Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Терапевтический эффект озона при детской форме тяжелого атопического дерматита

На правах рукописи

Васильева Юлия Анатольевна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ОЗОНА ПРИ ДЕТСКОЙ ФОРМЕ ТЯЖЁЛОГО АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

17 окт т

Архангельск - 2013 г.

005535303

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Чумакова Галина Николаевна, зав.кафедрой пери-натологии и неонатологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинский наук, профессор Неудахин Евгений Васильевич, профессор кафедры детских болезней №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава Российской Федерации

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « /Л 2013 г. в Ж

часов на заседании

совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.004.02 при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (163000, г.Архангельск, Троицкий проспект, 51) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (163000, г.Архангельск, Троицкий проспект, 51)

Автореферат разослан « ^ 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите кандидатских и докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Титова Лариса Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Атопический дерматит является наиболее распространённым хроническим воспалительным заболеванием кожи и самым ранним проявлением аллергии у детей (Абек Д. с соавт., 2007; Кроучук Д.П., Манчини А.Дж., 2010; Pawancar R. с соавт., 2011). Чаще всего заболевание проявляется в первые месяцы жизни ребенка. Оно характеризуется широким спектром клинических симптомов и трудно поддаётся терапии. У больных атопическим дерматитом часто формируются другие аллергопатии, у них отмечается склонность к вторичному инфицированию кожи и возникновению инфекционных заболеваний. В связи с выраженным влиянием на качество жизни и социально-экономическими последствиями атопический дерматит представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения.

Главную роль в развитии атопического дерматита играют следующие эндогенные факторы - атопия, наследственная предрасположенность, гиперреактивность кожи (Баранов A.A., Балаболкин И.И., 2006; Зайцева О.В., 2011; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Намазова JI.C., 2006, 2007;). Воздействие разнообразных факторов внешней среды может способствовать реализации генетической предрасположенности к формированию атопического дерматита. Первые проявления атопического дерматита у детей чаще всего вызваны пищевой аллергией. Однако, в провокации последующих обострений этиологическую значимость также приобретают экзогенные: бытовые, клещевые, эпидермальные, пыльцевые; и эндогенные факторы: грибковые, бактериальные и вирусные аллергены (Баранов A.A., Хаитов P.M., 2008; Ревякина В.А. с соавт., 2012; Маланичева Т.Г. с соавт., 2012; Tupker R.A. с соавт., 1996; Brinkman L. с соавт., 1998; Leung D.Y. с соавт., 1998, 2000; Bunikowsky R. с соавт., 2000). У детей с атопическим дерматитом выявляются иммунные, нейроэндокринные и метаболические нарушения, которые поддерживают хроническое течение заболевания (Торопова Н.П., Синявская O.A., 1993; Соловьёва Г.В., 1996; Рудницкий С..В., 2000; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Галанина A.B., 2008; Пустобаева М.С. с соавт., 2012; Маменко М.Е. с соавт., 2012).

В основе современного лечения детей с атопическим дерматитом лежит комплексный подход. Важнейшими факторами успешной терапии являются создание гипоаллер-генных условий быта, назначение индивидуальной гипоаллергенной диеты, тщательный лечебно-косметический уход за кожей, использование противовоспалительных и антиме-диаторных препаратов, коррекция нарушенного метаболизма (Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000; Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Со-

временная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра», 2004; Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004; Баранов A.A., 2005; Макарова И.В., 2005; Бала-болкин И.И. с соавт., 2006; Маланичева Т.Г. с соавт., 2007, 2010, 2012; Тихомиров A.A. с соавт., 2011; Жадан И.Ю. с соавт., 2011). Однако современная комплексная терапия далеко не всегда обеспечивает наступление полной и продолжительной клинической ремиссии у детей с атопическим дерматитом, особенно при тяжёлом течении заболевания. Это обстоятельство побуждает искать новые методы лечения таких больных.

В последние годы в комплексном лечении ряда заболеваний успешно используется озонотерапия, которая обладает противовоспалительным, обезболивающим, дезинтокси-кационным, бактерицидным, вируцидным, фунгицидным, антиоксидантным и иммуномо-дулцрующим действиями и активирует метаболизм (Масленников О.В. с соавт., 2008, 2012). В литературе имеются единичные сообщения об эффективности озонотерапии при атопическом дерматите у взрослых пациентов (Кошелева И.В. с соавт., 2000, 2003; Ведерникова С.В., Кохан М.М., 2009; Григорян Н.С. с соавт., 2011), а также при среднетяжё-лой младенческой форме (Тарбеева О.Н., 2013) и среднетяжёлой детской форме заболевания (Бебякина Н.С., 2013), но отсутствуют данные о результатах её применения при тяжёлом течении детской формы атопического дерматита.

Постановка цели настоящей работы и формулирование задач данного исследования зиждутся на обобщении данных специальной литературы и анализе нерешённых проблем связанных с тяжелым течением детской формы атопического дерматита.

