Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Топическая диагностика и выбор методахирургического лечения органическогогиперинсулинизма

«5*- / ■ о

На правах рукописи

Со

о* УДК -616.438-006-07-089.!

О- ^

ЕГОРОВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

Топическая диагностика и выбор метода хирургического лечения органического гиперинсулинизма.

14.00.27- Хирургия..

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва 1997

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный консультант:

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Н.М. Кузин.

Официальные оппоненты :

лауреат Государственных премий СССР и РФ, доктор медицинских наук, профессор Э.И. Гальперин,

лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук,

профессор В.А.Вишневский,

доктор медицинских наук О.П. Богатырев.

Ведущая организация : Научный Центр Хирургии РАМН.

Защита состоится " _1997 г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.074.05.02. Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова ( Москва, ул. Б.Пироговская, д. 2/6 ). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова ( Москва, Зубовская площадь, д. 1 ).

Автореферат разослан " /2 " ¿g-«^,997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор A.M. Шулутко.

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Органический гиперинсулизм -относительно нечастое заболевание, встречающееся в 1,5 - 2 случаях на 1.000.000 населения (Неймарк М. И. и соавт. 1995, Boden G . 1989). Чаще всего его причиной является ß - клеточная опухоль (инсулинома) поджелудочной железы, которая составляет до 70 - 75% всех гормональноактивных опухолей этого органа (Уголев А. М. 1995). Кроме того, причиной болезни могут быть микроаденоматоз или гиперплазия ß - клеток поджелудочной железы (незидиобластоз). Это заболевание в течение 3-5 лет от его начала приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям в организме человека, являясь причиной выраженной энцефалопатии и потери трудоспособности. Даже после установления правильного диагноза возникают большие проблемы с определением места локализации опухоли или участка

микроаденоматоза и гиперплазии ß - клеток.

Большинство применяемых в настоящее время методов топической диагностики инсулином (ультразвуковое исследование - УЗИ, компьютерная томография - KT, ангиография) позволяют выявить место расположения опухоли не более чем у двух третей больных (Rossi Р. et al. 1985, Bottger Th. 1993). Такие же методы исследования как магнитнорезонансная томография (МРТ) и эндоскопическое УЗИ в диагностике причин органического гиперинсулинизма до настоящего времени не получили широкого распространения.

Лучшие результаты получены при использовании методик, основанных на определении уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) в пробах крови, оттекающей от поджелудочной железы: чрескожно -чреспеченочного забора крови из ветвей воротной вены (ЧЧЗКВ) и забора крови из правой печеночной вены после внутриартериальной

стимуляции (АСЗК) кальцием различных отделов поджелудочной железы. При их применении место расположения инсулиномы или участок гиперплазии ß - клеток можно выявить в 80 - 95 % случаев (Roche А . 1982, Doppman J. L. et al. 1995). Однако, ЧЧЗКВ довольно травматичное исследование, а опыт по проведению АСЗК у большинства авторов не превышает десяти наблюдений.

При интраоперационной ревизии, даже с помощью интраолерационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), удается локализовать далеко не все инсулиномы. Наибольшие трудности возникают при рецидивных опухолях, микроаденоматозе и гиперплазии ß - клеток поджелудочной железы как основной причине гипогликемической болезни. В такой ситуации остаются невыявленными 3 - 5% возможных источников болезни (Norton I. А. et al. 1990, BottgerTh. 1993).

Результаты топической диагностики и определение анатомических взаимоотношений опухоли с панкреатическим протоком и крупными сосудами во многом влияют на выбор метода операции. От оптимального объема оперативного вмешательства во многом зависят частота послеоперационных осложнений и летальность, которые по данным большинства авторов (Марков И.Н. 1978, Rothmund М. et al. 1990) соответственно составляют 32 - 77% и 5 - 10%. Успешное решение задач по топической диагностике возможных причин гиперинсулинизма и полное удаление всех его источников значительно уменьшает риск повторения гипогликемических состояний, а также повышает качество жизни пациентов.

Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не встретили работ, в которых на большом клиническом материале проводится сравнительный анализ чувствительности различных методов топической диагностики (включая АСЗК и ИОУЗИ) и выработан алгоритм

диагностического поиска при органическом гиперинсулинизме. На основании детального анализа частоты послеоперационных осложнений и летальности не выработаны те или иные показания к каждому виду оперативного вмешательства. Актуальность работе придает и то , что в России последний фундаментальный труд по диагностике и лечению гиперинсулинизма вышел в 1968 году (Николаев О. В., Вейнберг Э. Г .), а диссертационная работа по диагностике инсулином в 1981 году (Антонов А. В.). За прошедшие с этого времени годы несомненно произошли изменения в представлении о гистологической и иммуногистохимической структуре опухолей, появились новые, более информативные, методы топической диагностики, а лечебная тактика и послеоперационная реабилитация значительно модифицировались.

Т ЩЛЬ РАБОТЫ : совершенствование топической диагностики и выбор оптимального метода хирургического лечения органического гиперинсулинизма.

Для достижения указанной цели поставлены следующие

ЗАДАЧИ:

1. Оценить диагностические возможности неинвазивных методов исследования (УЗИ и КТ) при инсулиномах поджелудочной железы.

2. Определить место целиакографии и ее диагностические критерии для определения локализации инсулиномы.

3. Разработать методику сочетанной ангиографической диагностики органического гиперинсулинизма (целиакография, верхняя мезентерикография и АСЗК).

4. Изучить возможности интраоперационного ультразвукового исследования в топической диагностике причин органического гиперинсулинизма и определить принципы проведения интраоперационной ревизии.

5. Разработать рациональные схемы дооперационной и интраоперационной топической диагностики органического гиперинсулинизма и обосновать необходимость их проведения.

6. Изучить морфологическую и иммуногистохимическую структуру инсулин - продуцирующих опухолей поджелудочной железы и их корреляцию с клиническими проявлениями, результатами применяемых методов диагностики и отдаленными результатами лечения.

7. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения органического гиперинсулинизма определить оптимальный метод оперативного вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В представленной работе, основанной на большом числе клинических наблюдений, проведена сравнительная оценка эффективности различных методов топической диагностики инсулином (УЗИ, КТ, ангиографии, забора крови из правой печеночной вены после внутриартериальной стимуляции различных отделов поджелудочной железы кальцием (АСЗК) с последующим определением в ней уровня иммунореактивного инсулина , интраоперационной пальпации и интраоперационного УЗИ).

Усовершенствована и впервые применена в России методика АСЗК с последующим определением в ней уровня иммунореактивного инсулина при гормональноактивных опухолях поджелудочной железы.

Впервые разработаны принципы сочетанной ангиографической диагностики инсулином, включающей в себя селективные целиако и верхнюю мезентерикографии, а также АСЗК.

Определены диагностические алгоритмы для обследования больных с органическим гиперинсулинизмом.

Произведена оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения органического гиперинсулинизма

более, чем у 100 пациентов с локализацией инсулином в различных отделах железы и при гиперплазии ß- клеток поджелудочной железы.

Основываясь на результатах дооперационного обследования, интраоперационной ревизии, данных морфологического исследования удаленного препарата выработаны показания к конкретным видам хирургического вмешательства при органическом гиперинсулинизме.

Впервые в России приведена морфологическая характеристика 118 инсулином и данные по иммуногистохимическому строению 14 из них. Рассмотрены особенности клинической картины , возможности топической диагностики инсулином и отдаленные результаты лечения в зависимости от их морфологического строения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Предложенный в работе дооперационный комплекс исследований позволяет улучшить топическую диагностику инсулином и зон гиперплазии ß - клеток поджелудочной железы. В его основу положено сочетанное ангиографическое исследование с применением на первом этапе диагностического поиска -чрескожного ультразвукового исследования.

