Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Периоперационная терапия при метастазах колоректального рака в печень

На правах рукописи

СЕКАЧЕВА Марина Игоревна

ПЕРИОПЕРАЦНОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МЕТАСТАЗАХ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

В ПЕЧЕНЬ

14.01.12 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

9 ОКТ 2014

МОСКВА-2014

005553128

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского» РАМН (директор - профессор, д.м.н. С.Л.Дземешкевич)

Научные консультанты:

Профессор, доктор медицинских наук Скпиенко Олег Григорьевич Доктор медицинских наук Пальцева Екатерина Мнхайловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бердов Корне Александрович, заместитель директора по научном работе ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава РФ, заведующий отделом лучевых и хирургических методов лечения ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава РФ.

Доктор медицинских наук, профессор Тюлпнднн Сергей Алексеевич, заместитель директора Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохнна РАМН, заведующий отделением клинической фармакологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохипа» РАМН.

Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Франк Георгий Авраамовнч, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ДНО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России.

Ведущее учреждение: ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «27» октября 2014 г., в_часов

На заседании диссертационного совета Д.208.081.81 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенораднологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГБУ «Российский научный центр рентгенораднологии» Минздрава России Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Колоректальный рак (КРР) — одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире, занимающее 3-е место в структуре смертности от злокачественных новообразований [Ferlay et al., 2012]. В структуре смертности от злокачественных образований в РФ рак ободочной кишки занимает 4-е место, рак прямой кишки 5-е: 7,6% и 5,9% соответственно. В 2012 году от колоректального рака умерло в РФ 38,7 тысяч человек; прирост смертности от рака ободочной кишки в период с 2002 по 2012 гг. составил 15,17%, а от рака прямой кишки -2,79% [Чпссов с соавт., 2012.].

У четверти пациентов метастазы в отдаленные органы обнаруживаются уже на момент постановки диагноза (синхронные метастазы) и около 50% больных страдают от метастатического поражения печени в ходе заболевания. К сожалению, в момент диагностики у 85% пациентов с метастатической стадией КРР метастазы в печени нерезектабельны [Adam et al., 2008]. Десятилетняя выживаемость у больных с I стадией достигает 90%, в то время как при нерезектабельном метастатическом поражении печени регистрируется лишь 2-летняя выживаемость (23,7%) [Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А, 2003]. Основная цель лечения у пациентов с метастатическим поражением печени — достижение резектабелыюсти этих метастазов. Одним из показателей нового взгляда на лечение метастатического поражения при КРР стало обновление в 2010 году классификации TNM с разделением стадии Ml на две подгруппы: Ml а (метастазы только в одном органе) и Mlb (метастазы более чем в одном органе) [Sobin LH, et al., 2010].

Системная лекарственная терапия может использоваться как у нерезектабельных, так и резектабельных пациентов. В 10-15% случаев метастатические очаги можно удалить, не применяя дополнительных методик, в том числе лекарственного воздействия. У большей части пациентов шанс стать кандидатами для хирургического лечения очень мал в силу распространенности поражения или особой локализации метастазов. Так, при поражении печеночной паренхимы 50% и более целесообразность выполнения операций становится крайне сомнительной [Почуев Т.П. . Б.А. Бердов с соавт.. 2007]. В этой категории больных цель лечения заключается в продлении жизни и улучшении ее качества. В других случаях метастазы локализуются таким образом, что при наличии хорошего ответа на лекарственное лечение резекция становится вполне возможной. Таким образом, в этой когорте пациентов основной целью химиотерапевтического воздействия является достижение объективного ответа.

Чрезвычайно актуальными становятся вопросы оптимального времени начала и завершения предоперационной терапии при резектабельных и потенциально резектабельных

3

метастазах, схемы лечения и критериев ее эффективности, целесообразности проведения послеоперационном терапии, а также мониторирования пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от факторов прогноза.

Большой интерес вызывают определяемые при помощи иммуногистохимического исследования изменения белковых характеристик опухолевых клеток, возникающих под воздействием противоопухолевых препаратов [Франк Г.А. с соавт., 2009]. Выявление пациентов с КРР с высокой вероятностью появления отдаленных метастазов после удаления первичной опухоли позволит своевременно обследовать этих пациентов и провести им необходимую терапию [Suzuki Н., Masuda N. et al., 2008], поэтому одной из основных проблем является поиск надежных критериев прогнозирования развития гематогенных метастазов КРР.

Стандартными схемами предоперационного лечения являются назначение цитотоксических препаратов (оксалиплатин или иринотекан) в комбинации с 5-фторурацилом и лейковорином. В ответ на повреждения ДНК, вызываемые оксалиплатином и иринотеканом, в опухолевых клетках происходит индукция апоптоза.

Несмотря на то, что применение цитотоксических препаратов значительно улучшило безрецидивную и общую выживаемость пациентов с метастатическим КРР, для повышения эффективности терапии в настоящее время применяются таргетные препараты, как правило, в комбинации со стандартной химиотерапией. Мишенями таргетных препаратов являются сигнальные пути, участвующие в регуляции роста, клеточного цикла, ангиогенеза и метастазирования опухолевых клеток. Их действие направлено на ингибирование клеточного цикла и путей репарации ДНК, индукцию апоптоза опухолевых клеток [Тюляндин С.А. с соавт., 2012]. Так, в настоящее время для лечения метастатического КРР применяется таргетный анти-VEGF препарат, представляющий собой моноклональное антитело, связывающееся с сосудистым эндотелиальным фактором роста (VEGF) и ингибирующее его активность, подавляющее ангиогенез, и таким образом, рост и метастатическое прогрессирование. Изучение соотношения экспрессии проапоптотических и аитиапоптотических белков помогло бы объяснить чувствительность опухолевых очагов к цитотоксическим и таргетным анти-VEGF препаратам.

Привлекательной терапевтической мишенью является также рецептор эпидермального фактора роста (EGFR). В настоящее время остается практически неизученной экспрессия лигандов EGFR в метастазах КРР при проведении таргетной терапии и, соответственно, их возможное влияние на эффективность проводимого лечения.

Терапия как цитотоксическими, так и таргетными препаратами оказывает влияние на биологию опухолевого очага. В последние годы особое внимание уделяется исследованию адгезивных свойств опухолевых клеток, однако их изменения под действием химиотерапии

4

мало изучены [Suzuki Н.. 2008]. Вместе с тем, уменьшение межклеточной адгезии увеличивает вероятность дальнейшей инвазии и метастазирования, а улучшение адгезивных свойств опухолевых клеток после предоперационной химиотерапии может свидетельствовать об эффективности того или иного препарата.

В условиях огромных затрат системы здравоохранения на лечение онкологических пациентов важной задачей становится оптимизации ресурсов и направление имеющихся возможностей на наиболее эффективные варианты терапии. Учитывая большое число пациентов с метастатическим колоректальным раком, создание алгоритма ведения пациентов должно принимать во внимание в обязательном порядке и фармакоэкономическую эффективность предложенного подхода.

Таким образом, целый ряд вопросов периоперационной терапии больных с метастазами колоректального рака в печень остаются малоизученными и нерешенными, что определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать оптимальные варианты периоперационной терапии при метастазах колоректального рака в печень на основании анализа собственного клинического материала и в соответствии с современными представлениями о мультидисциплинарном комбинированном лечении метастатического колоректального рака.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Предложить оптимальные варианты предоперационной терапии при подготовке пациентов к резекции печени по поводу метастатического колоректального рака.

2. Изучить частоту, удельный вес, характер локальных п системных осложнений предоперационной терапии в интра- и послеоперационном периоде и определить возможные пути профилактики их развития.

3. Оценить роль послеоперационной терапии химиопрепаратами и таргетными препаратами в повышении безрецидивной и общей выживаемости в данной категории пациентов.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения на основе расчетов показателей фактической и актуариалыюй выживаемости.

5. Провести сравнительный медико-экономический анализ эффективности различных алгоритмов ведения пациентов с метастатическим колоректальным раком.

6. Исследовать клиническую значимость экспрессии Е-кадгерина и KAI-1/CD82 в первичных опухолях больных КРР для оценки прогноза появления метастазов в печени.

7. Изучить влияние цитотоксической химиотерапии и сочетанной терапии цитотоксическими и таргетными анти-VEGF или анти-EGFR препаратами на экспрессию Е-кадгерина в

5

метастазах КРР в печени для оценки их воздействия на адгезивные свойства опухолевых клеток. Оценить воздействие цитотоксической химиотерапии и сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-УЕСР препаратами на экспрессию факторов апоптоза в метастатических очагах КРР в печени с целью определения их эффективности в отношении элиминации опухолевых клеток путем апоптоза.

8. Выявить влияние сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-ЕСРИ. препаратами на экспрессию в метастазах в печени трансформирующего фактора роста а (ТФРа) и амфирегулина, участвующих в прогрессировании КРР.

9. Изучить воздействие цитотоксической химиотерапии на экспрессию ЕЯСС1 в метастазах КРР в печени с целью оценки ее влияния на данный путь репарации ДНК опухолевых клеток.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В исследовании на большом клиническом материале впервые продемонстрирована целесообразность проведения конверсионной терапии в сочетании с резекцией печени по поводу метастазов колоректального рака, в том числе в группах с неблагоприятными факторами прогноза.

Подтверждена нецелесообразность проведения предоперационной терапии у исходно резектабельных пациентов, а также послеоперационной терапии после резекции печени. Впервые достоверно показано, что выполнение резекции на фоне прогрессировать при проведении предоперационной терапии нецелесообразно, в то время как резекция печени на фойе стабилизации также эффективна, как и на фоне регресса опухоли (по критериям ЯЕС^Т 1.0).

Отсутствие числа и степени тяжести послеоперационных осложнений в группе предоперационной терапии подчеркивает важность увеличения числа пациентов, прошедших подобное комбинированное лечение.

Впервые создан фармакоэкономически обоснованный алгоритм ведения пациентов с метастатическим колоректальным раком печени и доказана экономическая целесообразность подключения хирурга-гепатолога на самых ранних этапах лечения пациента.

В исследовании впервые показано, что применение предоперационной сочетанной химиотерапии цитотоксическими и таргетным анти-УЕСР препаратами оказывает положительное влияние на адгезивные свойства опухолевых клеток в метастазах КРР в печени, приводя к появлению нормальной мембранной локализации Е-кадгерина, как в сравнении с контрольной группой, так и с пациентами, получавшими только цитотоксические препараты. Выявлено, что сочетанная терапия цитотоксическими и анти-БОРЯ препаратами улучшает

6

адгезивные свойства опухолевых клеток по сравнению с группой пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения.

Впервые продемонстрировано, что терапия цитотоксическими препаратами активирует апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени, увеличивая экспрессию активатора апоптоза Вах и снижая содержание ингибитора апоптоза Вс1-2. Получены данные о том, что добавление к цитотоксической терапии бевацизумаба приводит к усилению апоптоза опухолевых клеток за счет увеличения экспрессии РМЦ участвующего в индукции апоптоза, по сравнению с группой контроля и группой пациентов, получавших только цитотоксические препараты.

Впервые показано, что сочетанная предоперационная терапия цитотоксическими и антиК препаратами подавляет экспрессию ТФРа и амфирегулина, приводя, таким образом, к ингибированию роста опухолевых клеток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость данной работы обусловлена созданием оптимального обоснованного (в том числе фармакоэкономическн) алгоритма ведения пациентов как на до-, так и на послеоперационном этапе, что позволяет применять результаты исследования широко в клинической работе.

Настоящая работа представляет практический интерес, т.к. полученные данные позволяют использовать ряд иммуногистохимических маркеров для оценки эффективности предоперационной химиотерапии метастатического КРР.

На основании полученных данных показано, что оценить эффективность цитотоксической химиотерапии можно с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии факторов апоптоза в метастатических очагах в печени. В работе выявлено, что показателем эффективности сочетаннои цитотоксической и таргетной анти-УЕСРгерапии может служить усиление апоптоза опухолевых клеток, а также обнаружение мембранной экспрессии Е-кадгерина в метастазах КРР в печени. В качестве показателя эффективности сочетаннои терапии цитотоксическими и ант и-ЕОРК препаратами также может использоваться выявление мембранной экспрессии Е-кадгерина.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лечение больных с метастатическим поражением печени при колоректальном раке требует слаженных действий всех звеньев мультидисциплинарной команды, в которой первые роли отводятся онкологу-химиотерапевту и хурургу-гепатологу. При исходной резектабелыюсти необходимо выполнение радикального хирургического вмешательства на печени. При

7

потенциально резектабельной ситуации необходимо назначение максимально эффективной с точки зрения объективного ответа лекарственной терапии с регулярным контролем методами визуализации. Подобный подход создает предпосылки для высоких показателей отдаленной выживаемости, даже в группах неблагоприятного прогноза. Выполнение хирургического этапа целесообразно только при достижении стабилизации или объективного ответа опухолевого процесса на фоне предоперационной терапии.

2. Цитотоксические препараты, применяемые для лечения колоректального рака, оказывают влияние на экспрессию факторов апоптоза в опухолевых клетках, достоверно увеличивая экспрессию активатора апоптоза Вах и снижая содержание ингибитора апоптоза Вс1-2. Применение сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-VEGF препаратами изменяет адгезивные свойства опухолевых клеток и приводит к усилению их апоптоза за счет увеличения экспрессии индуктора апоптоза PML. Сочетанная терапия цитотоксическими и анти-VEGF либо анти-EGFR препаратами оказывает положительное влияние на адгезивные свойства опухолевых клеток.

