Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Толерантность к физической нагрузке и качество жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких

11-4

826

На правах рукописи

Тимофеева Александра Васильевна

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.25 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Волкова Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Черногорюк Георгий Эдинович

доктор медицинских наук,

профессор Куделя Любовь Михайловна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_» _ 2011 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России по адресу: 634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

POCCMiïCK

государств;-:-1 i-'цс

БИБЛИОТЕК,! 2 С i I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких во всем мире является одной из самых частых причин заболеваемости и смертности, причем оба показателя продолжают расти [Чучалин А.Г 2007; GOLD, 2006]. По данным эпидемиологических исследований в России насчитывается свыше 11 млн. больных хронической обструктивной болезнью легких [Чучалип Л.Г 2008]. Даже в экономически развитых странах только у 25% больных болезнь диагностируется на ранних стадиях [Mannino D.M., Buist A.S., 2007; Viegi G. et a!., 2007].

Наиболее важными и серьезными клиническими проблемами для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких являются наличие одышки и ограничений в выполнении привычных физических нагрузок [Чучалин А.Г 2007]. Недостаток физической активности независимый фактор риска при всех хронических болезнях, также и при хронической обструктивной болезни легких [Morgan M., 2007]. По мнению ряда авторов, ограничение способности выполнять физические нагоузки может быть маркером тяжести болезни. Однако мало известно о толерантности к физической нагрузке и ее естественном долгосрочном изменении у больных хронической обструктивной болезнью легких, имеющих разную степень выраженности бронхиальной обструкции, и точно неизвестно, на какой клинической стадии болезни впервые появляются ограничения физической активности [Casanova С. et al., 2007].

В настоящее время показатели качества жизни также используются в качестве надежных индикаторов как тяжести болезни, так и критериев эффективности проводимой терапии. Влияние хронической обструктивной болезни легких на качество жизни активно изучается, и эта проблема представляется актуальной [Чучалин А.Г., 2004,' Bourdin A. et al., 2009]

Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется не только патологическим процессом в легких, но и системными эффектами, которые также приводят к снижению толерантности к физической нагрузке и падению качества жизни пациентов. В последнее время в литературе появились данные, свидетельствующие о важной роли персистирующего системного воспаления, присутствующего при хронической обструктивной болезни легких, в патогенезе сердечно-сосудистых и других заболеваний у данной категории больных. Сердечно-сосудистые заболевания обнаруживаются не менее, чем у 50% больных хронической обструктивной болезнью легких и их наличие также может быть причиной снижения физической активности [Engstrom G. et al., 2001; Huiart L., Ernst P Suissa S. 2005; Man S.F, 2005; Rennard S.I., 2005]. Вместе с тем, имеются единичные исследования о влиянии сопутствующих хронической обструктивной болезни легких заболеваний на уровень толерантности к физической нагрузке и качество жизни больных.

Одним из обязательных разделов в терапии хронической обструктивной болезни легких является реабилитация, которая должна проводиться согласно рекомендациям GOLD у больных со II—IV стадиями. К доказанным эффектам легочной реабилитации относятся улучшение физической работоспособности и

качества жизни [GOLD, 2006]. У определенной категории больных хронической обструктивной болезнью легких проводить физическую реабилитацию без лекарственной поддержки невозможно [Мещерякова H.H. Белевский A.C. 2007]. Единственным препаратом, который показал улучшение физического состояния больных хронической обструктивной болезнью легких, является пролонгированный бронхолитик тиотропия бромид (Спирива). Таких исследований пока мало и представляется важным продолжить изучение влияния Спиривы на толерантность к физической нагрузке и качество жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Цель исследования: оценить влияние хронической обструктивной болезни легких на толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных.

Задачи исследования:

1. Изучить толерантность к физической нагрузке и качество жизни и их взаимосвязи с клинико-функциональными показателями тяжести у больных с I— IV стадиями хронической обструктивной болезни легких.

2. Изучить показатели местного и системного воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких.

л. Изучить естественную динамику толерантности к физической нагрузке и качества жизни и на фоне терапии бронхолнтиком пролонгированного действия тиотропия бромидом (Спирива) у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Научная новизна исследования. Результаты исследования расширяют представление о хронической обструктивной болезни легких, как заболевании, характеризующемся гетерогенностью клинических проявлений и гетерогенностью прогрессирования. Получены новые данные, свидетельствующие о негативном влиянии наиболее часто сопутствующих хронической обструктивной болезни легких заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, на уровень С-реактивного белка, толерантность к физической нагрузке и качество жизни у больных с клиническим фенотипом «хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания». Установлено, что повышение С-реактивного белка связано и со стадией хронической обструктивной болезни легких, наличием хронического легочного сердца, интенсивностью курения. Впервые показано, что снижение толерантности к физической нагрузке и ухудшение качества жизни возможно и при I стадии хронической обструктивной болезни легких.

Практическая значимость работы. Результаты исследования показали, что оценка тяжести хронической обструктивной болезни легких только на основании объема форсированного выдоха за 1 секунду не дает полной информации о больном и что в качестве методологических подходов к определению тяжести заболевания могут быть использованы такие инструменты, как оценка одышки в баллах по шкале Борга, 6-минутный шаговый тест, BODH-индекс. Снижение толерантности больных хронической обструктивной болезнью легких к физической нагрузке может быть

обусловлено наличием ассоциированных с хронической обструктивной болезнью легких сердечно-сосудистых заболеваний, что требует своевременной диагностики и комплексной терапии, включающей мероприятия, направленные на лечение этих заболеваний. Показано, что назначение тиотропия бромидом приводит к улучшению качества жизни даже у больных с III и IV стадиями хронической обструктивной болезни легких.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и используются в лечебном учреждении Томска: пульмонологическом отделении городской больницы №3, а также в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней педиатрического факультета и госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины СибГМУ

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая обструктивная болезнь легких оказывает негативное влияние на толерантность к физической нагрузке. Снижение дистанции при выполнении 6-минутного шагового теста обусловлено не только стадией хронической обструктивной болезни легких, но и наличием у них таких сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и депрессия.

2. Оценка клеточного состава индуцированной мокроты, как показателя местного воспаления в дыхательных путях, свидетельствует о наличии персистирующего воспаления даже в фазе ремиссии болезни. Самый высокий уровень С-реактивного белка, как показателя системного воспаления при хронической обструктивной болезни легких, отмечен у больных с IV стадией. Его уровень также зависит от интенсивности курения и наличия сопутствующей патологии.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких при всех стадиях приводит к значительным ограниченшм большинства параметров, определяющих качество жизни больных.

4. Длительная базисная терапия тиотропия бромидом (Спирива) улучшает переносимость физической нагрузки и повышает качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании пульмонологического общества (2008), XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), 63-й Итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (Ростов-на-Дону, 2009), Всероссийской 69-й итоговой научной студенческой конференции, посвященной 200-лстию со дня рождения Н.И. Пирогова (Томск, 2010), XI конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2010), заседаниях кафедры внутренних болезней педиатрического факультета СибГМУ (Томск, 2010), проблемной комиссии по пульмонологии СибГМУ (Томск, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации

материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 235 источников, из которых 211 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками.

Личный вклад автора. Анализ литературных данных по теме диссертации, набор материала, работа с пациентами, проведение 6-минутного шагового теста, разъяснение пациентам заполнения вопросников по качеству жизни (SGRQ, SF-36) и шкалы HADS, забор и цитологический анализ мокроты, статистический анализ, написание диссертации выполнены лично автором.

Материал и методы исследования

Работа выполнялась на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России. Клинико-функциональные исследования проводились в пульмонологическом отделении муниципального учреждения «Городская больница №3» и амбулаторно-поликлиничсском отделении научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра РАМН. Исследование было одобрено Этическим комитетом СибГМУ Перед включением больных в исследование у них было получено информированное согласие.

Критерии включения в исследование - наличие у больного хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в стабильном состоянии.

Критерии исключения: не включены больные, имеющие обострение бронхолегочной инфекции или любые противопоказания к выполнению нагрузочных тестов, в частности 6-минутного шагового теста (6-МШТ): инфаркт миокарда в анамнезе, нестабильная стенокардия, тяжелая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, требующие назначения антиаритмических препаратов, тяжелые сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз, отказ пациента участвовать в исследовании.

В исследование включено 77 больных с I—IV стадиями ХОБЛ в возрасте 25-79 ле г, в среднем 59,8± 12,2 лет, из них 66 мужчин и 11 женщин. Характерно возрастание удельного веса мужчин при III и IV стадиях ХОБЛ. Общая характеристика пациентов дана в табл. 1.

Все больные ХОБЛ были разделены на курящих, экс-курилыциков и некурящих. Количество курящих - 45 (58,4 %) человек, экс-курильщиков - 23 (29,9 %) больных, некурящих - 9 (11,7 %).

