Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Течение и исходы инфекции мочевых путей у детей первых трех лет жизни

' р^б 011

О ь \ШП »393

Ь. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИИ

РОССИНСКИН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ /МЕДИЦИНСКИМ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи ЗАЙЦЕВА Ольга Витальевна

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена па кафедре детских болезней № 1 (заведующий кафедрой — член-корреспондент РАМН, профессор Н. С. Кисляк) Российского государственного медицинского университета.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Г. А. Самсыгина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Наумова, доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Дёмин

Ведущее учреждение — Российский Университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится «...» . . . . 1993 г. п «...» часов на заседании специализированного Совета К.084.14.03 в Российском государственном медицинском университете (117437, Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан «...» ..... 1993 года,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Л. В. Сапелкина

Актуальность темы. В структуре заболеваемости детей )Дпо из ведущих мест .принадлежит мнкробно-воспалидель-1ым заболеваниям мочевых органов (В. И. Наумова, 1985; А. А. Мухин, 1985; М. С. Игнатова, 10. Е. Всльтищав, 1989), 1ричем наибольшая частота данной патологии отмечается детей шервых трех лет жизни (Э. М. Сшшша, 1971; М. С. Игнатова, 1982; Linneweh, 19G7).

Трудности, связанные с определенном локализации (воспалительного процесса моченой системы у детей раннего иоз-заста явились причиной появления в отечественной п злру-Зежной литературе термина «Инфекция мочевых путей4-(ИМИ), „Urinari tract infection".. Имеются указания, что :ге'пень марфофункцнональной зрелости органов моченой си-:темы '(iOMC) у детей раннего возраста решающим образом ¡,шяет на течение и неходы ИМ'П, -причем р а инее выявление лагологичоского процесса н алстивно начатое лечение кардп-лально меняют их (С. Я. Долецкнй, В. В. Гаврюшов, 1981).

Вместе с тем, во многих работах указывается на недоста-гочлюсть диагностических возможностей при .выявлении ИМИ у новорожденных детей и детей раннего возраста, что приводит к формированию хронического патологического процесса я может явиться одной из причин инвалидности у взрослых (Ю. Е. (Вельтнщев, 1980, И. А. Борисов, 1984, Г. Л. Маковец-кая, 1987).

С другой стороны, течение и исходы ИМИ в значительной мере предопределены нал'ичшем врожденных аномалий строения ОМС или днсметаболичосюих (нарушений, а также зависят от фенотипнческих факторов защиты. Имеется предположение, что нарушение сбалансированности ib формировании иммунного отпета на инфицирующий микроорганизм является важнейшим фактором, способствующим развитию ИМИ, а также затяжному, неблагоприятному течению заболевания (М. С. Игнатова^ Н. А. Коровина, 1982; О. И. Дзикури, 1985; К. М. Альбертон, 1988;.В. И. Кириллов, 1990). В свою очередь созревание локального и общего иммунного ответа может быть одним из факторов, ответспвешых за спонтанное прекращение -рецидивирующей ИМП v детей старше 5 лет (Uehling, Stihm).

Очевидно, что внимание педиатра должно 'быть напраолс но на раннее выявление детей с ИМП, их лечение и лоследук щее дцсшатсориое наблюдение. Однако, анализ литературны данных показал, что ¡вопросы отдаленного катамнсетичаског наблюдения детей, перенесших ИМП ,в раннем возрасте, целью изучения факторов риска развития заболевания, ег течения и ¡прогноза и зависимости от фенотипичеоких и онтс ¡ 4: i К; TTi Ч t^i.' ii их .особенностей ребенка разработаны недостато1 но. Это определило поставленные нами цел« ш задачи иссле дования.

Цель работы: изучить особенности развития, течения исходы ИМП у детей первых трех лет жизни при наблюдени их в долгосрочном катамнезе.

Задачи исследования:

1. Изучить встречаемость ИМП в структуре заболевае мости детей раннего возраста.

2. Изучить факторы риска и определить наиболее инфор мативные показатели для формирования групп риска по ра; витию ИМП 'в раннем возрасте.

3. По данным ретроспективного анализа историй 'болез ни изучить особенности 'клинической картины ИМП у дете первых трех лет жизни, выделить основные 'клинические аа рианты и изучить их течение и исходы в зависимости ют ха рактера 'заболевания, проведенного лечения и дисиачгсерног наблюдения.

4. Оценить в позднем катамнезе степень здоровья и физи чеокое развитие детей, перенесших ИМП в раннем возраст и функциональное состояние ночек.

5. Изучить зависимость развития, течения и исходов ИМГ у детей шерзых трех лет жизни от иаличня Р, М, N антнгоно: эритроцитов шрови, а также от некоторых показателей гумо ралыюго иммунитета (иммуноглобулинов и £2-микро глобулина сыворотки, тейхоевых кислот, нативной и денату рираванпон ДНК).

Научная новизна. Возрастной подход >к проблемам изуче ния ИМП показал особенности развития, клинического тече нця и исходов заболевания у детей .раннего возраста, на оспо ве 'Которых разработаны .информативные признаки, позволяю щи б прогнозировать течение и исходы ИМП.

На основании анализа данных ДКБ № 1 г. Москвы уста повлена частота встречаемости ИМП в структуре заболевае мости детей раннего возраста, она составила 10,25%. Макси мальиая частота (24,79%) выявлена у детей в возрасте от

3 до 12 месяцев жизни. Доля ИМП в структуре нефропатий у детей первых трех лет жизни составила более 80%.

