Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Течение и исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВА Ирина Юрьевна

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава).

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор - Харитонова Любовь Алексеевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - Романюк Федор Петрович,

доктор медицинских наук, профессор, з.д.н РФ - Шабалов Николай Павлович,

доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович.

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится « 8 » июня 2005 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.089.05) при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, •). .

доктор медицинский наук, профессор у// ( ' / / > Кирьянова В.В.

SQS6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последние 20 лет распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей выросла более чем на 30% и достигла - 140 на 1000 детского населения. Среди них хронические заболевания гастродуоденальной зоны занимают одно из ведущих мест. Исследования, посвященные проблеме хронизации воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) позволили расширить представления о нейрогуморальных и местных механизмах развития патологического процесса, участвующих в хронизации воспаления. Использование клинической диагностики в сочетании с эндоскопическими и морфологическими методами позволило проводить прижизненные исследования слизистой оболочки желудка и ДПК не только в финале патологического процесса, но и на различных этапах его развития. Однако использование этих методов в педиатрической практике ограничено из-за отсутствия унифицированной схемы описания патологического процесса. В развитии детской гастроэнтерологии возникает необходимость совместить опыт работы врачей различных специальностей -клиницистов, эндоскопистов, морфологов, биохимиков, направленный на решение вопросов диагностики, лечения и профилактики. Внимание ученых по-прежнему привлекает изучение механизмов неблагоприятного действия Helicobacter pylori (HP), возможной взаимосвязи этой инфекции с различными заболеваниями. Большое значение приобретают исследования, позволяющие прогнозировать исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны. Однако до настоящего времени отсутствуют исследования, направленные на изучение формирования, прогрессирования хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от возраста ребенка и времени начала первых клинических проявлений. Не описаны варианты исходов этих заболеваний в зависимости от длительности заболевания и возраста больного.

Цель исследования. Выявить особенности клинического течения и варианты исходов хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков для совершенствования критериев диагностики, разработки адекватных методов терапии и принципов диспансерного наблюдения на основе клинико-эндоскопических и морфологических сопоставлений.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее значимые этиологические факторы, определяющие формирование и прогрессирование хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков.

2. Выявить роль сопутствующих заболеваний в генезе хронизации воспалительного процесса у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны.

3. Проанализировать динамику формирования и развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны на основе клинико-эндоскопических и морфологических сопоставлений в катамнезе.

4. Разработать критерии диагностики HP-ассоциированных заболеваний на основе ингибирования микробной уреазы HP in vivo.

5. Оценить диагностические возможности используемых и модифицированных лабораторно-инструментальных методов диагностики хели-кобактериоза и HP-ассоциированных хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков.

6. Разработать оптимальные схемы комплексной терапии для разных клинических форм хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков с учетом груза сопутствующих заболеваний, их взаимообусловленных причинно-следственных факторов и отдаленных исходов.

7. Разработать и обосновать алгоритм диагностики и прогнозирования развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны с использованием биохимических методов определения уреазной активности Helicobacter pylori.

8. Сформулировать положения, регламентирующие диспансеризацию лечебно-профилактические мероприятия для детей и подростков с гастродуоденальной патологией с учетом новой концепции эволюции болезни.

Научная новизна исследования. Расширены представления об эволюции заболеваний гастродуоденальной зоны у детей, с момента возникновения первых симптомов до подросткового периода, с учетом причинно-следственных взаимосвязей с заболеваниями других органов и систем организма. Прослежены отдаленные исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков на основе их динамического комплексного клинико-функционального изучения с оценкой морфологического состояния слизистой оболочки желудка и ДПК. Предложены новые критерии диагностики и прогноза течения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК, ассоциированных с HP с помощью ингибирования микробной уреазы in vivo. Обоснован и предложен новый дифференцированный подход к проведению гистоморфологи-ческого исследования слизистой оболочки желудка и ДПК у детей и подростков по оценке ингибирования микробной уреазы in vivo, включающий критерии дифференциальной диагностики HP-ассоциированных заболеваний. Впервые апробирована и внедрена методика эрадикационной тера-

пии хронических заболеваний гастродуоденальной зоны на основе лакто-содержащего пробиотика витафлор.

Практическая значимость и внедрение результатов.

1. Апробирован и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм диагностики и прогнозирования течения эрозивно-язвенного состояния, основанный на использовании уреазного дыхательного теста-игеаве breath-test-метода.

2. Вовлечение в патологический процесс органов пищеварения у детей больных сахарным диабетом обусловливает необходимость включения их в группу риска по формированию у них болезней пищеварительного тракта и в силу этого обстоятельства такие дети должны находиться на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога.

3. Больные сахарным диабетом нуждаются в гастроэнтерологическом обследовании с последующей медикаментозной коррекцией выявленных нарушений.

4. С целью профилактики осложнений от применения препаратов, входящих в общепринятые эрадикационные схемы, лечение НР-ассоци-ированных заболеваний следует начинать с проведения курса лактосодер-жащих пробиотиков (типа витафлор).

5. Лечение хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков должно включать несколько этапов: НР-эрадикацию, коррекцию биоценоза кишечника и, лечение сопутствующих заболеваний.

6. С целью раннего выявления эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в план диспансерного наблюдения детей и подростков, страдающих хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, необходимо включать уреазный дыхательный тест-urease breath-test. Лечение и профилактику обострений необходимо проводить с учетом биоценоза кишечника и с назначением лактосодержащих пробиотиков (типа витафлор).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У всех обследуемых пациентов с хронической гастродуоденальной патологией в периоде обострения заболевания показатели трансфер-ного пептидного биотестируемого фактора сыворотки крови (правый и левый варианты) превышали таковые у здоровых детей, что само по себе, давало основание рассматривать эти показатели в качестве маркеров гастродуоденальной патологии.

2. Повышение показателей базального уровня уреазного дыхательного теста свидетельствует об активности воспалительного процесса, независимо от Helicobacter pylori-инфицированности, и может рассматривать-

ся в качестве неспецифического маркера выраженности воспалительного процесса - как ответная реакция целостного организма на патологические изменения.

3. Клиническая картина хронических заболеваний гастродуоденаль-ной зоны у детей и подростков не коррелирует со степенью морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Диагностика и прогноз эрозивно-язвенного поражения гастродуо-денальной слизистой должны базироваться на комплексном обследовании пациента с помощью UBT-методов.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором лично выполнено: клинико-анамнестическое обследование всех детей; эндоскопическое обследование пациентов: фиброгастродуоде-носкопия с проведением прицельной биопсии, идентификации Helicobacter pylori с помощью Хелпил-теста, Хелик-теста; ректороманоскопия, ко-лоноскопия; у ряда больных проведен уреазный дыхательный тест (urease breath-test) в различных модификациях; статистическая обработка и анализ полученных данных.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений СПб: ДГБ №19 им доктора К.А.Раухфуса, ДГБ №2 святой Магдалины, Ленинградского областного государственного учреждения здравоохранения Детская Клиническая больница, Детского консультативно-диагностического центра со стационаром дневного пребывания Центрального района, ДГИБ №3, Детского городского гастроэнтерологического центра, ДГП №8, ДГП №44. Результаты исследования применяются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА им. И.И. Мечникова, на кафедре педиатрии №1 СПбМАПО.

Изданы методические пособия для врачей: «Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз» 1996, «Теоретические предпосылки и практика клинического применения пробиотика витафлор в педиатрии», 2004, «Диспансеризация больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы в детской поликлинике», 2004 г.

Зарегистрирована заявка на изобретение «Способ лечения НР-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны» (заявка № 2004112589 от 24.04.2004).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях VII Российской Гастроэнтерологической Неделе, Москва 2001; eventh International Symposium on

Hyphenated Technigues in Chromatography and Hyphenated Chromatographic Analysers. The Saint John's Conference Center Bruges Febrery 6-8th, 2002; на 4 Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002; X Юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Москва, 2003, на Международной конференции «Пробиотики, пребиоти-ки, синбиотики и функциональные продукты питания. Современное состояние и перспективы», Москва, 2004, на научно-практической конференции «100-летие развития педиатрии в МАПО» 24 ноября 2004 г.

Объем работы. Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 105 отечественных и 140 иностранных источников. Работа содержит 8 фото, 21 рисунок и 63 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

На протяжении 1988-2003 гг. на базах городского детского гастроэнтерологического центра СПб, отделениях патологии новорожденных и специализированного гастроэнтерологического отделения ДГИБ №3 СПб, соматического и аллергологического отделений ДКДЦ со стационаром дневного пребывания Центрального района СПб наблюдались и обследовались дети и подростки с различными заболеваниями гастродуоденаль-ной зоны. Всего нами обследовано 837 больных (391 мальчик и 446 девочек) в возрасте от периода новорожденное™ до 18 лет. Длительность наблюдения составила от 7 до 15 лет. Дети были разделены на восемь групп.

Первая группа - дети первого года жизни с синдромом рвоты и сры-гиваний - 49 человек.

Вторая группа - дети дошкольного возраста (от 2 до 6 лет) с заболеваниями гастродуоденальной зоны с функциональными и воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны - 75 человек.

Третья группа - дети младшего школьного возраста (от 7 до 11 лет) с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны - 75 человек.

Четвертая группа - дети среднего и старшего школьного возраста (от 12 до 17 лет) с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки - 90 человек.

Первые четыре группы были сформированы с целью выявления возрастно-половых особенностей заболеваний гастродуоденальной зоны.

Пятая группа - 160 человек с эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 5 до 15 лет, с длительностью диспансерного наблюдения за ними в течение 15 лет. Данная группа выделена с целью наблюдения за динамикой развития эрозивных процессов во времени и возможностью их трансформации в язвенную болезнь.

Тесная взаимосвязь органов мочевыделения и пищеварения в регуляции всех видов обмена диктует необходимость рассмотрения их патологии в едином контексте, ибо нарушение функции одной системы во многом способствует изменению другой. В связи с этим нами была выделена шестая группа больных (от 4 до 16 лет) с различными формами гломеру-лонефрита - 63 человека.

Данные литературы в отношении характера, направленности и обратимости изменений гастродуоденальной зоны при инсулинзависимом сахарном диабете I типа (СД) противоречивы. В связи с этим мы сочли актуальным изучение состояния гастродуоденальной зоны у детей с СД. С этой целью выделена седьмая группа из 68 пациентов в возрасте от 8 до 18 лет, страдающих СД и предъявляющих жалобы на боли в животе.

Восьмую группу составили 213 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет с атопическим дерматитом (АД). Данная группа пациентов выделена с целью изучения морфофункционального состояния пищеварительного тракта при АД у детей.

Согласно протокола исследования, всем детям проводили следующий комплекс диагностических методов: клинико-анамнестическое и генеалогическое обследование на основании специально разработанной анкеты из 165 вопросов, антропометрия с оценкой физического развития, рутинные лабораторные и биохимические методы исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, копрограмма, бактериологическое исследование кала), гельминто-паразитологическое обследование, радиоиммунологические, ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, морфологические, генетические исследования. Объем проведенных исследований представлен в табл. 1.

Способ организации репрезентативной выборки больных с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны проводили по принципу «случай-контроль», при котором обследуемых субъектов отбирали по мере их поступления в стационар. В целях формирования клинически однородных групп отбор пациентов для исследования проводили на основании строгих диагностических критериев. Учитывали принятые международные клинико-эндоскопические и морфологические критерии диагноза хронических заболеваний гастродуоденальной зоны.

Таблица 1

Объем проведенных исследований

№ п/ п Наименование исследований Число детей Число исследований

1. Клинические лабораторные методы (анализ крови, анализ мочи, копрограмма, кал на яйца глист, цисты лямблий) 449 34364

Биохимические исследования- общий белок и его фракции, 449 3685

2 билирубин общий, прямой, непрямой; холестерин, ЩФ, ГПТ, ЛДГ, ACT, АЛТ, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, каль-

ций, натрий, фосфор, железо, креатинин Антитела к HP ИФА 182 364

3. Исследование гормонов сыворотки крови: СТГ, ТТГ, ТЗ, Т4, 74 132

ЛГ, ФСГ, пролактин, прогестерон, гастрин, серотонин

4. Иммунограмма крови: IgA, IgM, IgG, ЦИК, Т-лимфоциты, T-лимфоциты активные, В-лимфоциты, индекс Та/Тл, фагоцитарное число, фагоцитарный показатель, индекс завершенности. 62 157

Маркеры вирусного гепатита- HBS-антиген, анти-HBS, анти-CORE (суммарные), анти-CORE IgM, Hbe антиген, 62 179

5. анти-HAV класса IgM, дельта-антиген, анти-дельта (суммарные), анти-дельта класса IgM, анти-CMV класса IgG, анти-CMV класса IgM, анти-HCV.