В группе курящих больных интенсивность курения (пачка/лет количество выкуриваемых сигарет в день * стаж курения (годы) / 20) и индекс курящего человека (ИК количество выкуриваемых сигарет в день х 12) оценивались по значениям анамнеза курящего человека и составили 8-118 пачка/лег и ИК -84- 480, соответственно. У экс-курильщиков интенсивность

Таблица 1

Характеристика больных, включенных в исследование_

Показатели '. ] п=11 II п=27 III п=16 IV n-23

Возраст (Mio) 63,3±9,7 62,0=8,7 53,3±15,4 60,2+13,5

Пол: муж. жен. п (%) 7 (63,6) 4 (36,4) 23 (85,2) 4(14,8) 14 (87,5) 22 (95,7) 2(12,5) , 1(4,3) i

Работающие п (%) 7 (63,6) 15 (55,6) 1 4(25) j 5(21,7)

Пенсионеры п (%) 3 (27,3) 6 (22,2) 4(25) 3(13)

Инвалидность II гр. п (%) - 4(14,8) 11(47.8)

Инвалидность Шгр. п (%) 1 (9,1) 2 (7,4) 8(50) j 4(17,4)

ОФВь % fMe (QrCb)l 85,20* (81,60-95,60) 63,30* (51,10-79,90) 41,95* ! 28.90* i (37,75-44,30) I (25,00-39.90)

ИТ, % fMc (Qi-Qj)J 59,57* (57,42-62,87) 51,40* (46,45-56,48) 38.47* 32.29* (33,92-41,96) 1 (26.78-36.70) :

Длительность заболевания [Me(Q,-Q3)| 5,00 (3,00-14,00) 7,00 (5,00-10,00) 8,00 9,00 ! (450-13,50) i (5.00-20.00) .

Интенсивность курения, пачка/лет ГМе(0,-Оз)1 39,00 ! 33,00 (0,00-50,00) 1 (16,50-45,00) 28 50 50-00 ' (8,00-45,00) (30,00-70,00;

ИК [Ме (Qi-Qi)] 240,00 (0,00-240.00) 240,00 (120,00240,00) 240,00 i 240.00 (120,00- j (240,00240,00) ! 360.00)

ХЛС, п (%) ' 17(73.9)

Сопутствующие заболевания

ИБС+ГБ, п (%) 9 (81.8) 1 26 (96,3) 11(68,8) ' 18(78.3) i

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей п (%) 4(14,8) ! 1 (4,3)

СД, п (%) - 4(14,8) i 1 (4.3) i

Заболевания ЖКТ, il (%) - 6 (22,2) 6(37,5) 10 (43,5) !

Примечание: * - р<0,0000; Ме - медиана; ОгОз - верхний и нижний квартили; ОФВ] - объем форсированного выдоха за 1 сек. ИТ индекс Гиффио. ИК нндекс курящего человека

курения колебалась от 0,2 до 200 пачка/лст, ИК=3 6-960, а длительность отказа от курения составляла от 6 месяцев до 60 лет (в среднем 8,8±13,1 лет).

Диагноз ХОБЛ ставился согласно рекомендациям GOLD (2006 г). Все больные были обследованы 2 раза: при включении в исследование и через 12 мес. 47 пациентов наблюдались повторно через 3, 6, 12 мес. на фоне лечения бронхолитиком длительного действия тиотропия бромидом (Спирива. Boehringer Ingelheim, Австрия).

6-МШТ проводился внутри закрытого помещения, в прямом коридоре, удобном для ходьбы, длиной 36 метров [Crapo R.O. et al., 2002; Cote C.G. et al., 2008]. Оценка выраженности одышки проводилась по 10-балльной шкале Борга (0

- отсутствие одышки, 10 баллов - максимальная одышка) [Чикина С.Ю., 2004, 2006] до и после окончания теста. Тест выполнялся 2 раза, с интервалом не менее 30 минут, оценивались данные с лучшим показателем пройденной дистанции. Расист должных оптимальных величин б-МШТ осуществлялось по формулам для лиц до 65 лет: для мужчин (7,57 х рост) - (5,02 х возраст) - (1,76 х масса) -309 или 1140 - (5,61 х ИМТ) (6,94 х возраст); для женщин (2,11 х рост) - (2,29 х масса) - (5,78 х возраст) + 667 или 1017 - (6,24 х ИМТ) - (5,83 х возраст); для лиц старше 65 лет: для мужчин 493 + (2,2 х рост) - (0,93 х вес) - (5,3 х возраст) + 17м; для женщин 493 + (2,2 х рост) - (0,93 х вес) - (5,3 х возраст), где рост измеряется в см, масса тела (вес) - в кг, ИМТ - индекс массы тела (отношение массы в кг к квадрату роста в м). Нижняя граница нормы составляет 75% от вычисленной должной величины [Enright P.L., Sherrill D.L., 1998].

Индуцированную мокроту получали после ингаляций стерильного раствора NaCI через ультразвуковой небулайзер (OMRON NE U07, Германия). В мазках проводился дифференцированный подсчет 400-300 клеток, среди которых учитывались эозинофилы, нейтрофилы, альвеолярные макрофаги, лимфоциты. Определялось процентное содержание каждого типа клеток с последующим пересчетом на абсолютное значение [Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г 1998; Paggiaro P.L., 2002].

Уровень СРБ определяли количественным иммуноферментным методом на иммуноферментном ридере Ц-01 (Россия) с использованием реактивов «СРБ ИФА» («OIvcx diagnosticum», Санкт-Петербург). За норму СРБ принимали от 0 до 5 мг/л.

В качестве специального вопросника для оценки качества жизни (КЖ) у больных ХОБЛ использовался респираторный вопросник клиники «Святого Георгия» (SGRQ). Он включает 76 вопросов, объединенных в 4 домена: «Сумма», «Активность», «Симптомы», «Воздействие». Оценка проводилась по 100-балльной шкале от 0 до 100: чем выше показатель, тем ниже КЖ. Клинически значимыми считаются изменения той или иной шкалы минимум на 4 балла [Чучалин А.Г., 2008; Jones Р W et al., 1992; Jones P.W., 2002].

В качестве общего вопросника оценки КЖ использовался вопросник The 36-item MOS Short-Form Health Survey (SF-36). КЖ оценивалось в баллах (от 0 до 100) по шкалам «Физическая активность» (ФА), «Ролевое физическое функционирование» (РФ), «Боль» (Б), «Общее состояние здоровья» (03), «Жизнеспособность» (ЖС), «Социальная активность» (СА), «Ролевое эмоциональное функционирование» (РЭ), «Психическое здоровье» (ПЗ). Для вопросника SF-36 оценочные критерии шкал «ФА», «03», «ЖС», «СА» и «ПЗ» прямые, т.е. чем выше балл, тем лучше КЖ, а для шкал «РФ», «Б», «РЭ» обратные [Амирджанова В.Н. и др., 2008; Чучалин А.Г., 2008; Boueri F.M. et al., 2001; Ware J.E. et al.,2000].

Шкала HADS, разработанная A.S. Zigmond, R.P. Snaith, использована нами для выявления тревоги и депрессии у пациентов. Вопросник содержит 2 подшкалы для выявления депрессии и тревоги и включает в себя 14 вопросов -по 7 на каждую из подшкал. Степень выраженности того или иного симптома оценивается больными в баллах от 0 (отсутствие симптомов) до 3

(максимальная выраженность). При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D) [Zigmond A.S., Snaíth R.P 1983].

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи общепринятых в медицине методов вариационной статистики [Реброва О.Ю., 2003]. Нормальность распределения выборки оценивалась с использование, критерия Колмогорова. Полученные данные представлены в виде абсолютных величин, медианы (Me), верхней и нижней квартилей (QrQ3), среднего арифметического значения (М), его стандартного квадратичного отклонения (<т), а также в процентах (%). Межгрупповое сравнение изучаемых показателей проводилось по непараметрическому U - критерию Манна-Уитпи. Корреляцию признаков оценивали с помощью коэффициента корреляции рангов по Спирману. Достоверность различий считалась значимой при р<0,05. Проводился дисперсионный анализ с использованием критерия Краскела-Уоллиса.

Результаты исследования и их обсуждение

6-МШТ проведен нами дважды, с интервалом в 12 месяцев. При первом проведении тесга из 77 больных ХОБЛ не смогли выполнить его до конца 5 человек (6,5 %). У 2 пациентов (ХОБЛ I—II ст.) это было связано с появлением загрудинной боли во время теста. При дополнительном исследовании у кардиолога у них подтверждено наличие ИБС. 3 больных (ХОБЛ III-IV ст.) преждевременно прекратили тест из-за развития выраженной одышки.

Дистанция 6-МШТ у остальных 72 пациентов колебалась в широком диапазоне: от 90,75 м до 707,25 м и составила в среднем Me 453,50[Qi351,25; Q]536,50]. Широкий разброс дистанции имел место и внутри каждой стадии ХОБЛ. Так, при I стадии ХОБЛ она составила от 143 м до 607,75 м, Me 455,88[Q]408,00; Q3528,00], при II 252,43-668,25 м, Me 477,88[Q,365,50; Q3572,00], при III 230,75-707,25 м, Me 453,75[Q,341,25; Q3536,75], при IV 90,75-637 м, Me 402,00[Q,302,25; Q3512,00], Значимых различий между средними величинами расстояния 6-МШТ у больных различной стадии ХОБЛ не оказалось (р>0,05).

Мы оценили расстояние, пройденное нашими пациентами за 6 минут, в процентах от должной оптимальной величины 6-МШТ, соответствующей их полу, возрасту, росту и весу, которое вычислялось по формулам, предложенным P.L. Enright и D.L. Sherrill [Enríght P.L. Sherrill D.L. 1998]. Оказалось, что чем тяжелее стадия, тем меньшее количество пациентов проходило расстояние, соответствующее должной оптимальной величине 6-МШТ. В среднем результаты 6-МШТ, выраженные в процентах от его должной оптимальной величины, при ХОБЛ IV, оказались значимо ниже, чем при I, 11 и III стадиях (рис.1).

