Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Терапия творческим самовыражением пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии

На правах рукописи

Иговская Анна Станиславовна

Терапия творческим самовыражением пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

1 6 ИЮН 2011

4850362

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Бурно Марк Евгеньевич

Полищук Юрий Иосифович Джангильдин Юрий Тангирович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 06 июля 2011 года в 14 час. на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

Автореферат разослан « »_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совегга-доктор медицинских наук, профессор &Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Эксперты ВОЗ еще четверть века назад полагали, что в ближайшие десятилетия в медицине одной из важных будет проблема, связанная с трудностями лечения больных, обращающихся в учреждения медицинской помощи соматического профиля «с жалобами, не имеющими реальных оснований в соматической сфере» [Sartorius N., 1983]. В известном американском пособии по психиатрии [Sadock B.J., Sadock V.A., 2007] отмечается, что ипохондрия («болезненный страх или убежденность пациента в том, что у него есть серьезное соматическое заболевание, хотя на самом деле его нет») обнаруживается у 10% всех больных. Пациенты с небредовой ипохондрией составляют примерно 25% всех больных, обращающихся к врачам общего профиля [Смулевич А.Б., 2003], и вызывают несомненные трудности в диагностике, лечении, особенно у психотерапевтов и соматологов поликлинической сети. Понятие «небредовая ипохондрия» охватывает не только состояния, относящиеся к пограничной психиатрии, но также к шизотипическим, органическим расстройствам и др. (Все шифры даются в соответствии с Международной классификацией болезней (10-й пересмотр), Классификация психических и поведенческих расстройств (1994) - МКБ-10). По нашим данным, примерно 30% от всех больных с соматоформными расстройствами (F45), посещавших в течение 2-х лет психотерапевтический кабинет при городской клинческой больнице №71 (Москва), составили соматически здоровые люди с ипохондрическим расстройством (ипохондрией (F45.2)) в структуре специфических расстройств личности (F60) с преобладанием дефензивности (оборонительности) над агрессивностью.

Клиника и дифференцированная клиническая психотерапия ипохондрии в

структуре специфических расстройств личности мало разработана.

Лекарственная терапия в отношении указанных пациентов, как известно,

также малоэффективна [Бурлаков А.В, Бескова Д.А., 2007]. Все это серьезно

затрудняет помощь указанным пациентам не только в психиатрических

з

учреждениях. Пациенты эти чаще обращаются за помощью по поводу своей ипохондрии в поликлиники общего типа и в соматические стационары. [Александровский Ю.А., 2000; Волель Б.А., 2007]. В основном, лишь в отечественной литературе сохраняется и продолжает развиваться исследовательская заинтересованность личностной почвой ипохондрии для дифференцированной психотерапевтической помощи больному. Ипохондрические расстройства неотделимы от определённой психопатологической структуры личности, накладывающей на них свой отпечаток, обусловливающей здесь и особенности дифференцированной личностной психотерапии [Консторум С.И., 1962; Мочкина Л.М., 1974; Бурно М.Е., 2006]. Какого-либо не симптоматического, а иного, клинико-психотерапевтического метода, эффективно предупреждающего, смягчающего реакции, фазы или декомпенсации ипохондрической структуры у пациентов со специфическими расстройствами личности, не разработано. Однако интерес отечественных клиницистов к психотерапии указанных выше пациентов (при всей противоречивости мнений в данной области) [Александровский Ю.А., 1993, 1997, 2000; Аведисова A.C., 2003; Тювина Н.А 2003]. В последнее время поднимается естественный интерес к гуманитарной, психотерапии, в том числе пограничных расстройств. Эта психотерапия все чаще получает признание, являясь терапией духовной культурой, что отвечает выбору наших психотерапевтических приемов (Полищук Ю.И., 2001, 2006; Воскресенский Б.А., 2004).

Отмеченное дает основание считать, что актуальность нашего исследования несомненна и обусловлена достаточно большим количеством указанных пациентов и неразработанностью их эффективного лечения.

Цель исследования Повысить эффективность терапии пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии, психотерапевтически смягчая или предупреждая возникновение ипохондрических расстройств.

Задачи исследования: 4

1. Изучить клинические, личностные особенности пациентов со специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрического расстройства (ипохондрии).

2. Разработать эффективный краткосрочный (3 мес.) вариант метода терапии творческим самовыражением М.Бурно для пациентов со специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрии, соответствующий их клинике, личностной структуре, предупреждающий или смягчающий возникновение ипохондрических расстройств.

3. На основании клинических, клинико-психометрических, экспериментально-психологических данных, катамнестического обследования больных изучить динамику указанных расстройств в процессе лечения.

4. Установить основные особенности данного варианта Терапии творческим самовыражением, показания и противопоказания к применению метода.

5. Определить терапевтическую эффективность разработанного варианта ТТСБ.

Научная новизна исследования

Впервые разработан и предложен клинико-психотерапевтический метод (вариант метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно), смягчающий или предупреждающий возникновение реакций, фаз, декомпенсаций ипохондрическим вариантом у пациентов с специфическим расстройством личности, исходя из особенностей клиники, структуры личности. Предложены способы оценки терапевтической эффективности данного метода.

Практическая ценность исследования

Разработана технология применения метода, сформулированы показания и противопоказания к его применению. Изучены и описаны клинические особенности пациентов, которым метод показан. Данный вариант метода, разработанный для психиатров-психотерапевтов возможно применять и соматологам, работающим в поликлинике и стационаре с указанными пациентами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный краткосрочный (3 мес.) вариант Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно (вариант ТТСБ) для дефензивных пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии -дополняет традиционные способы лечения; эффективно способствует (смягчая тревожность, повышая настроение) формированию стойких компенсаций (субкомпенсаций), а также предупреждает возникновение обострений ипохондрических проявлений указанных расстройств.

2. Особенностями настоящего варианта-метода ТТСБ являются: 1) адаптированный (в том числе, и для соматолога) врачебный подход к изучению клиники ипохондрии (в попытках посильного творческого самовыражения); 2) клиническое «дробление» метода на разработанные краткие, доступные для указанных больных, эмоционально-яркие методики погружения в лечебное творчество; 3) содержательно-усиленное звучание в психотерапевтических занятиях с пациентами «соматических» тем.