6. Эндоскопические: ♦ эзофагогастродуоденоскопия; ♦ ректоромаиоскопия; 449 294 57 7445 537 78

* сигмоколоноскопия.

7. Морфологическое исследование биоптатов Электронная светомикроскопия биоптатов 449 57 1987 157

Рентгенологические:

8 ♦ рентгенологическое исследование пищевода, желудка с барием, ♦ ирригография, ♦ холсцистография. 32 21 127 36 21 127

9. Ультразвуковые исследования 449 5874

10. Функциональные методы исследования желудка-♦ НФЖЗ; 530 164 2879 1257

♦ рН-метрия; 297 1435

♦ определение уропепсиногена мочи. 69 187

Комплексное обследование больных осуществляли как в стационарных условиях, так и в амбулаторно-поликлинических, а также в процессе-проспективного диспансерно-динамического наблюдения за ними в течение от 7 до 15 лет на последующих этапах (рис. 1 Дизайн исследования).

Рис. 1. Дизайн исследования (1988-2003 гг.)

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проведена всем детям с целью подтверждения клинического диагноза. У 139 детей применялась хромо-скопическая методика интегральной оценки инвазии HP и выявления зон прицельной биопсии. Прицельная биопсия слизистой оболочки желудка и ДПК проводилась в соответствии с «системой Сидней-Хьюстон». У всех пациентов проведена оценка морфологических данных по визуально-аналоговой шкале, согласно рекомендации Л.И. Аруина (1997).

Оценивались показатели воспаления: отек, слизеобразование, степень и характер клеточной инфильтрации, дистрофические и дисрегенератор-ные изменения (дистрофия и атрофия эпителия и желез, фиброз стромы, кишечная метаплазия). На основании полученных данных у каждого больного рассчитан воспалительный и дистрофический индекс, а также средний соответствующий индекс по группе.

С целью уточнения структурных изменений ДПК изучали морфологическую характеристику ее слизистой оболочки. Проводили описательную морфологическую оценку состояния ворсин и крипт, желез, собственной пластинки, эпителиального слоя, качественную характеристику инфильтрации клеточными элементами собственной пластинки и эпителия.

Патоморфологические изменения трактовали в соответствии с общепринятыми критериями. Морфологические исследования проводились в ЦНИЛ СПбМГА им. И.И. Мечникова, в ДГБ № 1, в ДГБ № 5; электронная-микроскопия проводилась в ЦНИЛ СПбМГА им. И.И.Мечникова д.м.н. В.Ф. Ивановой, при научном консультировании проф. д.м.н., зав. кафедрой паталогоанатомии СПб МАПО В.Л. Белянина.

Для диагностики HP-инфекции применялись следующие методы: морфологического анализа биоптатов гастродуоденальной слизистой оболочки, уреазный дыхательный тест и его модификации, бактерологический и иммунологический. Бактериологическое исследование биоптатов проводилось в НИИЭМ им. Л. Пастера. Уреазные тесты проводили по urease breath-test (ÜBT) - технологии. Определение концентрации аммиака (0,01-3,0 мг/м3) измерялось с помощью линейных газоанализаторов - индикаторных трубок: ИТ-1ЧН3 и ИТМ-12эо. Диагностическим критерием при работе с индикаторной трубкой ИТМ-12эо была принята концентрация аммиака С]>0,6 мг/м3, при работе с индикаторной трубкой MT-NH3 -С| > 0,3 мг/м3. Кинетическая методика UBT-NH3 - «Хелик-тест» предполагает оценку концентрации аммиака в воздухе ротовой полости после приема мочевины 12C'H4I4N2160 нормального изотопного состава, обозначаемого (С2). Прирост, превышающий 0,6 мг/м3 и 0,3 мг/м3 (АС), был выбран в качестве второго диагностического критерия для ИТМ-12эо и HT-NH3,

соответственно. Если при выполнении методики иВТ-1ЧН3 хотя бы один из критериев превышен, тест считался положительным.

Опыт применения ЦВТ-МН-З позволил модифицировать тест и создать экспресс диагностику НР-инвазии, позволяющую за 5 минут (вместо 15 минут) провести нагрузочный тест с карбамидом. С этой целью была изменена конструкция всех составляющих элементов индикаторной трубки. Это позволило повысить чувствительность индикаторной трубки по отношению к аммиаку и сократить объем пробы воздуха, отбираемого через трубку из ротовой полости в 15 раз.

Обследование проводили следующим образом: в течение 1 минуты ИТ-ИНЗ измеряли базальную концентрацию аммиака, затем через 3-4 минуты после нагрузки 0,5 г карбамида в течение одной минуты определяли повышение уровня аммиака. Прирост окрашенного столба на 3 мм и выше считали положительным результатом.

Для определения трансферного пептида в крови пациентов с хроническим гастродуоденитом использовался метод биологического тестирования. Суть метода состоит в оценке функциональных возможностей центральных регулирующих систем организма в зависимости от присутствия и уровня особых пептидных компонентов сыворотки крови. Для проведения биотестирования использовалась экспериментальная биологическая модель (взрослые спинальные крысы), которая являлась реципиентом при введении специально обработанной сыворотки крови больного хроническим гастродуоденитом. Проведено исследование наличия данного био-тестируемого фактора (БФ) у 43 детей с хронической гастродуоденальной патологией, в т.ч. у 24 больных - с хроническим гастродуоденитом, у 19 -с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны. Обследование проводилось в периоде обострения и клинико-эндоскопической ремиссии.

Результаты собственных исследований.

У детей 1 года жизни (первая группа) патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта клинически проявлялась моторными нарушениями в виде синдрома рвоты и срыгиваний. Эндоскопическое исследование позволило верифицировать генез диспепсических расстройств.

Пороки развития верхнего отдела пищеварительного тракта выявлены в 10,5% случаев. У детей этой группы моторные нарушения в виде гастро-эзофагального, дуоденогастрального рефлюкса диагностированы у всех пациентов, в 100% случаев Во время проведения ФГДС воспалительные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК диагностированы у 41 ребенка (91,8%), из них - эрозивно-геморрагические поражения - в 18,3 %

случаев. Глубина воспалительных изменений коррелировала со степенью и продолжительностью моторных нарушений желудка и ДИК, а также со степенью поражения ЦНС (г = 0,71, р < 0,05). Множественные эрозивно-геморрагические и язвенные поражения пищевода и гастродуоденальной зоны чаще выявлялись у детей в возрасте до 1,5 месяцев.

Достоверно значимых клинических симптомов хеликобактериоза нами не выявлено. По нашим данным НР-инфекция у детей первого года жизни не является причинно значимой в генезе воспалительных и эрозив-но-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у детей с синдромом рвот и срыгиваний. Заражение НР возникает со второго года жизни и зависит от продолжительности грудного вскармливания. Колонизация НР слизистой оболочки антрального отдела желудка в раннем периоде жизни (у детей до 4-х лет) зачастую была диагностирована на фоне нормальной гистоморфологической картины слизистой оболочки желудка. Клинические проявления поражения гастродуоденальной зоны у детей первой группы (с синдромом рвот и срыгиваний) через 9 лет наблюдения сохранялась у 39 детей, что составило 79,6% случаев.

В дошкольном возрасте (вторая группа) анализ анамнестических данных выявил ряд неблагоприятных факторов, имеющие значение при формировании гастродуоденальной патологии. Отмечался высокий процент детей, находящихся на искусственном вскармливании с 1 месячного возраста (38%). На смешанном вскармливании с 1 месячного возраста находилось 30% детей. Наследственная предрасположенность по заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта составила 93%. Наиболее часто у родственников обследованных детей встречались хронические гаст-родуодениты (58%) и ЯБДПК (17%). В этой же возрастной группе выявлен высокий показатель инфекционных заболеваний У детей второй возрастной группы в клинической картине преобладает полиморфный болевой синдром умеренной интенсивности: у мальчиков с более частой локализацией и иррадиацией в эпигастральную область, а у девочек боли чаще локализуются в пилородуоденальной зоне. У всех детей отмечена связь болевого синдрома с приемом пищи, но голодные боли чаще встречались у мальчиков - 17%, чем у девочек - 4% (р<.0,05).

Проведенные эндоскопические исследования, показали, что у детей второй группы наиболее часто диагностировался гастрит с преимущественным поражением антрального отдела желудка (48%) и распространенный гастрит (25,3%), изолированный фундальный гастрит диагностирован лишь у 1 ребенка. Значимым компонентом хронического гастрита является инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Клеточный

инфильтрат в антруме отмечен у 47 детей (62,67%), чаще регистрировался слабо выраженный мононуклеарный инфильтрат. Глубина инфильтрации у 43 детей (76%) распространялась только на подслизистый слой, у 13 детей она доходила до слоя желез. Разрастание соединительной ткани в под-слизистом слое на уровне желез в виде единичных тяжей выявлено у 4 детей (7,1%). Хеликобактер обнаружен у 54 детей данной группы, в 72,0% случаев - в антральном отделе желудка и лишь у двоих больных - в ан-тральном отделе и в теле желудка (2,7%). Общее число НР-инфицирован-ных в данной группе составило 74,7%.

В биоптатах НР располагались в слое поверхностной слизи, в желудочных ямках, реже в просвете выходных отделов желез. Морфологические изменения в слизистой оболочке ДПК установлены у 38 детей (50,7%), причем изолированное воспалительное поражение слизистой оболочки ДПК выявлено у 19 детей, что составило 25,3% случаев. У такого же количества детей выявлено сочетанное поражение слизистой оболочки желудка и ДПК. Степень воспалительных изменений слизистой оболочки луковицы ДПК была более выраженной по плотности клеточного инфильтрата, чем в желудке По результатам морфологического заключения в 92% случаев диагностирован поверхностный дуоденит - 1-2 степени активности. Изучение кислотообразующей функции желудка выявило нор-оцидный тип кислотообразования - в 48% случаев. Гиперацидное состояние (рН 0,9 ± 0,26) выявлено у 15 детей (20,0%).

Нами доказана санация слизистой оболочки желудка от НР на фоне приема лактосодержащих препаратов у детей второй возрастной группы в 5,3% случаев (4 пациента). Колонизация НР в раннем возрасте, по нашему мнению, может иметь временный характер. Статистически значимого от личия в инфицированности НР мальчиков или девочек нами не получено. По нашим данным частота НР-инфекции, увеличивалась с возрастом: у детей с 4 до 6 лет - 10% в год, в возрасте 12-14 лет - 12% в год.

У детей младшего школьного возраста (третья группа) наследственная отягощенность по заболеваниям органов пищеварения выявлена у 69 детей (92%). Большинство больных данной группы имели сочетанную патологию разных отделов желудочно-кишечного тракта, что является одной из отличительных особенностей гастроэнтерологических заболеваний у детей и отражает тесные морфофункциональные и нейрогумораль-ные связи различных отделов системы пищеварения. Ведущим клиническим признаком остается болевой синдром, который приобретает более интенсивный характер и определенную локализацию, которая смещается в пилородуоденальную зону, как у девочек, так и у мальчиков. Увеличился,

(по сравнению со второй группой пациентов) процент диспепсических явлений в виде отрыжки (в 60%случаев), изжоги (28%).тошноты (17,3%), рвоты (9,3%), обусловленный нарушением моторной функции желудка и ДПК. Эндоскопически подтверждается увеличение доли гиперпластических форм антрального гастрита (9,4%), эрозивного антрального гастрита (25%); отмечается вовлечение в воспалительный процесс фундалыгого отдела желудка. Морфологическое исследование биоптатов подтверждает признаки хронического воспалительного процесса, затрагивающего слизистую оболочку желудка и ДПК. Характерно разрастание соединительной ткани, дистрофия желез и покровного эпителия. Хеликобактерная инфекция характеризуется углублением инфильтрации, формированием зрелых лимфоидных фолликулов, увеличением количества эозинофилов в инфильтрате. При морфологическом исследовании подтверждаются начальные признаки рефлюкс-гастрита в 6,7%случаев, обусловленные воздействием желчных кислот и дуоденальных протеаз на слизистую антрального отдела желудка.

