Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии

На правах рукописи

Рычагов Игорь Петре

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

В ХИРУРГИИ

14 00 30 - эпидемиология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

111111111111»«1

□0315Э180

Кемерово - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Кузбасском филиале государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Брусина Елена Борисовна Царик Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич, Главное военное медицинское управление Министерства обороны РФ

доктор медицинских наук, профессор Обухова Татьяна Михайловна, ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Чеченин Геннадий Ионович, МУЗ Новокузнецкий медицинский информационно-аналитический центр

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2007 года в //часов на заседании

диссертационного совета Д 208 035 01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «О^^» 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Коськина Е В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды (Стародубов В.И, Щепин О П, Щепин В О., 2007) Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу глобального характера распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства (Покровский В И., 2007). О международном масштабе проблемы свидетельствует создание Всемирного альянса за безопасность пациентов под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2004 году для координации усилий специалистов разных стран.

По различным оценкам внутрибольничные инфекции поражают 5-10% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения (White М С , 1993; Wemstem R А, 2004) В России ежегодно от внут-рибольничных инфекций страдают 2-2,5 млн человек (Семина Н А, Ковалева ЕП., Акимкин В.Г, 2007) Удельный вес хирургических больных в общей структуре внутрибольничные инфекций достигает 85% На их долю приходится половина всех встречающихся осложнений хирургических вмешательств (Зуева JI П., Яфаев Р.Х., 2005). Пациенты с внутрибольничными инфекциями находятся в больнице в 2,5 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка их стационара Риск летального исхода у этих пациентов в 7 раз выше по сравнению с подобными по возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии и тяжести больными

Несмотря на то, что стоимость лечения варьирует в разных лечебных учреждениях и существенно отличается в многолетней динамике, в среднем она в 3 раза выше, чем у неинфицированных пациентов. Несомненно, ВБИ существенно снижают качество жизни пациента и вызывают развитие стрессорных реакций Помимо этого, эти инфекции приводят к потере репутации лечебного учреждения, что трудно оценить в финансовом выражении

Подобная многоаспектность проблемы, актуальность ее для лечебных учреждений любого типа и уровня требует разработки и внедрения стандартных, унифицированных мер антиинфекционной защиты медицинских технологий.

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем мониторинга и надзора за этой группой инфекций

Эффективность систем управления инфекционной заболеваемостью определяется глубиной познания закономерностей эпидемического процесса и его эволюции. В последнее десятилетие интенсивно развивалось изучение хирургического стационара как специфической экологической системы Возможности молекулярно-генетических методов исследования позволили значительно расширить представления о механизмах формирования эпидемического про-

цесса Качественно новый уровень знаний требует пересмотра концептуальных подходов к управлению

Реформирование и инновационные процессы в здравоохранении, направленные на улучшение общественного здоровья населения на основе рационального распределения ресурсов отрасли, диктуют необходимость интеграции системы эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными инфекциями в общую систему управления обеспечением качества медицинской помощи

Цель исследования - разработка теоретической концепции управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций для обеспечения качества и безопасности лечебно-диагностической помощи в хирургических стационарах

Задачи исследования

• Выявить закономерности эволюции эпидемического процесса внутри-больничных инфекций в хирургических стационарах и определяющие ее факторы.

• Изучить на молекулярно-генетическом уровне закономерности формирования госпитальных штаммов

• Дифференцировать риск внутрибольничного инфицирования в различных категориях лечебно-профилактических учреждений, пациентов и медицинского персонала

• Обосновать критические параметры и интегральные характеристики эпидемического процесса для разработки принципов управления

• Разработать систему оценки качества антиинфекционной защиты пациентов и медицинского персонала

• Сформулировать теоретическую концепцию управления эпидемическим процессом и на ее основе разработать систему профилактических мер, обеспечивающих оптимальное соотношение затрат и качества Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые на молекулярно-генетическом уровне изучены закономерности формирования госпитальных штаммов на примере Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp, дифференцирован риск внутрибольничного инфицирования пациентов в различных категориях лечебно-профилактических учреждений Дана оценка риска, скорости формирования, закономерностей циркуляции, степени эпидемической опасности госпитальных штаммов различных возбудителей внутрибольничных инфекций Обоснованы критические параметры, интегрально характеризующие эпидемический процесс, мониторинг которых позволяет обеспечить высокую эффективность системы управления Выявлены закономерности эволюции путей и факторов передачи, риска присоединения внутрибольничных инфекций Разработаны алгоритмы эпидемиологической диагностики внутрибольничных инфекций, система оценки качества антиинфекционной защиты пациентов и медицинского персонала хирургических стационаров Научно обоснованы принципы эпидемиологического мониторинга за формированием госпитальных штаммов На основе новых полученных данных

разработана теоретическая концепция управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и механизм обеспечения качества и инфекционной безопасности лечебно-диагаостической помощи.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения

Комплексное исследование закономерностей эпидемического процесса внутрибольничных инфекций позволило научно обосновать критические параметры, интегрально отражающие степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, риск распространения госпитальных штаммов возбудителей, агрессию и инвазию лечебно-диагностического процесса, позволяющие обеспечить высокую чувствительность и специфичность системы мониторинга и управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах. Разработанная концептуальная модель управления эпидемическим процессом позволила интегрировать эпидемиологический надзор и контроль за этой группой инфекций в единую систему управления обеспечением качества медицинской помощи

Утверждены и введены в действие следующие нормативно-распорядительные и методические документы, подготовленные в рамках настоящего исследования-

• федеральные методические рекомендации «Организация и экономическое обоснование многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий», утверждены МЗ РФ (№14-02/1066) и ФОМС (№623/40-1) 12 02.2003г.;

• федеральные «Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития» (2005г ) - зарегистрированы в едином реестре зарегистрированных систем добровольной сертификации Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, per. № РОСС RU. И192 043000;

• региональные Положения и методические рекомендации «Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области» (2006г.); «Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса» (2005г ), «Реализация технологий профилактики заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (2007г.); «Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала» (2007г.) -акт внедрения от 28 06.07г.;

• региональные технологические протоколы «Антиинфекционная защита медицинских технологий» - удостоены золотой медали Международной выставки-ярмарки «Мединтекс» (2006г.)- «Технологический протокол работы в процедурном кабинете», «Технологический протокол обеспечения антиинфекционной защиты эндоскопических технологий»; «Подготовка капиллярного диализатора к гемодиализу»; «Технологический про-

токол работы в перевязочном кабинете», «Технологический протокол работы в операционном блоке» (акт внедрения от 28 06 07г),

• совместный приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и ГОУ ВПО КемГМА Росздрава № 964/149 от 02.12 2005г «О создании учебно-методического центра по профилактике внутриболь-ничных инфекций».

Результаты исследования использованы при подготовке

• региональных докладов «О состоянии здравоохранения Кемеровской области» в 2001-2007 г г,

• региональных информационных бюллетеней «Показатели здравоохранения Кемеровской области» в 2001-2007 г г

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются при организации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными инфекциями в государственном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (акт внедрения от 01 02 2007г), Новокузнецкой городской клинической больнице №1 (акт внедрения от 22 11 2006г), Алтайской краевой клинической больнице (акт внедрения от 16.05.07г), Кемеровской (акт внедрения от 28 06 07г), Иркутской (акт внедрения №416 от 20 06 07г ), Новосибирской (акт внедрения в практику №2068 от 13.07 2007г), Томской (акт внедрения в практику от 27 06.07г.), Омской (акт внедрения от 28 июня 2007г), Читинской (акт внедрения от 27.06 07г), Орловской (акт внедрения №913 от 27 06 07г ), Воронежской (акт внедрения от 28.06 07г), Костромской (акт внедрения №285 от 15.03.07г.) областных клинических больницах

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и организации здравоохранения Кемеровской, Омской государственных медицинских академий (акт внедрения от 14 04 07г) Положения, выносимые на защиту:

1 Эволюция эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах характеризуется устойчивой тенденцией к снижению интенсивности проявлений, преимущественным влиянием высокотехнологичных специализированных стационаров, определяющей ролью агрессии и степени антиинфекционной защиты медицинских технологий, свойствами циркулирующих возбудителей

2 Эпидемический процесс внутрибольйичных инфекций в высоко специализированных стационарах определяется гетерогенностью возбудителей по эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов с первичной инициацией процесса в реанимационном отделении

3 Критическими параметрами управления эпидемическим процессом являются коэффициент разнообразия возбудителей с высоким эпидемическим потенциалом по резистенс-типу и генотипу, степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, величина предотвращенного риска развития инфекции, удельный вес агрессивных вмешательств

4 Разработанная концептуальная модель управления эпидемическим процессом является эффективной составляющей системы обеспечения качества оказания медицинской помощи и безопасности больничной среды Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и здравоохранения Кемеровской государственной медицинской академии Результаты работы доложены и обсуждены на заседании ученого совета государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (Иркутск, 2005г), международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006г.), втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006г), международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением» (Кемерово, 2003г.), межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири, гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004г), «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006г ), «Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006г.), «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 68 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 7, монографий - 2, моноавторских статей - 3.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 289 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 63 рисунками

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 6 приложений Библиографический указатель содержит 304 источника, в том числе 195 - зарубежных авторов

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», номер государственной регистрации 0120.0511051.

Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования Автор организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, разработал алгоритм анализа информационной базы. Под руководством и при непосредственном участии автора были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования Автор лично провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовил норматив-

но-методические материалы Автор лично сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу. В сборе первичных материалов оказывали помощь работники лечебно-профилактических учреждений, Роспотребнадзора, в проведении молекулярно-генетических исследований - специалисты ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования - в пределах 90%

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования

Программа исследования предусматривала изучение распространенности, преобладающего типа инфицирования и варианта развития эпидемического процесса, многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости, роли отдельных категорий источников инфекции, факторов и путей передачи внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах Кемеровской области разного уровня, высокотехнологичных специализированных (областной и федеральный уровень); крупных многопрофильных (муниципальный уровень); общего профиля (центральные районные больницы); амбулаторного типа (хирургические кабинеты поликлиник), а также изучение хирургического стационара с позиций экологической системы В план были включены исследования, направленные на изучение закономерностей формирования госпитального штамма на примере синегнойных и энтерококковых инфекций, оценка эпидемиологической эффективности инновационных технологий профилактики внутрибольничных инфекций, разработка теоретической концепции управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии

Программа содержала как изучение исходов операций, так и проспективное наблюдение за пациентами и включала микробиологическую и молекулярно-генетическую верификацию эпидемиологического диагноза, микробиологическое мониторирование

При организации исследования для того, чтобы избежать разногласий в трактовке, обеспечить сопоставимость результатов, были разработаны для каждой группы инфекций алгоритмы стандартного эпидемиологического определения случая В исследование были взяты только те случаи инфекций, которые соответствовали этим критериям

Материалами для исследования служили сведения об исходах 145424 оперативных вмешательств в хирургических стационарах Кемеровской области, 125783 посещений в поликлинику в 2006 г., динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в период с 1981 по 2006 г г

Изучение структуры источников инфекции, путей и факторов передачи проводилось при анализе 4027 случаев внутрибольничных инфекций Дополнительно для оценки ангиогенного пути передачи инфекции изучены исходы 152286 операций, манипуляций и процедур до 1994г и 159022 - в 2005г Им-плантационный путь передачи инфекции изучен в период с 2001по 200бг.г. в отделении сосудистой хирургии по исходам 3278 операций

Распространение внутрибольничных инфекций среди медицинского персонала изучали мониторингом за 1380 медицинскими работниками крупного многопрофильного стационара.

Для оценки формирования эпидемической заболеваемости в период с 1983 по 2006гг. исследованы материалы документированных госпитальными эпидемиологами 112 эпидемических ситуаций с общих числом вовлеченных в эпидемический процесс 1339 пациентов различных хирургических отделений ЛПУ Кемеровской области.

