Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Типы течения атопического дерматита у детей (Катамнестическое исследование. Клинико-иммунологические особенности)

На правах рукописи

Кениксфест Юлия Владимировна

РГ5 ОД - 5 МДР Г)1

ГИПЫ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ {КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. КЛИНИКО-ШМУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ)

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степсш; кандидат медицинских наук

Екатеринбург 2002

Работа выполнена в Уральском научно-исследовательском институте дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Н.В. КУНГУРОВ Научный консультант:

Доктор медицинских наук И.А. ТУЗАНКИНА Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.П. ТОРОПОВА

Кандидат медицинских наук М.А. ЗАХАРОВ

Ведущая организация: Челябинская государственная медицинская академия. Защита состоится ^2002г.

на заседании Диссертационного Совета К.208.102.01. в Уральской государственной медицинской академии по адресу: 620028, Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Автореферат разослан «-Я*

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Г.М. Насыбуллина

Р9-Зд еег.ьг -ъо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Атопический дерматит является частым заболеванием в детской дерматологической практике. В последние годы отмечается постоянное увеличение числа детей, страдающих этим дерматозом, заметное утяжеление клинических проявлений заболевания в различных возрастных группах (Jlycc Л.В. 1997; Феденко Е.С. и соавт. 2000). Заболеваемость атопиче-ским дерматитам, по данным статистических отчетов, у детей в возрасте от 0 до 14 лет по России в 1997г. составляла 1031,4 на 100 тыс. населения, а в 1999г. - 1072,5 на 100 тыс.

Развитию распространенных форм атопического дерматита и его осложнений способствуют конституциональные особенности иммунной системы, вторичные иммунодефицитные состояния, хронические фокальные инфекции. Те или иные факторы риска оказывая воздействие в соответствующие возрастные периоды в различной степени у разных больных, влияют на формирование определенных клинических форм дерматоза (Суворова К.Н. 1998; Ревякина В.А. 2000; Ярилина Л.Г. и соавт. 2000).

Атонический дерматит - хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, в основе которого лежит иммуноглобулин Е- зависимое воспаление кожи и ее гиперреактивность, нарушающие естественную реакцию на внешние и внутренние раздражители (Торопова Н.П. и соавт. 1997; Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. 1999; Hanifln J.M., Chan S.C. 1995). Современная концепция патогенеза атопического дерматита объясняет его с позиции двух групп механизмов - специфических (иммунных) и неспецифических (иеиммуных) нарушений (Пампуpa A.M.. Чебуркин A.A., Смолкин Ю.С. 2000; Ярилина Л.Г. Феденко Е.С, Латышева Т.В. 2000; Балаболкин И.И. 2001; Пыцкий В.И. 2001; Leung Y.M., Nicholas А 2001). В последнее время предметом дискуссии все чаще оказывается проблема патогенетической гетерогенности различных клинических форм дерматоза (Кунгуров Н.В. 1998; Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кохан М.М. 2000).

Лечение атопического дерматита относится к сложным терапевтическим проблемам. Комплексная терапия заболевания требует индивидуального подхода, этапности лечебных и реабилитационных мероприятий (Смирнова Г.И. 1998; Tofte S.J., Hanifm J.M. 2001). Очевидно, что выбор методов терапии должен зависеть как от патогенетического варианта атопического дерматита, так и от множества других составляющих, в том числе от типов клинического течения. Эти вопросы в настоящее время остаются нерешенными, что определяет направление дальнейших исследований, необходимость проведения которых становится очевидной.

Цель работы: оценить эффективность дифференцированной терапии атопического дерматита у детей на основании выделенных анамнестических, клинических и иммунологических особенностей различных типов течения, динамики развития дерматоза.

Задачи.

1. Изучить анамнестические и катамнестические особенности, типы течения, эффективность проведенной терапии атопического дерматита у детей за период 1980-2000гг.

2. Провести динамическое клинико-лабораторное исследование состояния иммунологической реактивности при различных типах течения заболевания, в различные фазы активности процесса.

3. Изучить взаимосвязь клинических показателей тяжести течения (по интегративным индексам БСОЯАО, ЕА81) и результатов иммунологических исследований у детей с различными типами течения атопического дерматита в динамике проводимой терапии.

4. Разработать дифференцированный подход к формированию терапевтических технологий, определяемых типом течения и характером иммунных нарушений у детей, больных атопическим дерматитом с апробацией предложенных методов.

Научная новизна.

Установлены три типа течения атопического дерматита у детей: ги-перергический, инфекционный и неуточненный. Данное разделение по типам течения дерматоза обычно становится возможным только после 5-летнего возраста, когда завершится их формирование. В более раннем возрасте может отмечаться лишь тенденция к развитию того или иного типа течения дерматоза.

Впервые изучена динамика развития атопического дерматита у группы пациентов начиная с дебюта заболевания в детском возрасте, его течение в подростковом и во взрослом периодах, а также формирование дерматоза у рожденных ими детей. Это позволило выявить тенденцию сохранения определенных типов течения атопического дерматита в последующих поколениях.

Впервые дана иммунологическая характеристика различных типов течения атопического дерматита у детей в зависимости от возраста и активности процесса.

Впервые выявлены наиболее значимые корреляционные зависимости между индексами оценки тяжести атопического дерматита (БССЖАО, ЕАБ1) и определенными показателями иммунной системы.

Разработан дифференцированный подход к выбору комплекса лечебных мероприятий, предложены и апробированы методы терапии, позволяющие эффективно воздействовать на патогенетические механизмы при различных типах течения атопического дерматита у детей.

Практическая значимость.

Проведенные исследования показали, что у детей, больных атоническим дерматитом необходимо выделять типы течения заболевания, так как это определяет тактику и эффективность терапии.

Иммунологическое обследование детей с атоническим дерматитом возможно проводить по сокращенной программе, состоящей из наиболее информативных тестов, определенных нами в ходе исследования.

В состав комплексной терапии, с учетом особенностей иммунологической реактивности, при гиперергическом типе течения атопического дерматита рекомендуется включать препарат актовегин, а при инфекционном типе течения - иммуномодулирующий препарат - неовир.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выделенные нами на основании клинико- анамнестических признаков у детей старше 5 лет гиперергический и инфекционный типы течения атопического дерматита сохраняются в последующих поколениях, при этом на частоту заболевания дерматозом у детей не влияет активность и распространенность кожного процесса у родителей на момент зачатия ребенка.

2. Комплекс иммунологических показателей позволяет дифференцировать различные патогенетические варианты течения атопического дерматита в конкретной возрастной категории в зависимости от активности процесса.

3. Определены достоверные корреляционные связи между иммунологическими показателями и индексами оценки тяжести атопического дерматита БСОЯЛО и ЕА51, наиболее ярко выраженные в младшей возрастной группе.

4. Выделение типов течения атопического дерматита у больных позволяет дифференцированно подходить к проведению терапевтических мероприятий, определяя их эффективность.

Апробация работы.