3. Рациональный отбор пациентов для дорогостоящей терапии таргетными препаратами с обязательным мультидисциплинарным подходом позволяет существенно снизить расходы системы здравоохранения, оптимизируя затраты.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты настоящего исследования и рекомендации используются в практической работе ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад.Б.В.Петровского» РАМН. Научные положения, сформулированные автором на основании проведенного исследования, внедрены в учебно-методическую работу и используются в цикле лекций и практических занятий при обучении ординаторов и аспирантов ФГБУ «РНЦХ им. акад.Б.В.Петровского» РАМН.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ IIA: Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского, 2008 г., Москва; III международной конференции "Российская школа колоректальной хирургии", 2010 г., Москва; 3-м Национальном совете по препарату Эрбитукс, 2010 г., Москва; XIV Российском онкологическом конгрессе, 2010 г., Москва; XVIII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 2011 г., г. Москва; Межрегиональной конференции «Абдоминальная онкология. Достижения и перспективы», 2012 г., г. Москва; 10 Всемирном конгрессе международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации, 2012, г. Париж; Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование методов

в

специализированной онкологической помощи больным с конкурирующими сопутствующими заболеваниями», 2012 г., Новосибирск; 8-й Всероссийском съезде онкологов, 2013 г., г. Санкт-Петербург; 11"1 World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. 2014 г., г. Сеул.

АПРОБАЦИЯ диссертации проведена 25 декабря 2013 г. на совместном заседании отделения хирургии печени, желчных путей н поджелудочной железы, патологоанатомического отделения I (патоморфологического), патологоанатомического отделения II (иммуногистохимического). отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики, отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. акад.Б.В.Петровского» РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Библиографический список включает 196 работы (из них 11 отечественных и 185 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика пациентов

В когортное ретроспективное исследование с проспективным заполнением базы данных были включены все пациенты (п=361), которым выполнена резекция печени по поводу метастазов колоректалыюго рака в отделении хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН в период с марта 2003 года по май 2013 года. В зависимости от поставленной задачи пациенты разделялись на группы.

Сравнение отдаленных результатов (безрецидивнон и общей выживаемости) лечения различными вариантами предоперационной и послеоперационной тераннн

Для сравнения отдаленных результатов (безрецидивной и общей выживаемости) лечения различными вариантами предоперационной и послеоперационной терапии были отобраны

9

пациенты, которым резекция печени была выполнена в объеме R0. Это позволило удалить из анализа пациентов, у которых показатели отдаленной выживаемости находились под влиянием оставшегося после резекции печени опухолевого процесса.

В эту группу вошли 229 пациентов с метастатическим колоректальным раком печени, которым была выполнена резекция печени в объеме R0. Были проанализированы данные 120 мужчин и 109 женщин, медиана возраста пациентов составила 56 лет (от 21 до 81 года). У всех пациентов первичная опухоль была удалена до начала исследования. У 99 пациентов метастатические очаги в печени появились метахронно, у остальных пациентов метастазы были обнаружены одновременно с диагностикой первичной опухоли. У 85 пациентов поражение носил о билобарный характер, у 37 пациентов была поражена левая доля, в остальных случаях метастазы локализовались в правой доле. Медиана количества очагов составила 2 (от 1 до 14), а медиана размера — 40 мм (от 15 мм до 160 мм). Медиана прослеженности - 25 месяцев (от 0 до 120 месяцев).

Пациенты этой группы также были разделены на подгруппы в зависимости от времени получения химиотерапии и показаний для ее назначения:

• Группа конверсионной химиотерапии (п=37)

• Группа конверсионной химиотерапии в сочетании с адъювантной химиотерапией (п=16)

■■ • Группа неоадъювантной химиотерапии (п=20)

• Группа неоадъювантной химиотерапии в сочетании с адъювантной химиотерапией (п=18)

• Группа адъювантной химиотерапии (п=53)

• Группа изолированного хирургического лечения (п=85)

Предоперационная терапия

Предоперационное лечение цитотоксическими препаратами проводилось в режиме FOLFOX6 (оксалиплатин 85 мг/м2, лейковорин 400 мг/м2, 5-фторурацил (5-ФУ) болюсно 400 мг/м2 с последующей 46-часовой инфузией 5-ФУ в дозе 2400 мг/м2) либо в режиме FOLFIRI (иринотекан 180 мг/м2, лейковорин 400 мг/м2, 5-ФУ болюсно 400 мг/м2 с последующей 46-часовой инфузией 5-ФУ в дозе 2400 мг/м2) каждые 2 недели. При проведении комбинированной цитотоксической и таргетной терапии пациенты получали в 1-й день панитумумаб (анти-EGFR терапия) в дозе 6 мг/кг либо бевацизумаб (анти-VEGF терапия) в дозе 5 мг/кг либо цетуксимаб 1 раз в неделю в начальной дозе 400 мг/м2 поверхности тела (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии, далее в дозе 250 мг/м2 поверхности тела в виде 60-минутной ннфузии.

Послеоперационная терапия

При условии проведения терапии в предоперационном периоде после операции лечение продолжалось в прежней схеме в течение 3 месяцев. В отсутствие предоперационной терапии в адъювантном режиме назначался капецитабин в дозе 2500 мг/м2, КапеОкс (капецитабин 2000 мг/м21-14 день+оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й день) или FOLFOX6 в течение 6 месяцев.

Исследуемыми параметрами были демографические показатели, показатели распространенности опухолевого процесса, показатели безрецидивной и общей выживаемости.

Сравнение отдаленных результатов лечения с показателями базы Livermetsurvey

На момент проведения сравнительного анализа в базу данных Livermetsurvey (LMS) было включено 20901 пациент. В исследование включены пациенты с метастазами КРР в печени, которым выполнялись резекционные вмешательства либо в качестве самостоятельного метода лечения, либо в рамках комбинированного подхода. С 2005 по 2013 г. в LMS внесены данные о 20901 пациентах из 446 клинических центров 67 стран мира. Наибольшее число пациентов зарегистрировано из 23 центров Франции (3780), 68 центров Италии (2906), 62 центров Испании (2160), 14 центров Объединенного Королевства Великобритании (1567) и 12 центров Португалии (1612). Россия представлена 18 клиниками и 706 больными База данных отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН содержит информацию о 361 пациентах, оперированных но поводу метастазов рака прямой и ободочной кишок в печени с 1998 по 2013 г., из них 308 внесены в базу данных LMS. У всех больных, включенных в исследование, первичная опухоль была удалена перед началом лечения метастазов в печени. Набор клинического материала проводился по строго отработанной методике (дооперационное обследование, ведение протокола оперативного лечения и последующий пятилетний мониторинг), разработанной на основании данных литературы и принятых в Европе схем. Форма на каждого отдельного больного заполнялась на момент выписки. Отдаленные результаты обновлялись после каждого контрольного обследования пациента. Статистический анализ по LMS проводился группой биосгатистиков в Центре гепатобплнарной хирургии госпиталя Paul Brousse (Villejuif, France). Отдельный анализ выполнен на основании локальных данных РНЦХ.

Конечной задачей было сопоставление кривых обшей выживаемости после резекций печени в зависимости от различных исходных параметров. Стоит отметить, что исследование носит описательный характер. Для этого есть вполне объективные причины: отсутствие детализации данных LMS, которая необходима для статистической обработки. За основу были

взяты кривые выживаемости, построенные аналитической группой LMS на основании информации, полученной к 30.06.2013 (Semestrial Statistics 30/06/2013).

Первичный анализ включал: сравнение доли пациентов, прошедших предоперационную терапию и показателей отдаленной выживаемости в этой группе больных в целом, сравнение процента прошедших предоперационную химиотерапию и доли исходно резектабельных пациентов, частоту проведения терапии в зависимости от количества и размера очагов. Дальнейшая детализация показателей выживаемости по группам в зависимости от размера и количества очагов выполнялась на основании предоставленных данных базы Livermetsurvcy. Также оценивались различия доли синхронных и билобарных метастазов и показателей выживаемости в этих подгруппах, а также зависимость показателей отдаленной выживаемости от ответа на предоперационное лечение.

Влияние предоперационной противоопухолевой терапии на интраоперационные параметры п послеоперационные осложнения прп резекциях печени по поводу метастатического колоректалыюго рака

В эту часть исследования были включены все пациенты (п=346), которым выполнена резекция печени по поводу метастазов колоректалыюго рака в отделении хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН в период с марта 2003 года по март 2013 года. Исследуемая популяция больных была разделена на группу, получавших предоперационную химиотерапию (Группа А), и группу пациентов, которым сразу была выполнена резекция (группа Б).

Анализировали общие характеристики, такие как возраст, пол, сопутствующие заболевания, стадия первичной опухоли по классификации TNM, число и максимальный размер метастатических очагов. При метахронных метастазах определяли период между резекцией по поводу первичной опухоли и обнаружением метастазов. Кроме этого, учитывали случаи предоперационной эмболизацни воротной вены, радикальность и обширность выполненной резекции печени.

К исследуемым параметрам относились интраоперационные и послеоперационные показатели, такие как кровопотеря во время операции, продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре и осложнения. Все осложнения были разделены на следующие группы: печеночная недостаточность, геморрагические, билиарные, инфекционные, неинфицированные скопления, общие хирургические (несостоятельность анастомоза, кишечная непроходимость, свищ), кардиопульмональные и лимфорея. Также оценивались 30- и 90-дневная летальность.

Исследование роли добавления «таргетных препаратов» к конверсионной предоперационной тераппи

Оценка добавления панитумумаба

В когортное проспективное исследование были включены все пациенты (п=11) с 02.2012 по 06.2013 с метастазами колоректалыюго рака в печень, расцененные исходно как «потенциально резектабельные» и получившие в качестве конверсионной предоперационной терапии панитумумаб в сочетании с химиотерапией на основе оксалиплатина в отделении хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН.

Всем пациентам перед началом противоопухолевой терапии была выполнена компьютерная томография грудной клетки и компьютерная и/или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза с контрастированием, на основании результатов которой в ходе мультидисциплинарного обсуждения пациенты расценивались как потенциально резектабельные. У всех пациентов в опухоли был обнаружен ген К-гая "дикого" типа. Больным, которые на основании контрольной компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии по окончанию противоопухолевой терапии были расценены как резектабельные, выполнялась попытка резекции печени. Операционный материал направлялся на гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

Анализировали общие характеристики, такие как возраст, пол, время возникновения метастатического поражения, объем поражения и причины нерезектабелыюсти, число и максимальный размер метастатических очагов. К исследуемым параметрам относились частота и процент объективного ответа по критериям ЯЕСКТ 1.0, оценка частоты выполнения резекции в объеме КО, интраоперацпопные и послеоперационные показатели, такие как кровопотеря во время операции, продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре, осложнения, 30-дневная и 90-дневная летальность.

Исследование предоперациопной противоопухолевой терапии в сочетании с бевацизумабом и К-гав-статус при резекциях печени по поводу метастазов колоректалыюго рака

В эту часть исследования были включены все пациенты, получившие предоперационно противоопухолевую терапию и перенесшие резекцию печени по поводу метастазов колоректалыюго рака в отделении хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН за период с марта 2003 года по март 2013 года. Исследуемая популяция больных была разделена па группу, получавших

13

предоперационную химиотерапию в сочетании с бевацизумабом, и группу пациентов, в состав предоперационной терапии которых бевацизумаб не входил.

Анализировались общие характеристики, такие как возраст, пол, сопутствующие заболевания, стадия первичной опухоли по классификации TNM, число и максимальный размер метастатических очагов. При метахронных метастазах определялся период между резекцией по поводу первичной опухоли и обнаружением метастазов. Кроме этого, учитывались случаи предоперационной эмболнзации воротной вены, радикальность и обширность выполненной резекции. К исследуемым параметрам откосились интраоперационные и послеоперационные показатели, такие как кровогготеря во время операции, продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре и осложнения. Также оценивали 30-дневная и 90-дневная летальность. Кроме того, в ходе генетического анализа исследовали частоту мутаций гена K-ras в «горячих точках».

В группе пациентов, получавших предоперационную терапию в сочетании с бевацизумабом в период времени до открытия значения мутации гена K-ras, случайным образом были отобраны образцы опухоли из ткани печени для оценю! частоты встречаемости мутации данного гена в конкретной категории пациентов. Диагностику проводили методом стандартной ПЦР экзона 2 гена K-ras. Были использованы оригинальные олигонуклеотидные праймеры. Полученные ампликоны секвенировали методом Сенгера, результаты секвенирования анализировали с помощью специализированного программного обеспечения (Chromas, Lasergene).

Поиск нммуногистохимических маркеров для определения прогноза колоректалыюго рака н оценки эффективности химиотерапии гематогенных метастазов

Клинический материал

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование первичных опухолей выполнено на операционном материале 83 больных колоректальным раком, проходивших лечение в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН с 2007 по 2012 гг. В исследование вошли 29 пациентов (мужчин - 15, женщин - 14, в возрасте от 36 до 75 лет, медиана - 60,5 лет) с метастазами в печени на момент операции и 54 пациента (мужчин - 25, женщин - 29, в возрасте от 28 до 79 лет, медиана - 62 года), не имеющие гематогенных метастазов как на момент операции, так и в период прослеженности. Пациенты без гематогенных метастазов были прослежены в сроки от 1 до 52 месяцев после операции (медиана - 47,5). Пациенты с метастазами в печени прослежены от 3 до 48 месяцев (медиана - 27 месяцев). Контрольную группу составили 15 случаев: 7образцов морфологически неизмененной ткани слизистой

оболочки толстой кишки больных КРР и 8 образцов дивертикулов толстой кишки без признаков воспаления.

