Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Терапия аффективных расстройств при невралгии тройничного нерва

На правах рукописи

Арутюнов Валерий Арменакович

ТЕРАПИЯ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

14.00.21 - стоматология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034685Э7

Москва - 2009

003468597

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства»

Научные руководители: кандидат медицинских наук,

доцент Боднева С.Л. Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Пузин М.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шугайлов И.А. доктор медицинских наук, профессор Скороходов А.П.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «М рГ 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан _2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Кипарисова Е.С.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Невралгия тройничного нерва (НТН) занимает особое место в ряду болевых синдромов области лица. Прежде всего это связано со значительной интенсивностью болевых ощущений, сложностью постановки диагноза и довольно низкой эффективностью проводимой терапии (Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1980 -1997; Пузин М.Н. и соавт., 2001; Степанченко A.B., Loeser J.D., 1998).

Важную роль в развитии НТН играют не только биологические, но и психосоциальные факторы. Иногда ключевую роль в развитии данного страдания, имеет психогенез личности. Фармакологические и хирургические подходы в связи с этим не всегда являются оптимальными. Исследование связей между поведенческими, психологическими, эмоциональными факторами и клиническими проявлениями НТН может обеспечить более глубокое понимание природы данного страдания и способствовать разработке новых эффективных программ лечение.

За последние десятилетия были проведены многочисленные исследования, посвященные различным аспектам невралгии тройничного нерва, однако в данной проблеме имеется ещё много дискуссионных и нерешенных вопросов относящихся, прежде всего к основным ее разделам -этиологии, патогенезу и принципам терапии. Так, остаются не раскрытыми все патологические составляющие болевого синдрома, в частности, не существует единого мнения о значении аффективной патологии в реализации алгического феномена (Осипова В.В, 1998; MathewN.T., 2002; Sweet J., 1999)

Цель исследования. Разработать терапевтическую стратегию для больных невралгии тройничного нерва с аффективными расстройствами.

Задачи исследования.

1. Изучить характер аффективных расстройств у больных невралгии тройничного нерва

з

2. Оценить эффективность психофармакотерапии у больных невралгией тройничного нерва с аффективными расстройствами.

3. Оценить эффективность совместного применения психофармакотерапии и БОС-тренинга у больных невралгией тройничного нерва с аффективными расстройствами.

4. Сравнить эффективность психофармакотерапии и комплексной терапии (психофармакотерапия и БОС-тренинг) у больных невралгией тройничного нерва с аффективными расстройствами.

5. Выделить предикторы эффективности психофармакотерапии и комплексной терапии (психофармакотерапия и БОС-тренинг) у больных невралгией тройничного нерва с аффективными расстройствами и разработать показания к ее применению.

Научная новизна. В контролируемом исследовании установлено, что результаты применения ПФТ у больных с НТН свидетельствуют о высокой эффективности терапии, как в плане общей оценки, так и в плане более полноценной структуры достигаемых результатов.

Впервые, на основе кпинико-неврологического и психологического обследования, показано, что присоединение БОС-тренинга к комплексной терапии больных НТН с аффективной патологией позволяет добиться большего терапевтического эффекта по сравнению с традиционной терапией, за счет уменьшения субъективного дискомфорта, нормализации психоэмоционального состояния.

Обнаружено, что у больных НТН с аффективными расстройствами сочетанное применение ПФТ и БОС способствует повышению качества жизни и лучшему сотрудничеству врача и пациента в процессе лечения. Эффективность комплексной терапии, включающей в себя ПФТ и БОС-тренинг, превосходит не только базовую терапию, но и ПФТ.

Получены новые данные о том, что сочетанное применение ПФТ и БОС-тренинга затрагивает и такие характеристики психоэмоционального состояния больных, которые носят стабильный во времени и более резистентный к внешнему воздействию характер.

Выделены предикторы эффективности совместного применения ПФТ и БОС-тренинга. На эффективность методики влияет выраженность депрессивной и конверсионной симптоматики. Соответственно терапия, включающая ПФТ и БОС-тренинг, наиболее показана больным НТН, демонстрирующим отчётливые депрессивные тенденции, но не склонным к «уходу в болезнь».

