Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Токсикомания, вызванная употреблением летучих растворителей в детско-подростковом возрасте (распространенность, психопатология, профилактика)

На правах рукописи

НЕЙФЕЛЬД Елена Арсланалиевна.

ТОКСИКОМАНИЯ, ВЫЗВАННАЯ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ В ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПСИХОПАТОЛОГИЯ,

ПРОФИЛАКТИКА).

14.00.45 - наркология; 14 00.18 - психиатрия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, ГУ здравоохранения Алтайском краевом наркологическом диспансере

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

Бохан Николай Александрович

доктор медицинских наук

Мандель Анна Исаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Рахмазова

Агарков Александр Прокопьевич Любовь Демьяновна

Ведущее учреждение:

Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится «_25_» января 2005 г. в _17_ часов на заседании диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, Сосновый бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_» декабря 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Социальная и медицинская значимость проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ и в том числе летучих растворителей, имеет тенденцию к возрастанию По данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, в 2001 году занимали четвертое, а к 2005 году достигнут второго места (Иванец Н Н, 2002, Чепурных Е Е, 2004)

Особенно актуальной проблема злоупотребления летучими растворителями становится с 1998 года Этому способствует ряд причин доступность ингалянта по сравнению с другими психоактивными веществами, подверженность токсикомании социально неблагополучных слоев населения По результатам эпидемиологического исследования летучие растворители занимают второе место после алкоголя в группе ненаркотических психоактивных веществ Контингент больных детей и подростков с синдромом зависимости от ненаркотических веществ в 2003г составил 25,2 на 100 тыс нас, несовершеннолетних с употреблением ненаркотических веществ с вредными последствиями 34,5 на 100 тыс нас Росийской Федерации (Е А Кошкина, 2004, Никифоров И А, Чернобровкина Т В, 2004)

Отмечаются выраженные особенности эпидемиологической характеристики злоупотребления психоактивными веществами в тех или иных регионах, которые связаны с климато-географическими особенностями, поведенческими паттернами, типом предпочитаемых психоактивных веществ (Миневич В Б, Баранчик Г М, Рахмазова Л Д, Агарков АП, 1994, Балашов П П, Гильбурд О А, 1996, Семке ВЯ, Бохан НА, Мандель АИ, 2002) Многие авторы в своих исследованиях указывают на то, что злоупотребление летучими растворителями служит "трамплином", "входными воротами" для формирования других разновидностей зависимости от психоактивных средств (Бажин А А, 1990, Битенский В С, Личко А.Е, Херсонский Б Г ,1991, Сметанников П Г, 1996, Цетлин М Г, Пелипас В Е, Елшанский С П, 2004) Учитывая то, что злоупотребление летучими растворителями является одной из самых неблагоприятных форм аддиктивного поведения, приводящей к социальной, нравственной и биологической деструкции личности, особенно остро встает проблема как изучения основных форм мотивационных механизмов злоупотребления, коморбидной патологии, так и разработки длительных посттерапевтических реабилитационных программ (Селедцов А.М, Кокорина Н П, Лопатин А А, Казанцева Т В, 2001, Сочивко Н С, Мармер Ю Б, 2004)

По данным проведенного регионального исследования психического здоровья населения Сибирского федерального округа, 10% несовершеннолетних пробовали летучие растворители Результатом такой популярности является ряд медико-социальных последствий это 4 случая смертельных исходов 7-12 летних детей и подростков в состоянии опьянения ингалянтами с мешками на голове, увеличение количества зараженных СПИДом, туберкулезом, инфекционным гепатитом, повышение криминогенности среди несовершеннолетних данной группы Все это позволяет охарактеризовать наркологическую ситуацию в Алтайском крае как сложную, требующую принятия экстренных мер по ее улучшению (В А Трешутин, В О Щепин, 2001)

Анализ специальной литературы показал, что многие клинические аспекты зависимости от летучих растворителей далеки от разрешения В основном, исследователи описывают психопатологические проявления острой интоксикации летучими растворителями, хотя в клинике синдрома патологического влечения остаются спорные вопросы (Надежцин А В, Иванов А И, Трифонов В П, Авдеев С Н, 1998, Цыганков Б Д, Барыльник Ю Б, 2003, Москвичев В Г, 2003) Во многих работах описание больных прогредиентными формами употребления психоактивных веществ с выраженными проявлениями органического поражения головного мозга и социальной дезадаптацией сопровождается указанием на наличие дополнительного экзогенно-органического фактора (чаще черепно-мозговой травмы) с изучением их взаимовлияния (Корнилов А А., 1981, Сметанников ПИ , 1988, Селедцов AM, 1994, Бохан НА., 1996, Агарков АЛ, 2000, JL Johnson, В Adinoff.JC Bisserbe, Р Martin and al, 1986)

Достаточно много разногласий в вопросе о развитии абстинентного синдрома при вдыхании летучих растворителей (В Б Альгшулер, 1994, Рохлина МЛ, 1996, Погосов А.В, Козырева AB, 2002, Пятницкая ИН, Найденова НГ, 2002) В МКБ-10 синдром отмены (абстиненции) у больных с зависимостью от летучих растворителей отрицается (Чуркин А А., Яздовская А В, 2004) Комплексная клинико-психопатологическая оценка последствий злоупотребления летучими растворителями позволит усовершенствовать подход к диагностике и лечению зависимости от летучих растворителей, что даст возможность разработать дифференцированные терапевтические программы (Дмитриева Т Б, Вострокнутов H В, Дудко Т Н, Гериш А А, Басов А М, 2000)

Таким образом, анализ научных публикаций по проблеме злоупотребления летучими растворителями и сложившаяся наркологическая ситуация в крае выявляет ряд

дискутируемых проблем, обусловленных особенностями развития и вариантами клинической динамики заболевания, возможностями профилактики и прогноза. В контексте изложенного определились цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: установление основных клинико - психопатологических закономерностей формирования зависимости от летучих растворителей в детско-подростковом возрасте с разработкой принципов ранней профилактики и реабилитации.

Задачи исследования:

1.Клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости и болезненности вследствие употребления летучих растворителей среди подросткового населения Алтайского края

2. Выявление роли демографических и социально-психологических факторов в формировании аддиктивного поведения подростков, злоупотребляющих летучими растворителями.

3. Изучение симптоматики патологического влечения к летучим растворителям с описанием психопатологических феноменов при психотических формах зависимости.

4. Разработка основных принципов профилактики и реабилитации детей и подростков с зависимостью от летучих растворителей.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые в Западно-Сибирском регионе проведен предметный психопатологический клинико-динамический анализ злоупотребления летучими растворителями детей и подростков, исследована структура синдрома патологического влечения, абстинентного синдрома. Получены новые данные о клинико-динамических особенностях этапов формирования аддиктивного поведения на примере злоупотребления летучими растворителями. Выделены идеаторный, аффективный, поведенческий, соматовегетативный и сенсорный компоненты, характеризующиеся рядом особенностей, обусловленных свойствами летучих растворителей и поведенческими реакциями детско-подросткового возраста. Выделены критерии интенсивности абстинентного синдрома, к которым отнесены дисфорическое настроение, агрессивное, вплоть до криминального поведение, направленное на добычу ингалянта, наркопетальные сновидения, а также сенестопатии (проявление сенсорного компонента) с чувством «забитости легких клеем», галлюцинации инородного тела, метаморфопсий и дереализации. Обоснована роль преморбидных девиаций в формировании зависимости от летучих растворителей у несовершеннолетних. Разработаны научно-организационные принципы многоступенчатой программы реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих летучими растворителями;

составлена модель межведомственного взаимодействия по вопросам профилактики аддиктивного поведения детей и подростков.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты могут быть использованы в прогнозировании динамики наркологической ситуации Алтайского края в различных подростковых контингентах. Определение наиболее значимых демографических и социально-психологических факторов в развитии зависимости от летучи* растворителей у детей и подростков может использоваться для выявления лиц из группы риска. Новые знания о клинических проявлениях зависимости от летучих растворителей позволит более точно и своевременно диагностировать заболевание и повысить эффективность оказания наркологической помощи детско-подростковому контингенту. Результаты исследования внедрены в практику Алтайского краевого наркологического диспансера, межрайонных наркологических диспансеров, детско-подростковых наркологических кабинетов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наркологическая ситуация среди детей и подростков в Алтайском крае за последние 10 лет определяется формированием сложного паттерна подросткового аддиктивного поведения с возрастанием значимости злоупотребления летучими растворителями.