Динамику состояния экологической системы хирургических стационаров изучали в принципиально отличающихся четырех типах отделений, хирургическом отделении №2, где выполнялись операции, по классу ран относящиеся к "чистым", отделении урологии (преобладающий тип операций - "контаминиро-ванные"), хирургическом отделении №1 (смешанный тип, включающий "кон-таминированные" и "инфицированные" операции), отделении реанимации, оказывающем интенсивную помощь хирургическим пациентам с гнойными процессами различной локализации Непрерывное сплошное проспективное эпидемиологическое наблюдение проводили с момента первичного заполнения отделений после длительного перерыва, в течение которого пациенты отсутствовали (ремонт). Срок наблюдения составил 379 дней и условно был разделен на 12 периодов. Всего выделено 2723 штамма

Для оценки источников, факторов и путей передачи инфекции, оценки хирургического стационара как специфической экологической системы исследовали стерильность 13377 проб различных материалов (1996-2005 г г), 26756 смывов с объектов внешней среды стационаров (1996-2005 г г ), 12410 смывов с аппаратов искусственной вентиляции легких, стерильность 5844 проб материалов при бактериологическом мониторировании 96 операций, стерильность 1692 проб материалов и 2387 смывов с различных точек внешней среды при бактериологическом мониторировании перевязочных, 640 проб из внешней среды палат интенсивной терапии в реанимационном отделении при суточном бактериологическом мониторировании, 198 проб воды, 489 проб образующихся микроаэрозолей в процессе использования душевых установок, при мытье рук, мытье инструментов, а также при имитации мытья рук (образование аэрозоля при мытье стерильных рук), 257 проб различных растворов лекарственных препаратов, микрофлору кишечника 325 пациентов, носоглотки 431 пациента, а также микрофлору кишечника, кожи и носоглотки 72 человек из числа персонала.

Резистентность к различным антимикробным средствам изучена у 58694 штаммов возбудителей внутрибольничных инфекций. Чувствительность к антибиотикам для резистенс-типирования исследовали на среде Мюллера-Хинтон стандартным диско-диффузионным методом.

В исследовании использованы методы проспективного эпидемиологического наблюдения, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, метод экспертных оценок, метод бактериологического мониторирования, микробиологические, социально-гигиенические, молекулярно-генетические и статистические методы исследования

Изучение разнообразия циркулирующих в хирургическом стационаре госпитальных штаммов и установление, являются ли выделенные штаммы идентичными, генетически родственными или не взаимосвязанными проводили с помощью метода мультилокусного секвенирования-типирования (MJICT) в ФГУН ГНЦ ВБ "Вектор" Перед проведением MJICT подтверждали видовую принадлежность выделенных штаммов определением нуклеотидной последовательности гена 16S рибосомальной РНК Фрагменты гена 16SpPHK были секве-нированы и проведен поиск и сравнение их с последовательностями в международной базе данных GenBank MJICT проводили по четырем локусам Enterococcus faecium по локусам Gdh, PstS, PurK, AtpA, Enterococcus faecalis по локусам Gdh, AroE, Yqil, Gki MJICT Pseudomonas aeruginosa проводили по двум локусам acs и pps.

При обработке результатов исследования в целях определения представительности и рационального выбора методов оценки достоверности выяснялась принадлежность крайних вариант вариационного ряда к совокупности, учитывался характер распределения с помощью расчета коэффициентов ассиметрии, величины эксцесса, критерия согласия.

В работе широко использовались интенсивные, экстенсивные показатели, проводился анализ динамического ряда, использовалось графическое изображение Оценка достоверности различий осуществлялась с использованием критериев Стьюдента и критерия Фишера Связь между заболеваемостью внутриболь-ничных инфекций и результатами микробиологических исследований оценивали с помощью корреляционного анализа посредством расчета коэффициента корреляции Пирсона Дополнительно проводили регрессионный анализ. Степень влияния различных факторов риска на заболеваемость внутрибольничными инфекциями оценивали с помощью многофакторного дисперсионного анализа Анализ динамических изменений (исследование тенденции развития) проводили по методу наименьших квадратов. Для выявления сходства и различия изучаемых явлений применен кластерный анализ Для статистической обработки и 1рафического представления материалов использован статистический пакет STAT1STICA 6 0.

Результаты и обсуждение

Минимальные показатели инцидентности внутрибольничных инфекций зарегистрированы в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 0,6±0,07 на 1000 посещений Однако в амбулаторных условиях при неадекватной антиинфекционной защите инцидентность достигала 48,13±11,07 на 1000 пациентов

Пребывание пациента в дневном стационаре риск инфицирования существенно не увеличивало (1,2±0,02 на 1000 пациентов), что объясняется сходством медицинских технологий по степени агрессии и инвазии, коротким временем пребывания пациента в стационаре В хирургических стационарах общего типа (уровень центральных районных больниц) средний уровень инцидентности составлял 6,09±0,04 на 1000 пациентов, Установлено, что 92,2% всех случаев инфицирования происходило в высокотехнологичных специализированных и крупных многопрофильных стационарах Максимальный риск инфицирования выявлен для монопрофильного хирургического специализированного стационара

(28,37±0,08 на 1000 оперированных пациентов). В многопрофильной хирургической клинике он был почти в 2 раза ниже (15,18±0,06 на 1000 пациентов). При этом соотношение инцидентности внутри больничных инфекций в разных типах лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля составило 48:26:10: 1 {рис,1). При отдельных высоко агрессивных видах оперативных вмешательств инцидентность достигала 237,93±0Д5 на 1000 оперированных пациентов, а прев алентн ость 485,61^0,22.

1 2 3 4 тип

стационара

1 - змбулаторно-поликлинические учреждения; 2 — стационары общего профиля; 3 — крупные многопрофильные и специализированные стационары; 4 - монопрофильные специализированные стационары.

Рисунок 1 - Инцидентность внутри больничных инфекций в различных типах лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля Кемеровской области

Замена агрессивных технологий на низко агрессивные сопровождалась снижением заболеваемости на порядок. Инцидентность внутри больничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) при эндоскопических технологиях за период с 1996 по 2005г.г. составила 5,5б±0,84 на 1000 операций, а при агрессивных традиционных «открытых» операциях - 49,02+1,73 на Ю00 операций,

В крупных многопрофильных и монопрофильных стационарах эндогенное инфицирование, и инфицирование, обусловленное распространением госпитального штамма, преобладало над экзогенным. Доля экзогенного инфицирования не превышала 27%. В стационарах общего профиля преобладающий тип инфицирования - экзогенный (87,4%). Доля инфицирования, обусловленного формированием и распространением госпитального штамма, в стационарах общего профиля не превышала 3%. При оказании амбулаторной хирургической помощи экзогенное внутрибольничное инфицирование носило преобладающий характер и составило 92%.

В группе однотипных «чистых» операций инцидентность внутрибольнич-ных гнойно-септических инфекций области хирургического вмешательства составила 22±0,12 на 1000 оперированных больных, в группе условно-чистых -67±0,01, в группе контаминированных - 149±0,15 на 1000 операций Плотность инцидентности посткатетеризационных инфекций мочевыводящих путей - 82 ±0,03 на 1000 дней катетеризации, плотность инцидентности инфекций дыхательных путей - 132±0,14 на 1000 дней искусственной вентиляции легких, плотность инцидентности посткатетеризационных инфекций кровотока - 78±0,01 на 1000 Превалентность — 180±0,02 на 1000 госпитализированных в хирургический стационар пациентов.

Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутриболь-ничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными процессами различной локализации

В наблюдаемом хирургическом отделении (абдоминальная хирургия) распространенность гнойных инфекций у поступающих пациентов составила 155,69±14,03 на 1000 госпитализированных По нашему мнению, изучение распространенности и структуры имеющихся у пациентов при поступлении в стационар инфекций, является информативным параметром, определяющим интенсивность циркуляции потенциальных возбудителей внутрибольничных инфекций и риск инфицирования пациентов. Установлена прямая сильная корреляционная связь между этим параметром и скоростью формирования госпитального штамма

К числу внутрибольничных инфекций относятся не только заболевания пациентов, связанные с оказанием медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, но и заболевания медицинских работников, обусловленные их профессиональной деятельностью Показатель инфекционной заболеваемости с временной утратой трудоспособности составил 144,20±9,46 на 1000 медицинского персонала Не выявлено существенных различий в показателях заболеваемости мужчин и женщин (157,14±30,76 и 142,74± 9,93 на 1000, р<0,05). Более половины зарегистрированных заболеваний (54,3%) выявлены у среднего медицинского персонала, 31,6% - у врачей и 13,1% - у младшего медицинского персонала Уровни заболеваемости врачей и среднего медицинского персонала были примерно одинаковыми (157,5=Ы8,21 и 164,89±14,50 на 1000, р<0,05), младший медицинский персонал болел в 2 раза реже по сравнению с врачами и медицинскими сестрами (86,15±15,56 на 1000, р<0,05).

По данным анкетирования установлено, что заболеваемость изучаемой инфекционной патологией была в 25 раз выше по сравнению с официально зарегистрированной заболеваемостью с временной утратой трудоспособности.

Заболеваемость манифестными формами инфекций медицинских работников крупного многопрофильного стационара в 2,9 раза выше (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (3573,12±190,63 на 1000 и 1216,0±32,99 соответственно) Добавочный риск острых форм инфекций, связанный с профессиональной деятельностью медицинского персонала, составил 2357,12.

Важно отметить широкое распространение гемоконтактных вирусных гепатитов у медицинского персонала Превалентность вирусного гепатита В (1б,04±0,71) в 10 раз, а вирусного гепатита С в 4,9 раза (15,29±0,б9) выше пре-валентности у населения При сравнении инцидентности внутрибольничных инфекций у медицинского персонала и пациентов установлено, что эти инфекции у персонала встречаются как минимум в 9,5 раз чаще (р<0,05)

За истекшую четверть века (1981-200бг.г.) глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными днфекциями в наблюдаемых хирургических стационарах имела направленность к снижению и характеризовалась нерегулярными колебаниями (рис 2). Оценка эффективности влияний различных факторов на эпидемический процесс показала, что такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени анта-инфекционной защиты лечебно-диагностического процесса, адекватным эпидемиологическим надзором и контролем

Рисунок 2 - Многолетняя динамика внутрибольничных инфекций в хирургическом отделении Кемеровской областной клинической больницы (1981 -2005г г )

Установлено выраженное влияние на многолетнюю динамику заболеваемости в крупных специализированных многопрофильных стационарах формирования и распространения эпидемических (госпитальных) вариантов возбудителей, в то время как в стационарах общего профиля в небольших больницах многолетние тенденции заболеваемости и интенсивность проявлений эпидемического процесса преимущественно определялись экзогенным компонентом Однако, характеризуя многолетнюю динамику заболеваемости внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в хирургии в целом, следует обратить внимание, что динамика заболеваемости гнойными инфекциями, вызванными отделъ-

ными возбудителями, может отличаться. Выявление таких различий, необычных тенденций имеет чрезвычайно большое значение для прогноза эпидемической ситуации и определения стратегии профилактики Так, в некоторых хирургических стационарах мы наблюдали стабильно высокий уровень заболеваемости си-негнойными инфекциями без признаков к снижению Во всех наблюдаемых стационарах имела место выраженная тенденция к росту заболеваемости энтеро-кокковыми инфекциями

Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе

В эпидемическом процессе внутрибольничных инфекций участвует большое количество разнородных микроорганизмов, таксономический перечень которых практически неограничен и включает все основные группы извесшых микроорганизмов (бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы и тд), в том числе представителей нормальной микрофлоры человека

Одновременная циркуляция большого числа потенциальных возбудителей в относительно замкнутом пространстве и пассаж их через организм ослабленных основной патологией пациентов не позволяют рассматривать эпидемический процесс как простую совокупность большого числа дифференцированно протекающих эпидемических процессов, поскольку конечный эффект их взаимодействия не равен простой сумме эффектов, а представляет собой качественно новый результат Участвующие в эпидемическом процессе возбудители существенно отличаются по основному экологическому резервуару Инфекционный процесс могут вызвать как облигатные, так и факультативные паразиты, а также сапрофиты в паразитической фазе существования. В стационаре одновременно возможна циркуляция возбудителей антропонозов, зоонозов, сапронозов

