Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние левых и правых отделов сердца у больных инфарктом миокарда по данным тканевой допплерографии

На правах рукописи

УДК: 616.127-005.8-073.96

СКЛЕЗ Елена Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВЫХ И ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПО ДАННЫМ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

uud1Б4ЭОЭ

Москва 2008

003164983

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алла Блаловна Хадзегова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Ефимович Гендлин;

доктор медицинских наук Сергей Геннадьевич Бурков

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия имени ИМ Сеченова Росздрава»

Защита состоится « _2008 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул Делегатская, д 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а).

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.В Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире, несмотря на существенный прогресс, достигнутый в его лечении При этом развитию хронической сердечной недостагочности (ХСН) способствуют не только нарушения функционального состояния обоих желудочков сердца в систолу, но и в диастолу В большинстве исследований величина фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) и другие индексы сократимости миокарда показали себя независимыми предикторами развития ХСН [С Н Терещенко, 2007] Однако менее изученным, но очень важным компонентом постинфарктного ремоделирования ЛЖ с последующим развитием ХСН является внутрижелу-дочковая диссинхрония [В А Кузнецов, 2007] У больных ИМ клиническая и прогностическая значимость внутрижелудочковой диссинхронии изучена недостаточно, хотя ее наличие в систолу является наиболее ранним, доклиническим маркером ремоделирования ЛЖ [Y Zhang et al, 2005, М F Elnoamany et al, 2006, S A Mollema et al, 2007] Внутрижелудочковая диссинхрония оказывает максимально неблагоприятное влияние на величину сердечного выброса, поэтому ее ранняя диагностика и адекватная медикаментозная коррекция может способствовать замедлению темпов ремоделирования ЛЖ

По данным различных авторов, распространенность диастолической дисфункции ЛЖ после ИМ достигает 60-90% и ассоциируется с ухудшением прогноза заболевания [М Bessen et al, 1990] В настоящее время для оценки диастолической функции (ДФ) все чаще используют методику тканевой допплеро1 рафии (ТДГ), которая позволяет количественно оценивать функциональное состояние не только левого, но и правого желудочка [Ю А Васгок и соавг , 2006] С помощью ТДГ стала возможной оценка как систолической, так и ДФ различных сегментов ЛЖ Так, включение ТДГ в протокол стресс-эхокардио1рафии с добутамином может способствовать повышению

чувствительности пробы в выявлении гибернирующего миокарда [8 АИтшакаэ е1 а1, 2000, М МаГБиока е1 а1, 2002]. С появлением данной методики появились новые критерии внутрижелудочковой диссинхронии и новые подходы к оценке ДФ сердца [ЕЗ Голухова и соавт, 2007] Однако литературные данные по использованию ТДГ достаточно противоречивы Отсутствуют четкие количественные критерии диссинхронии ЛЖ, недостаточно изучен характер взаимосвязи между левым и правым желудочками Практически не изучена диагностическая и прогностическая значимость показателя Е/Еш, отражающего отношение пиковых скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и раннего диастолического движения фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана До настоящего времени не существует согласованного мнения экспертов о критериях жизнеспособности миокарда, что требует проведения дополнительных исследований

Цель исследования: оптимизация неинвазивной оценки функционального состояния левых и правых отделов сердца у больных инфарктом миокарда за счет использования тканевой допплерографии Задачи исследования:

1 Оценить динамику функционального состояния миокарда левого и правого желудочков у больных ИМ по данным рутинных методов исследования и тканевой допплерографии

2 Изучить диагностические возможности показателя Е/Ет для оценки состояния диастолической функции левого желудочка

3 Определить возможности тканевой допплерографии в выявлении внутрижелудочковой диссинхронии у больных ИМ с нормальной продолжительностью и оценить влияние диссинхронии на поотинфарктное ремоделирование левого желудочка

4 Уточнить место тканевой допплерографии в протоколе стресс-эхокардиографии с добутамином для выявления гибернирующего миокарда

Научная новизна. Проведена комплексная сравнительная оценка функционального взаимодействия желудочков сердца у больных ИМ с

использонапием двумерной эхокардиографии (ЭхоКГ), допплер-ЭхоКГ и тканевой допплерографии Получены новые данные о нарушениях регионарной сократимости миокарда ЛЖ, отражающие дебют постинфарктного ремоделирования Сопоставлены диагностические возможности различных методов оценки ДФЛЖ Показано клиническое значение регионарных нарушений систолической и диастолической функций сердца

Установлено, что при рестриктивном характере трансмитрального кровотока следует ориентироваться на величину скорости не только раннего, но и позднего диастолического движения миокарда ЛЖ в режиме ТДГ

Предложено использование показателя Е/Еш>13 в качестве раннего критерия регионарных нарушений систолической функции и повышения конечно-диастолического давления ЛЖ Установлено, что значение Е/Ет>13 сопровождается увеличением среднего давления в правом предсердии и регионарными нарушениями ДФ правою желудочка

ТДГ использована для выявления внутрижелудочковой диссинхронии у больных ИМ с нормальной продолжи гедьносгыо QRS Изучена зависимость внутрижелудочковой диссинхронии от величины, локализации и частоты ИМ, ее связь с особенностями клинического течения заболевания Показано влияние внутрижелудочковой диссинхронии на регионарные показатели систолической функции ЛЖ и процессы постинфарктного ремоделирования на протяжении 6 месяцев наблюдения

При использовании ТДГ установлено повышение чувствительности стресс-эхокардиографии с добутамином в выявлении гибернирующего миокарда Сопоставлены результаты визуальной оценки фармакологической пробы с данными ТДГ Определена пороговая величина систолического утолщения в i ибернирующих сегментах ЛЖ, при которой данная динамика выявляется визуально

Практическая значимость. ТДГ у больных ИМ позволяе1 выявлять регионарные нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ при

отсутствии глобальных изменений по данным двумерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ трансмитрального кровотока

Снижение скорости позднего диастолического движения миокарда до 5 см/с и ниже может служить маркером рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ

Использование показателя Е/Еш позволяет адекватно оценить состояние ДФ у всех больных, выявлять ранние проявления диастолической дисфункции ЛЖ и вовлечение в патологический процесс правых отделов сердца

