Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НЕОБСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ С

005019717

На правах рукописи

ШТИНА Ирина Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НЕОБСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ,

ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

СХЕМЫ

14.01.08-Педиатрия 14.02.01 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 б ДПР 2012

Пермь, 2012

005019717

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина) и в Федеральном бюджетном учреждении науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (директор - д.м.н., профессор, академик РАМН Н.В. Зайцева).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Репецкая Марина Николаевна Землянова Марина Александровна

Аверьянова Наталья Ивановна Хорошавин Виктор Алексеевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « » 2012 г. ъ/Очасов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

V

)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан

У/» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным официальной статистической отчетности, представленной участникам XII Конгресса педиатров России, по темпам прироста заболеваемость органов мочевой системы занимала третье место наряду с болезнями крови, кроветворных органов и новообразованиями (В.Г. Дьяченко и соавт., 2010). Стабильный рост показателя заболеваемости органов мочевой системы в РФ отмечен с 2001 года. В 2010 году детская заболеваемость болезнями органов мочевой системы составила 31 %о, в регионах с высоким уровнем техногенного химического загрязнения достигала значения 107%о (О.И. Аполихин и соавт., 2010; Г.Г. Онищенко, 2009; Дети в России, 2009: Стат. сб. / ЮНИСЕФ).

Актуальность проблемы определяется не только ростом почечной патологии, но и патоморфозом, обусловленным неблагоприятным влиянием факторов окружающей среды. Многие исследователи большое внимание в патогенезе заболеваний уделяют влиянию химических токсичных соединений (Н.И. Аверьянова и соавт., 2001; Н.В. Зайцева, 1997; М.С. Игнатова, 2007; И.Е. Иванова, 2010). По данным Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году» в стране около двух третей населения проживает в условиях загрязнения атмосферного воздуха, более 50 млн. человек подвергаются воздействию вредных веществ, превышающих предельно допустимую концентрацию в 10 раз (Г.Г. Онищенко, 2010).

Следует отметить, что рост почечной патологии выявлен и на территориях, характеризующихся удовлетворительной санитарно-гигиенической обстановкой. Но необходимо обратить внимание на то, что для детей, проживающих в условиях техногенной нагрузки среды обитания, характерны атипичность клинических проявлений заболеваний, полиорганный характер поражений, высокая частота и тяжесть хронических форм болезней, резистентность к проводимой терапии (С.Н. Зоркин и соавт., 2006; Н.И. Аверьянова и соавт., 2007; М.С. Игнатова, 2007; И.Е. Иванова, 2010).

Наряду с негативным воздействием химических факторов, в первую очередь, тяжелых металлов, формальдегида и ароматических углеводородов, на увеличение распространенности заболеваний органов мочевой системы может сказаться снижение функциональной активности иммуннокомпетентных клеток. Иммунная система является одной из мишеней токсического воздействия химических факторов среды обитания (P.M. Хаитов и соавт., 1995; В.А. Череш-нев, 2001; С.А. Куценко, 2002; П.Ф. Забродский, 2007).

Несмотря на наличие современных антибактериальных и химиотерапевти-ческих препаратов, позволяющих быстро и эффективно справляться с инфекцией и уменьшать частоту рецидивов путем назначения на длительный период препаратов в низких профилактических дозах, лечение и профилактика обост-

рений хронического пиелонефрита все еще представляет собой довольно сложную задачу (G. Montini 2007; С. Jonathan 2009; Н.И. Аверьянова и соавт., 2001). Это обусловлено ростом резистентности микроорганизмов, вызывающих инфекцию, особенно при применении повторных курсов; побочными эффектами препаратов, такими как аллергические реакции, диспептические расстройства и др.; способностью антибиотиков вызывать иммуносупрессию организма; значительным снижением комплаентности при длительном курсе приема препарата. В результате исследований установлено, что назначение антибактериальной профилактики может только увеличить риск возникновения инфекций мочевых путей, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов (G. Montini 2007; С. Jonathan, 2009).

Для повышения эффективности этиотропной терапии необходимо повысить функциональную активность иммунной системы больного или ускорить восстановление ее нарушенных функций, обеспечить адекватный иммунный ответ на присутствие инфекционного патогена (H.A. Коровина и соавт., 2004; H.H. Смирнова, 2005; Г.Н. Скрябин и соавт., 2006).

Исходя из вышеизложенного, сформирована цель настоящего исследования.

Цель исследования: выявить особенности развития и течения хронического необструктивного пиелонефрита у детей, проживающих в различных санитарно-гигиенических условиях, и оптимизировать лечебно-профилактическую схему.

Задачи исследования:

1. Оценить территориальную и краевую распространенность и динамические тенденции заболеваемости органов мочевой системы у детского населения.

2. Выполнить гигиеническую оценку химических факторов среды обитания, обладающих токсическим действием на органы мочевой системы.

3. Выполнить оценку спектра и уровня содержания токсичных химических соединений в биосредах детей с хроническим пиелонефритом.

4. Изучить клинико-лабораторные особенности развития и течения хронического пиелонефрита у детей с повышенным содержанием токсичных соединений в биосредах.

5. Обосновать и апробировать усовершенствованную лечебно-профилактическую схему для детей с хроническим необструктивным пиелонефритом, проживающих в различных условиях санитарно-гигиенического неблагополучия.

Научная новизна. Расширены представления об особенностях формирования и течения хронического неосбструктивного пиелонефрита у детей в зависимости от уровня химического загрязнения объектов среды обитания.

В эволюционном аспекте выявлены клинические, биохимические, иммунологические особенности при хроническом течении необструктивного пиело-

нефрита у детей, проживающих в различных санитарно-гигиенических условиях.

Подтверждена роль повышенного содержания тяжелых металлов (никель, свинец, хром+б, марганец) и органических веществ (формальдегид, метанол, бензол, толуол) в крови в формировании хронизации патологического процесса в почках.

Определена чувствительность лимфоцитов к различным иммуномодули-рующим препаратам (пидотимод, полиоксидоний, имунофан, циклоферон).

Доказана эффективность использования иммуномодулятора пидотимод в комплексной терапии хронического необструктивного пиелонефрита у детей.

Практическая значимость.

Обосновано включение в схему комплексного обследования детей с хроническим необструктивным пиелонефритом изучение иммунологического статуса.

Определены особенности иммунного статуса детей с хроническим пиелонефритом в зависимости от санитарно-гигиенических условий проживания.

Предложена методика лечения и профилактики рецидивов хронического пиелонефрита у детей с помощью комплексной терапии противомикробными препаратами в сочетании с иммуномодулятором пидотимод.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе педиатров, нефрологов амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений учреждений здравоохранения.

Личный вклад диссертанта в исследование. Автором лично составлена программа научного исследования, проведён анализ государственных форм статистики и первичной медицинской документации. Автор лично на базе педиатрического отделения ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» осуществляла отбор и последующее лечение детей с хроническим пиелонефритом, проживающих в различных санитарно-гигиенических условиях. Автором проанализированы результаты клинического, иммунологического, химико-аналитического, инструментального и бактериологического обследований. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническое внешнесредовое воздействие химических факторов усугубляет неблагоприятные тенденции структурно-динамических показателей заболеваемости и распространенности патологии органов мочевой системы у детей.

2. Формирование и течение хронического необструктивного пиелонефрита у детей происходит на фоне иммунных нарушений разных звеньев, клинические и лабораторные особенности зависят от уровня содержания в крови токсичных химических соединений.

3. Включение в комплексную терапию хронического необструктивного пиелонефрита у детей иммуномодулятора пидотимод обоснованно, клинически эффективно и сопровождается положительной динамикой иммунологических показателей.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на II Международной Научной студенческой конференции с участием молодых ученых медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2010), на Всероссийской научно-практической on-lain конференции молодых ученых «Охрана здоровья населения промышленных территорий» (Пермь, 2011), на научно-практической Конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, 2011), на VII конференции Российского диализного общества (Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе педиатрического отделения ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», учебном процессе кафедр ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрав-соцразвития России: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 183 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 16 рисунков, 2 клинических примера, 6 приложений. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы включает 193 источника, из них 114 отечественных и 79 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в 2009-2011 гг. в г. Перми на базе кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и педиатрического отделения ФБУН «Федерального научного центра медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения».

Для решения поставленных в работе задач использован комплекс санитарно-гигиенических, эпидемиологических, клинико-анамнестических (анкетирование), клинических, иммунологических, биохимических, химико-аналитических методов, бактериологических, функциональных и инструмен-

тальных исследований, математическое моделирование и элементы системного анализа. Направления, количественная характеристика объектов, материалы, методы и объемы исследования представлены в табл. 1.

Объектом настоящего исследования явились дети с хроническим необ-структивным пиелонефритом, верифицированным в соответствии с МКБ 10 (N11.8) на основании клинических, функциональных и лабораторных данных. Основную группу составили 60 человек, проживающих в условиях хронического внешнесредового воздействия химических факторов (на примере промышленных городов Пермского края), и в сравнительном плане обследовано 40 детей, проживающих в условиях относительно благополучной санитарно-гигиенической ситуации (на примере районов Пермского края) - группа сравнения. Группы были сопоставимы по возрасту, выраженности клинических проявлений заболевания, социальному статусу. Для исключения половых ана-томо-физиологических особенностей 100% пациентов основной группы и группы сравнения составили девочки в возрасте 3-12 лет.