2. У подростков с зависимостью от летучих растворителей установлен сложный характер структуры синдрома отмены, включающий психические расстройства в виде специфических нарушений восприятия, аффективно-личностных расстройств, а также соматовегетативной симптоматики в результате поражения дыхательной системы. Симптоматика синдрома зависимости представлена патологическим влечением к летучим растворителям компульсивного характера в сочетании с реакциями детско-подросткового возраста

3. Принципы комплексной профилактики и реабилитации детей и подростков с зависимостью от летучих растворителей основаны на комплексной многоступенчатой терапии психических (аффективных, сенсорных), церебрально-органических и соматовегетативных расстройств, обусловленных токсическими эффектами употребления летучих растворителей.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и представлены на: конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы» (Томск, 12 сентября 2001 г); X научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Томск, 14 сентября 2001 г.); международной научн.-практ. конференции

«Психическое здоровье населения Сибири региональные проблемы, перспективы и пути решения» (Барнаул, 21-23 мая, 2003 г), всеросс конф с межд участием «Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск, 10-11 октября, 2003 г), регион науч-практ конф «Психиатрическая служба Алтайского края исторический аспект, перспективы развития», посвященная 100-летию Ю К Эрдмана (Барнаул, 9 июня 2004 г), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)» (Томск, 21-23 сентября, 2004 г), межрегиональной научно-практической конференции «Лечение и реабилитация в наркологии», посвященной 25-летию образования Алтайского краевого наркологического диспансера (Барнаул, 26 октября, 2004 г ), апробационном совете ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, Томск, 2004год

Публикация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 12 научных работ

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 265 источников, в том числе 116 отечественных и 149 иностранных, приложения Работа иллюстрирована 6 таблицами и 23 рисунками

Материал и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами объектами исследования были определены

данные официальной статистической отчетности Алтайского краевого наркологического диспансера по распространенности и заболеваемости токсикоманиями в период с 2001 по 2003гг по форме №37 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями»,

данные официальной статистической отчетности по форме №49 «Статистическая карта выбывшего из наркологического стационара»

Комплексному обследованию были подвергнуты все проживающие в г Барнауле подростки с зависимостью от летучих растворителей, состоящие на учете в Алтайском краевом наркологическом диспансере, а также в наркологических учреждениях Алтайского края (гг Ьийск, Рубцовск, Славгород, Заринск), центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей за период с 2001 по 2003 гг Средствами злоупотребления были клей «Момент», «Супермомент», бензин Всего в

обследовании участвовало 100 подростков с диагнозом «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей» (F18.2).

Исходя из поставленных задач, в настоящей работе использованы следующие методы:

клинико-эпидемиологический, базирующийся на анализе данных официальной статистической отчетности Алтайского краевого наркологического диспансера, позволивший выявить региональную специфику в отношении распространенности и структуры изучаемой наркологической патологии;

клинико-психопатологический и клинико-динамический методы исследования, позволившие оценить динамику клинических проявлений зависимости от летучих растворителей у подростков в процессе реабилитационных мероприятий по специально разработанной нами «Индивидуальной карте стандартизированного описания обследуемого с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления летучих растворителей», созданной на основе разработанной в ГУНИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Карты стандартизованного описания больного...» и включающей 146 позиций и 780 вариантов ответов;

Преморбидные особенности пациентов изучались методом сопоставления независимых характеристик. Сведения запрашивались с места обучения, из инспекции по делам несовершеннолетних, проводился опрос родителей, родственников, учителей и воспитателей. Собственные наблюдения дополнялись информацией из медицинской и педагогической документации. Классический клинико-психопатологический метод дополнялся методами экспериментально-психологического исследования личности для изучения эмоциональной сферы больного, обьективизации состояния патологического влечения к психоактивному веществу с применением патохарактерологического диагностического опросника А.Е. Личко (ПДО), цветового теста М. Luscher в модификации А.М. Эткинда.

Диагностика заболевания осуществлялась на основании критериев, предлагаемых классификационными системами МКБ - 10; изменения психической деятельности, возникающие в результате хронического употребления летучих растворителей, рассмотрены в рамках рубрики «Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом» (F18.7). Статистический метод для обработки полученных данных.

Результаты исследования:

Учитывая то, что злоупотребление летучими растворителями является одной из самых неблагоприятных форм аддиктивного поведения, приводящей к социальной, нравственной и биологической деструкции личности человека, особенно остро встает проблема как изучения основных форм, мотивационных механизмов злоупотребления, коморбидной патологии, так и разработки длительных посттерапевтических реабилитационных программ.

В Алтайском крае в течение длительного времени не наблюдалось значительного роста числа заболеваний, обусловленных употреблением наркотиков. За период 1979-1993 гг. (в течение 15 лет) показатель состоящих на учете больных наркоманией оставался на уровне 15,0-24,0 на 100 тыс. населения; по РФ 11-26,1. В среднем данные показатели по РФ превышали среднестатистические показатели по Алтайскому краю. По РФ за период с 1980-1994 гг. показатель состоящих под наблюдением больных наркоманией вырос в 2,8 раза (с 11,4 до 32,3 на 100 тыс. нас. в 1994 г.), по Алтайскому краю в 1,9 раза (с 19,0 до 36,0 на 100 тыс. нас. 1994 г.).

Резкий подъем общей заболеваемости наркоманией в Алтайском крае начался с 1994 г.: показатель вырос по сравнению с предыдущим годом в 1,5 раза и составил 36,0 на 100 тыс. населения и стал выше, чем по РФ (РФ 32,3 на 100 тыс. нас). За последующие 10 лет (1994-2003 гг.) данный показатель по краю увеличился в 12,2 раза (по РФ в 7 раз) и составил в 2003 г. 440,3 на 100 тыс. населения, превысив показатель по РФ в 1,9 раза (РФ 229,2 на 100 тыс. нас). Рис. 1.

2003 год

Н77.1

□0,5 Щ19,1 '

Рис.1. Динамика структуры заболеваний наркологическими расстройствами по Алтайскому краю за 2003 г.

В Алтайском крае проблема злоупотребления летучими растворителями среди детей и подростков особенно актуальна с 1998 года, когда отмечался первый пик популярности данного вида наркотика За период 1994-2003 гг. первичная заболеваемость токсикоманиями среди всего населения в целом выросла в 1,7 раза (с 1,3 до 2,2 на 100 тыс. нас. в 2003 г.), среди детско-подросткового контингента в 6,7 раза (с 1,2 до 8,0 на 100 тыс. нас. в 2003 г.). Первичная заболеваемость токсикоманией за последние 10 лет среди несовершеннолетних выше, чем среди всего населения в 3,9 раза. Максимальное число выявленных больных в детской популяции пришлось на 1998 г., показатель составил 18,9 на 100 тыс. населения. До 2000 г. отмечалось снижение показателей (6,3 на 100 тыс. нас.), затем вновь подъем и к 2003 г. показатель составил 8,0 на 100 тыс. детско-подросткового населения. В сравнении с показателем по РФ (12,8) за 2003 год, в крае показатель выше в 1,8 раза в г. Барнауле в 2 раза

В преморбидном периоде обследованных детей и подростков объединяли социально-психологические детерминанты, складывающиеся из выраженного стремления к самоутверждению, отсутствия интересов, снижения способности к целенаправленному действию. Выявлены следующие факторы: преобладание лиц мужского пола (89%), средний возраст на момент обследования составил 15,6 лет, дисфункциональность семьи (при нарушенной структуре - 48%, вследствие конфликтных отношений -25%, вследствие нейтральных взаимоотношений - 23%), асоциальность, компании -56%, выраженность реакции группирования -86,7%, низкая активность в сфере учебы -63%.

На первых позициях бессистемные условия воспитания(42%) и гипоопека (36%). Негармоничные условия воспитания (безразличие, отвержение, враждебность, неуважение или необоснованное завышение требований, подверженность систематическим наказаниям) способствуют формированию базовой враждебности к родителям, отстраненности, недоверию, что впоследствии может переноситься на отношение к взрослым (у 33% обследованных несовершеннолетних оба из родителей злоупотребляют алкоголем, у 54% злоупотребляет алкоголем отец).

Основная группа обследованных детей и подростков(63%), до первой пробы летучего растворителя злоупотребляла спиртными напитками. Приобщение к летучим растворителям у 60% состоялось в возрасте от 9 до 12 лет. При изучении компании первого употребления летучих растворителей, выяснилось, что это были знакомые по месту жительства (74 %), и случайные знакомые (26 %).