Наличие сопутствующих заболеваний является важным фактором прогноза и функциональных возможностей пациентов с ХОБЛ [Авдеев С.Н., Байманакова Г.Е., 2008; Mannino D.M. et al., 2008; Sin D.D. et al. 2006]. Насколько же велик вклад сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в снижение функциональных возможностей у таких больных, известно мало. Сопутствующие ИБС и ГБ

<0.003

I II III IV

стадии ХОБЛ

Рис. 1 Дистанция б-МШТ в процентах от оптимальной должной величины у больных ХОБЛ

имелись у большинства включенных в исследование (83,1 %, ХОБЛ I - 9, II -26, III - 11, IV - 18 человек), а доля пациентов без ССЗ составила 16,9 % (ХОБЛ I - 2, II - 1, III - 5, IV - 5 человек). Анализ показал, что больные с ХОБЛ, ассоциированной с ИБС и ГБ, проходили значимо меньшее расстояние, чем пациенты с ХОБЛ без ССЗ (Ме 439,63[Q,338,25; Q3536,50] м и Ме 508,50[Qi429,00; Q3536,75] м, соответственно, р<0,02). Анализ в зависимости от стадии болезни показал, что дистанция 6-МШТ у больных ХОБЛ с сопутствующими ССЗ была значимо меньше, чем у пациентов с ХОБЛ без сопутствующих ИБС и ГБ нри I и III стадиях. При IV стадии ХОБЛ достоверной разницы между дистанцией, пройденной больными ХОБЛ, ассоциированной с ИБС и ГБ и пациентами с ХОБЛ без сопутствующих ССЗ не получено (рис. 2). Этот факт можно объяснить влиянием на физическую активность больных хронического легочного сердца (ХЛС), которое имело место у подавляющего числа пациентов с ХОБЛ IV. Можно также предположить, что при IV стадии ХОБЛ, независимо от того, есть или нет сопутствующие ССЗ, снижение дистанции 6-МШТ обусловлено их гиподинамией в повседневной жизни из-за одышки [Olsson L.G. et al., 2005].

Через год 6-МШТ был проведен у 57 человек, т.к. часть досрочно выбыла из исследования по разным причинам, 5 больных из них не смогли его выполнить. При сравнении дистанции 6-МШТ при первом и втором исследованиях достоверной разницы не выявлено (р>0,05). Также сохранялся разброс расстояния 6-МШТ внутри одной стадии. Не отмечено значимых различий и в расстоянии 6-МШТ, пройденном пациентами с разными стадиями ХОБЛ (р>0,05).

При I и III стадиях ХОБЛ в среднем отмечено увеличение дистанции 6-МШТ, расстояние, пройденное больными через год, было в среднем достоверно выше, чем при первом исследовании (исходно - Ме 455,88[Q,408,00; Q3528,00] и Ме 453,75[Qi341,25; Q3536,75], через год - Ме 470,75[Q,400,00; Q3610,38] и Ме 527,38[Q,417,50; Q3595,25], соответственно, р<0,01). У пациентов со II и IV стадиями ХОБЛ имело место уменьшение расстояния, но достоверной разницы между результатами 1 и 2 теста не найдено (исходно-Ме477,88[Q,365,50;

Примечание: * - р<0,04 ** - р<0,()03

Рис. 2 Дистанция 6-МШТ у больных ХОБЛ в зависимости от наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний

а ХОБЛ+ИБС+ГБ а ХОБЛ

III IV

стадии ХОБЛ

Q3572,00] и Me 402,00[Q,302,25; Q3512,00], через год - Me 498,00[Q,409.50; Q3546,25] и Me 443,00[Q,333,25; Q3500,50], соответственно, p>0,05).

Анализ в зависимости от наличия сопутствующих ССЗ показал, что через год пациенты с ХОБЛ, ассоциированной с ИБС и ГБ, также проходили меньшую дистанцию, чем больные без сопутствующей патологии (Me 477,88[Qi401,25; Q3541,25] м и 589,00[Q,482,63; Q3637,25] м, соответственно, р=0,05). В среднем дистанция, пройденная пациентами с ХОБЛ Г с ассоциированными ССЗ, через год была значимо выше, чем при первом исследовании (Me 429,00[Q,371,00; Q3607,75] и Me 455,88[Q!399,63; Q3514.25], соответственно, p<0,03), также как и у больных ХОБЛ III (Me 469,50[Qi401,50; Q3536,25] и Me 363,00[Q,321,75; Q3536,25], соответственно, p<0,03). При II и IV стадиях достоверной динамики расстояния не отмечено (р>0,05). Больные с III и IV стадиями ХОБЛ без ассоциированных ССЗ прошли через год большее расстояние - Me 53,25[Q,0,75; Q358,50] м и 180,50[Qr71,5; Q3281,00] м, соответственно, но в среднем у этой подгруппы достоверной разницы результатов 6-МШТ по сравнению с первым исследованием не отмечено (Р>0,05).

У большинства больных ХОБЛ одним из главных ограничивающих физическую нагрузку факторов является одышка [OT)onncll D.E., Webb К.А., 1993]. Анализ показал, что разброс баллов по шкале Борга был достаточно большим как до теста, так и после него: от 0 до 2 и от 0 до 5 (I стадия), от 0 до 1 и от 0 до 6 (II ст.), от 0 до 4 и от 0 до 9 (III ст.), от 0 до 3 и от 0,5 до 8 баллов (IV ст.), соответственно. Сравнение выраженности одышки до 6-МШТ у больных с разными стадиями болезни не показал значимых различий между ними. После выполнения теста отмечалось значимое усиление одышки при всех стадиях. Так, при I и III стадиях ХОБЛ одышка в среднем усилилась в 2 раза (р<0,007 и р<0,0003), при II - в 2,5 раза (р<0,000001), при IV - в 4 раза (р<0,000004). И

если до выполнения теста не было достоверной разницы по выраженности одышки между пациентами с разными стадиями, то после его выполнения выраженность одышки оказалась значимо выше у больных ХОБЛ IV по сравнению с таковой у пациентов с I, II и III стадиями болезни (р<0,04, р<0,01, р<0,03, соответственно).

Анализ выраженности одышки по шкапе Борга, через год показал, что она также варьировала в широком диапазоне, причем как до теста, так и после теста при любой стадии заболевания. Сравнительный анализ одышки до выполнения теста между стадиями заболевания показал, что она более выражена у больных с IV стадией ХОБЛ по сравнению с пациентами с ХОБЛ I и II (р<0,04 и р<0,007). Выраженность одышки после теста была значима у больных с IV стадией по сравнению с пациентами с ХОБЛ I, II, III (р<0,0007, р<0,001, р<0,008, соответственно). Через год значимое усиление одышки после выполнения теста также отмечено при всех стадиях ХОБЛ (р<0,0003). Все выше изложенное свидетельствуют о том, что дистанция, пройденная больными при выполнении 6-МШТ, обусловлена не только стадией ХОБЛ, одышкой во время выполнения теста, но и наличием у них таких сопутствующих заболеваний, как ИБС и ГБ. Наличие этих коморбидных состояний является важным фактором, ограничивающим функциональные возможности пациентов с ХОБЛ.

Тревожность и низкая мотивация также вносят вклад в плохую переносимость ФН. Как показал анализ, это имело место и у наших больных. Установлена обратная умеренная корреляционная связь дистанции 6-МШТ с депрессией (г=-0,31 р<0,05).

Сравнительный анализ клеточного состава ИМ у пациентов с ХОБЛ и у здоровых лиц выявил значимо большее количество клеток в I мл мокроты, процентное содержание нейтрофилов (НФ), лимфоцитов (ЛФ) и более низкое содержание макрофагов (МФ) у больных ХОБЛ, чем в контрольной группе. Сравнительный анализ цитограмм пациентов с разными стадиями ХОБЛ не показал достоверных различий между ними. Следует подчеркнуть, что больные ХОБЛ обследованы в стабильном состоянии, и повышенное содержание НФ подтверждает наличие персистирующего воспаления в дыхательных путях даже в фазе ремиссии.

Одним из наиболее доступных для определения и широко используемым маркером системного воспаления является С-реактивный белок (СРБ) [Hirschfield G.M., Pepys М.В., 2003]. Нами изучен уровень СРБ у 77 больных ХОБЛ I-IV Размах индивидуальных величин был большим и колебался от 2 до 52 мг/л, Me составила 4,00[Q,3,00; Q36,00], У 55 пациентов (71,4 %) данный белок находился в пределах нормы (от 2 до 5 мг/л), медиана и интерквартильный размах составили 3,00[Q,3,00; Q34,00j. У 22 больных (28,6 %) его содержание было повышено (от 6 до 52 мг/л), Me 7,00[Q[6,00; Q, 10,00]. Отмечена широкая вариация уровня СРБ при каждой стадии болезни. В среднем самый высокий уровень СРБ был у больных ХОБЛ IV и значимо выше по сравнению с 1, II, III стадиями болезни (р<0,004, р<0,03, р<0,03. соответственно). У пациентов с ХОБЛ, осложненной ХЛС,

СРБ был значимо выше, чем без XJIC (р<0,0000). Найдена обратная умеренная корреляционная связь между уровнем СРБ и ОФВ, (г=-0,37 р<0,05).

