Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тензография в комплексной диагностике хронической дуоденальной непроходимости и выбор операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ -РФ

з IV.

Пермский государственный медицинский институт

На правах рукописи

ДВОРЯНСКИХ Владимир Николаевич

ТЕНЭОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ВЫБОР ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (в форме научного доклада)

Пермь - 1994

! ,

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте. (Ректор - академик РАМН, профессор Е.А.Вагнер).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Репин.

Научный консультант: заведующий лабораторией органических полупроводников ЕНИ Пермского государственного университета, кандидат химических наук Г.Г.Абашев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Палатова, доктор медицинских наук П.Я.Сандаков.

Ведущее учреждение - Омский государственный медицинский институт им.М.И.Калинина.

Защита состоится "_"_1994г.

в_часов на заседании специализированного ученого совета Д 084.09.02 Пермского государственного медицинского института (614000, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39).

С диссертацией (в форме научного доклада) мошю ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института.

Автореферат разослан "_"_1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А.Жуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одну из наиболее сложных проблем современной гастроэнтерологии представляет язвенная болезнь в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН). До настоящего времени остаются невыясненными причины развития функциональных форм ХДН при язвенной болезни. Ряд авторов считают ХДН основным патогенетическим звеном в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Я.Д.Витебский, 1976; Van Heerden. 1982: Halter F., 1986).

Частое сочетание ХДН с другими заболеваниями окружающих двенадцатиперстную кишку пищеварительных органов (желудка, печени, желчного пузыря, желчных путей, поджелудочной железы), маскирующих клинику собственно ХДН, не позволяет получить точные статистические данные о распространенности синдрома ХДН (Я.С.Циммерман. 1992г.). Частота ХДН при язвенной болезни по данным различных авторов колеблется от 8,4 до'98,2% (М.Ф.Выр-жиковская, 1963; Ю.А.Нестеренко, 1990; Ю.М.Панцырев, 1985; Я.Д.Витебский, 1985; Monsberger А., 1981; Thompson W., 1984). Такая разноречивость данных о частоте ХДН при язвенной болезни по мнению Ю.А. Нестеренко (1990г.) может быть объяснена двумя обстоятельствами. Во-первых, большинство исследователей изучают моторно-звакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки ео время обострения язвенной болезни- на фоне активного воспалительного процесса; во-вторых, авторы применяли различные методы и от этого в значительной мере зависит информативность и достоверность результатов исследования. К тому же следует подчеркнуть,- что нет и общепринятых объективных критериев для постановки диагноза ХДН.

Подтверждение ХДН при язвенной болезни основывается на трех основных методах исследования - рентгенологическом, эндоскопическом и различных вариантах регистрации моторики. Первые два

Таблица 1

Показатели давления в желудке и ДПК по данным различных авторов

Авторы и методы исследования Год публикации Показатели давления в различных ед.изм. Показатели давления переведен, в см НгО

ЖеЛудок. дпк Желудок дпк

1. Бабский Е.Б. (радиотелеметрия) 1965 - 70-120 см вод.ст — 70-120

2. Мирзаев А. П. (открытый, катетер, аппарат Вольдмана) 1976 ' 80-120 мм вод.ст 8-12

3. Авдеев В.Г.. (Баллано-тензо-рН-графическая установка) . 1983 1,7-4,4 2,1-6,3 см вод.ст 1,7-4,4 2,1-6,3

4.Никитина М.В. иономонометрия 1985 4,5-20,6 10,3-18,2 мм рт.ст 6,1-28,1 14,0-24,8

5.Витебский Я.Д (поэтажная монометрия) 1985 60-80 80-130 мм вод.ст 6,0-8,0 8,0-13,0

б.Агр1гог И. (электронный баростат) 1991 9-17 11-21 мм рт.ст 12,2-23,1 14,9-28,7

7.Аминова А.И. (тензография) 1993 17,3-20,0 19,3-29,1 см вод.ст 17,3-20,0 19,3-29,1

метода позволяют достаточно объективно судить о функциональном состоянии желудка и ДПК, и большинство авторов единодушны в оценке рентгенологических и эндоскопических признаков ХДН при язвенной болезни. Изучению сократительной функции желудка и ДПК посвящено большое количество различных исследований. Все эти исследования проводились и проводятся до настоящего времени приборами индивидуальной конструкции и исполнения. Получаемые показатели уровня внутрипросветного давления желудка и ДПК в связи с

- з - "

использованием различных единиц измерения весьма разноречивы и трудно сопоставимы. В большинстве случаев отсутствует и статистическая достоверность полученных показателей (Авилов Л.П., 1984; Циммерман Я.С., 1992: Mattig.H., 1987; Goerl R., 1988).

В настоящее время нашей медицинской промышленностью не выпускается ни одного серийного прибора для исследования.моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, проблема создания стандартизированных приборов для изучения моторно-эвакуа-торной функции желудочно-кишечного тракта ■ имеет большое научно-практическое значение. Разработка и внедрение этой'аппаратуры позволит значительно усовершенствовать диагностику ' моторно-зва-куаторных нарушений желудка и ДПК и в выборе'операции исходить из более объективных показателей.

. . Цель и задачи исследования. Цель работы - усовёршенствовать диагностику ХДН, обосновать выбор операции при язвенной болезни, протекающей на ■фоне хронических нарушений диоденальной проходимости.

Основные задачи.

1. Разработать новый метод регистрации внутриорганного давления и моторики начального отдела желудочно-кишечного тракта.

2. Изучить полостное давление, моторную функцию желудка и ДПК у здоровых людей.

3. Исследовать закономерности нарушения моторики желудка и ДПК при язвенной-болезни в сочетании с ХДН.

4. Обосновать рациональный выбор операции; при язвенной болезни, протекающей в сочетании с ХДН.

