Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Технология изготовления и экспериментально-клиническая оценка послойных трансплантатов для рефракционной и лечебно-оптической пересадки роговицы

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

На правах рукописи УДК617.753.2-089.843

ФИЛОНЕНКО Игорь Витальевич

СНОАОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОСЛОЙНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ДЛЯ РЕФРАКЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНО-ОПТИЧЕСКОЙ ПЕРЕСАДКИ РОГОВИЦЫ

(14.00.08 - глазные болезни)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москба -1992

) - 1У / >) л

Диссертация выполнена в Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук В. Р. Мамиконян

Официальные опоненты: доктор медицинских наук Н.П. Пурескин, доктор медицинских наук 0. Э. Аветисов.

Ведущее учреждение: кафедра офтальмологии ЦОЛИУВ.

Зашита диссертации состоится 19д2 года

на заседании специализированного совета ( ДО 74.21.01 ) при Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН (119021, Москва ул. Россолимо 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " 1962 года

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник ¡а К. Ширшиков

' " 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

i

Актуальность проблемы. В настоящее время различные методы "послбйной пересадки роговицы находят все более широкое применение как с лечебно-оптической целью у больных с активными и дистрофическими поражениями роговицы, так и с целью коррекции аметропий ( В. С. Беляев, 1964-1991; Е. Д. Блаватская, 1964-1973; И. В. Мор-хат, 1964-1975; К А. Пучковская, 1950 -1977; Н. И Пурескин, 19661968; М.М. Краснов, 1970, 1984-1990; 0. В. Груша, 1971-1977; С. Н. <1едоров, 1971, 1977-1990; А.А.Каспаров, 1974-1990; Р. А. Гундорова 1975-1983; В. Г. Копае'ва 1976-1984; Е В. Душин, 1981 -1990 и др. ; Barraker, 1949-1965; Krwavic, I960- 1965; Castroviejo 195S-1961; Martinez 1961-1965; Kaufman 1972-1991; Verblin 1981-1990; McDonald 1983-1991 и др.)

По мнению ряда исследователей, одним из наиболее перспективных методов послойной рефракционной кератопластики, является операция эпикератофакии (ЗК<1>), предложенная в 1980 году Kaufman с соавт. Многих офтальмохирургов привлекает относительная безопасность и универсальность ЭКФ. Вместе с тем, анализ данных литературы показывает, что методу также присущ и ряд недостатков. При этом, одной из причин, прямо или косвенно провоцирующих развитие различных осложнений являются особенности геометрической конфигурации и параметры известных модификаций эпитрансплантатов.

Традиционная методика послойной лечебно-оптической кератопластики обладает известными преимуществами по сравнению со сквозной пересадкой роговицы. Однако, функциональные исходы послойной пересадки, как правило, уступают результатам сквозной кератопластики.

Вопрос состоит в том, что при общепринятой методике изготовления трансплантатов и формирования ложа в роговице реципиента, как трансплантат 'так и ложе не удовлетворяют качеством своих стромальных поверхностей, что приводит к развитию послеоперационного неправильного астигматизма и избыточного светорассеяния на границе трансплантата и лота реципиента, а также грубому рубцеванию в этой зоне.

Таким образом очевидно, что как рефракционная так и послойная пересалю роговицы связаны общей проблемой технологии изготовления трансплантата и формирования ложа реципиента.

В связи с вышеизложенным, по предложению академика АМН СССР, профессора 11 М. Краснова, в 1989 г. было начато настоящее исследо-

вание.

Работа выполнена на базе отделение реконструктивной хирургии глаза ( Зав. отделением - проф. А. А. Каспаров).

Целью настоящей работы явилась экспериментально-морфологическая и клиническая оценка известных и разработка собственных модификаций послойных' трансплантатов для операции-эпикератофакии, а также разработка новой методики лечебно-оптической кератопластики, обеспечивающая возможность полного удаления пораженных слоев стромы до десцеметовой мембраны, с последующей трансплантацией в образованное ложе сквозного или послойного трансплантата.

При этом решались следующие конкретные задачи:

1. Разработка в эксперименте, технологии изготовления послойных трансплантатов с заданными оптическими характеристиками для эпикератопластики с помощью замораживающей сферотокарной установки.

Разработка методики расчета и компьютерных программ для определения требуемых параметров различных трансплантато..

3. Разработка устройства ~ "компрессионного кератома", основанного на принципе компрессионной Фиксации донорской роговицы для изготовления послойных трансплантатов о заданными параметрами из незамороженной донорской роговицы.

4. Сравнительная гистоморфологическая оценка качества стро-мальной поверхности срезов роговицы, полученных: а) путем точения на токарном станке из замороженной донорской роговицы; б) с помощью микрокератомз Еарракера из незамороженной донорской роговицы; в) ручным способом (с помощью микрошпателя, металлического круглого ножа, круглого ножа иэ монокристаллического фианита); г) с помощью компрессионного кератома.

5. Проведение клинической оценки возможностей известных модификаций операции ЭКФ для коррекции аметропий высокой степени.

6. Разработка: а) модели эпитрансплантата для гиперметропи-ческой эпикератопластики,. предусматривающей уменьшение центральной толщины трансплантата;, б) модели эпитрансплантата для миопической эпикератопластики, позволяющего уменьшить компрессию на периферию оптической зоны роговицы и создающего барьер для врастания эпителия под биолинэу.

7. Разработка в эксперименте новой методики лечебно-оптичес-

кой пересадки роговицы - операции полной кератостромопластики, включающей полное иссечение стромы роговицы в участке трансплантации до десцеметоЕОй мембраны - "полная стромэктомия", с последующей пересадкой в образованное лоте сквозного или послойного трансплантата.

8. Клиническая оценка операции полной кератостромопластики с применением сквозного и послойного трансплантатов.

Научная новизна исследования.

Разработана новая модификация трансплантата для гиперметропи-ческой эпикератопластики, обеспечивающего профилактику длительного отека роговицы реципиента и трансплантата, в результате уменьшения толщины биолинзы в оптической зоне за счет формирования промежуточной истонченной зоны между фиксационным ободком трансплантата и оптической частью трансплантата.

Разработана новая модификация трансплантата для миопической эпикератопластики, позволяющего уменьшить компрессию на периферию оптической зоны роговицы и создающего барьер для врастания эпите-( лия под биолинзу, за. счет расщепления фиксационного ободка на листки, Еерхний из которых располагают на периферии роговицы с предварительно обточенной боуменовой мембраной.

Разработана новая методика операции, включающая полное иссечение ' стромы роговицы в участке трансплантатции до деецеметовой мембраны - "полная стромэктомия", с последующей пересадкой в образованное ложе сквозного или послойного трансплантата.

Разработано устройство для изготовления послойных трансплантатов из незамороженной донорской ткани для лечебно-оптической кератопластики, основанное на принципе компрессионной фиксации донорской роговицы.

Практическая цешсость. Разработана и апробирована в клинике собственная методика расчета и технология изготовления эпитранс-плантатов с помощью замораживающей сферотокарной установки.

