Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Теоретическое обоснование и разработка механизмов стратегического управления региональным здравоохранением (организационно-методологические аспекты)

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение

Актуальность исследования определяется необходимостью повышения эффективности управления здравоохранением в субъектах РФ. От регионального уровня управления сегодня в значительной степени зависит реализация государственной политики, эффективность решения социальных проблем, темпы развития системы здравоохранения, интенсивность процесса реформирования отрасли. Сложные задачи, стоящие перед экономикой страны, требуют повышения уровня здоровья, трудоспособности и трудовой активности граждан, создания условий для формирования физически и духовно здоровых поколений, чю напрямую связно с доступностью и качеством медицинской помощи, эффективностью лечебной и профилактической работы, дальнейшим технологическим и организационно-управленческим совершенствованием отрасли.

Проводимые реформы внесли существенные перемены в управление здравоохранением: с введением медицинского страхования произошли изменения в системе финансирования; децентрализация > правления способствовала повышению ответственности регионов и муниципалитетов за решение проблем охраны здоровья населения, изменению статуса учреждений здравоохранения, поиску финансово-экономических механизмов; продолжается структурная реорганизация сети учреждений здравоохранения; получили развитие негосударственный сектор и формы платного обслуживания населения (платные услуги в государственных учреждениях, система добровольного медицинского страхования); в сфере взаимодействия систем страхования и здравоохранения произошло зарождение и продолжается становление рыночных механизмов регулирования; в области управления твердые позиции занял программно-целевой метод, интенсивно развиваются медицинские информационно-аналитические центры, система управления качеством становится неотъемлемой частью организации лечебно-диагностического процесса, расширяется информатизация отрасли, совершенствуются формы и растет влияние демократических институтов управления; развивается правовая база. Большой влияние на формирование политики в области здравоохранения оказали труды А.И.Вялкова, Ю.М.Комарова, В.З.Кучеренко, Ю.П.Лисицына, Ю.В.Михайловой, А.В.Решетникова, В.И.Стародубова, О.П.Щепина и др. Проблемы финансового менеджмента в здравоохранении нашли наиболее полное отражение в работах И.М.Шеймана, С.В.Шишкина.

Ключевым вопросам организации управления, сетевого и нормативного планирования, управления качеством посвящены исследования H.A. Кравченко, 1994, А.Л. Линдснбратена, 1994, В.М. Шиповой, 1997, Г.И. Галановой, 2000, В.О. Щепина, 1997, Э.Н. Матвеева, 2001, A.B. Коротковой, 2002, О.П. Иванова, 2002, М.Г. Шестакова, 2002. Анализ итогов реформирования здравоохранения в зарубежных странах отражен в публикациях Altensteter С. 1997, Chinitz D.,1998, Ham С, 1997, Sultman R.B.,2001, Mossialos E.,2002, и многих др. авторов.

Проблемы управления здравоохранением в отдельных субъектах РФ составили предмет научных исследований В.А. Медика, 1996, Г.М. Дзуцева, 1997, Ю.Н. Канева, 1997, H.H. Альтмана, 1998, В.Б. Филатова, 1998, P.A. Хальфина, 1999, В.К. Гасникова, 2001, А.Н. Злобина, 2003 и др. и стали научно-методической базой реформирования регионального здравоохранения.

Несмотря на большое число исследований, управление здравоохранением остается одним из менее разработанных разделов научного знания, по масштабам и социальной значимости не уступающего общепризнанным направлениям клинической медицины, эпидемиологии и социальной гигиены. В современной ситуации продолжающегося нарастания негативных тенденций в медико-демографических процессах необходимость сохранения и укрепления здоровья населения предъявляет высокие требования к отрасли по ее структурной реорганизации и повышению общественной отдачи. Функционирование отрасли в условиях резкого ограничения финансовых ресурсов является не только вынужденной реальностью переходного периода, но и важным фактором, стимулирующим к поиску эффективных форм работы и механизмов дальнейшего развития.

Работа в условиях переходной экономики и динамически развивающейся внешней среды требует разработки адекватных механизмов, способствующих повышению качества и эффективности управления, что приобретает особую значимость в связи с быстрой сменяемостью руководящих кадров, сложностью и длительностью их профессиональной подготовки, отсутствием системы целевого отбора руководителей, отсутствием должной преемственности в работе меняющихся аппаратов управления.

Современные теории и технологии управления, широко представленные в отечественной и зарубежной научной литературе, также как и опыт их использования в различных отраслях народного хозяйства (М.Х.Мескон, М.Альберт, Ф.Хедоури, 1992, Ф.Котлер, 1993, Т.Бойдел, 1995, Г.Десслер, 1997, Р.А.Фатхутдинов, 1998, В.Р.Веснин, 1999, Дж.К.Лафта, 1999, Б.З.Мильнер с соавт, 1999, 2002, В.Н.Лексин, А.Н.Швецов, 2000,

B.С.Ефремов, 2001, А.Зелль, 2001, Х.Виссема, 2001, Д.А.Гаврилов, 2002,

C.А.Николаева, С.В.Шебек, 2002, В.Д.Маркова и С.А.Кузнецова, 2002, А.Аакер, 2002, и др.) стали теоретической основой наших разработок.

Внедрение в управление региональным здравоохранением теоретических подходов и механизмов стратегического управления (как комплекса современных технологий, соответствующих принципам развития рыночных отношений) призвано обеспечить дальнейшее организационно-управленческое развитие отрасли, способствовать решению актуальных проблем структурной реорганизации.

Все выше изложенные положения позволили сформулировать цель данного исследования, которая заключается в теоретической разработке научно обоснованных подходов и организационно-управленческих механизмов институционального развития регионального здравоохранения на основе принципов стратегического управления, современных технологий аналитической работы, изучения общественного мнения, управления инновационной деятельностью, организационного проектирования, оптимизации управленческого процесса.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи: Провести анализ состояния проблемы управления здравоохранением в период реформирования отрасли на основании изучения отечественного и зарубежного опыта, обосновать теоретические предпосылки и практические способы решения организационно-управленческих задач. Обосновать теоретические подходы к управлению здравоохранением с позиции стратегического менеджмента, провести анализ и разработать предложения по повышению эффективности использования программно-целевого метода.

Разработать методологию формирования основных стратегий развития регионального здравоохранения на основе стратегического анализа состояния и деятельности регионального здравоохранения с учетом динамики внешних факторов и внутренних возможностей.

Реализуя маркетинговую концепцию управления, разработать организационно-методологическую базу системы медико-социального мониторинга и на ее основе отслеживать динамику потребительского спроса, степени реализации потребностей в медицинском обеспечении населения, а также социального эффекта и социальных последствий проводимых преобразований.

Разработать концептуальные положения и комплексный подход к проведению институциональной реорганизации здравоохранения и в рамках реализации общего подхода обосновать: модель реструктуризации собственности в системе здравоохранения; теоретические принципы и механизмы межведомственной интеграции в решении приоритетных проблем здравоохранения; методику формирования стратегии структурной реорганизации стационарной помощи в субъекте РФ.

На основе изучения состояния инновационной деятельности органов и учреждений здравоохранения разработать предложения по структуре, организационно-экономическим механизмам стимулирования и организации интенсивного обучения медицинского персонала в рамках региональной системы масштабного внедрения новшеств.

Разработать предложения по организационному проектированию органов управления региональным здравоохранением, проект типовой структуры и типового положения об органе управления здравоохранением субъекта РФ с учетом страче! ической направленности их деятельности на основе анализа действующих организационных структур управления. Разработать методические рекомендации по совершенствованию организации управленческого процесса в органах управления здравоохранением на основании анализа, оценки состава и структуры управленческих решений, экспертной оценки процесса их «подготовки - реализации».

Объектом исследования является система управления региональным здравоохранением в период реформирования отрасли.

Предмет исследования - организационные механизмы повышения эффективности управления здравоохранением.

