Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Терапевтические аспекты постинфарктного сердца: клинико-патогенетическая характеристика и новые подходы к лечению

ргб о®

,» и»

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ТЕРАПЕВТИЧНІ АСПЕКТИ ПОСТІНФАРКТНОГО СЕРЦЯ: КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА НОВІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ

14.01.02 - внутрішні хвороби 14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

На правах рукопису

ВАКАЛЮК Ігор Петрович

Івано-Франківськ - 1996

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії.

Наукові консультанти:

Офіційні опоненти:

Провідна установа:

доктор медичних наук, ¡§офесо{ Середюк Нестор Мишайович доктор медичних наук,і^офесо{ Сахарчук Івагікановю

доктор медичних наук,^офесо{ Калугін Вадим Онкимови* доктор медичних наук, ^рофесої Смірнова Ірина Іавліцн;

доктор медижх науі Гиріна Ольга Мшлаївш

Український науково-рслідниі інститут терапії АМН України, «.Харкії

Захист дисертації відбудеться 6 грудня 1996 р. оШгод. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.09.0Ш при Івано-Франківській державній медичній ака»мії (284000, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька,^

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотщ Івано-Франківської державної медичної акадай (284000, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 1

Автореферат розісланий “___

.19%.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Голов*

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ДОСЛІДЖЕННЯ. Проблема зниження смертності від хвороб системи кровообігу є предметом особливої уваги медичної науки, служби охорони здоров’я, влади, всього суспільства. Серед всіх причин смерті населення України чільне місце (майже 60%) займають серцево-судинні захворювання. Більше того, в Україні смертність від хвороб системи кровообігу не тільки у 2-3 рази вища, ніж в економічно розвинених країнах, але й продовжує зростати [О.Ф.Возіанов, 1996]. Це обгрунтовує актуальність наукових розробок, щодо дослідження нових аспектів виникнення, прогресування і лікування ішемічної хвороби серця (ІХС).

Найбільш реальним шляхом зниження смертності при ІХС є розробка активних методів лікування хворих з високим ризиком коронарних ускладнень [И.П.Смирнова и соавт., 1991;

В.О.Бобров, 1996; А-І-Мовв, 1990; А.Вагоп еі аі., 1994; М-Бгазиге еі аі., 1995]. До такої категорії хворих відносяться особи після інфаркту міокарда (ІМ). Успіх лікування хворих, що перенесли ІМ, лежить у глибокому вивченні патогенетичних ланок, які властиві перебігу ІХС після ІМ та розробці обгрунтованих методів лікування таких хворих як в гострому періоді ІМ, так й у віддалені терміни після ІМ [К.Д.Бабов, 1995; О.Н.Гирина, 1995;

О.М.Пархоменко, 1995; И.Д.Рачинский, 1995; І.К.Следзевская, 1995; Н.К.Фуркало, 1995; Р.О.Ваїіп еі аі., 1994; ^И-Соїш, 1995].

Вирішальним чинником сприятливого перебігу постінфарктного періоду є відновлення скоротливої функції лівого шлуночка (ЛШ), що можливе лише за умов адаптації серця до функціонування в нових умовах, які виникають з розвитком некрозу міокарда. З іншого боку, розглядаючи ІМ як варіант надзвичайного стресу [Ф.З.Меерсон, 1984] є зрозумілим, що глибина відновних процесів після ІМ залежить від стану резервних можливостей хворих, які вже зазнали змін внаслідок ІХС та артеріальної гіпертензії (АГ) до ІМ і в гострому періоді захворювання [М.А.Орьінчак, 1990; Л.Т.Малая, Н.И.Яблучанский, 1992;

В.А.Бобров, С.Н.Поливода, 1994]. В той же час, аспекти функціонального відновлення міокарда, особливо упродовж декілька місяців поспіль ІМ до цих пір не вивчені, а публікації, які є в сучасній науковій літературі не дозволяють зрозуміти ступінь та повноту реалізації компенсаторних механізімів після ІМ і фактори, які їх визначають. Детальне вивчення цих питань

дозволило б розробити нові діагностичні та лікувальні підходи до організації функціонального відновлення пацієнтів.

Впродовж останніх років широко вивчається проблема постінфарктного ремоделювання ЛШ [GA.Lamas, МА.Pfeffer, 1991; 1995]. Як свідчать експериментальні і клінічні дослідження важливим аспектом підтримання адекватної навантаженню скоротливості міокарда елементом його патологічного ремоделювання є гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) [B.I.Jugdutt et al.,

1994]. В той же час, якщо при АГ, що часто супроводить ІХС, належно доведена роль у формуванні ГЛШ ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), нейро-ендокринних зрушень, електролітного обміну, тощо [Г.В.Яновский и соавт., 1995; M.W.Ahmed et al., 1994; G.S.Francis et al., 1993; S.G. Foy et al.,

1995], то стосовно постінфарктного періоду такі студії поодинокі. Мало вивченим залишається аспект геометрії скорочення ЛШ при його постінфарктній гіпертрофії. Відтак незважаючи на чималу кількість робіт, що присвячені проблемам перебігу ІХС після ІМ, до цього часу не знайшло розуміння те, що після IM розвиток ІХС вступає в якісно новий етап з особливими клінічними і функціональними характеристиками.

Останнім часом, у зв’язку з появою принципіально нових лікарських засобів, обговорюється питання необхідності довготривалого лікування хворих після ІМ. У клінічній практиці широко застосовуються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), дієвість яких зумовлена здатністю впливати як на РААС в цілому, так і на локальну ренін-ангіотензинову систему серця [Ю.М.Сіренко, 1994; М.ІЛутай і співавт., 1996; E.Ambrosioni et al., 1991; R.G. Gavras et al., 1995]. Однак, питання про їх застосування в постінфарктному періоді також остаточно не вирішене. Традиційним залишається використання у хворих після IM антиангінальних препаратів [Л.В.Глушко, 1991; Л.Г.Воронков, 1995; U.Elkayman, 1990; М.А.Pfeffer et al.,

1996]. Проте й досі відсутні оригінальні і ефективні способи їх використанння у постінфарктному періоді, немає чітких критеріїв ефективності і необхідності такого лікування.

Вимагають подальшої розробки і вивчення немедикамен-тозні підходи до лікування хворих, що перенесли ЇМ, незважаючи на їх широке застосування при багатьох захворюваннях внутрішніх органів [С.С.Барац, А.М.Андреев, 1990; В.Д.Вахля-ев, 1992; И.М.Корочкин, 1993; К.Д.Бабов и соавт., 1995].

Широкого вивчення набула проблема фізичної реабілітації пацієнтів. Провідними науковими центрами світу розробляються різні за інтенсивністю програми реабілітації [З.ЗАлекпе-ров и соавт., 1991; С.К.Витрук, С.М.Байдун, 1991; И.К.Следзевская и соавт., 1992; ФД.Чеботарьов і співавт., 1995; И.К.Следзевская и соав-т, 1996; Р.А. Ades et al., 1992; G.S. Reeder et al., 1996]. Однак, практика показує, що в Україні більшість запропонованих програм може бути застосована лише у обмеженої кількості пацієнтів, а значний відсоток хворих пасивно спостерігається спочатку кардіологом, а 3-4 місяці поспіль IM - дільничним терапевтом. Тривалі спостереження за хворими, які перенесли IM доводять необхідність вжиття ефективних лікувально-реабілітаційних заходів, що уможливлювали б оптимальне відновлення скоротливої функції міокарда, підвищували якість життя, попереджали виникнення ускладнень [Ю.Н.Беленков, 1993; Л.Т.Малая, Ю.Г.Горб, И.Д.Рачинский, 1994; RJ.Goldberg et al, 1992; N.Frasure et al, 1995].

Актуальність наведених вище аспектів проблеми ІХС, необхідність поглибленого вивчення патогенетичних факторів перебігу даного захворювання і розробки нових діагностичних та лікувальних підходів до ведення хворих після IM обгрунтовують наукову цінність і практичну значимість цього дослідження насамперед для дільничних терапевтів та кардіологів.

МЕТА РОБОТИ. На основі встановлення клініко-патоге-нетичних закономірностей перебігу ІХС у хворих, що перенесли інфаркт міокарда, сформувати конценцію постінфарткного серця (ПІС), грунтуючись на якій розробити прогностично-діагностичні критерії варіантів його становлення та медичні технології і стандарти якості медикаментозного і немедикаментозного функціонального відновлення таких хворих.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.

1. Вивчити клініко-патогенетичні особливості перебігу ІХС після IM і розвитку постінфарктної ГЛШ.

2. Визначити місце функціональних, структурних, метаболічних і гормональних зрушень в перебігу постінфарктного періоду і становленні ГЛШ після IM.

3. Дослідити і обгрунтувати необхідність і можливість регресії ГЛШ за умов функціонального відновлення після IM.

4. Обгрунтувати необхідність визначення особливостей

перебігу ІХС після ІМ і розробити раціональний діагностично-прогностичний скринінг варіантів формування ПІС.

5. Вивчити значення клімато-географічних умов Прикарпаття у становленні ПІС.

6. Розробити і обгрунтувати нові медичні технології і стандарти якості медикаментозного і немедикаментозного лікування хворих, котрі перенесли ІМ.

НАУКОВА НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.

