Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение и исход беременности при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы B и D

На правах рукописи

ОГАНЯН Кристина Альбертовна

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ КОЛОНИЗАЦИИ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА ЖЕНЩИН СТРЕПТОКОККАМИ ГРУППЫ В И Б

14.00 01 - Акушерство и гинекология 03 00 07 - Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□31ВЭ84Т

Санкт -Петербург - 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-

Исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.0 Отта

Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинский наук,

профессор Айламазян Эдуард Карпович

доктор медицинский наук,

профессор Савичева Алевтина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук,

профессор Новиков Борис Николаевич

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинский наук,

профессор Ценева Галина Яковлевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита сосотоится » ¿//¿///¿./>20№г в 1 Запасов на заседании

диссертационного совета Д 001.021 01 при ГУНИИ акушерства и гинекологии им ДО Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУНИИ акушерства и гинекологии им ДО Orra РАМН

Автореферат разослан « »_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Констатинова Наталья Николаевна

Общая характеристика работы Актуальность темы

Среди микроорганизмов, которые вызывают тяжелые поражения внутриутробного плода, особое место занимают стрептококки, входящие в серологическую группу В (СГВ) [Aflardice JG, 1982; Baker CJ, 2001]. Имеются ограниченные данные о возможной роли стрептококков других серологических групп в акушерских и гинекологических заболеваниях и в поражениях внутриутробного плода и новорожденного ребенка.

Наиболее хорошо изучена роль СГВ, которые во всем мире признаны самыми частыми возбудителями тяжелой, часто смертельной инфекции плода и новорожденного ребенка [Edwards MS 2001, Berner R, 2003] Представители других серологических групп стрептококков (С, D, G и др ) в качестве этиологических агентов заболеваний у беременных, плодов и новорожденных детей изучены мало, имеются лишь описания отдельных наблюдений

СГВ известны как микроорганизмы - комменсалы, населяющие мочеполовые органы и прямую кишку, и не вызывающие патологического процесса, те. они колонизируют эти полости без развития инфекционного процесса Частота колонизации мочеполового тракта СГВ различна в разных регионах мира и колеблется в пределах 10-40% [Regan J.А, 1991; Schuchat А., 2000, Beitune Р Е, 2005]. Передача СГВ новорожденным детям происходит в 40-75% случаев, при этом в большинстве случаев имеет место колонизация кожи, слизистых оболочек новорожденных без развития инфекционного процесса, т.е. дети остаются здоровыми [Antony В F, 1979; Зациорская С JI, 1993, Baker С J, 2004] Однако в ряде случаев передача СГВ плоду происходит внутриутробно при интактных плодных оболочках, по-видимому, интраканаликулярно В таких случаях инфекционный процесс может стать причиной ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, нарушений плацентации, вторичной плацентарной недостаточности. Стрептококки могут стать причиной хориоамнионита,

плацентита, задержке развития плода [Анкирская А.С, 1984; Moller М., 1984; Daugaard Н.0,1988, Katz V., 1988; Mattoras R., 1989; MacDonald H., 1989]

Основные сведения о бессимптомной колонизации мочеполового тракта беременных стрептококками и последствиях такой колонизации получены на модели стрептококка группы В. Сведения о роли стрептококков других серологических групп явно недостаточны, и требуется проведение более детальных исследований по изучению их роли в развитии той или иной патологии у беременных.

Остается мало изученным, почему у одних беременных женщин стрептококки бессимптомно колонизируют мочеполовые органы, а у других вызывают тяжелые, иногда смертельные заболевания плода и новорожденного, почему не у всех женщин происходит передача стрептококка плоду и не во всех случаях имеет место колонизация покровов тела новорожденного стрептококками, полученными от матери, и лишь часть колонизированных детей заболевает.

