Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Двойное и тройное дренирование двенадцатиперстной кишки в органосохраняющем хирургическом лечении функциональных форм хронической дуоденальной непроходимости

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Рыжих Роман Геннадьевич

ДВОЙНОЕ И ТРОЙНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

003159164

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете и Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава, г. Краснодар

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор

Оноприев Владимир Иванович.

Научный консультант- доктор медицинских наук

Оноприев Владимир Владимирович.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор

Шапошников Александр Васильевич;

доктор медицинских наук профессор Мануйлов Александр Михайлович

Ведущая организация Ростовский государственный

медицинский университет.

Защита состоится «_»_ 2007 г. в 10 00 на заседании диссертационного совета Д208.038 01 при КГМУ по адресу. 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел (861) 262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) занимает особое место среди патологии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и проявляется нарушением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДИК). Спектр особенностей функциональных нарушений моторики ДПК широк и сопровождается разнообразными клиническими проявлениями- от бессимптомного течения до явлений хронической кишечной псевдообструкции и декомпенсированной дуоденальной непроходимости [Л.Н Валенкевич, О.И.Яхонто-ва, 2001, И В.Маев, А А.Самсонов, 2005]. Разноречивы данные о частоте ее встречаемости, при язвенной болезни, ХДН диагностируется в 17-50% наблюдений, при холецистите и панкреатите в 25-36% [С.А Касумьян, 1997].

Нерешенными остаются вопросы диагностики ХДН и определения степени функциональных нарушений ДПК [Ю А Нестеренко, 1990; А Ф Васильков и соавт, 1996; Я С.Циммерман, 2000], выбора способов хирургического лечения. Полное выключение ДПК, недостаточная эффективность дренирующих операций, неоправданно высокая травматичность и хирургическая агрессия, необоснованное удаление антрального и пило-рического отделов желудка и других важных в анатомо-физиологическом отношении структур, создание афизиологичных условий пищеварения приводят к малой результативности применяемых методов и новым послеоперационным осложнениям [И.В Сергеев и соавт, 1991, С А Касумьян, 1997; Я.С Циммерман, 2000, В И.Оноприев, 2006]

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и хирургического лечения больных функциональной формой ХДН Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1 Охарактеризовать функциональные изменения стенки ДПК при

функциональной ХДН

2 Разработать новые способы диагностики состояния двигательного аппарата ДПК у пациентов с функциональной формой ХДН

3 Разработать комплекс хирургических технологий коррекции функциональных форм ХДН.

4 Оценить эффективность разработанной хирургической технологии у больных с ХДН в отдаленные сроки после хирургического лечения

Новизна результатов исследования

1 Предложены способы манометрической диагностики функционального состояния ДПК, на основе анализа характера взаимодействия продольного и циркулярного мышечного слоев кишечной стенки и параметров индуцированной (эритромицином) ритмической активности в ДПК, выявлены диагностические критерии, позволяющие уточнить стадию заболевания

2 Впервые предложено для коррекции ХДН использовать хирургическую технологию включающую формирование концепетлевого бульбо-энтероанастомоза в сочетании с знтероэнтеро- и дуоденоэнтеро анастомозами

3 Показано, что состояние первой петли при функциональной форме ХДН представляет возможным ее использование в хирургической технологии для создания дополнительного дренирования ДПК

4 Использование концепетлевого анастомоза позволяет повысить ан-тирефлюксную функцию привратника и защитить слизистую желудка (СОЖ) от дуодено-гастрального рефлюкса

5 Установлено, что использование предложенной технологии обеспечивает в сроки от 4 до 6 месяцев восстановление СОЖ, улучшение эвакуации пищевого содержимого из желудка и ДПК, а также повышение качества жизни (КЖ) пациентов.

Теоретическая значимость исследования. Уточнены знания о патогенезе развития функциональных форм ХДН, получены новые данные о

дисрегуляторных функциональных изменениях моторной функции гастро-дуоденального комплекса (ГДК) при ХДН, установлено, что в условиях длительного нарушения пассажа по ДПК в последней возникают необратимые изменения нервно-мышечного аппарата.

Практическая значимость заключается в установлении новых диагностических критериев, позволяющих оценить функциональное состояние ГДК при ХДН, уточнить стадии патологического процесса, наличие компенсаторных возможностей, что может быть использовано в диагностике различных заболеваний верхних отделов ЖКТ Наряду с этим результаты исследования представляют методический интерес, поскольку для их получения использованы новые приемы диагностики и лечения, впервые апробированные в настоящей работе

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 260 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (172 источника на русском и 110 на иностранных языках) и приложений Работа содержит 49 таблиц и 59 рисунков.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основывается на результатах клинико-функционального исследования 114 человек, из них 30 практический здоровых добровольцев и 84 человека с функциональной формой ХДН, которым в период с 2000 по 2006гг была выполнена технология двойного и тройного дренирования ДПК (Нами предложен способ и получен патент на изобретение РФ №2219851 «Способ хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости») Лабораторные и инструментальные методы исследования, а так же хирургическое лечение больных проводилось в ФГУ «РЦФХГ» Росздрава, г Краснодар. Наличие у больных функциональной формы ХДН определялось согласно общепринятым критериям [А.П Мир-заев, 1976, Ю А Нестеренко, 1990, Я С Циммерман, 2000], а так же по ре-

зультатам собственных способов манометрической диагностики функцио-

Для определения состояния нейро-мышечного аппарата кишки проводили измерение параметров каждой единичной волны внутриполостного давления во II фазе мигрирующего моторного комплекса (ММК), амплитудой выше 10 мм рт ст (рис.1), включая продолжительность ее от начала сокращения до точки пика волны(аё), продолжительность её от точки максимума до завершения волны(с!с), скорость нарастания (аЬ) и спада давления (Ьс) Для характеристики отношения сократительных и релаксационных процессов в циркулярной мускулатуре использовали коэффициент Т - время спада давления / время нарастания давления Отношение сжатия и расслабления в единичной фазовой волне давления выразили как коэффициент Б - наклон после пика (мм.рт.ст/сек) / наклон до пика (мм.рт.ст/сек) При помощи коэффициента корреляции, который рассчитывался по методу Пирсона, анализировали зависимость между коэффициентами Т и 8, то есть, оценивали упорядоченность взаимодействия циркулярной и продольной мускулатуры кишки (Патент на изобретение РФ №2273451 «Способ диагностики моторных расстройств тонкой кишки») Для повышения точности манометрической диагностики нами разработан и использован способ диагностики моторных расстройств тонкой кишки (Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ «Способ диагностики моторных расстройств тонкой кишки», приоритет № 2005123209 от 21 07 2005)

нального состояния ДПК

Сущность способа заключается в применении во время проведения манометрического исследования стимул я пион ко го фармакологического тсста, когда пациенту внутривенно вводят раствор эритромицина в разовой дозировке ¡00 мг, после чего в течение 30 минут проводят запись тензограммы и оценку параметров стимулированной моторной активности (рис. 2).

5

_ ... . Л^ииц.

-Л чин---2нии-

Рис. 2. Варианты манометрических кривых у здоровых (1) и больных функциональной хронической дуоденальной непроходимостью в стадии компенсации (2), субкомпенсации (3), декомпенсации (4) до и после (Б) проведения стимуляции эритромицином.

Статиети ческую обработку результатов производили с помощью компьютерной программы «31аЙ5Пса 6.0», определяя выборочное среднее (М), выборочное среднеквадратичное отклонение (о), ошибку среднего арифметического (ш), коэффициент корреляции рассчитывался по методу Пирсона (г). За достоверные принимались различия р<0,05 [О.Ю.Реброва, 2003].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наряду со стандартными методами обследования, нами разработанные и использованные оригинальные способы функциональной диагностики, которые позволили уточнить степень поражения нейромышечного

аппарата кишки при функциональной ХДН, результаты исследования представлены в таблице 1

Таблица 1

Параметры единичных фазовых волн давления у больных

Параметры единичных фазовых волн давления Стадия нарушения моторной функции у больных сХДН Здоровые (п=10)

Декомпенсации (п=13) Субкомпенсации (п=30) Компенсации (п=11)

8 (М±с, т) 0,96±0,33, 0,10 1,1±0,7, 0,13 1,15±0,58, 0,16 0,8±0,19,0,06

Т (М±ст,т) 1,5±0,9, 0,26 1,6±1,0, 0,18 1,40±0,76, 0,21 1,4±0Д5, 0,08

Я (между Б и Т) 0,41+0,16* 0,54±0,17*° 0,93+0,09 ° 0,97±0,02

Примечание Т - отношение времени спада давления ко времени нарастания давления в просвете кишки, Б - отношение скорости подъема и спада давления г - коэффициент корреляции между Т и 8 * - р<0,05 по сравнению со здоровыми, р<0,05 по сравнению с предыдущей колонкой

У больных с функциональной формой ХДН наблюдали снижение взаимозависимости между Т и Б, что указывает на нарастание нервно-мышечной дисфункции кишки и отражает нарушение координации действий циркулярной и продольной мускулатуры кишечной стенки При декомпенсации процесса, наблюдали снижение амплитуды волн давления, что свидетельствует о повреждение гладких миоцитов

Таким образом, анализ ряда единичных фазовых волн давления в ДПК показал, что длительное течение функциональной ХДН и снижение компенсаторных механизмов сопровождается углублением дисфункции нервно-мышечного аппарата кишечной стенки и появлением необратимых изменений

Данные манометрических показателей до и после стимуляции эритромицином представлены в таблице 2.

