Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Терминальная стадия хронической почечной недостаточности и совершенствование управления службой заместительного лечения на региональном уровне (медико-социальные, клинические и организационно-управленческие аспекты)

>"- -> - . Л

о •:;:2

На правах рукописи

МУХАМЕТЗЯНОВ Искандар Шамилевич

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ

СЛУЖБОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

(медико-социальные, клинические и организационно-управленческие аспекты)

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2002

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии -образовательном учреждении дополнительного профессионального образования

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор И. Г. Низамов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Ю. Альбицкий

доктор медицинских наук Р.Ш. Хасанов

доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Анисимов

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»___2002 г. в _ часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.034.02 Казанского государственного медицинского университета по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, дом 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, дом 49 «Б».

Автореферат разослан «__»_ 2002 г.

;)1Ц7. 7 . ч

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук И.Д. Ситдикова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Охрана здоровья населения является одним из основных направлений в социальной политике государства, реализация которого создает условия для развития общества.

В структуре заболеваемости болезнями мочеполовой сферы высока доля больных с почечной недостаточностью, лечение которых представляет значительные сложности в медико-социальном и экономическом отношениях. Эта категория больных требует значительных затрат от системы социального обеспечения, что обуславливает необходимость комплексного подхода при разработке мер оптимизации их жизнеобеспечения.

Общемировая численность больных, получающих заместительное лечение по поводу хронической почечной недостаточности, к 2000 году достигла 1350 тыс. человек при её приросте на 7-9% ежегодно и средней стоимости одного сеанса гемодиализа в $220 ($65 тыс. на одного больного в год) (Rutkow-ski В., 2000; XXXVII ERA-EDTA Congress, 2000). Среднемировой уровень обеспеченности диализом составляет 175 больных на 1 млн. населения. Высокая стоимость лечения значительно осложняет доступность данной помощи. Объем финансирования программы заместительного лечения в странах Европейского сообщества составляет, по разным странам, от 2 до 4% бюджета здравоохранения, в то время как общее количество больных не превышает 0,02% населения этих стран (Kouveliotes D.A., 1995; Douzdjian V., Ferrara D., Silvest-ri G„ 1998).

Важной проблемой для службы диализа остаётся своевременность выявления больных и определение результативности проводимого лечения. Наряду с этим, каждый новый подход в области обеспечения заместительного лечения требует изменения организационной структуры службы, и, как правило, увеличения объемов финансирования. В России вопросы эпидемиологии, обеспеченности заместительным лечением, качества реабилитации этих больных исследовались, в большинстве случаев, фрагментарно. Впервые эти вопросы были рассмотрены в 80-е годы (Ермоленко В.М., Лялина С.Н., Трошина И.М., 1981; Ермоленко В.М., 1982). Крупные масштабные исследования в этой области

появились только в последние годы (Ермоленко В. М, 1995; Сельцовский А.П., Плавунов Н.Ф., Томилина H.A. и др., 1997; Рябов С.И., Ставская В.В., Чисто ва Е.К. и др., 1997). Российское диализное общество определило показатель обеспеченности заместительным лечением в России за 1998 год - 38,3 больных на 1 млн. населения (Томилина H.A., 2000). Незначительность числа работ по управлению службой диализа обусловлено тем, что кроме федеральных центров отделения диализа на территориях РФ пока еще не получили должного развития. К тому же предлагаемые подходы в анализе их деятельности ориентированы на решение прикладных задач и не всегда применимы для организации функционирования службы в единой системе здравоохранения, интеграции ее в единую структуру социальной политики государства. Разработка комплексной региональной программы политики государства в области здравоохранения, адекватный социально-экономический подход к обеспечению его реформирования являются приоритетной задачей в настоящее время (Вял ков А.И., 2000).

В рамках рассматриваемой проблемы отсутствие регистра больных с почечной недостаточностью на додиализном этапе не позволяет оценить потребность в данном лечении и определить необходимые объемы его финансирования. При увеличении выживаемости больных, получающих диализ, на фоне низкого уровня трансплантационной активности возникает диспропорция между количеством больных и возможностями отделений диализа, формированию очередности на лечение в условиях ограниченного числа диализных мест и зачастую смерти больных из-за невозможности получения этого лечения.

Таким образом, состояние организации медико-социальной помощи больным с почечной недостаточностью характеризуется как сложная многофакторная проблема, требующая глубокого научного анализа. Для определения путей ее решения необходима систематизация данных по эпидемиологии, организации и управлению, клиническим, социально-гигиеническим, психологическим и экономическим аспектах заместительного лечения и формирования на их основе региональной программы ее развития. Региональный подход обусловлен как социально-экономическими различиями субъектов Федерации, так и структурой заболеваемости, приводящей к почечной недостаточности и уров-

нем развития отделений заместительного лечения. Большое значение имеет и разработка принципов оперативного управления данным видом медицинской помощи. Все вышеизложенное обуславливает научно-практическую важность и определяет актуальность проводимого исследования.

Цель исследования. На основе комплексного исследования распространенности больных с хронической почечной недостаточностью, изучения социально-гигиенических, клинических и управленческих факторов, определяющих медико-социальную и экономическую результативность их заместительного лечения научно обосновать приоритетные направления совершенствования организации и управления службой диализа, определить пути оптимизации её деятельности на региональном уровне.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задами:

1. Дать развернутую характеристику распространенности почечной недостаточности, потребности и обеспеченности больных заместительными видами лечения на региональном уровне, для чего:

1.1. Определить статистическими методами распространенность почечной недостаточности на уровне региона и потребность в заместительном лечении таких больных на основе создания регионального регистра.

1.2. Изучить основные закономерности формирования контингента больных в отделениях диализа.

2. Выявить тенденции в динамике первичной заболеваемости больных почечной недостаточностью.

3. Осуществить углубленный комплексный анализ деятельности существующей региональной службы диализа.

4. Провести структурно-функциональный и клинический анализ возможных путей интенсификации деятельности службы на фоне рационально-обоснованного снижения стоимости программы заместительного лечения.

5. Создать и внедрить в практику компьютерную информационную технологию управления региональной службы диализа, оценить ее клиническую и социально-экономическую результативность.

6. Построить этапную модель функционирования региональной службы диализа и регионального регистра больных с почечной недостаточностью на основе единой компьютерной сети "Диалнет".

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Осуществлено комплексное исследование распространенности больных с почечной недостаточностью и их обеспеченность специализированным лечением на региональном уровне.

2. С системных позиций изучены вопросы информационного обеспечения деятельности республиканской службы диализа, предложен принцип комплексной компьютеризации её деятельности.

3. Обоснована необходимость обеспечения заместительными видами лечения на основе принципа его эталности, предложен и апробирован вариант регионального регистра больных, применимый в деятельности других специализированных служб системы здравоохранения.

4. Разработана модель региональной службы диализа, функционирующая с использованием современных информационных технологий.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что результаты исследования широко внедрены в практику управления здравоохранением на региональном уровне, на их основе разработаны и обоснованы принципы организации и оперативного управления службой специализированной медицинской помощи.

В целях определения потребности в заместительных видах лечения и выяснения вопросов эпидемиологии хронической почечной недостаточности в республике была разработана и утверждена приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан (приказ МЗ РТ №797 от 11.12.1998 г.) форма отчетности ЛПУ, позволяющая определить реальные показатели распространенности почечной недостаточности.

Обеспеченность больных диализным лечением, параметры и характеристики клинической и организационно-методической деятельности отделений диализа республики были конкретизированы в приказе Министерства здравоохранения Республики Татарстан (приказ МЗ РТ№799 от 15.12.1998 г.), что позволило определить как объективную картину состояния службы, так и основные направления ее реформирования.

Для реализации программы информатизации службы диализа разработана и внедрена компьютерная информационная технология "Диализный центр",

помогающая в решении клинических, организационных и управленческих аспектов деятельности региональной службы заместительного лечения в рамках компьютерной сети "Диалнет", реализованной на уровне Министерства здравоохранения Республики Татарстан (приказ МЗ РТ №689 от 29.09.1999 г.).

Результаты оптимизации диализного лечения с применением индивидуального моделирования его параметров при помощи компьютерной технологии «Диализный центр» апробированы в течение 6 лет в центре внепочечных методов очищения организма при клинической больнице №6 г. Казани и послужили основой республиканской программы медико-социальной реабилитации этих больных.

Материалы исследования могут быть использованы в подготовке и повышении квалификации специалистов, как в области заместительных методов лечения, так и для управления данным специализированным видом медицинской деятельности.

