Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-морфологическая характеристика H.pylori-ассоциированного гастрита у подростков в зависимости от полиморфизма генов IL-1β(C-511T) и IL-1RN(VNTR) и генетических особенностей инфекта

1-304604791

На правах рукописи

'д

СТРОИЛОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Н.РУШРЛ-АССОЦИМРОВАННОГО ГАСТРИТА У ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ 1Ь-1р(С-511Т) и ЕЬ-1Ш(У1Ш1) И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ИНФЕКТА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з июн 2010

Красноярск - 2010

004604791

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального общества по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Потрохова Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Поливанова Тамара Владимировна (ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск)

доктор медицинских наук, доцент

Галактионова Марина Юрьевна (Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «10» июня 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при Красноярском государственном медицинском университете им. профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; тел. (3912) 201395.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего. профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого»

Автореферат разослан « 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С.Ю. Штарик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Инфекция Helicobacter pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения (В.Т. Ивашкин, Т.П. Лапина, 2007). Инфицирование H.pylori начинается в детском возрасте и прогрессивно нарастает, достигая уровня взрослых к 12-14 годам (А.А. Баранов, 2006). По данным различных авторов пилорический геликобактериоз регистрируется у 70-90% детей при заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта (В.Т. Ивашкин, Ф. Мегро, T.J1. Лапина, 2008).

Подростков, инфицированных H.pylori много, но у одних персистен-ция инфекта сопровождается клинически функциональной диспепсией, у других - хроническим гастритом, третьих - язвенной болезнью. По данным литературы функциональная диспепсия, сопровождающаяся перси-стенцией H.pylori, имеет место у 24% подростков, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки около 28%, у 7% взрослых пациентов, инфицированных H.pylori, возникает рак желудка, MALT - лимфома - 4% и около половины всех H.pylori-ассоциированных заболеваний протекает бессимптомно.

Таким образом, закономерно возникает вопрос: почему у одних присутствие H.pylori в слизистой оболочке гастродуоденалыюй зоны способствует развитию хронического гастрита, у других - более глубокому повреждению слизистой оболочки с возникновением эрозий и изъязвлений, у третьих протекает бессимптомно, как носительство инфекта?

Цель исследования. Изучить клинико-морфологическую характеристику и выявить факторы риска развития эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков с H.pylori-ассоциированньш гастритом в зависимости от полиморфизма генов IL-1Р(С-511Т) и IL-IRN(VNTR) и генетических особенностей инфекта для улучшения диагностики и прогнозирования заболевания. Задачи исследования.

1. Изучить киинико-морфологическую характеристику H.pylori-ассоциированного гастрита у подростков в зависимости от наличия или отсутствия эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

2. Определить генотипические особенности H.pylori-инфекции и полиморфизм генов провоспалительных цитокинов IL-lp(C-51 IT) и IL-lRN(VNTR) у подростков с поверхностными и эрозивными повреждениями гастродуоденальной зоны.

3. Выявить факторы риска развития эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков с H.pylori-ассоциированным гастритом.

Научная новизна.

В научно-квалификационной работе изучена клинико-морфологическая характеристика H.pylori-ассоциированного гастрита у подростков в зависимости от наличия или отсутствия эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны на территории Западной Сибири. Показано, что хронический гастрит с эрозиями клинически манифестирует эпигастральным болевым синдромом диспепсии и сопровождается более выраженной степенью обсемененности слизистой оболочки ан-трального отдела желудка H.pylori. Для поверхностного гастрита более характерным является постпрандиальный дистресс-синдром диспепсии.

В результате проведенных молекулярно-генетических исследований установлено, что течение Н.ру1оп-ассоциированного гастрита определяется генетическими особенностями H.pylori и не зависит от полиморфизма генов IL-lß(C-511T) и IL-IRN(VNTR). При H.pylori-ассоциированном гастрите с эрозивным повреждением слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков чаще определяются генотипы инфекта cagA и babA, при поверхностном гастрите - iceA2.

Выявлены факторы риска развития эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков, к которым относятся: наличие у родственников пациентов рака желудка, в клинической картине - эпигастрального болевого синдрома с интенсивными ночными и тощаковыми болями, отрыжка горечью, морфологически - умеренной и выраженной степени обсемененности инфектом слизистой оболочки ан-трального отдела желудка и молекулярно-генетически - наличие cagA и babA-генотипов H.pylori.

Практическая значимость.

Использование в диагностике H.pylori-инфекции молекулярно-генетических методов расширяет возможности прогнозирования течения

H.pylori-ассоциированного гастрита.

