Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Типология мужского алкоголизма в неумеренно пьющей удэгейско-нанайской популяции Приморского края

Актуальность проблемы. В транскультуральных исследованиях естественных малых этнических популяций вопросы этиологии, патокинеза и патогенеза аддиктивной наркологической зависимости стоят очень остро. Особенно это касается алкоголизации коренных жителей Севера, проживающих в географически отдаленных районах, что делает их недоступными для своевременного медицинского обследования. Этим фактом можно объяснить недостаточность медицинской статистики психических расстройств в различных российских этносах (Галактионов O.K., Шорин В.В, 2003).

В исследованиях психической патологии у коренных жителей Дальнего востока лишь в Хабаровском крае проведены многопрофильные и целостные изыскания (Колотилин Г.Ф. с соавт., 1993-1999; Кудрявцев Ю.Д., 2001) в отличие от Приморского края, где они ограничились лишь тезисными сообщениями по частоте общей заболеваемости (без учета психических расстройств), культуральными особенностями, традициями и обрядами аборигенов (Столярова И.П., Поддубная Г.П., 1997; Поддубная Г.П. с соавт., 1997; Яцков Л.П., 1997). Согласно литературным данным выявленные психические нарушения в исследуемых этносах имеют свои различия и особенности. В целом, культурно-этнический аспект нервно-психических расстройств, наркотической зависимости и аддиктивного поведения является важной и быстро расширяющейся областью транскультуральных исследований. Такие работы необходимы врачам-психиатрам для понимания нормы и патологии, в первую очередь, и оценке полиморфизма психических расстройств с учетом религиозно-социокультуральных и культурально-этнических особенностей разных популяций - во вторую (Козлова И.Л., 2001). Особую важность, для практической психиатрии в данной работе, придает клинико-эпидемиологический аспект, позволяющий: охватывать ту часть населения, которая не попадает в поле зрения медиков; отражать весь спектр психических расстройств, избегая систематических и случайных ошибок; осуществлять диагностику, прогноз и лечение индивида с учетом популяционной нормы. Тем самым диктуется необходимость регулярных комплексных медико-биологических и практических исследовательских работ по созданию новых психокоррекционных программ адаптированных для северных регионов.

Недостаточность изученности типологических границ алкоголизма, отсутствие лечебно-профилактических мероприятий в удэгейско-нанайской субпопуляции Приморского края остаётся по-прежнему актуальной и служит основанием в написании данной работы.

Цели и задачи. Целью исследования является получение классификационных типов течения мужского алкоголизма и разработка лечебно-профилактической программы в монголоидном этносе на примере удэгейско-нанайской популяции Приморского края.

В соответствии с поставленной целью выделяются следующие задачи:

1. Провести мониторинг психических расстройств и алкоголизма на репрезентативных мужских выборках в двух удэгейско-нанайских субпопуляциях.

2. Изучить изменчивость и взаимосвязь клинико-динамических, клинико-генеалогических, соматовегетативных показателей и социокультуральных особенностей.

3. Получить клинические алгоритмы и предикторы, позволяющие идентифицировать нормативное потребление и варианты синдрома алкогольной зависимости в двух мужских субпопуляциях.

4. Провести внутрипопуляционный анализ этнонаркологических особенностей, влияющих на интенсивность потребления алкоголя и формирование алкоголизма.

5. Разработать дифференциальные лечебно-профилактические мероприятия для коренных жителей Приморского края с учетом выявленных типов течения алкоголизма, этнических и индивидуальных особенностей.

Научная новизна.