Анализ индивидуальных показателей показал, что у 8 пациентов СРБ был очень высоким и колебался от 10 до 52 мг/л. У 6 из них имела место IV стадия ХОБЛ, двое из которых умерли от декомпенсации ХЛС через 10 и И месяцев (СРБ 12 мг/л и 36 мг/л) после включения в исследование. У 1 больного оказался рак легких (СРБ 52 мг/л), от которого он умер через 9 месяцев, у 1 через полгода случился ишемический инсульт (СРБ 10 мг/л) после включения в исследование.

Согласно современным взглядам системная воспалительная реакция, которая имеет место при ХОБЛ, может инициировать и утяжелять коморбидные заболевания [Кароли Н. и др., 2007, 2008; Barnes P.J., Celli B.R., 2009]. Мы проанализировали уровень СРБ в зависимости от наличия ХЛС которое диагностировано у 17 пациентов, ИБС и ГБ. СРБ у пациентов с ХЛС колебался от 6 до 36 мг/л, Me 10,00[Qi7,00; Q335,00j, без ХЛС - err 2 до 52 мг/л, Me 3,0010,3,00; Qj4,00] и в среднем был значимо выше у пациентов с ХЛС, чем без него (р<0,0000). Уровень СРБ у больных ХОБЛ, ассоциированной с ИБС и ГБ, варьировал от 2 до 52 мг/л, Me составила 4,00[Q,3,00; Q36,00], У 13 (17 %) пациентов без сопутствующих ИБС и ГБ содержание этого белка колебалось от 2 до 36 мг/л, Nie 4,00[Q|3,00; Q37,00]. Сравнительный анализ не выявил достоверной разницы между средним содержанием СРБ у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и ГБ и ХОБЛ без этих ССЗ (р>0,05). Однако проведенный дисперсионный анализ с использованием критерия Краскела-Уоллиса позволил выявить достоверное влияние сопутствующей патологии (ИБС и ГБ), также как и осложнений основного заболевания в виде ХЛС, на повышение уровня СРБ (р<0,0000).

Курение выступает в качестве самостоятельного фактора, обуславливающего системное воспаление при ХОБЛ [Чучалин А.Г 2008; Barnes P.J., Celli B.R., 2009]. При I и II стадиях заболевания значимых различий между курящими (Me 3,50[Q,2,50; Q35,00] и Me 3,00[Q,3,00; Q36,00]), экс-курильщиками (Me 3,00[Qi2,00; Q34,00] и Me 3,00[Q,3,00; Q34,50]) и некурящими (Me 3,00[Q,3,00; Q33,00] и (Me 5,00[Q,2,00; Q35,00]) по СРБ не выявлено. При HI стадии он был значимо выше у экс-курильщиков (Me 5,00[Q,4,00; Q36,00]), чем у курящих (Me 3,00[Q,3,00; Q34,00], р<0,0000) и некурящих (Me 2,50[Q,2,00; Q33,00], р<0,009). При IV стадии болезни все пациенты оказались курящими (Me 4,00[Q,3,00; Q322,50]) или экс-курильщиками (Me 5,00[Q,4,00; Q37,00]) и СРБ был также значимо выше у экс-курильщиков, чем у курящих (р<0,000003). Вероятным объяснением того факта, что у экс-курильщиков при III и IV стадиях ХОБЛ СРБ оказался выше, чем у курящих может быть то, что интенсивность курения и ИК у экс-курильщиков оказались выше, чем у курящих (р<0,02).

BODE-индекс предложен Celli B.R. и соавт. [Celli B.R. et al. 2004] как интегральный показатель функционального статуса больных ХОБЛ и включает в себя балльную оценку одышки по MRC, ОФВ,, выраженный в процентах от должного, дистанцию 6-МШТ и ИМТ Индекс BODE оценивается по трем градациям; высокий 7-10, средний - 4—6, низкий 0-3 баллов. Уровень индекса по данным его авторов отражает степень клинико-функциональных

нарушений у пациентов с ХОБЛ и чем выше его значения, тем более выражены функциональные нарушения [Celli B.R. el al., 2004]. Анализ BODE-индекса у наших больных показал большой разброс в пределах каждой стадии. Так, при I стадии ХОБЛ колебался ог 0 до 5 баллов, при И - 0-5 баллов, при III - от 2 до 7 баллов, при IV - 2-11 баллов (табл. 2). У пациентов с I стадией ХОБЛ средний индекс определялся у 18,2 %, низкий в большинстве (81,8 %) случаев. У больных со II стадией ХОБЛ средний индекс определялся в 3,7 %, низкий - в 96,3 %, случаев. При III стадии ХОБЛ высокий индекс регистрировался в 6,2 % случаев, средний - в 12,5 %, низкий - 81,3 %. У пациентов с IV стадией ХОБЛ высокий индекс был у 26,1 %, средний - у 47,8 %, низкий - у 26,1 % больных.

В динамике через год также сохранялся большой разброс BODE-индекса в пределах одной стадии ХОБЛ. При 1 стадии индекс варьировал от 0 до 4 баллов, при II - от 0 до 5 баллов, при III от 2 до 6 баллов, при IV от 1 до 10 баллов. 11ри I стадии доля больных с низким индексом составляла 87,5 %, со средним 12,5 %. При II стадии низкий индекс был у 89,5 %, средний - у 10,5 % пациентов. При III стадии низкий индекс был в 60 % случаев, средний - в 40 При IV стадии болезни высокий индекс был у 20 %, средний - у 53,3 %, низкий у 26,7 % больных. В ходе проведенного анализа была выявлено достоверное увеличения BODE-индекса по мере усиления стадии заболевания (табл. 2).

Таблица 2

BODE-индекс в динамике через год у больных ХОБЛ [Me(QrQ3)] _

исходно Р череэ год Р

О.ОО 1п= 0,00

(0,00-0.00) I-I КО,01 (0,00-0,00) 1-11=0,05

1,00 (0,00-2,00) I-III <0,0003 1-1 \ <0,00001 П п= 19 2,00 (0,00-2,00) I-Ш</),00004 \-1\<0,00001

Hin-11 i 3-00 ! (2,50-3,00) П-Ш<0,0000 II-1 V<0,0000 111 11- "15 3,00 (2.00-5,00) П-Ш <0,0001 II-IV <0,0001

IV 1. 4>00 IV 11=11 (3,00-7,00) Ш-1 м<0,003 IV п- =15 5,00 III-IV>0,05

(3,00-5,00)

Оценка КЖ по вопроснику SGRQ SF-36 показал следующее. С увеличением стадии заболевания, что согласно GOLD определялось по уровню ОФВь усиливалось негативное влияние болезни на КЖ, что подтверждалось рядом фактов: обратной корреляционной связью ОФВ[ с доменами «Сумма» (г=-0,41 р<0,05), «Активность» (г=-0,42 р<0,05), «Симптомы» (г=-0,25 р<0,05) и «Воздействие» (г=-0,29 р<0,05) вопросника SGRQ и прямой корреляционной связью со шкалами «ФА» (г=0,24 р<0,05) и «ОЗ» (г=0,28 р<0,05) вопросника SF-36. Общий показатель КЖ, оцениваемый по домену «Сумма» SGRQ, был значимо хуже у больных ХОБЛ IV по сравнению с I, II, III стадиями (табл. 3). Уменьшение физической активности (ФА) с увеличением стадии болезни демонстрировал домен «Активность» (табл. 3). По двум другим доменам («Симптомы» и «Воздействие») вопросника SGRQ достоверность различий получена только между II и IV стадиями ХОБЛ (табл. 3).

Таблица

Данные вопросника SGRQ у больных ХОБЛ 1-1V стадий |Mc(Qi-Q2)1

Стадии ХОБЛ Сумма Активность Симптомы Ноздействис

' 33,29 37,14 75,11 21.91

п=11 (27,68-41,31) (24,56-37,60) (54,01-78,20) (15,54-30,30)

II 31,09 30,72 61.53 19,12

п=27 (22,87-35,97) (24,24-41,87) (44.50-78.13) (14.78-23.43)

III 37,71 43,09 75,89 21.31

!1=16 (29,76-41,29) (24,87-49,85) (61,17-84.00) (16,57-28,77)

IV 43,27 51,74 74.55 26.42

п=23 (35,04-49,80) (41,60-63,65) (59.38-88.39) (22.14-35,22)

Pi.ii >0,05 >0,05 >0.05 >0,05

PI-III >0,05 >0.05 >0,05 >0.05

Pl-IV <0,01 <0,001 >0.05 >0.05

Pll-Ш <0,03 >0.05 >0.05 >0.05

Рп-rv <0,00006 <0,0001 <10,04 <0,0009

Plll-rv =0,05 <0,02 >0.05 >0,05 |

Аналогичные домену «Активность» SGRQ данные получены по шкале «ФА» вопросника SF-36 (табл. 4). Данные шкалы «03» SF-36 у пациентов со II стадией ХОБЛ была значимо лучше, чем у респондентов с ХОБЛ IV (табл. 4). Однако вопросы по шкале «ЖС» больными со II стадией ХОБЛ оценивались достоверно лучше (р<0,01), чем респондентами с 1 стадией болезни (табл. 4). «ПЗ» больных с III стадией заболевания оказалось достоверно лучше (р<0,03), чем у респондентов с I стадией (табл. 4).

