Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Терапевтическое сопровождение лиц, перенесших аортокоронарное шунтирование и стентирование.

На правах рукописи

Жанатаева Людмила Леонидовна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ И СТЕНТИРОВАНИЕ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 ОКТ 2013

005536387

Владикавказ - 2013 г.

005536387

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор -ИНАРОКОВА Алла Музрачевна

Официальные оппоненты: ЕЛИСЕЕВА Людмила Николаевна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный работник здравоохранения Кубани (г. Краснодар)

МАМЕДОВ Мехман Ниязи оглы,

доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории прогнозирования и коррекции риска хронических неинфекционных заболеваний отдела эпидемиологии неинфекционных заболеваний ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения РФ (г. Москва)

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «26» ноября 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

Автореферат разослан «24» октября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного у

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На сегодняшний день, как известно, в структуре смертности заболевания сердечно-сосудистой системы занимают лидирующие позиции, в особенности ишемическая болезнь сердца (Шально-ва С. А., Деев А. Д., 2011). В связи с этим во всем мире, в нашей стране и, в частности, в Кабардино-Балкарской республике пристальное внимание уделяется вопросам диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Хирургические методы диагностики и лечения ИБС в XXI веке приобретают все более широкое применение (Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В.,

2008). В связи с этим мы решили посвятить исследовательскую работу больным с ИБС, перенесшим хирургическое лечение. Значение хирургического лечения ИБС трудно переоценить, так как у значительной части больных оптимальная медикаментозная терапия не является эффективной по причине объема и характера поражения коронарных артерий (Акчурин P.C., Ширяев A.A.,

2009). Реваскуляризация миокарда, как и фармакотерапия преследует 2 цели: улучшение прогноза, уменьшение или полная ликвидация симптомов (Дупик Н.В.,

2010). В Кабардино-Балкарской Республике эта тема актуальна еще тем, что хирургической службы нет и больных с ИБС приходится направлять по федеральным квотам в различные кардиохирургические центры страны как в экстренном (в сопровождении специализированной кардиологической бригады), так и в плановом порядке.

В связи с этим представляется значимым клиническое изучение различных форм ИБС, подлежащих хирургическим методам лечения; оценка объема и содержания стационарной терапии, уточнение характера и частоты осложнений, исхода болезни; особенностей клиники и психосоциального статуса больных после реваскуляризации миокарда; а также разработка системы восстановительного лечения, методов первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда (ИМ), программы реабилитации лиц после эндоваскулярных вмешательств и аортокоронарного шунтирования (АКШ). Чрезвычайно актуальным и практически необходимым следует считать формирование «Школы для больных, перенесших аортокоронарное шунтирование и стентирование» для научного обоснования комплекса организационно-методических предложений по созданию республиканского медико-образовательного проекта, динамического медико-психологического мониторинга лиц, подвергнутых кардиохирургиче-ской терапии.

Обобщая вышеперечисленное, мы поставили целью исследования -изучить принципы медикаментозной терапии больных, перенесших аортоко-ронарное шунтирование и стентирование, с учетом клинико-социальных особенностей.

Достижению указанной цели служили следующие задачи:

1. Изучить распространенность факторов риска и сопутствующей патологии у лиц, направленных на кардиохирургическое лечение, для определения тактики терапевтического сопровождения.

2. Выявить клинические формы ишемической болезни сердца в структуре сердечно-сосудистых заболеваний в Кабардино-Балкарской Республике с целью определения показаний для реваскуляризации миокарда.

3. Проанализировать отдаленные результаты кардиохирургического лечения при приемлемом терапевтическом сопровождении.

4. Дать сравнительную характеристику эффективности результатов аортокоронарного шунтирования и стентирования в процессе терапевтического сопровождения.

5. Определить эффективность использования медикаментозной терапии у больных, направленных на аортокоронарное шунтирование и стентирование, с учетом результатов психологического тестирования.

Научная новизна определяется тем, что впервые

- в Кабардино-Балкарской Республике проведено исследование по изучению клинико-социальных особенностей больных с ИБС, нуждающихся в кардиохирургических методах диагностики и лечения;

- систематизированы варианты сопутствующих заболеваний и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ишемической болезнью сердца, нуждающихся в кардиохирургических методах диагностики и лечения;

- установлена высокая приверженность у больных ишемической болезнью сердца к медикаментозной терапии и к длительному сотрудничеству с медицинскими работниками после прохождения кардиохирургических методов диагностики и лечения;

- выделены предикторы возвращения к труду после реваскуляризации миокарда: высшее образование и мотивация к труду, отсутствие клинически значимых психопатологических изменений, занятость на работе и низкие показатели физической работоспособности до операции;

- выявлено практическое значение динамического наблюдения, включающего как диагностические, так и терапевтические приемы у больных после реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость исследования заключается в том, что представлены клинические и социальные особенности больных с ишемиче-ской болезнью сердца в Кабардино-Балкарской Республике, необходимые для планирования объемов высокотехнологической медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации;

- получены данные о распространенности факторов риска и сопутствующих заболеваний у больных с ишемической болезнью сердца, что может быть положено в основу комплексных многофакторных программам профилактики;