Таблица 1

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Объекты и материалы Методы анализа Объем исследований

1 2 3

Заболеваемость детского населения. Базы данных Пермского краевого медицинского информационно-аналитического центра - форма 12-здрав. за 20 лет; Пермского краевого ФОМС по обращаемости за медицинской помощью за один год Сравнительная оценка распространенности, динамики, прогноза заболеваемости детского населения 16 информационных баз данных о заболеваемости детей за 1992-2010 гг.; 2 базы данных по обращаемости за медицинской помощью

Атмосферный воздух, вода питьевая. Базы данных Министерства природных ресурсов и государственной инспекции по экологии и природопользованию Пермского края - 2ТП-воздух (42 источника выбросов), 2ТП-водхоз, ГУ Пермского ЦГМС и Роспотребнадзора по Пермскому краю - протоколы лабораторных испытаний проб атмосферного воздуха, питьевой воды Санитарно-гигиеническая оценка методами пространственно-временного анализа в среде ГИС АЯС/У1е\у, версия 3.2. Математическое моделирование распространения вредных веществ в атмосферном воздухе с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0 и «Эколог-средние» ПОООед. инф. 4 города, 2 района, данные стационарных постов наблюдения; 8 моделей распространения загрязняющих веществ в атмосферном воздухе

Дети от 3 до 12 лет, проживающие на территориях с высокой техногенной нагрузкой (гг. Краснокамск, Губаха, Лысьва, Чайковский), и сравнительно, на территориях с относительно удовлетворительной санитарно-гигиенической ситуацией (Си-винский и Ильинский районы) Углубленная оценка здоровья детей по результатам клинического и инструментального обследования (УЗИ органов мочевой системы), анализ данных, полученных методом анкетирования 60 детей гг. Краснокамск, Губаха, Лысьва, Чайковский; 40 детей Сивинского и Ильинского районов. 100 карт клинического обследования и анкет, протоколов УЗИ органов мочевой системы

Окончание таблицы 1

1 2 3

Биосреды: кровь, моча Химико-аналитическое исследование содержания вредных химических соединений (4 металла и 4 органических компонента) 1600 элементоопределе-ний

Биосреды: кровь, моча Лабораторные методы диагностики: общеклинические (OAK, ОАМ, проба мочи по Нечипорен-ко, Зимницкому, определение клубочковой фильтрация по формуле Шварца); бактериологический анализ мочи; биохимические (по 19 показателям); иммунологические (CD-лимфоциты, IgE общий, IgA, IgG, IgM, фагоцитарная активность, IL-6, IL-8). Статистическая обработка данных Порядка 10000 исследований по 61 показателю

Биосреды: кровь, моча (на фоне лечения иммуномодулятором пидотимод) Сравнительный клинико-лабораторный катамнестический анализ (OAK, ОАМ, проба мочи по Нечипоренко, АОА, МДА, иммунологический анализ крови, бактериологическое исследование мочи) Группа наблюдения «1» - 40 детей, пролеченных противомикробными препаратами в сочетании с пидотимодом; группа наблюдения «2» -39 детей, пролеченных противомикробными препаратами

Связь «концентрации токсикантов - лабораторные показатели ответных реакций организма» Методы корреляционного анализа 13 достоверных коэффициентов корреляции между содержанием химических соединений в биосредах и лабораторными показателями

Для изучения особенностей формирования патологии хронического необ-структивного пиелонефрита у детей в условиях хронического техногенного воздействия химических факторов сформулированы критерии выбора территории проживания обследуемого контингента:

- наличие комплексного техногенного воздействия химических факторов, поступающих в объекты среды обитания с выбросами и сбросами промышленных предприятий;

- в состав выбросов и сбросов промышленных предприятий в объекты среды обитания входят вещества I, II, III классов опасности, обладающие токсическим действием на органы мочевой системы;

- уровень заболеваемости детского населения болезнями органов мочевой системы, иммунодефицитами и другими нарушениями с вовлечением иммунного механизма превышает средние показатели региона и имеет неблагоприятные прогнозные тенденции.

Территории сравнения характеризовались:

- низкими показателями загрязнения атмосферного воздуха и воды водных объектов химическими компонентами, поступающими с выбросами и сбросами промышленных предприятий;

- основными компонентами техногенной нагрузки являлись вещества IV класса опасности;

- заболеваемость детского населения болезнями органов мочевой системы существенно ниже средних показателей в регионе и имела положительные динамические тенденции.

Гигиеническая оценка состояния объектов среды обитания городов и районов Пермского края проведена на основе динамического и сравнительного анализа данных об объемах и составе выбросов от стационарных и передвижных источников, об объемах и составе сбросов сточных вод в водные объекты по статистическим параметрам Госкомстата (2ТП - воздух, 2ТП - водхоз). Качество атмосферного воздуха, воды источников питьевого водоснабжения оценивали по данным мониторинговых наблюдений ГУ «Пермского ЦГМС». Натурные исследования атмосферного воздуха проведены в соответствии с ГОСТом 17.2.3.01-86 и РД 52.04.186-89 с определением частоты проб и кратности превышения ПДК (ГН 2.1.6.1338-03). При математическом моделировании распространения вредных веществ в атмосферном воздухе рассчитаны максимальные и среднегодовые приземные концентрации в атмосферном воздухе с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0 и «Эколог-средние». В соответствии с нормативным документом ОНД-86 зоной влияния источника считали территорию, на которой достигались приземные концентрации выше 0,05 ПДКм.р. Расчет выбросов от автотранспорта проводился в соответствии с «Рекомендациями по оценке выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от передвижных источников», ОАО «НИИ Атмосфера» (Санкт-Петербург, 2010).

Заболеваемость детского населения анализировали по данным государственной статистической отчетности ЛПУ: "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения" (форма 12-здрав.). Оценку заболеваемости (краевую, территориальную, динамическую, прогнозную) за 1992-2010 гг. осуществляли с помощью методов одномерного статистического анализа, построения трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием (Е.М. Четыркин, 1977).

Для проведения углубленного обследования детей, унификации данных и последующего математического анализа разработана и использована индивидуальная анкета для родителей и карта специализированного клинического обследования детей.

Химико-аналитические исследования включали определение содержания в биосредах (крови/моче) 8 компонентов, в том числе 4 металлов (марганца, хро-

ма, свинца, никеля) и 4 органических соединений (формальдегида, бензола, толуола, метанола) методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии, жидкостной и газовой хроматографии в соответствии с МУК 4.1.770-99, МУК 4.1.77799, МУК 4.1.765-99, МУК 4.1.2106-06, МУК 4.1.2115-06. В качестве критериев оценки контаминации использованы показатели содержания исследуемых компонентов в крови и моче детей группы сравнения. Исследования выполнены в отделе химико-аналитических методов исследования ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения».

Лабораторное диагностическое обследование выполнено на базе лабораторий общеклинических, биохимических и иммунобиологических методов диагностики ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» в соответствии с обязательным соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации 1975 года с дополнениями 1983 года. Биохимические и иммунологические исследования периферической и венозной крови, клинические анализы крови и мочи, микробиологическое исследование мочи и оценку полученных результатов проводили унифицированными методами (В.В. Меньшиков, 2003; P.M. Хаитов и соавт., 2009) с использованием автоматического биохимического анализатора Конелаб 20 (Ther-moFisher, Финляндия), гематологического анализатора AcT5diff AL (Backman Coulter Inc, США). Активность окислительных процессов и антиоксидантной системы определяли по уровню малонового диальдегида и антиоксидантной активности в плазме крови фотометрическим методом с тиобарбитуровой кислотой. Сывороточные IgA, IgG, IgM определяли методом радиальной иммуно-диффузии по Mancini. Фагоцитарную активность клеток крови (абсолютный и относительный фагоцитоз, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число) исследовали с помощью формалинизированных эритроцитов барана (метод Дугласа, 1983). Фенотипирование популяций и субпопуляций CD-лимфоцитов проводили методом мембранной иммунофлюоресценции с использованием меченых моноклональных антител к CD-рецепторам на проточном цитометре FACS Calibur (Becton Dickinson, США) с помощью универсальной программы CellQuestPrO. Определение уровня интерлейкинов (IL-6, IL-8) и общего IgE в сыворотке крови осуществляли методом ИФА на приборе ELx808 с использованием наборов «Вектор-Бест» и «Хема» соответственно. С целью оценки почечных функций проведен общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на флору. Оценку функций канальцевого аппарата проводили по пробе Зимницкого. Функцию почечных клубочков оценивали по скорости клу-бочковой фильтрации по формуле Шварца у всех детей (п=100): СКФ (мл/мин/1,73м2) = [0,0484 х р0ст (см)] / креатинин крови (ммоль/л). Бактериологическое исследование мочи проводили согласно приказу МЗ СССР от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в лечебно-диагностических лабораториях

ЛПУ». Исследованию подлежала средняя порция свободно выпущенной мочи, взятой в количестве 3-5 мл в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Оценку результатов исследования проводили по степени бактериурии, позволяющей дифференцировать инфекционный процесс в мочевых путях от контаминации мочи нормальной микрофлорой. Материал для исследования брали до начала антибактериальной и иммуномодулирующей терапии.

Ультразвуковое исследование почек проведено всем детям в серошкаль-ном В-режиме. Сканирование почек проводили на ультразвуковом сканере экспертного класса «Toshiba Aplio XG» (Япония) с линейным датчиком 7-14 МГц и конвексным датчиком 3-6 МГц (ФС № 2006/2522, РОСС JP. ИМ 02. В 14629. ГОСТ Р. 50460 - 92) полипозиционно. Оценивали расположение почек, размеры, форму, контур, дифференцировку паренхимы на корковое и мозговое вещество, размеры и строение чашечно-лоханочной системы, подвижность почек, наличие или отсутствие конкрементов, объемных образований, степень наполнения, толщину стенки и наличие осадка в мочевом пузыре, симметричность мочеточниковых выбросов, наличие остаточной мочи после микции.

Методика лечения. Лечение детей проводилось на базе педиатрического отделения ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий». Длительность пребывания в стационаре составила 12-14 дней. Детям была назначена комплексная терапия согласно Письму Минздравсоцразви-тия РФ от 26.01.2007 № 567-ВС «Об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей».

Всем детям назначался стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, принудительный режим мочеиспускания. В лечебный комплекс для детей с хроническим пиелонефритом включали амок-сиклав или цедекс в возрастной дозировке курсом 7-10 дней. Далее рекомендовали фурагин в дозе 1/2-1/3 от лечебной в течение 2 недель под наблюдением участкового педиатра с контролем общего анализа мочи и крови по месту жительства. Кроме этого, проведено лечение сопутствующей патологии. Детям с повышенным содержанием токсикантов в крови дополнительно в схему лечения включали сорбент (Фильтрум-сти, по 1 таблетке 3 раза в день, курсом 7 дней).

В настоящей работе предложена и апробирована методика комплексного лечения хронического пиелонефрита, включающая иммуномодулируюшую терапию. В качестве иммуномодулятора применяли пидотимод, разрешенный в педиатрической практике с трехлетнего возраста. Препарат назначали в дозе 400 мг 2 раза в день per os курсом 13-15 дней; далее по 400 мг 1 раз в день курсом 1,0-1,5 месяца.