Научная новизна и практическая значимость. .

Разработан .новый метод регистрации внутриорганного и внут-риполостного-давления на основе органических тёнзодатчиков, позволяющий регистрировать моторику желудочно-кишечного тракта. Исследована моторная функция желудка и ДПК у здоровых людей и

больных, страдающих язвенной болезнью в сочетании с ХДН, предложенным методом. Усовершенствовано интраоперационное исследование ДПК с использованием нового аппарата для изучения мышечного тонуса кишечника человека. Усовершенствованы методы оперативного лечения язвенной болезни с учетом различных форм нарушения дуоденальной проходимости.

Реализация результатов исследований и апробация работы.

Результаты приведенных исследований обобщены в Медикотехни-ческих требованиях на прибор для измерения внутриполостного давления, утвержденных МЗ СССР (1991 год); в протоколе клинических испытаний прибора, проводимых на базе хирургического отделения МСЧ N9, утвержденных ПГМИ и МОП СССР (1991 год). Диагностический комплекс демонстрировался на ВДНХ (1987 год) и международной выставке в г.С.-Петербурге (1991 год). Разработанный метод измерения внутриполостного давления внедрен в 4-х.клиниках города Перми, а также в Екатеринбурге и других городах России.

Создан универсальный зонд, позволяющий измерять колебания давления в трахеобронхиальном дереве, плевральнрй и брюшной полостях, общем желчном и версунговом протоках.

Создан зонд для эндоскопического измерения давления в ДПК при язвенных стенозах (Рац.предложение N 1787 от 03 ноября 1993г.). Налажено производство диагностической аппаратуры на базе лаборатории органических полупроводников в ЕНИ ПГУ С проведением контрольных испытаний в клинике хирургических болезней педиатрического факультета ПГМИ.

Разработан прибор для интраоперационного измерения тонуса ДПК, который также может быть использован для регистрации тонуса тощей и толстой кишки (Оформлена заявка, на изобретения, 1993 год).

Основные положения-работы доложены и обсуждены на коллегии МЗ России по новой технике (Москва, 1988, 1991 гг), на итоговых

научных конференциях Пермского медицинского института (1985, 1986 гг), заседаниях научного общества хирургов (1985,1987 гг.), Областной научной конференции "Естественные науки на службе здравоохранения" (г.Пермь, 1986г., 1990г.).

Публикации. Основные результаты исследований изложены в 15 публикациях: 10 научных статьях и 5 тезисах докладов. Авторское свидетельство на изобретение N 1713149 от 15 февраля 1992 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в форме научного доклада объемом 2 печатных листа,выполнена по основному плану НИР Пермского государственного медицинского института по проблеме "Хирургия желудочно-кишечного тракта".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена в клинике хирургических болезней педфака на базе МСЧ N 9 и лаборатории органических полупроводников Пермского государственного университета. В ней представлены результаты обследования больных, страдавших язвенной болезнью в сочетании с ХДН, а также проведено изучение моторики желудка и ДПК у 33 практически здоровых лиц.

Наряду с общеклиническим обследованием проводили рентгенологическое обследование больных, обращая особое внимание на мо-торно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК. Всем больным проведено эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки эндоскопами фирмы "01у1праз". Изучали секрецию желудка титрационным методом по Ламблену при непрерывной аспирации желудочного сока. Изучали моторику желудка и ДПК методом тензогра-фии. Во время операций исследовали мышечный тонус ДПК и тощей кишки методом тензометрии по оригинальной методике.

Новый прибор для исследования моторики сделан совместно с сотрудниками лаборатории органических полупроводников при Перм-

- б -

ском государственном университете (Зав.лабораторией кандидат химических наук Г.Г.Абашев). Метод основан на применении высокочувствительных тензодатчиков, которые помещают на разных уровнях желудочно-кишечного тракта. Прибор позволяет регистрировать изменения давления непосредственно в просвете полого органа и, соответственно, позволяет оценивать моторику желудочно-кишечного тракта.

Тензодатчик состоит из корпуса, выполненного из нержавеющей стали, в который монтируется синтетическая мембрана с напылением на нее тензорезистором из органического полупроводника. При воздействии давления на мембрану изменяется сопротивление тензоре-зистора, которое преобразуется в энергию напряжения, пропорциональную давлению. В последующем электрический сигнал усиливается и подается на самопишущее устройство. Таким образом, измерительный комплекс состоит из зонда с двумя тензодатчиками, двухка-нального усилителя и трехканального самописца серийного производства типа Н-3021. Перед каждым исследованием проводится ко-либровка тензодатчиков путем погружения зонда в сосуд с водой при температуре 37-38°С на глубину от 1 см до 25 см. При быстром опускании и поднятии датчика в сосуде с водой отмечали соответствующие показатели на диаграмной ленте самописца, измеряемые в . см водного столба.

Зонд сконструирован на основе стандартного полихлорвинилового дуоденального зонда серийного производства. Корпус датчика выполнен из нержавеющей стали. Мембраной чувствительных.элементов служит лавсановая пленка. Все материалы, входящие в конструкцию зонда, устойчивы к влиянию агрессивных химических сред и могут использоваться в кислой и щелочной среде желудочно-кишечного тракта с рН от 0,8 до 6,0.

При проведении клинических испытаний наиболее подходящей методикой стерилизации зонда оказался способ стерилизации эндос-

копов, утвержденный МЗ СССР N 226/3 от 09.02.88г. Надежность стерилизации нами подтверждена бактериологическими исследованиями.

Устройство отличается высокой чувствительностью и стабильностью в работе. Датчики нозволяют измерять давление до 250 см вод.ст. с минимальной чувствительностью около 1 см и регистрируют малейшие колебания давления в полом органе. Диаметр датчиков

Рисунок 1.

