Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное устранение по Илизарову многокомпонентных деформаций стопы врожденной и приобретенной этиологии у взрослых

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОСХРАНШЯ РОССИЙСКОЙ ЕДЕРЩЯ ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСГЗШНЫИ вдицший ИНСТИТУТ

На правах рукописй

И С Ы А 0 Л О В ГУСЕЯНШ 1УСШ ОГЛЫ

ОПЕРАТИВНОЕ УСТРАНЕНИЕ ПО ИШШРОВУ

ШОПЖОШШГШИС ДЕФОРМЩЙ СТОПЫ

ВГСВДЕННОЙ И ПРИОБРЕТЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ У ВЗРОСЛЫХ 14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медквднсгат наук

Пермь - 2593

Работа выполнена в Российском научной центре "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А.Илизарова в г. Кургене Министерства здравоохранения Р5> (генеральный директор - доктор медицинских наук В.И.Шевцов)

Научный руководитель - доктор медицинских наук В.И. Шевцов.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор А.Н.Горячев

2. Кандида? медицинских наук, доцент А.С.Денисов.

Ведущее учреждение - Центральный ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии к ортопедии имени Н.З.Дриорова.

Защита диссертации состоится ........ 1993 г.

в ......час. на заседании специализированного совета

(Д 084.09.02) яра Пзрмском государственном медицинском институте (614600, г. -Пермь, уд. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан "----"............ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских даун, профессор

Е.А.Еуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Многие заболевания и повреждения спорно-двигательного аппарата приводят к различным деформациям стоп. По данным ВСЗ эта-патология только врожденной этиологии встречается у 12% ортопедических больных, при поражении нижней конечности вследствие полиомиелита деформалда стоп составляют 6*7,/ М.Н.Гончарова с соавт., 1974 /. Кроме того, среди всех повреждений опорно-двигатель-кого аппарата траЕии стопы составляют 10,6% / В.А.Кудрявцев, М.Р.Питкин, А.В.Рохков и др., 1387 /, которые такте сопровождаются развитием деформации столы /^ап^схгг&л ¡3-1, 1939 /.

Некоторые. ортопеды для устранения деформавдл стопы выполняет операции только на мягких тканях с последующей фиксацией гипсовой повязкой. Однако этот метод применяется, яа:; правило, у детей и имеет высокий процент рецидивов и осложнений / М.С.Лвахоза, 1977; <¡¡>£7тс.» ГЛ( 1931; К.Карчинов, 1<Ж\~ТЬсь\рчоп ^(¡аС 1932; Таг-р,5С|¿М., 1990; Р.ШеЯго, 1990 /.

До настоящего временя для коррекции деформации стопы у взрослых большинство ортопедов применяли артродезирущие операции с использованием клиновидных и серяовидовс резек^й костей стопы / Ф. Р. Богданов с сог.вт.» Б.МЛ&разимов,

1979; А.Ф.Краснов, 1953; А.П.Чернов с соавт., 1939;Д.М.Журавлев с соавт., 1992 /, которые приводят к дополнительно^ укорочению стопы. Однако результаты этих операций в большинстве случаев не удовлетгоряют больных и приводят в 41% к неудач- . нкм исходам/ % а* ^.Н., \9?6/.

3

Внедрение в клиническую практику чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволило по-новоыу подойти к реаению этой проблемы. Г.А.Йлизаровым разработана новая методика, позволяющая устранить практически все вид« многокомпонентных деформаций СТОПЫ«

Цель настоящего исследования - обоснование целесообразности и эффективности методики оперативного лечения по Илизарову больных с многокомпонентными деформациями стоп.

Для выполнения поставленной цели необходимо решать сле-дукцие задачи:

1. Уточнить показания и противопоказания к лечению большое с деформациями стопы по Илизарову.

2. Выбрать оптимальные варианты остеосинтеза для лечения больных о многокомпонентным* деформациями стопы.

3. Проанализировать результаты лечения, а также возможные ошибки и осложнения при лечении больных с многокомпонентными деформациями стоп, разработать меры их профилактики и устранения.

