Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Технологические особенности и результаты протезирования клапанов сердца у детей

На нравахрукописи

ИВАНОВ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА УДЕТЕЙ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в кардиохирургическом отделении детей школьного возраста и взрослых Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Стенин Владимир Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Семенов Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор Бравве Иосиф Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН», (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а)

Защита состоится 20 октября 2004 года в 16 часов на заседании диссертационного совета

Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-

исследовательский институт патологии кровообращения имени академика

Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15.

(e-mail: diss2002@mail.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 20 сентября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.В. Ленько

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В хирургическом лечении аномалий развития клапанов сердца в детском возрасте во всем мире накоплен значительный опыт. К сожалению, клапанно-с охраняющие операции не всегда эффективны, поэтому протезирование становится единственным способом лечения. Однако, несмотря на детальную разработку способов протезирования клапанов, использование многочисленных типов и моделей протезов, операции по протезированию клапанов у детей относятся к вмешательствам высокой степени риска. По данным различных авторов летальность при замене механическим клапаном составляет, от 2% до 19% [Бокерия Л.А., и др., 1999г; Fiane A., et al., 1996r, Champsaur G., et al., 1997r, Lubiszewska В., et al., 1999r; Sasahashi N., et al., 1999r; Cabalka A., et al., 1995г]. Наиболее частыми осложнениям^ по данным этих же авторов, являются: парапротезные фистулы - 2,1%, тромбоз протеза - 3,6%, протезный эндокардит - 1,5%, перикардит - 6,8%, тромбоэмболии - 4,4%, нарушения ритма - 5,4%.

В настоящее время не решены вопросы выбора тактики при замене клапанов сердца у детей. Большое прогностическое влияние на результаты операций оказывает выбор типа протеза в зависимости от локализации заменяемого клапана. Так при протезировании трикуспидального клапана по данным Miyamura Н., et al. (1990г), 5-летняя продолжительность жизни пациентов без каких-либо нарушений со стороны замененных клапанов составляет при протезировании биопротезами 87,5 ± 11,7% (клапаны Carpentier-Edwards. и Ionescu-Shiley) и 50,0 ± 15,8% при. использовании механических протезов (Jude Medical и Starr-Edwards). При протезировании митрального и аортального клапанов по данным Rao P.S., et al. (1991г), при использовании механических протезов 82% пациентов моложе 15 лет не имеют никаких нарушений со стороны клапанов в течение 5 лет и 75% в течение 9 лет, при использовании биопротезов 60% пациентов не имеют никаких нарушений со стороны клапанов в течение 5 лет и 18% в течение 9 лет. При протезировании механическими протезами по данным Fiane A., et al. (1996г) 10-летняя выживаемость детей при протезировании аортального клапана составляет 81%, митрального - 33%, трикуспидального - 83%, клапана легочной артерии - 100%. Несмотря на то, что многими авторами. (Zweng T.N., et al., 1989r; Silver M.M., et al., 1980г) отвергается применение биологических протезов для замены клапанов сердца у детей, данный вид протезов, в результате дальнейших разработок, несомненно, займет определенное место в хирургии детского возраста.

Таким образом, существующие проблемы. протезирования клапанов сердца у детей определяют актуальность и необходимость дальнейшего поиска и совершенствования хирургических технологий.

Цель исследования: Совершенствование хирургических технологий замещения клапанов сердца у детей на основе сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов имплантации различных типов протезов.

Задачи исследования:

1. Оценить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у детей при протезировании трикуспидального клапана диэпоксиобработанными ксенопротезами.

2. Провести анализ причин возникновения и структуры осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода при протезировании клапанов сердца у детей.

3. Оценить влияние механических протезов на функциональные показатели левых отделов сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. На основе полученных результатов выявить наиболее оптимальный тип протеза для замены клапанов различных отделов сердца в детском возрасте.

Научная новизна.

Впервые дана оценка результатов исследования сердечно-сосудистой системы больных детского возраста, которым выполнено протезирование клапанов сердца. Проведен сравнительный анализ особенностей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных детского возраста, которым выполнено протезирование клапанов сердца, позволивший обосновать оптимальную хирургическую тактику, учитывающую анатомо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и возраст пациентов. Проведен анализ структуры и характера осложнений непосредственного и отдаленного периода у больных детского возраста, которым выполнено протезирование клапана сердца. Оценены непосредственные и отдаленные результаты современных хирургических технологий протезирования клапанов сердца у детей.

Практическая зна чимост ь.

Диссертационная работа является фрагментом договора 609(029)015 «Хирургия врожденных пороков растущего сердца с учетом динамики адаптационно-компенсаторных процессов». Номер государственной регистрации 01.9.80 006608.

В ходе исследования доказана возможность использования диэпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции у детей. На основе комплексной оценки различных показателей проведен анализ применения механических протезов и протезов «Кемкор» в трикуспидальной позиции, механических протезов в левых отделах сердца, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции.

Анализ отдаленных результатов позволяет обосновать перспективные возможности и технические аспекты клапанозамещающих операций в хирургии детского возраста, снизить количество осложнений, сократить длительность пребывания больного в стационаре, улучшить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

Достоверность выводов ирекомендаций.

Достоверность выводов и рекомендаций в диссертационной работе обеспечивается проведением научного анализа значительного объема клинических наблюдений (97 случаев) с применением современных методов статистического исследования.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура.

В ходе исследования использовалось стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, шестиканальный электрокардиограф "АТ-6" фирмы "ShiUer" (Швейцария), рентгенографическая установка "Chiralux" фирмы "Chirana" (ЧССР), эхокардиографические аппараты "Acuson-128" XP-10 фирмы "Acuson" (США) и "Sonos 4500" фирмы "Agilent Technologies" (США), реоплетизмограф "Рео Спектр" НС-1005 фирмы "Нейро-Софт" (Россия), велоэргометр "Elema" (Германия). База данных формировалась в системе Microsoft Excel. Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере IBM PC с применением пакета программ Statistica. Определение достоверности статистических различий проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, достоверными считались отличия при уровне р<0.05.