Сформулированные в работе принципы анализа и оперативного управления региональной службой диализа реализованы в повседневной деятельности отделений и центров диализа Республики Татарстан (приказ МЗ РТ №21 от 18.01.01), функционировании республиканской компьютерной сети "Диалнет", в лекциях и практических занятиях для слушателей Казанской государственной медицинской академии — образовательном учреждении дополнительного профессионального образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Состояние потребности и обеспеченности заместительными видами лечения больных с терминальной почечной недостаточностью на региональном уровне.

• Клиническая и социально-экономическая результативность компьютеризации заместительного лечения, функционирования региональной службы заместительного лечения и пути ее оптимизации.

• Критерии оценки деятельности региональной службы заместительного лечения и уровни ответственности различных отделений в рамках единой республиканской службы, принципы функционирования этапной модели лечения больного с почечной недостаточностью.

• Принципы формирования региональной компьютерной сети отделений диализа и регистра больных с почечной недостаточностью на её основе.

• Подходы к совершенствованию управления региональным регистром больных с почечной недостаточностью.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 2 монографии.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на следующих конференциях: региональной конференции "Актуальные вопросы урологии, нефрологии и заместительной почечной терапии", Бугульма, 1999 год; Республиканской конференции посвященной по вопросам создания компьютерной сети "Диалнет" (Казань, 1999 г.); II Международной научно-практической конференции «Некоторые вопросы в лечении почечной недостаточности» (Ларнака, 2000 г.); Второй конференции Российского диализного общества (Санкт-Петербург, 2001), заседании Проблемной комиссии «Профилактическая медицина, социальная гигиена и организация здравоохранения» Казанской государственной медицинской академии - образовательном учреждении дополнительного профессионального образования и заседании Предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов работы. Материалы исследования использованы при подготовке ряда нормативных актов Министерства здравоохранения республики и рекомендаций по организации и ведению лечебного процесса в отделениях диализа. В частности:

- приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Временная форма статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений по выявлению больных с хронической почечной недостаточностью».

- приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О форме статистической отчетности» (отделения гемодиализа).

- приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О создании республиканской компьютерной сети "Диалнет".

приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Положение об отделении диализа».

- внедрены в клиническую практику центра внепочечных методов очищения организма при городской клшшческой больнице №6 г. Казани с 1994 г., межрайонного отделения диализа при Центральной районной больнице г. Бу-гульма с 1998 г., межрайонного отделения диализа при Больнице скорой медицинской помощи г. Набережные Челны с 1998 г., отделения гемодиализа клинической больницы скорой помощи г. Оренбург с 2000 г., отделения интенсивной терапии и гемодиализа областной больницы №1 г. Брянск с 2000 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах основного текста. Состоит из 6 глав, выводов и предложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы включает 443 наименования работ, в т.ч. отечественных авторов - 141, зарубежных - 292.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определена цель, выдвинуты задачи исследования, указана его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту; представлены также сведения об апробации, научных публикациях и внедрении результатов проведенной работы в практику.

Первая глава диссертации посвящена обзору литературы, в котором представлены в историческом аспекте важнейшие периоды развития заместительного лечения больных с почечной недостаточностью в мире, России и республике. В данной главе значительное внимание уделено анализу работ, посвященных эпидемиологии хронической почечной недостаточности, распространенности больных, получающих заместительное лечение, клиническим аспектам лечения хронической почечной недостаточности, организационным аспектам деятельности отделений диализа, подготовке кадров, нормативному и финансовому обеспечению их деятельности.

В последнее десятилетие, в условиях изменившейся социально-экономической политики государства, на фоне значительной самостоятельности регионов в определении экономических и социальных ориентиров своей деятельности отмечается значительный качественный и количественный рост

фондооснащенности региональных ЛПУ, повышение качества лечебной помощи и, в первую очередь, диагностики. Это определяет рост выявляемое™ больных с почечной недостаточностью в стадии, еще не требующей заместительного лечения, что позволяет прогнозировать потребность в замес гительном лечении. Настал момент, когда государство, медицинских работников и больных перестала устраивать существующая ситуация неопределенности и потребовалось реформирование как всей системы здравоохранения, так и отдельных ее звеньев, в том числе и службы заместительного лечения.

Анализируя оггьтт организации отделений заместительного лечения в России (Шумаков В. И., Зарецкая Ю. M., Балакирев Э. М., 1978; Сазонов A.M., Верховский Б.Д., Черняков B.JI. и др. 1978; Крейнес В.М., Агаджанян В.В., 1998) можно отметить, что в них рассматриваются особенности функционирования единичных отделений диализа в конкретных условиях, привязанных к территории обслуживания, в то время как единая служба заместительного лечения на региональном или федеральном уровне не существует, отсутствуют единые стандарты организации и ведения лечебного процесса, четкая перспектива её развития, что обусловлено, в том числе, и неэффективностью региональных регистров больных с почечной недостаточностью (Кучеренко В.З., 1994; Аксаментов М.Г., 1998; Воробьев П.А., Аксюк З.Н., 1999; Вялков А.И., 1993, 1999, 2000).

Использование различных схем финансирования диализной программы в условиях неоднородности развития экономики регионов, особенностей их социальной политики не позволяют адекватно оценить её объем. Не менее важными представляется и вопрос информатизации заместительного лечения на основе формирования комплексных компьютерных технологий федерального и регионального значения, построенных по принципу непрерывности, самостоятельности и согласованности деятельности всех звеньев здравоохранения по принципу единой кибернетической системы (Быховский М.Л. Вишневский A.A., 1971, Schaubel D.E., Morrison H.I., Desmeules M., и др., 1997) и для функционирования в рамках Интернет (Vas S., Verger С., Oreopoulos D.G., 1996).

Данная работа потребовала значительного научного обеспечения в части разработки стратегии реформирования здравоохранения в зависимости от существующих реалий экономики страны и отдельных ее регионов (Данилов Е.О., 1996; Коновалов O.E., 1999; Зыятдинов К.Ш., 2001).

Реформирование и реструктуризация федеральной и региональных служб заместительного лечения напрямую связаны с такими особенностями регионов, как состояние здоровья населения, уровень развития экономики и существующие направления в социальной деятельности администраций (Ти-шук Е.А., 1998; Томилина H.A., 1999).

Как отечественные, так и зарубежные исследователи едины в понимании исключительной важности оптимизации не только самих технологий заместительного лечения, но и сочетания с одновременным изменением структуры службы, адаптации ее к изменяющимся социально-экономическим условиям, придания гибкости и взаимодополняемости всех ее компонентов.

Данная проблема, как нам представляется, и является приоритетной для службы заместительного лечения на современном этапе.

Во второй главе - «Материалы, объем и методы исследования» - рассмотрены статистические и методические базы работы.

Исследование в рамках диссертации выполнялись в два временных этапа и охватывали период с 1992 по 2000 годы. На первом этапе (1992-1995 г.г.) осуществлены исследования в области определения методик оптимизации диализного лечения. На втором этапе (1997-1999 г.г.) исследованы вопросы распространенности хронической почечной недостаточности, деятельности региональной службы заместительного лечения, что было реализовано на основе статистических данных Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Объектом исследования являются больные с хронической почечной недостаточностью и деятельность отделений, выполняющих заместительное лечение. Предмет исследования: заболеваемость почечной недостаточностью на территории республики Татарстан; технология совершенствования организации и управления деятельностью отделений диализа на региональном уровне.

В методическом плане рассматриваемые в диссертационной работе задачи проанализированы с учетом традиций отечественной статистики.

На первом этапе работы объектом исследования выступали больные с почечной недостаточностью, получавших диализное лечение в период с 1992 по 1995 годы на базе отделения диализа клинической больницы №6 г. Казани. Все больные были разделены на две группы. Одна из них (контрольная) состояла из больных, у которых лечение диализом проводилось по стандартной схеме (три раза в неделю по 4 часа). Вторая (основная) группа состояла из больных, лечение которых осуществлялось с применением методики индивидуально-программируемого диализа. Продолжительность процедуры соотносилась с значением 1с1/у 1.2 за одну процедуру и соответствовала ему. Методика индиви-дуально-програмируемого диализа создана на основе трехкомпонентной модели мочевины и с учетом показателей скорости катаболизма протеина и генерации мочевины. Качество процедуры по индексу средневременной концентрации мочевины соотнесено с аналогичным «идеальным» показателем.

В проведенном психологическом исследовании методической основой являлись труды наиболее ярких представителей русской школы психологии: Л .С. Выготского, С.-Я. Рубинштейна, Н.М. Пейсахова и др.