3. Основной личностной особенностью дефензивных пациентов, которым показан данный метод, является связанное с дефензивностью (часто скрытое) защитно-приспособительное стремление к творческому самовыражению, способствующее постижению, укреплению своего «Я», повышению уверенности в себе.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в психотерапевтически-профилактическу работу психотерапевтического отделения Психиатрической больницы №3 им. В.А. Гиляровского (Москва), Московской психиатрической больнице № 12. Результаты исследования включены в учебную работу кафедры психотерапии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования, в учебную работу кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы рекомендованных экспертным советом ВАКа по медицине, и учебное пособие для врачей (в соавторстве с М.Е. Бурно), изданное в 2009 г.МЗ РФ, РМАПО Росздрава. По теме диссертации сделано 11 сообщений на кафедральных конференциях и клинико-терапевтических разборах (2007-2010), семинарах с врачами-слушателями РМАПО Росздрава, доклады на Консторумских чтениях (2007, 2008 г.г.), на конференции «Ковалевские чтения» (2008 г.), на Международном Конгрессе «Вся психотерапия и психологическое консультирование» (2008 г.), на Международной конференции «Психотерапия и консультирование: технологии и духовное измерение» (2009 г.), на I Всемирном конгрессе русскоязычных психотерапевтов «Языки психотерапии» (Москва, 810 октября 2010 г.). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические основы психических заболеваний» ФГУ «Московского научно-исследовательского института психиатрии Минздравсоцразвития России» 16 февраля 2011 года.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 182 страницах печатного текста. Основной текст содержит 143 страницы, состоит из введения, 4 глав («Обзор и анализ литературных источников по теме исследования», «Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала и методы исследования», «Материалы собственного исследования», «Результаты исследований»), выводов. В приложении к диссертации приведена регистрационная карта и таблицы клинико-психотерапевтического материала до лечения и после лечения. Текст иллюстрирован 6 таблицами, 13 рисунками, 4 историями болезни с подробным анализом лечения по методу ТТСБ. Библиографический указатель содержит 295 источников (206 работ отечественных н 89 работ зарубежных авторов).

Материалы и методы исследования Настоящее исследование выполнено в период с 2007 г. по 2010 г. Клинико-психотерапевтический материал - две группы пациентов: исследуемая группа (75

7

человек) и группа сравнения (68 человек). Обследование и лечение пациентов проводили в условиях психотерапевтического кабинета Городской клинической больницы №71 (главный врач - Хрупалов А.А.). Отбор пациентов для исследования осуществлялся одновременно из нескольких потоков, формировавшихся из: 1) пациентов, обратившихся за консультацией в психотерапевтический кабинет поликлиники №71 самостоятельно; 2) пациентов, направленных для консультации врачами соматологами поликлинического отделения; 3) пациентов, направленных соматологами стационарных отделений. Пациенты были распределены на две группы: основную и группу сравнения.Для настоящего исследования отбирались из указанных выше потоков пациенты со специфическим расстройством личности (Р 60 - по МКБ-10), с ипохондрическими расстройствами в виде реакций и фаз (И 45.2 - по МКБ-10). Объединяла этих больных дефензивность (склонность к пассивно-оборонительным реакциям, психастеничность (в широком смысле), переживание своей неполноценности). Приводимое в МКБ-10 определение специфических расстройств личности в общих чертах соответствует классической тетраде психопатий П. Б. Ганнушкина (1964). В связи с этим в данной работе термины «психопатии» и «специфические расстройства личности» употребляются как синонимы.

Не включались пациенты, страдающие алкогольной зависимостью, небредовой ипохондрией эндогенного происхождения, пациенты с экзогенно-органическими заболеваниями и с неприятием предлагаемого лечения и исследования.

Группы пациентов, в целом, не имели существенных отличий по основным характеристикам (пол, возраст, основные социальные характеристики) и могут считаться сопоставимыми.

Пациенты основной группы прошли разработанный нами групповой краткосрочный курс - вариант Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно для данных пациентов, имеющий целью обретение творческого оптимистического мироощущения для предупреждения новых ипохондрий или преодоления их. Время, потраченное на этот курс (36 час.), у группы сравнения было занято

индивидуальными беседами с врачом. Группа сравнения отличалась качественно от основной группы тем, что не получала краткосрочный курс Терапии творческим самовыражением.

Все пациенты были ознакомлены с аспектами исследования, после чего у них было получено информированное согласие на участие в исследовании

Общая характеристика материала исследования представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика материала исследования

Демографическая характеристика Основная группа N=75 (100%) Группа сравнения N=68(100%)

Пол Мужской 27 (36,0) 23 (33,8)

Женский 48 (64,0) 45 (66,2)

Средний возраст 42,2+14,5 40,9+14,3

Образование Среднее 14(18,7) 12 (17,6)

Среднее специальное 18(24,0) 16 (23,5)

Незаконч. высшее 21 (28,0) 19 (27,9)

Высшее 22 (29,3) 21 (30,8)

Профессиональная группа Работает 39 (52,0) 33 (48,5)

Не работает 17(22,6) 15 (22,0)

Учащийся (студент) 19 (25,4) 20 (29,5)

В соответствии с поставленными задачами использовались клинико-психопатологичсский, клшшко-психотералевтический, клинико-

психометрический и экспериментально-психологический методы исследования. На каждого больного заполнялась специально разработанная регистрационная карта, содержавшая, помимо общих сведений о больных, данные об особенностях развития и начала заболевания, данные о госпитализациях пациентов и их обращениях за амбулаторной и стационарной помощью, о методах лечения. Информация, полученная в результате опроса больного и изучения медицинской документации, дополнялась сведениями, которые сообщали родственники пациентов. Для оценки тяжести симптомов депрессии и тревоги была использована шкала Гамильтона для оценки депрессии и тревоги (HADS). Использовались тест Ч.Д. Спилбергера (ШРЛТ) и «САН». Опросники - краткий MMPI, краткий характерологический опросник М.Е. Бурно (2007, 2008),

9

Опросник, составленный на основе опубликованного прежде Опросника для оценки эффективности ТТСБ (из методических рекомендаций Минздрава СССР, 1988). Статистическая обработка данных проведена с помощью программы программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft® Inc., США).

Оценивая результаты лечения клинико-психопатологически, мы опирались и на способы оценки терапевтической эффективности ТТСБ пациентов со специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрии (с дефензивностью) [Бурно М.Е., 1989, 1999, 2006], хотя это были другие дефензивные пациенты (без преобладания ипохондрии). Однако наше лечение также затрагивало патологическую личность в целом, не было сугубо изолированного воздействия лишь на ипохондрию. Т.о., мы тоже говорим о малой степени эффективности в тех случаях, когда улучшение нестойкое, но укрепляется у пациента надежда, что такого рода лечение ему поможет, и он уже тянется к творчеству. При средней степени эффективности улучшение стойкое и пациент способен существенно помогать себе сам в случае ипохондрических обострений. При высокой степени эффективности - несомненная компенсация личностного расстройста и умение помогать не только себе, но и другим с подобным расстройством [Бурно М.Е., 2006]. Клиническое наблюдение (оценка), сопровождалось указанными выше клинико-психометрическими "измерениями". Например, опросник для оценки терапевтической эффективности метода вполне доступен и для работ врача общей практики. Опросник приводится в учебном пособии для врачей [Бурно М.Е., Иговская A.C. 2009].