Выявлены статистически информативные факторы риска развития ИМП у детей в раннем возрасте: .это наличие в • семье заболеваний ОМС, часто в сочетании с нефропатиеи беременности у матери. Показано, что такие факторы, как днебактериоз кишечника и ЛГВЗ .могут способствовать ¡развитию ИМП у новорожденного ребенка, в то время как патологическое течение беременности и 'родов, наличие (Признаков морфофунюцпопалыюй незрелости .и гипоксии являются общими факторами риска развития патологии неонаталыюго периода, в том числе н ИМП.

Выделено три варианта течения активной стадии ИМП у детей первых тре.ч лет жизни: клинически выраженное, елало-симптомное и бессимптомное, частота встречаемости--которых различалась в различные периоды ¡раннего детства. Клинически выраженные варианты течения ИМП преобладали у детей 2—3-летнего возраста (в 40% случаев) но сравнению с детьми от 1 до 11? месяцев жизни (29%) ,н иоворожденны-ми (3%). Клинически выраженный вариант течения ИМП ('При отсутствии грубой обегруктивной патологии) -был более благоприятным для прогноза заболевания, чем .малоснмпто'м'ное и бессимптомное течение болезни, что однако не характерно для новорожденных.

Анализ отдаленных исходов ИМП у детей раннего возраста -показал отсутствие обострений у 43% детей. В 57% случаев отмечались рецидивы заболевания, причем 1 ребенок погиб от ХПН (0,5%). Среди больных с рецидивами первичные формы заболевания составили 22,5%. Пр.и вторичных формах ИМП в 70% случаев был диагносцирован обструк-тн.вный .пиелонефрит, в 30% — ИМП на фоне диометаболтче-ских нарушений.

У детей, перенесших ИМП в неона та льном периоде, заболевание редко (в 19%) приобретает рецидивирующее течение, как правил«, на фоне грубых аномалий ОМС (о 14% всех наблюдений).

При отсутствии рецидивов почечные функции у детей были сохранны. При рецидивирующем течении заболевания через 7—8 лет выявлено парциальное снижение почечных функций в 1/4 случаев, из них .в 1 случае — ХПН.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев течение ИМП не оказывало влияния на физическое развитие ребенка.

Показана зависимость течеиия и исхода болезни, особенно ее ,-первичных форм, от фенотипичееких особенностей организма ребенка:

— клиническая информативность определения 32-микро-глобулина Б2МГ не ограничивается оценкой нарушения функции почек, но может свидетельствовать об изменениях в ¡шмуноглобулппсинтезирующ'их системах организма, о частности доказана обратная корреляционная зависимость между уровнем ;Б2МГ и й сыворотки крови, более выраженная у детей, 'перенесших первичные фюр.мы И'МП и у которых заболевание приняло рецидивирующее течение;

— выявлена более высокая вероятность рецидивирующего течения ИМП у детей с первичны-ми формами заболевания лриг наличии у -них Р+ антигена эритроцитов. Отмечено увеличение частоты обнаружения Р+ антигена эритроцитов по 'Мере увеличения возраста дебюта ИМП, что обуславливает большую склонность к рецидивам заболевания у детей старших возрастных групп;

— наличие ММ системы эритроцит арных антигенов сопровождается более низким уровнем иммуноглобулинов классов М и й по сравнению с контролем.

Практическая значимость: разработана балльная оценка наиболее информативных прогностических признаков развития ИМП в различные периоды раннего детства, используя которую, предложено формировать группы риска возникновения заболевания для проведения своевременного целенаправленного обследования и лечения ребенка.

Выделено три варианта течения активной стадии ИМП у детей первых трех лет жизни: клинически выраженное, малоснмптомное и бессимптомное, частота встречаемости которых различалась в различные периоды раннего детства.

Доказана прогностическая значимость определения Р, М, N антигенов эритроцитов крови и Б2МГ сыворотки для оцеикн течения и прогноза ИМП у детей раннего возраста.

Показана зависимость течения ИМП у детей раннего возраста от метода проведения антибактериальной терапии в острую стадию заболевания.

Разработаны подходы к проведению противорецидивной терапии у .детей, заболевших в неонатальном периоде, а также в более старшем возрасте.

Апробация диссертации состоялась 12 мая 1993 года на конференции кафедры детских болезней № 1 Российского государственного медицинского университета. Результаты работы обсуждались на научно-практической конференции кафедры медицинской радиологин ЦИУ врачей «Клиническое применение ¡32-мнкроглобул1ша» 26 марта 1993 года.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 160 машинописных страницах, состоит из введения обзора литературы, главы, посвященной методам и объему исследований, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель включает 230 источников, из них 100 отечественных и 130 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты:

— анализа частоты встречаемости ИМП в структуре заболеваемости детей первых трех лет жизни (по данным ДКБ № 1 г. Москвы);

— ретроспективного анализа 463 историй болезни детей, госпитализированных в 1984—1985 гг. в ДКБ № 1 г. Москвы, у которых ИМП была выявлена в возрасте от 7 дней ДО' 3 лет жизни;

— анализа анкет 194 из этих детей, спустя 7—8 лет от начала заболевания;

— катамнестического обследования 108 из этих детей в возрасте 7—11 лет.

Группу сравнения составили 50 здоровых детей первых трех лет жизни, обследованных в амбулаторных условиях при проведении диспансеризации.