Для иммуногистохимического исследования влияния химиотерапии на биологические особенности метастазов КРР в печени был доступен материал, полученный от 58 пациентов, проходивших лечение также в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского (мужчин было 28, женщин - 30. от 27 до 75 лет, медиана возраста — 57) и расцененных исходно как «потенциально резектабельные» в отношении метастатического очага. Группа пациентов, получавших лечение цитотоксическими препаратами, составила 35 человек (мужчин - 14, женщин —21; возраст от 27 до 72 лет, медиана возраста — 57 лет). Группы больных, получавших сочетанную терапию цитотоксическими средствами и бевацизумабом, состояла из 14 человек (мужчин - 7, женщин — 7; возраст от 46 до 75 лет, медиана возраста - 57 лет), цитотоксическими препаратами и панитумумабом — из 9 человек (мужчин — 7, женщин — 2; от 27 до 75 лет, медиана возраста — 52).

Группу сравнения составили 35 пациентов с метастазами в печени (мужчин — 20, женщин — 15; от 39 до 71 года, медиана возраста - 59), которым химиотерапия не проводилась. Для оценки выживаемости пациенты из данной группы были прослежены после операции от 1 до 93 месяцев. Медиана наблюдения составила 23 месяца.

Для оценки выживаемости пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение цитотоксическими препаратами и цитотоксическими в сочетании с анти-VEGF препаратом, больные были прослежены после операции от 3 до 107 и от 3 до 59 месяцев, соответственно. Медиана наблюдения составила 25 месяцев для первых и 18 месяцев для вторых. Оценка выживаемости пациентов, проходивших предоперационное лечение цитотоксическими препаратами и панитумумабом, не проводилась в связи со слишком маленьким периодом наблюдения. ИГХ исследование было выполнено на операционном материале метастазов в печени.

Иммуногистохимическое исследование

Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и заливали в парафин. Для морфологического исследования срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

ИГХ исследование проводилось по стандартному протоколу в автоматическом режиме в иммуногнстостейнере Bond-Max, Leica. Для ИГХ исследования аденокарцином толстой кишки были использованы первичные антитела к Е-кадгерину (Dako, клон NCH-38, разведение 1:30) и к KAI-1/CD82 (Santa Cruz Biotechnology, клон G-2, разведение 1:400). Для ИГХ исследования метастазов КРР в печени пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами, использовались первичные антитела к Е-кадгерину, Вах (Santa Cruz Biotechnology, клон В-9,

15

разведение 1:150), Bel-2 (Dako, клон 124, разведение 1:200), PML (Santa Cruz Biotechnology, клон PG-M3, разведение 1:100) и ERCC-1 (Santa Cruz Biotechnology, клон D-10, разведение 1:200); пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами и бевацизумабом -первичные антитела к Е-кадгерину, В ах, Bcl-2, PML; пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами и панитумумабом - первичные антитела к Е-кадгерину, ТФРа (Santa Cruz Biotechnology, клон D-6, разведение 1:150) и амфирегулину (Santa Cruz Biotechnology, клон G-4, разведение 1:150).

Интенсивность окрашивания при иммунопероксидазной реакции с антителами к Е-кадгерину, ТФРа, амфирегулину, Вах и Вс1-2 оценивали полуколичественным методом следующим образом: «-» — отсутствие экспрессии, «+» — слабая, «++» — умеренная, «+++» — выраженная интенсивность иммунопероксидазной реакции в опухолевых железистых эпителиальных клетках. При оценке реакции с антителами к KAJ-1 производили подсчет окрашенных клеток в 10 полях зрения (ПЗ), экспрессия считалась низкой при количестве окрашенных клеток 0-20 в 10 ПЗ, высокой ->20 клеток в 10 ПЗ. Экспрессия PML и ERCC1 оценивалась как выраженная («++») при окрашивании >50% ядер опухолевых клеток, слабая («+») — при окрашивании 10-50% ядер, а также в ряде случаев окрашивание отсутствовало («-»).

Клннико-экономнческнп анализ стратегии лечения метастазов колоректалышго рака в печень

В ходе исследования была проанализирована существующая доказательная база применения панитумумаба в комбинации со стандартной химиотерапией.

Поиск клинических исследований и систематических обзоров осуществлялся в базах данных MEDLINE (www,ncbi. nl m. nili. gov/pubmed) и "Clinical Kev'Ywww,clinicalkcv.com), в Кокрановской библиотеки (The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Issue 4 of 12, April 2013, www.thecochranelibrarv.com').

В анализе использовалась схема лечения, предложенная в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, на основе которой была построена модель исследования. В соответствии с данной схемой проводилось сравнение двух групп пациентов с мКРР с диким типом гена K-ras.

В 1-й группе пациентов для химиотерапии панитумумабом и FOLFOX отбирал хирург-гепатолог на дополнительной консультации, после более тщательного отбора только пациенты с наиболее благоприятным прогнозом в отношении объективного ответа на предстоящее лекарственное воздействие получали данный вариант терапии. Во второй группе всем пациентам сразу же назначалась терапия FOLFOX+панитумумаб, а консультация хирургия проводилась по завершении химиотерапевтического этапа.

Следующим этапом исследования была оценка выживаемости прооперированных и неоперированных пациентов с мКРР, данные по выживаемости были взяты из LMS. Далее были рассчитаны общие затраты на лечение пациентов в соответствии с 2-мя предложенными схемами. Затраты включали в себя: стоимость теста на мутацию гена K-ras; химиотерапию панитумумаб + FOLFOX; стоимость операции; консультацию хирурга; стационарную помощь; дневной стационар; амбулаторную помощь; паллиативную помощь.

Затраты на химиопрепараты рассчитывались на основании информации о максимальных оптовых ценах с учетом НДС на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты в субъектах Российской Федерации для Москвы. Затраты па оказание всех видов помощи (стационарной, дневной стационар, амбулаторной) рассчитывались на основании тарифов обязательного медицинского страхования (ОМС) г. Москвы. Для оценки общих расходов системы здравоохранения на оказание всех видов помощи (стационарной, дневной стационар, амбулаторной; ОМС покрывает только часть расходов) тариф ОМС умножался на поправочный коэффициент, отражающий долю средств ОМС в общих расходах государства на здравоохранение и составивший 1,86.

Дозировки препаратов и длительность лечения, заложенная в расчет затрат, соответствовали инструкциям препаратов и данным клинических исследований.

Для проведения клшшко-экономического анализа использовался базисный метод— «затраты-эффективность» (СЕА- cost-effectiveness analysis). Для каждой схемы рассчитывался показатель соотношения «затраты-эффективность» по формуле:

CER = DC/Ef,

где CER (cost-effectiveness ratio) — соотношение «затраты/эффективность» при применении предложенных схем терапии (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности), DC — прямые затраты на терапию пациентов, Ef- эффективность применения медицинской технологии, в данном анализе это выживаемость пациентов после оперативного лечения печеночных метастазов КРР.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

Собранный материал диссертационного исследования анализировался при помощи программы STATISTICA 8.0. Сравнительный анализ выполнялся методом Пирсона х2. точным методом Фишера. Статистическая значимость принималась при р<0,05. Оценка выживаемости выполнялась методом Каплан-Майера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение отдаленных результатов (безрецидивной и общей выживаемости) лечения различными вариантами предоперационной и послеоперационной терапии

Оценка показателей безрецидивной и общей выживаемости в различных группах легла в основу сравнительного анализа.

Сравнение результатов изолированной конверсионной химиотерапии с результатами конверсионной в сочетании с адъювантной химиотерапией

В группу конверсионной химиотерапии вошли 37 пациентов, в группу конверсионной в сочетании с адъювантной химиотерапии - 16 пациентов. Группы были сопоставимы по всем основным характеристикам, включая демографические показатели, возраст, время появления метастазов, объем поражения печени, медианы количества и размеров очагов.

При анализе безрецидивной выживаемости в этих двух группах обращает на себя внимание увеличение медианы в группе конверсионной терапии в сочетании с адъювантной на 4 мес. Однако в дальнейшем кривые выживаемости перекрещиваются, и существенных различий не отмечается (рис.1).

группах конверсионной XT i адъювантной и без нее ' Complete + Censored

О б оря выживаемость в группах конверсионной XT в сочетании с адъювантной XT и без нее

° Complete + Censored

- Конверсионная ХТ

- Конверсионная в сочетании

с адъювантной ХТ

Рис. 1. Безрецидивная и общая выживаемость в группах конверсионной ХТ в сочетании с адъювантной и без нее.

В группе изолированной конверсионной терапии трехлетняя общая выживаемость составила 56%, в группе с добавлением адъювантной химиотерапии -51%. Пятилетняя общая выживаемость составила 22% и 21% соответственно (рис.1). Медиана выживаемости в первой группе - 44 мес., во второй - 40 мес. Статистически значимых различий получено не было.

Конверсионная терапия представляет собой «вынужденный» этап в лечении пациента, так как только она позволяет достичь резектабельности и обеспечивает выполнение резекции печени. Послеоперационная терапня после достижения резектабельности и выполнения операции до настоящего времени оставалась открытым для обсуждения вопросом.

Согласно полученным результатам добавление адъювантной химиотерапии к конверсионной химиотерапии, хотя и приводит к смещению кривой безрецидивной выживаемости на начальном этапе после лечения, но не сопровождается повышением общей выживаемости. Данные результаты легко объяснимы с логической точки зрения: проведение терапии в послеоперационном периоде сдерживает развитие опухоли в ближайшей перспективе, однако не влияет на прогноз заболевания в целом.

Сравнение результатов изолированного хирургического лечения с результатами в сочетании с адъювантной химиотерапией

В группу адъювантной химиотерапии вошли 53 пациента, в группу изолированного хирургического лечения — 85 пациентов. Группы были сопоставимы по всем основным характеристикам.

В группе адъювантной химиотерапии (рис. 2) отмечалась отчетливая тенденция улучшения безрецидивной выживаемости (р=0,26), однако эти изменения не экстраполировались в улучшение общей выживаемости.

6в9реч«>«ная авомаемастъ ■ груж» догчучашге •*^п»1вс»огол»в«« и | гр>тее «въюеэтнэ'ямиотфагхей о СегтМ» 4 СсгшеЛ

5 03

г

0 ;

% :

% v ■ (

V ?> • —<Ч" :

Кумулятивная общая выживаемость » группа» без П| ядьювантной 1/т и с проведенной ааыомнтиой »/ резенцяи печени t Complete + Censored

- Груш дслщяа ну о Гпачсг

— Группа изолированно хирургического печем Группа с адыомктхо химиотерапией

Рис. 2. Безрецидивная и общая выживаемость в группе изолированного хирургического лечения и в группе с адъювантной химиотерапией

При оценке показателей общей выживаемости (рис.2) группы достоверно не отличались (трехлетняя выживаемость 61% ув. 64%; пятилетняя выживаемость 49% ув. 44%; медиана выживаемости 48 месяцев).

Таким образом, добавление адъювантной химиотерапии не позволило улучшить результаты общей выживаемости. Обращают на себя внимание высокие показатели пятилетней выживаемости в обеих группах, достигающие почти 50%.

Вопрос добавления адъювантной терапии после успешного хирургического лечения, тем более в условиях манипуляций с отдаленными метастазами, остается одним из самых сложных в онкологической теории и практике. При наличии многочисленных теоретических предпосылок в пользу проведения адъювантной терапии (элиминация микрометастазов, нивелирование эффекта диссеминации во время хирургического этапа и т.д.) далеко невсегда адъювантная терапия создает возможность для увеличения общей выживаемости. «Золотым стандартом» конечной точки эффективности в онкологии остается общая выживаемость, и исследования адъювантной терапии подтверждают суррогатность использования в качестве критерия эффективности безрецидивной выживаемости. По результатам данного исследования становится очевидным, что адъювантная терапия после успешной резекции печени по поводу метастазов колоректалыюго рака, увеличивая безрецидивную выживаемость, не влияет достоверно на общую выживаемость.

Сравнение результатов изолированного хирургического лечения с результатами хирургического лечения в сочетании с неоадъювантной химиотерапией

В группу неоадъювантной химиотерапии и хирургического лечения вошли 20 пациентов, в группу изолированного хирургического лечения - 85 пациентов. Обращает на себя внимание преобладание в группе неоадъювантной химиотерапии синхронного и билобарного метастатического поражения. В то же время в группе изолированного хирургического лечения метастатические очаги в среднем были крупнее и малочисленнее.

аитной к/т пере

изолированного хирурпмасиого лечетя и в группе с предшествующей неоадьюеантной XT t, Complete ♦ Censored

s

| o.i

| o.a

I °<

I»

.1............!...........;

.....................;...........

— Группа изолированного хирургического лечения

- Группа с предшествующе иеоадыоваитнов XT

— Группа изолированного труртачесаого лечения Группа с предшествующей неоадъювантной ХТ

Рис. 3. Безрецидивная и общая выживаемость в группе изолированного хирургического лечения и в группе с предшествующей неоадъювантной химиотерапией.

