Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Течение ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования: факторы риска и вторичная профилактика.

На правах рукописи

АБЫШЕВ Рашад Азад оглы

ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ: ФАКТСРЫ РИСКА И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480960

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Сорока Владимир Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Свистов Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

Шубик Юрий Викторович

Ведущая организация ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Росмедтехнологий

Защита состоится «16 » ноября 2009 года в /^^ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

Актуальность исследования

В последние годы Россия занимает одно из лидирующих мест в Восточной Европе по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и тенденция к увеличению заболеваемости сохраняется. По данным отчета Всемирной организации здоровья в 2004 году смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в России для возрастного контингента от 35 до 74 лет составила для мужчин 639, а для женщин 230 человек на 100000 населения [26th European Congress of Cardiology, 2004].

С целью улучшения качества жизни таких пациентов часто используется аортокоронарное шунтирование (АКШ), и в последние годы наблюдается значительное увеличение контингента, подвергаемого данному типу операций.

К настоящему моменту накопилась значительная база данных продолжительных наблюдений, за течением ишемической болезни сердца после операции шунтирования. На сегодняшний день в мире проводится несколько крупных многоцентровых исследований, оценивающих долговременную эффективность аортокоронарного шунтирования [Tsuyuki R.T., 2006].

Длительное наблюдение за состоянием пациентов подвергшихся операции шунтирования показывает постепенное ухудшение функционирования шунтов: через 5 лет у 15% пациентов наблюдается рецидив стенокардии, у 10% - коронарные эпизоды, проявляющиеся инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом [Carlson М.Е., 2003]. Значительное внимание ученых привлечено сегодня к проблеме течения ишемической болезни после операции реваскуляризации, а также к прогнозированию рецидива стенокардии и инфарктов миокарда [Mack M.J., PREVENT IV, 2006].

Актуальность темы настоящего исследования заключается в выделении основных факторов риска осложнений ишемической болезни сердца, имевшихся как на дооперационном периоде, так и после операции аортокоронарного шунтировния, прогнозировании рецидива стенокардии в послеоперационном периоде с целью своевременной вторичной профилактики осложнений основного заболевания.

Цель исследования

Разработать способ объективной оценки динамики развития ишемической болезни сердца и выделить предикторы возможных ее осложнений у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, на основании данных стандартных клинических обследований.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты многократных наблюдений сформированной грУППЬ1 больных в разные сроки после аортокоронарного шунтирования и выделить объективные характеристики динамики развития ишемической болезни сердца;

2. Предложить методику прогнозирования осложнений ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования;

3. Оценить эффективность терапии статинами в качестве профилактики осложнений ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования;

4. Оценить влияние маркеров провоспалительного потенциала крови на течение ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования.

Научная иовизна

■ В результате проведенного исследования впервые выявлены четыре группы количественных показателей, значения которых позволяют охарактеризовать состояние обследуемого большого после аортокоронарного шунтирования принадлежностью к одной из шести статистически независимых групп (кластеров). Статистический анализ позволил дать прогноз осложнений ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования' для каждого кластера, выражающийся в оценке вероятности рецидива стенокардии и снижения сократительной функции миокарда. Выделены предикторы прогрессирования течения ишемической болезни у анализируемого контингента больных. Разработаны рекомендации по дифференцированной гиполипидемической терапии у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Впервые научно обосновано выделение шести кластеров для дифференциации состояния больного ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования, и разработана программа-калькулятор, позволяющая определить принадлежность обследуемого пациента к конкретному кластеру по данным количественных показателей стандартного клинического обследования.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практик)' высокоинформативный диагностаческий алгоритм обследования больных перенесших аортокоронарное шунтирование, в терминах принадлежности к одному из шести кластеров, сочетающий в себе доступность методик для практикующего врача и безопасность дня больного.

Совокупность показателей, определяемых при комплексном обследовании больных, позволяет врачам кардиологам с высокой достоверностью осуществлять риск-стратификацию и определять прогноз дальнейшего течения ишемической болезни сердца и ее вторичных осложнений после аортокоронарного шунтирования, а также более ответственно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории. Выделены основные факторы, знание которых позволяет адекватно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и риск развития вторичных осложнений после аортокоронарного шунтирования.

Апробация работы

Результаты статистического анализа доложены на заседании кафедры медицинской статистики СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2008 году.

Результаты исследования внедрены в практическую работу амбулаторно-попиклинического отделения СПб ГУЗ «Городсюш больница №32» и отделения

экстренной кардиологии и кардиохирургии ГУ НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Основной материал исследования опубликован в 9 работах в виде тезисов и научных статей, в том числе 3 в рецензируемых изданиях ВАК. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя отечественной и зарубежной литературы, а так же приложения. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 14 таблицами. Список литературы содержит 48 отечественных и 187 зарубежных авторов. В приложении №1 представлено описание и скрин-шоты программы-калькулятора.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамическое наблюдение пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование позволило выделить эталность течения ишемической болезни, на основании данных сократительной способности миокарда ЛЖ, толерантности к физическим нагрузкам и гемодинамической реакции на неё, а также липццного спектра крови.

2. Наличие инфаркт миокарда перенесенного до аортокоронарного шунтирования и/или интраоперационный инфракт, использование аутоартериальных шунтов, курение и отсутствие адекватной терапии статинами влияют на скорость течения ишемической болезни сердца после операции и являются предикторами развития её рецидива.

3. Разработан алгоритм позволяющий оценить тяжесть течения ишемической болезни сердца у пациента, перенесшего аортокоронарное шунтирование, на основе определения соответствующего кластера по количественным данным стандартных клинических исследований.

4. Обосновано назначение регулярной терапии статинами сразу после выполнения операции аортокоронарного шунтирования, с достижением целевых уровней липопротеинов, что обеспечивает достоверное замедление прогрессирования ишемической болезни сердца и является адекватной вторичной профилактикой её осложнений.

5. Целесообразен скрининг маркеров ировоспалительного потенциала крови, для которых доказана ассоциация со снижением сократительной способности миокарда и нарушениями липидного спектра крови после аортокоронарного шунтирования.

МАТЕРИАЛЫ! И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана па данных проспективного наблюдения и ретроспективных данных повторных обследований 161 пациента с хроническими формами ИБС, перенесших операцшо А1СШ и/или МКШ в период с 1982 по 2005 год в кардиохирургических клиниках Санкт-Петербурга. Все пациенты проходили обследование в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и амбулаторно-кэнсультативном отделении СПб ГУЗ «Городская больница №32» в период с 1993 по 2008 годы. Большую часть наблюдаемой

группы составили мужчины - 150 человек, а их возраст колебался от 34 до 78 лет (средний возраст 57,2 ± 8,2 года).

Выборка отобранных нами пациентов имела следующие клинические характеристики: половина пациентов обратилась в клинику в первые два года после операции (см. рис. 1).