На основі комплексної оцінки функціональних змін міокарда, нейро-ендокринного профілю, стану метаболізму, процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту, згорталь-них властивостей крові та обміну сполучної тканини вперше:

• сформульована концепція постінфарктного серця де основною ознакою ПІС є постінфарктна ГЛШ;

• констатовано, що ГЛШ після ІМ не є одинаковою у всіх хворих, на основі чого запропоновані чотири варіанти формування ПІС: із “стихаючою” ГЛШ, “прогресуючою” ГЛШ, “регресуючою” ГЛШ і варіант “без ГЛШ”;

• показано, що згадані варіанти ПІС визначають відновлення функціональних характеристик ЛШ, фізичну працездатність пацієнтів, розвиток віддалених ускладнень ІМ і виживання хворих після ІМ;

• знайдено, що варіантам ПІС властива своєрідна динаміка об’ємних і функціональних характеристик ЛШ, геометрії та біомеханіки його скорочення;

• показано, що розвиток ГЛШ та становлення відповідного варіанту ПІС обумовлюють особливості перебігу в постінфарктному періоді дестабілізації ІХС та безбольової ішемії міокарда;

• відмічено зв’язок нейро-ендокринних зрушень, змін активності РААС, процесів пероксидації ліпідів та антиоксидантного захисту з розвитком постінфарктної ГЛШ;

• виявлені особливості деструктивно-синтетичних співвідношень у сполучній тканині у хворих з різними варіантами ПІС;

• констатовано, що на формування ПІС істотний вплив має вік хворих, наявність стенокардії напруги та АГ до ІМ, особливості перебігу гострого ІМ та медичні технології, які були застосовані в гострому періоді ІМ;

• відмічено що варіант розвиток ПІС може бути обумовлений медико-географічними особливостями регіону в якому проживають

хворі, зокрема гірської місцевості Українських Карпат;

• на підставі гістологічного і електронно-мікроскопічного вивчення матеріалу аутопсій хворих, що померли у процесі спостереження, клінічні варіанти ПІС підтверджені відповідними морфо-функціональними змінами міокарда;

• обгрунтована можливість застосування дихально-гіпок-сичних навантажувальних тестів для визначення компенсаторних і функціональних резервів хворих, що перенесли ІМ;

• встановлена необхідність дотримання принципу наступності активних лікувальних впливів на формування ПІС упродовж 1-го року після ІМ, тобто в періоді, коли повністю реалізується можливість функціонального відновлення міокарда;

• вивчені особливості впливу інгібітора АПФ - каптопри-лу (тензіоміну) на згадані вище процеси після ІМ в залежності від варіанту ПІС і доказана можливість забезпечення формування сприятливих варіантів ПІС шляхом довготривалого приймання хворими “малих” доз препарату;

• розроблений оригінальний підхід до оптимізації клінічної ефективності антиангінальних препаратів і інгібіторів АПФ шляхом їх поєднання з транскардіальною гальванізацією (ТКГ);

• ствержена необхідність і розроблений метод корекції гіперагрегаційного стану на етапах формування ПІС, як одного з чинників його становлення, шляхом застосування ацелізину;

• доведено, що формування сприятливих варіантів ПІС можна отримати шляхом проведення упродовж 1-го року після ІМ повторних курсів комбінованої лазеротерапії;

• обгрунтована доцільність і запропонований оригінальний спосіб проведення у хворих, що перенесли ІМ адаптивних дихально-гіпоксичних тренувань (АДГТ).

ТЕОРЕТИЧНА ЦІННІСТЬ проведеного дослідження полягає у визначенні концепції постінфарктного серця, яка обгрунтовує особливості перебігу ІХС після ІМ, сприяє розумінню факторів, які забезпечують формування варіантів ПІС, пояснює різну чутливість хворих до медикаментозних і немеди-каментозних методів лікування і розкриває нові шляхи захисту міокарда і напрямки лікувального впливу в умовах становлення ПІС. Відзначено, що надмірна ГЛШ після ІМ є однією з причин розвитку повторних ІМ, дестабілізацій ІХС, виникнення безбольової ішемії міокарда, порушень ритму, застійної сер-

цевої недостатності (СН). Окрім того, формування несприятливих варіантів ПІС погіршує якість життя пацієнтів та підвищує смертність хворих після ІМ.

ПРАКТИЧНА ЦІННІСТЬ дослідження визначається тим, що на основі довготривалого спостереження за хворими, що перенесли ІМ і комплексного аналізу адаптивно-патологічних процесів після ІМ сформовано поняття феномену ПІС, виділені його варіанти, які визначають прогноз ІХС у таких хворих.

Обгрунтована необхідність динамічного спостереження за хворими впродовж 1-го року після ІМ і запропоновано до практичного використання прогностично-діагностичний скринінг варіантів формування ПІС.

Для визначення функціональних резервів ЛШ у хворих з ПІС рекомендовано використовувати дихально-гіпоксичні навантажувальні тести.

У хворих з ПІС із “стихаючою” ГЛШ обгрунтовано виділення періодів “активної” і “пасивної” ГЛШ, а в разі “регресивної” ГЛШ - періодів гіпертрофії та власне регресії, що важливо в розробці методичних підходів до лікування хворих після ІМ.

На основі прогнозування варіантів становлення ПІС розроблені і запропоновані до практичного впровадження диференційовані довготривалі програми лікування з використанням медикаментозних і немедикаментозних засобів (ТКГ у поєднанні з інгібіторами АПФ, антагоністами кальцію та нітратами; комбінована лазеротерапія; тривале приймання “малих” доз інгібіторів АПФ, методика оліговолюмічної інфузії малих доз ацелізину, АДГТ).

Показано, що застосування активних лікувальних медикаментозних і немедикаментозних підходів дозволяє знизити ризик розвитку ускладнень після ІМ, зменшити смертність, підвищити якість життя пацієнтів.

Фрагмент роботи зроблено в рамках НДР “Роль простаноїдів в патогенезі атеросклерозу на ранніх стадіях його становлення у хворих на ІХС і розробка методичних підходів до профілактики і лікування з застосуванням антагоністів кальцію, антиадренергіч-них середників, антигіпоксантів та лазерного опромінення”, яка пройшла конкурс МОЗ України, а також в рамках договору про пряме міжнародне науково-технічне співробітництво між фармацевтичною фірмою (Угорщина) і ІФДМА.

НА ЗАХИСТ ВИНОСЯТЬСЯ НАСТУПНІ ПОЛОЖЕННЯ:

1. Своєрідність перебігу ІХС після ІМ доцільно трактувати як феномен постінфарктного серця, в патогенезі якого лежать порушення неиро-ендокринних взаємовідносин, зокрема тривала гіперкатехоламінемія, гіперкортизолемія, порушення обміну тиреоідних гормонів та інсуліну, надмірна активність РААС, циркуляторна гіпоксемія, порушення обміну сполучної тканини, агрегатного стану крові, перекисного окислення ліпідів та антиксидантного захисту, виснаження функціональних резервів.

2. В постінфарктному періоді необхідно встановити варіант формування ПІС і визначити чинники, які спричиняють їх становлення.

3. Прогностично-діагностичний скринінг варіантів ПІС дає можливість встановити функціональні резерви і необхідний напрямок лікувальних заходів у хворих, що перенесли ІМ.

4. Моніторинг функціонального стану хворих з ПІС впродовж 1-го року після ІМ сприяє своєчасній корекції медичних технологій відновного лікування пацієнтів.

5. Патогенетично обгрунтовані і методично сформовані програми медикаментозного і немедикаментозного впливу на становлення ПІС підвищують якість життя хворих і зменшують ризик виникнення віддалених ускладнень ІМ.

РІВЕНЬ РЕАЛІЗАЦІЇ РОБОТИ ТА ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ. Результати дослідження подані у методичних рекомендаціях “Прогностично-діагностичний скринінг формування постінфарктного серця” (Івано-Франківськ, 1996), інформаційному листі МОЗ України “Терапевтическая эффективность нитроминта ретарда при ишемической болезни сердца, тензиомина и эстулика при артериальной гипертонии” (Київ, 1990), заявці на винахід “Спосіб застосування інгібіторів ангіотензинконвертуючого ферменту в поєднанні з транскардіальною гальванізацією в відновному періоді після інфаркту міокарда” (пріоритетна справка Держпатенту України №96020650 від 21.02.1996), заявці на винахід “Спосіб визначення функціонального резерву міокарда і пристрій для проведення дихально-гіпоксичних навантажувальних тестів” (пріоритетна справка Держпатенту України за №96030984 від 14.03.1996), 17 раціоналізаторських пропозиціях, 5-ти позиціях до обласного реєстру медико-біологічних нововведень (Івано-Франківськ, 1994; 1995).

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на терапевтичних кафедрах Івано-Франківської державної медичної академії, в науково-практичних семінарах для лікарів-терапевтів і кардіологів.

Результати дослідження впроваджені в роботу лікувальних закладів Івано-Франківської, Сумської, Тернопільської тз Чернівецької областей України.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ відбулася 25 вересня 1996 року на спільному засіданні кафедр терапії ІФДМА. Основні положення і результати роботи доповідались і обговорювались на конгресі молодих вчених з клінічної медицини (Київ, 1992), IV і V конгресах СФУЛТ (Харків, 1992; Дніпропетровськ, 1994), ] Світовому конгресі гуцулів (Івано-Франківськ, 1993), IV з'їзді кардіологів України (Дніпропетровськ, 1993), Республіканськії" конференції “Актуальні питання патогенезу, діагностики і лікування атеросклерозу та ішемічної хвороби серця” (Харьков 1994), II Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної допомоги” (Одеса, 1994), пленум правління наукового товариства кардіологів України (Івано-Франківськ, 1994), І Міжнародному конгресі з інтегративно' антропології (Тернопіль, 1995), науково-практичних конференціях “Здоров’я та відтворення народу на Прикарпатті” (Івано-Франківськ, 1992; 1994), науково-практичній конференці “Еколого-медичні проблеми Гуцульщини” (Косів, 1995), міжнародному конгресі молодих вчених (Івано-Франківськ, 1995) звітних наукових конференція Івано-Франківської медично академії (1994, 1995), науково-практичному симпозіумі “Сучасн погляди на проблеми атеросклерозу і гіпертонічної хворобі (Івано-Франківськ, 1996), науково-практичній конференції і рамках виставки “Ваше здоров’я - 96" (Івано-Франківськ, 1996)

З теми дисертації опубліковано 70 друкованих робіт, з них і монографії [1,2], 12 статей в періодичнігх виданнях [3-14], 6 статей з збірниках [15-20], 3 депоновані статті [21-23].

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ Л ИСЕРТАІПЙНОЇ РОБОТИ.

Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розді лу “Структура, об’єкт і методи дослідження та застосовані тех

нології лікування”, шести розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, вказівника літератури, додатку.

Матеріал роботи викладено на 538 сторінках, з них власне текст займає 305 сторінок. Дисертація містить 40 таблиць, 56 малюнків, у додатку - 57 таблиць і 9 прикладів клінічних спостережень. Вказівник літератури включає 579 джерел, з них кирилицею - 274, латиною - 305.

КОНКРЕТНИЙ ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА У РОЗРОБКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. ІПО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ. Дисертація є особистою науковою працею автора. Вклад автора у її виконання полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження, формуванні мети та завдань роботи. Працюючи доцентом кардіологічної клініки ІФДМА автор проводив підбір хворих для включення в дослідження, здійснював їх обстеження, підбирав лікування, контролював його ефективність. Основним є вклад автора в проведенні клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень. Важливу ланку роботи проведено автором у морфологічних дослідженнях. Особистий внесок автора полягає у розробці всіх позицій концепції ПІС та медичних технологій лікування. Особисто автором сформована база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати роботи, оформлена дисертація. Автором підготовлено 33 самостійні публікації, а у роботах, що виконані у співавторстві участь автора Вакалюка І.П. була провідною.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛ І МЕТОЛИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Дана работа базується на результатах довготривалого спостереження за 689 хворими на ІХС, серед яких 651 пацієнт переніс гострий С£-С)5-ІМ передньої локалізації, 23 хворих страждали стабільною і 15 хворих прогресуючою стенокардією без ІМ. Окрім того обстежено 35 практично здорових людей.