Методологическую и теоретическую основу диссертации составили: системный подход; современные теории научного управления: теория социального маркетинга, теория стратегического управления, теория управленческого решения, теория инноваций, теории развития собственности и др.; труды зарубежных и отечественных специалистов в области теории и практики управления экономикой переходного периода, отраслевого управления; научные исследования отечественных и зарубежных авторов в области управления здравоохранением; ч методология социологических исследований, оргпроектирования структур управления и др.; правовая и нормативно-методическая база реформы здравоохранения. Научная новизна исследования состоит в решении научной проблемы методологического обеспечения организационно-управленческого развития системы здравоохранения в субъектах РФ. Разработаны: теоретические подходы к организации стратегического управления в здравоохранении, предложения по повышению эффективности программно-целевого решения комплексных задач в области охраны здоровья населения; методология стратегического анализа, адаптированная к условиям регионального здравоохранения; принципы изучения потребительского спроса и организационно-методологическая база медико-социального мониторинга включающая исследование общественного мнения по оценке состояния медицинского обслуживания населения, мотивации труда и социально-экономического положения медицинских работников, изучение социального резонанса в СМИ, социального эффекта новых организационных форм; концептуальные положения комплексной модели институционального развития регионального здравоохранения; концептуальные подходы к формированию стратегии интеграционного решения медико-социальных проблем территориального развития; организационная модель реструктуризации собственности; методология оценки состояния инновационного процесса и механизмы управления инновационной деятельностью в региональном здравоохранении; методы анализа и оценки организационной структуры органов управления региональным здравоохранением, технология работ по оптимизации организационных структур; методы оценки управленческого цикла, способы повышения эффективности процесса «принятия - реализации» управленческих решений. В работе представлены эмпирические данные, характеризующие: динамику удовлетворенности населения состоянием медицинской помощи, удовлетворенность трудом медицинских работников, уровень их социальной защищенности; оценку социального резонанса на введение системы ОМС, медико-социальной эффективности общеврачебных практик (ОВП), внедрения страционарозамещающих технологий (СЗТ); состояние инновационной деятельности в учреждениях здравоохранения; структуру управленческих решений, количественные параметры оценки этапов управленческого цикла, качества его организации и др.

Внедрение результатов исследования в практику: Методические рекомендации по организации мониторинга общественного мнения на отдельной территории России (оценка социального эффекта реформы здравоохранения) № 98/7, М.,1998;

Методические рекомендации по организации мониторинга социальной эффективности реформы на уровне учреждения здравоохранения, № 99/9, М., 1999;

Оптимизация процесса принятия и контроля реализации управленческих решений. Методические рекомендации № 99/197, М.,2002;

Планирование организационно-методической работы. Методические рекомендации № 2002/107, М.2002;

Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению. Методические рекомендации № 2002/106, М., 2002;

Концепция кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации, утвержденная приказом Минздрава России от 03.07.02. № 210;

О проведении всесоюзного социологического исследования в рамках общенародного обсуждения Проекта ЦК КПСС и Совета Министров СССР». Приказ МЗ СССР от14.09.1987 № 1023.

Материалы исследования использованы при разработке проектов Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997), Основных направлений развития здравоохранения Костромской области, 1998, г.Перми, 1999, Ханты-Мансийского национального округа,2000, предложений по перспективам развития здравоохранения в Красноярском крае,2002, при подготовке Коллегий Минздрава РФ, Тат^чта-на, Курской, Свердловской и Самарской областей, Пленумов ЦК профсоюзов медицинских работников, в работе Государственной Думы при разработке законопроектов по ОМС и правам пациентов, при реализации международных проектов ВБ, оценке эффективности внедрения общеврачебной практики в рамках проекта ТАСИС, в учебном процессе на кафедре планирования здравоохранения ЦОЛИУВ, курсах для руководителей здравоохранения Московской области (МОНИКИ), школы подготовки работников системы ОМС, на семинарах руководителей здравоохранения, 2001-2003, (Москва, Нерюн-гри, Серов), предпринимателей, работающих в области медицины, 2003.

Работа выполнялась в период с 1985 по 2003г. в соответствии с планами научно-исследовательских работ ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением РАМН, НПО «Медтелекоминформ», ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ.

Положения, выносимые на шщиту: Концепция стратегического планирования здравоохранения, включающая понятийный аппарат, принципы, особенности, методы и процедуру реализации. Оценка и перспективы использования программно-целевого метода в качестве инструмента государственного регулирования территориального развития здравоохранения.

Методология стратегического анализа, базирующегося на приоритете социальной ориентации управления здравоохранением в субъектах РФ. Обоснование теоретических подходов к изучению спроса на медицинских рынках, организационно-методологическая и информационная база системы медико-социального мониторинга изучения общественного мнения, социальной эффективности и социальных последствий реформирования отрасли.

Научные подходы и принципиальные позиции моделей: институционального развития регионального здравоохранения на основе укрепления единого медицинского пространства, включающего потребности населения, корпоративные интересы медицинских работников, сеть учреждений здравоохранения, обеспечивающие службы; интеграционных процессов взаимодействия региональных структур; реструктуризации собственности; струю урной реорганизации системы медицинской помощи. Оценка состояния и предложения по оптимизации организационно-управленческих механизмов реализации принципов стратегического управления в региональном здравоохранении: система управления инновационным процессом, методика организационно-структурного проектирования органов управления, методика анализа аналитической деятельности и технологии повышения эффективности процесса управления.

Апробация работы. Основные результаты исследования и отдельные положения его докладывались на: Всесоюзной научно-практической конференции «Ускорение внедрения достижений науки и техники в практическое здравоохранение» (Москва, 1988), Пленуме Научного совета АМН СССР по социальной гигиене и организации здравоохранения, (Москва, 1989), Всесоюзной конференции «Патентно-конъюнктурные и социологические исследования в медицине» (Тбилиси, 1989), Всесоюзном совещании по актуальным проблемам медико-санитарного обеспечения сельских жителей (Горький, 1989), Международной научной конференции «Социологу в медицине: теоретические и научно-практические аспекты» (Кобулети,1990), Третьем дунайском симпозиуме по профилактической и социальной медицине (Болгария, 1990), Пленумах Всесоюзной федерации работников здравоохранения (Москва, 1991,1992), Семинаре по медицинскому управлению Международного клуба «Ротари» (Москва,1992), Всесоюзном семинаре по проблемам медицинской информации (Москва,1993,), Региональной конференции по проблемам ОМС (Ярославль, 1994), Семинаре «Правовые основы американской системы здравоохранения и возможность их применения в российских условиях» (Москва, 1997), Семинаре проекта ТАСИС по внедрению общеврачебных практик (Самара, 1997), «Конференции круглого стола по политике здравоохранения и качеству медицинской помощи Российско-американской комиссии по научно-техническому сотрудничеству (Москва, 1998), Семинаре ТАСИС «Организация и финансирование системы здравоохранения» (Москва, 1998), Российско-норвежском семинаре «Законодательство в здравоохранении» (Москва, 1998), Семинаре по Проекту ТАСИС «Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения», (Москва, 1999), Международной конференции «Интеграция общеврачебной практики в поликлиническую систему» (Тарту,2000), Российской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне», (Москва,2000) и др.

По результатам исследования опубликованы: 1 монография, разделы в 14 изданиях, 6 методических рекомендаций, 51 статья, из которых 20 - в центральных журналах.

Глава ^Общегосударственные и внутриведомственные подходы к развитию здравоохранения

1.1.Проблемы управления здравоохранением в России зарубежных странах в период реформирования

В период реформирования отрасли резко возрастает роль управления, особенно стратегических механизмов, обеспечивающих выбор направлений, концентрацию ресурсов и интенсивность развития. Несмотря на десятилетний опыт реформы, организация управления здравоохранением остается наиболее слабым звеном (38.100,117,177). Современное состояние системы здравоохранения в России связано не только с ограничением государственных средств, но с неэффективным их использованием (114,115,116,195). Размеры государственного финансирования здравоохранения, сократившиеся в 90-е годы, растут в последние два года быстрее темпов экономического роста в стране, что не отражается на результатах деятельности отрасли. В переходный период ослабление административных методов при отсутствии экономических стимулов, усиление самостоятельности субъектов РФ без развития рыночных отношений, стихийный рост негосударственных форм собственности без усиления социальной направленности деятельности на фоне децентрализации и демократизации управления, снизили эффективность функционирования отрасли (29,67,83,156,196,208,210). По данным ВОЗ, сравнительный анализ эффективности использования ресурсов показал, что Россия среди 191 страны мира находится на 127 месте по интегральной оценке деятельности и на 130 - по показателю эффективности, учитывающему влияние системы на здоровье населения. В то время как по показателю подушевого расхода занимает низкое, но все же 75 место. По эффективности использования ресурсов Россия сравнима с Перу и Бразилией (44).

По-прежнему сохраняется разрыв в качественных показателях медицинской помощи в крупных городах, городских поселениях и сельской местности, усиливается диспропорция между объемами медицинской помощи населению и занятыми врачебными должностями (25,26,55,56,82,158 и др.). В ущерб массовым видам продолжают развиваться редкие и дорогостоящие виды медицинской помощи (64,75,108).

Стародубов В.И. и соавторы (158) считают, что попытки реформирования системы управления путем ослабления командно-административных методов и усиления хозяйственной самостоятельности ЛПУ, децентрализации управления не увенчались успехом. Основная причина заключается в некомплексном подходе, попытке решать частные сиюминутные проблемы, уходя от глобальных, перспективных. В результате управление отраслью ухудшилось. По мнению А.М.Лукашева (92), не обеспечение этапности в проведении реформы снизило се эффективность.