Личный вклад.

Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода у большинства вошедших в исследование пациентов, которым выполнено протезирование клапанов сердца, провел анализ 97 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический контроль в послеоперационном периоде) и создал базу данных в системе Microsoft Excel, провел научную интерпретацию полученных результатов, опубликовал основные положения и выводы диссертации.

Апробацияработы и публикации по теме диссертации.

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня, включая Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов, и опубликованы в центральной научно-медицинской и патентной литературе.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них: статей в центральной печати - 3, тезисов докладов - 7. По материалам диссертационной работы получен патент на изобретение № 2195193.

Структура диссертации..

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 126 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, шести глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 112 источников (из них 24 отечественных). Работа содержит 62 таблицы и 51 рисунок.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение послеоперационного периода у детей более благоприятно при использовании в трикуспидальной позиции диэпоксиобработанных ксенопротезов, чем при использовании механических протезов.

2. Использование механических протезов в левых отделах сердца приводит к улучшению функциональных показателей сердца, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.

3. Наиболее грозным осложнением, связанным с протезированием клапанов сердца, является возникновение инфекционного протезного эндокардита.

4. Применение диэпоксиобработанных биологических протезов в трикуспидальной позиции и механических протезов в левых отделах сердца является адекватной заменой пораженных клапанов у детей, при невозможности выполнения пластической коррекции.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В основе настоящего исследования лежат данные клинических наблюдений 97 пациентов, которым за период с 1990 по 2002 год выполнено протезирование клапанов сердца в ГУ НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ. Возраст больных варьировал от 4 до 15 лет, составляя в среднем 10,1±2,9 лет. Из них 60 пациентов были мужского пола, 37 - женского. 82-м пациентам выполнена первичная коррекция порока, 15-и - после предшествующих вмешательств. Отдаленные сроки наблюдения составили от 1 до 9 лет (3 ±0,8). Все пациенты были распределены в 3 группы в зависимости от локализации протезируемого клапана: 1 группа - протезирование трикуспидального клапана . механическими и диэпоксиобработанными протезами «Кемкор», 2 группа - протезирование аортального клапана механическими протезами, 3 группа - протезирование митрального клапана механическими протезами.

Больные 1 группы были поделены на 2 подгруппы по типу использованного протеза для реконструкции трикуспидального клапана. 1-я

подгруппа - больные, которым был имплантирован механический протез, 2-я подгруппа - больные, которым был имплантирован диэпоксиобработанный ксенопротез «Кемкор». В 1-ю подгруппу вошло 20 детей, возраст от 4 до 14 лет (9,2 ± 0,6 лет), из них мальчиков 11, девочек 9, рост детей составил от 96 до 154 см (123,1 ± 15,2 см), вес от 15 до 45 кг (24,0 ± 7,7 кг), площадь поверхности тела от 0,6 до 1,4 м2 (0,9 ± 0,2 м2). Во 2-ю подгруппу вошло 14 детей, возраст от 7 до 15 лет (11,4 ± 0,9 лет), из них 9 мальчиков и 5 девочки, рост детей составил от 127 до 179 см (148,4 ± 16,4 см), вес от 24 до 69 кг (39,3 ±13,6 кг), площадь поверхности тела от 0,9 до 1,9 м2 (1,1 ± 0,3 м2).

При хирургическом лечении в обеих подгруппах протезирование клапана выполнялось ввиду не эффективной клапанно-сохраняющей операции. Глубина охлаждения больного на операции во время основного этапа составляла от 19,9 до 33,0 °С (26,6±2,9 °C) per rectum в 1-й подгруппе и от 20,3 до 33,0 еС (27,3±3,9 °С) per rectum: во 2-й подгруппе. Перед имплантацией протеза в 1-й подгруппе передняя створка трикуспидального клапана иссекалась в 9 случаях, все створки иссекались в 4 случаях, створки не иссекались в 6 случаях. Во 2-й подгруппе передняя створка трикуспидального клапана иссекалась в 6 случаях, все створки иссекались в 4 случаях, створки не иссекались в 5 случаях. Резекция передней створки производилась в случаях ее увеличения с выраженной гипоплазией или отсутствием септальной и задней створок трикуспидального клапана. Створки трикуспидального клапана не иссекались в случае гипоплазии всех створок и значительной подпаяности створок к эндокарду правого желудочка. Для протезирования в 1 -й подгруппе были использованы протезы "Микс" № 25 - 31 в 18 случаях, протез "Лике" № 25 в 1 случае и протез "Мединж" № 29 в 1 случае. Для протезирования во 2-й подгруппе были использованы диэпоксиобработанные ксенопротезы "Кемкор" № 26 - 32. Средний размер используемого механического клапана - 28,2±2,4, биологического протеза - 29,7±1,5. Протезы равного диаметра с расчетным были имплантированы в 1-й подгруппе в 1 случае, во 2-й подгруппе в 3 случаях, протезы диаметром превышающий расчетный на 1 размер использованы в 1-й подгруппе в 6 случаях, во 2-й подгруппе в 8 случаях, протезы диаметром превышающий расчетный более, чем на 1 размер использованы в 1-й подгруппе в 13 случаях, во 2-й подгруппе в 3 случаях. В обеих подгруппах имплантация протеза производилась в позицию истинного фиброзного кольца с частичной пликацией атриализованной части. Фиксация протеза в 1-й подгруппе осуществлялась в 6 случаях отдельными П-образными швами по задненижней полуокружности и непрерывным обвивным швом по передневерхней полуокружности, в 3 случаях отдельными П-образными швами по всей окружности протеза и в 11 случаях непрерывным обвивным швом по всей окружности. Во 2-й подгруппе фиксация протеза осуществлялась в 7 случаях отдельными П-образными