Зонд с двумя тензодатчиками и двухканальный усилитель.

равен 5 мм, концевой датчик выполнен в форме оливы, второй - в виде полого цилиндра. Они имеют боковые окна, в которых располагается чувствительная мембрана. Внутри датчиков и просвете зонда проходят тонкие проводники. Корпуса датчиков соединяются с зон-

дом с помощью клея, а затем герметизируются снаружи пластмассой. К корпусу концевого датчика присоединен проводник для осуществления электростимуляции двенадцатиперстной кишки во время исследования .

Рисунок 2.

Кондевые датчики: ' 1 - для.измерения давления в версунговом протоке; 2 - эндоскопический зонд; 3 - зонд для изучения давления в желудке и ДПК.

Для электростимуляции использовали гастрознтеростимулятор ГЭС/35-01, который представляет собой генератор монополярных прямоугольных и серий биполярных прямоугольных электрических импульсов. Наибольшее выходное значение амплитудного тока 35 миллиампер г 15 X при активной нагрузке 1 кОм ±0,5% с частотой

следования монополярных импульсов 1265 Гц ± 20X . Электростимуляция позволяет более детально выявить функциональное состояние моторики ДПК и в какой-то мере судить о степени дегеративных процессов в ее внутристеночных нервных структурах.

Исследование проводится натощак. В положении сидя больной проглатывает зонд. Под контролем рентгеноскопии концевой датчик устанавливается в нижне-горизонтальной ветви ДПК, а второй в антральном отделе желудка. Проводится регистрация давления и моторной функции натощак в течение 1 часа, а затем осуществляется электростимуляция длительностью 15 минут и проводится последующая запись в пределах одного часа. Анализ тензограмм позволяет судить о величинах давления в просвете желудочно-кишечного тракта, амплитуде, длительности, характере и частоте сокращений.

При стенозах в области пилородуоденальной зоны, провести обычный зонд для тензографии в ДПК не представляется возможным. Для этой категории больных нами был сконструирован эндоскопический зонд диаметром 2,5 мм. Конструкция зонда позволяет проводить его свободно через биопсионный канал отечественных и импортных эндоскопов через зону стеноза в ДПК.

Оригинальная конструкция электрического разъема зонда позволяет его оставлять в ДПК после извлечения эндоскопа из желудка и проводить длительную регистрацию изменений' внутриорганного давления по-этажно: вначале в ДПК, а затем в желудке и пищеводе.

Кроме того, нами сконструирован аппарат для определения диаметра ДПК и ее мышечного тонуса во время операции. Аппарат состоит из 2-х частей - зажима Паера, на бранши которого монтируется тензодатчик, и цифрового преобразователя механических напряжений. Диапазон измерений от 0 до 250 Г. При сдавлении ДПК зажимом до соприкосновения ее стенок усиление будет тем больше, чем выше сопротивляемость анатомических структур кишки. При атонии возникает атрофия мышечной массы ДПК и тем самым уменьшается ее

- 10 -

сопротивление к механической нагрузке.

Исследование диаметра и тонуса ДПК во время операции проведено 28 больным.

Рисунок 3.

Аппарат для исследования диаметра и мышечного тонуса ДПК.

ИЗУЧЕНИЕ МОТОРИКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ЗДОРОВЫХ ЛВДЕЙ МЕТОДОМ ТЕНЗОГРАФИИ

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки нами проведено у 33 практически здоровых лиц.

Возраст обследованных колебался от 19 до 22 лет. Среди них было 18 мужчин и 15 женщин. Моторно-эвакуаторная функция изучалась у 15 военнослужащих, которым проводилось лечение в горниз-хонном госпитале по поводу заболеваний, не связанных с органами желудочно-кишечного тракта, а также у 18 добровольцев - студентов медицинского института. В эту группу были включены только те лица, которые не предъявляли никаких жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Предварительно у 8 из них проведена фибро-гастродуоденоскопия, а у 7 рентгеноскопия желудка и ДПК с изучением скорости эвакуации контраста. При анализе данных объективного обследования в указанной группе не выявлено каких-либо патологических проявлений в желудке и ДПК.

Расшифровку тензограмм проводили по методике, разработанной С.А.Чернякевич (1974). Исследовали базальный тонус антрального отдела желудка и ДПК, отражающий относительно постоянное давление в указанных отделах, на фоне которого появляются различные перистальтические волны. Этот показатель дает представление.об исходном функциональном состоянии мышечных Структур желудка и ДПК. Базальный тонус изучался натощак и во время злектростимуля-ции ДПК.

Изучалась максимальная амплитуда перистальтических волн, частота сокращений- натощак и во время электростимуляции (ЭС), градиент давления между ДПК и антральным отделом желудка, а также время.восстановления базального тонуса после проведения ЭС. При анализе тензограмм в группе■здоровых лиц отмечается периоди-

ческая деятельность желудка и ДПК с правильным чередованием периодов активной перистальтики и относительного покоя, характерна последовательность распространения перистальтики между сокращениями антрального отдела и двенадцатиперстной кишки.

Проведен компьютерный статистический анализ полученных результатов с вычислением следующих статистических показателей -среднее арифметическое значение давления, дисперсия, стандартное

Рисунок 4.

Тензограмма желудка и ДПК здорового человека (время в минутах).

отклонение, стандартная ошибка, максимальное и минимальное значение гидростатического давления в желудке и ДПК. Для показателей построены гистограммы, показывающие частоту попадания измеряемого значения внутриорганного давления в выделенные интервалы.

Базальный тонус антрального отдела желудка колебался от б до 25,3 см НгО; среднее значение составило 18,85 ± 0,41 см НгО. В группе здоровых лиц давление в ДПК превышало давление антрального отдела желудка, средний градиент составлял 7,8 ± 0,36 см Н20.