Безрецмдивная выживаемость в обеих группах достоверно не различалась (рис.3).

Чрезвычайно интересными оказались данные по общей выживаемости. Медиана общей выживаемости в группе неоадъювантной химиотерапии составила 26 месяцев, в то время как в группе изолированного хирургического лечения 48 месяцев. Ухудшение показателей общей выживаемости, по всей видимости, объясняется исходными различиями в двух группах, так как хорошо известно, что преобладание синхронных и билобарных метастазов, наблюдавшееся в группе неоадъювантной терапии, достоверно влияет на общую выживаемость.

Сравнение результатов изолированного хирургического лечения с результатами хирургического лечения в сочетании с периоперациончой химиотерапией

В группу периоперационной химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением вошли 18 пациентов, в группу изолированного хирургического лечения - 85 пациентов.

И снова обращало на себя внимание преобладание в группе периоперационной химиотерапии синхронного и билобарного метастатического поражения. В то же время в группе изолированного хирургического лечения метастатические очаги в среднем были крупнее и малочисленнее. Это распределение полностью воспроизводит сравнительную картину с группой неоадъювантной химиотерапии. Однако результаты по отдаленной выживаемости в этой подгруппе больных коренным образом отличаются.

Отмечена отчетливая тенденция к улучшению безрецидивной выживаемости в группе периоперационной терапии (рис. 4)

)* бежецидивиач 1мхиааемо< иного шр^гичесгэгв лв-в-и« лериоп« р » ч ионной X Т 1 Сотр*«!« ■» Свпкуей

- Групп» матированною хирургичесиого лечения Группа периоперационной ХТ

Групп« «млироаанного

хирургичесгого лечении Группе периоперационной ХТ

Рис. 4. Безрецидивная и общая выживаемость в группе изолированного хирургического лечения и в группе периоперационной химиотерапии.

Медиана общей выживаемости в группе периоперационпой химиотерапии даже превышает соответствующий показатель в группе изолированного хирургического лечения. То же касается и показателей трехлетней и пятилетней выживаемости, хотя различия были статистически недостоверны.

Теоретическое объяснение подобного различия может заключаться в нивелировании отрицательного эффекта неоадъювантной химиотерапии проведением адъговантной терапии в послеоперационном периоде. Одна из опасностей неоадъювантной терапии заключается в исчезновении с рентгенологической картины очагов, которые, несмотря на отсутствие визуализации, остаются локусом опухолевого процесса. Кроме того, учитывая высокую вероятность рецидива в дальнейшем ходе заболевания, трата резервов противоопухолевой терапии на удаленную в ближайшем будущем опухолевую массу с формированием пула резистентных к проведенному лечению клеток сокращает возможности последующих химиотерапевтических опций.

Таким образом, добавление адъювантной терапии к предоперационной у исходно резектабельных больных улучшает безрецидивную выживаемость, что, однако не транслируется в статистически достоверное изменение показателей общей выживаемости, определяемых в первую очередь исходными характеристиками опухолевого процесса.

Сравнение результатов изолированного хирургического лечения с результатами конверсионной химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением

В группу конверсионной химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением вошли 37 пациентов, в группу изолированного хирургического лечения — 85 пациентов. Обращает на себя внимание преобладание в группе конверсионной химиотерапии синхронного и билобарного метастатического поражения, кроме того в этой группе выше медиана количества очагов.

При анализе показателей безрецидивной выживаемости в двух группах можно с уверенностью сказать, что в первый год после операции вероятность рецидива в обеих популяциях пациентов совершенно одинакова. Только спустя 12 месяцев после операции кривые безрецидивной выживаемости расходятся в пользу более благоприятной (ниже частота синхронных и билобарпых метастазов) с прогностической точки зрения группы изолированного хирургического лечения (рис.5).

В группе изолированной конверсионной терапии трехлетняя общая выживаемость составила 56%, в группе изолированного хирургического лечения - 64%. Пятилетняя выживаемость составила 22% и 44% соответственно. Медиана общей выживаемости в группе конверсионной химиотерапии — 44 мес., во второй группе - 49 мес.

22

Безрацидивная к^^ютивная аыхиваемосг» • группе 'ироеанного »ирургиесгого лечения и а группа гонаерр ионной

о Complata + Censored

нвН крапигй игр»! pa,r*awH п.

о Completa + Censored

Гр^гпа имтроаан! «ирургичесгаго Группа аонаерс!

—Группа июлироеанного хирургического пвчаниа Групп» noneeptионной ХТ

Рис. 5. Безрецидивная и общая выживаемость в группе изолированного хирургического лечения и в группе конверсионной химиотерапии.

Таким образом, выполнение радикальной резекции пациентам после конверсионной терапии, в корне меняет течение заболевания, создавая предпосылки для высокой трехлетней выживаемости. Достоверное снижение пятилетней выживаемости демонстрирует влияние исходной нерезектабельности, обусловленной, в том числе синхронностью и билобарностью как отрицательными прогностическими факторами. На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

• Резекция печени при исходно нерезектабельных метастазах, выполненная после конверсионной терапии, коренным образом меняет прогноз заболевания. Трехлетняя выживаемость достигает 56%, а пятилетняя - 22%. Показатель пятилетней выживаемости ниже по сравнению с группой исходно резектабельных метастазов, однако существенно выше при сравнении с историческим контролем при неоперабельном метастатическом процессе (около 8%).

• Добавление адыовантной химиотерапии после резекции печени при метастазах, ставших резектабельными после проведенной конверсионной терапии, нецелесообразно.

• Добавление адыовантной химиотерапии после резекции печени при исходно резектабельных метастазах нецелесообразно.

• Неоадыоваитная и периоперацнонная терапия при резектабельных метастазах колоректального рака в печень не улучшает прогноз заболевания.

Сравнительный анализ с международными данными базы 1л\егте1$игуеу

Для сравнения с данными, представленными в отчете в Ьп-егт^игусу, были вычислены соответствующие показатели по базе данных отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, которая содержит информацию о 361 пациентах, оперированных по поводу метастазов колоректалыюго рака в печени с 1998 по 2013 г.

При сравнении результатов по числу пациентов, получивших и не получивших химиотерапию до вмешательства на печени, обращает на себя внимание преобладание в международном опыте пациентов после предоперационной терапии. В первую очередь, это связано с результатами публикации в 2008 году ИогсШ^ег с соавт. рандомизированного исследования, в котором было продемонстрировано повышение частоты трехлетней выживаемости без прогрессировать после резекции печени и периоперационной химиотерапии по сравнению с использованием только хирургического лечения. На основании этих результатов в европейских странах была рекомендована стратегия первоочередного химиотерапевтического лечения всех пациентов с метастазами КРР в печень вне зависимости от изначальной резектабельности. Относительно низкий процент пациентов с неоадъювантной терапией в нашей группе свидетельствует о предпочтении выполнения хирургического вмешательства первым этапом, что подтверждается показателями, представленными в разделе «Доля исходно резектабельных и исходно нерезектабельных пациентов, получивших и не получивших предоперационную терапию».

Данные, полученные при сравнении показателей общей выживаемости в группах изолированного хирургического лечения и предоперационной терапии, при первом взгляде на них вызывают удивление, так как, исходя из логики сторонников предоперационной неоадъювантной терапии, ее назначение должно увеличивать продолжительность жизни после выполнения резекции печени. Наши данные, а также данные крупной базы данных противоречат этому предположению. В группе предоперационной химиотерапии выживаемость достоверно хуже в обеих популяциях.

Слабым звеном сравнения является отсутствие базовых показателей групп проведения и отсутствия терапии, что возможно позволило бы выявить факторы риска, снижающие показатели отдаленной выживаемости в группе химиотерапии у больных 1луегте1зигуеу. Однако подобный анализ возможен в исследуемой группе.

При сравнительной оценке двух групп достоверная разница была обнаружена по двум показателям: время появления метастазов в печень (в группе предоперационной химиотерапии достоверно чаще были пациенты с синхронными метастазами) и объем поражения (в группе предоперационной терапии достоверно чаще были пациенты с билобарным поражением). В

24

связи с этим было решено проанализировать отдаленную выживаемость в подгруппах с билобарным и синхронным поражением. Результаты представлены на рис.6.

Кумулятивная выживаемость при синхронных и билобарных метастазах ° Complete + Censored

1,оСГГГ

0,9 ■

| 6 0,7 2 £ 0,6 1 s 05

1

р = ,50540

S Я i 1

0,2 0,1 0,0

Предоперационная терапия-Г^эедоперационная терапиям

0

12

24

36

48

60

Время (мес)

Рис. 6. Кумулятивная общая выживаемость в группах пациентов, получивших и не получивших химиотерапию до вмешательства на печени при синхронных и билобарных метастазах.

Кривые кумулятивной выживаемости в этих двух подгруппах практически полностью совпадают (р=0,5), что говорит о сходном течении заболевания вне зависимости от проведенной перед операцией химиотерапии. Таким образом, различия в выживаемости в исходных группах связаны не с отрицательным влиянием предоперационной химиотерапии, а разнородностью групп, отбором пациентов для предоперационной терапии с учетом прогностических критериев, в частности синхронности и билобарности поражения.

Несмотря на теоретическую предпосылку, которой руководствовались и мы в ходе клинической работы, чаще проводя предоперационную терапию пациентам с синхронным и билобарным поражением, предоперационная терапия не создает базис для улучшения отдаленной выживаемости в этой группе с неблагоприятным прогнозом. Кумулятивная общая выживаемость в этих подгруппах не менялась в зависимости от факта проведения предоперационной терапии.

Сравнение данных по применению предоперационной химиотерапии в зависимости от исходной резектабельности позволяет сделать вывод о примерно сопоставимой частоте проведения предоперационной химиотерапии у исходно резектабельных пациентов (1/3 случаев), но обращает на себя внимание меньшее применение химиотерапии в нашей когорте при исходной нерезектабельности. В первую очередь это связано с высокой частотой применения в нашем центре хирургических методов повышения резектабельности (перевязка и

эмболизация правой ветви воротной вены для гипертрофии левой доли, эрШ-т^Ш), которые применялись у 100% пациентов этой подгруппы.

Сравнительный анализ выживаемости в группах с наличием 1 мтс на момент оперативного вмешательства демонстрирует сходство по тенденциям (выживаемость лучше в группе, где не было необходимости в проведении предоперационной терапии), однако показатели трехлетней и пятилетней выживаемости различаются. Если по трехлетней выживаемости группа без предоперационной химиотерапии показатель в Глуегтеиигч'еу и в нашей когорте составляет (70% и 76% соответственно), то результаты в группе с проведенной химиотерапией в нашей группе составляет 48%, а в международной базе — 66%. Учитывая большую долю в нашей группе пациентов с синхронными и билобарными метастазами, можно предположить, что раннее рецидивирование у этих больных делает их зависимыми уже не от хирургического, а от паллиативного химиотерапевтического этапа лечения, обеспеченность и качество которого в среднестатистическом европейском объеме доступно не всем.

Влияние ответа на предоперационную терапию на отдаленный прогноз после резекции печени

Ответ на предоперационную терапию оценивался по критериям RECIST1.0 (рис.7) Нашими данными достоверно продемонстрировано, что выполнение резекции печени на фоне стабилизации или регресса размеров метастатических очагов создает условия для лучших показателей отдаленной выживаемости.

Выживаемость в зависимости от ответа на XT о Complete < Censored

р = ,04610 между группами регресса и прогрессирования

р = ,01868 между группами стабилизации и прогрессирования

Регресс

Стабилизация

Прогрессирован

Рис. 7. Влияние ответа на предоперационную терапию на отдаленный прогноз после резекции печени (РНЦХ).

Влияние предоперационной противоопухолевой терап......а нптраоперацнонные

параметры н послеоперационные осложнения при резекциях печени по поводу метастатического колоректалыюго рака

В анализ было включено 346 пациентов с метастатическим колоректальным раком, которым выполнена резекция печени. Среди этих пациентов 144 получили предоперационную химиотерапию (группа А), а 202 больным сразу же выполнили резекцию печени (группа В). Группы были сопоставимы по основным демографическим показателям, основным характеристикам опухолевого процесса, обширности и радикальности резекции, медиане количества удаленных сегментов. Медиана количества циклов химиотерапии перед выполнением резекции' составила 6 (от 1 до 26). Между двумя группами не было достоверной разницы в медиане интраоперационной кровопотери: в группе А она составила 350 мл, в группе В - 500 мл (р=0,45). Медиана продолжительности операции была 240 минут для группы А и 255 минут для группы В (р=0,646). Суммарно у 36 (25%) пациентов в группе А были зарегистрированы осложнения, что даже ниже чем в группе В (62 пациента; 31%; р=0,13). Более того, не было достоверных различий при сравнительном анализе спектра осложнений (табл. 1).

Таблица 1. Спектр осложнений после резекции печени по поводу метастатического КРР

Показатель Группа А(п=144) % Группа В (п=202) % Р

Печеночная недостаточность 2 1,4 3 1,5 0,6

Геморрагические 3 2,0 3 1,5 0,38

Билиарные 9 6,3 14 6,9 0,4

Инфекционные 5 3,5 12 6,0 0,21

Неинфицированные скопления 6 4,2 13 6,5 0,25

Общие хирургические 6 4,2 6 3,0 0,37

Кардиопульмональные 3 2,0 7 3,6 0,34

Лимфорея 2 1,4 4 2,0 0,5

Всего 36 25 62 31 0,13

Медиана послеоперационного пребывания в стационаре составила 9 дней в группе химиотерапии и 13 дней в группе хирургии. При сравнении этих двух показателей выявлена достоверная разница в пользу проведения химиотерапии (р=0,04). Во всей когорте из 346 пациентов в послеоперационном периоде умерло 2 больных (по 1 в каждой группе). 30-дневная летальность составила 0,6 %.