ВыноСимое на защиту положение. Лечение по Ялизарову взрослых больных с многокомпонентными деформациями стопы является малотравматичным методом, позволяющим одноэтвпно устранить все компоненты деформации с одновременным удлинением стопы.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале показана возможность успешного лечения больных с многокомпонентными деформациями стопы и ее пропорщонального удлинения. Разработаны оптимальные варианте остеосинтеза, изучены особенности течения послеоперационного периода. Впервые изучена динамика минерализации костей

' 4'

стопы к репаративной регенерации при коррекции ее деформаций. Разработаны мероприятия по профилактике и устранению возможных ошибок и осложнений.

Б результате проведенных исследований выработаны практические рекомендации для врачей ортопедов-травматологов, позволяющие улучшить качество лечения по Илизарову больных с данной патологией.

Для совершенствования методах лечения по Илизарову больных с многокомпонентны« деформациями стопы нами предложены технические решения, выполненные на уровне изобретений и рационализаторских предложений: "Устройство для рентгенографии стопы" (заявка на Еедачу патента на изобретение № 5046530/14), удостоверения на рационализаторские предложения $ 13/89, 4/90, 28/90, 49/90, 14/91, 6/93.

Практическая ценность работы. Обоснованная методика лечесия больных с многокомпонентный деформациями стопы по Илизарову позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных я вернуть их к социальной и трудовой деятельности.

Методика у-образной остеотомии позволяет одновременно устранять деформации и восстанавливать длину стопы с сохранением ее амортизирующей функции. Широкое внедрение методики в практическое здравоохранение позволит повысить качество оказания помощи больным и сократить сроки реабилитации в 1,5 раза в сравнении с традициснно-используемыш методиками.

Внедрение результатов исследования. Результаты настоящих исследований внедрены, в клинику ШЦ "ВТО" им. академика Г.А.Илизарова, вклячены в учебные планы курсантов кафедры усовершенствования врачей

5

РНЦ "ВТО", ка которой прошм обучение отечесгвеннке и зарубежные сртопедв-травыатологи.

.В результате проведенной научно-исследовательской работа разработана и внедрены в клиническую практику одно техническое реиенае, выполненное на уровне изобретения, и 6 рационализаторски предложений, издана одна методическая разработка: "Устранение многокомпонентных деформаций стопы у взрослых нетодом Елизарова".

Апробация работы и публикации результатов исследования. По материала» настоящей работы опубликовано 9 научных работ, отражающих основные научные результаты, методические разработки.

Основные положения диссертационной работы доложены ка эаседаииях Курганского областного научно-медицинского общества ор/опедов-травматологов в 1990 г-; на юбилейной конференция, посвященной 45-летив Казанского института травматологии ж ортопедам в г.Казани в 1990 г.; на зональной конференции г г .Казани в 1391 г.;на конференции в г.Прокопьевске б 1991 т ка Всесопзной конференщи с участием иностранных специалистов в г.Кургане в 1991 г.; на 2-й ыездународной медицинской ярмарке в г.Новосибирске в 1952 г;; на республиканской научно-практической конферендаи в г.Санкт-Петербурге в 1992 г.; на ХХУ юбилейной научно-практической конференции врач эй Кур-: ганской области, посвященной 50-лепгс> Курганской области, в 1933 г.

О бг ек работы, Скопись состоит из введения, пяте глаз содержания, э&хлгчеиия, выводов, списка литературы, приложений и изложена на Г 77 страницах машинописного текста (без списка литературы и прилока^й), иллюстрирована 161 ри-

6

сунками и Z0 таблицами. Список литература вгивчает /'источника, из них отечественных -ISS, зарубехтд . Диссертационная работа выполнена по глаяу НИР РНЦ "ВТС" им. академика Г.А.Илизарова (.¥■ ГР 01.9.2000^1?).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа основана на опыте лечения 158 больных в период с ISO 8 по 1992 годы в возрасте от 17 до 4Ь лет с многокомпонентными деформациями стоп.

Обследование больных включало следующие методы: клишко-статистический, физиологический, радиологический (денситомет-рия), рентгенологический. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью ЭВМ типа IBM/AT, оищеупотребительше вариационные процедуры и оценки, опирзюс^еся на допущения в нормальности распределена сравниваемых наблюдений.

Оонозные положения работы.