Все наблюдаемые дети, в зависимости ог возраста дебюта заболевания были разделены на 3 большие группы.

1 группу составили дети, перенесшие ИМП в неонаталь-ном периоде: при ретроспективном анализе — 63 новорожденных (24 мальчика и 39 девочек); при анализе анкет — 38 детей (12 мальчиков и 26 девочек); при обследовании в отдаленном катамнезе — 30 детей (9 мальчиков и 21 девочка).

Во 2 группу вошли дети, перенесшие ИМП в возрасте от 1 до 12 месяцев жизни; при ретроспективном анализе —

232 ребёнка (75 мальчиков и 157 девочек), при анализе анкет — 74 (24 мальчика и 50 девочек), при обследовании в отдаленном катамнезе — 34- ребенка (11 мальчиков и 23 девочки).

3 группу образовали дети, перенесшие ИМП в возрасте от 1 до 3 лет: при ретроспективном анализе — 168 детей (33 мальчика и 135 девочек), при анализе анкет — 82 ребенка (28 мальчиков и 54 девочки), при обследовании в стационаре одного дня — 44 ребенка (15 мальчиков и 29 девочек).

В группах были выделены подгруппы по форме заболевания: первичные и вторичные ИМП. При вторичных формах ИМП выделены обструктивные и необструктивные варианты. Кроме того, при обследовании детей в отдаленном катамнезе, среди первичных и вторичных форм ИМП были выделены варианты с рецидивирующим течением заболевания и варианты, протекающие без рецидивов.

В работе использованы анамнестические и общеклинические методы исследования, кроме того применяли ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, радиоизо-топиые, иммунологические и фенотипические методы исследования. Обследование больных строилось по схеме «стационара одного дня» и проводилось на базе ДКБ № 1, а также в научно-исследовательской лаборатории при кафедре детских болезней № 1 РГМУ (заведующий кафедрой, тлен-корреспондент РЛМН, профессор Н. С. Кисляк).

Для оценки почечных функций исследовали пробу Ре-берга, пробу по Зимницкому, биохимические анализы мочи (содержание титруемых кислот, аминоазота, электролитов), активность ферментов мочи, концентрацию ,32-микрогло-булина (Б2МГ) в сыворотке- и моче, уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови.

Содержание Б2МГ в сыворотке крови и моче исследовали методом радиоиммунологического анализа in vitro. Применяли наборы ИБОХ АН БСР. Исследование проводилось на кафедре медицинской радиологии ЦИУ врачей МЗ РФ.

Состояние гуморального иммунитета оценивали по уровню сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, по титру антител к тейхоевым кислотам (ТК), натнвпой и денатурированной ДИК (и. и д. ДНК). Наличие антител к ТК и н. и д. ДИК определялось непрямым иммуноферментным анализом

)нтител на твердофазном носителе, использовали коммерче-:кие ИФ-снстсмы. Иммуноглобулины Л, М, G в сыворотке ■<ропи определялись методом радиальной пммуиодиффузии ю Maiichini et al.

Из генетических исследовании использовали изучение родословных больных детей и детей из контрольной группы; у детей, перенесших ИМИ, определялось наличие Р, М, N групповых эритроцитариых антигенов с помощью специфических атиэритроцитарных антисывороток С-Петербургского НИИ ва<цнн и сывороток.

Физическое развитие детей оценивали на основании данных антропометрических показателей (массы и роста тела, окружности грудной клетки) с использованием оценочных таблиц з пиле шкал регрессии и иепарамстрическпм способом псрсснт/лей.

Статистические значимости полученных результатов оценивали параметрическими критериями Стыодеига-Фишера, исполыовалн корреляционный анализ, для сопоставления частоты зстречаемостн признаков вычисляли критерий X3 («хп— квадрлт»), Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере IBM. PS/AT.

Ргзультаты исследований и их обсуждение. Анализ полученных данных показал, что частота встречаемости заболс-вашй ОМС в структуре заболеваемости детей первых трех лет кизни составляет 12,6%, причем среди всех заболеваний ОМС преобладают микробно-воспалптсльпые (10, 25% всех госттализироваииых детей и 81,4% среди заболеваний ОМС). Наибольшая частота заболеваемости ИМИ была вы-нвлгпа в возрасте от 3 до 12 месяцев жизни и составила 24Рандомизация показателей по иолу выявила во всех возрастных группах преобладание девочек (73,2%) против ма1ьчнков (26,8%).

Проведено комплексное изучение наиболее значимых фак-тоюв риска, сопоставление их частоты у детей, перенесших ИЛП в раннем возрасте и у здоровых детей. Кроме того, прведен сравнительный анализ частоты факторов риска р;звнтия различных (воспалительных и петюспалитсльпых) з;болсваннй в исонатальном периоде.

Анализ родословных показал, что во всех группах детей ынвлена значительная частота (18—24%) заболеваний ОМС \ родственников 1 и 2 степени родства. Достоверного увелн-■ения отягощенности хроническими соматическими заболе-(аннями не выявлено, однако заболевания почек и МВП (пре-

имущественно пиелонефрит) у матерей, дети которых пере несли ИМП в раннем возрасте, встречаются достоверно чащ< (Р/10,001 в 1 группе, Pz^0,05 во 2 и 3 группах), чем у мате рей, дети которых здоровы. Обострение пиелонефрита m время беременности было зарегистрировано у 4—11% мате рей.