- определены дополнительные факторы риска, обусловленные хирургическим вмешательством, требующие грамотного терапевтического ведения больных в дооперационном и послеоперационном периодах во избежание жизнеопасных осложнений;

- обоснована целесообразность направления больных с ишемической болезнью сердца на кардиохирургические методы диагностики и лечения до развития клинических синдромов, резистентных к медикаментозной терапии, а также ухудшающих в последующем течение и прогноз заболевания;

- материалы исследования могут быть использованы в процессе обучения студентов медицинских вузов и на курсах повышения квалификации врачей - терапевтов, кардиологов, организаторов здравоохранения;

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГБУЗ КБР «Кардиологический Центр», ГБУЗ КБР «Городская поликлиника № 1». Практические рекомендации реализуются в рамках закона «О Республиканской целевой программе улучшения демографической ситуации в Кабардино-Балкарской Республике на период до 2015 года» от 04 декабря 2007 года № 89 - РЗ. Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения, факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербе-кова» Минобрнауки России. Материалы научного исследования отражены в 15 печатных изданиях, в т.ч. в 3 научных статях в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РФ.

Личный вклад диссертанта. Соискатель лично участвовала в обследовании и лечении больных с ИБС с последующим представлением их на Специализированную Кардиологическую Комиссию в ГБУЗ КБР «Кардиологический Центр», неоднократно сопровождала больных на оперативное лечение в Москву и Краснодар с оказанием необходимой квалифицированной медицинской помощи. Диссертант самостоятельно провела аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме научного исследования, осуществила сбор и обработку материала с грамотной интерпретацией и наглядной иллюстрацией полученных результатов. Автором лично написан текст диссертации, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

- грамотное медикаментозное сопровождение лиц, перенесших аорто-коронарное шунтирование и стентирование, улучшает качество жизни (КЖ) больных с ИБС, что связано с уменьшением выраженности клинических проявлений болезни, ускорением психологической реадаптации и, следовательно, сокращением сроков возвращения к трудовой деятельности;

- в группе больных с ишемической болезнью сердца, направляемых на высокотехнологическую медицинскую помощь, мужчины трудоспособного возраста с постинфарктным кардиосклерозом (ПИК) занимают доминирующее положение;

- в исследуемой группе высокий удельный вес пациентов с высшим образованием, у которых основным источником дохода является коммерческая деятельность;

- потребность в кардиохирургических методах диагностики и лечения определяется полом, возрастом, основным диагнозом и отсутствием эффективности медикаментозной терапии;

Публикации и апробация диссертационной работы. По теме диссертаций опубликовано 15 научных работ, в том чнсле 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Основные положения и результаты научного исследования доложены на: заседаниях республиканского научно медицинского общества терапевтов и кардиологов (Нальчик, 2009, 2010 гг.); X съезде кардиологов ЮФО (Краснодар, 2011 г.); Конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием

(Нальчик, 2011 г.); международной конференции «Инновации в медицине» (Стамбул, 2011 г.). Диссертационная работа доложена и обсуждена на расширенном заседании кафедр общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения, пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии КБГУ им. Х.М. Бербекова.

Структура н объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 страницах машинописного текста и включает в себя введение, три главы, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 118 работ отечественных и 142 зарубежных авторов. Результаты исследования иллюстрированы 33 рисунками и 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное исследование проводилось в два этапа. На первом этапе - отборочном - больным проводилась диагностика и лечение различных форм ИБС в условиях ГБУЗ КБР «Кардиологический Центр». При стенокардии, рефрактерной к максимальной лекарственной терапии, больных представляли на Специализированную Кардиологическую Комиссию, где решался вопрос о целесообразности направления больного в различные кардиохирурги-ческие центры страны по федеральным квотам.

На втором этапе - сравнительно-аналитическом - проводилось исследование больных, прошедших реваскуляризацию миокарда, через 3 и 5 лет с оценкой клинического состояния и качества жизни.

Для решения поставленных задач исследовались больные с ИБС, госпитализированные в ГБУЗ КБР «Кардиологический Центр» в период с мая 2003 года по май 2009 года и направленные на реваскуляризацию миокарда в различные кардиохирургические центры страны.

На первом этапе работы в исследуемую группу вошли 150 больных. Из общего числа больных мужчин было - 137 в возрасте от 40 до 78 лет, женщин - 13 в возрасте от 49 до 66 лет. Из них реваскуляризацию миокарда прошли 110 больных: 101 мужчина в возрасте от 40 до 78 лет и 9 женщин от 49 до 66 лет. Менструирующих женщин в исследуемой группе не было.

Обследование осуществлялось с использованием методических установок ГНИЦ ПМ МЗиСР РФ и ВОЗ/МОАГ (1999 г.) для выявления ИБС, артериальной гипертонии (АГ) и основных факторов риска (ФР) ИБС.

Лабораторные исследования включали гематологический и биохимический анализы. Кровь брали утром после 12-14 часов голодания из локтевой вены в вакуумированные пробирки. При значениях общего холестерина 4,5 ммоль/л и выше регистрировали гиперхолестеринемию, при концентрации триглицеридов 1,7 ммоль/л и выше гипертриглицеридемию. Индекс атерогенности фиксировался по формуле А.Н.Климова: ИА= ХС0бщ- ХСлпвп^ХСлпвп- Результат оценивался как повышенный при значении > 4,0 ммоль/л.