Впервые, на основе комплексного клинико-неврологического обследования, разработан дифференцированный подход к проведению ПФТ совместно с БОС-тренингом у больных НТН с аффективной патологией.

Научно-практическая значимость. На основе анализа предикторов эффективности совместного применения психофармакотерапии и БОС-тренинга у больных НТН с аффективными расстройствами разработаны показания и противопоказания для назначения комплексной терапии. Разработанные рекомендации позволят повысить эффективность лечения больных НТН.

Показано значение оценки психоэмоционального состояния больных НТН с аффективной патологией для прогнозирования эффективности ПФТ и совместного применения ПФТ и БОС-тренинга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ПФТ у больных НТН с аффективными расстройствами демонстрирует высокую эффективность, как в плане общей оценки, так и в плане более полноценной структуры достигаемых по результатам лечения изменений по сравнению с традиционной терапией.

2. Включение БОС-тренинга наряду с ПФТ в комплексную терапии больных НТН с аффективными расстройствами повышает эффективность лечения не только по сравнению с традиционной терапией, но и с изолированным применением ПФТ.

3. Курс совместного применения ПФТ и БОС-тренинга у больных НТН с аффективными расстройствами позволяет добиться большего

терапевтического эффекта за счет уменьшения субъективного дискомфорта, нормализации психоэмоционального состояния, повышения качества жизни и улучшения взаимодействия врача и пациента в процессе лечения

4. Комплексная терапия, включающая традиционную базовую терапию, ПФТ и БОС-тренинг наиболее показана больным НТН, демонстрирующим отчётливые депрессивные тенденции, но не склонным к демонстративности, тревоге и социальной дезадаптации, иными словами — не проявляющим склонности к демонстративности.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась в марте 2009 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Публикации и внедрения. По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику неврологического отделения КБ № 86, Объединения «Кубаньстоматология» и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГУ института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 12 таблиц и 9 рисунка. Список литературы включает 123 источника, из которых 68 отечественных и 55 зарубежных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и терапии

В исследование включено 79 больных с невралгией тройничного нерва, находящихся на стационарном или амбулаторном лечении. Средний возраст обследованных составил 44,3±5,8 лет. Длительность заболевания колебалась от 1 до 4 лет (средняя длительность 2,4±0,46 года). Большинство обследованных имели среднее образование.

Больные обследованы дважды: 1) при включении в исследование и 2) после проведения курса лечения (через 8 недель).

При первичном осмотре пациенты методом случайного отбора были разделены на 3 группы: 1) 28 больных, которым проводилась ПФТ, 2) 26 больных, которым проводилась комплексное лечение ПФТ+БОС-тренинг и 3) 25 больных, принимавших только базовую терапию (СТ).

До начала лечения все 3 группы были сопоставимы по возрасту, уровню образования, характеру жалоб, психоэмоциональному состоянию, составу СТ.

При обследовании больных оценивались соматические, клинико-психопатологические и психологические показатели. Проводились: клинико-неврологический осмотр, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография. ЭЭГ использовалась для исследования функционального состояния ЦНС.

Клиническое обследование заключалось в сборе и количественной оценке жалоб, изучении анамнеза, исследовании неврологического статуса. По каждому показателю жалоб пациентам предлагалось выставить оценку выраженности по четырехбальной системе (О-отсутствует, 1 -слабо выражено, 2-умеренно выражено, 3-резко выражено). Интенсивность боли оценивалась на основе визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) от 0 до 100 баллов.

Клинико-психопатологическое обследование осуществлялось на основе Клинической шкалы (КШ) (Александровский Ю.А., 2006).

Психологическое обследование включало в себя тесты: сокращенный многофакгорный опросник личности (СМОЛ), шкала депрессии Бека, шкала тревоги Спилбергера, Торонтская шкала алекситимии (Taylor G.J. et al., 1985).