Цель исследования

Выявить особенности клинико-иммунологических параметров при распространенном тяжелом атопическом дерматите у детей дошкольного и младшего школьного возраста; оценить иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты озонотерапии.

Задачи исследования

1) Определить факторы, повышающие предрасположенность к развитию атопического дерматита, проанализировать клинические проявления и изменения лабораторных показателей при тяжёлом течении заболевания у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста.

2) Дать сравнительную характеристику изменений параметров иммунологической реактивности в период обострения заболевания у детей, страдающих распространенным тяжелым атопическим дерматитом, с данными показателями в период клинической ремиссии.

3) Сопоставить клинические и иммунологические показатели двух групп пациентов дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжелым атопическим

дерматитом, которым было назначено различное лечение: первая группа больных получала комплексную базовую терапию, вторая группа - комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.

4) Исходя из анализа параметров иммунологической реактивности, оценить эффективность применения озонотерапии, как дополнительного метода лечения для детей дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжёлым атопическим дерматитом.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжелым атопическим дерматитом, которые получали комплексную базовую терапию в период клинической ремиссии, сохранились выраженные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспа-лительных цитокинов в сыворотке крови.

2. У пациентов дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжелым атопическим дерматитом, которые получали комплексное лечение в сочетании с курсом озонотерапии, в периоде клинической ремиссии отмечалась нормализация показателей иммунологической реактивности.

3. Включение озонотерапии в комплексное лечение больных с распространенным тяжелым атопическим дерматитом увеличивает в три раза продолжительность клинической ремиссии.

Научная новизна

Автором впервые проведен комплексный сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и углубленный сравнительный анализ ряда иммунологических параметров: клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, в фазе обострения и клинической ремиссии у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста при распространенном тяжелом атопическом дерматите.

Произведено сопоставление и изучение показателей иммунологической реактивности в двух группах пациентов с разным лечением: группе пациентов, получавших комплексную терапию, и группе, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.

В результате проведения данного исследования автору удалось доказать результативность применения комплексного лечения вместе с озонотерапией при тяжёлом течении детской формы атонического дерматита у больных дошкольного и младшего школьного

возраста. Были выявлены высокие клинический, иммуномодулирующий и противореци-дивный эффекты метода озонотерапии.

Практическая значимость и пути реализации работы

В рамках данного исследования доказана важность проведения лабораторных исследований для наблюдения за динамикой показателей иммунологической реактивности для больных дошкольного и младшего школьного возраста с распространенной тяжелой формой атопического дерматита с целью контроля эффективности добавления метода озонотерапии к комплексному лечению.

Предложенный метод сочетанного лечения апробированный на достаточной выборке больных выявил значительные клинический, иммуномодулирующий и противоре-цидивный эффекты озонотерапии. В дополнение к этому данная методика может бьггь рекомендована для массового применения в терапии детской формы распространенного тяжелого атопического дерматита у детей дошкольного и раннего школьного возраста, поскольку обладает безусловным преимуществом - отсутствием осложнений и побочных реакций.

Данные по рассматриваемому методу лечения детской формы распространенного тяжелого атопического дерматита с применением озонотерапии были собраны на клинических базах в Кировском областном детском консультативно-диагностическом центре, Кировской областной детской клинической больнице, детских поликлиниках г. Кирова.

Собранные автором материалы применяются в практической работе упомянутых лечебных заведений Кировской области, а также в обучающих программах Кировской государственной медицинской академии (Кировская ГМА) на педиатрическом факультете и в институте последипломного образования.

Личный вклад автора в выполнение работы

Диссертантом сделан аналитический мониторинг профессиональной литературы по теме атопического дерматита у детей. Было проведено изучение анамнеза исследуемых пациентов. Производился регулярный осмотр пациентов соответствующей возрастной группы с распространенной тяжелой формой атопического дерматита, также проводился забор крови, для лабораторных исследований. На завершающем этапе исследования произведен статистический анализ накопленных в процессе наблюдения материалов. С целью написания данной работы отработан протокол комплексного и сочетанного с сеансами озонотерапии лечения у детей дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжёлым атоническим дерматитом, проведено катамнестическое наблюдение пациентов. Подготовлены статьи для публикации и доклады на конференциях.

Апробация диссертационного материала

Апробация диссертационного материала проведена путем докладов и обсуждений результатов клинических наблюдений на XIII научно-практической международной конференции молодых ученых «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2012), XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Венгрия, Будапешт, 2012). Клинико-лабораторные исследования и методика их проведения также обсуждены и одобрены на совместных заседаниях кафедр педиатрии, педиатрии ИПО, пропедевтики детских болезней и детской хирургии Кировской ГМА (Киров, 2013).

Автором диссертации в рамках исследуемой темы подготовлены и опубликованы 10 статей, пять из которых в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобр-науки РФ для диссертационных исследований.