Пидотимод ((11)-3-[(8)-5-оксо-2-пиролидинил) карбонил]-тиазолидин-4-карбоксильная кислота) - синтетический пептидный иммуномодулятор. Основ-

ным механизмом его действия является увеличение активности фагоцитов: макрофагов, нейтрофилов, натуральных киллеров (NK-клеток), стимуляция синтеза интерферона гамма (IFN-гамма). Препарат влияет только на нарушенные функции иммунной системы, стимулирует и регулирует клеточную иммунную реакцию. При дефиците Т-лимфоцитов, которые играют роль координатора специфического иммунитета, пидотимод путем частичного замещения или стимулирования функций тимуса индуцирует созревание Т-лимфоцитов до приобретения ими полной иммунокомпетентности. Пидотимод стимулирует макрофаги, которые отвечают за захват антигена. Существенно повышает активность фагоцитов, в том числе макрофагов и нейтрофилов.

Согласно проведенной терапии дети были разделены на две подгруппы. Группу наблюдения «1» составили 40 человек с хроническим пиелонефритом первой степени активности, получивших лечение согласно медицинским стандартам в сочетании с иммуномодулятором пидотимод. Группу наблюдения «2» составили 39 человек с хроническим пиелонефритом, получившим лечение согласно медицинским стандартам.

Оценку эффективности терапии проводили через 10-12 дней от начала лечения по динамике показателей клинических анализов крови и мочи, уровню сывороточных иммуноглобулинов и активности фагоцитоза, АОА и МДА в плазме крови, посеву мочи на флору; в катамнезе (через год) - по результатам клинического и иммунологического исследований.

Статистические методы. Для анализа полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики, основанные на вычислении абсолютных и относительных величин, средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, t - критерия по Стьюденту. Для определения различий по качественным признакам использовали критерий z. Изучение связи двух признаков проводили методом корреляционного анализа по Пирсону (г) (при нормальном распределении). Наличие связи определяли с помощью коэффициента корреляции (г). Различия или показатели связи являлись статистически значимыми при р<0,05 (С. Гланц, 1998; В.М. Зайцев и соавт., 2006). Обработку цифровых данных проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и BIOSTAT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структурно-динамическая и прогнозная оценка заболеваемости детского населения болезнями мочевой системы и нарушениями, вовлекающими иммунный механизм. Согласно данным краевого информационно-аналитического Центра заболеваемость детей и подростков Пермского края болезнями органов мочевой системы в 2010 г. составила 89,27%о (рис. 1), что в 1,98 раза выше показателя в 1992 г. (45,1%о). Прогнозная заболеваемость болезнями органов мочевой системы также сохраняет устойчивую тенденцию к рос-

ту и к 2013 г. может составить 110,73%о. Заболеваемость детского населения в Пермском крае болезнями ОМС в 2010 г. достигла 76,14%о против 42,35%о в 1992 году (рис. 2), а уровень впервые выявленной заболеваемости составил 36,91%о против 18,15%о в 1992 году.

Рис.1. Динамика и прогноз заболеваемости детей и подростков болезнями органов мочевой системы в Пермском крае за период 1992 -2010 гг., %о

Рис. 2. Динамика и прогноз заболеваемости детского населения болезнями органов мочевой системы в Пермском крае за период 1992 - 2010 гг., %о

Рост заболеваемости болезнями органов мочевой системы среди детского населения сочетается с ростом отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм. Заболеваемость детей данным классом болезней за последние 10 лет в Пермском крае выросла в 5,5 раз и составила в 2010 г. 7,84%о.

Анализ заболеваемости детей болезнями ОМС в г. Краснокамск в период с 1992 по 2010 гг. показал, что ее уровень увеличился в 7,4 раза (с 10,47%о до 77,52%о) и занимает первое место по темпам прироста среди городов Пермского края. Показатель впервые выявленной заболеваемости вырос в 6,3 раза (с 4%о до 25,33%о). Заболеваемость детского населения отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, имеет тенденцию к росту: если в 2000 году показатель заболеваемости составил 0,64%о, то в 2009 году - 1,47%о.

Анализ заболеваемости детского населения болезнями ОМС в г. Губаха в период с 1992 по 2010 гг. показал, что ее уровень вырос в 4,7 раза (с 17,27%о до 80,97%о). За исследуемый период уровень впервые выявленной заболеваемости болезнями ОМС у детей увеличился в 10,8 раза (с 5,09%о до 54,96%о). По показателю темпа прироста за изучаемый период и уровню впервые выявленной детской заболеваемости ОМС г. Губаха в 2010 году среди городов Пермского края занимал первое место. Заболеваемость детского населения отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, за последние десять лет увеличилась в 7 раз (с 0,36%о до 2,58%о).

Анализ заболеваемости детей болезнями органов мочевой системы в г. Чайковский в период с 1992 по 2010 гг. показал, что ее уровень увеличился с 20,67%о до 114,43%о и занял первое место среди городов Пермского края. Пока-

затель впервые выявленной заболеваемости вырос в 4,5 раза, с 9,17%о до 41,01%,.

При анализе заболеваемости органов мочевой системы у детей г. Лысьва выявлено увеличение показателя в 2 раза (с 41,29%о до 80,14%о). Впервые выявленная заболеваемость у детей за период 1992-2010 гг. повысилась в 1,5 раза (с 29,62%о до 44,73%о). Значение прогнозной впервые выявленной заболеваемости болезнями ОМС к 2013 году ожидается на уровне 81,72%о. По показателям заболеваемости органов мочевой системы у детей и впервые выявленной заболеваемости г. Лысьва занимает четвертое место среди городов Пермского края. Заболеваемость детского населения отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, за период 2000-2010 гг. увеличилась в 32,3 раза (с 0,72%о до 23,27°/оо).

У детей Сивинского района уровень заболеваемости болезнями органов мочевой системы в 2010 году составил 38,8%о, что в два раза меньше средне-краевого показателя. Уровень прогнозной заболеваемости к 2013 году - 35,8%о. Показатель впервые выявленной заболеваемости составил 6,7%о, что в 5,5 раза меньше краевого показателя. Заболеваемость детского населения отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, несмотря на рост за период 2001-2010 гг. (с 0,22%о до 0,84%о), остается в 9,3 раза меньше среднего краевого показателя (7,84%о).

В Ильинском районе уровень детской заболеваемости болезнями органов мочевой системы в 2010 году составил 34,9%о, что в два раза меньше среднего показателя по Пермскому краю. Уровень прогнозной заболеваемости к 2013 году - 36%о. Показатель впервые выявленной заболеваемости составил 21,7%о, что в 1,7 раза меньше краевого показателя. Заболеваемость детского населения отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, в последние десять лет была на уровне 4,7%о, что в 1,7 раза ниже среднекраевого показателя (7,84%о).

У детей изучаемых территорий заболеваемость отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, превышала показатели у детей территорий сравнения от 1,8 до 27 раз.

Гигиеническая характеристика химических факторов атмосферного воздуха и воды централизованных источников хозяйственно-питьевого водоснабжения территорий наблюдения. Исследуемые территории (гг. Крас-нокамск, Губаха, Чайковский, Лысьва) относятся к промышленно развитым городам Пермского края. Анализ данных ежегодной государственной статистической отчетности за период 2006-2010 гг. свидетельствует, что в атмосферный воздух изучаемых территорий от стационарных промышленных источников с пылегазовыми выбросам поступает от 2,0 до 6,0 тыс. тонн веществ (до 100 наименований). В структуру выбросов в атмосферу, наряду с общераспространенными соединениями, входят такие химические вещества, как марганец и его

соединения, свинец и его соединения, никель, хром+б, бензол, толуол, метанол, формальдегид, относящиеся к 1-Ш классам опасности для здоровья и оказывающие нефро- и иммунотоксичное действие.

Город Краснокамск является промышленно развитым центром Пермского края. Крупными источниками загрязнения атмосферы города являются процессы производства фабрики «Гознак», ФГУП «Камский ЦБК», ОАО «Перм-трансжелезобетон». Положение усугубляется тем, что в плане застройки города нет чёткого разделения на селитебную, промышленную и коммунально-складскую зоны. Общий валовый выброс загрязняющих веществ от стационарных источников ежегодно составляет порядка 2 тыс. тонн. Уровень загрязнения атмосферного воздуха г. Краснокамск в 2010 году характеризовался как повышенный (индекс загрязнения атмосферы равен 5,2). Качество атмосферного воздуха по результатам мониторинговых и натурных исследований характеризуется превышением гигиенических нормативов в селитебных зонах города по содержанию формальдегида до 3,8 ПДКс.с. Расчетные концентрации от стационарных источников (2009-2010 гг.) по формальдегиду установлены на уровне 2,1 ПДКс.с.; по бензолу, толуолу, металлам в пределах 1 ПДКс.с.

В 2009-2010 гг. качество воды в источниках хозяйственно-питьевого водоснабжения населения в г. Краснокамск соответствовало разрядам 3"а" - "загрязнённая" и 3"б" - "очень загрязнённая". Одним из критических показателей является марганец, среднегодовые концентрации которого в 2009 году составили 8-10 ПДК.

В атмосферный воздух г. Губаха от стационарных источников ежегодно выбрасывается более 5 тыс. тонн загрязняющих веществ. Перечень загрязняющих примесей включает более 80 компонентов, том числе соединения марганца, хрома+6, бензол, толуол, метанол и формальдегид. Основная масса выбросов в атмосферу формируется четырьмя крупнейшими предприятиями г. Губаха: ОАО «Губахинский кокс», ОАО «Метафракс», «Газпром трансгаз Чайковский», Кизеловская ГРЭС № 3, филиал ОАО «ТГК № 9». Индекс загрязнения атмосферы в 2010 году составил 6,9, и оценивается как «повышенный». Наибольшие среднесуточные концентрации в 2010 году были отмечены по формальдегиду -до 13,3 ПДКс.с., бензолу - до 7,7 ПДКс.с. Среднегодовые концентрации металлов, в том числе соединений марганца и хрома+6 стабильно регистрируются на уровне 1 ПДК.

