Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Тканевая допплерэхокардиография в ранней диагностике диастологической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью

Актуальность проблемы

Гипертоническая болезнь (ГБ) - одно из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы, как в мире, так и в Российской Федерации (РФ). В мире ГБ ежегодно становится причиной смерти 7,1 млн. человек [World health Report, 2002, Kearney P.M., 2004]. В России повышенное артериальное давление имеют 39,2% мужчин и 41,1% женщин в возрасте до 50 лет, а у лиц старше 60 лет ее частота превышает 50% [Шальнова С.А, 2008].

Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней системы кровообращения, составляет более 579 тыс. человек [Kearney et al., 2004, Ощепкова Е.В., 2009]. В 2001 г. Правительством Российской Федерации утверждена Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии' в Российской Федерации (2002—2008 годы)». По материалам обследования, проведенного в рамках этой программы, общее количество больных ГБ в возрасте 15 лет и старше достигает в России более 41,6 млн. человек. [Ощепкова Е.В., 2002]. Итогом реализации этой Программы стало снижение смертности от ишемической болезни сердца и от инсульта в 2004-2006 гг. В 2006 г. сохранена жизнь 23,2 тыс. больным ишемической болезнью сердца и 31,6 тыс. больным цереброваскулярными болезнями. Однако данные показатели все еще остаются на высоком уровне [Харченко В.И., 2005, Чазов Е.И., 2007]. По данным ВОЗ, в преждевременной смертности населения РФ инсульт и другие цереброваскулярные заболевания занимают первое место [9].

Одним из важнейших условий снижения риска осложнений и смертности от ГБ является ранняя диагностика нарушений структуры и функции органов-мишеней, и в первую очередь сердца. Для этой цели используют следующие неинвазивные методы диагностики: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), допплерэхокардиография (ДЭхоКГ), мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ) и электронно-лучевая томография (ЭЛТ) сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) является характерным поражением сердца при ГБ, и ее наличие оказывает существенное влияние на течение и прогноз заболевания [Levy D., Salomon М., 1994, Okin P.M., Devereux R.B., 2006]. Повышенный риск возникновения сердечнососудистых осложнений у больных ГБ с ГЛЖ обусловлен различными причинами, среди которых нарушение диастолической функции ЛЖ является одной из самых ранних [Yamamoto К., Wilson D.J., 2000, Mocan Т., Bobar С., 2008].

Метод оценки структуры диастолического наполнения получил распространение лишь в последнее десятилетие в связи с развитием допплерэхокар-диографии трансмитрального диастолического потока (ТМДП) в импульсно-волновом режиме. Однако данный метод имеет ряд ограничений. Показатели ТМДП характеризуются зависимостью от давления в левом предсердии и его сократительной способности, величины преднагрузки и постнагрузки на левый желудочек, частоты сердечных сокращений [Yip G.W., Zhang Y., 2000, Muiesan M.L., 2001].

Появление метода тканевой допплерэхокардиографии (ТДЭхоКГ) в им-пульсноволновом режиме позволило уменьшить влияние этих факторов [Rajiv С., 2004,Wang М., Yip G.W., 2005, Von В.Н., 2005]. Диастолические показатели движения ФК МК не зависят от ЧСС, систолического АД и фракции выброса ЛЖ, но обнаружена обратная связь этих показателей (е' и е'/а') и временной константы релаксации (т) ЛЖ [Oki Т., Tabata Т., Yamada Н: et al., 1997, Kasner М. et al., 2007

Клиническое и прогностическое значение установлено лишь для тяжелой ДД — «рестриктивного» типа трансмитрального наполнения ЛЖ [Kabbani S., 2000, Hancock E.W., 2001], в то время как данные о функциональной значимости более легких степеней ДД противоречивы [Pedersen F., Raymond I., 2004, 2005]. Тканевая допплерэхокардиография пока недостаточно широко применяется в клинической практике, а значимость ее показателей изучена в основном у пациентов с острой либо с тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточностью (СН) [Cullough Р.А., 2005, Tsiachris D.,2010].