Разработана технология изготовления послойных трансплантатов для лечебно-оптической кератопластики с помощью компрессионного кератома, обеспечивающая высокое качество поверхности стромально-го среза.

Проведено клиническое исследование известных модификаций операции ЭКФ, выявлены причины развития послеоперационных осложне-

ний, вызывающих необходимость удаления эпитрансплантата.

Разработаны и апробированы в клинике новые модификации эпит-рансплантатов: а) трансплантат для гиперметропической ЭКФ, уменьшающий длительность отека роговицы и снижающий вероятность развития незаживающей эрозии трансплантата; б) трансплантат для миопической ЭКФ, позволяющий уменьшить компрессию на периферию оптической зоны роговицы реципиента и создающий барьер для врастания эпителия под трансплантат.

Проведена клиническая оценка нового способа лечебно-оптической пересадки роговицы - "полной кератостромопластики". Достигнуто повышение функционального эффекта операции за счет полного восстановления прозрачности роговицы реципиента и уменьшения выраженности послеоперационного неправильного астигматизма.

Основные положения, выносимые на защиту. Собственная модификация трансплантата для миопической ЭКФ, позволявшего уменьшить компрессию на периферию оптической зоны роговицы и создающего барьер для Ерастания эпителия под биолинзу.

Собственная модификация трансплантата для гиперметропической ЭКФ, обеспечивающая профилактику длительного отека роговицы реципиента и трансплантата, путем уменьшения толщины биолинзы в центре, за счет формирования промежуточной истонченной зоны между фиксационным ободком и оптической частью трансплантата.

Новый способ пересадки роговицы - "полная кератостромопласти-ка", обеспечивающий более высокие функциональные результаты операции, га счет полного восстановления прозрачности роговицы реципиента и уменьшения выраженности послеоперационного неправильного астигматизма

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные новые модели эпитрансплантатов и новый способ пересадки роговицы внедрены в клиническую практику во ВНИИ ГБ АМН СССР, клинике глазных болезней Медицинской Академии им. И. К Сеченова.

По теме диссертации опубликовано б работ, получено три положительных решения по заявкам на изобретения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1 Интернациональном и IX Национальном Конгрессе офтальмологов Кубы ( Гавана, 1988), на Всесоюзной школе-семинаре "Новое в диагностике и комбинированном лечении оФтальмогерпеса"

( Москва, 1990).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на I Ч^страницах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего ОЯ источников отечественной и |С^арубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования.

Экспериментальная часть работы выполнена на 105 изолированных трупных глазах человека, сохраненных во влажной камере по методу В. Е Филатова в течение 26-60 часов после энуклеации. Сравнительный анализ стромальных поверхностей трансплантатов и ложа роговицы проводили методом сканирующей электронной микроскопии. Патоморфологические исследования проводились совместно с канд. мед. наук А. А. Федоровым.

Распределение экспериментального материала согласно поставленным в работе задачам приведено в таблице 1.

В клинике было выполнено 29 операций рефракционной эпике-ратопластики у 27 больных с афакией, гиперметропией и миопией высокой степени, и 48 операций послойной лечебно-оптической кератопластики у 46 больных с различными поражениями роговой оболочки. Распределение клинического материала по видам операций и группам больных приведено в таблице 2. Основными показаниями к применению кераторефракционных операций явились непереносимость или неудовлетворительность традиционных средств коррекции - очки, контактные линзы. Показанием к проведению полной кератост-ромопластики служило помутнение Есей толщины стромы роговицы, в связи с чем альтернативным вмешательством для этих больных являлась только сквозная пересадка роговицы.

В клинике были применены следующие методики исследования. Остроту зрения определяли с помощью проекторов для исследования остроты зрения без коррекции и с коррекцией. В ряде случаев применяли даифрагму диаметром 2,0 мм, а также контактную коррекцию пробными жесткими контактными линзами. Характер зрения определяли с помощью четырехточечного теста. Клиническую рефракцию опре-

Распределение экспериментального

материала Таблица 1

Задача Фрагмента Материал К-во

исследования

Разработка технологии изготовления

трансплантатов для изучавшихся

видов рефракционной кератопластики

а) на замораживающей токарной

установке ИГ 20

б) без замораживания донорской

ткани ИГ 20

Оценка правомерности методик

расчета параметров посло?.ных

трансплантатов с заданными иг 20

Т7~ ГЧРЧЛЧ^ОУГЧ

Гис т смо роо л с г и' ¡е скзя о це к ка

качества стромальной поверхности

трансплантатов, полученных:

а) На сферстокарной заморалиЕатей иг 10

установке

б) микрокератомом Барракера иг 5

в) ручным способом иг 15

г) с помоеыо компрессионного

кератсма иг 5

Разработка способов Формирования до-

ступа к десцемемтовой мембране при . Я" 10

операции "полной кератостромопластики

Примечание: ИГ - изолированные глаза.

Таблица 2

Распределение клинического материала

Операция Хараетер Кол -во ;

аметропии б-х глаз!

1. Известная модифи- Афакия 25 25 ;

кация ЭК'1' Миопия 21 24 ;

2.5К>1- с собственными мо- Афакия 7 7 1

модификашями биолинз Миопия 6 8 !

3. Послойная лечебно-опти- ГК 4 4 !

ческая кератопластика ГЯ Г) 2 1

ББ- 7 7 :

СД 1 1 !

Гн. Я о 2 !

ОБ 1 1 !

Полная кератостромопластика ГК 1 1 !

с сквозным трансплантатом ГЯ 3 3 1

ББ 7 7 !

СД 4 4 !

Гн. Я - - !

ОБ - - 1

5. Полная кератостромопластика ГК 3 5 !

с послойным трансплантатом ГЯ 2 3 !

ВБ 2 2 !

. СД 1 1 !

Гн. Я 2 2 !

ОБ 3 3 !

! Всего: 107 120 :

Примечэ;...е: ГК - герпетический кератит; ГЯ - герпетическая язва; ВБ - васкуляризованное бельмо; СД - стромальная дистрофия; Гн. Я - гнойная язва, ОБ - ожоговое бельмо;

деляли субъективным и объективным способами. Объективную рефрактометрию проводили на рефрактометре Хартингера (фирмы "Carl Zeiss" ГДР) и автоматическом рефрактометре "R-22 Auto Ref" (фирмы "Canon" Япония). Радиус кривизны и рефракции роговицы определяли с помощью офтальмометра фирмы "Carl Zeiss", ГДР. Фотокера-тографию осуществляли на фотокератографе производства Загорского оптико-механического завода.

Плотность эндотелия роговицы определяли с помощью зеркального эндотелиального микроскопа фирмы "Keeler-Canon" (Англия -Япония) модель Р-1. Толщину роговицы определяли с помощью кера-топахометрической насадки - на щелевой лампе фирмы "Opton" (ФРГ). Биометрические исследования проводили на эхоофтальмографе фирмы "Kretz-lechnik" (7200 MA) Австрия.