Предложенная диагностическая таблица Вальда, включающая анамнестические, клинические, морфологические и генетические маркеры, позволит прогнозировать течение H.pylori-ассоциированного гастрита у подростков и, при проведении ранней эрадикационной терапии предупредит развитие эрозивных форм гастродуоденальной патологии у данной категории пациентов. Положения, выносимые на защиту

I. Клинико-морфологическая характеристика H.pylori-асссоциированного гастрита у подростков определяется генетическими свойствами инфекта и не зависит от полиморфизма генов IL-lß(C-511T) и IL-IRN(VNTR) макроорганизма. Наличие cagA и babA-позитивных штаммов H.pylori характерно для эрозивного повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, iceA2 - для поверхностного гастрита.

2. Факторами риска развития эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков с H.pylori-

ассоциированным гастритом являются: наличие у родственников пациентов рака желудка, в клинической картине - эпигастрального болевого синдрома с интенсивными ночными и тощаковыми болями, отрыжка горечью, морфологически - умеренной и выраженной степени обсемененности инфектом слизистой оболочки антрального отдела желудка и молекулярно-генетически - наличие cagA и ЬаЬА-генотипов Н.ру1оп. Апробация.

Результаты исследования доложены и представлены на обществе педиатров (Омск, 2008, 2009), конференции, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной (Омск, 2007), на студенческой научно-практической конференции, посвященной 190-летию Казанского медицинского института (Казань, 2005).

Внедрение результатов исследования.

Разработанная диагностическая таблица для выявления подростков, входящих в группу высокого риска по развитию эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны предложена для использования в отделениях гастроэнтерологии детских городских больниц и областной детской клинической больницы г.Омска. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 1 схемой и 1 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы (57 отечественных и 165 зарубежных источника).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами настоящего исследования были 95 пациентов в возрасте от 10 до 18 лет с Н.ру1оп-ассоциированным гастритом, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДКБ № 2 имени академика В.П. Бисяриной города Омска с 2004 по 2007 гт.

Критериями включения в исследование являлись: возраст от 10 до 18 лет;

• наличие Н.ру1оп-ассоциированного гастрита;

• европеоидная раса;

• добровольное информированное согласие родителей пациентов на проведение исследования.

Критериями исключения являлись:

• сопутствующие аллергические, иммунопатологические и другие заболевания, способные оказать влияние на течение основного заболевания;

предшествующий в течение 3 месяцев прием антибактериальных, антисекреторных и нестероидных противовоспалительных препаратов, алкоголизм, курение, наркомания.

Дизайн исследования

Схема 1

Клиническое исследование включало детализацию жалоб, тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования в соответствии с медико-экономическими стандартами.

При изучении анамнеза заболевания выясняли имеющиеся у пациентов основные клинические симптомы (боль, изжога, тошнота, отрыжка, чувство полноты и раннего насыщения в эпигастрии), которые оценивались по 3-х балльной шкале: от Одо 3 по Бгоззтап О. А. (1995) (таблица 1). Затем все баллы суммировались, и вычислялся средний балл.

Таблица 1

Критерии оценки клинических симптомов в баллах_

Характеристика симптомов Баллы

1 балл 2 балла 3 балла

Частота возникновения один раз в неделю чаще одного раза в неделю ежедневно

Интенсивность слабая умеренная выраженная

Продолжительность моментальная несколько минут постоянная

В зависимости от наличия или отсутствия эрозивных повреждений слизистой оболочки желудка у подростков с Н.ру1оп инфекцией были сформированы группы сравнения:

❖ I группа - подростки с поверхностным Н.ру1оп-ассоциированным гастритом (65)

❖ II группа - дети с Н.ру1оп- ассоциированным гастритом, сопровождающимся эрозивными повреждениями слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны (30).

Всем подросткам проводилась фиброгастродуоденоскопия со взятием биопгатов из области тела и антрального отдела желудка. Морфологическое исследование материала осуществлялось стандартными методами с окраской гематоксилин-эозином. Н.ру1оп инфекция диагностировалась с использованием гистобактериоскопического метода с окраской биоптатов по методу Гимзе, быстрого уреазного Не1рП-теста ("Синтана СМ", Россия) и ПЦР-метода. Гистобактериоскопия проводилась в световом микроскопе при увеличении 600. При обнаружении возбудителя в гистологических препаратах выделяли 3 степени колонизации: слабую (+) - до 20 микробных тел в поле зрения; умеренную (++) - до 50 микробных тел в поле зрения и выраженную (+++) - свыше 50 микроорганизмов в поле зрения.

Генотипирование Н.ру1оп (генотипы cagA, уасА, ЬаЬА и ¡сеА) осуществляли из биоптатов антрального отдела желудка с применением ПЦР метода и наборов реагентов "Хеликопол" (НПФ "Литех", Москва).

Исследование полиморфизмов генов 1Ь-1(3 и 1Ь-ПШ проводилось на базе центральной научно-исследовательской лаборатории, к.б.н., доцентом кафедры паталогической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии Е.Г. Поморгайло. Для про-

ведения исследования использовали праймеры, синтезированные в НИИ химической биологии и фундаментальной медицины (Новосибирск).