Основные материалы и результаты исследования доложены и обсуждены на международной конференции «Атонический дерматит», 24-26 мая 2000г., г. Екатеринбург; на IV региональной научно-практической конференции «Современные средства и технологии для лечения и имму-нореабилитации в педиатрии», ¡5-16 марта 2001г., г. Екатеринбург; на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов, 19-22 июня 2001г., г. Москва; на республиканской научно- практической конференции «Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами», 3-5 сентября 2001, г. Сочи, на выездной научно- практической конференции «Новые технологии в дерматовенерологии», 31 октября 2001, г. Краснотурьинск.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Внедрение результатов исследования.

По результатам исследования опубликовано и внедрено в практическое здравоохранение пособие для врачей: «Типы течения атопического дерматита и принципы дифференцированной терапии».

Методы дифференцированной терапии вошли в раздел экспертной информационно- диагностической системы «DERM».

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии, в циклах лекций для ординаторов в Уральском НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Иллюстрирована 26 таблицами, 10 рисунками. Список литературы включает 233 источника, из них - 165 отечественных и 68 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось с 1999 по 2001гг. на базе Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России (г. Екатеринбург). Основную группу наблюдения составили 113 детей, больных атопическим дерматитом, 37 мальчиков и 76 девочек, в возрасте от 5 до 15 лет. Распределение больных детей по возрасту определялось принятым в отечественной практике делением на периоды детства: от 5 до 11 лет и от 12 до 15 лет (Володин H.H. 1997). Катамнестическое исследование проведено у 38 человек (больные атопическим дерматитом, находившиеся на диспансерном учете в период 1980-1985гг.) и у 19 их детей. На каждого пациента была заполнена «Стандартизированная карта», фактические данные для которой были получены путем интервьюирования пациентов и их родителей, выкопированы из амбулаторных карт и стационарных историй болезни.

При оценке распространенности кожного процесса у наблюдаемых детей с атопическим дерматитом локализованный кожный процесс был выявлен в 11,5% случаев, а 7,1% детей страдали диффузной формой заболевания, причем локализованный процесс чаще встречался в младшей возрастной группе, а диффузный процесс - среди детей старше 12 лет. Независимо от возраста, в обеих группах, преобладал распространенный кожный процесс - от 73,4% до 85,7%.

Степень тяжести клинических проявлений атопического дерматита оценивалась с помощью индексов SCORAD и EASI, дополняющих друг друга, так как при подсчете индекса EASI дается четкая топологическая характеристика кожного процесса, однако не учитываются субъективные

критерии - выраженность зуда и нарушения сна, которые оцениваются по бальной системе при подсчете индекса SCORAD. Пациенты с одинаковой локализацией и распространенностью клинических проявлений кожного процесса могут существенно отличаться по индивидуальной выраженности субъективных ощущений, что может оказать влияние на оценку эффективности терапии. Перспективным направлением дальнейших исследований может стать разработка нового комплексного индекса для оценки тяжести клинических проявлений атопического дерматита.

Всем наблюдаемым детям проводился комплекс общеклинических исследований (гемограмма, общий анализ мечи, копрологическое исследование кала, исследование кала на гельминты и простейшие); биохимические исследования сыворотки крови; бактериологические исследования гнойного отделяемого из пустул, анализ кала с определением флоры кишечника. Эти исследования проводились в динамике терапии по унифицированным стандартным методикам, утвержденным Российским Методическим центром по лабораторному делу (Москва, 1987).

Состояние иммунный системы пациентов оценивалось на основе комплекса стандартизированных тестов, рекомендованных Институтом иммунологии Минздрава России (Петров Р.В. и соавг., 1992). Количественные соотношения популяций и субпопуляций лимфоидных клеток определяли методом пммунсфеяотипирования с использованием панели ФИТЦ-мечснных моноклональных антител к мембранным CD-реиепторам, производства «Сорбент» LTD (Москва), включенных в международный регистр и аттестованных в рамках 5 Международного рабочего совещания по дифференцировочиь:м антигенам лейкоцитов человека (Boston, USA, 1993). Применялись следующие антитела: LT-3 (определяющий CD3 антительный кластер на поверхности клеток, идентифицирующий зрелые Т-лимфоциты); LT-4 (CD4), идентифицирующий Т-хелперы/ индукторы; LT-8 (CD8), идентифицирующий Т- цитотоксические лимфоциты; LT-19 (CD 19), идентифицирующий В- лимфоциты; LNK-16 (CD16), идентифицирующий естественные киллеры. Содержание сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини с использованием диагностических моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов (Нижегородское предприятие по производству бактерийных препаратов). Содержание общего сывороточного иммуноглобулина Е определяли с помощью твердофазного иммунофер-ментного анализа с использованием стандартных тест-систем (ЗАО «Век-тор-Бест» г. Новосибирск). Определение аллергенспецифических иммуноглобулинов класса Е проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов для определения специфических иммуноглобулин Е- антител в сыворотке крови (ТОП- Скрин ИФА «ДИАп-люс» г. Москва). Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли методом осаждения в пелиэтиленгликоле с последующей фотометри-

ей (Фальк П. 1987). Фагоцитарную активность нейтрофилов изучали общепринятым методом, используя в качестве тест-микроба стандартную культуру Staphylococcus aureus штамм 209.

Комплекс лечения всех больных включал базисную терапию, а также у группы детей - оригинальные методы (с применением препаратов акто-вегин и неовир).

Статистическая обработка проведена на основе методов вариационной статистики с использованием стандартного пакета компьютерных программ "Statistica". Однородность состава сравниваемых групп пациентов проверяли по критерию Колмогорова-Смирнова. В соответствии с целями работы определяли значимость различий не только средних величин по t-критерию Стьюдента, но и процентов нормальных значений показателей и их отклонений за пределы нормы с помощью критерия up с фи- преобразованием долей (процентов) по Фишеру.

Результаты исследования и их обсуждение.

При анализе анамнестических данных установлено, что наследственная предрасположенность по атопии прослеживалась, в 1,8 раз чаще по материнской линии (37,2%) чем по отцовской (20,7%), а по обеим наследственным линиям - в 10,6% случаев. Среди неблагоприятных признаков наследственности, первое место занимали аллергические заболевания и заболевания органов пищеварения чаще встречавшиеся у матери и родственников по материнской линии.

Патология беременности в 36,3% и родов в 19,4% случаев способствовала ранней стимуляции иммунной системы плода, нарушению неона-тальной адаптации и возникновению заболеваний, свидетельствующих об иммунной компроментированности пациентов. Это требовало проведения лечебных мероприятий с использованием антибактериальных и высокомолекулярных белковых препаратов, искусственных питательных смесей, что безусловно, способствовало развитию атопического процесса, реализующего генетическую детерминированность. Дети рождались с признаками паратрофии (в 33,7%), которая, зачастую является свидетельством склонности к развитию аллергической патологии. У детей рано отмечались изменения со стороны нервной системы функционального характера, являющиеся как следствием течения заболевания, так и перенесенных гипок-сически- травматических неонатальных повреждений.