У больных ИМ с нормальной продолжительностью С^ЯБ наличие внутрижелудочковой диссинхронии является ранним предиктором более выраженного ремоделирования ЛЖ с прогрессированием регионарных нарушений систолической функции

При выявлении гибернирующего миокарда повышению чувствительности стресс-ЭхоКГ способствует сочетание визуальной оценки сократимости миокарда с количественной оценкой систолического утолщения по данным

тдг.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 У больных ИМ через 6 месяцев стандартной терапии показатели функционального состояния ЛЖ по данным двумерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ трансмитрального кровотока остаются стабильными, тогда как регионарные параметры систолической и диастолической функции в области межжелудочковой перегородки и передней стенки ЛЖ ухудшаются

2 Для выявления признаков диастолической дисфункции ЛЖ на более ранних этапах ее формирования целесообразно использование показателя Е/Еш При этом величина отношения Е/Ет>13 соответствует нарушениям не только диастолической, но и регионарной систолической функции ЛЖ, выявленной по данным ТДГ При увеличении значения показателя Е/Ет>13 выявляются регионарные нарушения ДФ правого желудочка

3 У больных ИМ с нормальной продолжительностью (^115 наличие внутрижелудочковой диссинхронии на 2-6-е сутки заболевания сопровождается более выраженными темпами ремоделирования ЛЖ, что к 6 месяцам наблюдения проявляется увеличением конечно-диастолического объема ЛЖ и снижением скорости систолического движения миокарда в области боковой стенки

4 При проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином улучшение сократимости миокарда в диссинергичных сегментах ЛЖ визуально выявляется только при величине прироста систолической скорости (ДБш) более 2 см/с по данным ТДГ

5 Использование в качестве маркера гибернации систолического прироста миокардиальной скорости более 35% по данным ТДГ повышает чувствительность стресс-ЭхоКГ за счет выявления минимального улучшения сократительной функции миокарда, не определяемого визуально.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения общетерапевтической реанимации и кардио-ло1 ичСского отделения ГКБ №33 им профессора Л А Остроумова г Москвы

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании сотрудников кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, госпитальной терапии №1 МГМСУ 29 декабря 2007 года Основные положения диссертации доложены на конференции «Достижения и трудное] и современной кардиологии» (Москва, 2005), на Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2007)

Публикация. По теме диссертации опубликовано 4 работы (в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение и обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и списка литературы Библиография

включает 43 отечественных и 112 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В остром периоде ИМ было обследовано 122 больных 78 (63,9%) мужчин и 44 (36,1%) женщины Средний возраст по группе составил 60,5±10,2 лет У 115 (94,3%) больных настоящий ИМ был Q-образующий Передняя локализация ИМ отмечена у 66 (54,1%), задняя/нижняя - у 56 (45,9%) Преобладала ангинозная форма (94,3%) У 95 (77,9%) больных настоящий ИМ был первый, у 27 (22,1%) - повторный

Выявлены следующие факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) артериальная гипертония - у 97 (79,5%), сахарный диабет - у 26 (21,3%), ожирение II-III степени - у 22 (18,0%), курение - у 62 (50,8%)

Настоящий ИМ был первым проявлением ИБС у 55 (45,1%) больных, у 67 (54,9%) Ii анамнезе предшествовала ИБС давностью 6,26±6,13 лет Стенокардия напряжения имелась у 63 (51,6%), нестабильная стенокардия - у 43 (35,2%) У 19 (15,6%) больных в анамнезе отмечались различные нарушения ритма, у 9 (7,4%) - нарушения проводимости, у 27 (22,1%) - хроническая сердечная недостаточность I стадии, у 10 (8,2%) - II При этом только 50% больных лечились по поводу ИБС (32 больных регулярно и 29 - нерегулярно)

Оценка клинического течения заболевания проводилась на 2-6 и 18-21 сутки ИМ, а также через 6 месяцев от начала заболевания

На 2-6 сутки ИМ острая сердечная недостаточность III-IV класса имелась у 25 (20,5%) больных, ХСН II стадии - у 47 (38,5%) У 21 (17,2%) больного отмечено рецидивирующее течение ИМ, у 32 (26,2%) - ранняя постинфарктная стенокардия Нарушения ритма имелись у 53 (43,4%) больных, нарушения проводимости - у 12 (9,8%)

В восстановительном периоде (18-21 сутки) клиническое течение заболевания оставалось стабильным Стенокардия напряжения имелась у 36

(30,0%) больных Количество больных с НК II стадии достоверно снизилось до 24 (20,0%) (р<0,0001), средний функциональный класс (ФК) ХСН составил 2,1±0,69 Результаты 6-минутного теста ходьбы в целом свидетельствовали о благоприятном течении заболевания (384+103 м) Летальность составила 1,6%, 2 больных умерли вследствие рецидива ИМ

Через 6 месяцев у больных ИМ систолическое АД составило 133,5±16,9, диастолическое - 80,2±9,3 мм рт ст (ленокардия напряжения выявлена у 30 (55,5%) больных (1 ФК - у 4, II ФК - у 19, III ФК - у 7), желудочковая экстрасисголия I-TI градации - у 5 (9,2%) У 34 (63,0%) больных имелся I ФК ХСН, у 17 (31,5%) - II, у 3 (5,5%) - III Результат теста 6-минутной ходьбы составил 465±102 м (А=12,4%, р<0,0001)

За 6 месяцев наблюдения повторно госпитализированы 14 больных Причинами госпитализации были нестабильная стенокардия у 9 больных, прогрессирование ХСН у 1, пароксизмы фибрилляции предсердий у 4 Летальность на постгоспитальном этапе наблюдения составила 5,5% 2 больных умерли от прогрессирования ХСН, 1 больной - от повторного ИМ

В стационаре всем больным проводилась комбинированная терапия дезагрегантами, ß-адренобдокаторами, ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), нитратами, диуретиками и антагонистами кальция Тромболитическая терапия проводилась 29 (23,8%) больным

IIa амбулаторном -этапе объем проводимой терапии дезагрегантами, ß-адреноблокаторами и ИАПФ сохранялся Метаболическая терапия проводилась у 22 (40,7%) больных, гиполипидемическая - у 20 (37,0%)