Исследование полиморфизма ПЛ-Яа проводили с помощью ПЦР с праймерами, фланкирующими полиморфный регион в пределах второго интрона, в котором находится вариабельное количество тандемных повторов - 86 п.н. (УЫТК). В результате амплификации определяли фрагменты ДНК размером 438, 610, и 696 п.н. с 2, 4 или 5 тандемными повторами, соответственно. Эти аллели были обозначены как 211, 4Я и 5П в данном исследовании и соответствовали аллелям 11Л-Яа 2, 1, 4 (МЛ. №зсНп й а!., 1994) и 11Л-1Ш* 2, 1, 3 (Р. РосЫ й а1„ 1992).

Для определения полиморфных вариантов генов 1Ь-1р использовали ПЦР с дальнейшей рестрикцией ампликонов эндонуклеазами рестрикции: TaqI - для генотипирования полиморфного локуса С-511Т 1Ь-1р. Амплификация проводилась совместно. При гидролизе амплификационного фрагмента гена 1Ь-1[3 эндонуклеазой рестрикции Тая! выявлялось три фрагмента размером 550 п.н., 146 п.н. и 404 п.н. Фрагмент 550 п.н. соответствовал амплификационному фрагменту, не подвергнувшемуся гидролизу, что указывает на присутствие аллеля -511Т ТЬ-ф. При наличии алле-ля С происходит разрезание амплификационного фрагмента ДНК на два, размером 146 п.н. и 404 п.н. Анализ рестрикционных смесей проводили с помощью электрофореза в 8%-м полиакриламидном геле.

Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики. Достоверность различий между группами рассчитывали, используя метод х2 (С- Гланц, 1998).

С целью выявления факторов риска и разработки диагностической таблицы применялся последовательный диагностический анализ, разработанный А. Вальдом (1960). На первом этапе проводилось вычисление диагностического коэффициента признака по формуле:

Р1

ДК = Ю ^--------, где

Р2

ДК - диагностический коэффициент;

Р1 - относительная частота признака при первом верифицируемом состоянии (при эрозивном повреждении слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны), выраженная в долях единицы;

Р2 - относительная частота признака при втором верифицируемом состоянии (при поверхностной форме гастрита).

Затем вычислялась информативность признака по формуле Кульбака: 1

;=ДКх — (Р1 -Р2), где 2

J - информативность;

ДК - диагностический коэффициент;

PI- относительная частота признака при первом верифицируемом состоянии (при эрозивном повреждении гастродуоденальной зоны), выраженная в долях единицы;

Р2 - относительная частота признака при втором верифицируемом состоянии (при поверхностной форме H.pylori - ассоциированном гастрита), выраженная в долях единицы.

Информативность отдельного признака, представленная в числовом выражении, показывает его диагностическую значимость среди прочих признаков. При этом она необязательно соответствует частоте признака. Расчет информативности можно производить только при наличии статистически достоверных различий между частотами сравниваемых признаков. По мнению Е.В. Гублера и A.A. Генкина (1973), признаки с величиной информативности меньше 0,45 не следует учитывать среди дифференциально-диагностических критериев и не рекомендуется включать в диагностические таблицы.

Для выявления факторов риска были проведены вычисления специфичности и чувствительности признаков, имеющих достоверно значимые различия, а также расчет отношения шансов.

Расчет специфичности и чувствительности осуществлялся с использованием четырехпольной таблицы (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости положительных и отрицательных результатов диагностических тестов_

Результат "нового" диагностического теста Результат "общепризнанного" диагностического теста

Положительный Отрицательный

Положительный Число истинно положительных результатов нового теста (ИП) " Число ложноположи-тельных результатов нового теста (ЛП)

Отрицательный Число ложноотрица-тельных результатов нового теста (ЛО) Число истинно отрицательных результатов нового теста (ИО)

Исходя из таблицы были вычислены специфичность [specificity] "нового" теста относительно "стандартного" теста, равна ЮО*ИО/(ИО+ЛП), специфичность - это доля негативных результатов теста в группе пациентов с поверхностной формой H.pylori - ассоциированного гастрита; и его чувствительность [sensitivity], равна ЮО*ИП/(ИП+ЛО). Очевидно, что специфичность тем больше (лучше), чем меньше число ложноотрицатель-ных результатов - (доля позитивных результатов в группе пациентов с

эрозивными повреждениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны). Довольно часто, хотя и не всегда, при повышении специфичности чувствительность теста понижается и наоборот.

Шанс (odds) - отношение вероятности, что событие произойдет, к вероятности, что событие не произойдет. Так, шанс в большинстве случаев составляет 50%/50%, или 1. При возрастании вероятности от 50 до 100% шанс возрастает от 1 до бесконечности. Шанс = вероятность / (1 - вероятность). Для вычисления отношения шансов применялся несколько отличный вариант коэффициента, называемый также "отношением шансов" (отношением перекрестных произведений). Расчет отношения шансов также проводится с помощью четырехпольной таблицы. Если обозначить четыре частоты встречаемости признака буквами а, Ь, с и d, то формулы, которые используются для вычисления мер риска, можно записать так: RO = a*d/b*c.