Расчеты необходимых параметров трансплантатов производили на персональном компьютере типа IBM PC AT с использованием специальных программ, разработанных совместно с кандидатом физико-математических наук Л. П. Наумиди.

Технология изготовления и расчет параметров трансплантатов для операции ЭКФ Для изготовления эпикератофакических биолинз, или "эпит-рансплантатов", была сконструирована замораживающая токарная установка (cryolathe), состоящая из сферотокарного станка для вытачивания контактных линз (фирма "Levin", США) и баллона с жидкой углекислотой (под давлением 60-80 тех. атмосфер), подводимой через редуктор давления и систему металлических и гибких трубок к сменной, полой латунной основе, закрепленной с помощью специальной цанги в шпинделе станка. Основы имеют вогнутую поверхность, на которой располагают обрабатываемую роговичную ткань. Подача газа COg к основе приводит к замораживанию и фиксации роговицы при температуре -40-60°С, чем обеспечивается достаточная твердость ткани, необходимая для ее токарной обработки.

Как основную формулу расчета, требуемых величин радиуса обработки и толщины биолинзы в ее оптической зоне, мн использовали известное уравнение, отражающее соотношение параметров сегмента круга, в качестве которого можно рассматривать переднюю поверхность роговицы в сагиттальном разрезе:

- ь -

/"2-!—2"

Ь = г -'/г - С а/2) (1)

где 1ч - высота сегмента, а - его основание, г - радиус дуги.

Используя приведенное уравнение, определяет высоты -^2* ь3' тРех различных сегментов роговицы с одинаковой известной величиной основания (а), равной диаметру оптической зоны биолинзы: ^ - высота сегмента роговицы реципиента, при известном г^ - ее исходном радиусе кривизны, определяемом кератомет-рически; ^ - высота сегмента роговицы реципиента после операции, при требуемом для коррекции имещейся аметропии г2 - радиусе ее кривизны, расчитываемом, по разработанной нами методике, приведенной далее - в заключительной части раздела; Ид - высота сегмента донорской роговицы, примороженной к основе, при известном гд - радиусе вогнутой поверхности основы, равном 8,0 мм.

Толщину СТП) положительной биолинзы в центре опгической зоны определяет по формуле:

тп = 10<5 + СЬ2 - V (2)

где - планируемая толщина ободка биолинзы.

Толашну (Т0) края оптической зоны отрицательной биолинзы определяет по формуле:

V V СЬ2 " Ч3 С3)

где 1ц - планируемая толщина в центре оптической зоны сЗиолинзы.

' Требуемый радиус токарной обработки оптической зоны биолинзы Сг^) рассчитывают с помощью уравнения:

2 2 ^ + (а/2)

Г4 -ЕГ^-

Величину находят для положительной биолинзы по формуле: 114 = Ь3 - £Ь2 - (5)

для отрицательной биолинзы - по формуле:

Ь4 » Из + С^ - Ь2), С6)

Что касается параметров изготовления нейтральной биолинзы, то они не требуют каких-либо расчетов, так как толщина нейтральной биолинзы, применяемой при кератоконусе, является величиной произвольной Сна практике, 0,2-0,3 мм), а радиус токарной обработки всегда равен радиусу основы.

Для отработки вышеописанной технологии изготовления трансплантатов для операции зпикератофакии были использованы роговицы 10 изолированых трупных глаз человека.

Правомерность приведенной методики расчетов была подтверждена экспериментально - путем измерения параметров 20 изготовленных нами, различных по оптической силе, эпитрансплантатов С по 5 положительных и отрицательных, и 3 нейтральных).

Несмотря на это, исходя из данных литературы, а также опираясь на первый собственный опыт применения операции зпикератофакии, нами было сделано заключение, что расчеты параметров биолинз, основанные на чисто геометрических построениях, недостаточны для дозирования эффекта операции в клинике.

В связи с этим нами была разработана система специальных поправочных коэффициентов для уменьшения степени ошибки при

клиническом применении вышеописанной методики расчета.

По нашему мнении одним из факторов, приводящих к существенному отклонению реального рефракционного эффекта вмешательства от расчетного, является неточный выбор величины требуемого после операции радиуса кривизны роговицы гg. Вопрос состоит в том, что по аналогии с известной ситуацией, имеющей место при контактной коррекции, требуемое для исправления имеющейся аметропии изменение рефракции роговицы Срадиуса кривизны ее передней поверхности), не соответствует величине субъективной клинической рефракции. Для установления коэффициентов такого несоответствия у 75 пациентов С120 глаз) с высокими аметропиями, обратившихся для подбора контактной коррекции измеряли рефракцию роговицы до и после надевания пробной контактной линзы, обеспечивающей полную коррекцию аметропии. Разницу между данными двух измерений сравнивали со значением субъективной клинической рефракции. Таким образом, была составлена таблица коэффициентов (к), отражающих соотношение между величиной аметропии (миопии от 6,0 до 29,0 дптр и гилерметропии от 6,5 до 20,0 дптр) и требуемым для ее исправления изменением рефракции роговицы.

Другим важным фактором, обуславливающим ошибки в дозировании требуемой оптической силы биолинзы, является известный феномен утолщения диска донорской роговицы в процессе его обра-

ботки в замороженном состоянии, степень которого, в свою очередь зависит от выраженности исходного огека донорской роговицы.

h'a основании результатов измерения толщины роговицы 12 изолированных трупных глаз человека в различные сроки их консервации во влажной камере по методу Филатова - был также составлен ряд значенийкоэффициента "е", отражающего утолщение донорской роговицы в зависимости от длительности хранения материала (таблица 3).

Обе вышеприведенные поправки Сзначения "к" и "е") были введены в систему расчетов через формулы для определения величины rg: для положительной бколинэы.

г2 » -ЫГё : с73

S32

D ♦

для отрицательной биолинэы,

332

г2 = Ц - tD k е (8}

где, D - исходная рефракция роговицы реципиента, D - ь^личина очковой коррекции. На основе вышеприведенной методики расчетов были разработаны компьютерные программы - на языке "Паскаль" для персональных компьютеров типа IBM PC.

таблица 3

Значения поправочного коэффициента "е" для различных сроков хранения материала

Значение.' Срок хранения донорских глаз (в час.)

I _________ — — — — ___ — — — •»

I

поправки! до 12 12-18 18-24 24-30 30-36 36-42 42-48 48-54

"е" 1,75 1,77 1,80 1,84 1,89 1.95 2,02 2,10

Устройство для изготовления послойных трансплантатов из незамороженной донорской роговицы.

Для изготовления из незамороженоЛ донорской роговицы послойных плоско -параллельных трансплантатов для лечебно-оптической кератопластики, было сконструировано устройство, основанное на принципе компрессионной фиксации роговицы между двумя моделирующими основами, названное нами "компрессионным кератомом". 0с-

новы устанавливаются в соответствующие гнезда двух пластин, соединяемых между собой с помошью винтов. При зажатии винтов между пластинами сохраняется щель, достаточная для прохождения между ниш лезЕия. При этом моделирующая поверхность ложа одной из основ - условно называемой "опорной" - имеет плоскую конфигурацию, в то время как соответствующая поверхность парной основы - называемой "компрессионной", имеет выпуклость с радиусом кривизны 25 -30 мм. Экспериментальным путем нами было установлено, что такое соотношение поверхностей парных основ обеспечивает более надежную фиксацию донорской роговицы, чем при зажатии ее между двумя основами с плоскими поверхностями^ что на наш взгляд обусловлено разницей в толщине роговицы на периферии и в центре. Нами был разработан набор парных моделирующих основ с различной глубиной ложа, для получения трансплантатов различной толщины.