Напочатку було сформовано структуру роботи та визначено критерії включення хворих в дослідження. Згідно структури дослідження хворих з перенесеним ІМ спостерігали впродовж трьох років після ІМ. Пацієнтів обстежували в терміни 13-6 міс., 1-2-3 роки після ІМ, до і після курсів лікування, в

процесі навантажувальних та гострих фармакодинамічних тестів.

Дослідження складалось з двох етапів: перший - визначення особливостей розвитку ГЛШ після ІМ і трактування варіантів ПІС; другий - розробка і вивчення ефективності активних методів лікування хворих в залежності від варіантів ПІС. На першому етапі роботи після ІМ спостерігали 290 хворих, на другому - 361 пацієнта.

В процесі розробки і вивчення ефективності лікувальних підходів після ІМ у 65 хворих застосовано тривале лікування “малими” дозами тензіоміну; у 63 осіб - тензіомін у поєднанні з ТКГ, у 39 хворих - нітромінт на фоні курсів ТКГ, у 38 пацієнтів - дильтиазем у поєднанні з ТКГ; у 50 хворих з вираженим гіпе-рагрегаційним синдромом після ІМ проведено лікування ацелі-зином (рацпропозиція №15/2175 ІФДМА), у 62 хворих - повторні курси комбінованої лазеротерапії (рацпропозиція №2235 ІФДМА, №236/6 ОКЛ), у 53 осіб - курси АДГТ (рацпропозиція №3/2262 ІФДМА). До кожної з груп лікування було сформовано контрольні групи.

Моніторинг функціонального стану системи кровообігу проводили шляхом ЕхоКГ з використанням позиціонеру ультразвукового датчика (рацпропозиція №23/2240 ІФДМА), тетра-полярної трансторакальної реографії та доплеросонографії магістральних судин. Стан коронарного кровоплину вивчали за показниками ЕКГ, електрокардіотопографії (рацпропозиції №234/4 ОКЛ, №318 ОКЛ, №42/2259 ІФДМА) та холтерівсь-кого моніторингу.

Функціональні резерви ЛШ і толерантність до дозованих фізичних навантажень (ДФН) вивчали шляхом проведення велоергометра, дихально-гшоксичних та китичних ізометричних бімануальних навантажувальних (КІБН) тестів (рацпропозиції №20/2237 ІФДМА, N919/2236 ІФДМА, №5/2264 ІФДМА), які поєднували з ЕхоКГ та забором крові для біохімічних досліджень.

Глибину циркуляторної гіпоксемії трактували за показниками транскутанеальної оксигенометрії на аналізаторі “Radiometer - Oxygen Monitor ТСМ-2ТС" (рацпропозиція №86/22 ОКЛ).

Активність нейро-гуморальних систем аналізували за концентраціями в крові адреналіну, норадреналіну, кортизолу, імуно-реактивного інсуліну (ІРІ), тиреоїдних гормонів, ангіотензину II (AT II), альдостерону та активністю реніну плазми, які визначали радіоімунними методами з використанням стандартних наборів.

Оцінювали активність кислої фосфатази, КФК і АсАт (набори “ЬасЬеша”, Чехія), вміст в сироватці крові пептидів середньої маси (М.І.Габріелян і В.ІЛіпатов, 1981), вміст міоглібіну (набори НПО “Препарат”, Росія).

Стан перекислого окислення ліпідів аналізували за вмістом в сироватці крові дієнових кон’югатів (ДК), малонового диа-льдегіду (МДА) (И.Д.Стальная, 1977) та показниками хемілюмінесценції сироватки крові (Ю.О.Владимиров, 1974), а антиоксидантний захист за активністю каталази (Г.О.Бабенко,1968), супероксиддисмутази, церулоплазміну (Е.Е.Дубинина, 1983), насиченістю трансферину залізом, концентрацією в крові окисленого і відновленого глутатіону (С.ЕІтап, 1966).

Про обмін в сполучній тканині судили за концентрацією в крові глікозаміногліканів (И.В.Неверов, Н.И.Титаренко,1979), фібронектину (імуноферментним методом на комплексі ШСО “ЬаЬоІек”, Латвія), вільного та зв’язаного оксипроліну (П.Н.Ша-раев,1981). Функціональну здатність тромбоцитів оцінювали за показниками АДФ- і адреналініндукованої агрегації тромбоцитів на аналізаторі “ЬаЬогесаІе” (рацпропозиції №317 ОКЛ, №2051 ІФДМА, №1/2260 ІФДМА); досліджували також показники колагулограми, ліпіди крові, вміст в сироватці крові електролітів.

Якість життя вивчали шляхом опитування обстежених за методикою А.Г.Гладкова (1982) і за розробленою нами анкетою “Хвороби серця попереджаємо і лікуємо”, яку пропонували жителям Івано-Франківської області через обласні газети. Окрім цього аналізували соціально-економічні аспекти захворювання та деякі епідеміологічні характеристики в залежності від кліма-то-географічних зон Івано-Франківської області.

Поряд з цим проведено макроскопічне, гістологічне і електронно-мікроскопічне вивчення матеріалу аутопсій хворих, які померли в процесі спостереження.

В процесі обстеження хворих було сформовано базу даних на основі комп’ютерної системи “ОаІаЕазе”. Математично-статистичну обробку даних проводили пакетом комп’ютерних програм “Statgraphics-2,3”.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛОСЛІЛЖЕННЯ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Аналіз результатів дослідження в цілому по групі хворих з перенесеним ІМ показав неоднорідність перебігу постінфарктного періоду і різне спрямування змін гемодинамічної функції

системи кровоплииу, біомеханіки та скоротливості ЛШ.

Особливу цікавість складала динаміка маси міокарда ЛШ. Післяінфарктний період в цілому характеризувався збільшенням маси міокарда впродовж 1-го року після ІМ. Окрім того, якщо через 1 міс. після ІМ нормальні величини ММЛШ знайдено лише у 11,7% хворих, то через 1 рік у всіх пацієнтів відмічено ГЛIII, причому у 71,7% хворих величини ММЛШ перевищували 35% від норми. Аналіз співвідношеннь КДО/ММЛШ підтвердив цілком певну значимість у перебігу постінфарктного періоду ММЛШ, особливо впродовж 1-го року після ІМ. При цьому співвідношення КДО/ММЛШ вище 1,1 ум.од. встановлено у 18,6% хворих на початку спостереження, у 11,2% осіб через 1 рік і 24,2% хворих через 3 роки після ІМ.

Дослідження кореляційних взаємовідносин між масою некрозу і ММЛШ показали, що через 1 міс. після ІМ між цими показниками знайдено прямий кореляційний зв’язок (г=+0,58), однак далі, в проміжку часу 6 міс,- 1 рік. після ІМ цей зв’язок слабшає (г=+0,28; г=+0,16). Втрата кореляційного зв’язку у віддалені терміни після ІМ, на нашу думку, зумовлюється збільшенням ММЛШ під впливом нових факторів, що появляються у відновному періоді після ІМ.

Динаміка фізичної працездатності впродовж 1-го року після ІМ характеризувалась деяким відновленням фізичних можливостей; згодом відмічено стабілізацію змін, однак три роки поспіль працездатність хворих знижувалась. Поряд з цим зросла гемодинамічна вартість фізичних навантажень. Порівнюючи ці дані з розвитком ГЛШ стає зрозуміли, що збільшення ММЛШ спочатку позитивно відбивається на фізичних можливостях хворих, однак далі ГЛШ явно неспроможна підтримувати їх фізичну працездатність. Аналогічні закономірності встановлено при проведенні стрес-ехокардіографії, яка показала, що дозоване КІБН на початку спостереження більш як у половини хворих (55,4%) має позитивний інотропний ефект. Через 3 міс. після ІМ таку реакцію на КІБН знайдено у 79,4% пацієнтів, проте вже через 2 роки їх кількість складає лише 49,7%. Відповідно до цього у віддалені терміни після ІМ зростає кількість хворих з проміжною і негативною реакцією скоротливості ЛШ на КІБН, що можна трактувати як виснаження резервів ЛШ.

Грунтуючись на тому, що ГЛШ, яка визначає більшість функцій ЛШ і спрямована на тривале відновлення скоротли-

вості, може набувати різного характеру подальші наші дослідження були спрямовані на детальне вивчення особливостей розвитку постінфарктної ГЛШ і розробку диференційованих критеріїв її визначення.

Аналіз результатів дослідження дозволив сформувати концепцію постінфарктного серця - як феномену, який є проявом функціонування взаємозв’язаної системи кардіальних і екстра-кардіальних факторів компенсації, гіпер-, або гі по компенсації з різним ступенем вираженості і повноти.

Визначено 4 варіанти формування ПІС. В якості провідного критерію варіанту ПІС було вибрано приріст ММЛШ. Запропоновані наступні варіанти ПІС:

• із “стихаючою” ГЛШ, коли має місце поступове зростання індексу ММЛШ в період 1-3 міс. після ІМ на 15-25% (в період 1-6 міс. - до 35%) з поступовим зменшенням темпів приросту маси міокарда і стабілізацією І ММЛШ в межах величин на рівні 6 міс. спостереження;

• з “прогресуючою” ГЛШ, при якому значний і інтенсивний приріст індексу ММЛШ через 3 міс. після ІМ складає більше 25% (в період 1-6 міс. 36% і вище) з подальшим наростання маси міокарда впродовж другого півріччя після ІМ.

• з “регресуючою” ГЛШ (ГЛШ з наступною регресією), коли після помірного (15-20%) приросту індексу ММЛШ впродовж перших трьох місяців в період 3-6 міс. і далі має місце зменшення маси міокарда та регресія ГЛШ;

• варіант “без ГЛШ” - відсутність збільшення індексу ММЛШ, або його зростання лише на 15% як в період 1-3 міс., так і в часовому інтервалі 1-6 міс. після ІМ.

Розподіл хворих за варіантами ПІС показав, що “стихаюча” ГЛШ спостерігається у 30,0% випадків, майже у половини обстежених (47,9%) має місце варіант ПІС з “прогресуючою” ГЛШ, у 11,4% хворих розвивається “регресуюча” ГЛШ, а у 10,7% пацієнтів знаходять варіант ПІС “без ГЛШ” (рис.1).