Оценка толерантности к наркотику осуществлялась из расчета от момента первой пробы летучего растворителя и до момента исследования. Большее количество

Рис. 2. Контингента больных детей и подростков, находящихся под диспансерным наблюдением, и лиц, состоящих на профилактическом учете, в Алтайском крае (на 100 тыс. детско-подросткового

населения)

Синдром зависимости от наркотических веществ ■X— Синдром зависимости от ненаркотических веществ ■•—Употребление с вредными последствиями наркотических веществ Употребление с вредными последствиями ненаркотических вещест

обследованных больных за период употребления летучего растворителя достигли трехкратного повышения дозировки - 59%, 38% больных остались на первоначальной

дозировке. Следствием такого быстрого роста толерантности к летучему растворителю являлась частота отравлений. Так, единичные отравления в исследуемой группе имели место в 69%, повторные в 7% случаев.

Среди основных мотивировок первой пробы большое значение придавалось желанию испытать новые ощущения (экспериментированию) - 44%, употребление под прямым или непрямым давлением группы происходило в 19% и в меньшей степени из желания произвести впечатление -16%.

Большая часть обследованных больных (57 %) за время употребления летучих растворителей, сменили место учебы, т.е. перешли на вечернюю форму обучения, 24% прекратили обучение по собственному желанию, 25% закончили 9 классов общеобразовательной школы с неудовлетворительной успеваемостью.

Средняя длительность наркотизации исследуемых подростков составляла 3,2 года, при длительности ремиссий 3,6 мес. Учитывалось то, что практически каждый подросток был пролечен в дневном или круглосуточном стационаре (в зависимости от стадии употребления), этот срок является достаточно коротким так как в стационар подростки попадают через 2-2,5 года от начала употребления летучих растворителей. Это в первую очередь связано с отсутствием контроля со стороны родителей.

Учитывая возраст первого употребления и длительность наркотизации, формирование синдрома отмены происходило в 13,2 лет.

В период острого ингаляционного опьянения описан ряд последовательных фаз: начальная, эйфорическая, психотическая и остаточных явлений. Большинство подростков (75 чел.) во время первой ингаляции достигали лишь начальной фазы опьянения, которая сопровождалась комплексом сомато-вегетативных реакций в ответ на поступление первых порций летучего растворителя в организм. У 80% подростков первыми наиболее ранними симптомами были головокружение несистемного характера, сочетающееся с общей слабостью, шумом и звоном в ушах, тяжестью в области головы, тошнотой, иногда рвотой. Часть подростков - 19 человек, во время первой ингаляции достигли второй «эйфорической» фазы опьянения. При продолжении ингаляции через 3-4 минуты, симптоматика первой фазы постепенно начинала отходить на второй план и сменяться эмоциональными ощущениями типа блаженства, удовольствия, наслаждения. У пациентов возникало чувство восторга, значительно облегчался контакт с окружающими.

Из всех обследованных, 5% во время первой ингаляции достигли психотической фазы, протекавшей на фоне измененного сознания и сопровождающейся галлюцинаторными эффектами.

Результаты проведенного исследования дают основание рассматривать патологическое влечение к летучим растворителям в качестве сложного психопатологического образования (синдрома), включающего комплекс идеаторных, аффективных, поведенческих, соматовегетативных и сенсорных компонентов, имеющих разную степень. выраженности и варианты сочетаний (таб. 1).

Таблица 1.

Структура патологического влечения в рамках зависимости от употребления летучих

растворителей.

Показатель

Процешы

Нейровегетэтивные расстройства; тахикардия, лабильность пульса гипергидроз

тахикардия, лабильность пульса, гипергидроз

60 13 27

Диссомнические расстройства: нарушение засыпания устрашающие сновидения тематические наркофильные сны

83 9 8

Аффективные расстройства: истероподобные состояние напряженности возбудимые

дисфорические с агрессивным проявлением депрессивно-дисфорические

8

29 41 8

14

Поведенческие расстройства:

дезорганизующие, шумные, капризные потребность «чем-то оглупппь себя» беспричинная смена настроения ощущение дискомфорта

17 15

35 33

Паталогическое влечение к ЛР:

навязчивые представления картин опьянения воспоминания, фантазии без попыток реализации

69 31

При развитии аффективного компонента синдрома патологического влечения к летучим растворителям появляется целый ряд внешних проявлений (гипертимия, гипотимия, гипергидроз, эмоциональная лабильность, дисфория), которые склонны к видоизменению в зависимости от стадии течения заболевания.

Поведенческий компонент синдрома патологического влечения к летучим растворителям взаимосвязан с поведенческими реакциями детско-подросткового возраста (группирования со сверстниками, эмансипации, оппозиции). В динамике заболевания поведенческий компонент расширяется за счет делинквентных, криминальных и рискованных форм поведения.

При развитии синдрома отмены, у обследованной группы несовершеннолетних развивался комплекс нейровегетативных, диссомнических, аффективных и поведенческих реакций, синдром патологического влечения к летучим растворителям. При этом наиболее характерной картиной абстинентного состояния было преобладание тахикардии с лабильностью пульса (60%), нарушения засыпания (83%), возбудимый тип аффективных расстройств (41%), в поведении - беспричинная смена настроения (35%), при патологическом влечении к летучим растворителям - навязчивые картины опьянения (69%).

Проведенное исследование дает основание рассматривать патологическое влечение к летучим растворителям в качестве сложного психопатологического образования (синдрома), включающего комплекс идеаторных, аффективных, поведенческих, соматовегетативных и сенсорных компонентов, имеющих разную степень выраженности и варианты сочетаний.

Выявленные нами признаки у больных с зависимостью от ЛР имеют сходство с таковыми, описанными в специальной литературе при зависимости от других психоактивных средств - алкоголя, опиатов (Ю.ВВалентик,1984; А.ВПогосов, 1992; В.БАльтшулер, 1994). Но в то же время в их проявлениях обнаружены некоторые особенности, обусловленные, во-первых, разновидностью психоактивного средства (летучие растворители), во-вторых - объектом обследования (дети и подростки).

Как видно, особенностью сновидений с тематикой об ЛР является возможность осуществления во сне желанной цели - ингаляции, которая сопровождается пережитыми ранее в интоксикации субъективно приятными ощущениями, сохраняющимися после пробуждения. При зависимости от опиатов наркофильные сновидения, наблюдающиеся при актуализации патологического влечения, представлены сценами поиска наркотиков, погони милиционеров с целью их изъятия, неудачного приготовления и введения наркотиков -ломается шприц,

проливается раствор, исчезают вены (А.В.Погосов, П.К.Мустафетова, 1998). Больные с алкогольной зависимостью в период становления терапевтической ремиссии во сне накрывают столы, разливают спиртное друзьям (ЕАТутова, Л.Б.Харитонов, 1998).

Отмечено три варианта внешних проявлений, свидетельствующих об обострении влечения. Больные с первым вариантом в беседе заметно двигательно оживлялись: ерзали на стуле, трясли ногами, теребили все, что попадало под руку, грызли ногти, кусали губы. Они принимали позу, удобную для ингалирования (сутулились, закрывали рот воротом рубашки), активно демонстрировали процесс нюхания (складывали ладони вместе, как если бы в них был пакет с ЛР, и подносили их ко рту), не стесняясь, использовали жаргонные слова («пыхать», «дохать», «надыхариться», «побрызгаться», «обглюченный»). Настроение у них улучшалось, о чем свидетельствовала громкая, выразительная речь. От больных исходили веселье, счастье, радость. В этом состоянии дети и подростки охотно и подробно рассказывали о своих «подвигах», получая явное удовольствие от беседы. Они сами признавались, что разговор об ЛР был им приятен: «Поговорил - лучше стало». Указанные проявления сочетались с гипергидрозом ладоней, покашливанием, почесыванием кончика носа.

У больных второй группы при разговоре об ЛР настроение вдруг резко ухудшалось, появлялись раздражительность, злобность. Они становились циничными, грубыми, называли врача на «ты» («замучила меня»), отказывались от дальнейшего контакта. Часть из них (8 больных) через некоторое время начинали плакать от жалости к себе, от осознания безысходности, невозможности избавиться от зависимости. Пациенты с трудом сознавались, что такое состояние возникало из-за появившегося во время беседы желания «понюхать». Соматовегетативные проявления здесь были более выраженными по сравнению с таковыми при «комплексе оживления». Наряду с описанными выше симптомами наблюдались гиперемия лица, мелкоразмашистый тремор языка, пальцев вытянутых рук.