В высокоспециализированных стационарах риск формирования и распространения госпитальных штаммов возбудителей особенно высок Именно этим процессом обусловлена основная часть внутрибольничных гнойно-септических инфекций и наиболее тяжелые исходы развивающегося раневого процесса

Совершенно очевидно, что потенциальные возбудители внутрибольничных инфекций по способности к распространению в больничной среде не одинаковы Анализ документированных эпидемических ситуаций, связанных с формированием госпитального штамма в период с 1983 по 2005 г г в хирургических стационарах трех многопрофильных больниц Кемеровской области показал, что риск формирования госпитального штамма существовал для небольшой группы возбудителей. Salmonella typhimurium, Salmonella infantis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae Всего изучено 112 эпидемических ситуаций, связанных с распространением госпитального штамма Результаты приведены в таблице 1

Таблица 1 - Количественная характеристика наблюдаемых эпидемических ситуаций, связанных с распространением госпитального штамма (1983-2006г г )

Возбудитель Количество ситуаций Общее количество человек, вовлеченных в эпидемический процесс Исследовано штаммов всего

Salmonella typhimunum 5 32 79

Salmonella infantis 9 324 520

Staphylococcus aureus 44 528 2698

Enterococcus spp 17 132 317

Pseudomonas aeruginosa 25 238 1458

Klebsiella pneumoniae 12 85 195

Всего 112 1339 5267

Самым высоким эпидемическим потенциалом обладала Salmonella typhi-murium. Время от появления источника инфекции до колонизации возбудителем больничной среды и инфицированием контактных пациентов не превышало 1 суток Salmonella mfantis в хирургическом корпусе крупной больницы г Новокузнецка, несмотря на систематические противоэпидемические меры циркулировала в течение десятилетнего периода и вызвала 9 эпидемических эпизодов, с вовлечением в эпидемический процесс 324 пациентов в возрасте старше 18 лет (исследование проведено совместно с И А Деминым). Период формирования госпитального штамма не превышал 14 дней с последующим образованием стойкого хронического очага Самыми многочисленными эпидемическими ситуациями, связанными с формированием и распространением госпитального штамма, были ситуации, обусловленные Staphylococcus aureus, при этом в отдельные периода заболеваемость стафилококковыми инфекциями области хирургического вмешательства достигала 746±2,34 на 1000 оперированных пациентов Период формирования госпитального штамма в среднем составил 93 дня, продолжительность циркуляции достигала 8 месяцев и ограничивалась только тогда, когда стационар полностью освобождался от пациентов. Эпидемические ситуации, обусловленные распространением госпитального штамма энтерококков, до 2000 года практически не встречались Доля энтерококков в общей структуре раневых инфекций в течение многих лет не превышала 2% В последующие годы ситуация изменилась. Период формирования госпитального штамма составил всего 7 суток, максимальная продолжительность циркуляции - 4 месяца и была равна периоду наблюдения Pseudomonas aeruginosa отличалась быстрым формированием госпитальных штаммов (средний период составлял 28 дней), циркуляцией в стационаре родственного штамма до 265 дней, высокой скоростью колонизации Аналогичные характеристики для Klebsiella pneumoniae составили 67 и 35 суток. Кластерный анализ полученных данных выявил близость характеристик Salmonella typhimurium, Pseudomonas aeruginosa и Entero-coccus spp Ко второму кластеру были отнесены Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, к третьему - Salmonella infantis

даркушруюшрх возбудителен высс' прполемических мер.

факторов:

• в т"**

. длительности 1 орым антибиотикам;

• опр—»

• гг~. с——«

. степени однородности «а»"-» "Р™"«' . типа стационара; ; о:;МП1м<

. вероятности

С целью изучения 3"°Х?Г»ЯР™неск°м стационаре Кем.роаскои об> течение 122-х-Дкенното дерновав мрурги иииое на'ог.кде-

ластаой —о* орГн«" —е ор^ссь,

Е^да ггда-—241 штами вю6№

«лей. „^питетей гнойно-септических инфекций выявил

Анализ структуры синегаойной па№ Много-

преобладающ циркуляцию э^»™^ лреддаНа на рис. 3,

£ диаашгса ^рококксвЬ^ешой^ ^Ф^ р_р0цесса синешо^х 4. Выявлена шестилетняя Ц^шчно ть зшд 0К0Кковых инфекций с

инфекций и неблагоприятн^евд^ К^ ?лагэтЪ( чт0 в на6людае-1999 года, ^ги закономернос^ Д^шов^ /0*италыШе штаммы именно МОМ стационаре сформировались и циркулирую этих возбудителей.

5 6 7 8 9 Ю и 11 »* и 15 число лет наблюдения

«Ю0К 3 - Многолетняя динамика синегнойнжк инфекций в хирургическом стационаре (1991200 5 гг,)

Годы

Рисунок 4 - Многолетняя динамика заболеваемости энтерококковыми инфекциями в хирургическом стационаре (1981-2005г г.)

Изучение разнообразия циркулирующих в хирургическом стационаре госпитальных штаммов энтерококков проводили методом мультилокусного секве-нирования-типирования На протяжении наблюдаемого периода в стационаре циркулировало 5 различных резистенс-типов Еп1егососсш £аеса1ш и единственный резистенс-тип ЕпЛегососсиэ faecium Циркулирующие госпитальные штаммы ЕМетососсиБ Гаесшт проявляли монотонное однообразие по резистенс-типу в течение наблюдаемого периода, несмотря на смену пациентов в стационаре Госпитальные штаммы Е^егососсш ГаесаЦэ отличались достаточным разнообразием как по резистенс-типу (5 различных вариантов), так и по генотипу. Эпидемиологический анализ гнойных инфекций у пациентов с сопоставлением генотипов ЕгЛегососсш ГаесаЬз позволил проследить цепочки суперинфицирования от одного пациента к другому, установить место, время и процедуру, во время которой произошло суперинфицирование пациентов

Основным источником инфекции являлись больные с гнойными процессами, дополнительным - внешняя среда хирургических стационаров Инфицирование происходило преимущественно в период пребывания пациентов в реанимационном отделении через контаминированные руки персонала Длительность циркуляции родственных штаммов энтерококков была равна периоду наблюдения, в то время как циркуляция невзаимосвязанных штаммов ограничивалась периодом пребывания в стационаре источника инфекции Выявлено распространение родственных штаммов Е^егососсш £аесшт в стационар, территориально не связанный с местом пребывания основного источника инфекции Штаммы Егйегососсш ГаесаИя отличались меньшей контагиозностью, более коротаой циркуляцией в стационаре.

Полученные данные свидетельствуют о более высокой эпидемической опасности Ехйегососсш Гаесшт по сравнению с Ейегососсив faecalls

В качестве интегральных критериев, характеризующих состояние экологической системы, были выбраны 3 параметра

• коэффициент видового разнообразия микроорганизмов;

• коэффициент разнообразия резистенс-и генотипов,

• средняя продолжительность циркуляции возбудителей

На начальном этапе формирования экологической системы хирургического стационара, в момент, когда после ремонта произошло заполнение хирургических отделений, было изучено 108 штаммов микроорганизмов, циркулировавших в стационарах Установлено во всех стационарах, исключая «чистый», высокое видовое разнообразие микроорганизмов (0,7 - 1) и разнообразие рези-стенс-типов (0,75-1,0) Видовое разнообразие в «чистом» стационаре на начальном этапе бедно (0,3), что объясняется отсутствием источников инфекции среди пациентов Динамика коэффициентов видового разнообразия (0,33-0,6) и коэффициента разнообразия резистенс-типов микроорганизмов (0,73-0,91) на протяжении всего периода наблюдения оставалась стабильной. В «чистом» стационаре проблема формирования госпитального штамма не имела актуальности, а время циркуляции выделенных штаммов было коротким, при последующем исследовании через 28-30 дней не было зафиксировано ни одного повторения Критическим параметром для управления эпидемическим процессом должна являться степень антиинфекционной защиты медицинских технологий

В стационаре с преобладающим типом операций из категории «контами-нированные» видовое разнообразие сокращалось только к восьмому периоду наблюдения, но не достигало критических значений Основным циркулирующим возбудителем являлась Klebsiella pneumoniae, вызвавшая 29,9% всех гнойных инфекций ран и инфекций мочевыводягцих путей. Формирование госпитального штамма Klebsiella pneumoniae происходило стремительно, уже к третьему периоду наблюдения разнообразие коэффициента резистенс-типов снижалось до критического уровня и колебалось от 0,1 до 0,28, сохраняясь на этих цифрах вплоть до десятого периода. Повторы идентичных по резистенс-типу микроорганизмов достигали 30% со сроком циркуляции более 90 дней

В хирургическом отделении №1 (абдоминальная хирургия) выполнялись по классу асептичности «контаминированные» и «инфицированные» оперативные пособия Наблюдалась интенсивная циркуляция трех возбудителей - энтерококков (14,15%), золотистого стафилококка (12,75%) и синегнойной палочки (13,72%) Конкурентная борьба за экологические ниши уже к седьмому периоду наблюдения привела к широкой циркуляции Enterococcus faecalis (коэффициент разнообразия резистенс-типов 0,44 -1,0) и стафилококков (0,4-1), однако именно этот фактор определял сдерживание скорости формирования госпитальных штаммов этих возбудителей. Параллельно с этими процессами обладающий более высоким эпидемическим потенциалом Enterococcus faecium госпитальный штамм сформировал к седьмому периоду наблюдения (0,25), циркуляция его сохранялась до 150 дней Госпитальный штамм сформировала и Pseudomonas aeruginosa (0,25), циркуляция идентичного штамма продолжалась до 120 дней Процессы снижения видового разнообразия и разнообразия резистенс-типов протекали синхронно.

В подобных типах стационаров управление эпидемическим процессом должно предусматривать мониторинг формирования госпитальных штаммов и предотвращение заносов в стационары эпидемических вариантов возбудителей

из отделения реанимации и интенсивной терапии Широко распространенная практика наблюдения больных в раннем послеоперационном периоде в реанимационном отделении в течение нескольких часов (до суток), подменяющего палаты постнаркозного наблюдения, является одним из важнейших условий, способствующих быстрому формированию и распространению госпитальных штаммов

Реанимационное отделение характеризовалось интенсивной циркуляцией и разнообразием микроорганизмов, высокой скоростью обмена микрофлоры Эти параметры по нашим данным были в 7 раз выше, чем в других типах отделений. Формирование госпитальных штаммов происходило значительно быстрее, и уже к четвертому периоду можно было наблюдать снижение разнообразия резистенс-типов у Enterococcus faecium (0,13-0,2), Pseudomonas aeruginosa (0,17-0,4). Циркуляция этих идентичных штаммов продолжалась до конца периода наблюдения Была установлена ведущая роль рук медицинского персонала в поддержании этих процессов и доказано, что в реанимационном отделении происходит инфицирование подавляющего большинства пациентов, лечение которых осложнилось присоединением внутрибольничной инфекции Снижение разнообразия резистенс-типов до критических значений (0,25-0,33) у Enterococcus faecalis происходило медленнее (к шестому периоду), однако циркуляция идентичных штаммов сохранялась также в течение всего последующего периода наблюдения. Процессы динамики видового разнообразия и разнообразия резистенс- и генотипов текли параллельно Мониторинг разнообразия микрофлоры в реанимационном отделении, несомненно, должен лежать в основе системы управления эпидемическим процессом. Важнейшим звеном является обеспечение эффективной деконтаминации рук медицинского персонала и предупреждение обмена микрофлорой между реанимационными постами

Изучение закономерностей распространения эпидемически значимых вариантов возбудителей в пространстве и времени имеет как теоретическое, так и практическое значение, поскольку позволяет прогнозировать интенсивность и характер проявлений эпидемического процесса и своевременно вмешиваться в его ход. Состояние резистентности этих микроорганизмов является критическим параметром для системы надзора и определяет управленческие решения

Нами изучено на территории Кемеровской области состояние резистентности 12104 выделенных от пациентов штаммов Staphylococcus aureus к окса-циллину (данные 2006г ); 3020 штаммов Enterococcus spp к ванкомицину, 2172 штамма Pseudomonas aeruginosa к ципрофлоксацину; 3849 штаммов Klebsiella pneumoniae к цефтазидиму.