Психофармакологическая терапия в группах ПФТ и комплексного лечения назначалась на 8 недель, использовались трицикличэские антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Выбор препарата определялся структурой психопатологического профиля: при сочетании депрессивной симптоматики с тревогой амитриптилин (75 мг/сутки) или паксип (20 мг/сутки), при депрессии с астенией и апатией или ипохондрическими проявлениями флуоксетин (20 мг/сутки). В тех случаях, когда выделить превалирование какой-либо симптоматики, помимо депрессивной не представлялось возможным, назначался ципрамил (20 мг/сутки). При выраженной тревожной симптоматике дополнительно назначали феназепам (2 мг/сутки), при ипохондрической и истерической симптоматике сероквель до 50 мг/сутки.

Биологическая обратная связь осуществлялся с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН. Применялся альфа-стимулирующий тренинг. При проведении процедуры, два электроэнцефалографических электрода располагались в правой лобной и затылочной областях (монтаж электродов F-4, 0-2) и фиксировались при помощи электроэнце-фалографической пасты Теп-20. Пассивный электрод прикреплялся к мочке уха. Пациентам предлагалось с закрытыми глазами увеличивать частоту возникновения сигнала обратной связи (то есть, увеличивать альфа-активность). После окончания сеанса происходило обсуждение его результатов. Продолжительность тренинга составляла 30 мин, частота занятий 3 раза в неделю. Курс состоял из 12-15 занятий.

В качестве стандартной терапии пациентам назначались: карбамазепин; антигипоксанты и сосудистая терапия (альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, альфа-липоевая кислота; препараты,

улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин, кавинтон, комппламин, метаболические препараты (рибоксин, акговегин, липостабил).

Всем пациентам проводилась санация полости рта: лечение кариеса, заболеваний пульпы, периодонта и пародонта (санация одонтогенных очагов инфекции),коррекция или замена несостоятельных пломб, замена металлических включений в полости рта на биологически совместимые материалы, коррекция индивидуальной гигиены.

Оценка эффективности терапии. Исследование эффективности психофармакотерапии у больных с НТН осуществлялась в двух аспектах: оценка общей эффективности по сравнению с СТ и выявление структуры изменений в состоянии больных в результате применения ПФТ и комплексного лечения.

Критерием улучшения состояния было снижение выраженности болевого синдрома по Визуальной аналоговой шкале боли на 50 % и более при обследовании после курса лечения по сравнению с фоновым обследованием до лечения.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Больные жаловались на пароксизмы острой резкой обжигающей боли, напоминающей «удар электрического тока» или «прострел». Боль чаще всего провоцировалась речевой активностью, жеванием, гигиеническими процедурами лица и другими факторами, вызывающими механическое раздражение пораженной области. Кроме того, болевые пароксизмы провоцировали негативные переживания.

Интенсивность пароксизмапьных болей оценивались пациентами в 60-100 баллов по ВАШ. Пароксизмы тригеминальной невралгии у всех пациентов провоцировались при пальпации триггерных зон. У большинства пациентов триггерные зоны располагались вокруг губ и крыльев носа и интраорально (на альвеолярных отростках верхней и нижней челюсти).

Кроме пароксизмальной боли, у 58 % пациентов наблюдалась межприступная боль жгучего, сжимающего, стягивающего характера. Эти боли оценивались пациентами в 30-40 баллов по ВАШ.

Большинство из обследованных пациентов предъявляли жалобы на утрату ранее присущих интересов, снижение способности получать удовольствие, общую подавленность. Ряд пациентов предъявляли жалобы на озабоченность, предчувствия наихудшего, ожидание усиления боли, раздражительность. У 5 пациентов имелись суицидальные мысли.

При анализе результатов Шкалы депрессии Бека было обнаружено, что средний уровень депрессии у пациентов с НТН составил 19,6±2,4 что соответствует умеренной депрессии. При анализе результатов опросника Спилбергера было обнаружено, что средний уровень личностной тревожности у больных НТН составил 48,6±7,9, а реактивной тревожности 49,1 ±11,2 , что соответствует высокому уровню тревожности.

При корреляционном анализе установлено, что показатель интенсивности болевого синдрома по ВАШ связан с показателями личностной тревожности (г=+0,20, р=0,001), депрессии (г=+0,22, р<0,001), пониженной активности (г=+0,19, р=0,003), снижения мотивации (г=+0,18, р=0,006), психическим расстройством (г=+0,14, р=0,028).