Для расчетов использован статистический пакет Microsoft Excel для операционной системы Windows ХР, программы "Statistika 6" и "Biostat".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных показал, что, почти все родные пациентов (95% и 97% - при поверхностной форме и эрозивных повреждениях слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, соответственно) имели хронические заболевания органов пищеварения. Причем рак желудка у родственников пациентов с эрозивными повреждениями встречался в 20%, в отличие от подростков с поверхностным гастритом, где наследственность по онкопатологии желудка составила всего 5% (р=0,045). Возможно, это связано с внутрисемейным персистированием у подростков с эрозивными повреждениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны более агрессивных штаммов H.pylori.

Анализируя картину заболевания, было выявлено, что клинически эпигастральный болевой синдром диспепсии достоверно чаще встречался у пациентов с эрозивными повреждениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (12,3% и 66,7%, соответственно, в I и II группах, р=0,001), в то время как постпрандиальный дистресс-синдром - у пациентов с поверхностной формой H.pylori-ассоциированного гастрита (44,6% и 3,3%, соответственно, в I и II группах, р=0,001), сочетанный вариант диспепсии по частоте возникновения достоверно не отличался в I и II группах (43,1% и 31,1% соответственно, р > 0,05). Известно, что умеренная и высокая степень колонизации H.pylori в антральном отделе желудка ассоциируется с эпигастральной болью, возникновение которой происходит в результате повышенной продукции соляной кислоты.

При детализации жалоб со стороны пищеварительной системы у подростков с эпигастральным болевым синдромом диспепсии ведущим был

болевой синдром. Преимущественно отмечалась локализация болей в эпи-гастральной области у пациентов обеих групп, это связано с проекцией га-стродуоденалыгой зоны, вовлеченной в патологический процесс, на верхние отделы передней брюшной стенки. У подростков с эрозивными повреждениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны достоверно чаще возникали ночные (6,2% и 26,7%, соответственно, в I и II группах, р=0,014) и тощаковые боли (15,3% и 40%, соответственно, в I и II группах, р=0,017), что характерно для эпигастрального болевого синдрома диспепсии. По интенсивности болевого синдрома выявлены различия в сравниваемых группах: наименее выраженная интенсивность болевого синдрома чаще отмечалась в группе подростков с поверхностным гастритом (43,1% и 10%, в I и II группах, соответственно, р=0,003), а боль умеренной интенсивности имела место у половины подростков - 53% с эрозивными поражениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и лишь у 10,8% подростков с поверхностной формой гастрита (р=0,001), что возможно, связано с более глубоким поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в отличие от поверхностных изменений гастродуоденальной зоны.

У пациентов с эрозивными повреждениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в 17% определялась отрыжка горьким (против 1,5% в группе с поверхностным гастритом, р=0,018), и у половины подростков выявлялся дуоденогастральный рефлюкс (против 24,6% в I группе, р=0,023), что можно объяснить патологическим забросом содержимого из желудка и двенадцатиперстной кишки в вышележащие отделы пищеварительного тракта, и раздражением слизистой облочки гастродуоденальной зоны, вследствие этого процесса происходит более глубокое повреждение с образованием эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

При проведении эндоскопического обследования наиболее часто диагностировалось сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов обеих групп, изолированного повреждения ДПК не было ни у одного пациента (рис. 1).

В патологический процесс в желудке наиболее часто вовлекался ан-тральный отдел (60% и 50%, соответственно, в I и И группах, р > 0,05), реже - тело (9,2% и 16,7%, соответственно, в I и II группах, р > 0,05), у каждого третьего подростка диагностирован пангастрит, что соответствует наиболее частой локализации воспалительного процесса в слизистой оболочке при поражении желудка H.pylori. Структура поражения ДПК представлена в подавляющем большинстве случаев проксимальным дуоденитом, который чаще встречался в группе подростков с эрозивными повреждениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (79,2% и 93,1%, соответственно, в I и II группах), но эти различия не достигали порога статистической значимости. В сравнительном аспекте эндоскопические при-

знаки (гиперемия, отечность, зернистость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки) встречались в сравниваемых группах с одинаковой частотой.