Среди обследуемых нага больных с многокомпонентный! деформациями стоп женщин было 114, муячин - 44. Всем больным произведена, оперативная коррекция деформации с выполнением

У-образной остеотомии костей стопы, из них 75 (47,5$) больных С?9 стоп} пролечено в амбулаторных условиях. По этиологии деформации стоп у 82 больных (03 стопы) были приобретенными (51,9л), в том числе с остаточными явлениями полиомиелита было 42 пациента и с посттравматическиш - 35. У 2 больтх деформация стоп развились из-за пареза седалицного нерва, у 3 -причиной деформации были поеледетсия перенесенного гематогенного остеомиелита и склеродермия у 2. У ?б (48,Ю большее (85 стоп) дефоршмя была врожденной этиология, в тем числе

V

у 63 - врожденная косолапость. У II вольных были двусторонние деформации стопы. Таким образом, у 158 больных пролечено 169 стоп.

У 40 обследуемых больных были двухкомпонентные деформации (зквино-вадусная, пяточно-вальгусная и др.), у 7; - трех-комг.онентные (эквино-плоско-вальгусная, поло-варусно-пр1ведек-Кая и т.п.), у 41 - четырехкомпонентные деформации. Все виды дефсрлаций стопы сопровождались супинационныии или пронашон-ннми компонентами как переднего, так и заднего отделов. При этом величина деформации переднего отдела стопы составляла 10 - 90°, а заднего отдела 20 - 45е'.

До поступления в клинику ШЦ "ВТО" им. академика Г.А.Назарова оперировано 136 (85,5%) больных, которым сделано 238 операций, сопровождавшихся нередко резекцией костной ткаки. Анатомическое укорочение стопы от 0,5 до 10,0 см имелось у 143 (90,5® пациентов. Все имеющиеся патологические нарушения стопы у пациентов обуславливали нарушение походки и приводили к необходимости пользования ортопедической, обувью.

По данным комплексного обследования все больные имели сложные многокомпонентные деформации стопы с грубыми изменениями ее скелета и мягких тканей.

Показанием к применению методики „V-образной остеотмош костей стопы являются деформации данного сегмента, которыг обусловлены порочным положением переднего и заднего отделов стопы в любых сочетаниях как при анкилозе сустава Шопара и подтаракного сустава, так и при сохранении движений в них. Кроме того,, она может быть выполнена наряду с коррекцией деформации и для пропорционального удлинения отделов стопы, а также при укорочении данного сегмента на большую величину.

8

реву являются резковыраженные (свыше 15 - 20°) многокомпонентные деформации кал заднего, так и переднего отделов стопы в различных их сочетаниях.

Спит; проводят по правилам, описанньзл выге, и фиксируют в полукольцах. При этом полукольцо, в котором закреплены спины, проведенные через пяточную кость, соединяют с виепней опо-роН на гслекл при помо;ци стершей и двуплоскостных шарниров. Полукольцо, в котором фиксированы спицы, проведенные через передний отдел, соединяют с кольцом на голени при помогу планок, кронстейков и стержней, а такке полукольцом на стопе с вогнутой стороны деформации для усиления тракционннх усилий.

Данная конпоновка позволяет устранить дефорлациа заднего отдела стопы в нескольких плоскостях.

Одновременно с этим путем опережающей тракции по одному из вертикальных стержей в зависимости от вида деформации устраняют супинацию или пронацию, еочетанкой тракцяей по обоим стери:ям восстанавлхвают нормальные параметра продольного свода. Дистракцией по стержням с Еогнутой стороны деформации перемещают передний отдел в гор«онтальной плоскости, исправляя приведение или отведение. Для пропорционального удлинения

и

стопы, наряду с коррекцией деформации, после выполнения „V-обрачкой остеотомии осуществляют остеосинтеэ стопы, обеспечк-вавщий возможность удлинения. Для этого соединяют полукольцо, к которому (фиксированы сгжцы, проведенные через плюсневые кости и кости предплюсны с кроызтейнаш, к которым фиксированы спицы, проведенные через таранную кость. Перемещение периферического фрагмента пяточной кости выполняют за счет дас-тракции по горизонтальным и вертикальны.! стержням, шаркирно соединенных между собой.