В процессе проведения исследования впервые осуществлен скрининг и мониторинг психических расстройств в двух удэгейско-нанайских субпопуляциях Приморского края с. Агзу и п. Красный Яр. Получены новые данные об особенностях клинико-динамических, биологических, наследственных и социальных факторов, влияющих на формирование, течение и исход синдрома зависимости от алкоголя. Впервые получены клинические алгоритмы, позволяющие дифференцировать типологические варианты синдрома алкогольной зависимости (САЗ). Выявлен эффект гипотетического гетерозиса алкоголизма, объясняющийся метизацией славянским этносом. Впервые разработана интегрально-методологическая стратегия, позволяющая классифицировать САЗ и нормативное потребление спиртного в мужской удэгей-ско-нанайской популяции с точностью до 94,3%. Приоритетным является разработанная комплексная дифференцированная этнонаркологическая программа психопрофилактики, учитывающая индивидуальные и культуральные особенности аборигенов. Впервые проведено двухлетнее катамнестическое наблюдение пролеченных больных и подтверждена эффективность разработанной тактики лечения.

Практическое значение работы.

Получены данные мониторинга на репрезентативном материале удэ-гейско-нанайской популяции Приморского края, реально отражающие психические расстройства и аддиктивную наркологическую патологию. Разработанные клинические алгоритмы позволяют адекватно и своевременно внедрять программы профилактики, лечения и реабилитации для больных с психическими расстройствами, а именно с наркологической патологией. Впервые было проведено лечение алкогольной зависимости у мужчин-удэгейцев, проживающих в географически изолированной субпопуляции приморского края (с. Агзу) и составлены методические рекомендации по использованию вторичной и третичной профилактики в монголоидном этносе Приморского края. Результаты исследования могут быть использованы в эпидемиологических и катамнестических исследованиях, в учебном процессе на кафедрах факультета повышения квалификации врачей-психиатров, -наркологов и психотерапевтов.

Апробация работы и публикации.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: научной конференции с международным участием «Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины, посвящен 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПб., 2000; научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы» и X научной отчетной сессии, посвященной 20-летию института (НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск), 2000; Международной конференции «Психиатрия и общество», посвященная 80-летию ГНЦ социальной и судебной психиатрии «Психическое здоровье в кризисные периоды развития общества». Москва, 5-7 декабря 2001 г.; III Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2002 г.); IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2003 г.); краевом совещании врачей-психиатров, психиатров -наркологов (г. Уссурийск, 2002, 2003 г.).

Внедрение в практику: По материалам исследования опубликовано 25 работ, в том числе 9 статей на русском языке, 6 - на английском. Список работ приводится в конце автореферата.

Основные положения выносимые на защиту:

1. На основании выявленных интегральных показателей и психопатологических детерминант в мужской удэгейско-нанайской популяции возможна разработка классификации алкоголизма и нормативного потребления спиртного.

2. Зависимость полиморфизма алкогольной болезни, в данной популяции связанна с приемом токсических доз, интенсивности потребления, количества абстинентов и систематически пьющих лиц.

3. Процесс метизация малых народностей со славянским этносом или другими национальностями оказывает влияние на формирование, течение, исход и прогноз мужского алкоголизма в удэгейско-нанайской популяции.

4. Комплексные лечебно-реабилитационные программы дифференцированные по типу течения с учетом психотерапевтических основ шаманизма способствуют оптимизации и эффективности терапии алкоголизма в малых этнических группах.

Структура и объем диссертации 195 с. машинописного текста, из которых 176 страниц основного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 115 наименований (из них 77 отечественных и 38 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Разработана интегрально-методологическая стратегия классификации САЗ и нормативного потребления спиртного в мужской удэгейско-нанайской популяции, состоявшая из нескольких последовательных этапов: выявления предпосылок, интегральных показателей (клинико-динамических, клинико-генеалогических, соматовегетативных, социокультуральных признаков) и психопатологических детерминант.

2. Потребление алкоголя в удэгейско-нанайских субпопуляциях Приморского края характеризуется эпизодическим (по мере приобретения) приемом токсических доз преимущественно крепких спиртных напитков; значителен удельный вес интенсивных потребителей алкоголя при малом числе абстинентов, абстейнеров и систематически пьющих. Злоупотребление спиртным носит негативный характер, а болезнь отличается остротой и большим полиморфизмом.