Определены диагностические критерии характерные для инсулином при целиакографии и сочетанном ангиографическо.м исследовании.

Решающее значение для определения локализации инсулиномы должно отдаваться интраоперационной ревизии . Разработана и внедрена в практику методика проведения интраоперационной ревизии с применением УЗИ. Интраоперационное УЗИ позволяет не только локализовать опухоль , но и определить ее топографо-анатомические взаимоотношения с панкреатическим протоком и селезеночными сосудами, что оказывает влияние на выбор метода хирургического лечения.

Такой алгоритм диагностического поиска позволяет не только локализовать опухоль или участок гиперплазии 3 - клеток, но и определить оптимальный объем и вид хирургического вмешательства.

Проведенная работа позволяет улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения больных с органическим гиперинсулинизмом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на III - конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ ( июнь 1995 г.) и совместных научных конференциях кафедры хирургических болезней № 1 1-го лечебного факультета , факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко ММА им. И.М.Сеченова и ЭНЦ РАМН (октябрь 1996 г., май 1997 г.).

ПУБЛИКАЦИИ : по теме диссертации опубликовано 15 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа выполнена на 230 страницах машинописного текста , иллюстрирована 22 рисунками, 19 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы , включающего 253 источника, в том числе 216 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методов исследования.

В основу работы положены данные обследования 120 больных с органическим гиперинсулинизмом, находившихся на лечении в ФХК им. Н.Н Бурденко ММА им. И.М. Сеченова и ЭНЦ РАМН с 1982 по 1996 годы (общая группа пациентов).

Из них женщин было 82 (68,3%) и мужчин 38 (31,7%).

Средний возраст больных составил 44,2±4,6 года.

До перевода в хирургическое отделение все пациенты были обследованы в эндокринологических стационарах, где им и был поставлен диагноз органического гиперинсулинизма. В связи с этим в работе дана лишь краткая характеристика клинических симптомов этого заболевания.

Этот диагноз ставился на основании характерных клинических симптомов и триады Уиппла :

а) развитие приступов спонтанной гипогликемии с потерей сознания натощак или после физической нагрузки;

б) снижение содержания сахара крови (ниже 40 мг % -2,2 ммоль/л) во время приступа;

в) быстрое купирование приступа внутривенным введением глюкозы или пероральным приемом сахара.

Из клинических симптомов чаще всего выявлялись: постоянное чувство голода, слабость, быстрая утомляемость, сонливость, чувство тревоги, головные боли, тремор, потливость, расстройства зрения, спутанность сознания, снижение памяти, потеря сознания с последующей амнезией, неврологическая симптоматика во время приступа.

Постоянное чувство голода и необходимость частого приема пищи у 59 (49,2%) больных привело к развитию избыточной массы тела более 50% (ожирение III - IV степени).

Учитывая разнообразную клиническую картину и трудности в диагностике болезни правильный диагноз в течение года после появления первых признаков болезни был поставлен лишь у 11 больных (9,2%). Средняя продолжительность заболевания от первых его симптомов до определения органического характера гиперинсулинизма составила 4,бЗ±2,05 года.

Для подтверждения диагноза органического гиперинсулинизма применяли пробу с голоданием в течение 72 часов, которая была положительна у всех пациентов. При этом во время приступа

гипогликемии уровень глюкозы в крови снижался до 0,3-2,3 ммоль/л (в среднем 1,43±0,37 ммоль/л). Иммунореактивный инсулин (ИРИ) был повышен у 88 больных (74,5%), и составил в среднем 67,4±25,6 мкед/мл.

По данным дооперационного обследования и интраоперационной ревизии причиной развития гиперинсулинизма явилась Р - клеточная опухоль поджелудочной железы (инсулинома) у 105 больных (87,5%), причем у семи пациентов она была злокачественной с метастазами в региональные лимфатические узлы, печень или легкие (6,5%); у шести обследованных (5,0%) гиперплазия Р - клеток и микроаденоматоз; у девяти (7,5%)- причина гиперинсулинизма не была установлена.

Одиночные опухоли были выявлены у 99 пациентов (94,3%), множественные - у шести (у пяти - две опухоли, у одного - три). У пяти пациентов (4,2%) изменения в поджелудочной железе являлись проявлениями множественного эндокринного аденоматоза. Наряду с новообразованиями в поджелудочной железе, у трех из них была выявлена аденома гипофиза, а у двух - паращитовидных желез. Инсулиномы в различных отделах поджелудочной железы локализовались примерно с одинаковой частотой: головка - 35 (31,8%), тело - 40 (36,4%), хвост -35 (31,8%).

37 больных органическим гиперинсулинизмом были обследованы по единой методике (основная группа). Средний возраст пациентов составил 47,1±1,8 лет. Мужчин среди них было 15 (40,5%), женщин - 22 (59,5%). Инсулиномы определялись у 32 - 86,5% (у троих -две, у одного - три), у четырех - гиперплазия Р - клеток, в одном случае был выявлен микроаденоматоз. Из 37 опухолей 12 (32,4%) локализовались в головке, 12 (32,4%) - теле и 13 (35,2%) в хвосте поджелудочной железы.

Всем этим больным для определения места локализации опухоли использовали УЗИ, КТ, селективную целиакографию, верхнюю

и

мезентерикографию, при необходимости чрескожно - чреспеченочный забор крови из ветвей воротной вены ( ЧЧЗКВ ), а в последние три года обязательным стал забор крови из правой печеночной вены после внутриартериальной стимуляции кальцием различных отделов поджелудочной железы ( АСЗК ) с последующим определением в ней уровня ИРИ. Интраоперационная ревизия проводилась с обязательным использованием интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ).

Остальные 83 пациента (контрольная группа) оперированы в ЭНЦ РАМН до начала совместной работы с ФХК им. H.H. Бурденко по проблеме диагностики и лечения органического гиперинсулинизма. Комплекс диагностических мероприятий (УЗИ, KT, ангиография) был выполнен у них не в полном объёме, при интраоперационной ревизии не применялось ИОУЗИ.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено 78 больным. Для его проведения в ФХК им H.H. Бурденко использовали аппарат марки "Sonoskop-3" фирмы Kransbuchler с конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Исследование выполняли для определения опухоли в поджелудочной железе, возможных метастазов в печени, лимфатических узлах и асцита. В последние годы для выявления множественного эндокринного аденоматоза обязательно осматриваем надпочечники, щитовидную и паращитовидные железы.

Компьютерная томография органов брюшной полости была выполнена 38 больным. В ФХК им. H.H. Бурденко это исследование проводили на аппарате "СТ-МАХ" ("General Electric") и "Tomoscan" ("Philips"). Ширина шага сканирования составляла 5 мм, а толщина среза от 2 до 5 мм. По компьютерной томографии оценивали форму и размеры поджелудочной железы, наличие в ней очаговых образований.

Ангиография выполнена 118 пациентам. В ФХК им. H.H. Бурденко ангиографическое исследование

(селективная артериография верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола в крупноформатном и дигитальном варианте) выполнялось на установке "Angiatron CMP" и "Tridors 5S" фирмы "Siemens ".

