Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Течение сепсиса у новорожденных с небактериальным внутриутробным инфицированием

На правах рукописи

СЕРГЕЕВА Вера Алексеевна

ТЕЧЕНИЕ СЕПСИСА У НОВОРОЖДЁННЫХ С НЕБАКТЕРИАЛЬНЫМ ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ

14.00.09-Педиатрия 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсами перинатологии и детской эндокринологии ФПК и ПП ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» и кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО ГОУВПО «Курский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Шабалов Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Сумин Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Воронцов Игорь Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич

Ведущая организация - ГОУДПО ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ»

Защита диссертации состоится «11» октября 2004 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, Кантемировская ул., д. 16).

Автореферат разослан

2004 г.

Учёный секрет арь диссертационного совета:

профессор Чухловина М.Л.

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время сепсис остаётся одной их серьёзных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к увеличению числа больных и стабильно высокой летальности. За последние 10 лет отмечается рост доли инфекционной патологии в структуре причин смертности доношенных новорождённых. Среди недоношенных детей, родившихся с массой 1000 г и более, доля инфекции в структуре причин смерти в 15-20 раз выше, чем среди доношенных, и в 1990-1997 гг. она составила 9-12 случаев на 1000 родившихся. Самые высокие показатели отмечаются среди глубоконедоношенных с весом при рождении менее 1000 г. У этих детей инфекция являлась причиной смерти в 30,6 случаях на 1000 живорождённых по данным 1990 г. и в 91,8 случаев на 1000 живорождённых по данным 1997 г. (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001). В Российской Федерации в структуре смертности новорождённых и детей раннего возраста сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает 3-4 место, составляя в среднем 4-5 случаев на 1000 живорождённых (Самсыгина Г.А., 2003).

Исследованиями последних лет показано, что сепсис - это клиническое проявление особого типа реагирования организма на повреждающий фактор, в роли которого чаще всего выступает бактериальная или грибковая флора, и выражающийся во взаимодействии системного воспалительного и противовоспалительного ответов с временным или устойчивым преобладанием одного из них. Согласно представлениям о системном воспалительном ответе и цитоки-новой концепции патогенеза сепсиса, выдвинутым R.C. Bone и W. Eitel (1992), в основе прогрессирования сепсиса с множественными органными и системными дисфункциями лежит несбалансированность системного воспалительного и системного противовоспалительного ответов. Причины данного дисбаланса чётко не обозначены, хотя и установлен факт генетической предрасположенности к развитию сепсиса. Наряду с этим в результате многочисленных исследований доказано, что у новорожденных далеко не последняя роль в нарушении адекватного иммунного реагирования принадлежит внутриутробному инфицированию. В последние годы отмечается рост частоты внутриутробного инфицирования плода и новорождённого вирусами простого герпеса I и II типов, ци-томегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma uiea-lyticum (Нисевжч Л.Л., 1999; Тареева Т.Г., 2000; Серова О.Ф., 2000; Самсыгина Г.А., 2000, Шабалов Н.П., 2004). Персистирующий в организме беременной и плода инфекционный агент вызывает комплекс иммунопатологических воздействий на компоненты нейро-иммуно-эндокринного взаимодействия в системе мать-плацентг-плод, в том числе на фагоцитарное звено иммунитета и состояние цитокиновой регуляции процесса воспаления. В речулкгятр нарушаете* бя-ланс про- и противовоспалительных цитокинов, необходимый для формирования адекватного адаптивного естествен-

ной резистентности организма, что может привести к значительной локальной активации воспалительного процесса и даже его генерализации с последующим быстрым истощением.

Цель исследования

Изучить влияние внутриутробного инфицирования новорожденного вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum на формирование особенностей иммунологического ответа при сепсисе и вариантов его клинического течения.

Задачи исследования

1. Установить частоту инфицирования новорожденных с сепсисом вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, My-coplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.

2. Оценить влияние внутриутробного инфицирования вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum на состояние цитокинового профиля сыворотки крови у новорожденных при сепсисе.

3. Оценить динамику клинического течения сепсиса в зависимости от баланса про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-10, интерферон-гамма) и характера внутриутробного инфицирования.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

В результате проведенного исследования показано, что сепсис у новорождённых протекает на фоне преобладания системного противовоспалительного ответа, наиболее выраженного у внутриутробно инфицированных новорождённых, а также при гипоэргическом варианте его течения. У новорождённых с сепсисом установлено нарушение баланса сывороточной концентрации провос-палительного цитокина интерфенон-гамма (ИФН-гамма) и противовоспалительного цитокина интерлейкин-10 (ИЛ-10) с преобладанием последнего, что возможно является отражением нарушенного баланса Т-хелперов 1-го и Т-хелперов 2-го типа и угнетения клеточных эффекторов иммунитета. Полученные данные могут лечь в основу дальнейших исследований по определению объёма дифференцированной терапии неонатального сепсиса.

Практическая значимость

Показана практическая значимость обследования новорождённых детей с сепсисом на внутриутробное инфицирование с целью проведения адекватней специфической терапии, отсутствие которой приводит к более тяжёлому течению заболевания илповышает риск неблагоприятного прогноза. Учитывая полу-

ченные данные о преобладании системного противовоспалительного ответа, представляется необоснованным использование при неонатальном сепсисе противовоспалительных препаратов, которые могут привести к ещё большей активации противовоспалительных медиаторов и ухудшить течение сепсиса.

Апробация и внедрение результатов в практику

Основные положения диссертации опубликованы в печати (5 работ), доложены и обсуждены на конференциях: Втором Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 21-24 сентября,

2003 г.); Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 13-14 ноября 2003 г.); Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (Воронеж, 21-23 апреля

2004 г.).

Работа апробирована 25 мая 2004 года на заседании кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПО Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

Практические рекомендации, касающиеся комплексного обследования новорождённых с генерализованными формами неонатальных инфекций, направленного на установление характера внутриутробного инфицирования, типа иммунного реагирования, оценку динамики лейкоцитарных индексов клеточной реактивности, а также подхода к выбору иммуномодулирующей терапии, внедрены в практическую деятельность детской городской клинической больницы №2 г. Курска. Полученные данные используются при проведении практических занятий со студентами педиатрического и лечебного факультетов Курского Государственного Медицинского Университета и при обучении врачей анестезиологов-реаниматологов и педиатров в системе постдипломного образования.

Личный вклад автора

В ходе выполнения исследования автором лично производился сбор анамнеза течения беременности у матерей обследованных детей, самостоятельно осуществлялось клиническое обследование новорождённых детей с заполнением специально разработанных регистрационных карт. Производился расчёт индексов клеточной реактивности и абсолютного содержания форм лейкоцитов по специальным формулам. В общей сложности произведено 7799 расчётов. Разработана и предложена таблица оценки степени тяжести полиорганной недостаточности у новорождённых с сепсисом. Автором лично осуществлялся забор проб крови с целью определения сывороточного содержания цито-кинов. Самостоятельно произведена медико-статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сепсис у новорожденных протекает на фоне преобладания системного противовоспалительного ответа, прогрессирование которого сопряжено с нарастанием степени выраженности полиорганной недостаточности.

2. При неонатальном сепсисе у новорожденных с внутриутробным инфицированием наблюдается наиболее выраженное нарушение баланса провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов, отражающее угнетение клеточного звена иммунного ответа.

