Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС

На правах рукописи

ШПАКОВСКИЙ АНДРЕЙ РОСТИСЛАВОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

14 00 33-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Иваново 2007

003060152

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высше профессионального образования «Ивановская государственная медицинская ак демия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Васильева Татьяна Павловна

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук Краснова Валентина Петровна

доктор медицинских наук,

профессор Лннденбратен Александр Леонидович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московская государственная м дицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохран нию и социальному развитию4)

Защита диссертации состоится «_»__ 2007г в__часов на засед

нии диссертационного совета К 208 028 01 при Федеральном государственном у реждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детс ва им В Н Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальн му развитию» по адресу 153731, г Иваново, ул Победы, д 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ МиД и В Н Городкова Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Панова II А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В резолюции рабочего совещания «Контроль качества медицинской помощи Актуализация проблемы» (Санкт-Петербург, 8-9 декабря 2005 года) одной их важных проблем контроля качеств обозначена проблема оценки готовности специалистов системы ОМС к проведению экспертизы В ряде исследований предложены подходы по совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг, в том числе, основанные на экспертизе случая по медицинской документации, сочетании заочной формы контроля (по медико-страховой документации) и очной в процессе оказания услуги, методиках выделения и оценки врачебных ошибок при проведении консультативно-экспертных комиссий или клинико-экспертных комиссий, клини-ко-анатомических конференций, проведении текущей, плановой экспертизы качества медицинских >слуг в отделе защиты прав потребителя территориальных фондов ОМС, расчете показателя уровня качества медицинской помощи, использовании автоматизированных программ анализа итогов экспертизы качества медицинской помощи, стандартов, оценки мнения пациентов, мнения медицинских работников, проведении разбора жалоб пациентов в отделе защиты прав застрахованных в территориальных фондах ОМС (Линденбратен АЛ, 1996, Галкин РА, 1998, Кром Л И , 1998, Стожаров В В , 1999, Овчаров В К , Щепин В О , 1996, Кучеренко В 3 ,2000,2004, Боярский А П , с соавт, 1993, Климова Л П , 1996, Чавпе-цов В Ф , 1997, Вялков А И , 2001 и др , Каппушев У О , 2001,Тюрина О В , 2001, Беляев В И , 2003, Гройсман В А , 2000, Кучеренко В 3 с соавт, 2000, Дзукаев О А , 2001, Ваганов Н Н , 2003, Гриненко А Я , Тришин Е М ,2003, Найговзина Н Б с соавт, 2004, Поляков И В с соавт, 2004, и др ) В то же время, несмотря на многочисленность выполненных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы о качестве проводимой экспертизы, об эффективности деятельности органов контроля качества медицинской помощи в условиях ОМС, а также остались не изученными вопросы готовности экспертов к оценке качества медицинской помощи

Исходя из выше изложенного целью исследования явилось на основании комплексного социально-гигиенического исследования качества и результативности экспертизы оказанных медицинских услуг в условиях ОМС разработать предложения по оптимизации ее медико-организационных подходов во вневедомственной системе контроля

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи-

1 Дать комплексный анализ дефектуры и результативности осуществления экспертизы качества медицинской помощи в условиях разных организационных форм контроля

2 Разработать требования к осуществлению экспертизы качества медицинской помощи и определить степень соответствия им профессионально-личностной характеристики экспертов в условиях вневедомственной системы контроля качества

3 Дать сопоставительный анализ социально-гигиенические и личностно-профессионапьные характеристики специалистов, осуществляющих экспертизу ,

качества медицинских услуг в условиях ОМС во вневедомственной системе контроля качества, с учетом степени соответствия требованиям к эксперту качества медицинской помощи

3 Уточнить влияние различных факторов на успешность экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС

4 Разработать предложения по оптимизации методических и медико-организационных подходов вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Работа выполнена в рамках реализации комплексных социально-гигиенических исследований по программе Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2005-2006 годах по проблемам экспертизы качества медицинской помощи в условиях ОМС

Научная новизна заключается в том, что впервые установлена частота и структура дефектов экспертной деятельности в системе контроля качества медицинской помощи в ведомственном и вневедомственном звеньях, научно обоснованы и разработаны единые требования к специалистам, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи, дана социально-гигиеническая характеристика экспертов качества медицинской помощи и состояния их профессионально-личностной готовности к осуществлению экспертной деятельности во вневедомственной системе контроля в условиях ОМС, установлена прогностическая значимость комплекса личностно-профессиональных и организационных факторов в успешности экспертной деятельности во вневедомственной системе контроля, научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество экспертизы в системе вневедомственного контроля в условиях ОМС

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о дефектах экспертизы качества медицинских услуг могут составить основу управления качеством медицинской помощи в системе медицинского страхования на территориальном уровне, а выявленные данные о факторах, определяющих успешность экспертной деятельности, могут составить основу прогнозирования ее состояния и выбора мер, способствующих предупреждению его снижения Предложенные карты экспертной оценки качества внутриучрежденческой экспертизы случаев оказания медицинской помои (по данным протоколов КЭК), экспертной оценки качества внутриучрежденческой экспертизы летального исхода, а также алгоритм проведения плановой вневедомственной экспертизы состояния КЭР в ЛПУ могут использоваться для оптимизации организации контроля качества экспертной деятельности

Внедрение результатов в практику Материалы исследования использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов «Качество оказанных терапевтических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях» (ФОМС, Москва, 2005), пособии для специалистов системы ОМС «Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС» (Иваново, 2007), внедрены в практику работы Ивановской, Архангельской, Белгородской

областей, используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»

Апробация работы Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Иваново, 2002, 2003,2004), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003, 2004), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Вологда, 2003,2004), международной конференции «Информационные технологии и общество» (Турция, 2004), «Международной конференции по проблемам качества медицинской помощи (Греция, 2003), «Итоги работы Ярославской областной клинической больницы и служб» (Ярославль, 2004, 2005), международной конференции «Информационные технологии и общество» (Кемер, 2004, Сицилия, 2005), Ежегодной научной сессии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» (Иваново, 2004, 2005,2007)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Основу оптимизации медико-организационных подходов повышения качества экспертизы оказанных медицинских услуг в условиях ОМС может составить структура дефектов экспертной деятельности, успешность использования которых можно оценить с помощью предложенных методик

2 Качество экспертной деятельности определяется уровнем готовности экспертов к ее осуществлению, которое можно оценить и спрогнозировать количественно с помощью предложенных методик оценки и шкал прогноза

Личное участие автора Автор принимал личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации Доля участия автора в накоплении и обработке информации более 89%, а в обобщении и анализе материала до 100%

Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы,

содержащего _ наименований источников Объем диссертации составляет

_ страниц машинописного текста Работа иллюстрирована _ таблицами, _рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении изложены цель, задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, определение основных положений, выносимых на защиту

В главе 1 отражены результаты анализа проведенных по проблеме работ, который показал, что не проводился сопоставительный анализ значимости и качества работы организационных форм контроля качества, в том числе в оценке состояния разных свойств качества медицинских услуг, не выделены единые требования к специалистам, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи в ведомственном и вневедомственном звеньях, не проведено, хотя имелись от-

