Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Теория и практика интеракции социологии медицины и медико-социальной работы

Актуальность темы исследования. В России в условиях углубления социальных проблем, ухудшения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественном новом уровне, что нашло отражение в разработке и реализации специального Национального проекта «Здоровье». Из потребностей практики возникла необходимость создания новых механизмов, форм и методов медико-социальной помощи как комплекса социальных услуг. В этой связи в 90-е годы в нашей стране как качественно новое направление социальной работы и вид профессиональной деятельности стала развиваться медико-социальная работа. Ее становление обусловлено современным состоянием здравоохранения, социальной защиты населения в условиях проведения реформ в экономической и социальной областях. Медико-социальная работа рассматривается и как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленной не только на восстановление, но и сохранение, и укрепление здоровья. Она принципиально меняет существующий подход к охране здоровья, так как предполагает системное медико-социальное воздействие на более ранних этапах развития болезненных процессов, потенциально ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидизации и летальному исходу. Таким образом, медико-социальная работа приобретает не только выраженную реабилитационную, но и профилактическую направленность Целью медико-социальной работы является достижение оптимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц пожилого возраста, лиц с физической и психической патологией, а также социальным неблагополучием. Объектом медико-социальной работы являются различные контингенты лиц, имеющие выраженные медицинские и социальные проблемы, которые тесно взаимосвязаны и их решение затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами одинаково тяжела и недостаточно эффективна как для медицинских работников, так и для специалистов социальных служб, поскольку неизбежно они оказываются перед кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции.

Именно необходимость тесного сотрудничества с медицинскими организациями, с различными социальными институтами общества делает необходимым при разработке идеологии, стратегии и тактики медико-социальной работы обращение к теоретической и прикладной социологии. Но такое обращение возможно только опосредованно - через теории среднего уровня, в данном случае - через социологию медицины. Однако до сих пор концептуальные положения социологии медицины и разработанные в ней технологии изучения медико-социальной помощи в данной профессиональной деятельности, если и используются, то спонтанно, без соответствующего обоснования.

Степень разработанности проблемы можно, условно, разделить на четыре блока.

1. Теория социальной работы. Здесь накоплен достаточно большой материал, в частности, по использованию достижений социологии. Следует отметить работы таких авторов как Албегова И.Ф Астанов А.У. Барков А.В. Гонтмахер Е. Денисов С.В Жуков В. Кочетов А. Москалева Н.И. Никитин В.А. Павленок П.Д. Пантелеева Т.С. Ромм Т.А. Самарина О. Сухоруков М. Тетерский С.В Холостова Е.И. Янова С. Разработана методика социальной работы, обсуждены различные ее направления, предложены и внедрены учебные программы.

2. Теория медико-социальной работы. Ее, практически, нет. Единственное учебное пособие принадлежит Мартыненко А.В., который и считается родоначальником этого направления у нас. К сожалению, нет даже единого представления о том, является ли медико-социальная работа отдельным направлением в социальной работе или она суть подотрасль социальной работы. Однако уже сложился коллектив авторов, которые разрабатывают отдельные проблемы медико-социальной работы как составляющие будущей концепции. Это Валентик, Ю.В. Зыков О.В., Сидоров П.И., М.Г. Цетлин Григорьев С. И., Гуслякова Л. Г. Захаров А.И.

3. Социология социальной работы. Здесь нужно отметить как социологов (Р.Э.Кесаева, В.М.Чижова, В.В.Деларю, М.Е.Волчанский, О. Н. Шухарева), так и специалистов-медиков (Л.П.Сливина, Ю.В.Гуров, М.Н.Марютин, Ю.Н.Ермолаева, Д.О.Ермолаев и др.). Ими, в основном, разрабатываются вопросы применения социологических методик в социальной работе с разными группами населения — детьми, инвалидами, пожилыми.

4. Социология медицины. Концептуальный смысл социологии медицины, который имеет принципиальное значение для построения теории медико-социальной работы раскрыт в фундаментальных исследованиях академика РАМН А.В.Решетникова. Непосредственно относящиеся к медико-социальной работе выводы можно почерпнуть из исследований С.А.Ефименко, Л.М.Астафьева, Д.П.Солодухиной, М.Н.Шляпниковой, Е.А.Ткач, В.И.Храмова и др. Но специально медико-социологические исследования данной отрасли не проводились.

Все сказанное заставило нас обращаться в своем исследовании к работам зарубежных социологов медицины, которыми накоплен значительный опыт в социологическом осмыслении социальной работы (Bloom S.W, Brown Р, Levine S., Light D.W., Pescosolido В., Reeder L.G., Twaddle A.C. и др.).