Оценка диастолической функции еще не стала обязательной процедурой. Однако взаимосвязь нарушений диастолического наполнения ЛЖ, клинических проявлений заболевания и функционального статуса пациента в настоящее время является предметом углубленных исследований, [Sanderson J.E., 2007, Lee С.Н., 2009, Rossi D., 2010]. Особого внимания заслуживают пациенты с начальными проявлениями ДД ЛЖ. Поиск точных и одновременно5 доступных методов ранней диагностики-ДД ЛЖ является особенно актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование ранней диагностики диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возможности метода тканевой допплерэхокардиографии сердца в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка.

2. Оценить функциональное состояние сердца у больных ГБ с помощью нагрузочных проб на тредмиле.

3. Сопоставить особенности* диастолической дисфункции левого желудочка у больных ГБ с их функциональным состоянием.

4. Оценить связь снижения физической работоспособности'с диастолической дисфункцией левого желудочка.

5. Определить дополнительные допплерэхокардиографические маркеры, позволяющие предположить прогрессирование диастолических расстройств ЛЖ.

6. Разработать алгоритм диагностики ранней диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных ГБ с помощью ТДЭхоКГ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Метод ДЭхоКГ у больных с начальными стадиями ГБ в отсутствие структурных изменений ЛЖ и сопутствующих факторов риска имеет небольшую диагностическую значимость.

2. Метод ТДЭхоКГ выявляет диастолическую? дисфункцию левого желудочка у всех больных ГБ 1-Н ст. независимо от геометрии ЛЖ и сопутствующих заболеваний.

3. У больных ГБ II ст. с концентрической ГЛЖ с начальной диастоличе-ской дисфункцией ЛЖ толерантность к физической нагрузке ниже; чем у больных ГБ 1-Й ст. с нормальной геометрией ЛЖ и концентрическим ремо-делированием ЛЖ.

4: Индекс отношения скоростей раннего диастолического - наполнения ; левого желудочка' при исследовании трансмитрального: диастолического потока и фиброзного кольца митрального, клапана в раннюю диастолу при тканевой допплерэхокардиографии Е/е' > 10 является независимым предиктором снижет ния толерантности к физической нагрузке у больных ГБ II ст. и может свидетельствовать о прогрессированиидиастолической дисфункции ЛЖ. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Впервые проведена. ТДЭхоКГ в различных клинических группах больных ГБ.

• Впервые проведен: сравнительный анализ показателей ТДЭхоКГ и ДЭхоКГ у больных ГБ без ГЛЖ.

• Впервые проведен сравнительный анализ допплерэхокардиографи-ческих методов (ДЭхоКГ и ТДЭхо1СГ) и нагрузочных проб в оценке степени выраженности ДД ЛЖ у больных 17Б 1-И ст.

• Впервые определены допплерэхокардиографические маркеры- усугубления ДД ЛЖ у больных ГБ II ст. с концентрической ГЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования имеют значение для оптимизации ультразвуковой диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных с начальными стадиями ГБ и своевременной ее коррекции у больных без тяжелых клинических проявлений ДД ЛЖ.

Доказана необходимость комплексного проведения ДЭхоКГ и ТДЭхоКГ, так как анализ показателей только ТМДП недооценивает выраженность ДД ЛЖ.

Подтверждена диагностическая значимость индекса отношения Е/е1 как предиктора прогрессирования диастолических нарушений ЛЖ.

Показана возможность использования метода ТДЭхоКГ в клинической практике для раннего выявления глобальной продольной диастолической дисфункции ЛЖ у больных ГБ I ст. с нормальным профилем ТМДП.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в Поликлинике ОАО «Газпром», Главном клиническом госпитале МВД России, Центральной поликлинике 1 МВД России, в ГКБ № 70 г. Москвы, в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета на последипломном этапе образования.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ

Автором лично были обследованы все 120 пациентов, в том числе 100 больных с ГБ. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: эхокардиография, допплерэхокардиография, тканевая допплерэхо-кардиография, тредмил-тест. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности комбинированного применения допплерэхокардиографии и тканевой допплерэхокардиографии в ранней диагностике диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

Авторский вклад в написании диссертационной работы составляет 70%. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 15-летию Поликлиники ОАО «Газпром» 2010 г., на Невском радиологическом форуме 2011г., на симпозиуме по лучевой диагностике «Инновационные технологии в лучевой диагностике заболеваний сердечнососудистой системы», Москва, 2011 г.