дельные указания, изучение состояния характеристик лиц, проводящих экспертизу в условиях ОМС, в том числе вневедомственную

В главе 2 дана характеристика базы и методики исследования Базой на разных этапах исследования явились ТФОМС, СМК и лечебно-профилактические учреждения Ивановской, Архангельской, Вологодской, Белгородской, Калужской областей Методы исследования контент-анализа, экспертной оценки, выкопиров-ки данных из документации, опроса, математико-статистические, факторного анализа, организационного эксперимента На первом этапе проведен анализ теоретических данных и практического опыта отечественного и зарубежного здравоохранения по вопросам экспертизы качества медицинской помощи На втором этапе осуществлен сопоставительный анализ качества экспертизы, проводимой различными организационными формами вне- и внутриведомственной систем контроля качества медицинской помощи в условиях ОМС Программа сбора материала была ориентирована на получение четырех групп информации, а именно о полноте использования организационных форм контроля качества медицинских услуг, о выполнении мер управления рекомендованных экспертами для медицинских учреждений, о дефектах в экспертной деятельности по данным повторного экспертного анализа экспертных заключений и исходных материалов, о самооценке экспертами качества экспертизы на основании анализа экспертных заключений разных органов контроля (389 единиц), в том числе клинико-экспертных комиссий, клинико-анатомических конференций, Актов целевой и плановой вневедомственной экспертизы, протоколов разбора запущенных случаев онкопатологии, протоколов разбора случаев смерти (перинатальной), а также на основании социологического опроса экспертов в объеме «Карты экспертной оценки полноты использования организационных форм контроля качества медицинских услуг» (100 сл ) Результаты данного этапа исследования позволили установить структуру дефектуры проводимой экспертами экспертизы качества медицинской помощи, ранговые места формы контроля качества медицинской помощи по частоте использования, эффективность выполнения рекомендаций экспертов На третьем этапе методом экспертных оценок сформирован проект требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи в системе ОМС, проведен опрос экспертов о значимости и частоты востребованности каждого параметра требований, а также изучена степень соответствия экспертов этим требованиям в современных условиях Оценка значимости вопроса давалась экспертами по пятибалльной шкале, при этом 5 баллов соответствовали крайне важному значению требования, 4 -позиции актуальные только для ведомственного звена, 3 - позиции актуальные только для вневедомственного звена, 2 - второстепенная значимость, 1 - позиции которые необходимо пересмотреть, в связи с тем, что они содержательно устарели , оценка частоты использования в экспертной деятельности данного вопроса давалась по 3- балльной шкале, при этом 3 балла свидетельствовали тому, что требование постоянно требуется, 2 балла - иногда требуются, 1 - практически не востребовано Единица наблюдения - специалист, занимающийся экспертизой качества медицинских услуг в системе ОМС вневедомственная и ведомственная система контроля качества Кроме того, программа сбора информации включала получение

экспертной оценки созданных единых требований экспертам в ведущих научно-практических центрах, являющихся учебными базами ФОМС по подготовке и переподготовки экспертов качества медицинской помощи в условиях ОМС, (Волгоград, Чита, Москва, Санкт-Петербург) и в территориальных фондах ОМС (10 территорий) Всего было опрошено 210 экспертов Результаты опроса заводились в ЭВМ, формировалась электронная база данных, затем посредством прикладных компьютерных программ проводилась их обработка На этом же этапе проведена оценка готовности штатных и внештатных экспертов качества медицинской помощи к осуществлению экспертной деятельности Программа сбора материала предусматривала заполнение «Тест-карты квалификационной готовности штатных и внештатных экспертов к экспертизе качества медицинской помощи» Оценка давалась по шкале, при этом 3 балла соответствовали полному владению вопросом, 2 балла - частичному, 1 балл - имеют общие представления Эти данные составили основу разделения экспертов на группы сравнения с высоким и низким уровнем соответствия выделенным характеристикам Единых требований к экспертам качества медицинской помощи, что составило основу изучения социально-гигиенической характеристики, состояния личностных качеств, медико-биологической характеристики, принципа саморазвития, культуры экспертов в данных группах сравнения на следующем этапе исследования На четвертом этапе изучались социально-гигиенические и личностно-профессиональные характеристики специалистов, осуществляющих экспертизу качества медицинских услуг в условиях ОМС во вневедомственной и ведомственной системе контроля качества в группах сравнения, сформированных с учетом степени соответствия требованиям к эксперту качества медицинской помощи Сбор информации осуществлен методом опроса по анкете«Карта социально-гигиенического исследования потенциала эксперта» с использованием психологического тестирования по пакету тестов по методике «интегральной оценки личностно-профессионального потенциала медицинских работников» (Васильева Т П , Мушников Д Л , Хапецкий И Г , 2004) (200 экспертов), включающей совокупную оценку 7 компонентов медико-биологический потенциал, социальный потенциал, инновационный потенциал, трудовой потенциал, профессиональная компетентность, психологический потенциал, культура Сводная информация вносилась в специальную «Матрицу индикации степени реализованное™ потенциальных возможностей эксперта» с вычислением итоговой оценки (фактической) на основе суммирования балльных оценок каждого компонента При сопоставлении фактического значения с максимальным значением показателя (100 баллов) может быть определена степень отклонения (в %) Оценка степени отклонения проводится по градациям высокая - 67-100%, средняя - 34-66%, низкая - 0-33% Программа обработки включала расчет показателей методом расчета относительных величин, ошибку показателей в целом по всей выборочной совокупности, а также оценку достоверности разности различий показателей в группах сравнения, сформированных с учетом степени соответствия экспертов единым требованиям Пятый этап исследования предусматривал анализ влияния организационных и профессионально-личностных факторов на качество проводимой экспертами экспертизы Для этого по материалам предыдущего этапа в группах

сравнения с разными градациями факторов определялась частота регистрации дефектов экспертизы качества медицинской помощи (в сл на 100 экспертиз) и выявлялись между ними достоверные различия и взаимосвязь Для построения прогностических таблиц и шкал прогноза снижения качества экспертной деятельности использовался метод расчета нормированных интенсивных показателей, предусматривающий расчет весовых индексов, нахождение прогностических коэффициентов, определение диапазонов и поддиапазонов риска Эти данные составили основу для построения модели факторной обусловленности экспертной деятельности На шестом этапе разрабатывался и апробировался на базе Ивановской, Белгородской и Архангельской областей в эксперименте комплекс предложений по совершенствованию медико-организационных подходов к оптимизации контроля качества медицинской помощи в условиях ОМС