Цель исследования - определить возможности использования теоретических и практических достижений социологии медицины в медико-социальной работе с целью повышения ее эффективности.

Научные задачи:

• Проследить развитие социологии медицины как методологии институциональных исследований охраны здоровья;

• Рассмотреть медико-социальную работу как поле интеракции различных социальных институтов; г

• Интерпретировать концепцию потребления медицинских услуг как объяснительную модель развития медико-социальной помощи;

• Определить особенности медико-социальной работы как системы услуг;

• Показать возможности применения социологии медицины в конкретных видах медико-социальной работы;

• Описать формы изучения социологии^ медицины, в высшем медико-социальном образовании.

Гипотеза исследования. Медико-социальная работа является такой отраслью социальной работы, которая имеет своей целью профилактику болезней, обусловленных поведенческими и социальными факторами, уход за лицами с ограниченным или минимальным уровнем качества жизни, помощь в социальной адаптации и реабилитации, лиц с ограниченными возможностями и лиц, перенесших серьезные заболевания. Поэтому для* медико-социальной работы принципиальным является сформированное представление о социальной сущности здоровья и болезни, навыки определения, групп нуждающихся, отработанные формы первичной медицинской помощи и ухода, знание коммуникативных особенностей взаимодействия в условиях психосоматогении. Кроме того, медико-социальный работник должен обладать знаниями о социальных гарантиях патронируемых им лиц." Все эти знания, навыки, а. также данные мониторингов и медицинской статистики не будут эффективны, если формирование такой информационной базы происходит стихийно или просто дифференцированно. Поэтому для формирования стройной и целесообразной системы медико-социальной работы необходимо фундаментальное и прикладное обеспечение, которое может дать социология медицины. Кроме того, только в рамках социологии медицины разрабатывается концепция потребления медицинских услуг, которая в условиях современного социума становится системообразующей для всей медико-социальной помощи. Поэтому необходимо принципиально пересмотреть формы подготовки медико-социальных работников, сделав учебный курс по социологии медицины обязательным для них. Необходимо выделить медико-социальную работу как специальный предмет исследований в социологии медицины.

Объект исследования — система медико-социальной работы.

Предмет исследования — взаимодействие социологии медицины с теорией и практикой медико-социальной работы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые формулируются концептуальные и прикладные положения медико-социальной работы в терминах социологии медицины, выясняется их методологическая и мировоззренческая взаимосвязь.

Диссертант показал, что социология, социология медицины и теория медико-социальной работы связаны по принципу субординации. При этом социология выступает как общая теория (фундаментальная наука), социология медицины - как теория среднего уровня (отрасль социологии), а теория медико-социальной работы — как система тематических эмпирических обобщений. Современный переход от традиционной к нетрадиционной социологии расширяет исследовательское поле социологии медицины и делает закономерным ее методологическое влияние на развитие теории медико-социальной работы.

Диссертантом выдвинуто и обосновано положение о том, что биомедицина имеет свои ограничения, поэтому в современном социуме в центре внимания оказываются не лекарства, даже сильнодействующие, а качество жизни. Работы в этой области, исследующие, как люди представляют себе заболевания, лечение, уход и социальную заботу предоставляют обширный материал для пересмотра моделей потребления медицинских услуг как медико-социальных. Диссертант доказал, что социологическое обеспечение необходимо при организации любого вида медико-социальной помощи. В зависимости от целей медико-социальной поддержки требуются разные его виды. Это может быть концептуальное обеспечение (теория потребления медицинских услуг, теория социальных ролей в медицине, концепция качества жизни и т.п.), информационное обеспечение (данные социологических исследований о потребностях в медико-социальной помощи, ее предпочитаемом характере и оптимальном распределении сил для оказания этой помощи), технологическое обеспечение (методы сбора данных, специальные техники исследования, применяемые в разных группах патологической и профилактической направленности и т.п.).

Положения, выносимые на защиту

1. Увеличение в обществе количества групп населения, нуждающихся в медико-социальной помощи подтверждает возрастающую потребность в медико-социологическом обеспечении всей системы охраны здоровья. При этом, если социальная работа структурируется в соответствии с данными социологии, то медико-социальная работа не может реализоваться без медико-социологического обеспечения.