Дети с атопическим дерматитом имели широкий спектр проявлений соматических заболеваний, которые не могли не оказать воздействие на развитие и течение дерматоза. Патология органов пищеварения (хронический энтероколит, дискинезии билиарной системы, реактивный гепатит, панкреатит, кишечный дисбиоз) выявлена у 98 (86,7%) детей, причем, со-четанное поражение различных отделов пищеварительной системы отмечено у 56 (45,1%) детей. Глистно- протозойная инвазия (лямблиоз, энтеро-

биоз, аскаридоз, описторхоз) обнаружена у 71 пациента (62,8%), сочетание двух и более паразитозов было выявлено у 15 (13,3%). Массивная паразитарная инвазия у детей с генетически детерминированной реакцией на чужеродные агенты, могла явиться запускающим фактором для иммунопатологических изменений, а также могла поддерживать хроническое течение атонического дерматита.

Заболевания органов дыхания (хронические и рецидивирующие в виде ринофарингиточ, ларингитов, простого бронхита, а также ОРВИ) имели место в 41,6% случаев (47 детей), нервной системы наблюдалась у 30 (26,9%), мочевыделигельной - у 15 (13,2%) детей. У 36 больных (31,9%) течение атопического дерматита осложнилось присоединением вторичной бактериальной и вирусной инфекцией.

Отмечено увеличение сопутствующих заболеваний у детей старшей возрастной группы по сравнению с младшей. Так, у детей 12-15 лет заболевания органов дыхания (хронические тонзилит, бронхиты) встречались в 1,7 раз чаще, а органов пищеварения (хронические энтероколиты, холециститы)- в 1,8 раз.

У большинства больных атонический дерматит дебютировал в течение первого года жизни. На первом году жизни выраженные кожные проявления выявлялись у подавляющего числа пациентов - 102 человек (90.3%). Чаще всего, у 90 пациентов (19,1%) первые клинические проявления были отмечены в возрасте до трех месяцсв, у 12 (10,6%) больных на 712 месяце жизни. Начало заболевания в более поздние сроки (после первого года жизни) отмечалось только у 11 (9,7%) пациентов и было связано с приемом лекарственных веществ при лечении соматических или инфекционных заболеваний. Наиболее угрожаемыми, как показали данные анамнеза, становились 3-4ый, а также б-7ой годы жизни, когда у 88,5% детей были. отмечены активные проявления болезни. У пациентов в возрасте 12-13 лет вновь нарастала частота активных проявлений в 31,9% случаев.

Частота сезонных обострений кожного процесса снижалась у пациентов с увеличением возраста с 63,7% детей первых трех лет жизни до 45,0% у пациентов в возрасте 12-15 лет, с одновременным увеличением обострений внесезонного характера и монотонкого течения дерматоза, что иллюстрирует утяжеление течения заболевания.

Полученные данные анамнеза позволили проследить динамику развития патологического процесса у детей с выраженной атопической конституцией. У части детей атопический дерматит на начальных стадиях развития заболевания протекал как проявления только аллергического характера иммунопатологии, в критические периоды развития ребенка иммуно-компроментированность выражалась присоединением нарушений проти-воинфекционной защиты с развитием бактериальных процессов, сопровождающихся реакцией со стороны лимфоидных органов. Своеобразная активность проявлений дерматоза в определенные возрастные периоды мо-

жет, объясняться и особенностями становления иммунной системы. Вель-тищевым Ю.Е. (1991) выделены критические возрастные периоды, когда имеется депрессия или активация определенных генов, которая оказывает влияние на функционирование иммунной системы детского организма, а воздействие факторов внешней среды в эти периоды приводит к реализации патогенетических механизмов развития атопического дерматита.

Данные, полученные при изучении анамнеза заболевания, особенностей клинических проявлений дерматоза, позволили выделить следующие типы течения атопического дерматита у детей - гиперергический в 60,2% случаев, инфекционный в 33,6% случаев и неуточненный в 6,2%. Деление на типы течения проведено согласно референтным признакам, выделенным Кунгуровым Н.В. (1998).

Наши исследования показали, что на ранних этапах дебюта и развития дерматоза у детей первого года жизни и до 4,5-5 лет, выделение типа течения кожного процесса у большинства пациентов затруднено. Это может объясняться тем, что на течение атопического дерматита у детей оказывают влияние множество факторов - характер питания, сопутствующие заболевания, вакцинация, резидуапьные повреждения нервной системы и др. Эти факторы воздействуют на формирование, созревание адаптивных систем организма, иммунной системы в соответствующие критические возрастные периоды ее развития. К возрасту 5-5,5 лет заканчивается созревание основных иммунологических механизмов, стабилизация адаптивных систем и отчетливо формируются различные варианты развития и течения атопического дерматита у детей.

Для уточнения предрасположенности к развитию атопического дерматита у больных на современном этапе, выяснения клинических особенностей и патоморфоза заболевания, нами было проведено изучение ка-тамнеза 38 больных с атопическим дерматитом, находившихся на диспансерном наблюдении и получивших лечение в клинике Свердловского кож-но- венерологического института в период 1980-1985г. в возрасте 10-15 лет (первый этап катамнестического исследования).

В катамнестической группе тип течения определялся ретроспективно (на основании записей в медицинской документации) и, при наличии высыпаний, на момент осмотра, через 15-20 лет. Ретроспективно, в детском возрасте гиперергический тип течения был определен в большинстве случаев - 81,6%, а инфекционный - в 18,4%.

При клинико- лабораторном исследовании этих больных во взрослом возрасте (1999г., второй этап исследования) гиперергический тип течения дерматоза был определен еще в большем количестве случаев - у 92,6% пациентов, а пролиферативный тип течения только в 7,4% случаев.

Тип течения атопического дерматита у больных исследуемой группы на протяжении более 15 лет сохранялся тем же в 66,7% случаев (18) человек. У 25,9% больных нами была зафиксирована смена инфекционного ти-

г.а течения гиперергическим, а у 7,4% гиперергического типа течения -пролиферативным. Изменение типа течения атонического дерматита отмечалось после 15 летнего возраста пациентов.

Смена инфекционного типа течения гиперергическим может объясняться влиянием эндокринной перестройки организма на нейро- иммуно-эндокринные взаимодействия, способствующие повышению функциональной активности Г- хелперов I типа. Кроме того, рационально проведенная комплексная терапия, включающая санацию очагов хронической инфекции, иммунокоррегируюшие препараты (гистаглобулин), также способствовала снижению антигенной нагрузки и нормализации функций иммунной системы. Можно предположить, что данная смена типов течения свидетельствует об эффективности проведенной терапии. Смена гиперергического типа течения дерматоза пролиферативным отмечалась у пациентов также после 15 летнего возраста и могла расцениваться как низкая эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий. Один пациент наблюдался с раннего детского возраста с диффузным кожным процессом и непрерывно рецидивирующим характером заболевания, торпидным к проводимой терапии. Второй пациент наблюдался до 15 лет с локализованными высыпаниями, но сочетавшимися с атонической бронхиальной астмой, сопутствующими хроническими заболеваниями органов пищеварения. Вероятно, патогенетическое развитие атопического дерматита у данных пациентов связано с генетически обусловленной дисфункцией клеточного звена иммунной системы, указанные изменения обусловлены индивидуальными особенностями патогенеза заболевания, что требует дальнейшего изучения.