Больные с третьим вариантом на протяжении всей беседы об ЛР оставались вялыми, пассивными, говорили тихо, монотонно, с трудом вербализуя свои мысли. Настроение заметно не менялось, но разговор был явно неприятен. «Мне безразличны эти беседы - я уже десять лет нюхаю и дальше буду», - недовольно буркнул один из обследуемых. Больные во время беседы жаловались на появление какого-то дискомфорта, старались поскорее закончить ее.

Описанные в представленных выше наблюдениях варианты течения обозначены, исходя из преобладания симптомов актуализации патологического влечения и их

Таблица 2

Возрастные показатели формирования основных симптомов зависимости от летучих растворителей у подростков

Показатели Средние значения Стандарт, отклонение

Возраст на момент исследования 15,6 лет ±0,14

Возраст первого употребления ПАВ 12,0 лет ±0,18

Стаж наркотизации 3,2 лет ±0,08

Возраст синдрома отмены 13,2 лет ±0,21

Количество госпитализаций 1,1 раз ±0,04

Длительность ремиссий 3,6 мес. ±0,27

сочетаний В первом случае доминировали такие внешние проявления обострения, как

получение удовольствия от воспоминаний об ингалянте, повышение настроения,

V

двигательное и мимическое оживление, громкая, выразительная речь, использование жаргонных слов, несоблюдение дистанции в общении Во втором варианте на первый план выступали раздражительность, нежелание поддерживать разговор Достаточно часто здесь встречались несоблюдение дистанции в общении, ощущение дискомфорта от беседы Яркими внешними проявлениями обострения влечения у больных с третьим вариантом были вялость, пассивность, тихая, монотонная речь, нежелание поддерживать разговор

Динамическая оценка патологического влечения к ЛР не обнаружила прямой зависимости интенсивности патологического влечения от стажа заболевания У одних больных уже в течение первых месяцев ингалирования формировались симптомы, указывающие на высокую степень интенсивности в то время как у других даже после нескольких лет заболевания она оставалась низкой Такая своеобразная клиническая динамика синдрома делает вполне очевидной необходимость дальнейшего изучения факторов, способных оказать влияние на его интенсивность Вероятно, большую роль

здесь играют перенесенные травмы и инфекции ЦНС, соматические заболевания и т д(таб 2).

Подводя итог, можно сказать, что, несмотря на наличие и отсутствие осознания патологического влечения к летучим растворителям, признание или отрицание болезни, больные достаточно часто ставят обозначающий ингалянт цвет на первые позиции, тем самым определяя его как желаемую цель. Преобладание конкретного характера ассоциаций свидетельствует и о высокой актуальности влечения, и определяется особенностями мышления обследованных К тому же, как известно, длительное злоупотребление ЛР вызывает значительное интеллектуальное снижение, что находит отражение в ухудшении способности к обобщению, абстрагированию. Отрицание наличия влечения к растворителям больными второй группы в какой-то степени можно объяснить ригидностью мышления и неосознанным нежеланием признавать очевидные, но неприятные факты. Можно сделать вывод о целесообразности использования ЦТО с целью объективизации влечения, так как тест дает возможность говорить о его наличии даже в тех случаях, когда сами больные это отрицают

Выявление клинико-психопатологических особенностей синдрома патологического влечения позволит осуществлять своевременную диагностику его обострений для проведения адекватных купирующих мероприятий с целью предотвращения срывов терапевтической ремиссии.

Приведенные клинические критерии терапии больных, злоупотребляющих летучими растворителями, играют решающую роль в формировании системы клинических групп, их многоступенчатой реабилитационной программы (МРП) Кроме того, оценить качество проведенных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий возможно только по клиническим параметрам.

Социально-демографические критерии играют определенную роль в выборе лечебно-реабилитационных программ, определяя набор и объем мероприятий на каждом из этапов стационарной помощи Необходимость разделения контингента обращающихся за наркологической помощью больных на две группы (с психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя и психоактивных веществ) обусловлена дифференцированием механизмов развития патологии Данное явление, проявляющееся с начала 1990-х гг., описано в литературе (Воеводин И В, 2000) Определенные межгрупповые различия касаются, прежде всего психотерапевтических методик, а также социальной реабилитации больных.

На каждом этапе стационарной помощи больные нуждаются в ряде диагностических мероприятий, использовании медикаментозных,

физиотерапевтических, психотерапевтических и реабилитационных методик. Длительность пребывания больных на каждом из этапов также различна и определяется клиническими критериями. Каждая МРП несет в себе объем информации, позволяющий установить этап оказываемой помощи, нозологическую группу по МКБ - 10, клинические показания к поступлению на этап, средние сроки его продолжительности, объем мероприятий, критериев завершенности этапа и качества его реализации. Данные МРП, выделяя конкретные медицинские технологии в реализации реабилитационных программ, позволяют уточнить объем вкладываемых психиатрических ресурсов, что позволяет более точно планировать объемы оказания специализированной наркологической помощи и необходимые финансовые средства на их реализацию. При этом, разрабатывая стандарты диагностических и лечебных процедур, мы в ряде случаев были вынуждены учитывать доступность их для практического здравоохранения, а не оптимальное соответствие потребностям больных. При изменении экономической ситуации указанная программа может быть дополнена.

Основными аспектами профилактики употребления летучих растворителей среди детей и подростков следует рассматривать с эпидемиологических позиций, по которым для эффективного предотвращения распространения заболевания необходимо воздействовать на эпидемиологической цепи: на источники распространения, на пути распространения и на предрасположенный к аддикции контингент.

Отсюда следует, что основными задачами профилактики среди несовершеннолетних являются выявление потребителей ингалянтов и антинаркотическая пропаганда, проводимые при содействии всех, кто каким-либо образом связан с указанной возрастной группой. Это врачи различных специальностей, участвующие в проведении ежегодных медицинских осмотров, средний медицинский персонал, педагоги, специалисты по социальной работе, психологи, социальные работники, сотрудники правоохранительных органов, представители общественных организаций, родители.

Выводы.

1. Динамика заболеваемости токсикоманией среди детей и подростков в Алтайском крае за период 1999-2003 гг. определяется формированием сложного паттерна подросткового аддиктивного поведения с возрастанием значимости злоупотребления летучими растворителями. В структуре заболеваемости в течение

последних пяти лет возрастает удельный вес подростков, злоупотребляющих летучими растворителями - с 16,2 в 1999 г. до 22,6 на 100 тыс. населения в 2003году.

2. Преморбидные характеристики детей и подростков, злоупотребляющих летучими растворителями, представлены следующими социально-демографическими признаками: преобладанием лиц мужского пола (89%), средним возрастом 12,0±0,18 лет; дисфункциональностью семейных отношений (при нарушенной структуре семьи - 48%, вследствие конфликтных отношений -25%, нейтральных или отсутствия эмоционально значимых взаимоотношений - 23%); асоциальностью компании - 56%; выраженностью реакции группирования - 86,7%; низкой активностью в сфере учебы - 63%. У 79% детей и подростков выявлены различные акцентуации характера, прежде всего, с доминированием по неустойчивому типу - 18%, истероидному - 13%, циклоидному -10%, эпилептоидному - 9%.

3. При клинико-психопатологическом анализе абстинентного синдрома (средний возраст формирования 13,2±0,21 лет) у больных с зависимостью от летучих растворителей установлен сложный характер его структуры, включающий помимо идеаторных, аффективных и диссомнических компонентов, наличие расстройств восприятия, органических и соматовегетативных нарушений, характеризующихся рядом отличий:

3.1. Расстройства восприятия в структуре абстинентного синдрома представлены ротоглоточными (5,1%) и обонятельными (13,8%) галлюцинациями; сенсорными расстройствами (метаморфопсиями, дереализационными феноменами и сенестопатиями) - в 91,2% случаев.

3.2. В структуре органических расстройств выявлено доминирование астенических, когнитивных и дисфоро-дистимических расстройств, имеющих пролонгированный характер.

3.3. Соматовегетативный компонент абстинентного синдрома проявляется симптомами со стороны дыхательной системы, как наиболее подверженной токсическому воздействию ингалянтов (удушье, затруднение вдоха, учащение дыхания, кашель).