Послойные плоско-параллельные трансплантаты получают из выкроенного с помощью трепана и роговичных ножниц сквозного диска донорской роговицы. Диск укладывыают эпителиальной поверхностью на опорную основу, зажимают его между двумя основами и проводя лезвие через сохраненную между основами щель срезают трансплантат. В зависимости от глубины ложа опорной основы получают послойные плоско-параллельные трансплантаты толщиной 0,3 -0,4-0,5-0,6 мм.

Сравнительная гастоморфологическая оцоиса качества стро-малыюй поверхности срезов роговицы.

Экспериментальные исследования были проведены на 35 изолированных трупных глазах человека. Срезы роговицы получали: а) с помощью микрокератома Барракера (5 глаз); б) ручным способом (микрошпателем (5 глаз), металлическим круглым ножом С5 глаз), круглым ножом из монокристаллического фианита (5 глаз)); в) с помощью компрессионного кератома (5 глаз); г) путем точения на сферотокарном станке из замороженной роговицы (10 глаз).

Сравнительный анализ стромзльных поверхностей срезов роговицы проводили методом сканирующей электронной микроскопии на сканирующем микроскопе " ЕМ - 10 С" ( Ср1оп, ФРГ). Эталоном гладкой поверхности считали поверхность боуменовой мембраны.

Наиболее гладкая поверхность имеет место при срезании роговицы на сферотокарной замораживающей установке и с помощью "компрессионного кератома". Архитектоника стромальных пластин

при этом сохраняется почти без изменений. Характерным для срезов роговицы полученных на сферотокарной замораживающей установке является расширение межфибриллярных и межпластинчатых пространств по всей толще диска роговицы. Встречающиеся при данной методике "задирки" смежных стромальных пластин можно объяснить тем, что при замораживании роговицы происходит изменение взаиморасположения роговичных пластин, и, срезанные в таком виде, они оказываются в ином по отношению друг к другу положении после оттаивания ее. Кроме того, выраженность этих изменений в значительной мере зависит от исходной степени отека донорской роговицы, а также от времени замораживания и оттаивания ее. Восстановление нормальной степени гидратации роговицы, сокращение времени ее замораживания и быстрое оттаивание уменьшают выраженность этих изменений.

При срезании роговицы с помощью "компрессионного керато ма", имеющееся некоторое разволокнение поверхностных фиСрилл стромальных пластин расположенных перпендикулярно плоскости движения сменного лезвия кератома, связано, по-видимому, с тем, что в данном случае, к механизму разрезания, в какой-то мере присоединяется механизм натяжения и разрыва коллагеновых фибрилл, соединяющих смежные роговичные пластина

Поверхность среза роговицы, полученная с помощью микроке-ратома Барракера, в сопоставлении с поверхностями полученными при вышеупомянутых методиках, представляется более измененной за счет разволокнения и разрыга поверхностных фибрилл всех ро-говичных пластин, составлявших поверхность среза. Это, по-видимому, можно объяснить тем, что режущая кромка ножа мжрокерато-ма менее острая, чем режущая кромка сменного лезвия "компрессионного кератома" или резца токарного станка. Имевшаяся Еолнообразность поверхности среза связана, очевидно, со сметшем стромы роговицы по ходу движения кератома и наличием односторонней плотной фиксации головки кератома с вакуумным кольцом. Нельзя забывать и о встречающихся при данной методике "клеточных заносах" эпителиальных клеток и фрагментов режущей кромки нота мпкрокератоыа на срезанную поверхность. Для профилактики связанных с этим осложнений требуется тщательное промывание физиологическим раствором поверхности среза роговицы.

Поверхность роговицы, срезанной круглым ножом из монокристаллического фианита имеет псевдогубчатую структуру, но при этом прослеживается параллельность хода роговичных пластин. Для этой методики характерно проявление в большей степени механизма механического натяжения и разрыва волокон и в меньшей степени механизма их разрезания. Губчатая структура поверхности среза свидетельствует о прохождении ножа на разных уровнях в слоях роговицы, что является характерной чертой ручного метода расслаивания роговицы.

Наиболее измененными выглядят поверхности срезов выполненные с помощью металлического круглого ножа и плоского микрошпателя. Грубо срезанные или разорванные участки разЕОЛОКненных стромальных пластин и фрагментация их на отдельные Фибриллярные комплексы свидетельствуют о проявлении е наибольшей степени эффекта натяжения и разрыва волокон при данной методике получения срезов роговицы.

Таким образом, данные сравнительной сканирующей электронной микроскопии свидетельствуют о том, что наиболее высокое качество стромальной поверхности имеют роговичные диски срезанные с помощью замораживающей сферотокарной установки и компрессионного кератома.

Клиническое изучешю традицношюй ютодкки ЗКФ.

Клиническая оценка возможностей известной методики ЭКФ была проведена у 46 больных (49 операции) с афакией в предалах от 9,0 до 12,5 дптр, и высокой миопией в пределах 7,0-23,0 дптр.

Эпитрансплантаты изготавливали непосредственно перед операцией, и до момента пересадки (через 30-40 мин.) сохраняли в условиях стерильной влажной камеры. Применяли эпитрансплантаты размером 8,0-9,0 мм с диаметром оптической зоны 6,0-7,0 мм.

Техника операции состояла из следующих основных этапов. С помощью 6,0 мм трепана, концентрично зрачковой зоне наносили поверхностную насечку глубиной 0,1-0,15 мм, отграничивающую оптическую зону роговицы. Деэпителизнровали участок поверхности роговицы, преЕьилаюиий по своему диаметру оптическую зону на 1,5 -2,0 мм путем двух- трехкратного смачивания поверхности 32 раствором дикаина, с последующим соскабливанием набухающего, и

частично отслаивающегося эпителия, с помощью скребца. Через насечку, с помощью круглого ножа расслаивали роговицу к периферии, формируя кольцевидный карман шириной 1,0-1,5 мм. Готовый эпитрансплантат переносили на роговицу реципиента и фиксировали монофиламентными синтетическими швами 10/0. После этого, фиксационный ободок трансплантата заправляли с помощью плоского шпателя в ложе межслойного кольцевидного кармана.

Фиксирующие трансплантат швы удаляли через 2-4 недели после вмешательства.

В I группе больных с гиперметропической ЭКФ прозрачное приживление трансплантата было получено в 19 (762) из 25 случаев, при сроках наблюдения от 2 до 5 лет после вмешательства.

Во II группе больных с миопией высокой степени эпитранс-плантаты прижились в 17 (717.) из 24 случаев, при сроках наблюдения от 2,5 до 3,5 лет.