Всем больным на 2-6 сутки ИМ и через 6 месяцев от начала заболевания проводили двумерную ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ и тканевую допплерографию Все исследования выполняли в М-, В- и импульсно-волновом режимах на аппарате Sonos 5500 фирмы «Hewlett-Packard» (США) с помощью датчика S4 в режиме второй гармоники с диапазоном частот 1,8-3,6 МГц

Расчет объемов проводили по методу дисков (модифицированный

алгоритм Simpson) Массу миокарда ЛЖ определяли по методике «площадь-

длина» Рассчитывали индекс сферичности и миокардиальный стресс в систолу

и диастолу, индекс относительной толщины стенки

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась согласно Национальным

Рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН с выделением

трех типов наполнения ЛЖ по данным трансмитрального кровотока Те1-индекс

рассчитывали по формуле (ВИР+ВИС)/ЕТ, где ВИР и ВИС - время

изоволюмического расслабления и сохранения, ET - время выброса)

Тканевую допплерографию ЛЖ проводили на уровне фиброзного кольца

митрального клапана из верхушечного доступа но длинной оси ЛЖ с оценкой

продольного движения межжелудочковой перегородки (МЖП) и боковой

стенки ЛЖ в 4-камерной позиции, передней и нижней - в 2-камерной позиции

Исследование продольного движения свободной стенки правого желудочка

проводили на уровне фиброзного кольца трехстворчатого клапана из

верхушечного доступа в 4-камерной позиции Оценивали пиковые скорости

систолического (Sm), раннего (Em) и позднего диастолического (Am) движения

миокарда, отношение Em/Am Кроме того, рассчитывали комбинированный

показатель E/Em как отношение пиковых скоростей раннего диастолического

наполнения ЛЖ и раннего диастолического движения фиброзного кольца

митрального клапана по данным ТДГ

Давтение заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) рассчитывали по

формуле 1,24 E/Em+1,9 [S.F Nagueh, 1997], среднее давление в правом

предсердии (ДППср) по формуле 1,7 E/Em+0,8 [М F Nageh, 1999]

Определяли продолжительность интервала от зубца Q ЭКГ до пика

систолической миокардиальной скорости Sm (tQSm-peak, мс) и ранней

диастолической скорости движения миокарда (tQEm-peak, мс) в базальных и

средних сегментах ЛЖ Критерием систолической диссинхронии служило

увеличение стандартного отклонения (SD) показателя tQSm-peak более 32,6 мс

хотя бы в одном из базальных сегментов ЛЖ [А Н Jansen, 2006]

10

Через 6 месяцев после ИМ 31 больному была проведена стресс-ЭхоКГ с добутамнном на аппарате Vivid Five фирмы «General Electric» (США) датчиком с частотой 3,75 МГц в режиме двумерного цветового допилеровского картирования Добутамин вводили через инфузомат с интервалом в 3 минуты в дозах 5,10, 20, 30, 40 мг/кг/мин

Для оценки сегментарной сократительной функции ЛЖ использовали классификацию сегментарного деления ЛЖ, предложенную ASE (1980) Анализ локальной сократимости миокарда проводили визуально (качественно) rio динамике функционального состояния каждого сегмента и количественно при помощи ТДГ По результатам визуальной оценки пробы критериям жизнеспособности миокарда соответствовало улучшение сократимости в двух смежных сегментах JDK при введении малых доз (5-10 мг/кг/ мин) добутамина По данным ТДГ критериями жизнеспособности миокарда были прирост скорости систолической волны ASm>2 см/с на уровне митрального кольца или в сегментах ЛЖ [М Matsuoka et al, 2002]), прирост систолической скорости ASm>35% в сегменгах ЛЖ [S Altinmakas et al, 2000]

Контрольную группу составили 25 сопоставимых по возрасту практически здоровых лиц (11 мужчин и 14 женщин, средний возраст 54,4+4,9 лет)

Критериями включения в исследование были возраст больных не старше 80 лет, наличие острого ИМ и согласие больного на участие в исследовании

Критериями исключения были наличие в анамнезе гемодинамически значимых клапанных пороков, острого нарушения мозгового кровообращения давностью не менее 6 месяцев, онкологической патологии и любых других тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ "STATISTICA" 6,0 ("StatSoft Inc ", USA) При анализе материала рассчитывали средние величины (М), их стандартные отклонения (SD) и доверительный 95% интервал В случае отклонения распределения от нормального при описании использовали медиану и 25% - 75% процентили

При нормальности распределения признаков в группах, достоверность их различий оценивали по t-критерию Стыодента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовали непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W) Для множественных сравнений использовали дисперсионный анализ и непараметрический критерий Краскела-Уоллиса Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности (%2 по Пирсону) с поправкой Yate Достоверность подсчитывали с точностью до 0,00001 Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика функционального состояния миокарда по данным различных методов исследования

У больных ИМ за 6 месяцев наблюдения по данным ЭхоКГ отмечается увеличение ударного объема ЛЖ на 6,5% (р=0,04) при некотором уменьшении массы миокарда (Д=-3,5, р>0,05) Допилер-ЭхоКГ трансмитрального кровотока характеризуется увеличением времени изоволюмического расслабления (Д=13,5%, р<0,001) при стабильных показателях отношения E/A и Теьиндекса, тогда как по данным ТДГ отрицательную динамику претерпевают регионарные параметры как систолической, так и ДФЛЖ Так, несмотря на стабильные значения глобальной фракции выброса ЛЖ у больных ИМ снижение пиковой скорости систолической волны Sm определяется в области передней (Л=12,7, р=0,005) и боковой (Д—11,0, р—0,02) стенки, свидетельствующее об ухудшении регионарных показателей систолической функции миокарда

Снижение пиковой скорости Em в области МЖП (Д=18,0, р<0,001) и передней стенки ЛЖ (Д=19,3, р<0,001) сопровождается увеличением показателя E/Em. Однако выявленные нарушения ДФ не выходят за рамки регионарных изменений, о чем свидетельствует отсутствие достоверной динамики

показателя Е/Еш в области боковой стенки ЛЖ (А=10,7, р>0,05)

Показатели ТДГ в области свободной аенки правого желудочка за 6 месяцев наблюдения не претерпевают достоверных изменений

