Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Топическая диагностика и хирургическое лечение при первичном гиперпаратиреозе

На правах рукописи

Оралов Дмитрий Владимирович

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ

14.01.17 - хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АПР 20/2

Ярославль - 2012

005019455

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Пампутис Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Астахов Павел Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГУ Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, профессор кафедры эфферентной медицины и нефрологии

Майоров Михаил Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, ГУЗ ЯО клиническая больница № 9, главный врач.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_» _ 2012 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.119.02 при ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_» _ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) по распространенности в настоящее время занимает третье место в эндокринологической патологии после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) (Калинин А.П., 2010).

Одной из актуальных проблем диагностики и хирургического лечения ПГПТ является визуализация аденом околощитовидных желез (ОЩЖ) до - и вовремя операции (Струков Д.А., 2008; Караченцев Ю.И., 2011; Черенько С.М., 2011; Шептуха СЛ., 2011). Из методов инструментальной диагностики ПГПТ сегодня наиболее часто применяются ультразвуковое исследование (УЗИ) и методы радионуклидного исследования (МРНИ), в частности пленарная сцинтиграфия с 99mTc - sestamibi и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) (Калинин А.П., 2008). В литературных источниках эти методы имеют разную оценку чувствительности, специфичности, точности (Kandil Е., 2008; Schmidt M., 2008; Neumann D.R., 2008; Nichols K.J., 2008).

Совместное использование УЗИ и МРНИ оценивается неоднозначно. В современных литературных источниках нет единой точки зрения по этому вопросу (В.А. Boudreaux В.А., 2007 и Lo С.Y., 2007). Так же отсутствуют обоснованные показания к совместному использованию УЗИ и МРНИ.

Внедрение в практику лечения больных с ПГПТ операций с использованием методов интраоперационной визуализации является одним из наиболее перспективных направлений в хирургии эндокринных органов. С учетом технической оснащенности большинства лечебных учреждений России пара-тиреоидэктомия с применением интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) является наиболее доступным методом в лечении ПГПТ. Сегодня опубликовано мало работ, посвященных технике удаления опухолей ОЩЖ с применением ИОУЗИ и разработке показаний выполнения парати-реоидэктомии с ИОУЗИ. (Soon P.S.,2008; Livingston C.D., 2008). И.В. Котова (2003), S.E. Carty (1992), С. Mariette (1998) в своих работах упоминают о

применении метода при повторных операциях. А.П. Калинин и соавт. (2010) пишут о выполнении ИОУЗИ при удалении опухолей ОЩЖ малого размера. Однако, единое мнение о хирургическом лечении больных с ПГПТ с применением ИОУЗИ в настоящий момент не выработано. Не разработаны элементы техники паратиреоидэктомии с использованием ИОУЗИ. Поэтому для улучшения результатов хирургического лечения ПГПТ необходима дальнейшая разработка показаний и техники удаления опухолей ОЩЖ с применением ИОУЗИ.

В работах А.Ф. Романчишена (2006, 2008) и V. Binlish (2002) приводятся сведения о прямой корреляции объема аденом ОЩЖ с уровнем парати-реоидного гормона (ПТГ). Тем не менее, причины связи размеров опухоли с ее секреторной активностью по - прежнему остаются неизвестными. Одним из решений данного вопроса может быть изучение патоморфологических особенностей опухолей ОЩЖ.

Изложенные вопросы в проблеме ПГПТ явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Создание оптимальной системы хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом на основе совершенствования дооперацион-ной и интраоперационной топической диагностики.

Задачи исследования

1. Установить частоту вариантов клинического течения первичного гиперпа-ратиреоза в Ярославской области и определить возможности инструментальной топической диагностики при данном заболевании.

2. Усовершенствовать технику хирургического пособия у больных с первичным гиперпаратиреозом.

3. Определить значимость комплексного применения методов лучевой диагностики для результатов хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом.

4. Оценить характерные особенности эхосемиотики заболеваний околощитовидных желез. Определить наиболее значимые ультразвуковые критерии в дифференциальной диагностике между опухолями околощитовидных желез и аденомами щитовидной железы.

5. Определить зависимость гормональной активности аденом околощитовидных желез от их объема и морфологической структуры.

Научная новизна

Впервые установлено, что основными клиническими проявлениями первичного гиперпаратиреоза у пациентов в Ярославской области являются костная форма - 49% и бессимптомная форма - 31%. Реже встречаются висцеральная - 9% и смешанная форма заболевания - 11%. Гиперкальциемиче-ская форма установлена у 70% больных и является наиболее частым проявлением первичного гиперпаратиреоза. Нормокальциемическая форма заболевания встречается реже - в 30%.

Впервые проведен анализ ультразвуковых критериев аденом околощитовидных желез, и определена их значимость в топической диагностике первичного гиперпаратиреоза.

Впервые предложены ультразвуковые критерии для дифференциальной диагностики аденом щитовидной и околощитовидных желез.

Впервые установлено, что при аденомах околощитовидных желез объемом менее 1 см3 уровень гормональной активности имеет сильную прямую связь с увеличением относительной плотности ядер паратиреоцитов и слабую связь с объемом опухоли. В аденомах околощитовидных желез объемом более 1 см3 наиболее сильное влияние на уровень паратиреоидного гормона оказывает объем опухоли, менее сильное — относительная плотность ядер паратиреоцитов.