3. Клинико-иммунологические варианты течения сепсиса ассоциируются с ци-токиновым профилем сыворотки крови, и наиболее тяжёлый гипоэргический вариант протекает на фоне более выраженного системного противовоспалительного ответа.

4. Благоприятный исход неонатального сепсиса на фоне проводимой терапии сопровождается уменьшением иммуносупрессорной активности сыворотки крови.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав о результатах собственных наблюдений, описания клинических случаев, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 141 источник, включающий 98 источников отечественных и 43 источника зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 61 таблицей и 14 рисунками и содержит описание четырёх клинических случаев.

. Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии (заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Н.П. Шабалов) и кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО Курского Государственного Медицинского Университета (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор С.А. Сумин). Наблюдение за новорождёнными детьми проводилось на базе отделения реанимации, отделений патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей детской городской клинической больницы №2 г. Курска (главный врач -И.В. Михалёва). Исследование проведено в период с ноября 2001 г. по октябрь 2003 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В период с 2001 по 2003 год обследован 101 новорождённый ребёнок. На основании клинических симптомов и результатов лабораторных исследований пациенты были разделены на три группы (табл. 1). В 1-ю группу (47 детей) вошли новорождённые с системным воспалительным процессом инфекционного генеза (сепсисом), во 2-ю группу (35 детей) - новорождённые с локальным воспалительным процессом инфекционного генеза (пневмония, менингоэнцефа-лит, пиодермия, омфалит) и в 3-ю группу (19 детей) - новорождённые, воспалительный процесс у которых отсутствовал. Последняя группа была представлена новорождёнными с гипоксически-ишемической энцефалопатией лёгкой и средней степени тяжести и явилась контрольной для 1-й и 2-й групп.

Сепсис у новорождённых 1-й группы устанавливался при наличии системного воспалительного ответа в сочетании с инфекционным очагом и/или полиорганной недостаточностью, дополнительным критерием являлось обнаружение положительной гемокультуры. Среди обследованных новорождённых было 67 доношенных (более 37 недель гестации) и 34 недоношенных детей.

Таблица 1

Характеристика обследованных новорождённых_

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Недоношенные 24 51,1% 10 28,6% 0 0

Мальчики 34 65,9% 24 68,5% 10 52,6%

Оперативное родоразрешение 1 2,1% 3 8,5% 1 5,2%

Срок гестации (недели) 36+3 36+3 38+1

Вес при рождении (граммы) 2597+748 2902+637 3363+708

Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5,6+1,8 6,3+1,9 6,1+2,1

5-й минуте (баллы) 6,8+1,5 7,5+1,3 8+1

В зависимости от срока манифестации генерализованного воспалительного процесса среди детей с сепсисом были выделены группы с ранним (до 5-х суток жизни) и поздним (с 5-х суток жизни) началом, а в зависимости от клинического варианта течения сепсиса - с гиперэргическим и гипоэргическим вариантом (Шабалов Н.П., Иванов Д.О., 2000 г.).

Все дети обследованы в динамике патологического процесса. В комплекс лабораторного обследования новорождённых входили: 1) общий анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением времени свёртывания крови; 2) общий анализ мочи; 3) биохимическое исследование крови (определение общего содержания белка и белковых фракций, глюкозы, мочевины, креатини-па, билирубина, уровня траксолшпаз, калия, натрии, кальция, протромбинового индекса, качественное определение содержания С-реактивного белка). По результатам клинического анализа крови производился подсчет абсолютного ко-

личества полиморфоядерных лейкоцитов и мононуклеаров и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности - нейтрофильного индекса, лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941г.), лимфоцитарного индекса и индекса иммунореактивности, который рассчитывался по формуле, предложенной Н.П. Шабаловым с соавт. (2001 г.). Изучение лейкоцитарной формулы и расчёт лейкоцитарных индексов клеточной реактивности проводилось у детей с сепсисом каждые 2-4 дня, у детей с локальным воспалением - каждые 5-7 дней, у новорождённых 3-й группы - каждые 7-10 дней. Забор крови производился в рамках клинико-лабораторного мониторинга за состоянием ребёнка, принятого при лечении таких детей в стационаре. Полученные данные сравнивались с существующими возрастными нормативными показателями абсолютного содержания форм лейкоцитов и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности (Шабалов Н.П. с соавт., 2001 г.). Расчётные и нормативные показатели использовались для построения графиков динамики указанных параметров у детей исследуемых групп в течение всего времени наблюдения и лечения. Инструментальные методы исследования включали в себя: рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости; электрокардиографическое исследование; ультразвуковое исследование головного мозга, сердца, органов брюшной полости.

С целью идентификации возбудителя бактериальной инфекции производилось бактериологическое обследование, включавшее в себя посев биологических жидкостей (кровь, ликвор, моча, мокрота, отделяемое из пупочной ранки, гнойное отделяемое из полости абсцесса). С целью уточнения характера внутриутробного инфицирования производилось обследование биологических сред ребёнка (кровь, моча, ликвор (при наличии показаний к проведению люмбаль-ной пункции)) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления ДНК/РНК вирусов простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Исследование проводилось на базе иммунологической лаборатории областной клинической больницы №1 г. Курска с использованием оборудования и реактивов фирмы «ДНК-Технология», г. Москва. Для исследования использовались образцы крови, ликвора (0,5-1,0 мл) и мочи (1,0-1,5 мл). Наряду с этим новорождённые обследовались на наличие сифилиса с помощью специфических серологических реакций; ВИЧ-инфекции, вируса гепатита В и токсоплазмоза с помощью стандартных методов иммуноферментного анализа.

Определение сывороточной концентрации интерлейкинов-6, 10 и гамма-интерферона проводилось с помощью основанных на принципе твердофазного иммуноферментного анализа коммерческих тест-систем, произведенных ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург - для ИЛ-6, ООО «Цитокин», Санкт-Петербург - для ИФН-гамма и «Cytimmune», USA - для ИЛ-10. Исследования выполнялись по стандартным методикам на базе иммунологической лаборатории областной клинической больницы №1 г. Курска. Для определения сывороточной концентрации исследуемых цитокинов использовалось по 100 мкл сыворотки крови. Отбор сыворотки осуществлялся из объёма крови, взятого для

биохимического исследования. Образцы сыворотки сразу же после получения подвергались замораживанию и хранились при температуре -20°С в течение сроков, длительность которых определена производителем наборов для детекции. Забор крови у новорождённых 1-й группы осуществлялся в период манифестации сепсиса, в дальнейшем через 5-7 дней при продолжающемся течении сепсиса и при выписке из стационара в случае благоприятного исхода и улучшении состояния. У новорождённых 2-й группы исследование цитокинового профиля проводилось в 2 этапа - в острый период воспаления и при выписке из стационара; у детей 3-й группы - при поступлении и при выписке из стационара. Однократно в начале наблюдения производилось исследование гуморального иммунного статуса новорождённого методом преципитации в агаровом геле по Манчини.

С целью выявления корреляционной зависимости между степенью выраженности полиорганной ндостаточности при сепсисе и значениями исследуемых лабораторных показателен (сывороточная концентация цитокинов, лейкоцитарные индексы клеточной реактивности и абсолютное содержание форм лейкоцитов) на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных была разработана таблица оценки степени тяжести функциональной недос-таочности систем органов (табл. 2).

