Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Течение и прогноз симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых

На правах рукописи

Котов Алексей Сергеевич

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ И КРИПТОГЕННЫХ ПАРЦИАЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ У ВЗРОСЛЫХ

14.01.11 - «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ОКТ 2010

Москва-2010 г.

004610409

Работа выполнена в Государственном учреждении «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Рудакова Ирина Геннадьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Николаевич

доктор медицинских наук Левин Олег Семенович

доктор медицинских наук, профессор Федин Анатолий Иванович

Ведущая организация - ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава

(¿.О

» часов на заседании

Защита состоится « г. в « Ж

диссертационного совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

[« /7»

Автореферат разослан « / /» Ы^гх-^гху^т 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кицак В.Я.

1 .ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия - самое частое тяжелое нарушение деятельности головного мозга во всех странах и, вероятно, наиболее распространенное из всех медицинских расстройств в мире [Зенков Л.Р., 2002].

Заболеваемость эпилепсией, высокая у детей младшего возраста, снижается у взрослых и вновь увеличивается в пожилом и старческом возрасте, составляя в среднем для стран Запада от 30 до 70 на 100000 населения в год [Guberman A., Bruni J., 1999; Петрухин А.С., 2000]. После второго десятилетия жизни в подавляющем большинстве случаев причиной эпилепсии служат структурные изменения головного мозга, выявляемые (симптоматические эпилепсии) или не выявляемые (криптогенные эпилепсии) при помощи инструментального исследования. Удельный вес последних неуклонно увеличивается с возрастом и уже на 3-4 десятилетии жизни диагноз симптоматической (СПЭ) или криптогенной (КПЭ) парциальной эпилепсии устанавливается практически всем больньм с дебютом эпилептических приступов. Данные о распространенности эпилепсии варьируют в широких пределах, что, очевидно, связано с различной методикой проведения эпидемиологических исследований. Средняя распространенность эпилепсии в США и странах Западной Европы составляет от 3 до 7 на 1000 населения [Hauser W.A. et al., 1993; Гехт А.Б., 2009].

Основными причинами развития СПЭ и КПЭ служат приобретенные вследствие травм, воспалительных и сосудистых заболеваний, опухолей и других, в ряде случаев неизвестных причин повреждения мозга. Многие пациенты отмечают, что приступы может спровоцировать стресс, недосыпание, прием алкоголя и другие факторы. Нередко у пациентов с СПЭ и КПЭ отягощен семейный анамнез по эпилепсии, что косвенно свидетельствует о генетически детерминированной предрасположенности к развитию заболевания. Таким образом, для возникновения СПЭ или КПЭ очевидно необходимо сочетание генетических, предрасполагающих (повреждение головного мозга, или initial precipitating injury в англоязычной медицинской литературе) и провоцирующих факторов. После инициального повреждения следует обычно латентный период, длительность которого варьирует в широких пределах. В это время в головном мозге идет процесс эпилептогенеза. Несмотря на многочисленные исследования экспериментальных животных и патоморфологического материала от больных, подвергнутых оперативному лечению по поводу резистентной эпилепсии, этапы и закономерности этого процесса остаются по-прежнему недостаточно изученными. Очевидно, длительность латентного

з

периода зависит от возраста на момент повреждения, а также характера последнего [Swartz В. et а]., 2006; Hjalmarsson А. et al., 2007]. Характерным для СПЭ и КПЭ является сочетание парциальных и вторично генерализованных приступов, что в типичных случаях делает диагноз весьма очевидньм [Карлов В.А., 1990; Гехт А.Б., 2004]. Тем не менее, топическая локализация очага эпилепсии в коре головного мозга представляет собой сложную задачу, особенно при неинформативности или противоречивости данных инструментального исследования.

Традиционно пессимистический взгляд на возможность избавления больных эпилепсией от приступов начал меняться во второй половине XX века, когда, благодаря разработке целого ряда новых и эффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), был совершен прорыв в лечении этого серьезного недуга [Карлов В .А., 1997; Федин А.И. и соавт., 2006; Власов П.Н. и соавт., 2009]. В настоящее время, согласно авторитетным данным М. Brodie и Р. Kwan (2001), пациенты с вновь диагностированной эпилепсией достигают ремиссии на первом или втором АЭП примерно в 60% случаев, оставшиеся 40% имеют высокий риск развития резистентной эпилепсии [Kwan Р., Brodie M.J., 2001]. Однако в ряде случаев за полное излечение эпилепсии принимается временное прекращение приступов - нетерминальная ремиссия (НТР). Распространенность НТР при СПЭ и КПЭ у взрослых не изучена, очевидно, в ряде случаев она может служить причиной ошибок в тактике ведения больных и анализе результатов лечения.

Одним из факторов, определяющих успех лечения, является выполнение пациентом предписаний врача. При эпилепсии число некомплаентных пациентов может составлять 30-40% [Белоусова Е.Д., 2009]. Когнитивные и поведенческие расстройства, сопутствующие диагнозу эпилепсии социальные ограничения, а также побочные эффекты антиэпилептических препаратов (АЭП) служат причиной существенного снижения качества жизни и нередко доставляют пациентам куда большие страдания, чем редкие или легко протекающие приступы [Гехт А.Б., 2005; Михайлов В.А., 2009].

Последние десятилетия XX и начало XXI века ознаменовались бурным развитием эпилептологии. Были описаны новые эпилептические синдромы, стремительно совершенствуются методы структурной и функциональной нейровизуализации, что позволило, в первую очередь, с большей эффективностью отбирать пациентов для хирургического лечения эпилепсии, в стадии клинических и преклинических испытаний находятся десятки новых АЭП.

Тем не менее, проблема помощи взрослым больным с СПЭ и КПЭ далека от своего решения. Причинами этому служат недостаточная информативность диагностических методов, низкая эффективность используемых АЭП, недостаточное внимание к клиническим особенностям приступов, качеству жизни и эффективности социальной и медицинской реабилитации больных эпилепсией. Решению всех вышеуказанных проблем будет посвящена наша работа.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения, социальной реабилитации и качества жизни взрослых больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями. Задачи исследования:

1. Изучить структуру СПЭ и КПЭ у взрослых по данным обращаемости, сформулировать критерии диагностики парциальной эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага.

2. Выявить частоту развития СПЭ, обусловленной инициальным повреждением, оценить влияние особенностей ИП на клинику и прогноз СПЭ у взрослых.

3. Определить частоту выявления и структуру провокаторов приступов у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, установить распространенность потенциально курабельных факторов, провоцирующих эпилептические приступы.

4. Оценить и сравнить информативность рутинных и современных методов инструментального исследования у взрослых больных с СПЭ и КПЭ.

5. Выявить частоту достижения ремиссии и предикторы неэффективности терапии АЭП у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, сравнить эффективность различных схем терапии.

6. Определить уровень комплаентности у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, выявить факторы, снижающие комплаентность у таких пациентов и разработать способы ее повышения.

7. Изучить распространенность феномена нетерминальной ремиссии у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, оценить вероятность повторного достижения ремиссии у пациентов с рецидивом приступов, выявить возрастной интервал, во время которого наиболее вероятен риск рецидива приступов у пациентов с длительной ремиссией.

8. Выявить факторы, негативно влияющие на связанное со здоровьем качество жизни у взрослых больных с СПЭ и КПЭ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с симптоматической парциальной эпилепсией возраст получения и характер инициального повреждения обуславливают длительность латентного периода, клинические особенности и эффективность лечения заболевания.

2. Факторы, провоцирующие приступы у взрослых с СПЭ и КПЭ, выявляются у 1/7 обследованных. В половине случаев спровоцированные приступы связаны с нарушением врачебных рекомендаций, что свидетельствует о недостаточной информированности и/или некомплаентности данной когорты пациентов.

3. У половины взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ локализационная форма эпилепсии не может быть установлена в связи с недостаточностью или противоречивостью данных клинического и/или инструментального исследования, что делает диагноз ПЭ в первую очередь клиническим. «Современные» методы инструментального исследования (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, высокопольная МРТ) у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ более информативны, чем «традиционные» (рутинная ЭЭГ, РКТ и низкопольная МРТ).

4. Ремиссия среди взрослых больных с СПЭ и КПЭ с впервые назначенной терапией может быть достигнута в половине случаев, а у всего массива пациентов - в 1/3 случаев. Единственным достоверным предиктором неэффективности медикаментозной терапии СПЭ и КПЭ у взрослых служит высокая частота приступов. У 1/5 обследованных после достижения ремиссии происходит рецидив приступов и лишь у 30,7% из них удается вновь добиться ремиссий, при этом данные инструментального обследования не являются предиктором ни возможности рецидива приступов, ни вероятности достижения ремиссии после коррекции лечения.

5. Основными факторами, негативно влияющими на связанное со здоровьем качество жизни, у больных с СПЭ и КПЭ являются коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства. С низким СЗКЖ тающее ассоциируются зрелый и пожилой возраст, выраженные побочные эффекты АЭП, поздний дебют заболевания, отсутствие работы, неэффективность АЭП, бездетность и высокая частота приступов. Такие факторы, как тревожные/депрессивные расстройства, побочные эффекты АЭП и неэффективность терапии являются потенциально курабельными, что делает актуальным динамическое

исследование СЗКЖ у пациентов с эпилепсией в широкой клинической практике.

Научная новизна работы

С использованием современных высокотехнологичных методов исследования изучены эпидемиологические показатели и структура СПЭ и КПЭ у взрослых, в результате чего сформулировано понятие и определен удельный вес парциальной эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага в структуре парциальных эпилепсий. Впервые определено влияние особенностей инициального повреждения на клинику и прогноз СПЭ у взрослых, установлено, что длительность латентного периода обратно пропорциональна возрасту на момент инициального повреждения. Различные виды инициального повреждения характеризуются разной длительностью латентного периода, частотой приступов и вероятностью достижения ремиссии.

Проведен комплексный анализ провокаторов приступов при СПЭ и КПЭ у взрослых. Согласно полученным данным, факторы, провоцирующие эпилептические приступы, выявляются у 1/7 пациентов и в половине случаев связаны с нарушением врачебных рекомендаций.

На большом массиве взрослых больных с СПЭ и КПЭ проведено сравнение информативности традиционных и современных методов инструментального исследования, установлено, что современные методы (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, высокопольная МРТ) характеризуются большей частотой выявления патологических изменений, чем традиционные (рутинная ЭЭГ, РКТ и низкопольная МРТ).

Катамнестическое наблюдение включенных в исследование пациентов позволило установить, что при стартовой монотерапии ремиссия у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ может быть достигнута в половине случаев, а при лечении всего массива пациентов - в 1/3 случаев. Сравнение эффективности различных схем медикаментозной терапии у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ продемонстрировало, что при неэффективности стартовой монотерапии дуотерапия более эффективна по сравнению с альтернативной монотерапией. Политерапия с использованием «современных» АЭП была достоверно эффективнее «традиционной» политерапии.

На большом массиве взрослых больных с СПЭ и КПЭ изучены факторы, влияющие на комплаентность, и частота некомплаентности. Установлено, что единственным фактором, ассоциирующимся с низкой комплаентностью, является неэффективность медикаментозной терапии. Информирование

пациентов и регулярные визиты к врачу позволяют достоверно повысить уровень комплаентности.

Впервые изучена структура и закономерности развития феномена нетерминальной ремиссии при различных эпилептических синдромах у взрослых. Согласно полученным данным, рецидив приступов происходит у 1/5 больных, находящихся в ремиссии. Повторного достижения ремиссии после коррекции терапии АЭП удалось добиться лишь у 1/3 пациентов из данной группы. Рецидив приступов у пациентов с длительной ремиссией чаще всего приходился на подростковый, юношеский и молодой взрослый возраст.

Проведена комплексная оценка социальных и медицинских факторов, негативно влияющих на качество жизни взрослых больных с СПЭ и КПЭ. Установлено, что основными факторами, снижающими качество жизни взрослых больных с СПЭ и КПЭ, являются коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства. Помимо этого, потенциально курабельными факторами, снижающими качество жизни таких пациентов, являются неэффективность медикаментозной терапии, а также побочные эффекты лечения.

Практическая значимость

Полученные данные о влиянии особенностей инициального повреждения на клинические особенности СПЭ у взрослых позволили с большей точностью оценивать прогноз у данной категории пациентов.

Установление курабельных факторов среди провокаторов приступов привело к снижению частоты спровоцированных эпилептических припадков. Выявленные клинические особенности различных форм ПЭ у взрослых позволили более точно устанавливать диагноз при данных эпилептических синдромах.

На основании сравнения информативности различных методов инструментального исследования были разработаны алгоритмы обследования больных эпилепсией, что, в свою очередь, привело к повышению эффективности использования диагностического оборудования. Данные о структуре СПЭ и КПЭ у взрослых, а также эффективности различных схем медикаментозной терапии позволили определить потребность ЛПУ МО в противосудорожных препаратах. Знание клинических особенностей феномена нетерминальной ремиссии привело к снижению риска рецидива эпилептических приступов, обусловленного необоснованной отменой АЭП.

Данные о факторах, повышающих комплаентность у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, привели к повышению эффективности медикаментозной терапии за счет большей приверженности пациентов лечению. Анализ факторов, снижающих СЗКЖ у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, позволил повысить качество жизни у таких пациентов за счет воздействия на потенциально курабельные факторы. Личный вклад автора

Автором лично проведен клинический и неврологический осмотр, назначено обследование всем включенным в исследование пациентам, на основании результатов клинического и инструментального исследования назначена впервые или подвергнута коррекции текущая антиэпилептическая терапия, у 395 больных отслежен катамнез длительностью от 1 года до 6 лет (в среднем 3 года).

Внедрение в практику

Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в педагогический процесс кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ и освещаются на областных неврологических конференциях. Методы диагностики и лечения эпилепсии используются в работе отделения функциональной диагностики, отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, неврологического и консультационно-диагностического отделений МОНИКИ, окружных эпилептологических кабинетов гг. Коломна, Подольск, Мытищи. Решение поставленных задач

осуществлялось на базе неврологического отделения (руководитель - доктор медицинских наук, профессор С. В. Котов) Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского (директор - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ Г.А. Оноприенко). Апробация работы.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции сотрудников отделения неврологии, детской неврологии, кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ от 26.01.2010. Материалы диссертации доложены на конференциях Московского областного общества неврологов (Москва, 2007, 2008, 2009 гг.), XIV, XV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008, 2009 гг.), конгрессе «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2008 г.), конференции «Эпилептология в медицине ХХЗ века» (Казань, 2009 г.), конгрессе «Российская эпилептология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 114 печатных работ, из них 12 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 5 глав собственных данных, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 384 работы, из них 67 отечественных и 317 зарубежных. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 26 рисунками.

2.ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование носило ретроспективно-проспективный характер. Единицей наблюдения являлся пациент, обратившийся за специализированной помощью. Учетными признаками были: пол, возраст, социальный и профессиональный статус больного, этиология Э, возраст дебюта Э, длительность течения Э, наличие и характер предшествующей терапии АЭП, форма Э, частота приступов, тип приступов, данные ЭЭГ и МРТ, уровень тревоги и депрессии, оценка качества жизни. По виду учетные признаки подразделялись на количественные и качественные. Программа сбора данных включала в себя выкопировку данных, непосредственную регистрацию, опрос. По времени наблюдение являлось текущим, по охвату статистической совокупности - несплошным, применялся метод когортного отбора. Использовалось разделение статистической совокупности на группы по качественным и количественным признакам.