швами по задненижней полуокружности и непрерывным обвивным швом по передневерхней полуокружности, в 4 случаях отдельными П-образными швами по всей окружности протеза и в 3 случаях непрерывным обвивным швом по всей окружности. В 1-й подгруппе в одном случае протезирование трехстворчатого клапана проводилось, как повторное вмешательство через 2 года после предшествующей операции пластики трикуспидального клапана и ушивания открытого овального окна по поводу аномалии Эбштейна у ребенка 4-х лет. Во 2-й подгруппе в одном случае протезирование трехстворчатого клапана ксенопротезом проводилось, как. повторное вмешательство через 6 лет после предшествующего протезирования трикуспидального клапана механическим протезом "Микс" МДМ-27 в связи с тромбозом протеза и у одного больного повторное вмешательство проводилось после пластики трикуспидального клапана через 5 лет. Операционная летальность в обеих подгруппах отсутствовала. В 1 подгруппе средняя длительность искусственного кровообращения составила 87,9 ±3,9 мин (от 69 до 130 мин), окклюзия аорты производилась во всех случаях, среднее время пережатия аорты составило 25,8 ±5,9 мин (от 3 до 92 мин). Во 2 подгруппе средняя длительность искусственного кровообращения составила 96,9 ± 9,2 мин (от 69 до 144 минут), при этом окклюзия аорты не производилась в 2 случаях, в 12 случаях пережатие аорты длилось 27,5 ± 7,4 мин (от 17 до 75 мин). Достоверной разницы между длительностью искусственного кровообращения, временем, окклюзии аорты и типом имплантируемого протеза, между подгруппами, не выявлено. На госпитальном этапе в 1-й подгруппе летальных исходов не было. Во 2-й подгруппе имелся один летальный исход через 3 часа после перевода больного из операционной в палату интенсивной терапии. Длительность послеоперационного периода в 1 подгруппе составила 30,4 ± 4,4 к/д (от 15 до 99 койко-дней), во 2 подгруппе составила 15,7 ± 2,7 к/д (от 9 до 34 койко-дней).

Во 2-ю группу вошло 33 больных, которым выполнено протезирование аортального клапана. Возраст детей от 7 до 14 лет (11,2 ± 0,4), из них мальчиков 27 и 6 девочек, рост детей составил от 128 до 171 см (147,0 ± 13,9 см), вес от 21 до 77 кг (37,5 ±13,6 кг), площадь поверхности тела от 0,9 до 1,7 м2 (1,2 ± 0,3м2).

Оперативное вмешательство проводилось в условиях искусственного кровообращения у всех больных. При хирургическом лечении протезирование клапана выполнялось ввиду невозможности клапанносохраняющей операции. Глубина охлаждения больного на операции определялась объемом вмешательства и составила от 23,2 до 28,8 0С per rectum (среднее 25,9±1,7 0С). Всем больным проводилась антеградная кардиоплегия в устья коронарных артерий. Доступ к клапану осуществлялся поперечной аортотомией на 1 см выше фиброзного кольца аорты. У всех больных производилась полная резекция всех створок аортального клапана.

Оперативные процедуры, направленные на расширение корня аорты не выполнялись ни у одного больного. Одновременно с протезированием аортального клапана выполнялось закрытие межжелудочкового дефекта в 5-и случаях (3 случая трансатриально, 2 случая трансаортально, когда дефект был достижим через аортальный доступ), в 2-х случаях одновременно выполнялась резекция предклапанной аортальной мембраны трансаортальным доступом. Для протезирования были использованы протезы "Микс" № 21-25 в 31 случаях, протез "Лике" № 23 в 1 случае и протез "Мединж" № 23 в 1 случае. Средний размер используемого протеза -22,6±1,2. Протезы равного диаметра с расчетным были имплантированы в 1 случае, протезы диаметром превышающий расчетный на 1 размер использованы в 10 случаях, протезы диаметром превышающий расчетный более, чем на 1 размер использованы в 22 случаях. Во всех случаях имплантация протеза производилась в позицию фиброзного кольца аортального клапана. Фиксация протеза осуществлялась отдельными П-образными швами по всей окружности протеза в 15 случаях, 8-Ъбразными швами в 9 случаях, отдельными узловыми швами в 6 случаях и Z-образными швами в 3 случаях. В 4 случаях протезирование аортального клапана проводилось, как повторное вмешательство после предшествующей операции открытой чрезаортальной аортальной комиссуротомии и в 2 случаях, - как повторное вмешательство после предшествующей операции пластики дефекта межжелудочковой перегородки. Операционная летальность отсутствовала. Средняя длительность искусственного кровообращения составила 127,7+39,3 мин (от 77 до 221 минут), окклюзия аорты производилась во всех случаях, среднее время пережатия аорты составило 86,7+29,9 мин (от 42 до 148 минут). Имелся 1 случай госпитальной летальности у больного 7 лет с аортальной недостаточностью развившейся в результате аорто-левожелудочкового тоннеля. Средняя длительность послеоперационного периода составила 23,6+2,1 к/д (от 15 до 63 койко-дней).

В 3-ю группу вошло 30 больных, которым выполнено протезирование митрального клапана. Возраст детей от 5 до 14 лет (8,9 + 0,7 лет), из них 13 мальчиков и 17 девочек, рост детей составил от 95 до 186 см (132,0 ± 23,6 см), вес от 21 до 61 кг (37,6 + 12,3 кг), площадь поверхности тела от 0,7 до 1,8 м2 (1,1 + 0,4 м2).