Отмечено, что в 1 группе возраст матерей свыше 30 лет встречается в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе, возраст матерей 2 и 3 группы статистически не отлтался от контроля.

При анализе особенностей течения беременности было выявлено, что токсикозы беременных, угроза прерывания, анемия беременных, встречались достоверно чаще (PZ.0,05) в 1 и 2 группах, чем в контроле, тогда как в 3 группг статистической разницы по сравнению с контролем выявпено не было. В тоже время нефропатия беременных была зарегистрирована достоверно чаще во всех трех группах (Р¿10,001).

Анализ течения родов у матерен, дети которых перенесли ИМП в раннем возрасте, выявил статистически достоверное увеличение частоты осложнении в родах только в 1 группе.

Сравнительный анализ данных материнского анамнеза и сопоставление полученных результатов с данными у здоровых новорожденных (С. Ф. Селезнев, 1981), новорожденных t локализованными и генерализованными гнойно-воепалителны-ми заболеваниями (Г. А. Самсыгина, 1985) и с гиперби.тиру-бинемией (Р. Баршней, 1992) показал, что возраст мачари, неблагоприятное течение беременности, наличие осложнений в родах являются общими факторами риска для развгтия патологии у новорожденного ребенка, в том числе и ИЛП. Вероятность развития той или иной патологии зависит от совокупности генетических, иммунологических, социальны: и других факторов. В свою очередь, нефропатия беременшх, заболевание почек у матери, а также и у родственников по линии матери, определяют риск развития микробно-воспалт-тельного процесса именно в тубуло-иптерстициальной ткаш почек у новорожденного ребенка и детей раннего возраста.

Изучение постпатального преморбидиого фона показал, что у детей 2 и 3 групп достоверно чаще, чем у здоровьк (PZ-0,05), отмечалась патология в неонатальпом периода кроме того, эти дети чаще болели гпойпо-воспалительнымн ; острыми инфекционными заболеваниями. Как показали про веденные исследования, для детей с ИМП были характернь:

следующие сопутствующие заболевания: для детей 1 группы — гпойно-воспалительпыс заболевания, дисбактериоз кишечника, гипокснческая энцефалопатия п признаки морфо-функцпоналыюй незрелости; для детей 2 и 3 группы — ОРВИ, дисбактериоз кишечника, рахит, железодефицнтная анемия, детская экзема.

Таким образом, анализ сопутствующих заболеваний свидетельствует о том, что ИМП чаще заболевают дети с измененной или сниженной противо,микробной защитой.

Частое сочетание дисбактериоза кишечника и ИМП у детей первых трех лет жнзци (более выраженное в 1 и 2 группах), а также совпадение возбудителей в случаях выделения В. Proteus, В. Klebsiella, Ps. aeruginosae позволяют обсудить вопрос о роли кишечного дисбактериоза в возникновении или поддержании бактериурпн в периоды раннего детства.

Изучение клинической картины ИМП у детей первых трех лет жизни позволило выделить три основных варианта начального периода заболевания. Первый — острое начало с относительно бурным развитием всех симптомов болезни; второй, наиболее часто встречающийся, — с постепенным появлением симптомов иптоксикашш в сочетании с 1—2 умеренно выраженными клиническими признаками воспаления ОМС; третий вариант — бессимптомное течение заболевания, когда ИМИ ("ныла выявлена случайно, как правило, при профилактическом обследовании.

Проведенный анализ показал, что с возрастом у детей с ИМП увеличивается доля клинически выраженных вариантов течения заболевания (3%, 29%, 40%), что, вероятно, соответствует процессу становления протнвоинфекцнонной защиты ребенка.

Кроме того, обратило на себя внимание, что дебют ИМП во 2 н 3 группах на фоне «полного здоровья» отмечался приблизительно ц 1/3 случаев, связь с иптеркурентными острыми инфекционными заболеваниями имелась в 2/3 случаев н у 1—3% детей дебюту заболевания предшествовали другие причины (профилактические приппвки, травмы и др.).

Клинические проявления ИМП у новорожденных (1 группа больных) чаще были малосимптомны и проявлялись приз-паками интоксикации (бледностью, малой прибавкой массы if др.), субфебрилитетом. Уросепсис имел место только в 3% случаев.

Среди клинических симптомов заболспапнн у детей 2 группы наиболее частыми являлись симптомы общей интоксикации и «беспричинные» подъемы температуры. У более старших детей увеличился удельный вес таких симптомов, как нарушения ритма мочеиспускания, появление дневного и ночного недержания мочи, абдоминального синдрома, т. е. симптомов, характерных для микробно-воспалнтельных заболеваний ОМС у детей более старшего возраста и взрослых. Достоверной зависимости клинической картины ИМП от наличия и степени выраженности аномалии ОМС выявлено не было.

Мочевой синдром был представлен нейтрофплыюй лейко-цитурией, умеренной протеннурией. Для 1/3 детей 1 и 2 групп в дебюте заболевания было характерно выявление только умеренной протсинурии, лейкоцитурия появлялась спустя 5—7 дней. Бактернурня у детей всех изучаемых групп была представлена преимущественно (более 90%) грамотрицатель-пой микрофлорой. На долю Е. coli приходилось около 70% всех случаев выявленной бактериурип. У новорожденных детей частота обнаружения В. Proteus, Klebciella рп.' Ps. aeruginosae была выше, чем в других возрастных группах.