На третьем этапе исследования, нами было проведено обследование !9 детей, родившихся у 17 пациентов изучаемой катамнестической группы. Во время ремиссии кожного процесса у родителей на момент, зачатия ребенка, родилось 4 ребенка, у больных с манифестацией атопического дерматита родилось 15 детей.

Нами установлено, что в следующем поколении детей гиперергиче-ский тип течения атопического дерматита наблюдался у 14 детей (93,3%), инфекционный тип течения - у одного ребенка и не было детей с неуточ-ненным типом течения дерматоза, что может объясняться его у родителей.

У пациентов с ремиссией атопического дерматита более 10 лет (4 человека) родились дети, имеющие к моменту нашего исследования распространенные проявления дерматоза. Среди них, гиперергический тип течения определялся у Зх детей, а инфекционный - у одного ребенка.

В группе родителей с клиническими проявлениями атопического дерматита на момент зачатия родилось 15 детей: из них дерматозом были больны 73,3% (11 детей), а 26,7% (4 ребенка) к моменту исследования не имели признаков атопического процесса. Гиперергический тип течения атопического дерматита в случаях локализованного кожного процесса, как

у детей, так и у их родителей наблюдался в 46,7% случаев (7 человек), а двое родившихся детей были здоровы. В случаях распространенного кожного процесса, имевшего место у родителей, встречался только гиперерги-ческий тип течения заболевания как у родителей так и у их детей (4 ребенка), при этом, два ребенка вообще не имели признаков заболевания.

Частота встречаемости гиперергического типа у детей была выше чем инфекционного в 13,9 раза, что может объясняться наследственной предрасположенностью к формированию определенных типов аллергических реакций - у родителей также преобладал гиперергический тип течения атопического дерматита.

Таким образом, проведенные нами катамнестические и клинические исследования позволили проследить динамику течения атопического дерматита у группы пациентов с дебюта заболевания в детском возрасте, его течение в подростковом и во взрослом периоде, когда часть пациентов сами стали родителями. Установлено сохранение у 71,1% пациентов проявлений кожного процесса во взрослом возрасте. Однако, в целом по группе, прослеживалась тенденция к улучшению течения дерматоза, распространенные формы кожного процесса сменялись локализованными в 41,2%, а в 28,9% наблюдалось наступление длительного периода ремиссии (клиническое выздоровление). Высокий удельный вес пациентов с сохранившимися проявлениями дерматоза может объясняться тем, что катамнестическое исследование проводилось среди строго отобранных пациентов специализированного дерматологического учреждения 5 уровня, с выраженными клиническими проявлениями кожного процесса, требующими комплексного проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

По нашим предварительным данным, активность и распространенность кожного процесса у родителей на момент зачатия ребенка не оказывала влияния на частоту атопического дерматита у их детей. Полученные результаты требуют дальнейшего исследования и развития.

В соответствии с задачами исследования, для выявления особенностей иммунной системы у детей с различными типами течения атопического дерматита проведен индивидуальный анализ показателей иммунной системы у 113 детей.

В период обострения атопического дерматита у пациентов младшей возрастной группы были выявлены при гиперергическом типе течения эозинофилия и лимфоцитопения в периферической крови, повышение абсолютного числа СОЗ-ь в 2,1 раза и СБ4+ лимфоцитов в 1,7 раза, абсолютного в 1,4 и относительного числа СБ8+ лимфоцитов в 1,9 раз, и снижение относительного количества СБ 19+ лимфоцитов в 1,6 раз по сравнению с нормой, повышение иммуноглобулина А в 1,3 раза по сравнению с инфекционным типом течения.

При инфекционном типе течения дерматоза в той же возрастной группе отмечался лейкоцитоз и более высокие значения скорости оседания

эритроцитов по сравнению с гиперергическим типом, повышение относительного числа СОЗ+лимфоцитов в 1,2 раза при достоверном снижении относительного содержания С019+ лимфоцитов в 1,7 раза по сравнению с нормой, повышение содержания иммуноглобулина С в 1,3 раза по сравнению с нормой и в 1,2 раза по сравнению с гиперергическим типом, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов в 1,2 раза, что может быть расценено как одна из фаз реактивности клеток при стимуляции их бактериальными аллергенами (рис. 1).

Было выявлено более высокое содержание сывороточного иммуноглобулина класса Е по сравнению с нормативными показателями у всех детей, независимо от типа течения дерматоза, однако при инфекционном типе данный параметр превышал норму только в 1,5 раза, а при гиперергиче-ском типе - более чем в 9 раз.

Рис. 1, Основные показатели иммунной системы при различных типах течения атопического дерматита у детей 5-11 лег

Анализ полученных результатов показал, что у детей старшей возрастной группы в период обострения заболевания при шперергическом типе течения дерматоза отмечалось достоверное повышение в 1,5 раза содержания эозинофилов в периферической крови и снижение абсолютного числа лимфоцитов в 1,2 раза, достоверное снижение относительного содержания С04+ лимфоцитов в 1,2 раза при повышении относительного со-

Лейкоциты абс.

Гиперергический тип Инфекционный тип Норма

С08, абс.

держания СБ 16+ лимфоцитов в 1,3 раза и снижении абсолютного содержания СО 19+ лимфоцитов в 1,3 раза по сравнению с нормой. Лимфоцито-пения при данном типе течения, вероятно, обуславливалась уменьшением субпопуляции СБ4+ лимфоцитов. Кроме того, при гиперергическом типе течения отмечался достоверно более высокий уровень иммуноглобулина класса А (в 1,2 раза). Результаты исследования представлены на рис. 2.

Рис. 2. Основные показатели иммунной системы у детей в возрасте 12-15 лет при различных типах течения атопического дерматита

Для инфекционного типа течения было характерно повышение лейкоцитов в 1,2 раза и абсолютного числа лимфоцитов в 1,3 раза, повышение в 1,5 раза абсолютного числа СЭЗ+ лимфоцитов, понижение в 1,3 раза относительного содержания С04+ лимфоцитов по сравнению с нормой, при достоверном повышении в 1,3 раза содержания абсолютных С08+ и в 1,4 раза относительных СБ 16+ лимфоцитов по сравнению с нормой. Лейкоцитоз при инфекционном типе течения и увеличение субпопуляций цитоток-сических (С08+) и киллерных (СБ 16+) лимфоцитов, отражали развитие инфекционного процесса с характерными для него иммунными механизмами воспаления. При данном типе течения дерматоза отмечалось повышение в сыворотке крови иммуноглобулина М (в 1,3 раза) и иммуноглобулина в (в 1,2 раза).

