Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Функциональное состояние сердца и качество жизни у пациентов, перенесших протезирование митрального клапана с сохранением и без сохранения его хордо-папиллярного аппарата

На правах рукописи

Кнтавина Светлана Игоревна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА II КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С СОХРАНЕНИЕМ И БЕЗ СОХРАНЕНИЯ ЕГО ХОРДО-ПАПИЛЛЯРНОГО АППАРАТА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2010

003494097

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университе имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Прелатов Вадим Алексеевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шварц Юрий Григорьевич;

доктор медицинских наук Клочков Виктор Александрова.

Ведущая организация: Государственное учреждение Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздравапо адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан « ''■ >■> 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кодочигова А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

На сегодняшний день для большинства пациентов с митральным пороком протезирование остается единственно возможным хирургическим пособием вследствие грубого изменения клапана (Добротии С.С., Гамзаев А.Б., Чигинев В.А. с соавт., 2005; Бокерия JI.A., Скопин И.И., Никонов С.Ф. с соавт., 2007; Одофинская И.Е., 2009; Shikhverdiev N., Marchenko S., Eliseev R„ 2006).

В настоящее время искусственные протезы практически идеальны, обладая низким градиентом, почти центральным кровотоком и оптимальным режимом работы (Углов Ф.Г., Гриценко В.В., Юхнев А.Д. с соавг., 2004; Орловский П.И., Гриценко В.В., Юхнев А.Д. с соавт., 2007).

Тем не менее, отдаленные результаты операции имеют тенденцию к ухудшению, что приводит к инвалидизацип пациентов на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности (Аркадьева Г.В., 2005; Мурзабекова Л.И., Орлов В.А., 2005; Ruel М., Kulik A., Lam B.K. et al., 2005).

Ряд авторов сообщает о том, что методика протезирования митрального клапана с полным иссечением подстворочиого аппарата приводит к потере опорной функции клапана и изменению геометрии левого желудочка, которая приближается к сферической, что значительно снижает его функциональные возможности и сердечный выброс (Попов С.О., 2008; Chowdhury U.K., Kumar A.S., Airan В. et al., 2005). Все это приводит к ухудшению результата операции, инвалидизации и, как крайнему результату, летальному исходу независимо от нормальной функции искусственного протеза (Парпиев P.C., 2006).

В то же время при наблюдении за больными после реконструктивных клапансохраняющих операций на митральном клапане, когда сохраняются весь подстворочный аппарат и аннулопапиллярная непрерывность, отмечаются низкая госпитальная летальность (2-6%) и длительный хороший результат операции (5-летняя выживаемость 90-95,5%), по сравнетпио с протезированием митрального клапана с его полным иссечением (летальность 9-15% и 5-летняя выживаемость 80-91,8%). Это связано с нормальной функцией левого желудочка и редким развитием синдрома низкого сердечного выброса при сохранении митрального клапана (Чигогидзе H.A., Скопин И.И., Борш П.А., 1996; Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., 2005; Прелатов В.А., Глушач И.А., Трегубова Е.В., 2006; Shuhaiber J., Anderson R.J., 2007).

Одной из главных задач при протезировании митрального клапана остается задача сохранения и улучшения сократительной функции левого желудочка, которая обеспечивает хороший ближайший и отдаленный результаты операции. В основе оптимальной

сократлтельной функции левого желудочка лежит сохранение аннулопапиллярной непрерывности, или связи между фиброзным кольцом митрального клапана и базальными и верхушечными сегментами левого желудочка посредством папиллярных мышц и хорд (Прелатов B.À.. 1985; Скопин И.И., Мироненко В.А., Куц Э.В. с соавт., 2006; Железнев С.И., Назаров В.М., Богачев-Прокофьев А.В. с соавт., 2007; Емельянов В.В., 2008; Милованкин Д.А., 2008; Muthialu N., Varma S.K., Ramanathan S. et al., 2005).

Идея аннулопапиллярной непрерывности при замене митрального клапана легла в основу новой методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанного хордо-папиллярного аппарата, которую впервые в 1964 г. применил C.W. Lilleher (Lillehei С., Levy M., Bounabeau R., 1964). Предполагается, что новая методика приведет к улучшению результатов операции. Однако в литературе присутствуют противоречивые мнения об эффективности методики, что может быть обусловлено изучением разных видов морфологии митрального порока (стеноза и недостаточности) (Попов В.П., 1992; Okita Y., Miki S., Ueda Y. et al., 1994; Ivanov V., Domnin V., Evseev E. et al., 2006).

Определить ценность новой методики позволит сравнение с методикой протезирования митрального клапана с иссечением его створок и подклапанных структур. Оценка ближайшпх и отдаленных результатов операции достигается изучением объективного (клинико-инструменгального) и субъективного статусов пациентов. Из инструментальных методов наиболее точным является эхокардиография (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005; Mangoni А.А.. Koelling Т.М., Meyer G.S. et al., 2002; Buckberg G.D., Castella M., Gharib.M. et al., 2006). Качество жизни является интегральным и обязательным для изучепия показателем состояния здоровья пациентов (Ахмедова М.Ф., 2009; Джорджикмя Р.К., Абдульянов И.В., Вагизов И.И., 2009; Цахнакия Т.М., 2009; Но P.M., Masoudi F.A., Spertus J.A. et al., 2005).

В нашей ' стране до настоящего времени не выполнялась комплексная оценка сравнительной эффективности методик протезирования митрального клапана - с сохранением и без сохранения его хордо-папиллярного аппарата, которая бы включала кшшико-инструментальное обследование с применением эхокардиографии, проведение пробы с физической нагрузкой и анкетирование пациентов, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования - прогноз клинических исходов, ремоделирования сердца, физической работоспособности и качества жизни у пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после Митрального протезирования в зависимости от методики операции - с сохранением и без сохранения аннулопапиллярной непрерывности.

Задачи:

]. Оценить клиническое состояние пациентов после протезирования митрального клапана с сохранением и без сохранения его подклапанного аппарата в ранний послеоперационный период и более отдаленные сроки.

2. Изучить в динамике особенности геометрии левого желудочка с помощью зхокардиографни после протезирования митрального клапана по двум методикам с учетом вида митрального порока.

3. Определить толерантность пациентов к физической нагрузке после протезирования митрального клапана по двум методикам с помощью дозированной нагрузочной пробы.

4. Оценить субъективную удовлетворенность и уровень качества жизни пациентов после протезирования митрального клапана по двум методикам, адаптировав стандартные опросники.

Научная новизна

Впервые проведепа комплексная оценка результатов протезирования митрального клапана по двум методикам: с частичным или полным сохранением его хордо-пашшлярного аппарата и без его сохранеши - с учетом непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, клинических и инструментальных данных, физической выносливости и субъективной удовлетворенности пациентов. .

Впервые доказано, что ближайшие и отдаленные результаты и качество жизни лучше у пациентов, оперированных по методике протезирования митрального клапана с сохранением его хордо-папиллярного аппарата.

На основании полученпых результатов разработаны рекомендации по тактике хирургического лечения, динамического наблюдения и созданию плана реабилитации пациентов после операции.

Практическая значимость

Комплексный метод оценки результатов протезирования митрального клапана, с использованием клипико-инструментального обследования пациентов, нагрузочной пробы и опросника по оценке качества жизни, дает наиболее полное представление об эффективности операции и качестве жизни пациентов.

На основании полученных результатов научно обоснованы преимущества методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур и рекомендации по ее применению.

Сохраните подклапанных структур митрального клапана при его протезировании позволяет ожидать после операции улучшения геометрии и функциональной способности левого желудочка, повышения физической активности и качества жизни пациентов.

Эффект операции наиболее выражен у пациентов с митральной недостаточностью, в меньшей степени - у больных с митральным стенозом.

С помощью комплексного метода определены принципы динамического наблюдения пациентов и разработаны практические рекомендации по выявлению и коррекции факторов, ухудшающих результаты операции и качество жизни.

Реализация результатов работы и внедрение в практику

Методика протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур применяется в Саратовском кардиохирургическом центре с 2001 г. в основном путем изолированного сохранения задней створки митрального клапана.

В настоящее время тактика определилась таким образом, что всем больным с митральной недостаточностью сохраняется хордо-папиллярный аппарат митрального клапана, а больным с митральным стенозом - выборочно, в связи с тяжелыми морфологическими изменениями подклапашюго аппарата (фиброз, кальщшоз) и невозможностью его сохранения.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах хирургии ФПК ППС и факультетской терапии лечебного -факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Протоколы пробы с физической нагрузкой и опросника по. качеству жизни внедрены в клиническую практику ГУЗ «Областной кардиохирургический центр» г. Саратова.

Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения - «Способ оценки функционального класса и физической выносливости после протезирования митрального клапана» (№2806 от 9.10.09 г.), «Способ оценки уровня качества жизни и субъективной удовлетворенности пациеэтов после протезирования митрального клапана» (№2807- от 9.10.09 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход к оценке состояния пациентов с митральным пороком с применением эхокардиографии позволяет определить выбор методики хирургического вмешательства, реабилитационных мероприятий и рекомендаций социального характера, способствует моделированию деятельности врача-кардиохирурга в отношении операций с сохранением аннулопапиллярной непрерывности, конечный результат которых - повышение качества и продолжительности жизни патентов.

2. Методика дозированной физической нагрузки в виде лестничного теста позволяет оценить толерантность к физической нагрузке и функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем при форсировании нагрузки у пациентов после протезирования митрального клапана.

3. Опросник по оценке качества жизни, адаптированный специально для пациентов после протезирования митрального клапана, дополняет общую оценку результатов хирургического лечения в рамках комплексного подхода.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на регионарных конференциях и Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2007-2009 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России, - 2 статьи, и 1 учебно-методическое пособие.

Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 156 страницах машинописного текста, иллюстрированы 44 таблицами, 10 диаграммами, 5 схемами и 4 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список состоит из 129 отечественных и 167 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинического состояния пациентов. Исследование проведено на базе Саратовского кардиохирургического центра (СЮЩ). В исследование вошли 174 чел., которым была выполнена операция протезирования митрального клапана с 1996 по 2008 гг. Период наблюдения после операции составил в среднем 4,7±3,8 года (от 6 месяцев до 10 лет).

В соответствии с концепцией обеспечения качества медицинской помощи была получена замкнутая модель комплексного подхода, к оценке результатов оперативного лечения митрального порока путем протезирования митрального клапана, действующая по принципу обралной связи (см. схему):

1. История болезни

- объективные факторы (результаты осмотра, обследования гтацстеяшв)

- субъективные факторы (жалобы, анамнез заболевания, жизни)

. ; -

2. Хирургическое пособие (выбор методики протезирования митрального клапана)

_!_

3. Результаты лечения (результаты осмотра, обследование, проба на толерантность к физической нагрузке,

социология ескитЧ опрос)

_ . ; - —

4. Выявление осложнении после операции

I

5. План по устранению осложнений 6. Разработка конкретных мероприятий (режим наблюдения и лечения) для пациента

I

7. История болезни (см.1)

Женщины в исследовании составили 95 чел. (54,6%), мужчины - 79 чел. (45,4%). Возраст пациентов варьировал от 6 до 71 года (средний 48,7±9).

В зависимости от этиологии порока митрального клапана пациенты были распределены следующим образом: ревматизм - 117 чел. (67%); инфекционный эндокардит - 22 чел. (12,6%); миксоматозная дегенерация митрального клапана - 15 чел. (8,8%); врожденный митральный порок -10 чел. (5,8%); ишемическая болезнь сердца -10 чел. (5,8%).

Пациенты с «чистым» пли преобладающим митральным стенозом выделены в количестве 92 чел. (53%), с «чистой» или преобладающей митральной недостаточностью -82 чел. (47%). Митральный стеноз, кроме 1 случая врожденного стеноза, имел ревматическую природу. Митральная недостаточность ревматической этиологии отмечена у 29 чел. (35%).

В 39 случаях (22%) с ревматической этиологией порока ранее выполняли закрытые митральные комиссуротомии (35) или открытую пластику мшрального клапана (4). Срок рестеноза после закрытой митральной комиссуротомии колебался от 5 до'38 лет (в среднем 18±8). • ' ■

Протезирование митрального клапана' проводили- в условиях искусственного кровообращешм (ИК), стандартной фармако-холодовой кардпоплегии, норчо- или гипотермии. Хирургическое пособие выполняли посредством стернотомшг. В большинстве случаев операция носила первичный характер (кардиолиз после предшествуюгщк'операций на сердце был выполнен у 41 больного; 23,5%). Аппарат искусственного кровообращения подключали после канюляцин аорты и раздельно полых вен. Защиту миокарда осуществляли с помощью фармако-холодовой кардиоплегии в начале операции и спустя каждые 25-30 минут.

Оценка инструментальных показателей. При ЭХО-КГ в протоколе фиксировали линейпые размеры камер сердца (предсердий и желудочков), магистральных сосудов (аорты,

легочной артерии), объемы левого желудочка (ЛЖ) (конечно-диастолический, конечно-систолический и ударный), сократимость ЛЖ (ФВ, фракция укорочения %5), толщину его стенок в систоле и диастоле (межжелудочковой перегородки и задней стенки), фракцию утолщения его стенок, массу ЛЖ, градиент и регургитацшо на клапанах сердца, градиент и регургптацшо на протезах клапанов, площадь отверстия протеза клапана в митральной позиции, давление в правом желудочке (степень легочной гипертензии). Проводили индексирование показателей ЛЖ (размеров, объемов, массы) к площади поверхности тела.

Рассчитывали показатели относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) и индекс «объем-масса» (ИОМ). Показатель ИОМ вычисляли с целью оценить процессы гипертрофии и дияатацпи миокарда ЛЖ. Показатель ОТС в комплексе с индексом массы ЛЖ использовали для определения вида ремоделирования миокарда ЛЖ:

1) нормальная геометрия мпокарда определяется при нормальных значениях индекса массы миокарда и относительной толщины стенки;

2) концентрическая гипертрофия - при повьппешшх значениях индекса массы миокарда и ОТС;

3) концентрическое ремоделирование - при увеличенной ОТС и нормальном индексе массы миокарда;

4) эксцентрическая гипертрофия - при увеличенном индексе массы миокарда и нормальной или сниженной ОТС (последний вид ремоделирования дополняется значешгем ИОМ).

Оценка толерантное™ к физической нагрузке. Лестничная проба была модифицирована с учетом формулы расчета функционального класса по данным лестничной нагрузки: при холгеровском мониторировании, а также нормативной таблицы по оценке физической работоспособности лиц различного пола и возраста, и впервые применепа для оценки физической выносливости определения функционального класса у пациентов после операции протезирования митрального клапана.

Пациенту предлагалось пройти определенное количество этажей в заданном темпе, после чего рассчитывали мощность выполненной работы по формуле:

Р = масса тела*кол-во этажей*высота сгупени*22 [кг*м], где масса тела [кг], высота ступени [м]. .

Функциональный класс больного определяли по схеме: 4 ФК - работа мощностью менее 200 [кг*м], 3 ФК - от 200 до 400 [кг*м], 2 ФК - от 400 до 1000 [кг*м], 1 ФК - более 1000 [кг*м] и согласовали с нормативной таблицей для учета пола и возраста пациента.

Мощность нагрузки дополнительно корригировали временем, потраченным пациентом на ее выполнение.

Дозированную нагрузку проводили при обязательном контроле частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений, жалоб, общего состояния больных до нагрузки, сразу же после нее и спустя 5-10 минут.

Оценка результатов социологическою опроса пациентов. На базе Саратовского кардиохирургического центра была разработана анкета специально для оценки состояния пациентов после операции протезирования митрального клапана, с учетом характерных жалоб, клиники, эффекта от лечения, особенностей жизни «протезированных» пациентов.

Анкета состоит из 2 блоков: 1-й блок рассматривает общее состояние здоровья и режим наблюдения и лечения пациента после операции; 2-й - уровень физической активности и субъективную оценку активности, а также психо-эмощюнальное состояние и отношение к операции. Опросник включает в себя 67 вопросов; оценку ответов производили по системе: 1 - да (определенное наличие неблагоприятного фактора), 0 - его отсутствие или неопределенный результат (затруднились с ответом).

Из 67 вопросов был выделен перечень «негативных» параметров (80), наличие которых ухудшало качество жизни пациентов. Полученный «негативный» профиль анкеты характеризовал уровень качества жизни опрошенных больных. Результат суммировали из совокупности «негативных» параметров у каждого больного. Таким образом, чем больше был результат, тем ниже качество жизни пациента. Из общей суммы «негативных» параметров были выделены «психологически негативные» параметры (т.н. протез-спецнфические и болезнь-специфические переживания) в количестве 20. Оценка результата аналогичная: чем выше сумма «психологических негативных» параметров, тем ниже уровень психо-эмоцпонального комфорта пациента.

Статистическая обработка данных. Анализ показателей производили с помощью статистического пакета в программе Windows Excel 2003: среднее значение, среднее отклонение, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения в выборке, критерий Стыоденга р, коэффициент корреляции Пирсона г. Сравнешге показателей выполняли в пределах доверительного 95% интервала с помощью wi-теста (р<0,05). Рассчитывали актуарные кумулятивные кривые по методике Каплана-Мейера.

КЛИНПКО-ИНСТР^ГЕНТАЛЬиЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДИКИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

В СКХЦ протезирование митрального клапана (МК) выполняется по двум методикам. При первой методике МК иссекается с хордами и частью папиллярных мышц («традиционная»). При второй методике, которая превалирует с 2001 г., сохраняется задняя створка МК с подклапанным аппаратом.