В исследовании использованы: методика Н.М. Пейсахова по определению способности личности к самоуправлению, опросник Тейлора по выявлению степени беспокойства-тревожности и способности к саморегуляции эмоциональной сферы, тест определения функционального состояния больного в процессе лечения (САН), психофизиологический опросник для определения основных свойств нервной системы.

Для реализации поставленных задач и достижения цели второго этапа работы (1997-1999 г.г.) проведено комплексное, с позиций системного подхода, исследование, объектом наблюдения в котором стали процессы выявления и регистрации больных с почечной недостаточностью, особенности формирования контингента больных на заместительном лечении в условиях исследуемого региона; характеристика патологического процесса, приведшего к развитию почечной недостаточности, качество его лечения и его доступность.

В качестве источников первичной информация собраны и статистически обработаны 25000 единиц хранения по больным центра внепочечных методов очищения организма при клинической больнице №6 г. Казани за 1995-1999 го-

ды по 408 больным, в том числе протоколы 11332 диализов и 12987 биохимических исследований.

В работе при анализе стадий почечной недостаточности использована классификация Е.М. Тареева с делением на додиализную (консервативно-курабельную) и диализную (терминальную) стадии заболевания.

Для определения развернутой характеристики заболеваемости, приводящей к развитию почечной недостаточности, проведены следующие мероприятия:

1) создана и внедрена информационная технология регистрации больных с почечной недостаточностью на додиализном и диализном этапах;

2) дана оценка эффективности заместительного лечения с применением индивидуально-программируемого диализа на примере лечения больных в центре внепочечных методов очищения организма при клинической больнице №6 г. Казани;

3) проанализированы материалы отчетности Министерства здравоохранения Республики Татарстан, управлений здравоохранения г. Казани и г. Набережные Челны о числе больных с почечной недостаточностью по данным обращаемости и обеспеченности заместительным лечением.

При проведении исследования использовался комплекс методов социально-гигиенического и статистического анализа, этапного планирования, экспертных оценок, системного подхода, структурно-функционального анализа, организационно-функционального моделирования и др. Весь материал на обоих этапах прошел соответствующую статистическую обработку в зависимости от поставленных задач исследования при помощи стандартных статистических программ STATEX и Excel MS 1998. В изучении вопроса клинической эффективности методики индивидуально-программируемого диализа использована методика корреляционного анализа. Математико-техническое обеспечение включало методы медико-статистической обработки и анализа научной информации, разработка компьютерной информационной технологии "Диализный центр" реализованные под управлением СУБД КАРАТ 2.10.

При оценке уровней и динамики соответствующих сравниваемых друг с другом показателей надежность заключений во всех случаях находится на уровне t>3 и р<0,01.

Базовыми учреждениями выступали: центр внепочечных методов очищения организма при городской клинической больнице №6 г. Казани, отделение реанимации Республиканской клинической больницы МЗ РТ, г. Казань; отделение диализа Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, г. Казань; отделение диализа Больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны; отделение диализа Центральной районной больницы г. Бугульма; отделение диализа многопрофильной больницы №3 г. Нижнекамск; отделение диализа МСЧ АО «Татнефть» г. Альметьевск.

Проблема обеспечения больных с почечной недостаточностью диализным лечением неоднократно обсуждалась на уровне Кабинета Министров и Министерства здравоохранения Республики Татарстан. В результате принято решение о создании новых межрайонных отделений диализа, призванных оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь сельскому населению Закамского региона в статусе головных учреждений на соответствующих территориях. Подготовлена программа развития службы, получившая свою завершенность на уровне Министерств и ведомств республики.

Более конкретно вопросы методологии решения отдельных управленческих задач представлены в соответствующих разделах диссертационной работы. Сказанное относится и к разделу психологического исследования больных с почечной недостаточностью.

Третья глава посвящена вопросам объективизации и оптимизации реабилитации больных с почечной недостаточностью методом диализа. Оценка проводилась на основе анализа эффективности формирования индивидуальной модели диализного лечения с применением кинетической модели мочевины. В результате исследований установлено статистически достоверное (р<0.001) снижение значений мочевины до диализа при использовании индивидуально-программируемого диализа по сравнению с ранее используемой схемой, что свидетельствует о более высоком качестве диализа, позволяющем обеспечить больному эффективную медицинскую реабилитацию. Кроме того, использование кинетического моделирования мочевины позволило обеспечить больному не усредненную, а индивидуально-достаточную длительность сеанса диализа.

В части психологической реабилитации больных особое внимание уделяется системе отношений персонал-больной. Если медицинская реабилитация больного с почечной недостаточностью проводиться, как правило, адекватно, то психологическая реабилитация больного, тем более имеющего необычную внутреннюю картину заболевания, запаздывает и представляет собой малоизученную проблему.

В этом аспекте нами акцентировано внимание на особенностях эмоционального уровня внутренней картины болезни больных с почечной недостаточностью, получающих диализное лечение на стадии вероятностной трансплантации почки (наиболее реабилитированные больные) и пути повышения качества их жизни. Более четко у больных выражены эмоциональные изменения, что связано с переживанием физического недуга: страхом, тревогой, раздражительностью, депрессией. Нарушаются социальные связи, душевное равновесие. Усугубляются деструктивные процессы во внутренней картине болезни. Она не может быть понята только с позиции настоящего, в нем неразрывно существует и прошлое и настоящее. Достаточно часто именно прошлый опыт и впечатления оказывают свое влияние на настоящее. При возникновении "новых" заболеваний, как и при обострении "старых", превалирующим оказывается страх перед будущим. Налагаясь на ранее известное об этом заболевании, страх приводит к «замыканию в себе». Преобладает не настоящее, а будущее, на которое и возникает установка. На фоне генерализации страха больной теряет уверенность в себе, в свои силы, К этому приводит и само заболевание, приводящее или к депрессии или к эйфории. На степень выраженности этих проявлений воздействует прошлый опыт больного. Отрицание может проявляться как в виде отрицания самого заболевания, так и в виде отрицания поставленного диагноза и назначенного лечения. Возникновение его возможно на фоне недооценки реально существующего процесса, усиливаемое фоновым и надфоновым уровнем страха и тревоги. Эти изменения, как и возможность проецирования своих чувств и изменений на окружающих, часто идут параллельно, что также не облегчает возможности выявления исходного пункта заболевания в прошлом больного.

Другим вариантом изменения психики при почечной недостаточности чаще всего выступает немотивированная агрессия. Она может выражаться в явной и завуалированной форме, проявляться в виде поступков и немотивированных действий. У этих больных гипертрофированно упрямство, придирчивость, завистливость. Они только внешне замкнуты на психологические механизмы "отрицания болезни", но на самом деле достаточно четко понимают серьезность своего положения. Ситуация применения диализа позволяет выявить роль личности, болезни и лечения на формирование внутренней картины болезни.

Анализ результатов диагностического эксперимента позволил выявить психологические особенности личности, определяющие эмоциональные особенности и готовность к психологической реабилитации (рисунок 1).

60 -| 50 40 -30 -20 10 0

ж 51

..... —а 43.

-а - Самоуправление Беспокойство-тревожность

Рис. 1. Психологические особенности личности больных, получавших диализное лечение в отделении диализа клинической больнице №6 г Казани в 1992 году (в баллах)

По даш!ым обследования больные дифференцированы по группам, отличающимся по эмоциональному уровню внутренней картины болезни, способности к сохранению активности в процессе лечения и самоопределению в из-

менившихся жизненных условиях. В первой, самой малочисленной группе, (только мужчины) отмечаются высокие показателями по силе, подвижности, уравновешенности нервной системы, а так же устойчивость эмоциональной сферы, высокие показатели функционального состояния. Вторая группа представлена мужчинами с небольшим сроком лечения. Она характеризуется относительно благополучными показателями по силе и подвижности нервной системы, но более низкими показателями уравновешенности нервной системы и способности к саморегуляции эмоционального состояния, развитию способности к самоуправлению, низкими показателями по способности к целеполаганию и планированию. Треть группа включает больных с относительно слабой, но относительно уравновешенной нервной системой и выраженной способностью к саморегуляции. Четко прослеживается взаимосвязь между состоянием нервной системы и способностью больного к психической активности. Четвертая, самая многочисленная группа, представлена главным образом женщинами. У них слабость и неуравновешенность нервной системы сочетается с резко завышенным чувством беспокойства, тревожности, слабовыраженной способностью к саморегуляции эмоционального состояния. На фоне астении, вызванной болезнью, психогенные факторы приводят к серьезньм эмоциональным нарушениям, обусловившим определенный психологический склад личности. Системный анализ биологического и психологического состояния больных этой группы отражает противоречие между готовностью к биологической и психологической реабилитации. Сравнение средних показателей представителей четырех групп и качественный анализ всех результатов обследования позволяет определить необходимость группировки больных с однородной выраженностью дефектов по диализным группам и уделять большее внимание психологической реабилитации больного.