4. Поведенческий компонент зависимости от летучих растворителей в рамках синдрома патологического влечения проявляется агрессией, потребностью «чем-то оглушить себя», беспричинной сменой настроения, ощущением дискомфорта. В динамике заболевания поведенчесский паттерн сопряжен с реакциями детско-подросткового возраста (группирования со сверстниками, эмансипации, оппозиции) и расширяется за счет девиантных и делинквентных форм поведения.

5 Применение лечебных стандартов больным с психическими и поведенческими растроствами при употреблении летучих ингалянтов на этапе купирования абстинентного синдрома основаны на комплексной биологически ориентированной терапии, направленность и интенсивность которой должна быть дифференцирована с учетом выявленных особенностей структуры и регистров психопатологических (аффективных, сенсорных) проявлений патологического влечения и органопатологических (церебрально-органических и соматовегетативных) токсикогенных эффектов летучих растворителей Преодоление психофармакотерапевтической резистентности аффективных расстройств у больных с синдромом зависимости от летучих ингалянтов эффективно с использованием ретардной формы финлепсина-200

6 Многоступенчатая реабилитационная программа при зависимости от летучих растворителей предусматривает ряд этапов в формировании ремиссии этап коррекции неотложных состояний, этап интенсивного лечения, этап реабилитации в режиме полного стационара, этап реабилитации в режиме дневного пребывания Индивидуальные психотерапевтические программы целесообразно осуществлять только после проведения многоуровневой патогенетической и дифференцированной терапии токсического поражения головного мозга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Социально-психологические характеристики первого употребления опийных наркотиков и технология немедикаментозной превенции заболевания //Социальные и психологические аспекты семьи -Владивосток, 2001 -С 46-50 (соавт ВоеводинИВ, Глазырина НИ)

2. Дисфункциональная семья в формировании аддиктивного поведения у подростков // В сборн научных трудов «Социальные и психологические аспекты семьи» - Владивосток, 2001 -С264-266(соавт БоханНА.)

3. Коморбидность в клинике развития наркоманий в подростковом возрасте // Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте /Материалы научн -практ конф с международным участием (Томск, 10-11 октября, 2003 г ) - Томск Изд-воТом ун-та,2003 -С 161-164

4. Наркологическая ситуация в Алтайском крае актуальность, динамика, поиск путей решения // «Реабилитация в наркологии» Материалы межрегион науч -практ конф

(Томск, 28 февраля - 1 марта 2002г) Изд-во «РАСКО» - Томск, 2002 - С 23-29 (Соавт Голдобина О А, Нечаев В А)

1 .Клинические особенности формирования зависимости от токсических веществ у несовершеннолетних с расстройствами поведения // «Реабилитация в наркологии» Материалы межрегион науч -практ конф (Томск, 28 февраля - 1 марта 2002г) Изд-во «РАСКО» - Томск, 2002 -С 32-35

2.Коморбидность в клинике наркоманий у подростков по результатам скриниг-исследования // Сибирский вестник психиатрии и наркологии-2003 -№2 -С 66-67

3.К характеристике пациентов центров амбулаторной реабилитации детей и подростков // Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты) Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Томск, 21-23 сентября, 2004 г) /Под ред акад. РАМН, проф В Я Семке -Томск Изд-во «Раско», 2004 - С 149-150 (соавт Нечаев В А., Никонорова НВ)

4.Проблема реабилитации в контексте клинико-патогенетической гетерогенности аддиктивных расстройств //Сборник «Психиатрическая служба Алтайского края исторический аспект, перспективы развития» - Барнаул, 2004 -С 59-61

5.Проблемы социального восприятия потребителей инъекционных наркотиков // Актуальные проблемы оказания наркологической помощи (региональный аспект) - Барнаул, 2004 - С 5574 (Соавт Григорьев С И, Трешутин В А., Саяпина С Г и соавт)

6.Вопросы военно-врачебной наркологической экспертизы в Алтайском крае // Актуальные проблемы оказания наркологической помощи (региональный аспект) - Барнаул, 2004 - С 136141 (Соавт Трешутин В А, Корнев В В)

7.Вопросы военно-врачебной наркологической экспертизы в Алтайском крае // Методические рек, Барнаул, 2004 Соавт Трешутин В А., Корнев В В, Милосердов Е П

8.Сборник основных показателей деятельности наркологической службы Алтайского края 19792003гг / Под научной ред проф В АТрешутина Барнаул, 2004 - 58 с (соавт Нечаев В А, Саяпина С Г, Горожанин Д А, Корнев В В, Никонорова Н В, Балушкина И С)

Распространенность аддиктивных расстройств, связанных с злоупотреблением психоактивными веществами, неуклонно возрастает на протяжении последних лет (Иванец Н.И. с соавт.,2001; Семке В.Я., 2004).

Социальная и медицинская значимость проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ и в том числе летучих растворителей, имеет тенденцию к возрастанию и является очень актуальной для современной медицинской науки. По данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, в 2001 году занимали четвертое, а к 2005 году достигнут второго места.

Объективным показателем остроты наркологической ситуации и негативной экологии в регионе является смертность и летальность больных, употребляющих психоактивные вещества (Семке В.Я., Бохан Н.А., Мандель А.И., 2002; Онищенко Г.Г., Егоров В.Ф., 2002). Отмечаются выраженные особенности эпидемиологической характеристики наркомании в тех или иных регионах, которые связаны с климато-географическими особенностями, поведенческими паттернами (Миневич В.Б., Баранчик Г.М., Рахмазова Л.Д., Агарков А.П. и соавт., 1994; Балашов П.П., Гильбурд О.А., 1996; Семке В.Я., Эрдэнэбаяр JL, Бохан Н.А., Семке А.В., 2001).

Актуальной проблема злоупотребления летучими растворителями считается с 1998 года. Отмечается, что по числу обращений за медицинской помощью по поводу злоупотребления психоактивными средствами, лица с зависимостью от летучих растворителей, находятся на четвертом месте (Е.А. Кошкина, А.В. Карпец 2004).

Многие авторы в своих исследованиях указывают на то, что злоупотребление летучими растворителями служит "трамплином", "входными воротами" для формирования других разновидностей зависимости от психоактивных средств (В.Г. Москвичев, 1988; А.Н. Ибатов, А.А. Бажин, 1990; П.Г. Сметанников, 1996).

Учитывая то, что злоупотребление летучими растворителями является одной из самых неблагоприятных форм аддиктивного поведения, приводящей к социальной, нравственной и биологической деструкции личности человека, особенно остро встает проблема как изучения основных форм, мотивационных механизмов злоупотребления, коморбидной патологии, так и разработки длительных посттерапевтических реабилитационных программ.

Анализ специальной литературы показал, что многие клинические аспекты зависимости от летучих растворителей далеки от разрешения. В основном, исследователи описывают психопатологические проявления острой интоксикации летучими растворителями, хотя в клинике синдрома патологического влечения остается много спорных вопросов. В частности, вопрос клинической гетерогенности токсикоманий. Во многих работах описание больных прогредиентными формами употребления психоактивных веществ с выраженными проявлениями органического поражения головного мозга и социальной дезадаптацией сопровождается указанием на наличие дополнительного экзогенно-органического фактора (чаще черепно-мозговой травмы) с изучением их взаимовлияния (А.А. Корнилов, 1981; П.Г. Сметанников, 1988; A.M. Селедцов, 1994; Н.А.Бохан, 1996; J.L. Johnson, В. Adinoff, J.C. Bisserbe, P. Martin and al., 1986).

Достаточно много разногласий в вопросе о развитии абстинентного синдрома при вдыхании летучих растворителей. В МКБ-10 синдром отмены (абстиненции) у больных с зависимостью от летучих растворителей отрицается. Комплексная клинико-психопатологическая и экспериментально-психологическая оценка последствий злоупотребления летучих растворителей для головного мозга позволит усовершенствовать подход к диагностике и лечению зависимости от летучих растворителей, что даст возможность разработать дифференцированные лечебные программы.

Таким образом, научный анализ актуальной проблемы злоупотребления летучими растворителями, представлен разрозненными, а порой и противоречивыми исследованиями, проведенными в рамках изучения конкретной проблемы, без сопоставления клинических особенностей развития и вариантов клинической динамики. Практически отсутствуют данные о роли терапии коморбидных расстройств в условиях измененной патологической почвы, формирование особенностей которой во многом определяет клиническую гетерогенность больных с зависимостью от летучих растворителей. В связи с актуальностью проблемы токсикомании эти вопросы становятся весьма актуальными.