Большая часть пациентов (71%) переносили до операции ОИМ, из них 34% - повторный. В 6,8% случаев регистрировался интраоперационный ИМ.

В 6,2% случаев больные перенесли изолированное аутоартериальное шунтирование (с применением в качестве шунта лучевой артерии), 44,1% пациентов перенесли аутовенозное шунтирование в комбинации с маммарокоронарным шунтированием, а 49,7% пациентов перенесли изолированное аутовенозное шунтирование.

В ] 9% случаев заболевание протекало на фоне сахарного диабета II типа, у 73,6 % пациентов найдена избыточная масса тела (ИМТ > 25 кг/м2). Лишь 12% пациентов не курили до АКШ; 22% пациентов прекратили курение после операции,

Половина пациентов (54%) получали регулярную гиполипидемическую терапию, как до, так и после операции. Большая часть из них (73 пациента) -83,9% получали терапию ингибиторами фермента ГМГ-КоА-редуктазы (статины), остальные принимали производные фиброевой кислоты.

Продолжительность динамического наблюдения составила от двух до десяти лет, однако 20% пациентов за период проведения работы были обследованы лишь один раз.

У 72,7% пациентов за время наблюдения возобновился синдром стенокардии напряжения, который в 6,8% случаев проявился ИМ. В 37,9% случаев была диагностирована сердечная недостаточность различной степени.

90

0 20 40 60 80 100' 120 140 160 180 200. 220 240 260 280 интервал от операции АКШ до первого обращения а клинику (месяцы)

Рис. 1. Временные интервалы от момента операции до первого обращения в клинику

Набор анализируемых в настоящем исследовании показателей включал две группы: качественные и количественные.

Качественные признаки представляли собой ряд анамнестических данных, которые по данным литературы являются предикторами рецидива ИБС после операции АКШ. К таким показателям были отнесены наличие перенесенных до операции ИМ, развитие интраоперационного ИМ, а также тип шунта (аутовенозный против аутоартериального). Кроме того, учитывалось диагностирование облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и атеросклероза церебральных артерий, наличие такой сопутствующей патологии как СД 2 типа и активность курения.

Функциональный класс стенокардии и перенесенный ИМ после операции также относили к качественным признакам. Помимо этого, оценивались рестенозы шунтов, доказанные ангиографически, ухудшение перфузии миокарда, доказанное методом ОФЭКТ. Учитывалось наличие атеросклеротических поражений другой локализации — церебральных артерий и артерий нижних конечностей, количество перенесенных ОНМК в послеоперационном периоде, частота сердечной недостаточности и желудочковых нарушений ритма (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ). Большое значение уделялось анализу проводимой в послеоперационном периоде гиполипидемической и дезагрегантной терапии.

К количественным показателям относили- возраст пациента на момент обследования и данные, полученные в ходе стандартного клинического обследования:

- индекс массы тела

- показатели гемостаза крови: протромбиновый индекс (определялся оптическим методом реактивами «Технология Стандарт» (Россия) на анализаторе Cormew KG4 (Германия)), уровень фибриногена (определялся методом Рутберг на анализаторе Cormew KG4 (Германия) реактивами компании «Технология Стандарт» (Россия), а также раствора хлористого кальция и тромбина в соотношении 1:1);

- клинический анализ крови: количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов;

- липидный спектр крови (определялся на анализаторе «Techniken АА И» (США) с реактивом Cormew (Германия) и реактивом «Биокон» (Германия) на анализаторе ChemWell (США) холестериноксидазным методом): уровень общего холестерина, уровень триглицеридов, уровень липопротеинов высокой плотности, уровень липопротеинов низкой плотности (рассчитывался по формуле Фридвальда ЛПНП (ммоль/л) = ОХС - (ТГ/2,2+ЛПВП)), коэффициент атерогенности (по А.Н.Климову);

- уровень липопротеина (а) (определялся гиперчувствительным количественным турбидиметрическим методом антителами к ЛП (а) на анализаторе Hitachi 902/Boehringer Mannheim (Германия) с реактивами Randox (Великобритания));

- уровень высокочувствительного С-реактивного белка (определялся гиперчувствительным количественным турбидиметрическим методом с анти-телами

к СРБ на анализаторе EosBravo (Германия) с реактивами Randox (Великобритания));

- показатели толерантности к ФН (по данным ВЭП на велоэргометрическом комплексе Marquette Hellige 900 ERG, Case 16 (США) с компьютерным анализом ЭКГ): максимально достигнутая ЧСС, максимальное САД, максимальное ДАД, продолжительность нагрузки при ВЭП, максимальная мощность нагрузки, двойное произведение (максимальные ЧСС*САД/100), объем выполненной работы;

- результаты ультразвукового обследования сердца (ЭхоКГ): размер полости левого предсердия, конечный систолический диаметр ЛЖ, конечный диастолический диаметр ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки ЛЖ, фракции укорочения JDK, фракция выброса ЛЖ.

Статистический анализ проводился с применением пакетов статистических программ Statistics v.6.0 и SPSS v.12.0. Объектом статистического анализа являлся массив из качественных и количественных показателей 361-го обследования, полученных в ходе динамического наблюдения 161 пациента, продолжительностью от 1 до 10 лет (в среднем - 45 месяцев).

В ходе статистического анализа использовались: первичный анализ количественных показателей, факторный и кластерный анализ, однофакторный дисперсионный анализ методом ANOVA, включающий множественный метод Sheffe и Levene, а так же дискриминантый анализ; методам Kruskall - Wallis (мультигрупповой тест) и Mann - Whitney - U (двухгрупповой тест). Полученные результаты послужили основой для разработки достаточно простой программы для Г1К - «калькулятора».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все показатели, которые были использованы, собраны в базу данных, состоящую из результатов обследования 161 пациента. В ходе динамического наблюдения, продолжительностью от 1 года до 13 лет, образованы 361 случай наблюдения, с учетом повторных госпитализаций. Объектом статистического анализа является массив из 361-го «обследования»; каждое обследование характеризуется набором значений 34-х количественных показателей и 16-ти качественных признаков (перечисленных в главе «Материалы и методы»), то есть результатами исследований пациентов в каждом случае их госпитализации.

В исследование были включены ретроспектиные данные (результаты обследования пациентов в период с 1993 по 2006 годы), в которых отсутствовали сведения о некоторых количественных показателях восполненные, где это было необходимо, средними значениями по всей совокупности пациентов, характеризующихся однотипным заболеванием.

Так как методы многофакторного анализа требуют, чтобы индивидуальные распределения отдельных показателей были близкими к нормальным, был выполнен отбор 24 количественных показателей демонстрирующих одномодальное симметричное распределение и 2 показателей, распределения

логарифмов которых были близки к нормальному. В последней стадии первичного анализа количественных показателей была построена матрица коэффициентов корреляции Пирсона 26x26, на основании которой далее были выявлены значимые связи меж ду некоторыми показателями.