Таблица 2 -

Степени тяжести функциональной недостаточности систем органов

Стадия 1 степень (дисфункция) 2 степень (недостаточность) 3 степень (несостоятельность)

Централь ная нервная система Снижение реакция на осмотр, снижение рефлексов периода новорождённости и общей двигательной активности, отсутствие судорог, нормальные функции ствола мозга. Мышечная гипотония, угнетение рефлексов, акта глотания и калиевого рефлекса, болевая реакция лишь на сильные раздражители; судороги, внутричерепная гипертензия; патологические типы дыхания. Мышечная атония, арефлек-сия, отсутствие реакции на болевые раздражители, широкие зрачки, апноэ, угнетение центральной гемодинамики (брадикардия, артериальная гипотония).

Кро-вооб-ращение Бледность кожных покровов, тахипноэ с ЧДЦ до 48-56 в минуту, тахикардия с ЧСС до 180 в минуту, умеренное расширение границ сердца, общая пастозность. Шок в стадии централизации кровообращения. По данным УЗИ сердца снижение фракции выброса на 30% от Бледность кожных покровов, акроцианоз, периферические отёки, потливость при крике, подстанывание. Тахипноэ с до ЧДЦ 56-72 в минуту, крепитирующие хрипы при аускультации лёгких, ЧСС 160-180 в минуту, артериальная гипотония, увеличение печени на 3-4 см. Шок 2-й степени. По данным Синдром малого выброса -резкая бледность, угнетение центральной нервной системы, ЧСС 180 и более в минуту, пароксизмальные нарушения ритма, брадикардия менее 80 в минуту, тахипноэ с ЧДЦ 72 и более в минуту, нарушение структуры дыхания, периоды апноэ, увеличение печени более 4 см, асцит, олигоанурия. Декомпен-сированная стадия гипово-

нормы. Гипоксиче-ские изменения в миокарде по данным электрокардиографии.

УЗИ сердца снижение фракции выброса на 50% от нормы. Потребность в инотропной поддержке.

лемического шока. Резистентность к проводимой кардиотонической терапии, потребность в увеличении дозы инотропов и назначении вазотонических препаратов.

Ды-хател ькая система

Компенсированная стадия острой дыхательной недостаточности - бледность, периоральный цианоз, тахипноэ с ЧДЦ до 60 в минуту без участия вспомогательной мускулатуры, тахикардия до 160 в минуту, насыщение гемоглобина кислородом более 90%. Синдром дыхательных расстройств средней степени тяжести (оценка по Сильверману 5 баллов и ниже). Удовлетворительная оксигена-ция кожных покровов достигается подачей кислорода в кувез, в кислородную палатку или инсуффляцией кислорода через мас-

Субкомпенсированная стадия острой дыхательной недостаточности -цианоз кожных покровов, нарушение структуры дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардия более 160 в минуту, нарушение сердечного ритма. Насыщение гемоглобина кислородом 70-89%, гипер-капния - pCOj 45-55 мм рт. от. Синдром дыхательных расстройств тяжёлой степени - оценка по Сильверману 6-9 баллов. Удовлетворительная оксигенация достигается проведением спонтанного дыхания в режиме постоянного положительного давления в конце выдоха.

Декомпенсированная стадия острой дыхательной недостаточности - угнетение центральной нервной системы, цианоз, резкое нарушение структуры дыхания (выраженная ретракция уступчивых мест грудной клетки), апноэ, тахикардия более 180 в минуту, нарушение сердечного ритма, брадикардия. Насыщение гемоглобина кислородом менее 70%, гипер-капния - рСОг>55 мм рт. ст.. Синдром дыхательных расстройств крайне тяжёлой степени - оценка по Сильверману 10 баллов. Необходимость в проведении искусственной вентиляции лёгких для поддержания удовлетворительной оксигенации крови.

Желу доч-но-ки-шеч-ный тракт

Вздутие живота, сры-гивание, рвота створоженным молоком без патологических примесей.

Выраженное вздутие живота, срыгивание застойным желудочным содержимым, пищевая интолерантность, диарея, скрытая кровь в стуле, пневматоз кишечника по данным рентгенографии органов брюшной полости.

Резкое вздутие живота, пас-тозность передней брюшной стенки, отсутствие стула, обильное кишечное отделяемое по желудочному зонду, асцит, по данным рентгенографии органов брюшной полости выраженный парез желудочно-кишечного тракта, свободная жидкость в брюшной полости._

Печень

Иктеричность кожных покровов с сероватым колоритом, гаштос-пленомегалия, повышение общего билирубина до 205 мкмоль/л, увеличение

Повышение билирубина 205-340 мкмоль/л, повышение траисамииаз до 50% от нормы, снижение протромбинового индекса до 50% от нормы, эпи-зоды гипогликемии._

Повышение билирубина более 340 мкмоль/л, уровня трансаминаз - более 50% от нормы; протромбиновый индекса менее 50% от нормы; гипоротеинемия менее 50 г/л. коагулопатическое кро-

прямой фракции билирубина. потечение.

Почки Отёчный синдром. Протеинурия, цилин-друрия на фоне нормального диуреза. Олагурия («Л мл/'кпчас в течение 2-х часов), повышение мочевины более 4,3 ммоль/л, креати-нина - более 75 мкмоль/л. Анурии

Гемостаз Тромбоцитопения в пределах 100-180 тыс. в 1 мкл или гипер-тромбоцитоз более 450 тыс. в 1 мкл, укорочение времени свёртывания крови. Тромбоцитопения в пределах 50-100 тыс. в 1 мкл, удлинение времени свертывания крови более 7 мин (по Ли-Уайту), положительные паракоагу-ляционные тесты. Тромбоцитопения менее 50 тыс. в Г мкл, время свёртывания "по Ли-Уайту более 15 мин, коагулопатическое кровотечение, геморрагическая сыпь.

Метаболизм Транзиторная гшЮ1-лнкемия Стойкая гипогликемия в повторных анализах крови Гипергликемия

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием программы для IBM PC "BIOSTAT" (Stenton A. Glantz, Ph.D., 1999). Статистически значимыми признавались различия с р<0,05. Для оценки различия в группах с нормальным характером распределения данных использовались методы описательной статистики и дисперсионного анализа (критерий Стью-дента, Ньюмена-Кейлса). При ненормальном характере распределения, которому подчинялось, в частности, распределение данных сывороточного содержания интерлейкинов, использовались методы непараметрической статистики -различия для двух групп высчитывались с помощью критерия Манна-Уитни, для нескольких групп - критерия Крускала-Уоллиса. Оценка корреляционной зависимости производилась путём расчёта коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования инфицирование исследуемыми возбудителями было подтверждено у 32 новорождённых (35,2%). В 1-й группе наблюдалось 18 (38,3%), во 2-й группе - 12 (34,3%), и в 3-й группе - 2 (10,5%) инфицированных детей. Частота инфицирования среди доношенных и недоношенных детей в 1-й и 2-й группах была примерно одинаковой. Так в 1-й группе среди инфицированных было 9 (39,1%) доношенных и 9 (37,5%) недоношенных детей. Во 2-й группе - 8 (32,0%) и 4 (40,0%) детей соответственно.

Чаще всего у инфицированных детей обнаруживался вирус простого герпеса (ВПГ): у детей с сепсисом он встречался в 61,1%, а у детей с локализованным воспалительным процессом - в 50,0% от числа инфицированнных новорождённых в данной группе. У 45,0% инфицированных детей с сепсисом и у 33,3% инфицированных детей 2-й группы обнаружен ЦМВ (табл.3).