В четвертой главе рассматриваются вопросы информационного обеспечения деятельности отделений диализа, принципы и структура его обеспечения, методологию формирования и применения новых технологий в клинических и организационно-управленческих аспектах.

Информационная технология включает в себя компоненты в их взаимосвязи в соответствии с общими принципами создания и функционирования ки-

бернетических систем и представлена базами данных о больных с почечной недостаточностью, сформированными в виде единых статистических и фактографических систем. Отчетная документация формируется на основе прогнозируемого или свершившегося факта за конкретный промежуток времени. Технология изначально создавалась как система управления базами данных на языке Clipper 5.0 и для функционирования в рамках сети Novell Netware. Технология включает в себя следующие базы: 1) "История болезни" - включает стационарных и амбулаторных больных, находящихся на лечение с диагнозом почечная недостаточность. Заполнение первичных данных соответствует нормам обычной истории болезни (форма 003 1/у). 2) "Картотека" - содержит в себе блок информации по моделированию и сопровождению процедуры диализа, расчета его параметров с учетом кинетического моделирования мочевины, скорости катаболизма протеина и генерации мочевины, средневременной и идеальной средневременной концентрации мочевины, актуриальной выживаемости больного и т.д. 3) "Учет" - отслеживает поступление медикаментов и расходных материалов (по стоимости, номеру серии, партии и т. д.), распределение их по дням, по больным, по отделениям. Определяется остаток на фиксированный или заданный день, отчет по их расходу. 4) "Администратор" - позволяет изменять указанные базы и работать с архивами.

Построение регионального регистра больных с почечной недостаточностью предполагается в виде двухуровневой системы - республиканской и межрайонной, решающей все традиционно стоящие перед службой диализа задачи информационного плана, диспансерного наблюдения за амбулаторными больными, сверки данных обоих уровней, автоматизированный расчет показателей государственной отчетности.

На основе компьютерной информационной технологии "Диализный центр» нами были апробированы принципы построения регионального регистра больных с почечной недостаточностью, реализованные в виде республиканской информационной сети "Диалнет" как основы регионального регистра этих больных. Это позволило обеспечить функционирование безбумажного регистра в виде многоуровневой системы, включающей с себя элементы сбора, хранения и обработки стандартизированных показателей с последующим их предварительным и/или окончательным анализом по единым для региона критериям.

При формировании информационной сети "Диалнет" центров диализа Республики Татарстан мы ориентировались на формирование работоспособной структуры, ориентированной на реализацию следующих задач: Организационно-управленческие - создание региональной компьютерной базы данных больных, получающих заместительное лечение. Определение на ее основе показателей обеспеченности заместительным лечением. Формирование единой схемы ведение документации, обработки и хранения информации на основе применения компьютерного документооборота. Изучение особенностей формирования контингента больных в отделениях, его структуру. Клинические - формирование и внедрение единого стандарта качества заместительного лечения на основе существующей стандартизации технических средств ведения лечебного процесса. Определение тенденций в структуре первичной заболеваемости больных с почечной недостаточностью и ее влияние на их выживаемость. Экономические - проведение анализа возможных путей рационально-обоснованного снижения стоимости программы заместительного лечения.

Формирование системы информационного обеспечения региональной службы заместительного лечения проводилось на нескольких уровнях и этапах.

Первоначально проводилась оценка концепции информатизации на примере деятельности одного центра диализа. Начальный, наиболее дорогостоящий аппаратный уровень, т.е. закупка и монтаж компьютерной техники, типового программного обеспечения, обеспечение коммуникации посредством Интернет, позволяющей ей функционировать в рамках компьютерной сети и решать типовые задачи документооборота в рамках шаблонных документов неспециализированного характера. На следующем, программном уровне реализуется разработка и внедрение информационно-справочных и расчетных систем, обеспечивающих решение конкретных прикладных клинических задач. При реализации этого уровня появляется функционирующая база данных, позволяющая перейти к аналитическому уровню анализа эффективности первых уровней и формировании оценочные критериев результативности применения информатизации в обеспечение качественных и количественных параметров лечения больных. Все это позволяет перейти на уровень системного анализа, когда проводится комплексная оценка существующей схемы информатизации в рамках анализа структуры, управления, кадрового обеспечения, технологии и результатов деятельности конкретного подразделения.

В пятой главе рассматриваются вопросы, характеризующие состояние и направления реформирования региональной службы заместительного лечения.

Исследование проводилось в двух направлениях: Первое направление реализовывалось путем анализа отчетных данных территориальных ЛПУ Республики, а второе - на основе анализа отчетов отделений диализа Республики.

Использование формы по выявлению заболеваемости позволило определить как абсолютное число больных, так и число впервые выявленных, структуру заболеваний, приведших в своем развитии к почечной недостаточности.

Представленный ниже рисунок 2 демонстрирует динамику роста числа зарегистрированных больных с почечной недостаточностью за изучаемый период.

Представленные материалы характеризуют рост числа больных с почечной недостаточностью за три года. Из них впервые госпитализированных в отделения диализа 22,6-21,3-26 на 1 млн. населения (по России 15,8 на 1 млн. населения, 1998 г.).

250

233,7

200 -

150 -

100 -

50 -

-&&Г&-

-•50,3

0

1997

1998

1999

Всего больных с почечной недостаточностью —•— Впервые выявленные в году

Рис. 2. Динамика числа бальных с консервати&ю-курабелъной почечной недостаточности по Республике Татарстан за 1997-1999 годы в расчете на 1 млн. населения

Структура заболеваний, приведших к почечной недостаточности, представлена в таблице 1. Динамика рассматриваемых показателей у больных, уже получающих диализное лечение, представлена на рисунке 3.

Таблица 1

Основное заболевание у больных с консервативно-курабелъной стадией почечной недостаточности по Республике Татарстан за 1997-1999 годы (в %)

Нозологическая форма 1997 1998 1999

Сахарный диабет с поражением почек 8,2 8 9,8

Гипертоническая болезнь с поражением почек 1 0.9 0,9

Хронический гломерулонефрит 16,8 18,7 19,4

Хронический пиелонефрит 53,8 47,3 46,3

Мочекаменная болезнь 16,8 22,8 19

Кисгозная болезнь почек 1,2 1,5 1,6

Врожденные аномалии мочевой системы и 1 1,2

Другие причины 0,9 0,7 1,8

90 80 70 60 -50 -40 -30 -20 10 0

•82,1

А-18--9-

1997

1998

1999

♦— Всего больных с почечной

недостаточностью л— Из них впервые выявленные в году

-а 14,7

Рис. 3. Численность бальных, получавших диализное лечение в отделениях диализа Республики Татарстан за 1997-1999 годы в расчете на 1 млн. населения

В рамках общей численности больных, получающих диализное лечение, нами была рассмотрена структура заболеваний, приведших к развитию у них почечной недостаточности (таблица 2). Отмечается тенденция к росту доли больных и сахарным диабетом при относительно стабильных показателях урологической и нефрологической специфики в общей структуре.

Таблица 2

Основное заболевание, приведшее к почечной недостаточности у больных, получавших диализное лечение в Республике Татарстан за 1997-1999 г.г. (в %)

Нозологические формы 1997 1998 1999

Сахарный диабет 7,8 8,9 11,1

Гипертоническая болезнь 1,8 0,9 0,6

Хронический гломерулонефрит 58,7 54,8 50,6

Хронический пиелонефрит 12,4 12,2 10

Мочекаменная болезнь и 2,2 4Д

Кисггозная болезнь почек 8,8 10,9 11,5

Врожденные аномалии мочевой системы 4,9 53 5,6

Другие причины 43 4,8 6,5

Рост числа больных на конец года с 73 до 86% от их общего числа в году позволяет говорить о формировании группы больных, получающих диализное лечение в течение ряда лет, о росте их выживаемости. Формирование этой группы происходит преимущественно за счет больных, получающих лечение свыше пяти лет (рисунок 4).