Обработка контрастных изображений сосудов на установках дигитальной субтракционной радиографии с цифровой записью информации выполнено 12 пациентам. Использование цифровой обработки рентгенологического изображения позволяет применять меньшие дозы контрастного вещества и "вычитать" окружающую интересующую нас структуру фон, что значительно повышает качество изображения. Накопление контрастного вещества в опухоли на ангиограмме оценивали по 3-х бальной шкале от + (слабое) до +++ (сильное), также определялись артериальные бассейны, кровоснабжающие опухоль.

Чрескожно - чреспеченочный забор крови из ветвей воротной вены с последующим определением уровня иммунореактивного инсулина выполняли по стандартной методике (Таточенко К. В. 1984).

17 пациентам произведен забор крови из правой печеночной вены через одну, две и три минуты после внутриартериальной стимуляции (АСЗК) различных отделов поджелудочной железы кальцием с последующим определением уровня ИРИ. Суть метода состоит в том , что с помощью Са++ производят стимуляцию либо опухоли, либо участка гиперплазии Р - клеток поджелудочной железы. Как известно, Са++ является в той или иной степени стимулятором активности для всех нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, в том числе и инсулином. Забор оттекающей крови от поджелудочной железы производится не непосредственно из воротной вены, а из правой печеночной вены. Это позволяет не только уменьшить время, необходимое

на манипуляции, но и избежать тех осложнений, которые могут возникнуть при пункции печени для катетеризации воротной вены.

Исследование выполняли по несколько модифицированному методу предложенному в 1991 году Doppman J. L. После пункции бедренной вены по обычной методике катетер проводили в нижнюю полую вену, а затем устанавливали в правую печеночную вену. При этом брали пробы крови в объеме 5 мл из нижней полой и правой печеночной вен. Следующим этапом пунктировали бедренную артерию и катетер вводили в чревный ствол, а затем и в верхнюю брыжеечную артерию. Далее выполняли целиакографию и мезентерикографию. Для проведения селективной стимуляции различных отделов поджелудочной железы катетер в произвольном порядке проводили в следующие точки: печеночная артерия, поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, начальный и терминальный отделы селезеночной артерии и верхнюю брыжеечную артерию.

Стимуляцию проводили раствором глюконата кальция в дозе 2,0 мг Са" в 5,0 мл физиологического раствора (независимо от массы тела больного). Забор крови из правой печеночной вены осуществляли через одну, две и три минуты после стимуляции. В конце исследования брали еще две пробы крови из правой печеночной вены и нижней полой вены. Достоверным в плане определения места расположения инсулиномы или зоны гиперплазии (3 - клеток поджелудочной железы мы считаем повышение уровня ИРИ после стимуляции соответствующей зоны поджелудочной железы в два раза в сравнении с его уровнем в печеночной вене до введения кальция.

Интраоперационное ультразвуковое исследование выполнено 37 больным на аппарате "LCS-500" фирмы "Hitachi" и "Picker" с миниатюрным Т - образным датчиком с частотой 5 МГц. В аппарате

предусмотрена абсолютная герметичность датчика и кабеля, что позволяет добиться стерильности во время исследования.

ИОУЗИ проводили после широкого вскрытия сальниковой сумки, проведения визуальной и пальпаторной ревизии поджелудочной железы. При подозрении на локализацию опухоли в головке поджелудочной железы или крючковидном отростке производили их мобилизацию вместе с двенадцатиперстной кишкой. Г - образный датчик устанавливали на переднюю поверхность поджелудочной железы и продвигали от перешейка до хвоста органа. Далее при необнаружении инсулиномы после соответствующей мобилизации железы, УЗ - датчик ставили на заднюю поверхность ее тела и хвоста. При этом происходит исследование всей толщи ткани поджелудочной железы. Для лучшей визуализации образований поджелудочной железы в верхний этаж брюшной полости вводили до 400 мл физиологического раствора и железу осматривали через слой жидкости, что значительно повышает акустическую проводимость и разрешающую способность метода. В дальнейшем датчик устанавливали на переднюю и заднюю поверхности головки поджелудочной железы. В завершение исследования осматривали ткань печени и забрюшинные лимфатические узлы.

Гистологическому исследованию было подвергнуто 118 препаратов. Изучалась не только ткань опухоли, но и по возможности прилежащая паренхима поджелудочной железы (60 наблюдений). Серийные срезы толщиной 5мкм. окрашивали гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимически исследовано 14 инсулином поджелудочной железы Данный раздел работы выполняли в патологоанатомическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Исследования проводили с применением панели моно- и поликлональных антител к инсулину, проинсулину, глюкагону, соматостатину, гастрину,

панкреатическому полипептиду (РР), вазоинтестинальному полипептиду (VIP) и хромогранину А.

При изучении непосредственных результатов хирургического лечения проведена сравнительная оценка частоты интраоперационных, ранних послеоперационных осложнений и летальности после различных операций по поводу органического гиперинсулинизма.

Отдаленные результаты лечения изучены у 62 пациентов в сроки от года до 14 лет после операции. 14 больных были обследованы в стационаре. Данные о самочувствии остальных получены в результате ответов на специально разработанную анкету. В анкету включались вопросы о наличии гипогликемических состояний, режиме питания больных, состояния умственной деятельности и памяти, динамике веса, уровне ИРИ и глюкозы крови, а также субъективной оценке эффекта выполненной операции.

Цифровые результаты исследования обработаны статистически по критерию Стьюдента с помощью электронных таблиц EXCEL 7.0 на ПЭВМ типа IBM.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Во всех случаях при проведении дооперационного УЗИ инсулиномы имели четкий контур, округлую или овальную форму, неоднородную гипоэхогенную структуру, без выраженной капсулы.

Чувствительность УЗИ как в основной, так и в контрольной группах больных была примерно одинаковой и составила соответственно 29,7% и 27,8%. Разница статистически недостоверна (р>0,05). В общей группе пациентов чувствительность методики составила 28,8%.

Чувствительность УЗИ снижалась при локализации инсулиномы в хвосте и головке железы соответственно до 20,2% и 20,7%, в то время

как при ее нахождении в теле опухоль удавалось выявить в 44,4% Избыточная масса тела также затрудняла диагностику и позволяла определить опухоль в 22,2%, при 34,5% у пациентов с нормальным весом. В 2,5 раза чаще диагностировали поверхностно расположенные инсулиномы (46,6%), так как нередко эхогенность опухоли мало отличается от таковой окружающей ткани поджелудочной железы. Существенное влияние на чувствительность оказывали размеры новообразования: при размере инсулиномы более 2 см она составила 55,6% ; от 1 до 2 см - 22,3% ; менее 1 см - 17,4%. У трех больных УЗИ позволило выявить метастазы злокачественной инсулиномы в печень.

Таким образом, чувствительность УЗИ для выявления инсулином составила 28,8%, специфичность - 39,4%, а при опухолях диаметром менее 2 см чувствительность снижается до 20%.

При анализе компьютерных томограмм опухоль выглядела как образование с четкими границами, деформирующая контуры поджелудочной железы, повышенной плотности в сравнении с окружающей тканью железы.

Чувствительность метода была примерно одинаковой в обеих группах больных и составила - 25,7% (специфичность - 31,8%). КТ более информативна при опухолях размером более 2 см (40%) и расположенных на поверхности железы (33,3%). При инсулиномах до 2 см в диаметре и находящихся в глубине ткани поджелудочной железы они были выявлены соответственно в 20% и 21,7%. Избыточная масса тела (кроме ожирения IV степени) и расположение новообразования в головке, теле и хвосте не оказывали достоверной разницы на чувствительность методики (р>0,05). Хотя опухоли, локализующиеся в головке, определялись в 30,7%, а в хвосте железы - в 20%.