Таблица 3

Структура внутриутробного инфицирования у обследованных детей

1 группа 2 группа 3 группа

ВПГ 5 4 0

ЦМВ 3 2 1

цмв+впг б 2 1

Chlamyidia trachomatis 2 1 0

Mycoplasma hominis 1 1 0

Ureaplasma urealyticum 3 2 1

Токсоплазмоз 2 0 0

Сифилис 0 1 0

Примечание. В абсолютных цифрах указано число детекции иследуемого возбудителя в каждой группе детей.

У детей с сепсисом установленный воспалительный очаг в 85,1% случаев был представлен пневмонией, 21,2% - менингоэнцефалитом, одинаково часто встречалась инфекция мочевыделительной системы, омфалит и флебит пупочной вены (по 8,5%), а также остеомиелит и пиодермия (по 4,2%). У детей 2-й группы локализация воспалительного процесса в 71,4% случаев была представлена пневмонией, 11,4% - менингоэнцефалитом и инфекцией мочевьщелительной системы, 5,4% - пиодермией, 2,8% - омфалитом и флебитом пупочной вены. У 15 (31,9%) новорождённых с сепсисом в результате бактериологического исследования крови выделена положительная гемокультура, представленная преимущественно грамположительными кокками.

Практически у всех матерей новорожденных 1-й группы отмечались разнообразные аномалии течения беременности и родов, а также наличие экстра-генитальной патологии, хронической инфекции урогенитального тракта или признаков инфекционного заболевания во время беременности, что явилось факторами риска развития неонатального сепсиса. По сравнению с матерьми детей 2-й группы у них в 1,3 раза чаще наблюдалась угроза прерывания беременности и аномалии родовой деятельности, в 1,5 раза чаще отмечалось много-водие, в 1,7 раза чаще - анемия, в 2,7 раза чаще - патологический характер околоплодных вод. Для матерей детей 1-й группы была характерна высокая частота искусственных абортов в анамнезе - они отмечались у 24 (51,1%) женщин, при этом среднее количество абортов составило 1,61+1,06. Во 2-й группе аборты отмечались в анамнезе у 13 (37,1%) женщин со средним количеством 1,40+0,59. В 3-й группе 2 (10,5%) женщины имели аборт в анамнезе.

У 17 (36,2%) детей 1-й группы имели место разнообразные врождённые пороки развития головного мозга, желудочно-кишечного тракта, сердца, кост-по-мышечной и мочевыделительной систем. Среди них у 10 (58,8%) детей врождённый порок развития сочетался с внутриутробным инфицированием. При ЭТОМ НолбоЛсс ЧаСТО ОТМсЧаЛаСЬ йнфйЦйрОШшиб 33111 (о0,0%) ИЛИ ПМсЛаСь ассоциация ВПГ и ЦМВ (50,0%). Во 2-й группе врождённые пороки развития (врождённый порок сердца и спинномозговая грыжа) отмечались у 2-х детей

(5,7%), внутриутробного инфицирования исследуемыми возбудителями у них не установлено.

Раннее начало сепсиса отмечено у 26 новорождённых (55,3%), позднее - у 21 (44,7%). Течение сепсиса по гилерэргическому варианту наблюдалось у 23 детей (49,0%), по гипоэргическому - у 24 (51,0%). Среди детей с гиперэргическим сепсисом раннее его начало наблюдалось у 13 (56,5%), позднее - у 10 (43,5%) новорождённых. При пшоэргическом варианте течения раннее начало наблюдалось у 13 (54,2%), а позднее - у 11 (45,8%) детей.

С целью оценки степени выраженности полиорганной недостаточности у новорождённых с сепсисом произведен анализ частоты недостаточности отдельных функциональных систем с использованием критериев органной недостаточности, предложенных Н.П. Шабановым (2004 г.). В структуре полиорганной недостаточности у детей с сепсисом поражение одной системы органов отмечалось лишь у одного ребёнка (2,3%), двух систем органов - у 2-х детей (4,6%), 3-х систем органов- у 4-х детей (9,3%), 4-х систем органов - у 7 детей (16,3%), 5-и систем органов - у 9 детей (20,9%), 6-и систем органов - у 9 детей (20,9%), 7-и систем органов - у 8 детей (18,6%), 8-и систем органов - у 3-х детей (6,9%). Таким образом, более 90% детей 1-й группы имели поражение 3-х и более систем органов. Статистически значимых различий в степени выраженности полиорганной недостаточности между умершими и выжившими, а также инфицированными и неинфицированными новорождёнными не установлено.

У 13 (27,7%) новорождённых 1-й группы было констатировано развитие септического шока, закончившегося у 7 новорождённых (53,4%) летальным исходом. У всех новорождённых в период разгара сепсиса отмечался разной степени выраженности синдром угнетения центральной нервной системы и нарушения микроциркуляции в виде появления серого колорита кожных покровов, удлинение времени капиллярного наполнения более 3-х секунд.

Анализ отдельных клинико;лабораторных синдромов полиорганной недостаточности показал, что наиболее часто у новорождённых с сепсисом отмечался парез желудочно-кишечного тракта, что проявлялось вздутием живота, пищевой интолерантностью, рвотой и застойным отделяемым по желудочному зонду, в ряде случаев - желудочно-кишечным кровотечением. Данные симптомы имели место у 30 (63,8%) новорождённых 1-й группы. При этом средняя продолжительность периода отмены энтерального кормления у них составила 8+5 дней. У большинства новорождённых совокупность данных симптомов явилась основанием для постановки диагноза некротического энтероколита. Почти у каждого второго новорождённого отмечалась тромбоцитопения (553%) и явления респираторного дистресс-синдрома взрослого типа (51,1%). При этом средняя продолжительность искусственной вентиляции лёгких составила 10,29+5,5 дней. Гепатоспленомегалия обнаружена у 18 (38,3%) новорождённых, а повышение уровня трансаминаз - у 12 (25,4%) детей. Отёчный синдром имел место у 15 (31,9%) пациентов, повышение мочевины наблюдалось у 18 (38,3%), а олигурия - у 5 (10,6%) новорождённых. У 11 (23,4%) детей отмечались кратковременные или повторные эпизоды гипогликемии.

У 22 (25,2%) новорождённых заболевание закончилось летальным исходом. В 1-й группе умер 21 (44,7%) ребёнок, во 2-й группе 1 (2,9%) новорождённый. Средняя продолжительность жизни умерших составила 18+12 дней. Среди умерших детей 1-й группы 10 (47,6%) новорождённых имели внутриутробное инфицирование.

При исследовании цитокинового профиля сыворотки крови было показано, что среди инфицированных новорождённых отмечалась тенденция к повышению у больных 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы сывороточного содержания интерлейкина-6 - цитокина, являющегося регулятором воспалительного процесса, а также гуморального антиген-специфического иммунного ответа. У детей с сепсисом имелась тенденция к более высокому содержанию ИЛ-6 среди новорождённых с ранним началом сепсиса и с гипоэргическим вариантом его течения. При этом в группе больных с сепсисом у впоследствии умерших инфицированных новорождённых в начале исследования уровень ИЛ-6 был ниже (р<0,05), чем у выживших инфицированных и неинфицирован-ных новорождённых (рис.1). Наряду с этим у новорождённых с сепсисом установлено наличие прямой корреляционной зависимости между сывороточным уровнем ИЛ-6 и сывороточным содержанием иммуноглобулина М (г=0,43; р=0,04), а также между сывороточными уровнями ИЛ-6 и ИЛ-10, в большей степени выраженной у инфицированных детей (г=0,63; р<0,001).