2. Различные модели медико-социальной работы предполагают разные уровни и формы такого обеспечения:

Мониторинг потребностей в медико-социальной помощи

Разработка комплексных программ медико-социальной помощи по критерию различных групп потребителей

Обоснование выбора вида и формы медико-социальной помощи как особой услуги

Разработка . моделей здоровьесберегающего поведения и здоровьесохраняющего стиля жизни

Рекомендации по оптимальному распределению ролей агентов медико-социальной помощи

Разработка стратегии институционального взаимодействия органов здравоохранения и органов социальной защиты в территориальных образованиях разного уровня.

Разработка рекомендаций по подбору и обучению кадров для медико-социальной работы (профессиограммы, тестирование, тренинги).

3. Предоставление медико-социальных услуг регламентировано соответствующими государственными документами, но теоретической базы для развития этой сферы не существует. Современная тенденция увеличения количества платных медико-социальных услуг повторяет аналогичную тенденцию в сфере услуг медицинских, но противоречит сущности концепции медико-социальной помощи, которая должна быть а)государственной и б) преимущественно адресной.

4. При подготовке медико-социальных работников необходимо вводить в учебные курсы не общую социологическую теорию, которая не может быть непосредственно применена ими в практической деятельности, а сформированные на основе соответствующих теорий среднего уровня отрасли и подотрасли социологического знания. В данном случае речь идет о социологии медицины и социологии социальной работы. Достаточный объем учебных часов способен обеспечить медико-социального работника необходимыми социологическими знаниями и навыками для проведения самостоятельных исследований, без обращения за помощью к специалистам-социологам.

5. Преподавание социологических дисциплин в подготовке медико-социальных работников целесообразно разбить на два блока. Первый -додипломное образование (148 часов — социология медицины и 148 часов — социология социальной работы). Второй - постдипломное образование, которое включает социологические знания, поддерживающие профессиональную деятельность в избранной области (например, работа с пожилыми, работа с детьми-инвалидами, работа с этническими мигрантами и т.д.). Эта подготовка может быть организована как тематическое усовершенствование (ТУ), объемом 144 уч. часа в системе дополнительного послевузовского образования.

Методологическая база исследования. Тематика исследования предопределила выбор методологии социологии медицины. В то же время в работе использовались методы социальной работы (в качестве интерпретируемых в третьей главе). Необходимость выяснить соотношение социологии, социологии медицины, теории социальной работы и теории медико-социальной работы потребовала обращения к методологии науки, в частности, к проблеме классификации наук. Диссертант опирался на методологический принцип единства исторического и логического, использовал системный подход.

В первой главе работы использовался также метод обсервационных исследований, а в §3.1 - метод кейс-стадис.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Материалы и выводы диссертации имеют значение для построения системы медико-социальной работы с использованием теоретических оснований социологии медицины.

Принципиальным является положение диссертации о том, что профессионально заниматься медико-социальной работой может только специально подготовленный профессионал. На этой основе целесообразно внести изменения в систему подготовки кадров для медико-социальной работы, расширив преподавание социологии медицины как на додипломной, так и на постдипломной стадии обучения.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Владикавказ, 2005, 2006; Волгоград, 2007; Самара, 2008; Курск, 2008 и др.). Диссертантом подготовлен и читается на факультете социальной работы СевероОсетинского государственного университета спецкурс «Социология медицины в медико-социальной работе». Подготовлены и опубликованы методические пособия: для медицинских работников - «Взаимодействие медицинских и социальных работников в помощи семьям с детьми-инвалидами» (Владикавказ, 2006) и для социальных работников -«Социологические исследования в медико-социальной работе» (Владикавказ, 2007). По материалм исследования опубликеовано.научных работ общим объемом - .п.л.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (208 источников) и Приложения. Объем работы - 144 стр.

Вывод.

1. Можно определить медико-социальные услуги, как особый вид услуг, направленный на восстановление, поддержание и улучшение здоровья граждан. Можно сказать, что система медико-социальных услуг представляет собой совокупность всех единиц (физических лиц и учреждений), участвующих в процессе производства и реализации медико-социальных услуг.

2. Предоставление медико-социальных услуг регламентировано соответствующими государственными документами, но

37 http://planetadisser.com/see/dis108028.html теоретической базы для развития этой сферы не существует. Современная тенденция увеличения количества платных медико-социальных услуг повторяет аналогичную тенденцию в сфере услуг медицинских, но противоречит сущности концепции медико-социальной помощи, которая должна быть а)государственной и б) преимущественно адресной.

3. Согласно теории потребления медицинских услуг, существует инвариант структуры предоставления и потребления медицинских и медико-социальных услуг. Однако они должны различаться по экономическим и юридическим показателям: платные медико-социальные услуги могут быть только избыточными и оказываться по желанию потребителя, что должно быть зафиксировано в специальных юридических нормативах.