Основным диагностическим инструментальным методом обследования у всех детей раннего возраста с ИМП была экскреторная урография (ЭУ) (у новорожденных — иифузи-онная урография (ИУ), части детей проведена мнкцпоипая цистография. Грубые аномалии строения ОМС были выявлены приблизительно с одинаковой частотой во всех возрастных группах и составили 16—23% всех случаев заболевания. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс определялся с одинаковой частотой (11 —12%).

Уретроцнстоскоппя в дебюте заболевания была проведена детям из 2 и 3 групп. Выявленные патологические изменения были представлены, преимущественно, катаральным воспалением слизистых, кроме того, были выявлены аномалии локализации, строения и функции устьев мочеточников (в основном, у детей с ПМР).

Детям первых трех лет жизни в активную стадию ИМП в стационаре проводилось комплексное лечение основного и сопутствующих заболеваний по общепринятым схемам. Парентеральное назначение антибиотиков проводилось всем детям 1 группы, большинству детей 2 группы (89%) и половине детей 3 группы (5С%). На фоне комплексной терапии нормализация клшшко-лабораторн'Ых показателей у детей с ИМП, при отсутствии выраженного нарушения пассажа мочи, отме-

чалась на 1—5 неделе ог начала лечения. Однако, назначение антибактериальных препаратов per os в активную стадию заболевания у детей раннего возраста в 1/4 случаев оказалось неэффективным.

С целыо изучения особенностей течения и исходов основных клинических вариантов ИМП в зависимости от характера заболевания, проведенного лечения и диспансерного наблюдения было проведено катамнестическое обследование детей.

Спустя 7—8 лет после начала болезни у 97% из 108 обследованных детей отмечалась стойкая клинико-лабораторная ремиссия заболевания более 2 лет.

Анализ исходов заболевания показал, что нЗ 194 детей, перенесших И'МП в раннем возрасте, 83 ребенка '(43%) в течение последующих 7—8 лет не имели обострении, а у 109 детей (57%) отмечались рецидивы заболевания, причем 1 из них погиб от ХПН, 2'ребенка в статистическую разработку исходов заболевания не включены (1 — погиб от сопутствующей патологии, 1 — погиб в результате несчастного случая).

Первичные формы заболевания состгпилн 22,5% среди всех случаев ИМП, протекавших с рецидивами. При вторичных формах ИМП 69,4% детей был диагностирован обструк-тцвный пиелонефрит, у 30,6% — ИМП на фоне днеметаболи-ческих нарушении.

Обратило на себя внимание, что у детей, перенесших ИМП в нсонатальном периоде, заболевание редко приобретает рецидивирующее течение (в 19% случаев; причем в 14% всех наблюдений — на фоне грубых врожденных аномалий ОМС). Наиболее часто рецидивы заболевания наблюдались в случаях малосимптомного или бессимптомного варианта болезни у детей от 1 месяца до 3 лет, а также у детей, лечившихся несистематически, короткими курсами антибактериальных препаратов.

Нами был проведен анализ зависимости исходов ИМП от проводимого диспансерного наблюдения и противорецидив-ного лечения. Установлено, что у детей 2 и 3 изучаемых групп обострения заболевания чаше отмечались при отсутствии протнворецпдпвиого лечения. Анализ в первой группе детей показал, что достоверных различий течения и исходов заболевания у новорожденных с необструктивными формами ИМП в зависимости от противорецидивного лечения выявлено не было.

Наиболее .актуальным вопросом при обследовании детей, перенесших ИМП, является оценка функционального состояния почек: В результате проведенного в катамнезе исследования было установлено, что клиренс по эндогенному креати-нину был в пределах возрастной нормы у всех детей (108). Однако, у двух детей с уретерогидронефрозом, единственной почкой, в анамнезе на фоне обострения пиелонефрита было отмечено повышение креатинина сыворотки в 1,5—2 раза.

Оценка канальцев-ых функций почек на основе ацидо-аммониогенеза мочи, пробы по Зимницкому, активности ферментов мочи и уровня Б2МГ мочи выявила умеренное снижение уровня титруемых кислот мочи (до 18—30 ммоль/сут) у 20 детей (18%), уменьшение экскреции аминоазота ниже 30 мг/сут — у 8 детей, причем все эти дети перенесли 2 и более рецидивов ИМП. Концентрационная функция почек, оставалась сохранной у большинства детей, гипоизостенурня была выявлена в 6 случая (5,5%), никтурия — у 21 ребенка из 108 обследованных (19,5%). Активность ферментов мочи у детей с ИМП в стадию стойкой клшшко-лабораторной ремиссии заболевания не изменялась по сравнению с контролем. Только у детей с выражениымн аномалиями ОМС в латентную стадию ХПН отмечалось статистически достоверное (P¿10,05) повышение активности лизосомальных ферментов ( ¡i-глюгу-ронидазы, арилсульфотазы-А), что свидетельствует о глубоких деструктивных процессах в ткани почек.

Уровень Б2МГ мочи оставался в пределах возрастной нормы и составил 0,031+0,003 мг/л. Однако, у детей с рецидивирующим обструктнвным пиелонефритом единственной ночки было выявлено высокое содержание Б2МГ в моче (0,78 и 1,63 мг/л при норме 0,02—0,5 мг/л). Выявленные изменения свидетельствовали о сиижеини функций проксимальных канальцев нефрона, что было подтверждено другими методами обследования.