Результаты изучения анамнеза жизни и заболеваний детей старшего школьного возраста (четвертая группа) свидетельствуют о высоком индексе наследственной отягощенности 93,3% по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и о частой сопутствующей патологии. Развитие хронических воспалительных изменений гастродуоденальной зоны в данной возрастной группе сопровождается полиморбитностью. Из сопутствующих заболеваний преобладали заболевания кишечника (34%), с нарушением биоценоза; хронические заболевания почек (27,7 %), аллергические заболевания (30,1%), хроническая патология ЛОР-органов (22,2 %). Установлена прямая корреляционная зависимость увеличения сопутствующих заболеваний с увеличением возраста ребенка (г=0,55). Сопутствующие заболевания способствуют хронизации воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК. В данной возрастной группе высок процент вредных привычек (табакокурение 87,7%, пробовали наркотики 29 пациентов - 32,2%). Нарушения режима дня и питания отмечены у 78 подростков (86,7%). Клинической особенностью течения хронических заболеваний гастродуоденальной зоны в данной возрастной группе оставался болевой синдром, хотя его интенсивность значительно уменьшилась. Локализация болевого синдрома достоверно не отличалась у мальчиков и девочек (в 43% случаев - в эпигастральной области, а в 53% случаев - в пи-лородуоденальной зоне). В 58% случаев боли иррадиировали в правое подреберье и в 15% случаев - в околопупочную область. Боли стали чаще приобретать «голодный» характер (72% случаев), появляясь утром и нато-

щак. Эндоскопические признаки поражения пищевода выявлены в 21,1% случаев, поражение фундального отдела - в 26,7%, поражение антрально-го отдела - 78,9%. В основном преобладала 2 и 1 степень активности воспалительного процесса - 44,4% (40 детей) и 33,3% (30 детей), соответственно. Изолированного поражения фундального отдела не выявлено.

Морфологическое исследование биоптатов подтвердило увеличение процента хронического диффузного гастрита (в 66,5% случаев в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и в 48,8% биоптатах фундального отдела) с поражением слизеобразующих желез и тенденцией к субатрофии и атрофии (в 57,7%случаев в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и в 23,3% биоптатах слизистой оболочки фундального отдела), выраженную степень активности воспалительного процесса в ДПК с поражением ее железистого аппарата. Функциональные методы исследования показали преобладание нормоцидного кислотообразования в 58,8% случаев (у 53 детей), с высоким процентом (81,1%) нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка и закислением ДПК у 73 детей четвертой группы.

Катамнестическое наблюдение за детьми разных возрастных групп, а также сопоставление частоты встречаемости, характера и интенсивности болевого синдрома в этих группах дало возможность выявить возрастные особенности течения и клинической картины хронических заболеваний гастродуоденальной зоны. Наши исследования показали, что с возрастом ребенка происходит нивелирование характера болевого синдрома. С возрастом ребенка отмечено снижение частоты интенсивности болевого синдрома, течение болевого синдрома переходит из острого в подострое, тор-пидное и более монотонное. Менялась локализация болевого синдрома. С возрастом боли становились более локализованными, отмечалась иррадиация в правое и левое подреберье и мечевидный отросток, что значительно облегчало возможность топографической диагностики воспалительного процесса. Результаты катамнестического наблюдения представлены на рис. 2.

Как видно из рис. 2, процент выздоровевших и снятых с диспансерного учета пациентов, во всех четырех группах достоверно не отличался и приближался к 20% (р>0,05). Процент реализации язвенной болезни был значительно выше в четвертой группе пациентов, т.е. в подростковый период (р<0,01 - между второй и четвертой группами).

Использование эндоскопического метода с гистоморфологическим и морфометрическим изучением биоптатов позволило подробно изучить индивидуальные особенности развития хронического воспалительного про-

%

60 50 40 30 20 10 о

Рис. 2. Результаты катамнестического наблюдения: ФРЖ - функциональные расстройства желудка; ХГ - хронический гастрит; ХД - хронический дуоденит; ЯБ - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

цесса, а также выявить общие возрастные закономерности формирования патологического процесса и найти им структурно-функциональное подтверждение. Одной из особенностей хронических заболеваний гастродуо-денальной зоны у детей и подростков по нашим данным, является отсутствие корреляции между клиникой и степенью морфологических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК. Эндоскопическое исследование, дополненное хромоскопией с Конго красным, позволило нам не только оценить кислотопродуцирующую функцию желудка и коррегировать длительность применения антацидных препаратов в терапии, но и провести предварительную диагностику НР-инфекции.

По нашим данным, поражение гастродуоденальной слизистой оболочки выявлено во всех группах наблюдаемых пациентов, начиная с периода новорожденное™. У детей первого года жизни воспалительный процесс имел локализованный отграниченный характер, с преимущественным поражением антрального отдела желудка или дуоденоеюнальной зоны, с последующей экспансией воспалительного процесса в верхний или нижний отдел пищеварительного тракта. С возрастом процент сочетанно-го поражения гастродуоденальной зоны увеличивался. Антральный отдел желудка оставался местом преимущественной локализации хронического гастрита в детском возрасте, по сравнению с подростковым (р < 0,002).

Результаты морфологических исследований позволили выделить критерии хронизации воспалительного процесса гастродуоденальной зоны.

□ Выздоровление ПФРЖ ПХГ ПХД ИХГД ОЯБ

Установлена корреляционная зависимость между длительностью гастроэнтерологического анамнеза и степенью выраженности морфологических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

В наших исследованиях показано, что с возрастом нарастала степень обсеменения слизистой оболочки желудка НР. У детей дошкольного возраста достоверно чаще диагностировалась слабая степень обсеменения слизистой оболочки желудка НР, по сравнению с подростками (р < 0,001). Однако количество НР на поверхности желудочных валиков с возрастом достоверно не различалось, в то время как количество НР в желудочных ямках с возрастом достоверно (р < 0,002) нарастало. Преимущественным местом локализации НР у детей оставался антральный отдел желудка. По результатам комплексного эндоскопического, гистоморфологического, а также бактериологического исследования хеликобактеры были обнаружены в антральном отделе желудка в 67% случаев, в 27% случаев имела место обсемененность антрального отдела и тела желудка, в 6% случаев хеликобактеры были обнаружены только в области тела желудка. Количество МЭЛ в шеечном отделе эпителия у детей старшей возрастной группы было больше (р < 0,001), чем у детей дошкольного возраста. Полученные данные свидетельствовали обусилении пролиферативной активности эпителия при хроническом воспалении, обусловленном НР-инфекцией и коррелировали с возрастом пациента. Выявлено статистически значимое отличие (р<0,001) в количестве МЭЭ в теле желудка - там, где отсутствует воспаление в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, причем количество МЭЭ в теле желудка у детей до 10 лет, достоверно (р < 0,005) превышало их количество у детей старшего школьного возраста. У детей НР-инфицированных с сопутствующими аллергическими заболеваниями количество МЭЭ в теле желудка ещё выше (р < 0,005). В отсутствие НР в слизистой оболочке желудка достоверно чаще регистрировалась минимальная инфильтрация мононуклеарами (р < 0,001). В клеточном инфильтрате слизистой оболочки желудка неинфицированных НР детей преобладали лимфоциты и фибробласты (р < 0,001).

Состояние слизистого барьера определяется полноценным процессом синтеза и секреции муцина эпителием слизистой оболочки. Нами выявлена тенденция к корреляционной зависимости между количеством бактерий и высотой зоны гликопротеинов в ямочном эпителии у детей при хроническом гастрите, ассоциированном с НР. В поверхностном эпителии желудочная слизь ШИК-позитивна, так как содержит нейтральные глико-протеины, выглядит гомогенным слоем ярко розового цвета, оттесняющим ядра в базальном направлении. При проведении светооптического ис-

следовании нами выявлены супрануклеарные гранулы гликопротеинов диаметром 2-13 мкм, иногда сливающиеся между собой. При выраженном нарушении слизеобразования встречались субнуклеарнные гранулы муцина и ШИК-позитивные округлые тельца диаметром до 11 мкм, лишенные ядра. Описанные глобули - это проявления инвертированной секреции. У детей с хроническим гастритом, ассоциированным с НР в 52% слу-чаев(р < 0,002) преобладала экскреция желудочной слизи. Судить о качественных нарушениях производимой слизи можно косвенно, регистрируя появление кислых гликопротеинов в поверхностном слое слизи. Муцин, окрашивающийся позитивно альциановым синим (рН 2,5) на поверхности слизистой оболочки желудка, отмечен в 6% случаев, причем во всех этих биоптатах были выявлены признаки очаговой метаплазии по тонкокишечному типу и обсеменение слизистой оболочки желудка хеликобактером в 100% случаев. Зафиксированные качественные нарушения в составе вырабатываемой слизи подтверждались результатами хромогастроскопии с Конго красным и свидетельствовали о нарушенной ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Развитие воспалительного процесса происходило параллельно со снижением адаптационных возможностей слизе-образующего аппарата слизистых оболочек желудка и ДПК. Подтверждением этому явилось выявленное в наших исследованиях (р < 0,001) относительное уменьшение количества желез в антральном отделе желудка у детей с хроническими НР-ассоциироваными заболеваниями гастродуоде-нальной зоны, что может приводить к снижению концентрации бактерицидных факторов в желудочной слизи.

О хронизации процесса и его необратимости по результатам гисто-морфологического исследования мы судили по наличию атрофических процессов в слизистой оболочке желудка. Обнаружение таких признаков, как уменьшение количества желез, выраженный фиброз, углубление желудочных ямок, истончение собственной пластинки слизистой оболочки желудка, уплощение покровного эпителия позволило нам расценивать состояние слизистой оболочки желудка как атрофическое. Состояние атрофии диагностировано нами в 6% случаев от общего количества обследованных пациентов. Атрофические изменения в слизистой оболочке желудка развивались на фоне максимально выраженной и умеренно выраженной инфильтрации мононуклеарами, на каждые 100 эпителиоцитов в метаплазированном эпителии приходилось по 10,0 ±1,0 бокаловидной клетке. Очаговая метаплазия желудочного эпителия по тонкокишечному типу выявлена в 3,5% случаев у детей до 14 лет с атрофическими изменениями слизистой оболочки. Средний возраст пациентов до 14 лет составил

11,4 ±4,1 года (от 8 до 14 лет), длительность заболевания от 2 до 7 лет. Метаплазия по тонкокишечному типу в группе подростков с атрофиче-скими изменениями слизистой оболочки встречалась в 5,7% случаев. Метаплазия желудочного эпителия у всех пациентов развивалась на фоне выраженной инфильтрации мононуклеарами. При эндоскопическом исследовании у всех детей с метаплазией по тонкокишечному типу был зарегистрирован дуоденогастральный рефлюкс 3 степени выраженности.

Морфологическое исследование биоптатов подтверждало признаки хронического воспалительного процесса, затрагивающего слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерно разрастание соединительной ткани, дистрофия желез и покровного эпителия. Степень и глубина дисрегенераторных гистоморфологических изменений коррелировала с давностью гастроэнтерологического анамнеза. Использование комплексного подхода к диагностике хронических заболеваний гастро-дуоденальной зоны у детей и подростков позволило разработать ряд критериев, имеющих степень значимости как для диагностики и назначения терапии, так и для прогнозирования течения и исхода воспалительного процесса. Нами предложено два новых модификационных метода неинва-зивной диагностики UREASE BREATH TEST.

Опыт применения UBT-NH-3 позволил модифицировать тест и создать экспресс диагностику HP-инвазии, позволяющую за 5 минут (вместо 15 минут) провести нагрузочный тест с карбамидом. Изменение конструкции всех составляющих элементов индикаторной трубки позволило повысить чувствительность индикаторной трубки по отношению к аммиаку и сократить объем пробы воздуха, отбираемого через трубку из ротовой полости.