Основные показатели гемостаза изучались по результатам коагуло-графии (одноканальный коагулограф). Рассчитывали протромбиновый индекс в % по формуле: ПТИ = ПВ нормальной плазмы/ ПВ больного х 100 %, где ПВ - протромбиновое время. Основные биохимические показатели и сахар крови определялись спектрофотометрически на автоматическом анализаторе «Stat fax 1904 Plus» (США).

Электрокардиограмма регистрировалась на аппаратах фирмы «Акси-он» (Россия) и «Shiller» (Германия). Эхокардиография осуществляли на ультразвуковом сканере «Caris» производство Италии (2003), с использованием механического датчика и «Acusón» фирмы «Simens» (2003) с использованием электронного датчика. Суточное мониторирование электрокардиограммы проводилось на аппарате «Кардиотехника 4000» (г. Санкт-Петербург) с использованием одноразовых электродов. Данные переводились в компьютер и шифровались по стандартной программе предложенной «Кардиотехника 4000». Для суточного мониторирования артериального давления применялся аппарат с носимым монитором BP 3400, предназначенного для автоматической неинвазивной регистрации АД и частоты пульса в течение 24 часов.

Толерантность к физической нагрузке оценивалась при помощи теста 6-минутной ходьбы и тредм ил-теста. Результаты теста 6-минутной ходьбы оценивались по американским стандартам.

Ишемический тест проводили на тредмиле фирмы «Mortare Oxford» (США). Тест с физической нагрузкой прекращали при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (при потреблении кислорода во время физической нагрузки, равном 75 %).

Для точной оценки тяжести клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) использовалась система ШОКС (Шкала оценки клинического состояния при ХСН в модификация Мареева В.Ю., 2000). Фиброгастродуоденоскопию проводили с помощью аппаратного комплекса «OLIMPUS» (Япония) по традиционным методикам.

Помимо лабораторно - инструментальных методов, применялись и психологические тесты для исследования в динамике психологического статуса после перенесенной операции, качества жизни и анкета МИЭФ - 5 (модифицированная анкета международного индекса зректильной функции, представленная в варианте с 5 вопросами). Психологическое тестирование проводилось по методике сокращенного многофакторного опросника личности (СМОЛ) и с использованием анкеты «Качество жизни» Д.М. Аронова и В.П.Зайцева (2002), разработанной на основе отношения больного к изменениям в его жизни, связанными с болезнью и ее лечением.

Использование анкеты МИЭФ - 5 было продиктовано тем, что в исследуемой группе больных доминировали мужчины трудоспособного возраста. Анкета МИЭФ - 5 позволяла оценить 5 компонентов половой функции (эрекция, оргазм, половое влечение, удовлетворение от полового акта и общее сексуальное удовлетворение).

Статистическая обработка материала осуществлялась на компьютере с использованием программы Statistika 6.0 для Windows фирмы Stat Soft Inc. (США). Данные считались статистически достоверными при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст больных в исследуемой группе составил 58 ± 0,2 лет; средний возраст мужчин был достоверно выше по сравнению с женщинами (59,1 ±0,4 лет против 56,2 ± 0,3 лет; р<0,05). Как видно на рисунке 1, среди лиц трудоспособного возраста преобладали мужчины (62 % против 1 %; р<0,001).

женщины женщины до после 55 лет

мужчины после 60 лет 29%

55 лет

мужчины до 60 лет

62%

Рисунок 1. Характеристика больных, прошедших реваскуляризацию миокарда, по полу и возрасту

У мужчин и женщин трудоспособного возраста превалировало АКШ. А при достижении пенсионного возраста с большей частотой проводилось и стентирование коронарных артерий (СКА). Анатомической основой такого положения являлось преимущественное поражение проксимальных отделов венечных сосудов у молодых и на протяжении у лиц пожилого возраста.

Основным источником дохода у большинства больных была коммерческая деятельность (66,6 %), заработная плата (19,2 %), а 14,2 % - получали социальное пособие (пенсия по старости, инвалидности).

ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выявлены у 108 (98,2 %). Из них 3 больных (2,7 %) имели 1 ФР. Сочетание двух и более ФР выявлено у 105 больных (95,5 %), в том числе 2 ФР зарегистрировано - 12,2 %, 3 ФР - 17,8 %, 4 ФР - 19,4 %, 5 ФР - 23,8 %, 6 ФР - 13,5 %, 7 ФР - 5,4 %, 8 ФР - 2,4 %. У 99 % больных регистрировалась гиперхолестеринемия. По частоте встречаемости АГ составляла 98 %; избыточная масса тела - 77,7 %; отягощенная по ИБС наследственность - 67 % и она выявлялась преимущественно у лиц трудоспособного возраста; курение - 66,5 %; сахарный диабет-28%; употребление алкоголя -22,5% (табл. 1).