Результаты исследования

Пациенты основной группы, как и пациенты группы сравнения, получали: адекватное традиционное медикаментозное лечение (в соответствии с Приказом Минздрава о стандартах психиатрической помощи №311 от 6.08.1999 г.), индивидуальную дифференцированную симптоматическую

психотерапевтическую помощь), но в отличие от группы сравнения получали и разработанный нами краткосрочный курс варианта метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно.

ю

Главными отличительным особенностями нашего метода-варианта являются: 1) адаптированное (в соответствии с клиническими особенностями пациентов) изучение больными в процессе лечения элементов клиники и характерологии в разнообразном творческом самовыражении с учетом того, кто чаще помогает этим пациентам - психотерапевт или соматолог; 2) клиническое «дробление» метода-варианта на краткие эмоционально-яркие приемы, с помощью которых возможно достаточно быстро помогать данной группе пациентов (например: «О двадцатиминутной попытке помочь целебно общаться с природой», «Кошка и собака», «Чтобы собрать свое «Я»» и т.п.); 3) усиленное звучание в занятиях с пациентами соматических, анатомических, физиологических тем, и того, как особенности характера тесно связаны с особенностями ипохондрического переживания, как дифференцированно диктуется этим содержание симптоматической психотерапии (самопсихотерапии) в случаях, например, сверхценной идеи или тревожного сомнения и т.д.. Все это способствует более глубокому постижению себя для формирования личностных приемов своего лечебного тврчества. Все это, в то же время, делает метод доступным (хотя бы в своих элементах) для применения , в том числе, и врачом общей практики.

Лечение состоит из индивидуальных встреч, дифференцированной симптоматической психотерапевтической помощи, творческих домашних заданий, групп творческого самовыражения (занятий с группой - 2 групповых занятия в неделю по 2-3 часа каждое, всего 20 занятий по разнообразным установленным темам в закрытых группах (по 8-10 человек). Цель каждого занятия - помочь пациенту - глубже разобраться в своем состоянии, в своем характере для обретения способности к лечебному творчеству сообразно своим особенностям, способности помогать себе в ипохондрических переживаниях, исходя из своего характера и связанных с ним черт ипохондрии. В процессе изучения с помощью психотерапевта элементов характерологии, психотерапии в разнообразном творческом самовыражении (собственное творчество, творческое общение с искусством, природой и т.п.) происходит постижение своего неповторимого «Я», что сопровождается творческим вдохновением, наполненным

смыслом и доброжелательным отношением к людям. Постепенно формируется способность вдохновенно-творческого отношения к жизни.

Таблица 2. Распределение пациентов с ипохондрическими расстройствами (Г45.2) по группам

Виды расстройств зрелой личности Всего N=143 (100%) Исследуемая группа N=75 (100%) Группа сравнения К= 68 (100%)

Параноидное (БбО.О) 21 (14,7) 11(14,6) 10(14,7)

Шизоидное (760.1) 26(18,1) 12(16) 14(20,5)

Тревожное (Р60.6) + Ананкастическое (Р60.5) 57(39,8) 31 (41,4) 26(38,2)

Зависимое (Р60.7) 39(27,4) 21 (28) 18(26,6)

Из таблицы видно, что в группах пациентов в количественном соотношении больше пациентов с тревожным и зависимым расстройствами личности, что сопоставимо с данными, приводимыми в литературе по проблеме небредовой ипохондрии у пациентов со специфическими расстройствами личности.

Выявленные клинические нарушения (отмеченные при расспросе больных, в их психическом статусе, в клиническом наблюдении и со слов близких, переживаниях и поведении больных) изучались на момент начала исследования и в динамике на всем протяжении лечебного процесса (см. Таблицу 3).

Таблица 3 - Динамика клинических проявлений, М±т

Клинический показатель Исследуемая группа Группа сравнения ри-к

Оценка в баллах Р Оценка в баллах Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

Ипохопдрические расстройства

Соматические синдромы (желудочно-кишечные, сердечнососудистые, мочеполовые, кожные и болевые) 3,3+0,2 2,8+0,5 # 3,4+0,3 2,9+0,2 # **

Готовность при любом дискомфорте считать себя тяжелобольным 3,1+0,6 1,5+0,3 * 3,0+0,7 2,6+0,3 ** *

Убежденность в наличии у себя одного или более тяжелых соматических заболеваний 2,9+0,5 1,5+0,5 * 3,0+0,4 2,7+0,5 ** *

Исследуемая группа Группа сравнения

Клинический показатель Оценка в баллах Оценка в баллах ри-к

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

Ипохондрический контроль (измерение АД, наблюдение за анализами и т.п.) 3,0+1,2 2,3+0,3 и 2,9+1,0 2,5+0,3 ** **

Неверие врачам (упорный отказ принимать медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических жалоб или лишь кратковременное согласие с ними (до нескольких недель)) 3,1+0,7 2,5+0,5 * 3,2+0,5 2,8+0,3 «

Повышенное, усиленное переживание, самонаблюдение за соматическими функциями организма (в различных формах-навязчивостях, сверхценных идеях и др.) 2,8+0,6 1,6+0,4 * 2,9+0,5 1,9+0,6 и ф*

Поиск заверений у врачей интернистов о своем здоровье (многократные (3 раза и более в месяц) консультации и обследования в поликлинической службе и у специалистов) 2,2+0,7 1,7+0,5 * 2,2+0,5 2,1+0,3 ** *

Любые жизненные трудности вызывают или усиливают ипохондрические расстройства 3,0+0,5 1,5+0,6 * 2,8+0,4 2,1+0,3 ** *

Способность помогать себе самостоятельно в случаях усиления ипохондрических расстройств 1,2+0,4 3,4+0,5 * 1,3+0,4 1,6+0,3 ** *

Желание приобрести приёмы самопомощи, смягчающие ипохондрические расстройства 3,6+0,5 3,2+0,3 ** 3,8+0,2 3,4+0,1 ** **