Таблица 2

Параметры сократительной активности двенадцатиперстной кишки до и _после проведения стимуляции эритромицином (М±ш)__

Параметры ритмической фазы сократительной активности до и после проведения стимуляции эритромицином Стадия нарушения моторной функции у больных с ХДН Здоровые (п=10)

Декомпенсации (п=13) Субкомпенсации (п=30) Компенсации (п=11)

VI Ш П I

Длительность до проведения теста -1, мин 3,7 ±1,2 4,9±1,2 6,7+1,7 6,7+1,9

Длительность после проведения теста-V мин 3,6±0,7 * 5,2+0,9 б,4±1,6 7,1+1,2

Продолжительность сокращений до симуляции (сек) 3,6+0,5 3,7 ±0,8 3,9+0,4 3,9±0,3

Продолжительность сокращений после стимуляции (сек) 3,6*0,7 3,7*0,6 3,9+0,3 3,9+0,1

Частота сокращений до стимуляции (мин) 10,5+0,4 10,9+0,7 11,1+0,3 11,2+0,2

Частота сокращений после стимуляции (мин) 10,8+0,6 11,Ш),6 11,2+0,1 11,3+0,4

Дисперсия амплитуды волн до проведения теста, А (мм рт см ) 14,2+2,1 33,7+4,3 О 48,4+3,7 51,6+3,4

Дисперсия амплитуды волн после проведения теста, А (мм рт ст ) 16,5+1,8 * 35,8+2,6 49,4+2,4 О 52,5+2,6

Примечание * - р<0,05 по сравнению с контролем, " - р<0,05 по сравнению с предыдущей колонкой.

После стимуляции эритромицином у здоровых средняя амплитуда волн составила 52,5+2,6 мм.рт ст, в то время как у больных с декомпенсацией - 16,5±1,81 мм рт.ст. , pr.iv <0,05, у больных в стадии субкомпенсации - 35,8+2,61 мм рт ст., р1_ш <0,05. Получены достоверные отличия между значениями амплитуды у больных ХДН в стадии суб - и декомпенсации (35,8+2,6 мм.рт ст и 49,4±2,4 мм.рт сг, р<0,05) Продолжительность фазы ритмической активности у больных группы декомпенсации составила 3,6±0,7 мин, в группе здоровых добровольцев она равнялась 7,1±1,2 мин, р1 <0,05 Регистрация сниженной или отсутствующей реакции после проведения теста, позволила сократить время исследования и являлась дополнительным показанием в пользу хирургического лечения Появление ритмической активности или повышение средней амплитуды волн давления после теста свидетельствовало о наличии компенсаторных возможно-

стей, а так же о положительном эффекте использования эритромицина, как прокинетика в послеоперационной реабилитации больных

Для диагностики состояния первой петли тонкой кишки, которая используется в хирургической технологии лечения для создания дополнительного дренирования ДПК мы исследовали моторную функцию начальных отделов тонкой кишки у пациентов с функциональной ХДН с помощью манометрии Полученные результаты представлены в таблице 3

Таблица 3

Параметры моторной функции начального отдела тонкого кишечника у пациентов с функциональной формой хронической дуоденальной непро-

ходимости (М±ш)

Амплитуда воли Стадия нарушения моторной функции ДПК Здоровые (п=Ю)

, давления ммртсг декомпенсации (п=8) субкомпенса-щш (л=9) компенсации (п=7)

До проведения теста с эритромицином

А 35,6+2,4 36.Ш.1 35,4:12,3 35,9±2,3

После проведения теста с эритромицином

А 40,412,7 46,2±2,3* 46,1+1,7* 49,4±1,6*

Показатель нейромышечной дисфункции

г 0,87+0,3 0,91±0,15 1,0±0,1 1,0±0,1

Примечание * - р<0,05 по сравнению с результатами до проведения теста

За счет патологического изменения моторики в ДПК характер ММК в тонкой кишке так же претерпевал изменения и в основных чертах повторял изменения ДПК, однако взаимодействие между продольным и циркулярным слоями стенки тонкой кишки страдало в меньшей степени, что позволило нам принять положительное решение в пользу оперативного лечения

Учитывая, что возможной причиной нарушения дуоденальной проходимости может являться поражение интрамурального нервного аппарата ДПК, а так же деструктивные процессы в мышечном слое, вызванные длительно текущим заболеванием, у 8 пациентов проведено изучение гистологических изменений в кишечной стенке Для этого во время операции иссекался фрагмент стенки ДПК из нижнегоризонтального отдела, который

был наиболее расширен и атония еч; В полученных срезах нами наблюдались выраженные изменения в нервном межмышечном сплетении диляти-

рованной стенки ДПК (рис 3.).

А - Контроль Б- ХДН стадия декомпенсации.

Рис. 3. Нейроны межмышечного сплетения стенки ДПК. Окраска по Нисслю, увеличение х 1000, иммерсионный объекгив. Л) Норма: нейрон окру.'-ло-овальной форма, в центре меток четко выражены ядра и ядрышки, в цитоплазме, преимущественно в периферических отделах клетки, тигроид равномерно распределен п цитоплазме клеточного тела и в отростках . Ь') "сморщивание" нейронов кариопик-ноя - растворение ядерной мембраны, утрата тигроида, перинейральный отек, отек межмышечного сплетения, появление метахрамазии « строме (накопление кислых продуктов в межуточном веществе.)

Обнаруженные признаки нейропатии, нарушения физико-химических свойств ткани вследствие длительной гипоксии в значительной мере объясняют природу двигательных нарушений. Для уточнения роли изменений эластических волокон при дилятации органа нами проводились специальные исследования, которые показали наличие эластолиза, который объяоиет снижение тонуса и расширения ДПК на фоне воспалительных явлений в мускулатуре (рис 4.).

Рис. 4. Окраска по Харту х 1000. иммерсионный объектив.

А- Эластичные волокна в норме, £> Эластопиз.

Полученные данные морфологических исследований показывают, что в длительный дуоденостаз приводит к необратимым изменениям в стенке ДПК, которые составляют основу для декомпенсации двигательных нарушений при ХДН.

Проведенные клинические исследования, анализ данных литературы и наш собственный опыт позволили уточнить показания к хирургическому лечению функциональной формы ХДН, к которым мы отнесли*

Этиопатогенетические - нарушения моторной и эвакуаторной функций ДПК в стадии декомпенсации при отсутствии видимых органических причин заболевания, в стадии субкомпенсации при наличии в анамнезе семейной висцеральной миопатии, диабетической полинейропатии, системной склеродермии и т д.

Клинические - атония и резкое увеличение размеров желудка, задержка эвакуации бариевой взвеси из ДПК более 7 мин, расширение просвета кишки более 5 см; длительность заболевания более 3 лет с обострением заболевания хотя бы один раз в год

Морфологические — полная (тонкокишечная) метаплазия диффузного характера, наличие очаговых и диффузных метапласти ческих изменений СОЖ по толстокишечному типу

Функциональные - ахлоргидрия на фоне атрофического гастрита у пациента с длительным язвенным анамнезом, недостаточность привратника, выраженный дуодено-гастральный рефлюкс, выраженный гастро- и дуоденостаз, отсутствие периодичности межпищеварительной моторики ГДК, дискинезия ДПК по гипермоторному типу с синдромом псевдообструкции

Учитывая, что длительно существующий дуоденостаз приводит к развитию необратимых изменений в кишечной стенке, а так же полученные отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения ХДН, позволили нам расширить показания к оперативному лечению на

стадии субкомпенсации, до развития необратимых изменений как в самой кишке, так и в функционально связанных с нею органах

У больных с субкомпенсированной стадией функциональной ХДН оперативное лечение показано при отсутствии положительной динамики на фоне консервативного лечения, продолжавшегося не менее 6 месяцев Сроки консервативного лечения в случае его недостаточной эффективности должны быть сокращены при наличии патологии со стороны гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса (ГДПБК) хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический холангит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колостаз, симптоматическая (ста-зовая) язва

В индивидуальном порядке при длительном течении заболевания, сочетанной гастроэнтерологической патологии, отсутствии положительной динамики на фоне консервативного лечения мы рассматривали вопрос о проведении хирургического лечения на стадии компенсации

К противопоказаниям следует отнести: невозможность наложения концепетлевого бульбоэнтероанастомоза вследствие анатомических особенностей кровоснабжения луковицы ДПК, выраженные нарушения мо-торно-эвакуаторной функции начальных отделов тонкой кишки

Разработанная и предложенная нами технология (рис 5) изначально предполагает отказ от необоснованного отключения ДПК, удаления важных в анатомо-физиологическом и функциональном отношениях структур ГДПБК

Пациентам с нарушенной функцией привратника (зияние, неполное смыкание), выраженным дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) или с ш-пермоторной активностью ДПК выполняли оперативное лечение в объеме двойного дренирования ДПК, которое осуществляют формированием антиперистальтического конце-концевого еюно-дуоденоанастомоза и конце-бокового еюно-еюноанастомоза дистальнее связки Трейтца

Рис.5. Окончательный вил хирургической технологии двойного (А) и тройного (Б) дренирования двенадцатиперстной кишки.

