Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Тиреоидный статус у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом

На правах рукописи

0050121 во

СМИРНОВА МАРИЯ МИХАЙЛОВНА

ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС У ДЕТЕЙ С ГОРМОНОЧУВСТВИТЕЛЬНЫМ НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

14.01.08 - педиатрия 14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 9 '^др 2072

Санкт-Петербург 2012

005012788

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Савенкова Надежда Дмитриевна

доктор медицинских наук

доцент Тыртова Людмила Викторовна

Официальные оппоненты:

З.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Сергеева Клара Михайловна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры педиатрии

доктор медицинских наук, профессор Котова Светлана Михайловна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой эндокринологии

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится 9 апреля 2012 года в « » часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская 16.

Автореферат разослан « » марта 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.03 доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М. Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Исследование тиреоидного статуса при НС, первичном и вторичном ГН является общей клинической проблемой педиатрической нефрологии и эндокринологии.

В эндокринологии классифицированы заболевания щитовидной железы по функциональному состоянию и выявлению структурных изменений (Шабалов Н.П., Лисс В. Л., 2003, 2009; Тыртова Л.В., 2003; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М, 2007; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2007).

Актуальность проблемы нефротического синдрома у детей обусловлена рецидивирующим и часто рецидивирующим течением, продолжительной глюкокортикоидной терапией, развитием стероидной зависимости и токсичности (Сергеева K.M., 2007; Савенкова Н.Д., Папаян A.B.,1999; Игнатова М.С., Шатохина О.В., 2009).

При НС в условиях протеинурии потеря тироксин-связывающих протеинов, молекулярная масса которых сопоставима с альбумином, может привести к нарушению тиреоидного статуса. В исследованиях выявлено снижение в крови ТСГ, общего тироксина, общего трийодтиронина, концентрация которых положительно коррелирует со степенью нефротической протеинурии (Fonseca V., Thomas M., Katrak A, Sweny P., Moorhead JF., 1991; Ito S., Капо K., Ando T., Ichimura T., 1994; Mattoo Т.К., 1994; Chadha V., Alon U.S., 1999; Collins M. T., Remaley A. T., 2000).

Описано сочетание гипотироксинемии с повышенным уровнем ТТГ в крови пациентов с НС и положительный эффект тиреоидной терапии (Fonseca V., Thomas M., Katrak A., Sweny P., Moorhead J.F., 1991; Mattoo Т.К., 1994).

Л.Б. Жидко, A.B. Сукало (2002) отметили тенденцию к развитию гипотиреоза у девочек с НС при хроническом ГН. A.R.A. Dy (2010) выявил развитие гипотиреоза у 66 детей с гормоночувствительным НС в 16,6%. E.I. Feinstein (1982) опубликовал данные об эутиреоидном статусе больных с НС.

Г.А.Маковецкой (1991) и A.R.A. Dy (2010) показано, что степень тяжести гиперлипидемии при НС коррелирует со снижением уровня гормонов щитовидной железы.

Обсуждается влияние глюкокортикоидной и цитостатической терапии ГН и других заболеваний на тиреоидный статус пациентов (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2007; Браверманн Л.И., 2000; Юкина Г.Ю., Быков В.Л., 2001; Etling N.. Fouque F., 1982; Капо К., Ito S., 1994; Reinhardt W., Sauter V., Jockenhuvel F., 1999).

Опубликованы данные о повышенном уровне AT к ТГ у детей при остром и хроническом гломерулонефрите (Иллек Я.И., Зайцева Г.А., Тарасова Е.Ю., 1996). При аутоиммунном тиреоидите описано развитие мембранозного ГН, мембранозно-пролиферативного ГН, IgA-нефропатии (Савенкова Н.Д., Папаян A.B., 2008; Mahjoub S., N. Ben Dhia, 1991; Pena Porta J. M., J. Gonzalez Igual,

2008; lilies F., Wingen A.M., Bald M„ Hoyer P.F., 2004; Gurkan S„ Dikman S., 2009; Dizdar O., Kahraman S„ 2004; Ronco P., Debiec H„ 2009).

В отечественной литературе отсутствуют сведения о результатах сравнительной оценки функции щитовидной железы у детей с гормоночувствительным НС, первичным и вторичным гломерулонефритом, о частоте аутоиммунного тиреоидита при вирусассоциированных ГН (герпес 1, 2, 4,5 типов).

Цель исследования:

Изучить особенности тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом в активной стадии и ремиссии, с первичным и вторичным гломерулонефритом.

Задачи исследования:

1. Оценить тиреоидный статус по уровню ТТГ, ТЗ общего и свободного, Т4 общего и свободного, T3U, AT к ТПО, AT к ТГ, УЗИ щитовидной железы у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом в активной стадии в зависимости от гипоальбуминемии и протеинурии, в ремиссии при нормализации альбумина в крови. Определить влияние иммуносупрессивной терапии на тиреоидный статус детей.

2. Выявить частоту и характер нарушений тиреоидного статуса по уровню ТТГ, ТЗ общего и свободного, Т4 общего и свободного, T3U , AT к ТПО, AT к ТГ, УЗИ щитовидной железы у пациентов - с первичным и вторичным гломерулонефритом, получающих стандартную и пульс терапию глюкокортикоидными и цитостатическими препаратами.

3. При сравнительном исследовании выявить особенности изменений тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом.

4. Выработать практические рекомендации по ведению пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом, имеющих нарушение тиреоидного статуса.

Научная новизна

В результате изучения функции щитовидной железы у детей гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом получены новые данные об особенностях нарушений тиреоидного статуса.

У детей с гормоночувствительным НС в активном периоде выявлены изменения тиреоидного статуса в виде транзиторного субклинического гипотиреоза, который обусловлен гипоальбуминемией и снижением тироксин-связывающих белков в результате протеинурии, с нормализацией показателей в ремиссии.

Впервые при сравнительном исследовании установлена высокая частота развития аутоиммунного тиреоидита у пациентов с вирусассоциированным (герпес 1,2,4,5 типов) ГН и вторичным ГН при системных васкулитах в отличие от пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным гломерулонефритом без вирусной ассоциации.

Практическая значимость работы

Результаты исследования расширяют представления педиатров-нефрологов, эндокринологов об изменениях тиреоидного статуса у детей с нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом.

Обосновано, что заместительная терапия препаратами Ь-тироксина не показана при субклиническом гипотиреозе у детей с нефротическим синдромом, возникающем в активном периоде при тяжелой степени гипоальбуминемии, в связи с нормализацией показателей в ремиссии.