Аналізуючи частоту виникнення нефатальних повторних ІМ, застійної СН та смерті впродовж трьох років після ІМ встановлено деякі закономірності їх виникнення. Найбільший відсоток (13,0%) повторних ІМ відмічено у хворих з “прогресуючою” ГЛШ. Більше того повторні некрози міокарда розвивались у таких хворих минаючи 6-12 міс. після ІМ, тобто тоді, коли ГЛШ сягала значного ступеня. Розвиток застійної СН мав місце

у 10,1% хворих із становленням ПІС за варіантом “прогресуючої” ГЛШ і у 19,4% осіб при варіанті ШС “без ГЛШ”. Причому, якщо в першому випадку більшість випадків СН зафіксовано після 1-го року постінфарктного періоду, то у другому - як у перші місяці після ІМ, так і в більш пізні терміни. Можна стверджувати, що розвиток ГЛШ після ІМ є необхідним станом для відновлення функціональних можливостей ЛШ, однак швидке і надмірне збільшення ММЛШ у наступному все ж таки може призвести до СН.

В "Стихаюча" ГЛШ

□ "Прогресуюча” ГЛШ

Я "Регресуюча" ГЛШ

□ "Без ГЛШ"

10.7%

11.4%

Рис. 1. Розподіл хворих, що перенесли ІМ,

за варіантами постінфарктного серця.

Підтвердженням доцільності визначення варіантів формування ПІС за ГЛШ були і результати аналізу виживання хво-

^

рих впродовж трьох років після ІМ. Найнижчим (74,2%) було виживання хворих “без ГЛШ”, 88,5% - у осіб з “прогресуючою” ГЛШ, 95,4% і 97,0% , відповідно у пацієнтів із “стихаючою” і “регресуючою” ГЛШ. Про несприятливий перебіг захворювання у випадках формування ПІС за варіантами “прогресуючої” ГЛШ і “без ГЛШ” свідчили інші їх негативні медико-соціальні характеристики. Основні вислідки варіантів ПІС подано на рис.2.

Аналіз перебігу АГ і ІХС до ІМ, а також гострого періоду ІМ показав, що АГ мала місце у 70,5% і 80,6% хворих з “прогресуючою” ГЛШ і “без ГЛШ” і у 42,5% і 45,5% осіб із “стихаючою” і “регресуючою” ГЛШ, відповідно. При відсутності АГ в анамнезі спостерігали більш сприятливе формування ПІС. Формування ПІС визначалось і особливостями гострого періоду ІМ; розвитку “прогресуючої” ГЛШ і варіанту “без ГЛШ” сприяли поширені ІМ з ускладенним клінічним перебігом.

Дестабілізація ІХС після ІМ виникала при формуванні ПІС з “прогресуючою” ГЛШ (у 34,1% хворих), рідше із “стихаючою” ГЛШ (у 15,6% пацієнтів) і лише у поодиноких випадках ПІС з “регресуючою” ГЛШ і “без ГЛШ”. Окрім того, у хворих ПІС з “прогресуючою” ГЛШ частота дестабілізації ІХС залежала від терміну після ІМ і зростала з ростом ММЛШ. Результати холтерівського моніторингу теж показали залежність прояву безбольової і больової ішемії міокарду від варіанту ПІС.

Розглядаючи формування ПІС у віковому аспекті відмічено, що у групах хворих ПІС із “стихаючою” і “регресуючою” ГЛШ переважали пацієнти середнього віку (відповідно, 71,3% і 73,0%). При цьому особи у віці 30-44 роки складали 18,4% і 27,3%. Формування ПІС за варіантом “прогресуючої” ГЛШ спостерігали у 58,3% осіб середнього віку і у 36,7% хворих похилого віку, а при ПІС “без ГЛШ” 48,4% осіб було у віці 45-59 років і 51,6% хворих віком 60-74 роки.

Перебігу ПІС із “стихаючою” ГЛШ притаманна стабільна стенокардія напруги, сталі порушення ритму та СН. “Прогресуючій” ГЛШ, в міру збільшення ММЛШ, властиве погіршання коронарного кровоплину, часті дестабілізації ІХС, аритмії та СН. У осіб з “регресуючою” ГЛШ суттєвих змін клінічних ознак ІХС не має, а при ПІС “без ГЛШ” переважає поглиблення СН.

Далі подаємо основні функціональні і лабораторні відмінності варіантів ПІС.

ІХС, АГ, ВІК, ГЛШ

ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА

ПОСТІНФАРКТНЕ СЕРЦЕ

ГІПЕРТРОФІЯ

СТИХАЮЧА РЕГРЕСУЮЧА ПРОГРЕСУЮЧА

поступове відновлення скоротливості ЛШ до можли-

адекватна

потребам

скоротливість

ЛШ

поглиблення дилятації порожнини ЛШ і

функціональна неспроможність ЛШ

Збереження Повне відновлення Повторні ІМ та Застійна

працездатності працездатності застійна СН СН

Виживання хворих, якість їх життя Фатальні вислідки ІМ

ОО

Рис. 2. Схема основних вислідків формування постінфарктного серця.

При ПІС із “стихаючою” ГЛШ швидкість приросту ІММЛІІІ впродовж перших 3 міс. післяінфарктного періоду складає (15,24±0,30) г/(м2*міс.) з зменшенням частки повздовжнього і збільшенням внеску циркулярного скорочення в забезпечення систоли ЛШ, поступовим покращення скоротливості ЛШ і наступною стабілізацією цих показників на досягнутих рівнях. ФВ зросла в проміжку 1 міс. - 1 рік з (53,36±0,89) % до (59,45±0,93)% (р<0,02). “Стихаюча” ГЛШ сприяє збільшенню толерантності хворих до ДФН при дещо обмеженій реалізації функціональних резервів.

При “стихаючій” ГЛШ спостерігали гіперкатехоламінемію (зниження вмісту адреналіну відмічено через 1 рік після ІМ з (2,72±0,24) нмоль/л до (1,93±0,20) нмоль/л (р<0,02), високі рівні в крові кортизолу та ІРІ (нормалізувались лише 1 рік по тому), підвищений вміст в крові тиреоїдних гормонів (в перші 3 міс. -(1,90±0,08) нмоль/л проти (1,76±0,06) нмоль/л; р<0,05), високу активність РААС (концентрація в крові АТ II, знижуючись, залишалась високою - на рівні (26,05±1,90) нг/л через 1 рік після ІМ). Таким хворим властиві досить виражені порушення процесів ПОЛ. Поряд з цим відмічено поступове покращення антиоксидантного захисту. При цьому ознаки деструкції сполучної тканини і активація колагенового синтезу наявні лише у перші місяці після ІМ (концентрація в крові зв’язаного окси-проліну в терміни 1-3 міс. спостереження складала (10,36±0,45) і (11,23±0,47) мкмоль/л при нормі (9,20±0,32) мкмоль/л; р<0,05).

Відносно сприятливий варіант ПІС із “стихаючою” ГЛШ все ж таки вимагає активного лікування, спрямованого на стри-мання дальшого приросту ММЛШ, або навіть регресію ГЛШ.

Найбільш сприятливим є варіант ПІС з “регресуючою” ГЛШ. При цьому в період регресії ГЛШ має місце повноцінне і стійке відновлення скоротливості міокарда з підвищенням толерантності хворих до ДФН. З боку нейро-ендокринного профілю встановлено найнижчі рівні в крові катехоламінів та АТ II, їх зниження і нормалізацію впродовж 1-го року після ІМ, нормальні рівні ІРІ, дещо нижчий за норму вміст у крові кортизолу в перші місяці після ІМ і його наступну нормалізацію; нормальні концентрації в крові тиреоїдних гормонів. При цьому варіанті ПІС вже через 6 міс. після ІМ відмічено нормалізацію рівнів в крові МДА і ДК, чому сприяє повноцінний антиоксидантний захист. В даному випадку стан обміну в сполучній тканині є

таким, що забезпечує формування хорошої матриці серця (практично у всі терміни дослідження рівні в крові глікозаміногліканів, оксипроліну та фібронектину були у межах норми).

Регресія ГЛШ можлива при повноцінній реалізації функціональних резервів. У цих хворих з 3-го міс. після ІМ реакція скоротливості ЛІІІ на ДФН і їх нейро-ендокринне забезпечення близькі до норми. На початку дослідження у 78,6% хворих відмічено позитивний інотропний ефект ДФН, а через 1 рік - у 92,9% осіб. Таким чином, регресія післяінфарктної ГЛШ можлива після відновлення функціональних можливостей ЛШ за умов нормалізації більшості патогенетичних ланок ІХС.

При ПІС з “прогресуючою” ГЛШ швидкість приросту ІММЛШ складає (25,59±0,25) г/(м2»міс.). Приріст ММЛШ у цих хворих лише на початку сприяє підвищенню скоротливості ЛШ; згодом функціональні можливості гіпертрофованого ЛШ падають. При цьому знижується скоротливість лівого передсердя та поглиблюється діастолічна дисфункція ЛШ (ФВ лівого передсердя в проміжку часу 1-12 міс. зменшилась майже в тричі).

ПІС з “прогресуючою” ГЛШ спочатку (впродовж перших 6 міс. після ІМ) характеризується зростанням фізичної працездатності пацієнтів, однак далі, ММЛШ не спроможна адекватно забезпечувати навіть менші за об’ємом фізичні навантаження. Таким хворим властива стійка циркуляторна гіпоксемія (р<0,01).

При “прогресуючій” ГЛШ відмічено значні зрушення ней-ро-ендокршшого профілю (на початку дослідження і у віддалені терміни після ІМ): тривала гіперкатехоламінемія, підвищений вміст в крові ІРІ, високі концентрації кортизолу - (512,8±19,8) нмоль/л, які далі зростали до (517,8±22,9) нмоль/л (р<0,05) і утримувались високими впродовж двох років після ЇМ. Аналогічною була динаміка рівня АТ II. В перші 6 міс. відмічено високу концентрацію в крові тиреоїдних гормонів.

“Прогресуючій” ГЛШ притаманні ознаки пошкодження кардіоміоцитів, стійка гіперагрегація крові, виражена дисліпі-демія, значна активність ПОЛ та пригнічення антиоксидантного захисту, які мають схильнсть до поглиблення. Аналіз обміну в сполучній тканині вказує на деструкцією її елементів. Вміст в крові вільного окипроліну в терміни 1-6 міс. після ІМ складає (17,24±0,72) - (16,70±0,70) мкмоль/л, що є вірогідно вищим за норму (р<0,05). При цьому інтенсивними є і процеси колагено-утворення (концентрація в крові зв’язаного окипроліну у всі

терміни дослідження вище нормальних значень; р<0,05), які поряд з ГЛШ сприяють збільшенню жорсткості стінок ЛШ.