Лейкоциты абс.

Гиперергическнй тип

Инфекционный

тин

Норма

J

Содержание сывороточного иммуноглобулина Е было также повышено у всех детей, независимо от типа течения дерматоза и возраста, причем при гиперергическом типе течения в обеих возрастных группах данный показатель значительно превышал нормальный (более чем в 5 раз).

Таким образом, можно заключить, что выделенные на основании анализа анамнестических и клинических данных типы течения атопиче-ского дерматита имеют характерные для каждого варианта изменения показателей иммунной системы, каждому типу течения присущи свои особенности иммунологической реактивности.

В проведенных ранее работах, различными авторами, состояние иммунной системы пациента исследовалось в конкретный период обострения атопического дерматита, без сопоставлениями с предыдущими эпизодами и оценкой состояния иммунитета в период ремиссии кожного процесса (Татарева C.B. 1994, Мухамед В.Ш. 1995, Родионов A.M. исоавт. 1996).

Нами поводилось исследование иммунологических показателей у детей с атоническим дерматитом старшей возрастной группы в различные периоды кожного процесса при различных типах течения заболевания (12 детей с гиперергическим и 12 детей - с инфекционным типом).

Анализ иммунологических параметров у детей указанной группы показал, что при гиперергическом типе течения дерматоза, в период ремиссии кожного процесса был выявлен лимфоцитоз и снижение по сравнению с нормой уровня относительного содержания CD 16+ лимфоцитов в 1,4 раза. При сравнении иммунологических показателей было установлено, что в период ремиссии кожного процесса нормализовался уровень эозино-филов и относительное содержание CD4+ лимфоцитов в крови, а также содержание иммуноглобулина А, а уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови оставался выше нормального более чем в 6 раз.

Для инфекционного типа течения в период ремиссии кожного процесса была характерна нормализация показателей иммунной системы. Отмечалось достоверное снижение уровня лейкоцитов в 1,3 раза, эозинофи-лов в крови более чем в 4 раза. В период ремиссии атопического дерматита нормализовалось содержание относительных и абсолютных CD3+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов.

Таким образом, в период ремиссии кожного процесса изменения иммунологических параметров сохранялись только при гиперергическом типе течения атопического дерматита и проявлялись в виде умеренного лим-фоцитоза, снижении уровня относительных CD16+ лимфоцитов и повышении общего уровня иммуноглобулина класса Е.

При анализе результатов определения аллергенспецифическнх антител иммуноглобулинов класса Е у детей с гиперергическим типом течения было установлено, что сенсибилизация к различным классам аллергенов выявлялась у 90%. Чаще всего наблюдалась сенсибилизация к пыльцевым аллергенам — в 76,7% случаев, а к бытовым, пищевым и грибковым

аллергенам - в 47,7%, 43,4% и 40,0% соответственно. Большинство, при гиперергическом типе течения, составляли пациенты с комбинацией ал-лергенспецифических антител класса Е - 73,3% случаев, а моновалентная сенсибилизация была определена в 16,7% случаев.

Специфические иммуноглобулины Е выявлялись при инфекционном типе течения дерматоза у 33,3% обследованных детей. При инфекционном типе течения, также преобладала пыльцевая аллергия в 26,6% случаев, но в 3 раза реже, чем при гиперергическом типе течения дерматоза. Гиперчувствительность одновременно ко всем классам аллергенов выявлялась в 6,7%. Как моноаалентный вариант пыльцевая аллергия встречалась в ! 3,3% случаев, а в сочетании с антителами к одному к двум классам - в 3,3% случаев, то есть значительно реже, чем в предыдущей группе.

При инфекционном типе течения атонического дерматита было отмечено .меньшее количество больных, у которых выявлялись аллергенспе-ипфические иммуноглобулины класса Е, несмотря на выраженную активность кожного процесса, что могло свидетельствовать о преобладании в патогенезе дерматоза псевдоаллергических механизмов. Это подтверждалось присутствием в родословной детей с инфекционным типом течения свидетельств о гистаминолиберашных нарушениях, таких как эпизоды крапивницы, отеков Квинке, вегетативно- сосудистых дисфункций. Вероятно, у детей данной группы Т- хелперный II путь развития иммунного ответа был ориентирован на выработку противоинфекционных антител, что подтверждалось повышением концентрации иммуноглобулинов М и О в сыворотке крови. Специфические антитела иммуноглобулина класса Е определялись в единичных случаях и узким спектром, носили, преимущественно, моновалентнын характер, можно предположить, что их наличие в сыворотке крови являлось временным транзиторным явлением, в отличие от детей с гиперергическим типом течения, у которых спектр специфических иммуноглобулинов класса Е был широк.

Полученные данные подтвердили правомочность разделения детей, больных атоническим дерматитом на два типа течения: гиперергический тип - с яркими проявлениями истинной аллергии и выработкой широкого спектра аллергенспецифических антител иммуноглобулина класса Е и инфекционный тип, для которого характерен преимущественно псевдоаллергический механизм развития. Учитывая вышесказанное, можно утверждать, что важным моментом в диагностике атопического дерматита, является выделение типов течения заболевания, так как это определяет различие терапевтических подходов, в каждой из выделенных групп больных.

Были рассчитаны коэффициенты корреляции всех параметров иммунологического исследования с интегральными индексами для оценки тяжести атопического дерматита - БСОЯАЭ (включая его составляющие -А распространенность, В интенсивность клинических проявлений и С субъективные симптомы) и БАБ!. Полученные результаты указывали на

выраженные корреляционные зависимости между показателями иммунной системы и индексами клинических проявлений атопического дерматита у детей младшей возрастной группы до проведения терапии. Отмечена сильная корреляционная зависимость тяжести кожного процесса (по индексу 3 СО Я А Б) у детей с гиперергическим типом течения дерматоза, от уровня общего иммуноглобулина класса Е в сыворотке крови. На выраженность субъективных симптомов (составляющая С индекса БСОЯАО) могут оказывать влияние уровень цитотоксических (СЭ8+) лимфоцитов: при их дефиците в периферической крови зуд кожи интенсивнее, отмечались нарушения сна. Эти симптомы также могут зависеть от регуляторного индекса С04+/С08+: при повышении индекса, усиливалась интенсивность кожного зуда у детей.

Наличие лимфоцитоза в периферической крови может определять тяжесть дерматоза по индексу ЗСОЯАБ при инфекционном типе течения у детей младшей возрастной группы. Распространенности высыпаний при данном типе течения может способствовать дефицит лимфоцитов хелпе-ров/ индукторов (СГМ+).

При проведении корреляционного анализа между иммунологическими показателями и индексами клинических проявлений атопического дерматита у детей младшей возрастной группы после проведенной терапии при гиперергическом типе течения было установлено, что уменьшение площади пораженной кожи может быть связано с повышением хелперио-индукторной активности лимфоцитов, а тяжесть течения дерматоза, определяемая индексами БСОКАО и ЕА81, может снижаться при повышении фагоцитарной активности нейтрофилов.