Впервые с позиции морфометрического анализа доказано, что в аденомах околощитовидных желез количество оксифильных клеток и относительная плотность сосудов стромы меньше, чем в нормальных околощитовидных железах. В аденомах околощитовидных желез относительная плотность ядер паратиреоцитов превышает относительную плотность цитоплазмы паратире-оцитов, а в нормальных околощитовидных железах средние значения относительной плотности ядер и цитоплазмы паратиреоцитов — равные.

Практическая значимость

Подтверждено влияние уровня общего кальция и патоморфологической формы первичного гиперпаратиреоза на размер аденомы околощитовидной железы, определяемый в ходе дооперационного ультразвукового исследования.

Установлены значимые различия в ультразвуковых признаках опухолей околощитовидных и аденом щитовидной железы: по локализации, по размеру, форме, эхоплотности и особенностям васкуляризации.

Предложена методика последовательного использования дооперационного ультразвукового исследования, радиоизотопного исследования и ин-траоперационного ультразвукового исследования.

Подтверждена высокая прямая сила связи уровня паратиреоидного гормона с объемом опухолей околощитовидных желез более 1 см3, что позволило заранее прогнозировать диагностические результаты при первичном гиперпаратиреозе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимальный вариант топической диагностики аденом околощитовидных желез у пациентов с первичным гиперпаратиреозом заключается в комплексном использовании ультразвукового и радиоизотопного исследования. Это позволяет наиболее эффективно определять локализацию околощитовидных желез и уменьшать число ошибочных заключений.

2. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза с последовательным использованием дооперационного и интраоперационного ультразвукового исследования позволяет визуализировать околощитовидные железы и эффективно проводить паратиреоидэктомию из малого доступа с наименьшей травматизацией для пациента.

3. Морфометрический анализ аденом околощитовидных желез показал сильную связь роста уровня паратиреоидного гормона с увеличением относительной плотности ядер паратиреоцитов. В аденомах околощитовидных желез более 1 см3 установлена сильная прямая связь гормональной активности с объемом опухоли.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами IV и V курсов педиатрического факультета, клиническими интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ЯГМА (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Пермь, 2008); XVIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Ижевск, 2009); XIX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск,

2010); II Украинско - Российском симпозиуме (Харьков 2011); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва,

2011).

Публикации

По теме диссертации опубликована 1 монография и 15 печатных работ, 4 из них в журналах, включенных ВАК Минобрнауки России в Перечень ведущих периодических изданий.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 157 источников, из них 44 отечественных и 113 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 22 таблицами и 40 рисунками.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Александров Ю.К.) ГБОУ ВПО ЯГМА Министерства здравоохранения и социального развития России, на базе хирургического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» (заведующий отделением - врач высшей категории Каталов А.Н.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

Проанализированы результаты лечения 1792 больных с объемными образованиями шеи, оперированных в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД» в 2006 - 2011 годах. Патология ЩЖ выявлена и подтверждена послеоперационным гистологическим исследованием у 1718 больных (96%). Диагноз ПГПТ подтвержден гистологическим исследованием у 74 больных (4%) (5 мужчин, 69 женщин): 55 случаев - аденома ОЩЖ (71%), 16 - гиперплазия ОЩЖ (20%), 3 - рак ОЩЖ (4%).

Выполнено 57 паратиреоидэктомий (77%) из шейного доступа (по Кохеру), из минидоступа- 17 (23%). При операциях с применением минидо-

ступа кожный разрез (средняя длинна - 15 мм) выполнялся в проекции аденомы ОЩЖ, согласно ее размеру. В одном случае (локализация опухоли ОЩЖ в переднем средостении) была выполнена торакотомия в IV межребе-рьи слева (1%).

При изолированной патологии ОЩЖ была выполнена 21 паратиреои-дэктомия (28%), при сопутствующей патологии ЩЖ - 53 паратиреоидэкто-мии с резекцией ЩЖ (72%). С использованием ИОУЗИ при изолированной патологии ОЩЖ выполнено 9 паратиреоидэктомий (12%), без ИОУЗИ - 12 (16%). При сопутствующей патологии ЩЖ с использованием ИОУЗИ - 14 паратиреоидэктомий с резекцией ЩЖ (19%), без ИОУЗИ - 39 (53%).

Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с ПГПТ составила 5,8 ± 2,3 (2 + 9) койко-дней. При хирургическом лечении ПГПТ с использованием ИОУЗИ - 2,7 ± 0,7 (2 - 4) койко-дней, без ИОУЗИ - 7,2 ± 1,1 (6 9) койко-дней (р < 0,05). Во всех случаях летальность после паратиреоидэктомий отсутствовала (0%). У 22 пациентов (30%), прооперированных по поводу ПГПТ, в послеоперационном периоде отмечена клиника гипопарати-реоза. При изолированной патологии ОЩЖ послеоперационный гипопарати-реоз наблюдался у 7 человек (9%), после удаления аденомы ОЩЖ в сочетании с резекцией ЩЖ - у 15 человек (20%). При использовании ИОУЗИ в ходе хирургического лечения ПГПТ число пациентов с клиникой послеоперационного гипопаратиреоза составило 2 человека (3%), без ИОУЗИ - 20 (27%). Кровотечения, нагноения послеоперационной раны и расхождения швов в послеоперационном периоде отмечено не было. У 1 пациента (1%) был отмечен рецидив ПГПТ, по поводу которого больной прооперирован через 1,5 года после первой операции.