Примечание: I - концепетлевой буяьбоэнтероанастомоз, 2 - бульбоэнтероа-настомоз «конец в конец», J - энтероэнтероанастомоз «конец в бок». 4 - энтеро-дуоденоапастомоз «бок в бокя.

У пациентов с редким нарушением функции ДПК, резком расширении органа, снижении или отсутствии перистальтических сокращений выполняется наложение дополнительног о дренирующего дуоденоэнтероана-стомоза в месте наибольшего провисания ДПК по типу бок в бок, то есть применяется технология тройного дренирования, что направлено на устранение застойных явлений в нижней горизонтальной ветви при декомпенсации заболевания. Коррекцию ДГР, недостаточность привратника в обоих способах осуществляли формированием проксимального антирефлюксно-го концепетлевого еюнопилорического анастомоза путем проведения нри-вратниковой части ДПК через «окно» в брыжейке тощскишечного трансплантата и укреплением отдельными швами, после чего петлю тощеки-шечного трансплантата фиксировали по периметру луковицы отдельными ссро-ссрозными швами, вскрывали просвет тощей кишки, прилегающие края луковицы ДПК и тощей кишки сопоставляли отдельными серозно-мышечно-гюдслизистыми швами, переднюю стенку формировали однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами.

Нами прослежена динамика показателей КЖ с помощью опросника MOS SF-36 в различные сроки после операции (рис.6).

здоровые

через 1 год

до операции через 2 года

через 1 ^есяц

finTiee 2 лет

Рис. 6. Трансформация параметров физического здоровья у больных хронической дуоденальной непроходимостью в различные сроки послеоперационного наблюдения.

Примечание: ФР - физическая работоспособность, ФС - физическое состояние: БС - болевой симптом; ОЗ — общее здоровье; Э - энергичность; СР — социальная роль; ЭС - эмоциональное состояние; ПЗ — психическое здоровье.

в Р<0.05 по сравнению со боровыми, ПР<0,05 по сравнению с пациентами с через I месяц после операции.

Так через I месяц после операции достоверно повышались показатели КЖ по шкалам «физическая работоспособность» на 28,4%; «физическое состояние» - на 29,0%; «болевой симптом» - на 23,8%, «общее здоровье» - на 21,7%; «энергичность» на 24,0%; «социальная роль» - на 34,7%, «эмоциональное состояние» — на 36,2%; и «психическое здоровье» -27,0%. Через 2 года после операции практически не отличались от по пуля-

ционной нормы, кроме показателей шкал «болевой симптом» и «общее здоровье», которые были снижены на 24,0% и 24,3% , а также по шкалам «социальная роль» и «эмоциональное состояние», которые были снижены на 21,1% и 19,4% соответственно по сравнению с показаниями у здоровых.

Отдаленные результаты (через 1 год) оперативной коррекции функциональной ХДН представлены в таблице 4

Таблица 4

Интегральная оценка отдалённых результатов хирургического лечения

функциональной ХДН согласно модифицированной классификации Уцюк

Стадия заболевания

Модифицирован-ная классификация Ушек Компенсации п=15 Субкомпенсации п=57 Декомпенсации п=12 Всего п=84

Абс % Абс % Абс % Абс %

Отличные (Ушек I) 14 93,3 32» 56,1 - - 46 54,7

Хорошие (УиаскП) 1 ♦ 6,6 23« 44,2 8» ♦ 66,6 32 38,1

Удовлетворительные (УшскШ) - - 2 3,8 3♦ 25,0 5 6,0

Плохие (Ушек IV) - - - - 1 8,3 1 и

Примечание * Р<0,05 по сравнению с больными с компенсированной стадией заболевания,

♦ Р<0,05 по сравнению с общим количеством больных

Отличные и хорошие результаты мы наблюдали у 92,8% больных, когда строго выдерживались показания к оперативному лечению, соблюдались хирургические технологии и своевременно проводились схемы послеоперационной реабилитации Удовлетворительные результаты были у больных, которым оперативное лечение было выполнено на стадии суб- и декомпенсации и у которых, по-видимому, развившиеся в течение болезни изменения со стороны интрамурального нервно-мышечного аппарата ДПК в ряде случаев носили уже необратимый характер, что не позволило восстановиться моторно-эвакуаторной функции в полном объеме Так же на снижение результатов влияло отступление от хирургической технологии, вследствие чего концепетлевой бульбоэнтероанастомоз терял свои ареф-

люксные свойства У одного больного результаты хирургического лечения признаны плохими и были обусловлены спаечным процессом в брюшной полости, выполнением селективной проксимальной ваготомии без учета наличия ХДН

ВЫВОДЫ

1 Длительно существующая хроническая дуоденальная непроходимость приводит к патологическим изменениям стенки органа (воспалительные изменения слизистой, нейропатия, фиброз, мышечная дистрофия, разрушение эластического каркаса мышечных волокон), что составляет основу для декомпенсации двигательных нарушений и при прогрессирова-нии заболевания ведет к необратимым изменениям.

2. В диагностике форм хронической дуоденальной непроходимости и степени функциональных нарушений двенадцатиперстной кишки целесообразно широко использовать манометрическое исследование антродуоде-нального комплекса, включающее углубленное изучение параметров единичной фазовой волны давления, а также применение фармакологической стимуляции сократительной активности эритромицином, позволяющих существенно повысить эффективность комплексного дооперационного обследования больных

3 Технология двойного и тройного дренирования с использованием первой петли тонкой кишки и наложением концепетлевого бульбоэнтероа-настомоза, направленная на устранение дуоденогастрального рефлюкса, недостаточности привратника и, обеспечивающая адекватное дренирование двенадцатиперстной кишки, является эффективной органосохраняю-щей технологией хирургического лечения функциональных форм хронической дуоденальной непроходимости

4 Хирургическая коррекция функциональных форм хронической дуоденальной непроходимости способом двойного и тройного дренирования с наложением концепетлевого бульбоэнтероанастомоза, способствует лик-

видации основных клинико-инструментальных симптомов хронической дуоденальной непроходимости и повышению качества жизни у 92,8% больных с функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оноприев В.И. Способ хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости / В И. Оноприев, Р Г. Рыжих, М И Юпошников, С Р Генрих, И О. Ковязина, А И Артемьев - Патент №2219851 РФ (38с ) -Приоритет от 26 02 2002

2. Юпошников М И Новые органосохраняющие технологии в хирургии хронической дуоденальной непроходимости / М.И. Юпошников, Р Г. Рыжих, А.И. Артемьев // Материалы 18 Всерос конф. с междунар участием "Физиология пищеварения и всасывания" - Геленджик, 2002 - С.81-82

3 Рыжих Р Г. Способ двойного и тройного дренирования в лечении хронической дуоденальной непроходимости / Р.Г. Рыжих, М И. Юпошников, А И. Артемьев // Материалы 58 науч. конф. молодых ученых и студентов УГМА «Актуальные вопросы современной медицинской науки здравоохранения». - Екатеринбург, 2003. - С.281-282.

4 Оноприев В И. Двойное и тройное дренирование двенадцатиперстной кишки в комплексном органосохранякяцем хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости / В.И Оноприев, Р.Г. Рыжих, М.И Юпошников, А И. Артемьев // Материалы 11 междунар конф и дис-кус. науч. клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» -Ялта,Гурзуф, 2003 - С 157-160.

5. Рыжих Р Г Возможности применения эритромицина в диагностике моторно-эвакуаторных нарушений у больных с хронической дуоденальной непроходимостью / Р.Г Рыжих, А И Артемьев, В.В. Оноприев // Материалы II регионал науч -практ конф. молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» - Анапа, 2004 -С 76-79.

6. Рыжих Р.Г. К вопросу об этиологии хронической дуоденальной непроходимости / Р Г. Рыжих, А.И. Артемьев, М.И. Юпошников // Материалы 19 Всерос науч. конф. с междунар. участием "Физиология и патология пищеварения" -Сочи,2004 - С 6-7.