Таблица 4

Вопросник SF-36 у больных ХОБЛ I—ГV c™^_[Me(Q,-Q3)

| Стадии ! ХОБЛ ФА РФ Б 1 03 ЖС С7 (>Э ПЗ

; I . п— 11 21,00 (19,0024,00) 4,00 (4,005,00) 9,40 (6,2012,00) 13,00 (11,0015,00) 10,00 (9,0012,00) 7.00 (5,008,00) 3,00 (3.004,00) 16,00 (14.0021,00)

11 п=27 19,00 (16,0026,00) 4,00 (4,006,00) 8,20 (6,2012,00) 15,00 (12,0016,00) 13,00 (11,0016.00) 7,00 (6,009,00) 4.00 (3,005,00) 20.00 (17,0022,00)

III п—16 21,00 (17,5024,50) 4,00 (4,005,00) 6,60 (5,109,20) 14,00 (11,0014,00) 11,50 (9,5016,00) 6,50 (4,5010,00) 3,50 (3,004,50) 20.00 (18.0023,50)

IV п-23 18,00 (15,0019,00) 4,00 (4,005,00) 7,20 (6,1012,00) 12,00 (10.0015,00) 11,00 (10,0014,00) 6,00 (5.009,00) 3,00 (3,004,00) 20.00 (13.0022,00)

PI-I1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0.05

Рми >0,05 >0,05 >0.05 >0,05 >0.05 >0,05 >0,05 <0,03

Pl.IV <0,01 >0.05 >0,05 >0,05 >0.05 >0.05 >0,05 >0,05

Рн.ш >0,05 >0,05 j >0,05 >0,05 >0.05 >0,05 j >0,05 >0,05

PIMV <0,03 >0,05 >0,05 <0,02 >0,05 >0,05 ■ >0,05 >0,05

PlIl-IV <0,009 >0.05 >0,05 >0.05 >0.05 >0,05 >0,05 >0.05

Снижение толерантности к физическим нагрузкам оказывает выраженное влияние на КЖ. Установлена корреляционная связь между расстоянием 6-МШТ и доменами «Активность» (г=-0,29 р<0,05), «Сумма» SGRQ (г=-0,24 р<0,05) и шкалами «ФА», «ЖС», «РЭ» SF-36 (г=0,37 г=0,32 г=0,29, соответственно,

р<0,05).

На КЖ может влиять фаза заболевания, особенности его течения, возраст и пол респондентов, курение, сопутствующая патология, функциональный статус, эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий [Чучалин А.Г., 2004; Antone]Ii-Incalzi R. et al., 2003]. У пациентов с ХОБЛ, включенных в данное исследование, имелась обратная корреляционная связь возраста и шкал «ФА» (г=-0,27 р<0,05) и «ЖС» (г=-0,31 р<0,05) вопросника SF-36. Влияние пола выявлено только по вопроснику SF-36, где шкалы «CA» (р<0,04) и «ПЗ» (р<0,0006) женщинами оценивались хуже, чем мужчинами. Респонденты с инвалидностью (II, 111 группы инвалидности) оценивали свое КЖ хуже, чем больные без инвалидности. Так, больные, имеющие инвалидность, показали худшие результаты по всем доменам вопросника SGRQ («Сумма» р<0,0003, «Активность» р<0,0003, «Симптомы» р<0,02, «Воздействие» р<0,006) и по шкалам «ФА» (р<0,0007), «03» (р<0,01), «CA» (р<0,04) вопросника SF-36 по сравнению с пациентами без инвалидности.

Такой интегральный показатель как BODE-индекс также отражает негативное влияние заболевания на жизнь больного. Чем выше балл индекса, тем хуже КЖ респондентов с ХОБЛ, что подтверждается прямой корреляционной связью доменов SGRQ («Сумма» г=0,45, «Активность» г=0,45, «Симптомы» г=0,27, «Воздействие» г=0,29 р<0,05) и обратной корреляционной связью шкал SF-36 («ФА» г=-0,33, «Б» г=-0,26, «03» г=-0,31 р<0,05) с BODE-индексом.

Для получения информации о способности обследованных адаптироваться к проявлениям болезни была изучена динамика КЖ через год. Через год выявлено достоверное улучшение по домену «Симптомы» SGRQ на Ме 17,47[Q,6,39; Q343,56J баллов (р<0,01) у обследованных с I стадией, а у остальных клинически значимое уменьшение симптомов заболевания (табл. 5) [Чучалин А.Г 2008; Jones P.W. et al., 1992; Jones P.W., 2002]. При И стадии снижение баллов по домену «Симптомы» было на Ме 19,29[Qr2,05; Q325,46] баллов, при III - на Ме 19,03[Qrl ,99; Q325,04] баллов, при IV - на Ме 1 l,37[Qr 2,04; Q337,28] баллов (табл. 5).

Домены «Активность», «Воздействие» SGRQ продемонстрировали ухудшение через год наблюдения (табл. 5). Так, клинически значимое ухудшение показали пациенты с I Ме 6,61 [Q,-l 5,70; Q35,68] и II Ме 5,39[Qr 14,00; Q36,50] стадиями ХОБЛ по шкале «Активность». По домену «Воздействие» выявлено клинически значимое ухудшение при III Ме 4,95[Qr 10,00; Q33,74] и IV Ме 6,74[Q,-13,11; Q35,45] стадиях. По домену «Сумма» значимой динамики не наблюдалось у всех респондентов (табл. 5).

Через год имелась та же тенденция, что и в начале, т.е. показатели КЖ ухудшались с утяжелением состояния больного ХОБЛ. Так, по доменам «Сумма», «Активность» SGRQ респонденты с ХОБЛ IV имели достоверно

более высокие баллы, чем пациенты с 1 (р<0,02) и II (р<0,003) стадиями болезни. По домену «Воздействие» баллы были значимо выше у больных с IV стадией заболевания, чем у пациентов с I, II (р<0,04, р<0,003, соответственно), а респонденты с ХОБЛ III продемонстрировали более худшие результаты по сравнению с больными со II стадией (р<0,02, табл. 5). По домену «Симптомы» не отмечено достоверных различий между стадиями болезни (табл. 5).

Таблица 5

Вопросник 5011(3 У больных ХОБЛ I—ГУ в динамике через год [Ме^-С?,)!

Стадии ХОБЛ Сумма Активность Симптомы Воздействие

исходно год исходно год исходно год исходно год

I п=9 33,29 28,3040,14 33,13 (25,3139,98) 36,53 (24,5637,26) 30,98 (25,6647,11) 75,11 (60.3878,20) 48,42* (27,8265,60) 21,91 (19,0929,01) 21,88 (18,8233,73)

II п=20 30,93 (22,8135,10) 30,90 (22,2238,67) 30,77 (23,8939,84) 36,87 (30,9749,34) 60,44 (40.0472,43) 47,09 (33,3156,65) 18,78 (14,8623,50) 18.04 (10,8728,97)

III п= 15 38,04 (30,7742,66) 37,76 (30.7747,93) 43,47 (25,0950,39) 42,12 (35.3555,94) 74,11 (58.8184,11) 61,42 (37,7572.17) 21,97 | 30,04 (16,65- | (20,3029,44) ; 33,03)

IV п=17 43,27 (37,1146,94) 42,36 (37,6852,71) 56,01 (43.4462,64) 50,35 (42,7163,25) 74,55 (65,5782,19) 55,32 (41,1967.53) 27,35 (22,4231,13) 27,48 (23,0841,45)

Pi.ii >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,03 >0,05 >0,05 >0,05

Рми >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,04

Pl.IV <0,002 <0,02 <0,00003 <0,02 >0,05 >0,05 >0,05

Рп-ш <0,01 >0.05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 " >0,05" ' >0,05 <0,0004' <0,02 "<0,003

Рн-Г\' <0,00003 <0,003 <0,0001 <0,04 <0,009

Рш-гу >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0.05 >0,05 | >0.05

Примечание: * - р<0,01

Что касается ЮК по 8Р-36, то повторное исследование показало достоверное ухудшение по шкалам «ФА» и «03» у пациентов с IV стадией (р<0,0003 и р<0,03). Другие шкалы вопросника остались без значимых изменений.

Анализ результатов оценки КЖ пациентами в зависимости от стадии ХОБЛ показал следующее. Через год сохранялась достоверно более низкая физическая активность (шкала «ФА» 8Р-36) больных ХОБЛ IV по сравнению с таковыми с I, II и III стадиями болезни (р<0,0001, р<0,00001, р<0,04, соответственно). Общее состояние здоровья (шкала «03» БР-Зб) воспринимается хуже респондентами с IV стадией заболевания по сравнению с пациентами с ХОБЛ I, II (р<0,002 и р<0,02).

Жизнь человека складывается не только из компонентов физического здоровья, но также из психоэмоциональной активности и многих других аспектов (общественное положение, личные убеждения и т.д.). Для больных ХОБЛ тревожно-депрессивные состояния являются одной из ведущих клинических проблем. На тяжелых стадиях болезни пациенты в силу

физической немощности становятся малоподвижными и склонны к депрессиям [Чучалин А.Г., 2008]. Мы оценили наличие тревоги, депрессии и их влияние на ФА и КЖ у наших больных с применением шкалы HADS [Zigmond A.S., Snaith R.P. 1983].

Тревога и депрессия отсутствовали у 63,6 % (49) и 53,2 % (41) наших пациентов. Субклиничсски выраженная и выраженная тревога присутствовала у 36,4 % (28 человек). Субклинически выраженная и выраженная депрессия отмечалась у 46,8 % (36 человек) респондентов. Больных угнетала мысль о том, что из-за одышки они не могут выполнять повседневную деятельность. Ограничение ежедневной жизнедеятельности сопровождалось депрессией, что ухудшало КЖ. Данное обстоятельство подтверждалось умеренной обратной связью депрессии и физического статуса («ФА» г=-0,49, «РФ» г=-0,23, «03» г=-0,45, «ЖС» г=-0,34 р<0,05), психосоциального статуса (SF-36) («СА» г=-0,26, «РЭ» г=-0,32, «ПЗ» г=-0,34, «03» г=-0,45, «ЖС» г=-0,34 р<0,05), а также слабой прямой связью депрессии и домена «Сумма» SGRQ (г=0,26 р<0,05) респондентов.