Струетура и объём работы

Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 114 листах, содержит 13 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы содержит 266 названий работ отечественных (210) и иностранных (56) авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для анализа иммуномодулирующего и противорецидивного эффектов озонотера-пии в качестве цели поставленной в диссертации, осуществлены следующие медицинские экспериментальные и статистические исследования: клиническое и катамнестическое наблюдение за пациентами; лабораторно-инструментальные методы исследований; аллерго-логические тесты; статистические методы обработки полученных данных. Выше названные исследования выполнялись в кабинетах и лабораториях ГОГБУЗ «Кировской областной детской клинической больнице» (главный врач Терёхин A.B.), которая представляет собой учебную базу кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Кировской государственной медицинской академии» Минздрава России ( зав.кафедрой д.м.н. профессор Иллек Я.Ю.). Исследования иммунного статуса пациентов проведены на базе ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови» в лаборатории иммуногематологии (руководитель д.м.н., профессор Зайцева Г.А.).

За период с 2009 по 2013 год автором наблюдались 64 пациента. Из них мужского

пола - 38 человек, женского - 26. Возраст пациентов варьировался от 5 до 10 лет. У всех

наблюдаемых был диагностирован распространенный тяжелый атопический дерматит. Все пациенты были разделены на две сравниваемые группы. В первую группу входило 33 человека, им была проведена комплексная базовая терапия. Во вторую группу вошел 31 пациент, они в дополнение к комплексному базовому лечению получили сеансы озоноте-рапии.

Принципы включения в выборку.

В исследуемую выборку попали пациенты с распространённым тяжёлым атопиче-ским дерматитом в возрасте 5-10 лет («детская форма» атонического дерматита в соответствии с рабочей классификацией, представленной в Научно-исследовательской программе «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000). Группы наблюдаемых пациентов сопоставимы по возрасту, характеристикам физической среды места постоянного проживания, степени выраженности клинических проявлений заболевания. Число больных атоническим дерматитом в обеих группах достаточно для сопоставления исследуемой методики терапии.

Принципы исключения из выборки.

В исследуемую выборку не входили: пациенты с лёгким и среднетяжёлым течением детской формы атопического дерматита; пациенты с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением младенческой и подростковой форм атопического дерматита; пациенты с тяжёлым течением детской формы атопического дерматита, имевшие в период обследования острые инфекционные заболевания (ОРЗ, бронхит и др.) или осложнения в виде пиодермии, а также сопутствующие аллергические заболевания (аллергическая бронхиальная астма, поллиноз).

У первой контрольной группы пациентов применялось комплексное базовое лечение (33 человека). Врачами были проинструктированы родители, наблюдаемых нами детей, о необходимости создания благоприятных условий быта. Пациентам была назначена индивидуальная гипоаллергенная диета, исключающая индивидуально непереносимые продукты, вызывающие аллергические реакции. Специализированный косметический уход за кожей детей осуществлялся с применением триактивной эмульсии Эмолиум II во время купания и увлажняющего триактивного крема Эмолиум II после купания. Поражённые участки кожи ежедневно обрабатывались кремом Элоком (в течение 7-10 дней). Также в течение двух недель пациенты принимали Кларитин или Зиртек, а также получали курсы лечения препаратами Хилак-форте, Линекс и Креон. Проводилась витаминотерапия А, Е, В5, В6, В15.

У второй контрольной группы больных с распространенным тяжёлым атопическим дерматитом (31 человек) применялось аналогичное комплексное базовое лечение, но в

сочетании с курсами озонотерапии, которая обладает противовоспалительным, анальгези-ругощим, дезинтоксикационным, антиоксидантным, бактерицидным, вируцидным, фунги-цидным и иммуномодулирующим действиями активирует метаболизм (Масленников О.В. с соавт., 2008, 2012) . Основанием для включения озонотерапии в дополнение к комплексному общепринятому лечению больных атопическим дерматитом дошкольного и младшего школьного возраста послужило изучение результатов исследований, изложенных в профессиональной литературе, которые свидетельствуют о выраженном лечебном эффекте данного метода в терапии острых и хронических заболеваниях, а также отсутствии противопоказаний к применению, побочных реакций и осложнений при правильной дозировке озона.

Курс озонотерапии заключался в смазывании озонированным оливковым маслом очагов воспаления на коже (2 раза в сутки на протяжении 15 дней подряд) и ректальных инсуффляциях озонокислородной смеси, которые проводились через день (всего 8 сеансов). Производство озона осуществлялось при помощи синтезатора «А-с-ГОКСф-5-05-ОЗОН» (сертификат соответствия РОСС RU.0001.11I1M25; отвечает требованиям нормативных документов ГОСТ Р 50444-92 (Рр. 3,4), ГОСТ Р 50267.0-92, ГОСТ Р 50267.0.22005), в котором озон получают действием тихого электрического разряда на кислород (изготовитель: ОАО «Электромашиностроительный завод «ЛЕПСЕ», г. Киров).