В зависимости от методики митрального протезирования все пациенты были разделены на две группы: I - после протезирования с полным иссечением МК (п=100), II -после протезирования с частичным или полным сохранением подклапанного аппарата МК (п=74).

Средний возраст в I группе - 47±12 лет (от 6 до 68 лет); во II - 51±11 лет (от 9 до 71 года). В I группе преобладали женщины (54%) и пациенты с митральным стенозом (МС) (66%). Во II группе женщины также были в большинстве (55%), преобладали пациенты с митральной недостаточностью (МН) (62%) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика групп пациентов в сравниваемых группах

Показатель I группа, 100 чел. II группа. 74 чел.

Возраст, лет 47±12 51±П*

Мужчины 46 (46%) 33 (44.6%)

Женщины 54 (54) 41 (55,4)

Митральная недостаточность 34 (34) 46 (62)*

Митральный стеноз 66 (66) 28 (38)*

* статистически достоверная разница (р<0,05) между группами

По недостаточности кровообращения (Нк), согласно классификации Стражеско-Василенко, степени легочной гипергегоии (ЛГ), нарушениям ритма группы пациентов, оперированных по разным методикам протезирования МК, исходно не отличались друг от друга. Средний ФК. составил 3,2±0,5; среднее значение ЛГ - 43±13 мм рт.сг.

Различие получено по среднему значению ФК по ИУНА, которое оказалось выше во II группе (табл.2). :

Таблица 2

Исходная тяжесть состояния больных в сравниваемых группах

Показатель. I группа, 100 чел. Н группа, 74 чел.

Нк2аст. 81 (81%) 66(89%) ..

Нк 26 ст. 19(19) 8(4)

ФК III 80 (80) 46 (62)

ФК1У 20(20) 28 (38)

СредыпйФК - 3±0,5 3,3±0,6* ■

ЛГ 1-2 ст. 73 (73) 69 (93)

ЛГ 3 ст. 10(10) .5.(7) •

Средняя ЛГ, мм рт.ст. 43±15 42±11

Синусовый ритм 41 (41) 35 (47)

Мерцательная аритмия 59 (59) 39(53)

* статистически достоверная разница (р<0,05) между группами

При коррекции порока МК преобладало изолированное протезирование, оно выполнено у 91 человека (52%). Сочетанное вмешательство произведено у 83 человек (48%) (табл.3).

Таблица 3

Соотношение операций в сравниваемых группах

Операция/Методика протезирования МК I группа, 100 чел. II группа, 74 чел.

Изолированное ПМК, п 48 (48%) 43 (58%)

Сочетанная операция, п 52 (52) 31(42)

Двухклапанное (митрально-аортальное) протезирование было выполнено у 31 пациента (18%), из них у 10 - в сочетании с пластикой трикуспидального клапана (ТК) (32%), у 2 чел. -с аутовенозным аортокоронарным шунтированием (6,4%).

Протезирование МК с пластикой другого клапана осуществлено у 46 чел. (26,4%), из них с пластикой АК - 8 чел. (4,6%), ТК - 38 чел. (22%), обоих клапанов - 1 чел. (0,6%). Пластику АК производили при негрубом его поражении: гибких створках, кальцпнозе 1-2-й степеней, но ограниченном по локализации. Пластику ТК производили при наличии комбинированного порока или при выраженной дилатации фиброзного кольца. В первом случае выполняли комиссуротомшо и пластику по Де-Вега (8 чел., 4,6%), во втором -пластику фиброзного кольца по Де-Вега (27 чел., 15,5%), пластику створок по Кею или т.н. бикуспцдализацию (1 чел., 0,6%), по Бойду (1 чел., 0,6%), аннулопластнку на опорном кольце (1 чел., 0,6%).

Двзожлапанное вмешательство было выполнено у 67 чел. (38,5%), трехклапанное - у 13 чел. (7,5%). "

В 4 случаях (2,3%) протезирование МК сочетали с пластикой дефекта межпредсердной перегородки заплатой из ксеноперикарда (2), пластикой дефекта межжелудочковой перегородки (1) и устранением реканализации открытого артериального протока через просвет легочной артерии в условиях 20-мпнутного гнпотермичсского ареста кровообращения (1). В 3 случаях (2%) протезирование МК было выполнено в сочетании с аутовенозным аортокоронарпым шунпфованием двух (2) и одной (1) коронарных артерий. Пластика корня аорты потребовалась у 3 пациентов (2%) в связи с врожденной узостью корня аорты при протезировании АК. Атриопластика была выполнена у 9 чел. (5%). Тромбоз левого предсердия обнаружен у 21 чел. (12%), в связи с чем проводили тромбэктомию (12%) и перевязку ушка левого предсердия (8%). У 10 чел. (6%) перевязка ушка левого предсердия без его исходного тромбоза была выполнена с профилактической целью в связи с расширением полости левого предсердия.

Интраоперациопные данные, позволяющие судить о состоянии митрального клапана и его подклапанных структур, представлены в таблице 4. В категорию умеренных

подклапшшых изменений отнесены случаи укорочения хорд МК. В категорию выраженных изменений относились случаи перехода калыцшоза на них, наличие сращений между хордами и головками папиллярных мышц, с одной стороны, и створками, фиброзным кольцом клапана и стенками левого желудочка, с другой.

Таблица 4

Виды и степень изменений митрального клапана при интраоперащюнной ревизии (N=148) в сравниваемых группах

Виды и степень поражения МК I группа, 79 чел. II труппа, 69 чел.

Отрыв хорд »(%) 9(11,5) 26 (37,7)

Изменения подклапанного аппарата МК Нет п(%) 1(0 1 (1,4)

Умеренные п(%) 34 (43) 27 (39,2)

Выраженные п(%) 35 (44) 15 (21,7)

По выраженности поражения подклапанного аппарата МК группы не различались. Выраженные изменения хордо-папиллярного аппарата, в т.ч. и отрыв хорд, в I группе составили 55,5%, во II - 59,4%. В I группе чаще встречался кальциноз 3 ст. створок м1ггрального клапана (33%, по сравнению со II группой - 11,6%), что объяснялось преобладанием в этой группе пациеш-ов с митральным стенозом.

У 46 чел. из I группы (58%), оперированных в СКХЦ до 2001 г., МК иссекался без учета степени поражения подклапанных структур.

Использовали механические одностворчатые протезы (ЛИКС, МИКС, ЭЛМАК, ЭМИКС) у 55 чел. (31,6%), двустворчатые протезы (МедИнж, Карбомедикс, Карбоникс) - у 119 чел. (68,4%).

Среди 74 чел. из II группы полностью сохранить заднюю створку МК удалось у 37 чел. (50%), частично - у 35 чел. (47%); полностью сохранить переднюю створку удалось у 4 чел. (5,4%), частично - у 17 чел. (23%). Изолированное сохранение передней створки МК было выполнено у 2 чел. (3 %), в остальных 19 случаях - вместе с задней створкой (25,7%).

Сохранение подклапанных структур МК оказалось возможным у 46 чел. (62%) с митральной недостаточностью и 28 чел. (38%) - с митральным стенозом.

Средняя длительность вспомогательного ИК после завершения основного этапа операции в группах различалась и составила в I группе - 33±26 минут (от 6 до 63 мин), во II -17±9 минут (от 8 до 54 мпн). В 1 груше у 6 чел. потребовалось вспомогательное ИК (ВИК) более часа (в среднем 168±82 мин).

После коррекции порока в инотропной поддержке сердечной деятельности одним или двумя препаратами (адреналин, дофамин) в операционной - чаще нуждались пациенты I

группы (53%), чем II (47%). Из 12% пациентов, которым не проводилась инотропная поддержка в операционной, почти гА (73%) были из II группы.

В инотропной поддержке в реанимации (РО) почти в 2 раза чаще нуждались пациенты I группы (62%), чем II (38%). Из 42% пациентов, которым не проводилась инотропная поддержка, 62,5% были из П группы.

Экстубация трахен в течение первых суток была произведена у 47% пациентов из I группы и 53% - из II. Длггтельность нахождения в РО оказалась во II груше меньше, чем в I (3±2,8 и 3,8±2,4 суток соответствешю).

Общая ранняя летальность преобладала в I группе - 10% (по сравнению со II - 4,3%) (табл.5).