Базальный тонус ДПК находился в пределах от 10,2 до 50 см НгО и в среднем равнялся 28,7 ± 1,07 см НгО.

Максимальная амплитуда сокращений в желудке натощак в среднем составляла 42,4 ± 2,84 см Н2О, а в ДПК соответственно 83,7 ± 2,86 см НгО.

После проведения эндодуоденэльной стимуляции происходило увеличение базального тонуса в антральном отделе желудка до 22,5 ± 1,15 см Н2О. а в ДПК в среднем до 31,1 + 1,34 см НгО, увеличивалась частота сокращений как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Время восстановления базального тонуса после проведения ЭС в ДПК составило 8,08 ± 0,47 минуты.

Количество сокращений антрального отдела в среднем равнялось 14,7 ± 0,30 за 10 минут, в ДПК - 19,2 ± 0,61.

Показатели моторно-звакуаторной функции антрального отдела желудка и ДПК в группе здоровых лиц представлен^ в таблице 2.

Проведенный статистический анализ показал, что гидростатическое давление в желудке и ДПК у здоровых лиц подвержено значительны!,* колеьаниям и, по-видимому, зависит от конституции человека, типа нервной деятельности и являются вариантом нормальной моторно-эвакуаторной функции.

Таблица 2

Показатели моторно-эвакуаторной функции антрального отдела желудка и ДПК в группе здоровых лиц в см НгО

Показатели моторики Антральный отдел ДПК (N-33)

Еазальный тонус натощак 6,0 - 25.1 (18,8 ± 0,41) 10.2 - 50,0 (28,7 ± 1,07)

Тонус во время электростимуляции ДПК 7,4 - 50,0 (22,5 ± 1,15) 9,0 - 58,3 (33,1 ± 1,34)

Максимальная амплитуда сокращений 25,0 - 89,0 (42,4 ± 2,86) 50,0 - 129.4 (83,7 ± 2,86)

Частота сокращений натощак за 10 минут 9,0 - 20,0 (16,2 ± 0,61) 13,0 - 26,0 (19,2 ± 0,63)

Частота сокращений во время злектростимуляции 11,0 - 19,0 ■ (14,7 ± 0,30) 13,0 - 29,0 (19,5 ± 0,61)

Время восстановления базального тонуса после электростимуляции ДПК (в минутах) 5,2 - 12,5 (8,08 ± 0,47)

Градиент давления натощак 2,4 - 14,0 ( 7,8 ± 0,36) -

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДПК В СОЧЕТАНИИ С ХДН

В клинике хирургических болезней педфака в период с 1980 г. по 1993 год оперированы 872 больных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В результате комплексного обследования у 178 больных выявлены признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК, что составило 20.4%. Среди этих больных было 112 мужчин и 66 женщин. Возраст этих больных колебался от 16 до 52 лет, причем преобладали лица в возрасте от 20 до 50 лет -81,3 У 123 больных (69X) язвенная болезнь была осложненной

кровотечением, перфорацией, различными формами стенозов и пенит-рацией в окружающие органы.

На первом месте среди осложнений были различные варианты стенозов пилородуоденальной' зоны, которые наблюдались у 68 больных. 8 человек перенесли в прошлом ушивание перфоративной язгы, у 32 больныхз имели место язвенные кровотечения. У 71 % больных длительность анамнеза была в пределах от 5 до 10 лет.

Клинические проявления язвенной болезни в сочетании с ХДН достаточно многообразны, для них характерно упорное, непрерывно рецидивирующее течение. В начале заболевания преобладает симптоматика язвенной болезни, в дальнейшем, с нарастанием проявлений ХДН, появляются симптомы, характерные для нарушений моторно-эва-куаторной функции ДПК. Боли приобретают постоянный характер, локализуются в верхних отделах живота, носят распирающий характер, иногда иррадируют в поясничную область. Теряется зависимость болей от приема пищи, отмечается чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, изжога, срыгивания желчью, иногда рвота с обильным содержанием желчи.

При длительно протекающих функциональных формах ХДН на фоне язвенной болезни, особенно у женщин, нередко появляетя астено-невротический синдром - похудание, потеря интереса к жизни, уход в болезнь, • различные психоэмоциональные нарушения, такие как раздражительность и апатия.

При рентгенологическом исследовании наиболее характерными проявлениями ХДН являются - наличие жидкости в желудке натощак, увеличение его размеров, замедление пассажа бариевой взвеси по ДПК свыше 30 секунд, маятникообразные перемещения контрастной взвеси, дуоденогастральный рефлюкс, увеличение диаметра ДПК до 4 см и более. У некоторых больных удается отметить высокое расположение дуоденоеюнального перехода, перегибы тощей кишки в этой зоне за счет выраженного спаечного процесса вплоть до формирова-

ния дуоденоеюнальной "двустволки". При артерио-мезентериальной компресии (АМК) ДПК отмечается расширение ее нижне-горизонтальной ветви до уровня отховдения верхне-брыжеечных сосудов и задержка бария в указанной части кишки.

Рисунок 5.

Рентгенограмма больного С. N ист.болезни 269. Артерио-ме-зентериальная компрессия ДПК.

При проведении эндоскопического исследования' у 172 больных выявлены наиболее достоверные признаки ХДН - наличие большого количества содержимого в желудке натощак, окрашенного желчью, гиперемия слизистой и эрозии в антральном отделе, зияние привратника. массивный дуоденогастральннй рефлюкс. расширение прос-

- 17 -

вета ДПК с явлениями дуоденита.