У 71 пациента с гистологически подтвержденным диагнозом ПГПТ (96%) выявлено поражение одной ОЩЖ, у 3 (4%) обнаружена двойная локализация опухоли ОЩЖ. В 72 наблюдениях патологически измененные ОЩЖ находились вне ткани ЩЖ (97%). Интратиреоидное расположение опухоли ОЩЖ выявлено у 2 человек (3%). Локализация патологических ОЩЖ в сре-

достении установлена у 2 человек (3%): в одном случае, измененная ОЩЖ располагалась в верхнем полюсе вилочковой железы, во втором - образование находилось в области дуги аорты.

В соответствии с клиническими проявлениями больные с ПГПТ были разделены на 4 подгруппы: висцеральная форма — 7 человек (преобладало поражение почек), костная форма - 36 человек (изменения в костях), смешанная форма - 8 человек (костно-висцеральная) и пациенты с бессимптомной формой - 23 человека (субклиническое или отсутствие явных проявлений заболевания).

Таким образом, манифестное проявление ПГПТ отмечено у 51 больного (69%), бессимптомное - у 23 (31%).

При сборе анамнеза у 36 пациентов (49%) ПГПТ заподозрен при выявлении снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и патологических переломов, у 23 пациентов (31%) при обследовании ЩЖ, у 15 пациентов (20%) - на фоне мочекаменной болезни (МКБ).

При изучении жалоб на момент госпитализации в хирургическое отделение большинство больных с ПГПТ - 51 человек (69%), предъявляли отдельные или множественные жалобы (таблица 1). У 23 пациентов (31%) на момент госпитализации жалоб не было.

Таблица 1

Жалобы пациентов с первичным гиперпаратиреозом на момент госпитализа-

ции в хирургическое отделение

Жалобы Число больных

Болевой симптом 47 (63%)

Общая слабость 34 (46%)

Психоэмоциональные нарушения 26 (35%)

Снижение массы тела 18(24%)

Повышение артериального давления 12 (16%)

Для оценки изменений обменных процессов при ПГПТ изучено содержание в организме общего (сывороточного) кальция (Са^), ионизированно-

го кальция (Са*4") и ПТГ в сыворотке крови (таблица 2). Диапазон нормальных значений ПТГ, рекомендуемый фирмами изготовителями, в нашей работе составил от 11 до 62 пг\мл. Нормальные показатели кальция (для мужчин и женщин всех возрастных групп): сывороточный - от 2,21 до 2,56 ммоль\л, ионизированный - от 1,08 до 1,31 ммоль\л.

Таблица 2

Показатели общего, ионизированного кальция, паратиреоидного гормона у больных с первичным гиперпаратиреозом до операции_

1 о е Показатели для всех больных Нормальные значения Повышенные значения

О- § О Н н л л 2 л. Л « £ \о 2 « С Ч Нормальные казатели Число больных Средние значения Пределы | колебаний Число больных Средние значения Пределы колебаний Число больных Средние значения Пределы колебаний

СЯфбщ. (моль\л) 2,21 2,56 74 2,8 ± 0,42 2,22 4,33 22 2,37 ± 0,1 2,22 2,56 52 2,99 ± 0,37 2,59 4,33

Са" (моль\л) 1,08 1,31 74 1,39 ± 0,22 1,08 2,21 33 1,21 ± 0,06 1,08 1,31 41 1,52 ± 0,21 1,32 2,21

ПТГ (пг\мл) 11 62 74 440,3 ± 636,8 43,5 3521,0 74 450,5 ± 642,1 69,0 3521

Повышение уровня ПТГ отмечено у всех больных с ПГПТ. Подъем значений Са^щ. и Са++ выше нормальных показателей (гиперкальциемическая форма ПГПТ) зафиксирован у 70% и 55% пациентов, соответственно. Нор-мокальциемическая форма ПГПТ отмечена у 30% больных (Саовщ.) и 45% (СэГ).

Определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проведено у 63 пациентов (85%) с ПГПТ. Снижение МПКТ, соответствующее остео-пении или остеопорозу в ходе исследования выявлено у 45 пациентов с ПГПТ (61%).

Ультразвуковое исследование в топической диагностике ПГПТ проведено в два этапа: перед операцией (ДОУЗИ) и во время операции (ИОУЗИ).

Исследование выполнено в отделении ультразвуковой диагностики НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД», на ультразвуковых сканерах Philips «EnVisor», «SonoAce Pico» и «Aloka Pro Sound SSD 5500» датчиками для сканирования щитовидной железы (7,5 - 12 мГц). ДО-УЗИ выполнено у 1792 пациентов с объемными образованиями органов шеи. ИОУЗИ в ходе паратиреоидэктомии выполнено 23 пациентам с подозрением наПГПТ.

ИОУЗИ выполнялось по следующей методике. В асептических условиях операционной ультразвуковой датчик с нанесенным гелем помещался в стерильную латексную перчатку для предотвращения прямого контакта геля и датчика с кожными покровами и операционной раной пациента. Исследование начинали с зоны предполагаемой локализации опухоли ОЩЖ, ориентируясь на данные, полученные при обследовании до операции. После выявления измененной ОЩЖ по полученному изображению предварительно оценивалось ее расположение относительно основных анатомических ориентиров: гортань, трахея, пищевод, крупные сосуды. Непосредственно ИОУЗИ выполнялось двумя способами: чрезкожным - путем расположения датчика в 1 - 3 см от края раны (при выполнении операции из минидоступа), или с помещением датчика в рану. При этом для достижения оптимальной ультразвуковой проводимости перед каждым исследованием операционную рану заполняли 0,9% раствором хлорида натрия или 0,5% водным раствором хлор-гексидина в объеме до 100 мл. После окончания каждого УЗИ раствор из раны удалялся. В ходе исследования выяснилось, что существенных преимуществ ни один из вариантов размещения датчика не имеет (Ю.К. Александров и соавт., 2011).