Был обследован 961 пациент, обратившийся за специализированной помощью к эпилептологу КДО МОНИКИ. Среди них. было отобрано 536 больных с четкой клинической картиной ПЭ, 262 мужчины и 274 женщины в возрасте от 19 до 81 года. Диагноз Э устанавливался на основании данных анамнеза, неврологического осмотра и инструментального исследования. Дебют заболевания у обследованных варьировал от первых дней жизни до 66 лет, длительность течения активной эпилепсии - от 1 года до 50 лет. На момент обращения за специализированной помощью медикаментозную терапию получали 87,5% пациентов, однако лишь у 53,5% схема лечения включала правильно подобранные АЭП в терапевтической дозе. После завершения обследования всем пациентам была назначена впервые или скорректирована текущая терапия АЭП. У 395 обследованных был отслежен катамнез длительностью от 1 года до 6 лет (в среднем 3 года). Эффективность лечения оценивалась на основании дневников приступов, самостоятельно заполняемых больными. Ремиссия была констатирована при

ю

полном отсутствии приступов за все время катамнестического наблюдения, улучшение - при снижении частоты приступов на 50% и более, в остальных случаях терапия расценивалась как неэффективная. Кроме того, в дневниках приступов пациенты делали отметки о приеме препарата, которые, наряду с опросом, использовались для оценки комплаентности. Методы исследования:

- Клинический осмотр, исследование неврологического статуса;

- ЭЭГ-исследование проводилось по стандартной методике при помощи комплекса для анализа биопотенциалов мозга 16-канального «Нейроскоп-416».

При недостаточной информативности рутинной ЭЭГ у 66 больных был проведен ЭЭГ-видеомониторинг с использованием электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26-«Энцефалан-131 -03».

Результаты ЭЭГ/ЭЭГ-видеомониторинга систематизировались согласно международной классификации нарушений ЭЭГ по Luders и Noachtar (2000). Рентгеновская компьютерная томография была проведена 22 больным с использованием: спирального рентгеновского компьютерного томографа «Somatom Emotion 16».

Магнитно-резонансная томография с применением магнитно-резонансного томографа «Signa Contour 0.5 Т» была проведена у 466 больных; с использованием магнитно-резонансного томографа «Achieva 3.0 Т» - у 48 больных.

Для выявления факторов, влияющих на качество жизни больных с СПЭ и КПЭ, 132 пациентам из числа обследованных были предложены:

- Анкета, содержащая вопросы о социально-профессиональном статусе пациента;

- Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS);

- Опросник «Качество жизни при эпилепсии - 31» (QOLIE-31). Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере при помощи электронной таблицы Microsoft Excel. При обработке данных использовались: коэффициент корреляции Пирсона (г); оценка значимости коэффициента корреляции (р); коэффициент Стьюдента (t).

3. ВЛИЯНИЕ ИНИЦИАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ НА КЛИНИКУ И ПРОГНОЗ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ПАРЦИАЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ Под термином «инициальное повреждение» следует понимать любое повреждающее воздействие на мозг, проявляющееся неврологической симптоматикой. Среди включенных в исследование пациентов был выявлен 151 больной, у которых эпилепсия имела четкую причинно-следственную связь с имевшим место ранее событием, которое соответствовало критериям

11

инициального повреждения, 89 мужчин и 62 женщины в возрасте от 16 до 69 лет.

Таблица 1.

Длительность ЛП в зависимости от характера ИП

Группы Короткий ЛП Средний ЛП Длительный ЛП

Достоверность различий р<0,05 р<0,05

Характер ИП СП НИ ЧМТ без сд ЧМТ со сд ГИП ФС

Средняя длительность ЛП (годы) 0,75 2,2 5,3 6,1 8,2 12,2

Количество больных 17 21 28 45 18 6

Таблица 2.

Эффективность лечения в зависимости от характера ИП

НИ ЧМТ Оп СП ГИП

Ремиссия 5,3% 26,1% 44,4% 47,1% 61,1%

Улучшение 31,6% 39,1% 44,4% 23,5% 16,7%

Нет эффекта 63,1% 34,8% 11,2% 29,4% 22,2%

р<0,001

Таблица 3.

Частота приступов в зависимости от характера ИП

Частота приступов ЧМТ без СД ЧМТ со СД ГИП НИ СП

Редкие (реже 1 в мес) 21,4% 25% 22,2% 4,8% 41,2%

Средние (чаще 1 в мес) 60,7% 54,5% 50% 51,7% 52,9%

Частые (ежедневные) 17,9% 20,5% 27,8% 38,1% 5,9%

р>0,05

р<0,05

Возраст ИП варьировал от первого дня жизни (у пациентов с перинатальными гипоксически-ишемическими повреждениями) до 55 лет (у больных с сосудистыми поражениями головного мозга). Длительность латентного периода (ЛП) (временного интервала между инициальным повреждением и дебютом эпилептических приступов) составляла от

12

нескольких суток до 40 лет, длительность активной эпилепсии - от 1 года до 43 лет.

Среди обследованных больных самой частой причиной ИП была черепно-мозговая травма (ЧМТ) (73; 48,3%). В данной группе выделялись пациенты, у которых травма привела к возникновению структурного дефекта головного мозга, объективизированного при помощи МРТ (45; 29,8%) (ЧМТ со СД), отсутствие патологии при нейровизуализации было констатировано у 28 больных (18,5%) (ЧМТ без СД). Реже встречались сосудистые поражения (СП) (17; 11,3%), нейроинфекции (НИ) (21; 13,9%), гипоксически-ишемические перинатальные повреждения (ГИП) (18; 11,9%), опухоли мозга (ОП) (9; 6%), фебрильные судороги (ФС) (6; 4%), интоксикации (ИНТ) (6; 4%) и гередодегенеративные заболевания (ГДЗ) (1; 0,7%). По локализации эпилептогенного очага больные разделялись на страдающих височной Э (53; 35,1%), лобной (25; 16,6%), теменной (5; 3,3%) и затылочной (3; 2%). У 65 (43%) пациентов локализация очага Э не была установлена вследствие отсутствия патологических изменений по данным ЭЭГ и МРТ или их противоречия клинике приступов.

Длительность ЛП у обследованных была обратно пропорциональна времени ИП (г = -0,36, р<0,01). Высокая частота приступов коррелировала с отсутствием эффекта от проводимого лечения (г = 0,27, р<0,01). Анализ средней длительности ЛП среди пациентов с разным характером ИП позволил выявить 3 группы: с коротким, средним и длительным ЛП (табл. 1). Полученные данные согласуются с заключением об обратной пропорциональности возраста ИП и длительности ЛП. Эффективность лечения также различалась в зависимости от характера ИП и была наибольшей при ГИП и СП и наименьшей - при НИ (табл. 2). Полученные данные свидетельствуют о существенном влиянии характера ИП на эффективность лечения: НИ ассоциировались с наихудшим ответом на терапию, в то время как СП и ГИП отличались относительно благоприятным прогнозом. Частота приступов также зависела от характера ИП (табл. 3). НИ по сравнению с СП достоверно чаще ассоциировались с высокой частотой приступов, напротив, различия в частоте приступов между пациентами с ЧМТ без СД и ЧМТ со СД не были достоверными. На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

- Длительность ЛП обратно пропорциональна возрасту пациента на момент получения ИП.

- Каждому типу ИП соответствует «своя» длительность ЛП, «своя» частота приступов и «своя» эффективность лечения. Так, НИ ассоциировались с коротким ЛП, высокой частотой приступов и низкой эффективностью

13

медикаментозной терапии, в то время как лица с СП, также характеризующимися коротким ЛП, отличались достоверно меньшей частотой приступов и лучшим ответом на терапию.

4. ПРОВОКАТОРЫ ПРИСТУПОВ ПРИ СПЭ И кпэ В нашем исследовании 81 пациент (32 мужчины и 49 женщин в возрасте от 18 до 66 лет) из 536 во время беседы с врачом сообщили о факторах, которые, по их мнению, могли или могут спровоцировать у них эпилептические приступы.

Начало заболевания после воздействия провоцирующего фактора отмечали 30 больных (37%). Наиболее частым провокатором приступов в дебюте заболевания была гипертермия, отмечавшаяся как изолированно, так и в сочетании с другими факторами у 11 (13,6%) пациентов. Среди больных этой группы у 6 (7,4%) начало спровоцированных лихорадкой судорог отмечалось в первые 3 года жизни, соответствуя критериям диагноза фебрильных судорог (ФС). Однако в дальнейшем у всех пациентов произошла трансформация заболевания в фокальную эпилепсию с афебрильными приступами (МВЭ в 5 случаях из 6).

С употреблением алкоголя (изолированно или в сочетании с другими факторами) возникновение приступов связывали 4 (4,9%) пациентов. Из 4 них у 2 не отмечалось пристрастия к спиртному. В дальнейшем у обоих пациентов продолжали персистировать спонтанные приступы. Двое других пациентов, периодически употребляющие спиртные напитки, и в дальнейшем страдали исключительно от спровоцированных алкоголем приступов, и алкоголь в данном случае выступал, очевидно, как тригтерный фактор.

Провокаторы приступов во время активной фазы заболевания отмечались у 56 (69,1%) пациентов. Наиболее распространенным провоцирующим фактором у пациентов данной группы было снижение дозы или отмена препарата - у 18 (22,2%) пациентов. Отмена АЭП провоцировала приступы у 11 (13,6%) пациентов, снижение дозы - у 4 (4,9%), однократный пропуск приема АЭП - у 3 (3,7%).

Менструацию как провокатор приступов во время активной фазы заболевания описывали 16 (19,8%) больных. В нашем исследовании о приступах (как й дебюте, так и во время активной фазы заболевания), возможно связанных с гормональными изменениями в женской половой сфере, сообщили 26 пациенток из 49 (53,1%). Помимо менструации, 5 (10,2%) пациенток связывали приступы с беременностью, 5 (10,2%) - с родами. Очевидно, что помимо беременности и родов как таковых, следует

учитывать и другие провоцирующие факторы (стресс, недосыпание, прием препаратов и т.д.).

Связь приступов с недосыпанием с одинаковой частотой встречалась как у мужчин, так и у женщин. В нашем исследовании у 2 пациентов приступы возникали после полного лишения сна, у 2 - в связи с сокращением времени сна, и у 2- вследствие частых насильственных пробуждений. Таким образом, за все время заболевания основными провокаторами приступов были: снижение дозы/отмена препарата - у 19 (23,5%); менструация - у 17 (21,0%); гипертермия - у 12 (14,8%); употребление алкоголя - у 9 (11,1%); депривация сна/недосыпание - у 6 (7,4%); беременность - у 5 (6,2%); роды - у 5 (6,2%); замена АЭГ1 на аналог - у 4 (4,9%); прием сопутствующей терапии - у 4 (4,9%); наркоз - у 3 (3,7%); стресс - у 2 (2,5%).

Согласно полученным данным, провокаторы приступов у пациентов с КПЭ и СПЭ выявляются в каждом шестом случае (81 из 536). Следует отметить, что как минимум у 38 пациентов из 81 (46,9%) причиной приступов были нарушения врачебных рекомендаций (снижение дозы или прекращение приема АЭП, прием алкоголя, депривация сна, замена препарата на аналог другой фирмы).

5. КЛИНИКА ПАРЦИАЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИИ У ВЗРОСЛЫХ 5.1. Лобные эпилепсии. Среди 536 обследованных пациентов было выявлено 85 больных с четкой клинической картиной ЛЭ, 37 мужчин и 48 женщин в возрасте от 18 до 54 лет.

Дебют заболевания в данной группе пациентов наиболее часто приходился на второе десятилетие жизни - у 36 (42,4%). Криптогенная эпилепсия была диагностирована у 37 больных (43,5%), симптоматическая - у 48 (56,5%). Длительность течения активной эпилепсии варьировала от 2 до 36 лет. Заболевание проявлялось изолированными ВГСП у 43 (50,6%) пациентов, изолированными парциальными приступами - у 13 (15,3%), комбинация парциальных приступов и ВГСП была констатирована у 29 (34,1%) больных. Таким образом, самым распространенным типом приступов у обследованных были ВГСП, встречавшиеся у 72 (84,7%) пациентов.

Лишь у 14 больных с ВГСП в описании приступов имелось указание на их фокальное начало - наиболее частым было развитие генерализованных приступов из ФКМ, распространяющихся по типу джексоновского марша (у 9 пациентов из 14).

АТП были диагностированы у 15 (17,6%) больных. В нашем исследовании АТП наиболее часто характеризовались девиацией головы с формированием асимметричной тонической установки конечностей (у 10 пациентов из 15),

15

при этом в большинстве случаев происходила трансформация приступов в ВГСП. Другой характерный для ЛЭ вид приступов - ГП - встречался в нашем исследовании лишь у 2 (2,4%) пациентов. Фокальные клонические моторные (ФКМ) приступы, являющиеся отражением иктальной активности в первичной моторной зоне, наблюдались нами у 14 (16,5%) обследованных. Характерным клиническим проявлениям подобных пароксизмов были ритмичные «дергающие» движения, у 3 больных из 14 распространяющиеся на другие участки ипсилатеральной половины тела («джексоновский марш»). В ряде случаев лобные приступы могут протекать «под маской» типичных абсансов. В нашем исследовании лобные абсансы были диагностированы у 13 (15,3%) пациентов.

Среди обследованных имитирующие МВЭ приступы наблюдались у 6 (7,1%) пациентов и во всех случаях представляли собой отключение сознания с орофациальными или двигательными автоматизмами, сопровождающимися различными вегетативными проявлениями.

Проведение рутинной ЭЭГ позволило выявить ЭА у 66 (77,7%) больных, у 58 (68,2%) ЭА представляла собой региональные разряды в лобных отведениях, а у 8 (9,4%) диагностировалась нелатерализованная ЭА. У 26 пациентов с отсутствием ЭА во время рутинной записи или наличием нелатерализованной ЭА был проведен ночной видео-ЭЭГ-мониторинг, позволивший выявить ЭА во всех случаях. Региональная ЭА была констатирована у 24 (28,2%) пациентов, нелатерализованная - у 5 (5,9%), у 3 больных во время исследования были зафиксированы ночные эпилептические приступы. Структурные изменения головного мозга после проведения нейровизуализации были обнаружены у 52 (61,2%) пациентов, в т.ч. неэпилептогенные - у 7 (8,2%); умеренно эпилептогенные - у 40 (47,1%) и высокоэпилептогенные - у 5 (5,9%).