оепсиссВУМ сепсис без сепос сепсис сепсис поильная локальная здоровье 5УИ умершле умерим е вьокпиме инфекция с инфекция без ВУИ М В)»

■ медрана П75перцентл> ПЮОперцгнтигь

Рисунок 1. Сывороточная концентрация ИЛ-6 у обследованных новорождённых (пг/мл)

Сывороточное содержание противовоспалительного ИЛ-10, являющегося продуктом Т-хелперов 2-го типа, ответственных за формирование гуморального антиген-специфического иммунного ответа, и играющего роль антагониста ряда цитокинов, в том числе интерферона-гамма, у новорождённых с сепсисом было статистически значимо выше, чем у детей 2-й и 3-й групп наблюдения, как среди инфицированных, так и среди неинфицированных (рис. 2). Установ-

лено также преобладание содержания ИЛ-10 при раннем по сравнению с поздним началом сепсиса, и у новорождённый с гипоэргическим по сравнению с гиперэргическим вариантом его течения. Полученные данные позволяют утверждать, что сепсис у новорожденных протекает на фоне устойчивого преобладания системного противовоспалительного ответа.

Iмедиана П75 перцентиль П100 перцентиль

Рисунок 2. Сывороточная концентрация ИЛ-10 у обследованных новорожденных (пг/мл)

Сывороточное содержание ИФН-гамма, продуцирующегося Т-хелперами 1-го типа и играющего важную роль в регуляции клеточного антиген-специфического иммунного ответа, а также обладающего выраженной провос-палительной активностью, было ниже у больных с локализованным воспалительным процессом по сравнению с больными 3-й группы (р<0,05) и у инфицированных по сравнению с неинфицированными новорождёнными (р<0,05) (рис. 3). Это может быть связано с угнетением на фоне внутриутробного инфицирования клеточного антиген-специфического иммунного ответа.

сепсисиВУИ сепсис без сепсис сепсис и ВУИ сепсис локальное локальное отсутствие ВУИ умершие умерние ewwejjne воспаление и весяаленге воспаление

ВУИ Сеэ ВУИ

■ медиана □ 7! перцентиль □ 100 перцентиль

Рисунок 3. Сывороточная концентрация ИФН-гамма у обследованных новорождённых (пг/мл)

Принимая во внимание данные литературы о том, что ряд внутриутробных инфекций сопровождается преимущественной трансформацией Т-хелперного ответа в сторону Т-хелперов 2-го типа, ответственных за формирование гуморального антиген-специфического иммунного ответа, сопровождающегося повышенной продукцией противовоспалительных медиаторов и снижением способности макрофагов к продукции интерферона (Сухих Г.Т. с соавт., 1997; Возианов А.В., 2000, Новиков Д.К., 2002), наряду с сывороточным содержанием ИФН-гамма и ИЛ-10 в исследуемых группах больных были проанализированы значения индекса ИФН-гамма/ИЛ-10, отражающего преобладание клеточного пути развития иммунного ответа. Установлено существенное снижение этого индекса у новорождённых с сепсисом по сравнению с детьми с локализованным воспалительным процессом (см. рис. 4). У детей с сепсисом наименьшее значение этого коэффициента отмечалось у инфицированных новорождённых по сравнению с нсинфицированными и у умерших по сравнению с выжившими. Это позволяет сделать предположение о том, что генерализованное течение воспалительного процесса у новорождённых при сепсисе обусловлено недостаточной способностью локализовать воспалительный процесс на фоне ослабленных механизмов клеточного иммунитета, что может быть вызвано иммунокомпроментацией плода вследствие внутриутробного инфицирования. Таким образом, помимо транзиторного иммунодефицита, у некоторых новорождённых детей существует ряд факторов, создающих предрасположенность системы нейро-иммуно-эндокринного реагирования к развитию системного воспалительного или противовоспалительного ответа, иногда при минимальном воздействии (заселение естественных биоцинозов, контаминация условно-патогенной микрофлорой).

20

35 30 25

10' 5

15

0

□ в цепзм по группам

□ инфодроеашые

□ нежфтироеаиые

1 груша

2группа

3 группа

Рисунок 4. Значение индекса ИФН-гамма/ИЛ-10 у новорожденных исследуемых групп в зависимости от установленного внутриутробного инфицирования (75 персентиль)

В ходе выполнения данного исследования было показано, что наиболее выраженная дисфункция клеточного звена иммунитета в отражении соотношения ИФН-гамма/ИЛ-10 наблюдалась при раннем начале сепсиса, а также при гипоэргическом варианте его течения. В этих группах больных выявлено наибольшее содержание в сыворотке крови ИЛ-6 и ИЛ-10 и их прямая корреляция с уровнем сывороточного иммуноглобулина М, что отражает направленность иммунного ответа по гуморальному пути и выраженную активацию системного противовоспалительного ответа. У новорождённых с гипоэргическим вариантом сепсиса обнаружены статистически значимо более низкие значения НИ и ЛИИ по сравнению с детьми с гиперэргическим вариантом течения, что может быть отражением повышения иммуносупрессорной активности сыворотки крови. При этом у неинфицированных новорождённых с гипоэргическим вариантом течения, которые преобладали в данной группе (66%), установлена прямая корреляция между ЛИИ с сывороточным уровнем иммуноглобулина в, а у инфицированных новорождённых - прямая корреляция между ЛИИ и ИЛ-6 и обратная корреляция НИ и ИЛ-6. Принимая во внимание тот факт, что сывороточная концентрация ИЛ-6 у инфицированных новорождённых и при неблагоприятном исходе сепсиса была наиболее низкой, можно заключить, что высокие значения НИ и низкие значения ЛИИ при сепсисе у новорождённых не только указывают на его более тяжёлое течение, но и с определённой долей вероятности могут свидетельствовать о наличии у ребёнка внутриутробного инфицирования.

В ходе исследования было также установлено, что у новорождённых с гипоэргическим вариантом сепсиса отмечалась тенденция к меньшему содержанию иммуноглобулина в, что коррелировало у неинфицированных детей со снижением моноцитов и тромбоцитов. Учитывая материнское происхождение этого иммуноглобулина и зависимость его концентрации в крови ребёнка от гуморального иммунного ответа матери и состояния фетоплацентарного комплекса, можно заключить, что нарушение нейро-иммуно-эндокринного ответа новорождённого может быть вызвано не только внутриутробным инфицированием, но и нарушением иммунного гомеостаза в системе мать-плацента-плод на фоне хронической инфекции матери или дисбактериоза её кишечника.