Установлен эпидемический характер распространения устойчивых к ципрофлоксацину штаммов Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae к цефтазидиму - доля резистентных штаммов составила 45,72±1,07 и 45,23±0,80 соответственно, но эпидемическое распространение Pseudomonas aeruginosa носило мультифокальный характер в отличие от монофокального (на одной территории) распространения Klebsiella pneumoniae, где она вызвала инфекционный процесс у 1341 пациента Распространение метициллинрезистентных штаммов стафилококков (MRSA) и ванкомицинрезистентных энтерококков

(VRE) имело менее выраженный характер и составило 23,79±0,39и 3Ü,E3±Ü,84 соответственно (рис. 5),

Рисунок 5 - Картограмма распространения устойчивых к м етици л ли ну/оксацшш и ну Staphylococcus aureus в 2006г. в Кемеровской области (%)

Пятая часть изученных территорий имела эпидемический уровень распространения MRS А. Выявлено преимущественное распространение MRSA на южных территориях Кемеровской области (35,15% в сравнении с 14,98%).

Эпидемический уровень распространения VRE имела почти третья часть (31,38%) изученных территорий. Как и в случае MRS А, у VRE выявлено преимущественное распространение на южных территориях Кемеровской области (37,39% & сравнении с 26,34%).

Почти половина (47%) территорий Кемеровской области имела эпидемический уровень распространения резистентных к ципрофлоксацину Pseudomo-

nas aeruginosa He установлено различий между южными и северными территориями Кемеровской области Это утверждение справедливо и для резистентных к цефтазидиму штаммов Klebsiella pneumoniae, у которых наблюдалась относительная равномерность распространения с эпидемическим уровнем только на одной территории (5,26%)

Наблюдалось существенное различие в распространенности MRSA в различных типах стационаров В крупных многопрофильных стационарах возбудители с высоким эпидемическим потенциалом были распространены значительно более широко, чем в стационарах общего профиля Выраженная моза-ичность в распространении этих возбудителей наблюдалась и между различными стационарами на одной территории, а также в различных функциональных подразделениях одного стационара.

Установлено преимущественное распространение MRSA в монопрофильных хирургических стационарах по сравнению с многопрофильными (71,54±3,15% и 17,67±0,43%, р<0,01) Аналогичная, но менее выраженная зависимость наблюдалась и у устойчивых к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa (58,5± 2,65% и 46,24±1,4%, р<0,01) Что же касается других возбудителей, то подобной зависимости у VRE (25,8±5,56% и 23,57±1,29%, р>0,05), и устойчивой к цефтазидиму Klebsiella pneumoniae (59,74±5,59% и 61,70±0,99%) не наблюдалось.

В существующей на настоящий момент системе эпидемиологического надзора в качестве информационных параметров, отражающих состояние эпидемического процесса внутрибольничных инфекций и используемых в цикле управления, приняты заболеваемость (инцидентность), летальность, частота нестерильных проб материалов, частота нестандартных проб смывов с объектов больничной среды и воздуха, частота нестандартных тестов и проб, контролирующих процесс дезинфекции

Однако, совершенно очевидно, что показатели заболеваемости и летальность не могут удовлетворять требованиям, предъявляемым к информационным параметрам, т.к они являются выходными параметрами Цель управления

- обеспечить стабильное поддержание выходных параметров в заданных пределах

Подтверждающими аргументами служат следующие положения • проявлениями эпидемического процесса являются не только манифестные, но и бессимптомные, и скрыто протекающие формы инфекции, в том числе и колонизация пациентов госпитальным штаммом, и суперинфицирование По нашим данным соотношение манифестных и скрыто протекающих форм в хирургических стационарах достигала 1.30 При мониторировании хирургического стационара №1 были выявлены следующие закономерности на 1 манифестную форму гнойной инфекции раны, вызванной Staphylococcus aureus, приходилось 30 случаев колонизации без клинических проявлений Для Pseudomonas aeruginosa это соотношение составило 1 12, для Klebsiella pneumoniae

- 1:20; для Enterococcus spp. - 1' 8 Соотношение вспышек н спорадических форм составляло 11:100. Таким образом, используя в качестве основного информационного параметра заболеваемость (инцидентность), и определяя в ка-

честве базиса системы эпидемиологического надзора регистрацию манифестных форм, мы оставляем вне внимания 96,8% других проявлений эпидемического процесса (при соотношении манифестных и скрытых форм 1 30 на долю манифестных форм приходится в структуре 3,2%).

• Развитие манифестной формы происходит в среднем через 5-10 дней от момента инфицирования По нашим данным самый короткий инкубационный период (от нескольких часов до двух суток) наблюдается при развитии гнойной инфекции, вызванной гемолитическим стрептококком и анаэробными бактериями Средняя величина находится в интервале от пяти до десяти суток и типична для инфекции, вызванной золотистым стафилококком, кишечной палочкой, клебсиеллой и др Продолжительный инкубационный период - до 45 суток мы наблюдали при гнойной инфекции области хирургического вмешательства, вызванной эпидермальным стафилококком Развитие постимплантационной инфекции может быть отсрочено до года Следует иметь в виду также и то обстоятельство, что раневая инфекция может быть вызвана ассоциацией микроорганизмов Следовательно, регистрируемая манифестная форма отражает события, давность которых исчисляется в среднем 5-10 днями.

• Отсутствие нормативного документа, определяющего стандарт случая внутрибольничной инфекции, приводит к регистрации псевдослучаев с одной стороны и отсутствию регистрации части случаев (суперинфицирование, например), с другой стороны

• Летальность отражает в большей степени качество оказания медицинской помощи, исходную тяжесть состояния пациента, и в меньшей - интенсивность проявлений эпидемического процесса. Как и заболеваемость (инцидентность), летальность относится к числу выходных параметров, стабильность и колебание уровня которых в заданных пределах должна обеспечивать система управления

При обосновании и выборе информационных параметров учитывали, что

• структура внутрибольничного инфицирования предполагает экзогенные, эндогенные инфекции и инфекции, обусловленные формированием госпитального штамма,

• интенсивность проявлений эпидемического процесса, его формы, закономерности развития определяются степенью агрессии и инвазии лечебно-диагностического процесса,

• в эпидемическом процессе внутрибольничных инфекций участвуют популяции микро- и макроорганизмов.

Процесс формирования госпитального штамма имеет протяженность во времени и начинается задолго до того, как появляются первые манифестные формы инфекций. Оптимальными информационными параметрами, отражающими состояние микробной популяции, и позволяющими упреждающе вмешиваться в эпидемический процесс по нашему убеждению являются

• коэффициент видового разнообразия микроорганизмов;

• коэффициент разнообразия резистенс-типов (генотипов) для микроорганизмов, имеющих высокий эпидемический потенциал (мети-

циллин/оксациллинрезистентный Staphylococcus aureus, резистентные к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa, резистентные к цефтазидиму Klebsiella pneumoniae, резистентные к ванкомицину Enterococcus spp ),

Критическим значением параметра является коэффициент разнообразия менее 0,4 Основанием для вмешательства в ход эпидемического процесса является стабильная тенденция к снижению видового и типового разнообразия микроорганизмов, циркулирующих у пациентов

Информационными параметрами, отражающими вероятность экзогенного инфицирования, могут служить

• стерильность применяемых материалов,

• степень антиинфекционной защиты медицинских технологий Степень антиинфекционной защиты медицинских технологий является

интегральной величиной Однако именно этот параметр наиболее точно отражает вероятность экзогенного инфицирования Для введения этого параметра требуется предварительная разработка и утверждение на уровне органа управления здравоохранением субъекта РФ стандартов обеспечения антиинфекционной защиты медицинских технологий Такого рода стандарт предусматривает детальный перечень применяемых материалов и порядок выполнения технологии, который, по мнению экспертов, максимально снизит риск экзогенного инфицирования Наш опыт разработки и внедрения подобных стандартов подтверждает их эффективность Так, частота суперинфицирования пациентов после внедрения стандарта антиинфекционной защиты при выполнении процедур в перевязочном кабинете не превышала 4,25+1 „79 на 1000 перевязок, выполненных пациентам с гнойными ранами, до внедрения-62,71+6,74 на 1000 (р<0,01) Методика оценки предусматривает наличие расчета необходимых материалов и инструментов при выполнении каждого вида процедур, операций, пособий и последующее сравнении суммарной фактической обеспеченности с расчетной, выраженное в процентах. Критическим значением параметра является отклонение от 100% на величину 10%

Информационными параметрами, отражающими степень защиты медицинского персонала от инфицирования, могут служить

• степень антиинфекционной защиты медицинского персонала,

• охват вакцинацией против вирусного гепатита В, дифтерии и др инфекций

Критическое значение этих параметров - менее 99% Эндогенное инфицирование в большей степени отражено в показателе риска развития инфекции. Информационным параметром может служить величина предотвращенного риска развития инфекции Критические значения для операций низкого риска - 100%, для операций среднего риска - 97%, для операций высокого риска — 93%

Риск развития инфекции имеет прямую зависимость от степени агрессии лечебно-дигностического процесса. Информационным параметром, отражающим его, является удельный вес высоко агрессивных вмешательств в общей

структуре применяемых медицинских технологий Для каждого тапа хирургического стационара перечень высоко агрессивных вмешательств индивидуален и определяется экспертами. Критическим значением является отсутствие снижения или возрастание агрессии

Информационным параметром, отражающим риск развития манифестных форм внутрибольничной инфекции, являются сведения о температурящих больных (критическое значение - 38°С и выше)

Основной целью аналитического цикла является своевременная диагностика формирования и распространения госпитального штамма, оценка степени антиинфекционной защиты медицинских технологий и агрессии лечебно-диагностического процесса, диагностика риска развития манифестных форм внутрибольничных инфекций

Сведения об основных информационных параметрах поступают госпитальному эпидемиологу, основной функцией которого является эпидемиологическая диагностика и разработка профилактических и противоэпидемических мер, адаптированных к условиям конкретного стационара Критические значения выходных параметров (инцидентность, плотность инцидентности, прева-лентностъ, летальность) по нашему опыту необходимо определять с помощью метода экспертных оценок При этом при обработке материалов коллективной экспертной оценки используются методы теории ранговой корреляции Для количественной оценки степени согласованности мнений экспертов применяется коэффициент конкордации

Существующие различия стационаров как по медицинских технологиям, так и по структуре пациентов, условиям размещения и т д не позволяют задавать на данном этапе единые значения выходных параметров Решаемые на каждом этапе цели и задачи должны быть индивидуальны для разного типа стационаров

Формализованные сведения от госпитальных эпидемиологов поступают главному госпитальному эпидемиологу департамента здравоохранения субъекта РФ, анализируются, интегрируются в общую систему управления здравоохранением и служат основой для создания целевых долгосрочных программ, а также немедленных мер в случае необходимости. Механизмом управления служит включение критических параметров, влияющих на эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в модель конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения. Выбор параметров при этом осуществляется экспертами.

Кроме того, в процессе сертификации ЛПУ экспертами на основании действующего законодательства и нормативных актов с применением соответствующей методики проводится оценка инфекционной безопасности больничной среды и санитарно-гигиенических условий в ЛПУ. Она включает экспертизу.