К числу наиболее значимых проявлений неэффективности управления, по мнению экспертов Всемирного банка, относятся: утрата комплексного подхода к охране здоровья; недостаточное развитие стратегического и текущего планирования; отсутствие действенных рычагов влияния на деятельности ЛПУ; снижение уровня личной ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения за конечные результаты деятельности; чрезмерная децентрализация системы управления и финансирования здравоохранения; чрезвычайно высокая дифференциация в финансировании разных территорий; доступность и качество медицинской помощи существенно различаются как в субъектах РФ, так и внутри регионов.

Рыночная экономика диктует здравоохранению необходимость развития рыночных механизмов решения проблем (86). В.И.Стародубов, А.В.Тихомиров (162) показали, что утрата здравоохранением признаков системности не компенсировалась заменой прежних административных методов управления экономическими. Сокращение бюджетного финансирования учреждений здравоохранения привело к тому, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) сосредоточила в себе реальный экономический потенциал, обеспечив себе не только экономическое господство, но и финансовую монополию в области охраны здоровья. Институт управления здравоохранением в таких условиях утратил самостоятельное значение, а в отрыве от системы ОМС - и способность воздействовать на управляемую систему. В условиях увеличения численности региональных, муниципальных органов управления не решается проблема эффективности управления на этих уровнях (83). На второй план отодвинуты вопросы управления деятельностью ЛПУ, перспективного планирования их развития (24,89,209).

Для повышения управляемости системой здравоохранения в 20002001 гг. в федеральных округах РФ были созданы координационные советы по здравоохранению, основными задачами которых являются усиление взаимодействия в деятельности всех структур, способных влиять на охрану здоровья (органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, органов управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС, центров Госсанэпиднадзора, федеральных учреждений здравоохранения, медицинских ассоциаций и др.), а также в обеспечении реализации государственной политики на местах в области развития здравоохранения, однако существенного влияния этих структур на интенсификацию развития отрасли не ощущается. Отсутствие в современны* условиях реформ научно-обоснованной системы управления социальной сферой сказывается на разработке новых принципов управления здравоохранением, новых форм и методов отраслевого управления (127,216,218).

В настоящее время формируется современная парадигма управления, суть которой выражается в переходе от рассмотрения здравоохранения как несовершенной системы, которую можно и нужно строить, перестраивать и т.д., к представлению о здравоохранении как самоорганизующемся, саморегулирующемся организме, что значительно повышает значимость организационных механизмов управления (30,197,199,219,229).

Поиску дальнейших направлений развития системы управления посвящены многочисленные исследования (86,88,182,196,210). По мнению ряда авторов (14,102,203), перспектива развития здравоохранения связана с дальнейшим становлением системы медико-социального страхования (ОМСС) и формированием на этой основе новой модели управления здравоохранением. Комплекс мер по перспективному развитию организационной и финансовой структуры системы ОМСС заложены в правительственной программе социально-экономического развития на среднесрочную перспективу (до 2004 г), в которой также предусматривается и введение системы заказов (договоров) на оказание учреждениями здравоохранения медицинской помощи населению в рамках программ медико-социального страхования, урегулирование инвестиционной политики. Большие надежды связываются с введением до 2004 г. принципа подушевого финансирования поликлиник. Новый порядок финансирования стационаров с сохранением в их распоряжении основной части экономии, достигаемой за счет сокращения необоснованной госпитализации, внедрения стационарозамещающих технологий, повышения интенсивности лечебно-диагностического процесса. Предполагается стимулирование реструктуизации стационарной помощи, дальнейшее развитие и финансовая поддержка добровольного медицинского страхования, развитие санаторно-курортной сферы на основе включения санаторно-курортных организаций в единый лечебно-диагностический процесс (проведение реабилитационных мероприятий, долечивания, оздоровительных мероприятий, профилактики и лечения при ряде хронических заболеваний).

Более радикальная программа повышения эффективности управления здравоохранением предложена в Докладе «Бремя государства и экономическая политика: (либеральная альтернатива) (22), которая помимо изложенных положений включает дальнейшее устранение ведомственных подсистем (17и федеральных ведомств, учреждения здравоохранения которых по-прежнему финансируются из федерального бюджета и обеспечивают дополнительными социальными льготами вполне платежеспособные группы населения). Обращается внимание на необходимость приведения в соответствие объемов подготовки специалистов с высшим образованием и реальных потребностей отрасли, а также - на необходимость высвобождения части специалистов с целью повышения оплаты труда оставшимся. Предлагается повысить управляемость федеральных целевых программ, обеспечить прозрачность финансирования закупок лекарственных препаратов, оборудования, средств медицинского назначения, усилить инвестиционную политику как в плане координации капвложений, так и в отношении выбора госзаказчиков.

Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу 2003-2005г.г., принятая Правительством РФ в 2003 г., нацеливает систему здравоохранения на повышение качества медицинских услуг, технологическое развитие на основе повышения инвестиционного потенциала, введение новых форм и методов надзора и контроля, в том числе систем мониторинга, а также на проведение структурных преобразований с целью оптимизации сети лечебно-профилактических учреждений, обеспечение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций, развитие негосударственного сектора здравоохранения, усиление координации органов управления здравоохранением всех уровней при повышении их ответственности за реализацию государственной политики. Понятно, что рассмотренные установки охватывают большой комплекс проблем, решение которых, бесспорно, может привести к повышению эффективности функционирования отрасли, однако механизмы управления не прописаны.

Особенность переживаемого периода определяет и характер управленческой деятельности. Управленческая деятельность в переходный период, осложненная отсутствием достаточных ресурсов, необходимых для решения накопившихся проблем, опирается, прежде всего, на экономические методы, анализ «затраты - результаты» (43). Однако известно, что в социальных системах чисто экономические методы управления не могут дать большого эффекта (63,143,244). Управление здравоохранением должно быть социально ориентированным, отвечать удовлетворению потребностей населения и способствовать решению социальных проблем медицинских работников. Повышение самостоятельности регионов диктует необходимость поиска новых принципов государственного регулирования. Реформа здравоохранения актуализировала проблему горизонтального взаимодействия в деле обеспечения охраны и улучшения здоровья граждан (29,208). Введение лицензирования и аккредитации, развитие системы управления и контроля качества медицинской помощи, становление договорных отношений, необходимость защиты интересов медицинских работников, расширение негосударственного сектора потребовали повышения активности общественных организаций, в т.ч. профессиональных союзов и ассоциаций.

Поскольку реформирование системы - процесс масштабный, возникает необходимость разработки стратегии развития здравоохранения в переходный период (94,113,52,125). Все больше осознается необходимость создания на всех уровнях управления новых организационных структур, в ведении которых будут вопросы: стратегического планирования и прогнозирования, государственной отраслевой стандартизации, инноваций, медицинской профилактики. В новых условиях функционирования отрасли повышается востребованность информационных ресурсов здравоохранения, возрастают требования к организации аналитической работы (81,153,164).

Проведенный анализ (24,25,26,55,56,96,116,147,195,196,197) свидетельствуют о том, что негативные тенденции в уровне общественного здоровья, сложившиеся в течение последних 10 лет, определяют основные проблемы, стоящие перед системой охраны здоровья населения и в будущем. Сложность решения этих проблем заключается в необходимости отрасли активно противостоять реальным условиям агрессивной по отношению к человеку внешней среды. Социально-экономические преобразования в обществе, связанные с изменением характера труда (работа в условиях частной собственности) и структуры общественного производства (рост наукоемких, высоко технологичных отраслей, компьютеризация рабочих мест и т.п.), оказывают все большее влияние на характер патологии (ожидается рост заболеваний, обусловленных нервно-психическими перегрузками, снижением иммунитета и пр.) и предъявляют более высокие требования к здоровью граждан. В этих условиях управление здравоохранением должно быть приведено в соответствие с меняющимися к отрасли требованиями.

Реформа здравоохранения в РФ по причинам и содержанию во многом созвучна преобразованиям в сфере здравоохранения, осуществляемым в других странах, анализ которых позволяет получить представление об управленческих подходах к решению актуальных проблем. Происходящие в большинстве государств мира реформы здравоохранения являются составной частью широкомасштабных мероприятий по совершенствованию государственных программ развития социальной сферы (134,135,145). Основная причина необходимости реформирования здравоохранения в мире обусловлена произошедшим увеличением расходов на здравоохранение, превосходящим по интенсивности темпы экономического роста, что связано, прежде всего, с объективными факторами (постарением населения, ростом уровня заболеваемости хроническими болезнями и инвалидности, появлением новых методов лечения и медицинских технологий, растущими ожиданиями населения). Возникла озабоченность относительно неэффективного использования имеющихся ресурсов. Начался процесс поиска альтернативных стратегий оказания медицинской помощи, ориентированных на снижение затрат при одновременном увеличении внимания к потребностям населения. В одних странах официально принимались всеобъемлющие программы преобразований, в других проводились ограниченные мероприятия, направленные на решение конкретных проблем (215,228).