Сравнительная оценка неннвазивных методов исследования при инсулиномах (КТ и УЗИ) позволяет сделать вывод, что их

чувствительность не велика и не превышает 30%. При опухолях малых размеров (до 2 см) их информативность снижается в 1,5 раза.

Наши данные показывают, что УЗИ является более чувствительным методом исследования, чем КТ, составляя соответственно 28,8% против 25.7%, хотя разница статистически недостоверна (р>0,05). УЗИ в сравнении с КТ обладает не только более высокой разрешающей способностью, но и представляет собой более экономичный метод диагностики, исключающий лучевую нагрузку на пациента.

При гиперплазии Р - клеток и микроаденоматозе и КТ, и УЗИ не позволяют выявить зону поражения.

Ангиографическое исследование, включающее в себя селективную целиакографию и верхнюю мезентерикографию, позволило поставить правильный диагноз до операции более, чем у половины больных. При этом чувствительность методики в общей группе пациентов составила 54,2%. Ложноположительные результаты были получены у 24 больных (22,4%). Специфичность метода составила 66,3%.

Чувствительность ангиографии была ниже при малых размерах опухоли : до 1 см - 27,6%, от 1 см до 2 см - 55,6%, более 2 см - 83,3%. Избыточная масса тела пациентов также затрудняла исследование. У больных с ожирением чувствительность ангиографии составила 50.9%, а при нормальной массе тела - 63,8%.

В контрольной группе больных чувствительность ангиографии была ниже, чем в основной группе и составила 47,1%.

37 пациентам ангиография выполнена в межклиническом отделении ангиографии ММА им. И.М. Сеченова (основная группа).

Классическая картина, характерная для инсулиномы с гиперваскуляризацией (+++), задержкой контрастного вещества в паренхиматозную фазу (Ргоуе С. 1988, Рагпе1х М. е! а1. 1994), получена только в 32,1% случаев. По нашим данным преимущественной

ангиографической картиной при инсулиноме является наличие мелких патологических сосудов (68%) с накоплением контрастного вещества несколько более интенсивным по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы .

В основной группе больных ангиография позволила выявить 25 из 37 инсулином (67,6%). У шести пациентов (16,2%) отмечен ложноположительный результат - опухоль локализовалась в другом отделе поджелудочной железы, у двух (5,4%) - ложноотрицательный.

Избыточная масса тела больных и малые размеры инсулиномы в основной группе пациентов затрудняло исследование также как и в контрольной.

12 пациентам выполнена дигитальная субтракционная ангиография, позволившая в девяти (75%) случаях определить место расположения опухоли. Необходимо отметить, что семь из 12 больных имели ожирения III - IV степени. У пяти из них данная методика оказалась информативной (71,5%). Таким образом видно, что дигитальная субтракционная ангиография более информативный метод диагностики в сравнении с крупноформатным исследованием: чувствительность соответственно 75% и 58,3% ( разница статистически достоверна р< 0,05). У пациентов с избыточной массой тела данная методика более чем в 70% случаев также позволяет поставить правильный диагноз.

При очаговой гиперплазии ß - клеток и микроаденоматозе в трех из шести наблюдений была выявлена зона гиперваскуляризации, которая была расценена как опухоль (ложноположительный результат).

Более высокая чувствительность ангиографии при ее выполнении в межклиническом ангиографическом отделении ММА им. И.М. Сеченова достигнута за счет применения дигитального субтракционного метода и как следствием, лучшей выявляемостью инсулином размером до 2 см в сравнении с контрольной группой больных (соответственно

чувствительность составила : при размере до 1 см - 40% и 21,1%, а от 1 до 2 см - 71,4% и 50%).

Чрескожный чреспеченочный забор крови из ветвей воротной вены с последующим определением в ней уровня ИРИ был произведен только трем пациентам, и во всех случаях он позволил поставить правильный диагноз. Однако нужно отметить, что у одного из больных с метастазами в печень было отмечено внутрибрюшное кровотечение из пункционного отверстия печеночной ткани, что потребовало выполнения лапаротомии.

С 1994 года в ФХК им. H.H. Бурденко для топической диагностики причин органического гиперинсулинизма стали применять забор крови из правой печеночной вены через I, 2 и 3 минуты после внутриартериальной стимуляции (АСЗК) различных отделов поджелудочной железы кальцием с последующим определением в ней уровня ИРИ.

Из 17 пациентов, которым выполнялось АСЗК 13 имели опухоли (в том числе 3 множественные), а четверо - гиперплазию ß - клеток и микроаденоматоз. В общей сложности у 17 пациентов определялось 20 участков, в которых избыточно продуцировался инсулин - "зоны гиперинсулинизма".

С помощью АСЗК удалось выявить 18 (90%) из 20 "зон гиперинсулинизма". Неудовлетворительный результат был получен в двух наблюдениях: в одном случае не были учтены анатомические особенности кровоснабжения опухоли и было высказано предположение о второй ее локализации (ложноположительный результат), а в другом - у пациента с множественными инсулиномами одна из них не была определена в следствии ее низкой гормональной активности, что было подтверждено при иммуногистохимическом исследовании удаленного препарата.

Таким образом, чувствительность АСЗК - 90%, а специфичность

94,2%.

АСЗК позволил выявить все образования, локализующиеся в головке и хвосте поджелудочной железы. Чувствительность же метода при нахождении инсулиномы в теле железы составила 60% (две опухоли нелокализованы), что, скорее всего, связано со сложностями в интерпретации данных забора крови на этапе освоения методики, так как эта область кровоснабжается из двух артериальных бассейнов.

В четырех случаях михроаденоматоза и гиперплазии р - клеток только АСЗК позволил определить область наибольших изменений в ткани поджелудочной железы.

При проведении ангиографического исследования необходимо сопоставление данных целиакографии, верхней мезентерикографии и АСЗК, которые в ряде случаев дополняют друг друга. У двух больных место расположения опухоли, не выявленной с помощью АСЗК, было определено при анализе ангиограмм. В пяти наблюдениях, когда инсулинома не была обнаружена ангиографически, АСЗК позволил поставить правильный диагноз.

Таким образом, сочетанная ангиографическая диагностика (дополнение селективной целиакографии и верхней мезентерикографии АСЗК) позволила выявить опухоль или зону гиперплазии |3 - клеток в 100% случаев.

Подытоживая возможности различных методов дооперационной локализации инсулином, можно сказать, что ангиография является самым чувствительным из традиционно применяемых способов диагностики. АСЗК позволяет выявить практически все зоны поражения поджелудочной железы. Кроме того, данная методика в сравнении с ЧЧЗКВ технически более простая и ни в одном из наблюдений не привела к осложнениям. Чувствительность метода в отличие от ангиографии и

других применяемых нами методик обследования не зависела от размеров опухоли, а определялась только ее гормональной активностью.

ЧЧЗКВ и АСЗК - единственные доступные нам методы определения зон гиперплазии Р - клеток и микроаденоматоза поджелудочной железы.

Окончательным этапом в установлении места локализации инсулиномы является интраоперационная ревизия, которая была проведена у всех 117 оперированных больных.