Личностные расстройства

Конфликт переживания своей неполноценности с ранимым самолюбием 2,5+0,4 1,9+0,2 * 2,4+0,4 2,3+0,3 ★ * *

Чувство вины (чрезмерная озабоченность или угрызение совести относительно своего поведения) 3,2+0,3 1,5+0,4 * 3,3+0,2 2,8+0,2 ** *

Склонность к болезненным тревожным сомнениям 3,0+0,5 1,8+0,2 * 3,0+0,4 2,3+0,2 # **

Ощущение одиночества 2,8+0,3 1,3+0,5 * 2,9+0,4 2,7+0,3 ★ * *

Чрезмерная озабоченность, опасения, тревога относительно | настоящего и будущего 3,2+0,4 1,8+0,5 * 3,3+0,3 2,1+0,4 ** *

Клинический показатель Исследуемая группа Группа сравнения Рк-к

Оценка в баллах Р Опенка в баллах Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

Недостаток эмоционального контакта с окружающими людьми (отсутствие открытости, откровенности в разговорах с людьми, сопереживания, интереса или участия к собеседнику, уменьшение общительности) 3,4+0,5 1,2±0,7 * 3,5+0,6 3,2+0,4 ** *

Отсутствие интереса к жизненным явлениям, участию в них и ощущения эмоциональной сопричастности к ним, вследствие озабоченности своими душевными трудностями 3,6+0,3 1,3+0,6 * 3,4+0,5 3,3+0,7 ** #

Боязнь брать на себя ответственность за что-либо, зависимость от более уверенных родственников, сослуживцев 2,6+0,5 1,5+0,3 * 2,4+0,6 2,2+0,2 ** *

Уменьшение социальной активности на почве необоснованного страха, враждебного или подозрительного отношения 3,4+0,7 1,6+0,2 * 3,5+0,5 3,2+0,4 ** *

Напряжённость (внешние проявления страха, тревоги, волнения) 3,1±Р,2 1,6+0,5 * 3,2+0,5 2,7+0,5 п **

Тоскливость (переживание печали, уныния, беспомощности и пессимизма) 3,0+0,5 1,5+0,7 * 3,1+0,4 2,6+0,5 п **

Внутрисемейные конфликты, связанные с причинами, вызвавшими расстройство 2,9+0,7 1,6+0,3 * 3,0+0,5 2,9+0,4 ** *

Общий балл 2,8+0,5 1,4+0,4 * 2,9±0,8 2,4±0,7 ** *

Примечание: р -различия между знамениями до и после лечения в группе; ри.к- различия между уровнями показателей исследуемой группы и группы сравнения после лечения;'статистически достоверные различия (р<0,05), ** - статистически недостоверн различия (р>0,05), # - различия на уровне статистической тенденции.

Анализ клинических проявлений показал положительную динамику в основном в исследуемой группе. Общий балл клинических показателей в исследуемой группе снизился с 2,8±0,5 до 1,4±0,4 (р<0,05) при относительно неизменном балле в группе сравнения (2,9±0,8 уэ. 2,4±0,7; р>0,05).

В процессе лечения у пациентов исследуемой группы в отличие от группы сравнения, несмотря на сохраняющийся ипохондрический контроль, динамика

которого достигла только статистической тенденции (3,0+1,2 уб. 2,2+0,3), в целом произошло достоверное улучшение ипохондрических расстройств: «готовность при любом дискомфорте считать себя тяжелобольным» (3,1+0,6 ух. 1,5+0,3, р<0,05) при неизменном в группе сравнения (3,0+0,7 уэ. 2,6+0,3, р>0,05); «убеждённость в наличии у себя одного или более тяжёлых соматических заболеваний» (2,9+0,5 УБ. 1,1+0,5, р<0,05) при изменении, не достигшем достоверности в группе сравнения (3,0+0,4 уэ. 2,7+0,5, р>0,05); «повышенное, усиленное переживание, самонаблюдение за соматическими функциями организма» (в различных формах-навязчивостях, сверхценных идеях и др.) (2,8+0,6 уб. 1,6+0,4, р<0,05) при изменении, достигшем статистической тенденции в группе сравнения (2,9+0,5 уб. 1,9+0,6); «поиск заверений у врачей интернистов о своем здоровье (многократные (3 раза и более в месяц) консультации и обследования в поликлинической службе и у специалистов)» (2,2+0,7 уб. 1,7+0,5, р<0,05) при неизменном в группе сравнения (2,2+0,5 уб. 2,1+0,3, р>0,05). Показатель «неверие врачам (упорный отказ принимать медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических жалоб или лишь кратковременное согласие с ними (до нескольких недель))» снизился как в исследуемой группе, так и в группе сравнения и между группами после лечения различия были статистически недостоверны. Однако в исследуемой группе снижение данного показателя было статистически достоверно (3,1+0,7 уя. 2,5+0,5, р<0,05), а в группе сравнения достигло только статистической тенденции (3,2+0,5 уб. 2,8+0,3).У пациентов исследуемой группы достоверно снизился показатель «любые жизненные трудности вызывают или усиливают ипохондрические расстройства» (3,0+0,5 уб. 1,5+0,6, р<0,05) при относительно неизменном в группе сравнения (2,8+0,4 уб. 2,1+0,3, р>0,05), а показатель «способность помогать себе самостоятельно в случаях усиления ипохондрических расстройств» в исследуемой группе статистически увеличился (1,2+0,4 уб. 3,4+0,5, р<0,05) при изменении, не достигшем достоверности в группе сравнения (1,3+0,4 уб. 1,6+0,3, р>0,05).

У пациентов, как исследуемой группы, так и группы сравнения показатель «желание приобрести приёмы самопомощи творческим самовыражением, смягчающие ипохондрические расстройства» статистически не изменился (3,6+0,5 уб. 3,2+0,3, р>0,05 - в исследуемой группе и 3,8+0,2 уб. 3,4+0,1, р>0,05 - в группе сравнения).

Выраженность симптомов депрессии и тревоги в обеих группах оценивалась по шкале Гамильтона; выраженность личностной и ситуативной тревожности оценивалась по опроснику Спилбергера-Ханина; динамика уровня самочувствия, активности и настроения оценивалась по шкале САН.