47 пациентам с ХОБЛ в клинически стабильном состоянии был назначен тиотропия бромид (Спирива®) в дозе 18 мкг (1 капсула посредством ингалятора HandiHaler®! раз в день). До недавнего времени конечные точки оценки эффективности терапии при ХОБЛ были ориентированы на показатели легочной функции. Однако ОФВь как показатель степени бронхиальной обструкции, может не соответствовать выраженности клинических признаков ХОБЛ [Ambrosino N., 2004]. Поэтому для оценки эффективности терапии ТБ мы использовали 6-MLL1T, отражающий толерантность к ФН, и вопросники по КЖ.

В зависимости от стадии ХОБЛ больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 23 человека в возрасте от 49 до 76 лет с легкой и средней ХОБЛ (1-11 ст.), во 2-ю группу - 25 пациентов в возрасте 25-79 лет с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (III—IV" ст.). Лечение и наблюдение больных продолжалось в течение 12 месяцев. Контрольные точки оценки результатов лечения приходились на 3, 6 и 12 мес. Характеристика пациентов представлена в табл. 6.

Не все включенные в исследование лица были обследованы на всех контрольных точках, т.к. часть из них досрочно выбыла из исследования по разным иричииам. Из 22 наблюдавшихся 1-й группы через 3 мес. были обследованы 17 (77,3 %), через 6 мес. - 11 (50 %), через 12 мес. - 14 (63,6 %), а из 25 больных 2-й группы - 16 (64 %), 8 (32 %) и 18 (72 %), соответственно.

Анализ показал, что разброс индивидуальных величин 6-МШТ был достаточно большим, как при включении в исследование, так и на разных контрольных точках и при любой стадии ХОБЛ. Расстояние, пройденное пациентами 1-й группы исходно, составило от 0 до 668,25 м, в среднем Ме 476,88[Q,380,01; 03589,88] м; 2-й группы 0-643 м, Me 478,88[Q,329,00; Q3569,50] м.

У большинства больных результаты геста улучшились через 3 мес. (у 28 из 33 пациентов) и 6 мсс. (у 17 из 19 человек). Через 12 мес. увеличение

Таблица 6

Характеристика больных ХОБЛ, принимавших тиотр^пиябромид

2 группа |

Показатели

I группа

п=22

п=25

Возраст, лет (М±а)

63.5±1,9

54.9±2,9

Пол: муж п (%) жен п (%)

16 (72,7) 6 (27,3)

Интенсивность курения, пачка/лет, (Me(Qi-Q3))

38,50 (33,00-50,00)

24 (96) 1J4) 30,00 (20,00-55,00)

Индекс курящего человека (Me(Qi-Q3))

240,00 (180,00-240,00)

240,00 (240,00-240,00)

ОФВ], % от долж. (Me(Qi<b))

73,80 (60,80-81,40)

Индекс Тиффно, % (Me(Q,-Q3))

39,90 (32,40-42,40)

55,03 (47,98-59,57)

34,31 (31,26-39,47)

ХОБЛ+ИБС+ГБ

п (%)_

21 (95,5)

20 (80)

расстояния в 6-MIIIT было зарегистрировано у 20 из 32.

В среднем дистанция, пройденная больными 1-й группы, на фоне терапии ТБ, достоверно увеличилась через 3 и через 6 месяцев (р<0,009 и р<0,02). Прирост составил Ме 71,50[Q,50,00; Q3125,00] м и Ме 79,50[Qj51,50; Q3133,50] м., соответственно, а через год - Ме 33,13[Qi-74,00; Q371,50] м. Во 2-й группе расстояние достоверно увеличилось только через 3 мес. лечения ТБ (р<0,02). Прирост составил через 3 месяца Ме 63,00[Qi 17,45; Q3149,38] м, через 6 мес. Ме 66,63[Q,35,25; Q3122,13] м, через год-Ме 31,88[Qr52,25; Q3107,25] м.

При включении в исследование 2 пациента 1-й группы и 1 больной 2-й группы не смогли до конца выполнить 6-МШТ Причины были следующими: у 2 обследованных (ХОБЛ I—XI ст.) во время теста возникала загрудинная боль. При дополнительном исследовании у кардиолога у них было подтверждено наличие ИБС и назначена соответствующая терапия. Пациент из 2-й группы (ХОБЛ III ст.) преждевременно прекратил тест из-за развития выраженной одышки. На последующих контрольных точках эти больные на фоне терапии ТБ смогли довести тест до конца с неплохими результатами.

Меньшее расстояние, по сравнению с исходными величинами б-МШТ через 12 мес. прошли 5 наблюдавшихся из 1-й группы и 7 больных из 2-й группы. У одного пациента из 1-й группы имело место пр01рессирование основного заболевания. У 5 больных из 2-й группы была крайне тяжелая ХОБЛ, причем у 4 обследованных 2-й группы имелось ХЛС. Снижение переносимости ФН у 4 пациентов 1-й группы и 2 больных 2-й группы было обусловлено внелегочными причинами. В 1-й группе: один обследованный перенес иисульт через полгода после включения в исследование, второй прооперирован по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (шунтирование), у 3-го пациента развился приступ стенокардии, 4-й больной ограничивал темп, т.к. убыстрение шага приводило к появлению загрудинной боли. Во 2-й группе: 1 больной через 12 мес. перенес инсульт, 2-й - через б мес. попал в аварию и ходил с тростью.

Одышка часто ограничивает выполнение ФН в повседневной жизни. Поэтому была оценена выраженность диспноэ по шкале Борга до и после 6-М111Т у больных на фоне терапии ТБ. Несмотря на увеличение дистанции 6-МШТ на фоне терапии ТБ, у больных 1-й группы после теста выраженность одышки была значимо ниже через 3 мес. лечения (р<0,04), в других контрольных точках выраженность одышки после теста в среднем осталась на прежнем уровне. У пациентов 2-й группы интенсивность одышки значимо снизилась через 6 мес. лечения (р<0,01), а во время других визитов осталась на прежнем уровне.

Результаты оценки КЖ представлены в табл. 7. На фоне терапии ТБ практически все обследованные 1-й группы чувствовали себя лучше и отмечали снижение частоты кашля, уменьшение объема мокроты и одышки, увеличение ФА. Самое значительное снижение баллов было в домене «Симптомы» БСЯр. Так, через 3 мес. лечения уменьшение баллов домена «Симптомы» составило Ме 19,68[(?| 14,75; О325,60] (р<0,0006); через 6 мес. Ме 26,38^,22,88; 0,34,29] (р<0,01); через 1 год - Ме 24,13[0,18,84; О340,18] (р<0,003). Домен «Сумма» также отразил изменения в сторону улучшения самочувствия пациентов; сумма баллов уменьшилась через 3 мес. Ме 4,98^,3,28; 036,64] (р<0,003); через 6 мес. - Ме 9,04[О,4,78; С?з 12,08] (р<0,01); через 1 год было клинически значимое снижение показателей Ме 8,84[О]0,63; 0311,10] (р>0,05). В домене «Активность» через 6 мес. лечения зарегистрировано достоверное снижение баллов Ме 5,61 [(^0,00; 036,36] (р<0,04); через 1 год оно было клинически значимым Мс 5,48[0|-5,39; С?311,12] (р>0,05). По домену «Воздействие» снижение баллов было клинически значимым через 12 мес. терапии Ме 7,72(0,0,18; р313,59] (р>0,05). В доменах «Активность» (контрольная точка - 3 мес.) и «Воздействие» (контрольные точки - 3 и 6 мес.) изменения были статистически недостоверными и клинически незначимыми. У респондентов 2-й группы также уменьшилась выраженность симптомов заболевания, по домену «Симптомы» 5С110: количество баллов достоверно уменьшилось через 3 мес. - Ме 19,49[<3,7,60; СЬ30,35] (р<0,009), через 6 мес. Ме 29,23[0,17,69; 0^55,35] (р<0,01) и через год - Ме 19,87[0,2,40; О330,61] (р<0.003). По домену «Сумма» было отмечено значимое снижение баллов через 3 мес. - Ме 4,56[0,1,95; О38,03] (р<0,001), клинически значимое через 6 мес. Ме 6,42[0,2,93; О) 11,99] (р>0,05) и через год Ме 4,20[О,-0,57; 037,95] (р>0,05). В домене «Активность» зарегистрировано значимое снижение суммы баллов через 6 мес. лечения - Ме 6,15[0,3,38; 036,51] (р<0,02) и клинически значимое через год - Ме 6,21[О,-0,44; О313,30] (р>0,05). Лишь по доменам «Воздействие» (на всех контрольных точках) и «Активность» (через 3 мес.) не отмечено значимого улучшения по сравнению с исходной суммой баллов.

Эти данные свидетельствуют о том, что длительная терапия ТБ позволяет улучшить переносимость ФН и повысить КЖ у пациентов с любой стадией ХОБЛ.