Подходы к реформе, мероприятия, проводимые в целях ее реализации, в различных странах глубоко специфичны. Общим требованием является необходимость обеспечения такой системы охраны здоровья, которая воспринималась бы населением как главный элемент фундаментальных ценностей общества, при этом преобразования должны осуществляться таким образом, чтобы граждане не стали их заложниками (221,220,238).

В XX столетии имели место три накладывавшиеся друг на друга поколения реформ систем здравоохранения. Согласно материалам ВОЗ, реформы проходили в 40-50-е годы - в основном в богатых странах, затем к концу 60-х годов вновь стала очевидной необходимость дальнейшего реформирования здравоохранения, что было обусловлено резко растущими расходами на стационарную помощь, высокой зависимостью получения медицинских услуг от их оплаты, которая осуществлялась, как правило, за счет средств граждан. В результате бедные слои населения были лишены качественной медицинской помощи. Учреждения здравоохранения создавались, прежде всего, в городах. В большинстве развивающихся стран городские стационары получали примерно две трети всего государственного бюджета на здравоохранение, несмотря на то, что обслуживали не более 20% населения, к тому же основная часть выделяемых средств расходовалась на лечение состояний, требовавших всего лишь амбулаторной помощи. Нужны были радикальные перемены, которые позволили бы повысить доступность и эффективность помощи для всех. Был взят курс на реорганизацию первичного звена медицинской помощи, повышение ее роли в охране здоровья населения. Наиболее соразмерные соотношения затрат и результатов имели место в таких странах как Франция, Италия, Япония, Исландия, Норвегия, Ирландия, Великобритания. Средний уровень заняли Эстония, Литва, Венгрия, Чехия, Чили, Мексика, Польша. В ряде развивающихся стран за два десятилетия также были достигнуты хорошие результаты лечения при сравнительно небольших затратах. Ожидаемая продолжительность жизни повысилась на 15-20 лет (Куба, Китай, Индонезия, Нигерия, Коста-Рика, Шри-Ланка и др.). Во всех случаях имело место принятие на государственном уровне обязательств по обеспечению минимально необходимого уровня развития всех служб здравоохранения, а также в отношении питания, образования, создания надлежащих медико-санитарных условий, включая обеспечение безопасности питьевой воды. Особое внимание уделялось санитарному просвещению населения. Несмотря на приложенные усилия, некоторые программы остались не реализованными до конца, в основном, по причине неадекватного финансирования, а также вследствие недостаточной подготовки кадров, дефицита времени у медперсонала для профилактической работы, низкой технической оснащенности и невысокого по гути качества медицинского обслуживания. Пациенты по мере возможности старались получить медицинскую помощь в стационарах, что вело к дальнейшему росту расходов.

В мае 1998 г. мировым сообществом была принята политика достижения «здоровья для всех в двадцать первом столетии», явившаяся продолжением развития концептуальных положений программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Здоровье для всех», одобренной в 1984г. большинством государств мира и послужившей базовой основой для построения национальных программ развития здравоохранения.

Основной целью политики «Здоровье - 21» (56) является достижение полной реализации всеми людьми их потенциала здоровья на протяжении всего жизненного цикла.

Основные стратегические направления развития здравоохранения имели профилактическую направленность. В качестве стратегий, нацеленных на повышение экономической эффективности медицинского обслуживания, были выделены: проведение медицинского районирования; децентрализация управления процессом предоставления медицинских услуг; внедрение рыночных механизмов; реорганизация служб стационарной помощи при возрастающей роли первичного звена медицинской помощи; укрепление служб первичной медико-санитарной помощи; расширение возможностей выбора для пациентов видов шцинского обслуживания и повышения их личного участия в этом процессе; повышение результативности и качества лечения на основе применения современных технологий (242).

По мнению большинства исследователей, децентрализация считается эффективным способом улучшения медицинского обслуживания, обеспечения оптимального распределения ресурсов с учетом потребностей, уменьшения неравенства в доступности медицинской помощи. В качестве обоснования преимуществ децентрализации считается, например, что более жесткий контроль на местах может привести к лучшему удовлетворению местных потребностей, более эффективному управлению ресурсами, повышению мотивации местных должностных лиц. Децентрализация рассматривается также как способ перераспределения ответственности за ход развития реформ.

Исторически многие западноевропейские страны располагали развитыми системами местною самоуправления, сформировавшимися несколько ранее, чем центральные органы власти. Правительства всегда активно стремились к ограничению функций органов местного самоуправления. В системах охраны здоровья зарубежных стран централизация и децентрализация представлены определенным соотношением. Так, система здравоохранения Швеции до недавнею времени управлялась централизованно, однако большинство стомаюло! ическич услуг предоставлялось частным образом В результате реформы управления в Польше власти воеводств получили право принятия решений относительно структуры учреждений здравоохранения и распределения средств, выделяемых в рамках централизованно согласованных бюджетов Министерство здравоохранения практически утратило возможность влияния на оказание медицинских услуг. В 1994 г. начался эксперимент по передаче полномочий по принятию решений относительно управления учреждениями здравоохранения от властей провинций на уровень городских органов власти Согласно административной реформе государственного сектора Финляндии (начало 90-х годов) муниципалитетам была предоставлена более широкая свобода действий и передана ответственность за организацию медицинской помощи. Децентрализация как основное направление реформ 90-х годов имела место в Венгрии, Испании, Италии, Австрии, Дании, Великобритании и др. странах (236).

Крайней формой децентрализации является приватизация, при которой прямые государственные прерогативы в области принятия решений заменяются правомочиями частных фирм. К числу преимуществ приватизации относят внедрение рыночных стимулов, способствующих повышению эффективности и качества управления учреждениями здравоохранения (239). Однако приватизации присущи и серьезные недостатки. Частное управление и инвестированный капитал требовали финансовой отдачи, аналогичной той, которую можно получить на других частных рынках. Стремление получить эту отдачу приводило к ослаблению социальной ориентации здравоохранения и к практике сознательной дискриминации больных и уязвимых групп населения. Примеры такого негативного опыта имеются в Израиле, Чешской Республике, Венгрии, Нидерландах, США, Швеции и др. странах. Мировая практика показывает, чю чем больше система здравоохранения опирается на рыночные механизмы в области предоставления медицинских услуг, тем больший контроль должны осуществлять правительства через свои регулирующие органы (143,223,247).

Приобретенный в последние годы многими странами опыт свидетельствует о том, что имеются определенные области, в которых функции принятия решений не следует децентрализовывать. К ним отнесены: основополагающие принципы политики в области здравоохранения; стратегические решения относительно ресурсов здравоохранения; меры регулирования, касающиеся обеспечения общественной безопасности; мониторинг, оценка и анализ, как состояния здоровья населения, так и работы служб здравоохранения.

Реорганизация стационарной помощи осуществляется за счет снижения потребности в больничных койках, сокращения уровня госпитализации, сроков больничного лечения, повышения эффективности процесса оказания медицинских услуг па догоспитальном этапе. В ряде стран Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) и СНГ переизбыток больничных коек представляет собой крайне актуальную проблему, среди путей решения которой - уменьшение размеров и углубление специализации больниц, перенесение части объемов помощи на дневной уровень обслуживания пациентов, в том числе на дому. Как показывает практика, одно лишь сокращение больничных коек зачастую не дает ожидаемой экономии средств, т.к. основная доля расходов на больницы связана с содержанием зданий, эксплуатацией оборудования, оплатой труда персонала и др. фиксированными затратами. Ключевым элементом стратегии, направленной на изменение роли больниц, является комплекс подходов, обеспечивающий снижение уровня госпитализации (например, за счет развития и распространения амбулаторной хирургии, создания отделений (коек) интенсивного лечения с кратковременным (до 5 дней) пребыванием пациентов, технологических нововведений в методы лечения). Такой опыт имеется в Италии, Израиле, Канаде и некоторых других странах (238)

Концепция формирования сети стационарных учреждений делает акцент на создание медицинского района (сектора), часто не совпадающего территориально с административным делением страны. Такой сектор первичного обслуживания охватывает от 50 тыс. жителей в сельской местности до 100 тыс. городских В Великобритании и Франции медицинские районы формируются законода1ельно. В границах такого района выделяется центральная больница общего профиля, обеспечивающая многоплановое интенсивное лечение, являющаяся по сути больницей скорой медицинской помощи. Прочие больницы района выполняют роль учреждений «разгрузочного» типа и являются менее дорогостоящими. Коечная мощность центральной больницы в разных странах разная, например, в Финляндии она составляет в среднем 400 коек, в Швеции - 800, в Великобритании в зависимости от района-600-800 коек1.