Таким образом, при исследовании почечных функций спустя 7—8 лет от начала ИМП, было выявлено парциальное снижение канальцевых функций почек в 16,6% случаев, причем только при рецидивирующем течении. У 2 детей с обструк-тивтым пиелонефритом единственной иопкн отмечалась тран-зиторная пшеразотемпя в активную стадию заболевания, 1— погиб от ХПН (на третьем году жизни).

'Одной из задач нашего исследования была оценка физического развития детей при дебюте ИМП в раннем возрасте. Оказалось, что несмотря па раннее начало заболевания, ре-

цндшшрование его более,, чем у половины детей и парциальное нарушение функции почек в 1/6 случаев существенного влияния па физическое развитие ребенка не оказывало. Гармоничное физическое развитие имело место у 80 из 108 обследованных детей (74%). У остальных детей было выявлено отклонение па '2—36 одного или нескольких показателей. В 9 случаях параметры находились ниже 25 персентнля и в 2 случаях — выше 75. Статистически достоверной корреляционной связи отклонения физического развития детей с течением ИМИ выявлено не было.

Важной проблемой детской нефрологии является выявление причин развития, особенностей течения и исходов первичных форм ИМП. Литературные данные свидетельствуют о том, что генетические и иммунологические факторы занимают важное место в реализации первичных форм ИМП. Развитие и прогноз вторичных форм заболевания связаны, как правило, с наличием обструкции ОМС ила дисметаболиче-скои нефропатпей.

Проведенные исследования показали, что у детей, перенесших ИМП в раннем возрасте, при обследовании в отдаленном катамнезе в стадию стойкой клинико-лабораторной ремиссии имеется тенденция к снижению уровней Ig М и IgO в сыворотке кровн, причем при первичных формах заболевания оно статистически достоверно.

Исследование титров антител к ТК, нат. и деиат. ДНК во всех группах детей не выявило статистической разнишы показателей по сравнению с контролем (Р>0,05), что можно объяснить, во-первых, длительной клинико-лабораторной ре-инссией ИМП у обследованных детей и, во-вторых, преобладанием грамотрицателышн флоры в этиологии ИМП у детей раннего возраста.

Исследование уровня Б2МГ сыворотки кровн установило :татнстпчески достоверное (PZ-0,001) увеличение его кои-1снтр;ниш по сравнению с контролем, более значимое у детей ! и 2 групп. Кроме того, отмечен более высокий уровень ЗоМ'Г при первичных формах заболевания, чем при вторично х.

Данные комплексного клнпико-лабораторпого обследования (содержание креатпшша и мочевины в сыворотке кровн, ;лиренс по эндогенному креатинипу, активность ферментов ючн, биохимическое исследование мочи, а также но данным [зотоппоп ренографни) не выявили нарушения гломеруляр-юй- фильтрации у обследуемой группы детей. Это позволило

считать, что повышение Б2МГ сыворотки крови в данном случае не связано с нарушением клубочковых функций почек.

Учитывая литературные данные об иммунорегуляторной функции Б2МГ, а также выявленную нами тенденцию к снижению уровня особенно у детей первого года жизни, был проведен корреляционный анализ между уровнями БгМГи^О сыворотки крови с целью выяснения возможного участия Б2МГ в неспецифических иммунных реакциях организма. В результате была установлена статистически достоверная обратная корреляционная зависимость (г = —0,498) между уровнем Б2МГ и ^О сыворотки, более выраженная у детей, перенесших первичные формы ИМП в возрасте до 12 месяцев жизни, а также у тех, у кого заболевание приняло рецедивирующее течение ( г= —0,618).

Таким образом, полученные результаты показали, что клиническая информативность Б2МГ заключается не только в возможности использования его в выявлении нарушения гломерулярных и канальцевых функций почек, но повышение уровня Б2МГ в сыворотке может свидетельствовать об изменении в иммуноглобулинсинтезирующих системах организма, т. к. находится в тесной корреляционной зависимости с содержанием . Однако, вопрос о биологической роли Б2МГ и об его участии в иммунологических реакциях еще требует дальнейшего изучения.

В последние годы вполне обоснованно возрос интерес к генетическим факторам, предрасполагающим к развитии: различных заболеваний и ИМП в частности. Согласно литературным данным, при наличии Р-фимбрин у микроорганизма и Р-антигенов у макроорганизма увеличивается вероятность реализации микробно-воспалителыюго процесса ОМС Кроме того, является общепризнанным, что имеются генети чески обусловленные возможности противоинфекционноп иммунитета. В работах последних лет есть указания на раз личные варианты иммунного ответа у детей гетеро- и гомози готных по МЫ аптнгспам эритроцитов крови (Т. Б. Сснцова 1992).

В связи с этим были проанализированы особенности раз вития, течения и исходов ИМП у детей раннего возраста I зависимости от наличия или отсутствия у них Р, М, N анти генов эритроцитов. Как показало проведенное исследование у детей 2 и 3 групп встречаемость Р+ антигена была несколь

Частота встречаемости эритроцитарних антигенов Р-{-, Р—, М, ¡V, Л1/У у детей, перенесших ИМП 15 первые три года жизни

Группы Р -Г Р — М N МЫ

1. Дети с дебютом ИМП в иеонаталыюм периоде

Всего п =30 6 21 12 4 14

из них: 20 80- 40- 13,3 46,7

гщрвпчтгые формм ИМП 4 12 4 8

п =16 25 75 25 25 50

2. Дети с дебютом ПМП от 1 до 12 ыес. жизни

Всего п =34 1-1 10 10 14

кз них: 58,8- 41,2 29,41 29,41 41,18

первичные формы ПМП 8 2 4 2 4

п =10 80 20 40 20 40

3. Дети с дебютом ИМП от 1 до 3 лет

Всего п =44 22 22 10 6 22

из них: 50 50 36,36 13,64 50

первнчные формы ИМП И 1 1 1 10

п = 12 91,67 8,33 8,3« 8-,33 83,3-4

4. Здоровые 1061 386 202 267 93

п = 1447 73,5 2&,5 3-5,88 47,44 10,5

Примечание: числитель — количество детой, знаменатель — пр-оцеитнос соотношение. Здоровые взрослые по данным М. Л. Умногой (196-1 г).