Как можно отметить из рисунка отмечается стабилизация числа больных со сроком лечение менее 1 года (первичные больные) и уменьшение числа больных со сроком лечения от 1 года до 5 лет при одновременном расширении группы больных со сроком лечения более 5 лет (на 61% за три года). Из всех больных 44,1-61,7-59,6% поступали в плановом порядке, чья судьба до начала диализного лечения отслеживалась в профильных отделениях не менее 12 мес., остальные поступали по жизненным показаниям, с крайне выраженными проявлениями уремии, что повышало летальность.

70 л

10 -

0 -I--,--,-:-

1997 1998 1999

-•-Менее 12 мес. -•-12 мес.-60 мес. -л- Более 60 мес.

Рис. 4. Показатели выживаемости больных, получавших диализное лечение в Республике Татарстан за 1997-1999 годы (на 1 млн. населения)

Распространенность больных, получавших диализное лечение, за рассматриваемый период составила в течение года 69,2-80,3-92,1 человек на 1 млн. населения (по России в 1998 году - 38,3 человека на 1 млн. населения). В группе больных на конец года эти показатели составили 52,1-58,4-65,8 человек на 1 млн. населения. Рост числа больных на конец года был обусловлен снижением летальности больных - 11,8-10,9-9,1% за 1997-1999 годы (в России в 1998 году - 10,53%) и увеличением продолжительности жизни больных - пятилетняя выживаемость в группе больных, получающих диализное лечение, за 1997-1999 годы составила 10,1-14,1-21,5% соответственно.

Дети в возрасте до 14 лет в структуре населения республики составили на 1.01.2000 г. 762,223 человека. Обеспеченность их диализом за 1997-1999 годы возросла с 15 до 17,5 человек на 1 млн. детского населения или 3,9-4,5-4,1% от общего числа больных, получавших диализное лечение (по России показатель -2,83%).

В общей группе больных мужчин 45,1-47,7-51%, женщин 54,9-52,3-49% соответственно по годам исследования, лица старше 60 лет составили 10,2-8,58,3% от всех больных (по России показатель - 5%). Сохраняется относительная стабильность числа больных с врожденными аномалиями мочевой системы (56%) и гломерулонефритами (50-60%) при относительном росте (4 - 7%) больных с другими причинами почечной недостаточности.

На следующем этапе нами рассмотрено состояние службы заместительного лечения республики (2,6 отделения на 1 млн. населения). Общее число диализных мест - 70 (18,4 на 1 млн. населения). Из них для хронического диализа используется 58 мест (15,2 на 1 млн. населения). В том числе для взрослого диализа 51 место (5,8 больных на 1 аппарат или 17 мест на 1 млн. взрослого населения), для педиатрического диализа 7 мест (2 больных\аппарат или 9 мест на 1 млн. детского населения).

В отличие от отраслей материальной сферы народного хозяйства, возможный экономический эффект в здравоохранении получается опосредовано, через улучшение состояния общественного здоровья. Применительно к программе лечения больных с почечной недостаточностью можно говорить только о снижении стоимости лечения при сохранении или повышении его качества. Нами исследовано влияние показателя амортизации оборудования на стоимость сеанса диализа в оценке деятельности службы в рамках региона (таблица 3).

Таблица 3

Показатель величины амортизационных отчислений в отделениях диализа Республики Татарстан за 1999 год

Стационары Число диализов на одно диализное место в месяц Фактические амортизационные отчисления в расчете на сеанс диализа (руб.)

Средний показатель по Республике 38,7 632,65

Больница №6 г. Казань 62,5 391,4

Больница скорой медицинской помощи г. Набережные Челны 49,2 497,2

Детская республиканская клиническая больница, г. Казань 14,1 1734,9

Центральная районная больница г. Бу[ульма 34 719,5

Городская больница №3 г. Нижнекамск 30 815,4

Медико-санитарная часть АО "Татнефть" г. Альметьевск 41,6 588

Из приведенных в ней данных можно сделать вывод о том, что в части отделений, за счет значительной нагрузки на диализное место, величина амортизационных отчислений в цене диализа на 20-40% меньше среднереспубликанского показателя. В тоже время, в ряде отделений данный показатель превышает средний уровень в несколько раз. Среди "малых" отделений (до 7 мест в смену) рассматриваемый показатель нестабилен и либо приближается к нему, либо значительно его превосходит. Часть отделений (больница №6 г. Казань и Больница скорой медицинской помощи, г. Набережные Челны) компенсируют своей деятельностью «убытки» менее мощных отделений в части общих расходов на службу заместительного лечения региона.

Нам представляется, что резервы заключены в возможности интенсификации деятельности нерентабельных отделений. Они работают только в две смены, но имеющееся штатное расписание не позволяет им перейти на трехсменную работу, при этом дефицит штатов составляет по разным отделениям республики от 30 до 55%.

Вопросы эффективности использования диализного оборудования важны не только как условие успешности медицинской реабилитации больных, но и как фактор оценки стоимости диализной программы. Учет амортизационных отчислений при определении стоимости диализа способствует выявлению ее величины, а, при переходе на финансирование диализной программы на оплату за проведенный сеанс диализа и внедрению реутилизации диализаторов, позволит не только снизить ее, но и формировать прибыль с последующим ее реинвестированием в обновление материальной базы отделений (таблица 4).

Отсутствие четких критериев планирования медицинской помощи обуславливает нерациональное использование имеющихся технических средств и созданию очередности на лечение.

В настоящее время вопросы планирования объема медицинской помощи перенесены на уровень субъектов России и такое перераспределение функций центра и субъектов соответствует современной правовой базе, возможностям субъектов России в законотворческой инициативе и развитии основ местного самоуправления.

Таблица 4

Экономическая результативность использования технических средств диализного лечения по отделениям диализа Республики Татарстан

за 1999 год

Стационары Время окупаемости одного диализного места (мес.) Экономическая результативность в пересчете на одно диализное место за период нормативной амортизации (руб.)

Средний показатель по Республике 37,2 910 000

Больница №6 г. Казань 23,1 + 344919,4

Больница скорой медицинской помощи г. Набережные Челны 29,2 + 195 698,9

Детская республиканская клиническая больница, г. Казань 102 -1585 161,2

Центральная районная больница г. Бугульма 42,3 - 124 758

Городская больница №3 г. Нижнекамск 47,9 -261 747,2

Медико-санитарная часть АО "Татнефть" г. Альметьевск 34,6 +63 602,2

Это позволяет не только осуществить переход от объемных показателей деятельности ЛПУ к реально обеспеченному финансовому подушевому нормативу, но и обуславливает поиск путей рационального использования ресурсов здравоохранения, широкому внедрению стационарзамещающих технологий.

Шестая глава посвящена вопросам совершенствования управления службой заместительного лечения на региональном уровне. Появление нового поколения оборудования, широкое внедрение передовых технологий лечения и новых медикаментов заметно повысило стоимость диализа. Наряду с этим возросло количество отделений диализа и больных, получающих в них лечение. Для решения данной проблемы в 1998 г., впервые в России, в "Закон о бюджете

Республики Татарстан на 1998 год" был внесен пункт о целевом финансировании службы заместительного лечения. В развитии этого Министерством здравоохранения Республики Татарстан заключен единый контракт на поставку оборудования и расходного материала для всей республики. Это позволило на фоне использования широкой номенклатуры расходного материала и его высокого качества одновременно снизить стоимость сеанса диализа с $90 до $66,8.

Одной из схем более рационального подхода в реализации региональной диализной программы служит широкое применение стационарзамещающих технологий. Этому способствует и то, что финансирование диализной программы осуществляется раздельно за сеанс диализа, за койко-день в стационаре и койко-день в дневном стационаре, что позволяет дифференцировать денежные потоки в рамках лечения конкретного больного, оптимизировать структуру финансовых затрат в рамках ЛПУ. Снижение стоимости лечения больных происходило на фоне роста их выживаемости на сроке лечения свыше трех лет-таблице 5).

Таблица 5

Распределение больных с почечной недостаточностью по продолжительности диализного лечения в группе больных за 1996-1998 годы (по материалам центра внепочечных методов очищения организма при клинической больнице № б г Казани)

Годы Менее 12 мес. от 12 до 36 мес. от 36 до 60 мес. от 60 до 84 мес. Свыше 84 мес.

1997 44,89 22,44 18,36 10,23 4,08

1998 32,78 37,7 14,75 8,19 6,55

1999 36,14 36,14 11,44 8,43 7,83

Не менее актуальна для республики существующая негативная тенденция в обеспечении доступности данного вида помощи сельскому населению страны. Нами рассмотрена группа больных, проживающих вне зоны обслуживания отделения на примере стационара клинической больницы №6 г. Казани и в аспектах, характеризующих популяцию больных, деятельность отделения и эффективность проводимой методики медицинской реабилитации.