С учетом выявленной высокой частоты развития аутоиммунного тиреоидита рекомендовано у пациентов с вирусассоциированным (герпес 1,2,4,5 типов) и вторичным гломерулонефритом обязательное исследование тиреоидного статуса с целью ранней диагностики аутоиммунного тиреоидита и дифференцированной тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом при системных васкулитах имеют различия.

2. Развитие гипотиреоза у детей с гормоночувствительным НС в активном периоде ассоциировано с выраженной протеинурией и гипоальбуминемией, с нормализацией показателей функции щитовидной железы в ремиссии.

3. Заместительная терапия препаратами Ь-тироксина не показана при гипотиреозе, возникающем у детей в активном периоде нефротического синдрома при тяжелой степени гипоальбуминемии, в связи с нормализацией показателей в ремиссии.

4. Развитие аутоиммунного тиреоидита при вирусассоциированном (герпес 1,2,4,5 типов) и вторичном гломерулонефрите у пациентов чаще, чем при гормоночувствительном нефротическом синдроме и гломерулонефрите без вирусной ассоциации.

5. Глюкокортикоидная и цитостатическая терапия в стандартных дозах не оказывает влияния на тиреоидный статус у пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом и первичным гломерулонефритом.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены: аналитический сбор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования и карт больных с гормоночувствительным НС, первичным и вторичным гломерулонефритом, аналитическое исследование амбулаторных карт и историй болезни обследуемых больных, клиническое обследование пациентов, определение в сыворотки крови уровня тиреоидных гормонов методом ИФА, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Российских и международных научно-практических конференциях, конгрессах: Международной школе и научно-практической конференции по детской

нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии», Оренбург (2010); 2-й Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век», посвящается 125-летию со дня рождения Михаила Степановича Маслова, Санкт-Петербург (2010); Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2011); конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного федерального округа, посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.В. Папаяна (1936-2002), Санкт-Петербург (2011); 44th Annual Scientific Meeting of the European Society for Paediatric Nephrology. Croatia, Dubrovnik (2011); IX Российском конгрессе по детской нефрологии в рамках X российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирурги», Москва (2011); Юбилейной конференции, посвященной 85-летию Почетного доктора СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова Сергеевой К. М. «Кардиоренальный континуум в педиатрии», Санкт-Петербург (2011).

Внедрение в практику

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций диссертации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре факультетской педиатрии, применены в учебном процессе курса нефрологии кафедры педиатрии ФПК и ПП им. проф. И.М. Воронцова ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Результаты исследования внедрены в" практику нефрологического отделения и дневного нефрологического стационара КДЦ клиники ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 24 таблицам и б рисунками. Библиографический список включает 115 источников, из которых 80 иностранных и 35 отечественных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных пациентов

Настоящая работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России. Клинической базой исследования являлись педиатрический нефрологический круглосуточный и дневной стационар, КДЦ клиники ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России. Исследование показателей функции щитовидной железы проведено методом твердофазного иммуноферментного анализа в

лаборатории клинической иммунологии НИЦ ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Согласно рекомендациям APN (Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie) (1981, 1988), ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children) (1979, 1981) и большинства отечественных школ педиатров-нефрологов диагноз гормоночувствительного НС у детей 1-14 лет ставился на основании чистого нефротического синдрома, сохранной функции почек, гормоночувствительности, не прибегая к биопсии почек.

Согласно положениям международной и отечественной педиатрических нефрологических школ диагноз первичного и вторичного гломерулонефрита основывался на результатах клинического, иммуносерологического и морфологического (по результатам биопсии почки) исследования в соответствии с общепринятыми классификациями по МКБ X (1995).

С целью оценки тиреоидного статуса у 111 пациентов с гормоночувствительным НС (45), первичным (53) и вторичным ГН (13) выполнено определение уровня гормонов щитовидной железы, T3U , AT к ТПО, AT к ТГ, тиреотропного гормона гипофиза. По показаниям у 50 пациентов проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Учитывая, что в литературе приводятся различные референтные значения уровня ТТГ (Тиц У.Н., 1997; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2007; Ботвиньева В.В., Карапетян Э.Э., Балабанов A.C., Родионова Т.В., Намазова-Баранова JI.C., Маянский H.A., 2009), зависимость измеряемых показателей от используемой тест-системы и анализатора, нами взята ipynna сравнения здоровых детей, которым проводилось определение уровня ТТГ и Т4 свободного в лаборатории НИЦ СПбГПМА (как и 111 пациентам).

В группу сравнения включены 40 детей без острой соматической патологии, заболеваний почек и щитовидной железы в возрасте от 1,5 до 17 лет (20 детей от 1,5 до 6 лет и 20 детей и подростков от 7 до 17 лет). Средний уровень ТТГ составил 2,6 ±1,0 мкМЕ/мл. Исходя из референтных значений (данные Тиц Н.У., 1997 и показатели группы сравнения) в нашем исследовании мы посчитали выделить пограничные уровни ТТГ, которые могут быть сопряжены с тенденцией к снижению функции ЩЖ: для детей до 7 лет к пограничным уровням ТТГ отнесены показатели 3,9-6,4мкМЕ/мл (что выше верхнего значения группы контроля, но ниже 6,4 мкМЕ/мл по Тиц); для детей 7 лет и старше 3,2-6,4 мкМЕ/мл.

Таким образом, при оценке тиреоидного статуса уровни ТТГ до 3,9 мкМЕ/мл у пациентов младшей возрастной группы и в пределах до 3,2 мкМЕ/мл у старших считали сопряженными с нормальной функцией щитовидной железы. Соответственно, значения уровня ТТГ 3,9-6,4 мкМЕ/мл у младших и 3,2-6,4 мкМЕ/мл у старших детей были отнесены к пограничным. Показатели выше 6,4 мкМЕ/мл мы рассматривали как маркеры субклинического (латентного) гипотироеза.

Диагноз аутоиммунного тиреоидита ставился на основании повышения уровня антител к тиреопероксидазе и/или тиреоглобулину, характерных изменений ткани щитовидной железы по результатам УЗИ. Транзиторными

аутоиммунными нарушениями считали незначительное транзиторное повышение титра AT к ТПО или к ТГ при неизмененной эхографической структуре ткани щитовидной железы.

С целью изучения влияния протеинурии и гипоальбуминемии на функцию щитовидной железы выделена группа детей в активном периоде гормоночувствительного НС, первичного и вторичного ГН. Степень тяжести гипоальбуминемии сыворотки крови при НС оценена по классификации (Савенкова Н.Д., Папаян A.B., 1999). Изучено влияние глюкокортикоидной и цитостатической терапии в стандартных и пульсовых дозах у детей при гормоночувствителыюм НС, первичном и вторичном ГН.