Оперативное вмешательство проводилось в условиях искусственного кровообращения у всех больных. При хирургическом лечении протезирование клапана выполнялось в виду невозможности клапанносохраняющей операции. Глубина охлаждения больного на операции определялась объемом вмешательства и составила от 19,9 до 27,5 0С per rectum (среднее 24,9+2,1 0С). Всем больным проводилась антеградная кардиоплегия в корень аорты. Доступ к клапану осуществлялся через биатриальный разрез, проходящий через овальную ямку. Полное иссечение створок клапана производилось в 16-ти случаях, передняя створка иссекалась

в 8-ми случаях, створки не иссекались в 6-ти случаях. Сохранение створок производилось при их значительной спаянности с эндокардом левого желудочка. Одновременно с протезированием митрального клапана в 4-х случаях выполнялось закрытие межжелудочкового дефекта. Для протезирования были использованы протезы "Микс" № 23 - 31 в 25 случаях, протез "Мединж" № 23 - 29 в 4 случаях и протез "Карбоникс" № 26 в 1 случае. Средний размер используемого протеза — 26,2±2,1. Протезы равного диаметра с расчетным не применялись, протезы диаметром превышающий расчетный на 1 размер использованы в 6 случаях, протезы диаметром превышающий расчетный более, чем на 1 размер использованы в 24 случаях. Во всех случаях имплантация протеза производилась в позицию фиброзного кольца митрального клапана. Фиксация протеза осуществлялась отдельными П-образными швами по всей окружности протеза в 12 случаях, 8-образными швами в 6 случаях, обвивным швом в 6 случаях, гирляндным швом в 4 случаях и отдельными узловыми в 2 случаях. В 3-х случаях протезирование митрального клапана проводилось, как повторное вмешательство после предшествующей операции пластики митрального клапана и в 3-х случаях, как повторное вмешательство после предшествующей операции пластики дефекта межпредсердной перегородки. Имел случай одного летального исхода на операционном столе у больной 7 лет с недостаточностью митрального клапана, после предыдущей пластики митрального клапана в 4-х летнем возрасте. Средняя длительность искусственного кровообращения составила 133,1±45,2 мин (от 80 до 573 минут), среднее время пережатия аорты составило 78,1 ±35,9 мин (от 44 до 209 минут). Имелся один случай госпитальной летальности у больного 11 лет с выраженной митральной недостаточностью, осложненной высокой легочной гипертензией, после пластики митрального клапана и ушивания межпредсердного дефекта в 5 летнем возрасте. Средняя длительность послеоперационного периода составила 22,9±7,4 к/д (от 12 до 42 койко-дней).

Для оценки тяжести ближайшего послеоперационного периода анализу были подвергнуты длительность применения и дозы кардиотонических препаратов, требовавшихся для поддержания гемодинамики на достаточном уровне. В ходе исследования было выявлено, что по длительности применения инотропной поддержки статистически достоверно выделялась группа протезирования митрального клапана. В ней длительность применения высоких и очень высоких доз инотропной поддержки была наибольшей. Полученные данные свидетельствуют о худшей переносимости операции протезирования митрального клапана в детском возрасте. В то же время в подгруппе с протезированием трикуспидального клапана протезом «Кемкор» выявлена наименьшая длительность применения высоких и очень высоких доз кардиотонических препаратов, что говорит о более благоприятном течении ближайшего послеоперационного периода (табл. 1).

Таблица 1. Длительность применения высоких и очень высоких доз

Протез клапана Высокие дозы (часы) Очень высокие дозы (часы)

Тршсуспидальный (механический) 28,4±21,4 22,5±17,2

Трикуспидальный (Кемкор) 11,0±5,9 3,6±1,6

Аортальный (механический) 17,1±5,3 12,5±3,5

Митральный (механический) 68, 7±16,2 123,3+38,9

При анализе длительности искусственной вентиляции легких, наибольшее время отмечено в группе с протезированием трикуспидального клапана механическим протезом, по длительности пребывания в ПИТе, наибольшее время отмечено в группе с протезированным митральным клапаном (табл. 2).

Таблица 2. Длительности искусственной вентиляции легких и пребывания в ПИТе._

Протез клапана Длительность ИВЛ (часы) Длительность пребывания в ПИТе (часы)

Трикуспидальный (механический) 43,5 ± 8,9 108,8 ± 10,6

Трикуспидальный (Кемкор) 28,0 ±15,4 54,7 ±24,1

Аортальный (механический) 18,6±2,3 114,7± 10,5

Митральный (механический) 37,8±26,9 115,2±74,б

Оценивая влияние протеза трикуспидального клапана на линейные параметры правых отделов сердца необходимо отметить уменьшение этих показателей с течением времени, что говорит о благоприятном влиянии протеза на сердце (рис. 1). Это подтверждается данными динамики сердечно-легочного коэффициента (рис. 2).

ПЖ/Зпов.т. ПЖ/Бпов.т. ПП/Эпов-Т. ПШЭпов.т. (см/м2) мехаи. (см/м2) Кемкор (см/м2) механ. (см/м2) Кемкор протез Протез

Рис. 1. Диаграмма. Показатели линейных параметров сердца в группе пациентов с протезированным трикуспидальным клапаном.

ТрК(мех.) ТрК (био.)

Рис. 2. Диаграмма. Динамика сердечно-легочного коэффициента группе с протезированным трикуспидальным клапаном.

Оценивая влияние протеза на линейные и объемные параметры левых отделов сердца необходимо отметить снижение конечного диастолического объема левого желудочка в группе с протезами аортального клапана с течением времени. Нужно отметить также снижение индекса массы миокарда левого желудочка в раннем послеоперационном периоде и некоторое увеличение этого показателя с течением времени, это обусловлено увеличением нагрузки на миокард, в связи с увеличением градиента на протезе аортального клапана (рис. 3).