Из таблицы 1 видно, что у всех женщин (100%) и мужчин трудоспособного возраста (100 %) выявлялась гиперхолестеринемия. АГ, как один из ведущих ФР ССЗ, зафиксирована у 98 % больных исследуемой группы. АГ регистрировалась у 100 % женщин, у мужчин реже (в меньшей степени у трудоспособных -96 %). Избыточная масса тела преимущественно устанавливалась у мужчин пенсионного возраста (91 %), отягощенная по ИБС наследственность у трудоспособных мужчин (72 %) и сахарный диабет у женщин (40 %). Такой поведенческий ФР, как курение, имел место у 66,5 % мужчин, преимущественно молодых, а у женщин он не регистрировался. Наряду с курением, одной из важных социальных проблем российского общества является употребление алкоголя. 22,5 % больных в исследуемой группе употребляли алкоголь. Женщин, употребляющих алкоголь, в исследуемой группе не было.

Сопутствующие заболевания, влияющие на течение и прогноз основного заболевания, зарегистрированы у 106 больных (96,4 %). Одно сопутствующее заболевание зарегистрировано у 27,8 %, два - 47,3 %, три и более у 24,9 %. Первое место занимала хроническая обструктивная болезнь легких -57,3 %, второе - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (54,3.%), из них на долю «немых» язв пришлось 56,6 %, которые выявлялись при плановой гастроскопии, вследствие чего откладывался выезд в кардио-

хирургический стационар; третье - цереброваскулярная болезнь - 43,1 %, на четвертом месте - варикозная болезнь нижних конечностей - 36 %.

Таблица 1

Распространенность ФР ССЗ у больных, прошедших реваскуляризаиию миокарда

Мужчины Мужчины старше Женщины

Факторы риска ССЗ до 60 лет (п=70) 60 лет (п=31) (1=9)

п % п % л %

Избыточная масса тела 56 82* 29 91* 6 60

Курение 58 86 15 47 0

Употребление алкоголя 20 29 5 16 0

Сахарный диабет 21 31 8 25 4 40

Отягощенная наследственность 49 72 19 59 7 70

Артериальная гипертония 65 96 31 97 9 100

Гилерхолестеринемия 70 100 31 97 9 100

Примечание: * - достоверные отличия показателей в сравнении с женщинами (р<0,02)

У мужчин достоверно чаще регистрировалась хроническая обструк-тивная болезнь легких (р<0,02) и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (р<0,01), а у женщин - церебро-васкулярная болезнь (р<0,01) и варикозная болезнь нижних конечностей (р<0,01)-

ХОбл язвенная болазиь церебро- варикозная бопвзнь

ж елудкз и езскуляриая нижних конечностей

12-пврстной кишки болезнь

а мужчины до 60 лег а мужчины старше 60 пет а женщины |

Рисунок 2. Частота сопутствующих заболеваний в зависимости от пола и возраста

Если больной с язвенным анамнезом нуждался в экстренной госпитализации в кардиохирургический стационар в сопровождении специализиро-

ванной кардиологической бригады, то параллельно с антиангинальной терапией в КЦ назначались антисекреторные препараты: квамател 20 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки с переходом на таблетированные формы; омепразол 20 мг по 1 капсуле 2 раза в сутки, ранитидин 150 мг 2 раза в сутки.

При плановом направлении в кардиохирургический центр и наличии «немых» язв больные выписывались из КЦ на долечивание по месту жительства, где получали парентерально контролок 20^10 мг 2 раза в сут в течение 7-14 дней с переходом на омепразол 40 мг в сут, нексиум 20—40 мг в сутки, лосек 40 мг в сут. Через 3-4 недели от начала противоязвенной терапии проводилась контрольная гастроскопия и при установлении рубцевания язв больные выезжали в различные кардиохирургические центры.

В исследуемой группе в первые 6 часов после развития ангинозного приступа в стационарных условиях после определения противопоказаний двум больным была проведена инфузия тромболитических препаратов -1,5 млн ЕД стрептокиназы в/в капельно в течение 30 минут.

Редкое проведение тромболитической терапии является следствием, во-первых, поздней обращаемости за медицинской помощью, когда уже не оправданы мероприятия по реперфузии миокарда; во-вторых, ограниченными возможностями стационаров и станций скорой медицинской помощи.

В структуре ИБС первое место занимала стабильная стенокардия в сочетании с ПИК - 55,4 %; нестабильная стенокардия в сочетании с ПИК (25,3 %); третье - стабильная стенокардия (12,6 %); нестабильная стенокардия составила 5,2 % и ПИК - 3,6 % (рис. 3).

шпик

Ш нестабильная стенокардия

□ стабильная стенокардия

И нестабильная стенокардия •(• ПИК

■ стабильная стенокардия ♦ ПИК__

Рисунок 3. Клинические формы ИБС и их сочетание у больных, направленных на реваскуляризацию миокарда

В исследуемой группе двое больных умерли в раннем послеоперационном периоде - мужчина 76 лет после АКШ и женщина 63 лет после стен-

тирования левой коронарной артерии от тромбоэмболии легочной артерии в результате поздней госпитализации в хирургический стационар.