7. Рыжих Р Г. Диагностика моторных расстройств тонкой кишки / Р.Г Рыжих, В.В Оноприев, А И Артемьев, А Н. Пахилина // Материалы 19 Всерос науч. конф. с междунар. участием "Физиология и патология пищеварения" -Сочи, 2004.-С 152-153.

8. Рыжих Р.Г. Морфологическая оценка слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальной непроходимостью / Р Г. Рыжих, А И Артемьев, К Ю Мезенцева, И.О Ковязина // Тез

выезда, пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» — Новосибирск, 2004 - С.102-103

9. Рыжих Р.Г Гистологические изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хронической дуоденальной непроходимостью / Р.Г. Рыжих, К Ю Мезенцева, А И Артемьев, С Ю. Ващенко // Материалы 3 регионал. науч.-практ. конф молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение». - Анапа, 2005 -С41-42.

10 Оноприев В В Способ диагностики моторных расстройств тонкой кишки / В.В Оноприев, Р Г Рыжих, А.П. Эттингер, Г.К Карипиди, АЛ Пахилина, С Ю. Ващенко, А И. Артемьев, В В. Рябчун Патент №2273451 РФ (20с). - Приоритет от 17 05 2004

* 11. Семенихина Т.М. Роль внутриполостной манометрии в диагностике и лечении хронической дуоденальной непроходимости / Т М Семенихина, В В. Оноприев, Н.В. Корочанская, Р.Г Рыжих, К Ю Мезенцева // Изв ВУЗов Северо-Кавказский регион Естественные науки Актуальные вопросы гастроэнтерологии, материалы 5 конф гастроэнтерологов Южного федер округа - 2006,- Спецвыпуск.- С.58- 60.

* 12 Семенихина Т М Тест с эритромицином при внутриполостной манометрии тонкой кишки / Т М. Семенихина, Р Г Рыжих, В В. Оноприев, А.П Этгангер : материалы двенадцатой Рос гастроэнгерол недели // Рос. журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2006 - Т. 16, № 5, прил. №28 -С.147

* 13 Корочанская Н В Современный подход к диагностике функциональной хронической дуоденальной непроходимости / Корочанская Н В., Мезенцева К Ю, Рыжих Р Г. // Изв. ВУЗов Северо-Кавказский регион Естественные науки. Актуальные вопросы гастроэнтерологии: материалы 5 конф. гастроэнтерологов Южного федер округа- 2007.- Спецвыпуск-С 45-47

* 14. Рыжих Р.Г. Применение эритромицина в раннем послеоперационном периоде у больных с хронической дуоденальной непроходимостью / Р.Г Рыжих, С.Ю Ващенко, Т.М Семенихина, В.В Оноприев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология тез докл. 7 съезда науч о-ва гастроэнтерологов России.- М., 2007 - Прил №1 - С 355-356

15 Семенихина Т М Новый подход к оперативному лечению функциональной формы хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки / Т М Семенихина, В.В Оноприев, Р Г Рыжих // Тез. докл 15 междунар конф и дискус науч клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» - Ялта , Гурзуф, 2007 - С 229231

* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий (Бюллетень ВАК, 2007), в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации

Подписано к печати 17.09 2007г.

Тираж 100 экз Заказ №7/1. Отпечатано в ООО "Ризограф" г Краснодар, ул Коммунаров, 31

общая характеристика работы)

Актуальность исследования.

Последнее время вновь возрос интерес врачей к хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), известной в литературе как дуоденальный стаз, мегадуоденум, идиопатическая дуоденальная непроходимость, дискинезия двенадцатиперстной кишки и др. Разноречивы данные о частоте симптомокомплекса: так, при язвенной болезни, ХДН встречается в 17-50% наблюдений, при холецистите и панкреатите в 25-36% [С.А.Касумьян, 1997].

Нерешенными остаются вопросы диагностики ХДН и определения степени функциональных нарушений ДНК [Ю.А.Нестеренко, 1990; А.Ф.Васильков, Ф.И.Абасова, 1996; Я.С.Циммерман, 2000]. Сложными и спорными являются вопросы, касающиеся выбора способов хирургического лечения ХДН. Существующие методы, по мнению ряда авторов [И.В.Сергеев и соавторы, 1991; С.А.Касумьян, 1997; Я.С.Циммерман, 2000], приводят к достаточно большому числу неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений. Необоснованное удаление или разрушение важных в анатомо-физиологическом отношении структур и образований желудочно-кишечного тракта, полное выключение двенадцатиперстной кишки, недостаточная эффективность дренирующих операций, неоправданно высокая травматичность и хирургическая агрессия с удалением антрального и пилорического отделов желудка, создание афизиологичных условий пищеварения, в конечном итоге, приводят к малой результативности применяемых методов или к отсутствию таковой, а так же создаёт новые послеоперационные осложнения. [В.И.Оноприев, 1995].

Все это обуславливает актуальность поиска чувствительных функциональных критериев, методов диагностики и новых дренирующих технологий хирургического лечения ХДН.

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и хирургического лечения больных с функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Охарактеризовать функциональные изменения стенки двенадцатиперстной кишки при функциональной форме хронической дуоденальной непроходимости.

2. Разработать новые способы диагностики состояния двигательного аппарата двенадцатиперстной кишки у пациентов с функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости.

3. Разработать комплекс хирургических технологий коррекции функциональных форм ХДН.

4. Оценить эффективность разработанной хирургической технологии у больных с ХДН в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Новизна результатов исследования

Предложены способы манометрической диагностики функционального состояния ДНК, на основе анализа характера взаимодействия продольного и циркулярного мышечного слоев кишечной стенки и параметров индуцированной (эритромицином) ритмической активности в ДПК, выявлены диагностические критерии, позволяющие уточнить стадию заболевания.

Впервые предложено для коррекции ХДН использовать хирургическую технологию включающую формирование концепетлевого бульбо-энтероанастомоза в сочетании с энтероэнтеро- и дуоденоэнтеро анастомозами.

Показано, что состояние первой петли при функциональной форме ХДН представляет возможным ее использование в хирургической технологии для создания дополнительного дренирования ДПК.

Использование концепетлевого анастомоза позволяет повысить антирефлюксную функцию привратника и защитить слизистую желудка (СОЖ) от дуодено-гастрального рефлюкса.

Установлено, что использование предложенной технологии обеспечивает в сроки от 4 до 6 месяцев восстановление СОЖ, улучшение эвакуации пищевого содержимого из желудка и ДПК, а также повышение качества жизни (КЖ) пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Помимо стандартных клинико-инструментальных методов в диагностике функциональных форм ХДН и степени функциональных нарушений ДНК целесообразно широко использовать манометрическое исследование антродуоденального комплекса, позволяющее существенно повысить эффективность комплексного дооперационного обследования больных.

2. Симптомокоплекс нарушений проходимости желудка и двенадцатиперстной кишки определяется нарушениями в двигательном аппарате, которые имеют прогрессирующий и необратимый характер, что требует своеврмеменной диагностики и лечения и оправдывает использование оперативной коррекции в ранние сроки.

3. Технология двойного и тройного дренирования, с наложением концепетлевого бульбоэнтероанастомоза, направленная на устранение ДГР, недостаточности привратника, обеспечивающая эффективное дренирование Д11К, является высокоэффективной органосохраняющей технологией хирургической коррекции функциональных форм ХДН и заслуживает широкого использования, как альтернатива известным способам хирургического лечения функциональных форм ХДН.

4. Своевременное оперативное лечение функциональной ХДН, комплексная предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация в сочетании с применением двойного и тройного дренирования с наложением концепетлевого бульбоэнтероанастомоза, способствует ликвидации основных клинико-инструментальных признаков ХДН, увеличению качества жизни большинства больных в послеоперационном периоде и в большинстве случаев позволяет добиться хороших и отличных отдаленных результатов оперативного лечения.

Теоретическая значимость исследования. Уточнены знания о патогенезе развития функциональных форм ХДН; получены новые данные о дисрегуляторных функциональных изменениях моторной функции гастродуоденального комплекса (ГДК) при ХДН; установлено, что в условиях длительного нарушения пассажа по ДНК в последней возникают необратимые изменения нервно-мышечного аппарата.

Практическая значимость заключается в установлении новых диагностических критериев, позволяющих оценить функциональное состояние ГДК при ХДН, уточнить стадии патологического процесса, наличие компенсаторных возможностей, что может быть использовано в диагностике различных заболеваний верхних отделов ЖКТ. Наряду с этим результаты исследования представляют методический интерес, поскольку для их получения использованы новые приемы диагностики и лечения, впервые апробированные в настоящей работе.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ, включая 3 патента РФ на изобретения (см. приложение 1).

Полученные результаты доложены на XVIII Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нальчик, 2002), конференции молодых ученых РЦФХГ, (Краснодар, 2003г), II региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение»

Анапа, 2004 г.), Ill региональной научно-практическая конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края» Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2005г.), XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006г.); представлены на заочной электронной конференции Российской академии естествознания «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии».www.congressinform.ru/forum/index.php, 15 сентября, 2006.