Таблица 7

Сумма баллов ЗОИХ} у больных ХОБЛ на фоне терапии тиотропия бромидом ______[Ме (С>,-СЫ1___

Домены 1-я группа 2-я группа

ИСХОДНО 3 мес. 6 мес. 12 мес. исходно 3 мес. 6 мес. 12 мес.

«Сумма» 33,79 (23,9637,22) 24,35** (18,0631,27) 23,12* (19,7826,28) 31.23 (22,2238,14) 38,85 (34,3248,88) 34,36** (27,1042,51) 31,14 (28.4937,08) 39,43 (31,8947,92)

«Активность» 33,56 (24,2437,81) 24,62 (24,2436,93) 24,30* (18,3530,13) 33,23 (30,5637,26) 43,72 (30,7559,82) 43,07 (34,1253,31) 43,10* (39,6947,07) 46,95 (26.6654,72)

((Симтгтомы» 68,02 (46,9376,60) 42,20*** (26,3052,52) 44,31* (30,9747,09) 46,95f (26,6654,72) 78,91 (65,5783,89) 51,88** (40,7369,38) 39,48* (21,5463,48) 57,87** (37,7562,97)

«Воздействие» 21,96 (17,5824,46) 16.64 (12,7224,02) 16,53 (12,7319,10) 17,31 (8,9430,28) 26,42 (19,1735,22) 22,86 (18,4232,63) 23,13 (19,3727,21) 26,87 (20,9731,97)

___________1У, IUJ

Примечание: * - p<0,01 ** - p<0,001 *** - p<0,0006

ВЫВОДЫ

1. При каждой стадии хронической обструктивной болезни легких имел место большой разброс индивидуальных величин дистанции 6-минутного шагового теста как исходно, так и через 12 месяцев. Расстояние, выраженное в процентах от его должной оптимальной величины, при крайне тяжелой хронической обструкгивной болезни легких было достоверно ниже, чем при I-I1I стадиях болезни.

2. Больные хронической обструктивной болезнью легких, ассоциированной с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, которые имелись у большинства включенных в исследование (у 83,1%) и сопутствовали всем стадиям хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ I - у 81,8%, II - у 96,2%, III - у 68%, IV - у 78%), показали худшие результаты 6-минутного шагового теста, чем больные с хронической обструктивной болезнью легких без этих сопутствующих заболеваний (р<0,02).

3. Выраженность одышки, оцененная по шкалам Борга и Medical Research Council, имела большую вариабельность при каждой стадии хронической обструктивной болезни легких как исходно, так и через год.

4. Через год при всех стадиях хронической обструктивной болезни легких имело место как увеличение, так и уменьшение дистанции 6-минутного шагового теста. Достоверное увеличение дистанции 6-минутного шагового теста имело место у больных с I и III, уменьшение только у пациентов со II и IV стадиями хронической обструктивной болезни легких.

5. С увеличением тяжести хронической обструктивной болезни легких имело место достоверное увеличение BODE-индекса, самым высоким он оказался при крайне тяжелой хронической обструктивной болезни легких. У пациентов с высоким баллом индекса результаты вопросника SGRQ по доменам «Сумма», «Активность», «Воздействие» были существенно хуже, чем у лиц с низким (р<0,006 и р<0,0000) и средним баллами. Вопросник SF-36 показал

аналогичные данные.

6. Утяжеление хронической обструктивной болезни легких ассоциируется с ухудшением качества жизни по многим параметрам вопросников SGRQ и SF-36. Одышка явилась фактором более значительно снижающим качество жизни, чем показатель бронхиальной обструкции (ОФВ,). Подтверждением служат более тесные корреляционные связи одышки по шкале Борга и по шкале Medical Research Council со всеми доменами SGRQ и со шкалами SF-36 «Физическая активность», «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности», «Общее состояние здоровья», «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности».

7. У больных с крайне тяжелой хронической обструктивной болезнью легких С-реактивный белок достоверно выше по сравнению с хронической обструктивной болезнью легких 1-Ш. Найдена корреляционная связь между уровнем С-реактивным белком и объемом форсированного выдоха за 1 сек. (г=-0,37 р<0,05). Дисперсионный анализ показал влияние на уровень С-реактивного белка осложнении хронической обструктивной болезни легких (хронического легочного сердца), ишемической болезни сердца и гипертонической болезни (р<0,0000).

8. На фоне терапии тиотропия бромидом отмечено достоверное увеличение расстояния, пройденного больными при выполнении 6-минутного шагового теста, через 3 и 6 месяцев и клинически, либо статистически значимое улучшение по большинству доменов SGRQ при всех стадиях хронической обструктивной болезни легких.

Практические рекомендации 1 Снижение физической активности у больных хронической обструктивной болезнью легких обусловлено не только ее наличием, но и ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, депрессией, что требует дополнительного обследования для их диагностики и соответствующих лечебных мероприятий.

2. Шестимипу гный шаговый тест и BODE-индекс, включающий кроме шестиминутпого шагового теста, индекс массы тела, объем форсированного выдоха за 1 сек. и выраженность одышки, позволяют получить более полную информацию о клинико-функциональном состоянии больного.

3. Назначение тиотропия бромида показано пациентам с хронической обструктивной болезнью легких.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Смолина, Ь С. Динамика спирометрических показателей при ХОБЛ за 3 года [Текст] / Е.С Смолииа, A.B. Тимофеева, Е.И. Кладова // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарегно»: материалы конгресса. - Москва, 2009. - 503 с. Тимофеева, АН. б-минушый шаговый тест у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / A.B. Тимофеева// XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: материалы конгресса. - Москва, 2009. - 503 с. Тимофеева, A.B. 6-мииутный шаговый тест у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / A.B. Тимофеева // XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: материалы кошресса. - Москва, 2009. - 435 с.

4. Смолина, Е С. Спирографические показатели у медицинских работников, контактирующих с потенциально вредными для органов дыхания веществами [Текст] / Е С. Смолина, A.B. Тимофеева // Сборник трудов XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания: материалы конгресса - Москва, 2009. - 435 с

5. Тимофеева, A.B. Влияние тиотропия бромида на толералтность к физической нагрузке у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / A.B. Тимофеева // XI конгресс молодых ученых и специалистов: материалы конгресса Томск, 2010.-113 с.

6. Тимофеева, A.B. Клеточный состав индуцированной мокроты у больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне применения препарата «Слирива» [Текст) / A.B. Тимофеева, Э Р Абдуллазянова И 63-я Итоговая научная конференция молодых ученых с международным участием: материалы науч. конф. - Ростов-на-Дону, 2009 -207 с.

7. Абдуллазянова, Э.Р.Структурная морфология слизистой оболочки желудка у больных хронической обструктивной болезнью легких при наличии или отсутствии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Текст] / ЭР Абдуллазянова, A.M. Лукашова, A.B. Тимофеева // Всероссийская 69-я итоговая научная студенческая конференция, посвященная 200-летию со дня рождения Н И. Пирогопа: материалы науч. студен, конф. -Томск, 2010. -481 с

8. Волкова, Л.И. Влияние коморбидных состояний на толерантность к физической нагрузке у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст| / Л .И. Волкова, A.B. Тимофеева // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - № 1. - С. 25-28.

9. Влияние тиотропия бромида на переносимость физической нагрузки и качество жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] / Л.И. Волкова, A.B. Тимофеева, Е.С. Смолина, З.Р. Аминова // Пульмонологии. - 2010. -Л» 3. -С. 102-106.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б - боль СД - сахарный диабет

ГБ - гипертоническая болезнь СРБ - С-реактивный белок

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЖС - жизнеспособность ТБ - тиотропия бромид

ИБС — ишемическая болезнь сердца ФА — физическая активность

ИК - индекс курящего человека ФН - физическая нагрузка

ИМ - индуцированная мокрота ХЛС - хроническое легочное сердце

ИМТ - индекс массы тела ХОБЛ - хроническая обструктивная

ИТ - индекс Тиффно болезнь легких

КЖ - качество жизни 6-МШТ - 6-минутный шаговый тест

ЛГ - легочная гипертензия HADS - «Hospital Anxiety and Depressive

03 - общее состояние здоровья Scale»

ОФВ1 - объем форсированного выдоха MRC - Medical Research Council

за 1 секунду Q1-Q3 - верхний и нижний квартили

ПЗ - психическое здоровье SF-36 - The 36-item MOS Short-Form

РФ - ролевое физическое функционирование Health Survey

РЭ - ролевое эмоциональное SGRQ - State George's Respiratory

функционирование Questionnaire

CA - социальная активность Me - медиана

Подписано в печать 30.06.2011 г Усл. печ. листов 0,8. Печать на ризографе.

Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ X» 234 Тираж 100 экземпляров

2010202541

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких во всем мире является одной из самых частых причин заболеваемости и смертности, причем оба показателя продолжают расти [4]. По данным эпидемиологических исследований в России насчитывается свыше 11 млн. больных хронической обструктивной болезнью легких [21]. Только у 25% больных болезнь диагностируется на ранних стадиях даже в экономически развитых странах [77; 143].

Наиболее серьезными клиническими проблемами для больных хронической обструктивной болезнью легких являются наличие одышки и ограничений в выполнении привычных физических нагрузок [4]. Недостаток физической активности - независимый фактор риска при многих хронических заболеваниях, в том числе и при хронической обструктивной болезни легких [147]. Показано, что пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, которые поддерживают свою физическую активность, имеют лучший прогноз и меньший риск повторных госпитализаций [180; 181]. По мнению ряда авторов, ограничение способности выполнять физические нагрузки может быть маркером степени тяжести хронической обструктивной болезни легких и-использоваться для оценки эффективности проводимой терапии [212; 223]. Однако мало известно о толерантности к физической нагрузке и ее естественном долгосрочном изменении у больных хронической обструктивной > болезнью легких, имеющих разную степень выраженности бронхиальной обструкции, и точно неизвестно, на какой клинической стадии болезни впервые появляются ограничения физической активности.