Выполнение факторного анализа сводилось к переходу к новым координатам, называемым факторами, которые выбираются так, что первый фактор описывает наибольшую часть разброса точек, изображающих данные 361 единичного обследования, второй - наибольшую часть оставшегося разброса, и так далее (см.табл. 1).

Таблица 1

Собственные значения десяти факторов, доля дисперсии, а так же

Факторы Собственные значения Доля дисперсии, % Кумулятивный, %

1 3,77 14,51 14,51

2 2,73 10,52 25,03

3 2,56 9,85 34,89

4 1,89 7,27 42,16

5 1,87 7,18 49,34

6 1,58 6,08 55,41

7 1,43 5.50 60,91

8 1,25 4,82 65,74

9 1,04 3,99 69,73

10 0,99 3,82 73,55

Для дальнейшего анализа были выбраны первые четыре фактора (так называемые главные компоненты), которые описывали значительную долю общего разброса данных. Для каждого фактора выявлены корреляции лишь с конечным числом количественных показателей. Тогда фактор р! определяется показателями эхокардиографического исследования (КДД ЛЖ, КСД ЛЖ, ФВ, ФУ), описывающими сократительную способность левого желудочка сердца. Фактор Р2 связан показателями ВЭП (продолжительность ВЭП, мощность последней ступени, ОВР), характеризующих толерантность пациента к ФН. Третий фактор Р3 характеризуется показателями липидного спектра крови (ОХС, ТГ, ЛПНП, КА). Фактор Р4, как и Р2, содержит количественные показатели велоэргометрических проб (максимальные значения ЧСС, САД и ДАД достигнутые в ходе ВЭП, ДП); в отличие от показателей фактора Р2, этот набор показателей характеризует только гемодинамическую реакцию пациента на ФН.

В результате проведенного далее кластерного анализа была выявлена внутренней группировки данных единичных обследований и выделено шесть кластеров.

Первый кластер отличается от остальных значениями фактора БЗ, причем различия весьма значимы (р<0,0001). Повышенные значения фактора VI

выделяют второй кластер (р<0,0001), в то время как пониженные значения этого фактора характерны для пятого кластера (р<0,0076). Четвертый кластер отличается от остальных по уровню фактора И4 (р<0,0019). Шестой кластер выделяют низкие значения фактора Р1 (р<0,0001). В отличие от других, третий кластер не может быть выделен значением одного какого-нибудь фактора, так что его характеризует набор значений всех четырех главных факторов.

Дискриминантный анализ позволил определить наибольшую роль среди показателей входящих в каждый фактор характеризующий отдельный кластер. Так показатели среди показателей входящих в Р1 принадлежность к шестому кластеру достаточно надежно (р<0,0015) определяется повышенными значениями КСД ЛЖ. Достаточно значимыми для выделения шестого кластера оказываются и показатели ФУ и ФВ ЛЯС (р<0,0077 и р<0,007б, соответственно).

Принадлежность обследования ко второму или пятому кластеру надежно определяется соответственно максимальными или минимальными значениями показателя ОВР (р<0,0002 и р<0,05, соответственно) входящего в состав Р2.

Для выделения первого кластера наиболее информативными являются следующие показатели РЗ - уровейь ОХС (р<0,0001) и КА (р<0,0001), для уровней ТГ и ЛПНП корреляция также значима (р<0,0004 и р<0,0006, соответственно).

Для выделения четвертого кластера использованы значения двух показателей входящих в состав ¥4 - САД (р<0,0004) и ДП (р<0,0124). Для: более успешного и точного решения вопроса определения кластера по результатам однократного обследования был разработан алгоритм (программа-калькулятор), описанный в главе Приложение №1.

При динамическом наблюдении пациентов, изменения количественных показателей полученных при каждом случае обследования пациента образовали шесть групп, названных кластерами. Эти динамические изменения можно интерпретировать как «переход пациента из одного кластера в другой». Наиболее вероятен переход из одного кластера в следующий за ним; «перескок» через кластер объясняется, по-видимому, слишком длительным интервалом времени после предыдущего обследования или более агрессивным течением основного заболевания.

Принадлежность количественных показателей, полученных при однократном обследовании пациента, перенесшего операцию АКШ, к какому-либо кластеру (от 1 до 6) можно толковать как характеристику тяжести ишемической болезни сердца у данного пациента; однонаправленный переход из кластера в кластер характеризует увеличение тяжести ИБС. Отметим, что корреляция времени и нарастания тяжести ИБС, которая выражается в переходах из кластера в кластер, находится в довольно широких пределах, так что скорость развития ИБС в большой степени является индивидуальной для каждого больного.

Конечными точками наблюдения являлись рецидив стенокардии, ИМ после операции АКШ или смерть пациента от сердечной патологии, которые

определялись по наличию жалоб на типичные ангинозные боли, либо подтверждались данными ЭКГ или суточного мониторирования ЭКГ и ВЭП.

Продолжительность динамического наблюдения пациентов в ходе данного исследования составила 7-83 месяца, в среднем 34 месяца. За этот период времени каждый пациент в среднем трижды проходил обследования в клинике. Среди пациентов, наблюдавшихся в ходе проведенной работы, в 73 % случаев (у 117 человек) диагностирован рецидив стенокардии, в среднем спустя 22 месяца (менее 2х лет) после операции АКШ. Только у 6 % пациентов рецидив стенокардии впервые выявлен спустя 60 месяцев (5 лет) после операции реваскуляризации. Максимальный период эффективности операции (у одного из обследованных) составил 144 месяца, то есть жалобы на ангинозные боли впервые появились через 12 лет после операции АКШ.

Отмечен рост регистрации рецидива стенокардии и ИМ после операции от кластера к кластеру - от 21,6% до 53,3%.

Пациенты, относящиеся к первому кластеру, наблюдались в раннем послеоперационном периоде и характеризовались в основном выраженным нарушением липидного спектра сыворотки (ОХС и КА р<0,0001; ЛПНП р<0,0006) - высокий уровень ОХС (6,7 - 7,4 ммоль/л) и ЛПНП (4,0 - 6,1 ммоль/л), в комбинации с низким уровнем ЛПВП (в среднем 0,78 ммоль/л) при отсутствии гиполипидемической терапии до операции и после нее. Обследования проводились в среднем через 5 месяцев после операции, пациенты проявляли среднюю толерантность к ФН (максимальная мощность ВЭП 120 Вт, ОВР 532 - 742 кгм), систолическая функция миокарда при этом была сохранена (ФВ 56 - 60%).

Переход пациентов из первого кластера во второй является весьма редким: для больных с благоприятным результатом операции АКШ такой переход был отмечен только в 23,5 % случаев. Пациенты же с диагностированным рецидивом стенокардии чаще всего переходили из первого кластера сразу в третий (28,0 %) или пятый (22,8 %).