Рис. 3. Диаграмма. Показатели параметров сердца в группе пациентов с протезированным аортальным клапаном.

В группе с протезированным митральным клапаном отмечается снижение конечного диастолического объема левого желудочка по сравнению с дооперационными показателями и некоторое увеличение по сравнению с ранним послеоперационным периодом (рис. 4).

Рис 4. Диаграмма. Показатели параметров сердца в группе пациентов с протезированным митральным клапаном.

Необходимо отметить снижение ударного объема левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде и увеличение этого показателя в отдаленном периоде. Благоприятное влияние протеза на левые отделы сердца подтверждается улучшением сократимости левого желудочка с течением времени (рис. 5) и данными динамики сердечно-легочного коэффициента (рис. 6).

Рис. 5. Диаграмма. Динамика

фракции изгнания левого желудочка в группах пациентов до операции и в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Для оценки функции протеза были изучены в динамике градиент на протезе (рис.7), площадь эффективного отверстия клапана (рис.8), амплитуда запирательного элемента протеза (рис.9).

Рис. 6. Диаграмма. Динамика

сердечно-легочного коэффициента в предоперационном и отдаленном послеоперационном периодах в группах пациентов.

Рис. 7. Диаграмма. Динамика

градиента давления на протезе, по данным эхокардиографии, в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Рис. 8. Диаграмма. Динамика

площади эффективного отверстия протеза в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

ТрК (мех.) АоК МтК

Рис. 9. Диаграмма. Динамика амплитуды запирательного элемента протеза в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах в группах пациентов.

Оценивая эти данные нужно отметить, что значительное увеличение градиента на протезе аортального клапана, без изменения эффективной площади отверстия клапана и стабильной амплитуде движения запирательного элемента протеза, вызвано исходно небольшими размерами фиброзного кольца аортального клапана, что потребовало установки протезов малого диаметра. С ростом камер сердца возник относительный стеноз протеза аортального клапана с увеличением градиента на нем. В дальнейшем это потребует замены протеза аортального клапана, протезом большего диаметра. Протезы «Кемкор» показывают достоверно низкий градиент по сравнению с механическими протезами в трикуспидальной позиции. При этом можно отметить, что механические протезы в трикуспидальной позиции имеют тенденцию к уменьшению площади эффективного отверстия клапана, что в дальнейшем может привести к увеличению градиента и потребует замены протеза.

Осложнения, которые мы наблюдали, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Осложнения протезирования клапанов сердца у детей.

Осложнения Протезы клапанов

ТрК (механ.) ТрК (Кемкор) АоК (механ.) МтК (механ.)

Летальность: - госпитальная - отдаленный п/о период О (0%) 0 (0%) . 1 (7,1%) 0 (0%) 1 (3,0%) 1 (3,0%) 2 (6,6%) 0 (0%)

Тромбоз протеза - ближайший п/о период - отдаленный п/о период 0 (0%) 4(21,1%) 0 (0%) 0(0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,3%) 2(11,1%)

Протезный инфекционный эндокардит - ранний - поздний 0(0%)' 2(10,5%) 0(0%) 1 (9,1%) 1 (3,0%) 1 (4,8%) 1 (3,3%) 3 (16,7%)

Парапротезные фистулы - ближайший п/о период - отдаленный п/о период 0 (0%) 4(21,1%) 0 (0%) 2(18,2%) 1 (3,0%) 2 (9,6%) 1 (3,3%) 2(11,1%)

Клапанная регургитация III ст. • ближайший п/о период - отдаленный п/о период 0 (0%) 1 (5,26%) 0 (0%) 1 (9,1%) 1 (3,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Репротезирование - ближайший п/о период - отдаленный п/о период 0(0%) 4 (21,1%) 0 (0%) 2(18,2%) 1 (3,0%) 0 (0%) 1 (3,3%) 3 (16,7%)

Нарушения ритма - ближайший п/о период - отдаленный п/о период 5 (25,0%) 2(10,5%) 1 (7,7%) 0(0%) 1 (3,0%) 2 (9,5%) 0 (0%) 3(16,7%)

Причиной летального исхода, на госпитальном этапе, в первой группе послужила терминальная стадия порока, в двух других группах активация септического эндокардита. Летальный исход на операционном столе, в группе протезирования митрального клапана, также явился результатом терминальной стадии порока. Активация септического эндокардита и присоединение инфекционного протезного эндокардита явились причиной появления вегетации на протезах, парапротезных фистул, что потребовало выполнения репротезирования клапана в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Течение ближайшего послеоперационного периода более благоприятно у детей с имплантированными диэпоксиобработанными ксенопротезами в трикуспидальной позиции по сравнению с пациентами, которым имплантирован механический протез, что позволяет использовать меньшие дозы кардиотонических препаратов и сократить время пребывания больного в палате интенсивной терапии.

2. Диэпоксиобработанные ксенопротезы в трикуспидальной позиции имеют меньший пиковый транспротезный . градиент по сравнению с механическими протезами в ближайшем (4,5 мм рт.ст. «Кемкор» и 7,8 мм рт.ст. механический протез) и.отдаленном послеоперационном периоде (3,2 мм рт.ст. «Кемкор» и,7,1, мм рт.ст, механический протез).

3. Осложнениями послеоперационного периода у детей, которым -выполнено протезированием клапана сердца, стали клапанная

регургитация (2,9%), парапротезные фистулы (11,6%), тромбоз протеза (8,7%), нарушенимя ритма (8,7%), протезный инфекционный эндокардит (2,9% ранний, 10,6% поздний).

4. Летальные исходы после протезирования клапанов сердца (4,1% госпитальный этап, 1,4% отдаленный послеоперационный период) у детей обусловлены исходной тяжестью порока, активацией инфекционного эндокардита, а так же развитием раннего протезного инфекционного эндокардита.