Масло для наружного применения озонировали при концентрации озона на выходе из синтезатора - 20 мг/мл, время барботирования 100 мл масла составляло 15 минут. При указанной концентрации озона его лечебная доза составляет 75 мкг на 1 кг массы тела больного. Объём озонокислородной смеси на одну ректальную инсуффляцию рассчиты-Н1ССЖ тм» (et)^7S

вали по формуле: 2Я . Средний объём озонокислородной смеси на одну

ректальную инсуффляцию составлял 70 мл, средний объём озонокислородной смеси на один курс - 560 мл. Первый курс озонотерапии у больных атопическим дерматитом начинался в течение первых двух дней с момента начала терапии, повторный курс проводился спустя 3 месяца. В результате применения данного метода побочных явлений и осложнений зафиксировано не было.

Были изучены и проанализированы у больных дошкольного и младшего школьного возраста с распространенной тяжелой формой атопического дерматита анамнез и результаты общеклинических анализов. Проводились клинико-лабораторные, инструментальные, аллергологические и иммунологические исследования. На проведение обследования и терапии больных атопическим дерматитом обеих групп было получено письменное согласие родителей больных .

У исследуемых пациентов с атопическим дерматитом проводилось следующее комплексное обследование: клинический анализ крови, мочи, кала, проведение электрокардиографического и ультразвукового исследования. Полученные результаты анализа крови сравнивались с аналогичными показателями группы практически здоровых детей (81 чел.) той же возрастной категории. В момент клинической ремиссии были проведены аллергические пробы с использованием бытовых, пыльцевых и эпидермальных аллергенов, для подтверждения результатов одновременно использовались контрольные пробы. Оценку результативности отслеживали через двадцать минут, ориентируясь на степень проявления кожной реакции. У пациентов с атопическим дерматитом в периоды обострения заболевания (первые двое суток) и клинической ремиссии (18-24 суток после начала терапии), осуществлялось исследование следующих показателей: -CD3-, CD4-, CD8-, HLA-DR+-, CD 16- и С020-лимфоцитов (СОЗ-л, С04-Л, CD8-.1, HLA-DR4i, СШб-л, С020-л) крови; вычисляли иммунорегуляторный индекс CD4/CD8, исследовали концентрацию иммуноглобулинов (Ig) G, А, М, Е и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тегразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов, содержание интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Взятие крови для определения показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом осуществлялось в одинаковых условиях в одно и то же время суток (натощак, утром), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990, 2003; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Вельтищев Ю.Е., 1998). Результаты исследования показателей иммунитета у больных атопическим дерматитом сравнивали с данными, полученными у 81 практически здоровых детей того же возраста.

Забор биологического материала (крови) у пациентов с атопическим дерматитом с целью минимизации отклонений в показателях производился до приема пищи утром в одних и тех же условиях. Это позволяло учесть фактор биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К.А, Понякина И.Д., 1990, 2003; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Вельтищев Ю.Е., 1998). Результаты исследования показателей иммунитета у больных атопическим дерматитом сравнивались с данными, полученными у группы, состоящей из 81 практически здоровых детей того же возраста.

У двух групп пациентов с атопическим дерматитом выявляли количество CD3-, CD4-, CD8-, HLA-DR+-, CD 16- и СЛ20-лимфоцитов, применяя моноклональные антитела (ЛТЗ, ЛТ4, ЛТ8, МКА HLA-DR, ЛТ16, ЛТ20) в методе непрямой иммунофлюоресценции. Полученные показатели рассчитывались как в абсолютных значениях, так и в процентах.

Процентное содержание CD4- и С08-лимфоцитов в крови определяет иммунорегулятор-ный индекс CD4/CD8.

Методом радиальной иммунодиффузии, которая представляет собой оценку гуморального иммунитета за счет определения основных классов иммуноглобулинов, определялось содержание Ig А, М, G. Использовались моноспецифические сыворотки. Полученные показатели оценивали в г/л. Используя реагенты для иммуноферментного анализа определили уровень Ig Е. Полученные показатели выражали в МЕ/мл. У данных групп пациентов с АД используя стандартизированный метод преципитации (ПЭГ-тест), определяют количество ЦИК (ед. опт. пл.) (Белокриницкий Д.В., 1987).

Частицы латекса 1,1 мкм производства американской фирмы «Sigma», выступающие как фагоцитируемые объекты, по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977), применялись для оценки фагоцитарной активности у исследуемых групп пациентов. Результаты исследования приводились в процентных пунктах. Фагоцитарный индекс определялся средним количеством латексных частиц, потребленных 1 фагоцитом. Латекс также использовался в качестве активатора нейтрофилов при проведении теста НСТ. При этом происходил подсчет в процентном отношении клеток с образованными гранулами диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992).

Иммуноферментным анализом было сделано выявления цитокинов: ФНО-а и ИЛ-8 в сыворотке крови у исследуемых пациентов и их выражение в пкг/мл.

В разные периоды заболевания (во время обострения и ремиссии) пациенты с распространённой тяжелой формой АД были подвергнуты катамнестическому наблюдению, которое проводилось параллельно с клинико-лабораторными исследованиями. При этом у пациентов изучали анамнез и анализировали амбулаторные карты, проводили осмотр и физикальное исследование.

Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по клинико-лабораторным и иммунологическим параметрам у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов, этнической принадлежности. Поэтому в качестве контроля нами использованы данные, полученные сотрудниками кафедры педиатрии Кировской государственной медицинской академии и сотрудниками лаборатории иммуногематоло-гии Кировского научно-исследовательского института гематологии и переливания крови при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г. Кирове и Кировской области Российской Федерации.

Данные, полученные при исследовании лабораторных и иммунологических параметров у больных с тяжёлым течением распространённого атопическим дерматитом, обрабатывали методом вариационной статистики, корреляционного и дисперсионного анализов. Обработку цифрового материала осуществляли в персональном компьютере в программе Microsoft Office Excel Mac 2011, результаты специальных исследований, проведенных в группах наблюдаемых больных атопическим дерматитом, сравнивали между собой и с результатами этих исследований у практически здоровых детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Среди наблюдаемых нами больных детской формой распространённого тяжёлого атопического дерматита преобладали мальчики (60%). Изучение анамнеза показало, что у всех больных атопическим дерматитом отмечалась наследственная отягощённость в отношении аллергических заболеваний. Клинической манифестации болезни у пациентов мог способствовать целый ряд факторов: токсикоз и заболевания матери во время беременности, приём лекарственных препаратов беременными женщинами, ранний перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание, включение в пищевой рацион продуктов с потенциально высокими аллергизирующими свойствами, содержание животных и птиц, комнатных растений в квартирах, пассивное табакокурение и др. В анамнезе у детей с атопическим дерматитом регистрировались признаки экссудативно-катаральной аномалии конституции, пиодермия, перенесенные инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит, пневмония и др.) и диспептические явления, не связанные с инфекцией. У больных атопическим дерматитом регистрировались проявления пищевой и лекарственной аллергии, были выявлены признаки поливалентной сенсибилизации организма к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам. Аллергическое воспаление кожи у большинства наблюдаемых нами детей (91%) появилось уже в первые полгода жизни, у остальных детей - во втором полугодии. Обострения атопического дерматита возникали у пациентов каждые 1,5-2 месяца и чаще и были связаны с нарушением диеты, контактом с причинно-значимыми аллергенами или острыми инфекционными заболеваниями.

В периоде обострения заболевания у детей с атопическим дерматитом констатировалась эмоциональная неустойчивость и моторное возбуждение, неспокойный сон, плохой аппетит. У больных отмечался сильный кожный зуд, обнаруживалась экзема островкового характера на коже лба, щёк, волосистой части головы и шеи, за ушными раковинами, папулёзная сыпь с преимущественной локализацией на внутренней поверхности бёдер, коленных и локтевых сгибах, предплечьях, лучезапястных суставах, лихенизация кожных покровов, следы расчёсов на коже, красный (73%) и белый (23%) дермографизм на непоражённых участках кожи. У больных пальпировались увеличенные периферические лим-

фоузлы (затылочные, подчелюстные, подмышечные, паховые). У 33% больных выслушивались приглушенные сердечные тоны, функциональный систолический шум на верхушке сердца и отмечались признаки обменно-дистрофических изменений в миокарде на ЭКГ, у 34% больных обнаруживалось небольшое увеличение печени. При ультразвуковом исследовании у 75% больных атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания отмечались признаки реактивных изменений ткани печени, у 68% больных - признаки гипотонической дискинезии желчевыводящих путей, у 50% больных - признаки реактивных изменений ткани поджелудочной железы. Со стороны показателей периферической крови у детей с тяжёлым атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания регистрировалось уменьшение количества эритроцитов и понижение уровня гемоглобина, увеличение абсолютного количества лимфоцитов и моноцитов, выраженная эозинофилия.

У наблюдаемых пациентов с детской формой распространённого тяжёлого атопи-ческого дерматита в периоде обострения заболевания обнаруживались значительные сдвиги параметров иммунологической реактивности. У больных отмечались изменения показателей клеточного звена иммунитета (увеличение относительного и абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов, абсолютного количества СБ4-лимфоцитов, относительного и абсолютного количества С08-лимфоцитов, уменьшение индекса С04/С08, уменьшение относительного количества НЬА-011+-лимфоцитов и относительного количества СО 16-лимфоцитов в крови), гуморального звена иммунитета (увеличение относительного и абсолютного количества С020-лимфоцитов в крови, повышение уровней ^О и ^М, высокий уровень общего в сыворотке крови), параметров неспецифической резистентности (повышение показателя ФАН, снижение значений ФИ и НСТ-теста), выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-а) в сыворотке крови (р<0,05-0,001).

Между изменениями показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом выявлялись корреляционные взаимоотношения. Так, в периоде обострения заболевания у них констатировали коррелятивную связь между увеличением абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов в крови и повышением уровня в сыворотке крови (г = +0,78, р<0,01), между увеличением абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов в крови и снижением значений НСТ-теста (г = -0,74, р<0,01). Вместе с тем, у детей с атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания отмечалась коррелятивная связь между повышением абсолютного количества С020-лимфоцитов в крови и повышением уровня 1йЕ в сыворотке крови (г = +0,73, р<0,02), между повышением уровня иммуноглобулина Е и повышением уровня ИЛ-8 (г = +0,80, р<0,01) в сыворотке крови.