В главе 3 дан комплексный анализ качества работы разных организационных форм контроля в условиях ОМС Выявлено, что имеются технологические дефекты рассмотрения на КЭК случаев оказанных медицинских услуг за счет отсутствия анализа динамики дефектуры по временным периодам наблюдения, по учреждению в целом, по отдельным службам и специалистам, эффективности принимаемых управленческих решений Отмечено, что хотя в 100% случаев проводилась оценка полноты обследования пациентов, причин отклонения, полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, исходов и длительности лечения, однако полученная информация не использовалась для оценки состояния отдельных свойств качества оказанной помощи, а именно своевременности, адекватности, достаточности При достаточно высоком удельном весе выявленного неполного лечения (6,8%) эта информация не используется для характеристики состояния таких свойств качества как оптимальность, своевременность и достаточность При оценке экспертами КЭК исходов и длительности лечения ни в одном случае не проведен расчет коэффициента медицинской эффективности, коэффициента экономической эффективности, что не позволяло получить среднеучреж-денческие показатели Подобная же ситуация выявлена по оценке социальной эффективности Анализ результатов экспертизы, проведенной экспертами КЭК, показал, что правильность постановки диагноза анализировалась только в 74% случаев При этом ни в одном случае экспертизы экспертами КЭК не рассматривались выявленные нарушения с позиций характеристики состояния такого свойства качества медицинской помощи как «адекватность» В этом же плане выявлено, что по выявленным экспертами КЭК данным можно было определить в 35,9% случаев экспертиз наличие нарушения всех 17 свойств качества, свойства «оптимальность» - в 46,8%, «адекватность» - в 38,0%, «экономичность» - в 24,0%, «своевременность» - в 21,5%, «доступность» и «достаточность» - в 20,3% При анализе организационных дефектов работы КЭК выявлено, что допускалось проведение комиссии при неполном составе экспертов (в 1,4% случаев), нарушение правильности ведения документации клинико-экспертных комиссий (в 0,9% случаев), отсутствие расчета показателя УКМП по службам (в 100%), предложения по улучшению деятельности клинико-экспертной комиссий высказанные экспертами КЭК сводились к необходимости отражать в диагнозе при направлении на КЭК сопут-

ствующие заболевания и улучшать преемственность в работе поликлиники и стационара (более 50%), отсутствовал оперативный контроль за реализацией управленческих решений Экспертиза заключений клинико-анатомических конференций показала недостаточную эффективность этой формы контроля, что подтверждается сохранением в учреждениях высокого уровня неблагоприятных медико-организационных факторов при оказании медицинских услуг больным с летальным исходом Допускаются технические дефекты за счет нарушения оформления первичной экспертной документации, технологические - за счет отсутствия систематизации выявленных дефектов оказания медицинской помощи по типу ошибок, по свойствам качества, пропуска дефектов Так, при осуществлении в 100% случаев оценки таких характеристик качества оказанной медицинской услуги как вид исходного этапа оказания медицинской помощи, сроки госпитализации, полнота обследования больного до госпитализации в данный стационар, правильность оценки врачами состояния больного и факторов, его определяющих, полнота консультативной помощи, сроки назначения лечения в стационаре технология экспертизы была неполноценна во всех случаях экспертами не проводилось изучение причин нарушения этапности оказания медицинской помощи больному, длительности технологически необоснованных перерывов в ее оказании При выявлении в 48,8% случаев смертельных исходов поздней госпитализации, в 24,0% случаев-поздней постановки диагноза, в 15,4% случаев - позднего назначения лечения экспертами ЛПУ не указывалось на нарушение свойства качества «своевременность оказания медицинской услуги», при выявлении отсутствия у 60,5% пациентов результатов обследования до госпитализации экспертами ЛПУ не давалась оценка состояния таких свойств качества как «доступность», «достаточность» и «оптимальность» Не сделано заключение о нарушении свойства «адекватность» оказанной медицинской помощи ни в одном случае, хотя экспертами ЛПУ выявлена недооценка состояния больного врачом в 10% случаев, расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов -в 38,4% Несмотря на выявленный экспертами ЛПУ факт отсутствия необходимой консультативной помощи (в 20,9%), при разборе этих случаев на клинико-анатомических конференциях не анализировались причины нарушения доступности медицинской помощи Экспертиза протоколов проведенных клинико-анатомических конференций показала, что по выявленным дефектам экспертам ЛПУ можно было установить нарушение таких свойств качества как «своевременность» (в 25,6% экспертиз), «адекватность» (18,6%), «результативность» (16,3%), «преемственность» (13,9%) и «достаточность» (12,8%), «действенность» (5,8%), «эффективность» (4,6%), «компетентность» и «научно-технический уровень» (по 1,2%) Анализ эффективности использования других организационных форм внутриведомственного контроля, в частности, комиссий по разбору случаев смерти (младенческой, перинатальной, взрослого населения и др ) показал, что данная организационная форма экспертизы также не ориентирована на дифференциацию выявленных дефектов по свойствам качества (отсутствует в 100% случаев экспертиз), хотя эти организационные формы могли бы обеспечить анализ таких свойств как «адекватность», «достаточность», «своевременность», «оптимальность», «безопасность», «результатив-

ность», «профессиональная компетентность» Кроме того, отсутствует анализ динамики дефектуры за определенные временные периоды наблюдения, в том числе по их типам (лечебные, диагностические, организационные) Анализ качества экспертизы жалоб показал, что в 100% случаев не анализируются параметры происходящих нарушений «удовлетворенности больного» как свойства качества медицинской помощи, не проводится анализ состояния этого свойства по службам, по профилям медицинских услуг Анализ качества лицензионной экспертизы выявил, что, главным образом, обеспечивается сбор информации, по оценке условий в данном учреждении для обеспечения научно- технического уровня, безопасности, доступности медицинских услуг, профессиональной компетентности персонала В то же время не используются показатели, характеризующие степень владения медицинскими кадрами профессиональными навыками и знаниями, соответствия требованиям квалификационной характеристики, состояние личностных качеств, не оценивается экономическая эффективность оказанных услуг Подобная же ситуация выявлена при анализе качества работы аттестационной комиссии Отмечено, что в структуре дефектов использования внутриведомственных форм контроля качества медицинской помощи по совокупным данным преобладали технологические (76%) и организационные (19%) дефекты против технических (5%), особенно при экспертизе, проводимой комиссиями по разбору случаев смерти пациентов (90%), КЭК (85%), комиссиями по родовспоможению (82%), на клинико-анатомических конференциях (80%) против 76% при разборе случаев обращений пациентов с жалобами, 71% при разборе запущенных случаев на комиссии по он-копатологии, 46,0% аттестационными комиссиями Доля организационных дефектов была выше по итогам оценки работы комиссии по анализу жалоб пациентов (28%), комиссии по онкопатологии (22%), клинико-анатомические конференции (20%), комиссия по родовспоможению (18%), ниже- в работе КЭК (10%), комиссий по разбору случаев смерти пациентов (10%) Значительна доли технических дефектов в работе комиссией по онкопатологии (7%), комиссий по анализу жалоб пациентов (6%) и КЭК (5%)