В первые сутки после АКШ в исследуемой группе больных чаще выявлялась застойная пневмония (32,7 %); пароксизмы фибрилляции предсердий (26,1 %), которые благополучно восстанавливались парентеральным введением кордарона; перикардит (10,8 %), плеврит (6,5 %); реже психо-моторное возбуждение (4,3 %), инфекция мочевыводящих путей (2,3 %), желудочковая тахикардия (2,3 %). В позднем послеоперационном периоде у 8,7 % больных выявлялся остеомиелит костей грудной клетки. Застойная пневмония достоверно чаще регистрировалась у мужчин пенсионного возраста в сравнении с женщинами (р<0,02), что вытекало из совокупности ФР ССЗ и сопутствующих заболеваний у первых.

По возвращении домой больные госпитализировались в КЦ. В зависимости от тяжести состояния больные проходили лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии или в других плановых отделениях. После проведения рентгенологического исследования больным назначалась антибактериальная терапия. Лечение проводилось антибиотиками преимущественно широкого спектра действия и с помощью парентерального- введения: амоксиклав 500 мг 2 раза в сутки, цефтриаксон 1 гр 2-3 раза в сутки, респираторные вторхинолоны - ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сут, таваник 500 мг 2 раза в сутки. При тяжелом течении пневмонии вышеперечисленные антибиотики сочетались. При отсутствии значимого эффекта от двойной антибактериальной терапии первые отменялись и назначались карбапенемы: тиенам 1 гр 2 раза в сут внутривенно капельно на физиологическом растворе 0,9%—100,0; меронем 1 гр 2 раза в сутки капельно. Антибактериальная терапия в среднем проводилась 10-14 дней. Так как пневмония чаще развивалась у больных с хронической обструктивной болезнью легких, у них наблюдалась разной степени выраженности брокхоспастическая реакция, что усугубляло течение основного заболевания. Наряду с антибиотиками назначались бронхолитические препараты разных групп. Предпочтение отдавалось ингаляционным глюкокортикостероидным препаратам, доставляемым через спей-сер или небулайзер: фликсотид, пульмикорт, серетид 2 раза в сутки. Селективные холинолитики (спирива) в дозе 18 мкг давались преимущественно на ночь через хандихалер. Больные, проходившие лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, периодически получали увлажненный кислород.

Пароксизмы фибрилляции предсердий регистрировались у мужчин - у лиц трудоспособного возраста достоверно чаще, чем после 60 лет (р<0,05). Медикаментозная кардиоверсия проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии введением кордарона в дозе 450 мг в течение 30-40 минут на глюкозе 5% - 200,0.

У трудоспособных мужчин чаше, чем у лиц пенсионного возраста, выявлялся перикардит (р>0,05). После проведения рентгенографии органов грудной клетки и эхокардиографии больной консультировался торакальным хирургом, после чего определялась тактика ведения: консервативная с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, диуретиков или инвазивная с проведением пункции перикарда и эвакуацией жидкости.

Остеомиелит костей грудной клетки с одинаковой частотой регистрировался как у мужчин трудоспособного возраста, так и у женщин. Лечение проводилось в торакальном отделении Республиканской клинической больницы г. Нальчика антибиотикам широкого спектра действия, иммуномодуля-торами и дезинтоксикацинной терапией.

У двух мужчин в послеоперационном периоде регистрировалась инфекция мочевыделительной системы, в связи с чем наряду с антибактериальной терапией им назначались уросептики: нолицин 400 мг 2 раз в день внутрь, палин 200 мг 2 раза в сут, 5-НОК 50 мг по 2 таб 4 раза в сут в течение 8-10 дней.

Острые психотические состояния выявлялись у двух мужчин до 60 лет, в связи с чем к базисной терапии добавлялись антидепрессанты: коаксил 12,5 мг по схеме от 3 до 6 месяцев. Побочных эффектов не было выявлено.

Независимо от вида проведенного хирургического вмешательства все больные в исследуемой группе получали базисную терапию, что включало в себя [3 -адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента, анти-агреганты, статины. Дозы статинов титровались в зависимости от показателей липидного профиля больного и трансаминаз крови (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинфосфокиназа). При повышении активности трансаминаз печени до трех верхних пределов нормы и креатинфосфокиназы > 10000 МЕ/л статины отменялись. В исследуемой группе двум мужчинам до 60 лет были отменены статины по причине обострения хронического гепатита и развития генерализованной миалгии.

Параллельно с базисной терапией назначались препараты из других групп в зависимости от характера проведенного оперативного вмешательства

(табл. 2). После эндоваскулярных операций - СКА (стенты установлены 27 (24,1 %) больным - 18 мужчинам и 4 женщинам с лекарственным покрытием (80,8 %), 5 мужчинам - металлические (без лекарственного покрытия, что составило 19,2 %) и трем больным после транслюминальной коронарной ангиопластики (ТЛКА) в сочетании с аспирином назначался плавике 75 мг.