По данным трансмитралыюго кровотока ДФЛЖ на 2-6 сутки ИМ была сохранена у 25 (22,3%) больных, тогда как нарушение релаксации выявлено у 10 (8,9%) больных, нсевдонормалыюе наполнение - у 3 (2,7%) и рестрик-тивный тип наполнения - у 5 (4,5%) У 69 (61,6%) больных нам не удалось определить принадлежность параметров трансмитрального кровотока к тому или иному типу диастолической дисфункции ЛЖ Учитывая небольшое количество больных с «псевдонормальным» и рестриктивным типами наполнения ЛЖ, а также общность патофизиологической основы формирования данных патологических состояний, эти больные были объединены в группу «снижение податливости» миокарда

У больных ИМ нормальное состояние ДФЛЖ но данным трансмитрального кровотока характеризуется достоверным, по сравнению с контрольной группой, снижением скорости Ет в области МЖП (6,0 против 8,1 см/с, р<0,05), тогда как нарушение релаксации ЛЖ сопровождается более выраженными нарушениями регионарной ДФЛЖ Так, достоверное (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, снижение Ет отмечается не только в области МЖП (4,3 против 8,1 см/с), но передней (5,4 против 8,1 см/с), боковой (5,7 против 8,1 см/с) и нижней стенки (4,7 против 8,1 см/с) ЛЖ При снижении податливости миокарда ЛЖ обращает внимание выраженное (р<0,05), по сравнению с остальными г руппами, снижение пиковой скорости Агп Так, в области боковой стенки ЛЖ величина Ат<5,0 см/с, тогда как в остальных группах данный показатель более 9,0 см/с Следовательно, снижение скорости Агп до 5 см/с и ниже может служить маркером выраженных диастолических расстройств миокарда ЛЖ

После ИМ нормальная ДФЛЖ сопровождается достоверным, по сравнению с контрольной группой, увеличением показателя Е/Ет>10 в области МЖП

(р=0,001) и нижней стенки (р=0,03) ЛЖ Однако максимальное повышение

13

показателя Е/Ет отмечаегся при снижении податливости миокарда, сопровождающееся увеличением ДЗЛА до 19 мм рт ст Учитывая, что величина Е/Еш в области боковой стенки ЛЖ составила 13,7, в качестве критерия диастолической дисфункции выбрано значение показателя Е/Ет>13

ДЗЛА практически не различалось в контрольной группе и при величине показателя Е/Ет<13 (12,1±4,3 против 12,6±2,8 мм рт ст ), тогда как увеличение отношения Е/Ет>13 в области боковой стенки ЛЖ характеризовалось ростом ДЗЛА до 23,1±3,5 мм рт ст (р<0,0001)

Увеличению отношения Е/Ет>13 чаще (р<0,05) предшествуют более высокие цифры систолического АД (132,0±18,9 против 123,6±17,3 мм рт ст при Е/Еш<13), признаки ХСН (45,8% против 23,2%) и такие осложнения ИМ, как отек легких или кардиогенный шок (25,0% против 2,4%)

При величине показателя Е/Ет>13 структурно-геометрические изменения ЛЖ еще не выходят за пределы адаптивных изменений Следовательно, можно предположить, что пороговое значение Е/Ет>13 соответствует более ранним проявлением диастолической дисфункции ЛЖ

У больных ИМ регионарные нарушения ДФЛЖ при величине отношения Е/Ет<13 не сопровождаются нарушениями систолической функции миокарда, тогда как увеличение показателя Е/Ет>13 уже характеризуется регионарными нарушения систолической функции миокарда в области передней (р=0,003) и боковой (р=0,002) стенки ЛЖ (табл 1)

Таблица 1

Систолические мнокардиальные скорости по данным ТДГ на 2-6-е сутки ИМ в зависимости от величины Е/Ет левого желудочка (М±8П)

Показатель Стенка ЛЖ Группа контроля п=23 Е/Ет<13 п=82 Е/Еш>13 I п=24

МЖ11 6,9±1,9 6,2±1,5 5,4±1,3 *

Эт (см/с) Передняя 7,4±2,4 6,8±2,2 5,2±1,3 * *

Боковая 8,1±3,2 8,0±2,6 6,0±1,5 *

Нижняя 7,9±2,1 7,2±2,0 6,3±1,3*

Различия достоверны (р<0,05) в сравнении с - контрольной группой, * -группой ЕУЕт<13

У больных ИМ нарушения ДФ правого желудочка в области боковой стенки выявляются независимо от неличины показателя Е/Бт (табл 2) Однако эти нарушения более выражены у больных с показателем Е/Ет>13, о чем также свидетельствует достоверное повышение среднего давления в правом предсердии

Таблица 2

Параметры ТДГ в области боковой стенки правого желудочка в зависимости от величины показателя Е/Ет левого желудочка (М±8П)

Показатель ТДГ Группа контроля п=14 Е/Ет<13 п=76 Е/Ет>13 п=22

8т (см/с) 14,6±4,8 13,1±3,6 13,6±3,0

Ет (см/с) 14,0±2,6 9,8±2,9 ' 10,0±3,5 *

Ат (см/с) 15,3±3,5 14Д±4,2 15,8±3,9

Ет/Ат 0,944=0,20 0,74±0,26 0,65±0,24 *

ДППср (ммргст) 9,9±2,3 13,0±4,3 ' 17,8±9,4**

Различия достоверны (р<0,05) в сравнении с - контрольной группой, * - группой Е/Ет<13

Примечание Бт - систочическая скорость движения миокарда, Ет - ранняя диастолическая скорость миокарда, Ат - поздняя диастолическая скорость миокарда ДППср - среднее даеление в правом предсердии

Следовательно, для выявления признаков диастолической дисфункции ЛЖ на более ранних этапах ее становления целесообразно использование показателя Е/Ет. При этом величина Е/Ет>13 свидетельствует о регионарных нарушениях не только диастолической, но и систолической функции ЛЖ с вовлечением в патологический процесс правого желудочка.

2. Оценка внутрижелудочковон диссинхронии с помощью ТДГ у больных инфарктом миокарца с нормальной продолжительностью ОИв.