Анализ качества вневедомственного контроля показал, что в 14,0% актов отсутствовала проверка приказов руководителя ЛПУ об организации клинико-экспертой работы, в 58,83% %- выявлено несоответствие готовности экспертов к проведению КЭР (отсутствие тематического, сертификационного усовершенствования по экспертной деятельности, стажа работы, несоблюдение сроков прохождения усовершенствования по клинической специальности) и отсутствие соответствующие управленческих решений по коррекции этих моментов, Ни в одном случае плановой экспертизы не рекомендовано проведение психологического тестирования экспертов на состояние уровня коммуникабельности, эмпатии, владение тактиков выхода из конфликта Отмечены недостатки в ведении учетной экспертной документации (в 33,5% «Актов плановых проверок») Только в 16,3% случаев в «Актах» были указаны все необходимые моменты по оценке качества экспертизы, проводимой заведующими отделениями, в 18,6% случаев -проводимой заместителями руководителей по КЭР, в остальных случаях экспертиз имелись дефекты заполнения по 2-5 параметрам Выявлено нарушение технологии проведения

вневедомственного контроля за состоянием качества ведомственного контроля за счет отказа от технологии сопоставительного анализа результатов экспертизы одних и тех же случаев медицинской помощи, проведенной экспертами ЛПУ и ТФОМС Поэтому во всех случаях плановой экспертизы отсутствует достоверный коэффициент расхождения данных экспертизы экспертами ТФОМС и ЛПУ Существенным недостатком плановой экспертизы состояния КЭР в ЛПУ является низкое качество вневедомственного контроля за внутриучрежденческой экспертизой случаев смерти больных (в 7,(Жактов имеется полная информация по данному разделу работы, в 11,6% анализ качества внутриучрежденческой экспертизы причин первичного выхода на инвалидность, заболеваемости с ВУТ, работы с письменными и устными обращениями граждан, в 53,5% актов -информация о контроле за лекарственным обеспечением пациентов, во всех актах - отсутствовала информация о контроле за внутриучрежденческой экспертизой состояния свойств качества оказанных в ЛПУ услуг, хотя по результатам проведенной специалистами ТФОМС экспертизы случаев медицинских услуг можно было бы указать медицинским учреждениям на частое нарушение таких свойств качества как «преемственность», «адекватность», «достаточность» и «экономичность» медицинской помощи Анализ качества экспертизы жалоб и обращений потребителей медицинских услуг, проводимой в ТФОМС, показал отсутствие вневедомственного анализа «неудовлетворенности больного» как свойства качества медицинской помощи, в том числе по службам, по профилям медицинских услуг Проводимые опросы населения о качестве медицинской помощи не направлены на получение постоянной информации о состоянии удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в условиях ОМС для принятия управленческих решений, в том числе на количественной основе В целом, в структуре дефектов экспертизы, проводимой вневедомственными формами контроля, преобладали организационные дефекты -57% против технических (33%) и технологических-10% При этом могут быть выделены следующие типовые дефекты вневедомственной экспертизы контроля за состоянием внутриучрежденческой экспертизы отсутствие дифференциации организационных форм по проведению экспертизы определенных свойств качества, дублирование экспертизы ряда свойств качества медицинских услуг и помощи разными организационными формами, отсутствие экспертизы полного комплекса свойств качества медицинских услуг в территориальной системе экспертизы качества, интегральной оценки качества оказанных услуг, в том числе - отсутствие экспертизы свойств качества оказанных услуг (при целевой, текущей и плановой экспертизе) и факторов, их определяющих, дефекты ведения экспертной документации (учетной и отчетной), отсутствие мониторинга состояния свойств качества, факторов, их определяющих, по службам По данным опроса экспертов наиболее востребованными в настоящее время из индивидуальных организационных форм контроля качества медицинской помощи являются первый ранг - контроль со стороны зам главных врачей по КЭР, второй - оценка экспертами СМО и ТФОМС, третий - оценка главными специалистами ГУЗ и УЗО, четвертый -предъявление жалоб пациентами, пятый - контроль со стороны руководителя ЛПУ, наименее востребованными (обратный ранг) соответственно использование

данных опроса пациентов, использование самооценки и опроса медицинского персонала, оценки экспертами медицинских ассоциаций и общества защиты прав потребителей, из коллективных форм - первый ранг - лицензионные комиссии, второй - аттестационные комиссии, третий - кпинико- экспертные комиссии, четвертый — клинико-патологоанатомические конференции, пятый - комиссии по разбору случаев смерти

В главе 4 дана характеристика профессионально-личностной готовности экспертов к осуществлению контроля качества медицинской помощи с позиций соответствия единым требованиям к экспертам в условиях ОМС Высокий уровень оценки получили 29,5% компонентов требований к экспертам против 70,2% с низкой оценкой по разделу «общие знания» При этом среди последних ведущие места заняли такие как общие вопросы правового регулирования врачебной деятельности, организационно-правовые основы различных видов экспертной работы в здравоохранении, особенности калькуляции себестоимости услуг в медицинских учреждениях различного профиля, правовые, экономические, социологические и психологические аспекты обеспечения КМП и защиты прав пациента организация работы экспертных служб ТФОМС, СМО, органов управления здравоохранения, органов по надзору в сфере здравоохранения, врачебных ассоциаций, других субъектов, применение компьютерных информационных систем при экспертизе КМП Низкий уровень оценок по разделу общие умения имели 33,33% компонентов, при чем наибольший процент низких оценок получен по таким компонентам как владение эффективным использованием различных методов управления (административные, экономические, социально-психологические), владение методами организации и проведения статистического исследования, навыками применения компьютерных технологий для обработки информации Низкий оценок по разделу специальные знания получен по 60% компонентов, при чем наиболее часто по как знание гражданско-процессуальных и арбитражно-процессуальных вопросов привлечения к юридической ответственности за ненадлежащее качество медицинской помощи, принципы и методы разработки стандартов оказания медицинской помощи, основы клинико-экономического анализа, организация работы экспертных служб ТФОМС, СМО, органов управления здравоохранения, органов по надзору в сфере здравоохранения, врачебных ассоциаций, других субъектов, функции, права и должностные обязанности штатного и внештатного врача-эксперта Доля компонентов с низким уровнем владения экспертами по разделу специальные навыки составила 82,5% Среди них ведущими были такие как умение давать оценку и предвидеть юридические последствия профессиональных правонарушений, четко и кратко формулировать экспертное заключение, осуществлять подготовку предложений и рекомендаций по итогам экспертизы , использовать знание основных теорий мотивирования труда для повышения эффективности труда внештатных врачей-экспертов, обосновывать необходимость экспертизы КМП, оптимально организовывать собственную экспертную деятельность, проводить анализ дефектов по типам ошибок и по свойствам качества медицинской помощи Выявлены отличия в уровне личностно-профессионального потенциала специалистов, занимающихся экспертизой качества медицинской помощи в условиях ОМС, в группах