Таблица 2

Медикаментозная терапия после реваскуляризации миокарда в зависимости от вида хирургического вмешательства

Вид операции Комбинация препаратов, назначаемых после операции

1 II III IV V

АКШ 58 1 15 3 2

СКА 1 26

ТЛКА 1 2

Аневризмэктомия 1 3

Протезирование клапанов 2

Применение: I - базисная терапия (бета-блокаторы, антиагреганты, ИАПФ, статины), II - плавике, III - варфарин, IV - антиаритмики, V - антидепрессанты

В исследуемой группе 20 больных (18,7 %) после реваскуляризации миокарда получали антикоагулянты непрямого действия. После АКШ с аневризмэктомией, протезированием клапанов и при наличии дискинеза на эхокардиографии больным назначался варфарин. Дозы варфарина подбирались индивидуально для каждого больного. Перед назначением варфарина оценивалось наличие или отсутствие противопоказаний. Начало терапии варфарином предусматривало назначение насыщающей дозы 5-7,5 мг в течение первых двух дней с дальнейшим титрованием дозы, ориентируясь на достигнутый уровень международного нормолизационного отношения (MHO). Меньшие стартовые дозы варфарина (5 мг и менее) рекомендовались больным старше 70 лет, имеющим ХСН.

Варфарин назначался один раз в день после последнего приема пшци в одно и то же время. В период подбора дозы варфарина контроль MHO осуществлялся один раз в 2-3 дня. При получении двух последовательных значений MHO в целевом диапазоне (2,0-3,0) следующее измерение проводилось через неделю, а в дальнейшем уровень MHO измерялся 1 раз в месяц.

Трое мужчин после АКШ получали антиаритмические препараты. Из них двое - кордарон 200 мг по схеме: по 1 таб 3 раза в день в течение первой недели, по 1 таб 2 раза в день вторую неделю, по 1 таб 1 раз в день постоянно с перерывом в два дня - субботу и воскресенье. Кордарон давался под контролем общего анализа крови, гормонов щитовидной железы, ЭКГ-параметров (интервал QT). Третий больной получал соталекс 320 мг в сутки.

Частой причиной повторных обращений больных после АКШ и стен-тирования были явления недостаточности кровообращения, обусловленные как погрешностями в диете, нарушением питьевого режима, так и нерациональным приемом диуретических препаратов. При ХСН I—II степени назначался индапамид 2,5 мг, спиронолактон 25-50 мг. При ХСН II-III степени назначались прерывисто петлевые диуретики: фуросемид 20-40 мг утром натощак или в сочетании со спиронолактоном 25 мг; при наличии сахарного диабета у больного предпочтение отдавалось диуверу 5-10 мг утром после еды. При развитии резистентности к диуретикам больным назначался диа-карб 250 мг по 1 таблетке 3 раза в день 3 дня подряд.

У всех больных, прошедших АКШ в исследуемой группе, оперативное вмешательство проводилось с использовнаием холодовой кардиоплегии и аппарата искусственного кровообращения, что в ближайшие 6-12 месяцев отразилось на функциональном состоянии центральной нервной системы. Так как основная масса прооперированных больных по мере стабилизации клинического состояния приступало к трудовой деятельности, нередко неврологические жалобы выходили на первый план. Лечение у них начиналось с антиоксидантов: актовегин 400-1000 мг внутривенно на глюкозе, мексидол 2-4 мл внутривенно на 0,9 % физиологическом растворе, в последующем глиатилин 400 мг внутривенно с переходом на таблетки, церебролизин 10 мл внутривенно, энцефабол по 1 десертной ложке 2 раза в день.

При приемлемом терапевтическом сопровождении реваскуляризация миокарда ассоциируется с уменьшением числа и злокачественности желудочковой эктопической активности и числа предсердных нарушений ритма, а также проводимости сердца, что наблюдалось в нашем исследования. У мужчин достоверно уменьшалась эктопическая активность желудочков и предсердий (р<0,05), в сравнении с женщинами.

У большинства больных в исследуемой группе достоверно наблюдалось уменьшение функционального класса стенокардии напряжения (р<0,05). Только у двух мужчин в течение первых трех лет после реваскуляризации миокарда остава-

лась стенокардия напряжения П1 ФК, что было связано с множественным атеросклерозом коронарных артерий. Рецидив ангинозных болей чаще выявлялся у лиц с ИМ в анамнезе в сравнении с теми, у кого не было ПИК (р<0,05). У мужчин достоверно чаще стенокардия напряжения исчезала после АКШ (р<0,01), чем после эндоваскулярных вмешательств. Рецидив ангинозных болей после СКА достоверно чаще регистрировался в случаях, когда нарушался регулярный прием плавикса (р<0,05), или же больные самостоятельно приостанавливали его прием по причине дороговизны.

В исследуемой группе в течение 5 лет наблюдения после реваскуляри-зации миокарда 13 больным проведено повторное хирургическое вмешательство. Восьми больным после СКА проведено шунтирование коронарных артерий: пятерым по причине поражения смежного коронарного бассейна и развития ИМ, троим - вследствие рестеноза стентов и возобновления стенокардии напряжения II-III ФК. Пятерым больным после АКШ проведены повторные операции по реваскуляризации миокарда: у одного больного на восьмые сутки после АКШ наступил тромбоз трех шунтов, вследствие чего в экстренном порядке простентировали их; четверым больным проведено СКА по причине прогрессирующей стенокардии, у которых на коронароангиогра-фии было выявлено поражение смежного коронарного бассейна. У двоих больных был зарегистрирован ИМ после АКШ, состояние которых стабилизировалось на медикаментозной терапии.