У всех больных с прижившими трансплантатами было достигнуто повышение некорригированной остроты зрения: в преде, ах 0,05 - 1,0 после гиперметропической ЭКФ, и в пределах 0,1-0,8 после миопической .

Стабилизация рефракционного эффекта наступала через 4-6 месяцев после операции.

Разница между запрограммированным и реально достигнутым реф-ракционнм эффектом операции составила в среднем: среди пациентов I группы 1.34 + 0,077, во II группе 1,28 + 0,085. В данную статистику не включены результаты первых пяти операций (3 и 2 случая из I и 11 групп соответственно), при которых расчет параметров эпитрансплантатов производили без учета, введеных впоследствии поправок ("к" и "е"). Среди указанных случаев отклонение от расчетного результата составило от 3,5 до 5,5 дптр.

Дооперационный уровень корригированной остроты зрения в I группе больных остался неизменным на 9 глазах (47.3Z случаев), и снизился в среднем на 0,10+0,030 в остальных случаях. Во И группе корригированная острота зрения сохранилась в 9 случаях (53%) и снизилась в среднем на 0,125+0,004 на остальных 8 глазах миопов.

Средняя величина послеоперационного регулярного астигматизма, по данным субъективной рефракции, в I группе составила -

1,0910,096 дптр, во И группе - 0,9340,075 дптр, при низкой статистической достоверности отличия от дооперационного среднего показателя (р<0,05) для I группы и недостоверности отличия -во II.

После операции имел место заметный отек эпитрансплантатов, а в части случаев - и подлежащей роговицы реципиента, (особенно выраженный у больных с афакией). Процесс нормализации состояния собственной роговицы и трансплантата у этих пациентов протекал медленно, и даже через 6-8 месяцев после операции биомикроскопи-чески наблюдали признаки отека. У миопов восстановление нормальной гидратации роговицы и эпитрансплантата наступало раньше -через 3-4 месяца после операции.

В 15 случаях, в результате развившихся после операции вышеуказанных осложнений, трансплантаты были удалены. В 7 - необходимость удаления трансплантатов была обусловлена врастанием эпителия под биолинзу по каналам фиксирующих швов, сопровождающимся прогрессирующей маляцией трансплантата. В б случаях биолинзы были удалены из-за развития незаживающей эрозии трансплантата, вследствие выраженного отека роговицы реципиента и биолинзы, при длительном отсутствии динамики в его уменьшении (З-б недель после операции), зарегистрированные в основном при аФакической ЭКФ. В 2 - причиной удаления эпитрансплантата явилось формирование складчатости боуменовой мембраны и снижение прозрачности роговицы у больного с высокой миопией.

ЗКФ с прм-кэнепиеи собственных модифисаций гиперметропической и шгопической биолииз

Учитывая выявленную специфику послеоперационных осложнений. известной методики ЭКФ, с целью их профилактики, нами были разработаны собственные модификации гиперметропического и миопичес-кого эпитрансплантатов, изготавливаемые с помощью замораживающей сферотокарной установки. Для отработки технологии изготовления новых модификаций эпитрансплантатов были использованы рогоеицы 10 изолированных трупных глаз человека.

Отличительной особенностью модификации гиперметропичес :ого эпитрансплантата является то, что между оптической частью и ободком трансплантат содержит промежуточную зону в виде кольца, имеющего на сагиттальном сечении форму клина, вершина которого обращена к центру, при этом диаметр наружной границы промежуточ-

ной зоны равен диаметру внутренней границы межслойного кармана, а ободок трансплантата сточен со стороны его передней поверхности на величину толщины верхнего листка кармана.

За счет формирования промежуточной зоны достигается возможность уменьшения диаметра оптической части трансплантата - и, тем самым, его толщины - без уменьшения, при этом, диаметра оптической зоны (трепанации) на роговице реципиента. Стачивание боуменовой мембраны в области ободка создает дополнительный путь миграции кератоцитов из стромы реципиента в ткань биолинзы, улучшая условия его приживления.

В клинике было произведено 7 операций с применением собственной модификации гиперметропического трансплантата, у 7 больных с монокулярной афакией, со степенью Нш 9,5-13,25 дптр. Во всех случаях были пересажены трансплантаты со следующими постоянными характеристиками, не определяющими оптическую силу биолинзы: диаметр трансплантата. -8,5 мм; диаметр оптической части - 4,5 мм; ширина промежуточной зоны - 0,75 мм; ширина ободка 1,25 мм. Методика расчета требуемых оптических параметров трансплантатов и техника операции не отличались от примененных при апробации известной методики ЭКФ.

Во всех случаях было■получено прозрачное приживление трансплантатов, при сроках наблюдения от 12 до 15 месяцев. Стабилизация рефракционного эффекта операции наступала через 5-6 месяцев после вмешательства. В результате операции было достигнуто повышение некорригированной остроты зрения в пределах 0,3-0,6. Разница между запрограммированным и реально достигнутым рефракционным эффектом операции составила от 1,00 до 2,75 дптр. У всех больных дооперационный уровень корригированной остроты зрения остался неизменным. Ни в одном случае величина послеоперационного астигматизма не превысила дооперацконного показателя.

Отличительной особенностью собственной модификации миопи-ческого эпитрансплантата является то, что фиксационный ободок трансплантата расщеплен на верхний - широкий, и нижний - более узкий - листки. Техника пересадки такого эпитрансплантата отличается от вышеописанной техники ЭКФ тем, что в межслойный карман роговицы реципиента заправляют только нижний листок ободка. При этом верхний листок располагают и фиксируют швами на поверхности

роговицы, где с помощью разработанного нами алмазного бора с шаровидной рабочей головкой, предварительно обтачивают боуменову мембрану.

Заправление в межслойный карман только нижнего листка фиксационного ободка значительно уменьшает компрессию на периферию оптической зоны, предупреждая развитие складок боуменовой мембраны, снижающих функциональный эффект операции. Кроме того, нижний листок, при этом, блокирует путь прорастания эпителия под оптическую часть Сиблинзы.

В клинике было произведено 8 операции с применением описанной модификации миопического трансплантата, у 6 больных с миопией высокой степени от 14,0 до 17,0 дптр. Во всех случаях пересаживали трансплантаты, со следующими постоянными характеристиками не влияющими на оптическую силу биолинзы: диаметр биоливзы - 9,0 мм, ширина нижнего листка ободка - 0,5 мм, ширина верхнего листка - 1,5 мм, диаметр оптической части - 6,0 мм. Методика расчета оптических параметров трансплантатов не отличалась, от примененной при известной методике ЭКФ.

Ео всех случаях трансплантаты прижились прозрачно - при сроках наблюдения от 2 до 2,5 лет. Стабилизация рефракционного эффекта наступала через 4-5 месяцев после вмешательства. В результате операции было достигнуто повышение некорригированной остроты зрения в пределах 0,4-0,8. Разница между запрограмиро-ванным и реально достигнутым рефракционным эффектом операции составила от 0,25 до 1,50 дптр, В 1 случае дооперачионный уровень корригированной остроты зрения снизился на 0,1, в трех остальных - остался неизменным. ' Разница в до- и послеоперационной величине регулярного астигматизма во всех случаях оказалась в пределах возможной погрешности измерения ( 0,25-0,5 дптр).