Методы исследования

1. Катамнестический метод для выяснения возраста пациентов к началу дебюта, течения, лечения, исхода ГЧНС, первичного ГН и вторичного ГН.

2. Оценка результатов клинико-функционального, иммуно-серологического, морфологического (по результатам прижизненной биопсии почки) исследований у пациентов с первичным и вторичным ГН.

3. Функциональное состояние почек у пациентов оценивали по пробам Реберга (скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина), Зимницкого.

4. Оценка проводимой глюкокортикоидной и цитостатической терапии ГЧНС, первичного и вторичного ГН (в стандартных и пульсовых дозах).

5. Исследование тиреоидного CTaTyeá: определение методом твердофазного ИФА уровня тиреотропного гормона, тироксина общего и свободного, трийодтиронина общего и свободного, антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглобулину, ТЗ-uptake, эхографическое исследование щитовидной железы. Показатель T3U использован для косвенной оценки количества тироксин-связывающих белков (тироксин-связывающий преальбумин, альбумин, и тироксин-связывающий глобулин) в плазме.

Эхографическое исследование щитовидной железы проводилось с помощью аппарата «ACUSON SEQUOIA 512» с использованием линейного датчика. Объём щитовидной железы рассчитывался по формуле. Объем = [(ШП х ДП х ТП)] + [(ШЛ х ДЛ х ТЛ)] х 0,479, где ШП(Л) ширина, ДП(Л) длина, ТП(Л) толщина правой (левой) доли, 0,479 коэффициент поправки на эллипсоидность. Полученные данные сравнивали со стандартами (МККЙДЗ, 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты катамнеза пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом

В исследование включено 45 детей и подростков с гормоночувствительным НС в возрасте от одного года до 18 лет, средний возраст 9,4±4,0 лет. Среди больных отмечено преобладание мальчиков, соотношение 1,8:1. Распределение пациентов по возрасту к моменту

заболевания показало, что к семи годам заболели 38 детей (84,4%), после 8 лет - 7 (15,6%). Средний возраст детей к началу заболевания составил 4,6 ± 3,3 лет.

Анализ течения беременности у матерей детей с ГЧНС показал, что в 28% беременность протекала неблагополучно (гсстозы, угроза прерывания). Роды срочные отмечены в 100%. Клинические проявления аллергии (аллергический дерматит, аллергический ринит, поллиноз, бронхиальная астма) из 45 детей с ГЧНС отмечены у 25 (55,6%). При оценке наследственного анамнеза отягощенная наследственность по заболеваниям почек выявлена у 2 детей, по эндокринной патологии у 4, в том числе по патологии щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз) у 3.

Дебют НС у 45 пациентов характеризовался полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС в 100% и сохранной функцией почек, гормоночувствительностью, отсутствием артериальной гипертензии, гематурии. Лечение дебюта НС у 45 детей проводилось ГК (преднизолон) в стандартизированной максимальной дозе 2 мг/кг/сут или 60 мг/м2/сут, продолжительностью 4-6 недель, затем в альтернирующем режиме 4-6 недель.

Анализ течения ГЧНС у 45 детей после первоначальной глкжокортикоидной терапии выявил исход в ремиссию без последующих рецидивов у 4 (8,9%), рецидивирующее у 30 (66,7%) и часто рецидивирующее течение у 11 (24,4%). Развитие стероидной зависимости и токсичности явилось показанием для назначения 12 пациентам комбинированной ГК и цитостатической терапии хлорбутином (6), майфортиком (3), циклоспорином А (4) (из них после терапии хлорбутином 1).

Особенности тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом в активном периоде и ремиссии

Обследование 45 пациентов с ГЧНС проводилось в динамике: в активный период заболевания (11 детей с симптомокомплексом чистого нефротического синдрома), в период неполной ремиссии (10 детей при отсутствии протеинурии, но сохраняющихся биохимических изменениях - гипоальбуминемия менее 30 г/л, гиперлипидемия) и в период полной клинико-лабораторной ремиссии (31 пациент).

Тиреоидный статус в активном периоде гормоночувствительного нефротического синдрома

В активный период ГЧНС обследованы 11 детей, из них 4 в дебюте заболевания, 7 в рецидиве. Средний возраст детей составил 7,1±4,7 лет, длительность заболевания до 7,5 лет. Все дети с НС в дебюте и рецидиве получали преднизолонотерапию в стандартном режиме.

Уровень протеинурии составил >1г/м2/сутки (3,7±1,5 г/м2/сут). В активной стадии НС у 11 детей констатированы отёки, гипопротеинемия (44,4+6,3 г/л), гипоальбуминемия (16,5+4,4 г/л), гиперхолестеринемия (11,1±3,5ммоль/л), повышение уровня липопротеинов низкой плотности (98±32,6 ед/л) (липопротеинемия 2а типа). СКФ по клиренсу эндогенного креатинина у всех детей соответствовала норме.

При оценке тиреоидного статуса у 7 из 11 детей выявлены изменения уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.

У 3 детей диагностирован субклинический гипотиреоз на основании повышения уровня ТТГ (10,7±1,9 мкМЕ/мл) и нормального уровня Т4 свободного (15,9+3,0 пмоль/л), однако у одного из них выявлено так же и снижение уровня Т4 общего (59,9 нмоль/л). У 4 детей отмечена тенденция к повышению уровня ТТГ (5,2±0,3 мкМЕ/мл). Причем у 2 пациентов в дебюте ПС при гипоальбуминемии менее 11,5 г/л также зарегистрировано и снижение уровня Т4 общего (51,5 и 47,2 нмоль/л), Т4 свободного (7,9 и 8,6 пмоль/л), ТЗ свободного (0,62 пмоль/л); вероятно у данных детей замедлен гипоталамо-гипофизарный ответ на снижение сывороточного уровня тиреоидных гормонов в результате их мочевых потерь. У 3 из этих 7 детей так же выявлено повышение уровня ТЗ общего (4,9+1,2 нмоль/л). Уровень ТТГ у данных 7 пациентов достоверно выше, чем в группе сравнения (7,5±3,2 и 2,6±1,0 мкМЕ/мл соответственно, р<0,05).

Для косвенной оценки уровня тироксин-связывающих белков и тиреоидного статуса у 5 из 11 пациентов в активном периоде НС выполнено определение ТЗи. Показатель ТЗи у всех детей находился в пределах нормы (32,4±1,7%), приближаясь к верхней границе. Разнонаправленность изменений показателей ТЗи и общего тироксина (среднее значение ТЗи ближе к верхней границе нормы, а тироксина общего на нижней границе нормы) свидетельствуют, что причиной изменений уровня тиреоидных гормонов является уменьшение концентрации тироксин-связывающих белков в результате их мочевых потерь, а не снижейие продукции тиреоидных гормонов.