Суть второй модификации заключается в одномоментном использовании двух индикаторных трубок разных типов ИТМ-12эо и HT-NH3. Поскольку индикаторная трубка ИТМ-12эо фиксирует суммарную концентрацию аммиака и замещенных аминов, а индикаторная трубка типа HT-NH3 только концентрацию аммиака, то при выполнении методики UBT-NH3 одновременно индикаторными трубками двух типов, разница между показателями указывает на характер воспалительного процесса.

Обследование более тысячи пациентов: детей, подростков и взрослых, выявило корреляционную зависимость (к = 9,98, р < 0,01) между выбросом аминов, и воспалительным эрозивно-язвенным процессом в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Отсутствие аммиака по HT-NH3, при наличии значимого индикационного эффекта в случае с ИТМ-12эо, указывает на наличие воспалительных процессов или язвенной болезни не связанной с HP. Результаты обработаны в программе «СТАТИСТИКА» и выявлено 5 видов ответных реакций организма (рис. 3).

I тип

II тип

III тип

IV тип

3 л

V тип

1 ■■■- аммиак (ИТ-ЫНз),

2 аммиак и его замещенные (амины) по трубке ИТМ-12эо,

3 - разница измеряемых концентраций.

Рис. 3. Типы зависимостей концентрации выброса аммиака и полиаминов в воздухе ротовой полости обследованных пациентов.

Четвертый тип зависимости почти не фиксирует выброс аммиака и полиаминов, т.к. их концентрация в воздухе ротовой полости ниже допустимой нормы. Разница измеряемых концентраций ниже допустимой нормы. Такие типы зависимости выявлены у практически здоровых детей и взрослых.

Пятый тип зависимости характеризуется отсроченным во времени выбросом аммиака после нагрузки карбамидом. По нашему мнению, такой тип зависимости встречается при инфицировании пациентов лямблиями.

Полученные нами результаты представлены номограммами, на основании которых был выработан алгоритм дыхательной диагностики эро-зивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны и предложены числовые критерии UBT диагностики гастродуоденальных заболеваний (рис. 4, рис 5).

Первый критерий - высокий базальный уровень концентрации, фиксирующийся малоспецифичными к аммиаку трубками, а именно ИТМ-12 дает возможность заподозрить ЭЯП любой этиологии (АС > 1,5 мг/м3).

В качестве второго критерия, выбранного нами для диагностики ЭЯП, ассоциированных с HP-инфекцией принят высокий базальный уровень (С> 1,5 мг/м3) выброса замещенных полиаминов вместе с аммиаком (АС > 0,4 мг/м3).

Третий критерий основан на определении высоких значений АС > 1,6 мг/м3 после нагрузочной пробы карбамидом, что свидетельствует о наличии хеликобактериоза и лямблиоза.

В результате модификации методики удалось: 1) сократить время исследования с 15 минут до 5 минут; 2) проводить скрининговую диагностику лямблиоза; 3) использование ИТ-12МЭ, фиксирующих выброс полиаминов, позволяет заподозрить деструктивно-воспалительные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (эрозивно-язвеннные поражения слизистой оболочки); 4) одномоментное применение двух ИТ разного типа, фиксирующих выброс и аммиака и аминов позволяет верифицировать природу деструктивно-воспалительных изменений, ассоциированы они с HP-инфекцией или нет.

Для выявления признаков, являющихся прогностическими в развитии и прогрессировании хронического гастрита, хронического гастродуодени-та, язвенной болезни целесообразно выделять не только клинические, но и биохимические критерии заболевания. Чаще всего при развитии хронического воспаления в организме ребенка, рано и быстро реагирует система крови. Полисистемная реакция крови на развитие процесса известна под названием «гематологический стресс-синдром».

ФГДС

Т

хгс 1)

Прицельная биопсия

У

Хелик-тест

ХГС Л

Прицельная биопсия

и

Хелик-тест

Примечание С и ДС мг/м3

I

N3 Ы

I

Рис. 4. АЛГОРИТМ ИВТ-диагностики эрозивно-язвенного поражения верхнего отдела пищеварительного тракта у детей и подростков в процессе диспансерного наблюдения.

«Аэротест» индикаторной трубкой ИТМ-12

(-) результат

-Г-

Отсутствие воспалительного процесса СОЖ и ДПК

4-

поиск причин ФД

I

обследование на гельминты и простейшие

I

УЗИ органов брюшной полости

(+) результат

Наличие воспалительного

! I

( или эрозивно-язвенного процесса, , . не обусловленного ; НР

П 4

! ФГДС

' : I

11 ^

I | ХГДС

» ^

- | прицельная биопсия

I > ^

1 ! Хелпил-тест

Аэротест» индикаторной трубкой ИТМ-12

(-) результат

(+) результат

| Отсутствие выраженного ' I воспалительного или 'эрозивно-язвенного процесса' | СОЖ и ДПК

I ^

| прием лактосодержащих . | пробиотиков «Витафлор»

в теч. 3-х мес. !

г

контроль эффективности^"^ эрадикации НР

эффективна

Активный воспалительный (эрозивно-язвенный) процесс СОЖ и ДПК

4.

ФГДС с биопсией

Витафлор + антихелико-бактерная сх

Лазеротерапия при

множественных язвах

(+)

увствительносгь НР к антибиотикам с повторной эрадикацией

I

ю -и

I

Рис. 5. Алгоритм обследования и лечения детей и подростков с заболеваниями гастродуоденальной зоны методом иВТ-N43 технологии Дизайн исследования (1988-2003 гг.).

Синдром определяется как гематологический ответ на тканевую недостаточность любой этиологии. Повреждение центральных механизмов регуляции отдельных систем и органов плода и будущего ребенка в пре-натальном периоде воздействия различных патогенных факторов является ведущим в генезе многих заболеваний детского возраста. Клинические проявления патологического процесса у ребенка возможны при этом в различные периоды постнатального онтогенеза. Изучение наличия транс-ферного пептидного фактора (БФ) сыворотки крови у детей с хронической гастродуоденальной патологией показало, что у всех обследуемых пациентов в периоде обострения заболевания показатели БФ (левый и правый и варианты) превышали таковые у здоровых детей, что давало основание рассматривать БФ как маркер гастродуоденальной патологии.

Нами не выявлено достоверных различий в показателях БФ у больных с хроническим гастродуоденитом и эрозивно-язвенным состоянием в периоде обострения заболевания (р > 0,05).

В период отсутствия жалоб и объективных симптомов патологии гастродуоденальной зоны, т.е. в период клинической ремиссии, наблюдалось достоверное снижение показателей БФ в сравнении с периодом обострения у всех пациентов. Однако у больных при эрозивно-язвенном состоянии и в период клинической ремиссии сохраняется поломка центральных регуляторных механизмов, в отличие от больных с хроническим неэрозивным гастродуоденитом, на что указывает почти не изменившийся уровень КА (табл. 2).

Таблица 2

Результаты оценки биологического фактора и коэффициента асимметрии у детей с хроническим гастродуоденитом и эрозивно-язвенным состоянием

У

¡

г

Показа- Хронический гастродуоденит(п=39) Эрозивно-язвеннос состояние(п=19) Здоровые дети (Авалиани Т В,

обострение ремиссия обострение ремиссия 1996)

БФ левое 4,07 ± 0,05 2,17 ±0,06 5,72 ± 0,09 3,62 ± 0,05

п\ш 8 = 0,16 8 = 0,20 5 = 0,27 5 = 0,17 2,0

М±ш,8 р < 0,05 р < 0,05

БФ пра- 3,36 ± 0,05 3,46 ± 0,06 3,35 ± 0,06 1,97 ±0,06

вое п\ш 5 = 0,16 8 = 0,20 5 = 0,20 5 = 0,20 2,0

М ± ш, 8 р < 0,05 р < 0,05

КА М ± ш. 5 1,22 ± 0,02 0,61 ± 0,03 1,71 ±0,02 1,85 ±0,06

8 = 0,07 5 = 0,08 5 = 0,06 5 = 0,20 1,0

р < 0,05 р > 0,05

При анализе показателей БФ в зависимости от фоновых состояний (левый и правый варианты) мы не получили достоверных различий. В то же время обращал на себя внимание различный уровень изменений БФ слева и справа, что свидетельствовало о вероятной межполушарной асимметрии уровней регуляции центральных структур мозга. В связи с этим был рассчитан КА для каждой группы с учетом наличия или отсутствия фоновых состояний (табл.3).

Таблица 3 в

Результаты оценки биологического фактора и коэффициента асимметрии у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от фоновых состояний

Группы облсдуемых БФ левого полушария, М ± т, 5 БФ правого полушария, М±т, 5 КА, М ±т, 8

1. ХГД (период обострения), ВСД (п=8) 4,79 ± 0,04 8 = 0,10 2,26 ±0,06 8 = 0,17 2,11 ±0,04 8 = 0,10

р, 4 <0,001 ры < 0,001 Р1.4 < 0,001

2 ХГД (период обострения), ММД (п=11) 5,12 ±0,30 8 = 0,98 3,5 ± 0,04 8 = 0,14 1,54 ±0,02 8 = 0,06

Р1.4 < 0,001 р,.4 > 0,05 р,.4 < 0,001

3. ХГД (период обострения), АД (п=10) 4,43 ±0,04 8 = 0,12 3,37 ±0,04 8 = 0,13 1,32 ±0,02 8 = 0,05

Рз.4 < 0,05 Рэ.4 < 0,05 Рз.4 < 0,05

4. ХГД (период обострения), без фоновых заболеваний (п=10) 4,70 + 0,04 8 = 0,12 3,40 ± 0,04 8 = 0,13 1,40 ±0,02 8 = 0,07

Здоровые дети (по данным Авалиани А В ) 2,0 2,0 1,0

Нами не выявлено достоверных различий в показателях БФ у больных с хроническим гастродуоденитом и с розивно-язвенным поражением гаст-родуоденальной зоны в периоде обострения заболевания (р > 0,05). В периоде клинической ремиссии наблюдалось достоверное снижение показателей БФ в сравнении с периодом обострения у всех пациентов. Однако у больных с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной слизистой и в период клинической ремиссии длительное время сохранялась поломка с

центральных регуляторных механизмов, на что указывал почти не изменившийся уровень коэффицента ассимиляции (КА), свидетельствующий о вероятной межполушарной асимметрии уровней регуляции центральными структурами мозга гастродуоденальной зоны. Анализ показателей БФ и КА у больных в период обострения, с учетом результатов рН-метрии и

гистоморфологического исследования биоптатов подтвердил различную природу нарушений кислотообразующей функции желудка. В случае ее повышения, регулирующая роль отводится супрасегментарным структурам вегетативной нервной системы, в случае ее понижения — атрофиче-ским изменениях слизистой оболочки желудка, что подтверждало значи-' тельное повышение показателей БФ (до 6 усл. ед.) у больных с понижен-

ной кислотообразующей функцией.

Показатели БФ более 6 усл. ед. свидетельствуют о сочетанном нару-) шении механизмов регуляции-надсегментарном и местном уровне регу-

ляции, что прогностически неблагоприятно. Эти же данные позволили сделать еще один предположительный вывод: сам факт выявления асимметрии БФ указывало на сохранность компенсаторных механизмов регуляции. Переход от наблюдавшейся ранее асимметрии к симметрии БФ при сохранности морфофункциональных изменений органа-мишени ориентирует на вероятное истощение центральных механизмов компенсации.

Большую роль в формировании ответных реакций детского организма имеют хронические заболевания других органов и систем [Axon А.Т., Dixon M.F., 1990; Reifen R. et al., 1994]. Компенсаторные реакции могут развиваться не только в результате повреждения самой системы, но и при вовлечении в патологический процесс других систем организма. Проведенный анализ показателей БФ, в зависимости от фоновых состояний, выявил достоверные различия показателей БФ слева и справа, что свидетельствовало о вероятной межполушарной асимметрии уровней регуляции центральных структур мозга. Достоверно более значимые изменения КА выявлены у больных с гастродуоденальной патологией на фоне ВСД. Минимально значимые изменения данного коэффициента наблюдались у детей с гастродуоденальной патологией в сочетании с аллергическими заболеваниями.