Анализ полученных результатов показал, что до начала лечения средний балл тревоги по шкале Гамильтона составлял: в исследуемой группе - 23,8+2,9 балла, в группе сравнения - 24,1+1,6 балла; средний балл депрессии - 10,8+1,1 балла в исследуемой группе, 8,2+1,4 балла в группе сравнения. После лечения произошло достоверное снижение и уровня тревоги и уровня депрессии, как в исследуемой группе, так и в группе сравнения. Средний балл тревоги в исследуемой группе достоверно (р<0,05) снизился до 11,3+0,9 баллов, в группе сравнения - до 12,0+1,4 баллов. Анализируя динамику личностной тревожности в группах, можно сказать, что в исследуемой группе произошло более достоверное снижение данного показателя, хотя он остался на уровне умеренной выраженности. Благодаря тому, что в процессе помощи по варианту ТТСБ пациенты научились воспринимать жизненные повседневные ситуации не как опасные, угрожающие их самооценке и самоуважению и не реагировать на эти ситуации состоянием тревоги. На стрессовую ситуацию пациенты исследуемой группы стали реагировать эмоционально более спокойно: без чрезмерного напряжения, беспокойства и нервозности. Об этом говорит уменьшение ситуативной тревожности в данной группе.

До лечения показатели активности, самочувствия и настроения у пациентов обеих групп были ниже нормы, но находились на благоприятном уровне. После лечения произошли изменения данных показателей в обеих группах.

Показатель самочувствия в исследуемой группе достоверно повысился с 3,5+0,3 баллов до 5,1+0,4 баллов (р<0,05) и стал соответствовать нормальному. В группе сравнения показатель самочувствия также достоверно повысился с 3,6+0,3 до 4,5+0,4 баллов (р<0,05), но остался на уровне благоприятного. Показатель активности в исследуемой группе после лечения достоверно повысился с 4,5+0,3 баллов до 5,4+0,4 (р<0,05), тогда как в группе сравнения динамика данного показателя достигла статистической тенденции (с 4,4+0,5 баллов до 4,5+0,3 баллов). Динамика показателя настроения после лечения была достоверно положительной в обеих группах (в исследуемой группе повысился с 4,3+0,4 баллов до 5,4+0,3 (р<0,05), в группе сравнения - с 4,2+0,1 баллов до 4,6+0,2 (р<0,05)).

Опросник ММР1 показал, что и в исследуемой группе и в группе сравнения в целом доминировала шкала психопатии (Рс1), второй по выраженности была шкала ипохондрии (Не) (тип профиля что говорит о личностном

своеобразии и сочетании ипохондрической симптоматики с асоциальным поведением (социальной дезадаптацией и внутренней дисгармонией в широком смысле этого слова). Выраженное повышение отмечалось также на шкалах психастении (Р0 и депрессии (Э). Умеренное повышение отмечалось на шкалах паранойяльность (Ра) и социальной интраверсии (81). Шкала истерии (Ну) и шизоидность (Бс) находились на уровне нормы. Показатели шкалы гипомании (Ма) были ниже нормы.

У пациентов группы сравнения значительного изменения, как профиля, так и собственно показателей отдельных шкал не наблюдалось

В исследуемой группе после лечения достигла статистической тенденции положительная динамика показателя по шкале ипохондрия (Ш) (73,4+0,5 уэ. 71,4±0,8) и психопатия (Рс1) (74,2±0,3 УЭ. 72,8±0,8) при относительно неизменных этих показателей (р>0,05) в группе сравнения (72,9±0,6 Ув. 71,7±0,2 и 73,9±0,6 уб. 73,0±0,5 соответственно). Статистически достоверно в исследуемой группе уменьшились показатели шкалы паранойяльность (Ра) (70,5±0,5 уэ. 67,4+0,4, р<0,05) при неизменном в группе сравнения (70,1 ±0,5 уз. 70,3+0,6, р>0,05),

17

психастения (ГЧ) (71,4±0,7 У8. 65,4±0,3, р<0,05) при изменении, не достигшем в группе сравнения (71,1±0,2 уя. 70,9±0,2, р>0,05), гипотония (Ма) (37,4±0,7 41,9±0,8, р<0,05) и шкалы интроверсии-шкалы экстраверсии (БО (67,3±0,9 уб. 63,4±0,4, р<0,05) при неизменных в группе сравнения (36,9±0,3 уб. 37,3±0,2 (р>0,05) и 68,1±0,5 уб. 67,9±0,3 (р>0,05) соответственно. По показателям данных шкал после лечения отмечалась достоверная разница между группами (р<0,05). Показатели шкал депрессия (О) и гипотония (Ма) статистически достоверно изменились как в исследуемой группе (72,5±0,8 уб. 55,4±0,2, р<0,05; 37,4±0,7 уб. 53,9±0,8, р<0,05 соответственно), так и в группе сравнения (72,1±0,5 уб. 56,2±0,6, р<0,05; 36,9±0,3 уб. 52,3±0,2, р<0,05 соответственно). По данным показателям между группами после лечения статистически достоверной разницы не обнаружено.

Оценка эффективности нашего варианта метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно проводилась, прежде всего, клинико-психопатологически и клинико-психометрически указанными выше способами, а также по «Опроснику для оценки эффективности ТТСБ для пациентов». По данному опроснику у 58 пациентов (77,3%) обнаружилась высокая эффективность нашего метода, у 15 (20%) пациентов эффективность занятий находилась на уровне средней эффективности и только у 2 пациентов (2,7%) эффективность занятий находилась на уровне малой эффективности. Пациенты исследуемой группы отмечали, что после прохождения курса ТТСБ им стало интереснее жить, стало интересным то, о чем раньше они не думали (97,3%) и в целом стойко улучшилось настроение (96%), стали себя значительно лучше чувствовать душевно и телесно (94,6%), стали более оптимистически думать о своем будущем (89,3%). У многих пациентов появились творческие занятия, поднимающие душу (86,7%) и благодаря занятиям у них появилась способность заметно легче, чем прежде, устранить или смягчить свои переживания о своем здоровье или здоровье близких (85,3%), стало явно легче справляться со своими мыслями, переживаниями о своем мнимом нездоровье (92%). У пациентов возникла и

укрепилась надежда на то, что теперь им будет лучше и лучше (94,6%), у них появился или стат отчетливее, содержательнее смысл жизни, стали яснее цели, к которым они идут (86,7%). 93,3% пациентов отмечали, что им стало легче ладить с людьми, лучше понимая их. Это произошло благодаря тому, что пациентам стало многое гораздо понятнее, чем прежде, в характерах, переживаниях, поступках других людей (92%) и в своем характере, в своих переживаниях, поступках (89,3%). 85,3% больных отметили, что им хочется помочь подобным образом людям с похожими на них ипохондрическими переживаниями.