У 18 больных (10,1%) на ФГС выявлены признаки хронического ззофагита - гиперемия слизистой пищевода с налетами фибрина. Причиной эзофигита у 7 больных были недостаточность кардиального жома, а у 11 человек выраженная гипертензия желудка и ДПК вследствие декомпресированного дуоденостаза.

При исследовании секреции у 152 больных отмечали примесь желчи во всех порциях в процессе исследования, что косвенно свидетельствует о рефлюксе дуоденального содержимого в желудок в результате нарушений моторно-эвакуаторной функции ДПК. Средняя величина свободной соляной кислоты в тощаковом секрете составила 19,5 ± 2,35 тит.ед., после стимуляции гистамином - 75,6 ± 18.6 тит.ед.

Показатели кислотопродуцирующей функции желудка оказались значительно ниже в сравнении с показателями у больных язвенной болезнью без явлений нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК. Все это свидетельствует о прогрессирующей атрофии слизистой желудка, причиной которой является постоянный рефлюкс дуоденального содержимого.

Исследование внутриорганного давления, моторики желудка и ДПК проведено у 123 больных язвенной болезнью с клиническими проявлениями ХДН, причем 76 из них страдали язвенной болезнью ДПК, что составило 61,7 у 47 больных была выявлена язва желудка. При анализе тензограмм у больных с язвенной болезнью ДПК со статистической достоверностью удалось выделить два типа нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

Гипертонус ДПК выявлен у 34 больных (44,7 X). Он характеризуется гипертензией и гиперкинезией кишки и, на наш взгляд, соответствует стадии компенсированных нарушений дуоденальной проходимости. При анализе тензограмм этих больных отмечается повышение базального тонуса - его колебания были в пределах 31,0 -

82,3 и в среднем составили 56,7 ± 2,88 см НгО. После проведения эндодуоденальной электростимуляции (ЭС) отмечается значительное усиление моторной функции ДПК, проявляющиеся частыми перистальтическими волнами большой амплитуды. Максимальная амплитуда сокращений после ЭС достигала 182,3, а в среднем она составляла 133,7 ± 9,82 см НгО. Наряду с повышением тонуса ДПК увеличивалась частота сокращений. .Средний показатель ее был 37,4 ± 1,41 сокращений за 10 минут. Гидростатическое давление в ДПК натощак и после проведения электростимуляции превышало давление в ант-

Таблица 3

Средние показатели желудочной секреции при язвенной болезни ДПК

Показатели желудочной секреции

Язвенная болезнь ДПК в сочетании с ХДН (И-178) Язвенная болезнь ДПК без признаков ХДН (И-132)

ТощакоЕая секреция (мл) 44,7 + 7,27 61,3 ± 5,10

Содержание свободной HCl (тит.ед.) 19,5 ± 2,35 26,1 ± 1,89

Объем базальной секреции (мл/час) 93,0 ± 10,9 102,5 ± 8,11

Содержание свободной HCl в базальном секрете (тит.ед.) 42,0 ± 6,81 68,1 ± 4,80

Дебит свободной HCl (мэкв/ч) 3,9 ± 3,02 6,9 ± 0,73

Объем стимулированной секреции (мл/час) 127,1 ± 16,02 160,0 ± 0,82

Содержание свободной HCl (тит.ед.) 75,6 ± 18,63 92,7 ± 8,62

Дебит свободной HCl. (мэкв/ч) 9,5 ± 1,53 14,7 ± 1,13

ральном отделе желудка средний градиент равнялся 14,6 ± 0,63 см НгО. Особенно характерно проявление гипертензии и гиперкинезии при артериомезентериальной компрёсии ДГЖ в стадию компенсированных нарушений дуоденальной проходимости. Происходит мобилизация моторики кишки для преодоления имеющегося механического препятс-вия и у некоторых больных только на характерной картине тенэог-рамм можно поставить диагноз АМК.

Рисунок 7.

Тензограмма больного С. ист.болезни N 269 - АМК ДПК.

Гипертонус ДПК чаще встречался у лиц молодого возраста и причиной ХДН у них являлись различные механические препятствия по ходу кишки - перидуоденит, стенозирующие "низкие" язвы ДПК, выраженный спаечный процесс на уровне дуоденоеюнального перехода. а также артериомезентериалънач компрессия ДПК.

Г-тирой тип патологии моторной функции ДПК - это выраженная

гипотония, которой соответствует декомпенсированная•стадия всех форм ХДН. При этом наступает истощение сократительной деятельности двенадцатиперстной кишки. Подобного мнения придерживается и ряд других авторов, выделяя две фазы дуоденальной непроходимости. первая фаза компенсации характеризующаяся гипертензией, и фаза декомпенсации, со свойственной ей атонией и гипокинезией (Я.Д.Витебский, 1983, 1975; Г.Н.Лукин и В.И.Зигарь, 1973; Вегг! еЬ а1., 1975). Выделение промежуточных форм нарушения моторики при анализе тензограммы не является статистически достоверным, т.к. эти показатели попадают в границы нормы и практического значения не имеют. Нами проведен компьютерный статистический анализ исследования базального тонуса ДНК в норме, при гипертонусе' и выраженной атонии кишки с построением гистограмм.

Рисунок 8.

Гистограмма показателей давления в ДПК. 1 - группа здоровых людей; 2- больные язвенной болезнью ДПК в сочетании с ХДН в стадию компенсации.

«(40

В стадию декомпенсированных нарушений дуоденальной проходимости при язвенной болезни ДПК наблюдали 42 больных, что составило 55,ЗХ от числа обследованных. Базальный тонус ДПК натощак колебался в пределах от 2,0 - 17,0 см НгО и в среднем составлял 8,9 ± 1,13, тогда как в группе здоровых лиц этот" показатель находился в пределах от 10,0 -5-*0,' в среднем 28,7 ± 1,07 см НгО. Таким образом, нижней границей нормы базального тонуса можно считать 10 см НгО.