ИОУЗИ на протяжении операции выполнялось, как правило, 4-5 раз для уменьшения травматизации тканей по мере доступа к опухоли ОЩЖ. Согласно ИОУЗИ, принималось решение о необходимости мобилизации одной из долей ЩЖ для облегчения доступа и удаления патологической ОЩЖ. Так же проводилась окончательная дифференциация узлов ЩЖ, ЛУ шеи от

ОЩЖ. Фиксировалось изменение топографии измененной ОЩЖ относительно трахеи, пищевода и сосудисто-нервного пучка после рассечения тканей. Улучшению визуализации патологической ОЩЖ на данном этапе способствовало активное смещение органов шеи хирургическим инструментарием или рукой хирурга.

После удаления опухоли ОЩЖ у каждого пациента выполнено заключительное УЗИ зоны хирургического вмешательства и окружающих тканей с целью исключения множественной локализации ОЩЖ или выявления не удаленных фрагментов образования.

С применением ИОУЗИ проведено 23 операции у пациентов с ПГПТ (31%): из минидоступа - 16 (22%), из стандартного шейного доступа по Кохеру - 7 (9%). Без использования ИОУЗИ была выполнена 51 паратиреои-дэктомия (69%): из минидоступа - 1 (1%), из стандартного шейного доступа - 50 (68%).

Для эффективной топической диагностики ПГПТ при ДОУЗИ и ИОУЗИ особое внимание уделялось следующим критериям: 1. количество (со-литарные; двойные); 2. размеры (мм); 3. локализация (относительно доли ЩЖ, ее верхнего, среднего и нижнего сегментов); 4. форма (округлая, неправильная, вытянутая); 5. контуры (четкие, нечеткие; ровные, неровные); 6. эхоплотность (анэхогенные, гипо - и гиперэхогенные); 7. эхоструктура (однородная, неоднородная); 8. интенсивность кровотока (гипо — и гиперваску-лярный кровоток); 9. тип кровотока (центральный, периферический, смешанный); 10. входящий питающий сосуд («сосудистая дуга»); 11. жидкостный компонент; 12. элементы кальцификации.

Для определения диагностической значимости ДОУЗИ и ИОУЗИ использованы стандартизированные показатели чувствительности, специфичности и точности. Выполнено сравнение протоколов ДОУЗИ с результатами ИОУЗИ при паратиреоидэктомии и операционными находками.

Методы радионуклидного исследования - планарная сцинтиграфия с 99шТс - зе51агшЫ и однофотонная эмиссионная компьютерная томография

(ОФЭКТ) органов шеи и средостения - выполнена у 31 пациента с ПГПТ. Исследование проводилось на однофотонном детекторном эмиссионном компьютерном томографе DST XL фирмы Sopha Medical с использованием радиофармпрепарата (РФП) - Тс-99т - (активность - 500 МБ к, эквивалентная доза - 2,7 мЗв). Компьютерная обработка Vision Station производства Франция - США. При сцинтиграфии ОЩЖ в планарной проекции регистрация накопления РФП проводилась дважды: через 15 минут и 2 часа после внутривенного введения препарата. ОФЭКТ проводили через 20 - 40 минут после введения РФП.

В ходе МРНИ оценены следующие параметры очага накопления РФП: 1. наличие или отсутствие; 2. количество; 3. локализация. Проведена сравнительная оценка эффективности радиоизотопного исследования относительно ДОУЗИ. Рассмотрены варианты применения сцинтиграфии и ОФЭКТ отдельно и совместно с УЗИ в предоперационной топической диагностике ПГПТ.

Проведен морфометрический анализ аденом и нормальных ОЩЖ человека. Морфометрический анализ выполнялся по методике Г.Г. Автандило-ва (1980) на световом микроскопе МББ 1А с увеличением х 400 и прозрачной измерительной сеткой в окуляре микроскопа с 81 равноудаленной точкой.

В ходе морфометрического анализа изучены 19 аденом ОЩЖ, удаленные в ходе хирургических операций у 19 пациентов с ПГПТ. Для сравнительного морфометрического исследования отобраны образцы нормальной ткани ОЩЖ у 5 трупов. Взятие материала выполнялось на базе Ярославского областного бюро судебной медицинской экспертизы во время аутопсии. Причиной смерти во всех случаях, согласно результатам аутопсии, была острая сердечно - сосудистая недостаточность.

В ходе морфометрического анализа оценено количество главных и ок-сифильных клеток паренхимы аденом и нормальных ОЩЖ, подсчитано число точек (маркеров), попавших на ядра и цитоплазму паратиреоцитов, а так же коллагеновые волокна и сосуды.

Статистическая обработка данных выполнена методом непараметрического анализа: критерий Манна - Уитни (U); критерий у2 Пирсона; коэффициент Спирмена (г). Применены электронные таблицы Microsoft Excel и математический пакет «Statistica 6.0». За величину статистической значимости при проверке статистических гипотез принят р < 0,05 (95%).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Дооперационное ультразвуковое исследование органов шеи было выполнено 1792 пациентам. Патология ЩЖ, выявленная при ДОУЗИ, в последующем подтвержденная патоморфологическим исследованием, выявлена у 1714 (96%) больных. У 78 больных (4%) основанием для выполнения УЗИ органов шеи было подозрение на ПГПТ. По данным ДОУЗИ, патология ОЩЖ выявлена и подтверждена последующим гистологическим исследованием у 62 (80%) больных. У 4 пациентов (5%) объемные образования шеи, расцененные при ДОУЗИ как опухоли ОЩЖ, при патоморфологическом исследовании оказались в 3 случаях (4%) диффузно - узловым зобом, а в 1 (1%) - метастазом папиллярного рака щитовидной железы. У 12 человек (15%) с подозрением на ПГПТ при ДОУЗИ органов шеи патология ОЩЖ не найдена, но в ходе применения МРНИ аденомы ОЩЖ выявлены и в последующем удалены на операции. Большинство ложноотрицательных результатов, снижающих эффективность ДОУЗИ, связано с ошибочной трактовкой опухолей ОЩЖ, как узловых образований ЩЖ, локализацией патологических ОЩЖ интратиреоидно, за трахеей и в средостении.