Таблица 5

Показатели анестезиологической поддержки во время операции и в реанимации в сравниваемых группах

Группа Общее Время П/о ИК, Экстубация Инотроп. Инотроп. К/дни Лет.,

(П) время ИК, ишемии. М±т до суток, п поддержка в поддержка в вРО, п(%)

М±т М±т (%) оп., п (%) РО, а (%) М±ш

I группа 141±54 102±36,б ЗЭ±26 54(78) 60 (92) 48 (69,5) 3,8-1-2,4 8(10)

(п=79) 6ВИК

II группа 119±37* 90±26» 17±9» 61(91)» 53 (84)* 29 (45)» 5±2,8» 3

(п=69) ОВИК (4,3)»

* статистически достоверная разница (р<0,05) между группами

При анализе осложнений после операции в РО в I группе отмечено больше случаев острой сердечной и дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности, инфарктов миокарда. Также в I группе чаще развивались острые нарушения ритма. В отделегаш на I группу приходилось 80% вмешательств по поводу осложнений в области операции. Во II группе в РО чаще отмечались осложнения со стороны брюшной полости, в отделении - консервативно пролеченные осложнения, что мы связываем с влиянием сопутствующей патологии у более пожилых больных в данной группе (табл.6).

Таблица 6

Осложнения после протезирования митрального клапана в сравниваемых группах.

Осложнения I группа, п=100 11 группа, л--74

Острая сердечная недостаточность 6(6%) 1 (1,35%)»

Дыхательная недостаточность 5(5). 2(2,7).....

Полиорганная недостаточность 3(3)

Тахиаритмии 17(17) 4 (5,4)*

Инфаркт миокарда 4(4)

Осложнения I группа, п=100 II группа, п=74

Оперированные брадиаритмии 3(3) 1 (1,35)

Оперированные осложнения со стороны брюшной полости - 2 (2,7)*

Оперированные осложнения со стороны области операции 4(4) 1(1,35)

Консервативно пролеченные осложнения 3(3) 9(12)*

* статистически достоверная разница (р<0,05) между группами

Анализ актуарной выживаемости и свободы от осложнений показал различия между группами по общей выживаемости и развитию аритмии (табл.7).

Таблица 7

Актуарные показатели в сравниваемых группах

Показатель I группа, % II группа, %

5-й год 10-й год 5-й год 10-й год

Общая выживаемость 89,67 8-1,7 92,6* 92,6*

Развитие аритмии 92 85 95,7* 93,6*

* статистически достоверная разница (р<0,05) между группами

Оценка инструментальных показателей после операции. Эхокардиография оказалась наиболее чувствительным инструментальным методом, который выявил различия мевду группами в послеоперационном периоде.

До операции концентрическое ремоделлрованпе (КР) миокарда было выявлено у 6 чел. (4,4%), концентрическая гипертрофия (КГ) - у 5 чел. (3,6%), нормальная геометрия (НГ) - у 39 чел. (28%), эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) - у 89 чел. (64%). Случаи с КР и НГ миокарда (нормальный индекс массы миокарда) преобладали у пациентов с МС (100% и 79,5% соответственно), что соответствует патофизиологии данного типа митрального порока. Случаи ЭГ, КГ, несоответствия дилатацин и гипертрофии, а также значительного преобладания дилатащш (ИОМ>1), чаще встречались среди пациентов с МН (58,4%, 60%, 63% и 83,4% соответственно).

В первые два года после операции увеличивается доля концентрических типов ремоделирования (ОТС более 0,42) за счет снижения доли ЭГ, что связало с нарастанием преднагрузкп на миокард у больных с МС и снижением преднагрузки и сокращением размеров ЛЖ у больных с МН. В I группе увеличилась встречаемость концентрических типов ремоделирования (с 14 до 25%). Снизилась встречаемость ИОМ «более 0,8» с 30 до 23%, ИОМ «более 1» - в 2 раза (с 23 до 12,5%). Встречаемость ЭГ снизилась с 54 до 51%. Во II группе после операщш увеличилась встречаемость нормальной геометрии с 24 до 34%, ЭГ -снизилась с 74 до 52%, ИОМ «более 0,8» - снизилась с 48 до 34%, ИОМ «более 1»- более чем

в 2 раза (с 22 до 8%). Значительно возросла доля концентрического ремоделирования (с 1,5 до 14%).

В последующие годы в I группе доля нормальной геометрии увеличилась с 23 до 34%, однако ЭГ преобладала (с 51 до 48%). Во II группе нормальная геометрия возросла с 34 до 50%. ЭГ составила 48%, концентрический тип наблюдали у 1 чел. (табл.8).

Таблица 8

Характеристика ремоделировшшя ЛЖ в сравниваемых группах

Методика Всего НГ КР КГ ЭГ ИОМ>0,8п ИОМ>1

п п (%) я (%) п (%) п(%) (%) п(%)

До операции

I группа 73 23 (31,5) 5(7) 5(7) 40 (54,5) 22 (30) 5(23)

II группа 66 16(24) 1 (1,5) - 49 (74,5) 32 (48,5) 7(22)

1-2 года после операции

I группа 69 16 (23) 8(11,6) 10 (14,4) 35 (51) 16 (23) 2(12,5)

II группа 71 24 (34) 3(4) 7(10) 37(52) 24 (34) 2(8)

3-5 и оолее лет после операции

I группа 62 21 (34) 3(5) 8(13) 30 (48) 20 (32) 9(45)

II группа 46 23 (50) - 1(2) 22 (48) 32 (69,5) 8(25)

На протяжении 5 и более лет после операции были сравнены ЭХО-КГ показатели ЛЖ I и II групп у пациентов с митральной недостаточностью и у пациентов с митральным стенозом.

В I группе у пациентов с МН после операции уменьшались диасгодические показатели ЛЖ (КДР и КДО), УО, сократительные характеристики ЛЖ,; размер ЛП и давление в ЛА. На протяжении последующих лет изменения касались систолических и диасголических показателей ЛЖ, но без их индексированных производных. Только иКДО стабильно отличался от исходного показателя до операции.

Во II группе у пациентов с МН после операции изменения отличались выраженным уменьшением диасголических и систолических показателей ЛЖ, их индексированных производных. В ранний послеоперационный период отмечали снижение сократительных характеристик, но в меньшей степени, чем в I группе, особенно по ЗС ЛЖ, что мы связываем с сохранением задней створки МК (табл.9,10). _ : .

Таблица 9

Различие ЭХО-КГ показателей геометрии ЛЖ в сравниваемых группах после коррекции митральной недостаточности

Показатель Д/оМН, I группа П/о МН, I группа 1-й год МН, I группа 2-й год МН, I группа 3-й год МП, I группа 4-й год МН, I группа 5-й год МН, I группа

иКДР 38,6±8,7 36.5+9 32±5 34,6±6,6 37±13,5 39,6±17 41,4116,7

Показатель Д'о МН, I группа П/о МН, I группа 1-й год МН, I группа 2-й год МН, I группа 3-й год МН, I группа 4-й год МН, I группа 5-й год МН, I группа

иКСР 25±б 25±7 22±4,5 23±6,8 25±7,4* 27,5±14 27±13

иКДО 130±40 105±37 92±21 98±34 104±41 95,6±35 115±50

иКСО 48±18 44,4±19* 39±15 38±20 40±11 43±23 44±27,7

Идцекс массы 167±56 203±22* 131±40 153±42* 148±38» 145463,6* 138±42*

ИОМ 0,82±0,26 0,8±0,16 0,7*0,17 0,68±0,2 0,7±0,18* 0,66±0,2* 0,85+0,2

ОТС 0,3±0,1 0,3±0,05 0,36±0,07 0,37±0,1 0,36±0,07* 0,4±0Д* 0,32+0,08

Показатель Д/оМН, II группа П/о МН, II группа 1-й год МН, II группа 2-й год МГГ II группа 3-й год МН, II группа 4-й год МН, II группа 5-й год МН, II группа

иКДР 37,5±8 33,5±7 31±4,4 32±4 30,4±4 34+8 32,5±3,6

иКСР 24±5 22,4±5 21±4 2Ш,7 20±3,7* 22,6±5 22±3,4

иКДО 122±32 91,5±22 86,5±21 89±22 81±17 89±19 87±14

иКСО 44±15 36±12,5* 34,5±13 35,5±15 31±12 36,4±14 35,5±11

Индекс массы 148±34 122±24* 122±2б,5 И6±25* 98±17* 108±13* 106±20*

ИОМ 0,84±0,15 0,74=0,16 0,7±0,16 0,77±0,18 0,82±0,08* 0,82±0,1* 0,83+0,1

ОТС 0,3±0,05 0,34±О,О7 0,36±0,07 0.34±0,07 0,3±0,05* 0,3±0,05* 0,3±0,03

* статистически достоверная разница (р<0,05) между группами:

жирным шрифтом выделена разница (р<0,05) в группе с показателями до операции.