Результаты исследования внедрены в практику работы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения, доктору медицинских наук Владимиру Владимировичу Оноприеву за предоставление возможности собрать большой клинический материал, овладеть новыми диагностическими приемами, за ежедневную консультативную помощь во многих вопросах. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологиии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Длительно существующая хроническая дуоденальная непроходимость приводит к патологическим изменениям стенки органа (воспалительные изменения слизистой, нейропатия, фиброз, мышечная дистрофия, разрушение эластического каркаса мышечных волокон), что составляет основу для декомпенсации двигательных нарушений и при прогрессировании заболевания ведет к необратимым изменениям.

2. В диагностике форм хронической дуоденальной непроходимости и степени функциональных нарушений двенадцатиперстной кишки целесообразно широко использовать манометрическое исследование антродуоденального комплекса, включающее углубленное изучение параметров единичной фазовой волны давления, а также применение фармакологической стимуляции сократительной активности эритромицином, позволяющих существенно повысить эффективность комплексного дооперационного обследования больных.

3. Технология двойного и тройного дренирования с использованием первой петли тонкой кишки и наложением концепетлевого бульбоэнтероанастомоза, направленная на устранение дуоденогастрального рефлюкса, недостаточности привратника и, обеспечивающая адекватное дренирование двенадцатиперстной кишки, является эффективной органосохраняющей технологией хирургического лечения функциональных форм хронической дуоденальной непроходимости.

4. Хирургическая коррекция функциональных форм хронической дуоденальной непроходимости способом двойного и тройного дренирования с наложением концепетлевого бульбоэнтероанастомоза, способствует ликвидации основных клинико-инструментальных симптомов хронической дуоденальной непроходимости и повышению качества жизни у 92,8% больных с функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема диагностики, определения показаний и выбора способа хирургического лечения расстройств моторной и эвакуаторной деятельности ДПК, объединенных в синдром ХДН, ведется с конца XIX века. Тем не менее несмотря на столь длительный интерес к данной патологии, проблема хронической дуоденальной непроходимости остается актуальной и по сей день. [А.П.Мирзаев, 1976; Я.Д.Витебский, 1976; Ю.А.Нестеренко, 1989; Ю.М.Панцырев, 1989; Р.А.Алибегов, С.А.Касумьян 1998г; D.P.D.Wilkie, 1927; H.B.Barner, C.D.Sherman, 1963; Я.С.Циммерман, И.И.Телянер, 2000].

Дуоденостазы функционального характера подразделяют на первичные и вторичные. Считается, что первичные обусловлены поражением интрамуральных нервных сплетений, аномалией развития гладкой мускулатуры, нарушением взаимодействия нейрогуморальных механизмов [А.А.Фокина, 1974; Colemont, 1989; Tache, 1990]. Вторичные формы возникают по типу висцеро-висцеральных рефлексов при патологических изменениях в желудке, поджелудочной железе и гепатобилиарной системе [B.C. Левит, 1934; К.А.Маянский, 1956, А.П.Мирзаев, 1968 Циммерман, И.И.Телянер, 2000; Satake, 1984].

Так же нарушения при ХДН могут быть обусловлены нарушением выработки гормонопродуцирующими клетками гастроэнтестинальных гормонов: секретина, холецистокинина, мотилина, энтероглюкагона и др. и уменьшением их общего количества. Кишечная гормональная система контролирует не только функции ЖКТ, но и различные стороны жизнедеятельности организма. Ранее это было показано в экспериментах на животных, у которых после дуоденэктомии развивалось сложное, специфическое заболевание, названное синдромом дуоденальной недостаточности [А.М.Уголев, 1968].

Н.Д.Лакосина и соавт. (1985) считают, что причиной ХДН у части больных является психическая патология (маскированные депрессии, шизофрения, истерический невроз и т.д.). Это мнение разделяют N.J.Talley (1986) и Roland (1990). H.Hagen, K.Gunter (1982).

Для систематизации показаний к хирургической коррекции функциональных форм ХДН, разработки и внедрения в практику собственных способов диагностики и хирургического лечения этой патологии, а так же алгоритмов послеоперационной реабилитации данного контингента больных нами проведено комплексное обследование и лечение 84 пациентов с различными по тяжести и характеру проявлений функциональных нарушений дуоденальной проходимости.

Так, в обследованной нами группе больных, анализ клинических наблюдений, произведенный в зависимости от возраста, пола, длительности заболевания и сочетанной патологии показал, что наиболее часто заболевание наблюдалось в возрасте от 31 до 40 (54,2%). Среди пациентов страдающих функциональной формой ХДН преобладают женщины (76,1%). так же исследования показали, что основной симптом ХДН - дуоденостаз может быть в одних случаях причиной, а в других -следствием патологии органов пищеварения.

Принимая во внимание, что при ХДН отсутствует патогномоничная для нее симптоматика, необходимо проявлять особую настороженность в отношении возможного наличия хронического дуоденостаза. Исследуя клиническую симптоматику у больных функциональной формой ХДН, мы пришли к заключению, до операции часто отмечались: чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, отрыжка и горечь во рту, так же больным функциональной формой были свойственны симптомы характеризующие астенический синдром. Третьим по частоте симптомом были боли различного характера и локализации, но чаще других отмечались боли в эпигастральной области и правом подреберье. Поскольку ХДН часто сочетается с холецистопанкреатитом, то появление болей в правом подреберье может быть обусловлено сочетанной патологией со стороны желчного пузыря и поджелудочной железы.

У больных с субкомпенсированной и особенно компенсированной стадией ХДН на первый план, зачастую, выходит клиника ассоциированных с хроническим дуоденостазом заболеваний, среди которых ведущее значение имеют гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит. Обращает на себя внимание также нередкое сочетание ХДН с явлениями хронического колостаза. Кроме того, характерным для больных ХДН является длительное мало- или неэффективное консервативное симптоматическое лечение, высокая вероятность рецидивирования язв желудка и ДПК, гастроэзофагеального рефлюкса после их медикаментозной или хирургической коррекции, если явления ХДН при этом не устранялись. Эта закономерность была также обнаружена в работах А.Е.Богданова (1987), Л.Ю.Маркулан (1990), А.Н.Окорокова (1999), Я.С.Циммермана (2000), Л.Н. Валенкевича (2001).

В связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов ХДН ведущая роль в диагностике заболевания принадлежит специальным методам исследования.

Важным эндоскопическими признаками ХДН являются ДГР, наличие натощак большого количества жидкости, желчи в желудке, зияние привратника. Не редко хронический дуоденостаз способствует развитию симптоматической язвы желудка и ДПК. В нашем исследовании язвенная болезнь диагностирована у 16 (19%) пациентов, из них у 11 больных -язвенная болезнь желудка, а у 5 больных язвенная болезнь ДПК.

Статистические данные о частоте сочетания ХДН и язвенной болезни очень вариабельны. М.Ф.Выржиковская (1963) при изучении 300 больных язвенной болезнью наблюдала двигательные расстройства ДПК у 40% пациентов. Ю.А.Нестеренко и соавт. (1981) при наблюдении за 167 больными с ХДН у 51,5% выявили ЯБ желудка и ДПК. Т.А.Кадощук (1988) обнаружил ЯБ у 28,9%) из 38 больных с ХДН. По данным А.Х.Янгиева (1996), такое сочетание имелось у 34,3% из 892 больных с ЯБ ДПК. Такой разброс в сведениях о частоте встречаемости хронического дуоденостаза и ЯБ можно объяснить, прежде всего, сложностью диагностики, отсутствием общепринятых клиникоморфофункциональных критериев установления диагноза ХДН, разнообразием применяемых методов исследования.

В патогенезе развития язв желудка и ДПК при дуоденостазе придается значение многим факторам, среди которых определенное значение имеет своевременное выявление предъязвенного состояния, ДГР и моторно-эвакуаторных нарушений желудка [Мирзаев А.П., 1976; Комаров Ф.И., 1995].

Более частый вариант предъязвенного состояния - хронический антральный гастрит и хронический гастродуоденит, предшествующие язвообразованию в пилородуоденальной зоне. В ряде случаев бывает эрозивный антральный гастрит и эрозивный дуоденит. Этот вариант предъязвенного состояния также часто сопровождается дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией ДПК и верхних петель тощей кишок, недостаточностью кардии, а в ряде случаев - ГПОД и рефлюкс-эзофагитом. Все вышеперечисленные признаки мы наблюдали у наших больных. По данным нашего исследования ДГР в той или иной степени выявлен у всех больных с функциональной формой ХДН, у 47 (56%) человек он носил выраженный характер.