Работа апробирована 11 мая 2011 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры госпитальной терапии № 2 МГМСУ (протокол № 84).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (136 источников, в том числе 117 иностранных). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 32 рисунками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГБ является одной из приоритетных медико-социальных проблем. Это обусловлено хроническим течением заболевания и высокой инвалидизацией пациентов. По данным Росстата, повышенные цифры АД имеют место у 30 млн наших соотечественников, что составляет 21% от общего населения страны [1,3]. На долю заболеваний сердечнососудистой системы приходится почти 50% всех причин летальных исходов, при которых в 96% случаев выявлены клинические и морфологические признаки длительного повышения АД, по поводу которого у подавляющей массы больных не было подобрано адекватной гипотензивной терапии [Шальнова С.А., 2008, Оганов Р.Г., 2009].

Основная проблема — не столько распространенность ГБ, сколько высокая частота поражения органов-мишеней, и в первую очередь — сердца. Одним из самых ранних нарушений функции сердца при ГБ является диастолическая дисфункция. ДД ЛЖ вносит существенный вклад в возникновение и развитие СН. До 40 % больных с СН имеют изолированную ДД ЛЖ, которая и является непосредственной причиной прогрессирования заболевания [30, 31, 41]. Поэтому поиск точных и одновременно доступных методов ранней диагностики диастолической дисфункции ЛЖ является особенно актуальным. Не-инвазивная оценка диастолической функции сердца неизменно находится в зоне повышенного внимания специалистов. Нарушение диастолы нередко предшествует систолической дисфункции и позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний сердца [8, 11].

В литературе детально описаны патогенез, клиническая картина ДД ЛЖ и СН, различные методы диагностики и консервативного лечения. Однако клиническое и прогностическое значение установлено лишь для тяжелой ДД ЛЖ — «рестриктивного» типа трансмитрального наполнения ЛЖ [Kabbani S., 2000, Hancock E.W., 2001], в то время как данные о функциональной значимости более легких степеней ДД противоречивы. По одним данным, максимальная скорость движения фиброзного кольца в раннюю диастолу (е') и индеке отношения Е/е' отражают нарушения в миокарде ЛЖ до того, как повышается давление наполнения в ЛЖ. То есть эти показатели позволяют диагностировать ранние нарушения диастолической функции миокарда ЛЖ [29]. Другие авторы считают, что ДД ЛЖ развивается только у больных с тяжелой ГБ с ГЛЖ и дилатацией полостей сердца [122, 127]. В ряде клинических исследований поднимается вопрос о большем влиянии на диастолическую функцию ЛЖ не степени повышения АД, а наличия таких сопутствующих заболеваний, как СД II типа и ожирение [133, 134]. Так как показатели традиционной ДЭхоКГ характеризуются зависимостью от давления в левом предсердии и его сократительной способности, величины преднагрузки и постнагрузки на левый желудочек, частоты сердечных сокращений, то диагностика ДД ЛЖ данным методом не всегда достоверно отражает наличие диа-столических нарушений [18, 47].

Остается дискуссионным вопрос о влиянии возраста на диастолическую функцию ЛЖ. Нужно ли считать нарушением диастолической функции снижение скоростных показателей ТМДП у больных ГБ пожилого возраста, или это всего лишь отражение естественного старения организма [25, 30, 44]. В большинстве исследований утверждается, что диастолическая СН чаще обнаруживается у пожилых пациентов, преимущественно у женщин, которые более чувствительны к факторам, обусловливающим диастолические расстройства, такие, как тахикардия, гипертония, ишемия [23, 24, 25, 30].

Однако, с клинической точки зрения, наибольший интерес представляет ранняя диагностика диастолической сердечной недостаточность у больных ГБ средней возрастной группы, имеющих сопутствующий СД, ожирение, ги-перлипидемию, вредные привычки (курение). По результатам небольшого количества работ, несмотря на отсутствие значимого влияния на диастолическую функцию ЛЖ в текущем времени, курение способствует повышению нагрузки на миокард и увеличению жесткости камеры, нарушению структурно-функциональных взаимоотношений в ЛЖ, что нередко может приводить к развитию ГЛЖ. Именно такие больные стали объектом нашего исследования.

Целью данного исследования явилось совершенствование ранней диагностики диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности метода тканевой допплерэхокардиографии сердца в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка.