Разработ!са новой иетодизщ лсчебно-оптической псрасалки рогошядл - опершра» "полкой 1тратост]:»ьэдпласт1Г,ш''.

В поиске возможных путей повышения лечебной и функциональной эффективности методики послойной кератопластики нами был разработан в эксперименте новый принцип пересадки роговицы,заключающийся з удалении а участке трансплантации всех слоев стромы до десцеметовой мембраны и замещении дефекта сквозным или послойным аллотрансплантатом. Операция была названа нами " полная

кератостромопластика". Стержневым элементом операции является формирование доступа к десцеметовой мембране роговицы реципиента. 'Нами были разработаны два принципиальных варианта формирования такого доступа. Первый из них заключа ется в локальном лизисе глубоких слоев стромы дна послойного ложа роговицы путем аппликаций раствора протеолитического фермента- лекозима. Идея способа была основана на известном факте более высокой резистентности десцеметовой оболочки по сравнению со стромой роговицы к различным химическим, в том числе ферментным, воздействиям. Техническая отработка способа была проведена в 1 серии эксперимента на 8 изолированных трупных глазах человека.

Во 2 серии эксперимента на 5 изолированных трупных глазах был апробирован другой вариант подхода к десцеметовой мембране, путем механического стачивания глубоких слоев стромы в парацент-ральном участке дна ложа размерами 2- 3 мм. Для этого мы использовали стоматологический бор, снабженный электроприводом с варьируемой частотой оборотов и имеющий шаровидную рабочую головку диаметром 1,5 мм, напыленную мелкой алмазной крошкой (120 - 150 мкм).

В 3 серии эксперимента нами был апробирован следующий этап стромопластики, заключающийся в тупом отделении от десцеметовой мембраны и удалении глубоких слоев стромы ложа. Для этого было использовано 8 глаз из 1 и Z серий эксперимента ( по 4 глаза соответственно) , на которых удалось сформировать доступ без повреждений мембраны. Техническая сущность этого элемента кератост-ромопластики заключается в том, что через имеющийся доступ, между десцеметовой мембраной и прилежащей к ней стромой, вводят плоский тупоконечный шпатель и скользящими движениями отслаивают строму от десцеметовой мембраны с последующим иссечением отделенной стромы по краю ложа с помощью тупоконечных роговичных ножниц - полная "стромэктомия".

Последний этап кератостромопластики заключается в пересадке в сформированное ложе и фиксации край в край сквозного трансплантата роговицы с предварительно удаленным эндотелием, или послойного трансплантата. В эксперименте этот этап операции нами не отрабатывался.

В 1 серии эксперимента было выявлено, что десцеметова обо-

лочка лизируется при применении раствора лекозима с активностью 7 ПР II и выше. При применении раствора препарата с активностью от 5 до 1,75 ПР и, глубокие слои стромы удалось лизировать без повреждения десцеметовой оболочки.

Во 2 серии эксперимента доступ к десцеметовой мембране с помощью бора с алмазным напылением был сформирован без осложнений на 4 из -5 экспериментальных глаз.- В одном случае (первый опытный глаз серии) мембрана была перфорирована, что, на наш вгзляд, было связано с недостатком технического навыка манипуляции.

В 3 серии глубокие слои стромы были отслоены и иссечены успешно на 7 глазах. На 1 глазу, где доступ на предыдущем этапе операции был сформирован с помощью фермента (активность 5 ПР II), десцеметова мембрана была перфорирована именно в . области доступа, что, возможно, явилось следствием снижения ее прочностных характеристик в результате литического воздействия фермента.

Сраивггалысгя шадтчес1шя оцеюса глубокой послойной кера-топлзстгаш и операции "полной кератостромоплзстккзд".

Положительные результаты проведенных исследований, позволили нам рекомендовать разработанную методику операции для использования ее в клинике.

В клинике, успешно, нами было произведено всего 31 операция у 28 больных со следующими поражениями роговой оболочки: герпетический кератит - б, герпетическая язва - б, васкуляризованное бельмо - 9, стромальная дистрофия - 5, гнойная язва - 2, васкуляризованное бельмо ожоговой этиологии - 3. На всех глазах в пораженном участке наблюдали изменение всей толщи стромы роговицы, в связи с чем альтернативным вмешательством для этих больных являл .сь только сквозная пересадка роговицы.

Нормирование доступа к десцеметовой мембране с помощью лекозима было применено в 2 операциях. При этом использовали 0,1 -0,15 мл раствора препарата с активностью 2-3 ПР и. Механическое стачивание стромы с помощью бора с алмазным- напылением и последующим отделением плоским шпателем десцеметовой мембраны от лу-боких слоев стромы применяли в 15 случаях. В остальных 14 случаях отслоение глубоких слоев стромы от десцеметовой мембраны было осуществлено с помощью расслаивателя из монокристаллического фи-

анита. В 15 операциях был пересажен сквозной аллотрансплантат, с задней поверхности которого, предварительно был удален эндотелий, • в оставшихся 16 случаях был пересажен плоскопараллельный послойный трансплантат, изготовленный с помощью вышеописанного компрессионного кератома. Диаметр участков трансплантации в проведенных операциях варьировал в пределах б- 9 .мм. Трансплантаты фиксировали непрерывными швами из монофиламентных материалов 8/0

- 10/0, которые удаляли через 2-4 мес. после операции.

В процессе операций в клинике перфорация десцеметовой мембраны отмечена в 7 случаях. В одном из них мембрана была повреждена на этапе формирования доступа с помощью фермента -при соскабливании последних лизированных слоев стромы; в другом

- в процессе иссечения отделенной стромы по краю ложа ножницами. В остальных случаях, перфорация произошла при попытке отслоения десцеметовой оболочки от спаянных с ней глубоких слоев стромы роговицы тупым шпателем, у больных с исходами глубоких кератитов. Во всех случаях операция была завершена как классическая сквозная пересадка роговицы.

При ретроспективном анализе условий операций в эксперименте и клинике мы пришли к выводу, что в первых двух случаях осложнения были в основном обусловлены чрезмерным напряжением десцеметовой мембраны, выбухающей под действием внутриглазного давления в освобожденную от сдерживающего каркаса стромы зону и поэтому не выдерживающей соприкосновения даже с достаточно тупыми частями инструментов, чего не наблюдали в эксперименте, благодаря известной гипотоничности изолированных трупных глаз. Приняв во внимание этот факт, в процессе последующих операций мы снижали внутриглазное давление оперируемого глаза путем пунктирования передней камеры.