Через 3 міс. після ІМ позитивна інотропна реакція на ДФН була у 57,7% хворих і негативна - у 23,1% осіб, а 3 роки поспіль ІМ, відповідно, у 30,8% і 50,0% хворих. На висоті КІБН-тесту у таких хворих відмічено зниження секреції катехоламінів і кортизолу, активацію ПОЛ. Хворі з “прогресуючою” ГЛШ підлягають активному спостереженню і лікуванню, яке б стримало неконтрольований ріст ММЛШ упродовж першого року після ІМ.

Становлення ПІС “без ГЛШ” суттєво відрізняється від інших варіантів ПІС. Стоншення стінок ЛШ, збільшення КДО і відсутність приросту ММЛШ вже через 1 рік після ІМ сприяють тому, що величини співвідношення КДО/ММЛШ перевищують значення 1.1, а саме ЛШ не взмозі компенсувати диля-тацію його порожнини. При цьому геометрія скорочення ЛШ змінюється у бік значного переважання частки малоефективного повздовжнього скорочення; поглиблюється діастолічна дисфункція ЛШ. ПІС “без ГЛШ” властиві низькі вихідні величини показників ВЕМ і їх негативна динаміка у наступні З роки після ІМ.

При варіанті ПІС "без ГЛШ" відмічено високі концентрації катехоламінів і АТІІ на початку спостереження, їх подальше збільшення впродовж 1-го року після ІМ, низькі рівні в крові (і тенденцію до їх зниження) ІРІ, кортизолу та тиреоїдних гормонів. Такі нейро-ендокринні зміни поєднувались з ознаками пошкодженням кардіоміоцитів, посиленням згортання крові, поглибленням дисліпідемії, активацією ПОЛ.

Важливе значення у формуванні ПІС “без ГЛШ” мають порушення сполучної тканини (високий і тривало підвищений вміст у крові глікозаміногліканів, вільного оксипроліну), зокрема переважання процесів розпаду колагену над його синтезом, що дозволяє певною мірою пояснити наростання дилятації порожнини ЛШ, як ознаки неповноцінної матриці серця

У хворих з ПІС “без ГЛШ” має місце виснаження функціональних резервів. Така функціональна неспроможність зростає з кожним місяцем поспіль ІМ (якщо на початку спостереження негативна інотропна реакція на ДФН відмічена у 20,0% осіб, то через 1 рік - уже у 70,0% хворих). ДФН, в даному випадку, призводить до активації ПОЛ при відсут-

ності якої-небудь суттєвої реакції з боку виснажених антиоксидантних систем.

Беручи до уваги медико-географічні особливості Івано-Франківської області встановлено, що в гірській місцевості формування ПІС у більшості випадків (63,1%) йде за варіантом “прогресуючої” ГЛШ і у 29,2% хворих - “без ГЛШ”, тобто у 92,3% випадків має місце несприятливий перебіг ІХС після ІМ. Відповідно до цього у жителів гірських районів Українських Карпат відмічено схильність до розвитку вираженої СН і найнижчий відсоток виживання хворих після ІМ (86,2% проти 92,6% у жителів рівнинної зони і у 90,0% осіб з передгір’я).

Уточнення клінічних варіантів ПІС проведено за результатами аутопсій 25 хворих, які померли у процесі спостереження. Встановлено, що анатомо-морфологічні зміни серця в цілому і неушкодженого міокарда зокрема підтверджують описані клінічні варіанти ПІС. В разі ПІС з “прогресуючою” ГЛШ відмічено суттєве збільшення діаметру м’язових волокон, а у осіб, які померли у віддалені терміни після ІМ - його зменшення. При цьому має місце збільшення об’ємної щільності сполучної тканини. Варіанту ПІС “без ГЛШ” дійсно властиве стон-чення стінок ЛШ, дилятація його порожнини та зменшення діаметру м’язового волокна ЛШ. В неушкоджених некрозом ділянках міокарда має місце дезорганзація міофіламентів, ознаки перескорочення та, розриву міофібрил, дезорганізація пучків кардіоміоцитів з їх стоншенням, або гіпетрофією. Глибина цих змін зумовлювала відповідний варіант ПІС.

Доцільність вибраного підходу до трактування варіантів ПІС підтверджена результатами вивчення ефективності активного лікування хворих упродовж 1-го року після ІМ.

Доказано, що тривале призначення “малих” доз капоте-ну у хворих ПІС із “стихаючою” ГЛШ створює такі умови формування ПІС, які не тільки сприяють стабілізації приросту ММЛІН, але й регресії ГЛШ (у 65,5% хворих) після відновлення функціональних характеристик ЛШ. При цьому зменшується дилятація порожнини ЛШ (на 9,3%), зростає частка циркулярного скорочення ЛШ (на 23,8%), зменшується циркуля-торна гіпоксемія (на 5,7%), підвищується толерантність до навантажень (на 40,2%). “Малі” дози тензіоміну володіють рядом бажаних нейро-гуморальних впливів, а саме знижують вміст у крові адреналіну, кортизолу, АТ11, тиреоїдних гор-

монів, покращують антиоксидантний захист (р<0,05).

У випадку ПІС з “прогресуючою” ГЛШ корекція порушень скоротливості ЛШ і процесів ГЛШ більш складна. В той же час, капотен дозволяє зменшити темпи приросту ММЛШ і поглиблення дилятації порожнини ЛШ з позитивними змінами скоротливості як ЛШ так і лівого передсердя. Позитивні функціональні зрушення ЛШ реалізуються через корекцію під впливом “малих” доз капотену нейро-ендокринного профілю та метаболізму. До того ж капотен позитивно впливає й на обмін сполучної тканини із зниженням вмісту в сироватці крові глікозаміногліканів з (3,98±0,18) до (3,44±0,16) г» 10'2/л (р<0,05) та зв’язаного оксипроліну з (12,54±0,45) до (11,08±0,42) мкмоль/л (р<0,05).

При ПІС “без ГЛШ” дія малих доз капотену обмежується гемодинамічними ефектами з розвантаженням ЛШ, а нейрогуморальні ефекти препарату у таких хворих є мізерними.

Доказано, що аналогічні лікувальні ефекти можна отримати при застосуванні капотену у поєднанні з ТКГ. Більше того, якщо при лікуванні “малими” дозами капотену препарат необхідно приймати тривалий час (6-8 міс. підряд), то при поєднанні його з ТКГ аналогічні ефекти можна отримати після двох повторних (відносно коротких) курсів упродовж першого року після ІМ (в строки 6 та 12 міс. після ІМ). У хворих із “стихаючою” ГЛШ ФВ зросла після першого курсу лікування на 6,4% (р<0,05), а після повторного - на 11,6% (р<0,01). При цьому частка циркулярного скорочення збільшилась, відповідно, на

11,5% (р<0,01) і 23,6% (р<0,001). В контрольній групі динаміка цих показників не була вірогідною. У пацієнтів з “прогресуючою” ГЛШ і “без ГЛШ” приріст ФВ був аналогічним.

Встановлено, що у хворих з ПІС ТКГ може оптимізувати дію антиангінальних препаратів, зокрема нітромінту та дильтиазему. Такий підхід дозволяє не лише посилити антиангінальні властивості препаратів, але й забезпечує сприятливі умови для формування ПІС. Нітромінт і дильтиазем у поєднанні з ТКГ сприяють стриманню надмірної ГЛШ, а при варіанті ПІС із “стихаючою” ГЛШ забезпечують її регресію і покращення функціональних характеристик ЛШ.

Враховуючи те, що гіперагрегаційному синдрому належить важливе місце у формуванні несприятливих варіантів ПІС, доказано, що при його наявності після ІМ ефективним мето-

дом дезагрегантної терапії в постінфарктному періоді є проведення курсів лікування ацелізнном (аспізолом) спочатку шляхом оліговолюмічної довенної інфузії “малих” доз, далі введення їх дом’язево, а згодом приймання препарату всередину. В такий спосіб вдалось домогтись поступового зменшення надмірної агрегаційної здатності тромбоцитів (р<0,001), нормалізації процесів ліпопероксидації (р<0,02), оптимізації антиоксидантного захисту (р<0,02), тощо. Своєчасна корекція гіпераг-регації крові дозволяє спрямувати перебіг ІХС по шляху формування “регресуючої” у 36,% і “стихаючої” ГЛШ у 58,4% хворих з вираженим гіперагрегаційним синдромом після ІМ.

Схема прогностично-діагностичного скринінгу варіантів ПІС та лікування хворих після ІМ подана на рис. 3.

Встановлено, що поряд з медикаментозними середниками забезпечити оптимальність відновних процесів після ІМ можна шляхом застосування немедикаментозних підходів до лікування.

Відмічено, що комбінована лазеротерапія, особливо після проведення повторних курсів (перший - на 6 міс., другий - на 10-12 міс. після ІМ) дозволяє мобілізувати відновні процеси на стримання надмірного розвитку ГЛШ, або навіть на її наступну регресію як у хворих із “стихаючою”, так і “прогресуючою” ГЛШ. Поряд з відомими позитивними впливами застосування лазе-ротерапії при ПІС забезпечує кардіопротекцію, позитивно впливаючи на процеси ліпопероксидації, агрегатний стан крові та обмін сполучної тканинн. В той же час у хворих з ПІС “без ГЛШ” констатовано найменшу ефективність комбінованої ла-зеротерапії. У таких пацієнтів лише після повторних курсів лікування спостерігали окремі позитивні ефекти, зокрема змешення індексу агрегації тромбоцитів та посилення антиоксидантного захисту.

Позитивним впливом на функціональне відновлення ЛШ володіли запропоновані нами АДГТ, лікувальна ефективність яких теж залежала від варіанту ПІС. Після курсу АДГТ зменшується дилатація порожнини ЛШ і покращується його скоротливість, особливо при “стихаючій” ГЛШ (КДО зменшився на 6,6%, а ФВ зросла на 12,9%). АДГТ сприяють підвищенню адаптації хворих до повторних стресових впливів варіант яких моделюється, запропонованим нами способом.

Активні лікувальні (медикаментозні і немедикаментозні) впливи дозволили попередити виникнення кінцевих точок дослідження, а саме виникнення повторного ІМ спостерігали лише

Термін

ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА Постінфарктний період

Рис. 3. Схема прогностично-діагностичного скринінгу варіантів ПІС та лікування хворих після ІМ.

у 3,1% хворих і розвиток серцевої недостатності - у 3,9% випадків; при цьому виживання хворих з ПІС складало 96,4%. Виживання хворих, яких у постінфарктному періоді вели за запропонованими нами методичними підходами вдалось збільшити (у порівнянні з групою контролю) на 6,4%. Окрім цього як за результатами об’єктивних методів дослідження, так і за власним сприйняттям пацієнтами стану свого здоров’я, встановлено підвищення якості життя хворих, що перенесли ІМ.