Рисунок 9.

Гистограмма показателей давления ДПК. 1 - больные язвенной болезнью ДПК в сочетании с ХДН в стадию декомпенсации; 2- группа здоровых людей.

Рисунок 10.

Тензограмма бального Н., ист.болезни N 452 - ХДН в стадию

декомпенсации.

Назальный тонус антрального отдела желудка в этой категории больных был ниже 6,0, а максимальная амплитуда сокращений меньше 20,3 в желудке и 30,2 см НгО в ДПК.

При исследовании тонуса ДПК во время проведения ЭС у 60% этих больных отмечали повышение гидростатического давления от 6,0 до 18,0 (ср.пок. - 14,7 ± 1,43), тогда как в группе здоровых людей его иаменения были в пределах от 9,0 до 60,0 (ср.пок. 30,9 ± 1,34) см НгО. Установлено уменьшение частоты сокращений натощак и после проведения электростимуляции. Эти показатели в среднем были в 1,6 раза меньше по сравнению с нормальными величинами. Гидростатическое давление в желудке превышало давление в ДПК, т.е. градиент становился отрицательным и в среднем он сос-

тавил 6,2 1 0,21 см НгО.

Сравнительная характеристика тензографии в норме и при ХДН в сочетании с язвенной болезнью ДПК приведена в таблице.

Таблица 4

Моторная функция ДПК в норме и при ХДН в см НгО

Показатели моторики Ноома (N-26) ХДН

Гипертонус (И - 34) Атония (И - 42)

Базальный тонус 10,2 - 50,0 (28,7+1,07) 31.0 - 82.3 (56,7±2,88) 2,0 - 17,1 (8,9±1,13)

Тонус во время электростимуляции 9,0 - 57,3 (30,9+1,34) 42,0 -102,3 (72,2+6,35) 5,1 - 18,0 (14,7±1,43)

Максимальная амплитуда сокращений 50,0 -129,4 (83,7±2,86) 85,0 -182,3 (133,7+9,82) 27,0 - 75,3 (51,212,81)

Частота сокращений натощак за 10 минут 13,7 - 26,0 (19,2+0,63) 22,0 - 44,2 (33,1+1,34) 4.0 - 14,3 (11,7±1,07)

Частота сокращений во время электростимуляции ДПК за 10 минут 13,0 - 29,0 (19,5+0,61) 23,4 - 51,3 (37,4+1,41) 11,1 - 17,2 (14,2±1,15)

Градиент натощак 2.4 - 14,0 (7,8+0,36) 10,2 - 18.3 (14,6+0,63) отрицательн. (6,2±0,21)

- 24 -

ВЫБОР ОПЕРАЦИИ БРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

1

Недооценка моторно-эвакуаторной функции и функционального состояния ДПК при оперативном- лечении язвенной болезни может приводить к серьезным осложнениям как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. Гипертензия в ДПК и технические трудности, встречающиеся на этапе ушивания культи двенадцатиперстной кишки при выполнении резекции желудка является одной из причин несостоятельности культи ДПК. Неустраненный дуоденос-таз является основной причиной развития синдрома приводящей петли, рефлюкс-гастрита культи желудка, возникновения эррозии и рецидива язв в отдаленном периоде (А.П.Мирзаев,1967; Ю.М.Панцырев с соавт., 1989; Я.С.Циммерман, 1992; F.Maiting, 1989). Недооценка состояния моторики ДПК является одной из основных причин неудовлетворительных результатов селективной проксимальной вагото-мии при язвах ДПК.

В клинике хирургических болезней педфака в период с 1980г. по 1993г. проведено 178 операций по поводу язвенной болезни ДПК, протекающей на фоне ХДН.

"Показаниями к оперативному - лечению указанной категории больных у 61£ явились осложнения язвенной болезни, а также выявленные в процессе комплексного обследования хронические нарушения моторики ДПК. У остальных больных показаниями к операции была неэффективность консервативного лечения, длительное, упорное и рецидивирующее течение язвенной оолезни на фоне ХДН.

При оперативном лечении сочетанной патологии решаются две задачи:"

1. Выбор операции, направленный на излечение от язвенной болезни.

2. Хирургическая коррекция нарушений дуоденальной проходимости.

При -оперативном лечении язвенной болезни ЛПК в сочетании с ХДН мы использовали традиционные операции, применяемые в нашей клинике, - антрумэктомию• с формированием нилорйческого канала, дополненную СПВ культи желудка с наложение различных' вариантов гастроэнтероанастомоза. У ряда больных применяли СПВ с выключением дуоденального пассажа. Во врг^я операции проводим детальную ревизию ДПК. Это особенно важно при выполнении экстренных хирургических вмешательств. Основными признаками ХДН является расширение кишки и увеличение ее диаметра свыше 4 см, истончение стенок, приводящее -к видимой атонии, пролябирование ее нижнего-ри^онтальной ветви через мезоколон, сдавление просвета ДПК верх-неорыжеечными сосудами.

Однако оценка состояния ДПК во время операции является весьма субъективной и зависит от опыта и квалификации хирурга. В связи с этим нами сконструирован аппарат, позволяющий измерять диаметр и мышечный тонус ДПК во время операции.

Эти исследования проведены 28 больным. При отсутствии видимых патологических изменений ДПК (8 чел.) и ее диаметра до 4 см, мышечный тонус кишки был в пределах 140-168 (104 ± 8.11) гр. При видимой атонии (20 больных), расширения кишки от 4,5 до 6,0 см тонус кишки колебался в пределах 48 - 106 (77 ± 8.62) гр. , т.е. был в 1.6 раза ниже. Метод позволяет объективно оценить диаметр и мышечный тонус ДПК во время операции и окончательно определиться с выбором оперативного лечения сочетанной патологии.