Катамнестическое исследование проводилось в течение 2-3 лет после окончания лечебного курса. На основе клинической беседы с больными и их родственниками проводилась субъективная и объективная оценка психического состояния больных, что позволяло оценить стойкость достигнутых лечебных результатов в катамнезе. Положительная субъективная оценка пациентом своего психического состояния в катамнестической беседе наблюдалась у 96% пациентов. Положительная объективная оценка психического состояния пациента его родственниками отмечалась у 98,6%. 97,3% пациентов отмечали, что ТТСБ (лечение) помогла. Способность приобретёнными в курсе лечения творческими приёмами смягчать ипохондрические расстройства наблюдались у 96% пациентов.

Таким образом, благодаря лечению с помощью варианта метода ТТСБ, которое включало в себя индивидуальные встречи с врачом, домашние задания и групповые занятия с целью научиться входить в разнообразные состояния творческого вдохновения, пациенты исследуемой группы научились понимать, принимать, смягчать, устранять свои ипохондрические расстройства, но, главное, эти расстройства возникали у них реже и были слабее, мягче, вытесняемые творческим подъемом, светлой осмысленностью своего существования, оптимистическими целями жизни. У пациентов ослабела готовность при любом дискомфорте считать себя тяжелобольными, у них смягчались тревожные сомнения вообще и ипохондрического содержания в частности, повысилось доверие к врачам и уменьшилось количество посещений, обследований в

поликлинической службе и у специалистов. Благодаря занятиям по нашему методу пациенты научились справляться с жизненными трудностями и не реагировать на них ипохондрическими расстройствами. У пациентов исследуемой группы формировалась способность надёжно помогать себе и «товарищам по несчастью» в случаях обострения ипохондрических расстройств. Однако желание приобретать новые приёмы творческого самовыражения для самопомощи, смягчающие ипохондрические расстройства у пациентов сохранялось - в надежде, что арсенал приемов самопомощи, может, будет расти.

Благодаря занятиям по варианту Терапии творческим самовыражением, пациенты стали более открытыми и откровенными в разговорах с людьми, появилось чувство сопереживания и интереса к собеседнику, повысилась социальная активность. Пациенты исследуемой группы охотнее брали на себя ответственность за что-либо, уменьшилось чувство вины (чрезмерная озабоченность или угрызение совести относительно своего поведения), пациенты стали менее зависимыми от родственников и сослуживцев. В результате этого уменьшилось чувство ощущения одиночества и конфликт переживания своей неполноценности с ранимым самолюбием. Стали редкими внутрисемейные конфликты. Пациенты всё более проявляли интерес ко многим разнообразным жизненным явлениям, участвовали в них, ощущали радостную сопричастность к ним.

Обобщая данные клинико-психопатологического наблюдения и психометрического исследования, возможно с достаточным основанием утверждать следующее. Высокая степень терапевтической эффективности в работе по нашему методу (компенсация личностного расстройства с урежением (и ослаблением) ипохондрических переживаний в среднем до 1 раза в месяц, с умением и со стремлением помогать приёмами творческого самовыражения не только себе, но и "товарищам по несчастью" так, как помогали самому) обнаружилась в 20,4% всех случаев в исследуемой группе. Средняя степень терапевтической эффективности (стойкое улучшение (субкомпенсация) со способностью помогать себе приёмами творческого самовыражения в случае

ипохондрических переживаний, возникающих теперь не чаще раза в неделю -прежде это случалось каждодневно обнаружилась в 67,6% случаев. Малая степень терапевтической эффективности (нестойкое улучшение с тягой к творчеству и надеждой, что такого рода лечение поможет) обнаружилась в 12% случаев.

Выводы

1. Разработанный краткосрочный вариант метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно (ТТСБ), способствует компенсации пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии и может являться дополнением к принятому терапевтическому стандарту.

2. Особенностями настоящего метода-варианта Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно являются: 1) адаптаптированный подход к изучению с пациентами их психопатологических расстройств и характерологических особенностей (с погружением в разнообразное творчество); 2) клиническое «дробление» метода-варианта на краткие эмоционально-яркие методики; 3) усиленное содержательное звучание в занятиях с пациентами медицинских (ипохондрических «соматических») тем, темы связи характера с картиной ипохондрии.

3. Клиническими особенностями пациентов, которым показан данный метод-вариант, являются дефензивность и обычно связанное с дефензивностью стремление к творческому самовыражению, способствующему усилению чувства понимания своего «Я», укреплению уверенности в себе.

4. Существенная клинико-психотерапевтическая эффективность данного варианта метода подтвердилась статистически значимым снижением выраженности основных клинических симптомов (р<0,05).

4.1. Статистически значимо (р<0,05) снизились показатели: переживание своей неполноценности, чувства вины, склонность к патологическим тревожным сомнениям, «неверие врачам», поиск заверений у врачей интернистов о своем здоровье, убежденность в наличие у себя одного или более тяжелых соматических

заболеваний, усиленное самонаблюдение за соматическими функциями организма, готовность при любом дискомфорте считать себя тяжелобольным.

4.2. Обнаружились в процессе лечения достоверное (р<0,05) улучшение настроения, улучшение самочувствия, появление оптимистического взгляда на будущее, снижение личностной тревожности.

5. Клиническая эффективность метода подтверждается достижением в процессе терапии стойкой компенсации и субкомпенсации патологических черт личности, смягчением конституциональной тревожности и подтверждающими эффект терапии психометрическими данными (позитивные сдвиги в результатах психологических тестов, редукция клинических показателей ипохондрического расстройства).

5.1. Высокая степень терапевтической эффективности в работе по данному методу обнаружилась в 20,4% всех случаев в исследуемой группе. Средняя степень терапевтической эффективности в 67,6% случаев. Малая степень терапевтической эффективности обнаружилась в 12% случаев.

Практические рекомендации

Разработанный нами краткосрочный вариант метода терапии творческим самовыражением по М.Е.Бурно для пациентов с специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии может быть рекомендован психотерапевтам, работающим в психиатрических учреждениях, в общемедицинской сети и, в своих элементах, - соматологам (особенно врачам общей практики), как дополнение к традиционной симптоматической психотерапии и медикаментозному методу лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бурно М.Е., Иговская A.C. Психотерапия пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии: Учебное пособие, Москва: МЗ РФ, РМАПО, 2009,46с., 300 экз.

2. Иговская A.C. О психотерапии пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии. Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические

расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» Москва: Министерство Здравоохранения и социального развития РФ ФГУ «Московский НИИ психиатрии», 2008. С. 454-455.

3. Психотерапия пациентов со специфическими расстройствами личности, характеризующимися преобладанием ипохондрии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 12, 2008 С. 27-31. ( в соавторстве с Бурно М.Е.).