2. Оценить функциональное состояние сердца у больных ГЪ с помощью нагрузочных проб на тредмиле.

3. Сопоставить особенности диастолической дисфункции левого желудочка у больных ГБ с их функциональным состоянием.

4. Оценить связь снижения физической работоспособности с диастолической дисфункцией левого желудочка.

5. Определить дополнительные эхокардиографические маркеры, позволяющие предположить прогрессирование диастолических расстройств.

6. Разработать алгоритм диагностики ранней диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных ГБ с помощью ТДЭхоКГ.

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты комплексного клинического, ультразвукового и функционального обследования 120 пациентов, постоянно наблюдающихся в Поликлинике ОАО «Газпром».

Группу сравнения составили 20 пациентов в возрасте от 43 до 59 лет, средний возраст — 51,0 ± 4,0 года, без признаков патологии сердечнососудистой системы, проходившие обследование на базе Поликлиники ОАО «Газпром» в рамках диспансеризации. Из них мужчины составили 75% (15) и женщины 25% (5). Анализ показателей группы сравнения позволил определить базовый уровень гемодинамики и показателей диастолической функции ЛЖ с учетом используемых методов и диагностической аппаратуры. Обсле

3. Концентрическое ремоделирование: ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС > 0,42;

4. Эксцентрическая гипертрофия: ИММЛЖ больше нормы, ОТС < 0,42.

При ДЭхоКГ исследование диастолической функции левого желудочка проводилось по стандартной методике с использованием датчика 3МГц. В положении больного на левом боку из апикального доступа получали 4-камерное изображение, контрольный объем располагался параллельно потоку крови непосредственно за местом смыкания створок митрального клапана

Оценивались следующие показатели ТМДП: скорость раннего диастоли-ческого наполнения ЛЖ (Е, см/с), скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ (А, см/с), отношение пиковых скоростей Е/А, БТ - время замедления потока раннего наполнения ЛЖ. Для измерения времени изоволюметри-ческого расслабления ЛЖ (1УБГГ, мс) использовали постоянно-волновой режим, контрольный объем располагался на границе выходного и приносящего трактов ЛЖ. Признаками нарушения диастолической функции ЛЖ считали уменьшение соотношения Е/А < 1,0, увеличение ГУПТ > 110 мс и/или увеличение ИТ > 220 мс.

При ТДЭхоКГ исследование диастолической функции выполнялось в им-пульсноволновом режиме из апикальной 4-камерной позиции. Контрольный объем помещали на латеральной стороне фиброзного кольца митрального клапана.

Оценивали следующие показатели: максимальную скорость движения латеральной части фиброзного кольца в раннюю диастолу (е'), максимальную скорость движения латеральной части фиброзного кольца в позднюю диастолу (а'), соотношение пиковых скоростей (е!/а'). Критерием ДД ЛЖ считали снижение максимальной скорости движения латеральной части фиброзного кольца МК <10 см/с, уменьшение е'/а' < 1. Также оценивался индекс скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка при допплерэхокардиографии к максимальной скорости движения латеральной части фиброзного кольца в раннюю диастолу при тканевой допплерэхокардиографии Е/е', как маркер прогрессирования ДД ЛЖ.

В соответствии с поставленными задачами всем больным была проведена оценка диастолической функции ЛЖ методом ДЭхоКГ и ТДЭхоКГ.

В I группу вошли больные ГБ II ст. преимущественно с концентрической ГЛЖ (74%), в возрасте от 45 до 65 лет, средний возраст - 55,0 + 5,0 лет, преимущественно мужчины (87%).

Длительность заболевания в среднем составляла 9,0 ±3,0 года.

Среди сопутствующей патологии для больных I группы были характерны ожирение - 44 (90%) больных и СДII типа - 45 (91%) больных.

Вредные привычки (курение) имели 37 (76%) больных.

Уровень холестерина был 5,9 ±1,0 ммоль/л.

После проведения обследования данной группы методом ДЭхоКГ начальные признаки ДД ЛЖ были выявлены у 49 (100%) больных (Е = 63,0 ± 10,0 см/с, А = 73,0 ± 9,0 см/с, Е/А = 0,8 ± 0,1,1УЯТ = 110,0 ± 15,0 мсек, БТ = 245,0 ± 40,0 мс).