Для профилактики разрыва десцеметовой оболочки в момент отслаивания ее от спаянных глубоких слоев стромы, мы предложили использовать разработанный нами расслаиватель из монокристаллического фианита. Острота режущей кромки расслаивателя из монокристаллического фианита позволяет отслаивать глубокие слои стромы от десцеметовой мембраны, рассекая спайки между ними без их натяжения, что предупреждает разрыв десцеметовой мембраны. С целью достижения гипотонии оперируемого глаза в процессе последних 24 операций применяли пункцию передней камеры через неболь-

вой паралимбальный разрез роговицы размером 0,5-1,0 мм. На заключительном этапе операции на разрез накладывали 1 узловой шов. В 4 случаях имела место микроперфорация десцеметовой мембраны в момент удаления глубоких слоев стромы ложа роговицы. В этих случаях в ложе пересаживался сквозной трансплантат с удаленным с помощью влажного ватного тампона эндотелием, а передняя камера восстанавливалась воздухом. В течение 1-1,5 мес. у этих больных сохранялась разной глубины "ложная" передняя камера, затем дес-цеметова мембрана без дополнительных хирургических вмешательств прилегала к трансплантату.

Прозрачное приживление сквозного аллотранйплактата получено у 12 больных (80Z), полупрозрачное - у 3 (20Т.). У 1 больного трансплантат помутнел вследствие развития поздней реакции тканевой несовместимости, у 2 - в результате рецидива герпетического кератита.

Прозрачное приживление послойного трансплантата получено у 11 больных (68,7%), полупрозрачное - у 5 больных (31 ЗХ). Полупрозрачное приживление трансплантата было получено у 1 больного в результате рецидива герпетического кератита, 2 трансплантата помутнело у больных, которым была произведена операция по поводу гнойной язвы роговицы,и еще 2 - у больных с васкуляризованными бельмами ожоговой этнологии.

Лечебный эффект операции был достигнут во всех случаях. При биомикроскопическом исследовании после операции в оптическом срезе пограничная зона трансплантата и ложа была неразличима, только в 4 случаях, где имелась микроперфорация десцеметовой мембраны, определялся рубец в зоне микроперфорации. Ни в одном случае не наблюдали признаков выраженного неправильного астигматизма. Степень регулярного роговичного астигматизма варьировала в пределах 0,25 - 3,0 дптр. Острота зрения 0,5-1,0 была получена у б больных (40t), которым пересаживался сквозной трансплантат, и у 7 больных (A3,77.), которым был пересажен послойный трансплантат. У остальных больных низкие функции после операции не были связаны с состоянием пересаженной роговицы.

В контрольной группе ( всего 17 операций у 17 больных со следующими поражениями роговой оболочки: герпетический кератит -4 глаза, герпетическая язва - 2, васкуляризованное бельмо - 7,

стромальная дистрофия - 1, гнойная язва - 2, васкуляризованное бельмо ожоговой этиологии - 1) операции глубокой послойной кератопластики были выполнены по традиционной методике.

Прозрачное приживление трансплантата было получено у '11 больных (64,7Х), полупрозрачное - у 6 ( 35,37.). Трансплантаты помутнели у 3 больных в результате рецидивов герпетического кератита, а также у 2 больных с гнойной язвой роговицы и у 1 больного с васкуляризованным бельмом ожоговой этиологии. Острота зрения 0,5 - 0,7 была получена у 5 больных (29,4£).

Таким образом, клиническая апробация операции полной кера-тбстромопластики показала,- что операция обладает достоинствами, которые, на наш взгляд, являют совокупность отдельных положительных сторон послойной и сквозной пересадки роговицы. При радикальности вмешательства, сопоставимой со сквозным методом, операция исключает необходимость проникающей трепанции роговицы. Кроме того, с учетом сохранения ообсгвеной десцеметовой мемг'раны и эндотелиального слоя при кератостромопластике не требуется применения высококачественного, но труднодоступного донорского материала, используемого при сквозной кератопластике. Благодаря идеально гладкой поверхности десцеметовой мембраны, представляющей дно ложа, и такой же поверхности прилегающей к нему десцеметовой мембраны сквозного трансплантата или стромальной поверхности послойнеого трансплантата, срезанного с помощью одноразового лезвия на компрессионном кератоме, при полной кератостромопластике практически исключается возможность развития выраженного неправильного астигматизма и избыточного светорассеяния на границе трансплантата и ложа, характерных для послойной кератопластики, что в совокупности и обеспечивает более высокие результаты вмешательства.

ВЫВОДЫ.

1. Проведена экспериментально-морфологическая и клиническая оценка известных и собственных модификаций послойных трансплантатов для операций гиперметропической и миопической эпикератофа-кии ( всего 64. операции), а также для новой методики лечебно-оптической кератопластики - операции "полной кератостромопласти-ки" на глазах с глубокими поражениями роговицы не затрагивающими

структуры эндотелия и десцеметовой мембраны (всего .31. операция).

2. Разработаны в эксперименте на 20 изолированных трупных глазах собственная методика расчета параметров и технология изготовления из сквозных дисков роговицы отрицательных, положительных и нейтральных эпитрансплантатов с помощью замораживающей сферотокарной установки, сконструированной на основе токарного станка для вытачивания контактных линз.

3. Разработана технология изготовления послойных трансплантатов для послойной кератопластики из незамороженной донорской роговицы с помощью оригинального устройства, основанного на принципе компрессионной фиксации роговицы на моделирующих основах.

4. Проведена сравнительная оценка качества среза огромаль-ной поверхности эпитрансплантатов и послойных дисков, полученных с помощью: а) компрессионного кератома, 0) микрокератома Варраке-ра, в) ручныи способом (микрошпателем, металлическим круглым ножом, разработанным круглым ножом из монокристаллического фианита), г) сферотокарного стачка - из замороженной роговицы, (всего 35 трансплантатов). Установлено, что качество обработки стро-мальной поверхности послойных трансплантатов, изготовленных по новой технологии, не отличается, а в отдельных случаях и вше, 'ь»м у дисков изготовленных с помощью замораживающей сФеротокар-ной установки, и выше, чем у дисков полученных с помощью микрокератома Барракера и ручным способом.

4. При клинической оценке известной методики гиперметропи-ческой эпикератоплаотики у 25 больных (25 глаз) с афакией и гиперметропией высокой степени прозрачное приживление оиолинзы пол"чено в 19 случаях!76%); острота зрения без коррекции повысилась у Есех больных с прижившими трансплантатами в пределах 0,05 - 1,0 , в среднем до 0,38 +0,05; максимальная дсоперационная острота зрения с коррекцией осталась неизменной в 47,32 случаев и снизилась в среднем на 0,10 4 0,03 у остальных больных.