Таким образом, почти у Ч-г пациентов проведение нейровизуализации или не выявило патологии, или обнаружило неэпилептогенные изменения. Высокоэпилептогенные повреждения (растущие опухоли мозга, фокальные кортикальные дисплазии и другие аномалии развития) были обнаружены лишь у 5 (5,9%) обследованных и во всех случаях служили предиктором неэффективности медикаментозной терапии. У 40 (47,1%) пациентов обнаруживались умеренно эпилептогенные изменения, в основном - кисты и зоны глиоза травматической и сосудистой этиологии. На момент обращения за помощью эпилептические приступы персистировали у всех пациентов. Тем не менее, лишь 41,3% больных получали рациональную терапию. Неадекватная политерапия использовалась у 45% пациентов. Не получали АЭП, несмотря на персистирующие

16

приступы, 13,7% больных. Выраженные побочные эффекты отмечались при этом у 48,1% обследованных. Коррекция терапии включала назначение или доведение до терапевтической дозы одного или нескольких АЭП, рекомендованных для лечения фокальных эпилепсий. Из 69 больных с отслеженным катамнезом ремиссия была достигнута у 28 (40,6%); улучшение - у 16 (23,2%); у 25 (36,2%) констатировалось отсутствие эффекта от терапии АЭП.

После коррекции лечения побочные эффекты были выявлены у 24,6% пациентов. Аггравация эпилептиформной активности с учащением приступов отмечалась у 2 из 20 больных, получавших топирамат и у 1 из 26, получавших карбамазепин в режиме моно- или политерапии. С неэффективностью лечения коррелировали высокая частота приступов (г=0,41; р<0,01), их фокальный характер (г=0,37; р<0,01), а также эпилептогенные изменения, обнаруженные при нейровизуализации (г=0,23; р<0,05).

5.2. Височные эпилепсии. Среди 536 обследованных пациентов было выявлено 136 больных с четкой клинической картиной ВЭ, таким образом, данная форма заболевания была диагностирована у V* обследованных (136 из 536; 25,4%).

У 82,4% обследованных эпилепсия дебютировала до 30 лет, при этом пик заболеваемости приходится на 2-ое десятилетие жизни. Начало заболевания с фебрильных судорог (ФС), характерное для МВЭ с ГС, отмечалось лишь у 7 (5,1%) пациентов.

Приступы начинались с ауры у 62 (45,6%) больных. Все многообразие предприступных ощущений, описываемых пациентами, было разделено нами на когнитивные (насильственно возникающие мысли, воспоминания) - у 5 (3,7%); экспериентальные (основанные на ранее пережитом - déjà vu, jamais vu и т.д.) - y 6 (4,4%); зрительные - y 2 (1,5%), слуховые - y 6 (4,4%); обонятельные - y 7 (5,1%), психические (экстаз, страх, дереализация) - у 2 (1,5%), вегетативные (жар, неприятные ощущения, дискомфорт, тошнота, потливость) - у 20 (14,7%), комбинированные (сочетание нескольких ощущений одновременно, например déjà vu и жар, запах и дереализация) - у 10 (7,4%), а также неклассифицируемые (ощущение приближения приступа, описать которое пациент не может) - у 3 (2,2%). У 99 обследованных (72,8%) констатировалось сочетание фокальных и вторично генерализованных приступов, изолированные фокальные или вторично генерализованные пароксизмы встречались соответственно у 20 (14,7%) и у 17 (12,5%) пациентов. Среди разных видов фокальных приступов большинство

составляли диалептические - у 38 больных (27,9%) и аутомоторные - у 44 (32,3%).

Из последних наиболее часто наблюдались ороалиментарные автоматизмы (включая иктальную вокализацию) - у 14 (10,3%), пароксизмы, имитирующие осмысленную деятельность - у 11 (8,1%), двигательные автоматизмы - у 7 (5,1%). У 12 (8,8%) пациентов аутомоторные приступы носили сложный характер.

«Височные синкопы» - характерные для МВЭ с ГС эпилептические приступы, имитирующие ваго-вазальные обмороки - встречались лишь у 4 (2,9%) обследованных.

Вовлечение в приступ лобных долей отмечалось у 5 (3,7%) пациентов, что клинически проявлялось гиперкинетическими приступами - у 2, фокальными моторными клоническими - у 1, тоническими - у 1 и сенсорными джексоновскими - у 1. Распространение патологического возбуждения на затылочные доли было зафиксировано у 4 (2,9%) пациентов, что во всех случаях проявлялось элементарньми зрительными галлюцинациями. У 1 больного иктальная боль знаменовала вовлечение в приступ теменных долей мозга.

По результатам ЭЭГ отсутствие патологических изменений было констатировано у 33 пациентов (24,3%), региональное замедление в височных областях выявлялось у 22 (16,2%), региональная эпилептиформная активность той же локализации - у 75 (55,1%), нелокализованная эпилептиформная активность - у 6 (4,4%).

Проведение ночного ЭЭГ-видеомониторинга позволило выявить ЭА в височных отведениях у 26 больных из 27, у 3 пациентов были зарегистрированы ночные эпилептические приступы. Нейровизуализация не обнаружила патологических изменений головного мозга у 50 пациентов (36,8%), неэпилептогенные изменения были диагностированы у 17 (12,5%), умеренно эпилептогенные - у 42 (30,9%), высокоэпилептогенные - у 14 (10,3%), в т.ч. гиппокампальный склероз - у 8 (5,9%).

В результате обследования криптогенная ВЭ была диагностирована у 82 (60,3%), симптоматическая - у 54 (39,7%) пациентов. Среди различных локализационных'форм ВЭ преобладала МВЭ - у 75 (55,1%) больных, ЛВЭ констатировалась у 17 (12,5%), у 44 (32,3%) пациентов точное отнесение очага эпилепсии к мезиальной или латеральной височной коре было невозможным.

В результате назначения или коррекции терапии АЭП по результатам катамнестического наблюдения ремиссия была констатирована у 31 (28,2%) пациентов, улучшение - у 36 (32,7%), отсутствие эффекта - у 43 (39,1%). С отсутствием эффекта от терапии коррелировали эпилептогенные изменения мозга по данным MPT (i=0,28; р<0,05), а также большая продолжительность заболевания (г=0,2; р<0,05).

5.3. Теменные эпилепсии. Среди 536 обследованных было выявлено 24 больных с четкой клинической картиной ТЭ, 9 мужчин и 15 женщин в возрасте от 19 до 69 лет.

На первом десятилетии жизни приступы дебютировали у 5 пациентов (20,8%), во всех случаях являясь следствием органического поражения головного мозга (менингоэнцефалита - у 2, тяжелой ЧМТ - у 2, перинатального поражения - у 1). Начало приступов в возрастном интервале 11-20 лет было отмечено у 7 больных (29,2%) и было связано со структурным повреждением мозга лишь у 2. Третья декада жизни была ознаменована дебютом эпилепсии у 9 (37,5%) из числа обследованных нами лиц, являясь следствием объективизированного поражения мозга у 3 из них. После 30-летнего возраста заболевание дебютировало у 4 (16,7%) пациентов и в половине случаев было результатом сосудисто-мозговых катастроф. Частота приступов на момент обследования варьировала от единичных за весь период заболевания у 3 (12,5%) пациентов до ежедневных, которые отмечались также у 3 (12,5%). У большинства обследованных частота приступов составляла от 1 до 10 в месяц (13; 54,2%), несколько приступов в год регистрировалось у 5 (20,8%) пациентов.

Изолированные ПП встречались у 3 больных (12,5%), изолированные ВГСП - у 3 (12,5%), комбинация ПП и ВГСП - у 18 (75%).

Высокая частота и драматический характер приступов послужили причиной назначения АЭП 21 пациенту из 24 (87,5%), при этом у 10 (41,7%) больных препараты использовались в недостаточных дозах и/или нерациональных комбинациях.

Иктальные соматосенсорные симптомы отмечались у 11 (45,8%) пациентов, они во всех случаях были контралатеральны эпилептогенным структурным повреждениям мозга.

Часто описываемые при ТЭ болевые ощущения в момент приступа встречались у 3 (12,5%) пациентов и проявлялись в одном случае диффузной головной болью, в другом - разлитой болью в животе, в третьем -латерализованными болевыми ощущениями в туловище и конечностях («прострелы электрического тока»).

Также приступы манифестировали головокружением - у 3 пациентов (12,5%), тревогой и страхом - у 2 (8,3%), аутоскопией - у 2 (8,3%), дереализацией - у 2 (8,3%), генерализованной мышечной атонией с падением - у 2 (8,3%), вкусовыми галлюцинациями - у 1 (4,2%), невозможностью пошевелиться с утратой произвольной речи - у 1 (4,2%). Всего дополнительные симптомы раздражения теменных долей отмечались у 11 (45,8%).

В нашем исследовании вовлечение в приступ лобных долей мозга наблюдалось в 4 (16,7%) случаях и проявлялось гемиконвульсивными приступами с вторичной генерализацией у 3 пациентов, клоническими судорогами мышц лица и шеи в сочетании с лобными атоническими приступами-у 1.

Распространение иктальной активности на височные доли было зарегистрировано у 5 (20,8%) больных. Клинические проявления включали слуховые галлюцинации у 3 пациентов, аутомоторные приступы - у 1 и диалептические («височные абсансы») - у 1. В 3 (12,5%) случаях в приступную активность вовлекалась кора на стыке височной, теменной и затылочной долей мозга, что проявлялось сложными зрительными и слуховыми галлюцинациями, сопровождающимися изменением сознания (dreamy state).

Среди обследованных пациентов быстрое восстановление после приступа отметили 9 (37,5%), из них у 8 иктальная активность была ограничена теменными долями мозга. Продолжительная постиктальная спутанность была зарегистрирована у 7 (29,2%) больных, причем во всех случаях она была обусловлена вовлечением в приступ других долей мозга: височных - у 3, затылочных - у 1, стыка височной, теменной и затылочной доли - у 3. После проведения рутинной ЭЭГ отсутствие патологических изменений констатировалось у 11 пациентов (45,8%), очаговые или диффузные неэпилептиформные изменения - у 8 (33,3%), региональная эпилептиформная активность - у 5 (20,8%), причем лишь у 3 (12,5%) она была локализована в теменных отведениях.

Патологические изменения при нейровизуализации были выявлены у 12 пациентов (50%), из них неэпилептогенные - у 1 (4,2%). Среди 11 больных с эпилептогенными' структурными дефектами мозга они локализовались в теменных долях у 7 (29,2%). Таким образом, корреляция зоны начала приступов с эпилептогенными структурными аномалиями в нашем исследовании встречалась менее, чем в 1/3 случаев (7 из 24). В результате обследования диагноз криптогенной ТЭ был установлен 15 пациентам (62,5%), симптоматической - 9 (37,5%).

20

Из 16 пациентов, у которых был отслежен длительный катамнез, ремиссия была констатирована у 8 (50%), улучшение - у 7 (43,8%), отсутствие эффекта -У 1 (6,2%).

Большая продолжительность активной эпилепсии (г = 0,58; р<0,05), высокая частота приступов (г = 0,64; р<0,05) и симптоматическая этиология заболевания (г = 0,43; р<0,05) достоверно ассоциировались с отсутствием эффекта от проводимой терапии.

5.4. Затылочные эпилепсии. Среди 536 обследованных было выявлено 22 больных с четкой клинической картиной ЗЭ, 12 мужчин и 10 женщин в возрасте от 19 до 50 лет, таким образом, распространенность ЗЭ среди обследованного контингента составила 4,1%.

На первом десятилетии жизни заболевание дебютировало у 4 (18,2%), на втором - у 14 (63,6%), на третьем - у 4 (18,2%).

Длительность активной эпилепсии составляла 5 и менее лет у 5 (22,7%), 6-10 лет - у 6 (27,3%), 11-20 лет - у 5 (22,7%), более 21 года - у 6 (27,3%). Таким образом, у У* пациентов длительность активной эпилепсии составила более 5, а у Уг -более 10 лет.

Частота приступов на момент обследования варьировала от единичных за весь период заболевания у 4 (18,2%) до ежедневных у 3 (13,6%) больных, наиболее типичным было наличие 1-10 приступов в месяц - у 9 (40,9%), несколько приступов в год регистрировалось у 6 (27,3%) пациентов. Изолированные ВГСП отмечались у 6 (27,3%) пациентов, у остальных 16 (72,7%) ВГСП сочетались с ПЛ.

Иктальные зрительные симптомы выявлялись у 18 (81,8%) обследованных, из них у 13 наблюдались позитивные (яркие вспышки, круги, «мурашки» и т.п.) негативные («темнота перед глазами» (амавроз) или «черные пятна» (черные скотомы)) - у 3. Сочетание симптомов раздражения и выпадения было зарегистрировано в 2 случаях.

Тоническое отведение глазных яблок во время приступа было зафиксировано у 4 пациентов (18,2%), из них у 2 (9,1%) оно сопровождалась девиацией головы. Вегетативные проявления в виде тошноты и/или рвоты были отмечены в момент приступа у 3 больных (13,6%).

Длительная постиктальная головная боль отмечалась у 4 (18,2%) больных, причем у 3 из них она ассоциировалась с иктальным амаврозом. Распространение иктальной активности на височную долю встречалось у 4 (18,2%) пациентов. Клинические проявления включали присоединение автоматизмов у 1 больного, застывание с выключением сознания («височные синкопы») - у 2, навязчивые воспоминания с обонятельными галлюцинациями - у 1. Вовлечение в приступ коры на стыке височной,

21

теменной и затылочной долей отмечалось у 3 (13,6%) пациентов и манифестировало сложными зрительными галлюцинациями, сопровождающимися психическими симптомами (страх) в 2 случаях и системным головокружением («эпилептическое торнадо») - в 1. При вовлечении в приступ коры лобных долей, встречавшемся у 4 (18,2%) из числа обследованных, клиническими находками были асимметричные тонические приступы - у 2, фокальные моторные клонические - у 1, сочетание тонических и атонических приступов с вторично генерализованными - у 1.

У 10 (45,5%) пациентов признаков распространения приступов на другие доли мозга выявлено не было.

После проведения рутинной ЭЭГ отсутствие патологических изменений было констатировано у 11 пациентов (50%), периодическое региональное замедление в задних отведениях - у 2 (9,1%), региональная эпилептиформная активность - у 6 (27,3%), нелокализованная - у 3 (13,6%). Таким образом, эпилептиформная активность при рутинной ЭЭГ была обнаружена у 9 больных (40,9%), региональная ЭА в затылочных отведениях отмечалась лишь у 5 пациентов (22,7%), что свидетельствует о ее недостаточно высокой локализационной значимости при ЗЭ у взрослых.

Патологические изменения при нейровизуализации были выявлены у 11 пациентов (50%), из них неэпилептогенные структурные изменения определялись у 2 (9,1%). Из 9 больных с эпилептогенными изменениями головного мозга затылочную локализацию структурного дефекта имели 7 (31,8%). Корреляция затылочных приступов с эпилептогенными структурными аномалиями затылочных долей в нашем исследовании встречалась в 1/3 случаев (7 больных из 22).

В результате обследования диагноз криптогенной ЗЭ был установлен 14 пациентам (63,6%), симптоматической - 7 (31,8%).

Из 19 пациентов, у которых был отслежен длительный катамнез, ремиссия была констатирована у 8 (42,1%), улучшение - у 4 (21,1%), отсутствие эффекта - у 7 (36,8%). Иктальные зрительные симптомы выпадения (скотомы или амавроз) ассоциировались с неблагоприятным исходом лечения (г = 0,4; р<0,05).

5.5. Парциальные эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага. Среди 536 обследованных было выявлено 269 больных с нелокализованной ПЭ (диагноз устанавливался при несоответствии данных инструментального обследования клинической картине приступов).