Число пациентов, получивших перед резекцией печени по поводу метастазов КРР

химиотерапию, как правило, для уменьшения размеров очагов, растет с каждым годом. В связи

с этим, вызывает особый интерес влияние предоперационно проведенной химиотерапии на

интраоперацнонные показатели и показатели раннего послеоперационного периода. В нашем

27

исследовании представлены результаты, полученные в большой когорте пациентов. При анализе не получено достоверных различий по объему кровопотери, продолжительности оперативного вмешательства, частоте и спектру послеоперационных осложнений. Показатели летальности также не различались.

Необходимо отметить, что решение об адекватности объема остающейся паренхимы в нашем исследовании принимал оперирующий хирург. При наличии в анамнезе предоперационной химиотерапии необходимый объем составлял около 40%, что в среднем на 10% больше, чем в условиях отсутствия химиотерапии. Возможно, именно с этим связана низкая частота печеночной недостаточности (1,4%) в послеоперационном периоде, которая и является основной причиной летальности в данной категории больных.

Результаты добавления панитумумаба к конверсионной тераппн метастатического колоректальиого рака печени

В анализ было включено 11 «потенциально резектабельных» пациентов с метастазами колоректальиого рака в печень, которым в рамках предоперационного лечения проводилась терапия на основе оксалиплатина в сочетании с панитумумабом. Были проанализированы данные 7 мужчин и 4 женщин, медиана возраста пациентов составила 52 года (от 27 до 75 лет). У всех пациентов первичная опухоль была удалена до начала исследования. У двух больных метастатические очаги в печени появились метахронно, в одном случае речь шла о рецидиве в культе печени после радикальной резекции 25 месяцев назад, у остальных пациентов метастазы были обнаружены одновременно с диагностикой первичной опухоли. В 5 наблюдениях поражение было бнлобарпым, у 1 пациента локализовалось в левой доле (рецидив), в остальных случаях была поражена правая доля. Основной причиной нерезектабельности являлись: локализация и размеры очагов (малый объем планируемого пострезекционного остатка печени, близость к центральным сосудам печени). Медиана количества очагов составила 4 (от 1 до 6), а медиана размера - 40 мм (от 15 мм до 75 мм). Все пациенты получали предоперационную химиотерапию в качестве первой линии в режиме РОГТОХб + панитумумаб. В среднем пациенты прошли 6 курсов (медиана). Токсические реакции в большинстве случаев имели 1-2 степень выраженности.

Контрольная компьютерная и/или магнитно-резонансная томография с контрастированием проводилась после 6 курсов терапии. При оценке контрольной компьютерной томографии у 8 (73%) из 11 пациентов достигнут частичный регресс, у 1 — стабилизация и у 2 (18%) - прогрессия заболевания. Медиана достигнутого регресса: -40,4%. Частота и выраженность ответа не зависели от степени кожной токсичности.

Радикальную резекцию печени в объеме R0 одноэтапно удалось выполнить у 6 пациентов (55%). Еще двоим больным хирургическое вмешательство выполнено в два этапа (1 пациенту выполнена эмболизация правой воротной вены, 1 - перевязка правой воротной вены с санацией левой доли печени). В дальнейшем обоим пациентам выполнен радикальный второй этап хирургического лечения. Таким образом, в целом в группе больных частота выполнения резекции в объеме R0 составила 73%. Медиана кровопотери - 250 мл. Оценка профиля послеоперационных осложнений свидетельствовала о повышенной частоте инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (нагноение раны, пневмония, инфицированная билома), сопровождавшихся фебрилыюй лихорадкой (57,1%).

Результаты позволяют высказать обоснованное предположение о важности добавления панитумумаба в рамках предоперационной терапии у больных с диким типом K-ras. Достижение в 78% случаев выраженного частичного ответа с медианой уменьшения размеров таргетных очагов 40,4% - один из лучших результатов конверсионной терапии. Особенностью подхода стало выделение из общей популяции пациентов с метастатическим колоректальным раком пациентов с «условно резектабелъными» метастазами в печени, именно этим мы объясняем высокую частоту (73%) выполнения радикальной операции на печени. Обсуждение клинической ситуации в рамках мультидисциплинарного подхода с обязательным участием хирурга-гепатолога позволяет, на наш взгляд, максимально эффективно выбирать схему противоопухолевой терапии и добиваться столь высоких результатов. Такой подход лег в основу проведенного фармакоэкономического анализа (см. ниже).

Интраоперационное течение при использовании сочетания FOLFOX6 с панитумумабом не отличалось от стандартного по величине кровопотери. Вызывает определенную настороженность увеличение частоты фебрильных инфекционных осложнений после резекции печени и противоопухолевой терапии в сочетании с панитумумабом. По нашим данным, частота инфекционных осложнений после резекции печени и предоперационной химиотерапии составляет 13,8%, в то время как в группе добавления панитумумаба она превысила 50%. Моноклональные антитела к рецептору эпидермалыюго фактора роста (EGFR) характеризуются очень частым поражением кожи, что объясняется значением данного фактора роста для нормального ее функционирования. EGFR экспрессируется в базалыюм слое эпидермиса и играет роль в стимуляции эпидермалыюго роста, подавлении дифференцировки и ускорении заживления раны. Возможно, постоянная воспалительная кожная реакция с присоединением бактериальной инфекции вносит свой вклад в развитие инфекционных послеоперационных осложнений.

Результаты предоперационной противоопухолевой терапии в сочетании с бевацизумабом п К-гая-стату с при резекциях печени по поводу метастазов колоректалыюго рака

В анализ было включено 144 пациента с метастатическим колоректальным раком, получивших предоперационную противоопухолевую терапию и перенесших резекцию печени. Среди этих пациентов у 31 в состав предоперационного лечения входил бевацизумаб (группа А), а у 113 предоперационная терапия не включала этот препарат (группа Б).

В группе А было 16 мужчин и 15 женщин, медиана возраста составила 54 года. В группу Б вошло 58 мужчин и 55 женщин с медианой возраста 58,5 лет. Группы были сопоставимы по основным демографическим показателям. Стадия Т первичной опухоли и стадия N достоверно не отличались в двух группах. Медианы стадий по N и М были 1 в обеих группах. В группе А у 26 % пациентов метастазы возникли метахронно, а в группе Б — у 27%. В случае метахронного появления метастазов период между операцией по поводу первичной опухоли и резекцией печени составил 18 месяцев в группе А и 23 месяца в группе Б. Медиана уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) достоверно различались в обеих группах: 4,95 в группе химиотерапии с бевацизумабом и 8,17 при лечении другими схемами (р<0,01). В обеих группах одинаково часто встречалось билобарное поражение (67% и 57%, р=Ы8), также группы достоверно не различались по числу метастазов (медиана в обеих группах - 3). Медиана размера самого крупного метастаза составила 30,5 мм в группе с бевацизумабом и 40 мм в группе проведения предоперационного лечения другими схемами, что не различалось достоверно. В обеих группах частота проведения предоперационной терапии у изначально резектабельных больных достоверно не отличалась. В обеих группах более чем у 50% пациентов использовались дополнительные методики лечения, такие как перевязка правой воротной вены, радиочастотная аблация, эмболизация правой воротной вены и др.

Обширность и радикальность резекции были сопоставимы, медиана количества удаленных сегментов была 3 в обеих группах. Пациенты группы А и Б получили различные химиотерапевтические схемы с различной продолжительностью лечения до операции. Медиана количества циклов перед выполнением резекции составила 6 в обеих группах (от 1 до 26). При исключении из анализа пациентов с отсутствующими данными в группе лечения бевацизумабом было выявлено достоверное уменьшение риска прогрессировання на фоне химиотерапии в сочетании с бевацизумабом по сравнению с другими схемами лечения (р=0,0403). Медиана времени от последнего введения бевацизумаба до операции составила б недель.

Между двумя группами не было достоверной разницы в медиане интраоперационной кровопотери (р=0,26). Медиана кровопотери в группе А составила 150 мл, в группе Б - 350 мл.

30

Медиана продолжительности операции была минут 250 минут для группы А и 240 минут для группы Б. Суммарно у 8 (26%) пациентов в группе А были зарегистрированы осложнения, что даже ниже чем в группе Б (34 пациента; 30%; р=0,4). Медиана послеоперационного пребывания в стационаре составила 9 в группе химиотерапии с бевацизумабом и 10 дней в группе Б (достоверной разницы нет). Во всей когорте из 144 пациентов в послеоперационном периоде умер 1 больной, таким образом, показатель 30-дневной летальности составил 0,7 %. Данные по безрецидивной и общей выживаемости в двух группах при медиане наблюдения 26 месяцев достоверно не различались.

В образцах 12 случайно выбранных пациентов из группы А было проведено исследование генетического статуса К-гав. Только в 16% случаев были обнаружены мутации в «горячих точках» с заменой с.35С>А/К При сравнении с 'группой исторического контроля в российской популяции достоверно отличия выявлено не было (р=0,1), по обращало на себя внимание, что в группе контроля мутации обнаруживались в два раза чаще.

В нашем исследовании введение в предоперационную терапию бевацизумаба сопровождалось повышением показателя контроля над заболеванием и достоверным уменьшением риска прогрессирования на фоне химиотерапии по сравнению с другими схемами лечения. Практически все наши пациенты получали бевацизумаб в сочетании со схемами на основе оксалиплатина. Таким образом, на основании полученных нами данных можно сказать, что предоперационная терапия на основе оксалиплатина и бевацизумаба является одной из важных опций достижения контроля над заболеванием, что чрезвычайно актуально, учитывая ухудшение отдаленных результатов резекции печени на фоне прогрессирования опухолевого процесса.

Наши данные также свидетельствуют о необходимости особого внимания в отношении статуса К-гаэ у пациентов, получающих терапию бевацизумабом. При выборочной оценке статуса К-гаэ у пациентов, успешно прошедших и предоперационную терапию с бевацизумабом, и резекцию печени, наблюдается четкая тенденция в преобладании дикого типа по сравнению с популяционными данными. Возможно, дикий тип является прогностическим фактором успешности подобного комбинированного лечения.

Нммуногистохимические маркеры в определении прогноза колоректалыюго рака н оценке эффективности химиотерапии гематогенных метастазов Исследование экспрессии Е-кадгерина и КА1-1 в первичных опухолях пациентов с гематогенными метастазами

При сравнении показателей экспрессии молекулы адгезии Е-кадгерина в ткани аденокарциномы с показателями данного маркера в неизмененной слизистой оболочке толстой

31

кишки выявлено статистически достоверное различие (р<0,001). В контрольной группе во всех случаях отмечалось мембранное окрашивание, в то время как в первичных опухолях преобладало мембранно-цитоплазматическое и цитоплазматическое окрашивание (табл.2). Для развития злокачественных эпителиальных опухолей характерно уменьшение экспрессии Е-кадгерина и изменение его локализации в клетке, а именно исчезновение мембранного окрашивания и аномальное накопление в цитоплазме опухолевых клеток, либо появление смешанной мембранно-цитоплазматической локализации. Полная потеря мембранной экспрессии белка способствует инвазии опухолевых клеток и усилению как местной, так и отдаленной распространенности опухоли (Тзапои Е. е1 а1., 2008).

Таблица 2. Экспрессия Е-кадгерина в первичных опухолях больных колоректальным раком без гематогенных метастазов п с метастазами в печени.

Локализация и интенсивность экспрессии Больные без гематогенных метастазов, кол-во случаев абс. (%) Больные с метастазами в печени, кол-во случаев абс. (%)

+++, мембранно-цитоплазматическая 1(2) 11 (38)*

++, мембранно-цитоплазматическая 12 (22) 11 (38)*

+, мембранно-цитоплазматическая 9(17) 3(10)

++, цитоплазматическая 4(7) 1(4)

+, цитоплазматическая 28 (52)* 3(10)

Примечание: * — р<0,001; «+» — слабая, «++» - умеренная, «+++» — выраженная интенсивность иммунопероксидазного окрашивания.

Анализ связи интенсивности и локализации экспрессии Е-кадгерина с глубиной прорастания опухоли, а также со степенью дифференцировки статистически достоверных ассоциаций не выявил (р>0,05).

При сравнении экспрессии Е-кадгерина в первичных опухолях пациентов с гематогенными метастазами и без них (табл.2) выявлено, что в первой группе преобладает умеренное/выраженное мембранно-цитоплазматическое окрашивание, во второй — слабое цитоплазматическое окрашивание (р<0,001). Нарушение межклеточных контактов при КРР зависит также и от других адгезивных молекул, «кадгерин-катениновой системы», т.к. адгезивная функция молекулы Е-кадгерина осуществляется путем взаимодействия с актином цитоскелета через внутриклеточные белки, представленные катенинами. Возможно, полученные результаты свидетельствуют о превалирующей роли нарушения экспрессии других молекул адгезии при развитии гематогенных метастазов, в отличие от первичных опухолей, не давших отдаленных метастазов.