У больных с язвой ДПК на фоне дуоденостаза в стадии компенсации, обусловленного деформацией дуоденоеюнального перехода, мы считаем обоснованной операцией СПВ в сочетании с мобилизацией дуоденоеюнального перехода. Операция выполнена у 7 больных.

Рисунок 11:

Схема'резекции желудка с гастроэнтероанастомозом на

длинной петлей .

Всем остальным больным операции проведены с выключением дуоденального пассажа. При этом подавление секреции достигается антрумэктомией в сочетании с ваготомией оставшейся части желудка. Ликвидируются устранимые механические препятствия, затрудняющие опорожнение ДПК, особенно на уровне дуоденоеюнального перехода. При выборе варианта гастроеюнального соустья учитываем состояние ДПК. При ХДН в стадии компенсации и субкомпенсации обычно накладывали позадиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем. Операция выполнена у 60 больных.

При более выраженных нарушениях проходимости ДПК, приближающихся к декомпенсированным, . считаем более целесообразным гастроэнтероанастомоз по Ру, сформированный у 29 больных.

Рисунок 12.

Схема резекции желудка с анастомозом по Ру.

У 5 больных причиной дуоденостаза была артериомезентериаль-ная компрессия' двенадцатиперстной кишки в стадии субкомпенсации или декомпенсации. Этим больным выполнены сочетанные' операции, разработанные В.Н.Репиным с. соавт.. У 4-х больных антрумзктомия по Ру дополнена дуоденоеюностомией путем наложения соустья между приводящей петлей и забрюшинным отделом ДПК справа от мезентери-альных сосудов.

Трем больным выполнена антрумзктомия по Бильрот 1 в сочетании с операцией Робинсона, . т.е. ДПК выведена из под мезентери-альных сосудов.

Однако клинический опыт - показывает, что у ряда больных с язвой ДПК в сочетании с нарушениями. дуоденальной проходимости имеется возможность сохранить желудок полностью, сочетая селективную проксимальную ваготомио. с выключением дуоденального пас-СЗлй пищи.

Нами оперированы 26 больных с язвой ДПК, осложненной стенозом б сочетании с хроническими нарушениями дуоденальной проходи-

Рисунок 13.

Схема сочетанной операции - антрумэктомия по Ру и дуодено-еюностомия.

Рисунок 14.

Схема антрумэктомии по ^ильрот I в сочетании с операцией Робинсона.

мости. У 12 человек расстройства моторики ДПК были компенсированными, у 14 - в стадии субкомпенсации. Стеноз был рубцовояз-венным у 14 больных, рубцовый - у 12. Больным проведена СПВ, ликвидированы устранимые механические препятствия на уровне дуо-деноеюнального перехода. Для выключения дуоденального пассажа у 18 человек ДПК прошита аппаратом УКЛ-40 с погружением скрепок серозно-мышечными швами. Выключение прошиванием предпочитали при стенозах на уровне луковицы при выраженной рубцовой деформации кишки. Затем накладывали задний позадиободочный гастроэнтероа-настомоз ближе к привратнику на длинной петле или по Ру.

У 8 больных при отсутствии грубой деформации начального отдела ДПК кишка пересечена в 1,5 см ниже привратника. Отводящий отдел закрыт, а под привратником наложен анастомоз с тощей кишкой на длинной петле или по Ру.

Летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде имели место следующие осложнения: Несостоятельность культи ДПК - больному выполнена релапоратомия, дренирование брюшной

Рисунок 15. Схема СПВ с выключением ДПК, прошиванием, гастроэнтеро-анастомоз на длинной петле.

Рисунок 16. Схема СПВ с выключением ДПК, прошиванием, гастрознтеро-анастомоз по Ру.

полости - наступило выздоровление. Временные нарушения эвакуации наблюдали у 7 человек. У б больных они были обусловлены анасто-мозитами, у 1 - атонией культи желудка' после СПВ. Эвакуация восстановлена консервативными мероприятиями.

Отдаленные результаты в срок от 1 года до 10 лет изучены у 92 больных. 62 человека (67%) считают себя здоровыми; т.е. достигнут отличный результат. Хорошие результаты операции выявлены у 25 человек. У них имеются некоторые диспепсические расстройства, но больные не нуждаются в лечении. В их число включены и больные после ваготомии с выключением дуоденального пассажа. Они все обследованы и у них выявлены хорошие функциональные результаты. Результаты оценены как удовлетворительные у 6 человек (6,5%) и неудовлетворительные в связи с развитием демпинг-синд-' 1 рома средней тяжести у 3 человек (3,2 %). Рецидива язв не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у многих' больных протекает на фоне хронических нарушений дуоденальной проходимости. Клинические проявления такой сочетанной патологии отлит чаются многообразием, диагностика их затруднена, а- недооценка нарушений дуоденальной проходимости снижает- эффективность оперативного лечения язвенной болезни.

2. Наряду с оценкой клинических проявлений наиболее инфор--мативными методами диагностики•ХДН является рентгенологический, эндоскопический, и регистрация в динамике внутриполостного давле-.ния в желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. Тензографический. метод исследования внутриполостного давления является'-высоко информативным способом изучения моторики желудочно-кишечного тракта. Он позволяет изучить в динамике

. - 31 -

базальное давление в желудке и двенадцатиперстной кишке и оценить ответную реакцию на электростимуляцию и другие раздражители

4. Нарушения моторики двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни протекают в две стадии - компенсации и декомпенсации. В первой стадии происходит повышение внутриполостного давления и усиление моторики как натощак, так и в ответ на различные- раздражители. Это является компенсаторно-'приспособительной реакцией, в частности, при механических формах ХДН. В стадии декомпенсации наступает гипотония и гипокинезия ДПК независимо от формы Дуоденальной непроходимости.