Для оценки внутрижелудочковой диссинхронии были отобраны 65 больных острым ИМ Продолжительность (ЗЯБ в среднем составила 0,09±0,01 с Наличие диссинхронии ЛЖ выявлено у 30,8% больных По основным клинико-анамнестическим показателям достоверные различия

между группами отсутствуют У больных с наличием диссинхронии ЛЖ несколько чаще выявляются ИМ передней локализации (60,0%) и рецидивирующее течение (20,0%) заболевания с более высокой частотой сердечных сокращений (69,1±б,2 против 64,8±8,1 в группе без диссинхронии, р=0,03)

На 2-6-е сутки ИМ в обеих группах Р- адреноблокаторы получали менее 40% больных, дезагреганты - 20% и только 40% больных без диссинхронии ЛЖ получали ИАПФ (табл 3)

Таблица 3

Объем проводимой герашш на этапах наблюдения в зависимости от наличия диссинхронии ЛЖ (абс., %)

Препарат Наличие диссинхронии

да (п=20) нет (п=45)

2-6 сутки ИМ через 6 месяцев 2-6 сутки ИМ через 6 месяцев 28(80,0)"

Дезагреганты 4 (20,0) 15 (75,0) * 9 (20,0)

р-адреиоблокаюры 7 (35,0) 17 (85,0)" 14(31,1) 27 (60,0)*

ИАПФ 29 (87,9) 15 (75,0) 18(40,0) " 28 (62,2) *

Нитраты 6 (30,0) 10 (50,0) 15 (33,3) 14(31,1)

Диуретики 3 (15,0) 3 (15,0) 6(13,3) 11 (24,4)

Разли"ья достоверны (р<0,05) - между группами, * - внутри группы в сравнении с исходными данными

Чс] ез б месяцев наблюдения в обеих группах отмечалось значительное повышение объема проводимой терапии за счет увеличения применения дезагрегантов, Р-адреноблокаторов и в группе без диссинхронии ЛЖ - ИАПФ Также выявлено увеличение частоты применения нитратов в группе с диссинхронией и диуретиков - в группе без диссинхронии ЛЖ

Через 6 месяцев наблюдения в обеих группах отмечается однонаправленная динамика основных структурно-функциональных параметров ЛЖ Однако у больных с внутрижелудочковой диссинхронией увеличение, по сравнению с исходными данными, диастолического миокардиального стресса

(Л-24,7%; р=0,02) сопровождается ростом конечно-диастолического объема (А=Ю,5%; р=0,04) с уменьшением индекса относительной толщины стенки (А=9,8%; р=0,03), что свидетельствует о прогрессировании ремоделирования ЛЖ (рис. 1). А, % 30

20 10 0 -10

ИОТ

МСд

кдо

В Без диссиихронии ЛЖ

а С наличием диссиихронии ЛЖ

Рис. 1. Динамика структурно-функциональных параметров ЛЖ у больных ИМ в зависимости от наличия внутрижелудочковой диссиихронии.

* г р<0,05 в сравнении с исходными данными.

Отсутствие диссиихронии ЛЖ, напротив, характеризуется недостоверной динамикой конечно-диастолического объема и индекса относительной толщины стенки, несмотря на рост величины миокардиального стресса как в систолу (А=31,1%; р<0,0001), так и диастолу (Д=23,9%; р=0,002).

Несмотря на стабильные показатели фракции выброса ЛЖ у больных с виутрижелудочкоиой диссинхропией, определяется более выраженное, по сравнению с исходными данными, снижение скорости систолического движения миокарда в области МЖП (Д=14,6; р=0,04) и боковой (Д=17,3; р=0,04) стенки ЛЖ, тогда как отсутствие внутрижелудочковой диссиихронии сопровождается менее выраженной динамикой Бт. Так, в этой группе больных достоверное снижение данного показателя имеет место только в области передней стенки ЛЖ (Д=12,б; р--0,001). При наличии внутрижелудочковой диссиихронии в базальных сегментах, особенно в области передней стенки ЛЖ, дополнительно выявляются более высокие показатели скорости постсистолического укорочения (4,4±1,0 против 3,6±0,9 у больных без дис-

синхронии, р<0,05), свидетельствующие о более выраженных нарушениях систолической функции миокарда При этом к 6 месяцам наблюдения из 20 (100%) больных у 8 (40%) признаки внутрижелудочковой диссинхронии исчезли, однако процессы ремоделирования ЛЖ продолжали медленно прогрессировать

Показатели ДФЛЖ в анализируемых группах достоверно не различа-ются Однако показатель Е/Еш на уровне фиброзного кольца со сгороны боковой стенки ЛЖ свидетельствует о более выраженных нарушениях диастолы у больных ИМ при наличии внутрижелудочковой диссинхронии

3. Диагностика гибернирующего миокарда с помощью стресс-ЭхоКГ с добутамином и тканевой допплерографии.

Из 496 анализируемых сегментов ЛЖ в покое нормальная сократительная функция выявлена в 51,9% сегментов, гипокинезия - в 25,8%, акинезия или дискинезия - в 22,3% На фоне введения малых доз добутамина количество нормокинетичных или гиперкинетичных сегментов выросло до 65,4% (р=0,002) при некотором уменьшении числа гипокинетичных (16,1%), акинетичных или дискинетичных сегментов (18,5%) ЛЖ При уменьшении количества диссинергичных сегментов, выявленная динамика локальной сократимости миокарда ЛЖ свидетельствует о наличии в зоне инфаркта гибернирующего миокарда

По результатам визуальной оценки фармакологической пробы улучшение локальной сократимости миокарда имело место в 72,1% анализируемых сегментов ЛЖ По сравнению с результатами визуальной оценки пробы значительно реже выявлялся достаточный прирост скорости систолической волны ASm>2 см/с в сегментах ЛЖ (46,7%) или на уровне митрального кольца (40,5%) Количество сепиентов ЛЖ, в которых определялся 35% прирост систолической скорости миокарда, не отличалось от результатов визуальной оценки пробы и составило 63,1% (рис 2)

%

100 80

Визуальная 8т>2 см/с на 8т>2 см/с в 8т>35% в оценка уровне МК сегментах ЛЖ сегментах ЛЖ

Рис. 2. Динамика сегментарной сократимости миокарда ЛЖ по данным различных методов оценки результатов стреес-эхокардиографии с добутамином.