У пациентов основной группы в качестве операционного доступа мы использовали срединную лапаротомию. Далее проводили визуальную и пальпаторную ревизию органов брюшной полости. Осмотр поджелудочной железы осуществляли после широкого рассечения желудочно-ободочной связки и мобилизации двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы по Кохеру. При необнаружении опухоли или подозрении на ее локализацию в дистальной части железы рассекали брюшину по верхнему и нижнему ее краям. После выделения тела и хвоста поджелудочной железы из-за забрюшинной клетчатки эта часть органа становилась доступной для детальной пальпации. Если в такой ситуации высказывалось предположение о наличие инсулиномы проксимальной части железы, то была необходима ее полная мобилизация до тех пор, пока не станет доступной осмотру задняя поверхность головки. Для этой цели, как правило, выделяли двенадцатиперстную кишку до дуоденоеюнального перехода, головку поджелудочной железы полностью отделяли от нижней полой вены.

Такой порядок проведения интраоперационной ревизии позволил выявить 32 из 37 инсулином (86,5%). У одной из пациенток самая тщательная пальпация не определила места расположения опухоли, а у трех (один из них имел две инсулиномы в области хвоста) на основании осмотра и пальпации было высказано предположение о возможной

локализации инсулиномы, но однозначно судить об этом не представлялось возможным. Сложности при пальпаторном определении опухоли объяснялись малыми ее размерами, близким от нее расположением крупных сосудов, а также изменением ткани поджелудочной железы вследствие хронического панкреатита.

У всех пациентов основной группы в ходе ревизии применяли ИОУЗИ. При ультразвуковом исследовании, как правило, для инсулином характерно наличие округлого гипоэхогенного образования, выявляемого в двух проекциях, четко отграниченного от окружающей ткани железы.

Для топической диагностики образований поджелудочной железы ИОУЗИ мы применяли не обособленно, а в сочетании с визуальной и пальпаторной оценкой состояния этого органа. ИОУЗИ после предварительного вскрытия сальниковой сумки и мобилизации поджелудочной железы позволило определить инсулиному у всех обследованных больных.

Мы считаем необходимым выполнять ИОУЗИ даже при пальпаторно выявленной опухоли в ткани поджелудочной железы. Это необходимо делать с целью исключения возможной множественной локализации инсулиномы, определения расстояния от передней и задней поверхности поджелудочной железы до новообразования и его пространственного соотношения с селезеночными сосудами и главным панкреатическим протоком. При расположении инсулиномы в непосредственной близости от селезеночной вены или панкреатического протока данные ИОУЗИ позволили в пяти случаях склониться в пользу дистальной резекции, а также еще в пяти наблюдениях выбрать оптимальный доступ к опухоли при ее энуклеации.

Однако необходимо помнить, что 100% выявляемость инсулином при интраоперационной ревизии достигается не только ИОУЗИ, а также и полноценной мобилизацией и осмотром поджелудочной железы.

Наибольшие трудности для ультразвуковой диагностики опухолей встречались при их локализации в головке и крючковидном отростке поджелудочной железы. В четырех наблюдениях ИОУЗИ смогло определить место расположения инсулиномы только после полной мобилизации головки (три случая) или тела и хвоста поджелудочной железы (у одной больной).

Только ИОУЗИ с высокой степенью достоверности (один ложно-положительный результат) исключало солитарные образования в поджелудочной железе, что в сочетании с результатами, полученными при АСЗК у всех пациентов, позволило поставить диагноз очаговой гиперплазии р - клеток, подтвержденный в последствии гистологическим исследованием. При проведении пальпации у этих больных в трех наблюдениях была исключена опухоль поджелудочной железы, а у двух пациентов получен ложно-положительный результат.

Таким образом, в основной группе больных чувствительность и специфичность пальпации и ИОУЗИ в плане выявления инсулином соответственно составили : 86,5%, 90,2% и 100%, 98,4%. Чувствительность применяемых нами у основной группы больных методов топической диагностики инсулином приведена в таблице 1.

Среди 80 пациентов, которым интраоперационную ревизию проводили без применения ИОУЗИ (контрольная группа) инсулиномы выявлены у 70 (87,5%), у одного гиперплазия Р - клеток (1,25%), у девяти (11,25%) причина гиперинсулинизма не была установлена (двум из них выполнена "слепая резекция" поджелудочной железы). При проведении такой ревизии брюшной полости почти у каждого девятого пациента причина заболевания не была установлена.

Таблица 1

Чувствительность различных методов диагностики инсулином в зависимости от их локализации и размеров (%).

Метод исследования Локализация опухоли Размеры опухоли Всего

головка тело хвост до 1,0 см 1,0-2,0 см более 2,0 см

УЗИ 16,7 50,0 23,0 10 21,4 53,8 29,7

кт 30,7 25 20 22,2 18,7 40 25,7

Ангиография 58,3 75 69,2 40,0 71,4 84,6 67,6

АСЗК 100 60 100 Не имеет значения 90,0

Интра-операционная пальпация 91,7 83,3 84,6 80,0 85,7 92,3 86,5

ИОУЗИ 100 100 100 100 100 100 100

Таблица 2

Послеоперационные осложнения при различных операциях по - поводу органического гиперинсулинизма (%).

Вид осложнения Тип операции Всего (п = 117)

Резекция поджелудочной железы (п = 39) Эксцизия опухоли (п = 25) Энуклеация опухоли (п = 45) Диагностическая лапаро-томия (п = 8)

Отечный панкреатит 13,5 8 8,9 37,5 12,2

Деструктивный панкреатит 13,5 28 6,6 - 12,8

Деструктивный панкреатит с исходом в свищ - 24 4,5 - 6,8

Деструкт ивпый панкреатит с исходом в абсцесс 2,7 12 8,9 - 7,7

Деструктивы ы й панкреатит с исходом в псевдокисту 2,7 - - - 0,85

Деструктивный панкреатит с исходом в распространенный перитонит - 4 2,2 - 1,75

Нагноение раны - 4 - - 0,85

Аррозивное кровотечение - - 2,2 - 0,85

Всего 30,8 80 33,3 37,5 43,6

В 19 наблюдениях оперативное вмешательство было выполнено из левостороннего люмботомического доступа. При этом у двух пациентов (10,5%) потребовался переход на лапаротомию для проведения полноценного осмотра поджелудочной железы (опухоль локализовалась в

теле и головке). У одной пациентки после удаления опухоли хвоста железы из люмботомического разреза продолжались приступы гипогликемии. При повторной операции из лапаротомного доступа была выявлена вторая опухоль в головке поджелудочной железы. Совершенно очевидно, что люмботомия не позволяет полностью ревизовать поджелудочную железу, определить метастазы в печень, и в нашем наблюдении в 15,8% она привела к диагностическим ошибкам.

Нужно отметить, что производить оперативное вмешательство по - поводу органического гиперинсулинизма нельзя без полноценной интраоперационной ревизии с применением ИОУЗИ, так как по нашим данным это привело в 15% наблюдений к пробным лапаротомиям, "слепым резекциям" или клиническая картина заболевания оставалась прежней вследствие второй невыявленной опухоли.

Среди 117 оперированных пациентов примерно с одинаковой частотой выполняли энуклеацию опухоли - 45 (38,5%) и дистальную резекцию поджелудочной железы - 39 (33,3%). Эксцизия инсулиномы произведена в 25 (21,4%) случаях и преимущественно в контрольной группе (под эксцизией мы понимаем иссечение инсулиномы с окружающей тканью железы по типу "клиновидной резекции"). Восьми больным (6,8%) выполнена диагностическая лапаротомия: в семи наблюдениях причина гиперинсулинизма не была установлена, а в одном случае опухоль оказалась технически неудалимой.

Не были оперированы трое больных со злокачественной инсулиномой и метастазами в печень. Двум из них проведены курсы лечения стрептозотоцином, а одному только симптоматическое лечение.