, . Изученные ближайшие результат лечения (до I года) у ьсех больных и отдаленные результаты (от I года до 12 лет) у 234 (84,81%) больных показывают, что хорошие результаты подучена в 94,93% случаях; удовлетворительные - в 5,СГ/%\ неудовлетворительны* результатов не отмечено.

При этом к хорошим результатам лечения отнесены случаи, когда у больных были устранены все компоненты деформации стопы, с восстановлением ее длины, отсутствовал болевой синдром, сохранялись движения в голеностопном суставе, больные ходили в обычной обуви не хромая и не пользовались дополнительными средствами опоры.

К, удовлетворительным были отнесены те наблюдения, когда имели место неполная коррекция или частичный рецидив деформации стопы (до 1С0), ограничение дункции голеностопного сустава, укорочение сегменте не более 2 си, при условии, что нагрузка на стопу безболезненна, опороспособ-ность не ограничена. Больной по поеоду косметического недостатка претензий не предъявляет, ходит без дополнительных средств опоры в обычной обуви.

Средний срок лечения составил 75,4 - 6,0 дней.

При практическом использовании методики остеосинтеза по Илизерову при лечении больных с многокомпонентными деформациями стоп нами отмечались некоторые ошибки и осложнения.

К чисду такого рода осложнений относятся: воспаление мягких тканей вокруг спиц (2), поверхностный некроз кожи около

—•А. ^

спиц (I), прорезывание спицы из кости (2), экзостоз по подошвенной поверхности пяточной кости (2), преждевременная консолидация (4) и контрактура межфаланговых суставов (3). /казенные слибки и осложнения носили локальный характер, устраня-

14

лась непосредственно в ходе лечения и не оказали существенного влияния на его результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Методика „V*образной остеотомии костей стопы у взрослых позволяет успепно устранять многокомпонентные деформации ее переднего и заднего отделов.

2. Использование методики .У-образной остеотомии наряду с коррекцией деформации позволяет восстановить форму и размеры стопы.

3. Дозированное перемещение остеотомировангпж отделов

м

стопы при выполнении у-образной остеотомии Позволяет формировать костный регенерат с восстановлением формы укороченных и деформированных костей стопы, предупреждая рецидив деформации.

•1. Аппарат Елизарова, а также рациональный вариант его компоновок позволяет во всех случаях выполнить поставленной лечебную задачу.

5. В ходе лечения, согласно данной методики, отмечается временное снижение минерализш$та костей стопы в периоде' дис-тракции и быстрое нарастание содержания количества минералов в процессе фиксации, с его полный восстановлением в раннем периоде после завершения лечения.

6. Состояние кровообращения оперированного сегмента характеризуется усилением кровотока и исклэчает возникновение тропических нарушений.

7. Использование методики при лечении многокомпонентных деформаций стоп обеспечивает получение положительных результатов в 94,93£ случаях и лишь в 5,07% - удовлетворительных, что

15

делает ее тсскозффективннм глотаем лечения данной патологии.

8. Ошбкк и осложнения при оперативном лечении многокомпонентных деформаций стопи, согласно разработанной могопикт, отмечены лишь у 8,662 больных, были легко устраните и не оказывал? существенного влияния на результаты лечения.

ПРАШЧЕСШЕ РЕКОЙЕНДАЩИ

1. Применение методики „V"- образной остеотомии показано при лечении больных с многокомпонентными деформашгями стспи нэзя< висинэ от выраженности отдельных компонентов,, наличия рубцовых изменений мягких тканей и величины ее укорочения.

2. Выполнение методики лечения предусматривает осуществление „V" - образной остеотомии костей стопы с вершиной угла, направленной к подошве, при этом одна ее ветвь проходит через шейку таранной, передний отдел пяточной, а вторая ветвь через задний отдел пяточной кости.

3. Для получения хороших результатов лечения и препупреж-дения возможных осложнений необходимо тщательное соблюдение технических приемов осуществления методики операции и послеоперационного ведения больных.

А. В послеоперационном периоде целесообразно осуществлять ранн по функциональную нагрузку на оперированную конечность с сохранением движений в суставах.

5. При выявлении отклонений от нормального течения остео-синтеза необходимо принять все меры для их устранения путем осуществления перемонтажа аппарата и восстановления требуемого положения костных фрагменов.

6. По завераению остеосинтеза больному рекомендуется постепенно возрастающая нагрузка на оперированную конечность.