Пациенты с низкой личностной тревожностью чаще оценивали болевой синдром как умеренный (66,7%, р<0,01). Больные с высокой личностной тревожностью статистически значимо чаще оценивали свою боль как сильную или сильнейшую (61,9% и 9,4%, р<0,05).

Пациенты с тяжелой депрессией статистически значимо чаще оценивали боль как сильнейшую (57,1%, р<0,001). Пациенты с умеренной выраженностью депрессии чаще воспринимали боль как сильную, легкие депрессивные нарушения чаще сопровождали умеренные боли (59,4 и 66,3% соответственно, р<0,05).

Таким образом у больных НТН интенсивность болевого синдрома тесно связана с выраженностью депрессии и тревоги.

Анализ общей эффективности лечения на основе подсчёта удельного веса т.н. «респондеров», т.е. пациентов, психоэмоциональное состояние которых заметно улучшилось в результате присоединения ПФТ к СТ, в сравнении с количеством респондеров в группе пациентов, получавших только СТ. Установлено, что удельный вес респондеров в группе

комплексной терапии составил более 38%, в группе ПФТ — 34,8%, тогда как в группе СТ - лишь 24% (рисунок №. 1). Полученные данные демонстрируют заметно большую общую эффективность присоединения коррекции психоэмоционального состояния по сравнению с использованием только традиционной терапии, причём наиболее эффективной оказалась комплексная терапия, включающая ПФТ и БОС-тренинг.

Дальнейшее исследование эффективности терапии состояло в сравнительном анализе динамики клинико-психологических показателей на фоне разных видов лечения, с использованием статистического критерия Вилкоксона.

Рисунок № 1. Удельный вес пациентов-респондеров и нонреспондеров в группах комплексной терапии (ПФТ+БОС), ПФТ и СТ

Комплексная терапия Психофармакотерапия

peen дер 38,1(

ры; 65.20%

Стандартная терапия

респон деры 24%

j/ONpec пондер ы: 76%

Таким способом было установлено, что в группе СТ статистически значимые изменения достигнуты по шеста показателям, в группе ПФТ — по восьми, в группе комплексной терапии — по двенадцати (таблица № 1). Уже из количества показателей, подвергшихся изменениям на фоне лечения, можно сделать заключение о наибольшей эффективности комплексной терапии, включающей ПФТ и БОС-тренинг.

Таблица № 1. Сравнение структуры статистически значимых изменений клинико-психологических показателей в терапевтических группах.

Комплексная

терапия ПФТ ст

тревожный синдром -2.4141а} -3,9871а] -2,000[а]

обсессивно-фобический синдром -2,041 [а] -2,121 [а] ,000[Ь]

ипохондрический синдром -2,714[а] -3,494[а] -,577[а]

неврастенический синдром -3.286И -4,0721а] -1,732[а]

депрессивный синдром -3,681 [а] -3,923[а] ; -2.р00[а]

ипохондрия СМОЛ -3,774[а] -1,552[а] -,259[а]

депрессия СМОЛ -3,421 [а] -1,345[а] -1,785[с]

паранойяльные изменения СМОЛ 0,002[Ь] -2,074[а] -1,848[с]

психастения СМОЛ -3,385[а] -1,492[а] -1,813[с]

гипомания СМОЛ -,829[а] -2,421 [а]

личностная тревожность -3,410[а] -1,683[а] -2,3б2[а]

реактивная тревога -3,896[а] -2,3б9[а] -2,366[а]

депрессия по Беку -3,б88[а] -4,018[а] -4,03Ца]

а Используются положительные ранги.

Ь Сумма отрицательных рангов равна сумме положительных рангов, с Используются отрицательные ранги.

В группе СТ статистически значимое снижение коснулось тревожно-депрессивной симптоматики (выраженность тревожного и депрессивного синдромов по КШ, баллы по шкалам тревоги Спилбергера и депрессии Бека), однако значимость этих изменений несколько ниже, чем в группе ПФТ. Кроме того, в группе СТ обнаруживаются также изменения показателей, которые могут быть оценены, скорее, негативно: снижение по шкале «гипомания» СМОЛ.