сравнения с разным уровнем соответствия требованиям к экспертам качества медицинской помощи Так, оценка медико-биологического компонента личностно-профессионального потенциала в группе с низким уровнем соответствия составила в среднем 7,6 балла (63,3% реализации норматива), в группе с высоким уровнем -8,8 балла (73,3%), социального потенциала - 9,0 баллов (75,0%) и 10,9 баллов (90,8%) соответственно (р<0,05), инновационного потенциала- 10,4 балла (реализован на 90% от норматива), во второй - 14,4 балла (на 65,0%) Причем различия в оценке последнего определили такие его параметры как использование источников информации и готовность к восприятию новшеств Установлено, что посещают научно-практических конференции регулярно 15,5% экспертов в первой группе, во второй- 50,4%, знакомятся с литературой регулярно 11% и соответственно 64,1%, отметили способности к восприятию нового 22,8% в первой группе и 48,7% во второй, уверенность в своих силах 78,5% и 86,6% соответственно Средняя оценка психологического потенциала экспертов в первой группе составила 16,6 баллов (реализован на 85,4% от норматива), во второй - 20,5 балла (69,2%) за счет снижения оценок уровня коммуникабельности, уровня мотивации, использования неоптимального стиля межличностных отношений респондентов (р<0,05) Во второй группе была выше средняя оценка трудового потенциала -32,1 балла (реализован на 86,8%) против 28 баллов в первой (75,7% от норматива) (р<0,05) за счет большей доли имеющих высшую категорию, опыт работы старше 10 лет, коэффициент соответствия квалификационной характеристике по клинической специальности более 0,75, считающих работу как приоритетную ценность, придерживающихся принципов дисциплины труда, удовлетворенных работой, не умеющих рационально использовать свое время, имеющих свидетельство о прохождении сертификационного усовершенствования по экспертизе качества медицинской помощи Совокупная оценка компонента «Уровень культуры» у экспертов второй группы составила 9,8 балла, первой- 6,8, что определило реализацию этого компонента их потенциала соответственно на 81,7% и 56,7% Снижение отмечено за счет таких параметров как «саналогическая культура» (в 45,6% случаев высокие оценки против 37,8%), физическая культура (38,9% и 29,8%),«культура поведения» (67,8% и 63,4%), информационная культура (60,5% и 43,4%) Совокупная оценка параметров компонента «образ жизни» у экспертов с разным уровнем соответствия требованиям не имела отличий (отклонение от оптимальной величины соответственно на 22% и 23,3%) Различия в состоянии отдельных компонентов кадрового потенциала экспертов качества медицинской помощи в современных социально-экономических условиях определили его снижение относительно модели оптимальных значений в целом (отклонение на 12%)

В главе 5 дан анализ факторов, определяющих успешность экспертной деятельности специалистов по контролю качества медицинской помощи Установлены достоверные различия в частоте дефектов экспертной деятельности по 28 личностно-профессиональным факторам, в том числе 1 фактору медико-биологического характера (возраст), 2 психологическим (уровень коммуникабельности, тип межличностного взаимодействия), 6 факторам саморазвития (способность к адаптации к инновационным технологиям и новой медицинской технике,

участие в научно-практических медицинских конференциях, широта использования источников для получения информации по актуальным вопросам медицинской теории и практики, использование для самосовершенствования новой литературы монографического и методического плана, участие в научно-исследовательской работе и рационализаторской деятельности, уверенность в себе), 7 трудовым факторам (стаж экспертной работы, время прошедшее после прохождения повышения квалификации по экспертизе, уровень знаний по вопросам организации медицинской деятельности, уровень знаний по правовым вопросам медицинской деятельности, уровень удовлетворенности работой, умение рационально использовать время), 2 факторам культурного порядка (информационная культура, культура поведения) При этом наибольший вес в снижении уровня успешности экспертной деятельности по группе личностно-профессиональных факторов имеют стаж экспертной деятельности (первое ранговое место), время прошедшее после прохождения повышения квалификации (второе ранговое место), уровень знаний по вопросам организации медицинской деятельности (третье), широта использования источников получения информации по актуальным вопросам медицинской теории и практики (четвертое), уровень знаний по правовым вопросам медицинской деятельности (пятое) При анализе влияния факторов организационного порядка установлено, что в снижении уровня успешности экспертной деятельности имеют такие как отсутствие механизма планирования экспертной деятельности (первый ранг), обеспеченность экспертов методическими материалами, включающими алгоритм проведения экспертизы, правила оформления экспертной документации (второй ранг) несовершенство условия труда экспертов и обеспечение их оргтехникой (третий ранг), наличие в ЛПУ и СМО полноценной системы информационного, методического и нормативного обеспечения экспертов, доступность средств Интернета и базы нормативных документов (четвертый ранг 7), наличие в ЛПУ и СМО полноценной юридической службы (пятый ранг) К категории управляемых относится 95% личностно-профессиональных и 100% организационных факторов

В главе 6 представлены предложения по оптимизации методических и медико-организационных подходов повышения качества внутри и вневедомственного контроля качества медицинской помощи Полученные в ходе исследования данные о дефектах экспертной деятельности в ведомственном и вневедомственном звеньях системы контроля качества медицинской помощи, использовании различных форм контроля качества медицинских услуг в условиях ОМС, готовности экспертов к успешному осуществлению своей профессиональной деятельности, факторах, ее обуславливающих, послужили основой для разработки предложений по повышению эффективности системы внутри и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, включающие 5 направлений оптимизации 1 Оптимизация требований к специалистам, осуществляющим экспертную деятельность 2 Оптимизация системы оценки готовности экспертов к контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС 3 Оптимизация системы оценки риска нарушения успешности осуществления экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС по факторам организационного,

профессионально-личностного и социально-гигиенического порядка 4 Оптимизация системы подготовки специалистов, осуществляющих контроль качества медицинской помощи в условиях ОМС в внутриведомственном и вневедомственном звене 5 Оптимизация полноты использования средств и форм контроля качества медицинской помощи Реализация первого направления основана на предложении использования в качестве базовых «Единых требований к штатным экспертам КМП» и «единых требований к внештатным экспертам КМП», разработанных экспертным путем совместно со специалистами Ивановской государственной медицинской академии и прошедших апробацию в системе ОМС в условиях организационного эксперимента Практическая реализация второго направления включает 1 Технологию оценки соответствия экспертов «Единым требованиям к специалистам, занимающихся экспертизой качества медицинской помощи»,2 Технологию оценки уровня личностно-профессионального потенциала специалистов, занимающихся экспертизой качества медицинской помощи Технология само- и экспертной оценки соответствия экспертов «Единым требованиям к специалистам, занимающихся экспертизой качества медицинской помощи» предполагает использование специально разработанной «Карты оценки соответствия эксперта базовым требованиям к специалистам, осуществляющим контроль качества медицинской помощи в условиях ОМС, позволяющей провести дифференциацию экспертов по степени готовности по восьми группам Эти данные составили основу для разработки мер дифференцированной коррекции в данных группах с помощью предложенной матрицы действий Технология проведения оценки готовности экспертов к проведению экспертизы качества медицинской помощи предполагает использование специально разработанной тест-карты, позволяющей оценить уровень их информированности по данным вопросам, оценочного листа «Готовность эксперта к использованию методики дифференцированного подхода к оценке качества медицинской помощи» Тактика третьего направления предполагает оптимизацию системы оценки риска нарушения успешности осуществления экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС по факторам организационного, профессионально-личностного и социально-гигиенического порядка с использованием разработанной шкалы индикации, которая заполняется вначале самим испытуемым, а затем экспертом-контролером, эти данные становятся основой для выбора мер коррекции Тактика четвертого направления предусматривает использование технологии подготовки и переподготовки экспертов согласно «Единым требованиям к специалистам, занимающимся контролем качества медицинской помощи» по 5 этапам с использованием унифицированной программы, информационных материалов, пятого направления- оптимизацию полноты использования средств и организационных форм контроля качества медицинской помощи с использованием алгоритмов экспертных оценок полноты использования организационных форм контроля качества медицинской помощи» (по данным протоколов КЭК, по данным патологоана-томических конференций, по данным экспертных протоколов плановых экспертиз ТФОМС), глоссария терминов, используемых при проведении экспертной деятельности Результаты повторного опроса экспертов показали, что после прове-