При инфекционном типе течения улучшение, по индексам 5СОНАБ и ЕАБ1, могло быть связано со снижением уровня иммуноглобулина А в сыворотке крови, а уменьшение индекса ЕАБ1 с нормализацией содержания иммуноглобулина М. Снижение составляющей индекса БСОЯАО - С отмечалось при уменьшении уровня иммуноглобулина О в сыворотке крови.

Таким образом, проведенный корреляционный анализ показал, что специфические для каждого типа течения атопического дерматита в младшей возрастной группе нарушения иммунной системы могут определять конкретные клинические проявления дерматоза. При проведении эффективных терапевтических мероприятий, корреляционные зависимости изменяются, появляются новые механизмы взаимодействия, характерные для определенного типа течения дерматоза.

В период обострения кожного процесса у детей старшей возрастной группы, при гиперергическом типе течения, выраженность кожного зуда и нарушения сна могут зависеть от уровня киллерной активности лимфоцитов. При инфекционном типе течения дерматоза, дефицит Т лимфоцитов

периферической крови оказывал влияние на выраженность клинических проявлений.

Более редкое выявление корреляционной зависимости и меньшая ее сила в старшей возрастной группе по сравнению с младшей, может объясняться влиянием на состояние иммунной системы у подростков сопутствующей патологии внутренних органов, которая к подростковому возрасту нередко приобретает хронический характер течения, изменением гормональной сферы, связанные с пубертатным периодом, влиянием психоэмоциональных факторов как на развитие обострений кожного процесса, так и на обострение хронических соматических заболеваний. К 11-15 годам, у детей уже сформированы очаги хронической инфекции, выявляются паразитарные инвазии, нередко смешанные.

После проведенного лечения в старшей возрастной группе отмечалось появление новых механизмов взаимодействия, которые наиболее ярко проявлялись при инфекционном типе течення дерматоза При гиперергиче-ском типе течения дерматоза в период ремиссии, сохранялось достаточно высокое содержание общего иммуноглобулина Е, отмечалась зависимость распространенности, выраженности кожного процесса и зуда от содержания лизоцима сыворотки крови.

Проведенный многофакторный корреляционный анализ зависимости индекса ХСОГ<АО от иммунолошческих параметров показал, что для детей младшей возрастной группы при гиперергическом типе течения атонического дерматита наибольший вклад в развитие клинических проявлений вносят следующие показатели: уровень сегментоядерных нейтрофи-лов (их понижение в периферической крови, влияет на увеличение индекса ЗСОРчАО). величина индекса С1)4-ь'СП8+ лимфоцитов (чем выше индекс, тем выраженнее клинические проявления дерматоза), уровень общего иммуноглобулина класса Е (высокое его содержание в сыворотке крови, коррелирует с высоким индексом ЗССЖАО) и чем выше содержание иммуноглобулина М периферической крови, тем выше показатель индекса БСОНАО. Результаты представлены в таблице 1.

Для индекса ЕА51 при гиперергическом типе течения дерматоза в младшей возрастной группе наибольшее значение представляли - уровень лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилоз периферической крови (лейкоцитоз и нейтрофилез связаны с тяжестью клинических проявлений). Кроме того, на тяжесть течения атонического дерматита при данном типе течения мог оказывать влияние уровень иммуноглобулина А (высокое его содержание сыворотке крови взаимосвязано с увеличением индекса ЕАБ!).

При инфекционном типе течения дерматоза в той же возрастной группе наибольший вклад в формирование тяжести процесса, по индексу БССШАВ, вносило относительное количество лимфоцитов (при их снижении в периферической крови, индекс тяжести дерматоза повышался). Кроме того, тяжесть процесса (повышение индекса) имела корреляционную

зависимость от эозинофиллии периферической крови. На повышение индекса ЕА51 оказывали влияние высокий уровень иммуноглобулина в, а также лейкоцитоз и увеличение циркулирующих иммунных комплексов.

Таблица /.

Наиболее значимые иммунологические параметры, оказывающие влияние на тяжесть течения различных типах течения атопиче-ского дерматита у детей (по индексам 8СОКАБ и БАБ!)

Индекс тяжести Гиперергический тип Инфекционный тип

Младшая группа Старшая группа Младшая группа Старшая группа

БСОЯЛО нейтрофилы С04+/С08+ общий ^ Е 12М эозинофилы ^А эозинофилы лимфоциты ЦИК

ЕАБ! Лейкоциты Нейтрофилы лейкоциты ДО ЦИК эозинофилы СОЭ ЦИК

Примечание: иммуноглобулин, СОЭ- скорость оседания эритроцитов, ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы. Указаны только достоверные значения.

В старшей возрастной группе анализ влияния параметров иммунной системы на тяжесть кожного процесса при гиперергическом типе течения, по индексу БССЖАЭ, позволил установить, что множественный коэффициент корреляции Я был не выше 0,58 при а= 13,7. Это указывало на большой разброс параметров. При определении вклада каждого параметра, достоверным оказались только два показателя - уровень эозинофилов в периферической крови (при повышении содержания эозинофилов в крови, повышался индекс) и уровень иммуноглобулина А (чем ниже был его уровень тем выше индекс). Однако, значение данных параметров, по стандартному коэффициенту моделей было невелико.

В указанной возрастной группе детей с гиперергическим типом течения заболевания, тяжесть течения которого определялась по индексу ЕА51, множественный коэффициент корреляции Я так же был невысоким (0,6 при а=14,6). Однако, умеренный вклад был отмечен только у одного показателя - уровня эозинофилов в периферической крови.

При инфекционном типе течения дерматоза, тяжесть которого выражалась индексом БСОНАБ, множественный коэффициент корреляции Л был выше, чем при гиперергическом типе (0,88, с=13,0). Однако, вклад в степень тяжести процесса, был отмечен только у двух параметров - уровня лимфоцитов в крови и циркулирующих иммунных комплексов, чем меньше была величина указанных параметров, тем тяжелее кожный процесс.

Для индекса ЕА81 множественный коэффициент корреляции Я также был высоким (0,85, о=12,2). Значимыми являлись два показателя - скорость оседания эритроцитов (чем выше указанный параметр тем выше ин-

деке) и уровень циркулирующих иммунных комплексов (чем меньше их содержание в сыворотке крови тем выше индекс).

Таким образом, проведенное исследование показало, что организм детей способен отвечать как на патологически неблагоприятные факторы, так и на медикаментозную коррекцию. Можно рекомендовать проведение иммунологических лабораторных исследований у детей с атопическим дерматитом по сокращенной программе, состоящей из комплекса наиболее информативных тестов.