I группа Р> 0,05 II группа

□ изолированный гастрит Ш сотатаннее пораженке желудка и ДПК

Рис.1 Частота встречаемости изолированного гастрита и сочетанного поражения желудка и ДПК у подростков с поверхностной формой H.pylori-ассоциированного гастрита и эрозивными повреждениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

В биоптатах большинства подростков обеих групп имелись умеренные воспалительные изменения, слабая мононуклеарная инфильтрация несколько чаще обнаруживалась в биоптатах пациентов I группы (р>0,05). Выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка были обнаружены только в биоптатах 9 подростков (14%)

I группы и у 3 (10%) подростков II группы (р>0,05). Активность была несколько выше во II группе, однако статистически значимых различий выявлено не было. Кишечная метаплазия чаще обнаруживалась в биоптатах подростков с эрозивными поражениями (17% против 3% в группе детей с поверхностными формами гастрита), однако различия не достигали порога статистической значимости (р>0,05). Атрофия гшлорических желез диагностировалась в единичных случаях (6 и 2 подростка, соответственно, в I и

II группах, р > 0,05) и расценивалась, как «ложная», вследствие феномена раздвигания желез клетками воспалительного инфильтрата (В.А. Исаков, И.В. Домарадский, 2003). Достоверно значимые различия установлены в отношении степени колонизации Н.pylori антрального отдела желудка: при эрозивном повреждении степень обсемененнос ги была выше в сравнении с поверхностными формами гастрита (слабая степень - 75% и 40%, умеренная - 23% и 37%, выраженная - 2 и 23%, соответственно, в I и II группах, р=0,001).

В геноме H.pylori имеются гены, ассоциированные с повышенной па-тогенносгью микроорганизма. Это, в частности, vacA, cagA, iceA и babA. В связи с существованием различных штаммов H.pylori, характеризую-

щихся качественными особенностями, возникает вопрос о их роли в полиморфизме гастродуоденальной патологии, ассоциированной с инфектом.

Результаты проведенного сравнительного анализа частоты встречаемости различных генотипов Н.ру1оп у подростков с поверхностной формой Н.ру1оп-ассоциированного гастрита и у пациентов с эрозивными повреждениями слизистой оболочки гастродуоденапьной зоны представлены в табл. 3.

Таблица 3

Частота обнаружения различных штаммов Н.ру1оп у подростков с поверхностной формой гастрита и эрозивными повреждениями _слизистой оболочки гасгродуоденальной зоны _

Генотипы H.pylori I группа (n=65) 11 группа (n=30) Р

(абс) (доли) (абс) (доли)

cagA 15 0.23 16 0,53 0,007

vacAm 1 27 0,42 14 0,47 >0,05

vacAm2 38 0,58 16 0,53 >0,05

vacAsl 29 0,45 18 0,60 >0,05

vacAs2 36 0,55 12 0,40 >0,05

vacAm 1 /si 13 0,20 10 0,33 >0,05

vacAm2/sl 16 0,25 8 0,27 >0,05

vacAm l/s2 14 0,22 4 0,13 >0,05

vacAm2/s2 22 0,34 8 0,27 >0,05

iceA 50 0,76 16 0,53 0,037

-Al 25 0,38 12 0,40 >0,05

-A2 25 0,38 4 0,13 0,026

ЬаЬА 14 0,22 16 0,53 0,004

Примечание: Р - достоверность различий между группами

При эрозивном повреждении слизистой оболочки гастродуоденапьной зоны достоверно чаще встречались cagA и ЬаЬА - позитивные штаммы H.pylori, в то время как при поверхностной форме H.pylori-ассоциированного гастрита - iceA2 штаммы. Исследование, проведенное R.J. Owen and J. Xerry в Англии (2007), выявило аналогичную ассоциацию во взрослой популяции населения.

Генотипы cagA и ЬаЬА чаще встречались при эпигастральном болевом синдроме в сравнении с постпрандиальным дистресс-синдромом и соче-танным вариантами диспепсии (р=0,023). 1сеА2 штаммы инфекта чаще выявлялись у подростков с постпрандиальным дистресс-синдромом диспепсии по сравнению с остальными клиническими вариантами (р=0,007), у пациентов со сочетанным вариантом в большинстве случаев определялся генотип vacAm2, но полученные различия не были достоверно значимы (р>0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Частота обнаружения штаммов инфекта при различных клинических

вариантах диспепсии у подростков с поверхностной формой Н.ру1оп-ассоциированного гастрита и эрозивными повреждениями