Положительный эффект операции АКШ проявляется в полной мере во втором кластере. Этот кластер типичен для пациентов на временном интервале от 2 до 110 месяцев после операции. Как выявил анализ качественных показателей, быстрая адаптация миокарда и продолжительное функционирование шунтов, с низкой частотой регистрации рецидива стенокардии (21,6 %) связанны с высокой частотой применения ауто-артериальных кондуитов (20 % от всей выборки пациентов с АА шунтами) у этих пациентов, а также низкой частотой интраоперационных ИМ, АЦА и ОНМК.

Основной клинической характеристикой состояния пациента в этом кластере является высокая толерантность к ФН. Максимальные значения ОВР (1060 - 1244 кгм) (р<0,0002), максимальная мощность выполняемых ВЭП 150 -175 Вт, ФВ 60-68%.

Необходимо отметить низкую эффективность проводимой гиполипидемической терапии (достижение целевых уровней ЛПНП - 2,7 ммоль/л лишь в 32,2 % случаев). Данный факт может быть связан с отсутствием

титрования дозировок статинов, а так же с длительными интервалами между наблюдениями и таким образом отсутствием данных в рассматриваемом временном интервале.

Дальнейшее развитие ИБС у пациента, перенесшего операцию АКШ, связано с последовательным нарастанием тяжести течения болезни. Пациенты, последовательно прошедшие первый и второй кластеры, в 25% случаев переходят в третий. При первичной регистрации, после операции сразу во втором кластере, переход в третий осуществлялся в 40% случаев.

Состояние пациентов в третьем кластере характеризуется незначительным ухудшением качества жизни, вследствие уменьшения толерантности пациента к ФН, что является очевидным признаком перехода от второго кластера к третьему - ОВР в среднем ниже на 44 % и находится в интервале от 602 до 747 кгм. Также отмечается снижеиие сосудистой реакции на нагрузку при ВЭП, вследствие ее более раннего прекращения, что проявляется снижением ДП в среднем на 13 % (238 - 265 у.е.). По данным ЭхоКГ, систолическая функция миокарда остается без выраженных изменений (ФВ 61 - 65 %). Однако, есть и позитивные изменения - отмечается снижение уровня ЛПНП на 18 % (2,8 - 3,0 ммоль/л) и КА на 16 % (4,3 - 4,9 у.е.), что связано с более частым приемом гиполипидемических препаратов пациентами этого кластера - в 59,7 % наблюдений. Пациенты в этом кластере, не принимавшие регулярной терапии статинами (40,3 %), имели не только повышенные показатели ЛПНП (3,0 - 3,9 ммоль/л), но и высокую частоту рецидивов стенокардии (28,3 %).

Это наблюдение вполне согласуется с данными международных исследований: при отсутствии регулярной гиполипидемической терапии у больных, перенесших операцию АКШ, отмечается прогресс атеросклероза, как шунтов, так и нативных коронарных артерий, что может явиться причиной рецидива стенокардии даже при удачно проведенной операции реваскуляризации.

Нарастание тяжести течения ИБС еще в большей степени проявляется в четвертом кластере, где и дальше отмечается снижение толерантности пациента к ФН. Определяющим показателем является уровень ДП (р<0,0124) находящийся в интервале 169 - 195 у.е., что на 28 % ниже предыдущего кластера. Кроме того, отмечается дальнейшее снижение ОВР пациентами при ВЭП (470 - 663 кгм) на 12 %.

Объяснением очень низкого уровня ДП у пациентов в данном кластере может служить высокая частота встречаемости атеросклероза церебральных артерий (54,0 %) и артерий нижних конечностей (57,3 %), что приводило к жалобам, вынуждавшим прекращать проведение проб с ФН, не смотря на достаточно низкое распределение курящих пациентов (6% из выборки курящих) в данный кластер. Липидный спектр характеризуется нормализацией ЛПНП (в среднем 2,61 ммоль/л), на фоне сохраняющейся гипоальфа-хояестеринемии (ЖЮП в среднем 0,87 ммоль/л) изменений в уровне ОХС, по сравнению с предыдущим кластером, не выявляется.'

Наибольшая тяжесть ИБС отмечается у пациентов в пятом и шестом кластерах. Пятый кластер характеризуется самыми низкими показателями

толерантности пациентов к ФН (ОВР р<0,05): минимальные показатели ОВР (271 — 391 кгм), что в среднем на 41 % ниже, чем выполняют пациенты в предыдущем кластере. Показатели сократимости ЛЖ (ФВ) значимых изменений не претерпели по сравнению с четвертым кластером и находились fia нижней границе нормы 53 - 57%.

Клинические проявления течения ИБС в шестом кластере, в дополнение к низкой толерантности к ФН, характеризуются самой низкой сократительной способностью ЛЖ, ФВ (р<0,0015) 42 - 48 % и регистрацией признаков СН в 100% случаев.

Разработанная методика позволяет, не учитывая субъективность жалоб пациента, дать характеристику течения ИБС однозначно определяемую набором значений объективных количественных показателей, полученных при стандартном клиническом обследовании, которое характеризуется легкой доступностью оборудования и его широкой распространенностью, отсутствием ишазивности, высокой безопасностью и значительно меньшими экономическими затратами, по сравнению с КАГ.

Установлены значимые корреляции между распределением случаев обследования по кластерам и следующими качественными характеристиками, подтверждающие нарастание тяжести течения ИБС «по-кластерно»:

• ИМ, перенесенный до операции АКШ (р=0,03 03 7);

• факт интраоперационного ИМ (р=0,00173);

• ИМ после операции АКШ (р=0,00125);

• использование аутоартериалышх шунтов при реваскуляризации (р=0,0222);

• диагностированный атеросклероз церебральных артерий (р=0,0095);

• диагностированный атеросклероз артерий нижних конечностей (р<0,00001);

• диагностированная сердечная недостаточность (р<0,00001 );

• курение (р<0,0001);

• проведение терапии статинами (р=0,0060).

Связь кластеров с функциональными классами стенокардии

Отметим здесь достаточно значимую корреляцию (р<0,0001) между выделенными кластерами и стандартной оценкой тяжести ИБС по функциональному классу стенокардии (только для пациентов с болевым синдромом, то есть для 72,7 % обследованных).

Разумеется, выявленная корреляция носит, в основном, качественный характер, что объясняется, прежде всего, субъективным характером самого параметра «функциональный класс стенокардии» и метода его определения. В отличии от которой предложенное по-кластерное развития ИБС является вполне объективным и учитывает состояния пациента по данным биохимического и эхокардиографического исследований, а также проб на толерантность пациента к физическим нагрузкам.