Результаты нашего исследования также показали зависимость степени выраженности функциональной недостаточности системы органов при сепсисе от внутриутробного инфицирования, а также наличие статистически значимых различий между инфицированными и неинфицированными детьми в сывороточном содержании интерлейкинов. Так содержание ИЛ-6 и ИФН-гамма преобладало у неинфицированных детей с одной и той же степенью функциональной недостаточности системы органов. В отношении ИЛ-10 наблюдалась противоположная зависимость - его сывороточная концентрация была выше у инфицированных новорождённых. Установлено также, что у новорождённых с сепсисом наблюдался рост содержания ИЛ-10 по мере прогрессирования функциональной недостаточности печени (г=0,37; р=0,02) и тромбоцитопении (г=0,62; р=0,001). Содержание ИФН-гамма, наоборот, было выше у новорож-

денных, имеющих менее выраженную функциональную недостаточность системы органов, при этом его более низкие концентрации наблюдались у инфицированных детей.

Наряду с этим установлено, что у детей с гилоэргическим вариантом сепсиса отмечалось более тяжёлое течение церебральной, почечной, печёночной недостаточности и имелись более выраженные нарушения метаболизма, а у детей с ранним сепсисом определялась более выраженнная тромбоцитопения. Учитывая установленное у них более высокое содержание ИЛ-10, можно сделать вывод о том, что повышение иммуносупрессорной активности сыворотки крови не только определяет раннее течение сепсиса и протекание его по гипо-эргическому варианту, но и обуславливает более тяжёлое течение полиорганной недостаточности у новорождённых детей.

Усугубление органной недостаточности при сепсисе, особенно в группе инфицированных детей, сопровождалось дальнейшим прогрессированием дисфункции клеточного типа иммунного ответа. При этом развитию летального исхода предшествовала максимальная активация противовоспалительного ответа и наиболее низкие в группе больных с сепсисом значения индекса ИФН-гамма/ИЛ-10(табл.4).

Таблица4

Значение коэффициента ИФН-гамма/ИЛ-10 в зависимости от наличия подтверждённого внутриутробного инфицирования и исхода заболевания (75 персентиль)

Дети с ВУИ Дети без ВУИ

В целом 13,82 115,3

Выжившие в 1 группе 4,25 10,74

Умершие в 1 группе 0,47 0,0

Выжившие 8,0*

Умершие 0,96*

Напротив, в случае благоприятного исхода и выздоровления на фоне проведенного лечения у новорождённых с сепсисом наблюдалось постепенное повышение сывороточной концентрации ИФН-гамма и снижение содержания ИЛ-6. Однако статистически значимые различия были получены только среди но-ворождёшгах с внутриутробным инфицированием, что в очередной раз подчёркивает специфику иммунного ответа у инфицированных детей. Наряду с этим происходило выравнивание значений индекса ИФН-гамма/ИЛ-10 у выживших новорождённых всех групп к концу периода наблюдения, что может указывать на нормализацию баланса Т-хелперов 1-го к 2-го типов на фоне проведенного лечения (рис. 5).

34,05

3020 100

0,16

1 группа 1 группа 1 группа 2 группа 2 группа 2 группа 3 группа ВУИ без ВУИ ВУИ без ВУИ

О период разгара □ восстановительный период

Рисунок 5. Значения индекса ИФН-гамма/ИЛ-10 в период разгара и восстановительный период (75 персентиль)

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что сепсис у новорождённых детей протекает на фоне устойчивого преобладания гуморального типа иммунного ответа и угнетения клеточных эффекторов иммунитета, что может предопределяться нарушением на фоне внутриутробного инфицирования нейро-иммуно-эндокринного реагирования новорождённого на действие патогенного фактора или иммунологическим дисбалансом в системе мать-плацента-плод на фоне длительной персистенции в организме матери патогенного возбудителя или дисбактериоза кишечника.

Сравнительный анализ лейкоцитарных индексов клеточной реактивности и абсолютного содержания форм полиморфонуклеарных лейкоцитов и моно-нуклеаров показал следующее. Нейтрофильный индекс (НИ) у новорождённых с сепсисом был выше, чем у новорождённых с локальным воспалительным процессом (р<0,001) как в целом, так и среди инфицированных (р<0,01) и не-инфицированных (р<0,001) детей. Значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у новорождённых с сепсисом были выше, чем у детей с локальным воспалительным процессом, однако статистически значимые различия наблюдались только среди неинфицированных детей. Установлена прямая корреляционная зависимость между значениями ЛИИ и ИЛ-6 у инфицированных детей с сепсисом (г=0,503; р= 0,011) и неинфицированных новорождённых с локальным воспалительным процессом (г=0,502; р=0,021). У новорождённых 2-й группы установлена прямая корреляционная связь между значением ЛИИ и сывороточным уровнем ИЛ-10 (г=0,336; р=0,038) и ИФН-гамма (г=0,486; р=0,002), что может указывать на сбалансированность воспалительного и противовоспалительного ответов при локальном воспалительном процессе. Значения ЛИИ у новорождённых с гипоэргачсским вариантом сепсиса были статистически значимо ниже, чем у новорождённых с гиперэргическим вариантом. Индекс иммунной реактивности (ИИР) был ниже у новорождённых с сепсисом по сравнению с детьми 2-й и 3-й групп.

Содержание менецмтсз у новорожденных с сепсисом было выше, чем у детей с локальным воспалительным процессом, однако статистически значимые различия наблюдались только в группе неинфицированных детей. Содер-

жание моноцитов было меньше в группе детей с ранним началом сепсиса и при гипоэргическом варианте его течения. Учитывая то, что моноциты/макрофаги являются основными клетками-продуцентами цитокинов, нарушение их функции и уменьшение количества закономерно ведёт к нарушению цитокиновой регуляции воспалительного ответа. У детей с сепсисом содержание эозинофи-лов было меньше, чем у детей 2-й группы, однако статистически значимые различия наблюдались только среди неинфицированных новорождённых. Количество тромбоцитов у новорождённых с сепсисом было меньше, чем у детей с локальным воспалением, как среди инфицированных, так и среди неинфициро-ванных.

Анализ корреляционной зависимости между степенью органной недостаточности и лейкоцитарными индексами клеточной реактивности, а также абсолютным значением форм лейкоцитов показал, что у новорождённых детей с сепсисом наблюдалось увеличение нейтрофилёза по мере прогрессирования недостаточности центральной и периферической гемодинамики (г=0,254; р=0,052) и повышение абсолютного сдвига по мере прогрессирования церебральной недостаточности (г=0,723; р=0,042). Также установлена прямая корреляционная связь между значением ЛИИ и степенью дыхательной (г=0,252; р=0,041) и кишечной недостаточности (г=0,291; р=0,021).

Таким образом, при сепсисе у новорождённых имеются нарушения иммунного ответа, которые, несомненно, требуют коррекции, но эта коррекция должна производится лишь после установления конкретного нарушенного звена иммунореактивности и носить строго целенаправленный характер. Перспективным направлением терапии сепсиса новорождённых могло бы быть использование методов иммунотерапии, направленных на усиление клеточных реакций иммунитета, однако, исходя из потенциальной опасности стимулирования циркулирующих в крови новорождённых материнских лимфоцитов, необходима разработка чётких рекомендаций по использованию этих методов терапии у новорождённых детей.

Выводы

1. В основе развития сепсиса у новорождённых лежит несбалансированность системного воспалительного и противовоспалительного ответов на повреждающий фактор, в роли которого чаще всего выступает постнатальная контаминация условно-патогенной микрофлорой.

2. Сепсис у новорождённых протекает на фоне нарушенного баланса Т-хелперов 1-го и 2-го типов и угнетения клеточного звена иммунного ответа с преобладанием системного противовоспалительного ответа, о чём можно судить на основании выявленного соотношения сывороточных концентраций интерлейкина-10 и гамма-интерферона.