В периоде полной клинической ремиссии у детей с тяжёлым атопическим дерматитом отсутствовали основные симптомы заболевания, но сохранялись эмоциональная неустойчивость и дермографизм, увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови. Иммунные нарушения у больных тяжёлым атопическим дерматитом в этом периоде проявлялись в увеличении относительного и абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов, увеличении абсолютного количества С04-лимфоцитов, уменьшении относительного количества НЬА-ОК+-лимфоцитов и увеличении абсолютного количества С020-лимфоцитов в крови, повышении уровней ^О, ^М, ^Е, уровней ИЛ-8 и ФНО-а в сыворотке крови, хотя изменения этих показателей иммунитета у пациентов были менее выраженными, чем в периоде обострения заболевания ((р<0,05-0,01).

Сдвиги уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови, показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови у общей группы больных детской формой распространённого тяжёлого атопического дерматита отражены на рисунках 1, 2 и 3.

[д С, г/л

|д М, г/л

здоровые дета

р<с.001

р0,001

р<0.01 •••.-.ггЬ:

период период обострения ремиссии -больные АД-

600 500 400 300 200 100

(д А, г/л

здоровые дети

1д Е, МЕ/мл р^-001

р<0.001

период период обострения ремиссии -больные АД-'

ис. 1. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом

ФАН, %

р<О.ОЬ

Кй&УЙ

период период

обострения ремиссии

'-больные АД-

ФИ

р<0.001

р<0,01

здоровые период период

дети обострения ремиссии

'-больные АД-

НСТ-тест, %

-ъ

здоровые период период дети обострения ремиссии '-больные АД —--'

Рис. 2. Показатели фагоцитоза у больных атопическим дерматитом

ИЛ-8, пкг/мл

р<0,001

здоровые период период дети обострения ремиссии 1-больные АД-

ФНО-а, пкг/мл

здоровые период период дети обострения ремиссии '-больные АД-

Рие. 3. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом

В связи с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдаемые больные детской формой распространённого атопического дерматита были подразделены на две группы в зависимости от проводимого лечения. Первой группе больных атопическим дерматитом (33 пациента) проводили комплексную базовую терапию. Второй группе больных атопическим дерматитом (31 пациент) - комплексное лечение в сочетании с озонотерапи-ей. Обоснованием для включения озонотерапии в комплексное лечение детей с атопическим дерматитом послужили данные литературы о высокой терапевтической эффективности её при многих острых и хронических заболеваниях, отсутствие противопоказаний к применению, отсутствие побочных реакций и осложнений при правильной дозировке вводимого озона, доступность метода.

На фоне проводимого лечения у обеих групп больных атопическим дерматитом отмечалось улучшение самочувствия, нормализация аппетита и сна, уменьшение и исчезновение кожного зуда и воспалительных изменений кожи, уменьшение и нормализация размеров периферических лимфоузлов, исчезновение приглушенности сердечных тонов и функционального систолического шума на верхушке сердца, нормализация размеров печени. При этом у второй группы больных тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, наступление полной клинической ремиссии регистрировалось на 3,7 суток раньше (18,4±1,2 суток, р<0,02), чем у первой группы больных тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию (22,1+0,9 суток).

Исследования, проведенные после наступления полной клинической ремиссии, позволили выявить неоднозначные изменения показателей иммунологической реактивности у группы детей с тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексную базовую терапию, и у группы детей с тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.

У группы больных с тяжёлым атопическим дерматитом, у которых применялась комплексная базовая терапия, в периоде клинической ремиссии отмечались иммунные нарушения, хотя и менее выраженные, но близкие по своему характеру тем, которые выявлялись в периоде обострения заболевания. Сохранение значительных сдвигов показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом в периоде клинической ремиссии свидетельствует о готовности организма к возникновению аллергической реакции и рецидиву заболевания. Результаты исследований указывают на недостаточную эффективность комплексной базовой терапии при детской форме распространённого тяжёлого атопического дерматита.

Иной характер изменений показателей иммунологической реактивности отмечался в периоде клинической ремисии у группы больных тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией. У этих пациентов регистрировалось увеличение абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов в крови, повышение уровня общего ^Е, повышение уровня ФНО-а в сыворотке крови, тогда как другие параметры иммунитета у них существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей. Обработка материала методом дисперсионного анализа позволила подтвердить высокую долю положительного влияния фактора озонотерапии на состояние иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом. Так, доля влияния озонотерапии на нормализацию относительного количества СОЗ-лимфоцитов в крови, ^О в сыворотке крови, значений НСТ-теста и уровня ИЛ-8 в сыворотке крови у наблюдаемых детей с атопическим дерматитом составляла соответственно 72,1% (р<0,01), 57,2% (р<0,01), 63,2% (р<0,01) и 73,8% (р<0,01).