Чувствительность ДОУЗИ при выявлении патологии ОЩЖ у больных с подозрением на ПГПТ составила 83,8%, специфичность - 99,7%, точность -99, Г/о. Особенности течения ПГПТ, уровень Са^., Ca""", клинические и па-томорфологические формы заболевания не влияют на эффективность выявления патологических ОЩЖ при ДОУЗИ (р > 0,05).

Наиболее характерные ультразвуковые признаки опухолей ОЩЖ, визуализируемые в ходе ДОУЗИ: солитарное образование в 80%, располагаю-

щееся вне ЩЖ в 81%, в проекции ее нижних полюсов в 51%, средним размером 15,9 ± 10,9 мм (3,0 -г- 70,0 мм), вытянутой неправильной формы в 77%, с четкими в 32%, ровными в 22% контурами, неоднородной эхоструктуры в 49%, гипоэхогенное в 81%, с гиперваскулярным в 37%, центральным кровотоком в 13% и афферентным питающим сосудом в 32%,

В ходе изучения протоколов ДОУЗИ выявлена достоверная связь размера опухоли ОЩЖ с уровнем Са^. и патоморфологическими формами ПГПТ. В частности, у больных с гиперкальциемической формой ПГПТ при ДОУЗИ визуализируется более крупная опухоль ОЩЖ, чем при нормокаль-циемической форме (р < 0,05). Размеры аденом ОЩЖ при ДОУЗИ превышают размеры гиперплазированных ОЩЖ (р < 0,05). Связь формы, контуров, эхоструктуры, эхоплотности, особенностей васкуляризации, наличия жидкости и кальцинатов опухолей ОЩЖ, описываемых при ДОУЗИ, с уровнем Саоб щ., клиническими и патоморфологических формами ПГПТ не является статистически значимой (р > 0,05).

В ходе исследования была проведена дифференциальная диагностика ультразвуковых признаков 65 гистологически подтвержденных опухолей ОЩЖ (62 пациента с ПГПТ) и 92 гистологически верифицированных аденом ЩЖ (78 пациентов). Оценивались следующие ультразвуковые признаки: количество образований, локализация, размеры, форма, контуры, эхоструктура, эхоплотность, васкуляризация, наличие жидкостного компонента и кальцинатов. Установлено, что наиболее достоверными дифференциальными ультразвуковыми критериями аденом ЩЖ, в сравнении с опухолями ОЩЖ, являются: расположение аденом ЩЖ в области перешейка ЩЖ в 13%, что абсолютно нехарактерно для опухолей ОЩЖ. Аденома ЩЖ чаще располагалась в средних (35%) и верхних сегментах ЩЖ (33%), по сравнению с опухолями ОЩЖ. Аденома ЩЖ имела более крупные размеры (20,6 ± 10,6 мм (3,0 56,0 мм)), по сравнению с опухолями ОЩЖ (р < 0,005). Форма аденом ЩЖ в большинстве описаний ДОУЗИ округлая (71%), тогда как опухоли ОЩЖ в основном вытянутой неправильной формы - 88%. Аденомы ЩЖ в

большинстве описаний представлены в виде изоэхогенного образования (63%), аденомы ОЩЖ - гипоэхогенного (92%). Однородная эхоструктура при ДОУЗИ аденом ЩЖ встречается реже (19%), чем в аденомах ОЩЖ (45%). Для аденом ЩЖ наиболее характерен смешанный тип кровотока (65%), в аденомах ОЩЖ при ДОУЗИ не выявлено характерного для них типа кровотока. Важным критерием аденом ОЩЖ является визуализация при ДОУЗИ питающего сосуда (37%), тогда как при аденомах ЩЖ его описание полностью отсутствовало. Жидкостный компонент в аденомах ЩЖ наблюдался в ходе ДОУЗИ чаще (21%), чем в опухолях ОЩЖ (11%). Дифференциальным критерием являлась разница (р < 0,005) в возрасте пациентов: при опухолях ОЩЖ - 55,01 ± 11,3 лет (31 - 77 лет)), при аденомах ЩЖ - 44,4 ± 14,1 лет (16 -s- 77 лет).

Методы радионуклидного исследования органов шеи (сцинтиграфия с 99гаТс - sestamibi и ОФЭКТ) выполнена у 31 пациента с ПГПТ. Чувствительность МРНИ на этапе предоперационной диагностики у больных с ПГПТ составила 83,3%, точность - 80,6%.