Качество воды в источниках хозяйственно-питьевого водоснабжения населения в г. Габаха квалифицируется как «грязная» и соответствует классам 4 «а», «б». В 2010 году среднегодовая концентрация марганца составила 1,8 ПДК. Максимальные концентрации марганца превышали ПДК до 4,4 раз.

Объем выбросов загрязняющих веществ промышленными предприятиями в атмосферу г. Чайковский в 2010 году составил 3,0 тыс. тонн. Основные источники загрязнения атмосферы г. Чайковский: электростанции ОАО «Воткин-

екая ГЭС» и АО «Чайковская ТЭЦ», Чайковское линейное производственное управление магистральных газопроводов, Чайковское предприятие промышленного железнодорожного транспорта, ОАО «Уралоргсинтез», «Лукойл-Пермь» (Чайковский филиал) и машиностроительный комплекс. По сравнению с 2009 годом произошло увеличение выбросов в атмосферный воздух г. Чайковский таких веществ как бензол, метанол и зола углей. ИЗА за последние пять лет достигал значений 5,3 и не имел четкой тенденции к снижению.

По санитарно-химическим показателям качество питьевой воды, подаваемой населению г. Чайковский, за период 2009-2010 гг. ухудшилось. Доля нестандартных проб увеличилась с 4% до 7,7%.

Город Лысьва является промышленным центром, основу экономики которого составляют машиностроение и металлообработка, легкая промышленность, производство стройматериалов. В 2010 году объем выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух составил 2,4 тыс. тонн. Приоритетными источниками загрязнения атмосферного воздуха в городе являются процессы производства на ЗАО «Полистал», ООО «Спецсплав - М», ООО «ЛМЗ-Энерго», ОАО «АК ЛМЗ». От промышленных источников г. Лысьва в атмосферу выбрасывается более 100 наименований загрязняющих веществ, наиболее токсичные из которых - марганец, хром, никель, формальдегид, толуол. В 2008-2010 годах ИЗА был на уровне 4,5-5,5. Анализ качества атмосферного воздуха по данным стационарных постов наблюдения показал, что в 2010 г. отмечены превышения максимальных разовых ПДК по толуолу до 2,4 раза. Среднегодовая концентрация формальдегида составила 1,3 ПДКс.с.

По данным натурных исследований проб питьевой воды из водопроводной сети установлено, что в 2010 г. 5,4% не отвечали гигиеническим нормам по санитарно-химическим показателям.

В целом оценка качества атмосферного воздуха по результатам мониторинговых и натурных наблюдений показала, что в селитебных зонах территорий исследования формируются превышения предельных допустимых среднесуточных концентраций по металлам (хром+б, свинец, никель, марганец) в пределах 1,0-1,8 ПДКс.с. и по органическим соединениям (формальдегид, толуол, метанол, бензол) до 13,3 ПДКс.с. В зонах экспозиции проживает от 5,4 до 17,3 тыс. детей.

Основу экономики территорий сравнения (Сивинский и Ильинский районы) составляют сельскохозяйственная, лесная и пищевая отрасли промышленности. Перечень выбрасываемых веществ в атмосферный воздух составляет не более 50 компонентов, включающий в основном общераспространенные соединения. Превышений предельных допустимых среднесуточных концентраций изучаемых соединений в селитебных зонах не установлено.

Анамнестические, клинические и лабораторные особенности хронического необструктивного пиелонефрита у детей, проживающих в различ-

ных санитарно-гигиенических условиях среды обитания. При изучении анамнестических данных выявлено, что у матерей детей в обеих группах регистрировались осложнения беременности: токсикозы первой половины беременности в 14% случаев, гестозы второй половины беременности - 17%, угроза невынашивания - 30%. В основной группе в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения, регистрировался гестоз второй половины беременности (21,7% и 10%, соответственно, р=0,03), хроническая гипоксия плода - в 3,3 раза (16,6% и 5%, соответственно, р=0,01), отеки беременных - в 2,7 раза (13,3% и 5%, соответственно, р=0,04). Отягощенную наследственность в виде хронического пиелонефрита в основной группе имели 25% детей против 10% в группе сравнения (р=0,04).

Среди фоновых заболеваний на первом году жизни у детей обеих групп чаще встречались аллергический диатез (26,7%) детей основной группы и 22,5% группы сравнения, р>0,05), нарушения питания по типу паратрофии и гипотрофии (13,3% детей в основной группе, 7,5% - в группе сравнения).

Средний возраст дебюта почечной патологии у детей основной группы составил 3,5±2,6 года, у детей группы сравнения данный показатель был на уровне 6,6±3,3 года (р=0,0001) (рис. 3).

Среди сопутствующих заболеваний у детей обеих групп выявлена высокая частота болезней желудочно-кишечного тракта (88%), нервной системы (69%) и эндокринной системы (67%). При этом у детей, проживающих в условиях внешнесредового техногенного воздействия химических факторов, в два раза чаще, чем у детей, проживающих на территориях сравнения, встречалась патология ЛОР-органов (р=0,0001), включая аллергический ринит (р=0,02); в 3,2 раза чаще регистрировался атопический дерматит (р=0,0001), в 4 раза чаще -бронхиальная астма (р=0,001).

31 I тш шш

у ; V Р11 □ До 5 лет

[ И 5-10 лет

Ш> : ' V —65*4 3'3% □ старше 10 лет

а) Основная группа б) Группа сравнения

Рис. 3. Возрастная структура дебюта почечной патологии у детей изучаемых групп

При углубленном химико-аналитическом исследовании установлено, что у детей основной группы содержание металлов (марганца, свинца, никеля, хрома^) в биосредах от 1,3 до 12,5 раз превышало значения у детей группы сравнения, концентрация органических соединений (формальдегида, толуола, бен-

зола, метанола) от 1,5 до 17,5 раза превышала аналогичные показатели у детей группы сравнения и фоновый уровень (табл. 2).

Таблица 2

Содержание химических соединений в биосредах детей с хроническим пиелонефритом, мг/дм3

Вещество Биосреда Основная группа (М±т) Группа сравнения (М±т) Достоверность различий, р*

Формальдегид Кровь 0,023±0,003 0,008±0,005 0,0001

Моча 0,025±0,006 0,011 ±0,002 0,0001

Бензол Кровь 0,0043±0,002 0,0015±0,003 0,0001

Моча 0,0012±0,0003 0,0008±0,0002 0,03

Метанол Кровь 0,56±0,13 0,28±0,06 0,0001

Моча 2,8±0,06 1,0±0,07 0,0001

Толуол Кровь 0,007±0,002 0,0004±0,0001 0,0001

Моча 0,0014±0,0003 0,0005±0,0002 0,0001

Марганец Кровь 0,025±0,005 0,017±0,004 0,01

Моча 0,032±0,005 0,025±0,006 0,1

Никель Кровь 0,22±0,02 0,17±0,03 0,006

Моча 0,34±0,08 0,26±0,05 0,1

Свинец Кровь 0,13±0,02 0,09±0,02 0,005

Моча 0,20±0,03 0,016±0,005 0,0001

Хром+6 Кровь 0,025±0,003 0,018±0,004 0,006

Моча 0,024±0,004 0,018±0,005 0,06

* - межгрупповые различия статистически значимы по критерию Стьюдента (р<0,05)

При проведении лабораторного обследования выявлено, что средние показатели гемограммы у детей с хроническим пиелонефритом существенно не отличались от физиологической нормы. При анализе лейкоформулы детей основной группы выявлено достоверное снижение среднего уровня лейкоцитов (6,7±0,Зх109/дм3 против 7,2±0,1хЮ9/дм3, р=0,04) и достоверно частая встречаемость лейкопении относительно показателя группы сравнения (35% и 15%, р=0,001). Кроме этого, у детей основной группы в 1,7 раза чаще встречалась эо-зинофилия в общем анализе крови (50% и 30%, р=0,004).

Среднее значение удельного веса мочи у детей обеих групп не отличалось от нормы (1012,5±2,0 у.е. и 1014,8±2,1 у.е., соответственно); частота гипостену-рии у детей основной группы составила 30% против 25% в группе сравнения (р=0,2). Для мочевого осадка детей с повышенным содержанием в биосредах химических токсичных соединений характерна более частая регистрация микрогематурии в анализах мочи по Нечипоренко (45% и 25%, соответственно, р=0,02) и оксалатурия (10% и 5%, р=0,2). Нарушений клубочковой фильтрации, определенной по формуле Шварца, не выявлено ни в одном случае.

Оценка показателей окислительных процессов свидетельствует об активизации свободно-радикального окисления липидного слоя клеточных мембран,

что подтверждается увеличенным содержанием малонового диальдегида в плазме крови детей основной группы. Среднее значение МДА составило 2,8±0,19 мкмоль/см3, в группе сравнения - 2,5±0,18 мкмоль/см3 (р=0,02). Значения МДА, превышающие норму, в основной группе встречались в 1,4 раза чаще, чем в группе сравнения (53% и 37,5% соответственно; р=0,02).

У детей основной группы, в отличие от группы сравнения, отмечалась несостоятельность функциональных резервов антиоксидантной системы, проявляющаяся в виде снижения показателя АОА плазмы крови. Среднее значение АОА плазмы крови детей основной группы установлено на уровне 35,24±1,9% против 38,1±2,1% в группе сравнения (р=0,045). В основной группе нормальные значения этого показателя встречались в 1,8 раза реже, чем в группе сравнения (10% и 17,5%, соответственно). Пониженная антиоксидантная активность плазмы крови у детей основной группы встречалась достоверно чаще, чем у детей группы сравнения (55% и 40%, соответственно; р=0,03), повышенные значения АОА в 1,2 раза реже, чем в группе сравнения (35% и 42,5%, соответственно; р=0,3).

При иммунологическом анализе выявлены разнонаправленные изменения показателей во всех звеньях иммунитета. У большинства детей (55%) с хроническим пиелонефритом, независимо от уровня содержания токсичных соединений в биосредах, содержание сывороточного ^М было ниже физиологической нормы. Средние значения сывороточных ^А и у детей основной группы были достоверно ниже значений аналогичных показателей у детей группы сравнения (1,39±0,11 г/дм3 и 1,69±0,16 г/дм3, р=0,002 и 10,9±0,53 г/дм3 и 12,01±0,86 г/дм3, р=0,03, соответственно). У детей, проживающих в относительно благоприятных санитарно-гигиенических условиях, значения сывороточного ^А превышали нормативные показатели в 1,6 раза чаще, чем у детей, проживающих в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия (р=0,0001).