Цель исследования: установление основных клинико-психопатологических закономерностей формирования зависимости от летучих растворителей в детско-подростковом возрасте с разработкой принципов ранней профилактики и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости и болезненности вследствие употребления летучих растворителей среди подросткового населения Алтайского края

2. Выявление роли демографических и социально-психологических факторов в формировании аддиктивного поведения подростков, злоупотребляющих летучими растворителями.

3. Изучение симптоматики патологического влечения к летучим растворителям с описанием психопатологических феноменов при психотических формах зависимости.

4. Разработка основных принципов профилактики и реабилитации детей и подростков с зависимостью от летучих растворителей.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты позволят оптимизировать комплексный анализ наркологической ситуации в различных подростковых контингентах, восполнить пробел знаний о клинических проявлениях злоупотребления летучими растворителями. Определение наиболее значимых демографических и социально-психологических факторов в развитии аддиктивного поведения у детей и подростков может использоваться для выявления контингентов с высокой концентрацией лиц из группы риска. Обозначенные на основании проведенного исследования клинические и психопатологические особенности синдрома зависимости от летучих растворителей дают возможность проведения своевременной диагностики и адекватной терапии.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые в ЗападноСибирском регионе проведен предметный психопатологический клинико-динамический анализ злоупотребления летучими растворителями детей и подростков, исследована структура синдрома патологического влечения, абстинентного синдрома. Получены новые данные о клинико-динамических особенностях этапов формирования аддиктивного поведения на примере злоупотребления летучими растворителями. Выделены идеаторный, аффективный, поведенческий, соматовегетативный и сенсорный компоненты, характеризующиеся рядом особенностей, обусловленных свойствами летучих растворителей и поведенческими реакциями детско-подросткового возраста. Выделены критерии интенсивности абстинентного синдрома, к которым отнесены дисфорическое настроение, агрессивное, вплоть до криминального поведение, направленное на добычу ингалянта, наркопетальные сновидения, а также сенестопатии (проявление сенсорного компонента) с чувством «забитости легких клеем», галлюцинации инородного тела, метаморфопсий и дереализаций. Обоснована роль преморбидных девиаций в формировании зависимости от летучих растворителей у несовершеннолетних. Разработаны научно-организационные принципы, обеспечивающие работой многоступенчатую программу реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих летучими растворителями, составлена модель межведомственного взаимодействия в вопросах профилактики аддиктивного поведения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наркологическая ситуация среди детей и подростков в Алтайском крае за последние 10 лет определяется формированием сложного паттерна подросткового аддиктивного поведения с возрастанием значимости злоупотребления летучими растворителями.

2. У подростков с зависимостью от летучих растворителей установлен сложный характер структуры синдрома отмены, включающий психические расстройства в виде специфических нарушений восприятия, аффективно-личностных расстройств, а также соматовегетативной симптоматики в результате поражения дыхательной системы. Симптоматика синдрома зависимости представлена патологическим влечением к летучим растворителям компульсивного характера в сочетании с реакциями детско-подросткового возраста.

3. Принципы комплексной профилактики и реабилитации детей и подростков с зависимостью от летучих растворителей основаны на комплексной многоступенчатой терапии психических (аффективных, сенсорных), церебрально-органических и соматовегетативных расстройств, обусловленных токсическими эффектами употребления летучих растворителей.

142 Выводы

1. Динамика заболеваемости токсикоманией среди детей и подростков в Алтайском крае за период 1999-2003 гг. определяется формированием сложного паттерна подросткового аддиктивного поведения с возрастанием значимости злоупотребления летучими растворителями. В структуре заболеваемости в течение последних пяти лет возрастает удельный вес подростков, злоупотребляющих летучими растворителями — с 16,2 в 1999 г. до 22,6 на 100 тыс. населения в 2003году.

2. Преморбидные характеристики детей и подростков, злоупотребляющих летучими растворителями, представлены следующими социально-демографическими признаками: преобладанием лиц мужского пола (89%), средним возрастом 12,0±0,18 лет; дисфункциональностью семейных отношений (при нарушенной структуре семьи - 48%, вследствие конфликтных отношений -25%, нейтральных или отсутствия эмоционально значимых взаимоотношений - 23%); асоциальностью компании - 56%; выраженностью реакции группирования — 86,7%; низкой активностью в сфере учебы — 63%. У 79% детей и подростков выявлены различные акцентуации характера, прежде всего, с доминированием по неустойчивому типу - 18%, истероидному - 13%, циклоидному -10%, эпилептоидному - 9%.

3. При клинико-психопатологическом анализе абстинентного синдрома (средний возраст формирования 13,2±0,21 лет) у больных с зависимостью от летучих растворителей установлен сложный характер его структуры, включающий помимо идеаторных, аффективных и диссомнических компонентов, наличие расстройств восприятия, органических и соматовегетативных нарушений, характеризующихся рядом отличий:

3.1. Расстройства восприятия в структуре абстинентного синдрома представлены ротоглоточными (5,1%) и обонятельными (13,8%) галлюцинациями; сенсорными расстройствами (метаморфопсиями, дереализационными феноменами и сенестопатиями) — в 91,2% случаев.

3.2. В структуре органических расстройств выявлено доминирование астенических, когнитивных и дисфоро-дистимических расстройств, имеющих пролонгированный характер.

3.3. Соматовегетативный компонент абстинентного синдрома проявляется симптомами со стороны дыхательной системы, как наиболее подверженной токсическому воздействию ингалянтов (удушье, затруднение вдоха, учащение дыхания, кашель).

4. Поведенческий компонент зависимости от летучих растворителей в рамках синдрома патологического влечения проявляется агрессией, потребностью «чем-то оглушить себя», беспричинной сменой настроения, ощущением дискомфорта. В динамике заболевания поведенчесский паттерн сопряжен с реакциями детско-подросткового возраста (группирования со сверстниками, эмансипации, оппозиции) и расширяется за счет девиантных и делинквентных форм поведения.

5. Применение лечебных стандартов больным с психическими и поведенческими растроствами при употреблении летучих ингалянтов на этапе купирования абстинентного синдрома основаны на комплексной биологически ориентированной терапии, направленность и интенсивность которой должна быть дифференцирована с учетом выявленных особенностей структуры и регистров психопатологических (аффективных, сенсорных) проявлений патологического влечения и органопатологических (церебрально-органических и соматовегетативных) токсикогенных эффектов летучих растворителей. Преодоление психофармакотерапевтической резистентности аффективных расстройств у больных с синдромом зависимости от летучих ингалянтов эффективно с использованием ретардной формы финлепсина-200.

6. Многоступенчатая реабилитационная программа при зависимости от летучих растворителей предусматривает ряд этапов в формировании ремиссии: этап коррекции неотложных состояний; этап интенсивного лечения; этап реабилитации в режиме полного стационара; этап реабилитации в режиме дневного пребывания. Индивидуальные психотерапевтические программы целесообразно осуществлять только после проведения многоуровневой патогенетической и дифференцированной терапии токсического поражения головного мозга.

145

Заключение

Проблема злоупотребления летучими растворителями в последние годы становится все более актуальной. Этому способствует ряд причин: доступность ингалянта по сравнению с другими психоактивными веществами, подверженность токсикомании социально неблагополучных слоев населения и др. По результатам эпидемиологического исследования летучие растворители занимают второе место после алкоголя в группе ненаркотических психоактивных веществ. Контингент больных детей и подростков с синдромом зависимости от ненаркотических веществ в 2003г составил 25,2 на 100 тыс.нас., несовершеннолетних с употреблением ненаркотических веществ с вредными последствиями 34,5 на 100 тыс.нас.

Учитывая то, что злоупотребление летучими растворителями является одной из самых неблагоприятных форм аддиктивного поведения, приводящей к социальной, нравственной и биологической деструкции личности человека, особенно остро встает проблема как изучения основных форм, мотивационных механизмов злоупотребления, коморбидной патологии, так и разработки длительных посттерапевтических реабилитационных программ.

Анализ специальной литературы показал, что многие клинические аспекты зависимости от летучих растворителей далеки от разрешения. В основном, исследователи описывают психопатологические проявления острой интоксикации летучими растворителями, хотя в клинике синдрома патологического влечения остается много спорных вопросов. В частности, вопрос клинической гетерогенности токсикоманий. Во многих работах описание больных прогредиентными формами употребления психоактивных веществ с выраженными проявлениями органического поражения головного мозга и социальной дезадаптацией сопровождается указанием на наличие дополнительного экзогенно-органического фактора (чаще черепно-мозговой травмы) с изучением их взаимовлияния.