ВИСНОВКИ

1. На підставі проведених клініко-функціональних досліджень встановлено, що ІХС після ІМ властивий своєрідний клінічний стан, який може бути означений як феномен постінфарктного серця. Він є проявом функціонування взаємозв’язаної системи кардіальних і екстракардіальних факторів компенсації, гіпер-, або гіпокомпенсації з різним ступенем вираженості та повноти.

2. Важливою ознакою становлення ПІС є розвиток післяін-фарктної гіпертрофії лівого шлуночка, якій належить провідна роль як у відновленні функціональних можливостей системи кровообігу і фізичній реабілітації хворих, так і у виникненні віддалених наслідків ІМ. Надмірна ГЛШ, а особливо її швидке наростання в постінфарктному періоді, значно підвищує ризик розвитку повторних інфарктів міокарда, серцевої недостатності та фатальних порушень ритму.

3. Для постінфарктного періоду характерні певні клініко-патогенетичні особливості, які визначають напрямки формування варіантів ПІС, а саме із “стихаючою”, “прогресуючою”, “регресуючою” ГЛШ і варіанту “без ГЛШ”.

4. Формування певного варіанту ПІС обумовлюється патологічними зрушеннями ще до ІМ, супутньою АГ, гіперліпідемією, віком пацієнта, ускладненнями в гострому періоді ІМ, а також станами, які виникають в постінфарктному періоді у зв’язку з застосуванням лікувальних та реабілітаційних заходів з приводу ІМ.

5. Прогностично сприятливим є формування ПІС із “стихаючою” ГЛШ та “регресуючою” ГЛШ, при яких після відновлення функціональних характеристик ЛШ процеси гіпертрофії міокарда затихають, або протікають з поступовим зменшення маси міокарда. При таких варіантах ПІС створюється динамічна рівновага адаптивно-патологічних процесів з поступовою нор-

малізацією активності симпато-адреналової, РААС, функції щитовидної залози. Такому формуванню ІІІС сприяє помірна активність процесів ПОЛ, ефективний антиоксидатний захист, не глибокі порушення згортальних та агрегатних властивостей крові, відсутність суттєвих змін обміну сполучної тканини. “Стихаюча” ГЛШ зустрічається після ІМ у 30,0% хворих, а “регресуюча” ГЛШ - у

11,3% пацієнтів.

6. Становлення ПІС з “прогресуючою” ГЛШ, що має місце у 47,9% хворих, маніфестується надмірною і тривалою активністю стрес-реалізуючих систем з повторним пошкодженням кардіоміо-цитів, наростанням процесів ліпопероксидації та гіперагрегації, глибокою циркуляторною гіпоксемією, зривом регуляторних механізмів і надмірним некотрольованим збільшенням ММЛШ з подальшим виснаженням функціональних можливостей ЛШ.

7. Варіанту ПІС “без ГЛШ” притаманне повне виснаження компенсаторних систем, що призводить до неспроможності розвитку компенсаторної ГЛШ, наростання дилятації порожнини ЛШ і прогресуванням серцевої слабості. Такий перебіг захворювання властивий 10,7% хворих після ІМ.

8. Формування ПІС може певною мірою залежати від медико-географічнігх умов проживання хворих. Зокрема, у жителів гірських місцевостей Українських Карпат, при низькій захворюваності на гострий ІМ, спостерігаються несприятливі варіанти ПІС (у 63,1% з “прогресуючою” ГЛШ і у 29,2% “без ГЛШ), що обумовлено виснаженням компенсаторних механізмів, які за умов високогір’я тривалий час знаходяться в стані функціональної напруги.

9. З метою посилення кардіопротекторних механізмів і стабілізації перебігу постінфарктного періоду необхідні заходи скеровані на збереження тривалого симпатико-адреналового, гемодинамічного, метаболічного, гемокоагуляційного та антиоксидантного захисту міокарда, адаптацію до наростаючих фізігчних навантажень і оптимальне використання його резервних можливостей. Довготривалі лікувальні заходи доцільно проводити не менше аніж упродовж 12 міс. після ІМ. Ефективність лікування залежить від варіанту постінфарктного серця, стану резервних можливостей та глибини патологічних зрушень.

10. Лімітування (впродовж 6-8 міс.) активності АПФ шляхом застосування “малих” доз тензіоміна сприяє формуванню сприятливих варіантів ПІС.

11. Оптимізувати гемодинамічні, антиангінальні та мета-

болінні ефекти антиангінальних середників та інгібіторів АГ1Ф дозволяє застосування їх у поєднанні з курсами ТКГ.

12. Важливою ланкою несприятливого формування ПІС є наявність у хворих після ІМ вираженого гіперагрегаційного синдрому, який поєднується з глибокою циркуляторною гіпоксемією, порушеннями процесів ліпопероксидації, дисфункцією міокарда тощо. Корекція гіперагрегації шляхом застосування ацелізину дозволяє забезпечити оптимальне формування ПІС.

13. Ефективність відновного лікування після ІМ зростає в разі застосування повторних курсів комбінованої лазероте-рапії (довенне, далі транскутанеальне опромінення крові і згодом гелій-неонового опромінення прекордіальних зон).

14. Функціональні резерви і адаптивні можливості хворих після ІМ зростають при корекції патогенетичних ланок формування ПІС шляхом проведення адаптивних дихально-гіпок-сичних тренувань, в основі яких, окрім дозованого фізичного навантаження на міокард, лежать короткі гіпоксичні впливи.

15. Визначення варіантів ПІС і проведення на цій основі кардіологом, а згодом дільничним терапевтом активного динамічного спостереження та лікування хворих після ІМ із застосуванням медикаментозних і немедикаментозних засобів сприяє формуванню сприятливих варіантів ПІС, зменшує ризик виникнення застійної СН на 3,4% та повторних ІМ на 5,2%, підвищує виживання на 6,4%, поліпшує якість життя хворих, що перенесли ІМ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У спостереженні та лікуванні хворих, що перенесли ІМ практичному лікарю необхідно вважати на те, що після ІМ має місце формування постінфарктного серця. Його варіант впливає на виживання хворих, розвиток застійної серцевої недостатності, частоту повторних ІМ, фізичну реабілітацію, якість їх життя.

2. Впродовж перших 3-6 міс. після ІМ необхідно проводити активне динамічне спостереження за хворими, що дозволяє визначити варіант ПІС (за приростом маси міокарда), зокрема із “стихаючою” ГЛШ, з “прогресуючою” ГЛШ, “регресуючою” ГЛШ та варіант “без ГЛШ”.

3. Для визначення функціональних резервів ПІС рекомендується проводити дихально-гіпоксичні навантажувальні тести.

4. Напрямок, тривалість і наступність активного лікування конкретного хворого, що переніс ІМ необхідно проводити з

врахуванням варіанту ПІС. Лікувальні впливи у хворих з ПІС із “стихаючою” ГЛШ повинні спрямуватись на досягнення після відновлення скоротливості ЛШ регресі! гіпертрофії міокарда. У пацієнтів з “прогресуючою” ГЛШ метою лікування має бути отримання надмірного приросту маси міокарда або навіть регресія ГЛШ. При проведенні активного лікування хворих регресії ГЛШ упродовж 1-го року після ІМ можна домогтися майже у половини пацієнтів, що перенесли С^-ЦБ-ІМ. Ведення хворих з ПІС “без ГЛШ” має бути зосереджено на максимально довгому підтриманні збережених скоротливих можливостей ЛШ.

5. За умов формування ПІС рекомендовано проводити довготривале (впродовж 6-8 міс.) лікування хворих з використанням “малих” доз інгібіторів АПФ (тобто таких, які за даними гострого фармакодинамічного тесту не володіють вираженим гіпотензивним ефектом). Для каптоприлу (тензіоміну) вказана разова доза не перевищує 12,5 мг всередину.

6. Оптимізувати відновні процеси після ІМ можна шляхом проведення впродовж 1-го року після ІМ двох курсів ТКГ (в період 3-6 міс. та 10-12 міс.) у поєднанні з прийманням інгібіторів АПФ, або антиангінальних препаратів. Курс лікування включає 15 сеансів. Сеанс ТКГ необхідно проводити в час максимальної дії препарату (за даними гострого фармакодинамічного тесту), а саме через 1 год. після приймання хворим всередину 12,5-25 мг капотену (тензіоміну), через 1,5-2 год. після приймання всередину 2,5 мг нітромінту, або 40 мг дильтиазему. Тривалість 1-го сеансу ТКГ 10 хв, 2-го - 15 хв, а всіх наступних - по 20 хв.

7. Наявність в постінфарктному періоді вираженого гіпер-агрегаційного синдрому потребує інтенсивної корекції агрегатних властивостей крові. З цією метою рекомендується застосування ацелізину шляхом довенної оліговолюмічної інфузії (впродовж 2-3 днів) з наступним переходом до введення препарату до м’язево (5 днів), а далі прийманням АСК всередину. При цьому добова доза АСК, незалежно від шляху введення не має перевищувати 250 мг.

8. Формування сприятливих варіантів ПІС можна забезпечити повторними (два рази на рік) курсами комбінованої ла-зеротерапії, які включають 3 сеанси довенного опромінення крові, 5 сеансів транскутанеального опромінення ліктьової вени і 8-10 сеансів лазерного опромінення трьох прекордіальних зон

зо

(верхівки серця, середини грудини, точки Боткіна).

9. Адаптивні можливості хворих з ПІС рекомендується підвищувати шляхом коротких дихально-гіпоксичних впливів. Адаптивні дихально-гіпоксичні тренування доцільно проводити двічі на день з використанням пристрою для створення дозованого навантаження і за індивідульно підібраною програмою.

ПЕРЕЛІК РОБГГ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Прогрессирующая стенокардия напряжения // Киев: “Здоров’я”, 1991.- 184 с. (Соавт.: Н.Н.Середюк, И.П.Герелюк).

2. Постінфарктне серце: особливості клініки, перебігу та лікування // Івано-Франківськ: БЖГЛВ, 1996.- 140 с.

3. Сравнительная эффективность тензиомина и капотена в лечении гипертонической болезни // В кн.: Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность. Республиканский межведомственный сборник,- Киев: “Здоров’я”, 1992.-Вып.24.- С.94-98 (Соавт.: Н.Н.Середюк, Еньеди Юдит, Габор Секель, Г.Ф.Абкарович).

4. Актуальні питання кардіології: наші досягнення і перспективи // Галицький лікарський вісник, 1994,- №1- С.8-11 (Співавт.: Н.М.Середюк, І.Г.Купновицька, Л.В.Глушко, Є.ІЛевенко).