Более чем у 50% пациентов встречалось сочетание ПП и ВГСП, у 40% -изолированные ВГСП.

Приступы, «отключения сознания» с отсутствием или минимальной спутанностью встречались у 42 (15,6%) пациентов. Аутомоторные приступы регистрировались у 38 (14,1%). Неклассифицируемые приступы (имеющие признаки как парциальных, так и генерализованных) наблюдались у 19 (7,1%) больных. Липотимия с последующим отключением сознания была отмечена у 2 (0,7%) обследованных.

По результатам ЭЭГ отсутствие патологических изменений было констатировано у 131 (48,7%) больного, региональные или диффузные неэпилептогенные изменения - у 67 (24,9%), региональная эпилептиформная активность, не соответствующая по характеру и локализации семиотике приступов и нейровизуализационным изменениям - у 41 (15,2%), диффузная (без указания на область начала приступов) - у 30 (11,2%). У ряда больных был выполнен видео-ЭЭГ-мониторинг, по результатам которого региональная эпилептиформная активность выявлялась в 18% случаев, отсутствие патологических изменений - в 82%.

Нейровизуализация не выявила отклонений от нормы у 119 (44,2%) обследованных, при этом неэпилептогенные повреждения были констатированы у 46 (17,1%), умеренно эпилептогенные - у 85 (31,6%), высокоэпилептогенные - у 19 (7,1%). Выявленные эпилептогенные повреждения не соответствовали локализации региональной эпилептиформной активности или клинике приступов. Из 201 пациента с отслеженным катамнезом ремиссия была достигнута у 37,8%, улучшение - у 23,9%, отсутствие эффекта было констатировано у 38,3%.

Единственным параметром, достоверно (г=0,34; р<0,05) ассоциирующимся с неблагоприятным эффектом от лечения АЭП, была высокая частота приступов.

5.6. Информативность методов инструментального исследования. Из всего массива обследованных рутинная ЭЭГ не обнаружила отклонений от нормы у 34,2%, неэпилептиформные изменения выявлялись у 19,6%, региональная эпилептиформная активность - у 36,9%, нелатерализованная у 9,3%. Ночной ЭЭГ-видеомониторинг был проведен у 66 пациентов, что позволило выявить эпилептиформную активность у 57 из них (86,4%). Отсутствие эпилептиформной активности по данным ЭЭГ-видеомониторинга отмечалось пациентов с изолированными ПП (п=2) и редкими ВГСП (п=7). Учитывая недостаточную информативность рутинной ЭЭГ у больных

эпилепсией, целесообразно применение следующего алгоритма обследования (рис 1).

Рисунок 1.

Алгоритм проведения ЭЭГ у пациента с клинической картиной эпилепсии

Рисунок 2.

Алгоритм проведения нейровизуализации у пациента с клинической картиной эпилепсии

^ГПАЦИЕНТС КЛИНИЧЕСКОМ КАРТУ1Н0И ЭПИЛЕПСИИ!

ЕСТЬ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ КМРТ

НЕТ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ КМРТ

СРЕДНЕПОЛЬНАЯ МРТ (1.0-1,5Тл)С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПТИМАЛЬНЫХ РЕЖИМОВ

НЕТ ЭПИЛЕПТОГЕННЫХ .ИЗМЕНЕНИЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ВЁДЕНИЯ И ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ_

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

ЭЭГ с депривацией ночного сна может быть информативна при отсутствии патологии на рутинной ЭЭГ, что особенно актуально у больных с ИГЭ. По результатам нейровизуализации (спиральная РКТ или низкопольная МРТ)

отсутствие патологии было констатировано у 42,2% обследованных, неэпилептогенные изменения - у 13,7%, умеренно эпилептогенные - у 37,0%, высокоэпилептогенные - у 7,1%.

У 48 пациентов была проведена высокопольная МРТ (томограф с напряжением магнитного поля 3,0 Тл). В результате обследования отсутствие патологии было констатировано у 27,1%, неэпилептогенные изменения - у 16,7%, умеренно эпилептогенные - у 20,8%, высокоэпилептогенные - у 35,4%.

Клиническая практика показывает, что спиральная РКТ и низкопольная МРТ недостаточно информативны у пациентов с эпилепсией (эпилептогенные изменения у 44,1%). В связи с этим целесообразным является проведение среднепольного МРТ (1,0-1,5 Тл) с использованием минимального набора режимов: Ть Т2, FLAIR, Ti с контрастированием гадолинием. Учитывая различия в информативности, стоимости и продолжительности различных типов нейровизуализации, уместно говорить об алгоритме проведения данного исследования (рис 2).

Таким образом, «отсутствие» патологии по нейровизуализации у пациента с клинической картиной ПЭ должно рассматриваться как показание к дальнейшему диагностическому поиску.

6.МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ СПЭ И КПЭ. КОМПЛАЕНТНОСТЬ. ФЕНОМЕН НЕТЕРМИНАЛЬНОЙ РЕМИССИИ 6.1. Организация помощи больным эпилепсией в МО. Специализированный эпилептологический прием был начат на базе КДО МОНИКИ во 2-ой половине 2003 г. За 2003-2009 гг. проведено более 7000 консультаций, обследовано около 3000 пациентов.

Из числа обследованных на момент первого посещения адекватную терапию получали лишь 47,6%. Неадекватное лечение, включающее препараты в неантиконвульсивных дозах и/или нерациональных комбинациях применялось у 37,0%; не получали АЭП, несмотря на персистирование эпилептических приступов, 15,4%. На момент обращения за помощью ни один пациент не находился в ремиссии.

Таким образом, помощь больным эпилепсией неврологами и психиатрами общего профиля в МО оказывается на недостаточном уровне, что поставило вопрос о необходимости создания специализированной эпилептологической службы. В настоящее время организованы и функционируют окружные эпилептологические кабинеты в городах Коломна (медицинский округ №1), Подольск (медицинский округ №2), Мытищи (медицинский округ №3). Специализированный прием пациентов с эпилепсией осуществляется и в других городах МО (Клин, Железнодорожный, Щелково, Наро-Фоминск,

25

Балашиха и др.). Все специалисты, обслуживающие пациентов с эпилепсией, прошли подготовку на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ. 6.2. Эффективность лечения СПЭ и КПЭ. В нашем исследовании из 83 пациентов, которым АЭП были назначены впервые, частота достижения ремиссии составила 51,0%; улучшение отмечено у 18,4%, отсутствие эффекта - у 30,6%. Полученные результаты несколько ниже цифр, приводимых М. Brodie и соавт. (2000, 2001, 2003), сообщающих о достижении ремиссии у пациентов с впервые диагностированной эпилепсией в 59-64% случаев. Объяснением этому может служить то, что ряд больных в нашем исследовании в течение нескольких лет не получали АЭП, что вело к беспрепятственному формированию эпилептической системы. Из всего массива пациентов ремиссия была достигнута у 36,2%, улучшение -у 26,6%, отсутствие эффекта констатировалось у 37,2%. С отсутствием эффекта от АЭП коррелировала лишь высокая частота приступов (г=0,33; р<0,05).

Таким образом, у пациентов с СПЭ и КПЭ, как получавших, так и не получавших АЭП, и не находящихся в ремиссии на момент обращения за помощью, в 1/3 случаев наблюдается избавление от приступов, в 1/3 -снижение частоты припадков на 50% и более, и в 1/3 - отсутствие эффекта от назначения/коррекции терапии.

Очевидно, что высокая частота приступов - единственный, по нашим данным, достоверный предиктор неэффективности лечения - служит отражением «злокачественности» течения процессов патологического возбуждения. Наличие эпилептогенных изменений головного мозга у всего массива обследованных больных не продемонстрировало достоверной взаимосвязи с неэффективностью терапии, что . можно объяснить недостаточной информативностью использовавшихся методик инструментального обследования.

При неэффективности монотерапии базовьм АЭП мы переводили пациента на препарат 2-ой очереди выбора (альтернативная монотерапия, AMT) или добавляли к лечению еще один АЭП (дуотерапия, ДТ) (рис 3). Согласно полученным данным, ДТ приводила к достижению положительного результата в 83,4% случаев, AMT - в 60%, однако полученные различия не были достоверными (р>0,05). Можно предположить, что комбинация двух АЭП с различными механизмами действия является потенциально более перспективной в отношении достижения ремиссии, тем не менее эффективность различных схем терапии у взрослых с СПЭ и КПЭ нуждается в дальнейшем изучении.

Для сравнения политерапии «традиционными» АЭП (карбамазепином, вальпроатами, фенитоином, фенобарбиталом) и с использованием «современных» АЭП (в схему лечения были включены топирамат, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин), мы разделили получавших политерапию пациентов на 2 группы (рис. 4). I Политерапия с использованием «современных» препаратов (в комбинации 4 использовались препараты с разным механизмом действия) дала суммарный | положительный эффект в 86,1% случаев, традиционная в 63,6% (р<0,05). Отсутствие эффекта от лечения было зарегистрировано в 13,9% и 36,4% соответственно (р<0,05).

Рисунок 3

Сравнительная эффективность альтернативной монотерапии и дуотерапии

Рисунок 4.

Сравнительная эффективность лечения при применении «традиционной» и «современной» политерапии

Трэд Совр

и Ремиссия ■ Улучшение о Нет эффекта

По нашему мнению, препараты, используемые в политерапии, должны обладать разными механизмами действия и минимальным потенциалом побочных эффектов при отсутствии фармакокинетического взаимодействия. Применение «современных» АЭП как дополнительных препаратов в политерапии позволяет решить вышеуказанные задачи, что делает их применение потенциально более эффективным.

На основании полученных данных, для взрослых пациентов с дебютом СПЭ или КПЭ целесообразным представляется следующий алгоритм подбора медикаментозной терапии (рис 5). По нашему мнению, критерием резистентности эпилепсии является отсутствие эффекта от двух попыток правильно подобранной терапии. В подобных случаях диагноз эпилепсии должен быть подвергнут ревизии. Нередко причиной «резистентности» к лечению служит наличие у пациента неэпилептических приступов.

Рисунок 5.

Алгоритм подбора медикаментозной терапии взрослым пациентам с дебютом

эпилепсии

6.3. Комплаентность. На момент повторного визита в клинику в полном объеме выполняли врачебные рекомендации лишь 42,3% пациентов. У 31,2% больных были выявлены нарушения, не способные существенно повлиять на частоту приступов, поэтому пациенты данной группы были отнесены к разряду «условно комплаентных». Оставшиеся 26,5% больных полностью игнорировали врачебные рекомендации («некомплаентные пациенты»).

Основным фактором некомплаентности в нашем исследовании был прием АЭП в меньших, по сравнению с рекомендованными врачом, дозах, что отмечалось у 39,3% больных. Однако лишь у 8,1% обследованных прием низких доз препаратов объяснялся наличием побочных эффектов. Не принимали АЭП 12,3% пациентов, превышение рекомендованных доз было констатировано у 11,6%; 7,8% больных отказывались от приема назначенных медикаментов. Свой вклад в структуру некомплаентности вносили и социальные факторы. Так, 7,1% обследованных не принимали АЭП вследствие отказа в его бесплатной выдаче по месту жительства, 9,5% были вынуждены по тем же причинам принимать вместо рекомендованного АЭП его более дешевый аналог. Последнее не только отражает влияние экономического фактора на подбор АЭП, но и иллюстрирует отношение ряда больных к лечению: ответственность за прием АЭП полностью перекладывается на государство и при задержке выдачи препарата его использование прекращается.

На момент завершения исследования врачебные рекомендации в полном объеме выполняли 77,2% больных, 22,8% пациентов были отнесены к разряду условно комплаентных и некомплаентных. Таким образом, комплаентность у больных, регулярно посещавших врача, увеличилась с 42,3% на момент 2-го визита до 77,2% к концу исследования (р<0,001). Единственным признаком, достоверно коррелирующим с некомплаентностью, была неэффективность медикаментозной терапии (г = 0,33; р<0,05).

6.4. Нетерминальная ремиссия. В ряде случаев при эпилепсии наблюдается прекращение приступов с последующим рецидивом - нетерминальная ремиссия (НТР).

Среди обследованных пациентов с эпилепсией, обратившихся за специализированной помощью, было выявлено 103 больных с НТР. Криптогенная или симптоматическая височная эпилепсия (ВЭ) была диагностирована у 38 (36,9%) больных, лобная (ЛЭ) - у 32 (31,1%), теменная - у 1 (1%), затылочная - у 1 (1%), криптогенная или симптоматическая эпилепсия с неустановленной локализацией эпилептического очага (НЛЭ) - у 31 (30,1%) (далее за 100% принимается количество пациентов в каждой группе).

Среди 38 пациентов с ВЭ соотношение мужчин и женщин было равным (по 19). Возраст дебюта заболевания варьировал от 7 месяцев до 56 лет, длительность течения болезни - от 2 до 39 лет. Симптоматический характер заболевания был объективизирован при проведении МРТ у 17 (44,7%) пациентов, у остальных эпилепсия трактовалась как криптогенная.

29

Региональная эпилептиформная активность по данным ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинга выявлялась у 21 (55,2%) больного. Большинство пациентов имело комбинацию ПП и ВГСП - 23 (60,5%) из 38. Изолированные ВГСП были диагностированы у 10 (26,3%) больных, изолированные ПП - у 5 (13,2%). Частота приступов у пациентов с изолированными ВГСП была достоверно ниже, чем у лиц с ПП или комбинацией ПП и ВГСП (р<0,001). Спонтанная ремиссия была констатирована у 15 (39,5%) пациентов, медикаментозная - у 23 (60,5%), из них при применении карбамазепина - у 11, топирамата - у 3, леветирацетама - у 2, вальпроата - у 1, комбинации нескольких препаратов - у 6. Адекватную терапию на момент рецидива получали 20 (52,6%) обследованных, из них у 10 (26,3%) приступы были вызваны снижением дозы/отменой препарата, у 1 (2,6%) - приемом алкоголя, у 9 (23,7%) пациентов срыв ремиссии не мог быть объяснен провоцирующими факторами. Среди 18 (47,4%) пациентов с неадекватной терапией на момент рецидива он был спонтанным во всех случаях. После коррекции терапии свободными от приступов стали 12 (31,6%) больных, вероятность достижения ремиссии была достоверно выше у лиц с изолированными ВГСП (р<0,05).

Группу больных с ЛЭ составили 32 человека, 15 мужчин и 17 женщин в возрасте от 20 до 69 лет и длительностью течения заболевания от 3 до 50 лет. Структурные изменения выявлялись при проведении МРТ у 14 (43,8%) пациентов, эпилептиформная активность по данным ЭЭГ/ЭЭГ-видеомониторинга - у 23 (71,9%). В клинике заболевания изолированные ВГСП наблюдались у 17 (53,1%) пациентов, ПП - у 4 (12,5%), комбинация ПП и ВГСП - у 11 (34,4%). Спонтанная и медикаментозная ремиссия наблюдались в данной группе пациентов с одинаковой частотой (по 16 человек). Адекватную терапию на момент рецидива получали 19 (59,4%) пациентов, у 4 (12,5%) из них рецидив был обусловлен снижением или отменой лечения. Среди 13 (40,6%) пациентов с неадекватной терапией в 2 (6,3%) случаях приступы были спровоцированы алкоголем. После коррекции терапии за период катамнестического наблюдения свободными от приступов стали 9 (28,1%) пациентов, благоприятный исход чаще отмечался у пациентов с изолированными ВГСП (р<0,1).