Информативность МРНИ снижалась при двойных опухолях ОЩЖ - до 59%. Ультразвуковая диагностика в таких ситуациях более эффективно позволяет определять двойные локализации ОЩЖ. Информативность МРНИ снижалась при относительно малых размерах опухоли ОЩЖ (8,5 ±3,1 мм): у 9% больных патология была пропущена в ходе радиоизотопного сканирования. Однако относительно малые размеры ОЩЖ затрудняют ее выявление и при ДОУЗИ. Поэтому при малых размерах аденомы ОЩЖ, выполняя топическую диагностику, необходимо комплексное использование и ДОУЗИ и МРНИ. Крупные ОЩЖ 44,1 ± 13,9 мм, не выявленные при радиоизотопном сканировании, были ошибочно трактованы врачом радиоизотопной диагностики, как доли ЩЖ. Исходя из этого, при описании результатов радиоизотопного сканирования, важную роль играет субъективизм оценки получаемых данных и правильность их трактовки.

Интратиреоидная локализация опухолей ОЩЖ согласно МРНИ была отмечена у 10% пациентов с ПГПТ. В ходе операции такое расположение ОЩЖ подтверждено у 3% больных. При ДОУЗИ интратиреоидная локализация ОЩЖ у всех больных ошибочно определена, как узловой зоб ЩЖ. Таким образом, преимуществом МРНИ в топической диагностике ПГПТ является способность визуализировать ОЩЖ интратиреоидной локализации, что вызывает затруднения при выполнении ДОУЗИ.

Особого внимания заслуживали аденомы ОЩЖ ретротрахеального и медиастинального расположения: в верхних полюсах вилочковой железы, в области дуги аорты или паравазально. Благодаря МРНИ медиастинальное расположение аденом ОЩЖ выявлено у 7% пациентов с ПГПТ: в верхних полюсах вилочковой железы - 4%; в области дуги аорты - 3%. Регротрахе-альное расположение аденом ОЩЖ установлено с помощью МРНИ у 7% больных с ПГПТ. Таким образом, при локализации патологических ОЩЖ ретротрахеально и медиастинально МРНИ позволило установить патологию ОЩЖ, тогда как ДОУЗИ в данной ситуации не дало положительного результата. Это подчеркивает важную роль МРНИ в диагностике ПГПТ при атипичной локализации патологических ОЩЖ.

При сочетанной узловой патологии, когда измененные ОЩЖ при ДОУЗИ ошибочно трактуются, как узловые образования ЩЖ - МРНИ позволило эффективно выявить патологический очаг. Отрицательные заключения МРНИ при сочетанной патологии ЩЖ составили 7%.

Положительная роль МРНИ в топической диагностике патологии ОЩЖ наблюдалась при отрицательных заключениях ДОУЗИ. У 13% пациентов с ПГПТ опухоли ОЩЖ визуализированы только благодаря МРНИ. При ДОУЗИ у этих больных измененные ОЩЖ определены, как узловые образования ЩЖ.

Учитывая отрицательные и положительные стороны ДОУЗИ и МРНИ, можно сказать, что наиболее эффективным диагностическим алгоритмом, позволяющим уменьшить число ошибочных заключений при топической ди-

агностике ПГПТ, является их комплексное (последовательное) использование. Суммарная чувствительность МРНИ и ДОУЗИ у пациентов с подозрением на ПГПТ приближается к 100%, точность - к 96,8%.

Хирургическое лечение ПГПТ с использованием ИОУЗИ выполнено у 23 больных с ПГПТ. Чувствительность ИОУЗИ при паратиреоидэктомии у пациентов с подозрением на ПГПТ составила 95%; специфичность - 86,4%; точность - 90,5%.

У 13% больных опухоль ОЩЖ, пропущенная при ДОУЗИ, визуализирована при паратиреоидэктомии в ходе ИОУЗИ и удалена. Применение ИОУЗИ в процессе хирургического лечения позволяет обнаружить и правильно распознать опухоль ОЩЖ, которая в ходе ДОУЗИ может быть пропущена или ошибочно трактована, как узловое образование.

В ходе выполнения ИОУЗИ выявили 3 (16%) больных с ПГПТ, у которых опухоль ОЩЖ находилась на заднебоковой поверхности трахеи (частичное ретротрахеалыюе расположение).

При сочетанной патологии ОЩЖ и ЩЖ ИОУЗИ позволяет достоверно дифференцировать ее узловые образования от патологических ОЩЖ. Это предотвращает неоправданное расширение объема операции, связанное с рассечением или удалением одной из долей железы.

С помощью ИОУЗИ была оценена васкуляризация аденом ОЩЖ: афферентный питающий сосуд визуализирован у 32% больных с ПГПТ. Обнаружение питающей артерии позволило целенаправленно выполнить ее перевязку с последующим удалением патологической ОЩЖ. Подобная тактика снижает вероятность кровотечения в ходе операции.

В ходе исследования был проведен сравнительный морфометрический анализ 19 аденом (1451 поле зрения) и 5 нормальных (340 полей зрения) ОЩЖ человека. В препаратах оценивалось количество главных и оксифиль-ных клеток паренхимы, относительная плотность сосудов и коллагеновых волокон стромы. В аденомах ОЩЖ главные клетки составили 67,5%, окси-фильные клетки - 0,6%. Относительная плотность сосудов в аденомах ОЩЖ

- 15%; коллагеновых волокон - 17,1%. В нормальных ОЩЖ главные клетки составили 63%; оксифильные - 1,5%. Относительная плотность сосудов в нормальных ОЩЖ - 19,6%; коллагеновых волокон - 15,9%.

При сравнительном морфометрическом анализе в ткани нормальных ОЩЖ по сравнению с аденомами выявлено преобладание - оксифильных клеток на 1% (р < 0,05), маркеров цитоплазмы на 3,1% (р < 0,05), маркеров стромы на 3,7% (р < 0,05), в основном за счет сосудов на 4,9% (р < 0,05). В аденомах ОЩЖ по сравнению с нормальными ОЩЖ, выявлено преобладание маркеров ядер паратиреоцитов на 6,7% (р < 0,05).