3. Средние популяционные дозы (в граммах чистого этанола) оказались токсическими в обоих субпопуляциях мужчин: недельная доза 462,5±780,5 г этанола; разовая доза - 204,2±151,7 г этанола. В структуре потребляемых спиртных напитков основную часть составляли крепкие суррогатные спиртные напитки (водка, технический спирт). На формирование злоупотребления спиртным накладываются пять фактора: аккультурация, метизация, безработица, бесперспективность в будущем, территориальная бесправность.

4. Выявленная зависимость между интегральными показателями и психопатологическими детерминантами позволила классифицировать четыре типа течения алкогольной болезни в удэгейско-нанайской мужской популяции Приморского края: инволюционный и ювенильный САЗ, нормативное потребление, абстиненты (флашеры). Апостериорная вероятность идентификации составила 94,3%. Относительно благоприятным прогностическим признаком развития алкогольной болезни у аборигенов Приморского края является «атипичная» флаш-реакция.

5. Получена взаимосвязь между преморбидом больного, причиной дебюта, интенсивностью влечения и вариантов (форм) алкоголизма:

• ювенильный САЗ характеризуется стремительным и тяжелым типом течения (за счет больших интоксикационных разовых и недельных доз спиртного), наследственной предрасположенности со стороны отца славянина и матери удэгейско-нанайской национальности;

• инволюционный САЗ характеризует длительная прогредиентность процесса, наследственная отягощенность и высокая частота соматической патологии.

6. Метизацию славянским этносом можно рассматривать как явление гипотетического гетерозиса в результате чего в первом поколении закрепляются и проявляются самые негативные предикторы, влияющие на патокинез и злокачественность алкоголизма. Метисированные семьи образуются по принципу ассортативности, в которых основную роль на потомство оказывает эффект созависимости алкоголизации родителей.

7. Разработанная стратегия мониторинга психических расстройств позволила совершенствовать комплексные дифференцированные программы лечения и психопрофилактики больных с различными формами алкогольной зависимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Недостаточность изученности типологических границ алкоголизма, отсутствие лечебно-профилактических мероприятий в транскультуральной психиатрии и этнонаркологии остаётся по-прежнему актуальной. Несомненно, данные, полученные в разных этносах, имеют громадное познавательное и научное значение. Анализ и результаты не сторонних наблюдателей, а активных участников экспедиций, приводят нас к необходимости пересмотра устоявшихся нозологических диагнозов в панмиксных урбанизированных популяциях. В этнопсихиатрии и этнонаркологии остается много нерешенных задач и проблем, что является большим стимулом для развития науки. Нам хотелось бы показать, что интегративный подход в психиатрии, выявление клинико-динамических и социально-психологических алгоритмов, несмотря на свою сложность, как в анамнестическом сборе материала, так и в интерпретации данных, - это мощный инструмент в познании психики человека. Научиться владеть этим инструментом - непременное желание настоящих исследователей. Сложность распознавания и правильность интерпретации психопатологических симптомов из-за многообразия входящих в него признаков диктует современной психиатрии использования в практики алгоритмов кластеризации. Для этого данные психических заболеваний берутся в качестве входа, а разбиение на нозологические кластеры являются выходом.

Результаты проведенных нами комплексных исследований показали, что по мере выявления предпосылок, интегративных показателей (ИП), детерминант и клинических закономерностей, позволило идентифицировать различные типы течения алкоголизма в удэгейско-нанайской популяции среди мужчин, проживающих в Приморском крае. Потребление и злоупотребление спиртным в архаичных монголоидных этносах носит негативный характер, а болезнь отличается остротой и большим полиморфизмом, зависящим от различных социо-культуральных факторов, метизации, наследственной отягощенности и последствий социально-экономических реформ. Алкоголизм в данном этносе характеризуется эпизодическим (по мере приобретения) приемом токсических доз преимущественно крепких спиртных напитков; значителен удельный вес интенсивных потребителей алкоголя при малом числе абстинентов, абстейнеров и систематически пьющих.