В группу больных с НЛЭ вошел 31 пациент - 17 мужчин и 14 женщин в возрасте от 18 до 74 лет и длительностью течения заболевания от 3 до 50 лет. Структурные изменения выявлялись при проведении МРТ у 6 (19,4%) пациентов, эпилептиформная активность по данным ЭЭГ/ЭЭГ-видеомониторинга - у 9 (29%). Заболевание проявлялось изолированными

зо

ВГСП у 19 (61,3%) больных, в остальных случаях отмечалось сочетание ПП и ВГСП. Спонтанная ремиссия была констатирована у 21 (67,7%) обследованных, медикаментозная - у 10 (32,3%). Адекватную терапию на момент рецидива получали 16 (51,6%) пациентов, у 3 из них рецидив был обусловлен снижением дозы/отменой препарата, у 1 - депривацией сна. Среди 15 (48,4%) больных, получавших на момент рецидива неадекватную терапию, в 2 случаях рецидив был обусловлен приемом алкоголя. Спонтанная ремиссия составляла у пациентов с ВЭ - 39,5% , с ЛЭ - 50% и с НЛЭ - 66,7%. Она была наиболее характерна для пациентов с редкими изолированными ГСП, которые распределялись по группам аналогичным образом (26,3% в группе ВЭ, 53,1% - ЛЭ, 61,3% - НЛЭ). Согласно особенностям заболевания все пациенты были разделены на 3 группы: с редкими (как правило, изолированными ВГСП) приступами («олигоэпилепсия»), с медикаментозной ремиссией после назначения нового АЭП и длительным спонтанным прекращением приступов, которое часто совпадало по времени с поздним детским, подростковым и юношеским возрастом.

Таблица 4.

Характеристика различных групп пациентов

Медикаментозная ремиссия Олигоэпилепсия Длительная спонтанная ремиссия

Эпилептиформная активность по данным ЭЭГ/ЭЭГ-видеомониторинга 26 (56,5%) 19(51,4%) 7 (38,9%)

Структурная патология головного мозга по данным МРТ 19 (41,3%) 13 (35,1%) 5 (27,8%)

Изолированные ВГСП 12 (26,1%) 27 (73%) 8 (44,4%)

ПП или их сочетание с ВГСП 34 (73,9%) 10 (27%) 10(55,6%)

Ремиссия по результатам катамнестического наблюдения 10(21,7%) 14(37,8%) 7 (38,9%)

Адекватная терапия на момент рецидива 43 (93,5%) 10(27%) 2(11,1%)

Всего 46 (100%) 37(100%) 18(100%)

Группы достоверно не различались по частоте выявления патологических изменений на ЭЭГ и МРТ, а также по частоте достижения ремиссии (р>0,05).

Низкий процент адекватной терапии у пациентов с олигоэпилепсией и длительной спонтанной ремиссией объясняется, очевидно, продолжительными периодами отсутствия приступов. Как видно из таблицы 4, вновь добиться ремиссии после коррекции терапии АЭП удалось лишь у 31 пациента из 101 (30,7%).

Суммарная частота выявления эпилептиформной активности на ЭЭГ 51,5% (52 из 101), а структурных изменений головного мозга по данным нейровизуализации - 36,6% (37 из 101). Наличие патологических изменений по данным ЭЭГ/нейровизуализации не продемонстрировало достоверного влияния ни на вероятность рецидива приступов, ни на возможность повторного достижения ремиссии (р>0,05).

Олигоэпилепсия была диагностирована у 37 пациентов. У пациентов из этой группы часто встречались изолированные ВГСП (73%), что достоверно отличало их от группы пациентов с медикаментозной ремиссией (р<0,001), и длительной спонтанной ремиссией (р<0,05). До момента обращения за специализированной помощью не получали АЭП 12 (32,4%) пациентов, неадекватная терапия проводилась у 21 (56,8%). После коррекции лечения ремиссия была достигнута у 14 (37,8%) пациентов, приступы персистировали у 23 (62,2%), в том числе спровоцированные депривацией сна или снижением дозы АЭП - у 5 (13,5%). Можно предположить, что при более длительном катамнестическом наблюдении количество больных с рецидивом приступов на фоне приема адекватных доз АЭП возрастет еще больше. По нашему мнению, «формальное» лечение неантиконвульсивными дозами АЭП у больных с олигоэпилепсией не имеет смысла. Учитывая, что терапия всеми современными АЭП является симптоматической и ее влияние на процесс эпилептогенеза отсутствует или не доказано, в случае «допустимости» редких и субъективно недраматичных приступов от медикаментозного лечения можно воздержаться. В случае категорической неприемлемости приступов для пациента терапию следует начинать с адекватных доз АЭП с минимальным потенциалом побочных эффектов, учитывая перспективу многолетнего (возможно, пожизненного) их приема. Судить об эффективности проводимой терапии можно лишь по результатам многолетнего катамнестического наблюдения.

Самая многочисленная группа включала 46 больных с медикаментозной ремиссией (имеющей четкую причинно-следственную связь с назначением АЭП). Для пациентов из этой группы было характерно наличие ПП или их сочетание с ВГСП, высокая частота приступов (более 1 в месяц - у 29 (63%)). Длительность ремиссии составляла обычно от 6 до 12 месяцев и продолжалась более 1 года лишь у 10 (21,7%) пациентов. Можно

32

предположить, что рецидив приступов у ряда больных их этой группы был обусловлен развитием толерантности к АЭП.

Длительная спонтанная ремиссия в анамнезе отмечалась у 18 пациентов. Прекращение приступов было спонтанным во всех случаях и длилось менее 5 лет - у 6 (33,3%), от 6 до 10 лет - у 5 (27,8%), более 11 лет - у 7 (38,9%). У 13 пациентов из 18 (72,2%) перерыв в приступах приходился на поздний детский, подростковый и юношеский возраст с рецидивом приступов в возрастном интервале от 13 до 21 года.

7. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КЖ БОЛЬНЫХ СПЭ И КПЗ В исследование было включено 132 больных эпилепсией, 57 мужчин и 75 женщин в возрасте от 19 до 63 лет, у которых при помощи опроса и анкетирования был изучен социальный и профессиональный статус, а также СЗКЖ при помощи С>01ЛЕ-31.

Структурные изменения при проведении нейровизуализации были выявлены у 49,1% больных, в том числе умеренно эпилептогенные - у 21,4%, высокоэпилептогенные - у 7,1%. Таким образом, эпилептогенные изменения на МРТ выявлялись лишь у 1/3 пациентов. Эпилептиформная активность при проведении ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинга выявлялась у 58,8%, в т.ч. региональная - у 39,5%, диффузная - у 19,3%.

На основании частоты приступов больные были разделены на 4 группы: с приступами реже 1 раза в год - «очень редкие» - 15,8%, от 1 до нескольких в год - «редкие» - 24,1%, с несколькими приступами в месяц - «частые» -51,9%, с ежедневными или почти ежедневными - «очень частые» - 10,9%. Частота приступов имела достоверную отрицательную корреляционную связь с общей оценкой СЗКЖ (г=-0,22; р<0,05), т.е. высокая частота приступов ассоциировалась с худшим КЖ и наоборот. После назначения или коррекции лечения свободными от приступов стали 46,3% больных, улучшение было достигнуто у 23,6%, отсутствие эффекта было констатировано у 30,1%.

Из обследованных лица до 30 лет составили 58,3%, пациенты в возрасте 3039 лет - 15,9%, 40-49 лет - 9,8%, 50-59 лет - 10,6%, 60 лет и старше - 5,3%. Хороший эффект от лечения ассоциировался с более высоким уровнем общего СЗКЖ (г=0,25; р<0,05).

Возраст больных на момент обследования имел достоверную отрицательную корреляционную связь с общей оценкой СЗКЖ (г=-0,38; р<0,05). С целью объяснения этого феномена пациенты были разделены на 3 возрастные группы: в I вошли 56 человек в возрасте 19-25 лет, во II - 43 больных 26-40 лет, в III - 33 пациента 41-63 лет. В дальнейшем за 100% принято количество больных в каждой группе (табл. 5).

У пациентов старшего возраста отмечена закономерная тенденция к возрастанию числа сопутствующих заболеваний по сравнению с лицами из II группы, в то же время соотношение пациентов в исследованных группах по частоте приступов, а также наличие выраженных побочных эффектов АЭП у больных разного возраста не показали достоверных различий (р>0,05). Суммарная частота выявления побочных эффектов АЭП у пациентов составила 42,5%, их наличие достоверно коррелировало с низким баллом общего СЗКЖ (г=0,35; р<0,05).

Основные социальные показатели в группах приведены в табл. 6. С более высокими показателями общего СЗКЖ ассоциировалась занятость (г=0,26; р<0,05), уровень которой был минимален у молодых пациентов, а также наличие детей (г=0,25; р<0,05). Можно предположить, что ассоциация занятости и наличия детей с более высоким СЗКЖ объясняется тем, что данные параметры являются маркером большей социальной успешности, способности трудиться, вступать в брак и содержать семью.

Таблица 5.

Клинические особенности эпилепсии и наличие сопутствующих заболеваний в исследуемых группах (%)

Группы Частота приступов Сопутствующие заболевания (наличие) Побочные эффекты АЭП (наличие)

Очень редкие Редкие Частые Очень частые

I группа 23,2 23,2 41,1 12,5 17,3 38,2

II группа 16,3 23,3 55,7 4,7 7,7 46,5

III группа 3,0 24,2 66,7 6,1 29,0 44,8

При анализе влияния социального статуса пациентов на СЗКЖ следует учитывать, что часть пациентов среднего и пожилого возраста вступили в брак и завели детей до начала заболевания. Возраст дебюта заболевания имел достоверную отрицательную корреляционную связь с общей оценкой СЗКЖ (г=-0,28; р<0,05). Очевидно, это связано с ограничениями, которые накладывает как само заболевание, так и наличие диагноза эпилепсии, на пациентов, заболевших во взрослом возрасте, существенно препятствуя их самореализации. '

Тем не менее, полученные данные не объясняют причину снижения общего балла СЗКЖ с возрастом. Очевидно, данный феномен связан с увеличением частоты коморбидных тревожных и/или депрессивных расстройств у пациентов старшего возраста. Так, у больных I группы распространенность вышеуказанных расстройств составила 32,6%, II группы - 34,4%, III группы -

34

53,6%. На рисунке 6 представлена динамика изменений среднего балла тревоги и депрессии в зависимости от возраста обследованных. Причинами увеличения частоты тревожных и/или депрессивных расстройств являются, вероятно, изменение структуры эпилепсии с возрастом (увеличение числа больных с симптоматической ВЭ, часто ассоциирующейся с депрессией), побочные эффекты АЭП, присоединение тяжелых сопутствующих заболеваний, а также утяжеление «груза социальной ответственности», недостаточная эффективность многолетней терапии АЭП, уменьшение надежд на выздоровление, стигматизация и самостигматизация.

Таблица 6.

Некоторые социо-профессиональные показатели обследованных пациентов

Уровень образования Работающие (в т.ч. неполный рабочий день) Учащиеся Состояние в браке (включая гражданский брак) Наличие детей

Среднее Высшее (в т.ч. незак. высшее)

I группа 45,5 54,5 29,6 33,9 11,1 9,3

II группа 48,7 51,3 82,1 4,7 38,5 35,9

III группа 60,6 39,4 48,5 0 81,8 87,9

Рисунок 6.

Динамика изменений среднего арифметического балла тревоги и депрессии в зависимости от возраста обследованных

Тревога ■ Депрессия

Подтверждением этому служат данные, согласно которым выраженность тревожных и (г=0,24; р<0,05) и депрессивных расстройств (г=0,20; р<0,05) коррелировала с возрастом на момент обследования.

В нашем исследовании как выраженность тревоги (г=0,7; р<0,05), так и депрессии (г=0,63; р<0,05) продемонстрировали достоверную и сильную корреляционную связь с низкой оценкой общего СЗКЖ, являясь, очевидно, самыми весомыми факторами, ведущими к снижению КЖ у больных эпилепсией.

Таким образом, с более низким СЗКЖ у пациентов с эпилепсией ассоциируются сопутствующие тревожные и/или депрессивные расстройства; зрелый и пожилой возраст на момент обследования; наличие выраженных побочных эффектов АЭП; поздний дебют заболевания; отсутствие работы; неэффективность АЭП; бездетность; высокая частота приступов.

Такие факторы, как тревожные и/или депрессивные расстройства, побочные эффекты АЭП, неэффективность медикаментозной терапии и высокая частота приступов, являются потенциально курабельными. Очевидно, что при условии повышения эффективности лечения, снижения частоты и тяжести побочных эффектов, а также коррекции коморбидных эпилепсии тревожных и депрессивных расстройств КЖ у большинства больных эпилепсией может стать более высоким.

ГЛАВА 8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Несмотря на стремительное увеличение количества знаний об эпилепсии в последние десятилетия, в деле медицинской помощи пациентам с данной нозологией остается немало нерешенных проблем. Одной из них является повышение эффективности лечения пациентов с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями - наиболее распространенными эпилептическими синдромами в клинической практике, нередко отличающимися резистентностью к медикаментозной терапии. Из 961 пациента, обратившегося за специализированной помощью, в исследование были включены 536 больных с СПЭ и КПЭ, 262 мужчины и 274 женщины в возрасте от 19 до 81 года. Всем больным были проведены диагностические исследования, включающие рутинную ЭЭГ и (при необходимости) Ночной ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ или РКТ головного мозга. У 132 больных был исследован социально-профессиональный статус, оценено качество жизни и наличие сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств для оценки факторов, влияющих на качество жизни больных эпилепсией.

После завершения обследования лобная эпилепсия была диагностирована у 15,9% пациентов, височная - у 25,4%, теменная - у 4,5%, затылочная - у 4,1%. У оставшихся 50,1% больных был установлен диагноз парциальной эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага. По мере увеличения количества знаний о принципах функционирования ЦНС становится очевидным, что структурно-функциональные взаимоотношения в головном мозге имеют куда более сложный характер, чем представлялось еще в недавнем прошлом. Вопреки мнению Penfield (1954), считавшего, что тип приступов зависит от функциональных характеристик локальной области мозга, в которой начинаются приступы, силы инициального повреждения и путей распространения патологического возбуждения, Rasmussen (1983) при анализе исходов оперативного лечения у пациентов, подвергнутых резекции лобных долей мозга, не выявил взаимосвязи между зоной оперативного вмешательства и характеристиками приступов. Объяснение этого было предложено Williamson (1992), который отмечал, что высокая скорость распространения лобных приступов снижает локализационную значимость многих иктальных феноменов. Помимо этого, вариабельность путей распространения возбуждения в головном мозге также относится к факторам, затрудняющим анатомическую классификацию приступов.

Дополнительные трудности в определении источника приступов возникают при обнаружении в головном мозге больных нескольких повреждений, каждое из которых является потенциально эпилептогенным. Очевидно, что эти повреждения отличаются друг от друга по степени вовлечения в эпилептогенез окружающих структур, однако причина данных различий остается неизвестной.