Согласно полученным данным, у больных с сопутствующей гипертонической болезнью цифры АД были выше, чем при наличии АГ (р<0,01). Этой категории лиц чаще проводилась коррекция многокомпонентной терапии с использованием антагонистов кальция и гипотензивных препаратов центрального действия.

У 99 % исследуемых больных до реваскуляризации миокарда регистрировалась гиперхолестеринемия (> 4,5 ммоль/л); у 80 больных (72,8 %) -гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л). Инертность общего холестерина в динамике в сравнении с триглицеридами крови свидетельствовала о сохранении высокого риска прогрессирования атеросклероза сосудов.

В нашем исследовании было замечено, что после хирургического вмешательства приверженность к лекарственной терапии увеличивалась во всех возрастных группах. При более детальном изучении факторов, обуславливающих комплаентность к медикаментозной терапии в исследуемой группе, было выявлено, что у лиц умственного труда, занятых в бюджетной сфере,

она выше в сравнении с лицами, занимающимися коммерческой деятельностью, что подтверждалось их высокой финансовой независимостью.

При психологическом тестировании нами выявлена в целом положительная динамика суммарного показателя КЖ оперированных лиц за время наблюдения с 2003 по 2009 гг.

Улучшение КЖ, обусловленное уменьшением зависимости от лечения, было связано с уменьшением показателей по первым трем шкалам и повышением по 9 - й шкале СМОЛ, что указывало на повышение активности, оп-тимистинности, жизнерадостности у больных (рис. 4).

3 4 6 7 8 9

шкалы

Рисунок 4. Усредненные профили СМОЛ у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда (р<0,05)

Как известно, эректильная дисфункция является заболеванием мужчин среднего и старшего возраста, сочетающимся с ИБС, что объясняется общими ФР.

Полноценная сексуальная жизнь обеспечивает мужчине уверенность в собственной состоятельности, повышает настроение и общий жизненный тонус (Доморацкий В.И., 2009). В нашем исследовании до оперативного лечения у 85 мужчин (85,8 %) была выявлена эректильная дисфункция, в том числе в 20 (20,2 %) случаях - легкая (МИЭФ - 19 баллов), в 25 (25,3 %) случаях - средней тяжести (МИЭФ - 15 баллов) и в 40 (40,5 %) случаях - тяжелая (МИЭФ -10 баллов). Только в 14 (14,2%) случаях МИЭФ составил 23 балла.

После реваскуляризации миокарда у 25 мужчин (25,3 %) наблюдалось повышение эректильной функции (МИЭФ составил 25 баллов), у 44 (44,4 %)-стабилизация ее (МИЭФ - 22 балла), а у 16 исследуемых (16,2 %) сохраня-

лась эректильная дисфукция (МИЭФ - 14 баллов), что было сопряжено с возрастом, наличием в течение ряда лет помимо клинических признаков ИБС и других сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, астено-невротические состояния).

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование выявило у больных ишемической болезнью сердца высокую распространенность сочетанной (97,3 % пациентов имеют два сердечно-сосудистых заболевания) и сопутствующей (96,4 %) патологии, а также факторов риска (98,2 %). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются хроническая обструктивная болезнь легких, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, цереброваскулярная болезнь; наиболее распространенными факторам риска - гиперхолестерине-мия, артериальная гипертония и избыточная масса тела. Частота сопутствующих заболеваний у мужчин выше, чем у женщин.

2. В структуре ишемической болезни сердца первое место занимает сочетание стабильной стенокардии с постинфарктным кардиосклерозом, второе место -нестабильная стенокардия с постинфарктным кардиосклерозом, третье - стабильная стенокардия.

3. Своевременное направление больных ишемической болезнью сердца на реваскуляризацию миокарда и квалифицированное терапевтическое сопровождение после хирургического лечения приводят к улучшению клинического течения заболевания в результате снижения функционального класса стенокардии, увеличения порога толерантности к физической нагрузке, улучшения общей сократимости миокарда с увеличением фракции выброса левого желудочка.

4. Несмотря на оптимальное медикаментозное сопровождение, риск развития повторных коронарных событий выше после стентирования, чем после шунтирования коронарных артерий.

5. Повышение уровня невротизации у больных, направленных на аор-токоронарное шунтирование и стентирование, и, как следствие, стрессоген-ной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки служит ограничивающим фактором для создания оптимального гипокоагуляционного фона, препятствующего развитию жизнеопасных осложнений. •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внедрение более активного использования тромболи-тической терапии как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах оказания помощи острым коронарным больным, что служит альтернативой экстренному эндоваскулярному вмешательству.

2. Использование профилактической гастропротекторной терапии для создания приемлемого гипокоагуляционного фона и обеспечения медикаментозного сопровождения прооперированных лиц в полном объеме.

3. Создание модели организации терапевтического сопровождения на базе «Школы для больных, перенесших аортокоронарное шунтирование и стентирование». Разработка программы медико-психологического и образовательного мониторинга больных после реваскуляризации миокарда, которая позволит сформировать у больных адекватную реакцию на ситуацию после операции, правильное представление о существующем заболевании и путях восстановления работоспособности, а также способах предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания.