4. Иговская A.C. О психотерапии пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии// Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Вып. 8 Москва: МОП, 2010. С. 108-109.

5. Иговская A.C. О психотерапии пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии.// Материалы 15 съезда психиатров России (9-12 ноября 2010 г.) С. 306.

6. Иговская A.C. Случай успешного применения психотерапии шизоидного расстройства личности с преобладанием ипохондрии по методу творческого самовыражения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 4,2011, С. 74-78.

7. Иговская A.C. Клинический случай психотерапевтического лечения тревожного расстройства личности с декомпенсацией, в структуре которой преобладает ипохондрия. Независимый психиатрический журнал, II, 2011 С. 80-84.

Подписано в печать:

27.05.2011

Заказ № 5641 Тираж - 200 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 И 5230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования. Эксперты ВОЗ еще четверть века назад полагали, что в ближайшие десятилетия в медицине одной из важных будет проблема, связанная с трудностями лечения больных, обращающихся в учреждения медицинской помощи соматического профиля «с жалобами, не имеющими реальных оснований в соматической сфере» [ЗайогшБ К, 1983]. В известном американском пособии по психиатрии [Баёоск ВЛ., Баёоск У.А., 2007] отмечается, что ипохондрия («болезненный страх или убежденность пациента в том, что у него есть серьезное соматическое заболевание, хотя на самом деле его нет») обнаруживается у 10% всех больных. Пациенты с небредовой ипохондрией составляют примерно 25% всех больных, обращающихся к врачам общего профиля [Смулевич А.Б., 2003], и вызывают несомненные трудности в диагностике, лечении, особенно у психотерапевтов и соматологов поликлинической сети. Понятие «небредовая ипохондрия» охватывает не только состояния, относящиеся к пограничной психиатрии, но также к шизотипическим, органическим расстройствам и др. (Все шифры даются в соответствии с Международной классификацией болезней (10-й пересмотр), Классификация психических и поведенческих расстройств (1994) -МКБ-10). По нашим данным, примерно 30% от всех больных с соматоформными расстройствами (Р45), посещавших в течение 2-х лет психотерапевтический кабинет при ГКБ №71 (Москва), составили соматически здоровые люди с ипохондрическим расстройством (ипохондрией (Р45.2)) в структуре специфических расстройств личности (СРЛ, БбО). Ипохондрия в нашей работе рассматривается лишь в структуре клиники психопатий (по МКБ-10 - специфических расстройств личности (СРЛ (Б 60)). Психопатии - обширная группа пограничных пациентов. Пограничных (в классическом клиническом понимании) - с психическими расстройствами, по своей выраженности, стоящими на границе между душевным здоровьем и душевной болезнью в узком смысле (психоз, деградация личности и т.п.), с обычно врождённой характерологической патологией, сказывающейся патологическими характерологическими (личностными) переживаниями и соответственно патологическим поведением. Условно можно разделить всю эту группу пациентов со СРЛ на людей, болезненно страдающих переживанием своей неполноценности, склонностью к оборонительности (дефензивность) с просьбой о помощи, и, напротив, пациентов, склонных к агрессивности, не желающих обычно считать себя «нервными», больными. Последние обычно встречаются с психиатром, когда становятся зависимыми от алкоголя, наркотиков, ядов, совершив преступление и т.п. Ипохондрии чаще встречаются у пациентов с дефензивностью.

Классически-клинически ипохондрия, как уже отмечалось выше, не есть просто сосредоточенность (с более или менее тягостным переживанием) на каком-то своем действительном заболевании, а сосредоточенность мыслями, переживаниями на том, что объективно патологическим расстройством не является. Чаще в психотерапевтической практике это — различные переживания о каком-то соматическом (не психическом) заболевании, которого на самом деле нет. Или это переживание по поводу того, что серьезное заболевание может вскоре возникнуть, при том, что медицинское исследование обнаруживает, что достаточных оснований полагать такое нет. В давних работах об ипохондрических переживаниях на почве соматических болезней, кстати, эти душевные расстройства обычно называли «ипохондрическими наслоениями на соматическое заболевание» — в отличие от истинной ипохондрии [Скворцов К.А., 1955].

Клиника и дифференцированная клиническая психотерапия ипохондрии в структуре специфических расстройств личности мало разработана. Лекарственная терапия в отношении указанных пациентов, как известно, также малоэффективна [Бурлаков А.В, Бескова Д.А., 2007]. Все это серьезно затрудняет помощь указанным пациентам не только в психиатрических учреждениях. Пациенты эти чаще обращаются за помощью по поводу своей ипохондрии в поликлиники общего, типа и в соматические стационары. [Александровский Ю.А., 2000; Волель Б.А., 2007]. В основном, лишь в отечественной литературе сохраняется и продолжает развиваться исследовательская заинтересованность личностной почвой при ипохондрии, для основательной психотерапевтической помощи больному в целом. Ипохондрические расстройства неотделимы от определённой психопатологической структуры личности, накладывающей на них свой отпечаток, обусловливающей здесь и особенности дифференцированной личностной психотерапии [Консторум С.И., 1962; Мочкина JI.M., 1974; Бурно М.Е., 2006]. Какого-либо не клинического, а иного, клинико-психотерапевтического метода, эффективно предупреждающего, смягчающего ипохондрические реакции, фазы или декомпенсации ипохондрической структуры у пациентов со CPJI, не разработано. Однако интерес отечественных клиницистов к психотерапии указанных выше пациентов (при всей противоречивости мнений в данной области) в последнее время заметно возрос [Александровский Ю.А.,1993, 1997, 2000; Аведисова A.C., 2003; Тювина H.A., 2003]. В последнее время поднимается естественный интерес к гуманитарной психотерапии, в том числе пограничных расстройств. Эта психотерапия все чаще получает признание, являясь терапией духовной кулыурой, что отвечает выбору наших психотерапевтических приемов. (Полищук Ю.И., 2001,2006; Воскресенский Б.А.,2004).

Отмеченное дает основание считать, что актуальность нашего исследования несомненна и обусловлена достаточно большим количеством указанных пациентов и неразработанностью их эффективного лечения.

Цель исследования: повысить эффективность терапии пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии, психотерапевтически смягчая и предупреждая возникновение ипохондрических расстройств.

Задачи исследования состоят в следующем:

1. Изучить клинические, личностные особенности пациентов со CPJI с преобладанием ипохондрического расстройства (ипохондрии).