Связь кластеров с эктопической желудочковой активностью

Данные, полученные при записи нарушений ритма методом Холтера, были дополнительно статистически обработаны мультигрупповым тестом Kruskall-Wallis и двухгрупповым тестом Mann-Whitney-U. Отмечена корреляция лишь частоты регистрации одиночной желудочковой экстрасистолии (ОЖЭ) (р = 0,01) с кластерами после операции АКШ. От кластера к кластеру отмечается увеличение частоты регистрации одиночных желудочковых (вентрикулярных) экстрасистол. Данная зависимость подтверждает нарастание тяжести течения ИБС проявляющейся повышением эктопической желудочковой активности, которая, как известно, характеризуется ростом риска внезапной смерти. Необходимо заметить, что наджелудочксвые (суправентрикулярные) экстрасистолы не имели подобной корреляции.

Таким образом, можно говорить о диагностическом вкладе желудочковой эктопической активности при определзнии тяжести течения ИБС, что влияет на качество жизни пациента и определяет тактику лекарственной терапии.

Гиполипидсмическая терапия статинами и риск рецидива стенокардии

Для анализа влияния гиполипидемической терапии на течение ИБС после операции АКШ обследованные пациенты были разделены на три группы:

- не получали регулярной гиполипидемической терапии (74 человека);

- регулярно получали статины, в среднесуточной дозе 20 мг (73 человека), более 92% пациентов данной группы принимали симвастатин;

- получали регулярную терапию фибаратами (14 человек), 98% получали фенофибрат. Эти три группы пациентов не имели значимых различий по возрасту и полу.

Группа пациентов, получавших фибраты, резко выделялась очень высокими уровнями ТГ, что и мотивировало назначение этих препаратов. Указанная специфика заставила исключить эту группу из дальнейшего анализа, ориентированную на сравнение двух равновесных групп пациентов: получавших регулярную терапию статинами, и не получавших регулярной гиполипидемической терапии.

Вариации значений показателей липидного спектра у пациентов из двух указанных групп представлены в таблице 2; Т-тест выявил значимые различия между этими группами по уровню ЛГ1ВП (р=0,0003) и ЛПНП (р=0,0053), а так же сравнительно слабое различие в КА (р=0,046). Видно, что проводившаяся терапия незначительно улучшала липидный профиль пациентов, рекомендованные целевые значения ЛПНП (1,8-2,6 ммоль/л) и ЛВПВ (>1,0 ммоль/л для мужчин) не были достигнуты, что возможно, связанно с отсутствием индивидуального титрования назначаемых дозировок препаратов.

Таблица 2

Липидный спектр сыворотки крови пациентов получавших регулярную

Показатели липидограммы Терапия статинами (20 мг/сут) Без терапии

ОХС 5,70 ± 1,19 5,78 ± 1,19

тг 2,05 ± 1,12 2,38 ± 1,20

ЛПВП 0,96 ±0,18 0,93 ± 0,28

ЛПНП 3,77 ±1.40 3,83 ± 1,00

КА 5,09 ± 1.87 5,74 ± 2,37

Основное преимущество снижения концентрации липопротеидов в сыворотке крови выражается в существенном различии в количестве рецидивов стенокардии для рассматриваемых групп пациентов.

Так, в группе пациентов, регулярно получавших статины, рецидив стенокардии (преимущественно стенокардии напряжения второго функционального класса) отмечен в 62% случаев (45 пациентов из 73); вероятность рецидива стенокардии у пациентов, не получавших гиполипидемической терапии, составила 32% (61 пациент из 74).

Необходимо отметить, что 38% (28 пациентов из 73) получавших статины не имели рецидива стенокардии в течение всего периода наблюдения (в среднем 50 месяцев после операции АКШ), в то время как в контрольной группе, не получавшей гиполипидемической терапии, только у 18% (13 пациентов из 74) не было рецидивов стенокардии в период наблюдения (в среднем 30 месяцев после операции АКШ). Таким образом, регулярная гиполипидемическая терапия статинами вдвое увеличивает эффективный период (период до рецидива стенокардии) после операции АКШ, что соответственно сопровождается менее агрессивным течением ИБС у таких пациентов и позволяет отсрочить послеоперационные осложнения.

Однако, несмотря на то, что уровень ЛПНП при приеме статинов в средней дозе 20 мг в сутки не достигал целевых значений в 79% случаев, эта терапия приводила к существенному увеличению периода ремиссии стенокардии.

Эффективность регулярной гиполипидемической терапии с достижением целевых уровней ЛПНП в отношении по-кластерного развития ИБС после АКШ Результаты, изложенные в предыдущем разделе, не позволяют оценить целесообразность достижения целевых уровней ЛПНП и ЛПВП при гиполипидемической терапии пациентов, перенесших операцию АКШ. Для выяснения этого вопроса было проведено специальное исследование на группе из 15 больных находящихся на ранних кластерах после операции АКШ. Данные липидного состава крови пациентов на момент начала исследования представлены во втором столбце таблицы 3.

Таблица 3

Показатели липидного спектра крови пациентов до и после трехмесячной

Показатели Исходные значения Конечные значения

ОХС 6,39 ± 1,66 4,37 ± 0,90

тг 2,02 ± 1,40 1,40 ±0,72

ЛПВП 1,06 ±0,16 1,07 ±0,16

ЛПНП 4,39 ± 1,60 2,77 ± 0,96

Г КА Г 5,08 ±1,99 | 3,08 ±1,20 j

В течение трех месяцев больным, в дополнении к обычной терапии, был назначен лескол форте (80 мг/сут). Уровни ОХС, ТГ и ЛПНП снизились через 6 недель терапии (31,6%, 30,7% и 36,9%, соответственно) и оставались низкими на протяжении всего курса.

Ввиду кратковременности периода наблюдения, для оценки эффективности проведенного курса гиполипидемической терапии на течение ИБС до начала исследования и в конце него всем больным была проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) миокарда в условиях ВЭП и в покое. Метод ОФЭКТ позволяет неинвазивно исследовать перфузию миокарда и является альтернативой коронарной ангиографии; важным преимуществом ОФЭКТ является возможность оценки микроциркуляции в миокарде, которая в первую очередь страдает при атеросклерозе.

В результате трехмесячной терапии лесколом форте липидные показатели крови практически достигли желаемого для этого контингента больных уровня (ЛПНП < 2,7 ммоль/л).

У всех больных до начала терапии регистрировались различные степени нарушений регионарной перфузии миокарда. Средняя величина дефекта перфузии при нагрузке (summed stress score - SSS) была умеренной, вследствие эффективного функционирования шунтов (12,3 ± 8,2) до начала лечения. В результате 3-х месяцев терапии показатель SSS улучшился у 10 пациентов (67%), найдено значимое улучшение перфузии миокарда (10,0 ± 8,2; р=0,0270).

У 3-х обследованных изменений перфузии найдено не было, хотя при велоэргометрии было отмечено увеличение толерантности к ФН на 30%. И лишь у 2-х больных из этой группы отмечено некоторое ухудшение перфузии миокарда.