Масштабное внедрение стационарозамещающих технологий оказания медицинской помощи имеет место в Дании, Испании, Великобритании, Канаде, Израиле, Финляндии, Швеции, США, Японии и др. Активно развивается система обслуживания па дому и оказания помощи в больницах сестрин

1 Реорганшация стационарном мслишшской помощи в Российской Федерации и зарубежных странах (Обюр литературы), - НПО «Медсотконочинформ», М ,1998,-с 19 ского ухода (для хронических больных, лиц пожилого и старческого возраста, инвалидов и некоторых других категорий граждан) (231,234,235,249).

В последнее время увеличивается доля частного сектора в оказании стационарной помощи, который достаточно активно конкурирует с государственными больницами, предоставляя качественные услуги и более комфортные условия пребывания.

Ряд стратегий в области реформирования ориентирован на улучшение качества работы стационаров, при этом предусматривается возложение ответственности за качество в равной степени на управленческий и клинический персонал. Друюй подход связан с использованием материальных стимулов за счет новых форм и методов оплаты за услуги больниц с ориентацией на качество работы, культуру обслуживания. Одним из средств повышения качества медицинской помощи являются активно развивающиеся телекоммуникационные и компьютерные технологии. Так, в Финляндии и Норвегии принята национальная политика в области телемедицины, осуществляется развитие соответствующей инфраструктуры и специальная подготовка кадров.

В большинстве стран Европейского региона было принято решение о приоритетном развитии системы первичной медико-санигарной помощи (ПМСП) на основе принципа общеврачебной/семейной практики. Врач общей практики (ВОП) несет ответственность как перед населением, так и перед местными органами власти. В структуре медицинских кадров на долю врачей общей (семейной) практики приходится в Швеции более 30%, в Норвегии - 50%, в США - 15%. Самый большой объем услуг предоставляют врачи Австрии, минимальный - в Италии. В ряде стран врачи общей (семейной) практики могут работать в свободное время в частном секторе, на Кубе существует правовой запрет на частную практику. Оказание медицинской помощи семейными врачами распространено во многих странах, среди которых: Канада, Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, Скандинавские страны, Греция, Испания, Португалия, Израиль, Индия, Сингапур. Растет интерес к семейному принципу оказания первичной медицинской помощи в Китае и Японии (145,233,246).

Реформы здравоохранения значительного числа стран предусматривали расширение полномочий первичного звена оказания помощи (в Великобритании ВОП отвечают за назначение хирургического лечения в больницах, амбулаторные посещения, назначение лекарств, предоставление медицинской помощи на уровне общины). Аналогичные попытки передать ПМСП контроль за использованием ресурсов в стационарном секторе предпринимались в Финляндии, Швеции, Германии (211).

В программах реформирования здравоохранения Европейских стран большое внимание уделяется разработке и реализации стратегий оценки потребности в кадрах, качеству их подготовки, проблеме повышения статуса медицинских сестер. Особое внимание уделяется подготовке ВОП, потребность в которых значительно выше, чем в других специалистах, а также -медицинских сестер. Показатель численности медицинских сестер на 1000 населения колеблется от 0,9 в Турции до 13,7 в Норвегии. Самое низкое соотношение врачей и медицинских сестер отмечается в Греции, Турции, Португалии, Испании. В Албании, Греции, Болгарии, Польше, Румынии медицинские сестры рассматриваются как ассистенты врачей, и их роль определяется врачами. В Венгрии, Словакии, Чешской Республике они являются самостоятельной независимой категорией медицинских работников (240,241,243,227).

Опыт зарубежных стран показал, что для реализации реформы в здравоохранении необходимы системный подход, качественные современные технически насыщенные инфраструктуры, высокий профессиональный уровень сотрудников всех рангов, значительные дополнительные ресурсы для создания новых организационных струтур. Для успешного проведения реформа нуждается в определенном консенсусе между множеством различных участников, как в государственном, так и в частном секторе (17,222,224,226).

Особую значимость в реорганизации здравоохранения имеет адекватное управление процессом проведения реформ (251), включающее пять ключевых моментов: изначальную постановку четких целей реформы, позволяющую определить основные направления работы и способствующую формированию социального согласия по этому вопросу; создание соответствующих управленческих структур с четким распределением обязанностей и сфер ответственности, определением органа, осуществляющего реформу с помощью предоставляемых в его распоряжение механизмов; законодательное сопровождение процесса реформ; использование финансовых стимулов, способствующих устойчивому проведению реформы; определение оптимальных темпов перемен.

Важная роль в осуществлении реформы отводится основным ее участникам: населению и медицинским работникам (230) Возможности населения оказывать влияние на развитие здравоохранения значительно варьируют в европейских странах и зависят от уровня участия государства в каждой системе здравоохранения. Механизмы участия хорошо разработаны в Ирландии, Нидерландах, Великобритании, Скандинавских странах, хуже - в странах Южной и Восточной Европы. Во многих европейских странах медицинские работники, имеющие высокий социальный статус, решающим образом влияют на принятие решений по реформированию и делают это часто через заинтересованные группы или группы давления. Значительна роль средств массовой информации, чему, в частности, имеется достаточно яркое подтверждение в таких странах Латинской Америки, как Бразилия, Мексика. Официальные лица Турции акшвно используют СМИ для продвижения реформы и формирования осуждающего общественного мнения о медицинских работниках, препятствующих изменениям.

В европейских странах используются различные организационные и управленческие механизмы реформирования здравоохранения. Усилия по достижению целей опираются на сочетание законодательства и поддержку профессиональной группы (Германия, Великобритания). Иной подход был принят Турцией, которая создала небольшое подразделение специально для осуществления реформы, оснащенное мощными техническими средствами, в задачи которого входили: продвижение идеи о необходимости реформы, разработка консультативных процедур, объединение усилий с группами, поддерживающими реформу (143). Некоторые страны не имели никаких четких процедур.

Проведенный анализ позволил выявить следующие общемировые тенденции в механизмах реформирования здравоохранения: децентрализацию управления здравоохранением; повышение ответственности учреждений здравоохранения за ретабельность и качество оказываемых услуг; перераспределение затрат между работодателями и работниками; перенесение значительной части нагрузки со стационаров на амбулаторно-поликлинические учреждения; замену жесткого администрирования управляемой конкуренцией; воздействие на сознание граждан с целью изменения модели поведения, пропаганду здорового образа жизни; развитие у граждан более четкого представления о расходах на здравоохранение.

В качестве факторов, способствующих успешному продвижению реформ, определены: широкое обсуждение и полная гласность в отношении проблем и путей их решения; информационное обеспечение этого обсуждения; революционная переориентация мышления людей на планируемые перемены; эволюционная практическая деятельность по реализации приоритетных направлений реформ.

В начале 90-х годов XX века в странах ЦВЕ были составлены планы децентрализации или даже приватизации служб здравоохранения. В Чехии, например, приватизация не только стимулируется, но и регламентируется. Основной принцип регламентации - создание новой системы, основанной на медицинском страховании и финансировании медицинских учреждений из различных источников. Передача собственности осуществляется путем аукциона, открытого конкурса или создания акцизного общества, однако те медицинские учреждения, которые имеют особое значение для общественного здравоохранения, приватизации не подлежат.

В системе медико-санитарной помощи в Венгрии одним из первых шагов на пути реформ здравоохранения было введение в 1991 г. национальных структур общественного здравоохранения и медицинской инспекции. Нынешняя структура общественного здравоохранения представлена тремя звеньями: городским учреждениями, областными и национальными центрами. Все они подчинены Министерству благосостояния. Введена система страхования медицинской помощи. Работающие самостоятельно платят страховые взносы, за пенсионеров платит пенсионный фонд, за безработных - фонд солидарности. Нуждающихся в социальной поддержке определяют органы местного самоуправления. Их медицинское обслуживание оплачивается из государственного бюджета, соответствующая статья которого утверждается ежегодно. В перечень услуг, предоставляемых в рамках медицинского страхования, входят: медико-санитарная помощь, родовспоможение, до- и послеродовой уход, диспансеризация, субсидии на медикаменты и выплаты социального характера (бюллетени, пенсии по инвалидности, оплата декретных отпусков). Законодательно закреплено право на свободный выбор врача. Установлена контрактная система, регулирующая отношения между семейными врачами и фондами медицинского страхования. Зарплата семейным врачам начисляется в зависимости от стажа работы и показателей (баллов) результативности. Контролирующие функции осуществляет фонд медицинского страхования. В систему страхования не включены стоматологическая помощь и сестринское обслуживание. По оценке экспертов, негативные стороны перехода к новой системе здравоохранения обусловлены двойным руководством, осуществляемым фондом медицинского страхования и местными органами управления здравоохранением, необходимостью заключать контракты с врачами, не имеющими достаточного опыта. Кроме того, новая система не обеспечивает высокого качества медицинской помощи и не способствует ее преемственности.