Учитывая, что в патогенезе атопического дерматита важная роль принадлежит иммунологическим процессам и микроциркуляторным нарушениям, детям с гиперергическим типом течения дерматоза на фоне назначения общепринятой терапии, включавшей антигистаминные, седатив-ные препараты, энтеральную сорбцию и наружное лечение, проводились инфузии препарата актовегин. Нашим пациентам актовегин назначался по 5-10мл (0,02-0,04гр активного вещества) в 200,0мл физиологического раствора и «водился в локтевую вену капельно со скоростью около 40 капель в минуту. Курс лечения состоял из 3-5 инфузий, проводимых ежедневно или через день.

Применение актовепша способствовало уменьшению воспалительных явлений, инфильтрации и лихенификации кожи в местах высыпании, в среднем на 7 день терапии. У детей с атопическим дерматитом, не получавших актове! нн, нормализация состояния, уменьшение воспалительных явлений отмечались в среднем на 13 сутки лечения. Регресс высыпаний у пациентов, в комплексное лечение которых был включен актовегин, наступал, в среднем по группе, на б дней раньше, чем при проведении традиционного лечения. Отмечалось значительное ослабление интенсивности кожного зуда, восстановление сна, улучшение общего состояния ребенка. При этом, средний показатель БСОНАО снижался в 2 раза (до лечения составлял 78,4, а после терапии- 35,9), а показатель индекса ЕА51 снижался более чем в 5 раз (с 30,5 до лечения и 4,9 после).

Анализ полученных результатов иммунологических исследований показал, что до лечения изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета в обеих группах носили однонаправленный характер. После проведенной терапии, в группе детей, получивших актовегин, отмечалось снижение содержания СБ 16+ лимфоцитов, нормализация уровня лизоцима периферической крови, увеличение относительного числа лейкоцитов и более низкий уровень эозинофилов, чем в группе сравнения.

Таким образом, инфузионное введение актовегина сопровождалось положительными сдвигами показателей иммунной системы, что свидетельствовало об опосредованном иммуномодулирующем влиянии данного метода лечения, наступившего, по видимому, за счет действия на центральные регуляторные механизмы, вследствие улучшения микроциркуля-торных, окислительных процессов в организме детей. Об иммунотропных

свойствах препарата актовегин в раннем постреанимационном периоде у больных в своих работах указывал Врублевский О.П. и соавт. (1995).

Ремиссия кожного процесса при применении актовегина увеличивалась от 6 месяцев (20% случаев) до 1,5-2х лет в 60% случаев, в 20% случаев обострения кожного процесса отсутствовали более двух лет. В группе детей, в лечении которых не применялся актовегин, сроки ремиссии дерматоза составили 4-6 месяцев в 48% случаев, до одного года - в 40% случаев, более года - в 12%. Эти данные также иллюстрируют повышение терапевтического эффекта, достигаемого введением препарата акговегин в комплекс лечения гиперергического типа атопического дерматита.

В комплексное лечение группы детей в возрасте старше 12 лет с инфекционным типом течения атопического дерматита, для которых было характерно затяжное и часто рецидивирующие течение заболевания, обострения кожного процесса сопровождались присоединением вторичной пиогенной и вирусной инфекцией, протекали торпидно к проводимой терапии, был включен препарат иеовир. Он назначался после окончания курса антибактериальной терапии, внутримышечно по 250мг, через день, 5-7 инъекций на курс.

Клиническое улучшение характеризующееся уменьшением воспалительных явлений, регрессом пиогенных высыпаний, стабилизацией кожного процесса отмечалось уже на 5-7ой день после назначения неовира, в отличие от группы детей с инфекционным типом течения, получивших традиционный терапевтический комплекс, в которой указанная положительная динамика по кожному процессу наступила лишь на 10-13 день лечения. После окончания терапии с включением неовира отмечалось снижение показателя индекса БССШАО более чем в 2 раза.

При иммунологическом исследовании до начала терапии у пациентов отмечалось снижение уровня СОЗ+, СЭ4+, СБ8+ лимфоцитов, повышение уровня иммуноглобулинов Мивв периферической крови. Данные повторного иммунологического исследования после проведенной терапии с применением неовира свидетельствовали о нормализации уровня СОЗ+ и С08+ лимфоцитов, иммуноглобулинового состава сыворотки крови.

Критериями эффективности применения неовира у детей с атопиче-ским дерматитом являлись: быстрый регресс пиогенных и вирусных осложнений, уменьшение воспалительных проявлений, отсутствие осложнений при рецидивах атопического дерматита.

Дальнейшие наблюдения за больными данной группы показали, что состояние ремиссии в течении двух лет сохранялось в 76,9% случаев, а у трех детей, вновь развившееся сезонное обострение не сопровождалось активизацией пиогенной и вирусной инфекции. В группе сравнения срок ремиссии кожного процесса не превышал 11-13 месяцев, в 38,5% случаев обострение атопического дерматита вновь сопровождалось пиогенными осложнениями.

Таким образом, при лечении детей, больных атоническим дерматитом необходимым условием для проведения успешного лечения является определение типа течения заболевания, что позволяет учитывать патогенетические особенности атонического дерматита, которые дают возможность проводить выбор препаратов, эффективно воздействующих на патогенетические механизмы, определяющие формирование патологии.

В группе детей с гиперергическим типом течения атопического дерматита таким препаратом может стать актовегин, который за счет нормализации микроциркуляцыи, активации метаболизма клеток, опосредованного иммуномодулирующего действия, способствовал восстановлению трофики тканей, снижению воспалительных кожных проявлений, улучшению самочувствия пациентов, более раннему наступлению клинической ремиссии дерматоза и увеличивал ее продолжительность.

В группе детей с инфекционным типом течения дерматоза может быть применен препарат неовир, который позволяет устранить имеющие место нарушения противоинфекционной защиты, сократить период острых кожных проявлений, устранить инфекционные осложнения у больных и привести к более стойкой, длительной ремиссии.

ВЫВОД!,!.

1. Типы течения атонического дерматита у детей имеют определенные анамнестические и клинические признаки, формирующиеся к 5- летнему возрасту. Для больных атоническим дерматитом характерно постоянство определенного типа течения и сохранение их в последующих поколениях.

2. На формирование заболевания у детей не влияет активность и распространенность агонического дерматита у родителей на момент зачатия ребенка.

3. Каждый тип течения атопического дерматита у детей имеет характерные лабораторные иммунологические особенности в конкретных возрастных категориях. Независимо от возраста гиперергичсский тип течения характеризовался эозинофилией (9,13x8,2%; 9,9±6,7%) и лимфоцитопени-ей'(2,88±0,89х109 , 2,44±0,9х109).

Гиперергический тип течения (дети в возрасте 5-11 лет) характеризуется повышением содержания в сыворотке крови абсолютного количества СБЗ+ (2,59±1,8 х109), С04+ (1,49±1,0х109), С08+ (1,17±0,76х109), снижением относительного содержания СО 19+ (7,9±4,7%) лимфоцитов, а для пациентов с инфекционным типом течения характерно повышение уровня лейкоцитов (8,6±3,0х109) периферической крови, СОЗ+ (51,7±4,6%) лимфоцитов, высокий уровень иммуноглобулина О (14,3±1,4г/л), повышение фагоцитарной активности нейтрофилов (95,9±1,58%).