Движение больных, уже получающих диализ происходит только в рамках стационар - дневной стационар и обусловлено либо принятием на лечение новых больных, либо переводом одних и тех же больных из одного стационара в другой. Контингент больных достаточно стабилен, а об эффективности используемых медицинских технологий можно судить по расширению группы амбулаторных больных. Определено, что процент больных вновь принятых на лечение ниже, чем госпитализированных два и более раз в году - от 43% в 1998 году до 31,5% в 2000 г. В дневном стационаре сохраняется та же тенденция - от 50,7% повторных госпитализаций в 1998 г. до 63,3% в 2000 г. Рост числа повторно госпитализируемых в году (на 25% за три года) сопровождается снижением летальности (с 14,6% в 1998 году до 13,6% в 2000 году), что может свидетельствовать и об улучшении медицинской реабилитации больных и увеличении продолжительности их жизни.

Для уточнения факта существования больных, находящихся в стационаре по социальным, а не медицинским показаниям, подтверждается и ростом средней длительности пребывания на койке (на 38,5% за три года) при снижении оборота койки за этот же период с 4,8 до 3,4 (на 42%). Из всех больных группа госпитализируемых повторно в течение года сократилась на 76%, хотя число пользованных снизилось менее значительно (на 40%) при практически одинаковых показателях койко-дней и процента пропускной способности отделения. Таким образом, существует группа социально нереабилитированных больных. Для более детального её изучения нами был проведен анализ длительности стационарного периода лечения. Отмечается стабильность этого показателя в группе больных, получающих лечение менее 3 мес., в среднем 25,3 дня. Эта группа формируется из первично принятых на лечение с периодом медицинской реабилитации до 1 месяца и последующим переводом на амбулаторное лечение. Данная тенденция показателей отмечается и в последующих группах (от 3 мес. до 12 мес. лечения). Но в группе больных, длительность лечения которых превышает календарный год, прирост числа койко-дней за три рассматриваемых года составил 112%.

В дополнение нами были проанализированы показатели общего числа госпитальных сеансов диализа и их пересчет на одного пользованного больно-

го. При росте общего числа диализов за три года всего на 6%, их число на одного стационарного больного возросло на 48%.

При анализе показателя госпитализации не из района обслуживания (в нашем случаи из районов республики, а не жители г. Казани) необходимо отметить его постоянный рост (20-24,5-32%). В тоже время доля этих больных в числе всех госпитальных диализов и, соответственно, койко-дней, не опускается ниже 60%.

Анализируя показатель летальности необходимо отметить рост числа стационарных диализов у позднее умерших больных в пересчете на одного их них (181-232-360), что свидетельствует не только о большей выживаемости больных, но и формировании определенной группы больных, чья смертность, зависит уже не от самой почечной недостаточности, а от ее осложнений или сопутствующих заболеваний. Это косвенно подтверждается и значительным ростом средней длительности их лечения (15 мес.-24 мес.-32 мес.). В структуре всех умерших преобладают мужчины (73%-68%-62%). Для уточнения этого нами рассмотрено распределение группы позднее умерших по числу диализов на одного больного. Отмечается две, достаточно ярко характеризующие качество медицинской реабилитации больных, тенденции. Первая заключается в том, что в группе больных с числом диализов менее 30 (т.е. срок лечения менее 2 мес,- первичные больные) отмечается тенденция утяжеления их состояния либо за счет инкурабельной почечной недостаточности, либо наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, приводящих к неэффективности лечения и ранней смертности больных. Число диализов на одного позднее умершего за период наблюдения снизилось с 14 до 5. Наряду с этим, формируется и другая группа больных (свыше 100 сеансов диализа или свыше 1 года лечения), в которой число диализов на одного больного растет с 390 в 1998 году до 464 в 2000 году. Но, если это рассмотреть в аспекте среднего числа диализов на одного больного в общей группе, то этот показатель стабилен в пределах 4 лет лечения. Кроме того, можно отметить, что в структуре всех умерших за время наблюдения группа с предшествующей четырехлетней длительностью лечения составила 41%-56%-75%, что соответствует периоду ранних осложнений самого лечения.

При рассмотрении группы позднее умерших, сгруппированных по возрасту на время смерти, отмечается смещение преобладающей группы с возраста 25-34 года в 1998 г. (33,4%) к группе в возрасте 45-54 года в 2000 г. (43,7%, ОЗ и р<0,01), при этом среди продолжающих лечение больных это не отмечается.

В дневном стационаре наблюдается рост числа больных за три года почти на 30%, хотя первичных больных стало меньше на 60%. Наряду с этим, отмечается увеличение числа амбулаторных диализов на одного больного (на 17%) на фоне уменьшения оборота койки (с 2,9 до 2,5). Все это свидетельствует о росте продолжительности лечения больных в режиме дневного стационара, большей их выживаемости и формировании устойчивой и постоянно увеличивающейся подгруппы больных из получающих лечение свыше трех лет.

Существующее на сегодня положение о комплексном использовании бюджетно-страхового финансирования ЛПУ в рамках диализной программы представляется нерациональным. Разделение потоков финансирования лечения одного и того же больного на диализе в стационаре и амбулаторно приводит к перерасходу ресурсов, увеличению объема учетно-отчетной документации и перекосам в обеспечении лечения больного. Бюджетное финансирование представляется предпочтительным в закупке оборудования и расходных материалов, медикаментов, диагностикумов. А средства ОМС лучше использовать для оплаты труда персонала (в рамках реализации МЭС по количеству и качеству выполненной работы) и в виде компоненты, совместно с бюджетом, финансирования общеучрежденческих расходов.

,. Для обеспечения преемственности в лечении, единого стандарта его качества на всей территории республики, приближении специализированной помощи к месту проживания больного, оптимизации финансирования необходимо создание единой службы заместительного лечения республики.

Для этого нами предлагается четырехуровневая модель ее организации, основанная на преемственности в лечении больного на всех этапах - от его выявления до перевода на диализное лечение и трансплантацию почки с последующим наблюдением за ним. При этом специализированная помощь на этапе первичной реабилитации (стационар) оказывается в наиболее подготовленных к этому отделениях и центрах. При выявлении в ЛПУ больного с почечной не-

достаточностью первичная его госпитализация проводиться в специализированное урологическое или нефрологическое отделение (койки) района или республиканской клинической больницы Минздрава Республики для его' обследования (первый уровень). При отсутствии противопоказаний больной переводиться для начала диализного лечения в республиканский или региональный центры диализа (больница №6, г. Казань, Больница скорой медицинской помощи, г. Набережные Челны, Центральная районная больница, г. Бугульма) (второй уровень). В них проводится первичная реабилитация больного и перевод его на амбулаторное лечение. Для его продолжения он направляется в ближайший к месту проживания межрайонный центр амбулаторного диализа (третий уровень). Эти центры должны формироваться на базе двух-трех районов. Такая модель позволяет экономить на стационарном лечении (медикаменты, койка и т.д.) в межрайонных центрах. При ухудшении состояния больного и необходимости его госпитализации больной направляется в региональный или республиканский центр. Перевод больного на трансплантацию почки производиться из всех диализных центров (четвертый уровень). Возврат больного при отторжении трансплантата и необходимости диализного лечения происходит в республиканский или региональный центр для повторной реабилитации больного, формирования сосудистого доступа и подготовки к амбулаторному лечению.

В целом модель позволяет перераспределить финансирование на наиболее подготовленные и оснащенные центры, а малые центры использовать для амбулаторного диализа.