Катамнестическое наблюдение за пациентами с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны в период клинико-эндоскопичес-кой ремиссии свидетельствовало о более длительном процессе восстановления механизмов регуляции супрасегментарных структур вегетативной нервной системы, по сравнению с регенераторными процессами на местном уровне и для достижения позитивной динамики потребовалось больше усилий со стороны врача и пациента, нежели при хроническом неэро-' зивном гастродуодените (табл. 4). Нами проанализирована динамика фор-

мирования и развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной * зоны на основе клинико-эндоскопических и морфологических сопостав-

лений в катамнезе у 160 детей (пятая группа).

Таблица 4

Результаты оценки биологического фактора и коэффициента асимметрии у детей с хроническим гастродуоденитом в катамнезе

ХГД ремиссия ЭГД ремиссия

Показатели Исходный вариант Через 1 год Через 2 года Исходный вариант Через 1 год Через 2 год

1 2 3 4 5 6

БФ левого полушария, М+т,5 2,17+0,06 2,15 ±0,04 2,06 + 0,03 3,62 ±0,05 3,56 ±0,07 334+0,06

5=0,20 5=0,14 5=0,10 5=0,17 5=0,22 5=0^0

БФ правого полушария, М±ш,8 3,46 ±0,06 3,44 ±0,07 225 ±0,07 1,97 ±0,06 1,97 ± 0,0t 1,8210,05

5=0,20 5=0Д2 5=0,22 5=0,20 5=0,14 5=0,17

КА,М±т,8 0,61 ±0,03 5=0,08 0,62+0,02 8=0,05 0,92 ±0,10 5=0,33 1,85 ±0,06 5=0,20 1,85+0,04 5=0,14 1® ±0,07 8=0,22

BOrfta Ри>0,05 Ри<0,001 Ро>0,05 Р46<0,001

БФ1Л1И Ри>0,05 ри<0,001 P4.v>0,05 Р46<0,001

КА Р|2>0,05 Pi.3<0,001 Р4.З>0,05 Р4.«<0,001

хгдагд р,.4<0,001 Р2 ,<0,001 Р,.6<0,001

Полученные результаты свидетельствуют о схожести клинической картины эрозивных гастродуоденитов и ЯБДПК у детей, что подтверждает имеющиеся литературные данные о «предъязвенном состоянии» (ПС). В то же время, существенные различия в половом составе пациентов с ЭГД и ЯБДПК и в структуре наследственной отягощенности по ЯБДПК и ЯЖ говорят против их полной идентичности и подтверждают мнение о гетерогенности эрозивных гастродуоденитов.

Данные катамнестического наблюдения, свидетельствующие о возможности излечения эрозивных гастродуоденитов в 18% случаев ПС, трансформации в ЯБДПК в 41,0% и сохранении симптомов ХГД в 41% также свидетельствуют о гетерогенности ЭГД и необходимости дифференцированного подхода к лечению и наблюдению этих больных.

Признаки, имеющие различия у детей с разным исходом эрозивных гастродуоденитов, подтверждают роль НР-инфекции, неблагоприятной наследственности, распространенности эрозивного процесса, наличия сопутствующей патологии толстой кишки и вредных привычек пациента в формировании ЯБДПК у лиц с эрозивным гастродуоденитом. Лица, имеющие такие признаки, должны регулярно наблюдаться гастроэнтерологом, им необходимо проводить эрадикацию НР с контролем ее эффективности, активно использовать в лечении пре- и пробиотики, т.к. именно в этой

группе лиц с ЭГД высока частота желудочно-кишечных кровотечений, в том числе с летальным исходом.

Иследование активности пепсина желудочного содержимого, концентрации пепсиногена А в сыворотке крови и моче, активности уропеп-синогена у пациентов с ЭГД и ЯБДПК выявило различия.

Полученные данные позволили высказать предположение о том, что повышение продукции слизистой оболочкой желудка пепсина при ЯБДПК является не причиной, а следствием патологического процесса в ДПК в > связи с возможным ослаблением при ЯБДПК ее депрессорного влияния на

секреторную функцию желудка.

Как следует из результатов наших исследований, у детей с ЯБДПК в период обострения наблюдается повышение концентрации пепсиногена-А в сыворотке крови, т.е. усиление инкреторной функции главной клетки. Данное обстоятельство можно было бы объяснить активацией секреции пепсиногена, на что указывало повышение протеолитической активности желудочного содержимого у детей с ЯБДПК. Однако обращают на себя внимание высокие показатели активности пепсина этой же группы не только в период обострения, но и клинико-эндоскопической ремиссии. По-видимому, одним из ведущих факторов усиления инкреторной функции главных клеток желудочных желез является изменение скорости транспорта зимогена из цитоплазмы клетки в микроциркуляторное русло в условиях воспалительного процесса. Феномен усиления инкреции расценивается нами как компенсаторно-приспособительный, направленный на сохранение оптимальных соотношений инкреции и секреции.

Нозологическая синтропия органов пищеварения и мочевыделения клинически проявляется частым поражением желудочно-кишечного тракта у больных с почечной патологией. В формировании воспалительно-деструктивных изменений гастродуоденальной зоны при патологии почек доминирующими считают такие факторы, как наличие почечной недостаточности, влияние уремической интоксикации на слизистую оболочку желудка, нарушение обмена гастрина, применение глюкокортикоидов в комплексной терапии гломерулонефрита (ГН) и воздействия инфекционных агентов. Анализ клинико-анамнестического скрининга у больных детей т ГН с НСМИ и ХПН (шестой группы) показал, что признаки заинтересо-

ванности гастродуоденальной зоны проявляются в большинстве случаев в ходе развития нефропатии, что свидетельствовало об их причинно-следственной связи. По совокупности клинических признаков у больных ГН с ^ нефротическим синдромом в наших исследованиях показано преимущест-

венное вовлечение в патологический процесс желудка с явлениями гипер-

хлоргидрии Отсутствие достоверных различий в характере абдоминального болевого синдрома (локализация, выраженность, связь с приемом пищи) и диспепсических расстройств у больных с различными вариантами ГН с нефротическим синдромом указывает на единый механизм развития симптомов поражения гастродуоденальной зоны, независимо от форм нефропатий, вошедших в выборку. При манифестных формах гастродуоденальной патологии у детей с ГН максимальная выраженность клинических проявлений отмечена в дебюте ГН. Клинические проявления поражения гастродуоденальной зоны у больных при ГН с нефротическим синдромом и ХПН характеризовались скудностью клинической симптоматики. В наших исследованиях показано, что инфицирование Helicobacter pylori у подавляющего большинства детей с ГН наступало на фоне длительно текущего заболевания почек, т.е. являлось вторичным. При хронизации за- л болеваний почек наблюдался не только рост НР-инфицированности детей с ГН, но и развитие характерных для HP-инфекции воспалительных изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка. В группе больных с HP-ассоциированным ГН достоверно чаще в сравнении с НР-негативными больными наблюдается дистрофия и микроэрозии слизистой оболочки, лейкопедез с превышением более чем в 10 раз содержания в клеточном инфильтрате слизистой оболочки нейтрофилов, в сравнении со здоровыми детьми.

По нашим данным, гиперазотемия не является основным условием колонизации HP в слизистой оболочке желудка при ГН у детей, что подтверждалось одинаковой частотой НР-инфицированности у пациентов с НСМИ и ХПН. Причины персистирования HP в случаях заражения имеют преимущественно общебиологическую природу и в меньшей степени связаны с особенностями нозологии. В подтверждение этого положения свидетельствует близость частоты НР-инфицированности наблюдавшихся нами больных с НСМИ, хроническим ГН, ХПН, СД, ХГД и популяцион-ным уровнем HP-инфицирования детей соответствующего возраста, проживающих в Санкт-Петербурге. Если причины заражения определяются социально-гигиеническими факторами, то развитие HP-инфекции - состоянием иммунного гомеостаза инфицированного пациента.

Таким образом, в этиопатогенезе гастропатии при хроническом ГН у детей существенное значение имеют снижение местной резистенции под "

влиянием проводимой гормонотерапии с последующим НР-инфицирова-нием слизистой оболочки антрального отдела желудка и развитием воспалительных изменений в ней. Указанные изменения, по мере хронизации о ГН, характеризуются их распространением в дистальном направлении,

склонностью к исходу в атрофию, снижением кислотообразования. Генез указанных изменений имеет сложный характер, ведущее значение при этом имеет, по-видимому, общие и местные иммунологические нарушения, НР-инфекция. Представленные материалы являются теоретической предпосылкой для рекомендаций о проведении обследования детей с ГН на предмет выявления у них гастродуоденальных изменений с последующим проведением необходимой терапии.

Проблема коморбитности - детерминированная возможность сочетания заболеваний имеет трудно переоценимое значение, являясь одной из наиболее сложных, с которой сталкиваются врачи. Изложенные в настоящей работе данные собственных исследований позволили дополнить важный вопрос коморбитности сахарного диабета и заболеваний гастродуоде-нальной зоны. Сопоставления полученных клинических и параклинических данных при анализе историй болезней детей и подростков с инсулин-зависимым сахарным диабетом I типа (СД) дало нам возможность разработать представления об этапности развития патологии гастродуоденаль-ной зоны при сахарном диабете в детском возрасте.

Анализ клинической и морфологической картины поражения гастро-дуоденальной зоны выявил скудность клинической симптоматики при выраженных эндоскопических и морфологических проявлениях. У детей с СД при эндоскопическом исследовании достоверно чаще в ДПК определялись признаки лимфостаза. Данный феномен, можно объяснить начальными проявлениями ишемизации этого органа и поджелудочной железы, что следует рассматривать как один из ранних предвестников прогресси-рования ангиопатии, свойственной СД.

У большинства детей с СД при морфологическом исследовании био-птатов в 90,6% случаев нами была выявлена лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка, что характерно для неактивно хронического гастрита. Хронический активный гастрит I степени был подтвержден лишь в 9,4% случаев. На основании клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных доказано, что в группе детей с СД вовлечение в патологический процесс органов пищеварения отмечено в 100% случаев. Достоверно чаще диагностировались эзофагит, хронический гастродуоденит и патология поджелудочной железы в виде панкреатита - хронического и реактивного, чаще встречались моторные нарушения - в виде гастроэзофагеального рефлюкса с проявлениями эзофагита; значительно реже патология кишечника. На основании проведенных нами исследований было показано, что формирование воспалительного процесса начинается с гастродуоденалыюй зоны, преимущественно с ДПК. Лим-

фостаз, развивающийся на ранних стадиях воспалительного процесса, более значимый в ДПК приводил к дискинетическим нарушениям оттока секрета из гепатобилиарных и панкреатических протоков, а также к нарушению пассажа секрета из ДПК. Вследствие этого, повышение интрадуо-денального давления способствовало развитию моторных нарушений в виде дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов, изменению физиологического биоценоза затронутого отдела желудочно-кишечного тракта, с последующим развитием чужеродной бактериальной флоры и созданием предпосылок для НР-инфицирования.

Нами выявлена высокая степень причинно-следственной связи между наличием аллергии и тяжелых форм поражений желудочно-кишечного тракта. У детей с распространенной формой атопического дерматита (АД), в сравнении с больными локализованной формой, достоверно реже встречались легкие и достоверно чаще - тяжелые формы патологии органов пищеварения. Данные анализа специальных исследований показали, что в 100% случаев у обследованных нами больных имела место пищевая сенсибилизация, которая клинически наиболее отчетливо проявлялась у детей раннего возраста (чаще - на коровье молоко, реже - на другие пищевые аллергены). Сочетание пищевой и медикаментозной сенсибилизации отмечено у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет в 15% случаев; в возрасте от 4 до 7 лет - в 17% случаев и в возрасте от 8 до 14 лет - 5% случаев.