Серия ОФЭКТ исследований миокардиалыюй перфузии продемонстрировала улучшение кровоснабжения миокарда при ФН у 67% пациентов, получавших лескол форте в течение 3 месяцев. Известно, что оценка перфузии миокарда играет очень большую прогностическую роль при определении риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

Сроки достижения фиксируемого улучшения перфузии миокарда в результате терапии статинами более длительны по сравнению с реакцией на лечение со стороны липидного спектра. Направленность и темпы изменений миокардиальной перфузии различны и не всегда тесно коррелируют с улучшением липидного спектра.

Улучшение перфузии миокарда на фоне трехмесячной терапии лесоколом форте, отмеченное нами у большинства больных ИБС, скорее всего можно связать с улучшением функции эндотелия, реологии крови и микроциркуляции, а также с противовоспалительным эффектом статинов.

Еще одним свидетельством положительного влияния регулярного приема статинов с достижением целевых уровней ЛПНП и ЛПВП может служить замедление прогрессирования ИБС у исследуемой группы пациентов. В

таблице 4 приведены данные временных интервалов по-кластерного перехода пациентов основной группы (не получавших гиполипидемической терапии) и 13-ти пациентов, прошедших трехмесячный курс лечения лесколом форте в дозировке 80 мг/сут. Достоверно увеличение времени фиксации пациентов в кластерах на 43 - 130 % в группе получавших терапию. Еще два пациента на протяжении всего периода наблюдения (более 100 месяцев) оставались на исходных мастерах (первый и третий, соответственно).

Таблица 4

Увеличение продолжительности течения стадий ИБС после АКШ на фоне __терапии Лесколом форте (80 мг/сут)_

Кластер после АКШ Типичные интервалы фиксации кластеров для основной группы пациентов, в месяцах после операции АКШ Интервалы фиксации кластеров для пациентов из группы трехмесячной терапии лесоколом форте (80 мг/сут), в месяцах после операции АКШ

I - -

II 0-20 46,5

III 20-40 71,5

IV 40-60 86,0

V 60-80 -

VI 80- 100 -

Влияние провоспалителыюй потенциала крови на течение ИБС

В выборке пациентов, в которой оценивалось значение показателей провоспалительной активности крови - СРБ и ЛП (а), рецидив стенокардии отмечен у 20 пациентов (28% выборки).

Показатели СРБ у большинства пациентов данной выборки имели относительно нормальные значения (средний уровень 3,68 мг/л, медиана 2,12 мг/л, минимум 0,5 мг/л, максимум 16,4 мг/л), значимой корреляции, у пациентов с рецидивом стенокардии не выявлено (средний уровень 4,41 мг/л, медиана 2,10 мг/л; р>0,05).

Подобные наблюдения отмечены и для показателей ЛП (а) (для данной выборки - средний уровень 24,8 мг/л, медиана 13,5 мг/л; при рецидиве стенокардии в выборке - средний уровень 23,4 мг/л, медиана 13,5 мг/л).

Достоверных различий между пациентами с рецидивом стенокардии и не имеющих клинических признаков стенокардии не выявлено и по остальным количественным и качественным признакам.

При статистическом анализе методом АЬЮУА, отмечена значимая ассоциация маркеров воспаления на липидный спектр и сократимость ЛЖ. Так в случае с СРБ, отмечены значимые прямые корреляции с уровнем ОХС (г=0,32; р=0,007) и ЛПНП (г=0,27; р=0,020). Уровень ЛП (а) имел обратную значимую корреляцию с конечным систолическим диаметром ЛЖ (г=-0,31; р=0,023) и как следствие с фракцией выброса ЛЖ.

При множественном регрессионном анализе внутри данной выборки, было выявлено значимое взаимное влияния показателей общевоспалительного синдрома с количественными показателями гемостаза крови и маркерами воспаления, которые также не влияли на «по-кластерное» распределение пациентов.

Так, ЛП (а) имел высокозначимую обратную корреляцию с уровнем лейкоцитов (г=-0,38; р=0,0009). Выявленная корреляция не имели аналогов в литературе, и требует дальнейшего анализа на большей выборке пациентов.

Менее значимые корреляции отмечены для уровня высокочувствительного СРБ с показателями ТГ' (г=0,24; р=0,028), конечным диастолическим диаметром ЛЖ (г=0,37; р=Ю,029) и размерами левого предсердия (г=0,24; р=0,023).

Таким образом, на сократительную функцию ЛЖ имеют значимое влияние оба анализируемых показателя общевоспалительного синдрома, как ЛП (а), так и СРБ. Как было изложено ранее, фракция выброса ЛЯС является определяющим фактором для 5-6 кластеров, что косвенно может говорить о нарастающей роли провоспалигельной активности крови после операции, а так же о влиянии на скорость течения ИБС. Однако, подобные выводы преждевременны и должны найти свое подтверждение при увеличении анализируемой выборки. Кроме того., целесообразно анализировать их и на дооперационном периоде наблюдения как скрининг обшевоспалительного синдрома.

Выводы

1. На скорость развития рецидивов ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования влияют: наличие инфаркта миокарда перенесенного до операции или в ходе неё, использование аутоартериальных шунтов при реваскуляризации, курение, а также наличие регулярной гиполипидемической терапии статинами.

2. Динамику течения ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования можно оценить с помощью диагностического алгоритма, который на основании информации о сократимости левого желудочка, толерантности к физическим нагрузкам и гемодинамическая реакция на нее, а также нарушениях липидного обмена определяет один из шести выявленных кластеров. Однонаправленный переход пациентов из кластера в кластер (1—>2—>3—>4—>5—>6), на протяжении многолетнего периода наблюдений позволил интерпретировать кластеры как тяжесть течения ишемической болезни сердца после операции шунтирования.

3. Установлено, что снижение риска рецидива ишемической болезни сердца зависит от дозировок статинов назначаемых после операции реваскуляризации. Титрование дозировок регулярно получаемых статинов с достижением целевых уровней липопротеинов низкой и вьтсокой плотности позволяет значительно увеличить период

ремиссии, по сравнению с пел (центами, не достигшими целевых уровней.

4. Выявлена ассоциация снижения сократительной функции миокарда и нарушений липидного профиля с повышением уровней высокочувствительного С-реактивного белка и липопротеина (а), что свидетельствует о влиянии провоспалительного потенциала крови на тяжесть течения и скорость развития повторных осложнений ИБС.

Практические рекомендации

1. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых катастроф среди пациентов подвергшихся аортокоронарному шунтированию целесообразно проведение динамического наблюдения с оценкой сократительной функции левого желудочка, толерантности к физическим нагрузкам и гемодинамическим реакциям на неё, а также нарушений липидного обмена сразу после операции.