5. Гіпертрофія міокарда клініко-функціональні характеристики //Галицький лікарський вісник, 1995.-Т.2,№1.-С.3-10.

6. Клініко-функціональні паралелі гострого інфаркту міокарда і постінфарктного серця // Галицький лікарський вісник, 1995.- Т.2, №1.- С.11-12.

7. Ремоделювання та гіпертрофія міокарда на етапах становлення постінфарктного серця при застосуванні комбінованої лазеротерапії // Галицький лікарський вісник, 1995,- Т.2, №2.-С.7-11.

8. Ефективність транскардіальної гальванізації в поєднанні з нітратами та антагоністами кальцію у хворих ішемічною хворобою на етапах становлення постінфарктного серця // Вісник наукових досліджень, 1995.- N6.- 8с.

9. Місце гіпертрофії міокарда в ремоделюванні серцевого м’язу в умовах формування постінфарктного серця (результати довготривалого моніторингу) // Вестник проблем биологии и медицины, 1996.- №3.- С.114-117.

10. Постінфарктне серце: особливості лікування інгібіторами ангіотензниконвертуючоґо фермента // Журнал АМН України, 1996,- Т.2, №1,- С.49-64 (Співавт. Н.М.Середюк).

11. Ренін-ангіотензинова система та гіпертрофія міокарда // Вісник наукових досліджень,- 1996,- №4.- 10 с.

12. Pathogenetic aspects of the left ventricular hypertrophy development in postinfarction heart forming // School of Fundamental Medicine Journal.- Kharkov.- 1996,- №2.

13. Ефективність тривалої оліговолюмічної інфузії аспізо-лу при прогресуючій стенокардії у хворих з перенесеним інфарктом міокарда // Вісник наукових досліджень, 1996,- №3.- 8 с. (Співавт. Є.ІЛевенко).

14. Клініко-патогенетичні характеристики прогресуючої стенокардії при різних варіантах становлення постінфарктного серця // Вісник наукових досліджень,- 1996,- №5,- 11с.

15. Вплив коливань атмосферного тиску на функціональний стан серцево-судинної системи жителів Прикарпаття, хворих на ішемічну хворобу серця і гіпертонію // В кн.: Екологія карпатського регіону. Збірник наукових праць.- Івано-Франківськ, 1992.- С.23-24 (Співавт.: В.І.Ветощук).

16. Деякі аспекти серцево-судинної патології на Прикарпатті //В кн.: Здоров’я та відтворення народу на Прикарпатті. Збірник наукових праць.- Івано-Франківськ, 1992,- С.134-136 (Співавт.: В.Стасюк, Н.Середюк, В.Якимчук, О.Чекан).

17. Постінфарктне серце: особливості розвитку і перебігу у жителів Прикарпаття, фактори впливу //В кн.: Здоров’я та відтворення народу Прикарпаття. Збірник наукових праць.-Івано-Франківськ, 1993,- С.14-16.

18. Результати довготривалого моніторингу хворих з постінфарктним серцем в процесі диференційованого застосування комбінованої лазеротерапії //В кн.: Применение лазеров в биологии и медицине. Збірник методичних рекомендацій, методик і наукових доповідей по лазерній медицині.- Київ, 1995.-С.115-117.

19. Застосування комбінованої лазеротерапії на фоні довенної інфузії ацетилсаліцилової кислоти при гіперагрегацій-ному синдромі // В кн.: Применение лазеров в биологии и медицине. Збірник методичних рекомендацій, методик і наукових доповідей по лазерній медицині,- Київ, 1995,- С.145-149 (Співавт.: Є.ІЛевенко, Н.М.Середюк).

20. Функціональні характеристики лівого шлуночка за умов формування постінфарктного серця // В кн.: Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-інтернів”, Київ, 1996,- С.91-94.

21. Предикторне значення варіантів гіпертрофії лівого шлуночка у віддалених наслідках інфаркту міокарда // Рукопис депонований в ДНТБ України 12.03.96., №738- Ук96.- 10с.

22. Ацелізин в корекції гіперагрегаційних станів при формуванні постінфарктного серця // Рукопис депонований в ДНТБ України 12.03.96., №739- Ук96,- 9 с. (Співавт.: Н.М.Середюк, Є.ІЛевенко, В.М.Заячук).

23. Застосування адаптивних дихально-гіпоксичних тренувань у ремоделюванні лівого шлуночка серця та відновному лікуванні хворих на інфаркт міокарда // Рукопис депонований в ДНТБ України 12.03.96., №740- Ук96,- 10 с.

24. Применение поля сверхвысокой частоты и транскардиального электрофореза обзидана у больных ишемической болезнью сердца // В кн.: III съезд кардиологов УССР. Тезисы докладов,- Киев, 1988,- С.166 (Соавт.: Н.Н.Середюк, Г.Д.Пусто-войт, И.Г.Купновицкая).

25. Рекомендации по применению транскардиального обзидан-электрофореза у больных ишемической болезнью сердца // Информационное письмо.- Ивано-Франковск, 1988,- 4 с. (Соавт.: Н.Н.Середюк, В.Н.Якимчук, Г.Д.Пустовойт, В.М.Воль-вин, В.С.Максымив).

26. Показники ліпідного спектру крові у хворих ішемічною хворобою серця з різних регіонів Прикарпаття //В кн.: Тези доповідей обласної науково-практичної конференції.- Івано-Франківськ, 1989,- С.19-20.

27. Терапевтическая эффективность нитроминта-ретарда при ишемической болезни сердца, тензиомина и эстулика при артериальной гипертонии // Информационное письмо М3 УССР.- РЦНМИ, Киев.- 1990,- Вып.1- 2с. (Соавт.: Е.М.Нейко,

Н.Н.Середюк, Юдит Енэди, Габор Секеш, В.М.Вольвин).

28. Применение внутривенного лазерного облучения крови у больных старших возрастов с нарушениями ритма сердца // В кн.: I съезд кардиологов Казахстана. Тезисы докладов.-Алма-Ата, 1991.-Т.З.- С.80 (Соавт.: Н.Н.Середюк, В.М.Вольвин, Р.М.Бензар).

29. Клінічна ефективність нітромінта-ретарда при грудній

жабі // В кн.: Тези доповідей XXVI обласної наукової конференції молодих вчених-медиків.- Івано-Франківськ, 1991,- С.40 (Співавт.: Є.Левенко).

30. Особенности течения нестабильной стенокардии у больных с постинфарктным кардиосклерозом и гипертонической болезнью // В кн.: Тезисы докладов международного конгресса молодых ученых по клинической медицине,- Киев, 1992,- С.59 (Соавт.: Е.И.Левенко).

31. Якість життя хворих серцево-судинними захворюваннями і деякі аспекти лікарської діяльності // В кн.: І Евро-пейський конгрес Українських лікарських товариств. Тези доповідей. - Івано-Франківськ, 1992.- С.95 (Співавт.: Н.Сере-дюк, П.Бигарь).

32. Деякі напрямки відтворення народу на Прикарпатті // В кн.: IV конгрес Світової федерації Українських лікарських товариств. Тези доповідей,- Харків, 1992.- С.89 (Співавт.: Н.Се-редюк).

33. Деякі підходи до застосування нових гіпотензивних препаратів // В кн.: IV конгрес Світової федерації Українських лікарських товариств. Тези доповідей. - Харків, 1992,- С.163 (Співавт.: Н.Середюк, Г.Абкарович).

34. Застосування блокаторів кінінази II при ішемічній хворобі серця: за і проти // В кн.: Тези доповідей XVII обласної наукової конференції молодих вчених медиків- Івано-Франківськ, 1992.- С.22.

35. Клінічна характеристика міокардіальної недостатності при постінфарктному кардіосклерозі // В кн.: IV з’їзд кардіологів України. Тези доповідей. - Київ - Дніпропетровськ, 1993,-С.75 (Співавт.: Н.М.Середюк).

36. Противоишемическое действие капотена по данным клинико-экспериментального исследования // В кн.: Актуальні проблеми клінічної фармакології. Тези доповідей І Української наукової конференції.- Вінниця, 1993,- С.156 (Співавт.: Я.С.Гу-дивок, О.В.Ткач, Н.М.Середюк).

37. Особенности миокардиальной недостаточности у больных кардиосклерозом - жителей горных районов Карпат // В кн.: I конгресс кардиологов Центральной Азии. Тезисы докладов.- Бишкек, 1993.- С.332 (Соавт.: Н.Н.Середюк, Е.И.Левенко).

38. Проблеми серцево-судинних захворювань на Гуцуль-

щині // В кн.: Гуцульщина: перспективи її соціально-економічного і духовного розвитку в незалежній Україні. Матеріали Першого світового конгресу гуцулів.- Івано-Франківськ, 1993.-С.162-164 (Співавт.: Н.М.Середюк).

39. Клиническая эффективность тензиомина у больных стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом // В кн.: Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения атеросклероза и ишемической болезни сердца. Тезисы докладов Республиканской научной конференции,- Харьков, 1994.- С.178 (Со-авт.: Н.Н.Середюк, В.И.Скиба).

40. Застосування нітратів і антагоністів кальцію на фоні транскардіальної гальванізації у хворих ІХС // В кн.: Тези доповідей XXVIII обласної наукової конференції молодих вче-них-медиків.- Івано-Франківськ, 1994.- С.17 (Співавт.: І.Гайова).

41. Клінічна ефективність блокаторів ангіотензинперетво-рюючого ферменту у хворих стенокардією напруги і есенціаль,-ною гіпертонією на фоні постінфарктного кардіосклерозу //В кн.: Тези доповідей XXVIII обласної наукової конференції молодих вчених-медиків,- Івано-Франківськ, 1994,- С.15.

42. Інтенсивна терапія в гострому періоді інфаркту міокарда і формування постінфарктного серця //В кн.: Актуальні питання невідкладної допомоги. Тези доповідей II Української науково-практичної конференції - Одесса, 1994,- С.136 (Співавт.:

Н.М.Середюк, Р.М.Бензар, І.В.Стукал, В.М.Якимчук).

43. Постінфарктне серце і рефрактерна тахіаритмія // Матеріали пленуму правління наукового товариства кардіологів України, “Український кардіологічний журнал”, 1994.- №4.- С.79 (Співавт.: І.Г.Купновицька, Н.М.Середюк).

44. Про становлення і регресію гіпертрофії міокарда при постінфарктному серці // Матеріали 1-ої Міжнародної комп’ютерної конференції “Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики захворювань людини” при журналі “Вісник наукових досліджень”.- Тернопіль, 1994.- №30.- 10 с.