При ИГХ исследовании экспрессии фактора супрессии метастазов КАМ/С082 при КРР и в контрольной группе выявлено статистически достоверное различие (р<0,001). В контрольной группе во всех случаях отмечалось окрашивание >20 лимфоидных клеток стромы в 10 ПЗ и не было выявлено отсутствия окрашивания, тогда как в опухолевой ткани в значительном проценте случаев отмечалось отсутствие экспрессии данного маркера либо его небольшая экспрессия (табл.3). Наши данные согласуются с работами других авторов, в которых показано, что экспрессия КА1-1/С082 снижена в аденокарциномах толстой кишки по сравнению с нормой (Ши Р-Н. е( а1., 2004). При наличии гематогенных отсевов отмечалась тенденция к снижению экспрессии фактора супрессии метастазов КАП.

Таблица 3. Экспрессия КА1-1/СП82 в первичных опухолях больных колоректальпым раком без гематогенных метастазов и с метастазами в печени.

Интенсивность экспрессии Больные без гематогенных метастазов, кол-во случаев абс. (%) Больные с метастазами в печени, кол-во случаев абс. (%)

0-20 клеток в 10 полях зрения 28 (51) 16(55)

>20 клеток в 10 полях зрения 26 (49) 13 (45)

В нашем исследовании KAI-1 не было обнаружено ассоциаций интенсивности окрашивания ни с глубиной прорастания опухоли, ни со степенью ее дифференцировки ни в одной из групп (р>0,05).

Сравнение экспрессии KAI-1 в группах с наличием метастатических очагов в печенн и без метастазов показало, что при наличии гематогенных отсевов содержание данного маркера в первичной опухоли несколько меньше: низкая экспрессия отмечена в 55% случаен с наличием метастазов и в 51% случаев без гематогенных метастазов (отличия статистически не значимы, возможно из-за недостаточно большой выборки, р=0,5). По данным других исследований, экспрессия фактора супрессии метастазов KAI-1 также уменьшается при развитии гематогенного метастазирования (Zheng Н. et а!., 2007). KAI-1/CD82 подавляет способность клеток метастазировать, уменьшая их подвижность, и может рассматриваться как фактор прогнозирования течения КРР.

Исследование экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в метастазах калоректальногорака в печени пациентов, получавших предоперационную хшиютерапшо

Исследование экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в метастазах колоректачьногорака в печени nat/иентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами

В нашем исследовании экспрессии Е-кадгерина в метастазах КРР в печени выявлено, что мембранная экспрессия отмечалась чаще у пациентов, пролеченных цитотоксическими

препаратами, а патологическая мембранио-цитоплазматическая локализация маркера встречалась чаще в группе нелеченых больных (табл.4), хотя статистически достоверной разницы между группами не выявлено (р=0,08). То есть лечение цитотоксическими препаратами привело к увеличению количества случаев с нормальной мембранной локализацией молекулы адгезии Е-кадгерина. Усиление адгезивных свойств опухолевых клеток под действием цитотоксической терапии даже у небольшого количества пациентов представляется важным в связи с тем, что данные изменения опухолевой ткани улучшают дальнейший прогноз.

Таблица 4. Экспрессия Е-кадгерина в метастазах колорекгалыюго рака в печени пациентов, получавших предоперационную химиотерапию цитотоксическими препаратами, комбинированную терапию цитотоксическими, анти-УЕОР н анти-ЕСГВ препаратами и в контрольной группе.

Выраженность и Группа Группа больных, Группа больных, Контрольная

локализация больных, пролеченных пролеченных группа

экспрессии Е- пролеченных цитотоксическим цитотоксически

кадгерина цитотоксичес и и аши-УЕОР ми и анти-ЕОР'К

кими препаратами препаратами

препаратами

кол-во пациентов абс. (%)

- 0 0 0 1(3)*

+, цитоплазматическая 0 0 0 2(6)*

мембранная 13 (37) 12(86) 7(78) 6(17)

+ 9 (25,5) 7(50) 0 1(3)

++, +++ 4(11,5) 5(36) 7(78) 5(14)

мембранно- 22 (63) 2(14) 2(22) 26 (74)

цитоплазматическая

+ 4(11.5) 0 0 10 (28)

++, +++ 18(51,5) 2(14) 2(22) 16 (46)

Примечание: «—» — отсутствие иммунопероксидазного окрашивания, «+» — слабая, «++» — умеренная, «+++» — выраженная интенсивность иммунопероксидазного окрашивания. * — в группе сравнения из статистического анализа результатов были исключены 1 пациент с отсутствием экспрессии и 2 пациента с цитоплазматической экспрессией Е-кадгерина.

Исследование экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в метастазах колоректачьного рака в печени пациентов, получавших комбинированную терапию цитотоксическими препаратами в сочетании с бевацщмабом или панитумумабом

Анализ экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в метастазах КРР в печени пациентов, получавших сочетанную терапию цитотоксическими и анти-УЕОИ препаратами (беваг/изумаб), показал статистически значимые отличия от контрольной группы (р=0,00001): для первой группы наиболее характерна была мембранная локализация, для второй - аномальная мембранно-цитоплазматическая (табл.4). При сравнении экспрессии Е-кадгерина

в группах пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами в сочетании с анти-УЕОР таргетиым препаратом и терапию только цитотоксическими препаратами (табл. 4), выявлено, что в первой группе достоверно чаще встречалась мембранная локализация маркера (р=0,01). Сопоставление содержания Е-кадгерина в группах пациентов, получавших предоперационную сочетанную терапию цитотоксическими и сшти-ЕСЦ-'К препаратами, и в контрольной группе также показало достоверное отличие между двумя группами (р=0,002): у пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, чаще всего встречалась мембранная локализация данного маркера, в группе сравнения преобладала аномальная мембранно-цнтоплазматическая локализация.

Таким образом, добавление к цнтотоксической химиотерапии таргетных препаратов бевацизумаба или панитумумаба привело к тому, что в большинстве метастатических очагов молекула межклеточной адгезии Е-кадгерин приобрела свою нормальную мембранную локализацию, что свидетельствует о положительном влиянии терапии Р01.Р0Х6 в сочетании с таргетными препаратами на адгезивные свойства опухолевых клеток. Следовательно, выявление мембранной экспрессии Е-кадгерина, подавляющего инвазию опухолевых клеток, может служить показателем эффективности сочетанной цнтотоксической и таргетной анти-УЕвР или анти-ЕОРК. терапии.

Исследование экспрессии факторов апоптоза в метастазах каюректального рака в печени пациентов, получавших цитотоксическую химиотерапию и комбинированную терапию цитотоксическими препаратами и бевацизумабом

В нашей работе проведено исследование изменения экспресаш шщукторов (Вах, РМЬ) и ингибиторов (Вс1-2) апоптоза под действием различных химиотерапевтических препаратов (табл.5).

Сравнение экспрессии Вах в группе пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами, с группой нелеченых пациентов показало, что повышенная экспрессия данного маркера достоверно чаще встречалась после проведенной химиотерапии (р=0,01). При сопоставлении содержания данного маркера в метастазах КРР в печени после проведения сочетанной терапии цитотоксическими и таргетиым антн-УБвР препаратами с контрольной группой достоверных отличий не получено (р=0,5). При этом экспрессия Вах была статистически значимо повышена при проведении только цнтотоксической химиотерапии (без бевацизумаба) при сравнении данной группы с группой пациентов, получавших сочетанную химиотерапию (р=0,04).

При сопоставлении экспрессии Вс1-2 в метастазах КРР в печени в группе пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами, с группой нелеченых пациентов обнаружено, что в первой группе достоверно чаще встречалась его сниженная экспрессия

35

(р=0,04). Сравнительный анализ содержания данного маркера после проведения сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-УНОР препаратами с контрольной группой (табл. 5) достоверных отличий не выявил (р=0,1), также как и сравнение его экспрессии в двух группах пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение (р=0,6).

Таблица 5. Экспрессия Вах, Вс1-2, РМЬ в метастазах колоректалыюго рака в печени пациентов, получавших предоперационную химиотерапию цитотоксическими препаратами, комбинированную терапию цитотоксическими и таргетным ангн-УЕСК препаратами, и контрольной группе.

Маркер Выраженность экспрессии Группа больных, пролеченных цитотоксическими препаратами Группа больных, пролеченных цитотоксическими и таргетным анти-УР.СЗР препаратами Контрольная группа

кол-во пациентов абс. (%)

Вах - 14 (40) 10(71) 24 (69)

+ 21 (60) 4(29) 11(31)

Вс1-2 - 27 (77) 11 (79) 19(54)

+ 8(23) 3(21) 16(46)

РМЬ - 20 (57) 4(29) 24 (69)

+, ++ 15 (43) 10(71) 12(31)

Примечание: экспрессия Вах и Вс1-2: «—» — сниженная, «+» - повышенная; экспрессия РМЬ: «—» — отсутствие иммунопероксидазного окрашивания; «+» — окрашивание 10-50% ядер, «++» — окрашивание >50% ядер опухолевых клеток.

Нами было проанализировано соотношение экспрессии маркеров Вах/Вс1-2 в метастазах КРР в печени, для чего больные были разделены на 4 группы на основании иммуногистохимических особенностей реакции с антителами к Вах и Вс1-2: Вах(-)/Вс1-2(-), Вах(-)/Вс1-2(+), Вах(+)/Вс1-2(-), Вах(+)/Вс1-2(+). Сравнение соотношения экспрессии Вах/Вс1-2 в группах пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, и контрольной группе, статистически достоверных отличий не выявило.

При сопоставлении экспрессии РМЬ в группе пациентов, подвергшихся терапии цитотоксическими препаратами, с группой пациентов, не получавших химнотерапевтического лечения, статистически значимой разницы не получено (р=0,22), хотя отмечено некоторое увеличение случаев положительной экспрессии. Напротив, при добавлении к терапии бевацизумаба достоверно чаще выявлялась положительная экспрессия РМЬ по сравнению с группой контроля (р=0,01). При этом сравнение двух групп пациентов, получавших химиотерапевтическое лечение, между собой (табл. 5) показало более частое выявление данного маркера при применении сочетанной терапии, хотя статистической достоверности не получено (р=0,06).

Таким образом, в нашем исследовании выявлено отсутствие либо ослабление экспрессии проапоптотических белков Вах п PML и повышение экспрессии антиапоптотического белка Вс1-2 в метастазах КРР в печени у большинства пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения, что свидетельствует о подавлении механизмов, запускающих апоптоз опухолевых клеток. Известно, что экспрессия Вах и PML снижается или полностью исчезает в опухолях, причем их количество уменьшается с прогрессией заболевания. Так, по данным Pietrantonio F., 2012, Вах не выявлялся в 51% метастазов КРР в печени, а в исследовании Gurrieri С., 2004, PML отсутствовал в 65% метастатических очагов в печени. Экспрессия ингибитора апоптоза Вс1-2, напротив, усиливается уже на ранних стадиях развития КРР.

В нашем исследовании терапия цитотоксическими препаратами привела к статистически значимому увеличению экспрессии активатора апоптоза Вах, снижению содержания ингибитора апоптоза Вс1-2 и небольшому повышению экспрессии PML, контролирующего индукцию апоптоза. То есть цитотоксические препараты активируют апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени. Исследования, посвященные влиянию изучаемых нами химиотерапевтических препаратов на данные маркеры апоптоза при КРР т vivo, в литературе не представлены. Тем не менее, наши данные согласуются с результатами других авторов, полученными на культурах клеток КРР, в которых показано, что воздействие оксалиплатина и иринотекана приводит к увеличению количества экспрессирующих Вах клеток и усилению апоптоза, а также снижению экспрессии ингибиторов апоптоза Вс1-2 и Bcl-xl.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о подавлении механизмов, запускающих апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени у пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения, в результате снижения экспрессии проапоптотических белков Вах и PML и повышения содержания антиапоптотического белка Вс1-2. Цитотоксические препараты активируют апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени, достоверно увеличивая экспрессию активатора апоптоза Вах и снижая содержание ингибитора апоптоза Вс1-2, а также несколько повышая экспрессию PML, контролирующего индукцию апоптоза. Сочетанная терапия цитотоксическими и аити-VEGF препаратами не оказала статистически значимого влияния на Вах и Вс1-2, но также привела к усилению апоптоза опухолевых клеток за счет увеличения экспрессии индуктора апоптоза PML. Понимание механизмов элиминации опухолевых клеток путем апоптоза под действием химиотерапевтических препаратов позволит объяснить степень их эффективности и выявить маркеры для определения чувствительности к тем или иным препаратам.

Исследование экспрессии ЕЯСС1 в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших цитотоксическую химиотерапию

В связи с тем, что основным механизмом действия цитотоксических препаратов является повреждение ДНК, которое распознается и устраняется компонентами репарационного пути, то мы провели исследование экспрессии участвующей в репарации ДНК нуклеазы ЕЯСС1 в группе пациентов, получавших химиотерапию этими препаратами.

При ИГХ исследовании Г.КСС 1 в метастазах в печени пациентов, получавших предоперационную терапию цитотоксическими препаратами, и в контрольной группе выявлено, что его экспрессия отсутствовала в большинстве случаев в обеих группах (табл. 6). Также в обеих группах примерно у одинакового количества пациентов отмечалось окрашивание 10-50% ядер опухолевых клеток либо окрашивание >50% ядер (табл.6). Статистически достоверного отличия между группами не найдено.

Таблица 6. Экспрессия ККСС1 в метастазах колоректального рака в печени пациентов, получавших предоперационную химиотерапию цитотоксическими препаратами, и в контрольной группе.