2. Для прогностической оценки рецидивов и тяжести течения ишемической болезни сердца рекомендуется использование диагностического алгоритма -программы-калькулятора, позволяющей на основании исследования у больного, перенесшего аортокоронгрное шунтирование показателей сократительной способности левого желудочка, липидного обмен, толерантности к физической нагрузке и гемодинамической реакции на нее, определить один из шеста кластеров, что позволяет врачу корректировать проводимую терапию с учетом прогнозируемых осложнений.

3. Проведение агрессивной регулярной гиполипидемической терапии статинами с достижением целевых уровне липопротеинов низкой и высокой плотности целесообразно начинать сразу после операции аортокоронарного шунтирования, что позволяет продлить замедлить развитие ишемггческой болезни и снизить частоту рецидивов. Особенно важен контроль липидного профиля у пациентов с сохраняющейся стенокардией после аортокоронарного шунтирования.

4. Для оценки влияния общевоспалительного потенциала крови на липидный спектр сыворотки и сократимость миокарда левого желудочка целесообразно включение в перечень скршшнговых исследований, проводимых в раннем и позднем послеоперационном периодах, определение уровней высокочувствительного С-реактивного белка и липопротеина (а).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абышев P.A. Риск-факторы раннего рестенозирования коронарных артерий после хирургической реваскуляризации миокарда / P.A. Абышев, А.Д. Денисенко, В.О. Константинов // Сборник тезисов V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2005. - С. 189.

2. Абышев P.A. Профилактика осложнений ИБС у лиц перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / P.A. Абышев, В.О. Константинов // Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической экспериментальной медицины». - СПб.: МАЛО, 2007. - С. 127128.

3. Константинов В.О. Оценка плейотропных эффектов статинов с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда / В.О. Константинов [и др.]. // Вестнчк Российской Военно-Медицинской Академии. - Приложение №2 (18). - СПб, 2007. -С. 167-168.

4. Абышев P.A. Влияние исулиннезависимого сахарного диабета на тяжесть течения ИБС у пациентов с диагностированным метаболическим синдромом / P.A. Абышев, Э.М. Фирова, Д.А. Танянов // Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической экспериментальной медицины». - СПб.: МАПО, 2007. - С. 93-95.

5. Абышев P.A. Варианты течения ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / P.A. Абышев, В.О. Констатинов // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренних болезней». - СПб, 2007. - С. 104-106.

6. Абышев P.A. Эктопическая желудочковая: активность после хирургической реваскуляризации миокарда / P.A. Абышев, О.Ю. Князева // Материалы Международных чтений. Юбилейные научные чтения «Белые ночи - 2008». Часть 2 - СПб, 2008. - С. 203-205.

7. Абышев P.A. Регистрация эктопической желудочковой активности в отдаленном периоде у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / P.A. Абышев, В.В. Сорока // Вестник аритмологии. - СПб, 2008. - №54. - С. 25-29.

8. Абышев P.A. Факторы риска рецидива стенокардии в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования / P.A. Абышев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб, 2009. - №2 (26). - С. 192-198.

9. Абышев P.A. Влияние системного воспалительного синдрома на течение ишемической болезни у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / P.A. Абышев, В.В. Сорока // Вестник Санкт-Петербургского Университета. 11 Серия. Медицина. - №4 - СПб, 2009. - С. 132-134.

Подписано в печать 06.10.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 773

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

В последние годы Россия занимает одно из лидирующих мест в Восточной Европе по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным отчета Всемирной организации здоровья в 2004 году смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в России для возрастного контингента от 35 до 74 лет составила для мужчин 639, а для женщин 230 человек на 100000 населения [195]. Следует отметить, что заболеваемость и смертность от ишемической болезни значительно увеличивается с возрастом и достигает своего пика у мужчин в возрасте 60-70 лет. У лиц пожилого и старческого возраста ишемической болезни сердца составляет 2/3 всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний. В России сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от ССЗ.

Эпидемиология ишемической болезни сердца, по данным на 2005 год, имела следующую структуру: 4 млн. человек страдают стенокардией напряжения, 5,5 млн. человек знают о перенесенном остром инфаркте миокарда или имеют характерные изменения на ЭКГ. Таким образом, около 10 млн. человек в России, страдают ишемической болезнью [36].

Высокоэффективная кардиологическая помощь этим больным может быть оказана при постоянной разработке и внедрении в клиническую практику новых медицинских технологий диагностики и лечения ишемической болезни сердца [17], среди которых одно из ведущих мест занимают операции реваскуляризации миокарда.

Начало экспериментальной хирургии, в том числе хирургической реваскуляризации миокарда было положено В.П. Демиховым в 1953 году [141]. У истоков клинического коронарного шунтирования стоял В.И. Колесов (1964), клиника которого долгое время была единственным центром в мире, где систематически разрабатывались принципы операций на коронарных артериях без искусственного кровообращения: использование операций на работающем сердце, использование ограниченных доступов, предпочтительность артериальных источников реваскуляризации, а так же применение сосудосшивающих аппаратов [18].

Одной из основных целей этих оперативных вмешательств является улучшение качества жизни пациентов, и в последние годы наблюдается значительное увеличение контингента, подвергаемого данному типу операций.

Таким образом, к настоящему моменту накопилась значительная база данных продолжительных наблюдений за течением ИБС после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В настоящее время в мире проводится несколько крупных многоцентровых исследований, оценивающих долговременную эффективность шунтирования. В ходе исследовательского проекта APPROACH была собрана информация по всем перенесшим катетеризацию сердца пациентам с 1995 по 2001 год, среди которых были больные с сочетанием ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. Нестандартизованная годичная смертность была ниже после реваскуляризации, чем без нее: 11,8% против 21,6%, соответственно. В данном направлении продолжаются исследования STICH и HEART, которые призваны окончательно, ответить на вопрос об эффективности аортокоронарного шунтирования у пациентов с СН и ИБС [215].

Длительное наблюдение за состоянием пациентов подвергшихся операции шунтирования показывает постепенное ухудшение функционирования шунтов по мере увеличения продолжительности послеоперационного периода, что является одной из главных причин возрастающей со временем частоты рецидивов ишемической болезни [158]. Через 5 лет у 15% пациентов наблюдается рецидив стенокардии, у 10% -коронарные эпизоды, проявляющиеся инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом [79]. Значительное внимание ученых привлечено сегодня к проблеме течения ишемической болезни сердца после операций реваскуляризации, а также к прогнозированию рецидива стенокардии и развития инфарктов миокарда.

Актуальность темы настоящего исследования заключается в выделении основных факторов риска осложнений ишемической болезни сердца, имевшихся как на дооперационном периоде, так и после операции аортокоронарного шунтирования, прогнозировании рецидива стенокардии в послеоперационном периоде с целью своевременной вторичной профилактики осложнений основного заболевания.