3. У новорождённых с внутриутробным инфицированием отмечается выраженное угнетение клеточного звена иммунного ответа, что при отсутствии

специфической терапии обусловливает более тяжёлое течение сепсиса и неблагоприятный прогноз.

4. Варианты клинического течения сепсиса ассоциированы с цитокиновым профилем сыворотки крови, и наиболее тяжелый гипоэргический вариант протекает на фоне более выраженного системного противовоспалительного ответа.

5. Раннее начало сепсиса у новорождённых сопряжено с высоким уровнем ин-терлейкина-6, что может быть связано с преактивацией моноцитов/макрофагов плода вследствие особенностей реактивности гомеостаза беременной на фоне длительной персистенции в её организме инфекционного возбудителя вирусной, бактериальной, грибковой природы или дисбиоза кишечника.

6. При благоприятном, на фоне проводимой терапии, исходе сепсиса наблюдается уменьшение сывороточного уровня интерлейкина-6 и увеличение сывороточного содержания гамма-интерферона, что может свидетельствовать о восстановлении клеточных эффекторов иммунного ответа.

7. Ненаправленная иммунокоррекция при сепсисе у новорождённых может быть потенциально опасной в связи с усугублением дисбаланса Т-хелперов 1-го и 2-го типов.

Практические рекомендации

1. Всех детей с сепсисом необходимо обследовать на внутриутробное инфицирование, наличие которого предопределяет более тяжёлое течение сепсиса и повышает риск неблагоприятного прогноза при отсутствии специфической терапии внутриутробной инфекции.

2. Отсутствие внутриутробного инфицирования у ребёнка не исключает вероятности развития у него сепсиса. В раннем неонатальном периоде более пристального внимания в плане развития сепсиса требуют дети от матерей с хроническим воспалительным процессом и патологией желудочно-кишечного тракта, которая часто сопряжена с дисбактериозом кишечника.

3. Все дети с врождёнными пороками развития должны быть обследованы на выявление внутриутробного инфицирования, наличие которого может предрасполагать к развитию сепсиса в данной группе детей.

4. Иммуномодулирующая терапия у новорождённых должна быть индивидуализированной и носить чёткую направленность в отношении конкретного нарушенного звена иммунореактивности, в связи с чем требуется разработка доступных способов оценки иммунологического статуса новорождённого с сепсисом и методов контроля за проводимой терапией.

5. В качестве одного из простых способов оценки динамики течения воспалительного процесса могут быть использованы лейкоцитарные индексы клеточной реактивности.

Список опубликованных печатных работ

1. Сергеева В А Характеристика цитокинового профиля при сепсисе у новорождённых детей / ВАСергеева, Н.П.Шабалов, И.ЮЛеонова // Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов (Воронеж, 21-23 апреля 2004 г.) - Воронеж: ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2004. - С. 32-33.

2. Сергеева В.А. Характеристика цитокинового профиля при сепсисе у новорождённых детей /ВА Сергеева, И.Ю. Леонова, СА Сумин// Материалы Второго Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 21-24 сентября, 2003 г.). - М.: БДЦ-пресс, 2003, С. 276-277.

3. Сергеева ВЛ. Течение сепсиса при внутриутробном инфицировании у новорождённых детей / ВАСергеева, СЛ. Нестеренко, Н.П. Шабалов // Новые методы диагностики, лечения, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. 20-летию факультета последипломного образования. - Изд-во СПбГПМА. 2003. - С. 94-95.

4. Сергеева В.А. Анализ структуры неонатального сепсиса / В.А. Сергеева, С.А. Сумин// «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии»: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. Москва, 13-14 ноября 2003 г. - Москва; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - С. 213-215.

5. Сергеева В.А. Использование методов иммунотерапии в практике реанимационного отделения / ВАСергеева, АЛДрюпин, И.И.Клыков // «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии»: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. Москва, 13-14 ноября 2003 г. - Москва; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - С. 215-216.

Список сокращений

ВПГ - вирус простого герпеса НИР - индекс иммунной реактивности ИЛ - интерлейкин ИФН -интерферон

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

НИ - нейтрофильный индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦМВ - цитомегаловирус

ТЬ1 - Т-хелперы 1-го типа

ТЪ2 -Т-хелперы 2-го типа

Сдано в набор 17.08.2004 г. Подписано в печать 17.08.2004 г. Формат 60x84 1/16. Бумага Lomond. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 53.

Издательство: МУ «Издательский центр «ЮМЭКС» ИД №04804 от 21.05.2001 г.

Отпечатано: ПБОЮЛ Киселева О.В. ОГРН 304463202600213

#15983

Актуальность проблемы

В настоящее время сепсис остаётся одной их серьёзных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к увеличению числа больных и стабильно высокой летальности. За последние 10 лет отмечается рост доли инфекционной патологии в структуре причин смертности доношенных новорождённых. Среди недоношенных детей, родившихся с массой 1000 г и более, доля инфекции в структуре причин смерти в 15-20 раз выше, чем среди доношенных, и в 1990-1997 гг. она составила 9 - 12 случаев на 1000 родившихся. Самые высокие показатели отмечаются среди глубоконедоношенных с весом при рождении менее 1000 г. У этих детей инфекция являлась причиной смерти в 30,6 случаях на 1000 живорождённых по данным 1990 г. и в 91,8 случаев на 1000 живорождённых по данным 1997 г. (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001). В Российской Федерации в структуре смертности новорождённых и детей раннего возраста сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает 3-4 место, составляя. в среднем 4-5 случаев на 1000 живорождённых (Самсыгина Г.А., 2003).

Исследованиями последних лет показано, что сепсис - это клиническое проявление особого типа реагирования организма на повреждающий фактор, в роли которого чаще всего выступает бактериальная или грибковая флора, и выражающийся во взаимодействии системного воспалительного и противовоспалительного ответов с временным или устойчивым преобладанием одного из них. Согласно представлениям о системном воспалительном ответе и цитоки-новой концепции патогенеза сепсиса, выдвинутым R.C. Bone и W. Ertel (1992), в основе прогрессирования сепсиса с множественными органными и системными дисфункциями лежит несбалансированность системного воспалительного и системного противовоспалительного ответов. Причины данного дисбаланса чётко не обозначены, хотя и установлен факт генетической предрасположенности к развитию сепсиса. Наряду с этим в результате многочисленных исследований доказано, что у новорождённых далеко не последняя роль в нарушении адекватного иммунного реагирования принадлежит внутриутробному инфицированию. В последние годы отмечается рост частоты внутриутробного инфицирования плода и новорождённого вирусами простого герпеса I и II типов, ци-томегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urea-lyticum (Нисевич Л.Л., 1999; Тареева Т.Г., 2000; Серова О.Ф., 2000; Самсыгина Г.А., 2000, Шабалов Н.П., 2004). Персистирующий в организме беременной и плода инфекционный агент вызывает комплекс иммунопатологических воздействий на компоненты нейроэндокринноиммунного взаимодействия в системе мать-плацента-плод, в том числе на гранулоцитарно-моноцитарное звено иммунитета и состояние цитокиновой регуляции процесса воспаления. В результате нарушается баланс про- и противовоспалительных цитокинов, необходимый для формирования адекватного адаптивного иммунитета и системных механизмов естественной резистентности организма, что может привести к значительной локальной активации воспалительного процесса и даже его генерализации с последующим быстрым истощением.