На первый взгляд это может свидетельствовать о наличии причинно-следственных связей между изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта и АД, о роли первых в развитии последних. Однако отсутствие достоверных различий (р > 0,05) в частоте среднетяжелых форм патологии органов пищеварения и наследственной предрасположенности к последней у детей с локализованной и распространенной формой АД дает нам основание рассматривать выявленные нарушения со стороны пищеварительной системы и кожи как проявление единого аллергического процесса, подчиненного единым законам возникновения, развития и исхода. Желудок или ДПК могут выступать в качестве самостоятельного органа-мишени в ходе аллергического процесса. Возможно, именно это и определяет характер ведущего клинического синдрома в каждом конкретном случае. Отсутствие достоверных различий в частоте и характере эндоскопических изменений слизистой оболочки ДПК у детей с АД позволило нам расценить эти изменения как преимущественно реактивные по отношению к таковым слизистой оболочки желудка. В пользу аллергической природы изменений свидетельствовали результаты гистоморфологическо-го исследования слизистой оболочки тела желудка. Гистологическая кар-

{

тина у больных восьмой группы (с АД) по сравнению с группой сравнения (без АД) имела ряд особенностей: более выраженный отек стромы, увеличение содержания эозинофилов и плазматических клеток, в том числе и продуцирующих 1^.(табл. 5). У детей с АД достоверно чаще в составе клеточного инфильтрата выявлялись эозинофилы, плазматические клетки и полностью дегранулированные тучные клетки, что в совокупности было рассценено как морфологический субстрат воспаления иммуноаллергиче-ской природы и, по нашему мнению, имел все признаки эозинофильного гастрита.

Таблица 5

Состав клеточного инфильтрата слизистой оболочки желудка у детей первой и второй группы наблюдения

Состав клеточного инфильтрата слизистой оболочки тела желудка (М±т, объемные проценты) Группы больных

Первая группа АД (п=65) Вторая группа ХГДБАД (п=74) Р

Нейтрофилы 0,13 ±0,04 0,10 ±0,04 р > 0,05

Эозинофилы 0,40 ±0,09* 0,14 ±0,05 р < 0,01

Лимфоциты 3,09 ±0,20 3,27 ±0,17 р > 0,05

Плазматические клетки 1,94 ±0,17 0,67 ±0,16 р < 0,001

Фибробласты 3,04 ±0,15 3,02 ±0,15 р > 0,05

Тучные клетки-

Полностью гранулированные 0,18 ±0,05 0,31 ±0,08 р > 0,05

Частично дегранулированные 0,35 ±0,05 0,51 ±0,06 р > 0,05

Полностью дегранулированные 0,023 ±0,011 0,004 ±0,001 р = 0,05

Проведенное нами пятнадцатилетнее проспективное наблюдение за пациентами позволило оценить эффективность различных схем терапии, их влияние на течение и исходы хронических заболеваний гастро-дуоденальной зоны.

По результатам наших исследований, наиболее эффективной оказалась схема №12 с использованием нексиума, клацида и тинидазола на протяжении 7 дней, процент эффективной эрадикации НР (>80%) получен у ■» всех пациентов. Вероятно, в данной схеме эффективными оказались все

три составных компонента усиленные их сочетанием. Замена метронида-зола на тинидазол, макмирор или фуразолидон очевидно также оправдана. , На втором месте по эффективности эрадикации оказалась квадросхема

№ 11 на основе КСВ, клацида и фуразолидона. Процент эрадикации данной схемы достигает 93,3. Эффективность выше 80% выявлена у квадро-

••ос. национальная Библиотека

СПекИург о® »00 м»

схем с омепразолом (№ 8 и № 10) и тройных схем с макмирором, флемок-сином (схемы №№ 13, 14). Эффективность всех схем с кларитромицином (№№2, 6, 8, 11, 15) оказалась равной или выше 80%. Квадротерапия назначалась пациентам, при неэффективности предыдущего лечения. Нами проанализированы случаи неэффективной эрадикации HP у пациентов, в зависимости от употребления ими раньше тех препаратов, которые входили в схемы антихеликобактерной терпаии. Процент эрадикации достоверно выше в том случае, если пациент раньше никогда не принимал ни один из компонентов, из состава антихеликобактерных схем, или принимал их более года назад.

В процессе лечения побочные эффекты препаратов были отмечены во всех группах пациентов при назначении любых эрадикационных схем, в той или иной степени выраженности. Частота побочных эффектов при проведениии эрадикационных схем лечения достигала 80%. Высокий процент побочного действия препаратов и низкая эффективность многих схем антихеликобактерной терапии, а также высокая стоимость курса тарапии приводят к определенным трудностям эрадикации HP, и как следствие этого - рецидивам заболевания.

В экспериментальных исследованиях было выявлено, что культуры лактобацилл могут подавлять жизнедеятельность Helicobacter pylori. Данные факты позволили нам применить лактосодержащий пробиотик витаф-лор в качестве антихеликобактерных средств. В педиатрической практике нами использовался витафлор, с 1997 г., что позволило в процессе динамического наблюдения за пациентами оценить отдаленные результаты эффективности схем лечения с витафлором. Нами предложен и апробирован способ применения витафлора (патент № 2004112589)

Применение витафлора на фоне различных антихеликобактерных схем повысило эффективность эрадикации HP на 16,5-23,0%. После проведения антихеликобактерной терапии на фоне витафлора изменился биоценоз кишечника: повысилось общее количество кишечной палочки, би-фидобактерий и лактобактерий (р < 0,001). Уменьшение содержания грибов рода Candida (р < 0,05) следует расценивать как положительное явление. Полученные результаты объясняют, почему на фоне приема витафлора антихеликобактерная терапия переносилась пациентами легче, а возникавшие диспепсические и астеновегетативные побочные эффекты имели слабовыраженный характер и проходили до окончания курса терапии.

Нами проанализированы средние сроки рубцевания язв у пациентов в изучаемых группах. Так, средние сроки рубцевания язв у пациентов в группах, получающих стандартную антихеликобактерную терапию и ана-

, У - " 4

логичные эрадикационные схемы с применением витафлора были незначимыми и достоверно не отличались (р > 0,05), что по-видимому связано со сравнительно ранним действием антисекреторных препаратов, входящих в обе схемы терапии. Однако эндоскопическое исследование выявило, что у пациентов, получавших пробиотик витафлор, эпителизация язв в 79,4% произошла без формирования конвергенции складок, без образования красного, а затем белого рубца. У детей, получавших эрадикационную терапию в сочетании с пробиотиком витафлор процент клинико-эндоско-пических рецидивов язв, а также количество рецидивов НР-инфекции было достоверно ниже (р < 0,05), чем в группе больных, получавших только антихеликобактерные схемы терапии.

Предложенный способ:

- обеспечивает уничтожение всех форм возбудителей НР и нейтрализацию продуктов их метаболизма в циркулирующей крови больных и в локальных очагах поражения, способствует ускоренной и более полной эрадикации живых и фиксированных возбудителей НР;

- способствует качественному заживлению слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, без рубцов или деформаций пораженных участков как ассоциированных с НР, так и НР-негативных;

- стимулирует иммунореактивность и общую неспецифическую иммунологическую резистентность организма за счет оптимизации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта.

Все вышеизложенное дает основание рекомендовать данный способ для лечения хронических заболеваний гастродуоденальной зоны, как ассоциированных с НР, так и НР-негативных.

Длительное рецидивирующее течения язвенной болезни,приводящее нередко к инвалидности диктует необходимость поиска новых способов патогенетической обоснованной терапии этих больных.

В последнее время возрос интерес к лечению многих заболеваний с применением нетрадиционных методов лечения. Одним из таких методов лечения является лазеротерапия. Нами использовалась эндоскопическая лазеротерапия по модифицированной методике (рац. предложение № 36/91 от 04.06.1991), у 37 детей в возрасте от 9 до 15 лет, резистентных к традиционному лечению. Ультраструктурные и морфометрические исследования, проведенные нами, показали, что наряду со стимуляцией пролифера-тивной активности гелий-неоновое лазерное (ГНЛ) излучение ускоряло дифференцировку эпителиальных клеток слизистой оболочки. Исследование слизеобразующих клеток различных отделов слизистой оболочки желудка и ДПК, выполненные с помощью светоэлектронной микроскопии,

показали, что ГНЛ вызывает изменения внутриклеточных структур этих клеток, свидетельствующие об активации их специфической секретообра-зовательной функции.

Причем возрастание пролиферативной активности клеток при действии ГНЛ не сопровождалось снижением уровня их дифференцировки. Напротив, применение гелий-неонового лазера вызывало ультраструктурные изменения клеток слизистой оболочки желудка (в частности париетальных и главных клеток) энтероцитов ДПК и слизеобразующих клеток пилори-ческих и дуоденальных желез, свидетельствующих о возрастании их потенции к секретообразованию.

Эпителизация язв без формирования рубца и деформации луковицы ДПК в детском возрасте имеет немаловажное значение, т.к. снижает опасность инвалидизации взрослых лиц трудоспособного возраста. Использо- » вание ГНЛ в сочетании с Н2-гистамино-блокаторами целесообразно при гиперпепсиногенемической форме язвенной болезни и для купирования выраженного болевого синдрома.

Перспектива развития лазеротерапии связана с совершенствованием метода за счет создания новых источников излучения и систем подведения света к облучаемой зоне, а также с оптимизацией режима облучения.

Результаты данной работы легли в основу формирования принципов терапии хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков. При выборе схемы адекватной терапии необходимо учитывать степень активности воспаления, локализацию процесса, наличие или отсутствие НР-инфекции, а также сопутствующих заболеваний.

Результаты длительного катамнестического наблюдения за детьми с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны позволили, во-первых, обосновать предлагаемый нами комплексный подход к ранней диагностике эрозивноязвенного поражения желудка и ДПК; во-вторых объективно оценить адекватность разработанных нами схем терапии с учетом наличия у пациентов сопутствующей патологии; в-третьих, подтвердить необходимость сочетанного применения медикаментозного и физиотерапевтического (лазеротерапия) лечения этих патологических состояний, значительно снижающих качество жизни наших пациентов. Комплекс мероприятий позволяет не только улучшить состояние больных с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, но и предупре- »

дить у многих из них рецидивы болезни.

Выводы:

1. Хронические заболевания гастродуоденальной зоны у детей и подростков, в любом возрастном периоде, характеризует наличие выраженных структурных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вплоть до развития эрозивно-язвенного процесса, генез которых гетерогенен. По этой причине патологический процесс в одних случаях носит обратимый характер, в других - трансформируется в язвенную болезнь.

2. Особенностью современного течения хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков является отсутствие корреляции между клиникой и степенью морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Это обстоятельство требует комплексного обследования пациентов с выполнением эндоскопического исследования, проведением морфологического изучения состояния слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

3. Прогностически неблагоприятными факторами, способствующими формированию и прогрессированию хронической гастродуоденальной патологии и ульцерогенезу являются: наличие Нр-инфекции, моторных нарушений в виде дуоденогастрального рефлюкса; патологии кишечника со стойкими нарушениями биоценоза; наличие сопутствующих заболеваний.

4. Сопутствующие заболевания других органов и систем неблагоприятно модифицируют течение хронической патологии гастродуоденальной зоны, что требует проведения комплексной терапии.

5. Диагностика и прогноз эрозивно-язвенных состояний у детей и подростков должна базироваться на комплексном клинико-инструментально-морфологическом обследовании, в том числе с использованием иВТ-методов.

6. Больные сахарным диабетом требуют гастроэнтерологического обследования и лечения, выявленного заболевания. Пациентов с патологией поджелудочной железы следует отнести в группу риска по формированию у них сахарного диабета, с последующим диспансерным наблюдением у гастроэнтеролога.

Практические рекомендации.

5. Разработанный алгоритм диагностики и прогнозирования течения эрозивно-язвенного состояния, основанный на использовании иВТ-методов может быть применен в работе соматических и специализированных гастроэнтерологических отделений.

1. Профилактические мероприятия при дерматопищевой аллергии наиболее эффективны в раннем детском возрасте (до 3-х лет). В дальнейшем патологический процесс приобретает полигенный характер и проявляет себя системным поражением пищеварительного тракта.

2. Эрадикацию НР-ассоциированной хронической патологии следует предварять назначением лактосодержащих пробиотиков - (типа витафлор) с последующим продолжением терапии в течение 1 месяца, с целью предупреждения или ослабления довольно частых осложнений от применения препаратов, входящих в общепринятые эрадикационные схемы. л

3. Терапевтические мероприятия по поводу хронической патологии га-стродуоденалыгой зоны у детей и подростков должны обязательног включать НР-эрадикацию при наличии таковой инфекции, коррекцию биоценоза кишечника и лечение сопутствующих заболеваний других органов и " систем.