В качестве операционного доступа в 69 случаях использована срединная лапаротомия, в 29 - поперечная, а в 19 - левосторонняя люмботомия.

Операцию выполняли под интубационным наркозом с применением нейролептаналгезии, до и интраопсрационным контролем за уровнем глюкозы крови, который определяли и после операции. В течение первых двух - пяти суток после удаления источника гиперинсулинизма у 86,5% пациентов была отмечена склонность к гипергликемии, легко корригируемая введением инсулина.

У 28 больных во время оперативного вмешательства исследовали уровень ИРИ, который в среднем через 5 минут после удаления опухоли снижался на 40%, а через 20 минут на 55,8%. Спустя неделю после операции у всех пациентов отмечена нормализация инсулинемии (7,1 - 25,6 мкед/мл).

Общая летальность после хирургического лечения инсулином составила 7,7%, а среди больных, которым производилось удаление инсулиномы или участка гиперплазии Р - клеток она достигла 8,1%. Частота послеоперационных осложнений оставалась также высокой и достигала 43,6%. Чаше всего в послеоперационном периоде встречался панкреатит, причем характер деструктивного он носил в 76% случаев. В 6,8% деструктивный панкреатит приводил к развитию наружного панкреатического свища, в 7,7% к исходу в абсцесс брюшной полости, у 1,75% пациентов к распространенному перитониту, а в 0,85% случаев наблюдали образование псевдокисты поджелудочной

железы (см. таблицу 2). Тяжесть послеоперационных осложнений вынудила у каждого девятого больного прибегнуть к релапаротомии.

Наихудшие результаты в ближайшем послеоперационном периоде отмечены после эксцизии опухоли. Частота осложнений составила 80%, а летальность - 16%.

После дистальной резекции поджелудочной железы и энуклеации инсулиномы послеоперационные осложнения были выявлены значительно реже и примерно с одинаковой частотой соответственно в 30,8% и 33,3%.

Летальность же после дистальной резекции была минимальной и составила - 2,6%.

Осложняли прогноз послеоперационного течения и приводили к большей летальности следующие факторы : отсутствие точной топической диагностики опухоли до операции; проведение интраоперационной ревизии без применения ИОУЗИ; локализация инсулиномы в глубине ткани железы при выполнении ее эксцизии или энуклеации; сопутствующее ожирение III - IV степени.

При этом частота послеоперационных осложнений повышалась соответственно с 38,5% до 52,2% ; с 35,1% до 48,6%, с 36,1 % до 64,7% и с 27,1 % до 60,3%.

Первые два фактора вели к большей травме поджелудочной железы при ее ревизии и, как следствие, к повышению риска возникновения послеоперационного панкреатита. Энуклеация и эксцизия опухоли при ее расположении в глубине ткани железы у части пациентов приводили к повреждению панкреатического протока, что также увеличивало частоту деструктивного панкреатита и особенно панкреатических свищей.

Ожирение III - IV ст. являлось не только технической помехой для выполнения операции, но и приводило к развитию массы тяжелых сопутствующих заболеваний, которые осложняли послеоперационную реабилитацию.

Несколько реже послеоперационные осложнения встречались при выполнении в качестве операционного доступа левосторонней люмботомии (31,6% против 46,7%). Разница статистически недостоверна (р>0,05). Необходимо отметить, что операцию из этого доступа, как правило, выполняли при небольших опухолях в области хвоста, а в 15,8% случаев не была выявлена инсулинома, что потребовало перехода на лапаротомию.

Большие проблемы возникали при решении вопроса о выборе метода оперативного лечения у пациентов с инсулиномой, расположенной в глубине ткани головки или крючковидного отростка. После эхсцизии или энуклеации опухоли деструктивный панкреатит в этой группе больных выявлен в 70% случаев, и даже анатомическая ориентация с помощью ИОУЗИ снижала его частоту только до 57,2%. При локализации инсулиномы в глубине ткани крючковидного отростка, в непосредственной близости от двенадцатиперстной кишки (три наблюдения), когда энуклеация технически невозможна, была выполнена эксцизия опухоли, которая по - существу является резекцией крючковидного отростка. У всех этих пациентов послеоперационное течение осложнилось деструктивным панкреатитом, в двух случаях привело к летальному исходу.

Несколько меньшая частота осложнений была отмечена в основной группе оперированных больных - 35,1% (хотя разница статистически недостоверна р> 0,05). Это .скорее всего, связано с более точной дооперационной топической диагностикой инсулином, во всех случаях применением в ходе интраоперационной ревизии ИОУЗИ,

практически отказом от эксцизии опухоли и у значительной части пациентов применением схем профилактики послеоперационного панкреатита. Использование у 12 больных в качестве профилактического средства сандостатина позволило снизить частоту этого осложнения до 25%, в сравнении с 48,7% у пациентов без применения профилактических схем лечения панкреатита (разница статистически достоверна р< 0,05). Для этой цели сандостатин вводили в течение 5 дней в суточной дозе 300 мкг, а также перед операцией в дозе 200 мкг однократно.

Нужно отметить, что операцией выбора при инсулиноме мы считаем энуклеацию опухоли, особенно при ее расположении в головке и крючковидном отростке. Дистальная резекция поджелудочной железы показана при новообразованиях, находящихся в глубине тела и хвоста железы в непосредственной близости от панкреатического протока и селезеночных сосудов. Выполнение панкреатодуоденальной (ПДР) возможно при злокачественных инсулиномах головки железы и при опухолях, расположенных в глубине ткани крючковидного отростка, когда энуклеация технически невыполнима. Но даже в такой ситуации к ПДР нужно подходить индивидуально у каждого больного.

При гистологическом исследовании инсулиномы поджелудочной железы в более чем 90% наблюдений доброкачественные опухоли; частота их малигнизации достигает 6,5% (отмечается ангиоинвазия опухоли, прорастание в окружающие ткани и отдаленные метастазы). В 8,3% по морфологическому строению однозначно говорить о степени дифференцировки новообразования невозможно, в связи с чем они расценивались как погранично-злокачественные.

Почти в 80% наблюдений размеры инсулином были менее 2 см. Диаметр инсулиномы более 3 см является крайне подозрительным

в плане злокачественности опухоли. В нашем исследовании 40% опухолей такого размера при морфологическом исследовании оказались злокачественными.

Гистологически примерно с одинаковой частотой выявлялись опухоли паренхиматозного и смешанного типов строения. Нужно отметить, что выраженность фиброзного компонента значительно варьирует от опухоли к опухоли, но все равно все они относятся к инсулиномам смешанного типа строения. Тип строения паренхиматозной инсулиномы (солидная, альвеолярная, трабекулярная) мы определяли по преобладающему клеточному компоненту, так как абсолютное большинство опухолей имело выраженный полиморфизм и различное строение в отдельных своих частях.

В окружающей опухоль ткани поджелудочной железы в 60% определяются явления гиперплазии р - клеток железы, что может в последствии служить причиной возникновения новой опухоли.

При иммуногистохимическом исследовании большинство опухолей (77,8%) оказалось мультигормональными, причем половина из них выделяли более двух гормонов или активных пептидов. Учитывая небольшое количество наблюдений, провести четкую корреляцию между гистологической структурой инсулиномы, данными иммуногистохимического исследования и уровнем ИРИ не представляется возможным. Однако, в шести наблюдениях при высоком содержании инсулинпродуцирующих клеток в инсулиномах уровень ИРИ был повышен более чем в три раза, у трех пациентов с низким содержанием инсулин-позитивных клеток в опухоли ИРИ был незначительно выше нормы.