После проведения ТДЭхоКГ начальные признаки диастолической дисфункции ЛЖ также были выявлены у 49 (100%) больных I группы (е' = 5,0 ± 1,5 см/с, а' = 12,0 ± 1,5 см/с, е'/а* = 0,6 ±0,1).

Все показатели имели статистически значимые отличия от аналогичных показателей группы сравнения (р < 0,05).

Во II группу вошли 25 больных ГБ I ст. и 26 больных ГБ II ст. в возрасте от 43 до 63 лет, средний возраст -53,0 ± 5,0 года, преимущественно мужчины (92%).

Концентрическое ремоделирование ЛЖ было выявлено у 35 (68%) больных, эксцентрическое ремоделирование ЛЖ выявлено у 5 (1%) больных. Нормальное ремоделирование ЛЖ отмечалось у 11 (21%) больных.

Длительность заболевания в среднем составляла 5,1 ± 2,0 года.

Среди сопутствующей патологии у больных II группы избыточная масса тела выявлена у 23 (45%) больных, ожирение I степени — у 5 (1%) больных.

СДII типа, легкого течения - у 6 (11%) больных.

Уровень холестерина был 5,0 ± 1,0 ммоль/л, достоверно ниже, чем в I группе (р < 0,05).

Вредные привычки (курение) во II группе имели 29 (57%) больных.

По результатам ДЭхоКГ у всех больных II группы регистрировался нормальный спектр ТМДП (Е - 77,0 ±12,0 см/с, А = 68 ± 12 см/с, Е/А = 1,1 ± 0,1, 1УРТ = 93,0 ± 14,0 мс, БТ = 223,0 ± 34,0 мс).

По данным ТДЭхоКГ начальные признаки диастолической дисфункции в этой группе были выявлены у 35 (68%) больных (е' = 6,9 ± 1,1 см/с, а' = 10,0 ± 1,6 см/с , е'/а' = 0,8 ± 0,2). Все показатели имели достоверные отличия от аналогичных показателей группы сравнения (р < 0,05) .

При сравнении результатов обследования больных I и II групп показатели САД и ДАД, пульс в покое, ИМТ, КДР ЛЖ, ИММ ЛЖ были достоверно выше у больных I группы (р < 0,05). У этих больных достоверно чаще наблюдался СД II типа, отмечалась большая приверженность к вредным привычкам (р < 0,05). Эти факторы сами по себе могут либо приводить к функциональным нарушениями — систолической и диастолической дисфункции, которые трансформируются в СН, либо усугублять течение основного заболевания [52]. Результаты первого этапа исследования показали различную способность ДЭхоКГ и ТДЭхоКГ в ранней диагностике диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

По данным многочисленных исследований, индекс отношения скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к максимальной скорости движения латеральной части фиброзного кольца МК (Е/е') является независимым предвестником повышения конечного диастолического давления в ЛЖ и может сопровождаться снижением толерантности к физической нагрузке. По результатам тредмил-теста, большая часть больных имела нормальную толерантность к физической нагрузке (от 8 до 13 METs), а меньшая часть — сниженную толерантность к физической нагрузке (< 7 METs).

Среди больных с нормальной толерантностью к физической нагрузке было 9 больных из I группы и 51 (100%) больной из II группы, всего 60 человек. Возраст больных составлял от 43 до 57 лет, средний возраст - 50,0 ± 3,5 года, из них 50 (84%) мужчин и 10 (16%) женщин. Продолжительность заболевания ГБ была от 3 до 5 лет, средняя — 4,0 ± 0,5 года.

23 (38%) больных имели нормальный ИМТ, 28 (46%) больных - избыточную массу тела, 9 (15%) больных — ожирение I ст.

СДII типа, легкого течения имели 11 (18%) больных.

28 (46%) больных в группе имели вредную привычку - курение.

Следует отметить, что индекс отношения Е/е' у этих больных был в норме (< 10), а толерантность к физической нагрузке была практически такой же, как в группе сравнения у здоровых пациентов.

Все больные со снижением толерантности к физической нагрузке (40 человек) были из I группы, с ГБ II ст., в возрасте от 49 до 63 лет, средний возраст - 56,0 ±3,5 лет. Продолжительность заболевания ГБ у этих больных составляла от 7 до 13 лет, средняя - 10,0 ±1,5 года, все мужчины.