Выраженность экспрессии ERCC1 Группа больных, леченных цитотоксическими препаратами Контрольная группа

кол-во пациентов абс. (%)

- 23 (66) 23 (66)

+ 7(20) 8(23)

++ 5(14) 4(11)

Примечание: «-» — отсутствие экспрессии; «+» — окрашивание 10-50% ядер опухолевых клеток; «++» - окрашивание >50% ядер опухолевых клеток.

Таким образом, в нашей работе выявлено, что цитотоксические препараты не влияют на уровень экспрессии белка ERCC1. Следовательно, по нашим данным, путь репарации ДНК, в котором участвует данная нуклеаза, не задействован при восстановлении структуры ДНК опухолевых клеток после воздействия химиопрепаратов.

В различных исследованиях in vivo и in vitro показано, что при злокачественных новообразованиях разнообразных локализаций повышенная экспрессия мРНК ERCC1 ассоциирована с отсутствием эффективности повреждающих ДНК цитотоксических препаратов. Поскольку в нашем исследовании экспрессия ERCC1 отсутствовала в большинстве случаев как у пациентов, получавших терапию цитотоксическими препаратами, так и нелеченых больных, то данный маркер не может служить показателем чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии.

Исследование экспрессии эндогенных лигандов ЕСРЯ в метастазах колоректалыюго рака в печени пациентов, получавших сочетачную терапию цитотокснческими препаратами и нанитумумабам

В нашем исследовании мы проанализировали изменение под действием таргетной терапии экспрессии двух лигандов Е01Т< - трансформирующего фактора роста а и амфирегулина, играющих значительную роль в пролиферации, миграции и инвазии опухолевых клеток. Анализ экспрессии ТФРа и амфирегулина (табл. 7) не выявил отличий между группой пациентов, получавших анти-ЮТЯ терапию, и группой сравнения, возможно, вследствие недостаточного количества пациентов в первой группе (р=0,33 и р=0,11, соответственно). Однако в целом содержание данных маркеров было ниже в группе леченых пациентов. Более низкая экспрессия ТФРа и амфирегулина у пациентов, получавших таргетную терапию, по сравнению с нелечеными пациентами, может свидетельствовать об уменьшении их продукции под действием препарата и, как результат, ингибировании роста опухолевых клеток.

Таблица 7. Экспрессии трансформирующего фактора роста а и амфирегулина в метастазах колоректалыюго рака в печени пациентов, получавших цнтотоксическую и анти-ЕСИ* терапию, н контрольной группе.

Маркер Выраженность экспрессии Группа пролеченых больных, кол-во пациентов абс. (%) Контрольная группа, кол-во пациентов абс. (%) Р

Трансформирующий фактор роста а - 7(78) 22 (63) Р=0,33

+, +-, +++ 2(22) 13 (37)

Амфирегулин -,+ 6(67) 13(37) р=0,11

++,+++ 3(33) 22 (63)

Примечание: «-» - отсутствие иммунопероксидазного окрашивания, «+», «+-» - слабая, «++» -умеренная, «+++»-выраженная интенсивность иммунопероксидазного окрашивания.

Прогностическая значимость содержания ряда иммуногистохимических маркеров в метастазах колоректалыюго рака в печени

Анализ ассоциации показателей экспрессии изучаемых нами маркеров в метастазах КРР в печени с общей выживаемостью больных не выявил статистически достоверных закономерностей. Лишь при анализе общей выживаемости пациентов, не получавших химиотерапевтнческого лечения, в зависимости от экспрессии эндогенных лигандов ЕОГГ< ТФРа и амфирегулина выявлено, что при умеренной/выраженной экспрессии амфирегулина в метастазах в печени выживаемость была больше (медиана 66 мес.), чем при отсутствии пли слабой экспрессии (медиана 30 мес ), разница не достоверна.

Целым рядом исследователей получены данные о том, что повышенная экспрессия амфирегулина, эинрегулина и ТФРа в метастазах КРР в печени ассоциирована не только с лучшим ответом на амти-НОГК терапию, но и более длительным периодом общей выживаемости после проведенного лечения. Возможно, что аналогичная ситуация свойственна и для больных, не получающих химиотерапевтическое лечение.

Фармакоэкономпческнй анализ

Основной задачей предложенного варианта лечения была разработка более эффективной схемы обследования, при котором возможно с минимальными затратами перевести большее количество пациентов с мКРР из неоперабельных в группу операбельных. Предложенная схема терапии включает в себя помимо стандартных мероприятий дополнительную консультацию хирурга-гепатолога на начальном этапе лечения. Данная консультация обеспечит выбор потенциально резектабельных пациентов для проведения им химиотерапии панитумумабом и РОиОХ. Использование этой схемы позволяет не только повысить выживаемость пациентов после операции, но и снизить общие затраты на ведение таких пациентов.

Данные анализа стоимости терапии пациентов с мКРР представлены в таблице 8. Применение предложенной схемы лечения дает возможность значительно снизить общие затраты на лечение пациентов (с 184 892 614,64 руб. до 74 ООО 646,64 руб.) за счет снижения расходов на химиотерапию (с 157 467 240,00руб. до 47 240 172,00руб.).

Таблица 8. Общая стоимость тераппи пациентов с мКРР прп применении различных схем на гипотетическую когорту 100 человек.

Затраты на лечение, руб 1-ая группа пациентов 2-ая группа пациентов

Тестирование на мутацию 233 000,00 233 000,00

Операция 2 387 100,00 3 052 000,00

Затраты на лекарства 47 240 172,00 157 467 240,00

Стационарная помощь 14 410 166,73 14 410 166,73

Дневной стационар 2 777 897,50 2 777 897,50

Амбулаторная помощь 1 014 785,52 1 014 785,52

Паллиативная помощь 5 806 704,83 5 806 704,83

Посещение хирурга 130 820,05 130 820,05

Итого 74 000 646,64 184 892 614,64

I '.''(и.ч«1 чк'ннцоч» XlKWIyifr' »»«йМЙУН-

Далее был проведен анализ «затраты-эффективность» с учетом 8-летней выживаемости пациентов после операции на основании данных, взятых из исследования R. Adam et al. По

данным исследования R. Adam et al., выживаемость для группы прооперированных пациентов была больше - на 1-м году 90% и 67%, на 2-м году 75% и 38%, на 3-м году 61% и 21%, на 5-м году 42% и 8%, на 8-м году 30% и 4%, соответственно. На протяжении всего периода наблюдения затраты в 1-ой группе пациентов значительно ниже, чем во 2-ой группе. К 9 году наблюдения в группе непрооперированных пациентов выживаемость составила 0%, в группе прооперированных - 27%. Данные представлены на рис. 8. В данном случае в проведении анализа приращения затрат нет необходимости, так как предлагаемая схема ведения пациентов эффективнее и затрат на нее меньше, то есть данная схема является доминирующей.

Таким образом, результаты анализа «затраты-эффективность» показали значительное преимущество применения предложенной схемы подготовки пациентов к оперативному лечению при наличии у них мКРР с диким типом гена K-ras. Дополнительная консультация хирурга-онколога перед началом проведения терапии позволяет не только более тщательно отбирать пациентов для получения химиотерапии, но и значительно снизить затраты на ведение таких пациентов в дальнейшем. Предложенная схема позволяет увеличить процент прооперированных пациентов с 28% до 73% за счет более тщательного отбора пациентов с наиболее благоприятным исходом. Увеличение процента прооперированных пациентов является очень важным фактором, так как выживаемость среди прооперированных пациентов значительно выше, чем среди неоперированных.

3 000 000,00р. 2 500 000,00р. 2 ООО 000,00р. 1 500 000,00р. 1000000,00р. 500000,00р. 0,00р.

:LI

и

■ 1-ая группа пациентов (новаясхема)

■ 2-ая группа пациентов (стандартная схема)

1 год 2 года 3 года 5 лет 7 лет

Рис. 8. Показатель "затраты-эффективность" сравниваемых схем терапии на протяжении 8 лет.

Так, при использовании новой схемы можно снизить общие затраты на лечение пациентов с мКРР с 184 892 614,64 руб. до 74 000 646,64 руб. При этом затраты на дополнительную консультацию хирурга полностью компенсируются снижением расходов на

41

препараты для химиотерапии (панитумумаб, оксалиплатин, лейковорин, фторурацил) с 157 467 240,00 руб. до 47 240 1 72,00 руб. Результаты проведенного исследования позволяют считать, что внедрение новой схемы лечения с дополнительной консультацией хирурга и химиотерапией панитумумабом и РОЬГОХ у пациентов с мКРР с диким типом гена К-гаэ является не только более эффективным методом лечения, но и экономически выгодным.

По результатам исследования можно сделать заключение, что проблема метастатического колоректального рака на сегодняшний день приобрела комплексный характер, выйдя за пределы поля зрения химиотерапевтов и вовлекая специалистов хирургических направлений хирургов-гепатологов, торакальных хирургов, нейрохирургов и т.д.. Алгоритм ведения и наблюдения таких пациентов усложняется по мере задействования все большего числа врачей, что требует выработки четких рекомендаций.

В настоящее время идет набор материала и информации по данной проблематике, обработка которых вносит свои коррективы в ежедневную клиническую практику и научный поиск. Полученные нами данные позволят продвинуться дальше в изучении этого сложного вопроса.

Не вызывает сомнений, что конверсионная терапия, позволяющая добиться выполнения резекции печени в объеме КО, дает большому проценту пациентов шанс на пятилетнюю выживаемость. Проведение конверсионной терапии должно быть в первую очередь направлено на увеличение объективного ответа, уменьшение размеров опухоли, чего можно достичь, используя современные схемы химиотерапии с добавлением «таргетных» препаратов.

В течение последних 10 лет не утихают споры о целесообразности проведения истинной неоадъювантной терапии у пациентов с исходно резектабельными метастазами, в особенности из групп высокого риска (синхронное, билобарное поражение). По данным нашего исследования подобная терапия не создает дополнительных преимуществ для таких пациентов.

Особенно интересен вопрос послеоперационного, так называемого «адъювантного» лечения. Сложно говорить об адыовантной терапии при удалении метастаза, так как речь идет о диссеминированном процессе и теоретический выбор схемы лечения в этом случае должен определяться эффективностью при распространенном колоректалыгам раке. Согласно нашим данным применение различных схем «адыовантной» терапии не дает преимущества в общей выживаемости по сравнению с группой с изолированным хирургическим лечением, несмотря на тенденцию улучшения безрецидивной выживаемости.

С первого опыта резекции печени после применения цитотоксических препаратов обсуждаются вопросы безопасности вмешательства. Наиболее грозным осложнением резекции печени является печеночная недостаточность, риск развития которой возрастает при повреждении паренхимы печени токсическими агентами, к которым относятся и препараты,

применяемые для конверсионной терапии. Токсическое влияние оксалиплатина и ирннотекана подтверждено данными гистологических исследований. Вторым грозным осложнением во время резекции становится кровотечение, что особенно актуально при применении бевацизумаба. Паши результаты свидетельствуют, что адекватная оценка анамнестических данных, учет предоперационной терапии при расчете оперативного вмешательства, соблюдение интервала между последним введением бевацизумаба и резекцией позволяют полностью нивелировать токсическое влияние.

Большая часть работы посвящена влиянию различных комбинаций терапии на иммуногистохимические параметры метастазов. Достоверно доказано, что под воздействием препаратов изменяются адгезивные, апоптотические и ростовые свойства опухолевых клеток.

При сравнении изучаемых маркеров в первичных опухолях в группах пациентов с наличием метастатических очагов в печени и без них выявлено статистически достоверное отличие экспрессии Е-кадгерина между группами. Для КА1-1 достоверной разницы не получено, однако при наличии гематогенных отсевов содержание данного маркера в первичной опухоли было несколько меньше.

Исследование молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина показало, что добавление к цитотоксической химиотерапии таргетных препаратов бевацизумаба или панитумумаба привело к появлению ее нормальной мембранной локализации в большинстве метастатических очагов , что свидетельствует о положительном влиянии данных режимов терапии на адгезивные свойства опухолевых клеток. Следовательно, выявление мембранной экспрессии Е-кадгерина, подавляющего инвазию опухолевых клеток, может служить показателем эффективности сочетанной цитотоксической и таргетной анти-УЕОР или анти-ЕС1"К терапии.

В метастазах КРР в печени у пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения, отмечено подавление механизмов, запускающих апоптоз опухолевых клеток, в результате снижения экспрессии проапоптотических белков Вах и РМЬ н повышения содержания антиапоптотического белка Вс1-2. Цитотоксические препараты активируют апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени за счет увеличения экспрессии активатора апоптоза Вах и снижения содержания ингибитора апоптоза Вс1-2, а также некоторого повышения экспрессии РМЬ, контролирующего индукцию апоптоза. Сочетанная терапия цитотоксическими и анти-УЕйЕ препаратами также вызывает активацию апоптоза, достоверно увеличивая содержание индуктора апоптоза РМЬ.

Проведенное исследование экспрессии нуклеазы ЕКСС1, участвующей в репарации ДНК после ее повреждения цитотоксическими препаратами, показало, что данный путь репарации ДНК не задействован при восстановлении структуры ДНК опухолевых клеток после воздействия химиопрепаратов.