- Таблица 10

. Различие, ЭХО-КГ. показателей сократимости ЛЖ в сравниваемых группах после коррекции митральной недостаточности

Показатель Д/оМН, : I группа П/о МН, I группа 1-й год МН, I группа 2-й год МН, I группа 3-й год МН, I группа 4-й год МН, I группа 5-й год МН, I группа

%Тмжп 40±16,5* 58115 37,5±19 42±23 42±2б 46,5+22 60±29

%Тзс 60±33 27,6±6 41±19,5 54,5±28 56,5+21,6 44±17* 60,5±22

Показатель Д/оМН, II группа П/о МН, 11 группа 1-й год МН, 11 группа 2-й год МН, 11 группа 3-й год МН, И группа 4-й год МН, II группа 5-й год МН, II группа

%Тмжп 62±21* 30±25 37,7±13,5 45416 51±6 49±15 50±8

%Тзс 60±21 39,5±24 50±15 55+15,4 70±12 61,5±10,5* 56,5±14

* статистически достоверная разница (р<0,05) между группами;

жирным шрифтом выделена разница (р<0,05) в группе с показателями до операции.

Различий между группами при изучении ЭХО-КГ показателей ЛЖ у пациентов с митральным стенозом не получено. . ..

Толерантность к физической нагрузке после протезирования митрального клапана. В СКХЦ для оценки отдаленных результатов хирургического лечения было проведено

обследование 75 пациентов из 163 (46%) с помощью дозированной физической нагрузки: 41 чел. (54,6%) из I группы, 34 чел. (45,4%) - из II.

Функциональный класс (ФК) рассчитывали по мощности нагрузки, он составил: I ФК (мощность нагрузки более 1000 кг*м) - 17 человек (22,7%): II ФК (мощность нагрузки 4001000 кг*м) - 47 чел. (62,7%); III ФК (мощность нагрузки 200-400 кг*м) - 11 (14,6%). На основании корригировашюй мощности в I ФК вошли 49 человек (65%); во II ФК - 25 чел. (33%); III ФК - 1 (2%). Среднее значение работы составило 764,5±305 кг*м; корригированной работы - 1293±649 кг*м/мин. Средний ФК составил 1,9±0,6; корригированный ФК - 1,36±0,5. Средний ФК во II группе оказался ниже, чем в I группе (табл.11).

Таблица 11

Показатели выполненной работы в сравниваемых группах

Средний показатель Общая группа, М±ш [шт-тпах] I группа, М±гп 11 группа, М±ш

Работа, кг*м 764,5±305 [251-1505] 739±239 795±269»

Работа, корригированная временем, кг*мЛ 1293±649 [365,5-3485] 1262±447 13304503,5*

ФК 1,92±0,6 [1-3] 2±0,3 1,8±0,48*

ФК, корригированный временем 1,3б±0,5 [1-3] 1,4±0,5 1,32±0,44*

»статистически достоверная разница (р<0,05) между группами

Во II группе сразу же после нагрузки прирост частоты сердечных сокращений оказался достоверно ниже, чем в I группе, что свидетельствовало о физиологичной реакции сердечнососудистой системы на предложенную нагрузку во II группе, т.к. тахикардия является признаком скрытой сердечной недостаточности. Во II группе отмечен более выраженный регресс уровня систолического АД после нагрузки, что свидетельствовало о нормальной реакции сосудистого тонуса и своевременной компенсации организма после нагрузки (табл.12).

Таблица 12

Различия показателей гемодинамики между группами после нагрузки

Средний показатель I группа, М±т II группа, М±т

Показатели гемодинамики сразу после выполнения нагрузки

ЧСС после нагрузки, уд'мин 98,5± 14,7 89±12,5»

Прирост ЧСС, уд/мин 24,5±13 16,6±11,3»

% от максимальной возрастной ЧСС 59±9,5 54,5±8*

Показатели гемодинамики через 5-10 минут после выполнения нагрузки

Регресс ЧСС до исх. -0,7±7 -0,15+4,7

Регресс САД до исх. 0,8±7,7 4±9

Регресс ЧДЦ до исх. -1±2 -0,88±2

* статистически достоверная разница (р<0,05) между группами

Качество жизни пациентов после протезирования митрального клапана. С

помощью анкеты были опрошены 86 пациентов из 163 чел. (52,7%), находившихся на стационарном лечении в разные сроки после протезирования митрального клапана.

При анализе данных опроса пациентов в сравниваемых группах были выявлены удовлетворительные показатели послеоперационного перпода во П группе, несмотря па преобладание пожилых пациентов и сопутствующую патологию.

На момент опроса после протезирования с сохранением части хордо-папиллярного аппарата митрального клапана больше пациентов чувствуют себя лучше, чем до операции (62%), ош1 считают, что их здоровье с годами не ухудшается (48,6%). Пациенты данной группы чаще проходят расстояние более 1 км (51%) и поднимаются по лестнице более 1 этажа (84%), они имеют более низкий ФК после операшш (1,77±0,54; р<0,05); сравнительно больший процент не имеют инвалидности (24%) (р<0,05) и пожизненной ее формы (35%). Кроме того, в этой группе большее число пациентов ощущают себя здоровыми людьми (43%).

Общий уровень качества жизни пациентов во П группе оказался статистически достоверно более высоким (сумма баллов ниже - 28,6±10,6), чем в I группе (32±8,8). Уровень же психологического комфорта пациептов от методики не зависит (6,5±3 и 7±3 соответственно) (табл. 13).

Таблица 13

Уровень качества жизни в зависимости от методики протезирования митрального клапана

Методика протезирования МК . Общий уровень качества жизни Уровень психологического качества жизни

I груша 32±8,8 7±3

II группа 28,6±10,6* 6,5±3

* статистически достоверная разница (р<0,05) между группами

Уровень общего качества жизни выше у пациентов, оперированных по методике сохранения подклапанного аппарата митрального клапана. Это подтверждается результатами подсчета «негативного» профиля анкеты, а также преобладанием среди пациентов I группы жалоб на частую утомляемость (1-71,4%; П-48,6%) и жалоб в покое (1-26,5%; П-13,5%) (р<0,05).

Уровень психологического качества жизни не зависит от методики протезирования митрального клапана, что обусловлено одинаковым характером переживаний факта перенесенной операции на сердце. Однако пациенты I группы чаще, чем II, жаловались на возникновега1е страха, ограничивающее физическую активность: 32,6 и 13,5% соответственно (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Прогноз протезирования митрального клапана с сохранением аннулопашшлярной непрерывности в раннем послеоперационном периоде характеризуется сравнительно низкими показателям! времени вспомогательного кровообращения (1-33±26; И-17±9 минут), частоты гтотропной поддержки в операционной (1-92%; П-69,5%) и в реанимационном отделении (1-84%; И-45%), среднего койко-дня (1-3,8±2,4; П-3±2,8) и госпитальной летальности (1-10%; П-4,3%). В отдаленном периоде - более высокими показателями общей выживаемости (1-85%; П-92,6%) и свободы от развития аритмий (1-85%; П-93,6%).

2. Протезирование с сохранением аннулопашшлярной непрерывности способствует ремоделированию левого желудочка по типу нормальной геометрии в 50% случаев; с иссечением митрального клапана - лишь в 34%. Среди пациентов П группы доля неблагоприятной формы ремоделирования левого желудочка (концентрическая гипертрофия) составила 2%, тогда как в I группе -13%.

3. В отлнчие от пациентов с митральным. стенозом, у пацпептов с митральной недостаточностью сохранение шшулопатшлярной непрерывности определяет оптимальный характер изменений. Пациенты II группы имеют достоверно лучшие индексированные параметры левого желудочка: иКДР (1-41,4±1б,7; И-32,5±3,6 мм/м2), иКДО (1-115±50; II-87±14 мл/м2), индекс массы (1-138±42; П-106±20 г/м2) и более высокую сократимость задней стенки левого желудочка к 5-му году наблюдения (1-44±17%, П-61,5±10,5%).

4. Пациенты после протезирования с сохранением аннулопапилляриой непрерывности показывают более высокую толерантность к нагрузке (мощность нагрузки 1-739±239; П-795±269 кг*м; функциональный класс по КУНА 1-2±0,3; П-1,8±0,48); меньший прирост ЧСС сразу после нагрузки (1-24,5±13; П-1б,6±11,3 уд/мип); значительный регресс ЧСС (1:-0,7±7; П>0,15±4,7) и систолического артериального давления (1-0,8±7,7; Н-4±9) на 5-10-й мтшуте после нагрузки. Большее число пациентов возвращаются к исходной ЧСС (1-51 %; И-94%).

5. Результаты анкетирования пациентов после операции с сохранением аннулопапиллярной непрерывности отражают сравнительно высокий уровень качества жизни: большее число пациентов ощущают себя здоровыми людьми (1-32,6%; П-43%); ниже средний балл «негативного» профиля анкеты (1-32±8,8; П-28,6±10,6).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки качества и продолжительности жизни после операции протезирования митрального клапана - с иссечением или частичным или полным сохранением подклапанного аппарата - необходимо комплексное изучение резз'льтатов операции как в плане клинического и инструментального обследований, так и в плане изучения толерантности к физической нагрузке и оценки субъективной удовлетворенности пациентов.

2. Операция мшрального протезирования эффективна, предсказуема по результату. По времени исполнения рассмотренные методики мало отличаются друг от друга. Любое грубое поражение клапана при необходимости его замены не должно являться противопоказанием к сохранению подклапанных структур и выполняться в каждом удобном случае, особенно пациентам с митральной недостаточностью и дилатацией левого желудочка.