Проведенные нами исследования биоптатов слизистой оболочки ГДК показали, что для ХДН не зависимо от ее степени тяжести характерно наличие воспаления СО желудка и ДПК, не всегда проявляющееся четкими клиническими признаками. Этот факт необходимо учитывать при выборе рациональной тактики лечения данной патологии. При сопоставлении результатов гистологической картины в различных отделах желудка и ДПК оказалось, что наиболее выраженные морфологические изменения наблюдались в антральном отделе желудка, что свидетельствует о детергентном действии желчи и других компонентов дуоденального содержимого на СО желудка. Сходную морфологическую картину наблюдали в своих исследованиях С.А.Касумьян и Р.А.Алибегов (1997): атрофический гастрит антрального отдела желудка ими был выявлен у 64,7% пациентов, в то время как атрофия в теле — у 17,6%, в ДПК - у 23,5% больных. Ю.А.Нестеренко (1990) так же наблюдал преимущественное поражение антрального отдела, связывая этот факт с патологическим воздействием ДГР.

При сравнительном исследовании выраженности морфологических изменений в зависимости от стадии ХДН установлено, что у больных в компенсированной стадии гастрит и дуоденит имели более поверхностный характер, по сравнению с гастродуоденитами у лиц в стадии суб- и декомпенсации. Мы объясняем это наблюдение наличием более стойко выраженного патологического состояния органов гастродуоденального комплекса у пациентов в стадии декомпенсации, увеличению продолжительности и интенсивности агрессивного рефлюксного воздействия.

Диагностика двигательных нарушений затруднительна, и одну из главных ролей в распознавании этого патологического состояния играет рентгенологическое исследование [Н.Н.Еланский, 1937; М.А.Алиев, 1985;

Я.Д.Витебский, В.В.Кувырзин,1985; С.А.Касумьян, А.Н. Михайлов, 1994; Р.А.Алибегов,1997; Л.Н.Валенкевич,2001]. Основными рентгенологическими признаками дуоденостаза являются: задержка контрастирующей массы в ДПК; изменение возвратно-поступательных и перистатических её сокращений (гипертоническая и гипотоническая дискинезии); расширение просвета кишки, наличие ДГР [А.П.Мирзаев, 1976; М.В.Репин, 1990; Е.М.Благитко,1994; С.А.Касумьян, Р.А.Алибегов, 1997; Л.Н.Валенкевич, 0,И.Яхонтова,2001].

Более длительная задержка контраста в ДПК так же преобладала у больных суб- и декомпенсированной стадией функциональной ХДН. При оценке тонуса ДПК выявлено, что атония была свойственна больным с декомпенсированной стадией патологического процесса. Напротив, дистония по гипертоническому типу чаще наблюдалась у пациентов в стадии компенсации и субкомпенсации. Полученные нами результаты совпадают со сведениями литературы. Так А.П.Мирзаев (1976) в своих работах указывал, что у ряда больных, несмотря на характерные жалобы, эктазия ДПК с застойным содержимым в ее просвете не была диагностирована. Эта категория больных относилась к группе с функциональной ХДН в стадии компенсации и субкомпенсации.

При ультрасонографическом исследовании в 61 (72.6%) случаях нами были обнаружены диффузные изменения поджелудочной железы, при этом у 45 больных диффузные изменения поджелудочной железы сочетались с увеличенными размерами железы, преимущественно в области головки. Более чем у половины пациентов выявлены признаки гастро и дуоденостаза при этом фрагментарный дуоденостаз был выявлен у 34 (40,5%) пациентов с функциональной формой ХДН. Тотальный дуоденостаз наблюдали у 13 (15,4%) пациентов с функциональной формой ХДН. УЗИ полых органов, в частности ДПК требует практического навыка и нередко является технически сложным процессом. Вместе с тем, как показывает практика, УЗИ позволяет обнаружить различные изменения ДПК и топографически связанных с нею органов.

Для выяснения механизмов компенсации и адаптации организма больных функциональной ХДН потребовались функциональные методы исследования, трактующие моторно-эвакуаторную и секреторную функции ГДК. Объективная диагностика функционального состояния ДПК во многом находится в пределах возможностей манометрических методов исследования. К сожалению, они не имеют широкого распространения в клинической медицине, но не вызывает сомнения их научная ценность в решении патофизиологических проблем гастроэнтерологии [В.А.Максимов и соавт., 1998].

В то же время выявлены различия манометрических показателей в зависимости от стадии ХДН, что облегчает оценку функциональной резервной возможности желудка и ДПК. При компенсированных, субкомпенсированных стадиях ХДН чаще встречается гиперкинетический тип моторики желудка и нормо- или гипокинетический типы моторики ДПК. Напротив, для декомпенсированного течения ХДН характерен гипокинетический вариант сократительной деятельности, как желудка, так и ДПК. Такой классификации типов моторики желудка и ДПК придерживаются многие исследователи: В.Ф.Саенко (1984), Е.М.Благитко (1984), В.В.Федоровский (1989), С.А.Касумьян (1997), Я.С.Циммерман (1998). Ю.А.Нестеренко (1990).

Нами так же предложены два способа определения состояния моторной функции двенадцатиперстной кишки, существенно расширяющие и дополняющие результаты имеющихся методов исследования. Первый способ (Патент №2273451 от 10.04.06) основан на изучении взаимодействия работы циркулярного и продольного слоев двенадцатиперстной кишки. Выработанные манометрические критерии выраженности дисфункции нервно-мышечного аппарата кишки были соотнесены со стадией патологического процесса. Определены пределы изменений корреляции между отношениями времени спада и подъема, а так же скоростью снижения и нарастания давления единичной волы во II фазе периодического моторного комплекса в норме и при различных степенях тяжести функциональной ХДН. В случае если полученные значения составляют 1-0,8, определяют норму, при значениях 0,79-0,6 — нарушения легкой степени тяжести, при значениях 0,59-0,4 - нарушения средней степени тяжести, 0,39 и ниже — выраженные нарушения дисфункции нервно-мышечного аппарата кишки. Таким образом, предложенный способ имеет высокую диагностическую информативность, позволяет выявлять расстройство координации активности продольной и циркулярной мускулатуры, одного из механизмов снижения транзита содержимого по кишке и развития диспепсических симптомов, не регистрирующихся другими методами исследования. Оценка состояния собственно нейро-мышечного аппарата стенки кишки позволила избежать необоснованных курсов терапевтического лечения и своевременно провести хирургические вмешательства, корригирующие проходимость 12-перстной кишки.

Для снижения времени исследования и повышения точности диагностики стандартной манометрии, а так же прогнозирование компенсационных возможностей органа, нами разработан и предложен оригинальный способ диагностики моторных расстройств тонкой кишки (заявка на изобретение, приоритетная справка № 2005123209 От 21.07.2005).

Способ основан оценке моторной активности ДПК после проведения фармакологической стимуляции сократительной активности. В качестве стимулятора нами был предложен препарат из группы макролитов эритромицин, использование которого патогенетический целесообразно у пациентов данной группы. Диагностическая значимость была подтверждена применением данного теста у практических здоровых добровольцев и пациентов с различной степенью нарушений дуоденальной проходимости.

Полученные в результате проведенного теста данные позволили нам выделить значения амплитуды сокращений для оценки функционального состояния кишки в норме и при компенсированной, а так же суб- и декомпенсированной стадии патологического процесса. Сравнительная оценка показателей средней амплитуды сокращений до и после проведенного теста, позволила выявить наличие компенсаторных возможностей для восстановлений моторной функции ДПК. Заключение о выраженности моторных расстройств кишки учитывали при проведении лечения, определении показаний к операции, ее объёма, а так же методов послеоперационной реабилитации, что позволило своевременно улучшить результаты лечения. Появление ритмической активности или повышение средней амплитуды волн давления после теста свидетельствует о наличии компенсаторных возможностей и является аргументом в пользу назначения эритромицина до, либо после хирургической коррекции для профилактики послеоперационных осложнений в виде пареза кишечника, а также для послеоперационной медикаментозной реабилитации пациентов данной группы. Регистрация сниженной или отсутствующей реакции на проведенную стимуляцию эритромицином позволила избежать необоснованных курсов терапевтического лечения и своевременно провести хирургические вмешательства, корригирующие проходимость двенадцатиперстной кишки.

Предложенный способ позволяет при сокращении времени исследования выявить нарушения моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и компенсаторные возможности кишечной стенки; прогнозировать развитие дезадаптации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде; использовать прокинетическое действие эритромицина в ранней послеоперационной реабилитации больных и в лечении некоторых функциональных форм хронической дуоденальной непроходимости.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о широких возможностях использования предложенных тестов в манометрическом исследовании, показывая диагностическую информативность предлагаемых способов при нарушениях двигательной деятельности гастродуоденального комплекса, не диагностирующихся в' полном объеме манометрическим способом и другими методами исследования. Способы экономически целесообразны, не требуют серьезных экономических затрат, так как их осуществление сопровождается использованием отечественного эритромицина и стандартного оборудования. Данные способы могут быть рекомендованы для широкого использования в практическом здравоохранении.