Цель исследования

Изучить влияние внутриутробного инфицирования новорожденного вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum на формирование особенностей иммунологического ответа при сепсисе и вариантов его клинического течения.

Задачи исследования

1. Установить частоту инфицирования новорожденных с сепсисом вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.

2. Оценить влияние внутриутробного инфицирования вирусами простого герпеса 1, 2 типов, цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum на состояние цитокинового профиля сыворотки крови у новорожденных при сепсисе.

3. Оценить динамику клинического течения сепсиса в зависимости от баланса про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-10, интерферон-гамма) и характера внутриутробного инфицирования.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

В результате проведенного исследования показано, что сепсис у новорождённых протекает на фоне преобладания системного противовоспалительного ответа, наиболее выраженного у внутриутробно инфицированных новорождённых, а также при гипоэргическом варианте его течения. У новорождённых с сепсисом установлено нарушение баланса сывороточной концентрации провос-палительного цитокина ИФН-гамма и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 с преобладанием последнего, что возможно является отражением нарушенного баланса Т-хелпсров 1-го и Т-хелперов 2-го типа и угнетения клеточных эффекторов иммунитета. Полученные данные могут лечь в основу дальнейших исследований по определению объёма дифференцированной терапии неонаталь-ного сепсиса.

Практическая значимость

Показана практическая значимость обследования новорождённых детей с сепсисом на внутриутробное инфицирование с целью проведения адекватной специфической терапии. Учитывая полученные данные о преобладании системного противовоспалительного ответа, представляется необоснованным использование при неонатальном сепсисе противовоспалительных препаратов, которые могут привести к ещё большей активации противовоспалительных медиаторов и ухудшить течение сепсиса.

Апробация и внедрение результатов в практику

Основные положения диссертации опубликованы в печати (5 работ), доложены и обсуждены на конференциях: Втором Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 21-24 сентября,

2003 г.); Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 13-14 ноября 2003 г.); Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (Воронеж, 21-23 апреля

2004 г.).

Работа апробирована 25 мая 2004 года на заседании кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. Практические рекомендации, касающиеся комплексного обследования новорождённых с генерализованными формами неонатальных инфекций, направленного на установление характера внутриутробного инфицирования, типа иммунного реагирования, оценку динамики лейкоцитарных индексов клеточной реактивности, а также подхода к выбору иммуномодулирующей терапии, внедрены в практическую деятельность детской городской клинической больницы №2 г. Курска. Полученные данные используются при проведении практических занятий со студентами педиатрического и лечебного факультетов Курского государственного медицинского университета и при обучении врачей анестезиологов-реаниматологов и педиатров в системе постдипломного образования.

Личный вклад автора

В ходе выполнения исследования автором лично производился сбор анамнеза течения беременности у матерей обследованных детей, самостоятельно осуществлялось клиническое обследование новорождённых детей с заполнением специально разработанных регистрационных карт. Производился расчёт индексов клеточной реактивности и абсолютного содержания форм лейкоцитов по специальным формулам. В общей сложности произведено 7799 расчётов. Разработана и предложена таблица оценки тяжести органной дисфункции у новорождённых с сепсисом. Автором лично осуществлялся забор проб крови с целью определения сывороточного содержания цитокинов. Самостоятельно произведена медико-статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сепсис у новорожденных протекает на фоне преобладания системного противовоспалительного ответа, прогрессирование которого сопряжено с нарастанием степени выраженности полиорганной недостаточности.

2. При неонатальном сепсисе у новорожденных с внутриутробным инфицированием наблюдается наиболее выраженное нарушение баланса провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов, отражающее угнетение клеточного звена иммунного ответа.

3. Клинико-иммунологические варианты течения сепсиса ассоциируются с ци-токиновым профилем сыворотки крови, и наиболее тяжёлый гипоэргический вариант протекает на фоне более выраженного системного противовоспалительного ответа.

4. Благоприятный исход неонатального сепсиса на фоне проводимой терапии сопровождается уменьшением иммуносупрессорной активности сыворотки крови.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав о результатах собственных наблюдений, описания клинических случаев, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 141 источник, включающий 98 источников отечественных и 43 источника зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 61 таблицей и 14 рисунками и содержит описание четырёх клинических случаев.

ВЫВОДЫ

1. В основе развития сепсиса у новорождённых лежит несбалансированность системного воспалительного и противовоспалительного ответов на повреждающий фактор, в роли которого чаще всего выступает постнатальная контаминация условно-патогенной микрофлорой.

2. Сепсис у новорождённых протекает на фоне нарушенного баланса Т-хелперов 1-го и 2-го типов и угнетения клеточного звена иммунного ответа с преобладанием системного противовоспалительного ответа, о чём можно судить на основании выявленного соотношения сывороточных концентраций интерлейкина-10 и гамма-интерферона.

3. У новорождённых с внутриутробным инфицированием отмечается выраженное угнетение клеточного звена иммунного ответа, что при отсутствии специфической терапии обусловливает более тяжёлое течение сепсиса и неблагоприятный прогноз.

4. Варианты клинического течения сепсиса ассоциированы с цитокиновым профилем сыворотки крови, и наиболее тяжелый гипоэргический вариант протекает на фоне более выраженного системного противовоспалительного ответа.

5. Раннее начало сепсиса у новорождённых сопряжено с высоким уровнем ин-терлейкина-6, что может быть связано с преактивацией моноцитов/макрофагов плода вследствие особенностей реактивности гомеостаза беременной на фоне длительной персистенции в её организме инфекционного возбудителя вирусной, бактериальной, грибковой природы или дисбиоза кишечника.

6. При благоприятном, на фоне проводимой терапии, исходе сепсиса наблюдается уменьшение сывороточного уровня интерлейкина-6 и увеличение сывороточного содержания гамма-интерферона, что может свидетельствовать о восстановлении клеточных эффекторов иммунного ответа.

7. Ненаправленная иммунокоррекция при сепсисе у новорождённых может быть потенциально опасной в связи с усугублением дисбаланса Т-хелперов 1-го и 2-го типов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех детей с сепсисом необходимо обследовать на внутриутробное инфицирование, наличие которого предопределяет более тяжёлое течение сепсиса и повышает риск неблагоприятного прогноза при отсутствии специфической терапии внутриутробной инфекции.

2. Отсутствие внутриутробного инфицирования у ребёнка не исключает вероятности развития у него сепсиса. В раннем неонатальном периоде более пристального внимания в плане развития сепсиса требуют дети от матерей с хроническим воспалительным процессом и патологией желудочно-кишечного тракта, которая часто сопряжена с дисбактериозом кишечника.

3. Все дети с врождёнными пороками развития должны быть обследованы на выявление внутриутробного инфицирования, наличие которого может предрасполагать к развитию сепсиса в данной группе детей.

4. Иммуномодулирующая терапия у новорождённых должна быть индивидуализированной и носить чёткую направленность в отношении конкретного нарушенного звена иммунореактивности, в связи с чем требуется разработка доступных способов оценки иммунологического статуса новорождённого с сепсисом и методов контроля за проводимой терапией.

5. В качестве одного из простых способов оценки динамики течения воспалительного процесса могут быть использованы лейкоцитарные индексы клеточной реактивности.