При проведении статистического анализа выявлено, что у 11 пациентов в активном периоде НС уровень ТТГ достоверно выше, чем в группе сравнения (5,7±3,5 и 2,6+1,0 мкМЕ/мл соответственно). Уровень Т4 общего в активном периоде находится на нижней границе нормы (87,1±26,4 нмоль/л). Показатели функции щитовидной железы у 11 детей в активном периоде ГЧНС представлены в таблице 2.

Таким образом, в активном периоде ГЧНС установлены изменения тиреоидного статуса в виде субклинического гипотиреоза и тенденции к гипотиреозу.

Тиреоидный статус в ремиссии гормоночувствительного нефротического синдрома

В ремиссии обследован 41 пациент: в периоде неполной ремиссии 10 и в период полной клинико-лабораторной ремиссии 32.

Средний возраст 10 детей с неполной ремиссией составил 8,3±3,7 лет, длительность заболевания 4,2±2,5 лет. При отсутствии протеинурии отмечена тенденция к восстановлению биохимических показателей по сравнению с активным периодом: общий белок 59,6±3,5 г/л, альбумин 26,9+2,6 г/л, холестерин 7,3±1,9 ммоль/л, ЛПНП 81±33,2 ед/л.

При оценке гипофизарно-тиреоидной оси уровни ТТГ, Т4 общего и Т4 свободного соответствовали норме (2,2±0,5 мкМЕ/мл, 111,9±9,1 нмоль/л, 14,8±4,9 пмоль/л соответственно), включая 3 детей с измененным тиреоидным

статусом в активном периоде НС (2 детей с субклиническим гипотиреозом, 1 пациент со сниженным уровнем Т4 общего, Т4 свободного и ТЗ свободного при показателе ТТГ на верхней границе нормы).

Показатели ТЗ свободного (п=3) соответствовали норме (3,1±0,8 пмоль/л), в том числе у ребенка со сниженным уровнем тиреоидных гормонов (Т4 общего и свободного, ТЗ свободного) в активном периоде. У одного ребенка выявлено повышение уровня ТЗ общего (4,37 нмоль/л). Показатель ТЗи определен у 2 пациентов и находился в пределах нормы (31,6±1,7%).

В полной ремиссии НС обследовано 32 пациента, средний возраст составил 10,4±4,5 лет, длительность ремиссии от б месяцев до 10 лет. Биохимические показатели соответствовали норме: общий белок 70,6±5,4 г/л, альбумин 35,2±2,3 г/л, холестерин 5,2±1 ммоль/л, ЛПНП 51,2+12,9 ед/л.

При оценке тиреоидного статуса у всех 32 детей показатели ТТГ, Т4 общего, Т4 свободного, ' ТЗ свободного соответствовали норме (2,0+0,6 мкМЕ/мл, 109,2±14,6 нмоль/л, 15,9±3,9 пмоль/л и 3,1±0,5 пмоль/л соответственно), в том числе у одного пациента с латентным гипотиреозом в активном периоде НС. У 2 пациентов с частыми рецидивами, гормонозависимостью и токсичностью отмечена тенденция к повышению уровня ТТГ (5,3 и 5,6 мкМЕ/мл). У 5 из 32 детей отмечено повышение уровня ТЗ общего (3,7±0,4 нмоль/л). ТЗи, определенный у 15 пациентов, соответствовал норме (28,2±1,3 %).

Из 45 у 5 пациентов (11,1%) в пубертатном периоде с ГЧНС диагностирован аутоиммунный тиреоидит. У 1 пациента через 5 лет показатели функции щитовидной железы соответствовали норме.

У одного пациента пубертатного возраста с рецидивирующим течением НС выявлены изменения ультрасонографической структуры щитовидной железы при отсутствии АТ к ТПО и ТГ, что может быть следствием йоддефицита или проявлением ранних аутоиммунных серонегативных нарушений.

Таким образом, различные нарушения тиреоидного статуса при ГЧНС выявлены у 21 из 45 пациентов (46,7%), из них стойкие изменения только у 6.

Сравнительное исследование тиреоидного статуса у детей с гормоночувствителъным нефротическим синдромом в активном периоде и ремиссии

Показатели функции щитовидной железы у пациентов с ГЧНС в различные периоды заболевания представлены в таблице 1. При сравнительном исследовании установлены статистически значимые различия: более высокий уровень ТТГ в активном периоде НС (п=11), чем при неполной (п=10) и полной ремиссии (п=31) (5,7±3,5 и 2,22±0,51, 2,01±0,64 мкМЕ/мл соответственно, р<0,05), более низкий уровень Т4 общего в активном периоде, чем в неполной и полной ремиссии (87,1±26,4 и 111,9±9,1, 109,2±14,6 нмоль/л соответственно, р<0,05).

Статистически значимых отличий уровня Т4 свободного и ТЗи в различные периоды НС у детей не обнаружено, однако прослеживается

тенденция к более низкому уровню Т4 свободного и высокому ТЗи в активном периоде НС, чем в ремиссии.

Таблица 1

Показатели функции щитовидной железы у пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом в различные периоды __заболевания

Показатели Активный период 1 (п=11) Период неполной ремиссии 2 (п=10) Период ремиссии 3 (п=32) Р

ТТГ, мкМЕ/мл 5,7±3,5 2,2±0,5 2,0±0,6 1-2,1-3 р<0,05

Т4 общий, нмоль/л 87,1±26,4 111,9±9,1 109,2±14,6 1-2,1-3 р<0,05

Т4 свободный, пмоль/л 13,0±4,6 14,8±4,9 (п=7) 15,9±3,9 (п=18) р>0,05

ТЗ общий, нмоль/л 3,1±1,4 2,6±0,9 2,6±0,7 р>0,05

ТЗ свободный, пмоль/л 1,9+0,9 (п=4) 3,1±0,8 (п=3) 3,1±0,5 (п-13) 1-3 р<0,05

тзи, % 32,4+1,7 (п=5) 31,6±1,7 (п=2) 28,2±1,3 (п=15) р>0,05

Изучена зависимость уровня гормонов щитовидной железы от степени гипоальбуминемии в группе пациентов в активном периоде и неполной ремиссии НС.