эпигастраль- постпрандиаль- сочетанный

Генотипы ный болевой ныи дистресс- вариант дис-

H.pylori синдром, n=28 синдром, п=30 пепсии, п =37 Р

абс доли абс доли абс доли

cagA+ cagA- 14 14 0,50 0,50 5 25 0,17 0,83 И 26 0,30 0,70 0,023

vacAm 1 + 15 0,54 10 0,33 15 0,41 >0,05

vacAm2+ 13 0,46 20 0,67 22 0,59

vacAsl+ 16 0,57 13 0,43 19 0,51 >0,05

vacAs2+ 12 0,43 17 0,57 18 0,49

vac Ami/si+ 10 0,36 5 0,17 8 0,22 >0,05

vacAml/sl- 18 0,64 25 0,83 29 0,78

vacAm2/sl+ 6 0,21 8 0,27 11 0,30 >0,05

vacAm2/sl- 22 0,79 22 0,73 26 0,70

vacAml/s2+ 5 0,18 5 0,17 7 0,19 >0,05

vacAml/s2- 23 0,72 25 0,83 30 0,81

vacAm2/s2+ 7 0,25 12 0,40 И 0,30 >0,05

vacAm2/s2- 21 0,75 18 0,60 26 0,70

iceAH 11 0,39 10 0,33 16 0,43 >0,05

iceAl- 17 0,61 20 0,67 21 0,57

iceA2+ 5 0,18 13 0,43 12 0,32 0,007

iceA2- 23 0,72 17 0,57 25 0,68

babA+ 14 0,50 4 0,13 11 0,30 0,010

babA- 14 0,50 26 0,87 26 0,70

Примечание: Р - достоверность различий между группами

Анализируя влияние генотипов инфекта на отдельные клинические симптомы заболевания обнаружено, что, при болевом синдроме у большинства подростков обнаруживались vacAm2 и vacAs2 генотипы инфекта. У каждого второго пациента, предъявляющего жалобы на тошноту и отрыжку, выявлялись vacAm2 и vacAsl- позитивные штаммы H.pylori. При нарушении аппетита у половины подростков определялись vacAm2, vacAsl и vacAs2 - штаммы, и у большинства больных с жалобами на дискомфорт в области эпигастрия - vacAm2 и vacAs2 генотипы H.pylori. Однако статистическая обработка полученных результатов показала отсутствие достоверно значимых различий между частотой позитивных и нега-

тивных по изучаемым генотипам штаммов и клиническими симптомами диспепсии.

При изучении влияния различных штаммов Н.ру1оп на морфологические показатели слизистой оболочки антралыюго отдела желудка у подростков с Н.ру1оп-ассоциированным гастритом, выявлено, что генотипы cagA и 1сеА1 ассоциировались с активным гастритом и более высокой степенью обсемененности слизистой оболочки инфектом. УасАт1/з1-позитивные штаммы чаще обнаруживались при выраженной степени обсемененности слизистой оболочки антрального отдела желудка инфектом (р=0,023), уасАт2/з2 - при активном гастрите (р=0,011) (табл. 5).

Таблица 5

Взаимосвязь генотипов Н.ру1оп с различными морфологическими особенностями гастрита у подростков с поверхностной формой

Н.ру1оп-ассоциированного гастрита и эрозивными повреждениями

слизистой оболочки гастродуоденальной зоны

Генотипы Н.ру1оп воспаление активность Н.руЬп

+/++/+++ (абс) Р -/+/++ (абс) Р +/++/+++ (абс) Р

cagA+ cagA- 5/22/4 16/40/8 >0,05 8/17/6 35/25/4 0,015 14/13/4 47/13/4 0,026

уасАтН уасАт2+ 9/25/7 12/37/5 >0,05 18/17/6 25/25/4 >0,05 26/10/5 35/16/3 >0,05

уасАвИ-уасАэ2+ 13/38/5 8/24/7 >0,05 26/24/6 17/18/4 >0,05 27/13/7 34/13/1 >0,05

уасАт1/з1+ уасАт1/з1- 5/14/4 16/48/8 >0,05 11/8/4 32/34/6 >0,05 14/4/5 47/22/3 0,023

уасАт2/з1+ уасАт2/з1- 6/17/1 15/45/11 >0,05 14/6/4 29/36/6 >0,05 13/9/2 48/17/6 >0,05

уасАш1/82+ уасАт1/з2- 4/11/3 17/51/9 >0,05 7/9/2 36/33/8 >0,05 12/6/0 49/20/8 >0,05

уасАт2/Б2+ уасАш2/з2- 6/20/4 15/42/8 >0,05 11/19/0 32/23/10 0,011 22/7/1 39/19/7 >0,05

¡сеА1+ 1сеА1- 4/27/6 17/35/6 >0,05 12/17/8 31/25/2 0,009 21/15/1 40/11/7 0,035

¡сеА2+ 1сеА2- 10/16/3 11/46/9 >0,05 10/17/2 33/25/8 >0,05 19/9/1 42/17/7 >0,05

ЬаЬА+ ЬаЬА- 6/21/3 15/41/9 >0,05 9/16/5 34/26/5 >0,05 16/9/5 45/17/3 >0,05

Примечание: Р - достоверность различий между группами + легкая, ++ умеренная, +++ выраженная степень

Необходимо учитывать, что наряду с генотипами Н.ру1оп в развитии и прогрессировании серьезных заболеваний гастродуоденальной зоны немаловажное значение могут иметь и другие факторы, в частности, такие, как состояние иммунной системы и генетические особенности инфицированного.

При исследовании частоты встречаемости полиморфизма генов 1Ь-1Р(С-511Т) и 1Ь-1ЯМ(УЪГП1) достоверных различий между исследуемыми группами обнаружено не было (табл.6).