Одним из определяющих факторов успешности деятельности региональной службы заместительного лечения является организация и функционирование регионального регистра больных, а так же их территориальный мониторинг в целях оперативного управления медицинской помощью. Реализация данного проекта создаёт региональную базу больных, получающих все виды заместительного лечения (гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки). Потенциальные больные для такого лечения определяются поименно согласно обращаемости за консультативной помощью в конкретный центр диализа с последующим включением его в единый региональный регистр. Стандартизированный подход к организации и ведению лечебного процесса при одно-

временной концентрации материальных ресурсов в одних руках позволяет оптимизировать использования финансовых и материальных ресурсов. На первом этапе сохраняется двойной стандарт представленных данных (бумажный и электронный). Время реализации данного этапа не превышает двух лет. Особое значение для формирования этого регистра представляют регистры городского и районного уровня. Здесь мы видим выход на 2-ой этап работы - регистрацию больных с нозологическими формами заболевания, потенциально приводящего к развитию почечной недостаточности или с уже имеющейся её консервативно-курабельной стадией, контроль объема и качества их лечения, проведение компьютерного динамического диспансерного наблюдения. Программное обеспечение данного этапа зависит от эффективности реализации первого этапа и занимает по времени не менее пяти лет. На 3-м этапе планируется внедрение комплексной программы Министерства здравоохранения и Министерства со' циального обеспечения Республики Татарстан по оценке эффективности социальной и медицинской помощи больным с патологией почек в целях снижения уровня ранней инвалидизации, повышения качества их жизни и упорядочения финансирования программ социальной поддержки.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность почечной недостаточности составляет 233,7 случая на 1 млн. населения (1999 г.) и имеет тенденцию к росту. Частота впервые выявленных в году случаев заболевания колеблется в пределах 50,3-55,3 на 1 млн. населения. Число больных, получающих диализное лечение, увеличивается из года в год и составляет в 1999 году 92 человека на 1 млн. населения, в т.ч. число впервые госпитализированных достигает 26 человек. В структуре заболеваний, приведших к развитию почечной недостаточности, преобладают пиелонефрит (46,3%) и мочекаменная болезнь (19%).

2. По нашим расчетам, потребность в диализных местах в регионе составляет 25 на 1 млн. населения. Вместе с тем, реальная обеспеченность ими в настоящее время находиться в пределах 73,6% от указанной потребности. 32% госпитализаций приходится на контингенты проживающих не в районе обслуживания конкретного лечебного учреждения. Летальность больных, полу-

чающих диализное лечение, снизилась на 2,7% (с 11,8% до 9,1% за 19971999 годы, р<0,01). Пятилетняя выживаемость выросла на 11,4% и в настоящее время равняется 21,5%. Увеличение данного показателя происходит за счет больных с гломерулонефритом, сахарным диабетом и кистозной болезнью почек.

3. Разработанные нами новые формы организации и управления службой диализа позволяют осуществить мониторинг обеспеченности отдельными видами лечения, регулировать нагрузку на диализное место в масштабах региона и обеспечить преемственность в медико-социальном обслуживании указанных контингентов населения.

4. Снижение затрат на лечение и ускорение реабилитации больного возможно только за счет использования амбулаторного диализа, унифицированных технических средств и высокопроизводительных технологий. Применение диализных индексов и моделирования параметров лечения позволяет довести долю амбулаторных диализов до 79,5% (58% в 1997 году) при существенном уменьшении (р<0.001) их длительности в сравнении с ранее существовавшей схемой лечения.

5. Компьютерная информационная технология "Диализный центр" обеспечивает интенсификацию и высокую эффективность организации и ведения лечебного процесса, ускоряет медицинскую реабилитацию и социальную адаптацию больного. Индивидуально-программируемый диализ экономит материальные ресурсы ($23 на одном сеансе диализа) при высоком качестве проводимого лечения. Вместе с тем, необходимо дальнейшее развитие службы на основе ее региональной программы и стандартизации количественных и качественных параметров организации и ведения лечебного процесса.

6. В современных условиях наиболее рациональной является четырех-этапная модель организации и управления региональной службой диализа, которая позволяет существенно приблизить специализированную помощь к месту проживания больного, обеспечить высокое качество его первичной реабилитации и перераспределить финансирование с учетом наиболее подготовленных и оснащенных центров, а межрайонные центры использовать для амбулаторного лечения больных. Использование разработанной и внедренной нами модели в

качестве основы региональной программы развития службы заместительного лечения позволяет обеспечить единый стандарт качества медицинской помощи на региональном уровне.

Практические предложения

1. Четырехэтапная организационно-функциональная модель службы заместительного лечения рекомендуется руководителям региональных и территориальных органов здравоохранения в качестве основы для оперативного управления специализированной медицинской помощью больным с почечной недостаточностью.

,2. Методология формирования и функционирования регионального компьютерного регистра больных с почечной недостаточностью, так же как и компьютерная технология обеспечения заместительного лечения могут быть использованы:

- для организационно-плановых построений, при определении приоритетности первоочередных направлений управленческих и финансовых действий по поддержанию и развитию службы заместительного лечения и их методического обеспечения;

- при осуществлении территориального мониторинга больных с почечной недостаточностью (регистра больных) - для углубленного анализа и прогноза динамики в случаях выявления тенденции изменения социально-экономических и демографических показателей с целью более эффективного маневрирования силами и средствами данного вида специализированной медицинской помощи;

- для формирования региональной компьютерной сети диализных центров на основе стандартизированных параметров организации и ведения лечебного процесса, единых формах учета и отчетности, критериях качества проводимого лечения.

3. Улучшение лечебной помощи и повышении качества жизни больных может наиболее конкретно и отчетливо проявиться при индивидуальном моделировании параметров заместительного лечения с применением компьютерной информационной технологии "Диализный центр".

4. В условиях смешанной бюджетно-страховой медицины предлагаемые принципы формирования и функционирования региональной службы заместительного лечения:

- имеют большое значение для определения и (или) прогнозирования долей и объемов финансирования;

- могут использоваться как дополнительный источник информации для оперативного управления материальными ресурсами территориальными органами здравоохранения;

- рекомендуются для подготовки и переподготовки кадров, для аттестации и сертификации медицинских кадров с целью определения их пригодности для работы в подразделениях подобного профиля;

- используются для стандартизации документооборота и организационно-клинических параметров при осуществлении лицензирования и аккредитации кабинетов, отделений и центров по оказанию специализированной помощи методами заместительного лечения.

5. В рамках деятельности службы заместительного лечения региона оптимизация качества лечения способствует изменению соотношения госпитального и амбулаторного диализа в пользу последнего, более дешевого. С учетом этого формирование в региональном центре группы стационарных больных, удорожающих общую программу лечения из-за неадекватной социальной реабилитации, представляется неэффективным. Необходимо приблизить специализированную помощь к месту проживания больного, ликвидировав тем самым предпосылки нерационального использование бюджетных средств. С учетом этого предпочтительным представляется формирование в рамках региона базовых центров диализа, в которых проводиться первичная реабилитация больных. Последующее их амбулаторное лечение должно реализовываться в межрайонных центрах, максимально приближенных к месту проживания больного.

6. Для повышения значения психологической реабилитации в процессе обеспечения качества жизни больного с почечной недостаточностью необходимо:

- ири поступлении на заместительное лечение наряду с физиологическими и биохимическими параметрами статуса больного исследовать и основные его психологические характеристики;

- на каждом этапе лечения определять особенности дефекта внутренней картины болезни и группировать больных с однородной их выраженностью по группам;

- на основе индивидуального психологического профиля больного проводить индивидуальное (групповое) психокорректирующее лечение, направленное на повышение качества его жизни;

- координировать психокорректирующее влияние социального окружения больного (медицинский персонал отделений диализа, семья, друзья и

т.д.).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Мухаметзянов И.Ш. Компьютерная информационная технология программного гемодиализа // Сб. научных трудов конференции. «Информатизация здравоохранения России». - Москва, 1996. - С.205-211.

2. Радченко C.B., Мухаметзянов И.Ш., Еремин С.А. и др.: Реализация математической модели ХПН на персональной ЭВМ // Материалы III международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии». -Ялта, 1997. - С. 128-131.

3. Sigitova O.N., Salikhov I.G., Agisheva K.N., Davletshina R.S., Maksudova A.N., Mukhametzyanov I. Sh. Immune-genetical aspects of progression of chrone glomerulonephritis //XXXV Congress of the European Dialysis and Transplant Association, - June 6-9, Rimini, Italy, - 1998 - P.20.

4. Мухаметзянов И.Ш. О совершенствовании управления службой диализа на базе регионального регистра больных с почечной недостаточностью // Материалы Поволжско-Уральской научно-практич. конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения (медико-социальные, экономические и организационно-управленческие аспекты)». - Казань: Медицина, 1999. - С.171-174.

5. Мухаметзянов И.Ш., Беляев А.Р. Экономические аспекты управления региональной службой диализа // Материалы Поволжско-Уральской научно-практич. конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения (медико-социальные, экономические и организационно-управленческие аспекты)». - Казань: Медицина, 1999. - С.174-177.

6. Мухаметзянов И.Ш., Карпов А.Е., Танеев Т.С. Медико-социальная реабилитация больных с терминальной почечной недостаточностью на индивидуально-программируемом гемодиализе // Казан, мед. журнал. - №3. - 1999. - С.161-165.