• заболеваемости внутрибольничными инфекциями;

• антиинфекционной защиты медицинских технологий,

• санитарно-гигиенических условий размещения пациентов;

• защиты медицинского персонала от инфицирования и вредного воздействия факторов больничной среды,

• системы сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактического учреждения

Важнейшими направлениями в управлении ситуацией по внутрибольнич-ным инфекциям по нашему мнению являются.

• организация и обеспечение информационных потоков,

• внедрение современных информационных технологий системы сбора, учета, хранения и передачи информации, ориентированных как на сплошной учет случаев внутрибольничных инфекций, так и на проведение выборочной углубленной эпидемиологической оценки отдельных ее форм,

• эпидемиологический анализ заболеваемости,

• эпидемиологическая оценка медицинских технологий и минимизация риска инфицирования,

• организация системы мер, направленных на снижении агрессии лечебно-диагностического процесса;

• обеспечение высокого уровня антиинфекционной защиты медицинских технологий;

• мониторинг основных возбудителей внутрибольничных инфекций и надзор за резистентностью;

• рациональная стратегия и тактика применения антимикробных средств,

• внедрение принципа «индивидуальной изоляции» при выполнении медицинских технологий с высоким риском инфицирования,

• разработка и внедрение стандартов выполнения лечебно-диагностических манипуляций,

• экономический анализ и оптимизация финансовых затрат на обеспечение инфекционной безопасности,

• разработка и внедрение долгосрочных программ профилактики внутрибольничных инфекций

Реализация этих направлений позволяет эффективно контролировать эпидемическую ситуацию в хирургических стационарах, значительно снизить заболеваемость и экономические потери от внутрибольничных инфекций

Научно обоснованный нами и внедренный в практику новый концептуальный подход к управлению эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах, заключающийся в интеграции эпидемиологической оценки инфекционной безопасности больничной среды в общую систему управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению доказал высокую эффективность.

Разработанная в Кемеровской области система управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи с использованием стандартов медицинских технологий и стандартов материально-технического обеспечения с учетом уровней и этапов медицинского обслуживания позволяет учесть мнение пациентов, дать объективную оценку доступности медицинской помощи, профессионализму медицинских работников, состоянию материально-

технической базы, инфекционной безопасности больничной среды и санитарно-гигиеническим условиям в лечебно-профилактическом учреждении, лекарственному обеспечению, соблюдению этических и деонтологических норм медицинским персоналом, адекватности медицинской помощи, деятельности ЛПУ на фоне объемов финансирования и эффективности использования ресурсов лечебно-профилактического учреждения

Интегральная оценка эффективности управления системой обеспечения качества в лечебно-профилактических учреждениях включает оценку удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи, углубленную объективную оценку качества медицинской помощи, оценку эффективности использования ресурсов и оценку финансирования

Основной построения системы являются:

• унификация информационной системы;

• стандартизация информации (применение стандарта случая);

• создание регистра медицинских технологий,

• разработка стандартов антиинфекционной защиты медицинских технологий,

• определение критических (индикаторных) параметров эпидемического процесса и интегральных параметров оценки качества антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса;

• интродукция в систему медицинского страхования параметров, характеризующих степень антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса;

• интродукция в общую систему управления здравоохранением параметров, характеризующих степень антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса,

• унификация обучения медицинского персонала созданием учебно-методического центра на базе государственных образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования

• дифференцированный подход к управлению эпидемическим процессом в различных типах ЛПУ,

• создание организационной основы управления, включающей главных специалистов регионального, муниципального, районного уровней, систему госпитальных эпидемиологов ЛПУ;

• наличие региональной программы профилактики, экспертного совета, внутриучрежденческих комитетов по профилактике внутриболь-ничных инфекций;

• экспертиза соответствия антиинфекционной защиты медицинских технологий, обеспечения безопасности пациентов и персонала в системе сертификации.

Согласно данным страховых медицинских организаций уровень качества лечения в пилотных лечебно-профилактических учреждениях стабилизировался на уровне 0,96-0,97 Затраты на оказание стационарной помощи сократились на 15,0-22,6%

выводы

1 Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и его эволюция определяются медицинскими технологиями, их интенсивностью и агрессией, свойствами циркулирующих возбудителей, условиями функционирования стационаров, действующими моделями организации и управления качеством оказания медицинской помощи, эффективностью эпидемиологического надзора Выявлена устойчивая тенденция к снижению заболеваемости с нерегулярными колебаниями Тенденции проявлений эпидемического процесса в крупных специализированных многопрофильных стационарах определялись формированием и распространением эпидемических (госпитальных) штаммов возбудителей, а в стационарах общего профиля с числом хирургических коек до 60 - преимущественно экзогенным компонентом. Выявлена 6-летняя цикличность эпидемического процесса синегнойных инфекций и выраженная тенденция к росту энтерококковых инфекций

2 Установлено, что в 92,2% всех случаев инфицирование происходило в высокотехнологичных специализированных и крупных многопрофильных стационарах Максимальный риск внутрибольничных инфекций выявлен для монопрофильного хирургического специализированного стационара (28,37±0,08 на 1000 оперированных пациентов), достигающий 237,93±0,15 на 1000 оперированных пациентов с превалентностью 485,61±0,22 В многопрофильной хирургической клинике риск внутрибольничных инфекций в 2 раза ниже (15,18±0,06 на 1000 пациентов) В хирургических стационарах общего типа (уровень центральных районных больниц) - б,09±0,04 на 1000 пациентов с колебаниями в пределах 2,65 - 9,52. Минимальные показатели инцидентности внутрибольничных инфекций зарегистрированы в амбулаторно - поликлинических учреждениях - 0,6 ± 0,07 на 1000 посещений. Соотношение инцидентности внутрибольничных инфекций в разных типах лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля составило 48-26 Ю-1

3 Заболеваемость инфекциями медицинских работников в 25 раз выше официально зарегистрированной заболеваемости с временной утратой трудоспособности (144,20±9,46 на 1000), в 2,9 раза выше (р<0,05) по сравнению с основным населением Превалентность вирусного гепатита В (16,04± 0,71) в 10 раз , а вирусного гепатита С (15,29±0,69) в 4,9 раза выше превалентности у населения При сравнении инцидентности внутрибольничных инфекций у медицинского персонала и пациентов установлено, что эти инфекции у персонала встречаются как минимум в 9,5 раз чаще (р<0,05)

4 Молекулярно-генетическими исследованиями установлено, что инициация и первичное формирование госпитальных штаммов возбудителей преимущественно происходит в отделении реанимации и интенсивной терапии с последующим распространением в другие отделения Выявлена гетерогенность возбудителей по эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов в зависимости от рода и вида. К кластеру с самым высоким эпидемическим потенциалом относятся Salmonella typhunurium, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp При этом степень эпидемической опасности выше у Enterococ-cus faecium в сравнении с Enterococcus faecalis По мере убывания эпидемическо-

го риска формирования госпитальных штаммов ко второму кластеру отнесены Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae К третьему кластеру - Salmonella mfantis

5 В стационарах с преобладающим по асептичносш типом «чистых» операций процессы снижения видового разнообразия и формирования госпитального штамма не синхронизированы Критическим параметром для управления эпидемическим процессом является степень антиинфекционной защиты медицинских технологий. В хирургическом стационаре с преобладающим типом операций категории «контаминированные» на фоне медленного сокращения видового разнообразия типичен эксплозивный тип формирования и стремительного распространения госпитального штамма возбудителя В хирургическом стационаре, выполняющем по классу асептичности одновременно «контаминированные» и «инфицированные» оперативные пособия, процессы снижения видового разнообразия и разнообразия резистенс-типов протекают синхронно. В подобных типах стационаров управление эпидемическим процессом должно предусматривать мониторинг формирования госпитальных штаммов и предотвращение заносов в стационары эпидемических вариантов возбудителей из отделения реанимации и интенсивной терапии

6 Выявлена мозаичность территориального распространения эпидемических вариантов возбудителей внутрибольничных инфекций Установлен эпидемический уровень циркуляции фторхинолонрезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa и ß- лактамазопродуцирующих Klebsiella pneumoniae - доля резистентных штаммов составила 45,72±1,07 и 45,23±0,80 соответственно Эпидемическое распространение Pseudomonas aeruginosa носило мультифокальный характер в отличие от монофокального распространения Klebsiella pneumoniae. Частота метициллинрезистентных штаммов стафилококков и ванкомицинрези-стентных энтерококков составила 23,79±0,39 и 30,83±0,84 соответственно с преимущественным распространением на южных территориях Кемеровской области Установлено преобладание MRSA в монопрофильных хирургических стационарах по сравнению с многопрофильными (71, 54±3,15% и 17,67±0,43%, р<0,01) Аналогичная, но менее выраженная зависимость наблюдалась и у устойчивых к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa (58,5±2,65% и 4б,24±1,4%, р<0,01)

7. Высоко чувствительными (97%) и специфичными (98%) информационными параметрами, отражающими состояние микробной популяции и позволяющими упреждающе вмешиваться в эпидемический процесс, являются коэффициент видового разнообразия микроорганизмов; коэффициент разнообразия резистенс-типов (генотипов) для микроорганизмов, имеющих высокий эпидемический потенциал (метициллин/оксациллинрезистентный Staphylococcus aureus, резистентные к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa, резистентные к цеф-тазидиму Klebsiella pneumoniae, резистентные к ванкомицину Enterococcus spp ), которые должны лежать в основе системы мониторинга Критическим значением параметра является коэффициент разнообразия менее 0,4 Основанием для вмешательства в ход эпидемического процесса является стабильная тенденция к

снижению видового и типового разнообразия микроорганизмов, циркулирующих у пациентов.

8 Информационными параметрами, отражающими вероятность экзогенного инфицирования, служат стерильность применяемых материалов и степень антиинфекционной защиты медицинских технологий Стандартизация антиинфекционной защиты медицинских технологий является высоко эффективной мерой управления экзогенным компонентом эпидемического процесса внутри-больничных инфекций, позволяющим снизить риск инфицирования до 15 раз

9 Разработана концептуальная модель управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций. Механизмом управления служит включение критических параметров, влияющих на эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в модель конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения

10. Разработанная в Кемеровской области система управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи с использованием стандартов медицинских технологий и стандартов материально-технического обеспечения с учетом уровней и этапов медицинского обслуживания позволяет учесть мнение пациентов, дать объективную оценку доступности медицинской помощи, профессионализму медицинских работников, состоянию материально-технической базы, инфекционной безопасности больничной среды и санитарно-гигиеническим условиям в лечебно-профилактическом учреждении, лекарственному обеспечению, соблюдению этических и деонтологических норм медицинским персоналом, адекватности медицинской помощи, деятельности ЛПУ на фоне объемов финансирования и эффективности использования ресурсов лечебно-профилактического учреждения Согласно данным страховых медицинских организаций уровень качества лечения в пилотных лечебно-профилактических учреждениях стабилизировался на уровне 0,96-0,97 Затраты на оказание стационарной помощи сократились на 15,0-22,6%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение для эпидемиологического мониторинга в качестве информационных параметров, интегрально отражающих состояние эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах коэффициента видового разнообразия микроорганизмов, коэффициента разнообразия резистенс-типов (генотипов) для микроорганизмов, имеющих высокий эпидемический потенциал (метициллин/оксациллинрезистентный Staphylococcus aureus, резистентные к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa, резистентные к цефтазидиму Klebsiella pneumoniae, резистентные к ванкомицину Entero-coccus spp.), состояния стерильности применяемых материалов и степени антиинфекционной защиты медицинских технологий Включение критических параметров, влияющих на эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в модель конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения.

2. Внедрение стандартизации антиинфекционной защиты медицинских технологий как высоко эффективной меры управления экзогенным компонен-

том эпидемического процесса внутрибольничных инфекций через разработку технологических протоколов

3 Проведение экспертизы соответствия антиинфекционной защиты медицинских технологий, обеспечения безопасности пациентов и персонала при сертификации лечебно-профилактических учреждений.