2. Разработать эффективный краткосрочный (3 мес.) вариант метода терапии творческим самовыражением М.Бурно (ТТСБ) для пациентов со специфическим расстройством личности с преобладанием ипохондрии, соответствующий их клинике, личностной структуре, предупреждающий или смягчающий возникновение ипохондрических расстройств.

3. На основании клинических, клинико-психометрических, экспериментально-психологических данных, катамнестического обследования больных лечения изучить динамику указанных расстройств в процессе лечения.

4. Установить основные особенности данного варианта ТТСБ, показания и противопоказания к применению метода.

5. Определить терапевтическую эффективность разработанного варианта ТТСБ.

Научная новизна исследования состоит в том, что нами впервые разработан и предложен клинико-психотерапевтический метод (вариант ТТСБ), смягчающий или предупреждающий реакции, фазы, декомпенсации ипохондрическим вариантом у пациентов с СРЛ. Настоящий метод более или менее стойко оживляет пациентов лечебным творчеством, исходя из особенностей их клиники и структуры личности. Предложены способы оценки терапевтической эффективности данного метода. Работа отражает современные представления о необходимости звучания «гуманитарной составляющей» в психиатрии и психотерапии (Полищук Ю.И., 2010).

Научная и практическая значимость работы состоит в том, что очевиднее стали возможности терапии такого рода (личностная клиническая психотерапия, терапия духовной культурой) не только в психиатрии, но и в общей медицине. Разработана технология метода. Элементы данного метода-варианта возможно применять для помощи пациентам с ипохондрией не только психиатрам, психотерапевтам, но и соматологам в поликлинике, стационаре, где практически всегда ипохондрические расстройства дают себя знать и вызывают затруднения у врачей в работе с ними.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный краткосрочный (3 мес.) вариант Терапии творческим самовыражением для дефензивных пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии - дополняет традиционные способы лечения; клинически способствует (смягчая тревожность, повышая настроение) формированию стойких компенсаций (субкомпенсаций), а также предупреждает возникновение обострений ипохондрических проявлений указанных расстройств.

2. Особенностями настоящего варианта-метода ТТСБ являются: 1) адаптированный (в том числе, и для соматолога) врачебный подход к изучению с клиники ипохондрии (в попытках посильного творческого самовыражения); 2) клиническое «дробление» метода на разработанные краткие, доступные для указанных больных, эмоционально-яркие методики погружения в лечебное творчество; 3) содержательно-усиленное звучание в психотерапевтических занятиях с пациентами «соматических» тем.

3. Основной личностной особенностью дефензивных пациентов, которым показан данный метод, является связанное с дефензивностью (часто скрытое) защитно-приспособительное стремление к творческому самовыражению, способствующее постижению, укреплению своего «Я», повышению уверенности в себе.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в психотерапевтически-профилактическую в работу психотерапевтического отделения Психиатрической больницы №3 им. В.А. Гиляровского, Московской психиатрической больнице № 12. Элементы метода внедрены в работу психотерапевтов и соматологов ГКБ №71 (Москва). Результаты исследования включены в учебную работу кафедры психотерапии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования, в учебную работу кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета.

Публикация материалов исследования

По материалам исследования опубликовано 7 работ. По теме диссертации сделано 11 сообщений на кафедральных конференциях и клинико-терапевтических разборах (2007-2010 г.г.), семинарах с врачами-слушателями РМАПО Росздрава, заседаниях секции TTC Профессиональной психотерапевтической лиги, доклады на Консторумских чтениях (2007 г., 2008 г.), на конференции «Ковалевские чтения» (2008 г.), на Международном Конгрессе «Вся психотерапия и психологическое консультирование» (2008 г.), на Международной конференции «Психотерапия и консультирование: технологии и духовное измерение» (2009 г.), на I Всемирном конгрессе русскоязычных психотерапевтов «Языки психотерапии» (Москва, 8-10 октября 2010 г.).

ВЫВОДЫ

1. Разработанный краткосрочный вариант метода Терапии творческим самовыражением М. Бурно (ТТСБ), способствует компенсации пациентов со

141 специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии и может являться дополнением к принятому терапевтическому стандарту.

2. Особенностями настоящего метода-варианта ТТСБ являются: 1) адаптаптированный подход (в том числе врачом-соматологом, способным применять элементы метода) к изучению с пациентами их психопатологических расстройств и характерологических особенностей (с погружением в разнообразное творчество); 2) клиническое «дробление» метода-варианта на краткие эмоционально-яркие методики; 3) усиленное содержательное звучание в занятиях с пациентами медицинских (ипохондрических «соматических») тем, темы связи характера с картиной ипохондрии.

3. Клиническими особенностями пациентов, которым показан данный метод-вариант, являются дефензивность и обычно связанное с дефензивностью стремление к творческому самовыражению, способствующее усилению чувства понимания своего «Я», укреплению уверенности в себе.

4. Существенная клинико-психотерапевтическая эффективность данного варианта ТТСБ подтверждалась статистически значимым ' снижением выраженности основных клинических симптомов (р<0,05).

4.1. Статистически значимо снизились показатели: переживание своей неполноценности, чувства вины, склонность к патологическим тревожным сомнениям, «неверие врачам», поиск заверений у врачей интернистов о своем здоровье, убежденность в наличие у себя одного или более тяжелых соматических заболеваний, усиленное самонаблюдение за соматическими функциями организма, готовность при любом дискомфорте считать себя тяжелобольным.

4.2. Обнаружились в процессе лечения достоверное (р<0,05) улучшение настроения, улучшение самочувствия, появление оптимистического взгляда на будущее, снижение личностной тревожности.

5. Клиническая эффективность метода подтверждается достижением в процессе терапии стойкой компенсации и субкомпенсации патологических черт личности, смягчением конституциональной тревожности и подтверждающими эффект терапии психометрическими данными (позитивные сдвиги в результатах психологических тестов, редукция клинических показателей ипохондрического расстройства).

5.1. Высокая степень терапевтической эффективности в работе по нашему методу обнаружилась в 20,4% всех случаев в исследуемой группе. Средняя степень терапевтической эффективности в 67,6% случаев. Малая степень терапевтической эффективности обнаружилась в 12% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанный нами краткосрочный вариант метода ТТСБ и приёмы симптоматической психотерапии ипохондрии для пациентов с СРЛ с преобладанием ипохондрии может быть рекомендован психотерапевтам, прежде всего работающим в общемедицинской сети и в своих элементах — соматологам ,(особенно врачам общей практики), как дополнение к медикаментозному методу лечения и традиционной симптоматической психотерапии.