5. Причинами репротезирования клапанов (2 случая «Кемкор» в отдаленном периоде, 2 случая механический протез на госпитальном этапе и 7 случаев механический протез в отделенном периоде) являются тромбозы механических протезов в результате нарушения антикоагулянтной терапии, присоединение раннего и позднего инфекционного эндокардита и кальциноз биологических. Причиной клапанной регургитации и парапротезных фистул стал протезный инфекционный эндокардит, приведший к прорезыванию фиксирующих швов, образованию вегетации и тромбов на структурах протеза.

6. Протезирование левых отделов сердца механическими протезами приводит к улучшению линейных и функциональных показателей сердца в ближайшем послеоперационном периоде у детей.

7. В отдаленном периоде механические протезы малого диаметра в позиции аортального клапана требуют замены, в связи с возникновением относительного стеноза протеза, механические протезы митрального клапана, в отдаленном периоде показывают хороший гемодинамический результат.

8. Применение диэпоксиобработанных биологических протезов в трикуспидальной позиции и механических протезов в левых отделах сердца является адекватной заменой пораженных клапанов у детей, при невозможности выполнения пластической коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При хирургической коррекции клапанных ВПС у детей необходимо учитывать ряд таких важных и специфических моментов, как: продолжающийся рост сердца, активность кальциевого обмена, а также, проблему «узкого» фиброзного кольца.

Протезирование клапанов сердца у этой категории больных подразумевает выбор наиболее оптимального протеза для устранения клапанных пороков сердца. В частности, при замещении венозного атриовентрикулярного клапана сердца предпочтительно использование биологических протезов, обработанных диэпоксисоедиениями. Применение механических моделей искусственных клапанов чревато диастолической дисфункцией правого желудочка сердца и дисфункцией самого протеза ввиду его тромбоза в условиях низкоскоростного потока крови и низкого давления в правых отделах сердца.

При необходимости протезирования левого атриовентрикулярного клапана предпочтение следует отдавать механическим протезам. Опыт показал, что использование механических моделей клапанов не сопровождается диастолической дисфункцией левого желудочка либо повышенной опасностью тромботических осложнений ввиду высокоскоростных характеристик кровообращения по левым отделам сердца.

При выполнении протезирования клапанов сердца необходимо измерение размеров фиброзных колец с помощью стандартных калибраторов. В тех случаях, когда фактический размер фиброзного кольца клапана превышает расчетный, предпочтительнее использовать протез на один номер больше с целью снижения транспротезного градиента, что не препятствует нормальной сократимости сердца.

В раннем послеоперационном периоде следует уделять большое внимание профилактике тромботических осложнений и присоединения протезного инфекционного эндокардита, способствующих развитию дисфункции протезов в результате тромбозов и фистул.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научныхжурналах

1. Сравнительный анализ непосредственных результатов протезирования трикуспидального клапана у детей различными видами протезов / А.А. Иванов, В.Г. Стенин, Е.В. Ленько и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. -№2. -С.7-11.

2. Протезирование митрального и аортального клапанов у детей с пороками сердца / A.M. Караськов, А.А. Иванов, В.Г. Стенин и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002. -№2. -С.4-7.

3. Сравнительная оценка непосредственных результатов протезирования аортального клапана механическими протезами и процедуры Росса у

детей / А.М. Караськов, Ю.Н. Горбатых, А.А. Иванов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. -№1. -С. 18-22.

Тезисы докладов и сборники научныхработ

4. Клапанное протезирование у детей от 3 до 14 лет при ВПС / АА Иванов, В.Г. Стенин, Е.В. Ленько и др. // Материалы науч. конфер. "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии". -Санкт Петербург. -1999. -С.89-89.

5. Результаты протезирования клапанов сердца у детей / A.M. Караськов, А.А. Иванов, В.Г. Стенин и др. // Материалы VI Всеросс. съезд серд.-сосуд. хир. -Новосибирск. -1999. -С. 15-15.

6. Применение ксенопротеза "Кемкор" у детей с пороками трикуспидального клапана / A.M. Караськов, А.А. Иванов, В.Г. Стенин и др. // Материалы II научн. чтения, поев, памяти акад. Е.Н.Мешалкина. -Новосибирск.-2000.-С. 175-176.

7. Протезирование трикуспидального клапана механическими протезами у детей с ВПС / А.М. Караськов, А.А. Иванов, В.Г. Стенин и др. // Материалы VI Всеросс. съезд серд.-сосуд. хир. -Москва. -2000. -С.10-10.

8. Протезирование митрального клапана у детей с ВПС / A.M. Караськов, А.А. Иванов, В.Г. Стенин и др. // Материалы юбил. науч.-практ. конф. "Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития сердечнососудистой хирургии". -Екатеринбург. -2000. -С.37-38.

9. Сравнительный анализ непосредственных результатов протезирования трикуспидального клапана у детей различными видами протезов / А.А. Иванов, В.Г. Стенин, Е.В. Грехов и др. // Материалы Всеросс. конференция с междунар. участием "Биопротезы в серд.-сосуд. хир. -Кемерово. -2001. -С.43-44.

Ю.Протезирование митрального и аортального клапанов у детей / А.А. Иванов, В.Г. Стенин, Е.В. Ленько и др. // Материалы IV ежегод. сессия НЦХ. -Москва. -2002. -С.11-11.

Патентные документы

П.Иванов, А.А. RU 2195193 С 1 А 61 В 17/00. Способ расширения надклапанного отдела аорты / А.А. Иванов, В.Г. Стенин, Е.В. Ленько и др. // Изобретения (Заявки и патенты). -2002. -№ 36.

Соискатель Иванов А.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АоК - аортальный клапан

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИК—искусственное кровообращение ИСлж - индекс сократимости левого желудочка к/д - койко-день

КДОлж - конечный диастолический объем левого желудочка

КДРлж — конечный диастолический размер левого желудочка.