Глава 3. ПРАКСЕОЛОГИЯ ВЗАИМОСВЯЗИ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

3.1. Применение социологии медицины в конкретных видах медико-социальной работы

В данном разделе работы мы покажем на конкретных примерах медико-социальной работы с различными категориями населения, как именно могут быть использованы достижения социологии медицины.

Медико-социальная работа с больными хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Медико-социальная работа в комплексном ведении больного с ХСН должна включать мероприятия социально-медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера.

Эти мероприятия выполняет специалист социальной работы, участвующий в оказании медико-социальной помощи больному. Такому специалисту целесообразно:

• провести комплексную оценку социального статуса больного, а также оценку качества его жизни совместно с другими специалистами;

• формировать у больного здоровый образ жизни с учетом состояния его здоровья; обеспечить выбор режима физических нагрузок и организовать физическую активность пациента;

• вести психологическое консультирование и психокоррекционную работу;

• организовать совместно с другими специалистами работу школы для больных с ХСН;

• участвовать в медико-социальной экспертизе больного, разработке, реализации и оценке результатов индивидуальной программы реабилитации;

• провести социально-правовое консультирование по вопросам прав больного на получение медико-социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и льгот на получение различных видов помощи;

• организовать социальное обслуживание больного на дому;

• организовать трудовое обучение и обеспечить трудовую занятость, адекватную состоянию здоровья больного;

• вести реадаптацию пациента в семье и обществе;

• способствовать больному в реализации его прав, представлять интересы больного в органах государственной власти и судебных органах.

Специалисту социальной работы необходимо обеспечить взаимодействие больного с членами семьи и ближайшим окружением. Рекомендуется провести социальную экспертизу семьи с целью выявления проблем социально-медицинского характера, разрешить возникшие проблемные ситуации и содействовать устранению ФР с мобилизацией личностных резервов пациента.

Необходимо оказать психологическую поддержку и провести психологическое консультирование членов семьи и ближайшего окружения больного в разрешении микросоциальных проблем, содействовать сохранению семейных связей и переориентации семейных ролей в связи болезнью члена семьи.

Социальный работник должен обеспечить членам семьи и ближайшему окружению доступность в необходимой медико- социальной информации, информации о льготах и видах социальной защиты. Рекомендуется оказать помощь семье в организации адекватной состоянию здоровья больного реабилитационной социально-бытовой среды, способствующей его автономному существованию.

В том числе при необходимости заниматься организацией надомного труда для члена семьи, осуществляющего уход за больным для улучшения материального положения семьи.

Необходимо проводить санитарно-гигиеническое просвещение с целью формирования установок на здоровый образ жизни с учетом наличия в семье больного, содействовать в организации семейного досуга и отдыха путем предоставления возможности временного устройства больного в стационарное учреждение социального обслуживания.

Социальный работник должен способствовать членам семьи больного в выработке адекватных стереотипов поведения в трудных жизненных ситуациях.

Режим. Общие рекомендации

Вакцинация. Нет доказательств влияния вакцинации на исходы ХСН. Тем не менее использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.

Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2-2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и / или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуется вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут.

Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном (хуже всего - вместе) климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер.

Курение. Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

Сексуальная активность. Вопросы либидо находятся в компетенции врача-сексопатолога. Врач-кардиолог предпринимает усилия для предотвращения развития декомпенсации ХСН. Как правило, улучшение течения декомпенсации восстанавливает сниженные сексуальные возможности. Ограничения актуальны для больных IV ФК ХСН и носят общий характер:

• избегать чрезмерного эмоционального напряжения;

• в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом;

• применение виагры не противопоказано (за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами);

• для пациентов с ХСН I—III ФК риск развития декомпенсации ХСН при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

В таблице 1 представлен распорядок дня пациента с СН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение потребности населения в медико-социальной помощи, которая фиксируется как статистиками, так и социологами медицины, делает актуальным проспективное исследование проблем развития этой отрасли социальной работы. В. данной диссертации мы проследили развитие социологии медицины как методологии институциональных исследований охраны здоровья и рассмотрели медико-социальную работу как поле интеракции различных социальных институтов.

Это позволило сделать вывод, что социология медицины дает возможность социологии как фундаментальной науке интегрировать свои предметные основы со своими теоретическими основами. В современных условиях, когда социальные условия быстро меняются, важным компонентом успеха является пересмотр социальной базы организаций и институтов, а также взгляд, предлагаемый социологией медицины, который связывает реформу здравоохранения с крупными социальными изменениями и с повседневной жизнью людей.