Приведенные нами данные подтверждают точку зрения о том, что инсулиномы являются морфологически и функционально неоднородной группой новообразований. Принадлежность

нейроэндокринных опухолей к той или иной группе может осуществляется по клинической картине или по выявлению преобладающего секретируемого гормона.

Нами не отмечено существенной корреляции между клиникой, диагностическими признаками и морфологическим типом строения инсулиномы. Единственное, что обращает на себя внимание - это более короткий анамнез у пациентов с паренхиматозной опухолью и более высокая чувствительность ангиографии при этом типе ее строения. В основной группе больных ангиография также чаще позволяла выявить инсулиномы паренхиматозного типа строения, чем смешанного ( в 73,8% наблюдений против 57,1% ). Разница статистически достоверна (р< 0,05). Причем в этом случае доля образований с сильной гиперваскуляризацией (+++) достигла 41,2%, против 5,8% со слабым накоплением контрастного вещества. При смешанных инсулиномах эти показатели составили соответственно 12,5% и 25%.

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 60 (66,6%) из 90 радикально оперированных больных. В эту группу включены пациенты, которым во время операции были удалены опухоли или участок гиперплазии Р - клеток, в ближайшем послеоперационном периоде был отмечен хороший клинический эффект, а с момента оперативного вмешательства прошло более одного года.

Среди пациентов, оперированных по поводу

доброкачественной инсулиномы, рецидив заболевания в отдаленном периоде возник у трех больных (5,4%). Возобновление клинической картины болезни было отмечено через 4, 6 и 17 лет после первой операции. Все эти годы пациенты чувствовали себя хорошо и не предъявляли никаких жалоб. Двум из них была выполнена энуклеация опухоли, а одной - дистальная резекция поджелудочной железы.

Из пяти оперированных с гиперплазией р - клеток, судьба которых известна более чем через год после хирургического вмешательства, хороший результат отмечен в четырех случаях. Причиной рецидива клинической картины болезни через шесть месяцев после операции у одной больной явился недостаточный объем резекции поджелудочной железы - резекция хвоста железы.

У абсолютного большинства больных без рецидива гипогликемической болезни в отдаленные сроки после операции отмечена нормализация массы тела, ликвидация явлений энцефалопатии, повышение работоспособности. Сахарный диабет был выявлен только у 5% оперированных, но после дистальной резекции 60 - 70% ткани поджелудочной железы его частота достигала 30%.

Из пяти радикально оперированных со злокачественной инсулиномой один умер в ближайшем послеоперационном периоде, судьба двух неизвестна, а двое чувствуют себя хорошо и данных за рецидив заболевания у них нет. Всем больным по - поводу злокачественной инсулиномы выполнена дистапьная резекция поджелудочной железы.

Двум пациентам произведена паллиативная резекция поджелудочной железы при метастазах в печень. У обоих больных клинические проявления болезни после операции ликвидировались. У первого отмечен рецидив заболевания через 2 года. При обследовании выявлена опухоль в теле железы, метастазы в печени увеличились в размере. Проводились курсы лечения стрептозотацином с неплохим эффектом - больной прожил после операции пять лет.

Вторая пациентка чувствовала себя хорошо в течение семи лет. При возобновлении клинической картины выявлен рецидив опухоли в теле железы и девять метастазов в печень. Больная оперирована

повторно: дистальная резекция поджелудочной железы, удаление шести метастазов и склерозирование трех метастазов в печени. Состояние больной после операции стало удовлетворительным, уровень ИРИ нормализовался.

Отдаленные результаты лечения показывают возможность выполнения энуклеации погранично-злокачественных инсулином, особенно при их локализации в головке поджелудочной железы. Ни у одного из пяти оперированных больных, отдаленные результаты лечения которых нам известны, не возник рецидив заболевания.

Подводя итог нашей работы, мы считаем возможным предложить следующий алгоритм диагностического поиска и лечения у больных с органическим гиперинсулинизмом - см. рис. 1.

Органический гиперинсулинизм +

УЗИ *

Сочетанное ангиографическое исследование

I

Интраоперационная ревизия, включая ИОУЗИ

Гиперплазия |3 - клеток

Субтотальная резекция поджелудочной железы

Злокачественная

Локализация в головке

Локализация в теле или хвосте

ОПУХОЛЬ

Доброкачественная

Множественные доброкачественные с локализацией ^ в головке теле и хвосте

Локализация в теле или хвосте

Локализация в головке

ПДР

Расположение в Расположение

Субтотальная дисталь- глубине ткани

ная резекция „ '

Дистальная

резекция

поверхностное Энуклеация

Дистальная резекция + энуклеация опухоли из головки

Энуклеация

Рис. 1 Алгоритм диагностического поиска и лечения больных с органическим гиперинсулинизмом.

выводы.

1. Применение неинвазивных методов исследования для определения места локализации инсулином является малоинформативным, позволяя выявить при УЗИ - 28,8% опухолей, а с помощью КТ - 25,7% новообразований.

2. С помощью целиакографии удается локализовать до 54,2% инсулином. Применение дигитальной субтракционной методики ее проведения повышает чувствительность ангиографии до 71,5 % . При этом в 68% наблюдений на ангиограммах для инсулином характерно наличие мелких патологических сосудов с несколько более интенсивным накоплением контрастного вещества в сравнении с окружающей паренхимой поджелудочной железы.

3. Диаметр инсулином менее 2 см и сопутствующее ожирение у пациентов с гиперинсулинизмом встречались соответственно в 80% и 49,2% наблюдений. При этом чувствительность УЗИ, КТ и целиакографии снижается в 1,5 - 2 раза.

4. Забор крови из правой печеночной вены после внутриартериальной стимуляции (АСЗК) различных отделов поджелудочной железы кальцием с последующим определением в ней уровня иммунореактивного инсулина, является новым методом диагностики гормонально-активных опухолей поджелудочной железы, позволяющим уточнить локализацию инсулиномы или зоны гиперплазии Р - клеток поджелудочной железы в 90% случаев. На чувствительность методики не влияют ни размеры новообразования, ни место его расположения, ни масса тела пациента.

5. Сочетанная ангиографическая диагностика, включающая в себя селективную целиакографию, верхнюю мезентерикографию и АСЗК, позволила во всех наблюдениях поставить правильный диагноз.

6. Интраоперационное ультразвуковое исследование необходимый диагностический метод во время оперативного вмешательства у больных с органическим гиперинсулинизмом. Оно позволяет во всех случаях определить место расположения инсулиномы или исключить солитарную опухоль поджелудочной железы, а также дает возможность установить ее взаимосвязь с окружающими анатомическими структурами, что обусловливает существенное снижение травматизации железы и выбор метода операции.

7. Необходимым условием выявления всех источников органического гиперинсулинизма является комбинация сочетанного радиологического исследования с ИОУЗИ при интраоперационной ревизии. Отступление от этого правила в 15% наблюдений привело к диагностическим ошибкам.

8. Среди инсулином поджелудочной железы при гистологическом исследовании примерно с одинаковой частотой выявляются опухоли паренхиматозного и смешанного типов строения, а при иммуногистохимическом исследовании большинство из них мультигормонально. Для опухолей паренхиматозного типа строения характерны более быстрое развитие симптомов гипогликемической болезни и чувствительность ангиографии для их выявления в 1,5 раза превышающая возможности этого метода при новообразованиях смешанного типа строения.