Улучшение физической работоспособности и качества жизни являются важными задачами терапии больных ХОБЛ. В настоящее время показатели качества жизни используются в качестве надежных индикаторов как тяжести болезни, так и критериев эффективности проводимой терапии. Влияние хронической обструктивной болезни легких на качество жизни активно изучается, и эта проблема представляется актуальной [10; 178].

Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется не только патологическими процессами в легких, но и системными эффектами, которые также приводят к снижению толерантности к физической нагрузке и падению качества жизни пациентов [21; 111; 120; 150]. В последнее время в литературе появились данные, свидетельствующие о важной роли системного воспаления, присутствующего при хронической обструктивной болезни легких, в патогенезе сердечно-сосудистых и других заболеваний у данной категории больных. Сердечно-сосудистые заболевания обнаруживаются не менее, чем у 50% больных хронической обструктивной болезнью легких, и их наличие также может быть причиной снижения физической активности [113; 142; 154; 185; 186]. Вместе с тем, имеются лишь единичные исследования о влиянии сопутствующих хронической обструктивной болезни легких заболеваний на уровень толерантности к физической нагрузке и качество-жизни больных.

Одним из обязательных разделов в терапии хронической обструктивной' болезни легких является реабилитация, которая должна проводиться согласно рекомендациям GOLD у больных со II-IV стадиями. К доказанным эффектам легочной реабилитации относятся улучшение физической работоспособности и. качества жизни [103]. У определенной категории больных хронической обструктивной болезнью легких проводить физическую реабилитацию* без лекарственной поддержки невозможно [12]. Единственным препаратом, который показал улучшение физического состояния больных хронической обструктивной болезнью легких, является пролонгированный бронхолитик -тиотропия бромид (Спирива). Исследований, свидетельствующих об этом,' пока мало и представляется актуальным продолжить изучение влияния тиотропия бромида на толерантность к физической нагрузке и качество жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Цель исследования: оценить влияние хронической обструктивной болезни легких на толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных.

Задачи исследования:

1. Изучить толерантность к физической нагрузке и качество жизни и их взаимосвязи с клинико-функциональными показателями у больных с I—IV стадиями хронической обструктивной болезни легких.

2. Изучить показатели местного и системного воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких.

3. Изучить естественную динамику толерантности к физической нагрузке и качества жизни и на фоне длительной базисной терапии бронхолитиком пролонгированного действия - тиотропия бромидом у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Научная новизна^ исследования. Результаты исследования расширяют представление о хронической обструктивной болезни легких, как заболевании-; характеризующемся гетерогенностью клинических проявлений и гетерогенностью прогрессирования. Получены. новые данные, свидетельствующие о негативном влиянии наиболее часто сопутствующих хронической обструктивной болезни легких заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, на уровень С-реактивного белка, толерантность к физической нагрузке и качество жизни у больных с клиническим фенотипом «хроническая* обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания». Установлено, что повышение С-реактивного белка связано и со стадией хронической обструктивной болезни легких, наличием хронического легочного сердца, интенсивностью курения. Впервые показано, что снижение толерантности к физической нагрузке и ухудшение качества жизни возможно и при I1 стадии хронической обструктивной болезни легких.

Практическая значимость работы. Результаты исследования показали, что оценка тяжести хронической обструктивной болезни легких только на основании объема форсированного выдоха за 1 секунду не дает, полной информации о больном и что в качестве методологических подходов к определению тяжести заболевания могут быть использованы такие инструменты, как оценка одышки в баллах по шкале Борга, 6-минутный шаговый тест, ВСЮЕ-индекс. Снижение толерантности^ больных хронической обструктивной болезнью легких к физической нагрузке может быть обусловлено наличием ассоциированных с хронической обструктивной болезнью легких сердечно-сосудистых заболеваний, что требует их своевременной диагностики и комплексной терапии; включающей мероприятия, направленные на лечение этих заболеваний; Показано, что назначение тиотропия бромида приводит к улучшению качества жизни, даже у больных с III и IV стадией хронической'; обструктивной болезни легких.

Внедрение в . практику. Результаты исследования внедрены, и используются; в лечебном учреждении г. Томска: пульмонологическом отделении городской- больницы №3, а также в учебном- процессе: на кафедрах внутренних болезней педиатрического, и госпитальной терапии с курсом» физической реабилитации и спортивной медицины? лечебного факультетов; СибГМУ.

Основные положения; выносимые на защиту:

1. Хроническая обструктивная болезнь легких оказывает негативное влияние на толерантность к физической нагрузке. Снижение дистанции при выполнении - 6-минутного шагового теста обусловлено не только стадией хронической обструктивной болезни легких, но и наличием у них таких сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и депрессия.

2. Оценка клеточного состава индуцированной мокроты, как показателя местного воспаления в дыхательных путях, свидетельствует о наличии персистирующего воспаления даже в> фазе ремиссии болезни. Самый высокий" уровень Среактивного белка, как показателя системного воспаления при ХОБЛ, отмечен у больных с IV стадией. Его уровень также зависит от интенсивности курения, и наличия сопутствующей патологии.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких при всех стадиях приводит к значительным ограничениям большинства параметров, определяющих качество жизни больных.

4. Длительная базисная терапия тиотропия бромидом (Спирива) улучшает переносимость физической нагрузки и повышает качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании пульмонологического общества (2008), XIX Национальном^ Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), 63-й Итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (Ростов-на-Дону, 2009), Всероссийской 69-й итоговой научной студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Томск, 2010), XI конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2010)» заседаниях кафедры внутренних болезней педиатрического факультета СибГМУ (Томск, 2010), проблемной комиссии по пульмонологии СибГМУ (Томск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 2 статьи в журналах из «Перечня .» ВАК РФ.

107 ВЫВОДЫ

1. При каждой стадии ХОБЛ имел место большой разброс индивидуальных величин дистанции 6-минутного шагового теста как исходно, так и через 12 месяцев. Расстояние, выраженное в процентах от его должной оптимальной величины, при крайне тяжелой ХОБЛ было достоверно ниже, чем при I—III стадиях болезни.

2. Больные ХОБЛ, ассоциированной с ИБС и ГБ, которые имелись у большинства включенных в исследование (у 83,1%) и сопутствовали всем стадиям ХОБЛ (ХОБЛ I — у 81,8%, II - у 96,2%, III — у 68%, IV — у 78%), показали худшие результаты 6-МШТ, чем больные с ХОБЛ без этих сопутствующих заболеваний (р<0,02).

3. Выраженность одышки, оцененная по шкалам Борга и МЯС, имела большую вариабельность при каждой стадии ХОБЛ как. исходно, так и через год.

4. Через год при всех стадиях ХОБЛ имело место как увеличение, так и уменьшение дистанции 6-МШТ. Достоверное увеличение дистанции 6-МШТ имело место у больных с I и III, уменьшение только у пациентов с II и IV стадиями ХОБЛ.

5. С увеличением тяжести ХОБЛ имело место достоверное увеличение ВООЕ-индекса, самым высоким он оказался при крайне тяжелой ХОБЛ. У пациентов с высоким баллом индекса результаты вопросника БОЯС) по доменам «Сумма», «Активность», «Воздействие» были существенно хуже, чем у лиц с низким (р<0,006 и р<0,0000) и средним баллами. Вопросник 8Р-36 показал аналогичные данные.

6. Утяжеление ХОБЛ ассоциируется с ухудшением КЖ по многим параметрам вопросников и ЗБ-Зб. Одышка явилась фактором более значительно снижающим КЖ, чем показатель бронхиальной обструкции (ОФВ,). Подтверждением служат более тесные корреляционные связи одышки по шкале Борга и по шкале MRC со всеми доменами SGRQ и со шкалами SF-36 «Физическая активность», «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности», «Общее состояние здоровья», «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности».

7. У больных с крайне тяжелой ХОБЛ СРБ достоверно выше по сравнению с ХОБЛ I-III. Найдена корреляционная связь между уровнем СРБ и ОФВ! (г=-0,37 р<0,05). Дисперсионный анализ показал влияние на уровень СРБ осложнений ХОБЛ (ХЛС), ИБС и ГБ (р<0,0000).

8. На фоне терапии тиотропия бромидом отмечено достоверное увеличение расстояния, пройденного больными при выполнении 6-МШТ, через 3 и 6 месяцев и клинически, либо статистически значимое улучшение по большинству доменов SGRQ при всех стадиях ХОБЛ.

Практические рекомендации

1. Снижение физической активности у больных хронической обструктивной болезнью легких обусловлено не только ее наличием, но и ИБС, ГБ, депрессией, что требует дополнительного обследования для их диагностики и соответствующих лечебных мероприятий.

2. Шестиминутный шаговый тест и ВСЮЕ-индекс, включающий кроме шестиминутного шагового теста, индекс массы тела, объем форсированного выдоха за 1 секунду и выраженность одышки, позволяют получить более полную информацию о клинико-функциональном состоянии больного хронической обструктивной болезнью легких.

3. Назначение тиотропия бромида показано пациентам с хронической обструктивной болезнью легких.

110