3. Первые два года после митрального протезирования происходит адаптация миокарда и гемодинамика и отмечается наибольший процент протез-специфических осложнений. В этот период пациенты нуждаются в наиболее пристальном наблюдении врача, тщательном подборе дозы непрямого антикоагулянта и динамической эхокардиографии, которая в 100% эффективна в диагностике дисфункции протеза.

4. Дозированная проба с физической нагрузкой проста в исполнении, не требует специального оборудования и необременительна для пациента. Результаты пробы могут быть сравнены в динамике наблюдения.

5. ' Для оценки субъективной удовлетворенности пациентов рекомендуется использование адаптированного опросника, учитывающего особешюсти.патофизиологии и клиники поражения митрального клапана, ведения после протезирования митрального клапана. Это позволяет получить достаточно полную информацию о качестве жизни данной категории пациентов.

6. • Контроль снижения резервов миокарда должен проводиться в рамках предложенного комплексного подхода (по принципу обратной связи) к оценке состояния оперированных пациентов и основываться, прежде всего, на данных клинической картины и субъективного состояния пациента, т.к. специфические эхокардиографические симптомы при наличии дисфункции миокарда выявляются в 33% случаев.

7. Больным со сниженными миокардиалышми резервами показаны динамическое наблюдение в стационаре, разработка индивидуального режима физической активности, и лечения, медикаментозная терапия дигоксином в сочетании с калий-еберегающими диуретиками и кардиотропными препаратами, а также психотерапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Китавина, С.И. Сохранение иодклапанного аппарата митрального клапана при его протезировании / С.И. Китавина // Молодежь и наука: итога и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2006. - С. 271-272.

2. Китавина, С.И. Результаты повторного протезирования митрального клапана / С.И. Китавина // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. -Саратов, 2007. - С. 205.

3. Китавина, С.И. Роль сохранения иодклапанного аппарата митрального клапана при его протезировании / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Аспирантские чтения, выпуск 1: Материалы межрегиональной конференции, посвященной 150-летию первого ректора Императорского Саратовского университета В.И. Разумовского. - Саратов, 2007. - С. 132.

4. Китавина, С.И. Роль сохранения подклапанного аппарата морального клапана при его протезировании для сократительной функции левого желудочка / В.А. Прелатов, Е.В. Трегубова, С.И. Китавина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-пракпгческой конференции студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов, 2007. -С. 349-350.

5. Современные тенденции хирурги! митрального порока / В.А. Прелатов, И.А. Глушач,

B.П. Евстифеев, С.И. Китавина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: Ежеквартальный научно-практический журнал. - 2007. - № 30. - С. 93-96.

6. Китавина, С.И. Роль сохранения подклапанного аппарата митрального клапана при его протезировании / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, И.А. Глушач // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // .Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): . Материалы XI ежегодной сессии с всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2007. - Т. 8. - Х»3. -

C. 30.

7. Оцепка ремоделирования левого желудочка сердца после протезирования митрального клапана / В.А. Прелатов, И.А. Глушач, Е.В. Трегубова, С.И. Китавина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIII всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2007. - Т. 8. - №6. - С. 43.

8. Опыт повторных вмешательств на сердце при пороках митрального клапана / В.А. Прелатов, И.А,. Глушач, С.И. Китавинаи др. //Бюллетень НЦССХ им, А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIII всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2007. - Т. 8. - №6. - С. 43.

9. Китавина, С.И. Результаты протезирования митрального клапана / С.И. Кигавина // Актуальные проблемы клинической хирургии: Материалы третьей поволжской межобластной конференции хирургов. - Саратов, 2007. - С. 21.

10. Кигавипа, С.И. Динамика ЭХО-КГ показателен после протезирования митрального клапана по поводу его недостаточности / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, Е.В. Трегубова // Актуальные проблемы клинической хирургии: Материалы третьей поволжской межобластной конференции хирургов. - Саратов, 2007. - С. 27.

11. Кигавина, С.И. Динамика ЭХО-КГ показателей после протезирования митрального клапана по поводу его стеноза / В А. Прелатов, С.И. Китавина, Е.В. Трегубова // Актуальные проблемы клинической хирургии: Материалы третьей поволжской межобластной конференции хирургов. - Саратов, 2007. - С. 28.

12. Китавина, С.И. Результаты протезирования митрального клапана и коррекции сопутствующей сердечной патологии / В.А. Прелатов, С.И. Кигавина // Врач-аспирант. -2007.-№6(21).-С. 454-461.

13. Китавина, С.И. Влияние различных клинических факторов на физическую выносливость больных после протезирования митрального клапала / В.А. Прелатов, С.И. Кигавина // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2007. - V. 2. - N.2-3. - P.81-82 // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2007: Материалы Четвертой международной дистанционной научно-практической конференции. -2007. - V. 2. -N.2-3. -Р.81-82.

14. Китавина, С.И. Влияние методики протезирования митрального клапана на выживаемость больпых / В.А. Прелатов, С.И. Кигавина // Вестник РГМУ: Материалы III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. - М., 2008. - №2 (61). - С.133.

15. Влияние методики протезирования митральпого клапана на результаты операции / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, И.А. Глушач и др. // Материалы второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. - С. 127-128.

16. Китавина, С.И. Толерантность к фпзтеской нагрузке больных в отдаленные сроки посяе протезирования митрального клапана / В.А Прелатов, С.И. Китавина // Саратовский научно-медицинский журнал.-2008.-№2(20).-С. 120-125.

17. Физическая активность больных, перенесших операцию протезирования митрального клапана / В А. Прелатов, С.В. Дощш, И.А. Глушач и др. // Синграальная хирургия. - 2008. -№1-2.-С. 9-14.

18. Опыт протезирования митрального клапана механическими протезами «МедИнж-2» / В.А. Прелатов, И.А. Глушач, С.И. Китавина и др. // Материалы I Международной

конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. -М., 200В. -С. 317-318.

19. Китавина, С.И. Результаты протезирования митрального клапана механическими одно- и двустворчатыми протезами / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы ХП ежегодной сессии с всероссийской конференцией молодых ученых. -М., 2008. -Т. 9. -№3. -С. 24.

20. Градиент на искусственном митральном клапане - маркер работы протеза или миокарда? / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, И.А. Глушач, И.Е. Бауков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008. - Т. 9. - №6. - С. 33.

21. Влияние пола на качество жизни в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, И.А. Глушач, Е.А. Никифорова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008. - Т. 9. -№6.-С. 54.

22. Влияние вида митрального порока на ремоделирование «оперированного» сердца / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, И.А. Глушач и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008. - Т. 9. - №6. - С. 55.

23. Китавина, С.И. Опыт Саратовского кардиохирургического центра использования протезов «МедИнж-2» в митральной и аортальпой позиции / В.А. Прелатов, И.А. Глушач, С.И. Китавина // Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца: Сб. науч. тр. Ч. 2. -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009. - С. 125-129.

24. Кт-авина, С.И. Клиника, диагностика, хирургическое лечение недостаточности митрального клапана / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Уч.-метод. реком. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2009. -10 с.

25. Китавина, С.И. Факторы, ухудшающие качество жизни после протезирования митрального клапана механическими протезами / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIII ежегодной сессии с всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2009.-Т. 10. -№3. - С. 26.

26. Китавина, С.И. Сравнение результатов протезирования митрального клапана механическими одно- и двустворчатыми протезами / В.А. Прелатов, И.А. Глушач, С.И. Китавина // Клиническая физиология кровообращения. - 2009. - №2. - С. 51-55.

Подписано в печать 11.03.10 г. Объем-1 печ.л.

Тираж 100. Заказ № 7 Отпечатано в типографии ЗАО «КомТехСнаб» 410054, г. Саратов, ул. Политехническая, д. 122

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

На сегодняшний день для большинства пациентов с митральным пороком протезирование остается единственно возможным хирургическим пособием вследствие грубого изменения клапана [12;71;120;267].

В настоящее время искусственные протезы практически идеальны, обладая низким градиентом, почти центральным кровотоком и оптимальным режимом работы [20;41]

Тем не менее, отдаленные результаты операции имеют тенденцию к ухудшению, что приводит к инвалидизации пациентов на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности [3;65;213].

Ряд авторов сообщает о том, что методика протезирования митрального клапана с полным иссечением подстворочного аппарата приводит к потере опорной функции клапана и изменению геометрии левого желудочка, которая приближается к сферической, что значительно снижает его функциональные возможности и сердечный выброс [84;230]. Все это приводит к ухудшению результата операции, инвалидизации и, как крайнему результату, летальному исходу независимо от нормальной функции искусственного протеза [79].