4. Интродукция эпидемиологической оценки инфекционной безопасности больничной среды в общую систему управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению

5 Исключение практики наблюдения в течение нескольких часов (до суток) больных в раннем послеоперационном периоде в реанимационном отделении, подменяющего палаты постнаркозного наблюдения, как условия, способствующего быстрому формированию и распространению госпитальных штаммов

6 Создание учебно-методического центра в целях унификация обучения медицинского персонала мерам профилактики внутрибольничных инфекций, антиинфекционной защите при выполнении различных медицинских технологий

7 Унификация информационного обеспечения эпидемиологического надзора и системы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций через внедрение алгоритмов диагностики на основе стандартного эпидемиологического определения случая

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рычагов, И. П. Применение цефтриабола в качестве предоперационной профилактики инфекционных осложнений в трансплантологии / И П. Рычагов, С Б Семченко, И В Ходарева // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения - М.; Новокузнецк, 2001. - С. 48-49.

2 Брусина, Е. Б Инновационные технологии антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса / Е Б. Брусина, И П Рычагов // Ресурсосберегающие технологии оказания специализированной медицинской помощи сб. науч-практ работ - Новосибирск Наука, 2003 - С 11-20

3 Вирусный гепатит В как профессиональное заболевание. Стратегия вакцинопрофилактики /ОМ Дроздова, И. П Рычагов, Е. Ф Лы-сенкова, О А. Балыбина // Ресурсосберегающие технологии оказания специализированной медицинской помощи • сб науч-практ работ - Новосибирск: Наука, 2003 - С. 30-36.

4. Брусина, Е. Б Принципы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в крупной многопрофильной больнице / Е Б Брусина, И. П Рычагов // Инновационные технологии управления здравоохранением . междунар. науч.-практ конф - Кемерово, 2003. - С 66-69.

Изучение эффективности анавидина - нового дезинфекционного средства при обработке эндоскопической и эндохирургической аппаратуры / И П Рычагов, С. А Усов, M В Мерзляков, А В Соловьев // Ресурсосберегающие технологии оказания специализированной медицинской помощи сб науч-практ работ - Новосибирск, 2003. - С 27-30.

Становление и развитие инновационных технологий организации медицинской помощи населению в условиях рыночных отношений / Д Г Данцигер, К. В Шипачев, И П Рычагов, JI П Харитонова // Тезисы докладов X Российско-Японского симпозиума - Якутск, 2003 -С 701-702

Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике / H П Баркова, С А Верещагина, И П Рычагов и др / под ред Е. Г Григорьева, А С Когана - Новосибирск Наука, 2003 - 208 с

Эффективность нового полимерного антисептика анавидина при деконтаминации палат реанимации и наркозной аппаратуры / С А Верещагина, Е. А. Виляк, И. П Рычагов и др // Бюл Восточ -Сиб Науч центра СО РАМН -2003.-№ 5 -С 111-113

Дезинфицирующие качества нового Российского препарата «Ана-видин» для обработки эндоскопической аппаратуры / И П Рычагов, С А Усов, M В Мерзляков, А В Соловьев II Клинич микробиология и антибактериальная химиотерапия - 2003 - № 5 - Прил 1.-С 32-33.

Организация и экономическое обоснование многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий • метод рекомендации / Г H Ца-рик, И П Рычагов, Е А Те и др - M, 2003 - 107 с

Брусина, Е. Б. Основные принципы профилактики внутриболыгач-ных гнойно-септических инфекций / Е. Б. Брусина, И П Рычагов, M. JL Лившиц // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири гигиенические и эпидемиологические аспекты материалы V межрегион науч.-практ. конф с междунар участием - Омск, 2004 - Т I.-С 386-389.

Ходарева, И. В Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса метод рекомендации для врачей всех специальностей / И. В Ходарева, Е Б Брусина, И П Рычагов - Кемерово, 2005.-23 с

Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития / И Ф Серегина, Г H Царик, И П. Рычагов и др - Кемерово, 2005 - 31 с

14 Технологический протокол работы в процедурном кабинете / под ред. Б. Б Брусиной, И. П. Рычагова, О М Дроздовой, Т В. Дружининой -Кемерово КемГМА МЗ РФ, 2005 -67 с

15 Технологический протокол обеспечения антиинфекционной защиты эндоскопических технологий /ОМ Дроздова, И П Рычагов, И Б Карпушкина и др - Кемерово КемГМА МЗ РФ, 2005 - 25 с

16 Подготовка капиллярного диализатора к гемодиализу / Л Е Осипов, И П Рычагов, Н Б Карпушкина и др. - Кемерово, КемГМА, 2005г.-32 с.

17 Брусина, Е Б. Механизм развития эпидемического процесса внут-рибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии - теоретические предпосылки, гипотезы, доказательства и перспективы / Е Б Брусина, И П Рычагов // Медицина в Кузбассе - 2005 - № 3 -С. 11-12

18. Рычагов, И. П Экономические и эпидемиологические аспекты внутрибольничных инфекций / И П Рычагов, Е Б Брусина // Медицина в Кузбассе - 2005. - № 5 - С 105-106.

19 Эпидемиологические аспекты внутрибольничных гнойно-септических инфекций, вызванных ЕгЛегососсш эрр / И. П Рычагов, Е. Б Брусина, С. Н Щелкунов и др // Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций • материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб , 2005. - С. 308-309.

20. Брусина, Е Б Эпидемический процесс госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах и принципы профилактики / Е. Б Брусина, И П. Рычагов // Вестник Кузбасского научного центра - Кемерово, 2005. - Вып 1. Посвященный 60-лешю РАМН - С.164-171

21. Царик, Г. Н Перспективы развития региональной системы управления обеспечением качества медицинской помощи / Г Н Царик, Д Г Данцигер, И П. Рычагов // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи населению науч тр Рос науч -практ конф. -М, 2005 -4.2 - С. 10-15

22. Дроздова, О М Пораженность вирусными гепатитами В и С медицинского персонала /ОМ Дроздова, О А. Балыбина, И. П Рычагов // Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики материалы У1 Всерос науч -практ конф — М, 2005 -С 83-84

23 Дроздова, О М Вирусные гепатиты В и С как профессиональные заболевания медицинского персонала в многопрофильном стационаре /ОМ Дроздова, И П Рычагов, О А. Балыбина // Актуальные вопросы здоровья населения Сибири гигиенические и эпидемиоло-

гические аспекты материалы науч -практ конф - Омск, 2006 - С 119-122

24 Рычагов, И. П Сравнительная характеристика состояния нормальной микрофлоры у медицинского персонала хирургических акушерских стационаров / И П Рычагов, Е Б Брусина, О М Дроздова // Актуальные вопросы здоровья населения Сибири- гигиенические и эпидемиологические аспекты материалы науч -практ конф -Омск, 2006 - С 162-164.

25 Рычагов, И П Вода как фактор передачи внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / И П Рычагов, Е Б Брусина // Актуальные вопросы здоровья населения Сибири, гигиенические и эпидемиологические аспекты материалы науч-практ конф -Омск,2006 -С 160-162

26. Результаты мультилокусного секвенс-типирования госпитальных штаммов энтерококков / И П Рычагов, Е. Б Брусина, С Н. Щелкунов и др // Омский науч. вестн - 2006 - № 1. - С. 89-90

27 Эпидемический потенциал и закономерности распространения энтерококков в хирургических стационарах (молекулярно-генетическое исследование) / И П Рычагов, Е Б Брусина, С Н Щелкунов и др // Вестник Кузбасского научного центра - Кемерово, 2006 - Вып № 2 Инновационные технологии медицинской науки и практики здравоохранения. - С 134-135

28 Эволюция резистентности к антибиотикам основных грамотрица-тельных возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций / И П Рычагов, И В. Ходарева, Т. В. Ефимова, Е Б. Брусина // Вестник Кузбасского научного центра - Кемерово, 2006 -Вып. № 2. Инновационные технологии медицинской науки и практики здравоохранения - С 138-140

29 Эволюция резистентности к антибиотикам основных грамположи-тельных возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций / И П. Рычагов, И В. Ходарева, Т. В Ефимова, Е. Б Брусина / Вестник Кузбасского научного центра - Кемерово, 2006 - Вып. № 2- Инновационные технологии медицинской науки и практики здравоохранения - С. 136-138.

30 Брусина, Е Б Эпидемиологическая характеристика источников внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах / Е. Б Брусина, И П Рычагов // Вестник Кузбасского научного центра - Кемерово, 2006 - Вып. № 2. Инновационные технологии медицинской науки и практики здравоохранения - С 911.

31 Рычагов, И П Приоритетные направления организации медицинской помощи и управления обеспечением качества антиинфекцион-

ной защиты медицинских технологий / И П. Рычагов // Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению . тр межрегион науч -практ конф. - Кемерово, 2006 - С 353354

32 Эпидемиологические аспекты распространения гемоконтактных вирусных гепатитов В и С у медицинского персонала крупного многопрофильного стационара / И. П.Рычагов, О А Балыбина, О. М Дроздова, Т Ф Кравченко // Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи раббтающему населению : тр. межрегион науч-практ. конф - Кемерово, 2006 - С 393-395.

33 Клинико-эпидемиологическая характеристика энтерококковых инфекций в хирургических стационарах/ И П Рычагов, Е.Б Брусина, С Н Щелкунов, Р А. Максютов, А В Тотменин // Инфекционные болезни проблемы здравоохранения и военной медицины/ Материалы Российской науч.-практ конф - СПб, ВмедА. - 2006 - с 264

34 Оценка риска инфицирования пациентов и медицинского персонала вирусами гемоконтактных гепатитов в отделении хронического гемодиализа / И П. Рычагов, О.М Дроздова, Е Б Брусина, О.А Балыбина //Инфекционные болезни проблемы здравоохранения и военной медицины/ Материалы Российской науч -практ. конф - СПб, ВмедА - 2006. -с 264-265

35 Брусина, Е. Б Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е Б Брусина, И. П Рычагов. -Новосибирск- Наука, 2006 - 171 с

36 Рычагов, И. П. Внутрибольничные инфекции, медицинские, экономические, социальные аспекты проблемы / И. П. Рычагов // Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии : материалы межрегион науч-практ конф - Кемерово, 2006 -С 6-11.

37. Брусина, Е. Б Экологические аспекты внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е Б Брусина, И П Рычагов // Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии . материалы межрегион, науч.-практ конф - Кемерово, 2006 — С 12-18

38 Рычагов, И. П. Взаимосвязь лечебно-диагностического и эпидемического процессов / И П Рычагов, Е Б Брусина, Н. Б Карпушкина // Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии : материалы межрегион, науч.-практ конф - Кемерово, 2006 - С 95-100.

39. Рычагов, И. П. Стандартизация подходов к эпидемиологической диагностике внутрибольничных гнойно-септических инфекций / И. П

Рычагов, Б Б. Брусина, А А Цитко // Сепсис, вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапшг' материалы межрегион науч-практ конф - Кемерово,

2006 -С 101-106.

40 Рычагов, И П Оценка инфекционной безопасности больничной среды ^ и санитарно-гигиенических условий в лечебно-профилактическом учреждении / И П Рычагов, Е Б Брусина // Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии материалы межрегион науч -практ*конф. — Кемерово,2006 -С 107-117

41 Проблемы профилактики гемоконтактных вирусных гепатитов у медицинского персонала в условиях стационара /ЯП Рычагов, О М Дроздова, О А Балыбина, Т Ф Кравченко // Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии • материалы межрегион науч-практ конф. -Кемерово, 2006 - С 147-150.