9. Частота послеоперационных осложнений и летальность после хирургических вмешательств по - поводу органического гиперинсулинизма остаются высокими, составляя соответственно: 43,6% и

7,7%. Факторами риска возникновения послеоперационных осложнений являются: отсутствие точной топической диагностики опухоли до операции, проведение интраоперационной ревизии без ИОУЗИ, локализация инсулиномы в глубине ткани железы, сопутствующее ожирение III - IV ст.

10. Лучшие ближайшие результаты лечения получены при использовании дистальной резекции поджелудочной железы и энуклеации поверхностно расположенной опухоли, частота осложнений и летальность составили соответственно: 30,8% и 28,5%; 2,6% и 5,7%.

11. В отдаленном периоде хорошие результаты хирургического лечения доброкачественных инсулином отмечены в 94,6% наблюдений, а гиперплазии Р - клеток поджелудочной железы в 80% случаев. После операции по - поводу злокачественной инсулиномы 5-летняя переживаемость превысила 60%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для успешного проведения топической диагностики инсулином целесообразно использовать следующий диагностический алгоритм: УЗИ, сочетанное ангиографическое исследование (целиако и верхняя мезентерикография и АСЗК) и инграоперационная ревизия с обязательным применением ИОУЗИ.

2. На первом этапе диагностического поиска предпочтение нужно отдавать УЗИ перед КТ, так как оно более экономичное исследование и исключает лучевую < нагрузку на пациента, а чувствительность обеих методик практически одинаковая.

3. При интерпретации данных АСЗК необходимо учитывать, полученные при ангиографии сведения о вариантах кровоснабжения опухоли из различных артериальных бассейнов, что позволяет локализовать инсулиному в сложных диагностических случаях.

4. Интраоперационную ревизию нужно проводить из лапаротомного доступа и после полной мобилизации поджелудочной железы, так как несоблюдение этого правила и выполнение ее через левостороннюю люмботомию в 15,8% наблюдений привело к диагностическим ошибкам.

5. Для успешной интраоперационной локализации опухоли целесообразно сочетание тщательной визуальной и пальпаторной оценки состояния поджелудочной железы с интраоперационным ультразвуковым исследованием (ИОУЗИ).

6. Выбор оптимального метода оперативного лечения органического гиперинсулинизма должен определяться результатами, полученными при сочетанном ангиографическом исследовании (особенно АСЗК), интраоперационной ревизии, включающей ИОУЗИ и, по необходимости, срочным гистологическим исследованием удаленного участка поджелудочной железы.

7. Операцией выбора при доброкачественной инсулиноме, локализующейся в головке поджелудочной железы, и опухоли, находящейся в теле и хвосте железы вдали от панкреатического протока и селезеночных сосудов, должна являться ее энуклеация. Расположение инсулиномы в глубине ткани хвоста и тела железы является показанием к выполнению дистальной резекции.

8. При злокачественной инсулиноме независимо от наличия отдаленных метастазов показана либо дистальная резекция поджелудочной железы, либо панкреагодуоденальная резекция.

9. Гиперплазия £ - клеток поджелудочной железы с наибольшими изменениями в области ее тела и хвоста, доказанная результатами ЛСЗК, является основанием для выполнения дистальной резекции 60-70 % ткани железы.

10. Для снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности необходима точная предоперационная топическая диагностика опухоли, использование в ходе интраоперационной ревизии ИОУЗИ, а также применение схем профилактики панкреатита на основе сандостатина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЗХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1." Интраоперационная топическая диагностика инсулином" // Матер. III Всерос. симпозиума по хирургической, эндокринологии . Самара - 1994. - с. 304 - 308 ( соавт. Кузин Н.М., Куллезнева Ю.В., Лотов А.Н., Гитель Е.П., Майорова Е.М.).

2. "Клинико - лабораторная диагностика и контроль за хирургическим лечением инсулином" //Проблемы клинической медицины .- т.2. - с. 56 ( соавт. Гитель Е.П., Майорова Е.М.).

3." Ангиографическая диагностика инсулином поджелудочной железы" // в кн. "Возможности современной лучевой диагностики в медицине". -Москва - 1995 - с. 70 - 71 ( соавт. Кондрашин С.А., Филимонов Г.П.).

4. "Топическая диагностика инсулином поджелудочной железы", //в кн." Новые технологии в хирургической гепатологии". - Киров - 1995 -с. 325 - 326 ( соавт. Кузин Н.М., Лотов А.Н., Кондрашин С.А., Майорова Е.М.).

5. "Сочетанная лучевая диагностика инсулином ".//Медицинская радиология - 1996- т.41 - N 6 - с.23 - 25. ( соавт. Кондрашин С.А.).

6. "Топическая диагностика инсулином" ( обзор) // Хирургия - 1996 - №3 -с. 71 - 74. ( соавт. Кузин Н.М.).

7." Топическая диагностика инсулином поджелудочной железы ". //Хирургия - 1996 - N 3 - с. 50 - 52. ( соавт. Кузин Н.М., Лотов А.Н., Гитель Е.П., Окоемов М.Н., Гузнов И.Г., Майорова Е.М., Кулезнева Ю.В.).

8." Хирургическое лечение инсулином поджелудочной железы" //в кн. "Актуальные проблемы эндокринологии". Тезисы докл. III Всерос. съезда эндокринологов. - Москва - 1996 - с. 61 - 62. ( соавт. Кузин Н.М., Серпуховитин С.Ю., Лотов А.Н., Морозов Ю.А.).

9. "Сравнительная характеристика основных методов топической диагностики инсулином" //в кн. "Актуальные проблемы эндокринологии". Тезисы докл. III Всерос. съезда эндокринологов. -Москва - 1996 - с. 93. ( соавт. Серпуховитин С.Ю.,Кузин Н.М., Морозов Ю.А., Кондрашин С.А., Лотов А.Н.).

Ю."Новые возможности топической диагностики инсулином" //в кн. "Хирургия эндокринных желез". Материалы У Всерос. симп. по хирургической эндокринологии. - Ульяновск - 1996 - с. 11 - 13 . ( соавт. Морозов Ю.А., Серпуховитин С.Ю., Кондрашин С.Ю.).

11. " О корреляции гистоструктуры инсулином, клинической картины и местонахождения новообразования" //в кн. "Хирургия эндокринных желез". Материалы Y Всерос. симп. по хирургической эндокринологии. -Ульяновск - 1996 - с. 165 - 167. ( соавт. Бронштейн М.И., Кузин Н.М., Кондрашин С.А., Морозов Ю.А., Шаталова Л.Д.).

12." Непосредственные результаты хирургического лечения инсулином" // Анналы хирургии - 1996 - N 3 - с. 18 - 22 .( соавт. Серпуховитин С.Ю., Кузин Н.М., Морозов Ю.В., Лотов А.Н.).

13." Topical diagnosis of insulinoma" // 37-th World Congress of Surgery. Acapulco, Mexico (Abstracts), 1997 - p. 85. ( N.M. Kuzin, S.A. Kondrashin, A.N. Lotov, S.Y. Serpukhovitin, A.G. Monir).

14."Низкодозный артериально-стимулированный венозный забор крови в дооперациоиной диагностике инсулином "//в кн. "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". Материалы Y конференции хирургов -гепатологов. - Томск - 1997 - с. 52 ( соавт. С.А. Кондрашин, Н.М.Кузин, А.Н.Лотов, Н.С. Кузнецов).

15."Особенности диагностики и хирургического лечения инсулином" //в кн. "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". Материалы Y конференции хирургов - гепатологов. - Томск - 1997 - с. 43-44 (соавт. Н.М.Кузин, С.А.Кондрашин, А.Н.Лотов, Н.С.Кузнецов, Ю.А.Морозов).