Таблица 6

Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфных локусов С-511Т 1Ь-1р и УМТЯ-тЬЗ 1Ь-111К у подростков групп сравнения __с Н.ру1оп-ассоциированным гастритом__

Аллель, генотип I группа абс (%) II группа абс (%) Р Аллель, генотип I группа абс (%) II группа абс (%) Р

1Ь-1Р(С-511Т) ГЬ-П^УЫТК)

С 103 (79,2%) 46 (76,7%) >0,05 2Я 44 (33,8%) 22 (36,7%) >0,05

Т 27 (20,8%) 14 (23,3%) >0,05 4Я 86 (66,2%) 38 (63,3%) >0,05

С/С 41 (63,1%) 16 (53,3%) >0,05 2ШЯ 4 (6,2%) 1 (3,3%) >0,05

С/Т 21 (32,3%) 14 (46,7%) >0,05 2И/411 23 (35,4%) 10 (33,3%) >0,05

т/т 3 (4,6%) 0 >0,05 411/411 38 (58,5%) 19 (63,3%) >0,05

Изучаемые полиморфизмы генов цитокинов с одинаковой частотой встречались при различных вариантах синдрома диспепсии, отдельных клинических симптомах и не оказывали влияние на морфологические особенности гастрита.

Таким образом, особенности течения Н.ру1оп-ассоциированного гастрита у подростков определяются генетическими характеристиками инфек-та и не зависят от полиморфизма генов 1Ь-1Р(С-511Т) и 1Ь-11Ш(\ОТ11).

В последние годы наблюдается тенденция увеличения хронических заболеваний гастродуоденальной локализации с формированием эрозий и изязъязвлений в подростковом периоде. В связи с актуальностью проблемы одна из задач нашего исследования заключалась в определении факторов риска развития эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков.

На основании сравнительного анализа: данных анамнеза, клиники, морфологической картины заболевания у пациентов с поверхностной фор-

мой Н.ру1оп-ассоциированного гастрита и эрозивными повреждениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны были выявлены параметры, по которым между группами имелись достоверно значимые различия и для каждого из них определены специфичность, чувствительность и отношение шансов (табл. 7).

Таблица 7

Определение специфичности, чувствительности и отношения шансов

для выявления факторов риска развития эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков с Н.ру1оп-_ ассоциированным гастритом __

признак I группа (доля) I группа (доля) Р (вр) (вс) (СЖ)

рак желудка у родственников 0,046 0,200 0,045 95% 20% 5,17

эпигастральный болевой синдром 0,123 0,667 0,001 88% 67% 14,25

ночные боли 0,062 0,267 0,014 94% 27% 5,55

тощаковые боли 0,153 0,400 0,017 85% 40% 3,67

умеренная интенсивность боли 0,108 0,533 0,001 89% 53% 9,47

отрыжка горьким 0,015 0,167 0,018 76% 55% 4,67

дуоденогастральный рефлюкс 0,246 0,500 0,023 86% 37% 3,60

умеренная / выраженная степень 0,231/ 0,023 0,371/ 0,232 0,001 75% 60% 4,59

колонизации НР

ЬаЬА 0,221 0,532 0,004 78% 53% 4,16

cagA 0,231 0,531 0,007 77% 53% 3,81

Для анализа совокупности прогностических факторов был использован последовательный анализ Вальда. При проведении оценки степени различий и прогностической значимости этих признаков мы использовали вычисление их диагностического коэффициента и информативности по формуле Кульбака (порог информативности составил >0,45 условных единиц), которая показывает диагностическую ценность этого признака среди других. Признаки, имеющие низкий коэффициент информативности (I < 0,45) были исключены из рассмотрения. Полученные данные были использованы для построения диагностической таблицы прогностических факторов (табл. 8).

Таблица 8

Диагностическая таблица факторов риска развития эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков

Признак Значение признака ДК

Анамнестические

рак желудка у родст- да 6

венников

Клинические

эпигастральный боле- да 7

вой синдром нет -4

постпрандиальный ди- да -11

стресс-синдром нет 2

интенсивность боли 1 балл 2 балла -6 7

ночная боль да 6

тощаковая боль да 4

отрыжка горьким да 10

ДГР Да 4

Морфологические

Helicobacter pylori + ++/-Н-+ -3 4

Молекулярно-генетические

CagA да нет 4 -2

IceA2 Да нет -5 2

BabA да нет 4 -2

+ легкая, ++ умеренная, +++ выраженная степень

Далее были заданы пороги, достижение которых при суммировании диагностических коэффициентов позволяет говорить о возможности развития эрозивного повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при Н.ру1оп-ассоциированном гастрите. Если допустимый процент ошибок первого и второго рода будет задан из расчета не более 5% (р<0,05), то величина пороговых сумм диагностических коэффициентов составит +13. При достижении порога со знаком «+» выносится решение о высоком риске развития эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков.