Далее объектом изучения стала секреторная функция желудка. Полученные нами результаты аспирационно-зондового метода, подтвердили, что с увеличением длительности заболевания отмечается четкая тенденция к снижению пепсино- и кислотообразующей функций желудка. Обращает на себя внимание, что у больных с длительностью анамнеза более 5 лет секреторные показатели существенно ниже, чем у лиц страдающих ХДН менее 5 лет. Различия в степени снижения секреции между группами мы связываем не только с прогрессированием атрофии СО желудка, но и с наличием более выраженного ДГР. Полученные данные еще раз заставляют задуматься о проведении хирургического лечения как можно раньше, до возникновения необратимых структурных изменений в органе.

Оценку качества жизни (КЖ), как конечного этапа обследования пациентов, мы проводили всем больным ХДН посредством опросника SF-36. Наши исследования свидетельствуют, что для больных ХДН характерно выраженное снижение всех параметров КЖ. Нельзя не отметить, что, несмотря на более мягкое клиническое течение заболевания у больных функциональной ХДН, была отмечена тенденция к более низким, статистически значимым, снижениям показателей КЖ по шкалам: «физическая работоспособность», «физическое состояние» «общее здоровье» и «психическое здоровье» у лиц II группы по сравнению с больными механической ХДН. Мы объясняем данное наблюдение склонностью пациентов с функциональной ХДН к ипохондрии, драматизации собственного состояния. Не редкостью у такой категории больных являлись выраженная астеническая симптоматика, псевдоалгические ощущения, метеолабильность.

Полученные результаты комплексного обследования соматического статуса пациентов потребовали их систематизации для объективизации выбора дальнейшей тактики ведения больных ХДН. Стадии определяли по классификации С.А.Касумьяна (1997), в которой нами были модифицированы критерии манометрического исследования и оценки КЖ. Выделяли: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. Компенсированная стадия выявлена у 15 (7,8%) больных функциональной формой ХДН, субкомпенсированная стадия - у 57 (67,8%) пациентов и у 12 (14,2%) -, декомпенсированная ХДН.

Проблема выставления показаний к оперативному лечению ХДН в течение всей истории желудочной хирургии является актуальной и до конца не решенной. В большинстве случаев хирурги ограничивались двумя концепциями: неэффективность консервативного лечения и декомпенсированное течение заболевания.

Однако, мы не согласны с мнением авторов, которые утверждают, что все пациенты с функциональной формой ХДН не нуждаются в хирургическом лечении. Выраженные клинические проявления -устойчивость к консервативной терапии и склонность давать тяжелые осложнения - следует лечить только хирургическим путем. Консервативная терапия в данных ситуациях лишь оттягивает хирургическое лечение и приводит к серьезным осложнениям [Я.Д.Витебский, 1976; В.Н.Репин, 1989; В.В.Федоровский, 1989; Ю.А.Нестеренко, 1981, 1990; С.А.Касумьян, 1997; Л.Н.Валенкевич, 2001].

Проводимое нами у многих больных с субкомпенсированной и компенсированной стадией функциональной ХДН консервативное лечение не давало стойкого эффекта и приводило лишь к кратковременному улучшению состояния. У таких пациентов консервативное лечение было признано бесперспективным, и в результате, все больные с субкомпенсированным течением ХДН были прооперированы в течение 1,5 лет после первичного обращения в клинику.

Дополнительным поводом в пользу более раннего решения вопроса о хирургическом лечении являются результаты гистологического исследования кишечной стенки у пациентов с декомпенсированной стадией течения заболевания. Нами наблюдались выраженные изменения в нервном межмышечном сплетении в дилятированой стенке ДПК. При этом выявлены признаки периневрального и эндоневрального отека, в межмышечных ганглиях отмечались хроматолиз и вакуолизация цитоплазмы нейронов, гиперхромия ядер, их пикноз и деформация, набухание и лизис тигроида. Ядро и ядрышко занимали эксцентричное положение, контуры нервных клеток имели неправильные, нечеткие очертания, в некоторых участках клеточная оболочка была неразличимой . Цитоплазма разрыхлена, зерниста, контуры ядра и ядрышек исчезают. Наличие участков метахромазии в основном веществе

Известно, что между изменениями интрамурального нервного аппарата ДПК и анатомическими проявлениями нарушения проходимости ДПК существует прямая взаимосвязь: чем значительнее реактивные и дегенеративные изменения в нервных волокнах ауэрбахова сплетения ДПК, тем более выражены анатомические изменения кишки в виде ее эктазии и атонии [А.П.Мирзаев, 1976].

Для уточнения роли изменений эластических волокон при дилятации органа нами проводились специальные исследования. Результаты окраски срезов стенки дилятированной ДПК на предмет оценки эластических волокон показали наличие эластолиза.

Полученные данные подтверждаются и другими авторами. Доказано, что у больных ХДН в ДПК развиваются дистрофические изменения в нервных волокнах и в нервных клетках, которые в 1-2 стадиях заболевания носят обратимый характер, а в 3 стадии - необратимый [А.П.Мирзаев, 1976]. Поэтому нельзя не согласиться с авторами, которые считают, что вопрос об оперативном лечении ХДН, надо ставить раньше, еще до развития необратимых изменений как в самой кишке, так и в функционально связанных с нею органах [В.Н.Репин, 1989]. Это еще раз доказывает, что пациентам, у которых результаты комплексного обследования соответствуют субкомпенсированной стадии, показано хирургическое вмешательство.

Классические методики интраоперационого исследования, при которых вслед за осмотром органа, чаще всего по нисходящему принципу, тотчас же осуществляется его пальпация не верны при оперативном лечении функциональной формы ХДН. Как известно, любое механическое раздражение полого органа брюшной полости провоцирует усиление перистальтической активности как в самом органе, так и в органах, сопряженных с ним. Спровоцированные перистальтические сокращения органа ведут к изменению его тонуса и размеров. Если орган предварительно не был осмотрен визуально, то судить достоверно о его первоначальных характеристиках не представляется возможным. При проведении интраоперационной диагностики хронических нарушений дуоденальной проходимости необходимо соблюдение определенной последовательности визуальных и пальпаторных диагностических приемов, при которых в начале производится детальный осмотр органов брюшной полости, и только затем пальпация и визуальная оценка на пальпаторное раздражение.

Таким образом, становится понятно, что ХДН начинается раньше, чем проявляется. В начале возникновения она является результатом функциональных изменений, которые затем меняют анатомическую структуру органа. Поэтому раннее распознавание нарушений функций, и своевременное консервативное и оперативное лечение, ведет к предупреждению дальнейшего развития патологического процесса.

При выставлении показаний к хирургическому лечению немаловажное значение имеет сопутствующая патология. Язва желудка или ДПК, осложненная стенозом пилорического канала или луковицы ДПК, осложненная желчнокаменная болезнь (рецидивирующая печеночная колика, отключенный желчный пузырь, эмпиема, водянка желчного пузыря) являются абсолютным показанием к оперативному лечению.

Особое внимание мы уделяем хроническому колостазу, как одной из часто встречающейся сопутствующей патологии ХДН. Стойкие запоры оказывают патологическое воздействие на моторную и эвакуаторную функции ДПК. Во-первых, они являются источником токсинов, воздействующих на стенку ДПК; во-вторых — провоцируют патологические висцеро-висцеральные рефлексы с участием интрамурального нервного аппарата ДПК. В свете выше изложенного, мы считаем целесообразным рекомендовать хирургическое лечение пациентам с ХДН, сочетанной с патологией нижнего отдела пищеварительного тракта.

Гистологическим исследованиям СО желудка и ДПК принадлежит так же немаловажная роль в установлении сроков оперативного лечения. Выявление неполной (толстокишечной) метаплазии 3 стадии, дисплазии 3 стадии (неоплазии), классифицируемых как факультативный и облигатный предрак, является показанием к хирургическому лечению.

Итак, анализ данных литературы и наш собственный опыт позволили нам суммировать показания к хирургическому лечению ХДН.

Абсолютными показаниями являются морфологические изменения СОЖ и ДПК в виде неполной (толстокишечной) метаплазии независимо от степени выраженности; 3 стадии полной (тонкокишечной) метаплазии.

Так же, у больных с выраженной клинической картиной, прогрессирующей потерей массы тела мы выделили критерии позволяющие прогнозировать бесперспективность консервативного лечения по этиопатогенетическому принципу, рентгенологическим и манометрическим признакам.

К этиопатогенетическим факторам отнесли: аномалии развития ДПК и окружающих ее органов, ятрогении, интрамуральные патологические процессы в стенке ДПК, функциональные нарушения моторной и эвакуаторной функций ДПК в стадии декомпенсации.

Больным функционально формой ХДН с субкомпенсированной клинической картиной и при наличии патологии со стороны гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса мы так же рекомендуем хирургическое лечение, так как консервативные мероприятия этих состояний могут облегчить самочувствие больного на какой-то срок, но не гарантирует стойкого, а тем более полного излечения.