Средние значения показателей фагоцитарного звена у детей основной группы были близки к верхней границе нормы. Значения фагоцитарного числа и абсолютного фагоцитоза у детей группы сравнения были достоверно ниже аналогичного показателя у детей с повышенной контаминацией биосред (0,83±0,09 у.е. и 1,02±0,09 у.е., р=0,005 и соответственно 2,11±0,19х109/дм3 и 1,65±0,20х109/дм3, р=0,002). У детей основной группы чаще встречалась переактивация фагоцитарного звена иммунитета относительно показателей у детей группы сравнения. В частности, значения процента фагоцитоза, фагоцитарного числа и абсолютного фагоцитоза превышали физиологический верхний предел в 2,2-3,0 раза чаще, чем аналогичные показатели детей группы сравнения (р<0,05).

При анализе субпопуляций лимфоцитов выявлено, что у детей обеих групп средние показатели не выходили за пределы нормативных значений. При этом

у детей с повышенным содержанием в крови токсичных химических соединений были достоверно ниже средние значения относительного содержания CD3+-, CD 19+-, CD3+CD4+-, СОЗ+С08+-лимфоцитов в крови относительно аналогичных показателей у детей группы сравнения (р<0,05).

Число детей с повышенным значением сывороточного IgE общего в основной группе встречалось в 1,3 раза чаще (58% и 50%, р=0,3). Среднее значение IgE общего сыворотки крови среди детей обеих групп статистически не различалось (р=0,2).

При анализе цитокинового статуса выявлено, что у детей основной группы в 4,2 раза реже встречались значения IL-6 в сыворотке крови, превышающие нормативные показатели; IL-8 - в 2,4 раза. Возможно, это связано с истощением иммунной системы под воздействием химических токсических соединений.

При проведении бактериологического исследования мочи выявлено, что в структуре этиологических уропатогенов преобладали Е. Coli (53,0 %) и Staphylococcus spp (29,4 %) (рис. 4).

53

lii.ii.iii |»

1~Т

о

4)'

/

5.8 1 О Ч О

# #

4' 3 S

#

Рис. 4. Видовой состав микроорганизмов, выделенных из мочи детей с хроническим пиелонефритом

Наибольшая чувствительность уропатогенов выявлена к гентамицину, це-фалоспоринам II и III поколений и к «защищенным» аминопенициллинам.

При проведении УЗИ органов мочевой системы наличие УЗ-признаков патологии у детей основной группы встречалось в 1,5 раза чаще, чем у детей группы сравнения. При этом изменение линейных размеров почек в основной группе отмечалось в 2 раза чаще, чем у детей группы сравнения (р=0,48); кали-ко- и/или пиелоэктазия - в 1,6 раза (р=0,1); УЗ-признаки цистита и синдром отечных пирамид - в 4,7 раза (р=0,01). УЗ-признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря обнаружены у 10% детей обеих групп.

При проведении корреляционного анализа выявлены прямые и обратные связи различной силы между эритроцитами в моче и метиловым спиртом мочи (г=0,7, р=0,012), между эритроцитами в моче и свинцом в крови и моче (г=0,3-0,4, соответственно, р<0,05); оксалатами в моче и марганцем в крови (г=0,6, р=0,0001); между в сыворотке крови и бензолом в крови (г=-0,3, р=0,007);

между значением абсолютного фагоцитоза и концентрацией в крови формальдегида (г=0,3, р=0,05), бензола (г=0,3, р=0,04) и никеля (г=0,4, р=0,05); между процентом фагоцитоза и содержанием в крови бензола (г=0,4, р=0,01) и формальдегида (г=0,3, р=0,04); между относительным содержанием в крови СВЗ+С04+-лимфоцитов и концентрацией в крови марганца (г=-0,3, р=0,05).

Учитывая полученные данные о том, что нарушения иммунного статуса выявлены как у детей, проживающих в условиях внешнесредового воздействия химических факторов окружающей среды, так и у детей, проживающих в условиях удовлетворительной санитарно-гигиенической ситуации, для апробации предложенной схемы лечения с иммуномодулятором пидотимод в группы наблюдения включали детей с обеих территорий проживания. В группе наблюдения «1» и в группе наблюдения «2» число детей с повышенным содержанием химических соединений в крови составило по 25 человек; остальные пациенты имели более низкое содержание химических токсикантов в крови.

С целью определения чувствительности лимфоцитов к препаратам имму-нотропного действия (полиоксидоний, циклоферон, имунофан, пидотимод) были проведены так называемые «нагрузочные тесты». Наибольшая положительная чувствительность лимфоцитов определена к пидотимоду (92%). Этим исследованием и был обусловлен выбор иммуномодулятора пидотимод (Имуно-рикс).

На фоне сочетанной терапии хронического пиелонефрита противомикроб-ными препаратами и иммуномодулятором пидотимод получена более ранняя и выраженная положительная клиническая динамика патологического процесса.

При оценке динамики показателей общего анализа крови (содержание лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ) на 10-12 день от начала лечения число детей с лейкоцитозом в группе наблюдения «1» снизилось в 2,2 раза (р<0,05), в группе наблюдения «2» - в 1,1 раза (р>0,05), число детей с нейтрофилезом уменьшилось в 7 раз (р<0,05) и 1,3 раза (р>0,05), соответственно (табл. 3).

Таблица 3

Динамика распространенности измененных показателей общего анализа крови, %

Показатель Группа наблюдения «1», п=40 Группа наблюдения «2», п=39

до лечения после лечения до лечения после лечения

Лейкоцитоз 42,5 22,5* 36,0 30,7

Нейтрофилез 15,0 2,5* 20,0 15,4

Ускорение СОЭ 15,0 5,0* 15,4 5,1*

Примечание: * - различия статистически значимы по Ъ критерию

На фоне стандартного лечения в сочетании с пидотимодом достоверно быстрее происходило снижение количества лейкоцитов в моче. У детей, получивших стандартную терапию в сочетании с иммуномодулятором, на 10-12 день лечения лейкоцитурия определялась в 1,6 раза реже (25% и 41%, соответственно, р=0,016).

По результатам посева мочи на флору присутствие бактерий в моче (не диагностический титр) у детей группы наблюдения «1» регистрировалось в 2,3 раза реже, чем у детей группы наблюдения «2» (23% и 54%, соответственно, р=0,001).

У детей с хроническим пиелонефритом на фоне лечения в сочетании с им-муномодулятором в 1,4 раза чаще происходило повышение уровня сывороточного ^А (52,5% и 38,5%, ответственно, р=0,047) и показателей фагоцитоза в 1,4-1,7 раза (р<0,05).

Детям, получившим комплексное лечение в сочетании с иммуномодулято-ром пидотимод, было рекомендовано продолжить прием препарата до 1,0-1,5 месяцев. На контрольном осмотре через 1 год обращали внимание на частоту рецидивов мочевого синдрома и эпизодов ОРВИ.

Оценка эффективности предложенной схемы показала, что среднее число рецидивов мочевого синдрома у детей из группы наблюдения «1» было в 2,1 раза меньше относительно группы наблюдения «2» (р=0,001). Уменьшение частоты случаев ОРВИ отмечали 60% детей из группы наблюдения «1» и 15,4% из группы наблюдения «2» (р=0,0001).

При клинико-лабораторном обследовании, проведенном в катамнезе, выявлено наличие лейкоцитурии у 10% детей группы наблюдения «1» и у 40% детей группы наблюдения «2». В иммунологическом анализе крови изменения обнаружены у 20% детей группы наблюдения «1» (в виде снижения показателей гуморального звена) и у 40% группы наблюдения «2» (в 10% случаев в виде снижения показателей гуморального иммунитета, в 10% - показателей фагоцитарного звена, в 20% - показателей гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета).

Таким образом, иммуномодулирующая терапия в комплексной схеме лечения хронического пиелонефрита оказала выраженный протективный эффект как в отношении почечного процесса, так и в уменьшении частоты респираторных заболеваний у детей.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость болезнями органов мочевой системы у детей Пермского края остается выше средней по России (76,1%о и 31%о соответственно) и сохраняет тенденцию к росту. Наиболее высокие показатели, включая впервые выявленную заболеваемость органов мочевой системы, регистрируются на территориях с высокой техногенной нагрузкой химических факторов. Рост данного класса заболеваемости детского населения сочетается с ростом заболеваемости иммунодефицитами и другими нарушениями с вовлечением иммунного механизма.

2. У детей с хроническим пиелонефритом, проживающих в условиях хронического внешнесредового воздействия химических факторов, содержание металлов в крови (никель, свинец, хром+б, марганец) в 1,3-12,5 раза превышает

значения у детей с почечной патологией, проживающих в удовлетворительных санитарно-гигиенических условиях. Содержание органических соединений (формальдегид, бензол, метанол, толуол) в крови и моче от 1,5 до 17,5 раз превышает аналогичные показатели у детей, проживающих в условиях санитарно-гигиенического благополучия и фоновый уровень.

3. У детей с повышенной контаминацией биосред отмечается более ранняя манифестация заболеваний органов мочевой системы. Формирование пиелонефрита происходит чаще на фоне отягощенного аллергологического анамнеза в сравнении с детьми, проживающими на территориях относительного санитарно-гигиенического благополучия.

4. Течение хронического пиелонефрита сопровождается нарушением иммунного ответа. У детей с повышенной контаминацией биосред снижено содержание в крови лейкоцитов, относительных концентраций CD-лимфоцитов и сывороточных IgA и IgG. Нарушение иммунного гомеостаза сочетается с понижением антиоксидантной активности и повышением малонового диальдеги-да плазмы крови и коррелирует с концентрацией токсикантов в крови.

5. Иммуномодулирующая терапия пидотимодом в комплексной схеме лечения хронического пиелонефрита у детей оказывает выраженный протектив-ный эффект как в отношении почечного процесса (более быстрое уменьшение лейкоцитурии и санация мочи), так и в уменьшении частоты респираторных заболеваний.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Детям с диагностированным хроническим пиелонефритом в схему обследования включать иммунологическое исследование с оценкой клеточного (CD-лимфоцитов) и гуморального иммунитета (IgA, IgM, IgG и IgE), фагоцитарной активности и антиоксидантного статуса (АОА, МДА).