У всех больных в группе ИМТ был повышен (33,0 ± 3,3 кг/ м2), 34 человека имели диагноз ожирение I ст., 6 человек — ожирение II ст.

У всех больных в этой группе имелся СД II типа.

По результатам ЭхоКГ у этих больных определялась незначительная концентрическая ГЛЖ.

38 больных из группы имели вредную привычку — курение. У всех больных со снижением толерантности к физической нагрузке отмечалось увеличение индекса отношения Е/е' >10.

Толерантность к физической нагрузке была достоверно ниже, чем в группе сравнения у здоровых пациентов, в среднем на 5,0 METs (6,1 ± 0,9 и 11,0 ± 0,8 METs соответственно).

В группе с соотношением Е/е' <10 толерантность к физической нагрузке была такой же, как в группе сравнения (10,2 ± 1,8 и 11,0 ± 0,8 МЕТб соответственно).

Для оценки связи толерантности к физической нагрузке с выраженностью ДД ЛЖ нами был проведен корреляционный анализ, который показал, что традиционные эхокардиографические показатели покоя практически не имеют корреляции с толерантностью к физической нагрузке, за исключением слабых корреляционных связей только с КДР ЛЖ и толщиной стенок ЛЖ (г = -0,304, г = -300,0, доверительный интервал 95%).

При корреляционном анализе соотношения стандартных показателей ТМДП с толерантностью к физической нагрузке достоверной корреляции не .выявлено. Умеренная обратная корреляционная связь регистровалась только между толерантностью к физической нагрузке и соотношением Е/А (г = -0,482, доверительный интервал 95%).

При корреляционном анализе соотношения показателей ТДЭхоКГ с толерантностью к физической нагрузке выявлена умеренная обратная корреляционная связь между е' и толерантностью к физической нагрузке (г = -0,4, доверительный интервал 95%). Наиболее сильную корреляцию с толерантностью к физической нагрузке имеет индекс отношения Е/е' (г = -0,7, доверительный интервал 95 %). Умеренная обратная линейная связь выявлена также между ИММ ЛЖ и толерантностью к физической нагрузке (Т= -4,563, доверительный интервал 95%).

При линейном регрессионном анализе выявлена умеренная обратная связь между возрастом и толерантностью к физической нагрузке ( = -0.410, р< 0,001).

Таким образом, только на основании комплексной оценки ДД ЛЖ методами ДЭхоКГ и ТДЭхоКГ с расчетом индекса отношения Е/е' можно определить функционально значимую ДД ЛЖ у больных ГБ с концентрической ГЛЖ как признак прогрессирования диастолических расстройств.

Согласно литературным данным, установлено, что показатели ТМДП могут быть использованы для точной диагностики прогрессирования ДД ЛЖ у больных со сниженной ФВ ЛЖ (< 50%). Однако предсказательная ценность этих показателей в отношении повышения давления наполнения ЛЖ у больных с нормальной ФВ ЛЖ (> 50%) менее надежна [42, 63]. Анализ приведенных данных подтверждает, что оценка ранних нарушений диастолической функции ЛЖ методом ДЭхоКГ у больных с ГБ I—II ст. в отсутствие структурных изменений ЛЖ и сопутствующих факторов риска имеет небольшую диагностическую значимость. У больных II группы достоверных отличий показателей ТМДП с группой сравнения не выявлено. У больных I группы с ГБ II ст., с концентрической ГЛЖ сопутствующими СД II типа, легкого течения и ожирением I—II ст. метод ДЭхоКГ позволил выявить начальные признаки диастолической дисфункции у 100% больных. С учетом этих ограничений, часто необходимы дополнительные допплерэхокардиографические маркеры ДД ЛЖ. Чувствительность метода ДЭхоКГ составила 43%, специфичность — 56%.

Оценка диастолической функции ЛЖ методом ТДЭхоКГ позволила выявить начальные признаки ДД миокарда ЛЖ у 49 (100%) больных в I группе и 35 (68%) больных во II группе. Все показатели имели достоверные отличия от показателей группы сравнения (р < 0,05). Критерием ранней ДД ЛЖ было снижение максимальной скорости движения латеральной части ФК МК <10 см/с и соотношение пиковых скоростей движения фиброзных колец МК е'/а1 < 1. Полученные данные совпадают с данными литературы о том, что у больных ГБ с концентрическим ремоделированием ЛЖ соотношение е'/а' < 1 ранее показателей ТМДП может указывать на нарушение диастолической функции ЛЖ [95, 124].