денных мер учебно-методической, информационной, социальной и психологической коррекции показатель потенциала экспертов повысился на 7%, что в совокупности с другими медико-организационными мероприятиями обеспечило повышение результативности экспертной деятельности за счет снижения частоты ее дефектов на 15%

ВЫВОДЫ

1 Качество экспертной деятельности в системе контроля качества медицинской помощи в условиях ОМС снижено во вневедомственном звене за счет преобладания организационных дефектов(57%) против преобладания в ведомственном звене -технологических дефектов (75%) При этом структура дефектов имеет отличия при проведении экспертизы услуг разного профиля

2 Оценка востребованности различных форм контроля качества медицинской помощи показала снижение частоты использования вневедомственных форм по сравнению с ведомственными При этом недостаточно полно используются возможности таких форм контроля качества медицинской помощи как опрос пациентов, самооценка и опрос медицинского персонала, оценка экспертами медицинских ассоциаций и общества защиты прав потребителей, комиссия общества защиты прав потребителей, комиссия медицинских ассоциаций, медицинский совет, совет медсестер

3 Результаты оценки кадрового потенциала экспертов качества медицинской помощи в современных социально-экономических условиях в системе вневедомственного контроля в условиях ОМС показали, что имеет место его снижение относительно модели оптимальных значений, как в целом (на 12%), так и по отдельным компонентам медико-биологическому потенциалу (на 29,1%), социальному потенциалу (на 8,3%), инновационному потенциалу (на 6,7%), психологическому потенциалу (на 2,9%), трудовому (на 12,4%) Это делает необходимым включать в образовательные программы экспертов вопросы связанные с формированием, развитием и коррекцией личностно-профессионального потенциала специалистов

4 В структуре факторов, которые влияют на уровень успешности экспертной деятельности, наибольшую долю составили личностно-профессиональные (73,09%) против организационных (26,01%) При этом к категории управляемых отнесено 100% организационных, 95% личностно-профессиональных факторов Наибольший вес в снижении уровня успешности экспертной деятельности имеют следующие факторы стаж экспертной деятельности, время прошедшее после прохождения повышения квалификации, уровень знаний по вопросам организации медицинской деятельности, широта использования источников получения информации по актуальным вопросам медицинской теории и практики, уровень знаний по правовым вопросам медицинской деятельности, отсутствие механизма планирования экспертной деятельности, обеспеченность экспертов методическими материалами, включающими алгоритм проведения экспертизы, правила оформления экспертной документации, несовершенство условия труда экспертов и обеспечение их оргтехникой, наличие в ЛПУ и СМО полноценной системы информационного, методического и нормативного обеспечения экспертов, доступность средств

Интернета и базы нормативных документов, наличие в ЛПУ и СМО полноценной юридической службы

5 Полученные данные позволили разработать комплекс предложений по повышению уровня успешности экспертной деятельности в условиях ОМС, включающий оптимизацию требований к специалистам, осуществляющим экспертную деятельность, оптимизация системы оценки готовности экспертов к контролю качества медицинской помощи во вневедомственной системе контроля в условиях ОМС, оптимизацию системы оценки риска нарушения успешности осуществления экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС по факторам организационного, профессионально-личностного и социально-гигиенического порядка, оптимизацию системы подготовки специалистов, осуществляющих вневедомственный контроль качества медицинской помощи в условиях ОМС, оптимизацию полноты использования средств и форм контроля качества медицинской помощи, позволяющий обеспечить достижение повышения готовности экспертов к экспертизе и результативности экспертной деятельности

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Руководителям органов управления здравоохранением и руководителям ТФОМС на территориальном уровне проводить оптимизацию вне- и ведомственной системы контроля качества на предложенных направлениях

-оптимизация требований к специалистам, осуществляющим экспертную деятельность,

-оптимизация системы оценки готовности экспертов к контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС,

-оптимизация системы оценки риска нарушения успешности осуществления экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС по факторам организационного, профессионально-личностного и социально-гигиенического порядка,

-оптимизация системы подготовки специалистов, осуществляющих контроль качества медицинской помощи в условиях ОМС в внутриведомственном и вневедомственном звене,

-оптимизация полноты использования средств и форм контроля качества медицинской помощи

2 Руководителям органов управления здравоохранением и руководителям ТФОМС создать единый регистр экспертов качества медицинской помощи в территории с указанием личностно-профессиональных характеристик экспертов, степени их соответствия предложенным Единым требованиям к экспертам качества медицинской помощи, ввести мониторинг оценки по результатам проводимых систематически (при аттестации) экспертиз соответствия

3 Главным врачам ЛПУ при формировании внутриучрежденческой системы экспертизы качества медицинской помощи проводить экспертизу готовности экспертов к экспертной деятельности с использованием предложенных технологий тестирования, шкал прогноза снижения качества экспертной деятельности, организовать прохождение циклов усовершенствования специалистами, выполняющими

экспертную деятельность, как по профилю специальности, так и по организации здравоохранения и технологии экспертной деятельности

4 Руководителям отделов защиты прав застрахованных и организации экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС в организации контроля за качеством экспертизы, проводимой в ведомственной системе контроля качества медицинской помощи, использовать предложенные алгоритмы оценки работы организационных форм контроля этой системы

5 Специалистам, выполняющим экспертную деятельность, проводить систематически самооценку готовности к экспертной деятельности, прогноз риска ее снижения, реализацию мер коррекции факторов риска с использованием предложенных шкал прогноза

Список работ, опубликованных по теме диссертации-

1 Таранов А М , Васильева Т П , Халецкий И Г, Мутников Д Л , Гришин С И , Шпаковский А Р. Управление кадровым потенциалом в здравоохранении как фактор обеспечения качества Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья Вып 2 - М, 2006-С 1417

2 Васильева Т П , Чумаков А С , Шпаковский А.Р. Технология подготовки экспертов оценки качества медицинской помощи (на примере восстановительного лечения) Проблемы городского здравоохранения Выпуск 11 Сборник научных трудов / Под ред Здн РФ, дмн,проф НИ Вишнякова, д м н О В Емельянова — С-Пб, 2006 -С 184-386

3 Васильева Т П , Чумаков А С , Мушников Д Л , Шпаковский А.Р. Отношение экспертов к проведению экспертизы качества медицинской помощи с позиции дифференциации последней по свойствам качества Проблемы городского здравоохранения Выпуск 11 Сборник научных трудов / Под ред Здн РФ, д м н , проф НИ Вишнякова, д м н О В Емельянова-С-Пб , 2006 - С 186-190