Целью настоящего исследования явилось установление основных клинико - психопатологических закономерностей формирования зависимости от летучих растворителей в детско-подростковом. возрасте с разработкой принципов ранней профилактики и реабилитации.

В соответствии' с поставленной целью в рамках исследования определены следующие задачи:

1 .Клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости и болезненности вследствие употребления летучих растворителей среди подросткового населения Алтайского края

2. Выявление роли демографических и социально-психологических факторов в формировании аддиктивного поведения подростков, злоупотребляющих летучими растворителями.

3. Изучение симптоматики патологического влечения к летучим растворителям с описанием психопатологических феноменов при психотических формах зависимости.

4. Разработка основных принципов профилактики и реабилитации^ детей и подростков с зависимостью от летучих растворителей.

Практическая значимость результатов исследования в том, что полученные результаты позволят оптимизировать комплексный анализ наркологической ситуации в различных подростковых контингентах, восполнить пробел знаний о клинических проявлениях злоупотребления летучими растворителями. Выделение наиболее значимых факторов в развитии аддиктивного поведения может использоваться для выявления контингентов с более высокой концентрацией лиц из группы риска. Обозначенные, на основании проведенного исследования, клинические и патопсихологические особенности синдрома зависимости от летучих растворителей дают возможность проведения своевременной диагностики и адекватного лечения.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые в ЗападноСибирском регионе проведен предметный психопатологический клиникодинамический анализ злоупотребления летучими растворителями детей и подростков, исследована структура синдрома патологического влечения, абстинентного синдрома. Получены новые данные о клинико-динамических особенностях этапов формирования аддиктивного поведения на примере злоупотребления летучими растворителями. Выделены идеаторный, аффективный, поведенческий, соматовегетативный и сенсорный компоненты, характеризующиеся рядом особенностей, обусловленных свойствами летучих растворителей и поведенческими реакциями детско-подросткового возраста. Выделены критерии интенсивности абстинентного синдрома, к которым отнесены дисфорическое настроение, агрессивное, вплоть до криминального поведение, направленное на добычу ингалянта, наркопетальные сновидения, а также сенестопатии (проявление сенсорного компонента) с чувством «забитости легких клеем», галлюцинации инородного тела, метаморфопсий и дереализаций. Обоснована роль преморбидных девиаций в формировании зависимости от летучих растворителей у несовершеннолетних. Разработаны научно-организационные принципы, обеспечивающие работой многоступенчатую программу реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих летучими растворителями, составлена модель межведомственного взаимодействия в вопросах профилактики аддиктивного поведения.

В соответствии с поставленной целью и задачами объектами исследования были определены:

- данные официальной статистической отчетности Алтайского краевого наркологического диспансера по распространенности и заболеваемости токсикоманиями в период с 2001 по 2003гг. по форме №37 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями»;

- данные официальной статистической отчетности по форме №49 «Статистическая карта выбывшего из наркологического стационара»;

- группа пациентов, стандартизованная по полу, возрасту и месту проживания включающая 100 больных, страдающих токсикоманией.

За период с 2001 по 2003 гг. в наркологических учреждениях Алтайского края, центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, доме-интернате г. Барнаула были подвергнуты комплексному обследованию 100 больных с зависимостью от летучих растворителей. Средствами злоупотребления были клей «Момент», «Супермомент», бензин. В обследовании участвовали состоящие на учете в Алтайском краевом наркологическом диспансере токсикоманы, использующие клей и бензин, из них все проживающие в г.Барнауле и жители крупных городов Алтайского края (гг. Бийск, Рубцовск, Славгород, Заринск), т.е. данные являются репрезентативными (карта края).

Преморбидные особенности пациентов изучались методом сопоставления независимых характеристик. Сведения запрашивались с места обучения, из инспекции по делам несовершеннолетних, проводился опрос родителей, родственников, учителей и воспитателей. Собственные наблюдения дополнялись информацией из медицинской и педагогической документации. Классический клинико-психопатологический метод дополнялся методами экспериментально-психологического исследования личности.

Изменения психической деятельности, возникающие в результате хронического употребления летучих растворителей, рассмотрены в рамках рубрики «Резидуальное психическое расстройство и психическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом», диагностика заболевания осуществлялась на основании критериев, предлагаемых классификационными системами МКБ - 10.

В преморбидном периоде обследованных детей и подростков объединяли социально-психологические детерминанты, складывающиеся из выраженного стремления к самоутверждению, отсутствия интересов, снижения способности к целенаправленному действию. Выявлены следующие факторы: преобладание лиц мужского пола (89%), средний возраст на момент обследования составил 15,6 лет, дисфункциональность семьи (при нарушенной структуре - 48%, вследствие конфликтных отношений -25%, вследствие нейтральных или отсутствия взаимоотношений - 23%>), асоциальность компании -56%, выраженность реакции группирования —86,7%, низкая активность в сфере учебы -63%. На момент обследования из 100 детей и подростков у 79% были выявлены акцентуации характера, преобладали по: неустойчивому (18%), истероидному (13%), циклоидному (10%), эпилептоидному (9%)типам личности.

При развитии аффективного компонента синдрома патологического влечения к летучим растворителям появляется целый ряд внешних проявлений (гипертимия, гипотимия, гипергидроз, эмоциональная лабильность, дисфория), которые склонны к видоизменению в зависимости от стадии течения заболевания.

Поведенческий компонент синдрома патологического влечения к летучим растворителям взаимосвязан с поведенческими реакциями детско-подросткового возраста (группирования со сверстниками, эмансипации, оппозиции). В динамике заболевания поведенческий компонент расширяется за счет делинквентных, криминальных и рискованных форм поведения.

В период острого ингаляционного опьянения описан ряд последовательных фаз: начальная, эйфорическая, психотическая и остаточных явлений. Большинство подростков (75чел.) во время первой ингаляции достигали лишь начальной фазы опьянения, которая сопровождалась комплексом сомато-вегетативных реакций в ответ на поступление первых порций летучего растворителя в организм. У 80% подростков первыми наиболее ранними симптомами были головокружение несистемного характера, сочетающееся с общей слабостью, шумом и звоном в ушах, тяжестью в области головы, тошнотой, иногда рвотой. Часть подростков - 19 человек, во время первой ингаляции достигли второй «эйфорической» фазы опьянения. При продолжении ингаляции через 3-4 минуты, симптоматика первой фазы постепенно начинала отходить на второй план и сменяться эмоциональными ощущениями типа блаженства, удовольствия, наслаждения. У пациентов возникало чувство восторга, значительно облегчался контакт с окружающими.

При развитии синдрома отмены, у обследованной группы несовершеннолетних развивался комплекс нейровегетативных, диссомнических, аффективных и поведенческих реакций, синдром патологического влечения к летучим растворителям (таб.2). При этом наиболее характерной картиной абстинентного состояния было преобладание тахикардии с лабильностью пульса (60%), нарушения засыпания (83%), возбудимый тип аффективных расстройств (41%), в поведении - беспричинная смена настроения (35%), при патологическом влечении к летучим растворителям - навязчивые картины опьянения (69%).

Проведенное исследование дает основание рассматривать патологическое влечение к летучим растворителям в качестве сложного психопатологического образования (синдрома), включающего комплекс идеаторных, аффективных, поведенческих, соматовегетативных и сенсорных компонентов, имеющих разную степень выраженности и варианты сочетаний.

Выявленные нами признаки у больных с зависимостью от ЛР имеют сходство с таковыми, описанными в специальной литературе при зависимости от других психоактивных средств - алкоголя, опиатов (Ю.В.Валентик,1984; А.В.Погосов, 1992; В.Б.Альтшулер, 1994). В то же время в их проявлениях обнаружены некоторые особенности, обусловленные, во-первых, разновидностью психоактивного средства (летучие растворители), во-вторых - объектом обследования (дети и подростки).

Как видно, особенностью сновидений с тематикой об ЛР является возможность осуществления во сне желанной цели - ингаляции, которая сопровождается пережитыми ранее в интоксикации субъективно приятными ощущениями, сохраняющимися после пробуждения. При зависимости от опиатов наркофильные сновидения, наблюдающиеся при актуализации патологического влечения, представлены сценами поиска наркотиков, погони милиционеров с целью их изъятия, неудачного приготовления и введения наркотиков - ломается шприц, проливается раствор, исчезают вены (А.В.Логосов, П.К.Мустафетова, 1998). Больные с алкогольной зависимостью в период становления терапевтической ремиссии во сне накрывают столы, разливают спиртное друзьям (Е.А.Тутова, Л.Б.Харитонов, 1998).