Другим фактором, препятствующим точному установлению структурно-семиологических взаимосвязей при эпилепсии, является то, что многие эпилептогенные повреждения, очевидно, в действительности распространяются за пределы границ, видимых при нейровизуализации. Можно предположить, что этим объясняется большинство неудач при хирургическом лечении ряда симптоматических эпилептических синдромов, например обусловленных нарушением нейрональной миграции. Дефиниция различных приступов или эпилептических синдромов по долям головного мозга не может быть точной еще и потому, что ни одна из них не является в полной мере функционально отличной от других. Это ведет к схожести клинических проявлений приступов, начинающихся в различных областях мозга.

Таким образом, классифицировать эпилептические приступы следует, очевидно, на основании вовлеченных в них систем (термин «система» применяется здесь в том же контексте, в котором мы говорим о неврологических «системных расстройствах», имея в виду поражение подсистем ЦНС).

Согласно полученным данным, инициальное повреждение мозга, послужившее причиной развития СПЭ, выявлено у 28,2% обследованных. В нашем исследовании НИ ассоциировались с коротким ЛП, высокой частотой приступов и низкой эффективностью медикаментозной терапии. По данным A. Donaire и соавт. (2007), у пациентов, перенесших менингит и/или энцефалит при обследовании в 9 случаях из 12 выявлялась двусторонняя гиппокампальная атрофия, что отличало этих больных от лиц с ФС, у которых в 11 случаях из 14 определялась односторонняя атрофия гиппокампа. Можно предположить, что в нашем исследовании у пациентов, перенесших НИ, высокая частота приступов и резистентность заболевания обусловлены развитием двусторонней гиппокампальной атрофии. Это подтверждается и тем, что у 18 больных с НИ из 21 эпилепсия была височной или нелокализованной. A. Donaire и соавт. (2007), отмечают, что двусторонняя гиппокампальная атрофия с трудом выявляется при визуальном анализе МРТ и требует проведения волюметрического МРТ-исследования височных долей мозга. В то же время лица с СП, также характеризующимися коротким ЛП, отличались достоверно меньшей , частотой приступов и лучшим ответом на терапию, несмотря на предположительно процессуальный характер поражения головного мозга у ряда таких больных (при дисциркуляторной энцефалопатии). В свою очередь, пациенты с наличием или отсутствием структурного поражения головного мозга, возникшего вследствие ЧМТ, существенно не отличаются друг от друга по таким параметрам, как длительность ЛП, частота приступов и эффективность медикаментозной терапии. Можно предположить, что ряд пациентов с ЧМТ получили ложнонегативное заключение об отсутствии патологии на МРТ. Так, по данным J. Von Oertzen и соавт. (2002), около 60% больных с резистентной Э получают ложноотрицательные заключения, что связано с недостаточной подготовкой врачей-интерпретаторов МРТ в области эпилептологии. Взаимосвязь возраста ИП с длительностью ЛП согласуется с данными В. Swartz и соавт. (2006), которые, изучив материал от 200 пациентов с мезиальной височной эпилепсией (МВЭ), подвергнутых оперативному лечению, сделали вывод, что травма может быть единственной причиной развития данной формы Э у взрослых, причем длительность ЛП при этом

38

обратно пропорциональна возрасту на момент травмы. В нашем исследовании ЛП был максимальным у пациентов с ИП, полученными в детском возрасте. Возможно, это объясняется большими возможностями для компенсации в данный период, характеризующийся пиком синаптогенеза и развитием дендритного дерева. В частности, R. Jacobs и соавт. (2007), изучив 38 детей со структурными изменениями лобных долей, делают вывод, что повреждения, полученные в среднем детском возрасте, отличаются наиболее благоприятным прогнозом.

Согласно полученным данным, провокаторы приступов у пациентов с КПЭ и СПЭ выявляются в 15,1% случаев (81 пациент из 536). Наиболее частыми провокаторами приступов среди обследованных были снижение дозы или отмена АЭП, менструация, гипертермия, прием алкоголя и депривация сна. В то же время такие широко описанные в литературе провоцирующие факторы, как стресс, физическая активность, усталость и гипервентиляция встречались в единичных случаях (или не встречались вовсе). Это, очевидно, объясняется тем, что результаты исследований, посвященных этой проблеме, существенно отличаются, если пациенты сами сообщают о провокаторах приступов или выбирают их из предложенного списка. Потенциально курабельные провокаторы приступов, связанные с несоблюдением врачебных рекомендаций (снижение дозы или прекращение приема АЭП, прием алкоголя, депривация сна, замена препарата на аналог другой фирмы), были выявлены почти у половины пациентов данной группы. Очевидно, повышение информированности (и, как следствие, комплаентности) пациентов позволит снизить частоту спровоцированных приступов у больных с СПЭ и КПЭ.

Недостаточная информативность методов инструментального исследования, которые используются при обследовании больных эпилепсией, послужила причиной того, что наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ и/или эпилептогенных изменений головного мозга по данным РКТ/МРТ не продемонстрировало достоверной взаимосвязи с неэффективностью терапии АЭП. «Отсутствие» патологии при рутинном исследовании должно стимулировать врача к дальнейшему диагностическому поиску: проведению ЭЭГ-видеомониторинга (информативность 86,4% по сравнению с 46,2% при обычной ЭЭГ) и высокопольной МРТ (частота выявления эпилептогенных изменений головного мозга 56,2% по сравнению с 44,1% по данным спиральной РКТ/низкопольной МРТ).

Частота достижения ремиссии у пациентов с СПЭ и КПЭ составила 36,2%, при этом у больных, которьм АЭП были назначены впервые, она достигала 51,0%. Единственным достоверным предиктором неэффективности терапии

39

была высокая частота приступов (г=0,33; р<0,05). У пациентов с отсутствием эффекта от первого АЭП дуотерапия продемонстрировала большую эффективность по сравнению с альтернативной монотерапией. Политерапия с использованием «современных» АЭП была достоверно (р<0,05) эффективнее «традиционной» политерапии. Таким образом, у пациента с дебютом эпилептических приступов необходимо как можно раньше начинать терапию АЭП, при неэффективности стартовой терапии АЭП целесообразно добавление к лечению дополнительного препарата, относящегося к «современным» АЭП.

Для оценки комплаентности существует множество методов, ни один из которых нельзя считать идеальным. В нашем исследовании заключение о комплаентности базировалось на данных, предоставленных самими же больными, подобный аспект комплаентности, очевидно, можно назвать «декларируемой комплаентностью». Опрос пациентов и изучение дневников приема лекарств малоэффективны для выявления единичных пропусков приема препарата, однако позволяют обнаружить такие важные аспекты некомплаентности, как игнорирование врачебных предписаний, использование заведомо неадекватных доз АЭП, замена препарата аналогом и многое другое.

Согласно полученным данным, единственным фактором, достоверно ассоциирующимся с низкой комплаентностью у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, была неэффективность терапии (г = 0,33; р<0,05). Очевидно, что несоблюдение врачебных рекомендаций ведет к неэффективности лечения, проявляющейся персистированием эпилептических приступов. Однако взаимосвязь некомплаентности и отсутствия ответа на терапию носит более сложный характер. Неэффективность АЭП порождает у пациентов пессимизм и неверие в возможность избавления от приступов, что ведет к некомплаентности, и если в ответ на нарушения схемы приема препаратов частота приступов существенно не увеличивается, больные утверждаются во мнении, что регулярность приема АЭП не влияет на течение заболевания. Некомплаентность, в свою очередь, ведет к заведомой неэффективности лечения, замыкая порочный круг.

В нашем исследовании комплаентность пациентов, регулярно посещавших врача, на момент завершения исследования увеличилась с 42,3% до 77,2% (1X0,001).

Таким образом, для увеличения комплаентности пациентов, очевидно, необходимо сочетание целого ряда факторов: доступность и удобство приема АЭП, мотивация, информированность, регулярное общение с лечащим

40

врачом. Не вызывает сомнения, что работа по всем вышеуказанным направлениям существенно повысит эффективность лечения больных эпилепсией.

Вероятность рецидива приступов у пациентов с эпилепсией, достигших ремиссии и прекративших прием АЭП была обобщена D. Schmidt и W. Loscher по данным 14 исследований (2005). Частота рецидива колебалась от 12 до 66% и составляла в среднем 34%. По результатам 5-летнего катамнестического наблюдения резистентная эпилепсия развилась у 23% из этих пациентов. Наше исследование включало более широкий круг пациентов, как закончивших, так и продолжающих прием АЭП. Полученные результаты демонстрируют высокую частоту феномена НТР (103 пациента из 536, 19,2%). Из этих пациентов вновь добиться ремиссии после коррекции терапии АЭП удалось лишь у 30,7%.

Наличие и характер патологических изменений, выявленных при инструментальном исследовании, не продемонстрировали достоверного влияния на ни на вероятность рецидива приступов, ни на возможность повторного достижения ремиссии, что, очевидно, связано с недостаточной информативностью доступных диагностических методик. Пациенты с НТР представляют собой неоднородную группу больных с разными эпилептическими синдромами, различными клиническими проявлениями заболевания и неоднозначным прогнозом. Очевидно, дальнейшие исследования позволят лучше изучить феномен НТР, что, несомненно, будет иметь существенное значение для оценки эффективности лечения и долгосрочного прогноза у больных эпилепсией. Изучение КЖ имеет особенное значение при хронических заболеваниях. К сожалению, нередко встречаются случаи совершенно разной оценки врачом и пациентом качества жизни последнего, несмотря на первоначальные ожидания совпадения получаемых в результате такой оценки данных. Таким образом, при оценке влияния на больного собственно эпилепсии, а также ее лечения, СЗКЖ способно предоставить важную информацию, дополняющую традиционные исследования, сосредоточенные на приступах и побочных эффектах АЭП.

Наличие сопутствующих эпилепсии тревожных и/или депрессивных расстройств нередко расценивается врачами-непсихиатрами как «нормальная реакция» на болезнь, связанная со страхом возникновения приступов, ограничением социальных контактов пациента и т.д. В то же время наличие подобных расстройств может доставлять больному эпилепсией куда большие страдания, чем редкие или легко протекающие приступы. Так, J. Cramer и

соавт. (2003), сообщают о достоверной корреляции депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией с более низким СЗКЖ. В нашем исследовании как выраженность тревоги (г=0,7; р<0,05), так и депрессии (г=0,63; р<0,05) продемонстрировали достоверную и сильную корреляционную связь с низкой оценкой общего СЗКЖ, являясь, очевидно, самыми весомыми факторами, ведущими к снижению КЖ у больных эпилепсией.

Помимо тревожных и депрессивных расстройств, на СЗКЖ негативно влияли зрелый и пожилой возраст на момент обследования, выраженные побочные эффекты АЭП, поздний дебют заболевания, отсутствие работы, неэффективность АЭП, бездетность и высокая частота приступов. Большинство из факторов, ассоциирующихся с низким СЗКЖ, являются потенциально курабельными при условии правильного подбора медикаментозной терапии и помощи в трудоустройстве. Различные аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и прогноза симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий -самых частых эпилептических синдромов во взрослой популяции -продолжают активно изучаться во всем мире. Не вызывает сомнения, что совершенствование диагностических методик, разработка новых АЭП, увеличение количества знаний о патогенезе эпилепсии позволят повысить частоту достижения ремиссии и улучшить качество жизни у большинства пациентов с данными эпилептическими синдромами.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании 961 взрослого пациента, обратившегося в эпилептологический кабинет МОНИКИ, КПЗ и СПЭ были выявлены у 536, из них височные эпилепсии составили 25,4%, лобные - 15,9%, теменные -4,5%, затылочные - 4,1%. У 50,1% пациентов точная локализационная форма эпилепсии не была установлена. Учитывая вариабельность клинических проявлений эпилептических приступов при ПЭ, принадлежность очага эпилепсии к одной из анатомических долей мозга может быть с высокой степенью достоверности констатирована лишь при корреляции региональной эпилептиформной активности на ЭЭГ с эпилептогенными структурными изменениями головного мозга по данным нейровизуализации и характерной клинической картиной приступов. При неинформативности вышеуказанных методов исследования или их противоречии друг другу у пациентов следует диагностировать парциальную эпилепсию с неустановленной локализацией эпилептического очага.

2. Инициальное повреждение мозга, послужившее причиной развития СПЭ, выявлено у 28,2% обследованных. Длительность латентного периода обратно пропорциональна возрасту на момент ИП: повреждения, полученные в детском возрасте, характеризовались длительным ЛП; полученные в зрелом и пожилом - коротким. Характер ИП влияет на клинические особенности и прогноз СПЭ. Так, нейроинфекции характеризуются коротким ЛП, высокой частотой приступов и неблагоприятным прогнозом, а гипоксически-ишемические поражения мозга - длительным ЛП, редкими приступами и высокой частотой достижения ремиссии.

3. Факторы, провоцирующие приступы у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ были выявлены в 15,1% случаев. Наиболее частыми из них были снижение дозы или отмена АЭП, менструация, гипертермия, прием алкоголя и депривация сна. В половине случаев спровоцированные эпилептические приступы были обусловлены нарушением врачебных рекомендаций.

4. Частота выявления эпилептиформной активности по данным рутинной ЭЭГ составила 46,2%, ЭЭГ-видеомониторинга - 86,4%, эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным РКТ и низкопольной МРТ - 44,1%, высокопольной МРТ - 56,2%. Таким образом, современные методы инструментального исследования (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, высокопольная МРТ) обладают большей информативностью у пациентов с СПЭ и КПЭ.

5. Частота достижения ремиссии у пациентов с СПЭ и КПЭ составила 36,2%, при этом у больных, которым АЭП были назначены впервые, она достигала 51,0%. Единственным достоверным предиктором неэффективности терапии по данным нашего исследования была высокая частота приступов (i=0,33; р<0,05). У пациентов с отсутствием эффекта от первого АЭП дуотерапия продемонстрировала большую эффективность по сравнению с альтернативной монотерапией. Политерапия с использованием «современных» АЭП была достоверно (р<0,05) эффективнее политерапии с применением «традиционных» препаратов.

6. Неэффективность терапии является единственным фактором, достоверно ассоциирующимся с низкой комплаентностью у взрослых больных с СПЭ и КПЭ (г = 0,33; р<0,05). Повышение информированности пациентов и регулярные визиты к врачу достоверно увеличивают число комплаентных больных (с 42,3% до 77,2%, р<0,001).

7. Феномен нетерминальной ремиссии был выявлен у 19,2% больных, при этом число пациентов со срывом медикаментозной или спонтанной ремиссии было сопоставимьм. Повторного достижения ремиссии после коррекции терапии АЭП удалось добиться лишь у 30,7% пациентов. Рецидив приступов

43

у пациентов с длительной ремиссией чаще всего приходился на подростковый, юношеский и молодой взрослый возраст (13 - 21 год). 8. Основньм фактором, негативно влияющим на СЗКЖ у больных с СПЭ и КПЭ, являются коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства. Помимо этого, с низким СЗКЖ ассоциируются зрелый и пожилой возраст на момент обследования, выраженные побочные эффекты АЭП, поздний дебют заболевания, отсутствие работы, неэффективность АЭП, бездетность и высокая частота приступов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики у взрослых больных СПЭ и КПЭ рекомендуется использование современных методов инструментального исследования (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, средне- и высокопольная МРТ), что позволяет уточнить локализационную форму эпилепсии и выявить характер инициального повреждения.