Ядро структуры изменений по результатам применения ПФТ составила явственная редукция тревожно-депрессивной и астено-ипохондрической симптоматики - наиболее значимые сдвиги обнаружены по выраженности тревожного, депрессивного, неврастенического и ипохондрического синдромов, а также по шкалам депрессии Бека и реактивной тревоги Спилбергера. Также обращает на себя внимание отчётливо значимое снижение выраженности психоорганического синдрома.

В группе комплексной терапии наиболее значимому снижению подверглись показатели тревожно-депрессивного и астено-ипохондрического круга: депрессия по КШ, Шкале Бека, СМОЛ; тревога по КШ, шкалам реактивной и личностной тревоги Спилбергера; ипохондрия по КШ и СМОЛ; обсессивно-фобический и неврастенический синдромы по КШ, шкала «психастения» СМОЛ. Отдельно следует отметить повышение по шкале «Гипомания» СМОЛ, что говорит о повышении настроения и улучшении эмоциональной экспрессии.

Обращает на себя внимание явственное содержательное сходство структуры изменений, состояния больных на фоне лечения в группах ПФТ и комплексной терапии, состоящих, прежде всего, в редукции тревожно-депрессивной, астено-ипохондрической и психоорганической симптоматики.

Использование комплексной терапии привело к общему улучшению настроения пациентов (шкапа «гипомания» СМОЛ). Кроме того, следует отдельно отметить статистически значимые позитивные изменения в тревожно-депрессивной и астено-ипохондрической симптоматике, фиксируемой опросником СМОЛ. Специфика этого опросника по сравнению

с прочими психодиагностическими методами, применявшимися в рамках настоящего исследования, состоит в том, что он диагностирует более стабильные во времени индивидуально-психологические характеристики испытуемого. Следовательно, достижение изменений в показателях, диагностируемых опросником СМОЛ может свидетельствовать в пользу большёй глубины и стабильности полученных результатов комплексной терапии по сравнению с применением только психофармакотерапии в сочетании с СТ, при общем содержательном сходстве структуры достигнутых изменений. Из этого можно сделать вывод об отчётливом потенцировании Г1ФТ БОС-тренингом.

В то же время следует отметить и показатель, значимость изменений по которому при использовании комплексной терапии оказалась существенно ниже, чем при использовании ПФТ: шкала «Паранойяльные изменения», изменения по которой при использовании комплексной терапии не достигли статистической значимости. Кроме того, значимость изменений в выраженности тревожного, обсессивно-фобического и ипохондрического синдромов при использовании комплексной терапии оказалась несколько ниже, чем при использовании ПФТ. По всей видимости, такие различия говорят о том, что взаимное потенцирование ПФТ и БОС-тренинга при лечении пациентов с НТН носит хотя и выраженный, но всё же не абсолютный характер.

Таким образом, полученные результаты дают весомые основания говорить о высокой эффективности комплексной терапии у больных с НТН, включающей в себя ПФТ и БОС-тренинг, по сравнению как с СТ, так и с ПФТ. При этом результаты сочетанного применения ПФТ и БОС-тренинга являются более выраженными, затрагивая и такие характеристики психоэмоционального состояния больных, которые носят стабильный во времени, более резистентный к внешнему воздействию характер.

Для прогнозирования результатов лечения и уточнения показаний к применению комплексной терапии, включающей ПФТ и БОС-тренинг, у больных с НТН был проведен анализ критериев эффективности на основании сопоставления исходных значений клинико-психологических

показателей у пациентов, продемонстрировавших существенное улучшение состояния по итогам терапии (респондеров) и пациентов, такого улучшения не показавших (нонреспондеров).

Поиск статистически значимо различающихся исходных показателей с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни обнаружил 4 значимо (р 5 0,05) различающихся показателя, а также 3 показателя, различия по которым приближаются к статистически значимым (0,1 > р> 0,05).

Таблица № 2. Статистически значимые различия между подгруппами респондеров и нонреспондеров

длительность заболевания обсессивно-фобический синдром ипохондрия СМОЛ социальная адаптация СМОЛ гипомания СМОЛ реактивная тревога

Статистика и Манна-Уитни 32 32,5 23 33 29 33,5

Точная знч. [1-сторонняя] 0,03 0,05 7 0,01 3 0,07 1 0,03 8 0,07 6

Для респондеров характерны более высокие значения гипомании по СМОЛ, тогда как для нонреспондеров характерны более высокие значения ипохондрии и социальной дезадаптации по СМОЛ, а также реактивной тревоги по Спилбергеру. При этом для респондеров характерно полное отсутствие обсессивно-фобического синдрома по КШ (рисунок № 2).