45. Немедикаметозні шляхи регресії гіпертрофії міокарда при постінфарктному кардіосклерозі // В кн.: Актуальные вопросы внутренней медицины, медицинской этики и образования. Материалы симпозиумы посвященного 150-летию кафедры фак.терапии УГМУ.- Киев, 1994.- с.43 (Соавт.: Н.Н.Середюк, И.И.Сахарчук, В.И.Скиба, И.М.Хвалковская).

46. Постінфарктне серце і розвиток гіпертрофії міокарда

// В кн.: Актуальные вопросы внутренней медицины, медицинской этики и образования. Материалы симпозиума, посвященного 150-летию кафедры факультетской терапии УГМУ.- Киев, 1994.- с.44.

47. Постінфарктне серце та гіпертрофія міокарда в віковому аспекті: особливості становлення та лікувального впливу // В кн.: II національний конгрес геронтологів і геріатрів. Тези доповідей.- Київ, 1994.- с.111.

48. Постинфарктное сердце: некоторые аспекты медикаментозного и немедикаментозного воздействия // В кн.: Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты. Материалы международного конгресса.- Москва, 1994.

49. Предиктори міокардіальної недостатності в умовах формування постінфарктного серця // Матеріали пленуму правління товариства кардіологів: “Гостра та хронічна серцева недостатність, раптова смерть”.- Український кардіологічний журнал, 1995.- Додаток,- С.4-5.

50. Застосування дихальних навантажувальних проб при вивченні геометрії скорочення серця у хворих з гіпертрофією міокарда // Матеріали пленуму асоціації та товариства ревматологів: “Актуальні питання ревматизму, дифузних захворювань сполучної тканини та ревматоїдного артриту”,- Український кардіологічний журнал, 1995,- Додаток.- С.79.

51. Моніторінг функціонального стану організму людини на етапах становлення постінфарктного серця // В кн.: І Міжнародний конгрес з інтегративної антропології. Тези доповідей.-Тернопіль, 1995- С.296-297.

52. Ефективність транскардіальної гальванізації в поєднанні з антагоністами кальцію в лікуванні хворих з постінфарктним серцем // В кн.: І Національний з’їзд фармакологів України. Тези доповідей.- Полтава, 1995,- С.22-23.

53. Ефективність комбінованої лазеротерапії при різних варіантах гіпертрофії міокарда на етапах становлення постінфарктного серця // В кн.:Застосування лазерів в біології і медицині. Матеріали міжнародної конференції.- Київ, 1995.-С.22.

54. Застосування тривалої оліговолюмічної інфузії ацелі-зину і лазерного опромінення крові при гіперагрегаційних станах // В кн.: III Український з’їзд гематологів і трансфузіологі-

в. Тези доповідей.- Суми, 1995,- С.172 (Співавт.: Н.М.Середюк, Є.ІЛевенко).

55. До питання про становлення постінфарктного серця, ремоделювання та розвиток гіпертрофії міокарда // В кн.: Матеріали міжнародного конгресу молодих вчених українців.-Івано-Франківськ, 1995,- С.5-6.

56. Нові підходи до застосування дезагрегантів при ішемічній хворобі серця //В кн.: Матеріали міжнародного конгресу молодих вчених українців,- Івано-Франківськ, 1995.- С.13-14 (Співавт.: Є.ІЛевенко).

57. Деякі оригінальні підходи до клінічної апробації препаратів угорської фармацевтичної фірми “ЕСІ5”: тензіоміна, нітромінта-ретарда та естуліка // В кн.: Матеріали науково-практичної конференцій “Наукові досягнення і проблеми виробництва лікарських середників”.- Харків, 1995,- С.234-235 (Співавт.: Н.М.Середюк, Я.С.Гудивок, І.Г.Купновицька).

58. Деякі аспекти лікувального впливу на процеси ре-

моделювання серцевого м’язу на етапах реабілітації хворих з перенесеним інфарктом міокарда // В кн.: Фундаментальні і клінічні аспекти сучасної реабілітації. Матеріали республіканської науково-практичної конференції.- Полтава, 1995.-

С.190. *

59. До питання про підбір для реабілітації хворих на гострий інфаркт міокарда і прогресуючу стенокардію в умовах санаторію “Любень Великий” і “Карпати” // В кн.: Нові підходи до організації і проведення лікування, реабілітації і рекреації в умовах курорту. Матеріали міжнародної науково-практичної конференції- Трускавець, 1995,- С.185-187 (Співавт.: Н.М.Середюк, І.Г.Купновицька, В.М.Якимчук, Л.М.Чейпеш, Л.Б.Ста-сюк, О.Х.Чекан, Т.В.Остяк).

60. Оптимізація адаптивних можливостей організму хворих похилого віку в відновному періоді після інфаркту міокарда шляхом застосування дихально-гіпоксичннх тренувань //В кн.: Актуальні проблеми медицини. Матеріали конференції, яка присвячена 50-річчю утворення Вінницького обласного госпіталю для інвалідів війни,- Вінниця, 1996,- С.29-30.

61. Ремоделювання міокарда при формуванні постінфарктного серця (клініко-морфологічні паралелі) //.В кн.: Актуальні питання морфології. Матеріали міжнародної конференції присвяченої пам'яті професора С.А.Сморщка,- Тернопіль, 1996.-

С.122-123.

62. Кардіопротекторна терапія хворих на ішемічну хворо-

бу серця, які перенесли інфаркт міокарда //В кн.: Матеріали конференції, присвяченої 20-річчю Ужгородської відділкової клінічної лікарні,- Ужгород, 1996,- С.142-143 (Співавт.: Н.М.Се-редюк, І.Г.Купновицька, Г.Г.Барила, Є.ІЛевенко).

63. Нові аспекти прогнозування якості життя хворих з перенесеним інфарктом міокарда //В кн.: Матеріали VI Конгресу СФУЛТ.- Одеса, 1996.- №452,- С.150 (Співавт. Н.М.Се-редюк).

64. Застосування преформованих фізичних факторів у хворих на коронарну хворобу // В кн.: Матеріали VI Конгресу СФУЛТ.- Одеса, 1996.- №453,- С.151 (Співавт. Н.М.Середюк,

І.М.Хвалковська, Є.ІЛевенко).

65. Some Aspects of Myocardial Remodelling in Post-Myocardial Infarction Heart //VI World Congress of Cardiac Rehabilitation.- Buenos Aires, Argentina,1996,- №283,- P.71.

66. The Influence of Combined Laserotherapy and Transcar-dial Galvanization on Remodeling and Miocardial Hypertrophy in Patients with Postinfarction Heart // VI World Congress of Cardiac Rehabilitation.- Buenos Aires, Argentina,1996.- №351.- P.88.

67. Формування постінфарктного серця і виживання хворих після інфаркту міокарда // В кн.: Матеріали українсько-шведського симпозіуму “Актуальні питання медичної допомоги населенню”,- Чернівці, 1996,- С.110-111.

68. The apprecaition of the left ventricle contractive geometry with reference to the respiratory hypoxia tests with exercises // Матеріали міжнародної конференції “Математичне моделювання і комп’ютерні технології в сучасній медицині”, “School of Fundamental Medicine Journal”, Kharkov, 1996,- Vol.2.- №1. (Співавт. М.Я.Сіянчук).

69. Прогностично-діагностичний скринінг формування постінфарктного серця // Методичні рекомендації.- Івано-Франківськ, 1996,- 20 с. (Співавт. Н.М.Середюк, Г.Г.Барила, Р.М.Бен-зар, В.М.Якимчук).

70. Деякі аспекти нейроендокринного забезпечення розвитку гіпертрофії лівого шлуночка після інфаркту міокарда //В кн.: Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-інтернів”.- Київ, 1996,- С.267-268 (Співавт.:

І.Г.Купновицька, С.З.Краснопольський).

Vakaljuk I. P. Therapeutic aspects of postinfarction heart: clinical and pathogenetic characteristic and new approaches to the treatment.

The dissertation is the menuscript for taking the doctor of medical sciences’degree in specialty 14.01.02 - internal diseases and 14.01.11 - cardiology, Ivano - Frankivsk State Medical Academy, Ivano - Frankivsk, 1996. ,

70 scientific works are being maintained. They include ischemic heart disease's analysis after myocardial infarction based on the data recieved in the result of the observation of the patients after acute Q - QS myocardial infarction during three years old period. In virtue of investigated clinical and pathogenetic peculiarities of postinfarction left ventricle hypertrophy development the conception of postinferction heart has been formed. Prognosing and diagnosing screening of postinfarction heart forming variants has been suggested. New medicamental and nonmedicamental approaches to providing for forming of prognostic favourable variants of postinfarction heart have been worked out.

Вакалкж И.П. Терапевтические аспекты постинфарктно-го сердца: клинико-патогенетическая характеристика и новые подходы к лечению.

Диссертация - рукопись на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни и 14.01.11 - кардиология, Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 1996.

Защищается 70 научных работ, которые содержат результаты анализа течения ишемической болезни сердца после инфаркта миокарда по данным трехлетнего наблюдения за больными перенесшими острый Q-QS- инфаркт миокарда. На основании изученных клинико-патогенетических особенностей развития постинфарктной гипертрофии левого желудочка сформирована концепция постинфарктного сердца. Предложен про-гностически-диагностический скрининг вариантов формирования постинфарктного сердца и разработаны новые медикаментозные и немедикаментозные подходы к обеспечению формирования прогностически благоприятных вариантов постинфарктного сердца.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, постінфарктне серце, гіпертрофія лівого шлуночка, гемодинаміка, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, нітромінт, дильтиазем, ацелі-зин, комбінована лазеротерапія, тренування.

АДГТ - адаптивні дихально-гіпоксичні тренування

АГ - артеріальна гіпертензія

АПФ - ангіотензинперетворюючий фермент

АТ - ангіотензин

ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка

дк - дієнові кон’югати

ДФН - дозовані фізичні навантаження

їм - інфаркт міокарда

ІРІ - імунореактивний інсулін

ІФДМА - Івано-Франківська державна медична академія

ІХС - ішемічна хвороба серця

КІБН - китичні ізометричні бімануальні навантаження

КДО - кінцево-діастолічний об’єм

ксо - кінцево-систолічний об’єм

лш - лівий шлуночок

МДА - малоновий диальдегід

ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка

окл - обласна клінічна лікарня

ПІС - постінфарктне серце

пол - перекисне окислення ліпідів

РААС - ренін-ангіотензин-альдостеронова система

сн - серцева недостатність

ткг - транскардіальна гальванізація

ФВ - фракція викиду

Підписано до друку 4 жовтня 1996 р. ум. друк. арк. 2.00. Формат 60x84/16 Наклад 100 пр. Зам.100. Івано-Франківська медична академія