При изучении связи морфометрических показателей аденом ОЩЖ с гормональной активностью и объемом опухоли (таблица 3) высокая сила связи обнаружена между относительной плотностью ядер паратиреоцитов и уровнем ПТГ (г= +0,7). Умеренная прямая сила связи роста ядерно-плазменного соотношения в паратиреоцитах аденом ОЩЖ с уровнем ПТГ (^ +0.6) позволяет предположить, что причина увеличения относительной плотности ядер заключается в их размере: при увеличении размера ядер -возрастает уровень ПТГ.

Таблица 3

Сила связи морфометрических показателей аденом околощитовидных желез

с объемом и уровнем паратиреоидного гормона

Морфометрическне показатели аденом ОЩЖ Корреляция Спирмена (г)

Объем аденомы ОЩЖ Паратиреоидный гормон

Среднее число клеток в 1 поле зрения + 0,4 + 0,1

Главные клетки + 0,1 + 0,2

Оксифильные клетки -0,3 -0,3

Паренхима + 0,4 + 0,5

Ядро + 0,6 + 0,7

Цитоплазма + 0,1 + 0,1

Ядерно - плазменное соотношение + 0,5 + 0,6

Строма -0,2 -0,1

Коллагеновые волокна -0,2 -0,2

Сосуды + 0,01 + 0,2

При изучении взаимосвязи объема аденомы ОЩЖ и уровня ПТГ была выявлена прямая умеренная положительная сила связи (1= +0,5). В аденомах ОЩЖ объемом менее 1 см3 отмечена низкая прямая сила связи с уровнем ПТГ (г= +0,06). В аденомах ОЩЖ менее 1 см3 сила связи уровня ПТГ с объемом аденомы меньше силы связи относительной плотности ядер паратирео-цитов с уровнем ПТГ (г= +0,06 < г= +0,7). В этом случае первое значение для роста уровня ПТГ имеет увеличение относительной плотности ядер парати-реоцитов аденомы ОЩЖ. По мере увеличения размера аденомы ОЩЖ возрастает объем ее паренхимы, увеличивается сила связи с уровнем ПТГ (г= +0,8). В аденомах ОЩЖ более 1 см3 сила связи относительной плотности ядер паратиреоцитов с уровнем ПТГ меньше силы связи объема аденомы ОЩЖ с уровнем ПТГ (г= +0,7 < г= +0,8). Поэтому в аденомах ОЩЖ более 1 см3 первостепенное влияние на уровень ПТГ оказывает объем аденомы, второстепенное - относительная плотность ядер паратиреоцитов.

Выводы

1. Манифестное течение первичного гиперпаратиреоза в Ярославской области наблюдается в 69%, субклиническое или бессимптомное течение - в 31%. Гиперкальциемическая форма ПГПТ установлена в - 70%; нормо-кальциемическая форма — в 30%.

2. Вариантом, повышающим эффективность хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом, является последовательное использование до и во время операции ультразвукового исследования, что позволяет выполнять малоинвазивные вмешательства.

3. Чувствительность методов радионуклидного исследования в топической диагностике при первичном гиперпаратиреозе - 83,3%; точность - 80,6%; чувствительность дооперационного ультразвукового исследования - 83,8%, точность - 99,1%. При комплексном (последовательном) использовании чувствительность возрастает до 100%, точность до 96,8%.

4. При хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза комплексное использование методов лучевой диагностики позволяет определить точную локализацию патологических ОЩЖ, что позволяет уменьшить время паратиреоидэктомии, избежать чрезмерного повреждения тканей и снизить число осложнений.

5. Наиболее характерные ультразвуковые признаки опухолей околощитовидных желез: солитарное образование (80%), расположенное вне щитовидной железы (81%), в проекции ее нижних полюсов (51%), средним размером 15,9 ± 10,9 мм (3,0 н- 70,0 мм), вытянутой (неправильной) формы (77%), гипоэхогенное (81%), с афферентным питающим сосудом (36,9%).

6. В аденомах околощитовидных желез объемом менее 1 см3 уровень парати-реоидного гормона зависит от относительной плотности ядер паратирео-цитов. В аденомах околощитовидных желез более 1 см3 уровень парати-реоидного гормона зависит от объема паренхимы.

Практические рекомендации

1. При высоких значениях паратиреоидного гормона (более 400 пг\мл) у больных с первичным гиперпаратиреозом можно предполагать аденому околощитовидной железы объемом более 1 см3.

2. При выполнении дифференциальной диагностики аденомы щитовидной железы и аденомы околощитовидной железы необходимо руководствоваться следующими ультразвуковыми критериями: расположение, форма, эхогенность, особенности кровоснабжения, наличие афферентного питающего сосуда.

3. У пациентов с патологией околощитовидных желез при выполнении до-операционной топической диагностики необходимо комплексное (последовательное) использование дооперационного ультразвукового исследования и радионуклидного исследования (сцинтиграфия с 99шТс - 8ез1апиЫ и однофотонная эмиссионная компьютерная томография).

4. При невозможности выполнения на дооперационном этапе сцинтиграфии с 99mTc - sestamibi и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии паратиреоидэктомию необходимо выполнять в сочетании с интраопераци-онным ультразвуковым исследованием.