4. В план диспансерного наблюдения детей и подростков, страдающих хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, необходимо включать ЦВТ-метод диагностики с целью раннего выявления эрозивно-язвенного состояния. Лечение и профилактику обострений необходимо проводить с учетом биоценоза кишечника и с назначением лактосодержащих пробиотиков-(типа витафлор).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пайков В.Л. Вопросы патогенеза гастродуоденальной патологии у детей по данным исследования биотестируемых факторов крови / В.Л. Пайков, И.Ю. Мельникова, В.М. Шайтор, Т.В. Авалиани, Ю.Н. Алешин // В кн.: Диагностика и коррекция дизадаптационных состояний организма. - СПб, 1995. -С.41-43.

2. Пайков В Л Распространенность заболеваний органов пищеварения у детей младшего школьного возраста в Санкт-Петербурге и диагностическая значимость клинико-термографического скрининга / В Л Пайков, И Ю. Мельникова, Н В. Гончар // Международная конференция «Прикладная оптика-96». 1720 сентября 1996. - СПб. - С.92-93

3. Пайков В.Л Кожная резистентность и биоценоз при аллергодерматитах у детей / В.Л Пайков, М.И. Соколова, И.Ю. Мельникова, К.С. Гранстрем,

Г.В. Гончар // Педиатрия, 1996. - №3. - С. 106-107. »

4. Калиничева В.И. Проект классификации заболеваний 12-типерстной кишки у детей: Сборник лекций и научных трудов под ред. проф. В.Л.Пайкова / В И Калиничева, В.Л Пайкова, В А Александрова, И Ю Мельникова // Практические вопросы детской гастроэнтерологии Санкт-Петербурга. - СПб , 1996 * - С.29-40.

5. Пайков B.JI. Некоторые вопросы патогенеза гастродуоденальной патологии у детей по данным исследования биотестируемых факторов крови / B.JI. Пайков, В.М. Шайтор, И.Ю. Мельникова, Т.В Авалиани // Практические вопросы детской гастроэнтерологии Санкт-Петербурга: Сборник лекций и научных трудов / под ред. проф. В.Л.Пайкова. - СПб., 1996. - С.49-54.

6. Пайков В.Л. К вопросу о патогенезе дуоденальной язвы в детском возрасте / В.Л. Пайков, И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова // Практические вопросы детской гастроэнтерологии Санкт-Петербурга: Сборник лекций и научных трудов подред проф. В.Л.Пайкова. СПб., 1996.-С.55-61.

7. Куликовская С.К. Морфофункциональное состояние желудка при гломеруло-нефритах у детей / С.К. Куликовская, И.Ю. Мельникова, А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, В.Л. Пайков // Практические вопросы детской гастроэнтерологии Санкт-Петербурга: Сборник лекций и научных трудов под ред. проф.

B.Л.Пайкова. СПб., 1996. - С. 102-114.

8. Мельникова И.Ю. Применение клацида в детской гастроэнтерологии / И.Ю. Мельникова, Г.Я. Самарина, Н.В. Дмитриева, Н.В Гончар, Т.Н. Микуева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996. - №4 (Приложение №3).-T.VI.-С.114.

9. Мельникова И.Ю. Роль Helicobacter pylon-инфекции в этиологии верхней диспепсии у детей первых месяцев жизни / И Ю Мельникова, О.И. Беляева, В Л. Пайков // Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей: Сборник научных трудов - СПб., СПбПМА, 1996 -

C. 138-141.

10. Мельникова И.Ю. Лечение растениями заболеваний органов пищеварения / И.Ю. Мельникова // В кн.: Пайков В.Л. «Болезни органов пищеварения у детей». - СПб., 1997. - С.49-61.

11. Середа В.М. Влияние Н-2 блокаторов на протеолитическую активность желудочного и дуоденального содержимого у детей / В.М Середа, И.Ю. Мельникова, В.П Новикова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колонопрок-тологии, 1998. - №5 (Приложение). - С.230

12. Шайтор В.М. Гуморальные трансферные факторы сыворотки крови детей с гастродуоденальной патологией / В.М Шайтор, И Ю, Мельникова, Т.В. Авалиани // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии, 1998 - №5 (Приложение). - С.226.

13. Мельникова И.Ю. Организация гастроэнтерологической помощи детям в условиях дневного стационара детского консультативного центра / И.Ю. Мельникова, Л.Г. Волова// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии, 1998 -№5 (Приложение). - С.308.

14. Мельникова И.Ю. Антацидные препараты в лечении гастродуоденальных заболеваний у детей с пищевой аллергией / И.Ю. Мельникова, Л.Г. Волова, В.П Новикова и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии, 1998. -№5 (Приложение). - С.215.

15. Мельникова И.Ю. Эффективность противоязвенной терапии у детей / И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова // Рос. жури, гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колонопроктологии, 1998. - №5 (Приложение). - С.225.

16. Мельникова И.Ю. Использование препарата «Витафлор» у детей с аллерго-дерматозами / И.Ю, Мельникова, Л.Г. Волова, Е А. Аверина и др. // Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - Санкт-Петербург, 1999.-Т.З.-№1.-С.118

17 Мельникова И Ю, Опыт применения препарата «Витафлор» у детей с заболеваниями ЖКТ / И Ю, Мельникова, JI Г. Волова, Е.А. Аверина и др.// Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родственные проблемы -Санкт-Петербург, 1999.-Т.З -№1 -С.238.

18 Мельникова И.Ю. Использование вегетотропных препаратов в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки / И.Ю, Мельникова, О.В. Михайлова // Педиатрия на рубеже веков, проблемы, пути развития: Сборник материалов конференции. - Санкт-Петербург, 2000. - ч.2. -С. 184-185.

19 Бандурина Т Ю. Протеолитическая активность желудочного сока и Helicobacter pylori / Т.Ю. Бандурина, И.Ю, Мельникова, С.Ф. Кононова // Гастро-бюллетень: Материалы II Объединенной Всероссийской научной конференции «Санкт-Петербург-Гастро-2000». - С.8.

20 Мельникова И.Ю, Вегетотропные препараты в комплексной терапии больных язвенной болезнью / И Ю. Мельникова, О.В. Михайлова // Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэнтерологии: Сб. тезисов I научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И И. Мечникова и СПХФА. - СПб., 2000. - С.35-36.

21. Мельникова И.Ю. Медицинская помощь детям в условиях дневного стационара / И Ю. Мельникова // IX съезд педиатров. - Москва 19-22 февраля 2001. - С 114.

22. Новикова В.П. Морфологическая картина слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастродуоденитом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом /

B.П. Новикова, И Ю, Мельникова, Е.Л. Структов и др. // Детская гастроэнтеро-логия-2001' Сборник материалов 8 конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва 15-16 марта 2001. - С.75-76.

23 Мельникова И.Ю. Неинвазивная диагностика эрозивно-язвенных состояний / И Ю. Мельникова, В.Е. Милейко // Рос журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии и колонопроктологии, 2001. ~№5. -т.Х1. Прил. №15. - С. 103.

24 Мельникова И Ю. Контроль и корректировка терапии по оценке ингибирова-ния микробной уреазы in vivo / И.Ю. Мельникова, В.Е. Милейко, А.В. Иванов,

C.Ю. Иванова // Тест-методы химического анализа. Научный Совет РАН по аналитической химии. Москва. 28-30 ноября 2001. 2-е информац Издание. -С60-61.

25. Мельникова И.Ю. Диагностика Helicobacter pylori индикаторными трубками и пассивными дозиметрами по продуктам гидролиза карбамида в выдыхаемом воздухе / И Ю. Мельникова, В.Е Милейко, С.Ю. Иванова, ТМ. Григорян // Тест-методы химического анализа Научный Совет РАН по аналитической химии Москва. 28-30 ноября 2001г. 2-е информац Издание. - С. 50-51

26. Melnikova I Y. Gase analisis in medical diagnostis /1 Y Melnikova, V Mileiko, S Jvanova, T Grigorian, E Denisova // Seventh International Symposium on Hyphenated Technigues in Chromatography and Hyphenated Chromatographic Analysers The Saintr John's Conference Center Bruges Febrery 6-8lh, 2002 -P.1009-1010.

27. Мельникова И Ю, Компьютерная структурная детализация и цветометрия в гистологических исследованиях /ИГО Мельникова, В Е Милейко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2002 - №2-3 - С 81.

28 Мельникова И.Ю Эндоскопическая лазеротерапия эрозивно-язвеннных состояний у детей / И.Ю Мельникова, В.П Новикова, Е А Михеева, В Ф Иванова // Детская гастроэнтерология 2002- Сборник материалов 9 симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Санкт-Петербург, 15-17 мая 2002. - С.106-107.

29. Мельникова И Ю. Лечение аллергических заболеваний с сочетанным поражением желудочно-кишечного тракта у детей / И Ю. Мельникова, Т. А На-чинкина // I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса. - Москва 16-19 октября 2002. -С.27-28.

30. Мельникова И.Ю. Десятилетняя эволюция уреазного теста в России - опыт применеия метода для диагностики Helicobacter pylon / И.Ю. Мельникова, BE Милейко//Рус. мед журнал, том 11, № 3 (175), 2003. -С 135.

31. Мельникова И.Ю. Роль компьютерных видеотсхнологий в создании истории болезни больных гастроэнтерологического профиля / И Ю Мельникова, Т М. Григорян, В.Е. Милейко // Рус. мед журнал, том 11, № 3 (175), 2003.-С.74-75

32 Мельникова И.Ю Неинвазивная диагностика заболеваний гастродуоденальной зоны с использованием цветометрических видеотехнологий / И Ю Мельникова, В.Е. Милейко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003, № 2-3, С 104-105

33 Бондаренко В.М. Обоснование и тактика назначения в медицинской практике различных форм пробиотических препаратов / В М. Бондаренко, А А. Воробьев, М.Л Гершанович, И.Ю Мельникова, Л Н Петров // Межд. конференция «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Современное состояние и перспективы Москва, Россия 2-4 июня 2004 г. Стр 5-6.

34 Мельникова И.Ю Витафлор -пробиотик выбора в педиатрической практике / И Ю. Мельникова, Л.Н. Петров // Международная конференция «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания Современное состояние и перспективы Москва, Россия 2-4 июня 2004 г. Стр 68-69.

35 Мельникова И.Ю Диспансеризация больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы в детской поликлинике / И Ю Мельникова, Э В. Солдаткина // Метод пособие для врачей Санкт-Петербург. Издательский дом СПб МАПО 2004, 112 с.

36 Мельникова И.Ю Теоретические предпосылки и практика клинического применения пробиотика витафлор в педиатрии / И Ю Мельникова, Л II Пет-

ров, Н Б Вербицкая, Ф.Н Рябчук // Метод, пособие для врачей Санкт-Петербург: Издательский дом СПб МАПО, 2004. - 36 с.

37 Мельникова И Ю Клинико-эндоскопическая характеристика состояния верхнего отдела пищеварительного тракта у детей, больных сахарным диабетом / И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова, Н.Ф. Толкачева, Е.Г. Дмитриева // В сб. научных статей «К 135-летию детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса». Санкт-Петербург, 2004. - С.87-93.

38. Мельникова И.Ю. Компьютерные технологии в эндоскопии и гастроэнтерологии / И.Ю. Мельникова, Т.М. Григорян, В.Е. Милейко, С.Ю. Иванова // Клинич. Эндоскопия, 2004. - №2. - С.21-24

39. Мельникова И.Ю. Отдаленные исходы хронических гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков / И Ю. Мельникова // В сб. научных статей «Проблемы педиатрии». Материалы конференции, посвященной 100-летию развития педиатрии в Академии (под ред. проф. Ф.П. Романюка, проф. В.П. Алферова, проф.Н.В. Орловой. - СПб, 2004. - С.240-250.

40. Мельникова И.Ю. Диагностика Helicobacter pylori по его уреазной активности / И.Ю Мельникова, Т.М. Григорян, В.Е. Милейко, С.Ю. Иванова // Клинич. Эндоскопия, 2005. - №1. - С.14-18.

41. Мельникова И.Ю. Лазеротерапия при лечении язвенной болезни у детей и подростков / И.Ю. Мельникова // Тезисы V съезда Научного Общества гастроэнтерологов России. XXXII сессия Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. 3-6 февраля 2005, Москва, С. 123-124.

' СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД - атопический дерматит

АКТГ - адрено-кортикотропный гормон

БФ - биотестируемый фактор

ВОПТ верхний отдел пищеварительного тракта

ГН - гломерулонефрит

ГНЛ гелийнеоновый лазер

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

джвп - дискинезия желчевыводящих путей

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

жкт - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИТ - индикаторная трубка

КА - коэффициент асимметрии

ММД - минимальная мозговая дисфункция

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

мээ межэпителиальные эозинофилы

HP Helicobacter pylori

нсми - нефротический синдромом с минимальными изменениями

СД - инсулинозависимый сахарный диабет I типа

СРК - синдром раздраженного кишечника

тп - тиреоидная патология

Тз - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ттг - тиреотропный гормон

УЗО ультразвуковое обследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФРЖ - функциональные расстройства желудка

хг - хронический гастрит

ХГД - хронический гастродуоденит

ХГДБАД - хронический гастродуоденит без атонического дерматита

хгн - хронический гломерулонефрит

ХД - хронический дуоденит

хпн - хроническая почечная недостаточность

цнс - центральная нервная система

эгд - эрозивный гастродуоденит

эяп - эрозивно-язвенные поражения

ЯБ - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ивт - уреазные дыхательные тесты (urease breath-test)

f

!

I

«

$

Подписано в печать 25 04 2005 Уел печ л 2,75 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ № 191015, Санкт-Петербург, улица Кирочная, д 41 Издательский дом СПбМАПО

Р-94 38

РНБ Русский фонд

2006-4 5956

За последние 20 лет распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей выросла более чем на 30% и достигла— 140 на 1000 детского населения [9]. Среди них хронические заболевания гастродуоденальной зоны занимают одно из ведущих мест. Исследования, посвященные проблеме хронизации воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) позволили расширить представления о ней-рогуморальных и местных механизмах развития патологического процесса, участвующих в хронизации воспаления. Использование клинической диагностики в сочетании с эндоскопическими и морфологическими методами позволило проводить прижизненные исследования слизистой оболочки желудка и ДПК не только в финале патологического процесса, но и на различных этапах его развития. Однако использование этих методов в педиатрической практике ограничено из-за отсутствия унифицированной схемы описания патологического процесса. В развитии детской гастроэнтерологии возникает необходимость совместить опыт работы врачей различных специальностей: клиницистов, эндоскопистов, морфологов, биохимиков, направленный на решение вопросов диагностики, лечения и профилактики. Внимание ученых по-прежнему привлекает изучение механизмов неблагоприятного действия Helicobacter pylori (HP), возможной взаимосвязи этой инфекции с различными заболеваниями. Большое значение приобретают исследования, позволяющие прогнозировать исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны. Однако до настоящего времени отсутствуют исследования, направленные на изучение формирования, прогрессиирования хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от возраста ребенка и времени начала клинических проявлений первых. Не описаны варианты исходов этих заболеваний в зависимости от длительности заболеваний и возраста больного.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить особенности клинического течения и варианты исходов хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей и подростков для совершенствования критериев диагностики, разработки адекватных методов терапии и принципов диспансерного наблюдения-на основе клинико-эндоскопических и морфологических сопоставлений. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить наиболее значимые этиологические факторы, определяющие формирование и прогрессирование хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков.

2. Выявить роль сопутствующих заболеваний в генезе хронизаций воспалительного процесса у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны.

3. Проанализировать динамику формирования и развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны на основе клинико-эндоскопических и морфологических сопоставлений в катамнезе.

4. Разработать критерии диагностики НР-ассоциированных заболеваний на основе ингибирования микробной уреазы in vivo.

5. Оценить диагностические возможности используемых и модифицированных лабораторно-инструментальных методов диагностики хеликобак-териоза и НР-ассоциированных хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков.

6. Изучить причинно-следственные факторы гастродуоденальных заболеваний и их взаимосвязь с болезнями других органов организма с целью обоснования «синдрома взаимного отягощения» как механизма хронизации гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков.

7. Разработать оптимальные схемы комплексной терапии для разных клинических форм хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков с учетом груза сопутствующих заболеваний, их взаимообусловленных причинно-следственных факторов и отдаленных исходов.

8. Разработать и обосновать алгоритм диагностики и прогнозирования развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны с использованием биохимических методов определения уреазной активности Helicobacter pylori.

9. Сформулировать положения, регламентирующие диспансеризацию лечебно-профилактические мероприятия для детей и подростков с гастродуоденальной патологией с учетом новой концепции эволюции болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Расширены представления об эволюции заболеваний гастродуоденальной зоны у детей, с момента возникновения первых симптомов до подросткового периода, с учетом причинно-следственных взаимосвязей с заболеваниями других органов и систем организма. Прослежены отдаленные исходы хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков на основе их динамического комплексного клинико-функционального изучения с оценкой морфологического состояния слизистой оболочки желудка и ДНК. Предложены новые критерии диагностики и прогноза течения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДНК, ассоциированных с HP с помощью ингибирования микробной уреазы in vivo. Обоснован и предложен новый дифференцированный подход к проведению гистоморфологического исследования слизистой оболочки желудка и ДНК у детей и подростков по оценке ингибирования микробной уреазы in vivo, включающий критерии дифференциальной диагностики HP—ассоциированных заболеваний. Впервые апробирована и внедрена методика эрадикационной терапии хронических заболеваний гастродуоденальной зоны на основе лактосодержащего пробиотика витафлор.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

1. Апробирован и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм диагностики и прогнозирования течения эрозивно-язвенного состояния, основанный на использовании уреазного дыхательного TecTa-urease breath-test — метода.

2. Вовлечение в патологический процесс органов пищеварения у детей больных сахарным диабетом обусловливает необходимость включения их в группу риска по формированию у них болезней пищеварительного тракта и в силу этого обстоятельства такие дети должны находиться на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога.

3. Больные сахарным диабетом нуждаются в гастроэнтерологическом обследовании с последующей медикаментозной коррекцией выявленных нарушений.

4. С целью профилактики осложнений от применения препаратов, входящих в общепринятые эрадикационные схемы, лечение HP—ассоциированных заболеваний следует начинать с проведения курса лактосодержащих пробиотиков (типа препарата витафлор).

5. Лечение хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков должно включать несколько этапов: HP—эрадикацию, коррекцию биоценоза кишечника и ,лечение сопутствующих заболеваний.

6. С целью раннего выявления эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в план диспансерного наблюдения детей и подростков, страдающих хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, необходимо включать уреазный дыхательный тест-urease breath-test. Лечение и профилактику обострений необходимо проводить с учетом биоценоза кишечника и с назначением лактосодержащих пробиотиков (типа препарата витафлор).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У всех обследуемых пациентов с хронической гастродуоденальной патологией в периоде обострения заболевания показатели трансферного пептидного биотестируемого фактора сыворотки крови (правый и левый варианты) превышали таковые у здоровых детей, что само по себе, давало основание рассматривать эти показатели в качестве маркеров гастродуоденальной патологии.

2. Повышение показателей базального уровня уреазного дыхательного теста свидетельствует об активности воспалительного процесса, независимо от Helicobacter pylori-инфицированности, и может рассматриваться в качестве неспецифического маркера выраженности воспалительного процесса — как ответная реакция целостного организма на патологические изменения.

3. Клиническая картина хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков не коррелирует со степенью морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Диагностика и прогноз эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой должны базироваться на комплексном обследовании пациента с помощью UBT-методов.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Автором лично выполнено: клинико-анамнестическое обследование . всех детей; эндоскопическое обследование пациентов: фиброгастродуодено-скопия с проведением прицельной биопсии, идентификации Helicobacter pylori с помощью Хелпил-теста, Хелик-теста; ректороманоскопия, колоно-скопия; у ряда больных проведен уреазный дыхательный тест (urease breath-test) в различных модификациях; статистическая обработка и анализ полученных данных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений СПб: ДГБ №19 им доктора К.А.Раухфуса, ДГБ №2 святой Магдалины, Ленинградского областного государственного учреждения здравоохранения Детская Клиническая больница, Детского консультативно-диагностического центра со стационаром дневного пребывания Центрального района, ДГБ № 3, Детского городского гастроэнтерологического центра, ДТП № 8, ДТП № 44.

Результаты исследования применяются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА им. И.И. Мечникова, на кафедре педиатрии №1 СПбМАПО.

Изданы методические пособия для врачей: «Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз» 1996 г., «Теоретические предпосылки и практика клинического применения пробиотика витафлор в педиатрии» 2004 г., «Диспансеризация больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы в детской поликлинике» 2004 г.

Зарегистрирована заявка на изобретение «Способ лечения НР-ассоции-рованных заболеваний гастродуоденальной зоны» (заявка №2004112589 от 24.04.2004).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях VII Российской Гастроэнтерологической Неделе, Москва 2001; Seventh .International Symposium on Hyphenated Technigues in Chromatography and Hyphenated Chromatographic Analysers. The Saint John's Conference Center Bruges Febrery 6-8th, 2002; на 4 Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002; X Юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Москва, 2003, на Международной конференции «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Современное состояние и перспективы», Москва, 2004, на научно-практической конференции «100-летие развития педиатрии в МАПО» 24 ноября 2004 г.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 122 отечественных и 164 иностранных источников. Работа содержит 8 фото, 23 рисунка и 64 таблицы.

выводы.

1. Хронические заболевания гастродуоденальной зоны у детей и подростков, в любом возрастном периоде, характеризует наличие выраженных структурных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вплоть до развития эрозивно-язвенного процесса, генез которых гете-рогенен. По этой причине патологический процесс в одних случаях носит обратимый характер, в других - трансформируется в язвенную болезнь.

2. Особенностью современного течения хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и подростков является отсутствие корреляции между клиникой и степенью морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Это обстоятельство требует комплексного обследования пациентов с выполнением эндоскопического исследования, проведением морфологического изучения состояния слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

3. Прогностически неблагоприятными факторами, способствующими формированию и прогрессированию хронической гастродуоденальной патологии и ульцерогенезу являются: наличие Нр-инфекции, моторных нарушений в виде дуоденогастрального рефлюкса; патологии кишечника со стойкими нарушениями биоценоза; наличие сопутствующих заболеваний.

4. Сопутствующие заболевания других органов и систем неблагоприятно модифицируют течение хронической патологии гастродуоденальной зоны, что требует проведения комплексной терапии.

5. Диагностика и прогноз эрозивно-язвенных состояний у детей и подростков должна базироваться на комплексном клинико-инструментально-морфологическом обследовании, в том числе с использованием иВТ-методов.

6. Пациенты с патологией поджелудочной железы должны быть отнесены в группу риска по формированию у них сахарного диабета и в силу этого обстоятельства должны находится на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога.

7. Больные сахарным диабетом требуют тщательного гастроэнтерологического обследования с последующей медикаментозной коррекцией, выявленного у них того или иного заболевания пищеварительной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный алгоритм диагностики и прогнозирования течения эро-зивно-язвенного состояния, основанный на использовании ИВТ-методов может быть применен в работе соматических и специализированных гастроэнтерологических отделений.

2. Профилактические мероприятия при дерматопищевой аллергии наиболее эффективны в раннем детском возрасте (до 3-х лет). В дальнейшем патологический процесс приобретает полигенный характер и проявляет себя системным поражением пищеварительного тракта.

3. Эрадикацию НР-ассоциированной хронической патологии следует предварять назначением лактосодержащих пробиотиков - (типа препарата витафлор) с последующим продолжением терапии в течение 1 месяца, с целью предупреждения или ослабления довольно частых осложнений от применения препаратов, входящих в общепринятые эрадикационные схемы.

4. Терапевтические мероприятия по поводу хронической патологии гастродуоденальной зоны у детей и подростков должны обязательног включать НР-эрадикацию при наличии таковой инфекции, коррекцию биоценоза кишечника и лечение сопутствующих заболеваний других органов и систем.

5. В план диспансерного наблюдения детей и подростков, страдающих хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, необходимо включать иВТ-метод диагностики с целью раннего выявления эрозивно-язвенного состояния. Лечение и профилактику обострений необходимо проводить с учетом биоценоза кишечника и с назначением лактосодержащих пробиотиков (типа витафлор).