* - р<0,05 в сравнении с результатами визуальной оценки пробы.

По результатам визуальной оценки пробы улучшение локальной сократимости миокарда имеет место в 17,9% сегментов ЛЖ, которые были признаны гибернирующими. Частота выявления гибернирующих сегментов была сопоставима по данным визуальной оценки пробы и при использовании критерия ASm>2 см/с в сегментах ЛЖ (17,7%). При использовании критерия ASm>2 см/с на уровне митрального кольца количество гибернирующих сегментов было несколько меньше и составило 10,2%. Между тем, наибольшее количество гибернирующих сегментов ЛЖ выявлено при использовании критерия ASm>35% в сегментах ЛЖ - 29,1 % (рис. 3).

В диссинергичных сегментах с систолическим приростом более 35% отмечалось достоверное, по сравнению с исходными данными, уменьшение продолжительности интервалов от зубца Q ЭКГ до пика систолической волны Sm на 36,8% (р=0,03) и пика ранней диастолической волны Em на 16,9% (р=0,01), что также свидетельствует об уменьшении выраженности систолической и диастолической дисфункции миокарда в гибернирующих сегментах ЛЖ. Кроме того, уменьшение диастолической дисфункции в

гибернирующих сегментах сопровождалось увеличением скорости ранней диастолической волны Ет на 21,1% (р=0,002).

% р=0;03 _

Визуальная 8т>2 см/с в 8т>2 см/с на 5ш>35%в оценка сегментах ЛЖ уровне МК сегментах ЛЖ

Рис. 3. Частота выявления гибернируюшего миокарда по данным различных методов оценки стресс-эхокардиографии с добутамином

Локализация гибернирующих сегментов на разных уровнях ЛЖ достоверно не различалась, хотя гибернация чаще выявлялась на уровне средних сегментов ЛЖ и реже - в области верхушки (рис. 4).

Базальные сегменты Средние сегменты Верхушечные сегменты

¡Визуальная оценка Н Б>2 см/с в сегментах ЛЖ ¡3 8>35% в сегментах К

Рис. 4. Частота выявления жизнеспособного миокарда на различных уровнях ЛЖ

В базальных и средних сегментах ЛЖ данные визуальной оценки не

отличались от результатов опенки пробы с помощью ТДГ с использованием

20

критерия прироста скорости систолической волны более 2 см/с В верхушечных сегментах ЛЖ по данным визуальной оценки пробы количество гибернирующих сегментов было несколько больше

Это связано с тем, что использование в качестве критерия ги-бернирующего миокарда величины прироста скорости систолической волны Д8т>2 см/с в отношении верхушечных сегментов не корректно, учитывая исходно низкие скорости в этих сегментах По величине прироста Д5т>35% на всех уровнях ЛЖ, особенно среднем, чаще выявлялся гибернирующий миокард

ВЫВОДЫ

1 У больных ИМ функциональное состояние миокарда за 6 месяцев наблюдения характеризуется сохранением регионарных нарушений систолической и диастолической функции в области МЖП, передней стенки левого желудочка и стабильными показателями функционального состояния правого желудочка

2 При оценке диастолической функции ЛЖ по данным ТДГ следует ориентироваться не только на пиковую скорость Ет, но и на величину поздней диастолической скорости Ат, снижение которой до 5 см/с и ниже может служить признаком псевдонормального или рестриктивного характера наполнения ЛЖ

3 Для выявления признаков диастолической дисфункции ЛЖ целесообразно использование комбинированного показателя Е/Ет, который позволяет неинвазивно оценивать величину ДЗЛА

4 Величина отношения Е/Еш>13 соответствует нарушениям не только диастолической, но и систолической функции ЛЖ по данным ТДГ При увеличении отношения Е/Ет>13 отмечено увеличение среднего давления в правом предсердии и регионарные нарушения диастолической функции правого жечудочка

5 У больных ИМ с нормальной продолжительностью 0118 наличие диссинхронии ЛЖ на 2-6-е сутки заболевания сопровождается более выраженными темпами ремоделирования ЛЖ, что проявляется к 6 месяцам наблюдения увеличением его конечно-диастолического объема и снижением скорости систолического движения миокарда в области боковой стенки

6 При стресс-ЭхоКГ улучшение сократимости миокарда в диссинергичных сегментах ЛЖ становиться визуально заметным только при величине прироста систолической скорости более 2 см/с по данным тканевой допплерографии

1 Использование в качестве критерия гибернации миокарда прирост систолической скорости более 35% по данным тканевой допплерографии повышает чувствительность стресс-ЭхоКГ и позволяет выявлять минимальные улучшения сократительной функции миокарда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных ИМ снижение пиковой скорости Аш по данным тканевой допплерографии до 5 см/с и ниже может служить признаком псевдонормального или рестриктивного характера наполнения ЛЖ

2 Использование показателя Е/Еш позволяет у каждого больного не только оценить состояние диастолической функции ЛЖ, но и неинвазивно рассчитать показатели ДЗЛА При этом величина отношения Е/Ет>13 соответствует нарушениям не только диастолической, но и систолической функции ЛЖ по данным тканевой допплерографии

3 У больных ИМ с нормальной продолжительностью ОКБ оценка внутрижелудочковой диссинхронии позволит выделить группу больных с более высоким риском ремоделирования ЛЖ

4 Для повышения чувствительности стресс-ЭхоКГ в выявлении I ибернирующего миокарда и объективизации результатов пробы целесообразно включение в протокол исследования проведение тканевой допплерографии

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Место эхокардиографии в кардиологии неотложных состояний на догоспитальном этапе //Медицина критических состояний. - 2005 - №4 -С. 17-23 (Ю.А Васюк, А Б Хадзегова, ПВ Крикунов, С В Иванова, ЕН Ющук, EJI Школьник, ЕА Склез, НИ Герасимова, ОМ Марченко, AB Лебедев).