В Польше реформа осуществляется по образцу британской службы здравоохранения. Новое законодательство позволяет частному сектору вступать в конкуренцию за государственные средства; контрактная система обеспечивает равенство всех секторов и таким образом обеспечивает монополию поставщиков медицинских услуг. Применение закона осложнено отсутствием необходимых регламентирующих актов. До конца не проработаны вопросы медицинской помощи и управления реформированной системой здравоохранения. Ответственность за предоставление бесплатной медицинской помощи несет государство, испытывающее хронический дефицит ресурсов. Планируется введение соплатежей населения, разрабатывается перечень услуг с фиксированными ценами на них, пока же большинство услуг остается бесплатным. Отдельным категориям больных предусмотрены льготы на медицинское обслуживание. Реформируется фармацевтический сектор. Около 90% аптек приватизированы, что резко повысило их доходность. На большинство основных лекарственных средств установлены минимальные цены, на так называемые дополнительные лекарства введена 30-ти процентная дотация, остальные медикаменты оплачиваются полностью.

Таковы лишь отдельные примеры направлений реформирования здравоохранения стран ЦВЕ. Несмотря на отсутствие значимого эффекта преобразований, некоторый положительный опыт уже накоплен. Серьезные сложности реформирования здравоохранения, по мнению международных экспертов, связаны с присущими страховой системе негативными чертами: большим количеством и многообразием страховых фондов и программ, что затрудняет проведение единой политики охраны здоровья населения; с повышенной вероятностью нарушения очередности задач приоритетных с точки зрения центра и местных органов власти; фрагментарностью программ, способствующих усилению позиций профессиональных медицинских ассоциаций, диктующих свои требования, что во всех западных странах приводит к удорожанию лечения. Вынужденное бороться с этим явлением государство стремится к объединению фондов, программ, унификации ставок, льгот, установлению общенациональных стандартов медицинской помощи; открытостью для притока дополнительных средств, что на определенном этапе также ведет к удорожанию лечения (врачи утрачивают интерес к более простым, но не менее надежным методам лечения); недостаточной эффективностью использования дорогостоящего медицинского оборудования (252).

В результате обостряющихся проблем повсеместно возрастает роль государства в перераспределении затрат на здравоохранение и осуществлении более жесткого контроля над расходами в отрасли. Страховые системы начали приближаться к государственным: усиливается централизованное начало в управлении, снижается автономия страховых фондов. Появляющиеся тенденции связаны не с устранением страховой системы здравоохранения, а, наоборот, с мобилизацией сил для ее поддержки, с координацией интересов медицинской индустрии и приоритетных задач государственной политики в области здравоохранения.

Бывшие социалистические страны и новые независимые государства, входившие ранее в сосчав СССР, одобрили идеи свободной рыночной экономики, поэтому начавшиеся реформы здравоохранения заключаются в этих странах в приватизации, децентрализации, переходе к системе страхования, в сокращении государственного финансирования.

Если страны ЦВЕ рассматривают трансформации как возвращение к моделям здравоохранения, существовавшим ранее, то страны СНГ просто копируют опыт западноевропейских государств, надеясь на то, что взносы на социальное страхование позволят увеличить общий объем средств в здравоохранении. Пока реализация этих ожиданий остается проблематичной (5,45,48).

Системная разбалансированность свойственна многим системам здравоохранения стран постсоциалистического пространства. Для сегодняшней ситуации в украинском здравоохранении с переходом государства на рыночную экономику характерно наличие деструктивных процессов, которые обусловлены несовершенством законодательной и нормативной базы, нехваткой финансовых средств, технологическим отставанием от мировых медицинских стандартов, излишней численностью отдельных ресурсных компонентов (кадры, койки, сеть лечебно-профилактических учреждений и др.) и их нерациональным использованием (18,23). Попытки отраслевого реформирования системы здравоохранения путем введения новых отношений хозяйствования и организационных моделей функционирования носят преимущественно локальный характер, осуществляются бессистемно, без надлежащей законодательно-нормативной базы и служебно-должностной инициативы, изучения мнения непосредственно медицинских работников органов и учреждений, общественности, взглядов на проблему. В качестве важнейших направлений стратегии и тактики реформирования здравоохранения Украины выделены следующие: сохранение государственных (конституционных) гарантий в области охраны здоровья населения и медицинской помощи; дифференциация существующей системы здравоохранения на две подсистемы: охраны здоровья и медицинской помощи (этот подход уже реализован в г. Чернигове в 1995 г.); организация единой государственной системы медицинской помощи наряду с существованием альтернативных моделей (то есть многоукладное^), их конкурентоспособностью; переход на новые схемы-модели системы управления и управленческой деятельности на основе принципов современного менеджмента: демократичности, сокращения ступеней и этапов управления, усиления управленческой самостоятельности руководителей всех уровней, перераспределения функций между субъектами управления отраслью (вышестоящие обеспечивают реализацию функций стратегического управления, а нижестоящие - оперативно-тактического управления) и др.; использование стратегического планирования; переход на финансовое планирование в организации медицинской помощи и управлении ее ресурсами; введение медицинского страхования; рационализация инфраструктуры сети системы медицинской помощи и повышение эффективности использования ресурсов, введение стандартов медицинских технологий на всех этапах, исключение дублирующих служб, пересмотр принципа «терапевтический участок» в пользу «территориального участка» с бригадной организацией работы, что позволит развивать «принцип семейной медицины»; упорядоченность налоговой политики по отношению к деятельности бюджетных организаций (51).

Реформа здравоохранения проводится в республиках Средней Азии. Так, только в рамках Проекта ZdravPlus, Abt Associates Inc.в Киргизстане созданы 740 новых семейных групповых практик; в Казахстане - 602 практики, в Узбекистане - 236 учреждений. Киргизстан ввел новую национальную систему больничной оплаты. Областные специализированные учреждения организационно объединены в одно учреждение, что позволило консолидировать административные службы и совместно использовать матерально-техническую базу. Система «единственного» плательщика, внедренная в 2 областях Киргизстана, привела к сокращению персонала на 15%, повышению зарплаты персонала на 28%, удвоению расходов на пациента, включая лекарства. Киргизстан ввел новый льготный пакет амбулаторных лекарств в 2000 году, что привело к удвоению количества амбулаторных посещений, способствовало снижению случаев обращения за неотложной помощью на 29% и уровня госпитализации - на 7%. Введение принципа софинансирова-ния медицинских услуг значительно снизило теневые затраты, уменьшило плату за лекарства, а также повысило прямые расходы на пациента (Шейла О'Догерти, 2000).

На путь установления доплат населения за предоставляемую медицинскую помощь вступили страны Прибалтийского региона, а также Восточной Европы. В Эстонии взимается оплата в размере 5 эстонских крон (40 центов США) за каждое посещение врача. В Латвии в 1995 г. правительство приняло решение об установлении частичной оплаты больными медицинских услуг -до 25% от их стоимости. Медицинская помощь детям и инвалидам, а также срочная медицинская помощь остаются бесплатными. В Чехии в 1997 г. правительство ввело для населения плату за больничное обслуживание в размере 80 крон (2,3 долл. США) за день пребывания в госпитале и вызов скорой помощи - 50 крон. В Румынии планируется, что госпитали должны получать доплату от населения, размеры которой будут ежегодно устанавливаться при принятии закона о бюджете.

В Грузии с 1995 г. вообще отменили право на бесплатное здравоохранение из-за недостатка средств. Впрочем, этот шаг закрепил давно сложившиеся реалии. Почти все медицинские учреждения были переведены на самофинансирование и обслуживали население на платной основе. За государством осталось финансирование программы медицинской помощи малоимущим, социально незащищенным слоям населения, а также услуг родильных домов и лечение детей.

На основании представленных материалов очевидно, что системы здравоохранения в мире развиваются приблизительно в одном направлении, всех беспокоят во многом схожие проблемы, связанные с доступностью медицинского обслуживания для населения, поиском путей повышения эффективности работы учреждений здравоохранения, формирования рациональных структур медицинской помощи, разработки финансо-экономических механизмов, оптимизации форм и методов управления.