7. Sigitova O.N., Salikhov I.G., Maksudova A.N., Agisheva K.N., Davletshina R.S., Mukhametzyanov I. Sh. Membrane destruction of nephrocytes as a predictor of accelerated progression of chronic glomerulonephritis //XXXVI Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association, 1999, -Madrid, Spain. - P. 15.

8. Мухаметзянов И.Ш. Экономическая эффективность стационар-замещающей технологии лечения больных с почечной недостаточностью методом гемодиализа // Сб. научн. трудов «Современные проблемы медицинской науки и практики». - Казань: Экоцентр, 2000. - С. 31-32.

9. Мухаметзянов И.Ш. Организационно-управленческие аспекты формирования региональной программы заместительного лечения больных с почечной недостаточностью // Сб. научн. трудов «Современные проблемы медицинской науки и практики». - Казань, 2000. - С.31-32.

10.Мухаметзянов И.Ш. Принципы формирования и функционирования регионального регистра больных с почечной недостаточностью // Сб. научн. трудов: VIII ежегодный Санкт-Петербургский нефрологический семинар. -СПб.: ТНА, 2000. - С.191-193.

11.Мухаметзянов И.Ш. Состояние и проблемы развития региональной службы внепочечных методов очищения организма Республики Татарстан в 1997-1999 годах // Сб. научн. трудов: VTII ежегодный Санкт-Петербургский нефрологический семинар. - СПб.: ТНА, 2000. - С. 193-195.

12.Танеев Т.С., Мухаметзянов И.Ш., Танеева А.Т. Применение перитоне-ального диализа в лечении больных с терминальной хронической почечной недостаточностью // Нефрология. 2000. - №2. - С. 100.

13.Танеев Т.С., Мухаметзянов И.Ш., Танеева А.Т. Перитонеальный диализ как метод заместительной почечной терапии для лечения больных с терминальной почечной недостаточностью // Сб. научн. трудов: VIII ежегодный Санкт-Петербургский нефрологический семинар. - СПб, 2000. - С.88-89.

14.Низамов И.Г., Мухаметзянов И.Ш. Организационные аспекты создания регистра больных с почечной недостаточностью // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000. - №4. - С.28-32.

15.Низамов И.Г., Мухаметзянов И.Ш., Гильманов A.A. Этапы внедрения компьютерных технологий в деятельности службы заместительного лечения на региональном уровне // Материалы ежегодной Российской научно-практич. конференции «Информатизация и экономика здравоохранения регионов России». - М., 2000. - С. 40-41.

16.Мухаметзянов И.Щ. Принципы формирования и функционирования компьютерного регистра больных с почечной недостаточностью на региональном уровне // Материалы Российской научно-практич. конференции «Информатизация и экономика здравоохранения регионов России». — М., 2000. -С.38-40.

17.Гильманов А.А., Мухаметзянов И.Ш. Стандартизация медицинской слуги как основа функционирования службы заместительного лечения на региональном уровне // Материалы научно-практич. конференции «Актуальные вопросы медицинского страхования в Российской Федерации». — Казань: Медицина, 2000.-С.60-61.

18.Sigitova O.N., Salikhov I.G., Myasoutova L.I., Maksudova A.N., Agishe-va K.N., Davletshina R.S., Mukhametzyanov I. Sh. Estimation of cell membrane destabilisation in proliferative and nonproliferative glomerulonephritis // XXXVII Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association, 2000, - Nice, France, - P. 120.

19.Мухаметзянов И.Ш. Компьютерная информационная технология обеспечения гемодиализного лечения // Информационные технологии в здравоохранении. - 2001. - №2-3. - С. 12.

20.Sigitova O.N., Salikhov I.G., Myasoutova L.I., Agisheva K.N., Davletshina R.S., Mukhametzyanov I. Sh. Estimation of phospholipid (PL) desruction of kidney cytomembranes in active glomerulonephritis (aGN) // XXXVIII Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association, 2001, -Vienna, Austria, - P. 29.

21.Мухаметзянов И.Ш. Реформирование региональной службы гемодиализа, проблемы и решения // Сб. научн. трудов «Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе». - Казань, 2001.- С.99-101.

22.Мухаметзянов И.Ш., Гильманов А.А. Качество медицинской помощи больным с почечной недостаточностью и этапы его обеспечения на примере Республики Татарстан // Материалы VI научно-практич. конференции «Развитие системы обеспечения качеств медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры». - Москва, 2001. - С.171-173.

23.Мухаметзянов И.Ш. Служба диализа республики Татарстан: история и современность // Сб. научн. трудов «Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе». - Казань, 2001. - С.102.

24.Танеев Т.С., Танеева А.Т., Мухаметзянов И.Ш. Основные принципы и хирургические аспекты формирования постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе: Метод, рекомендации. - Казань, 2001. -С. 17.

25.Низамов И.Г., Мухаметзянов И.Ш. Методологические подходы к стандартизации медицинской услуги - заместительного лечения больных с терминальной почечной недостаточностью методом гемодиализа // Эфферентная терапия. - 2001. - №2. - С.38-41.

26. Мухаметзянов И.Ш. Хроническая почечная недостаточность и методы совершенствования ее лечения. - Казань: ИСПО РАО, - 2001. - 151с.

27.Мухаметзянов И.Ш. Комплексная оценка потребности и обеспеченности в заместительном лечении больных с терминальной почечной недостаточностью // Нефрол. и диализ. - 2001. - №1. - С.73-75.

28. Мухаметзянов И.Ш. Нормативная документация службы диализа, фактическое состояние и направления развития // Нефрол. и диализ. - 2001. - №2. -С. 140.

29.Мухаметзянов И.Ш. Эпидемиология хронической почечной недостаточности в популяции больных, получающих гемодиализное лечение в Республике Татарстан // Нефрол. и диализ. - 2001. - №2. - С. 139.

30.Мухаметзянов И.Ш. Структура летальности больных с терминальной почечной недостаточностью, получавших гемодиализное лечение // Нефрол. и диализ.-2001. - №2. - С.138-139.

31 .Мухаметзянов И.Ш. Медицинская реабилитация и понятие качества медицинской помощи больным с почечной недостаточностью, получающим гемодиализное лечение // Нефрол. и диализ. - 2001. - №2. - С.185-186.

32. Мухаметзянов И.Ш. Организационные аспекты деятельности службы диализа. - Казань: ИСПО РАО, 2001.- 120 с.

33.Мухаметзянов И.Ш. Критерий эффективность\стоимость применительно к оценке использования оборудования для гемодиализа на примере Рес-

публики Татарстан // Материалы международной научно-практич. конференции «Поздние осложнения ХПН у пациентов на программном гемодиализе». — Москва, 2001.-С. 16.

34.Ганеева А.Т., Танеев Т.С., ИЛИ. Мухамстзянов Особенности и варианты формирования сосудистых доступов у больных с диабетической нефропати-ей на программном гемодиализе // Сб. научн. материалов «Актуальные проблемы эндокринологии». - Казань: Медицина, -2001. - С.47-48.

35.Мухаметзянов И.Ш. Диабетический нефроангиосклероз в популяции больных хронической почечной недостаточностью // Сб. научн. материалов «Актуальные проблемы эндокринологии». - Казань: Медицина. - 2001. — С.47-48.

36.Мухаметзянов И.Ш., Танеева Т.С. Чиликина C.B. Выживаемость больных сахарным диабетом, осложненным почечной недостаточностью, получающих гемодиализное лечение // Сб. научн. материалов «Актуальные проблемы эндокринологии». - Казань: Медицина, - 2001. - С. 47-48.

37.Мухаметзянов И.Ш. Планирование в деятельности региональной службы заместительного лечения больных с терминальной почечной недостаточностью // Материалы научно-практич. конференции «Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением».- Казань. Медицина, -2001. - С.244-246.

38.Мухаметзянов И.Ш. Стоимость гемодиализа и пути ее оптимизации // Материалы научно-практич. конференции «Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением»,- Казань: Медицина, - 2001. -С.246-248.

39. Мухаметзянов И.Ш. Проблемы реформирования региональной службы диализа. - Казань: Медицина, 2001.-213 с.

Подписано в печать 11.02.02 г. Печать ризографическая. Гарнитура Times. Формат бумаги 60x90/16. Объем 2,4 уч.п.л. Тираж 110 экз. Заказ № 28

Информационно-издательский центр ИСПО РАО (лицензия ИД № 04796 от 18.05.2001 г.) 420039, г.Казань, ул.Исаева, 12