7. В комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с многокомпонентными деформациями стопы необходимо вклкчить лечебную физкультуру, масса* и обучение стереотипу правильной походки.

8. Разработанная методика является иалотравмьтичной, технически ие слотлой, что позволяет с успехом использовать ее в практическом здравоохранении как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях.

СГИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика коррекции по Илиэарову многокомпонентных деформаций стопы врожденной и приобретенной этиологии у взрослых // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы науч. кснф. - Казань, 1991. - С. 3 - 5. (В соавт. с Г.А.Нлизаровьм, В.И.Шевцовым).

2. Устранение многокомпонентных деформаций стопы методом Ияизарова // Учебно-методические разработки. - Курган, 1992. -27 с. (В ссаят. с ВЛ.Шевцовым, С.Я.Зыряновым):

3. Реконструктивно-восстановительная операция по ¡Азарову при коррекции сложных деформаций стоп у взрослых // Реабилитация больных с поражениями суставов: Тез. докл. - Прокопьевск, 1991. {В соавт. с Б Л.Шевцовым).

4. Доклад о методике оценки и результатах лечения по Илизарову 54 больных с многокомпонентными врожденными и приобретенными деформациями стоп // Доклад на 181-м заседании о-ва травматологов и ортопедов 31.05.90 г. - Ортопед, травма-тол. - 1991. - ¡5 4. - С. 77. (В соавт. с С.Я.Зыряновым).

5. Динамический контроль репаративного костеобразования в процессе оперативного устранет:я по Илизарову деформаций

Г7

стол во данным двуфотонноЕ а б с ор& щ о;. • ртри и и радаоиммунолс-гического анализа // Кетод 'Ллизарова: теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесовз. конф., посвящ. Г.А.Илизарову. -Курган, 1991. - С. 29В - 300. (В соавт. с Н.Й.Обаниным).

6. Устройство для плангографии (Современные аспекты чрескосгного остеосинтеза по Илизарову) // 'Материалы науч. конф. - Казань, 1991. - С. Г.4 - 175.

1. Оперативное лечение по методу Илизарова многокомпонентных деформаций стопы у взрослых И Лечение повреждений и заболеваний спорно-двигательного аппарата методом Илизарова: Науч. труды ВКНЦ "ВТО". - Казань, 1991. - С. 52 - 54.

8. Нсвая реконструктивная операция по Илизарову прл лечении больных со сложными деформациями стоп у взрослых в амбулаторных условиях // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: }£з.териалы науч.-практ. 'конф. - Санкт-Петербург, 1992. - С. 40.

9. Ошибки и осложнения при оперативном устранении по Илизарову сложных деформаций стопы у взрослых // Материалы ХХУ кбилейной науч.-практ. кенф. врачей Курганской области, посЕяденной 50-летию Курганской области. - Курган, 1992. -С. 26 - 28.

10. Устранение деформации стопы с одновременным ее удлинением по Илизарову // Матер! алы ХХУ юбилейной науч.-практ. конф. врачей Курганской области, посвященной 50-летию Курганской области. - Курган, 2992. - С. 23 - 30.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ЯРВДШЕНИЙ

I. Устройство для рентгенографии / С.Я.Зырянов, Г.Р.Измайлов. - Заявка 8> 5045530/14, приоритет 7.07.92 г.

18

2. Устройство рпя п^ан&графии. - Удостоверение на рац-

пред»о*ение № 13/89, выданное ВКНЦ "ВТО".

3. Кдвч-огвертта. -Удостоверение на райгтоед»ожение

* 4/90, выданное ВККЦ "ВТО".

4. Устройство для разработки п^ясно-фа^анговых и метя*»-

ланговых суставов. - Удостоверение на радаред^ожение № 28/90, вылакное ВККЦ "ВТО".

5. Контурная метка. - Удостоверение на рацпредложение № 49/90, выданное ВКНЦ "ВТО".

6. Способ устранения деформации стопы. - Удостоверение на рацпредложение № 14/91, выданное ЕККЦ "ВТО".

7. Устройство д*я определения уровня остеотомии. -Удостоверен же на рацпредложение 3® 6/93, выданное ИЩ "ВТО" км. академика Г.А.И»изарова.