Пациентам в стадии компенсации патологического процесса решение о применении хирургического лечения должно приниматься строго индивидуально и учитывать результаты консервативного лечения, а так же динамику патологического процесса.

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли методик хирургического лечения, применяющихся непосредственно к больным функциональной формой. Практически все имеющиеся технологии направлены на купирование основного синдрома, за исключением операций устраняющих механические факторы.

Самую большую по количеству разновидностей хирургических вмешательств, используемых для лечения ХДН составляют, операции, выключающие ДПК из пассажа пищи. Наиболее распространенные из них это резекция желудка по Бильрот-Н (А.П.Мирзаев, 1967; А.В.Ефремов, 1969; В.Н.Горбачев, 1974; М.В.Данилов, 1974), гастро-еюностомия, дуоденоеюностомия на выключенной по Ру петле (Е.В.Смирнов и В.И.Петров, 1963; Н.С.Макоха и А.А.Миклашевич, 1975; P.A.Jones, 1983; Н.В.Репин с соавт., 1989; U.A.Dietz, 2000), двустороннее выключение ДПК, резекция желудка по Ру в различных модификациях (В.С.Земсков, О.Е.Бобров, 1990; В.А.Кузнецов, В.Ф. Гордеев, 1990). На наш взгляд, выключение ДПК из пассажа пищи при ХДН, и, тем более, резекционные стандарты не только нелогичны, но и нефизиологичны. Как следствие, результатом применения вышеописанных операций является высокое число неудовлетворительных результатов. Так, по данным Ю.М.Нестеренко, В.А.Ступина и др. (1990) частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения компрессионных форм ХДН составляет 40-70%. Большое количество весьма значимых недостатков известных способов хирургической коррекции компрессионных форм ХДН и высокая частота плохих и неудовлетворительных отдаленных результатов ее лечения обусловливает актуальность разработки новых высокоэффективных органосохраняющих технологий оперативного лечения ХДН, связанной с дуоденальной компрессией.

Так же наиболее частой разновидностью хирургических вмешательств направленных на коррекцию ХДН, по данным отечественных и зарубежных источников, является дуоденоеюностомия в различных модификациях (A. B.Barner, C.D Sherman, 1955; E.J. Roth, 1991; F.Villalba Ferrer, 1995; J.P. Van Brussel, 1997; M.Ciurea, 1998; U.Baltazar, 2000; U.A. Dietz, 2000; A. Essadel, 2001; Y. Iwaoka, 2001; I.Laffont, 2002; R.Sanchez-Lozada, 2002; D.Loja Oropeza, 2002), в том числе и лапароскопическая дуоденоеюностомия (K.S. Gersin et al., 1998;, W.S. Richardson et al., 2001; H.Bermas et al., 2003; I.Y. Kim et al., 2003; A.M.Nana et al., 2003). Недостатками как традиционной, так и лапароскопической дуоденоеюностомии, на наш взгляд являются, зачастую недостаточное дренирование застойного токсичного содержимого нижне-горизонтальной ветви ДПК, высокий риск развития анастомозитов, несостоятельности и стеноза анастомозов и прогрессирование ХДН. Несмотря на то, что некоторые авторы (S.D. Sherman, 1963; J.T. Akin, 1976) описывают хорошие результаты дуоденоеюностомии у 79% - 82% больных, большинство авторов наблюдали хорошие и отличные результаты лишь у трети больных (Л.Е.Константинова, 1952; A.Amelin, N.Laisea, 1953; C.V.Cimino, 1961; H.S.Mindell, 1970; G.Parker, Ch.Temmant, I.Blignault, 1985).

Ю.П.Панцырев (1995) указывает на то, что по каким бы показаниям не выполнялась операция (абсолютным или относительным) необходимо стремиться к тому, чтобы она была дефинитивной, то есть окончательной и радикальной.

В клинике под руководством профессора В.И.Оноприева разработана и применяется новая органосохраняющая технология хирургического лечения функциональных форм ХДН (Патент №2219851 от 27.12.03) Выполняют органосохраняющую операцию путем сбережения двенадцатиперстной кишки, привратника и важных анатомо-физиологических структур гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса, при этом создают двойное или в стадии декомпенсации тройное дренирования двенадцатиперстной кишки, которое осуществляют формированием антиперистальтического конце-концевого еюно-дуоденоанастомоза и конце-бокового еюно-еюноанастомоза дистальнее связки Трейтца. При характерных признаках декомпенсированной стадии нижнюю горизонтальную петлю двенадцатиперстной кишки анастомозируют поперечно-поперечным анастомозом с петлей тощей кишки. Коррекцию дуоденогастрального рефлюкса производят формированием проксимального антирефлюксного конце-петлевого еюно-пилорического анастомоза, проведением привратниковой части двенадцатиперстной кишки через «окно» в брыжейке тощекишечного трансплантата и укреплением отдельными швами, после чего петлю тощекишечного трансплантата фиксируют по периметру луковицы отдельными серо-серозными швами, вскрывают просвет тощей кишки, прилегающие края луковицы двенадцатиперстной кишки и тощей кишки сопоставляют отдельными серозно-мышечно-подслизистыми швами, переднюю стенку формируют однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами.

Данная технология хирургического органосохраняющего лечения ХДН направлена на сохранение целостности и непрерывности пищеварительного конвейера, восстановление желудочного и кишечного пищеварения, сохранение дуоденального пассажа пищи, профилактику ДГР и коррекцию недостаточности привратника, обеспечивая тем самым надежную защиту СО верхних отделов ЖКТ, обеспечивает и моторно-эвакуаторной функции ГДК, обеспечивая адекватное дренирование ДПК.

Указанные преимущества предложенной хирургической технологии направлены, прежде всего, на улучшение непосредственных и отдаленных результатов оперативной коррекции функциональной ХДН.

Как показал анализ непосредственных результатов, применение данной хирургической технологии сопровождается малой частотой развития осложнений, наиболее часто наблюдались у пациентов острый послеоперационный панкреатит 28 (33.3%) и медленное восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка 26 (31%). Данный факт потребовал разработки комплекса превентивных мероприятий, применение которого привело к снижению частоты и тяжести острого послеоперационного панкреатита до 14(16.6%), а так же к раннему купированию нарушений моторно-эвакуаторной функции до 9(11%) в раннем послеоперационном периоде.

Что характерно, после органосохраняющих операций, жалобы на боли в правом подреберье, стали реже, отмечено купирование чувства тяжести в эпигастрии — это позволяет утверждать, что оперативное лечение, полностью или частично устраняя дуоденостаз, устраняет наиболее яркие его клинические проявления, значительно улучшает субъективное состояние пациентов.

Выраженное положительное влияние хирургического лечения было подтверждено результатами динамического инструментального обследования больных в послеоперационном периоде. По данным эндоскопического и рентгенконтрастного исследования наблюдалось постепенное уменьшение косвенных проявлений хронического дуоденостаза, практическое исчезновение дуодено-гастрального и гастроэзофагеального рефлюкса, происходила нормализация морфологического состояния слизистой ДПК, желудка и пищевода, отмечалась положительная тенденция восстановления адекватной моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом наилучшие результаты выявлялись спустя 2 года и более после хирургического лечения. Динамическое наблюдение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК у больных с ХДН в отдаленные сроки после операции (1 год и более) показало, что предлагаемые способы органосохраняющего хирургического лечения ХДН обеспечивают стойкое эффективное дренирование желудка и ДПК и предотвращают ДГР, происходит нормализация перистальтической активности. Эвакуация происходит порционно и по своим временным характеристикам близка к естественной. При этом восстановление моторики выявлялось раньше и было более выраженным у больных с компенсированной и субкомпенсированной стадиями ХДН.

Высокая эффективность данной технологии в хирургическом лечении функциональных форм ХДН демонстрируется также значительным преобладанием отличных и хороших отдаленных результатов оперативного лечения данной патологии, относительная частота которых превысила 92,8%. Отмеченные у 6 больных удовлетворительные и плохие отдаленные результаты хирургического лечения были характерны только при декомпенсированной стадии ХДН, что диктует актуальность дальнейших исследований по оптимизации оперативной коррекции ХДН в стадии декомпенсации.

Итак, основываясь на данных литературы и своих собственных исследований, мы предложили комплексный подход к диагностике и лечению ХДН, включающий: проведение углубленного клинико-морфо-функционального анализа состояния ГДПБК, патогенетически обоснованное консервативное лечение и предоперационную подготовку, своевременное выставление показаний к хирургическому лечению, выбор индивидуализированного метода операции, послеоперационную реабилитацию. Проведенный нами анализ отдаленных результатов оперативного лечения позволяет говорить о том, что они соответствуют или даже превосходят результаты, полученные в ведущих хирургических клиниках страны. По данным литературы при использование общепринятых хирургических методик восстановление нарушенных функций происходит в течение более длительного периода от 1,5 до 2 лет.