5. Проведена клиническая оценка возможностей известной методики миопической эпикератоплаотики у £1 больного (24 глаза) с миопией высокой степени. Прозрачное приживление эпитрансплантата получено в 17 случаях миопии высокой степени (717.). Некорригиро-ванная острота зрения повысилась у всех больных с прижившими

трансплантатами в пределах 0,1-0,8 , в среднем до 0,44 4; 0,029; максимальная дооперационная острога зрения с коррекцией осталась неизменной в 537. случаев; снизилась в среднем на 0,125 4 0,004 у остальных больных. ~

6. В результате клинической апробации известных модификаций гиперметропической и миопической эпикератопластики выявлены ряд характерных послеоперационных осложнений приводящих к необходимости удаления зпитрансплантата (всего 15 случаев, 30,6%):

- врастание эпителия под биолинзу по каналам фиксирующих швов, сопровождающееся распадом и отторжением трансплантата ( 7 случаев);

- развитие незаживающей эрозии трансплантата, вследствие выраженного отека роговицы реципиента и биолинзы, при длительном отсутствии динамики в его уменьшении ( 3-6 недель после операции) , в основном у больных при афакической эпикератофакии, что вероятно обусловлено большой толщиной афакической биолинзы, а также имеющимися у этой категории больных исходной потери эндотелия ( 6 случаев);

- формирование складчатости Соуменовой мембраны и снижение прозрачности роговицы реципиента, обусловленные компрессией утолщенной части миопического зпитрансплантата на периферию- оптической зоны роговицы реципиента ( 2 случая).

7. Разработана в эксперименте на 10 изолированных трупных глазах новая модель гиперметропического зпитрансплантата с уменьшенной толщиной в центре оптической части, достигнутой за счет формирования промежуточной истонченной зоны между фиксационным ободком и оптической частью трансплантата.

8. Разработана в эксперименте на 10 изолированных трупных глазах новая модель миопического зпитрансплантата, позволившая уменьшить компрессию на периферию оптической зоны роговицы реципиента и создающая барьер для врастания эпителия под трансплантат, что обеспечивается за счет расщепления фиксационного ободка на листки, верхний из которых располагают на поверхности периферической зоны роговицы с предварительно сточенной боуменовой мембраной.

9. При клинической апробации новых моделей эпитранспланта-тов во всех случаях получено прозрачное приживление биолинз с

повышением некорригированной остроты зрения в пределах 0,3-0,6 при афакии и 0,4-0,8 при миопии высокой степени: максимальная дооперационная острота зрения с коррекцией сохранилась неизмененной в 8 случаях, и снизилась на 0,1 в одном случае высокой миопии. Разница между расчетным и реально достигнутым рефракционным эффектом составила 1,0 - 2,75 дптр. при гиперметропической и 0,25 -1,5 дптр. для миопической эпикератопластики.

10. Разработан в эксперименте на 10 изолированных трупных глазах новый способ лечебно-оптической пересадки роговицы - операции "полной кератостромопластики", включающий формирование досупа к десцеметовой мембране, отслоение глубоких слоев стромы от десцеметовой мембраны с последующим их иссечением и замещением иссеченной ткани сквозным диском роговицы с предварительно удаленным эндотелием или послойным трансплантатом.

11. Проведена сравнительная клиническая оценка операции полной кератостромопластики ( 31 операция) и операции глубокой послойной лечебно - оптической кератопластики в контрольной группе ( 17 операций) у 46 больных с глубокими воспалительными и дистрофическими поражениями роговой оболочки:

- в результате операции полной кератостромопластики с применением сквозных трансплантатов прозрачное приживление получено у 12 больных (80%), полупрозрачное - у 3 (20%). Острота зрения повысилась в пределах 0,08 - 1,0 , в среднем до 0,47 _+ 0,05. Степень регулярного роговичного астигматизма варьировала в пределах 0,25 - 3,0 дптр.

- в результате операции полной кератостромопластики с применением послойных ' трансплантатов полученных с помощью разработанного устройства прозрачное приживление получено у 11 больных (68,7 %), полупрозрачное - у 5 (31,3%). Острота зрения повысилась в пределах 0,03 - 1,0 , в среднем до 0,46 ¿0,05. Степень регулярного роговичного астигматизма варьировала в пределах 0,25 - 3,0 дптр.

- в контрольной группе, прозрачное приживление послойного трансплантата было получено в 11 случаях (64,7%), полупрозра'лое в 6 (35,2%). Острота зрения повысилась в пределах 0,01 - 0,7 , в среднем до 0,29 + 0,05. Степень регулярного роговичного астигматизма варьировала в предалах 0,25 - 3,0 дптр., отмечалось нали-

- '¿О -

тизма варьировала в предал ах 0,25 -. 3,0 дптр., отмечалось наличие признаков выраженного неправильного астигматизма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Расчет параметров и технология изготовления биолинз для эпикератофакии //Вестн. офтальм. -1989- 2 - С. 21-24. В соавт. с В. Р. Мамиконяном

2. Пэрвый опыт полной стромопластики- пересадки роговой оболочки //Вестн. офтальм. - 1989 - 3 - С. 19 - 24. В соавт. с Ы. М. Красновым; А. Л. Каспаровым, В. Р. Мамиконяном. .

3. Рефракционная эпикератопластика(Обзор 'литературы) / /Вестн. офтальм. 1989 - 5 - С. 65-69. В соавт. с Е Р. Мамиконяном

4. Рефракционная эпикератопластика //В кн.: Актуальные вопросы офтальмологии. Сборник тезисов докладов 11 Мясковской конференции молодых ученых-офтальмологов. Москва - 1989 - С. 43-44. В соавт. с ЕР. Мамиконяном.

5. Миопическая эпикератопластика //В кн.: "Микрохирургия глаза". Тезисы докладов научной конференции,посвященной 100-летию кафедры офтальмологии. - Ленинград, "Медицина" - 1990 - С. 40. В соавт. с Е Р. Мамиконяном.

6. Рефракционная эпикератопластика для коррекции аметропий высокой степени.и лечения кератоконуса //Вестн. офтальм. 1990 -6 - С. 5 - 10.В соавт. с ЕР.Мамиконяном.

Список изобретений по теме диссертации

1. Трансплантат для гиперметропической эпикератофакии // ■ Авторское свидетельство N 1660694. В соавт. с М. М. Красновым, Е Р. Мамиконяном.

2. Способ миопической эпикератопластики // положит, решение по заявке 4816865. В соавт. с М. М. Красновым, Е Р. Мамиконяном

3. Способ пересадки роговицы // положит, решение по заявке 4708695. В соавт. с Ы. Я Красновым, А. А. Каспаровым, В. Р. Мамиконяном.

Список рацпредложений выданных ВНИИ ГБ

1. Способ формирования доступа к десцеметовой мембране. 360

2. Микрохирургические роговичные ножницы для полной стромэк-томии. 372/88

3. Устройство для изготовления послойных аллотрансплантатов с заданными оптическими параметрами. 431/89

4. Сменное одноразовое лезвие для компрессионного кератома. 432/89

5. Резец-насадка. 436/89

6. Моделирующие основы для компрессионного кератома. 443/89

7. Способ получения послойных плоско-параллельных транс пдантатов. 444/89

8. Основы для получения трансплантатов из замороженной донорской роговицы и цанга для чх фиксации. 458/91.

9. Упрошенная модель компрессионного кератома 459/91

10. Круглый нож из монокристаллического фианита 460/91

11. Способ гиперметропической эпикератопластию* 461/91

12. Устройство для фиксации лезвия в упрощенном компрессионном кератоме 462/91.