Последний этап комплексного статистического анализа указал на правомерность только 8-и из 13-и первоначальных полученных интегральных показателей, которые в дальнейшем были использованы в качестве алгоритма клинической диагностики САЗ и нормативного употребления в контексте этнической наркологии. Сочетание 8-ми ИП были сведены в три психопатологические детерминанты (ППД), в которых алгоритм распознавания объектов связан с оценкой многомерной близости индивидов в исходном пространстве признаков. Эти три ППД привели нас к достоверному диагностическому эффекту идентификации и классификации САЗ и нормативному употреблению среди мужчин удэгейско-нанайской популяции: «Типологический САЗ» - объясняет и указывает на полиморфизм, трансформацию САЗ и условия, способствующие к сдвигу реактивности алкоголизма; «Биологический барьер САЗ» - отражает максимальное проявление флаш-реакции и указывающую, по-видимому, на низко активную форму фермента АльДГг; «Трансмиссия САЗ, флаша лица» - раскрывает эффект трансформации в типологии САЗ.

В группе обследуемых 106 мужчин-удэгейцев по трём ППД (8 интегральных показателей из 13) клинико-динамическим, соматовегетативным показателям и генеалогическим данным с высокой степенью достоверности (Р<0,001-0,0001) классифицированы варианты САЗ и нормативное употребление алкоголя. Первый кластер (19 человек - 9,5% от общей выборки) составили лица с развернутой клинической картиной заболевания, характеризующейся, согласно МКБ-10, как имеющие синдром алкогольной зависимости - инволюционный САЗ, характеризующейся конкретными предпосылками и детерминантами, участвующими в патокинезе заболевания. Второй кластер (58 человек -54,7% от общей выборки) составили лица, которых по интенсивности алкоголизации следует отнести к среднестатистической (по-пуляционной) норме со следующими проявлениями заболевания. Третий кластер (6 человек - 5,7% от общей выборки) была представлена индивидами с признаками «типичного» флаша в сочетании с одышкой, сердцебиением, головокружением, но с наиболее благоприятной картиной частотно-количественного потребления алкоголя. Четвертый кластер (23 человека — 21,7% от общей выборки) объединил больных с формированием ювенильного (раннего) САЗ, являющегося наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении вариантов САЗ имеющего следующие характеристики. Полученные результаты идентификации и классификации на данном этапе позволило перейти к малоизученному и спорному этапу этнической наркологии - к типологии алкоголизма и нормативному потреблению спиртного с помощью оценки предикции и выявленных клинических алгоритмов диагностики.

Ценность полученной информации в итоге внутрипопуляционного анализа первой части работы привело нас к следующим выводам.

1. Были получены предикторы, влияющие на психогенез и патогенез раннего алкоголизма. Метизация славянским этносом в нашем случае можно рассматривать как пример неуправляемой эволюции, в результате чего в первом поколении закрепляются и проявляются самые негативные предикторы, влияющие на патокинез алкоголизма. Важно и другое обстоятельство. Метисированные семьи образуются по принципу ассортативности, в которых немаловажную роль на потомство ещё оказывает и эффект созави-симости алкоголизации родителей. Брутальность и агрессивность в опьянении монголоидного этноса хорошо известна и описано многими исследователями (Короленко Ц.П., Бочкарева H.JL, 1982) но трагедия заключается в том, что практически все несчастные случаи и убийства в этих популяциях свершаются на почве пьянства и алкоголизма (Галактионов O.K. с соавт., 1994-1996).