2. У детей, проживающих в условиях хронического внешнесредового воздействия химических факторов, шире использовать определение тяжелых металлов (свинец, хром, никель, марганец) и органических веществ (формальдегид, бензол, толуол, метанол) в биосредах (кровь, моча).

3. В схему комплексного лечения детей с хроническим необструктивным пиелонефритом включать иммуномодулирующую терапию пидотимодом в дозировке по 400 мг 2 раза в день per os курсом 14 дней, далее по 400 мг 1 раз в день курсом 1,0-1,5 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Штина И.Е. Эпидемиологические особенности заболеваний мочевы-водящей системы на экологически неблагополучных территориях / И.Е. Штина, И.А Пермяков // II Международная Научная студенческая конференция с участием молодых ученых медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». - М„ 2010. - С. 536-537.

2. Акатова A.A. Влияние химической контаминации биосред на качество жизни у детей, проживающих на территориях высокого антропогенного риска / A.A. Акатова, А.И. Аминова, С.Ю. Балашов, И.Е. Штина // Вестник Пермского университета. Серия Биология. 2010. - Вып. 3. - С. 58-62.

3. Штина И.Е. Особенности иммуно- и аллергостатуса у детей с хроническим необструктивным пиелонефритом в условиях внешнесредового воздействия тяжелых металлов / И.Е. Штина II Всероссийская научно-практическая on-lain конференция молодых ученых. «Охрана здоровья населения промышленных территорий». - Пермь, 2011. - С. 49-54.

4. Штина И.Е. Клинико-анаинестические особенности и состояние иммунитета при хроническом пиелонефрите в условиях внешнесредового воздействия тяжелых металлов /И.Е. Штина, М.А. Землянова, О.Ю. Устинова, М.Н. Репецкая, О.В. Возгомент // Фундаментальные исследования. -2011.-№9.-С. 180-184.

5. Штина И.Е. Опыт применения иммуномодулятора у детей с хроническим пиелонефритом /И.Е. Штина, А.И. Аминова, М.А. Землянова // Сборник материалов Научно-практической Конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Казань, 2011. - С. 211.

6. Штина И.Е. Особенности формирования хронического необструк-тивного пиелонефрита у детей в условиях аэрогенного воздействия тяжелых металлов / И.Е. Штина, М.Н. Репецкая, М.А. Землянова, А.И. Аминова II Нефрология и диализ. - 2011. - Т. 13. - № 3 - С. 352.

7. Штина И.Е. Особенности формирования и лечения хронического необструктивного пиелонефрита у детей, проживающих в условиях воздействия тяжелых металлов / И.Е. Штина II Пермский медицинский журнал. - 2012. - Т. XXIX. - № 1. - С. 32-37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность

ИЗА - индекс загрязнения атмосферы

ИФА - иммуноферментный анализ

МДА - малоновый диальдегид

МКБ - международная классификация болезней

OAK - общий анализ крови

О AM — общий анализ мочи

ОМС - органы мочевой системы

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПДКм.р. - предельно допустимая концентрация максимально разовая

ПДКс.с. - предельно допустимая концентрация среднесуточная

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

УКИЗВ - удельный комбинаторный индекс загрязнения воды IgG, IgA, IgM, IgE - иммуноглобулины разных классов

ШТИНА Ирина Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НЕОБСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ,

ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

СХЕМЫ

14.01.08 - Педиатрия 14.02.01 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.04.2012. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1 Формат 60x84/16. Набор компьютерный. Заказ № 786/2012.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета 614990, г.Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел.:(342)219-80-33

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Хронический пиелонефрит у детей является серьезной медико-социальной проблемой. По данным официальной статистической отчетности, представленной участникам XII Конгресса педиатров России, по темпам прироста заболеваемость органов мочевой системы занимала третье место наряду с болезнями крови, кроветворных органов и новообразованиями [4, 38]. Стабильный рост показателя заболеваемости органов мочевой системы в РФ отмечен с 2001 года. В настоящее время детская заболеваемость болезнями органов мочевой системы составляет 31%о, в регионах с высоким уровнем техногенного химического загрязнения достигает значения 107%о [11,33,81,83].

Актуальность проблемы определяется не только ростом почечной патологии, но и патоморфозом, обусловленным неблагоприятным влиянием факторов окружающей среды. Многие исследователи большое внимание в патогенезе заболеваний уделяют влиянию химических токсичных соединений [4, 47, 51, 53, 183]. По данным Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году» в стране около двух третей населения проживает в условиях загрязнения атмосферного воздуха, более 50 млн. человек подвергаются воздействию вредных веществ, превышающих предельно допустимую концентрацию в 10 раз [82, 83].

Следует отметить, что рост почечной патологии выявлен и на территориях, характеризующихся удовлетворительной санитарно-гигиенической обстановкой. Но необходимо обратить внимание на то, что для детей, проживающих в условиях техногенной нагрузки среды обитания, характерны атипичность клинических проявлений заболеваний, полиорганный характер поражений, высокая частота и тяжесть хронических форм болезней, резистентность к проводимой терапии [49, 51, 53]. Наряду с негативным воздействием химических факторов, в первую очередь, тяжелых металлов, формальдегида и ароматических углеводородов, на увеличение распространенности заболеваний органов мочевой системы может сказаться снижение функциональной активности иммуннокомпетентных клеток. Иммунная система является одной из мишеней токсического воздействия химических факторов среды обитания [43, 63, 110, 111].

Несмотря на наличие современных антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно справляться с инфекцией и уменьшать частоту рецидивов путем назначения на длительный период препаратов в низких профилактических дозах, лечение и профилактика обострений хронического пиелонефрита все еще представляет собой довольно сложную задачу [4, 144, 157, 158]. Это обусловлено ростом резистентности микроорганизмов, вызывающих инфекцию, особенно при применении повторных курсов; побочными эффектами препаратов, такими как аллергические реакции, диспептические расстройства и др.; способностью антибиотиков вызывать иммуносупрессию организма; значительным снижением комплаентности при длительном курсе приема препарата. В результате исследований установлено, что назначение антибактериальной профилактики может только увеличить риск возникновения инфекций мочевых путей, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов [144, 157, 158].

Для повышения эффективности этиотропной терапии необходимо повысить функциональную активность иммунной системы больного или ускорить восстановление ее нарушенных функций, обеспечить адекватный иммунный ответ на присутствие инфекционного патогена [59, 96, 97].

Исходя из вышеизложенного, сформирована цель настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить особенности развития и течения хронического необструктивного пиелонефрита у детей, проживающих в различных 7 санитарно-гигиенических условиях, и оптимизировать лечебно-профилактическую схему.

Задачи исследования

1. Оценить территориальную и краевую распространенность и динамические тенденции заболеваемости органов мочевой системы у детского населения.

2. Выполнить гигиеническую оценку химических факторов среды обитания, обладающих токсическим действием на органы мочевой системы.

3. Выполнить оценку спектра и уровня содержания токсичных химических соединений в биосредах детей с хроническим пиелонефритом.

4. Изучить клинико-лабораторные особенности развития и течения хронического пиелонефрита у детей с повышенным содержанием токсичных соединений в биосредах.

5. Обосновать и апробировать усовершенствованную лечебно-профилактическую схему для детей с хроническим необструктивным пиелонефритом, проживающих в различных условиях воздействия химических факторов окружающей среды.

Научная новизна

Расширены представления об особенностях формирования и течения хронического необструктивного пиелонефрита у детей в зависимости от уровня химического загрязнения объектов среды обитания.

В эволюционном аспекте выявлены клинические, биохимические, иммунологические особенности при хроническом течении необструктивного пиелонефрита у детей, проживающих в различных санитарно-гигиенических условиях.

Подтверждена роль повышенного содержания тяжелых металлов (никель, свинец, хром+6, марганец) и органических веществ (формальдегид, метанол, бензол, толуол) в крови в формировании хронизации патологического процесса в почках.

Определена чувствительность лимфоцитов к различным иммуномодулирующим препаратам (пидотимод, полиоксидоний, имунофан, циклоферон).

Доказана эффективность использования иммуномодулятора пидотимод в комплексной терапии хронического необструктивного пиелонефрита у детей.

Практическая значимость

Обосновано включение в схему комплексного обследования детей с хроническим необструктивным пиелонефритом изучение иммунологического статуса.

Определены особенности иммунного статуса детей с хроническим пиелонефритом в зависимости от санитарно-гигиенических условий проживания.

Предложена методика лечения и профилактики рецидивов хронического пиелонефрита у детей с помощью комплексной терапии противомикробными препаратами в сочетании с иммуномодулятором пидотимод.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе педиатров, нефрологов амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений учреждений здравоохранения.

Положения выносимые на защиту

1. Хроническое внешнесредовое воздействие химических факторов усугубляет неблагоприятные тенденции структурно-динамических показателей заболеваемости и распространенности патологии органов мочевой системы у детей.

2. Формирование и течение хронического необструктивного пиелонефрита у детей происходит на фоне иммунных нарушений разных звеньев, клинические и лабораторные особенности зависят от уровня содержания в крови токсичных химических соединений.

3. Включение в комплексную терапию хронического необструктивного пиелонефрита у детей иммуномодулятора пидотимод обоснованно, клинически эффективно и сопровождается положительной динамикой иммунологических показателей.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе педиатрического отделения ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», учебном процессе кафедр ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Степень личного участия Автором лично составлена программа научного исследования, проведён анализ государственных форм статистики и первичной медицинской документации. Автор лично на базе педиатрического отделения ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» осуществляла отбор и последующее лечение детей с хроническим пиелонефритом, проживающих в различных санитарно-гигиенических условиях. Автором проанализированы результаты клинического, иммунологического, токсикологического, инструментального и бактериологического обследования. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на II Международной Научной студенческой конференции с участием молодых ученых медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2010), на Всероссийской научно-практической on-lain конференции ю молодых ученых «Охрана здоровья населения промышленных территорий» (Пермь, 2011), на научно-практической Конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, 2011), на VII конференции Российского диализного общества (Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 183 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 16 рисунков, 2 клинических примера, 6 приложений. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы включает 193 источника, из них 114 отечественных и 79 зарубежных.