При катамнестическом наблюдении было установлено, что у группы больных тяжёлым атопическим дерматитом, у которых применялась комплексная базовая терапия, через 0,1±0,3 месяца от начала клинической ремиссии вновь появлялись признаки аллергического воспаления кожи в виде экземы, папулёзной сыпи и кожного зуда.

У второй группы больных с тяжёлым атопическим дерматитом, которым наряду с комплексным базовым лечением были проведены два курса озонотерапии с интервалом между ними в три месяца, клинических признаков обострения болезни не регистрировалось в течение 10,4±0,4 месяца. Таким образом, продолжительность полной клинической ремиссии у больных тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с двумя курсами озонотерапии, превышала в три раза продолжительность клинической ремиссии у больных тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 4). Дисперсионный анализ материала позволил установить, что доля влияния фактора озонотерапии на увеличение продолжительности клинической ремиссии у наблюдаемых детей с атопическим дерматитом составлял 70,2% (р<0,01).

Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у больных детской формой распространённого тяжёлого атопического дерматита были уточнены факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, изучены его клинические проявления, особенности кли-нико-лабораторных показателей и состояние иммунологической реактивности в периодах обострения и клинической ремиссии. Установлено, что комплексная общепринятая терапия приводила к полной, но непродолжительной клинической ремиссии, при наступлении

которой у пациентов с тяжёлым атопическим дерматитом сохранялись изменения параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. В то же время у больных атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, отмечалась более быстрое наступление клинической ремисии ( в среднем на 3,7 суток , р<0,02) и нормализация параметров иммунологической реактивности.

Данные, полученные в ходе клинических наблюдений и специальных исследований, указывают на высокую клиническую, иммуномодулируюшую и противорецидивную эффективность комплексного лечения в сочетании с озонотерапией при распространённом тяжёлом атопическом дерматите у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Месяцы

1~ 1

Рис. 4. Продолжительность клинической ремиссии у первой и второй групп больных АД Таким образом, в ходе исследования поставленные задачи решены, цель достигнута, что позволило сформулировать выводы.

1

у больных АД, получавших общепринятое лечение

у больных АД, получавших печение в сочетании с озонотерапией

ВЫВОДЫ

1. Для периода обострения распространённого тяжёлого атопического дерматита у детей дошкольного и младшего школьного возраста характерны увеличение количества лимфоцитов и моноцитов в крови, эозинофилия, изменение звеньев клеточного иммунитета (рост абсолютного и относительного количества СБЗ- и СП8-лимфоцитов, а также абсолютного количества С04-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса СБ4/СВ8, уменьшение относительного количества НЬА-ОЯ+-л и СБ 16-л в крови) и гуморального звена иммунитета (рост абсолютного и относительного количества СЭ20-лимфоцитов в крови, уровней ^ в и ^ М, повьппенный уровень общего Е в сыворотке крови), нарушения фагоцитарной способности нейтрофилов (повышение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов при снижении значений фагоцитарного индекса и НСТ-теста), повышенные уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ин-терлейкин-8 и фактор некроза опухолей-а).

2. Включение озонотерапии в комплексное лечение пациентов с детской формой распространённого тяжёлого атопического дерматита приводит к более быстрому исчезновению основных клинических проявлений заболевания. У больных, получавших комплексную общепринятую терапию, наступление полной клинической ремиссии отмечалось спустя 22,1±1,9 суток. В то время как у пациентов с использованием общепринятой терапии сочетанной с озонотерапией - этот период составлял 18,4±1,2 суток, т.е. на 3,7 суток раньше (р<0,02).

3. Зафиксировано сохранение выраженных изменений иммунологической реактивности в периоде клинической ремиссии у больных с распространённым тяжелым атопиче-ским дерматитом дошкольного и младшего школьного возраста, у которых применялась комплексная базовая терапия (рост относительного и абсолютного количества СШ-л и СБ8-л, абсолютного количества С04-Л, относительного и абсолютного количества С020-л, фагоцитарной активности нейтрофилов ; повышение уровней 1§0, ^М, ^Е и высокий рост интерлейкина-8 и фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови; уменьшение иммунорегуляторного индекса СП4/СБ8, относительного количества НЬЛ-ОЯ+-л и СБ 16-л, показателей фагоцитарного индекса и НСТ-теста), что указывает на недостаточную эффективность проводимого лечения и свидетельствует о готовности организма к возникновению рецидива заболевания.

4. В периоде клинической ремиссии у больных с распространённым тяжелым ато-пическим дерматитом дошкольного и младшего школьного возраста, получавших комплексную базовую терапию в сочетании с озонотерапией, отмечаются изменения некоторых показателей иммунитета (рост абсолютного количества СОЗ-л в крови, увеличение

уровней IgE и фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови), тогда как есть нормализации других показателей иммунологической реактивности.