42 Рычагов, И П Эпидемиологическая характеристика хронических гемоконтактных вирусных гепатитов В и С у медицинского персонала /Ц. П. Рычагов, О М Дроздова, О А Балыбина//Сепсис вопросы, клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии . материалы межрегион, науч -практ конф -Кемерово,2006 - С. 143-146

43 Дроздова, О. М Эпидемиологическая характеристика выявления маркеров гепатитов В и С у пациентов отделений риска многопрофильного стационара /ОМ Дроздова, И П Рычагов, О А Балыбина // Сепсис вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии . материалы межрегион науч.-практ.конф -Кемерово,2006.-С 151-154

44. Брусина, Е Б Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах новый взгляд на старую проблему / Е Б Брусина, И П. Рычагов // Эпидемиология и инфекц. болезни - 2006 - № 1. - С 18-21

45 Рычагов, И. П. Внутрибольничные инфекции, обусловленные формированием госпитального штамма / И П Рычагов, Е Б Брусина // Стерилизация и госпитальные инфекции -2006 -№2 - С 14-19

46 Рычагов, И. П Некоторые закономерности циркуляции госпитальных штаммов / И П. Рычагов, Е Б Брусина, С. Н. Щелкунов // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины : материалы междунар конгр -М, 2006 - С 144-145

47 Рычагов, И П Риск формирования и закономерности распространения госпитальных штаммов в хирургических стационарах / И П

Рычагов // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины . материалы междунар. конгр -М,200б -С 143-144

48. Брусина, Е Б. Эпидемический процесс и экологические аспекты больничной среды / Е Б Брусина, И. П Рычагов // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными. инфекциями на современном этапе развития медицины материалы междунар конгр - М, 2006. -С 44-45

49. Рычагов, И. П Принципы дифференциации системы эпидемиологического надзора и контроля в стационарах хирургического профиля / И П Рычагов, Е. Б. Брусина // Вестн Рос воен -мед академии -2006 -Ш.-Прил.-С 128-129.

50. Закономерности циркуляции госпитальных штаммов энтерококков в хирургическом стационаре / Е. Б. Брусина, И П Рычагов, С. Н. Щелкунов и др // Клинич микробиология и антимикроб химиотерапия - 2006 - Прил 1: Тезисы УШ Международного конгресса МАКМАХ/АБМ по антимикробной терапии - С 12-13.

51. Оценка инфекционной безопасности больничной среды/ Г.Н. Ца-рик, О Л Рытенкова, И П. Рычагов и др. // Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области. - Кемерово, 2006 -75 е..

52. Рытенкова, О Л. Социально-медицинская эффективность внедрения новых технологий организации медицинской помощи населению на региональном уровне / О Л Рытенкова, И. П Рычагов, Д. Г Данцигер // Здравоохранение. - 2006. - № 6. - С. 39-44.

53 Рычагов, И П Общие закономерности развития эпидемического процесса синегнойной инфекции в хирургическом стационаре / И П. Рычагов, Е. Б. Брусина // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней . сб тез. УН Рос съезда инфекционистов -Н Новгород,2006.-С.222

54. Дроздова, О. М Характеристика распространения вирусного гепатита С у пациентов и медицинских работников в многопрофильном стационаре /ОМ Дроздова, И. П. Рычагов, О. А Балыбина И Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней сб. тез. УП Рос. съезда инфекционистов - Н Новгород, 2006 - С. 150

55. Технологический протокол работы в перевязочном кабинете / под ред Е. Б. Брусиной, О. М Дроздовой, И П Рычагова - Кемерово-КемГМА МЗ РФ, 2006 -25 с

56. Технологический протокол работы в операционном блоке / под ред Е Б Брусиной, О М Дроздовой, И П Рычагова - Кемерово Кем-ГМА МЗ РФ, 2006 -27 с

57 Методологические основы формирования стандартов оказания амбулаторной и стационарной помощи в условиях многоуровневой системы медицинского обслуживания / Г Н Царик, О JI Рытенко-ва, И П Рычагов, Д Г Данцигер // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии материалы Всерос науч-практ конф - Новокузнецк, 2006 -С 6-8

58. Брусина, Е. Б Закономерности формирования госпитальных штаммов в хирургических стационарах и меры профилактики / Е Б Брусина, И П Рычагов // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в 3-х т - М, 2007 - Т 2 - С 11

59. Дроздова, О М Факторы риска инфицирования медицинского персонала возбудителями гемоконтактных инфекций / О. М Дроздова, О А Балыбина, И П Рычагов // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в 3-х т - М, 2007 - Т 1 - С 338

60 Балыбина, О А Заболеваемость острой инфекционной патологией медицинского персонала многопрофильного стационара / О А Балыбина, О М Дроздова, И П Рычагов // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, в 3-х т - М , 2007 - Т 2 - С 8.

61 Аварийные ситуации при выполнении медицинских технологий как проблема биологической безопасности медицинского персонала / И П Рычагов, О А Балыбина, О М Дроздова, Е Б Брусина // Стерилизация и госпитальные инфекции -2007 -№1 -СЮ-13

62 Царик, Г Н Научное обоснование инновационных технологий организации и управления обеспечением качества медицинской помощи населению / Г Н Царик, Э М Шпилянский, И П Рычагов // Вопр экспертизы качества мед помощи - 2007 - № 1 - С 27-37.

63 Реализация технологий профилактики заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях метод рекомендации / JI. А Седа-чева, К В Шипачев, И П Рычагов и др - Кемерово, 2007 - 31 с

64 Методология разработки стандартов качества медицинских услуг / Г Н Царик, И П Рычагов, Э. М Шпилянский, И А Те // Актуальные проблемы медицины: материалы межрегион науч -практ конф. -Абакан,2007 - С 335-339

65. Проблемы и перспективы разработки стандартов медицинских технологий регионального уровня / Г Н. Царик, И П Рычагов, Э М Шпилянский, И А. Те // Сиб консилиум. - 2007 - №5 - С 70-75

66. Методологические основы разработки стандартов медицинской профилактики/ Г. Н Царик, И. П. Рычагов, Э. М. Шпилянский, И. А Те // Материалы круглых столов «О ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» - Медицина, 2007 - с 134-137

67 Балыбина, O.A. Заболеваемость манифестными формами инфекций медицинского персонала многопрофильного стационара/ O.A. Балыбина, И П.Рычагов, О М Дроздова // Казанский мед журнал - Т LXXXYIII. - 2007 - №3 - с. 290-293

68. Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала метод, рекомендации / О.М. Дроздова, Е Б Брусина, И П Рычагов и др - Кемерово, 2007. -63 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ГСИ - гнойно-септические инфекции

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

MJICT - мультилокусное секвенирование-типирование

РНК - рибонуклеиновая кислота

MRSA - метициллинрезистентные золотистые стафилококки VRE - ванкомицинрезистентные энтерококки

л

¡'I

Отпечатано в типографии Института социально-экономических проблем здравоохранения г Кемерово, пр Ленина 121 Б, тел 384-2-54-08-81 Лицензия № Д 053919 от 21 мая 2003 г Объем 2,5 печатных листа Заказ № 233 от 17 09 2007 г Тираж 200 экземпляров

Актуальность проблемы

Стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды [88, 104]. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу глобального характера распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства [72]. О международном масштабе проблемы свидетельствует создание Всемирного альянса за безопасность пациентов под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2004 году для координации усилий специалистов разных стран.

По различным оценкам внутрибольничные инфекции поражают 5-10% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения [296, 298]. В России ежегодно от внутрибольничных инфекций страдают 2-2,5 млн. человек [81]. Удельный вес хирургических больных в общей структуре внутрибольничных инфекций достигает 85%. На их долю приходится половина всех встречающихся осложнений хирургических вмешательств [109]. Пациенты с внутрибольничными инфекциями находятся в больнице в 2,5 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка их стационара. Риск летального исхода у этих пациентов в 7 раз выше по сравнению с подобными по возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии и тяжести больными.

Несмотря на то, что стоимость лечения варьирует в разных лечебных учреждениях и существенно отличается в многолетней динамике, в среднем она в 3 раза выше, чем у неинфицированных пациентов. Несомненно, ВБИ существенно снижают качество жизни пациента и вызывают развитие стрес-сорных реакций. Помимо этого, эти инфекции приводят к потере репутации лечебного учреждения, что трудно оценить в финансовом выражении.

Подобная многоаспектность проблемы, актуальность ее для лечебных учреждений любого типа и уровня требует разработки и внедрения стандартных, унифицированных мер антиинфекционной защиты медицинских технологий.

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем мониторинга и надзора за этой группой инфекций.

Эффективность систем управления инфекционной заболеваемостью определяется глубиной познания закономерностей эпидемического процесса и его эволюции. В последнее десятилетие интенсивно развивалось изучение хирургического стационара как специфической экологической системы. Возможности молекулярно-генетических методов исследования позволили значительно расширить представления о механизмах формирования эпидемического процесса. Качественно новый уровень знаний требует пересмотра концептуальных подходов к управлению.

Реформирование и инновационные процессы в здравоохранении, направленные на улучшение общественного здоровья населения на основе рационального распределения ресурсов отрасли, диктуют необходимость интеграции системы эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольнич-ными инфекциями в общую систему управления обеспечением качества медицинской помощи.

Цель исследования - разработка теоретической концепции управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций для обеспечения качества и безопасности лечебно-диагностической помощи в хирургических стационарах.

Задачи исследования

• Выявить закономерности эволюции эпидемического процесса внутри-больничных инфекций в хирургических стационарах и определяющие ее факторы.

• Изучить на молекулярно-генетическом уровне закономерности формирования госпитальных штаммов.

• Дифференцировать риск внутрибольничного инфицирования в различных категориях лечебно-профилактических учреждений, пациентов и медицинского персонала.

• Обосновать критические параметры и интегральные характеристики эпидемического процесса для разработки принципов управления.

• Разработать систему оценки качества антиинфекционной защиты пациентов и медицинского персонала.

• Сформулировать теоретическую концепцию управления эпидемическим процессом и на ее основе разработать систему профилактических мер, обеспечивающих оптимальное соотношение затрат и качества. Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые на молекулярно-генетическом уровне изучены закономерности формирования госпитальных штаммов на примере Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp., дифференцирован риск внутрибольничного инфицирования пациентов в различных категориях лечебно-профилактических учреждений. Дана оценка риска, скорости формирования, закономерностей циркуляции, степени эпидемической опасности госпитальных штаммов различных возбудителей внутрибольничных инфекций. Обоснованы критические параметры, интегрально характеризующие эпидемический процесс, мониторинг которых позволяет обеспечить высокую эффективность системы управления. Выявлены закономерности эволюции путей и факторов передачи, риска присоединения внутрибольничных инфекций. Разработаны алгоритмы эпидемиологической диагностики внутрибольничных инфекций, система оценки качества антиинфекционной защиты пациентов и медицинского персонала хирургических стационаров. Научно обоснованы принципы эпидемиологического мониторинга за формированием госпитальных штаммов. На основе новых полученных данных разработана теоретическая концепция управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и механизм обеспечения качества и инфекционной безопасности лечебно-диагностической помощи.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения

Комплексное исследование закономерностей эпидемического процесса внутрибольничных инфекций позволило научно обосновать критические параметры, интегрально отражающие степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, риск распространения госпитальных штаммов возбудителей, агрессию и инвазию лечебно-диагностического процесса, позволяющие обеспечить высокую чувствительность и специфичность системы мониторинга и управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах. Разработанная концептуальная модель управления эпидемическим процессом позволила интегрировать эпидемиологический надзор и контроль за этой группой инфекций в единую систему управления обеспечением качества медицинской помощи.

Утверждены и введены в действие следующие нормативно-распорядительные и методические документы, подготовленные в рамках настоящего исследования:

• федеральные методические рекомендации «Организация и экономическое обоснование многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий», утверждены МЗ РФ (№14-02/1066) и ФОМС (№623/40-1) 12.02.2003г.;

• федеральные «Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития» (2005г.) - зарегистрированы в едином реестре зарегистрированных систем добровольной сертификации Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, per. № РОСС RU. И192.043Ф00; региональные Положения и методические рекомендации «Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области» (2006г.); «Эпидемиология, этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса» (2005г.); «Реализация технологий профилактики заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (2007г.); «Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала» (2007г.) - акт внедрения от 28.06.07г.; региональные технологические протоколы «Антиинфекционная защита медицинских технологий» - удостоены золотой медали Международной выставки-ярмарки «Мединтекс» (2006г.): «Технологический протокол работы в процедурном кабинете»; «Технологический протокол обеспечения антиинфекционной защиты эндоскопических технологий»; «Подготовка капиллярного диализатора к гемодиализу»; «Технологический протокол работы в перевязочном кабинете»; «Технологический протокол работы в операционном блоке» (акт внедрения от 28.06.07г.); совместный приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и ГОУ ВПО КемГМА Росздрава № 964/149 от 02.12.2005г. «О создании учебно-методического центра по профилактике внутрибольничных инфекций».