2 Структурно-функциональные изменения правого желудочка при артериальной гипертензии - причина или следствие хронической сердечной недостаточности9 //Сердечная недостаточность. - 2005 - №3 (том 6) - С 117119 (Ю А Васюк, А Б Хадзегова, С В Иванова, Е Н Ющук, Н.И Герасимова, И М Амирбегишвили, Е А Склез)

3. Возможности тканевой допплерэхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка при шнемической болезни сердца //Терапевтический архив - 2006 - №4 - С 15-18 (Ю А Васюк, А Б Хадзегова, Е Н Юшук, В А Сергеев, М В Копелева, Е А Склез, А В Лебедев, О М Марченко)

4 Оценка жизнеспособного миокарда с помощью фармакологической нагрузочной пробы в сочетании с тканевой допплерографией //Материалы конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» сборник тезисов - 2005 - С 194-195 (Хадзегова А.Б, Копелева MB, Сергеев В А, Крикунов П В , Ющук Е Н , Склез Е А , Марченко О М., Лебедев AB).

Подписано в печать 25 02 2008 г Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Объем 1,0 п л Заказ 191 Тираж 100 экз

Издательство ФГОУ ВПО РГАЗУ 143900, Балашиха 8 Московской области

Актуальность проблемы.

Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире, несмотря на существенный прогресс, достигнутый в его лечении [40]. При этом развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) способствуют не только нарушения функционального состояния желудочков сердца в систолу, но и в диастолу. В' большинстве исследований величина фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и другие индексы сократимости миокарда показали себя независимыми предикторами развития ХСН [24]. Однако менее изученным, но очень важным компонентом постинфарктного ремоделирования ЛЖ с последующим развитием ХСН является внутрижелудочковая диссинхрония [18]. До последнего времени внутрижелудочковая диссинхрония была предметом изучения исключительно кардиохирургов для оптимизации критериев отбора больных с ХСН на ресинхронизирующую терапию [15, 87,90,148,149]. В последние годы появились работы, в которых показано, что внутрижелудочковая диссинхрония может выявляться у больных без блокады левой ножки пучка Гиса, с нормальной продолжительностью QRS [57,79,150]. Однако у больных ИМ клиническая и прогностическая значимость внутрижелудочковой диссинхронии изучена недостаточно, хотя» ее наличие в систолу является наиболее ранним, доклиническим маркером ремоделирования ЛЖ [18,72,104,155]. Внутрижелудочковая диссинхрония оказывает максимально неблагоприятное влияние на величину сердечного-выброса, поэтому ее ранняя диагностика и адекватная медикаментозная коррекция будут способствовать замедлению темпов ремоделирования ЛЖ.

По данным различных авторов, распространенность диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ после ИМ достигает 60-90% и ассоциируется с ухудшением прогноза заболевания [14,33,55]. Однако оценка диастолической функции (ДФ) ЛЖ с помощью традиционных методов сопряжена с большими трудностями, как из-за имеющихся ограничений, так и несовершенства существующих принципов и критериев ее трактовки, изложенных в Европейских и национальных рекомендациях по диагностике ХСН.

В настоящее время для оценки ДФ все чаще используют методику тканевой допплерографии (ТДГ), которая позволяет количественно оценивать функциональное состояние не только левого, но и правого желудочка [11]. Использование ТДГ наиболее информативно для оценки функционального состояния продольных (субэндокардиальных) волокон миокарда, которые первыми вовлекаются в патологический процесс при его ишемии. С помощью ТДГ стала возможной оценка как систолической, так и диастолической функции различных сегментов ЛЖ. Так, включение ТДГ в-протокол стресс-эхокардиографии с добутамином способствует повышению чувствительности метода в выявлении гибернирующего миокарда [49,101,127]. С появлением данной методики появились новые подходы к оценке ДФ сердца и новые критерии внутрижелудочковой диссинхронии [15]. Однако литературные данные по использованию ТДГ достаточно противоречивы. Отсутствуют четкие количественные критерии-диссинхронии ЛЖ, недостаточно изучен характер взаимосвязи между правым и левым желудочками. Практически не изучена диагностическая и прогностическая значимость комбинированного показателя Е/Ет, отражающего отношение пиковых скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и раннего диастолического движения-фиброзного кольца митрального клапана. До настоящего времени не существует согласованного мнения экспертов о критериях жизнеспособности миокарда, что требует проведения дополнительных исследований. Цель исследования: оптимизация неинвазивной оценки функционального состояния желудочков сердца у больных инфарктом миокарда за счет использования тканевой допплерографии.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику функционального состояния миокарда левого и правого желудочков у больных инфарктом миокарда по данным рутинных методов исследования и ТДГ.

2. Изучить диагностические возможности соотношения пиковых скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ по данным импульсно-волновой допплерографии и раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана (Е/Еш) для оценки состояния диастолической функции левого желудочка.

3. Определить возможности тканевой допплерографии в выявлении внутрижелудочковой диссинхронии у больных инфарктом миокарда с нормальной продолжительностью QRS и оценить влияние внутрижелудочковой диссинхронии на постинфарктное ремоделирование левого желудочка.

4. Уточнить возможности и ограничения тканевой допплерографии при стресс-эхокардиографии с добутамином, в том числе в выявлении гибернирующего миокарда.

Научная новизна. Проведена комплексная сравнительная оценка функционального взаимодействия желудочков сердца у больных ИМ с использованием стандартной эхокардиографии и тканевой допплерографии. Получены новые данные о нарушениях регионарной сократимости миокарда ЛЖ, отражающие дебют его постинфарктного ремоделирования.

Сопоставлены диагностические возможности различных методов, оценки диастолической функции ЛЖ. Показано клиническое значение регионарных нарушений систолической и диастолической функций сердца.

Установлено, что при рестриктивном характере трансмитрального кровотока следует ориентироваться на величину скорости не только раннего, но и позднего диастолического движения миокарда ЛЖ в режиме ТДГ.

Предложено использование комбинированного показателя Е/Еш>13 в качестве раннего критерия регионарных нарушений систолической функции и повышения конечно-диастолического давления ЛЖ. Установлено, что значение Е/Еш>13 сопровождается увеличением среднего давления в правом предсердии и регионарными нарушениями диастолической функции правого желудочка.

Тканевая допплерография использована для выявления внутрижелудочковой диссинхронии у больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS. Изучена зависимость внутрижелудочковой диссинхронии от величины, локализации и частоты ИМ; ее связь с особенностями клинического течения заболевания. Изучено влияние внутрижелудочковой диссинхронии на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ на* протяжении 6 месяцев наблюдения. Показано влияние внутрижелудочковой диссинхронии на регионарные показатели систолической функции ЛЖ.