4. Учитывая большое влияние психологических факторов на процесс реабилитации после реваскуляризации миокарда, необходимо обеспечить оценку психологического статуса больных, направляемых на кардиохирурги-ческую операцию. Наиболее экономичными и адекватными в решении этой задачи являются психологический тест СМОЛ и «Качество жизни».

5. Поскольку возвращение к труду само по себе положительно влияет на динамику основных показателей реабилитации после операции, необходимо уменьшать дополнительные факторы риска, обусловленные хирургическим вмешательством, повышать мотивацию к труду и способствовать возвращению пациентов к практической деятельности после реваскуляризации миокарда, что можно будет обеспечить в условиях «Школы для больных, перенесших аортокоронарное шунтирование и стентирование».

Список опубликованных работ

1. Жанатаева, Л.Л. Нарушения ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца после стентирования и аортокоронарного шунтирования / Л.Л. Жанатаева // Анналы аритмологии: материалы третьего всероссийского съезда аритмологов. - Москва, 2009. - С. 122.

2. Жанатаева, Л.Л. Клинико-социальные особенности больных с ишемической болезнью сердца в КБР, направленных на кардиохирургическое лечение / Л.Л. Жанатаева, A.M. Инарокова // Материалы Всероссийского на-

учно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». -Москва, 2010.-С. 53.

3. Жанатаева, JI.JI. Эффективность применения современных методов лечения ишемической болезни сердца / JI.JI. Жанатаева, A.M. Инарокова. // Сборник материалов V Национального конгресса терапевтов. - Москва,

2010.-С. 95.

4. Жанатаева, J1.J1. Реваскуляризация миокарда и потенция / Л.Л. Жанатаева, A.M. Инарокова // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011». - Москва, 2011. - С. 67.

5. Жанатаева, Л.Л. Качество жизни больных после реваскуляризации миокарда / Л.Л. Жанатаева, A.M. Инарокова // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011». - Москва, 2011.-С. 68.

6. Жанатаева, Л.Л. Антиагреганты и антикоагулянты после реваскуляризации миокарда / Л.Л. Жанатаева, A.M. Инарокова, H.A. Шарданов // Сборник материалов X съезда кардиологов и кардиохирургов ЮФО. - Краснодар, 2011.— С. 81-83.

7. Жанатаева, Л.Л. Ранний послеоперационный период у больных после аортокоронарного шунтирования / Л.Л.Жанатаева, A.M. Инарокова, H.A. Шарданов // Сборник материалов X съезда кардиологов и кардиохирургов ЮФО. -Краснодар, 2011. - С. 83-86.

8. Жанатаева, Л.Л. Клинико-социальные особенности больных с ишемической болезнью сердца в КБР, направленных на кардиохирургическое лечение / Л.Л. Жанатаева // Известия Кабардино-Балкарского Научного Центра РАН. -2011. - № 3 (41). - С. 230-233.

9. Жанатаева, Л.Л. Распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний в Кабардино-Балкарской Республике на примере оперированных лиц с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском / Л.Л. Жанатаева, A.M. Инарокова // Профилактическая медицина: материалы Конгресса кардиологов Кавказа с международным участием. - Москва,

2011.-Т. 14, №4 (выпуск 2). - С. 26.

10. Жанатаева, Л.Л. Особенности липидного профиля больных после реваскуляризации миокарда / Л.Л. Жанатаева, A.M. Инарокова // Профилактическая медицина: материалы Конгресса кардиологов Кавказа с международным участием. - Москва, 2011. - Т. 14, № 4 (выпуск 2). - С. 26-27.

11. Дистресс и социально-психологические аспекты в формировании «нездоровья» населения (результаты популяционного многоцентрового ис-

следования) / А.Н. Бритов, H.A. Елисеева, А.Д. Деев и др. // Профилактическая медицина: материалы Конгресса кардиологов Кавказа с международным участием. -Москва, 2011.-Т. 14, № 4 (выпуск 2). - С. 12.

¡2. Социально-психологические аспекты в формировании «нездоровья» населения / А.Н. Бритов, H.A. Елисеева, А.Д. Деев и др. // «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»: материалы IX Российской научной конференции с международным участием. - Москва, 2011. - С. 15.

13. Жанатаева, Л.Л. Эффективность применения современных методов лечения ишемической болезни сердца / Л.Л. Жанатаева // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2. - С. 51-53.

14.Жанатаева, Л.Л. Регулирование коагуляционных свойств крови после реваскуляризации миокарда / Л.Л. Жанатаева, A.M. Инарокова, З.С. Батыров // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета.-2011.-Т. 1,№2.-С. 45-48.

15. The Prevalence of Risk Factors of Cardiovascular Diseases in the Kabardino-Balkarian Republic on th Example of already Operated Persons / Л.Л. Жанатаева, A.M. Инарокова, И.К. Тхабисимова и др. // сборник материалов международной медицинской конференции «Инновации в современной медицине». - Стамбул, 2011.-С. 53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КЖ - качество жизни

ТЛКА - транслюминальная коронарная ангиопластика

МИЭФ - международный индекс эректильной функции

MHO - международное нормолизационное отношение

ПИК — постинфарктный кардиосклероз

СКА - стентирование коронарных артерий

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

В печать 10.10.2013. Формат 60x84 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная. 1.39усл.п.л. 1.0 уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 6316

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.