При проведении корреляционного анализа установлена умеренная прямая связь между уровнем Т4 общего и альбумином сыворотки (г=0,64, р<0,01), Т4 общим и общим белком (г=0,64, р<0,01). Также выявлена умеренная обратная корреляция между показателем ТТГ и альбумином сыворотки (г=-0,77, р<0,01), ТТГ и общим белком (г=-0,74, р<0,01).

При изучении зависимости выраженности изменений ТТГ, Т4 общего и Т4 свободного от степени тяжести гипоальбуминемии в активном периоде НС выявлено, что у 7 детей с измененным тиреоидным статусом уровень альбумина достоверно ниже, чем у 4 детей с нормальными показателями уровня гормонов щитовидной железы (13,9±3,0 г/л и 20,9±2,8 г/л соответственно) (р<0,01). Данные представлены на рисунке 1.

При проведении корреляционного анализа также выявлена обратная зависимость между уровнем ТТГ и альбумином/общим белком сыворотки (г=-0,69/г=-0,64, р<0,05) и прямая зависимость между уровнем Т4 общего и альбумином/белком сыворотки (г=0,64/г=0,62, р<0,05), то есть чем тяжелее степень гипоальбуминемии, тем ниже уровень тироксина общего и выше ТТГ.

Установлена также обратная зависимость между степенью протеинурии и сывороточным уровнем Т4 свободного (г=-0,63, р<0,05).

альбумин, ТТГ, Т4 общий, Т4 свободный,

г/л мкМЕ/мл нмоль/л пмоль/л

Рис. 1. Показатели функции щитовидной железы при различном уровне альбумина сыворотки у 11 пациентов с ГЧНС в активном периоде.

Таким образом, синдром гипотиреоза в активном периоде ГЧНС можно классифицировать как периферический гипотиреоз вследствие нарушения транспорта и метаболизма гормонов в условиях нефротической протеинурии с потерей тироксин-связывающих белков, так как их молекулярная масса сопоставима с молекулярной массой альбумина.

В нашем исследовании установлена обратная зависимость между уровнем Т4 общего и холестерином крови (г=-0,47, р<0,01), ЛПНП (г=-0,43, р<0,05). Корреляции между уровнем Т4 свободного и липидами крови не выявлено. Однако установлена обратная зависимость между уровнем альбумина/общего белка и холестерином крови (г=-0,69/г=-0,7, р<0,01). Это свидетельствует, что уровень гиперлипидемии в большей степени определяется степенью гипоальбуминемии, а не тироксинемией.

Оценка влияния проводимой иммуносупрессивной терапии гормоночувствительного нефротического синдрома на тиреоидный статус у детей

Для исключения влияния гипопротеинемии и гипоальбуминемии на уровни гормонов щитовидной железы и ТТГ исследование проведено среди 37 пациентов с ГН с изолированным мочевым синдромом и с НС в ремиссии с нормальными уровнями общего белка и альбумина.

Для оценки влияния цитостатической терапии на функцию щитовидной железы пациенты разделены на две группы: получавшие в анамнезе цитостатики (п=11, средний возраст 12,3±3,4 лет) и не получавшие (п=26, средний возраст 9,9±4,4 лет), при проведении статистического анализа достоверных различий в уровне гормонов щитовидной железы не установлено (ТТГ 2,0±0,8 и 2,0±0,6 мкМЕ/мл, Т4 общий 100,5±11,9 и 111,4±16,3 нмоль/л, Т4 свободный 13,9+3,1 и 16,8±4,2 пмоль/л, ТЗ общий 2,3+0,5 и 2,7±0,7 нмоль/л, ТЗ свободный 2,8+0,6 и 3,2±0,4 пмоль/л соответственно, р>0,05).

Для оценки влияния ГКТ на тиреоидный статус 26 пациентов разделены на две группы: получающие ГКТ (п=15, средний возраст 8,2±3,6 лет), дети в полной ремиссии без ГКТ (п=11, средний возраст 12,2±4,6 лет). Дети, получавшие цитостатики в анамнезе, исключены. При проведении статистического анализа не установлено различий в уровне гормонов щитовидной железы у пациентов, получающих и не получающих ГКТ (ТТГ 2,1±0,6 и 1,9±0,7 мкМЕ/мл, Т4 общий 111,9+18,7 и110,6+13,2 нмоль/л, Т4 свободный 16,8±4,8 и 17,0±3,7 пмоль/л, ТЗ общий 2,8±0,7 и 2,6±0,8 нмоль/л, ТЗ свободный 3,3+0,4 и 3,1±0,4 пмоль/л соответственно, р>0,05).

Таким образом, не выявлено влияния ГКТ и цитостатической терапии в стандартных режимах на функцию щитовидной железы.

Результаты катамнеза пациентов с различными клинико-морфологическими вариантами первичного гломерулонефрита

В исследование включено 53 пациента с различными клинико-морфологическими вариантами первичного ГН в возрасте от 1,5 до 18 лет, средний возраст 12,4±4,4 лет. При распределении пациентов по полу установлено равное соотношение мальчиков и девочек (1:1). Возраст к моменту дебюта составил от 0,5 лет до 16 лет (8,9±4,8 лет), давность заболевания ГН от 3 мес до 16 лет.

Из сопутствующей почечной патологии следует отметить наличие почечных кист у 4 детей, агенезию почки у 1, пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 1, двусторонний нефрокальциноз у 1. Анализ течения беременности у матерей детей с первичным ГН показал в 19 случаях (35,8%) патологическое течение беременности (гестоз, угроза прерывания). Преждевременные роды на 31 неделе отмечены в 1 случае. Патология периода новорожденности установлена у 4 детей: пневмония у 3, у 1 в связи с врожденным пороком сердца (транспозиция магистральных сосудов, проведена хирургическая коррекция). При оценке наследственного анамнеза отягощенная наследственность по заболеваниям почек выявлена у 6 детей, по эндокринной патологии у 7, в том числе по заболеваниям щитовидной железы у 3.

У 53 пациентов установлены клинические варианты первичного ГН: с НС у 9 (17%); НС с гематурией и/или АГ у 19 (35,8%); с гематурией и/или протеинурией у 19 (35,8%); с гематурией и/или протеинурией и АГ у 6 (11,3%). Прижизненная биопсия почки выполнена у 36 детей. Диагностированы у 36 пациентов морфологические варианты: МезГН у 17 (в том числе ^А-

нефропатия у 6) (47,2%); МПГН у 8 (22,2%); мембранозный ГН у 2 (5,6%); ФСГС у 9 (25%).

Ассоциация ГН с гсрпес-вирусной инфекцией (1,2,4,5 типов), установлена в 18 случаях на основании обнаружения в почечном биоптате вирусного антигена методом иммуногистохимии с использованием моноклональных антител, иммуносерологического, молекулярно-биологического методов.