Гиперергический тип течения дерматоза в старшей возрастной группе сопровождается недостаточность хелперной активности Т- лимфоцитов (26,5±7,1%), повышением содержания С016+ лимфоцитов (14,7±1,08%) и

высоким уровнем иммуноглобулина А (1,88±0,77 г/л). Для инфекционного типа течения характерно повышение лейкоцитов (8,58±2,34х109) и абсолютного числа лимфоцитов (3,15±1,44х109) периферической крови, повышение абсолютного содержания CD3+ (2,03±0,27х109), CD8+ (0,98±0,48х109), относительного CD4+ (21,6±1,9%) лимфоцитов, относительного и абсолютного содержания CD 16+ (15,5±2,4%, 0,54±0,08х109) лимфоцитов, иммуноглобулинов М (2,23±0,16 г/л) и G (15,0±0,67 г/л), фагоцитарной активности нейтрофклов (99,4±1,68%) и лизоцима сыворотки крови (14,5±2,8 мкг/мл).

Кроме того, для больных с гиперергическим типом течения наиболее актуальны аллергические механизмы воспаления, а для инфекционного преимущественно псевдоаллергические.

5. Проведенный многофакторный корреляционный анализ позволил выделить наиболее значимые иммунологические параметры, оказывающие влияние на тяжесть течения и клинические проявления атопического дерматита у детей по индексам SCORAD и EASI, в различные фазы активности в конкретной возрастной группе.

6. Своевременно проведенная комплексная терапия и реабилитационные мероприятия способствуют локализации процесса, наступлению длительной ремиссии. Патогенетически обоснованным является введение в комплекс терапии при гиперергическом типе течения препарата актовегин, при инфекционном типе течения — неовир.

Практические рекомендации.

Проведенные исследования показали, что у детей, больных атопиче-ским дерматитом необходимо выделять типы течения заболевания, так как это определяет тактику терапии, позволяет устранить отсутствие терапевтического эффекта.

Результаты исследования позволяют рекомендовать комплекс иммунологического обследования детей с атопическим дерматитом, состоящий из наиболее информативных тестов.

Учитывая различные механизмы иммунопатогенеза, при гиперергическом типе течения атопического дерматита в состав комплексной терапии рекомендуется включать препарат актовегин, а при инфекционном типе течения -неовир.

Материалы диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Опыт применения индекса SCORAD в оценке тяжести атопического дерматита.// Тез. докл. науч.-практ. конференции дерматовенерологов «Иммунопатология и иммунореа-билитация в дерматовенерологии», Екатеринбург, 1997, т. 1, с. 7. Соавт.: Гришаена Е В.

2. Экспертная информационно-диагностическая система для синдромальной диагностики и терапии больных хроническими дерматозами./Лез. докл. науч.-практ. конференции дерматовенерологов «Иммунопатология и иммунореабилиташя в дерматовенерологии», Екатеринбург, 1997, т. 1, с. 15. Соавт.: Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Фили-монкова H.H., Алиевский В.М., Гришаева Е.В.

3. Компьютерная программа для синдромальной диагностики и терапии больных хроническими дерматозами.// Тез. докл. 2-ой Сибирской конференции «Дерматовенерология Сибири. Наука и практика», Новосибирск, 1997, с. 39. Соавт.: К уйгуров Н.В., Кохан М.М., Филимонкова H.H., Кадушников P.M., Алиевский В.М., Гришаева Е В.

4. Типология течения атопического дерматита.// Тез. докл. науч.-практ. конференции «Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространенных аллергических дерматозов», Москва, ¡998, с. 57-58. Соавт.: Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кокори-на Н.С., Гришаева Е.В.

5. Типы течения атопического дерматита и принципы дифференцированной терапии.// Пособие для врачей. - Екатеринбург, 1999. Соавт.: Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Коко-рина Н.С., Гришаева Е.В., Куклин И.А.

6. Опыт клинического применения препарата неовир в терапии атопического дерматита у детей.// Тез. докл науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы инфекций, передаваемых половым путем, у детей, подростков и беременных». - Екатеринбург, 30-31 марта, 1999, с. 131-132.

7. Особенности иммунологического стат уса при различных типах течения атопического дерматита.// Тез докл. II съезда иммунологов России - Сочи, 6-10 сетября, 1999. с. 124. Соавт.: Кунгуров Н.В., Koxmi М.М., Базарный В.В., Гришаева Е.В.

8. Иммунопаю югичеекие особенности атопического дерматита у детей в зависимости от типа течения.// Тез. дои. II съезда иммунологов России,- Сочи. 6-10 сентября, 1999. - с. 125. Соавт.: Кохан М.М., Тузанкина И.А.

9. Кагамнеетические особеннос-ш течения атонического дерматита у детей.// Сбор, науч. тр. IV ежегодной региональной науч.-практ. конференции «Современные средства и технологии для лечения и иммуиореабялитации в педиатрии».- Екатеринбург, 15-16 марта. 2001. - с. 37-39. Соазт.: Тузанкина И.А.

10. Атопнчеекий дерматит: типы течения и катамнез.// Педиатрия. - .N«2.-2001.- с. 9-12. Соавт : Кунгуров Н.8., Смолкин Ю.С., Кохан М М.

11. Терапия тяжелых и осложненных форм агонического дерматита.// Сбор. науч. тр. IV конгресса Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов «Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии», Москва, 29-31 мая, 2001, т. П, с. 499. Соавт.: Кунгуров Н.В ., Кохан М.М., Гришаева Е.В.

12. Типы течения атопического дерматита у детей: катамнестические и иммунопатологические особенности.// Тез. науч. работ.VIII Всероссийского съезда дерматовенероло-гов.-Москва, 19-22 июня, 2001. Часть I, с, 139.Соавт.: Кунгуров Н.В., Левчик Н.К.

13. Алгоритм и тактика дифференцированной терапии атопического дерматита.// Тез. науч. работ.VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов,- Москва, 19-22 июня, 2001. Чаегь I, с. 131. Соавт.: Кунгуров Н.В., Герасимова U.M., Кохан ММ., Гришаева Е.В., Кокорика Н.С,

14. Клинические и иммунологические особенности различных типов течения атопического дерматита у детей и средства наружной терапии.// Материалы республиканской науч.-практ. конференции «Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами»,- Сочи, 3-5 сентября 2001 .с.63-66.

15. Особенности взаимосвязи клинической картины заболевания и лабораторных иммунологических параметров у детей младшей возрастной группы, больных атопиче-ским дерматитом.// Иммунология Урала. Тез. науч. докладов I конференции иммунологов Урала.-Екатеринбург, 4-6 декабря 2001, с 71. Соавт.: Левчик Н.К., Кохан М.М.