На основании полученных данных предлагается выделение двух групп подростков:

• Группа высокого риска (сумма диагностических коэффициентов более 13) - с вероятностью 95% можно предполагать развитие эрозивного повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

• Группа низкого риска (сумма диагностических коэффициентов менее 13) - развитие эрозивного повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны маловероятно.

Учитывая деление на группы риска нами произведен подсчет специфичности, чувствительности и отношения шансов диагностической таблицы Вальда (табл. 9).

Таблица 9

Определение специфичности, чувствительности и отношения шансов для диагностической таблицы Вальда_

признак специфичность (вр) чувствительность (вс) отношение шансов (О Я)

проверка таблицы 75% 60% 4,59

Таким образом, при проверке таблицы получены относительно высокие показатели специфичности, чувствительности и отношения шансов, что может свидетельствовать о достоверности значений использованных диагностических признаков в таблице Вальда.

выводы

1. У подростков с поверхностной формой Н.ру1оп-ассоциированного гастрита в клинической картине заболевания преобладает постпранди-альный дистресс-синдром, у пациентов с эрозивным повреждением слизистой оболочки гастродуоденальной зоны ведущим является эпи-гастральный болевой синдром.

2. Н.ру1оп-ассоциированный гастрит с эрозивным повреждением слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков характеризуется более выраженной степенью обсемененности инфектом слизистой оболочки антрального отдела желудка в сравнении с поверхностными формами гастрита.

3. При Н.ру1оп-ассоциированном гастрите с эрозивным повреждением слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у подростков чаще определяются генотипы инфекта cagA и ЬаЬА, при поверхностном гастрите - ¡ссА2.

4. Полиморфизм генов 1Ь-1Р(С-511Т) и 1Ь-1ШМ(У]ЧТК) не оказывает влияние на клинико-морфологическую характеристику Н.ру1оп-ассоциированного гастрита.

5. Факторами риска развития эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны являются: наличие у родственников пациентов рака желудка, в клинической картине - эпигастрального болевого синдрома с интенсивными ночными и тощаковыми болями, отрыжка горечью, морфологически - умеренной и выраженной степенью обсемененности слизистой оболочки инфектом, и молекулярно-генетически - наличие са§А и ЬаЬА генотипов инфекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение генотипирования Н.ру1оп у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта расширяет возможности диагностики и прогнозирования течения заболевания.

2. У подростков с диспепсическими жалобами целесообразно использовать диагностическую таблицу для выявления лиц из группы высокого риска по развитию эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

3. Детям из группы высокого риска по развитию эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны необходимо обязательное проведение эрадикационной терапии вне зависимости от существующей патологии желудочно-кишечного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические варианты течения постэрадикационного периода у детей с H.pylori-ассоциированным гастритом. / Ю.А. Стройлова, Е.А. По-трохова, Е.Г. Поморгайло, Н.В. Соботюк, A.B. Кононов // Омский научный вестник. - 2005. - № 2. - С.92-94.

2. Полиморфизм генов H.pylori у детей. / Ю.А. Стройлова, Е.А. Потро-хова, Е.Г. Поморгайло, Н.В. Соботюк, A.B. Кононов // Омский научный вестник. - 2006. - № 3. - С.24-26.

3. Факторы патогенности H.pylori. / Ю.А. Стройлова, Е.А. Потрохова // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С.127-131.

4. Предикторы неблагоприятного течения H.pylori-ассоциированного гастрита у подростков. / Ю.А. Стройлова, Е.А. Потрохова // Актуальные проблелш педиатрии: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С. 131-136.

5. Генетические особенности H.pylori у подростков с патологией гастро-дуоденальной зоны. / Ю.А. Стройлова // Актуальные вопросы современной педиатрии: Сборник материалов научно-практической конференции. - Омск, 2009. - С. 14-15.

6. Особенности течения H.pylori-ассоциированного гастрита у подростков в зависимости от генотипа инфекта. / Ю.А. Стройлова // Актуальные вопросы современной педиатрии: Сборник материалов научно-практической конференции. - Омск, 2009. - С. 15.

7. Роль генетических особенностей бактерии в развитей H.pylori-ассоциированного гастрита у подростков. / Ю.А. Стройлова, Е.А. Потрохова // Вестник Уральской государственной медицинской академии № 8. - Екатеринбург, 2009. - С.40-43.

8. Клинические особенности течения H.pylori-ассоциированного гастрита у подростков. / Ю.А. Стройлова, Е.А. Потрохова, Е.Г. Поморгайло // Российский медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 31-34.

На правах рукописи

СТРОЙЛОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА аРУЬОМ-АССОЦИИРОВАННОГО ГАСТРИТА У ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛИМОРФИЗМА ганов 1Ь-1р(С-511Т) н а-1Ш(УЗЧта) И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ИНФЕКТА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2010

Подписано в печать 05.05.2010 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98