Проанализировав изменение под действием таргетной антп-ЬХИ Я терапии экспрессии двух лигандов ПСРГ< - ТФРа и амфирегулина, играющих значительную роль в пролиферации, миграции и инвазии опухолевых клеток, мы не выявили достоверных отличий от группы сравнения, возможно, вследствие недостаточного количества пациентов в первой группе. Однако более низкая экспрессия ТФРа и амфирегулина у пациентов, получавших таргетную терапию, по сравнению с нелечеными пациентами, может свидетельствовать об уменьшении их продукции под действием препарата и, как результат, ингибировании роста опухолевых клеток.

Комплексность требуемого подхода, высокая стоимость лекарственных препаратов, разнообразие возможных решений обуславливает необходимость разработки алгоритма ведения пациентов с выявленным метастатическим поражением печени. В работе было доказана экономическая целесообразность введения в алгоритм обязательной консультации хирурга-гепатолога на начальном этапе до назначения лекарственной терапии. Этот подход позволяет сделать стратегию фармакоэкономически приемлемой даже при использовании в рамках конверсионной терапии самого дорогостоящего па сегодняшний день на рынке препарата.

ВЫВОДЫ

1. Мультидисциплинарная стратегия с применением конверсионной терапии у пациентов при исходно нерезектабельных метастазах КРР в печень коренным образом меняет прогноз заболевания. Трехлетняя выживаемость достигает 56%, а пятилетняя — 22%. Показатель пятилетней выживаемости ниже по сравнению с группой исходно резектабельных метастазов, однако существенно выше при сравнении с историческим контролем при неоперабельном метастатическом процессе.

2. Адъювантная химиотерапия после резекции печени в рамках лечения пациентов при метастазах, ставших резектабельными после проведенной конверсионной терапии (р>0,05), и после резекции печени при исходно резектабельных метастазах (р>0,05) не влияет на показатель общей выживаемости.

3. Неоадъювантная и периоперационная терапия при резектабельных метастазах колоректалыюго рака в печень не улучшает прогноз заболевания, не увеличивая показатели общей выживаемости. Предоперационная терапия сама по себе не улучшает прогноз заболевания в группе билобарных и синхронных метастазов (р>0,05), однако в случае конверсионной терапии делает возможным выполнение резекции печени с отдаленной выживаемостью, сопоставимой с группой исходно резектабельных пациентов.

4. Результаты резекции печени на фоне прогрессировать при проведении предоперационной терапии достоверно хуже по показателю общей выживаемости по сравнению с группой объективного ответа и стабилизации на фоне проводимого лечения (р<0,05).

5. Предоперационная терапия не оказывает значимого негативного влияния на ход резекции печени по поводу метастатического колоректалыюго рака и послеоперационное течение в условиях обладающего достаточным опытом специализированного отделения.

6. Добавление бевацизумаба в схемы предоперационной терапии на основе оксалиплатина сопровождается повышением показателя контроля над заболеванием и достоверным уменьшением риска прогрессирования на фоне химиотерапии по сравнению с другими схемами лечения (р=0,04). Добавление панитумумаба в схемы конверсионной терапии создает предпосылки для высокой частоты ответа на терапию (73%) и высокой частоты выполнения резекции печени (73%) в группе пациентов с потенциально резектабельными метастазами.

7. Анализ «затраты-эффективность» продемонстрировал, что предложенный алгоритм ведения пациентов с метастатическим колоректальным раком с проведением консультации хирурга-гепатолога до начала лекарственной терапии увеличивает эффективность расходования средств на дорогостоящие препараты.

8. Иммуногистохимическое исследование метастазов колоректалыюго рака в печени выявило изменения характеристик опухолевых клеток под действием различных химиотерапевтических препаратов. Эффективность цитотоксических препаратов при лечении метастазов колоректального рака в печени связана с тем, что они активируют апоптоз опухолевых клеток в метастазах КРР в печени, достоверно увеличивая экспрессию активатора апоптоза Вах (р=0,01) и снижая содержание ингибитора апоптоза Вс1-2 (р=0,04). Применение сочетанной терапии цитотоксическими и таргетным анти-УЕОРпрепаратамп оказывает положительное влияние на адгезивные свойства опухолевых клеток, оцененные с помощью исследования экспрессии Е-кадгерина, по сравнению с группой пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения (р=0,00001), а также по сравнению с группой пациентов, получавших терапию только цитотоксическими препаратами (р=0,01); кроме того, такая терапия приводит к усилению апоптоза опухолевых клеток за счет увеличения экспрессии индуктора апоптоза РМЬ (р=0,01).

9. Сочетанная терапия цитотоксическими и анти-ЕСРК препаратами оказывает положительное влияние на адгезивные свойства опухолевых клеток, приводя к

появлению мембранной экспрессии Е-кадгерина, по сравнению с группой пациентов, не получавших химиотерапевтического лечения (р=0,002).

10. Цитотоксические препараты не влияют на уровень экспрессии белка ЕКСС1, поэтому он не может служить показателем чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты, имеющие метастазы колоректального рака в печень, до начала противоопухолевой терапии должны быть оценены на предмет резектабельности н операбелыюсти хирургом-гепатологом.

2. Наличие потенциально резектабельных метастазов является показанием для начала конверсионной терапии, по возможности с включением в схему «таргетных» препаратов, с последующей повторной оценкой резектабельности и операбельности после 6 курсов хирургом-гепатологом.

3. Проведение предоперационной терапии исходно резектабельным пациентам нецелесообразно, как и проведение послеоперационной терапии при условии резекции печени в объеме КО.

4. Резекция печени по поводу метастазов колоректального рака не должна осуществляться при прогрессировании заболевания на фоне проводимой химиотерапии.

5. Предоперационная терапия, в том числе с добавлением бевацизумаба и панитумумаба, безопасна при условии выполнения последующей резекции опытным коллективом хирургов и анестезиологов.

6. Проблема метастазов колоректального рака в печень требует мультидисциплинарного подхода с подключением на ранних этапах хирурга-гепатолога, что создает условия не только для получения пациентами оптимального лечения, но и для оптимизации затрат системы здравоохранения.

7. Использование результатов иммуногистохимического исследования содержания ряда маркеров в метастазах КРР в печени позволяет оценить эффективность предоперационной терапии различными препаратами.

8. Оценить эффективность предоперационной цитотоксической химиотерапии можно с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии факторов апоптоза в метастатических очагах в печени.

9. Показателем эффективности предоперационной сочетанной цитотоксической и таргетной анти-УЕОК терапии, позволяющей увеличить частоту резекций, является

усиление апоптоза опухолевых клеток, а также обнаружение мембранной экспрессии Е-кадгерпна в метастазах КРР в печени.

10. В качестве показателя эффективности сочетанной терапии цитотоксическими и анти-EGFR препаратами может использоваться выявление мембранной экспрессии Е-кадгерина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Секачева М.И., Багмет H.H., Скипенко О.Г. Возможности применения цетуксимаба в качестве компонента периоперационной химиотерапии у больных с «потенциально» резектабельными метастазами колоректального рака в печени//Современная онкология, 2010, №4, С. 20-23.

2. Скипенко О.Г., Полищук О.Л., Беджанян А.Л., Секачева М.И., Чардаров Н.К., Багмет H.H., Бирюков А.Ю., Скипенко Т.О. Анализ отдаленных результатов комбинированного лечения больных метастазами колоректального рака в печени с использованием международной базы данных I.ivermetsurvey/Miimuiu хирургической гепатологии, 2012, Т. 17, №3, С. 17-26.

3. Секачева М.И., Полищук Л.О., Багмет H.H., Скипенко О.Г. Результаты хирургического лечения метастатического колоректального рака после проведения лекарственной терапии с добавлением бевацизумаба //Современная онкология, 2012, № 2, С. 38-41.

4. Полищук Л.О., Скипенко О.Г., Абдуллаев А.Г., Поляков P.C., Секачева М.И., Шатверян Г.А., Бирюков А.Ю., Скипенко Т.О. Прогрессирование метастатического колоректального рака после окклюзии правой ветви воротной вены// Хирургия. Журнал им. H.H. Пирогова, 2011, № 10, С. 4-12.

5. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Багмет H.H., Беджанян А.Л., Полищук Л.О., Секачева М.И., Ратникова Н.П., Чардаров Н.К. Хирургическая гепатология в РНЦХ: от истоков в развитии...// Хирургия. Журнал им. Н И. Пирогова., 2013, № 2, С. 8-16.

6. Пальцева Е.М., Секачева М.И., Самофалова О.Ю., Козмнн Л.Д.. Федоров Д.Н. Клиническая значимость экспрессии Е-кадгерина и KAI-1/CD82 при колоректалыюм раке. //Молекулярная медицина, 2013, № 3, С. 36-40.

7. Секачева М.И. Конверсионная и неоадъювантная терапия при метастазах колоректального рака в печень. // Фарматека, 2013, № 8 (261), С. 75-79.

8. Секачева М.И., Скипенко О.Г. Цетуксимаб при лечении метастатического колоректального рака // Современная онкология, 2008, № 4, С. 44-47.

9. Багмет H.H., Беджанян А.Л., Полищук Л.О., Секачева М.И., Шатверян Г.А., Скипенко О.Г. Понятие «резектабельность» в лечении метастатического колоректального рака печени: современная концепция // Современная онкология., 2013., Т. 15., № 2., С. 22-25.

10. Секачева М.И., Багмет H.H., Полищук Л.О., Глазова О.В., Заклязьминская Е.В., Скипенко О.Г. Результаты предоперационной противоопухолевой терапии в сочетании с бевацизумабом и k-ras-статус при резекциях печени по поводу метастазов колоректального рака //Современная онкология., 2013., Т. 15., № 2., С. 26-30.

11. Пальцева Е.М., Секачева М.И., Федоров Д.Н., Скипенко О.Г. Влияние предоперационной химиотерапии на молекулярно-биологические особенности метастазов колоректального рака в печени // Молекулярная медицина., 2013., № 5., С. 32-36.

12. Секачева М.И., Полнщук Л.О., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г., Пальцева Е.М., Беджанян А.Л. Результаты добавления панитумумаба к конверсионной терапии колоректального рака с метастазами в печень // Онкологическая колопроктология 2013., №3.. С. 11-15.

13. Секачева М.И.. Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Метастатический колоректальный рак и предоперационная противоопухолевая терапия // Врач, 2013, №9, С.6-9.

14. Секачева М.И. Панитумумаб и резекция печени при метастатическом колоректальном раке // Врач, 2011, N 3, С.38-42.

15. Секачева М.И., Полищук Л.О., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Комбинированное лечение метастатического колоректального рака // Annals of oncology, №2 (4), 2010, р.62.

16. Секачева М., Крысанов И. Клинико-экономический анализ применения панитумумаба у больных метастатическим колоректальным раком с геном K-ras дикого типа. // Врач., 2014, N6, С.77-81.

17. Пальцева Е.М., Секачева М.И., Федоров Д.Н., Скипенко О.Г. Влияние предоперационной химиотерапии на экспрессию факторов апоптоза в метастазах колоректального рака в печени // Архив патологии, 2014, № 4, С.21-26.

18. Т.О.Скипенко, Е.М.Пальцева, М.И.Секачева, А.Л.Беджанян. Лучевая диагностика метастазов колоректального рака в печень и иммуногистохимические характеристики после лекарственной терапии // Современная онкология, 2014, №2, С.55-59.

19. Polislichuk L, Strojakovski D, Sekacheva M, Skipenko О. Neoadjuvant chemotherapy in treatment of patient with liver metastases from colorectal cancer.// ESMO International Symposium: 10th World Congress on Gastrointestinal Cancer 25-28 June, 2008: Barcelona, Spain. Annals of Oncology. 2008: Vol.19 Suppl 6; vi 38 (Poster P-037).

20. Polishchuk L., Kozmin L., Sekatcheva M., Skipenko O. Chemotherapy-associated hepatotoxicity: impact on the surgery for colorectal liver metastases. // 8th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association 27th February - 2nd March, 2008, Mumbai. India. Vol. 10; Suppl. N1: p. 195 / Poster presentation PP 51.07.

21. Секачева М.И., Царьков П.В. Колоректальный рак. // Медицинский вестник. 2008. - №16 (443). - С. 7-8.

22. Sekacheva М., Bedzhanyan A., Polischuk L, Skipenko О. Panitumumab and oxaliplatin-based chemotherapy as a "conversion treatment" in potentially resectable colorectal liver metastases. // Abstracts of the 10th European-African Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association, 29-31 May 2013, Belgrade, Serbia.

23. Скипенко О.Г., Полищук Л.О., Секачева М.И., Шатверян Г.А., Бирюков А.Ю., Тарасюк Т.И., Беджанян А.Л., Багмет Н.Н. Мультимодальный подход к лечению метастатического колоректального рака печени. Сборник тезисов XVIII международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 09.2011 г. Москва.

24. Bagmet N„ Polischuk L„ Sekatcheva M., Bedzhanyan A., Skipenko O. Contribution of modern approaches to permit curative hepatic resection in treatment of colorectal liver metastases. 11"' World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association, March 22-27, 2014 Seoul, Korea. HPB 2014, 16 (Suppl. 2): 108

25. Nikolay Bagmet, Lilia Polishchuk, Marina Sekatcheva, Arkadiy Bedzhanyan, Oleg Skipenko Prognostic factors in two-stage liver surgery for colorectal liver metastases 10lh Congress European-African Hepato Pancreato Biliary Association 29-31 May 2013, Belgrade, Serbia.

Подписано в печать 25.08.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3225-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39