2. Важным фактором эффективности медикаментозной терапии является первое адекватное назначение АЭП, что ассоциируется с достижением наибольшего числа ремиссий. В связи с этим показано назначение адекватного форме эпилепсии и типу припадков АЭП в антиконвульсивной дозе. При неэффективности стартовой монотерапии целесообразен переход к дуотерапии с использованием «современного» АЭП.

3. Поскольку повышение комплаентности является наиболее доступным и экономически выгодным методом роста эффективности терапии у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, рекомендуется проведение индивидуального и группового обучения пациентов. Особое внимание при этом следует уделять регулярности приема АЭП, недопустимости самостоятельного снижения доз препарата, исключению депривации сна и приема алкоголя как самых частых провокаторов приступов.

4. У пациентов с многолетней медикаментозной ремиссией эпилепсии не следует отменять лечение (при условии его удовлетворительной переносимости) в подростковом, юношеском и молодом взрослом возрасте, так как на этот возрастной период нередко приходится рецидив приступов у пациентов с нетерминальной ремиссией.

5. Для повышения качества жизни больных с ПЭ у них необходимо активно выявлять'и купировать коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства, подвергать коррекции текущую терапию АЭП с целью повышения ее эффективности и предотвращения побочных эффектов АЭП.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. И.Г. Рудакова, A.C. Котов. Опыт лечения парциальных эпилепсий у взрослых // Альманах клинической медицины, том XIII. - М., 2006 г. - С. 4243.

2. A.C. Котов, И.Г. Рудакова, Ю.А. Белова. Предикторы эффективности лечения симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых // Альманах клинической медицины, том XIII. - М., 2006 г. - С. 4955.

3. И.Г. Рудакова, C.B. Котов, Ю.А. Белова, A.C. Котов, О.С. Морозова. Идиопатическая генерализованная эпилепсия. Опыт работы взрослого эпилептолога // Русский журнал детской неврологии. - 2007. - том II, выпуск 2.-C.8-I4.

4. Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, C.B. Котов, A.C. Котов. Клинико-экономический анализ ведения больных парциальной эпилепсией пожилого возраста // Клиническая геронтология. - 2007. - Том 13, №9. - С. 31.

5. И.Г. Рудакова, C.B. Котов, A.C. Котов. Возрастные аспекты эпилепсии у взрослых // Атмосфера. Нервные болезни. - 2007. - №4. - С. 2-8.

6. Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, C.B. Котов, A.C. Котов. Влияние длительности активной парциальной эпилепсии на эффективность лечения у больных пожилого возраста // Клиническая геронтология. - 2008. - Том 14, №9.-С. 33.

7. A.S. Kotov, I.G. Rudakova, Yu.A. Belova, S.V. Kotov. Treatment efficacy in patients with post-stroke epilepsy // International Journal of Stroke. - 2008. -Vol.3., Supp.l-p.163.

8. C.B. Котов, И.Г. Рудакова, A.C. Котов. Эпилепсия у взрослых. М.: Пульс, 2008 - 331 с.

9. A.C. Котов, И.Г. Рудакова, C.B. Котов. Нетерминальная ремиссия у больных эпилепсией // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - Том 108, № 11. - с. 16-22.

10. A.C. Котов. Височная эпилепсия у взрослых // Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов. М., 2008 - С. 50-56.

11. A.C. Котов, Н.В. Толстова, H.A. Горохов. Симптоматическая и криптогенная лобная эпилепсия у взрослых // Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов. М., 2008 - С. 56-61.

12. A.C. Котов, Н.С. Лаврентьева Криптогенные и симптоматические фокальные эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага // Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов. М., 2008-С. 61-69.

13. C.B. Котов, Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, A.C. Котов. Анализ клинической и экономической эффективности лечения больных с фокальной эпилепсией // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова (спецвыпуск «Эпилепсия»), - 2008. - Выпуск 2. - с. 57-62.

14. A.C. Котов, И.Г. Рудакова, Ю.А. Белова, C.B. Котов. Симптоматические и предположительно симптоматические фокальные

эпилепсии с дебютом в детском возрасте: взгляд «взрослого» эпилептолога // Русский журнал детской неврологии. - 2008. - том III, выпуск 3. - С.3-12.

15. И.Г. Рудакова, О.С. Морозова, A.C. Котов. Влияние современных противоэпилептических препаратов на качество жизни больных эпилепсией // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова (спецвыпуск «Эпилепсия»). - 2008. - Выпуск 3. - с. 36-40.

16. A.C. Котов, И.Г. Рудакова, Ю.А. Белова, C.B. Котов. Прогноз эффективности лечения фокальной эпилепсии у взрослых // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова (спецвыпуск «Эпилепсия»), -2008. - Выпуск 3. - с. 52-58.

17. A.C. Котов, И.Г. Рудакова, C.B. Котов, Ю.А. Белова. Энцефалит Расмуссена с дебютом во взрослом возрасте // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2008. - Том 2. -№ 4. - с. 40-43.

18. A.C. Котов, И.Г. Рудакова, C.B. Котов. Роль провоцирующих факторов в развитии эпилептических приступов // Мат.науч.конф. «Эпилептология в медицине XXI века». - М., 2009 - с. 89-97.

19. Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, A.C. Котов. Эффективность лечения постинсультных эпилепсии // Российский клинико-фармацевтический вестник. - 2009. - № 1. - с. 39.

20. A.C. Котов, А.М. Руденко. Депрессия при эпилепсии: патогенетические механизмы и подходы к лечению // Фарматека. - 2009. - № 4(178) - с. 26-35.

21. A.C. Котов. Тендерные аспекты эпилепсии // А.П. Калинин, C.B. Котов, И.Г. Рудакова. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. М., МИА - с. 435-454.

22. A.C. Котов, А.М. Руденко. Височная эпилепсия у взрослых // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2009. - Том 3. - № 2. - с. 913.

23. A.C. Котов, И.Г. Рудакова, К.Ю. Мухин, A.A. Алиханов, М.Б. Миронов, Н.Е. Кваскова. Энцефалит Расмуссена. Описание двух клинических случаев // Русский журнал детской неврологии. - 2009. - том IV, выпуск 2. - С.42-50.

24. I.G. Rudakova, A.S. Kotov, O.S. Morozova. An open-label comparison of antiepileptic drug monotherapy: results of efficacy, tolerability and quality of life assessments // European Journal of Neurology. - 2009. - Vol. 16., Suppl. 3. - p. 447.

25. A.C. Котов, И.Г. Рудакова, Ю.А. Белова, C.B. Котов. Затылочная эпилепсия у взрослых // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Том 109, № 7. - с. 4-8.

26. A.C. Котов, И.Г. Рудакова, C.B. Котов. Инициальное повреждение и симптоматические фокальные эпилепсии // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Том 109, № 9. - с. 12-15.

27. И.Г. Рудакова, A.C. Котов, C.B. Котов, Ю.А. Белова, Н.С. Лаврентьева. Леветирацетам (кеппра) в лечении различных эпилептических синдромов у взрослых // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. -Том 109, №10.-с. 25-29.

28. Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова. А.С. Котов, С.В. Котов. Эпилепсия у пожилых больных // Клиническая геронтология. - 2009. - Том 15, №8-9. - С. 56-57.

29. А.С. Котов, Н.В. Толстова. Теменные эпилепсии у взрослых // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2009. - №4. - С. 25-28.

30. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, С.В. Котов. Клиника, диагностика и лечение височной эпилепсии // Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. - 2010.-№1,-С. 52-57.

31. И.Г. Рудакова, С.В. Котов, А.С. Котов. Нейроэндокринные дисфункции и эпилепсия // Эпилепсия. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. -С.585-611.

32. А.С. Котов, Ю.А. Белова. Посттравматическая эпилепсия: теория и практика // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — Том 110, № 3., Выпуск 2-е. 48-51.

33. А.С. Котов, Н.В. Толстова. Фокальные эпилепсии с эпилептическим очагом неустановленной локализации // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2010. - №1. - С. 29-34.

34. А.С. Котов, Н.В. Толстова. Провокаторы приступов у взрослых больных с симптоматическими и криптогенными фокальными эпилепсиями // Клиническая неврология. - 2010. - №1. - С. 17-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМТ - альтернативная монотерапия АТП - асимметричные тонические приступы АЭП - антиэпилептический(ие) препараты)

ВГСП - вторично генерализованный(ые) судорожный(ые) приступ(ы)

ВЭ - височная эпилепсия

ГДЗ - гередодегенеративные заболевания

ГИП - гипоксически-ишемические повреждения (головного мозга)

ГП - гиперкинетические приступы

ГС - гиппокампальный склероз

ДТ - дуотерапия

ЗЭ - затылочная эпилепсия

ИГЭ - идиопатическая генерализованная эпилепсия ИНТ - интоксикации

ИП- инициальное повреждение (от англ. initial precipitating injury) КЖ - качество жизни

КПЭ - криптогенная парциальная эпилепсия ЛВЭ - латеральная височная эпилепсия ЛП - латентный период

ЛПУ - лечебно-профилактическое(ие) учреждение(ия)

ЛЭ - лобная эпилепсия

МВЭ - мезиальная височная эпилепсия

МО - Московская Область

МОНИКИ - Московский Областной Научно-Исследовательский

Клинический Институт

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИ - нейроинфекции

НЛЭ - эпилепсия с неустановленной локализацией эпилептического очага

НТР - нетерминальная ремиссия

ОП - опухоли (головного мозга)

ПП - парциальный(ые) приступ(ы)

ПЭ - парциальная(ые) эпилепсия(ии)

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

СЗКЖ - связанное со здоровьем качество жизни

СП - сосудистые поражения (головного мозга)

СПЭ - симптоматическая парциальная эпилепсия

ТЭ - теменная эпилепсия

ФКМ - фокальные клонические моторные (приступы) ФС - фебрильные судороги ФУВ - факультет усовершенствования врачей ЦНС - центральная нервная система , ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧМТ без СД - черепно-мозговая травма без структурного дефекта (головного мозга)

ЧМТ со СД - черепно-мозговая травма со структурным дефектом (головного мозга)

Э А - эпилептиформная активность ЭЭГ - электроэнцефалография

Заказ №164. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы !

Эпилепсия — самое частое тяжелое нарушение деятельности головного мозга во всех странах и, вероятно, наиболее распространенное из всех медицинских расстройств в мире [Зенков Л.Р., 2002].

Заболеваемость эпилепсией, высокая у детей младшего возраста, снижается у взрослых и вновь увеличивается в пожилом и старческом возрасте, составляя в среднем для стран Запада от 30 до 70 на 100000 населения в год [Guberman A., Bruni J., 1999; Петрухин А.С., 2000]. После второго десятилетия жизни в подавляющем большинстве случаев причиной эпилепсии служат структурные изменения головного мозга, выявляемые (симптоматические эпилепсии) или не выявляемые (криптогенные эпилепсии) при помощи инструментального исследования. Удельный вес последних неуклонно увеличивается с возрастом и уже на 3-4 десятилетии жизни диагноз симптоматической (СПЭ) или криптогенной (КПЭ) парциальной эпилепсии устанавливается практически всем больным с дебютом эпилептических приступов. Данные о распространенности эпилепсии варьируют в широких пределах, что, очевидно, связано с различной методикой проведения эпидемиологических исследований. Средняя распространенность эпилепсии в США и странах Западной Европы составляет от 3 до 7 на 1000 населения [Ilauser W.et al., 1993; Гехт А.Б., 2009].

Основными причинами развития СПЭ и КПЭ служат приобретенные вследствие травм, воспалительных и сосудистых заболеваний, опухолей и других, в ряде случаев неизвестных причин повреждения мозга. Многие пациенты отмечают, что приступы может спровоцировать стресс, недосыпание, прием алкоголя и другие факторы. Нередко у пациентов с СПЭ и КПЭ отягощен семейный анамнез по эпилепсии, что косвенно свидетельствует о генетически детерминированной предрасположенности к развитию заболевания. Таким образом, для возникновения СПЭ или КПЭ очевидно необходимо сочетание генетических, предрасполагающих (повреждение головного мозга, или initial precipitating injury в англоязычной медицинской литературе) и провоцирующих факторов. После инициального повреждения следует обычно латентный период, длительность которого варьирует в широких пределах. В это время в головном мозге идет процесс эпилептогенеза. Несмотря на многочисленные исследования экспериментальных животных и патоморфологического материала от больных, подвергнутых оперативному лечению по поводу резистентной эпилепсии, этапы и закономерности этого процесса остаются по-прежнему недостаточно изученными. Очевидно, длительность латентного периода зависит от возраста на момент повреждения, а также характера последнего [Swartz В. et al., 2006; Hjalmarsson А. et al., 2007].

Характерным для СПЭ и КПЭ является сочетание парциальных и вторично генерализованных приступов, что в типичных случаях делает диагноз весьма очевидным [Карлов В.А., 1990; Гехт А.Б., 2004]. Тем не менее, топическая» локализация очага эпилепсии в коре головного мозга представляет собой сложную задачу, особенно при неинформативности или противоречивости данных инструментального исследования. Традиционно пессимистический взгляд на возможность избавления больных эпилепсией от приступов начал меняться во второй-половине XX века, когда, благодаря разработке целого ряда новых и эффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), был совершен прорыв в лечении этого серьезного недуга [Карлов В.А., 1997; Федин А.И. и соавт., 2006; Власов П.Н. и соавт., 2009]. В настоящее время, согласно авторитетным данным М. Brodie и Р. Kwan (2001), пациенты с вновь диагностированной эпилепсией достигают ремиссии на первом или втором АЭП примерно в 60% случаев, оставшиеся 40% имеют высокий риск развития резистентной эпилепсии [Kwan Р., Brodie M.J., 2001]. Однако в ряде случаев за полное излечение эпилепсии принимается временное прекращение приступов — нетерминальная ремиссия (НТР). Распространенность НТР при СПЭ и КПЭ у взрослых не изучена, очевидно, в ряде случаев она может служить причиной ошибок в тактике ведения больных и анализе результатов лечения.

Одним из факторов, определяющих успех лечения, является выполнение пациентом предписаний врача. При эпилепсии число некомплаентных пациентов может составлять 30-40% [Белоусова Е.Д., 2009].

Когнитивные и поведенческие расстройства, сопутствующие диагнозу эпилепсии социальные ограничения, а также побочные эффекты антиэпилептических препаратов (АЭП) служат причиной существенного снижения качества жизни и нередко доставляют пациентам куда большие страдания, чем редкие или легко протекающие приступы [Гехт А.Б., 2005; Михайлов В.А., 2009].

Последние десятилетия XX и начало XXI века ознаменовались бурным развитием эпилептологии. Были описаны новые эпилептические синдромы, стремительно совершенствуются методы структурной и функциональной нейровизуализации, что позволило, в первую очередь, с большей эффективностью отбирать пациентов для хирургического лечения эпилепсии, в стадии клинических и преклинических испытаний находятся десятки новых АЭП.