5.'Язвенная болезнь ДПК, протекающая на фоне ХДН, отличает-'ся частыми рецидивами и отсутствием закономерных клинических проявлений этого заболевания. Консервативное лечение является недостаточно эффективным и большинство больных, особенно при сочетании язвенной болезни с механической формой ХДН, нуждается в оперативном лечении.

6. Операции при язвенной болезни в сочетании с ХДН должны быть направлены на снижение секреции желудка и коррекцию нарушений дуоденальной проходимости. Наиболее эффективными и обоснованными операциями являются антрумэктомия с денервацией тела желудка и гастроэнтероанастомозом на длинной петле или по Ру с устранением ' механических препятствий на протяжении двенадцатиперстной кишки. При АМК двенадцатиперстной кишки наиболее эффективны комбинированные операции. В стадии компенсации ХДН больным можно применить селективную проксимальную ваготомию с выключением дуоденального пассажа. -

7. Результаты хирургического лечения язвенной болезни ДПК, протекающей на фоне ХДН, в значительной мере зависят от объективной комплексной оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также адекватной оперативной коррекцией этой сочетанной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обследование больных с язвенной болезные двенадцатиперстной кишки должно включать рентгенологическое исследование дуоденального пассажа, ззофагогастродуоденоскопию, исследование тонуса и моторики ДПК.

Наиболее эффективным способом исследования моторики ДНК является тензографический метод, позволяющий объективно оценить функциональное состояние двенадцатиперстной кишки.

Во время операции необходимо обследовать все отделы ДПК. Применение аппарата на основе тензорезисторов позволяет объективно оценить диаметр, состояние мышечного тонуса и более объективно обосновать характер операции.

Наиболее обоснованной операцией при язве ДПК, протекающей на фоне хронических нарушений дуоденальной проходимости является антрумзктомия с ваготомией тела желудка и выключением дуоденального пассажа.

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селективная проксимальная ваготомия в неотложной хирургии язвенной болезни // В кн.: Неотложные состояния в торакоаб-доминальной хирургии. ЧСоавт.В.Н.Репин, П.С.Рыжаков). -1982г. С.14-16.

2. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с мобилизацией дуоденоеюнального перехода при пилородуоденальных язвах // В кн.: Новые методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии (Соавт.В.Н.Репин, П.С.Рыжаков). -1983г. -С.123-127.

3. Выбор дренирующих операций при пилородуоденальных язвах, осложненных стеновом // В кн.: Диагностика и лечение заболеваний

- 33 -

органов пищеварения (Соавт.В.Н. Репин1). -19Я5Г. -С.67-70.

4. 0 некоторых причинах неудовлетворительных исходов оперативного лечения язвенной болезни // Тезисы итоговом конференции хирургов, Пермь (Соавт.В.Н. Репин). 1985г. -С.45-47.

5. Профилактика функциональных расстройств при оперативном лечении язвенной болезни'// Тезисы Всесоюзного съезда гастроэнтерологов, Москва (Соавт.В.Н.Репин, П.С.Рыжаков). 1985г. С.31-35.

6. Гастродуоденальные кровотечения у лиц пожилого возраста // Тезисы областной научно-практической конференции хирургов, Пермь (Соавт.В.Н.Репин, И.Н.Коновалов). 1986г. -А.РЯ-Ь'З.

7. Изобретение: Зонд для измерения давления е желудочно-кишечном тракте и материал тензорезисторов для датчика /V Авторское свидетельство N 1713149. (Соавт. Б.И.Лунегов. Л.М.К.остылев. Г.Г.Абаиев. В.С.Русских)■ 1992г.

8. Тензометрия в диагностике моторно-эвакунторнкх нарушений желудочно-кишечного тракта // Тезисы 2-ой областной конференции "Естественные науки на службе здравоохранения" (Соавт.В.Н.Репин, Л.М.Костылев, В.И.Лунегов). 1987г. -С.133-135.

9. Хирургическая коррекция моторно-эвакуаторных нарушений тонкой кишки у больных с резецированным желудком // Тезисы пленума ВНОГ, Рига. (Соавт.В. Н.Репин. Л.М.Костылев). 1986г. -С.128.

10. Эндоскопическая диагностика ХНДП при язвенной болезни // Тезисы пленума ВНОГ, -Смоленск. (Соавт. В.Н. Репин, И*. Н. Коновалов). 1988г. -С.154-155.

11. Комплексная диагностика хронических нарушений дуоденальной проходимости при язвенной болезни /.' ь кн. : Современные проблемы диагностики и лечения в гастроэнтерологической клинике. -Пермь, (Соавт. И. Н. Коновалов, Б.И.Лунегов». 19н9г. -с. 33-34

12. Оперативное лечение хронической непроводимости ЛПК по--ле радикальных операций на желудке при язвенной болеени '' К"'1

ническая хирургия N 8. (Соавт. В.Н.Репин, Л.М.Костылев, С.Н.Поляков). 1989г. -С.109-111.

14. Метод интраоперационного измерения диаметра и мышечного тонуса ДПК // Тезисы 3-ей областной конференции "Естественные науки на службе здравоохранения", -Пермь. (Соавт.В.И.Лунегов, В.С.Павлов). 1990г. -С.110-111.

15. Реконструктивно-восстановительные операции при язвенной болезни в сочетании с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости // В кн.: Вопросы восстановительной хирургии, Пермь. (Соавт.В.Н.Репин). 1991г. -С.81-84.

Сдано в печать 18.4.94. Формат 60x8^/16. Объем 2,25 п.л. Тираж 100. Заказ 1243.

Ротапринт Пермского государственного технического университета