Нарушение функции почек в дебюте заболевания с восстановлением в динамике отмечено у 2 детей, исход в ХПН у 2. На момент обследования у 51 пациента СКФ соответствовала норме, у 2 ХПН.

Из 53 пациентов с первичным ГН получали изолированную ГКТ 30, комбинированную ГКТ и цитостатическую терапию в стандартных дозах 15, не получали иммуносупрессиБнои терапии 8. Пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфаном получал 1 пациент. Гормонорезистентность выявлена из 53 у 8 пациентов, стероидная токсичность у 11. Цитостатикорезистентность отмечена у 3 детей; из 7 детей, получавших циклоспорин, у 2 развилась циклоспориновая токсичность. У 18 пациентов с вирусассоциированным ГН применялась противовирусная и иммуностимулирующая терапия.

Особенности тиреондного статуса у детей с различными клинико-морфологическими вариантами первичного гломерулонефрита

Изменения тиреоидного статуса выявлены у 19 из 53 детей с первичным ГН (35,8%).

АИТ диагностирован у 10 из 53 детей, что составило 18,9%: у 5 из 18 детей с вирусассоциированным ГН (27,8%), у 5 из 35 детей с ГН без ассоциации с вирусной инфекцией (14,3%). В 2 случаях отмечен исход АИТ в гипотиреоз, назначена заместительная терапия Ь-тироксином. Транзиторные аутоиммунные нарушения выявлены у 4 из 53 пациентов (7,5%), из них у 2 из 18 с вирусассоциированным ГН (11,1%), 2 из 35 при ГН без ассоциации с вирусной инфекцией (5,7%).

В 2 случаях диагностирован латентный гипотиреоз: пациентка в пубертатном периоде с первичной аменореей, поликистозом яичников и пациент пубертатного возраста с продолжительной глюкокортикоидной терапией с развитием стероидной токсичности, задержкой полового развития. Верифицировать гипотиреоз у этих детей не представлялось возможным, он рассматривался как идиопатический, возможно транзиторный. Обоснована целесообразность назначения эутирокса. В последующем у мальчика через год препараты тироксина и ГК отменены, при обследовании в динамике через 2 года после отмены тиреоидной терапии функция щитовидной железы оставалась нормальной. Тиреоидная терапия у девочки продолжена под контролем эндокринолога.

У пациента 6 лет с тенденцией к повышению ТТГ диагностирован диффузный нетоксический зоб, задержка роста смешанного генеза.

В 2 случаях выявлены изменения ультрасонографической структуры щитовидной железы при отсутствии АТ к ТПО и ТГ, что может быть

следствием йоддефицита или ранних аутоиммунных серонегативных нарушений.

Таким образом, при первичном ГН из 19 пациентов с измененным тиреоидным статусом в большинстве случаев выявлены аутоиммунного характера нарушения щитовидной железы.

Тиреоидный статус при различных клинических вариантах первичного гломерулонефрита

Для оценки влияния степени протеинемии и альбуминсмии на уровень гормонов щитовидной железы пациенты разделены на группы. Первую группу составили 16 детей (средний возраст 9,2±5,7 лет) с ГН с НС, НС с гематурией и/или АГ в активном периоде. Во вторую группу включены 26 детей (средний возраст 14,5±2,4 лет) с ГН с изолированным мочевым синдромом, мочевым синдромом с АГ.

При оценке уровни гормонов щитовидной железы у 16 детей с первичным ГН с НС, имевших уровень альбумина 22,8±2,9 г/л, соответствовали норме: ТТГ 3,0±1,3 мкМЕ/мл, Т4 общий 107,1+23,7 нмоль/л, Т4 свободный 16,5 ±4,1 пмоль/л, ТЗ общий 2,5+0,9 нмоль/л, ТЗ свободный 3,3±0,7 пмоль/л. Однако у одного пациента с тяжелой нефротической гипоальбуминемией отмечена тенденция к повышению уровня ТТГ (5,2 мкМЕ/мл) в сочетании с повышением ТЗ общего.

При оценке уровня гормонов щитовидной железы у 26 детей с первичным ГН с изолированным мочевым синдромом показатели находились в пределах допустимых значений: ТТГ 2,0+0,8 мкМЕ/мл, Т4 общий 107,0+19,4 нмоль/л, Т4 свободный 1б,5±4,5 пмоль/л, ТЗ общий 2,2±0,6 нмоль/л, ТЗ свободный 2,7±0,3 пмоль/л, ТЗи 28,5±1,8 %.

При проведении сравнительного исследования выявлено, что ТТГ несколько выше при ГН с НС у 16 детей, чем при ГН с изолированным мочевым синдромом у 26 детей, однако различия статистически не достоверны.

У 16 пациентов в активном периоде НС и НС с гематурией и/или АГ обнаружена обратная связь между уровнем общего белка сыворотки и ТТГ (г=-0,63, р<0,01), альбумином и ТТГ (г=-0,73, р<0,01). Также выявлена прямая связь между степенью протеинурии и сывороточным ТТГ (п=0,69, р<0,01). Так как при ГН с НС выявлена обратная зависимость между уровнем альбумина и ТТГ и прямая связь между ТТГ и степенью протеинурии, то отсутствие статистически значимого повышения уровня ТТГ при ГН с НС по сравнению с ГН с мочевым синдромом вероятно объясняется легкой степенью гипоальбуминемии при первичном ГН с НС.

При исследовании тиреоидного статуса среди различных морфологических вариантов первичного ГН статистически значимых различий в уровне гормонов щитовидной железы не установлено.

Оценка влияния проводимой иммуносупрессивной терапии первичного ГН на тиреоидный статус у детей

У 17 пациентов, находящихся на ГКТ и у 15, получавших цитостатики в стандартных режимах, отмечена тенденция к более высокому уровню ТТГ по сравнению с 24 пациентами, не получавщих иммуносупрессивной терапии на

момент обследования (2,3±1,4 и 2,5+1,3 и 2,0±0,7 мкМЕ/мл соответственно), однако различия статистически не достоверны (р>0,05).

Таким образом, у пациентов с первичным ГН не отмечено влияния иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоидной, цитостатической) в стандартных дозах на тиреоидный статус.

Результаты катамнеза пациентов с вторичным гломерулонефритом при системных васкулитах

В исследование включено 13 пациентов с вторичным ГН при системных васкулитах в возрасте от 8 до 18 лет, средний возраст 14,9±2,4 лет. При распределении пациентов но полу установлено преобладание девочек (4:1). Возраст пациентов к началу заболевания составлял от 5 лет до 15,5 лет, в среднем 13,0±3,2 лет. Длительность заболевания к моменту обследования составила от 3 месяцев до 7,5 лет.