выводы

1. Заболеваемость болезнями органов мочевой системы у детей Пермского края остается выше средней по России (76,1%о и 31,0%о соответственно) и сохраняет тенденцию к росту. Наиболее высокие показатели, включая впервые выявленную заболеваемость органов мочевой системы, регистрируются на территориях с высокой техногенной нагрузкой химических факторов. Рост данного класса заболеваемости детского населения сочетается с ростом заболеваемости иммунодефицитами и другими нарушениями с вовлечением иммунного механизма.

2. У детей с хроническим пиелонефритом, проживающих в условиях хронического внешнесредового воздействия химических факторов, содержание металлов в крови (никель, свинец, хром+6, марганец) в 1,3-12,5 раза превышает значения у детей, проживающих в удовлетворительных санитарно-гигиенических условиях. Содержание органических соединений (формальдегид, бензол, метанол, толуол) в крови и моче от 1,5 до 17,5 раз превышает аналогичные показатели у детей, проживающих в условиях санитарно-гигиенического благополучия и фоновый уровень.

3. У детей с повышенной контаминацией биосред отмечается более ранняя манифестация заболеваний органов мочевой системы. Формирование пиелонефрита происходит чаще на фоне отягощенного аллергологического анамнеза в сравнении с детьми, проживающими на территориях относительного санитарно-гигиенического благополучия.

4. Течение хронического пиелонефрита сопровождается нарушением иммунного ответа. У детей с повышенной контаминацией биосред снижено содержание в крови лейкоцитов, относительных концентраций СБ-лимфоцитов и сывороточных ^А и Нарушение иммунного гомеостаза сочетается с понижением антиоксидантной активности и повышением малонового диальдегида плазмы крови и коррелирует с концентрацией токсикантов в крови.

5. Иммуномодулирующая терапия пидотимодом в комплексной схеме лечения хронического пиелонефрита у детей оказывает выраженный протективный эффект как в отношении почечного процесса (более быстрое уменьшение лейкоцитурии и санация мочи), так и в уменьшении частоты респираторных заболеваний.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Детям с диагностированным хроническим пиелонефритом в схему обследования включать иммунологическое исследование с оценкой клеточного (CD-лимфоцитов) и гуморального иммунитета (IgA, IgM, IgG и IgE), фагоцитарной активности и антиоксидантного статуса (АОА, МДА).

2. У детей, проживающих в условиях хронического внешнесредового воздействия химических факторов, шире использовать определение тяжелых металлов (свинец, хром, никель, марганец) и органических веществ (формальдегид, бензол, толуол, метанол) в биосредах (кровь, моча).

3. В схему комплексного лечения детей с хроническим необструктивным пиелонефритом включать иммуномодулирующую терапию пидотимодом в дозировке по 400 мг 2 раза в день per os курсом 14 дней, далее по 400 мг 1 раз в день курсом 1,0-1,5 месяца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфекции мочевой системы - широко распространенная патология в детском возрасте. С 2001 года отмечен рост показателя заболеваемости органов мочевой системы в РФ (О.И. Аполихин, 2010, Г.А. Маковецкая, 2001). Наиболее высокие показатели заболеваемости органов мочевыводящей системы определяются на территориях, характеризующихся санитарно-гигиеническим неблагополучием [4, 11, 25, 33, 83].

В настоящее время установлено, что факторы окружающей среды являются причиной заболевания и могут выступать в роли предрасполагающих, реализующих ответ или модифицирующих факторов; провоцировать развитие заболевания наряду с множеством других равнозначных причин [8, 16, 17, 18, 19, 22, 35, 36, 48, 100, 101, 130, 174, 182, 183].

Химические соединения, находящиеся в окружающей среде, оказывают иммунотоксическое и сенсибилизирующее действие, тем самым влияя на структуру заболеваемости на территориях с антропогенной нагрузкой [19, 35, 37, 43, 62, 79, 95, 100, 103, 111].

Актуальность проблемы определяется не только ростом распространенности почечной патологии, но и патоморфозом заболеваний в последнее время.

По данным С.Н. Зоркина и соавт. в настоящее время инфекции мочевых путей имеют тенденцию к хроническому, рецидивирующему течению.

Достижения, полученные в изучении патогенеза инфекций мочевых путей, показывают, что альтернативным подходом в лечении данной нозологии является стимуляция собственных иммунных механизмов пациента с помощью иммунотерапевтических препаратов. В настоящее время нормативные документы об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей не предусматривают в тактике ведения больных назначения иммуномодулирующей терапии [53, 66, 76, 87, 102, 113, 121].

Исходя из этого, целью настоящей работы явилось изучение территориальной и краевой распространенности заболеваемости органов мочевыводящей системы, оптимизация лечебно-диагностических подходов к хроническому пиелонефриту у детей, проживающих в различных санитарно-гигиенических условиях, основываясь на клинико-лабораторных особенностях течения заболевания.

Анализ заболеваемости болезней ОМС показал, что заболеваемость болезнями органов мочевой системы у детей Пермского края остается выше средней по России (76,1%о и 31,0%о соответственно) и сохраняет тенденцию к росту. Наиболее высокие показатели, включая впервые выявленную заболеваемость органов мочевой системы, регистрируются на территориях с высокой техногенной нагрузкой химических факторов. Рост данного класса заболеваемости детского населения сочетается с ростом заболеваемости иммунодефицитами и другими нарушениями с вовлечением иммунного механизма.

Оценка качества атмосферного воздуха по результатам мониторинговых и натурных наблюдений показала, что в селитебных зонах территорий исследования (гг. Губаха, Лысьва, Чайковский, Краснокамск) формируются превышения предельных среднесуточных концентраций по металлам (хром+6, свинец, никель, хром) в пределах 1,01,8 ПДКс.с. и по органическим соединениям (формальдегид, толуол, метанол, бензол) до 13,3 ПДКс.с. Территории сравнения (Ильинский и Сивинский районы) характеризуются отсутствием превышений предельных допустимых среднесуточных концентраций изучаемых соединений в селитебных зонах.

Было обследовано 100 детей в возрасте 3-12 лет, получивших лечение в педиатрическом отделении ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения».

128

Больные были разделены на две группы. Основная группа - 60 детей с хроническим пиелонефритом, проживающие в условиях повышенной антропогенной нагрузки. Группа сравнения - 40 детей с хроническим пиелонефритом, проживающие в условиях относительного санитарно-гигиенического благополучия.

Для решения поставленных в работе задач использован комплекс санитарно-гигиенических, эпидемиологических, клинико-анамнестических (анкетирование), клинических, иммунологических, биохимических, химико-аналитических методов, бактериологических, функциональных и инструментальных исследований, математическое моделирование и элементы системного анализа.

При изучении анамнестических данных выявлено, что у матерей детей в обеих группах регистрировались осложнения беременности: токсикозы первой половины беременности в 14,0% случаев, гестозы второй половины беременности - в 17,0%), угроза невынашивания - 30,0%. В основной группе в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения регистрировался гестоз второй половины беременности (21,7% и 10,0%, соответственно, р=0,03), хроническая гипоксия плода - в 3,3 раза (16,6% и 5,0%), соответственно, р=0,01), отеки беременных - в 2,7 раза (13,3% и 5,0%, соответственно, р=0,04).

По показателю длины тела при рождении дети, проживающие в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия, имели отклонения в 27,0% случаев, также как и по показателю массы при рождении, достоверно чаще среди детей этой группы встречались новорожденные с массой тела, соответствующей крупному плоду (10,0%) и 1,7%, соответственно, р=0,01).

Отягощенную наследственность в виде хронического пиелонефрита в основной группе имели 25,0% детей против 10,0% в группе сравнения (р=0,01).

Среди фоновых заболеваний на первом году жизни чаще встречались аллергический диатез (26,7%» детей основной группы и 22,5% группы

129 сравнения, р>0,05), нарушения питания по типу паратрофии и гипотрофии (13,3% детей в основной группе, 7,5%) - в группе сравнения, р>0,05).

Средний возраст дебюта почечной патологии у детей основной группы составил 3,5±2,6 года, у детей группы сравнения данный показатель был на уровне 6,6±3,3 года (р=0,0001).

Среди сопутствующей патологии у детей обеих групп выявлена высокая частота болезней желудочно-кишечного тракта (88%>), нервной системы (69%>) и заболеваний эндокринной системы (67%).

У детей, проживающих в условиях внешнесредового воздействия техногенной нагрузки химических факторов, в два раза чаще, чем у детей, проживающих на территориях сравнения, встречалась патология ЛОР-органов (р=0,0001), включая аллергический ринит (р=0,02). Также, в структуре сопутствующей патологии в 3,2 раза чаще регистрировался атопический дерматит (р=0,0001) и бронхиальная астма - в четыре раза (р=0,001).

При углубленном химико-аналитическом исследовании установлено, что у детей основной группы содержание металлов в биосредах превышало значения группы сравнения от 1,3 до 12,5 раз, концентрация органических соединений от 1,5 до 17,5 раза превышала аналогичные показатели группы сравнения и фоновый уровень.

При проведении лабораторного обследования выявлено, что средние показатели гемограммы у детей с хроническим пиелонефритом существенно не отличались от нормативных данных. При анализе лейкоформулы детей основной группы выявлено достоверное снижение среднего уровня лейкоцитов (6,7±0,Зх109/дм3 против 7,2±0,1*109/ дм3, р=0,04) и достоверно частая лейкопения (35,% и 15,0%, р=0,001). Кроме этого, у детей основной группы в 1,7 раза чаще встречалась эозинофилия в общем анализе крови (50,0% и 30,0%, р=0,004).

Среднее значение удельного веса мочи у детей обеих групп не отличалось от нормы (1012,5±2,0 у.е. и 1014,8±2,1у.е. соответственно);

130 частота гипостенурии у детей основной группы составила 30% против 25% в группе сравнения (р=0,2).

Для мочевого осадка детей, проживающих в условиях антропогенной нагрузки, характерна достоверно частая микрогематурия в анализах мочи по Нечипоренко (45,0% и 25,0%, соответственно, р=0,02).