По нашему мнению, основная проблема социологического обоснования медико-социальной работы (МСР) связана с выбором концепции ее развития. И здесь преобладающей тенденцией выступает переход к трактовке системы МСР как системы оказания услуг. Такое понимание связано с изменениями в трактовке самого здравоохранения (но не социальной работы!), которое описывается в современной социологии медицины концепцией потребления медицинских услуг. Для России подход новый, поэтому правомерность его применения к МСР можно подтвердить или опровергнуть на материале западной социологии медицины, где разработка данной концепции ведется уже почти полвека.

Поэтому мы интерпретировали концепцию потребления медицинских услуг как объяснительную модель развития медико-социальной помощи и определили особенности медико-социальной работы как системы услуг Исследование показало, что все больше социологов приходят к выводу о необходимости разрабатывать динамические модели, подходы, ориентированные на процесс, расширять понятие потребления медицинских услуг, включая в них, в частности, и потребление медико-социальных услуг, и по-новому концептуализировать процесс принятия решений людьми. Социологи снова стали возвращаться к «сценическим моделям», к понятию «способ поиска помощи», жизненного цикла, «карьеры пациента», системы социальных взаимодействий. Всем этим понятиям присуща попытка привнести динамический компонент в наше понимание того, как люди пользуются медицинскими и медико-социальными услугами.

Мы определили медико-социальные услуги, как особый вид услуг, направленный на восстановление, поддержание и улучшение здоровья граждан. Можно сказать, что система медико-социальных услуг представляет собой совокупность всех единиц (физических лиц и учреждений), участвующих в процессе производства и реализации медико-социальных услуг.

Мы пришли к выводу, что согласно теории потребления медицинских услуг, существует инвариант структуры предоставления и потребления медицинских и медико-социальных услуг. Однако они должны различаться по экономическим и юридическим показателям: платные медико-социальные услуги могут быть только избыточными и оказываться по желанию потребителя, что должно быть зафиксировано в специальных юридических нормативах.

В нашу задачу также входило показать возможности применения социологии медицины в конкретных видах медико-социальной работы. Это было сделано на примере работы с больными ХНС, с детьми-инвалидами по ДЦП и с этническими мигрантами.

Исследование показало целесообразность внедрения внедрения мультидисциплинарного воздействия на больных с ХСН в широкую медицинскую практику. Принципиально важным является то, что главным критерием оценки выступает критерий качества жизни, который разработан социологией медицины.

Изучение особенностей МСР с детьми-инвалидами показало, что должность руководителя детского реабилитационного центра целесообразно доверять не практикующему врачу, а специалисту в области социальной работы, который способен интегрировать усилия всех профессионалов, работающих в центре. Но сама эта интеграция, как видно из представленного материала, может быть .основана только на правильном распределении социальных ролей агентов реабилитации, разработка которого проводится социологами медицины.

Что касается медико-социальной работы с группами этнических мигрантов, мы выяснили, что, без специально организованного медико-социологического исследования социальная помощь группам этнических мигрантов будет малоэффективна. Более того, можно допустить ошибки, которые приведут к ухудшению их жизненной ситуации.

Это позволило подтвердить обоснованность применения не только теории, но и конкретных техник социологии медицины в медико-социальной работе.

В целом подтвердилась гипотеза исследования о том, что для медико-социальной работы принципиальным является сформированное представление о социальной сущности здоровья и болезни, навыки определения групп нуждающихся, отработанные формы первичной медицинской помощи и ухода, знание коммуникативных особенностей взаимодействия в условиях психосоматогении. Кроме того, медико-социальный работник должен обладать знаниями о социальных гарантиях патронируемых им лиц. Все эти знания, навыки, а также данные мониторингов и медицинской статистики не будут эффективны, если формирование такой информационной базы происходит стихийно или просто дифференцированно. Поэтому для формирования стройной и целесообразной системы медико-социальной работы необходимо фундаментальное и прикладное обеспечение, которое может дать социология медицины. Кроме того, только в рамках социологии медицины разрабатывается концепция потребления медицинских услуг, которая в условиях современного социума становится системообразующей для всей медико-социальной помощи. Поэтому необходимо принципиально пересмотреть формы подготовки медико-социальных работников, сделав учебный курс по социологии медицины обязательным для них. Необходимо выделить медико-социальную работу как специальный предмет исследований в социологии медицины.

Надеемся, наше исследование в этом поможет.