5. Хирургическое лечение патологии околощитовидных желез с применением интраоперационного ультразвукового исследования повышает эффективность паратиреоидэктомии и сокращает время, связанное с поиском опухоли.

6. У пациентов с типичным расположением измененной околощитовидной железы без сопутствующей патологии щитовидной железы проведение паратиреоидэктомии предпочтительно из малого доступа (15 — 20 мм), выполняемого в проекции измененной околощитовидной железы. При сочетании патологии околощитовидных желез и щитовидной железы хирургическое лечение выполняется из стандартного шейного доступа по Кохеру.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н. Ультразвуковая семиотика заболеваний околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы XVII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием 10 - 12 сентября. Пермь, 2008. С. 10-12.

2. Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н., Яновская Е.А. Ультразвуковая семиотика опухолей околощитовидных желез // Материалы III всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2009». Москва, 2009. С. 20 - 21.

3. Александров Ю.К., Пампутис С.Н., Оралов Д.В. Эффективность ультразвукового исследования в топической диагностике при первичном гипер-паратиреозе // Всероссийский конгресс "Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия)" 23 - 26 ноября. Москва, 2009. С. 77.

4. Гансбургский А.Н., Оралов Д.В. Морфометрические характеристики аденом околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием 9-11 сентября. Ижевск, 2009. С. 57 - 59.

5. Александров Ю.К., Пампутис С.Н., Оралов Д.В. Применение ультразвукового исследования при дифференциальной диагностике аденом щитовидной и околощитовидных желез // Вестник Южно - Уральского государственного университета. Челябинск, 2010. №24. С. 38 - 40.

6. Александров Ю.К., Сенча А.Н., Пампутис С.Н., Оралов Д.В. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике аденом щитовидной и околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы XIX Российского симпозиума с международным участием. Челябинск, 2010. С. 17-20.

7. Гансбургский А.Н., Оралов Д.В. Морфометрическая оценка аденом околощитовндных желез человека // Морфология / X конгресс международной ассоциации. 2010. Т.137. №4. С. 53.

8. Оралов Д.В., Александров Ю.К. Сложности диагностики первичного ги-перпаратиреоза, обусловленного раком околощитовидной железы // Редкие клинические наблюдения: сборник научных трудов / под ред. проф. В.Г. Аристархова; ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. Рязань, 2010. С.124- 129.

9. Пампутис С.Н., Оралов Д.В., Шумаков Е.И. Аденома околощитовидной железы - эктопия в заднее средостение // Редкие клинические наблюдения: сборник научных трудов / под ред. проф. В.Г. Аристархова; ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. Рязань, 2010. С. 133 - 135.

10. Александров Ю.К., Беляков И.Е., Соколова Е.И., Оралов Д.В. Предоперационное ультразвуковое исследование, выполняемое хирургом перед операциями по поводу опухолей щитовидной железы и околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы II Украинско - Российского симпозиума 29 сентября - 1 октября. Харьков, 2011. С. 15 - 20.

11. Александров Ю.К., Оралов Д.В., Пампутис С.Н. Морфо - функциональные параллели при первичном гиперпаратиреозе // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2011. №5. С. 70 - 72.

12. Оралов Д.В. Опыт применения интраоперационного ультразвукового исследования у пациентов с первичным гиперпаратиреозом II Актуальные вопросы медицинской науки / Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно - практической конференции с международным участием, посвященной 65 — летию СНО ЯГМА. Ярославль, 2011. С. 193-194.

13. Оралов Д.В., Пампутис С.Н. Возможности цветового и энергетического доплеровского картирования в топической диагностике первичного ги-перпаратиреоза // Диагностическая интервенционная радиология / Междисциплинарный научно - практический журнал. М.: 2011. Т.5. №2. С. 298-299.

14. Оралов Д.В., Патрунов Ю.Н., Пампутис С.Н., Александров Ю.К. Ультразвуковые критерии аденом околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе // Ультразвуковая и функциональная диагностика / Тезисы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2011. С. 73 - 74.

15. Александров Ю.К., Пампутис С.Н., Патрунов Ю.Н., Оралов Д.В. Возможности ультразвукового исследования на этапе хирургического лечения у пациентов с первичным гиперпаратиреозом // Медицинская визуализация. Москва, 2012. №1. С.16 — 23.

Монографии

Калинин А.П., Павлов A.B., Александров Ю.К., Котова И.В., Патрунов Ю.Н., Пампутис С.Н., Оралов Д.В. Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия: руководство для врачей / Ю.К. Александров, Ю.Н. Патрунов, Д.В. Оралов, Глава 2.2. Ультразвуковое исследование // под. ред. чл. - корр. РАМН, проф. А.П. Калинина. - Москва: Издательский дом Видар-М, 2010.-311 с.

Список сокращений ДОУЗИ — дооперационное ультразвуковое исследование ИОГД - интраоперационная гамма - детекция ИОУЗИ — интраоперационное ультразвуковое исследование КТ — компьютерная томография ЛУ - лимфоузел МКБ - мочекаменная болезнь МПКТ — минеральная плотность костной ткани МРНИ - методы радионуклидного исследования ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОЩЖ - околощитовидные железы ПГПТ - первичный гиперпаратиреоз ПТГ - паратиреоидный гормон Са^щ,- общий кальций Са++ - ионизированный кальций РФП - радиофармпрепарат УЗИ - ультразвуковое исследование ЦДК - цветовое доплеровское картирование ЭДК - энергетическое доплеровское картирование ЩЖ - щитовидная железа

Подписано в печать 11.04.12. Формат 60X84 1/16 Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Издательство «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85