При использовании ТДГ установлено повышение чувствительности стресс-ЭхоКГ с добутамином в выявлении гибернирующего миокарда. Сопоставлены результаты визуальной оценки этой пробы с данными, тканевой'допплерографии. Определена пороговая величина систолического утолщения в гибернирующих сегментах ЛЖ, при которой данная динамика выявляется визуально.

Практическая ■ значимость. Тканевая допплерография у больных ИМ' позволяет выявлять регионарные нарушения. систолической1 и диастолической функции ЛЖ при отсутствии глобальных изменений по данным двумерной ЭхоКГ и ДЭхоКГ трансмитрального кровотока.

Снижение скорости позднего диастолического движения миокарда до 5 см/с и ниже может служить маркером рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ.

Использование комбинированного показателя Е/Еш позволяет адекватно оценить состояние диастолической функции у всех больных, выявлять ранние проявления диастолической дисфункции ЛЖ и вовлечение в патологический процесс правых отделов сердца.

У больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS наличие внутрижелудочковой диссинхронии является ранним предиктором более выраженного ремоделирования ЛЖ с прогрессированием регионарных нарушений систолической функции.

При оценке гибернирующего миокарда повышению чувствительности пробы способствует сочетание визуальной оценки его сократимости; при стресс-ЭхоКГ с количественной оценкой^ систолического утолщения по данным ТДГ.

Личный вклад автора. Автором лично проведена оценка клинического* течения инфаркта миокарда у 122 больных, проводился 6-минутный тест ходьбы на двух этапах исследования. Лично проводилась статистическая: обработка и анализ медицинской информации. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИМ через 6 месяцев стандартной терапии: показатели функционального состояния ЛЖ по данным двумерной ЭхоКГ и ДЭхоКГ трансмитрального кровотока остаются стабильными, тогда как регионарные параметры систолической и диастолической функции в области МЖП и передней стенки ЛЖ ухудшаются.

2. Для выявления признаков диастолической дисфункции ЛЖ на более ранних этапах ее формирования целесообразно использование' комбинированного показателя Е/Еш. При этом величина отношения; Е/Ет>13 соответствует нарушениям не только диастолической, но и регионарной систолической функции ЛЖ, выявленной по данным ТДГ. При увеличении значения комбинированного показателя* Е/Еш>13 выявляются: регионарные нарушения диастолической функции правого желудочка.

3. У больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS наличие внутрижелудочковой диссинхронии на 2-6-е сутки заболевания сопровождается более выраженными темпами, ремоделирования ЛЖ, что к 6 месяцам наблюдения проявляется увеличением, конечнодиастолического объема ЛЖ и снижением скорости систолического движения миокарда в области боковой стенки.

4. При проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином улучшение сократимости миокарда в диссинергичных сегментах ЛЖ визуально выявляется только при величине прироста систолической скорости (ASm) более 2 см/с по данным ТДГ.

5. Использование в качестве маркера гибернации систолического прироста миокардиальной скорости более 35% по данным ТДГ повышает чувствительность стресс-ЭхоКГ и позволяет выявлять минимальные улучшения сократительной функции миокарда, не определяемые визуально.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность. отделения общетерапевтической реанимации и кардиологического отделения ГКБ №33 им. профессора А.А. Остроумова г. Москвы.

Апробация состоялась на межкафедральном совещании сотрудников кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, госпитальной терапии №1 МГМСУ 29 декабря 2007 года. Основные положения диссертации доложены на конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005), на Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИМ функциональное состояние миокарда за 6 месяцев наблюдения характеризуется сохранением регионарных нарушений систолической и диастолической функции в области МЖП, передней стенки левого желудочка и стабильными показателями функционального состояния правого желудочка.

2. При оценке диастолической функции ЛЖ по данным ТДГ следует ориентироваться не только на пиковую скорость Em, но и на величину поздней диастолической скорости Am, снижение-которой до 5 см/с и ниже* может служить признаком псевдонормального или рестриктивного характера наполнения ЛЖ.

3. Для выявления признаков диастолической дисфункции ЛЖ целесообразно использование комбинированного показателя Е/Ет, который позволяет неинвазивно оценивать величину ДЗЛА.

4. Величина отношения Е/Ет>13 соответствует нарушениям не только диастолической; но и систолической функции ЛЖ по данным ТДГ. При увеличении отношения Е/Ет>13 отмечается увеличение среднего давления в правом предсердии и регионарные нарушения диастолической функции правого желудочка.

5. У больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS наличие диссинхронии ЛЖ на 2-6-е сутки заболевания сопровождается более выраженными темпами ремоделирования, что проявляется1 к 6 месяцам наблюдения увеличением его конечно-диастолического объема и снижением скорости систолического движения миокарда в области боковой'стенки ЛЖ.

6. При стресс-ЭхоКГ улучшение сократимости миокарда в диссинергичных сегментах ЛЖ становиться визуально заметным только при величине прироста систолической скорости более 2 см/с по данным тканевой допплерографии.

7. Использование в качестве критерия гибернации миокарда прирост систолической скорости более 35% по данным тканевой допплерографии повышает чувствительность стресс-ЭхоКГ за счет выявления минимальных улучшений сократительной функции миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИМ снижение пиковой скорости Am по данным тканевой допплерографии до 5 см/с и ниже может служить признаком псевдонормального или рестриктивного характера наполнения ЛЖ.

2. Использование комбинированного показателя Е/Ет позволяет у каждого больного не только оценить состояние диастолической функции ЛЖ, но и неинвазивно рассчитать показатели ДЗЛА. При этом величина отношения Е/Ет>13 соответствует нарушениям не только диастолической, но и систолической функции ЛЖ по данным тканевой допплерографии.

3. У больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS оценка внутрижелудочковой диссинхронии позволит выделить группу больных с более высоким риском ремоделирования ЛЖ.

4. Для повышения чувствительности стресс-ЭхоКГ в выявлении гибернирующего миокарда и объективизации результатов пробы целесообразно включение в протокол исследования проведение тканевой допплерографии.