КСОлж - конечный систолический объем левого желудочка

КСРлж - конечный систолический размер левого желудочка:

ЛЖ - левый желудочек.

ЛП - левое предсердие

ММлж - масса миокарда левого желудочка

МтК - митральный клапан

ПЖ - правый желудочек

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПП - правое предсердие

СЛК — сердечно-легочный коэффициент

ТрК - трикуспидалъный клапан:

УО - ударный объем.

ФИлж - фракция изгнания левого желудочка ЭКГ - эхокардиография ЭКС - электокардиостимулятор ЭХО-КГ - эхокардиография .

Подписано в печать 17.09.2004 Формат 60x84 1/16 Заказ №97 Бумага офсетная, 80 ф/м2

Печл. 1 Тираж 100

Отпечатано на полиграфическом участке издательского отдела Института катализа им. ПК. Борескова СО РАН 630090, Новосибирск, пр. Академика Лаврентьева, 5

»17308

Актуальность исследования

В хирургическом лечении аномалий развития клапанов сердца в детском возрасте во всем мире накоплен значительный опыт. Коррекция пороков сердца включает пластические (клапанно-сохраняющие) хирургические вмешательства, либо замену пораженного клапана различными моделями механических и биологических протезов. Несмотря на детальную разработку способов протезирования клапанов, многочисленные типы и модели протезов, в настоящее время остро стоит вопрос, касающийся проблемы замены клапанов сердца у детей. К сожалению, клапанно-сохраняющие операции не всегда эффективны, поэтому протезирование становится единственным способом лечения. Операции по протезированию клапанов у детей относятся к вмешательствам высокой степени риска. По данным различных авторов летальность при замене механическим клапаном составляет от 2% до 19% (JI.A. Бокерия 1999, Fiane А. 1996, Champsaur G. 1997, Lubiszewska В. 1999, Sasahashi N. 1999, Cabalka А. 1995). Наиболее частыми осложнениями явились по данным этих же авторов: парапротезные фистулы - 2,12%, тромбоз протеза - 3,65%, эндокардит - 1,5%, перикардит -6,8%, тромбоэмболии - 4,45%), нарушения ритма - 5,4%. Оптимальный путь улучшения непосредственных и отдаленных результатов протезирования -создание «идеального» протеза клапана, механически надежного и долговечного, гемодинамически адекватного и тромборезистентного. Многочисленность вариантов механических протезов, а также выбор многих видов биологических тканей с различными принципами обработки, консервации, стерилизации и фиксации, свидетельствуют о сложности и многоплановости подобной задачи. Большую прогностическую роль определяет характер заменяемого клапана и выбор типа протеза. Так при протезировании трикуспидального клапана по данным MiyamuraH. (1990), 5-летняя продолжительность жизни пациентов без каких-либо нарушений со стороны замененных клапанов составляет при протезировании биопротезами 87,5 ± 11,7% (клапаны Carpentier-Edwards и Ionescu-Shiley) и 50,0 ± 15,8% при использовании механических протезов (Jude Medical и Starr-Edwards). При протезировании митрального и аортального клапанов по данным Rao P.S. (1991), при использовании механических протезов 82% пациентов моложе 15 лет не имеют никаких нарушений со стороны клапанов в течение 5 лет и 75% в течение 9 лет, при использовании биопротезов 60% пациентов не имеют никаких нарушений со стороны клапанов в течение 5 лет и 18% в течение 9 лет. Vosa С. (1995), описывают протезирование митрального, аортального и трикуспидального клапанов механическими протезами у детей от 2 до 12 лет, при этом стационарная смертность составила 10,3% и 13,79% через 3 года после операции, тромбоэмболий, эндокардитов не наблюдали, репротезирование проводилось в 3,44% случаев. При протезировании механическими протезами по данным Fiane А. (1996) 10-летняя выживаемость детей при протезировании аортального клапана 81%, митрального 33%, трикуспидального 83%, клапана легочной артерии 100%. По данным Champsaur G. (1997) актуарная 5-летняя выживаемость при протезировании клапанов механическими протезами составляет 84,5%, 10-летняя 70,2%. Несмотря на то, что многими авторами (Zweng T.N. 1989, Silver М.М. 1980) отвергается применение биологических протезов для замены клапанов сердца у детей, данный вид протезов, в результате дальнейших разработок, несомненно, займет определенное место в хирургии детского возраста. Параллельно с исследованиями в области усовершенствования биологических типов протезов ведутся широкие разработки в совершенствовании моделей механических протезов, использовании новейших материалов при изготовлении протезов (полиуретан), позволяющие значительно снизить послеоперационные осложнения (Wheatley D.J. 2000). Таким образом, проблема протезирования клапанов сердца у детей вызывает большой интерес у кардиохирургов и является актуальной по настоящее время.

Цель исследования:

Совершенствование хирургических технологий замещения клапанов сердца у детей на основе сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов имплантации различных типов протезов.

Задачи исследования:

1. Оценить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у детей при протезировании трикуспидального клапана диэпоксиобработанными ксенопротезами.

2. Провести анализ причин возникновения и структуры осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода при протезировании клапанов сердца у детей.

3. Оценить влияние механических протезов на функциональные показатели левых отделов сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. На основе полученных результатов выявить наиболее оптимальный тип протеза для замены клапанов различных отделов сердца в детском возрасте.

Научная новизна:

- Дана оценка результатов исследования сердечно-сосудистой системы больных детского возраста, которым выполнено протезирование клапанов сердца.

- Проведен сравнительный анализ особенностей ближайшего и отдаленного периода у больных детского возраста, которым выполнено протезирование клапанов сердца, позволивший обосновать оптимальную хирургическую тактику, учитывающую анатомо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и возраст пациентов.