2. Полученные высоко достоверные субпопуляционные различия по совокупности частотно-количественным показателям САЗ подтверждает концепцию J. Schaefer (1976). Сложившиеся обстоятельства в Приморском крае показали, что крайне тяжелые формы пьянства имели место в тех обществах, где были: страх сверхъестественных сил; слабо зафиксированные семейные отношения; несовершенство охотничьей технологии и сбора дикоро-сов; простое разделение труда и простая политическая система; отсутствие социально-классовых различий и простая организация общества. Люди в подобных обществах часто ощущают тревогу и бессилие, а спиртные напитки и психоактивные вещества помогают чувствовать себя на короткий промежуток времени комфортнее и сильнее, поскольку при низких концентрациях они действуют как стимулятор ЦНС, а при высоких — как «депрессант». Вместе с тем утрата социокультуральных традиций, духовных ценностей, отсутствие перспектив будущего являются сильным стрессирующим фактором. Это способствует к формированию дезадаптационного состояния человека, усиливает симптоматику алкогольной мотивации и является одним из центральных звеньев в процессе наркологической зависимости. К таким к племенным обществам, утратившим свой архаичный первобытный характер, относится и удэгейско-нанайская исследуемая популяция Приморского края. Создавшаяся здесь наркологическая ситуация обусловлена негативными социально-экономическими и политическими предпосылками.

3. Полученные результаты, происходящие в природе микроэволюционных событий, лишь приоткрывают негативные последствия метизации, технизации и экономических реформ (спекулятивное рыночное отношение) в архаичных популяциях, оказывающие влияние на актуализацию влечения в этнонаркологии. Выявленные предпосылки, предикторы САЗ и биологические факторы должны учитываться в стратегии первичной и вторичной этно-наркологической профилактики. Своевременность разработанных превентивных гибких психотерапевтических фармакологических технологий крайне необходима, поскольку путь сохранения генофонда остаётся одной из самых главных и гуманных задач цивилизованного государства.

Вторая часть работы внутрипопуляционного анализа посвящена выявлению значимости клинико-динамических, социокультуральных и соматовегетативных факторов в патокинез четырех субклинических форм синдрома алкогольной зависимости, выявленного в двух мужских удэгейско-нанайских выборках. Попарное субпопуляционное сравнение вариантов САЗ показало, что наименьшее расстояние пришлось между когортами инволюционного САЗ и «нормой» (11,78 и 10,05, соответственно), наибольшая дистанция (исключая кластер «флашеров» - 38,88-52,83) - между ювенильными типами алкоголизма (26,09). Выявленные субпопуляционные сходства и различия вариантов САЗ были объяснены достоверностью интегральных клинических и социокультуральных показателей и рассматривались нами в рамках гипотезы.

Результаты субпопуляционных сравнений заставили нас по-новому взглянуть на проблемы этнопсихиатрии и этнонаркологии. Они указали на необходимость учитывать: комплексность подхода при сборе данных; многомерность обработки и оценка прогноза полученных результатов; индивидуальность личностей к алкогольному патологическому влечению в общепо-пуляционной системе; субпопуляционные отличия; существование субклинических форм нарко- и психопатологии.

В заключение хотелось бы отметить, что патокинез четырёх вариантов САЗ позволил очертить нозологические границы как в популяции в целом, так и на субпопуляционном уровне. Полученные результаты внесли поправку в трактовку вариантов САЗ, а технология получения клинических алгоритмов позволила прогнозировать и дифференцировать нормативное употребление от клинического полиморфизма болезни во всех её проявлениях. В клинической этнопсихиатрии проблема расширения нозологических границ с помощью компьютерной технологией занимает особенно важное место. С её помощью затрагиваются не только объективный взгляд на психопатологическое состояние, но и заставляет исследователя искать другие решения, не лежащие на поверхности психиатрического мышления. Именно такой интегрированный подход позволяет тонко нюансировать новые нозологические критерии в существующую диагностическую классификацию. Система клинической классификации, полученной с помощью математической и статистической взаимосвязи и разработанного алгоритма, сведена к минимуму диагностических ошибок и субъективизма. Она теоретически обоснована, логична и практически полезна для врача-психиатра и врача-нарколога. Без интегрированного подхода, исходя из нозологической принадлежности индивида, невозможен другой важный этап в транскультуральных исследованиях - психотерапия. Разработанная стратегия мониторинга психических расстройств позволила совершенствовать разработку комплексных дифференцированных программ лечения и психопрофилактики больного с различными формами алкогольной зависимости.