4 Таранов А М , Васильева Т П , Халецкий И Г , Мушников Д Л , Гришин С И, Шпаковский АР О методологии, методике и тактике реализации управления этапным формированием кадрового потенциала в здравоохранении как фактора обеспечения качества медицинских услуг Международная научно-практическая конференция «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» Вып 4 -М , 2006 - С 66-69

5 Васильева Т П , Баклушина Е К , Мушников Д Л , Нуженкова М В , Чумаков А С , Ананьина Л Г , Стрыгина Т В , Двойнишникова М А , Шпаковский А.Р., Левтеев В Е Мнение экспертных групп о единых требованиях к экспертам качества медицинской помощи Методические разработки для экспертов ТФОМС и СМО, ОЗ, слушателей циклов усовершенствования, студентов, аспирантов Москва - Ив ,2006 -28 с

6 Васильева Т П , Баклушина Е К , Мушников Д Л , Нуженкова М В , Чумаков А С , Ананьина Л Г , Стрыгина Т В , Двойнишникова М А , Шпаковский А Р., Левтеев В Е Анализ дествующей нормативно-правовой базы по вопросам статуса и требований к экспертам качества медицинской помощи в системе ОМС Информационное письмо для экспертов ТФОМС и СМО, ОЗ, слушателей циклов усовер-

шенствования, студентов, аспирантов Москва - Ив , 2006 -36 с

7 Васильева Т П , Мушников Д Л , Нуженкова М В , Чумаков А С , Ананьина Л Г , Стрыгина Т В , Двойнишникова М А , Шпаковский А.Р. О направлениях оптимизации подготовки и переподготовки специалистов, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи Методические разработки для экспертов ТФОМС и СМО, ОЗ слушателей циклов усовершенствования, студентов, аспирантов Москва - Ив , 2006 - 34 с

\Н

ШПАКОВСКНЙ АНДРЕЙ РОСТИСЛАВОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24 04 2007 Формат 60x84 1/16 Печ л 1,5 Уел печ л 1,4 Тираж 100 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

Актуальность проблемы.

В резолюции рабочего совещания «Контроль качества медицинской помощи. Актуализация проблемы» (Санкт-Петербург, 8-9 декабря 2005 года) одной их важных проблем контроля качеств обозначена проблема оценки готовности специалистов системы ОМС к проведению экспертизы. В ряде исследований предложены подходы по совершенствованию - организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг, в том числе, основанные на экспертизе случая по медицинской документации, сочетании заочной формы контроля (по медико-страховой документации) и очной в процессе оказания услуги, методиках выделения и оценки врачебных ошибок при проведении консультативно-экспертных комиссий или клинико-экспертных комиссий, клинико-анатомических конференций, проведении текущей, плановой экспертизы качества медицинских услуг в отделе защиты прав потребителя территориальных фондов ОМС, расчете показателя уровня качества медицинской помощи, использовании автоматизированных программ анализа итогов экспертизы качества медицинской помощи, стандартов, оценки мнения пациентов, мнения медицинских работников,, проведении разбора жалоб пациентов в отделе защиты прав застрахованных в территориальных фондах ОМС (Линденбратен A.JL, 1996, Галкин Р.А., 1998; Кром Л.И., 1998; Стожаров В.В., 1999, Овчаров В.К., Щепин В.О., 1996; Кучеренко В.З.,2000,2004; Боярский А.П., с соавт., 1993, Климова Л.П., 1996, Чавпецов В.Ф., 1997, Гройсман В.А., 2000, Кучеренко В.З. с соавт., 2000, Дзукаев О.А., 2001, Ваганов Н.Н., 2003, Гриненко А.Я., Тришин Е.М.,2003, Найговзина Н.Б. с соавт., 2004, Поляков И.В. с соавт., 2004, и др., Мелянченко Н.Б.,1993, Вялков А.И., 2001 и др., Каппушев У.О., 2001,Тюрина О.В., 2001, Беляев В.И., 2003 и др.). В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют данные о качестве самой экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС, а также остались не изученными вопросы готовности экспертов к оценке качества медицинской помощи.

Исходя из вышеизложенного целью исследования явилось: на основании комплексного социально-гигиенического исследования качества и результативности экспертизы оказанных медицинских услуг в условиях ОМС разработать предложения по оптимизации ее медико-организационных подходов во вневедомственной системе контроля.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Дать комплексный анализ дефектуры и результативности осуществления экспертизы качества медицинской помощи в условиях разных организационных форм контроля.

2.Разработать требования к осуществлению экспертизы качества медицинской помощи и определить степень соответствия им профессионально-личностной характеристики экспертов в условиях вневедомственной системы контроля качества.

3.Дать сопоставительный анализ социально-гигиенических и личност-но-профессиональных характеристик специалистов, осуществляющих экспертизу качества медицинских услуг в условиях ОМС во вневедомственной системе контроля качества, с учетом степени соответствия требованиям к эксперту качества медицинской помощи.

4. Уточнить влияние различных факторов на успешность экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях ОМС.

5. Разработать предложения по оптимизации методических и медико-организационных подходов вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Работа выполнена в рамках реализации комплексных социально-гигиенических исследований по программе Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2005-2006 годах по проблемам экспертизы качества медицинской помощи в условиях ОМС.

Научная новизна.результатов исследования заключается в том, что впервые:

- установлена частота и структура дефектов экспертной деятельности в системе контроля: качества медицинской помощи в ведомственном'и вневедомственном звеньях;

- научно обоснованы и разработаны единые, требования к специалистам, осуществляющим; экспертизу качества медицинской помощи;

-дана социально-гигиеническая, характеристика экспертов качества медицинской помощи и состояния их профессионально-личностной готовности к. осуществлению экспертной ; деятельности во вневедомственной системе контроля в условиях ОМС;

- установлена прогностическая значимость, комплекса личностно-профессиональных и организационных факторов в успешности экспертной деятельности во вневедомственной системе контроля;

- научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество экспертизы в системе вневедомственного контроля вкусловиях ОМС.

Практическая; значимость полученных результатов работы заключается в том, что. выявленные в ходе исследования данные о дефектах экспертизы качества, медицинских услуг могут составить основу управления качеством медицинской помощи в системе медицинского страхования на территориальном уровне, а выявленные данные о факторах, определяющих успешность экспертной деятельности, могут составить основу прогнозирования ее состояния и выбора мер, способствующих предупреждению его снижения: Предложенные карты экспертной оценки качества внутриучрежденческой экспертизы случаев оказания медицинской помощи - (по данным протоколов КЭК) , экспертной оценки качества внутриучрежденческой экспертизы летального исхода, а также алгоритм проведения плановой вневедомственной экспертизы состояния; КЭР в ЛПУ могут использоваться для оптимизации организации контроля качества экспертной деятельности. ;

Внедрение результатов в практику. Материалы исследования использованы; в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных терапевтических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях» (OOMG, Москва, 2005), пособии для специалистов системы, ОМС «Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля,^ качества. медицинской , помощи в системе ОМС» (Иваново, 2007);;. внедрены в, практику работы Ивановской, Архангельской; Белгородской областей, используются: в. учебном процессе кафедры., общественного здоровья; и здравоохранения; медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздра-ва». " . •'.■'' ■

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафёдральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»: Результаты, работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной?системы ОМС» (Иваново, 2002, 2003, 2004), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003', 2004);. «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы- Всероссийской научно-практической конференции; Иваново, 2003), «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Вологда, 2003, 2004), международной конференции «Информационные: технологии и общество» (Турция, 2004), «Итоги работы Ярославской областной'клинической больницы и служб» (Ярославль, 2004, 2005), международной конференции «Информационные технологии и общество» (Кемер^ 2004, Сицилия, 2005), Ежегодной научной сессии ГОУ ВПО «Ивановская, государственная медицинская академия» (Иваново, 2004, 2005,2007).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основу оптимизации медико-организационных подходов повышения качества экспертизы оказанных медицинских услуг в условиях ОМС может составить структура дефектов экспертной деятельности, успешность использования которых можно оценить с помощью предложенных методик.