Выводы

Проведенный анализ состояния управления здравоохранением показал, что низкие темпы реформирования отрасли определяются несистемностью подхода, отсутствием необходимой масштабности преобразований, четкой последовательности в решении задач, акцентированием внимания на финансовых проблемах, а также несоответствием общегосударственных тенденций развития рыночной экономики переменам в институциональной (отношениях собственности, развитии новых интеграционных форм) структуре отрасли. В здравоохранении сформировалось общее видение актуальных проблем и направлений их решения в современных условиях. В то же время уровень стратегической проработанности этих направлений (в подлинно управленческом, современном смысле) остается недостаточным. Особенно слабо развиваются организационно-управленческие механизмы. Опыт зарубежных стран, отдельных регионов РФ показал, что повышение эффективности управления, усиление его стратегической роли необходимо осуществлять на основе совершенствования технологии управленческой деятельности в процессе обоснования и разработки стратегических планов, целевых программ, в ходе подготовки-реализации управленческих решений, широко внедряя научные методы анализа, планирования и прогнозирования, выбора оптимального варианта решения, организации исполнения, контроля хода и результатов реализации.

Концепция стратегического управления (комплекс современных подходов, методов и управленческих технологий) определяет методологическую основу организации управления в новых социально-экономических условиях. Суть стратегического управления (планирования) заключается в разработке прообраза организации в будущем и способов ее перехода в это состояние. Отличительные особенности стратегического управления состоят в том, что: в основе планирования лежит принцип формирования комплекса стратегий, их взаимоувязывание на основе определения долгосрочных целей,

473 реализуемых через соответствующие долгосрочные планы действий и распределения ресурсов; в стратегическом планировании учитываются сильные и слабые стороны организации, а также возможности и угрозы, возникающие во внешней среде; стратегия и стратегические планы исходят из важности достижения социально-экономического эффекта; стратегические планы разрабатываются для организаций и учреждений здравоохранения различного уровня управления; тактическая и оперативная деятельность осуществляются в рамках общей стратегии и нацелены на ее реализацию. Процедура формирования стратегического плана включает: формирование стратегической миссии, установление стратегических сфер, подлежащих перспективному планированию, анализ состояния внутренней среды организации в базисном периоде, анализ и прогнозирование факторов внешней среды, формулирование совокупности внутренних и внешних стратегических проблем, определение перспективных целевых рубежей деятельности, разработку системы частных стратегий (стратегических курсов) деятельности, обеспечивающих достижение перспективных целевых рубежей и должную динамику развития, определение системы целевых показателей, реализующих перспективно-целевые рубежи, разработку стратегических мероприятий, обеспечивающих достижение запланированного уровня целевых показателей.

В условиях стратегического управления возрастает роль программно-целевого планирования как метода реализации государственной политики и способа решения комплексных (межведомственных) проблем. Выявленные дефекты в использовании в здравоохранении программно-целевого метода, состояли в: размытости целей, отсутствии должного обоснования формирования приоритетов и обоснованности выбора направлений; отсутствии ориентации на окончательное решение проблемы, отсутствии увязки программ с системой правовых, нормативных, регламентирующих документов, с различными видами ресурсов; слабостью управления реализацией программ. Программы больше походили на планы, ориентированные на реализацию конкретных отраслевых задач, преимущественно материально - технического плана. Способ преодоления слабых сторон программно-целевого планирования в регионах связан с преимущественным использование его в рамках стратегического планирования социально-экономического развития территории для решения комплексных приоритетных задач регионального развития в области охраны здоровья населения, корректном использовании программно-целевой методологии управления, усилении его межведомственной, межтерриториальной интеграционной роли.

Эффективность стратегического управления определяется качеством стратегического анализа, методология которого, адаптированная к условиям регионального здравоохранения, включает макро- (политическую ситуацию, состояние демографических процессов, социально-экономическое развитие, состояние экологии, культуры, технологического развития и др.) и микроанализ внешней среды, цель которого заключается в определении степени зависимости системы здравоохранения региона от состояния и динамики внешней среды, в поиске возможностей, угроз, стратегических неопределенностей и стратегических альтернатив. Анализ микросреды вскрывает потенциал региона, на который может рассчитывать система здравоохранения в процессе достижения своих целей (финансирующие организации, потребители, поставщики основных и вспомогательных ресурсов и т.п.). Внутренний анализ (управленческая диагностика) функционирования и результатов деятельности, организации и управления самой системы состоит в определении сильных и слабых сторон организации, выявлении ограничений и разработке стратегии, позволяющей либо использовать имеющиеся преимущества, либо компенсировать недостатки. Структура внутреннего анализа включает структурный анализ, финансово-экономическую диагностику, оценку стратегического потенциала (возможностей), организационно-управленческую диагностику. Управленческий анализ построен на использовании ситуационного, портфельного анализов, кабинетных исследованиях (работе с документацией, статистикой и др. внутренней информацией), методах наблюдения и опросах работников (диагностических интервью), методах коллективной работы, экспертных оценках, математических методах.

Особое место в стратегическом анализе регионального здравоохранения отводится системе медико-социального мониторинга, построенного на разработанных в ходе исследования маркетинговых подходах изучения спроса (потребности) на медицинских рынках, организационно-методической базе, и включающего периодические исследования удовлетворенности населения медицинской помощью, отношения к труду и социально-экономического положения медицинских работников, общественного резонанса на проводимые преобразования, оценку социального эффекта новых организационных форм. В результате многолетнего мониторинга получена информационная база показателей, характеризующих социальные результаты реформы здравоохранения и отражающая преимущественно негативную динамику в общественном мнении. Вместе с тем общественный оптимизм относительно перспектив развития здравоохранения сохраняется на высоком уровне и связывается с коренными преобразованиями в организации и управлении на сочетании развития современных демократических принципов с усилением государственных основ.

Разработанная модель институционального развития регионального здравоохранения включает сохранение и развитие единого медицинского пространства (правового, экономического и информационного), становление медицинских организаций частной и смешанной форм собственности, обеспечение интеграционного подхода к взаимодействию региональных структур, работающих на медицинские цели, формирование новых форм корпоративного управления медицинскими учреждениями, дифференциацию системы здравоохранения на службу, обеспечивающую охрану здоровья и оказывающую медицинскую помощь при оптимальной форме их сетевой организации и высокоэффективном функционировании. В рамках реализации общей модели предложена концепция медико-социального обеспечения населения, объединяющая в единый комплекс мероприятия по профилактике, оказанию медицинской помощи и социальной поддержке в случае болезни и инвалидности; организационная модель государственного регулирования процесса реструктуризации собственности в здравоохранении, а также методика формирования модели структурной реорганизации системы медицинской помощи на принципах стратегического анализа.

Среди организационно-управленческих механизмов управления, обеспечивающих интенсивное развитие отрасли, особое место занимает управление инновационным процессом. Анализ внедрения новшеств в практическое здравоохранение свидетельствует о том, что инновационный процесс характеризуется выраженной локальностью, низкой эффективностью, слабым управлением. Более трети новшеств не доводятся до полного завершения. Более половины внедрений составляет группа лекарственных препаратов и внедрений, имеющих низкую степень сложности (75%). Только 15% новшеств направлено на развитие системы (поставка оборудования, подготовка кадров), причем степень воздействия каждого третьего из них низкая. Для 40% новшеств не разрабатываются планы внедрения, реализация 39% внедрений не координируется и 38,7% -не контролируется. Ресурсное обеспечение 84,4% новшеств осуществляется за счет резервов учреждений без целевых вложений. Отсутствуют механизмы мотивации внедренческой деятельности (доля нововведений, поощряемых материально, составляет менее 4%). Совершенствование системы масштабного внедрения новшеств на региональном уровне связано с созданием специальной инновационной структуры, использующей принципы бизнес-планирования, разработанную ступенчатую систему модульного обучения персонала, экономические методы стимулирования. В задачи инновационной службы должны входить вопросы создания инновационного фонда, повышения инновационной активности коллективов, формирования института лидеров и новаторов, создания системы стимулирования внедрения, формирования автоматизированной базы данных инноваций различного типа, контроля и эффективности внедрения.

Разработанные на основании предметного анализа (схем оргструктр, положений об органах управления, штатных расписаний, массива управленческих решений) организационно-управленческие механизмы реализации стратегий регионального развития включают методологию целевого подхода к проектированию организационных структур, наиболее соответствующих реализации стратегических целей, обоснование состава подразделений и методики определения штатной численности персонала. Методология оптимизации управленческого процесса содержит описание современных подходов и методов подготовки, принятия, реализации и контроля управленческих решений, разработанных в соответствии с теорией управленческих решений и адаптированных к условиям работы органов управления региональным здравоохранением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внимание к совершенствованию управления здравоохранением как одной их ключевых функций деятельности отрасли значительно возросло в последние годы. Изменения социально-экономических условий жизни общества, поиск путей сохранения доступной медицинской помощи населению в ситуации системного кризиса, необходимость адаптации к новым рыночным условиям, уровню финансового обеспечения - потребовали проведения реформы, управление ходом которой находится в области реализации стратегических принципов системного развития отрасли.