Таким образом, на основании сравнения исходных клинико-психологических показателей у респондеров и нонреспондеров среди пациентов с НТН, получавших комплексную терапию, включающую традиционную СТ, а также ПФТ и БОС-тренинг, можно заключить, что комплексная терапия показана больным, страдающим НТН на фоне сохранной социальной адаптированное™, не склонных к тревожно-ипохондрическим явлениям.

Рисунок № 2. Модальные значения исходных клинико-психологических показателей, значимо различающихся у респондеров и нонреспондеров.

80 т-------------------------- 80

70 -?" 60 {50 140

30 г-

20

10

реактивная тревога

ипохондрия СМОЛ социальная гипомания СМОЛ адаптация СМОЛ

О ноиреспоидеры ■ респондеры

О ноиреспоидеры ■ рсспондсры

Для уточнения влияния исходного состояния пациентов на результаты лечения с использованием комплексной терапии был проведён анализ корреляций исходных клинико-психологических показателей и результирующих сдвигов по тем характеристикам, значимость сдвигов по которым была подтверждена с использованием непараметрического критерия Вилкоксона.

В частности, отчётливо позитивный в прогностическом отношении характер носит исходная выраженность депрессии, способствуя редукции депрессивно-ипохондрических явлений.

Наиболее выраженным отрицательным прогностическим значением обладает истерическая симптоматика, выявляемая с помощью шкалы «Истерия» опросника СМОЛ, существенно препятствующая редукции наиболее значимой для больных с НТН астено-депрессивной симптоматики.

Также выраженным негативным влиянием на результативность комплексной терапии в отношении астено-депрессивной и, отчасти, психоорганической симптоматики обладают ипохондрические явления, диагностируемые с помощью КШ и шкалы «Ипохондрия» СМОЛ.

К исходным характеристикам, оказывающим негативное влияние на эффективность лечения с использованием комплексной терапии, следует отнести и диссоциальную симптоматику, выявляемую шкалой «Социальная адаптация» СМОЛ, препятствующую редукции депрессии, обсессивно-фобических явлений.

Нетрудно заметить, что система влияний исходных показателей на результативность лечения больных с НТН с использованием комплексной терапии, включающей ПФТ и БОС-тренинг, выявленная с помощью корреляционного анализа, содержательно согласуется с описанной выше системой исходных различий между респондерами и нонреспондерами. В частности, респондеры продемонстрировали более низкую выраженность ипохондрических явлений, что явственно сообразуется с выявленным по результатам корреляционного анализа негативным прогностическим влиянием ипохондрической и истерической симптоматики. Сходным образом, очевидно, согласуется более низкая выраженность социальной дезадаптации у респондеров и негативная прогностическая значимость диссоциальной симптоматики (таблица N2 3)

Полученные данные позволяют предполагать существование содержательно единого комплекса клиника-психологических симптомов, снижающего эффективность комплексной терапии у больных с НТН, и включающего в себя, сочетание истерической и ипохондрической симптоматик, т.е. избыточную, с элементами демонстративности, сосредоточенность на болезненных переживаниях и их выражении, что также получает своё выражение в снижении социальной адаптированности больного. Иными словами, речь должна идти о снижении эффективности комплексной терапии у больных с выраженным «комплексом ухода в болезнь».