2. Качество экспертной деятельности определяется уровнем готовности экспертов к ее осуществлению, которое можно оценить и спрогнозировать количественно с помощью предложенных методик оценки и шкал прогноза.

Личное участие автора. Автор принимал личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации. Доля участия автора в накоплении и обработке информации более 89%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

FJIABA 1. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ* ПОМОЩИ' (литературный; обзор)

1. Качество экспертной деятельности в системе контроля качества медицин ской помощи в условиях ОМС снижено, причем в структуре дефектов во вневедомственном звене преобладают организационные дефекты-(57%) про тив преобладания технологических дефектов (75%) в ведомственном звене.При этом доля дефектов экспертизы качества услуг терапевтического профи ля среди всех случаев ненадлежащей экспертизы составляла 18-5%, педиат рического - 7,8%, хирургического - 25,6%, акушерско-гинекологического -

12,2%, специализированного - 21,3%.2. Оценка' востребованности различных форм контроля качества медицин ской помощи показала снижение частотьг использования вневедомственных форм по сравнению с: ведомственными., При этом недостаточно полно- ис пользуются возможности таких форм контроля качества медицинской помо щи как; опрос пациентов, самооценка и опрос медицинского персонала, оценка экспертами медицинских ассоциаций' и общества защиты; прав потре бителей, комиссия общества защиты правк потребителей, комиссия!, медицин ских ассоциаций, медицинский совет, совет медсестер.3. Результаты оценки кадрового потенциала экспертов качества медицинской: помощи в современных социально-экономических условиях в системе вневе домственного контроля в условиях ОМС показали, что имеет место его сни жение. относительно модели оптимальных значений, как в целом (на 12%)^ так'И по отдельным компонентам: медико-биологическому потенциалу (на

29,1%), социальному потенциалу (на,8;3%), инновационному потенциалу (на

6,7%), психологическому потенциалу (на 2,9%), трудовому (на 12,4%)). Это делает необходимым включать в образовательные программы экспертовво просы связанные с формированием, развитием и коррекцией личностно профессионального потенциала специалистов

4. В структуре факторов, которые влияют на уровень успешности экспертной деятельности, наибольшую долю составили личностно-профессиональные (73,09%) против организационных (26,01%). При этом к категории управляе мых отнесено 100% организационных, 95% личностно-профессиональных факторов. Наибольший вес в снижении уровня успешности экспертной!дея тельности имеют следующие факторы: стаж экспертной деятельности, время, прошедшее после прохождения повышения квалификации, уровень знаний: по вопросам организации медицинской деятельности, широта использования источников получения информации по актуальным вопросам медицинской теории и практики, уровень знаний по правовым вопросам медицинской дея тельности,. отсутствие механизма планирования экспертной деятельности, обеспеченность экспертов методическими материалами, включающими алго ритм проведения экспертизы, правила, оформления экспертной документа ции, несовершенство условия труда экспертов и обеспечение; их ортехникой, наличие в Jiliy и GMO полноценной системы информационного, методичет ского и нормативного обеспечения экспертов, доступность средств Интерне та и базы нормативных документов, наличие в ЛПУ и СМО полноценной юридической службы.5.Полученные данные позволили разработать комплекс предложений по» по вышению уровня успешности экспертной деятельности в условиях OMG, включающий: оптимизацию требований к специалистам, осуществляющим^ экспертную деятельность, оптимизация системы оценки готовности экспер тов к контролю качества медицинской помощи во вневедомственной-системе контроля в условиях OMG, оптимизацию системы оценки риска; нарушения успешности осуществления экспертной деятельности по контролю качества медицинской помощи в условиях OMG по факторам организационного, про фессионально-личностного и социально-гигиенического порядка, оптимиза цию системы подготовки специалистов, осуществляющих вневедомственный контроль качества медицинской помощи в условиях OMG, оптимизацию полноты использования средств и форм контроля качества медицинской по 196 мощи, позволяющий обеспечить достижение повышения готовности экс пертов к экспертизе и результативности экспертной деятельности.ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1 .Руководителям органов управления; здравоохранением и; руководителям ТФОМС на:территориальном уровне проводить оптимизацию вне- и ведом ственной: системы контроля качества на предложенных направлениях: •оптимизацию требований^ к специалистам, осуществляющим« экспертную деятельность, •оптимизация системы оценки готовности? экспертов^ к контролю? качества'^ медицинской'помощи в условиях OMG, •оптимизацию системы оценки риска нарушения успешности осуществления * экспертной деятельности по контролю: качества медицинскойшомощш в'ус ловиях; OMG по" факторам организационного, профессионально-личностного . и социально-гигиенического порядка, •оптимизацию системы подготовки специалистов; осуществляющих кон троль^ качества, медицинской" помощи в условиях OMG в внутриведомствен ном и; вневедомственном звене, •оптимизацию полнотышспользования средств и форм;.контроля^качества ме дицинской помощи;

2. Руководителям органов управления здравоохранением и-руководителям ТФОМС создать единый регистр экспертов качества медицинской помощи в территории: с; указанием личностно-профессиональных характеристик экс пертов, степени их соответствия предложенным Единым^требованиям к экс пертам качества медицинской помощи, ввести мониторинг оценки по резуль татам проводимых систематически (при аттестации) экспертиз соответствия.3. Главным'врачам ЛПУ при формировании внутриучрежденческой;системы; экспертизы качества медицинской помощи проводить экспертизу готовности экспертов к экспертной деятельности с использованием предложенных тех 197 нологии тестирования, шкал прогноза снижения качества экспертной дея тельности, организовать прохождение циклов усовершенствования специа листами, выполняющими экспертную деятельность, как по профилю специ альности, так и по организации здравоохранения и технологии экспертной деятельности.4. Руководителям отделов защиты прав застрахованных и организации экс пертизы качества медицинской помощи ТФОМС в организации контроля за качеством экспертизы , проводимой в ведомственной системе контроля ка чества медицинской помощи, использовать предложенные алгоритмы оцен ки работы организационных форм контроля этой системы.5. Специалистам, выполняющим экспертную деятельность, проводить систе матически самооценку готовности к экспертной деятельности, прогноз риска ее снижения, реализацию мер коррекции факторов риска с использованием предложенных шкал прогноза.