Продолжительность заболевания, наличие факторов риска (СД, ожирение) оказывают влияние на частоту выявляемости ДД ЛЖ. Все перечисленные факторы сами по себе могут либо приводить к функциональным нарушениям, и в частности к диастолической дисфункции, либо усугублять течение основного заболевания. В нашем исследовании подтверждено влияние этих факторов на прогрессирование ДД ЛЖ. Для метода ТДЭхоКГ чувствительность равна 96%, специфичность - 40%.

Проведенный анализ результатов тредмил-теста показал неоднородность больных ГБ 1-П ст. с признаками нарушения релаксации ЛЖ в отношении толерантности к физической нагрузке. В большинстве публикаций показана слабая связь показателей ТМДП и толерантности к физической нагрузке [109, 119]. В нашем исследовании получены такие же результаты. В ряде работ доказано, что при многофакторном анализе (возраст, ИММ ЛЖ, Е, Е/е') только индекс отношения Е/е1 имеет устойчивую связь с толерантностью к физической нагрузке [109, 128]. В нашей работе у больных более старшего возраста, с большей продолжительностью заболевания, с концентрической ГЛЖ, с сопутствующим СДII типа, легкого течения и более высоким ИМТ, с индексом отношения Е/е' >10 регистрировалось достоверное снижение толерантности к физической нагрузке. Полученные данные совпадают с данными литературы.

Эти результаты показывают, что не у всех больных ГБ 1-П ст. с нарушением релаксации миокарда ЛЖ выявляется физиологически значимая диа-столическая дисфункция. Метод ТДЭхоКГ может стать мощным дополнением к традиционной ДЭхоКГ в оценке диастолической функции ЛЖ и оценке прогноза у пациентов с СН.

Результаты проведенного исследования соотносятся с данными Рабочей группы Европейского общества кардиологов (2007 г.) — повышение индексом отношения Е/е' в пределах < 8 , но > 15 может являться маркером диастолической дисфункции ЛЖ и требует применения других методов для диагностики СН, в частности использование тестов с физической нагрузкой.

Избыточный вес и ожирение, сопутствующие гипертонии, оказывают существенное влияние на диастолическую функцию, заставляя работать левый желудочек с перегрузкой [116, 117]. В нашей работе у больных I группы с ожирением 1-И ст. изменения показателей ТМДГ1 и скоростных показателей ТДЭхоКГ были достоверно более выраженны, чем у больных II группы без выраженного увеличения массы тела. При множественном линейном регрессионном анализе также показана умеренная обратная линейная связь между ИМТ и толерантностью к физической нагрузке (Т =-4, 563, р < 0,001). По данным литературы, наличие концентрической ГЛЖ у больных ГБ с ожирением ассоциируется с увеличением индекса отношения Е/е', что может свидетельствовать о прогрессировании ДД ЛЖ[117]. В нашей работе подтверждаются эти данные.

Сахарный диабет является одной из составляющих полиметаболического синдрома (СД + ГБ + ожирение + гиперглицеридемия) и оказывает существенное влияние на нарушение диастолической функции ЛЖ. По результатам клинических исследований, высокий уровень резистентности к инсулину, часто проявляющийся при ГБ, положительно связан с удлинением времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (1УЯТ), независимо от изменения геометрии ЛЖ и повышения постнагрузки [112]. В нашем исследовании наличие сопутствующего СД II типа, легкого течения оказало существенное влияние на прогрессирование ДД ЛЖ.

В последнее десятилетие проявляется все больший интерес к так называемой диастолической сердечной недостаточности (ДСН) или ХСН с нормальной систолической функцией ЛЖ (ФВ > 50%) [23, 25, 31, 38, 44, 132]. Доля таких больных составляет почти 40% от всех больных с ХСН, а прогноз заболевания так же неутешителен, как и при сниженной систолической функции ЛЖ [44, 57, 59]. Так как ДД является одной из основных причин развития ХСН с нормальной систолической функцией ЛЖ, доступная и достоверная ранняя диагностика диастолических нарушений ЛЖ и своевременное лечение данной категории больных — первоочередная задача.