Таблица № 3. Корреляции исходных показателей и значимых сдвигов в результате комплексной терапии

сдвиги тревожный синдром обсессивно-фобический синдром ипохондрический синдром неврастенический синдром депрессивный синдром депрессия СМОЛ психастения СМОЛ гипомания СМОЛ личностная тревожность реактивная тревога депрессия по шкале Бека

образование

тревожный синдром ¡¡?Р§! ш

обсессивно-фобический синдром

ипохондрический синдром §8 Ж рР

неврастенический синдром

депрессивный синдром цр

истерический синдром тк тж

ипохондрия СМОЛ * цц

депрессия СМОЛ

истерия СМОЛ 'ШШШШШ ж

социальная адаптация СМОЛ И ш ш

психастения СМОЛ

шизоидия СМОЛ щ§

гипомания СМОЛ ж

личностная тревожность

реактивная тревога Ш

депрессия по шкале Бека

повышение исходного значения ведёт к увеличению сдвига повышение исходного значения ведёт к снижению сдвига

Таким образом, по итогам проведённого исследования, можно утверждать, что комплексная терапия, включающая ПФТ и БОС-тренинг, демонстрирует более высокую эффективность у больных с НТН по сравнению как с традиционной терапией, так и с сочетанием традиционной и психофармакологической терапии. При этом наибольшую эффективность она показывает при назначении пациентам, страдающим НТН не более двух лет, расположенным к депрессии, но не склонным к демонстративности.

выводы

1. Включение психофармакотерапии в структуру лечебных мероприятий у больных невралгией тройничного нерва с аффективными расстройствами демонстрирует высокую эффективность, как в плане общей оценки, так и в плане более полноценной структуры достигаемых по результатам лечения изменений по сравнению с традиционной терапией.

2. Комплексная терапия, включающая психофармакотерапию и БОС-тренинг у больных невралгией тройничного нерва с аффективными расстройствами демонстрирует высокую общую эффективность, а также широкий спектр характеристик состояния пациентов, подвергающихся позитивным изменениям.

3. Имеются весомые основания говорить о более высокой эффективности при невралгии тройничного нерва с аффективными расстройствами комплексной терапии, включающей в себя психофармакотерапию и БОС-тренинг, по сравнению как с традиционной терапией, так и с психофармакотерапией.

4. Результаты сочетанного применения психофармакотерапии и БОС-тренинга являются более выраженными, затрагивают и такие характеристики психоэмоционального состояния больных, которые носят стабильный во времени и более резистентный к внешнему воздействию характер.

5. Психофармакотерапия наиболее эффективна у больных невралгией тройничного нерва с аффективными расстройствами при отсутствии ипохондрических тенденций. Совместное применение психофармакотерапии и БОС-тренинга наиболее показано больным, демонстрирующим отчётливые депрессивные тенденции, но не склонным к демонстративности, тревоге в различных её проявлениях и социальной дезадаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание зависимость эффективности комплексной терапии, включающей психофармакотерапию и БОС-тренинг от исходных психоэмоциональных характеристик больных невралгией тройничного нерва с аффективными расстройствами, перед началом терапии необходимо проводить клинико-психологическое обследование пациентов.

2. Клиническая шкала оценки психического статуса и тест СМОЛ являются подходящими инструментами для оценки как текущего психоэмоционального состояния пациентов, так и для установления их более стабильных характеристик. Для выявления и оценки выраженности психоэмоциональных расстройств (тревоги и депрессии) у больных невралгией тройничного нерва подойдет шкала депрессии Бека и шкала тревоги Спилбергера.

4. Комплексную терапию, включающую, в дополнение к традиционной терапии, сочетанное применение психофармакотерапии и БОС-тренинга, следует рекомендовать к назначению больным невралгией тройничного нерва с аффективными расстройствами, страдающим депрессией и не склонным к демонстративности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Прогнозирование эффективности БОС - тренинга у больных с невралгией тройничного нерва II Клиническая неврология. - 2009. - № 2. -С. 14-17. (соавт. P.A. Аванесян, М.Н. Пузин, С.Л. Боднева, В.Н. Долгих).

2. Бос-тренинг в комплексной терапии больных с невралгией тройничного нерва II Вестник Медицинского стоматологического института. - 2009. - № 1. - С. 25 - 27. (соавт. P.A. Аванесян, М.Н. Пузин, С.Л. Боднева)

Список сокращений

БОС — биологическая обратная связь

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

КТ — комплексная терапия

КШ — клиническая шкала

СТ — стандартная терапия

НТН — невралгия тройничного нерва

ПФТ — психофармакотерапия

СМОЛ — Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

ТН — тройничный нерв

ЦНС — центральная нервная система

ШВ — Шкала враждебности

ЭЭГ — электроэнцефалография