Проведенный анализ позволил сформулировать основные причины низкой эффективности реформирования отрасли, среди которых выделены: отсутствие комплексности в реализации стратегических направлений (сокращение стационарных коек не сопровождается развитием перспективных форм поликлинической помощи, механизм финансирования учреждений здравоохранения противоречит задачам интенсификации использования ресурсов, подготовка специалистов осуществляется без учета реальной потребности в объемах и видах помощи, наличия рабочих мест); отсутствие научно обоснованной этапности (последовательности) проведения организационно-структурных преобразований; наличие противодействия преобразованиям со стороны консервативно настроенной части медицинской общественности, глав муниципальных образований; отсутствие масштабности проводимых преобразований, что создает видимость реформирования, но не является реформой по сути (открытие нескольких кабинетов врачей общей практики в поликлинике не способно существенно повлиять на эффективность поликлинической помощи, сокращение потребности в госпитализации, снижение обращаемости за скорой медицинской помощью);

467 нарушение принципов программно-целевого управления, недооценка социального компонента реформ, отсутствие системы инновационного развития; отсутствие политической воли руководства всех уровней к реальной преобразовательной деятельности; профессиональная неподготовленность управленцев в области обеспечения перспективного развития систем здравоохранения.

На основании данных собственных исследований показано состояние отдельных сторон организации управления здравоохранением в регионах: выявлены сильные и слабые стороны аналитической деятельности, особенности реализации комплексных целевых программ, проанализирована инновационная деятельность в учреждениях здравоохранения различного уровня оказания помощи, определены наиболее слабые стороны в области управления инновационным процессом. На основании анализа структуры управленческих решений и организации процесса их «принятия-реализации» сделан вывод о преимущественно оперативной направленности деятельности органов управления здравоохранением, высокой степени централизации принятия решений, неадекватности организационных структур целям и задачам реформы здравоохранения.

Анализ проведения реформы в зарубежных странах позволил выявить как сходство общих для всех стран направлений, так и существенные отличия в процессе реформирования здравоохранения, которые, прежде всего, связаны с особенностями финансового обеспечения, состоянием правовой и государственной поддержки, использованием различных форм общественных организаций населения и медицинских работников. Реализация программы «Здоровье для всех в XXI веке» выводит здравоохранение экономически развитых стран на новую стратегию охраны здоровья, в основе которой лежат принципы профилактики, высокой доступности медицинской помощи, справедливости в ее предоставлении, гарантированное™ необходимой социальной защиты для больных и инвалидов.

Изменение ситуации в отечественном здравоохранении достижимо на основе использования принципов стратегического управления, предусматривающих технологию определения конкретных целей в качестве основных ориентиров социально-экономического развития региона, реального ресурсного обеспечения планируемых мероприятий, комплексного (межведомственного) решения социально значимых проблем здравоохранения (туберкулеза, наркоманий, СПИДа, улучшения психического здоровья и т.д.). Необходима увязка стратегических, тактических и оперативных планов в общую систему планирования, более широкое использование механизмов стимулирования реализации соответствующих целей и задач, а также технологий управления процессом стратегического развития и способов совершенствования организации управленческой деятельности.

Использование принципов стратегического планирования, потребовало разработки методологии стратегического анализа, представляющего собой комплекс проблемно ориентированных методов и приемов анализа внешней ситуации и внутренних возможностей системы здравоохранения, предусматривающих обоснование основных стратегий ее развития. Расширение социальной компоненты управления, методическая доступность экспертных технологий, структурного, портфельного, финансово-экономического, сравнительного анализов, анализа неопределенностей и др. позволяет широко использовать методы стратегического анализа аппаратом управления региональным здравоохранением, вывести его на уровень учреждений здравоохранения, реализуя основную концепцию стратегического управления - перспективное управление самостоятельными организациями, добивающимися успеха на рыночном пространстве.

В условиях интенсивного развития здравоохранения резко возрастает значимость медико-социального мониторинга, позволяющего на уровне современных знаний в оперативном режиме осуществлять оценку динамики общественного мнения, исследовать социальный эффект и социальные последствия принимаемых решений, разрабатывать механизмы формирования общественной поддержки проводимым преобразованиям.

Переход здравоохранения на интенсивную модель развития обусловливает необходимость восстановления и дальнейшего развития системы инновационного обновления отрасли. Совершенствование системы внедрения новшеств на региональном уровне, прежде всего, связано с созданием специальных инновационных механизмов, действующих на принципах бизнес-планирования, ступенчатой системы обучения персонала, использования организационных и мотивационных факторов. В задачи инновационной службы должны входить вопросы создания инновационного фонда, повышения инновационной активности коллективов, формирование института лидеров и новаторов, разработка системы стимулирования внедрения, создание и обновление автоматизированной базы данных инноваций различного типа, использование механизмов контроля и оценки эффективности внедрения.

Динамичность развития системы здравоохранения в период реформирования отрасли требует постоянного совершенствования оргструктур управления в соответствии с меняющимися целями и задачами, что требует их регулярного пересмотра не реже одного раза в 2-3 года. Процесс оптимизации оргструктуры включает этапы изучения и оценки действующей структуры с позиции поставленных целей и перспектив развития управляемой системы, анализ ее рациональности, оценки управленческой активности действующих подразделений, соответствия штатного состава. В ходе оргпроекти-рования строится эскизная модель структуры с учетом ее соответствия принципам стабильности и гибкости, степени централизации и децентрализации, адекватности приоритетам, осуществляется проработка вопросов материально-технического, организационного, правового и экономического обеспечения, широко используются типовые структуры, разработанные для одного иерархического уровня управления.

Механизм совершенствования организации процесса принятия управленческих решений состоит в повышении технологического уровня каждого из этапов управленческого цикла на основе широкого комплекса из этапов управленческого цикла на основе широкого комплекса современных научных методов анализа, целеполагания, планирования, моделирования и прогнозирования, организации работ, способов обучения, стимулирования, контроля, оценки эффективности. Усиление стратегического компонента управленческой деятельности органов управления здравоохранением приведет к усложнению принимаемых решений, что потребует повышения профессионального уровня управленцев, широкого использования научного потенциала, современных средств сбора, передачи и обработки информации.

Среди актуальных проблем в области управления здравоохранением нет более важной, чем проведение системной реструктуризации. Обобщение опыта стуктурной реорганизации в регионах России свидетельствует о том, что в отрасли сформировалось представление о реорганизации как комплексном процессе, выходящем за рамки реструктуризации сети учреждений здравоохранения. Это положение позволило разработать комплексный подход к институциональному развитию регионального здравоохранения, предусматривающему территориальный, технологический и управленческий компоненты реструктуризации, построенный на сочетании процессов дифференциации и интеграции, ввести понятие единого медицинского пространства, включающего в единую систему не только сеть учреждений здравоохранения, но и основных потребителей ее деятельности, обеспечивающие службы и региональные структуры, как работающие на медицинском поле, так и заинтересованные в повышении эффективности здравоохранения.

Необходимо решать проблему дифференциации системы оказания медицинской помощи и системы обеспечения охраны здоровья населения. Система здравоохранения не может и не должна нести ответственность по обеспечению первичной профилактики заболеваний и в ведомственном порядке решать общенациональные проблемы. Слабое развитие интеграционных процессов в области медико-социального обеспечения населения на всех этапах единого процесса профилактики, лечения, реабилитации больных и инвалидов, оказания поддержки лицам и семьям, оказавшимся в сложной жизненной ситуации требует разработки современных подходов, прежде всего, в области решения проблем социально значимых заболеваний.

Альтернативой стихийно развивающего процесса формирования частных форм собственности является предложенная модель государственного регулирования развития негосударственного сектора, включающая разделение учреждений по степени государственного влияния на их деятельность.

Повышение качества управления, усиление его стратегической роли необходимо осуществлять на основе совершенствования технологии управленческой деятельности в процессе обоснования и разработки стратегических планов, целевых программ, в ходе подготовки-реализации управленческих решений, широко внедряя научные методы анализа, планирования и прогнозирования, выбора оптимального варианта, организации исполнения, контроля хода и результатов реализации. Это потребует повышения квалификационных требований к руководителям отрасли, внесения корректив в программы их подготовки, поднятия системы повышения квалификации на более высокий уровень, ужесточения требований при сертификации и аттестации руководящих работников.