Анализ течения беременности у матерей детей с вторичным ГН показал патологическое течение беременности (гестоз, угроза прерывания) в 23%. Срочные роды отмечены в 100%. Отягощенная наследственность по заболеваниям почек выявлена у 2 детей, по эндокринной патологии у 1.

Из 13 пациентов диагностирован ГН при СКВ у 3, при ANCA-ассоциированном васкулите у 4, пурпуре Шенляйн-Геноха у 2, неуточненном васкулите у 4. Биопсия почки выполнена 8 пациентам.

Из 3 пациентов с нефритом при СКВ определены: IV класс, диффузный пролиферативный люпус-нефрит с НС, гематурией, АГ (1), IV класс, МПГН с тубулоинтерстициальным и экстракапиллярным компонентом с НС, гематурией, АГ (1), III класс, МезГН с диффузной экстракапиллярной активностью и сегментарным склерозом с гематурией, протеинурией, нарушением функции почек (1). Из 4 пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом установлены: МПГН с сегментарным тотальным склерозом с НС, гематурией и АГ с исходом в ХПН (1), ФСГС с неполным НС, гематурией (1), быстро прогрессирующий ГН с нарушением функции почек (1), быстро прогрессирующий ГН с исходом в терминальную ХПН (1). Из 2 пациентов с нефритом при пурпуре Шенляйн-Геноха установлен МПГН с ФСГС с НС, гематурией (1) и МезГН с гематурией, протеинурией и АГ (1). Из 4 пациентов с неуточненным васкулитом установлены: МПГН с неполным НС, гематурией (1); быстро прогрессирующий ГН с исходом в ХПН (1); нефрит с гематурией, протеинурией (2).

На момент обследования из 13 пациентов у 2 отмечено нарушение функции почек, у 3 исход в ХПН, 2 получают заместительную почечную терапию гемодиализом.

Из 13 пациентов с вторичным ГН при системных васкулитах применялись: при СКВ пульс-терапия метилпреднизолоном № 3-5 и ПС per os в стандартных дозах у 3, цитостатическая пульс-терапия циклофосфаном по схеме Balow (1996) у 2, майфортик в стандарных дозах у 3; при ANCA-ассоциированном васкулите пульс-терапия метилпреднизолоном № 3-5 и преднизолон в стандартных дозах per os, пульс-терапия циклофосфаном по схеме Balow (1996) у 2, ГКТ с майфортиком у 2. Терапия нефрита при пурпуре Шенляйн-Геноха у 2

пациентов проводилась ГК в стандартных дозах. При неуточненном васкулите у 3 пациентов применялась изолированная ГКТ в стандартных дозах, у 1 с быстропрогрессирующим ГН с почечной недостаточностью - плазмаферез, пульс-терапия метилпреднизолоном, циклофосфаном.

Особенности тиреоидного статуса у пациентов с различными клинико-морфологическими вариантами вторичного гломерулонефрита при системных васкулитах

У 6 из 13 пациентов с вторичным ГН выявлено развитие аутоиммунного тиреоидита с эутиреозом, из них 2 с СКВ, 1 с пурпурой Шенляйн-Геноха, 1 с АГ^СА-ассоциированным васкулитом, 2 с неуточненным васкулитом. Из 6 пациентов с АИТ у 4 выявлена герпес-вирусная инфекция (1, 2, 4, 5 тип): у 2 с СКВ (4, 5 тип), у 1 с АМСА-ассоциированным васкулитом (5 тип), у 1 с пурпурой Шенляйн-Геноха (1,2 тип).

У 1 пациентки с А1ЧСА-ассоциированным васкулитом и исходом в терминальную ХПН в период высокой активности процесса выявлено снижение уровня ТТГ, Т4 общего и Т4 свободного (0,2 мкМЕ/мл, 35,5 нмоль/л и 2 пмоль/л соответственно) с нормализацией показателей в динамике.

Таким образом у 7 из 13 пациентов (53,8%) с вторичным ГН отмечено нарушения тиреоидного статуса. Аутоиммунный тиреоидит диагностирован у 6 детей (46,2%), из них у 4 с активной герпес-вирусной инфекцией.

При проведении сравнительного анализа различий в уровне гормонов щитовидной железы среди клинических вариантов вторичного ГН с НС, НС с гематурией, АГ (п=6) и ГН с гематурией и/или протеинурией с/без АГ (п=4) не установлено, однако отмечена тенденция к более низкому уровню Т4 общего и Т4 свободного, ТЗ свободного при вторичном ГН с НС (101,5±24,9 и 118,0±20,4 нмоль/л, 11,8±1,4 и 15,4±3,0 пмоль/л, 2,0±0,4 и 3,15 пмоль/л соответственно, р<0,05). Учитывая малочисленность группы пациентов и наличие у 6 АИТ, делать выводы по результатам сравнительного исследования уровня гормонов щитовидной железы в зависимости от гипоальбуминемии не представляется возможным.

Оценка влияния проводимой иммуносупрессивной терапии вторичного гломерулонефрита на тиреоидный статус

В терапии вторичного ГН при системных васкулитах из 13 у 6 пациентов применялась пульс-терапия метилпреднизолоном и/или пульс циклофосфаном. В 5 случаях после пульс-терапии проведено исследование функции щитовидной железы. У 1 пациента с СКВ отмечена тенденция к повышению уровня ТТГ (4,1 мкМЕ/мл). В 4 случаях не выявлено существенных изменений уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. Малое количество наблюдений не позволяет нам делать выводов.

Результаты сравнительного исследования тиреоидного статуса у пациентов с гормоночувствительным НС, первичным и вторичным ГН

Частота изменений тиреоидного статуса составила при ГЧНС 46,7%, при первичном ГН 35,8%, при вторичном ГН 53,8%.

При проведении оценки влияния степени тяжести гипоальбуминемии на уровень гормонов щитовидной железы установлено, что гипоальбуминемия у 8

пациентов с измененным тиреоидным статусом в активном периоде ГЧНС и НС при первичном ГН ниже, чем у 19 пациентов с неизмененными тиреоидным статусом (14,3+3,0 г/л и 22,8+2,6 г/л соответственно, р<0,01). Таким образом, нарушение тиреоидного статуса в виде транзиторного субклинического гипотиреоза или тенденции к гипотиреозу (ТТГ 7,2+3,0 мкМЕ/мл) наблюдается при тяжелой степени гипоальбуминемии при НС различной этиологии.