В то же время при наблюдении за больными после реконструктивных клапансохраняющих операций на митральном клапане, когда сохраняются весь подстворочный аппарат и аннулопапиллярная непрерывность, отмечаются низкая госпитальная летальность (2-6%) и длительный хороший результат операции (5-летняя выживаемость 90-95,5%), по сравнению с протезированием митрального клапана с его полным иссечением (летальность 9-15% и 5-летняя выживаемость 80-91,8%). Это связано с нормальной функцией левого желудочка и редким развитием синдрома низкого сердечного выброса при сохранении митрального клапана [86;97;122;269].

Одной из главных задач при протезировании митрального клапана остается задача сохранения и улучшения сократительной функции левого желудочка, которая обеспечивает хороший ближайший и отдаленный результаты операции. В основе оптимальной сократительной функции левого желудочка лежит сохранение аннулопапиллярной непрерывности, или связи между фиброзным кольцом митрального клапана и базальными и верхушечными сегментами левого желудочка посредством папиллярных мышц и хорд [28;31;48;63;85;162].

Согласно A. Donabedian именно результат является главной оценкой работы врача-кардиохирурга. Его улучшению способствуют хирургические технологии, отвечающие требованиям функциональности [63;91;128;160].

Идея аннулопапиллярной непрерывности при замене митрального клапана легла в основу новой методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанного хордо-папиллярного аппарата, которую впервые в 1964 г. применил C.W. Lilleher [210]. Предполагается, что новая методика приведет к улучшению результатов операции. Однако в литературе присутствуют противоречивые мнения об эффективности методики, что может быть обусловлено изучением разных видов морфологии митрального порока (стеноза и недостаточности) [83;231;232].

Определить ценность новой методики позволит сравнение с методикой протезирования митрального клапана с иссечением его створок и подклапанных структур. Оценка ближайших и отдаленных результатов операции достигается изучением объективного (клинико-инструментального) и субъективного статусов пациентов. Из инструментальных методов наиболее точным является эхокардиография [125;239;276]. Качество жизни является интегральным и обязательным для изучения показателем состояния здоровья пациентов [7;26;121;155].

В нашей стране до настоящего времени не выполнялась комплексная оценка сравнительной эффективности методик протезирования митрального клапана - с сохранением и без сохранения его хордо-папиллярного аппарата, которая бы включала клинико-инструментальное обследование с применением эхокардиографии, проведение пробы с физической нагрузкой и анкетирование пациентов, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования - прогноз клинических исходов, ремоделирования сердца, физической работоспособности и качества жизни у пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после митрального протезирования в зависимости от методики операции - с сохранением и без сохранения аннулопапиллярной непрерывности.

Задачи:

1. Оценить клиническое состояние пациентов после протезирования митрального клапана с сохранением и без сохранения его подклапанного аппарата в ранний послеоперационный период и более отдаленные сроки.

2. Изучить в динамике особенности геометрии левого желудочка с помощью эхокардиографии после протезирования митрального клапана по двум методикам с учетом вида митрального порока.

3. Определить толерантность пациентов к физической нагрузке после протезирования митрального клапана по двум методикам с помощью дозированной нагрузочной пробы.

4. Оценить субъективную удовлетворенность и уровень качества-жизни пациентов после протезирования митрального клапана по двум методикам, адаптировав стандартные опросники.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка результатов протезирования митрального клапана по двум методикам: с частичным или полным сохранением его хордо-папиллярного аппарата и без его сохранения - с учетом непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, клинических и инструментальных данных, физической выносливости и субъективной удовлетворенности пациентов.

Впервые доказано, что ближайшие и отдаленные результаты и качество жизни лучше у пациентов, оперированных по методике протезирования митрального клапана с сохранением его хордо-папиллярного аппарата.

На основании полученных результатов разработаны рекомендации по тактике хирургического лечения, динамического наблюдения и созданию плана реабилитации пациентов после операции.

Практическая значимость

Комплексный метод оценки результатов протезирования митрального клапана, с использованием клинико-инструментального обследования пациентов, нагрузочной пробы и опросника по оценке качества жизни, дает наиболее полное представление об эффективности операции и качестве жизни пациентов.

На основании полученных результатов научно обоснованы преимущества методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур и рекомендации по ее применению.

Сохранение подклапанных структур митрального клапана при его протезировании позволяет ожидать после операции улучшения геометрии и функциональной способности левого желудочка, повышения физической активности и качества жизни пациентов.

Эффект операции наиболее выражен у пациентов с митральной недостаточностью, в меньшей степени — у больных с митральным стенозом.

С помощью комплексного метода определены принципы динамического наблюдения пациентов и разработаны практические рекомендации по выявлению и коррекции факторов, ухудшающих результаты операции и качество жизни.

Реализация результатов работы и внедрение в практику

Методика протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур применяется в Саратовском кардиохирургическом центре с 2001 г. в основном путем изолированного сохранения задней створки митрального клапана. С этого времени накоплен опыт послеоперационного ведения и реабилитации подобных пациентов. Методика показала свою безопасность и техническую простоту.

В настоящее время тактика определилась таким образом, что всем больным с митральной недостаточностью сохраняется хордо-папиллярный аппарат митрального клапана, а больным с митральным стенозом -выборочно, в связи с тяжелыми морфологическими изменениями подклапанного аппарата (фиброз, кальциноз) и невозможностью его сохранения.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах хирургии ФПК ППС и факультетской терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Протоколы пробы с физической нагрузкой и опросника по качеству жизни внедрены в клиническую практику ГУЗ «Областной кардиохирургический центр» г. Саратова и могут быть рекомендованы к использованию в других кардиохирургических и кардиологических центрах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход к оценке состояния пациентов с митральным пороком с применением эхокардиографии позволяет определить выбор методики хирургического вмешательства, реабилитационных мероприятий и рекомендаций социального характера, способствует моделированию деятельности врача-кардиохирурга в отношении операций с сохранением аннулопапиллярной непрерывности, конечный результат которых -повышение качества и продолжительности жизни пациентов.

2. Методика дозированной физической нагрузки в виде лестничного теста позволяет оценить толерантность к физической нагрузке и функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем при форсировании нагрузки у пациентов после протезирования митрального клапана.

3. Опросник по оценке качества жизни, адаптированный специально для пациентов после протезирования митрального клапана, дополняет общую оценку результатов хирургического лечения в рамках комплексного подхода.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на 3-й Поволжской межобластной конференции хирургов «Актуальные проблемы клинической хирургии» (30 ноября 2007; Саратов), 2-м Съезде кардиологов Приволжского федерального округа (15 мая 2008; Саратов), XII ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (19 мая 2008; Москва), XIV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (11 ноября 2008; Москва), Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии у пожилых пациентов» (17 апреля 2009; Балаково) и XIII ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (18 мая 2009; Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России, - 2 статьи, и 1 учебно-методическое пособие. Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения - «Способ оценки функционального класса и физической выносливости после протезирования митрального клапана» (№2806 от 9.10.09 г.), «Способ оценки уровня качества жизни и субъективной удовлетворенности пациентов после протезирования митрального клапана» (№2807 от 9.10.09 г.).

Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 155 страницах машинописного текста, иллюстрированы 44 таблицами, 10 диаграммами, 5 схемами (из них 4 в приложении) и 4 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка опубликованных работ. Библиографический список состоит из 129 отечественных и 167 иностранных источников.

выводы

1. Прогноз протезирования митрального клапана с сохранением аннулопапиллярной непрерывности в раннем послеоперационном периоде характеризуется сравнительно низкими показателями времени вспомогательного кровообращения (1-33±26; П-17±9 минут), частоты инотропной поддержки в операционной (1-92%; И-69,5%) и в реанимационном отделении (1-84%; П-45%), среднего койко-дня (I-3,8±2,4; Н-3±2,8) и госпитальной летальности (1-10%; Ы-4,3%). В отдаленном периоде - более высокими показателями общей выживаемости (1-85%; Н-92,6%) и свободы от развития аритмий (1-85%; И-93,6%).

2. Протезирование с сохранением аннулопапиллярной непрерывности способствует ремоделированию левого желудочка по типу нормальной геометрии в 50% случаев; с иссечением митрального клапана - лишь в 34%. Среди пациентов II группы доля неблагоприятной формы ремоделирования левого желудочка (концентрическая гипертрофия) составила 2%, тогда как в I группе - 13%.

3. В отличие от пациентов с митральным стенозом, у пациентов с митральной недостаточностью сохранение аннулопапиллярной непрерывности определяет оптимальный характер изменений. Пациенты II группы имеют достоверно лучшие индексированные параметры левого желудочка: иКДР (1-41,4±16,7; П-32,5±3,6 мм/м2), иКДО (I-115±50; II-87±14 мл/м2), индекс массы (1-138±42; П-106±20 г/м2) и более высокую сократимость задней стенки левого желудочка к 5-му году наблюдения (I-44±17%, П-61,5±10,5%).