Отмечено три варианта внешних проявлений, свидетельствующих об обострении влечения. Больные с первым вариантом в беседе заметно двигательно оживлялись: ерзали на стуле, трясли ногами, теребили все, что попадало под руку, грызли ногти, кусали губы. Они принимали позу, удобную для ингалирования (сутулились, закрывали рот воротом рубашки), активно демонстрировали процесс нюхания (складывали ладони вместе, как если бы в них был пакет с ЛР, и подносили их ко рту), не стесняясь, использовали жаргонные слова («факать», «пыхать», «дохать», «надыхариться», «побрызгаться», «обглюченный»). Настроение у них улучшалось, о чем свидетельствовала громкая, выразительная речь. От больных исходили веселье, счастье, радость. В этом состоянии дети и подростки охотно и подробно рассказывали о своих «подвигах», получая явное удовольствие от беседы. Они сами признавались, что разговор об ЛР был им приятен: «Поговорил - лучше стало». Указанные проявления сочетались с гипергидрозом ладоней, покашливанием, почесыванием кончика носа.

У больных второй группы при разговоре об ЛР настроение вдруг резко ухудшалось, появлялись раздражительность, злобность. Они становились циничными, грубыми, называли врача на «ты» («замучила меня»), отказывались от дальнейшего контакта. Часть из них (8 больных) через некоторое время начинали плакать от жалости к себе, от осознания безысходности, невозможности избавиться от зависимости. Пациенты с трудом сознавались, что такое состояние возникало из-за появившегося во время беседы желания «понюхать». Соматовегетативные проявления здесь были более выраженными по сравнению с таковыми при «комплексе оживления». Наряду с описанными выше симптомами наблюдались гиперемия лица, мелкоразмашистый тремор языка, пальцев вытянутых рук.

Больные с третьим вариантом на протяжении всей беседы об ЛР оставались вялыми, пассивными, говорили тихо, монотонно, с трудом вербализуя свои мысли. Настроение заметно не менялось, но разговор был явно неприятен. «Мне безразличны эти беседы - я уже десять лет нюхаю и дальше буду», - недовольно буркнул один из обследуемых. Больные во время беседы жаловались на появление какого-то дискомфорта, старались поскорее закончить ее.

Описанные в представленных выше наблюдениях варианты течения обозначены, исходя из преобладания симптомов актуализации патологического влечения и их сочетаний. В первом случае доминировали такие внешние проявления обострения, как получение удовольствия от воспоминаний об ингалянте, повышение настроения, двигательное и мимическое оживление, громкая, выразительная речь, использование жаргонных слов, несоблюдение дистанции в общении. Во втором варианте на первый план выступали раздражительность, нежелание поддерживать разговор. Достаточно часто здесь встречались несоблюдение дистанции в общении, ощущение дискомфорта от беседы. Яркими внешними проявлениями обострения влечения у больных с третьим вариантом были вялость, пассивность, тихая, монотонная речь, нежелание поддерживать разговор.

Динамическая оценка патологического влечения к ЛР не обнаружила прямой зависимости интенсивности патологического влечения от стажа заболевания. У одних больных уже в течение первых месяцев ингалирования формировались симптомы, указывающие на высокую степень интенсивности в то время как у других даже после нескольких лет заболевания она оставалась низкой. Такая своеобразная клиническая динамика синдрома делает вполне очевидной необходимость дальнейшего изучения факторов, способных оказать влияние на его интенсивность. Вероятно, большую роль здесь играют перенесенные травмы и инфекции ЦНС, соматические заболевания и т.д.

Полученные нами результаты позволили обозначить две группы больных. К первой были отнесены дети и подростки, осознающие наличие у себя влечения к ингалянту (72 чел.), во вторую вошли лица, не осознающие его (28 чел.). Стаж злоупотребления не влиял на степень осознания патологического влечения к растворителям, что свидетельствует о большей значимости других факторов, возможно, индивидуальных личностных особенностей.

В результате всех вышеперечисленных изменений личности подростка, употребляющего летучие растворители, повышения толерантности к ингалянту и ряда других причин, способствующих формированию зависимости, развиваются социальные отклонения. В 85% случаев это гипосоциализация, т.е. подросток постепенно отходит от принятых для него ранее норм поведения. Он переходит на вечернюю форму обучения либо вообще бросает учебу, не ночует, а иногда неделями не живет дома, попрошайничает, воровством зарабатывает деньги на еду и ингалянт.

Подводя итог, можно сказать, что, несмотря на наличие и отсутствие осознания патологического влечения к летучим растворителям, признание или отрицание болезни, больные достаточно часто ставят обозначающий ингалянт цвет на первые позиции, тем самым определяя его как желаемую цель. Преобладание конкретного характера ассоциаций свидетельствует и о высокой актуальности влечения, и определяется особенностями мышления обследованных. К тому же, как известно, длительное злоупотребление ЛР вызывает значительное интеллектуальное снижение, что находит отражение в ухудшении способности к обобщению, абстрагированию. Отрицание наличия влечения к растворителям больными второй группы в какой-то степени можно объяснить ригидностью мышления и неосознанным нежеланием признавать очевидные, но неприятные факты. Таким образом, можно сделать вывод о целесообразности использования ЦТО с целью объективизации влечения, так как тест дает возможность говорить о его наличии даже в тех случаях, когда сами больные это отрицают.

Выявление клинико-психопатологических особенностей синдрома патологического влечения позволит осуществлять своевременную диагностику его обострений для проведения адекватных купирующих мероприятий с целью предотвращения срывов терапевтической ремиссии.

Приведенные клинические критерии терапии больных, злоупотребляющих летучими растворителями, играют решающую роль в формировании системы клинических групп, их многоступенчатой реабилитационной программы. Кроме того, оценить качество проведенных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий возможно только по клиническим параметрам.

Социально-демографические критерии играют определенную роль в выборе лечебно-реабилитационных программ, определяя набор и объем мероприятий на каждом из этапов стационарной помощи.

Необходимость разделения контингента обращающихся за наркологической помощью больных на две большие группы (с психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя и психоактивных веществ) обусловлена дифференцированием механизмов развития патологии. Данное явление, проявляющееся с начала 1990-х гг. описано в литературе (Воеводин И.В., 2000). Определенные межгрупповые различия касаются, прежде всего психотерапевтических методик, а также социальной реабилитации больных. На каждом этапе стационарной помощи больные нуждаются в ряде диагностических мероприятий, использовании медикаментозных, физиотерапевтических, психотерапевтических и реабилитационных методик. Длительность пребывания больных на каждом из этапов также различна и определяется клиническими критериями. Каждая МРП несет в себе объем информации, позволяющий установить этап оказываемой помощи, нозологическую группу по МКБ - 10, клинические показания к поступлению на этап, средние сроки его продолжительности, объем мероприятий, критериев завершенности этапа и качества его реализации. Данные МРП, выделяя конкретные медицинские технологии в реализации реабилитационных программ, позволяют уточнить объем вкладываемых психиатрических ресурсов, что позволяет более точно планировать объемы оказания специализированной наркологической помощи и необходимые финансовые средства на их реализацию. При этом, разрабатывая стандарты диагностических и лечебных процедур, мы в ряде случаев были вынуждены учитывать доступность их для практического здравоохранения, а не оптимальное соответствие потребностям больных. При изменении экономической ситуации указанная программа может быть дополнена.

Основными аспектами профилактики употребления летучих растворителей среди детей и подростков следует рассматривать с эпидемиологических позиций, по которым для эффективного предотвращения распространения заболевания необходимо воздействовать на эпидемиологической цепи: на источники распространения, на пути распространения и на предрасположенный к аддикции контингент. Отсюда следует, что основными задачами профилактики среди несовершеннолетних являются выявление потребителей ингалянтов и антинаркотическая пропаганда, проводимые при содействии всех, кто каким-либо образом связан с указанной возрастной группой. Это врачи различных специальностей, участвующие в проведении ежегодных медицинских осмотров, средний медицинский персонал, педагоги, специалисты по социальной работе, психологи, социальные работники, сотрудники правоохранительных органов, общественные организации, различные конфессии и родители.