<о ниже, чем в контрольной группе (58,8% и 50% соответственно). Однако, при развитии первичной ИМП частота зстречаемости Р-Ь антигена была достоверно выше, чем у ¡доровых (Р^0,05). Кроме того, Р+ антиген статистически хостоверно чаще (Р/10,05) обнаруживается при первичных формах, заболевания по сравнению с вторичными. При вто-

рнчной ИМП встречаемость Р+ антигена была реже (50% " 34,4%), чем в контроле (73,5%), что можно объяснить наличием у данной группы детей других предрасполагающих факторов к развитию ИМП (аномалии ОМС, дисметаболическис нарушения и др.), что согласуется с литературным» данными.

В тоже время, у детей 1 группы при всех формах ИМП встречаемость Р+ антигена была достоверно ниже (20%)) чем в контрольной группе (РАО,05). С одной стороны эте свидетельствует о том, что проявление ИМП в пеопатально?. периоде являлось частным случаем общей предрасположен пост и новорожденного ребенка к развитию микробпо-воспа лителыиых заболеваний, а с другой стороны, может служит! одним из объяснений наиболее благоприятного течения (< редкими случаями хронизации патологического процесса," при столь раннем дебюте болезни.

.Частота обнаружения антигенов системы МЫ у всех де тей, перенесших ИМП в раннем детстве, была статпстпческ! достоверна по сравнению с контролем (РАО,05). Кроме того у детей 3 группы наличие МЫ антигенов статистически досто верно чаще выявлялось при первичных формах заболевать по сравнению с вторичными.

В литературе имеются указания, что в популяции, имею щей комплекс МЫ антигенов, отмечается снижение возмож ностей противомикробной защиты (Т. В. Сеицовл, 1992). Эт! данные послужили поводом для проведения корреляционное анализа зависимости уровня иммуноглобулинов сыворотк от наличия различных эритроцитарпых антигенов. В резуль тате было установлено, что наиболее низкий уровень ^ А и С был характерен для детей с МЫ зрптроцитарпым антигенами и перенесших первичные формы ИМП.

Таким образом, обнаружение РН- антигена эритроцит» крови в сочетании с комплексом эритроцитарпых антигено МЫ может рассматриваться в качестве дополнительных фене типических факторов, предрасполагающих к развитию у р< бенка ИМП в периоде раннего детства. Наличие Р-(- ангнгс на способствует адгезии микроорганизмов, имеющих Р-фнм<" рин, на клетках уроэпптелия, а наличие МЫ антигенов обу< лавливает низкие возможности противомикробной защить что способствует реализации иикробно-воспалительного прс цесса.

При сравнительном анализе частоты встречаемости при: наков у здоровых детей и детей с ИМП было обнаружено, чт

некоторые из них могут быть использованы для ранней диагностики заболевании ОМС в различные периоды раннего детства. Для определения информативности показателей нами были исследованы факторы риска, частота которых статистически достоверно отличалась от частоты аналогичных показателей в группе здоровых детей. Степень информативности была выражена в баллах. Проведенный анализ позволил выделить наиболее информативные прогностические признаки для каждой группы детей. По нашему мнению, превышение суммы баллов определенного «критического» значения можно рассматривать в качестве критерия для выделения детей в группу риска по развитию ИМП в раннем возрасте .(«критическая» сумма баллов для новорожденных составила 24, для детей грудного возраста — 14 и для детей 2—3 лет — 11 баллов).

Таким образом, возрастной подход к проблемам изучения ИМП у детей вскрыл особенности развития, клинического течения и исходов заболевания в различные периоды раннего детства. У большинства детей, заболевших в первые три года жизни, выявлена отчетливая тенденция к нормализации иммунологических и морфофункциональных показателей в процессе роста и созревания ребенка, что может объяснить сравнительно благоприятный характер течения у них заболевания в целом и особенно первичных форм.

выводы

1. Частота встречаемости ИМП в структуре заболеваемости детей первых трех лет жизни составила 10,25% среди всех детей первых трех лет жизни, госпитализированных в соматический стационар, и 81,4% среди детей с нефропа-тиями.

2. Достоверно значимыми факторами риска развития ИМП у детей первых трех лет жизни вне зависимости от возраста являются: наличие заболеваний ОМС у родственников 1 и 2 степени родства, нефропатия беременности у матери. Патологическое течение беременности и родов, морфофунк-ниональная незрелость и гипоксия являются общими факторами риска для развития патологии неонаталыгого периода, в том числе и ИМП. Наличие у детей Р+ и MN антигенов эритроцитов крови повышают риск развития ИМП.