4. Пациенты после протезирования с сохранением аннулопапиллярной непрерывности показывают более высокую толерантность к нагрузке (мощность нагрузки 1-739±239; П-795±269 кг*м; функциональный класс по NYHA 1-2±0,3; Д-1,8±0,48); меньший прирост ЧСС сразу после нагрузки (1-24,5±13; П-16,6±11,3 уд/мин); значительный регресс ЧСС (I:

0,7±7; II:-0,15±4,7) и систолического артериального давления (1-0,8±7,7; Н-4±9) на 5-10-й минуте после нагрузки. Большее число пациентов возвращаются к исходной ЧСС (1-51%; П-94%).

5. Результаты анкетирования после операции с сохранением аннулопапиллярной непрерывности отражают сравнительно высокий уровень качества жизни: большее число пациентов ощущают себя здоровыми людьми (1-32,6%; П-43%); ниже средний балл «негативного» профиля анкеты (1-32±8,8; П-28,6±10,б).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки качества и продолжительности жизни после операции протезирования митрального клапана — с иссечением или частичным или полным сохранением подклапанного аппарата - необходимо комплексное изучение результатов операции как в плане клинического и инструментального обследований, так и в плане изучения толерантности к физической нагрузке и оценки субъективной удовлетворенности пациентов.

2. Операция митрального протезирования эффективна, предсказуема по результату. По времени исполнения рассмотренные методики мало отличаются друг от друга. Любое грубое поражение клапана при необходимости его замены не должно являться противопоказанием к сохранению подклапанных структур и выполняться в каждом удобном случае, особенно пациентам с митральной недостаточностью и дилатацией левого желудочка.

3. Первые два года после митрального протезирования происходит адаптация миокарда и гемодинамики и отмечается наибольший процент протез-специфических осложнений. В этот период пациенты нуждаются в наиболее пристальном наблюдении врача, тщательном подборе дозы непрямого антикоагулянта и динамической эхокардиографии, которая в 100% эффективна в диагностике дисфункции протеза.

4. Дозированная проба с физической нагрузкой проста в исполнении, не требует специального оборудования и необременительна для пациента. Результаты пробы могут быть сравнены в динамике наблюдения.

5. Для оценки субъективной удовлетворенности пациентов рекомендуется использование адаптированного опросника, учитывающего особенности патофизиологии и клиники поражения митрального клапана, ведения после протезирования митрального клапана. Это позволяет получить достаточно полную информацию о качестве жизни данной категории пациентов.

6. Контроль снижения резервов миокарда должен проводиться в рамках предложенного комплексного подхода (по принципу обратной связи) к оценке состояния оперированных пациентов и основываться, прежде всего, на данных клинической картины и субъективного состояния пациента, т.к. специфические эхокардиографические симптомы при наличии дисфункции миокарда выявляются в 33% случаев.

7. Больным со сниженными миокардиальными резервами показаны динамическое наблюдение в стационаре, разработка индивидуального режима физической активности и лечения, медикаментозная терапия дигоксином в сочетании с калий-сберегающими диуретиками и кардиотропными препаратами, а также психотерапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Китавина, С.И. Сохранение подклапанного аппарата митрального клапана при его протезировании / С.И. Китавина // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. -Саратов, 2006. - С. 271-272.

2. Китавина, С.И. Результаты повторного протезирования митрального клапана / С.И. Китавина // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2007. - С. 205.

3. Китавина, С.И. Роль сохранения подклапанного аппарата митрального клапана при его протезировании / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Аспирантские чтения, выпуск 1: Материалы межрегиональной конференции, посвященной 150-летию первого ректора Императорского Саратовского университета В.И. Разумовского. - Саратов, 2007. - С. 132.

4. Китавина, С.И. Роль сохранения подклапанного аппарата митрального клапана при его протезировании для сократительной функции левого желудочка / В.А. Прелатов, Е.В. Трегубова, С.И. Китавина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов, 2007. - С. 349-350.

5. Современные тенденции хирургии митрального порока / В.А. Прелатов, И.А. Глушач, В.П. Евстифеев, С.И. Китавина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: Ежеквартальный научно-практический журнал. - 2007. - № 30. - С. 93-96.

6. Китавина, С.И. Роль сохранения подклапанного аппарата митрального клапана при его протезировании / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, И.А. Глушач // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечнососудистые заболевания (Приложение): Материалы XI ежегодной сессии с всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2007. - Т. 8. - №3. - С. 30.

7. Оценка ремоделирования левого желудочка сердца после протезирования митрального клапана / В.А. Прелатов, И.А. Глушач, Е.В. Трегубова, С.И. Китавина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIII всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 2007. - Т. 8. -№6.-С. 43.

8. Опыт повторных вмешательств на сердце при пороках митрального клапана / В.А. Прелатов, И.А. Глушач, С.И. Китавина и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIII всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2007. - Т. 8. - №6. - С. 43.

9. Китавина, С.И. Результаты протезирования митрального клапана / С.И. Китавина // Актуальные проблемы клинической хирургии: Материалы третьей поволжской межобластной конференции хирургов. — Саратов, 2007. -С. 21.

10. Китавина, С.И. Динамика ЭХО-КГ показателей после протезирования митрального клапана по поводу его недостаточности / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, Е.В. Трегубова // Актуальные проблемы клинической хирургии: Материалы третьей поволжской межобластной конференции хирургов. — Саратов, 2007. - С. 27.

11. Китавина, С.И. Динамика ЭХО-КГ показателей после протезирования митрального клапана по поводу его стеноза / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, Е.В. Трегубова // Актуальные проблемы клинической хирургии: Материалы третьей поволжской межобластной конференции хирургов. — Саратов, 2007. -С. 28.

12. Китавина, С.И. Результаты протезирования митрального клапана и коррекции сопутствующей сердечной патологии / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Врач-аспирант. - 2007. - №6 (21). - С. 454-461.

13. Китавина, С.И. Влияние различных клинических факторов на физическую выносливость больных после протезирования митрального клапана / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2007. - V. 2. - N.2-3. - P.81-82 // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2007: Материалы Четвертой международной дистанционной научно-практической конференции. - 2007. - V. 2. - N.2-3. — Р.81-82.

14. Китавина, С.И. Влияние методики протезирования митрального клапана на выживаемость больных / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Вестник РГМУ: Материалы III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. - М., 2008. - №2 (61). -С.133.

15. Влияние методики протезирования митрального клапана на результаты операции / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, И.А. Глушач и др. // Материалы второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. - С. 127-128.

16. Китавина, С.И. Толерантность к физической нагрузке больных в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Саратовский научно-медицинский журнал. -2008. - №2 (20). - С. 120-125.

17. Физическая активность больных, перенесших операцию протезирования митрального клапана / В.А. Прелатов, С.В. Додин, И.А. Глушач и др. // Синграальная хирургия. - 2008. - №1-2. - С. 9-14.

18. Опыт протезирования митрального клапана механическими протезами «МедИнж-2» / В.А. Прелатов, И.А. Глушач, С.И. Китавина и др. // Материалы I Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М., 2008.-С. 317-318.

19. Китавина, С.И. Результаты протезирования митрального клапана механическими одно- и двустворчатыми протезами / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечнососудистые заболевания (Приложение): Материалы XII ежегодной сессии с всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2008. - Т. 9. - №3. - С. 24.

20. Градиент на искусственном митральном клапане — маркер работы протеза или миокарда? / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, И.А. Глушач, И.Е.

Бауков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечнососудистые заболевания (Приложение): Материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008. - Т. 9. - №6. - С. 33.

21. Влияние пола на качество жизни в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, И.А. Глушач, Е.А. Никифорова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008. - Т. 9. -№6.-С. 54.

22. Влияние вида митрального порока на ремоделирование «оперированного» сердца / В.А. Прелатов, С.И. Китавина, И.А. Глушач и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2008. - Т. 9. - №6. - С. 55.

23. Китавина, С.И. Опыт Саратовского кардиохирургического центра использования протезов «МедИнж-2» в митральной и аортальной позиции / В.А. Прелатов, И.А. Глушач, С.И. Китавина // Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца: Сб. науч. тр. Ч. 2. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009. - С. 125-129.

24. Китавина, С.И. Клиника, диагностика, хирургическое лечение недостаточности митрального клапана / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Уч.-метод. реком. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2009. - 10 с.

25. Китавина, С.И. Факторы, ухудшающие качество жизни после протезирования митрального клапана механическими протезами / В.А. Прелатов, С.И. Китавина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Сердечно-сосудистые заболевания (Приложение): Материалы XIII ежегодной сессии с всероссийской конференцией молодых ученых. — М., 2009. - Т. 10. -№3. - С. 26.

26. Китавина, С.И. Сравнение результатов протезирования митрального клапана механическими одно- и двустворчатыми протезами / В.А. Прелатов, И.А. Глушач, С.И. Китавина // Клиническая физиология кровообращения. -2009.-№2.-С. 51-55.