Цели и задачи исследования Целью настоящей работы является разработка способа объективной оценки динамики развития ИБС и выделение предикторов возможных ее осложнений у пациентов, перенесших операцию АКШ, на основании данных стандартных клинических обследований. Задачи исследования: 1. Проанализировать результаты многократных наблюдений сформированной группы больных в разные сроки после аортокоронарного шунтирования и выделить объективные характеристики динамики развития ишемической болезни сердца;

2. Предложить методику прогнозирования осложнений ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования;

3. Оценить эффективность терапии статинами в качестве профилактики осложнений ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования;

4. Оценить влияние маркеров провоспалительного потенциала крови на течение ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые выявлены четыре группы количественных показателей, значения которых позволяют охарактеризовать состояние обследуемого больного после аортокоронарного шунтирования принадлежностью к одной из шести статистически независимых групп (кластеров). Статистический анализ позволил дать прогноз осложнений ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования для каждого кластера, выражающийся в оценке вероятности рецидива стенокардии и снижения сократительной функции миокарда. Выделены предикторы прогрессирования течения ишемической болезни у анализируемого контингента больных. Разработаны рекомендации по дифференцированной гиполипидемической терапии у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Впервые научно обосновано выделение шести кластеров для дифференциации состояния больного ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования, и разработана программа-калькулятор, позволяющая определить принадлежность обследуемого пациента к конкретному кластеру по данным количественных показателей стандартного клинического обследования.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм обследования больных перенесших аортокоронарное шунтирование, в терминах принадлежности к одному из шести кластеров, сочетающий в себе доступность методик для практикующего врача и безопасность для больного.

Совокупность показателей, определяемых при комплексном обследовании больных, позволяет врачам кардиологам с высокой достоверностью осуществлять риск-стратификацию и определять прогноз дальнейшего течения ишемической болезни сердца и ее вторичных осложнений после аортокоронарного шунтирования, а также более ответственно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории. Выделены основные факторы, знание которых позволяет адекватно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и риск развития вторичных осложнений после аортокоронарного шунтирования.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Динамическое наблюдение пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование позволило выделить этапность течения ишемической болезни, на основании данных сократительной способности миокарда ЛЖ, толерантности к физическим нагрузкам и гемодинамической реакции на неё, а также липидного спектра крови.

2. Наличие инфаркт миокарда перенесенного до аортокоронарного шунтирования и/или интраоперационный инфаркт, использование аутоартериальных шунтов, статус курения и отсутствие адекватной терапии статинами влияют на скорость течения ишемической болезни сердца после операции и являются предикторами развития её рецидива.

3. Разработан алгоритм позволяющий оценить тяжесть течения ишемической болезни сердца у пациента, перенесшего аортокоронарное шунтирование, на основе определения соответствующего кластера по количественным данным стандартных клинических исследований.

4. Обосновано назначение регулярной терапии статинами сразу после выполнения операции аортокоронарного шунтирования, с достижением целевых уровней липопротеинов, что обеспечивает достоверное замедление прогрессирования ишемической болезни сердца и является адекватной вторичной профилактикой её осложнений.

5. Целесообразен скрининг маркеров провоспалительного потенциала крови, для которых доказана ассоциация со снижением сократительной способности миокарда и нарушениями липидного спектра крови после аортокоронарного шунтирования.

Апробация работы Результаты статистического анализа доложены на заседании кафедры медицинской статистики СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2008 году.

Результаты исследования внедрены в практическую работу амбулаторно-поликлинического отделения СПб ГУЗ «Городская больница и

32» и отделения экстренной кардиологии и кардиохирургии ГУ НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Основной материал исследования опубликован в 9 работах в виде тезисов и научных статей, в том числе 3 в рецензируемых изданиях ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя отечественной и зарубежной литературы, а так же приложения. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 14 таблицами. Список литературы содержит 48 отечественных и 187 зарубежных авторов. В приложении №1 представлено описание и скрин-шоты программы-калькулятора.

115 ВЫВОДЫ

1. На скорость развития рецидивов ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования влияют: наличие инфаркта миокарда перенесенного до операции или в ходе неё, использование аутоартериальных шунтов при реваскуляризации, курение, а также наличие регулярной гиполипидемической терапии статинами.

2. Динамику течения ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования можно оценить с помощью диагностического алгоритма, который на основании информации о сократимости левого желудочка, толерантности к физическим нагрузкам и гемодинамическая реакция на нее, а также нарушениях липидного обмена определяет один из шести выявленных кластеров. Однонаправленный переход пациентов из кластера в кластер (1—>2—>3—>4—>5—>6), на протяжении многолетнего периода наблюдений позволил интерпретировать кластеры как тяжесть течения ишемической болезни сердца после операции шунтирования.

3. Установлено, что снижение риска рецидива ишемической болезни сердца зависит от дозировок статинов назначаемых после операции реваскуляризации. Титрование дозировок регулярно получаемых статинов с достижением целевых уровней липопротеинов низкой и высокой плотности позволяет значительно увеличить период ремиссии, по сравнению с пациентами, не достигшими целевых уровней.

4. Выявлена ассоциация снижения сократительной функции миокарда и нарушений липидного профиля с повышением уровней высокочувствительного С-реактивного белка и липопротеина (а), что свидетельствует о влиянии провоспалительного потенциала крови на тяжесть течения и скорость развития повторных осложнений ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых катастроф среди пациентов подвергшихся аортокоронарному шунтированию целесообразно проведение динамического наблюдения с оценкой сократительной функции левого желудочка, толерантности к физическим нагрузкам и гемодинамическим реакциям на неё, а также нарушений липидного обмена сразу после операции.

2. Для прогностической оценки рецидивов и тяжести течения ишемической болезни сердца рекомендуется использование диагностического алгоритма — программы-калькулятора, позволяющей на основании исследования у больного, перенесшего аортокоронарное шунтирование показателей сократительной способности левого желудочка, липидного обмен, толерантности к физической нагрузке и гемодинамической реакции на нее, определить один из шести кластеров, что позволяет врачу корректировать проводимую терапию с учетом прогнозируемых осложнений.

3. Проведение агрессивной регулярной гиполипидемической терапии статинами с достижением целевых уровне липопротеинов низкой и высокой плотности целесообразно начинать сразу после операции аортокоронарного шунтирования, что позволяет продлить замедлить развитие ишемической болезни и снизить частоту рецидивов. Особенно важен контроль липидного профиля у пациентов с сохраняющейся стенокардией после аортокоронарного шунтирования.

4. Для оценки влияния общевоспалительного потенциала крови на липидный спектр сыворотки и сократимость миокарда левого желудочка целесообразно включение в перечень скрининговых исследований, проводимых в раннем и позднем послеоперационном периодах, определение уровней высокочувствительного С-реактивного белка и липопротеина (а).

117