5. Проведение двух курсов озокотерапии с интервалами в три месяца в добавление к комплексному базовому лечению пациентам с распространённым тяжелым атопиче-ским дерматитом дошкольного и младшего школьного возраста обеспечивает продление клинической ремиссии (10,4±0,4 месяца), которая превышает в три раза (р<0,001) продолжительность полной клинической ремиссии (3,1±0,3 месяца) у пациентов с распространённым тяжелым АД, получавших только традиционное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки активности аллергического воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии у детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих атопическим дерматитом, рекомендуется исследовать в динамике параМетры клеточного и гуморального звеньев иммунитета (концентрацию Ig А, М, G, Е; содержание СБЗ-л, СЭ4-л, CD8-fl, HLA-DR+-.i, CDlö-л, С020-лимфоцитов, иммунорегуля-торного индекса CD4/CD8), показатели фагоцитоза (фагоцитарную активность нейтрофи-лов, фагоцитарный индекс и уровень НСТ-теста) и уровни провоспалительных цитокинов ( фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-8) в сыворотке крови.

2. Маркером в период обострения детской формы распространённого АД тяжёлого течения можно использовать сдвиги следующих параметров иммунологической реактивности: увеличение относительного и абсолютного количества CD3- и С08-лимфоцитов, увеличение относительного количества С04-лимфоцитов, увеличение относительного и абсолютного количества CD20-лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение относительного количества HLA-DR+- и С016-лимфоцитов, повышение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов при снижении значений фагоцитарного индекса и НСТ-теста, повышение уровней IgG и IgM, высокий уровень общего IgE, высокие уровни интерлейкина-8 и фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови.

3. Рекомендовать озонотерапию для включения, как дополнительный метод, в схему лечения вследствие выраженных клинического, иммуномодулирующего и противоре-цедивного эффектов, доступности проводимого метода для пациентов, отсутствия побочных осложнений и его безопасности, для широкого применения озонотерапии при лечении распространённого тяжелого атопического дерматита в дошкольном и младшем школьном возрасте. Первый курс озонотерапии следует начинать в периоде обострения атопического дерматита, второй курс - через три месяца от начала комплексного лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бебякина Н.С. Влияние озонотерапии на состояние противомикробной резистентности у детей с атопическим дерматитом/ Бебякина Н.С., Гайнанова А.М., Васильева Ю.А. и др. // Сборник трудов XIII научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 25-летию Кировской ГМА. Киров. -2012.-е.180-181.

2. Иллек Я.Ю. Состояние иммунитета у детей с атопическим дерматитом, получивших курс озонотерапии/ Иллек Я.Ю., Суслова Е.В., Васильева Ю.А. и др. // Аллергология и нммунология.-2012.-т.13.-№1.-с.15-16.

3. Иллек Я.Ю. Иммуномодулирующий эффект озонотерапии у детей с атопическим дерматитом/ Иллек Я.Ю., Галанина A.B., Васильева Ю.А. и др. // Вятский медицинский вестник.-2012.-№1.-с.13-15.

4. Иллек Я.Ю. Влияние озонотерапии на состояние иммунитета у детей с атопическим дерматитом/ Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Васильева Ю.А. и др. // Материалы XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век», часть I.-Венгрия, Будапешт.-2012.-е. 128-130.

5. Иллек Я.Ю. Терапевтический эффект озона при атопическом дерматите у детей/ Иллек Я.Ю., Суслова Е.В., Васильева Ю.А. и др. // Электронное периодическое издание ISSN 2077-2548, идентификационный номер 0421200104\0031 «Здоровье семьи - 21 век».- 2012.-№2.-с.1-12.

6. Иллек Я.Ю. Терапевтический эффект озона при атопическом дерматите у детей/ Иллек Я.Ю., Суслова Е.В., Васильева Ю.А. и др. // Межрегиональный сборник научных работ с международным участием «Актуальные вопросы современной педиатрии». Ярославль. -2012.-е.160-162.

7. Иллек Я.Ю. Иммунокоррекция озоном при детской форме атопического дерматита/ Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Васильева Ю.А. и др.// Пермский медицинский журнал.-20 12.-т.29.-№3 .-с.46-52.

8. Иллек Я.Ю. Влияние озонотерапии на состояние иммунитета и продолжительность клинической ремиссии у детей с атопическим дерматитом/ Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Васильева Ю.А. и др. // Вятский медицинский вестник.-2012.-№3.-с.28-31.

9. Иллек Я.Ю. Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты озонотен-рапии при атопическом дерматите у детей дошкольного и младшего школьного возраста/ Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А, Васильева Ю.А. и др.// Современные технологии в медици-не.-2013.-т.5.-№2.-с.89-92.

Ю.Суслова Е.В. Иммунные нарушения и их коррекция озоном при детской форме тяжелого атопического дерматита/ Суслова Е.В., Иллек Я.Ю, Васильева Ю.А. и др// Медицинский альманах.-2013 .-т.27.-№3.-с .171 -172.

Отпечатано в ООО «РПК «Лидер» г. Москва, ул. Зорге, д. 6 Подписано в печать 01.10.2013. Формат 62x94 1/16. Бумага офсетная №1. Гарнитура «Urnes New RomanC». Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ №1001-006