При ГЧНС аутоиммунный тиреоидит диагностирован у 5 из 45 детей (11,1%). При первичном ГН из 53 пациентов у 10 выявлен АИТ (18,9%). Частота аутоиммунного тиреоидита при вирусассоциированном ГН составила 27,8%, при ГН без ассоциации с вирусной - 14,3%. При вторичном ГН при системных васкулитах аутоиммунный тиреоидит диагностирован у 6 из 13 пациентов (46,2%). Данные представлены на рисунке 2.

ГЧНС (а=45)

вирусас ГН (ч=18)

не вирусас ГН (п=35)

Рисунок 2. Частота аутоиммунного тиреоидита гормоночувствительным НС, вирусассоциированным ассоциации первичным ГН, вторичным ГН.

вторичный ГН (п=13)

у пациентов с и без вирусной

Установлено, что АИТ достоверно чаще развивается у детей при вирусассоциированном ГН и вторичном ГН при системных васкулитах, чем при ГЧНС и первичном ГН без ассоциации с вирусной инфекцией (р<0,05).

Влияния ГКТ и цитостатической терапии в стандартных дозах при ГЧНС и первичном ГН на функцию щитовидной железы не установлено. Малое количество наблюдений не позволяет нам делать выводов о влиянии пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном при вторичном ГН.

Результаты исследования демонстрируют изменения тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным НС, первичным ГН и вторичным при системных васкулитах. Выявлены различия в частоте и динамике изменений тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным НС, первичным и вторичным ГН при системных васкулитах.

ВЫВОДЫ

Выявлены различия в частоте и динамике изменений тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным гломерулонефритом и вторичным при системных васкулитах. Нарушения тиреоидного статуса при первичном и вторичном ГН преимущественно аутоиммунного генеза, а при гормоночувствительном НС транзиторного характера в результате нарушения метаболизма гормонов. У пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом в активном периоде установлены изменения тиреоидного статуса в виде транзиторного субклинического гипотиреоза, который обусловлен протеинурией, гипоальбуминемией и снижением тироксин-связывающих белков с нормализацией показателей в ремиссии.

Статистически достоверно установлена более тяжелая степень гипоальбуминемии у пациентов, имеющих изменения тиреоидного статуса в активном периоде гормоночувствительного нефротического синдрома, в отличие от пациентов с нормальным тиреоидным статусом. Сравнительное исследование свидетельствует о более высокой частоте развития аутоиммунного тиреоидита у пациентов с вирусассоциированным (герпес 1,2,4,5 типов) ГН и вторичным ГН при системных васкулитах в отличие от пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным гломерулонефритом без вирусной ассоциации. Установлено, что глюкокортикоидная и ' цитостатическая терапия в стандартных дозах не оказывают существенного влияния на функцию щитовидной железы у пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом и первичным гломерулонефритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовано исследование тиреоидного статуса у детей с нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом с целью раннего выявления нарушений и лечения с участием эндокринолога. В связи с высоким риском развития аутоиммунного тиреоидита рекомендовано определять антитела к тиреоглобулину, тиреопероксидазе и проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей с вирусассоциированным (герпес 1,2,4,5 типов) и вторичным гломерулонефритом.

С учетом выявленного у пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом в активном периоде транзиторного субклинического гипотиреоза, обусловленного протеинурией, гипоальбуминемией и снижением тироксин-связывающих белков, с нормализацией в ремиссии заместительная терапия препаратами Ь-тироксина не показана.

Рекомендовано совместное педиатром-нефрологом и эндокринологом ведение больных с гормоночувствительным НС, первичным и вторичным ГН, имеющих нарушение тиреоидного статуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнова М.М. Уровень гормонов щитовидной железы у детей с нефротическим синдромом, получающих иммуносунрессивную терапию // Актуальные проблемы детской нефрологии. Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии. Оренбург. 2010. с. 269.

2. Смирнова М.М., Савенкова Н.Д., Тыртова Л.В. Особенности уровня гормонов щитовидной железы и липопротеинемии у детей с нефротическим синдромом в зависимости от выраженности гипоальбуминемии // Материалы 2-й Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век», посвещается 125-летию со дня рождения Михаила Степановича Маслова. 2010. С. 57-58.

3. Смирнова М.М., Савенкова Н.Д., Тыртова Л.В. Особенности функции щитовидной железы у детей с первичным гломерулонефритом // Материалы Российского форума «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», 22-23 сентября. 2011. с. 144-145.

4. Смирнова М.М., Савенкова Н.Д., Тыртова Л.В. Исследование функции щитовидной железы у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом // Педиатр. Материалы конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного федерального округа, посвященной 75-летию со дня рождения проф. A.B. Папаяна (1936-2002). 2011. Т. 2. Выпуск 1. с. М39-М40.

5. Smirnova М.М., Tyrtova L.V., Savenkova N.D. Thyroid function in children with steroid-sensitive nephrotic syndrome // Abstracts of 44th Annual Scientific Meeting ESPN. Croatia, Dubrovnik. 2011. P. 1644.

6. Тиреоидный статус у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом /Смирнова М.М., Савенкова Н.Д., Тыртова Л.В., Турина О.П. // Нефрология. 2011. Т. 15. № 3. с. 51-55. (ведущий рецензируемый научный журнал, определенный ВАК Минобрнауки России).

7. Смирнова М.М., Савенкова Н.Д., Тыртова Л.В. Оценка функции щитовидной железы у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом // Материалы IX Российского конгресса по детской нефрологии в рамках X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва. 2011. с. 225.

8. Смирнова М.М., Савенкова Н.Д., Тыртова Л.В. Особенности изменений тиреоидного статуса у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом (краткое сообщение) // Материалы юбилейной конференции, посвященной 85-летию Почетного доктора СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова Сергеевой Клары Михайловны «Кардиоренальный континуум в педиатрии» Нефрология. 2011. Т15. № 4. с 100-101.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертеизия

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

AT к ТГ - антитела к тиреоглобулину

AT к ТПО - антитела к тиреопероксидазе

ГН - гломерулонефрит

ГК - глюкокортикоиды

ГКТ - глюкокортикоидная терапия

ГЧНС - гормоночувствительный нефротический синдром

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

МезГН - мезангиопролиферативный ГН

МПГН - мембранозно-пролиферативный ГН

МКБ - Международная классификация болезней

НС - нефротический синдром

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СКВ - системная красная волчанка

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТСГ - тироксин-связывающий глобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ANCA - anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies

APN - Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie

ISKDC - International Study of Kidney Disease in Children

T3U - T3-uptake

Лицензия №020383 от 14 апреля1998

Подписано в печать 05.03.2012. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. №40

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.