- Проведен анализ структуры и характера осложнений непосредственного и отдаленного периода у больных детского возраста, которым выполнено протезирование клапана сердца.

- Оценены непосредственные и отдаленные результаты современных хирургических технологий протезирования клапанов сердца у детей.

Практическая значимость исследования и внедрение результатов в практику:

В ходе исследования доказана возможность использования диэпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции у детей. На основе комплексной оценки различных показателей проведен анализ применения механических протезов и протезов «Кемкор» в трикуспидальной позиции, механических протезов в левых отделах сердца, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции. Анализ отдаленных результатов позволяет обосновать перспективные возможности и технические аспекты клапанозамещающих операций в хирургии детского возраста, снизить количество осложнений, сократить длительность пребывания больного в стационаре, улучшить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение послеоперационного периода у детей более благоприятно при использовании диэпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции, чем при использовании механических протезов.

2. Использование механических протезов в левых отделах сердца приводит к улучшению функциональных показателей сердца, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.

3. Наиболее грозным осложнением, связанным с протезированием клапанов сердца, является возникновение инфекционного протезного эндокардита.

4. Применение диэпоксиобработанных биологических протезов в трикуспидальной позиции и механических протезов в левых отделах сердца является адекватной заменой пораженных клапанов у детей, при невозможности выполнения пластической коррекции.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации.

При выполнении работы автор лично:

- принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода у большинства вошедших в исследование пациентов, которым выполнено протезирование клапанов сердца;

- провел анализ 97 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический контроль в послеоперационном периоде) и создал базу данных в системе Microsoft Excel;

- провел научную интерпретацию полученных результатов;

- опубликовал основные положения и выводы диссертации.

10

109 ВЫВОДЫ

1. Течение ближайшего послеоперационного периода более благоприятно у детей с имплантированными диэпоксиобработанными ксенопротезами в трикуспидальной позиции по сравнению с пациентами, которым имплантирован механический протез, что позволяет использовать меньшие дозы кардиотонических препаратов и сократить время пребывания больного в палате интенсивной терапии.

2. Диэпоксиобработанные ксенопротезы в трикуспидальной позиции имеют меньший пиковый транспротезный градиент по сравнению с механическими протезами в ближайшем (4,5 мм рт.ст. «Кемкор» и 7,8 мм рт.ст. механический протез) и отдаленном послеоперационном периоде (3,2 мм рт.ст. «Кемкор» и 7,1 мм рт.ст. механический протез).

3. Осложнениями послеоперационного периода у детей, которым выполнено протезированием клапана сердца, стали клапанная регургитация (2,9%), парапротезные фистулы (11,6%), тромбоз протеза (8,7%>), нарушенимя ритма (8,7%), протезный инфекционный эндокардит (2,9% ранний, 10,6% поздний).

4. Летальные исходы после протезирования клапанов сердца (4,1% госпитальный этап, 1,4% отдаленный послеоперационный период) у детей обусловлены исходной тяжестью порока, активацией инфекционного эндокардита, а так же развитием раннего протезного инфекционного эндокардита.

5. Причинами репротезирования клапанов (2 случая «Кемкор» в отдаленном периоде, 2 случая механический протез на госпитальном этапе и 7 случаев механический протез в отделенном периоде) являются тромбозы механических протезов в результате нарушения антикоагулянтной терапии, присоединение раннего и позднего инфекционного эндокардита и кальциноз биологических. Причиной клапанной регургитации и парапротезных фистул стал протезный инфекционный эндокардит, приведший к прорезыванию фиксирующих швов, образованию вегетаций и тромбов на структурах протеза.

6. Протезирование левых отделов сердца механическими протезами приводит к улучшению линейных и функциональных показателей сердца в ближайшем послеоперационном периоде у детей.

7. В отдаленном периоде механические протезы малого диаметра в позиции аортального клапана требуют замены, в связи с возникновением относительного стеноза протеза, механические протезы митрального клапана, в отдаленном периоде показывают хороший гемодинамический результат.

8. Применение диэпоксиобработанных биологических протезов в трикуспидальной позиции и механических протезов в левых отделах сердца является адекватной заменой пораженных клапанов у детей, при невозможности выполнения пластической коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При хирургической коррекции клапанных ВПС у детей необходимо учитывать ряд таких важных и специфических моментов, как: продолжающийся рост сердца, активность кальциевого обмена, а также, проблему «узкого» фиброзного кольца.

Протезирование клапанов сердца у этой категории больных подразумевает выбор наиболее оптимального протеза для устранения клапанных пороков сердца. В частности, при замещении венозного атриовентрикулярного клапана сердца предпочтительно использование биологических протезов, обработанных диэпоксисоедиениями. Применение механических моделей искусственных клапанов чревато диастолической дисфункцией правого желудочка сердца и дисфункцией самого протеза ввиду его тромбоза в условиях низкоскоростного потока крови и низкого давления в правых отделах сердца.

При необходимости протезирования левого атриовентрикулярного клапана предпочтение следует отдавать механическим протезам. Опыт показал, что использование механических моделей клапанов не сопровождается диастолической дисфункцией левого желудочка либо повышенной опасностью тромботических осложнений ввиду высокоскоростных характеристик кровообращения по левым отделам сердца.

При выполнении протезирования клапанов сердца необходимо измерение размеров фиброзных колец с помощью стандартных калибраторов. В тех случаях, когда фактический размер фиброзного кольца клапана превышает расчетный, предпочтительнее использовать протез на один номер больше с целью снижения транспротезного градиента, что не препятствует нормальной сократимости сердца.

В раннем послеоперационном периоде следует уделять большое внимание профилактике тромботических осложнений и присоединения протезного инфекционного эндокардита, способствующих развитию дисфункции протезов в результате тромбозов и фистул.

112