Тем не менее, проблема помощи взрослым больным с СПЭ и КПЭ далека от своего

I решения. Причинами этому служат недостаточная информативность диагностических v б методов,- низкая эффективность используемых АЭП, недостаточное внимание к клиническим- особенностям приступов, качеству жизни и эффективности социальной и медицинской реабилитации больных эпилепсией. Решению всех вышеуказанных проблем будет, посвящена наша работа. Цель исследования:

Повышение' эффективности лечения, социальной реабилитации, и качества- жизни взрослых больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями. Задачи исследования:

1. Изучить структуру СПЭ и КПЭ у взрослых по данным обращаемости, сформулировать критерии диагностики парциальной эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага.

2. Выявить частоту развития СПЭ, обусловленной инициальным повреждением, оценить влияние особенностей ИП на клинику и прогноз СПЭ у взрослых.

3. Определить частоту выявления и структуру провокаторов приступов у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, установить распространенность, потенциально курабельных факторов, провоцирующих эпилептические приступы.

4. Оценить и сравнить информативность рутинных и современных методов инструментального исследования у взрослых больных с СПЭ и КПЭ.

5. Выявить частоту достижения ремиссии и предикторы неэффективности терапии АЭП у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, сравнить эффективность различных схем терапии.

6. Определить уровень комплаентности у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, выявить факторы, снижающие комплаентность у таких пациентов и разработать способы ее повышения.

7. Изучить распространенность феномена нетерминальной ремиссии у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, оценить вероятность повторного достижения ремиссии у пациентов с рецидивом приступов, выявить возрастной интервал, во время которого наиболее вероятен риск рецидива приступов у пациентов с длительной ремиссией.

8. Выявить факторы, негативно влияющие на связанное со здоровьем качество жизни у взрослых больных с СПЭ и КПЭ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с симптоматической парциальной эпилепсией возраст получения и характер инициального повреждения обуславливают длительность латентного периода, клинические особенности и эффективность лечения заболевания.

2. Факторы, провоцирующие приступы у взрослых с СПЭ и КПЭ, выявляются у 1/7 обследованных. В половине случаев спровоцированные приступы связаны с нарушением врачебных рекомендаций, что свидетельствует о недостаточной информированности и/или некомплаентности данной когорты пациентов.

3. У половины взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ локализационная форма эпилепсии не может быть установлена в связи с недостаточностью или противоречивостью данных клинического и/или инструментального исследования, что делает диагноз ПЭ в первую очередь клиническим. «Современные» методы инструментального исследования (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, высокопольная МРТ) у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ более информативны, чем «традиционные» (рутинная ЭЭГ, РКТ и низкопольная МРТ).

4. Ремиссия среди взрослых больных с СПЭ и КПЭ с впервые назначенной терапией может быть достигнута в половине случаев, а у всего массива пациентов - в 1/3 случаев. Единственным достоверным предиктором неэффективности медикаментозной терапии СПЭ и КПЭ у взрослых служит высокая частота приступов. У 1/5 обследованных после достижения ремиссии происходит рецидив приступов и лишь у 30,7% из них удается вновь добиться ремиссии, при этом данные инструментального обследования не являются предиктором ни возможности рецидива приступов, ни вероятности достижения ремиссии после коррекции лечения.

5. Основными факторами, негативно влияющими на связанное со здоровьем качество жизни, у больных с СПЭ и КПЭ являются коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства. С низким СЗКЖ также ассоциируются зрелый и пожилой возраст, выраженные побочные эффекты АЭП, поздний дебют заболевания, отсутствие работы, неэффективность АЭП, бездетность и высокая частота приступов. Такие факторы, как тревожные/депрессивные расстройства, побочные эффекты АЭП и неэффективность терапии являются потенциально курабельными, что делает актуальным динамическое исследование СЗКЖ у пациентов с эпилепсией в широкой клинической практике.

Научная новизна работы

С использованием современных высокотехнологичных методов исследования изучены эпидемиологические показатели и структура СПЭ и КПЭ у взрослых,-в результате чего сформулировано понятие и определен удельный вес парциальной эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага в структуре парциальных эпилепсий.

Впервые определено влияние особенностей инициального повреждения на клинику и прогноз СПЭ у взрослых, установлено, что длительность латентного периода обратно пропорциональна возрасту на, момент инициального повреждения. Различные виды инициального повреждения характеризуются разной длительностью латентного периода, частотой приступов и вероятностью достижения ремиссии.

Проведен комплексный анализ провокаторов приступов при СПЭ и КПЭ у взрослых. Согласно полученным данным, факторы, провоцирующие эпилептические приступы, выявляются у 1/7 пациентов и в половине случаев связаны с нарушением врачебных рекомендаций.

На большом массиве взрослых больных с СПЭ и КПЭ проведено сравнение информативности традиционных и современных методов инструментального исследования, установлено, что современные методы (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, высокопольная МРТ) характеризуются большей частотой выявления патологических изменений, чем традиционные (рутинная ЭЭГ, РКТ и низкопольная МРТ). Катамнестическое наблюдение включенных в исследование пациентов позволило установить, что при стартовой монотерапии ремиссия у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ может быть достигнута в половине случаев, а при лечении всего массива пациентов - в 1/3 случаев. Сравнение эффективности различных схем медикаментозной терапии у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ продемонстрировало, что при неэффективности стартовой монотерапии дуотерапия более эффективна по сравнению с альтернативной монотерапией. Политерапия с использованием «современных» АЭП была достоверно эффективнее «традиционной» политерапии.

На большом массиве взрослых больных с СПЭ и КПЭ изучены факторы, влияющие на комплаентность и частота некомплаентности. Установлено, что единственным фактором, ассоциирующимся с низкой комплаентностью, является неэффективность медикаментозной терапии. Информирование пациентов и регулярные визиты к врачу позволяют достоверно повысить уровень комплаентности.

Впервые изучена структура и закономерности развития феномена нетерминальной ремиссии при различных эпилептических синдромах у взрослых. Согласно полученным 9 данным, рецидив приступов происходит у 1/5 больньрс, находящихся- в ремиссии. Повторного достижения ремиссии после коррекции терапии ЛЭП удалось добиться лишь у 1/3- пациентов? из; данной группы: Рецидив? приступов , у пациентов-' с длительной ремиссией« чаще всего- приходился на подростковый^, юношескиш и молодой: взрослый возраст. •.

Проведена комплексная оценка» социальных; и медицинских факторов, негативно влияющих- на качество < жизни; взрослых больных1: с СПЭ и КПЭ: Установлено, что основными« факторами, снижающими качество жизни взрослых больных с СПЭ и КПЭ, являются/ коморбидные тревожные и/или депрессивные .расстройства; Помимо этого, потенциально курабельными-факторами, спижающими качество жизни таких пациентов, являются1; неэффективность медикаментозной! терапии, а также побочные- эффекты, лечения.

Практическая значимость

Полученные данные о влиянии особенностей инициалыгого повреждения.на клинические особенности СПЭ у взрослых позволили? с большей; точностью- оценивать прогноз у данной категории пациентов;

Установление курабельных факторов среди провокаторов приступов привело.к;снижению> частоты спровоцированных эпилептических припадков.

Выявленные клинические особенности различных форм ПЭ-у взрослых позволили более точно устанавливать диагноз при данных эпилептических синдромах. '

На основании сравнения информативности; различных методов инструментального исследования были: разработаны алгоритмы, обследования больных эпилепсией; что, в свою очередь, привело к повышению эффективности использования диагностического оборудования.

Данные о структуре: СПЭ и КПЭ у взрослых, а также эффективности различных схем медикаментозной терапии позволили определить' потребность ЛПУ МО в противосудорожных препаратах.

Знание клинических особенностей феномена нетерминальной ремиссии привело к снижению риска рецидива эпилептических приступов, обусловленного необоснованной отменой ЛЭП;

Данные о факторах, повышающих комплаентность у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, привели к повышению эффективности медикаментозной терапии за счет большей приверженности пациентов лечению.

Анализ факторов, снижающих СЗКЖ у взрослых больных с СПЭ и КПЭ,' позволил повысить качество жизни у таких пациентов, за счет воздействия, на' потенциально курабельные факторы. Личный вклад автора

Автором« лично проведен клинический и неврологический осмотр, назначено' обследование-всем включенным' в* исследование пациентам, на основании результатов клинического и инструментального исследования«, назначена1 впервые или подвергнута' коррекции текущая! антиэпилептическая, терапия, у 395 больных отслежен- катамнез длительностью от 1 года до 6 лет (в среднем 3 года).' Внедрение в практику

Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в педагогический процесс кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ'и освещаются на областных неврологических конференциях. Методы диагностики и лечения эпилепсии используются в работе отделения функциональной диагностики; отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, неврологического и консультационно-диагностического отделений МОНИКИ, окружных эпилептологических кабинетов гг. Коломна, Подольск, Мытищи.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе неврологического отделения (руководитель - доктор медицинских наук, профессор С. В. Котов) Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского (директор — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ Г.А. Оноприенко). Апробация работы.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции сотрудников отделения неврологии, детской неврологии, кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ от 26.01.2010. Материалы диссертации доложены на конференциях Московского областного общества неврологов (Москва, 2007, 2008, 2009 гг.), XIV, XV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008, 2009 гг.), конгрессе «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2008 г.), конференции «Эпилептология в медицине XXI века» (Казань, 2009 г.), конгрессе «Российская эпилептология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2010 г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 114 печатных работ, из них 12 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 5 глав собственных данных, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 384 работы, из них 67 отечественных и 317 зарубежных. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 26 рисунками. Методы обработки данных

Анализ и обработка данных осуществлялись на персональном компьютере, совместимым с IBM PC при помощи электронной таблицы Microsoft Excel. Статистическая обработка данных производилась с использованием описательной статистики, корреляционной связи и оценки достоверности различий между параметрами при помощи коэффициента корреляции Пирсона (г), оценки значимости коэффициента корреляции (t), коэффициента Стьюдента.

выводы

1. При обследовании 961 взрослого пациента, обратившегося в эпилептологический кабинет МОНИКИ, КПЭ и СПЭ были выявлены у 536, из них височные эпилепсии составили 25,4%, лобные - 15,9%, теменные - 4,5%, затылочные - 4,1%. У 50,1% пациентов точная локализационная форма эпилепсии не была установлена. Учитывая вариабельность клинических проявлений эпилептических приступов при ПЭ, принадлежность очага эпилепсии к одной из анатомических долей мозга может быть с высокой степенью достоверности констатирована лишь при корреляции региональной эпилептиформной активности на ЭЭГ с эпилептогенными структурными изменениями головного мозга по данным нейровизуализации и характерной клинической картиной приступов. При неинформативности вышеуказанных методов исследования или их противоречии друг другу у пациентов следует диагностировать парциальную эпилепсию с неустановленной локализацией эпилептического очага.

2. Инициальное повреждение мозга, послужившее причиной развития СПЭ, выявлено у 28,2% обследованных. Длительность латентного периода обратно пропорциональна возрасту на момент ИП: повреждения, полученные в детском возрасте, характеризовались длительным ЛП; полученные в зрелом и пожилом -коротким. Характер ИП влияет на клинические особенности, и прогноз СПЭ. Так, нейроинфекции характеризуются коротким ЛП, высокой частотой приступов и неблагоприятным прогнозом, а гипоксически-ишемические поражения мозга -длительным ЛП, редкими приступами и высокой частотой достижения ремиссии.

3. Факторы, провоцирующие приступы у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ были выявлены в 15,1% случаев. Наиболее частыми из них были снижение дозы или отмена АЭП, менструация, гипертермия, прием алкоголя и депривация сна. В половине случаев спровоцированные эпилептические приступы были обусловлены нарушением врачебных рекомендаций.

4. Частота выявления эпилептиформной активности по данным рутинной ЭЭГ составила 46,2%, ЭЭГ-видеомониторинга - 86,4%, эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным РКТ и низкопольной МРТ - 44,1%, высокопольной МРТ - 56,2%. Таким образом, современные методы инструментального исследования (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, высокопольная МРТ) обладают большей информативностью у пациентов с СПЭ и КПЭ.

5. Частота достижения, ремиссии у пациентов с СПЭ и КПЭ составила 36,2%, при этом у больных, которым АЭП'были» назначены впервые, она достигала 51,0%. Единственным достоверным предиктором неэффективности терапии по данным нашего исследования была высокая частота приступов (г=0,33; р<0,05). У пациентов с отсутствием эффекта от первого АЭП дуотерапия продемонстрировала' большую, эффективность по сравнению с альтернативной монотерапией. Политерапия с использованием «современных» АЭП была достоверно (р<0,05) эффективнее политерапии с применением «традиционных» препаратов.

6. Неэффективность терапии является единственным фактором, достоверно ассоциирующимся с низкой комплаентностью у взрослых, больных с СПЭ и КПЭ (г = 0,33; р<0,05). Повышение информированности пациентов и регулярные визиты к врачу достоверно увеличивают число комплаентных больных (с 42,3% до 77,2%, р<0,001).

7. Феномен нетерминальной ремиссии был выявлен у 19,2% больных, при этом число пациентов со срывом медикаментозной или спрятанной ремиссии было сопоставимым. Повторного достижения ремиссии после коррекции терапии АЭП удалось добиться лишь у 30,7% пациентов. Рецидив приступов у пациентов с длительной ремиссией чаще всего приходился на подростковый, юношеский и молодой взрослый возраст (13 - 21 год).

8. Основным фактором, негативно влияющим на СЗКЖ у больных с СПЭ и КПЭ, являются коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства. Помимо этого, с низким СЗКЖ ассоциируются зрелый и пожилой возраст на момент обследования, выраженные побочные эффекты АЭП, поздний дебют заболевания, отсутствие работы, неэффективность АЭП, бездетность и высокая частота приступов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики у взрослых больных СПЭ и КПЭ рекомендуется использование современных методов инструментального исследования (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, средне- и высокопольная МРТ), что позволяет, уточнить локализационную форму эпилепсии и выявить характер инициального повреждения.

2. Важным фактором эффективности медикаментозной терапии является первое адекватное назначение АЭП, что ассоциируется с достижением наибольшего числа ремиссий. В связи с этим показано назначение адекватного форме эпилепсии и типу припадков АЭП в антиконвульсивной дозе. При неэффективности стартовой монотерапии целесообразен переход к дуотерапии с использованием «современного» АЭП.

3. Поскольку повышение комплаентности является наиболее доступным и экономически выгодным методом роста эффективности терапии у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, рекомендуется проведение индивидуального и группового обучения пациентов. Особое внимание при этом следует уделять регулярности* приема АЭП, недопустимости самостоятельного снижения доз препарата, исключению депривации сна и приема алкоголя как самых частых провокаторов приступов.

4. У пациентов с многолетней медикаментозной ремиссией эпилепсии не следует отменять лечение (при условии его удовлетворительной переносимости) в подростковом, юношеском и молодом взрослом возрасте, так как на этот возрастной период нередко приходится рецидив приступов у пациентов с нетерминальной ремиссией.

5. Для повышения качества жизни больных с ПЭ у них необходимо активно выявлять и купировать коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства, подвергать коррекции текущую терапию АЭП с целью повышения ее эффективности и предотвращения побочных эффектов АЭП.