3. -Выделено три варианта дебюта ИМП у детей раннего возраста: клинически выраженное, малосимптомное и бессимптомное. Частота встречаемости клинически выраженных вариантов ИМП увеличивается с возрастом и максимальна (40%) у детей 2—3 летнего возраста. У новорожденных детей дебют ИМП, как правило, малосимптомный. Клинически выраженный вариант ИМП (при отсутствии грубой обструктивной патологии) является более благоприятным! для прогноза заболевания, чем малосимптомный и бессимптомный, что однако не характерно для новорожденных.

4. Через 7—8 лет от начала болезни 97% обследовании? детей имели стойкую ремиссию более 2-х лет; у 43% детег отмечено безрецпдивное течение; у 57% детей зарегистриро ваны рецидивы заболевания (из них гибель от ХПН — в 0,5%)- Первичные формы ИМП составили 22,5% всех слу чаев ИМП, протекавших с рецидивами. ИМП, начавшаяся I неонатальном периоде, редко приобретает рецидивнрующе( течение, как правило, только на фоне грубых аномалий ОМС

5. Во всех случаях безрецидивного течения ИМП чере; 7—8 лет от начала заболевания не было выявлено сниженш функций почек; при рецидивирующем течении ИМП выявле но парциальное снижение канальцевых почечных функцш

i 25,6% случаев, из них у 2 детей (1%) отмечалась гиперазо-гсмпя в активную стадию заболевания, 1 ребенок (0,5%) по-Л1б от ХПН.

Физическое развитие детей оставалось гармоничным в 74% наблюдении (отставание физического развития выявле-ю у 11% детей, опережение — у 5%). Статистически досто-5сриой корреляционной связи отклонений физического разви-:ня детей с течением ИМП выявлено не было.

6. Уровень ¡Зг-микроглобулина в сыворотке крови детей, ¡еренесших ИМП в раннем возрасте, оказался повышенным i коррелировал со снижением уровней Ig М и Ig G. Сниже-ше уровней lg М и lg G коррелировало с наличием MN эри-■роцитарных антигенов. Это может свидетельствовать об вменении в иммуноглобулинсинтезирующнх. системах орга-шзма.

7. Использование балльной оценки наиболее ннформа-ивных прогностических признаков развития ИМП в различило периоды раннего детства позволяет формировать группы »иска возникновения заболевания па основе легкодоступных 1ля выявления и анализа признаков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учет факторов риска (наличие в семье заболеваний ОМС, возраст матери, патологическое течение у нее беременности и родов, присутствии у ребенка Р+ и МЫ эрнтроци-тарных антигенов, женский пол ребенка, высокая частотг острой инфекционной патологии и др.) у детей первых тре> лет жизни способствует раннему выявлению заболевашп органов мочевой системщ, что позволят своевременно прове сти целенаправленное обследование и лечение ребенка.

2. Целенаправленное проведение первичного (профилак тического) клинико-лабораторного обследования (анали: мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность, общи{ анализ крови, УЗИ органов мочевой системы) показано ново рожденным детям с суммой баллов информативных прогно стнческих признаков более 24, детям первого года жизни — с суммой более 14 баллов и детям 2—3 года жизни — с сум мой более 11 баллов.

3. Малосимптомное и бессимптомное течение ИМП у де тей в постнатальном периоде имеет более неблагоприятны] прогноз, чем клинически выраженные варианты заболевали: (при отсутствии грубой обструктивной патологии), что необ ходимо учитывать при определении тактики диспансерное наблюдения.

4. Антибактериальную терапию в острую стадию ИМП детей первъгх трех лет жизни необходимо проводить парснте ральным введением антибиотика с учетом чувствительност высеваемой из мочи микрофлоры. При отсутствии данны антибиогикограмм, учитывая ведущую роль грамотрицатель ной флоры в этиологической структуре ИМП у детей раннег возраста, рекомендуется назначение препаратов, активных отношении грамотрицательных микроорганизмов.

5. У новорожденных детей при первичных формах ИМ1 показано диспансерное наблюдение без проведения противс рецидивного лечения. Противорецидивное лечение у дете более старшего возраста должно проводиться с учетом прг чин развития и особенностей клинического течения заболевг пня.

6. Учитывая высокую частоту сочетания нарушени микрофлоры кишечника у детей раннего возраста с ИМГ целесообразно применять средства, способствующие нормал! зации биоценоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль факторов риска п развитии пиелонефрита у детей раннего возраста // Тез. докл. Всесоюзной научно-прак-гич. конференции «Медицинская реабилитация при хронических болезнях детей и детей-иппалпдов». — Саратов, 1991.— с. 39 (в соавт. с Г. А. Самсыгиной).

2. Критерии прогноза хронического пиелонефрита у детей раннего возраста // Тез. док. научно-практич. конференции Всероссийского научного общества детских врачей «Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями».— Петрозаводск, 1992. — с 200—201 (в соавт. с Р. А. Самсыгиной, А. М. Герберг).

3. Нетрадиционные методы оценки прогноза развития и течения пиелонефрита у детей // Тез. 1 Международной научно-практич. конференции «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей». Дубна, 1992. — с. 89.

4. Инфекция мочепыводящпх путей у новорожденных детей. // Педиатрия, 1993, N , с. (в соавт. с Г. А. Самсыгиной, Г. Б. Сенцовой).

5. Клиническая оценка исследования ,32-микроглобулина в сыворотке крови и моче у детей, перенесших инфекцию мочевых путей в периоде раннего детства (по данным отдаленного катамнеза). // Педиатрия, 1993, N4, с. ¡(в соавт. с Г. А. Самсыгиной, С. С. Агаповой, Т. В. Огневой).