Результаты исследования использованы при подготовке: региональных докладов «О состоянии здравоохранения Кемеровской области» в 2001-2007 г.г.; региональных информационных бюллетеней «Показатели здравоохранения Кемеровской области» в 2001-2007 г.г.

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются при организации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольнич-ными инфекциями в государственном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (акт внедрения от 01.02.2007г.), Новокузнецкой городской клинической больнице №1 (акт внедрения от 22.11.2006г.), Алтайской краевой клинической больнице (акт внедрения от 16.05.07г.), Кемеровской (акт внедрения от 28.06.07г.), Иркутской (акт внедрения №416 от 20.06.07г.), Новосибирской (акт внедрения в практику №2068 от 13.07.2007г.), Томской (акт внедрения в практику от 27.06.07г.), Омской (акт внедрения от 28 июня 2007г.), Читинской (акт внедрения от 27.06.07г.), Орловской (акт внедрения №913 от 27.06.07г.), Воронежской (акт внедрения от 28.06.07г.), Костромской (акт внедрения №285 от 15.03.07г.) областных клинических больницах.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и организации здравоохранения Кемеровской, Омской государственных медицинских академий (акт внедрения от 14.04.07г.)

Положения, выносимые на защиту:

1. Эволюция эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах характеризуется устойчивой тенденцией к снижению интенсивности проявлений, преимущественным влиянием высо— котехнологичных специализированных стационаров, определяющей ролью агрессии и степени антиинфекционной защиты медицинских технологий, свойствами циркулирующих возбудителей.

2. Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в высоко специализированных стационарах определяется гетерогенностью возбудителей по эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов с первичной инициацией процесса в реанимационном отделении.

3. Критическими параметрами управления эпидемическим процессом являются коэффициент разнообразия возбудителей с высоким эпидемическим потенциалом по резистенс-типу и генотипу, степень антиинфекционной защиты медицинских технологий, величина предотвращенного риска развития инфекции, удельный вес агрессивных вмешательств.

4. Разработанная концептуальная модель управления эпидемическим процессом является эффективной составляющей системы обеспечения качества оказания медицинской помощи и безопасности больничной среды. Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и здравоохранения Кемеровской государственной медицинской академии. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании ученого совета государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» ВосточноСибирского научного центра СО РАМН (Иркутск, 2005г.), международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006г.), втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006г.), международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением» (Кемерово, 2003г.), межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004г.), «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006г.), «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006г.), «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 68 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 7, монографий - 2, моноавторских статей - 3.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 289 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 63 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 6 приложений. Библиографический указатель содержит 304 источника, в том числе 195 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах и его эволюция определяются медицинскими технологиями, их интенсивностью и агрессией, свойствами циркулирующих возбудителей, условиями функционирования стационаров, действующими моделями организации и управления качеством оказания медицинской помощи, эффективностью эпидемиологического надзора. Выявлена устойчивая тенденция к снижению заболеваемости с нерегулярными колебаниями. Тенденции проявлений эпидемического процесса в крупных специализированных многопрофильных стационарах определялись формированием и распространением эпидемических (госпитальных) штаммов возбудителей, а в стационарах общего профиля с числом хирургических коек до 60 - преимущественно экзогенным компонентом. Выявлена 6-летняя цикличность эпидемического процесса синегнойных инфекций и выраженная тенденция к росту энтерококковых инфекций.

2. Установлено, что в 92,2% всех случаев инфицирование происходило в высокотехнологичных специализированных и крупных многопрофильных стационарах. Максимальный риск внутрибольничных инфекций выявлен для монопрофильного хирургического специализированного стационара (28,37±0,08 на 1000 оперированных пациентов), достигающий 237,93±0,15 на 1000 оперированных пациентов с превалентностью 485,61±0,22. В многопрофильной хирургической клинике риск внутрибольничных инфекций в 2 раза ниже (15,18±0,06 на 1000 пациентов). В хирургических стационарах общего типа (уровень центральных районных больниц) - 6,09 ± на 1000 пациентов с колебаниями в пределах 2,65 - 9,52. Минимальные показатели инцидентности внутрибольничных инфекций зарегистрированы в амбулаторно - поликлинических учреждениях - 0,6 ± 0,07 на 1000 посещений. Соотношение инцидентности внутрибольничных инфекций в разных типах лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля составило 48:26:10: 1.

3. Заболеваемость инфекциями медицинских работников в 25 раз выше официально зарегистрированной заболеваемости с временной утратой трудоспособности (144,20±9,46 на 1000), в 2,9 раза выше (р<0,05) по сравнению с основным населением. Превалентность вирусного гепатита В (16,04± 0,71) в 10 раз , а вирусного гепатита С (15,29±0,69) в 4,9 раза выше превалентности у населения. При сравнении инцидентности внутрибольничных инфекций у медицинского персонала и пациентов установлено, что эти инфекции у персонала встречаются как минимум в 9,5 раз чаще (р<0,05).

4. Молекулярно-генетическими исследованиями установлено, что инициация и первичное формирование госпитальных штаммов возбудителей преимущественно происходит в отделении реанимации и интенсивной терапии с последующим распространением в другие отделения. Выявлена гетерогеность возбудителей по эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов в зависимости от рода и вида. К кластеру с самым высоким эпидемическим потенциалом относятся Salmonella typhimurium, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp. При этом степень эпидемической опасности выше у Entercoccus faecium в сравнении с Enterococcus faecalis. По мере убывания эпидемического риска формирования госпитальных штаммов ко второму кластеру отнесены Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae. К третьему кластеру - Salmonella infantis.

5. В стационарах с преобладающим по асептичности типом «чистых» операций процессы снижения видового разнообразия и формирования госпитального штамма не синхронизированы. Критическим параметром для управления эпидемическим процессом является степень антиифекционной защиты медицинских технологий. В хирургическом стационаре с преобладающим типом операций категории «контаминированные» на фоне медленного сокращения видового разнообразия типичен эксплозивный тип формирования и стремительного распространения госпитального штамма возбудителя. В хирургическом стационаре, выполняющем по классу асептичности одновременно «контаминированные» и «инфицированные» оперативные пособия, процессы снижения видового разнообразия и разнообразия резистенс-типов протекают синхронно. В подобных типах стационаров управление эпидемическим процессом должно предусматривать мониторинг формирования госпитальных штаммов и предотвращение заносов в стационары эпидемических вариантов возбудителей из отделения реанимации и интенсивной терапии.

6. Выявлена мозаичность территориального распространения эпидемических вариантов возбудителей внутрибольничных инфекций. Установлен эпидемический уровень циркуляции фторхинолонрезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa и ß- лактамазопродуцирующих Klebsiella pneumoniae -доля резистентных штаммов составила 45,72±1,07 и 45,23±0,80 соответственно. Эпидемическое распространение Pseudomonas aeruginosa носило мультифо-кальный характер в отличие от монофокального распространения Klebsiella pneumoniae. Частота метициллинрезистентных штаммов стафилококков и ван-комицинрезистентных энтерококков составила 23,79±0,39 и 30,83±0,84 соответственно с преимущественным распространением на южных территориях Кемеровской области. Установлено преобладание MRSA в монопрофильных хирургических стационарах по сравнению с многопрофильными (71,54 ± 3,15% и 17,67 ± 0,43%, р<0,01). Аналогичная, но менее выраженная зависимость наблюдалась и у устойчивых к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa (58,5± 2,65% и 46,24±1,4%, р<0,01).

7. Высоко чувствительными (97%) и специфичными (98%) информационными параметрами, отражающими состояние микробной популяции и позволяющими упреждающе вмешиваться в эпидемический процесс, являются коэффициент видового разнообразия микроорганизмов; коэффициент разнообразия резистенс - типов (генотипов) для микроорганизмов, имеющих высокий эпидемический потенциал (метициллин/оксациллинрезистентный Staphylococcus aureus, резистентные к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa, резистентные к цефтазидиму Klebsiella pneumoniae, резистентные к ванкомицину Enterococcus spp.), которые должны лежать в основе системы мониторинга. Критическим значением параметра является коэффициент разнообразия менее 0,4. Основанием для вмешательства в ход эпидемического процесса является стабильная тенденция к снижению видового и типового разнообразия микроорганизмов, циркулирующих у пациентов.

8. Информационными параметрами, отражающими вероятность экзогенного инфицирования, служат стерильность применяемых материалов и степень антиинфекционной защиты медицинских технологий. Стандартизация антиинфекционной защиты медицинских технологий является высоко эффективной мерой управления экзогенным компонентом эпидемического процесса внутрибольничных инфекций, позволяющим снизить риск инфицирования до 15 раз.

9. Разработана концептуальная модель управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций. Механизмом управления служит включение критических параметров, влияющих на эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в модель конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения.

10. Разработанная в Кемеровской области система управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи с использованием стандартов медицинских технологий и стандартов материально-технического обеспечения с учетом уровней и этапов медицинского обслуживания позволяет учесть мнение пациентов, дать объективную оценку доступности медицинской помощи, профессионализму медицинских работников, состоянию материально-технической базы, инфекционной безопасности больничной среды и санитарно-гигиеническим условиям в лечебно-профилактическом учреждении, лекарственному обеспечению, соблюдению этических и деонтологиче-ских норм медицинским персоналом, адекватности медицинской помощи, деятельности ЛПУ на фоне объемов финансирования и эффективности использования ресурсов лечебно-профилактического учреждения. Согласно данным страховых медицинских организаций уровень качества лечения в пилотных лечебно-профилактических учреждениях стабилизировался на уровне 0,96-0,97. Затраты на оказание стационарной помощи сократились на 15,022,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение для эпидемиологического мониторинга в качестве информационных параметров, интегрально отражающих состояние эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах коэффициента видового разнообразия микроорганизмов; коэффициента разнообразия резистенс-типов (генотипов) для микроорганизмов, имеющих высокий эпидемический потенциал (метициллин/оксациллинрезистентный Staphylococcus aureus, резистентные к ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa, резистентные к цефтазидиму Klebsiella pneumoniae, резистентные к ванкомицину Enterococcus spp.), состояния стерильности применяемых материалов и степени антиинфекционной защиты медицинских технологий. Включение критических параметров, влияющих на эпидемический процесс внутрибольничных инфекций в модель конечных результатов деятельности лечебно-профилактического учреждения.

2. Внедрение стандартизации антиинфекционной защиты медицинских технологий как высоко эффективной меры управления экзогенным компонентом эпидемического процесса внутрибольничных инфекций через разработку технологических протоколов.

3. Проведение экспертизы соответствия антиинфекционной защиты медицинских технологий, обеспечения безопасности пациентов и персонала при сертификации лечебно-профилактических учреждений.

4. Интродукция эпидемиологической оценки инфекционной безопасности больничной среды в общую систему управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению.

5. Исключение практики наблюдения в течение нескольких часов (до суток) больных в раннем послеоперационном периоде в реанимационном отделении, подменяющего палаты постнаркозного наблюдения, как условия, способствующего быстрому формированию и распространению госпитальных штаммов.

6. Создание учебно-методического центра в целях унификации обучения медицинского персонала мерам профилактики внутрибольничных инфекций, антиинфекционной защите при выполнении различных медицинских технологий.

7. Унификация информационного обеспечения эпидемиологического надзора и системы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций через внедрение алгоритмов диагностики на основе стандартного эпидемиологического определения случая.