Результаты пробы Зимницкого выявили наиболее частые нарушения концентрационной функции в основной группе (40,0% и 10,0%, соответственно, р=0,001). Никтурия была определена в 98% случаев у детей обеих групп, что вероятнее всего обусловлено питьевым режимом и режимом дня.

Нарушений клубочковой фильтрации, определенной по формуле Шварца, не выявлено ни в одном случае.

У детей основной группы, в отличие от группы сравнения отмечалась несостоятельность функциональных резервов антиоксидантной системы в виде снижения показателя АОА и увеличения МДА плазмы крови. Среднее значение АОА плазмы крови детей основной группы было на уровне 35,24±1,9% против 38,1±2,1%> в группе сравнения (р=0,048). В основной группе нормальные значения встречались в 1,8 раза реже, чем в группе сравнения (10,0%) и 17,5%, соответственно). Пониженная антиоксидантная активность плазмы крови у детей, проживающих в условиях относительного санитарно-гигиенического неблагополучия, встречалась достоверно чаще, чем у детей, проживающих в условиях относительного санитарно-гигиенического благополучия (55,0% и 40,0%, соответственно; р=0,03), повышенные значения АОА в 1,2 раза чаще встречались в группе сравнения (35,0% и 42,5%, соответственно; р=0,3).

Нарушение метаболических процессов организма при хроническом пиелонефрите подтверждалось увеличенным содержанием МДА плазмы крови среди детей основной группы. Среднее значение малонового диальдегида плазмы крови у детей основной группы составило 2,8±0,19

3 3 мкмоль/см в группе сравнения - 2,5±0,18 мкмоль/см (р=0,02). Значения

131

МДА превышающие нормативные значения в основной группе встречались в 1,4 раза чаще, чем в группе сравнения (53,0% и 37,5%; р=0,02).

При иммунологическом анализе выявлены разнонаправленные изменения во всех звеньях иммунитета. У большинства детей (55%>) с хроническим пиелонефритом независимо от территории проживания содержание сывороточного 1§М было ниже нормативных значений. Средние значения сывороточных иммуноглобулинов ^А и у детей основной группы были достоверно ниже значений группы сравнения. У детей основной группы значения сывороточного 1§А превышали нормативные значения в 1,6 раза реже, чем у детей, группы сравнения (41,7%> и 67,5%>, соответственно, р=0,01).

Средние значения показателей фагоцитарного звена у детей основной группы, были близки к верхней границе нормы, кроме этого, значения фагоцитарного числа и абсолютного фагоцитоза у детей группы сравнения были достоверно ниже аналогичного показателя у детей основной группы (0,83±0,09 у.е. и 1,02±0,09 у.е., р=0,005 и соответственно 2,11±0,19хЮ9/дм3 и

9 3

1,65±0,20^10 /дм , р=0,002). У детей, проживающих в условиях внешнесредового воздействия химических факторов, чаще встречалась переактивация фагоцитарного звена иммунитета. В частности, среди детей основной группы значения процента фагоцитоза, фагоцитарного числа и абсолютного фагоцитоза превышали физиологический верхний предел в 2,23,0 раза чаще, чем аналогичные показатели среди детей группы сравнения (р<0,05).

При анализе субпопуляций лимфоцитов выявлено, что у детей обеих групп средние показатели не выходили за пределы нормативных значений. У детей, проживающих в условиях антропогенной нагрузки, были достоверно ниже средние значения относительного содержания СЭЗ+-, СБ 19+-, С03+С04+-, СОЗ+СВ8+-лимфоцитов в иммунологическом анализе крови (р<0,05).

Число детей с повышенным значением сывороточного IgE общего в основной группе встречалось в 1,3 раза чаще (58,0% и 50,0%, р=0,3). Среднее значение IgE общего сыворотки крови среди детей обеих групп

3 3 статистически не различалось (214,9±83,3 г/дм и 143,9±63,2 г/дм , соответственно, р=0,2).

При анализе цитокинового статуса выявлено, что у детей, основной группы в 4,2 раза реже встречались значения IL-6, превышающие нормативные показатели IL-8 - в 2,4 раза.

При проведении бактериологического исследования мочи положительный результат был получен в 63,7% случаев. В структуре этиологических уропатогенов преобладали Е. Coli (53,0 %) и Staphylococcus spp (29,4%). Наибольшая чувствительность уропатогенов выявлена к гентамицину, цефалоспоринам II и III поколений и к «защищенным» аминопенициллинам.

При проведении УЗИ органов мочевыделительной системы отсутствие УЗ-признаков патологии у детей, проживающих в условиях антропогенной нагрузки, встречалось в 1,5 раза реже, чем у детей, проживающих в условиях санитарно-гигиенического благополучия. Изменение линейных размеров почек в основной группе отмечалось в 2 раза чаще, чем у детей группы сравнения (р=0,48). Калико- и/или пиелоэктазия у детей, проживающих в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия, определялись в 1,6 раза чаще, чем у детей, проживающих в условиях относительного санитарно-гигиенического благополучия. УЗ-признаки цистита и синдром отечных пирамид выявлялись в 4,7 раза чаще у детей основной группы (р=0,01). УЗ-признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря обнаружены у 10,0% детей обеих групп.

Лечение детей проводилось на базе педиатрического отделения ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». Длительность пребывания в стационаре составила 12-14 дней. Детям была назначена комплексная

133 терапия согласно Письму Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2007 № 567-ВС «Об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей».

Всем детям назначался стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, принудительный режим мочеиспускания, туалет наружных половых органов.

В лечебный комплекс для детей с хроническим пиелонефритом включали амоксиклав или цедекс в возрастной дозировке курсом 7-10 дней. Далее рекомендовали фурагин в дозе 1/2-1/3 от лечебной в течение 2 недель, под наблюдением участкового педиатра с контролем общего анализа мочи и крови по месту жительства. Кроме этого, проведено лечение сопутствующей патологии.

Согласно проведенной терапии дети были разделены на две подгруппы. Группу наблюдения «1» составили 40 девочек с хроническим пиелонефритом первой степени активности, получивших лечение согласно медицинским стандартам в сочетании с иммуномодулятором пидотимод. Группу наблюдения «2» составили 39 девочек с хроническим пиелонефритом с первой степенью активности, получивших стандартное лечение.

С целью определения чувствительности лимфоцитов к препаратам иммунотропного действия (полиоксидоний, циклоферон, имунофан, пидотимод), были проведены так называемые «нагрузочные тесты» с этими препаратами. Наибольшая положительная чувствительность лимфоцитов определена к пидотимоду (92%). Этим исследованием и был обусловлен выбор иммуномодулятора пидотимод (Имунорикс).

Препарат назначали в дозе по 400 мг 2 раза в день per os курсом 12-15 день, далее по 400 мг один раз в день длительность 1,0-1,5 месяца.

Оценку эффективности терапии проводили через 10-12 дней от начала лечения по динамике показателей анализов крови и мочи, уровню сывороточных иммуноглобулинов и активности фагоцитоза, АОА, МДА, а также степени бактериурии по посеву мочи на флору.

На фоне сочетанной терапии хронического пиелонефрита противомикробными препаратами и иммуномодулятором пидотимод получена более ранняя и выраженная положительная клиническая динамика патологического процесса.

При оценке динамики показателей общего анализа крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ) на 10-12 день от начала лечения число детей с лейкоцитозом в группе наблюдения «1» снизилось в 2,2 раза (р<0,05), в группе наблюдения «2» - в 1,1 раза (р>0,05), число детей с нейтрофилезом уменьшилось в 7 раз (р<0,05) и 1,3 раза (р>0,05), соответственно.

На фоне стандартного лечения в сочетании с пидотимодом достоверно быстрее происходило снижение количества лейкоцитов в моче. У детей, получивших стандартную терапию в сочетании с иммуномодулятором, на 10-12 дни лечения лейкоцитурия определялась в 1,6 раза реже (25,0% и 41,0%, соответственно, р—0,016).

По результатам посева мочи на флору присутствие бактерий в моче у детей группы наблюдения «1» регистрировалось в 2,3 раза реже, чем у детей группы наблюдения «2» (23,0% и 54,0%, соответственно, р=0,001).

У детей с хроническим пиелонефритом на фоне лечения в комбинации с иммуномодулятором в 1,4 раза чаще происходило увеличение сывороточного ^А (52,5%) и 38,5%, ответственно, р=0,047) и показателей фагоцитоза в 1,4-1,7 раза (р<0,05).

Двадцать пациентов с хроническим пиелонефритом из групп наблюдений «1» и «2» были осмотрены в динамике через 9-12 месяцев после лечения. Всем детям при выписке было рекомендовано продолжить фурагин в дозе 1/2-1/3 от лечебной дозировки курсом до 2 недель, лечение сопутствующей соматической патологии. Детям, получившим комплексное лечение в сочетании с иммуномодулятором пидотимод, было рекомендовано продолжить прием препарата до 1,0-1,5 месяцев. На контрольном осмотре

135 обращали внимание на частоту рецидивов мочевого синдрома и эпизодов ОРВИ.

Среднее число рецидивов мочевого синдрома у детей из группы наблюдения «1» было в 2,1 раза меньше (р=0,001). При этом в целом улучшение на фоне проводимой терапии отмечали 90,0% из группы наблюдения «1», и 55% из группы наблюдения «2» (х =3,8, р<0,05).

Уменьшение частоты случаев ОРВИ отмечали 60% детей из группы наблюдения «1».

В катамнезе 10 детям проведено клинико-лабораторное обследование. Изменения в анализах мочи отмечены у 10% детей группы наблюдения «1» и у 40% детей группы наблюдения «2». В иммунологическом анализе крови изменения выявлены у 20% детей группы наблюдения «1» и у 40%) группы наблюдения «2». У детей группы наблюдения «1» в иммунограмме были снижены показатели гуморального звена, у детей группы наблюдения «2» в 10% случаев были снижены показатели гуморального иммунитета, в 10%> -показатели фагоцитарного звена, в 20%) - показатели и гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.

Таким образом, иммуномодулирующая терапия в комплексной схеме лечения хронического пиелонефрита оказывает выраженный протективный эффект как в отношении почечного процесса, так и в уменьшении частоты респираторных заболеваний.