Были попытки связать такие различия в патогенных свойствах стрептококков с разными антигенными серотипами, а в последние годы - с наличием у СГВ особых белков, кодируемых отдельными генами, в частности, генами семейства sspB, которые, возможно, играют важную роль в развитии инфекционного процесса. Эти гены СГВ в России активно изучаются А А Тотоляном и А Н Суворовым. Клиническая значимость наличия этих генов у СГВ, выделенных из мочеполового тракта беременных женщин и с поверхности кожи и слизистых новорожденных детей, еще не изучена

Цель исследования: изучить течение и исход беременности для матери, плода и новорожденного ребенка при колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками группы В и D и установить клиническую значимость генов иатогенности СГВ.

Задачи исследования

1 Установить частоту колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками группы В и D при разной акушерской патологии.

2 Изучить течение и исход беременности для матери и плода при колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками группы В и D

3 Определить клиническую значимость колонизации стрептококками группы В и D новорожденных детей.

4. Определить частоту выявления генов потенциальных адгезинов sspß семейства у стрептококков группы В, выделенных из клинических материалов у беременных женщин и новорожденных детей

5. Изучить особенности течения и исходов беременности для матери и плода, а также состояние новорожденных детей при наличии генов потенциальных адгезинов (sspBl и sspB2) у СГВ, выделенных из клинических материалов.

6 Оценить эффективность антибиотикопрофилактики при колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками разных групп. Научная новизна и теоретическое значение

Установлена частота колонизации мочеполовых путей беременных женщин СГВ и CID и впервые проведено их сопоставление Изучены особенности течения и исхода беременности у женщин, мочеполовой тракт которых колонизирован СГВ и CID Установлено, что при колонизации беременных женщин СГВ, чаще, чем при колонизации CID имеют место гипоксия плода, асфиксия новорожденных, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность. Внутриутробная инфекция развивается у новорожденных детей, колонизированных СГВ, чаще, чем при колонизации fclD.

Впервые изучена распространенность генов потенциальных адгезинов ssjiB семейства у СГВ, выделенных у беременных женщин, родильниц и

новорожденных детей. Доказано, что наличие у штаммов СГВ генов потенциальных адгезинов, в особенности sspB2, представляет значительную опасность, особенно для плода и новорожденного, приводит к плацентарной недостаточности, инфицированию плаценты, гипотрофии плода, асфиксии новорожденных, заболеваемости и перинатальной смертности, а также к преждевременным родам.

Антибиотикопрофилактика при колонизации мочеполовых путей беременных женщин СГВ и CFD, проводимая в III триместре беременности, значительно снижает уровень колонизации новорожденных, а также возникновение у них стрептококковых заболеваний. Практическая значимость

Доказано, что СГВ в большей степени, чем CFD, оказывают отрицательное влияние на течение беременности (преждевременные роды, неразвивающаяся беременность) и ее исход для плода и новорожденного ребенка (гипотрофия плода, асфиксия новорожденных, развитие ВУИ) Показана необходимость внедрения скрининга беременных женщин на СГВ в женских консультациях, а также назначения антибиотиков в III триместре с целью профилактики развития возможных осложнений беременности и состояния новорожденных

Доказано наличие генов вирулентности sspBl и sspB2 у СГВ, выделенных у новорожденных детей с ВУИ, что служит прогнозом тяжелого течения заболевания Своевременная антибиотикопрофилактика СГВ инфекции у новорожденных, а также выявление генов потенциальных адгезинов у СГВ, выделенных как у матери, так и у новорожденного, позволит снизить заболеваемость и перинатальные потери Положения, выносимые на защиту

1 Колонизация мочеполовых путей беременных СГВ приводит к более высокой частоте осложнений беременности и родов, чем колонизация СП).

2 Наличие генов потенциальных адгезинов (в основном sspB2) характеризует штаммы стрептококков группы В, обладающие повышенной вирулентностью При наличии гена sspB2 у штаммов СГВ, выделенных из мочеполовых путей женщин, беременность чаще протекает с плацентарной недостаточностью, гипотрофией и хронической гипоксией плода и заканчивается преждевременными родами. Наличие этого гена у СГВ, определяет развитие внутриутробной инфекции у новорожденных, нередко с летальным исходом При отсутствии этих генов у СГВ, выделенных у беременных и новорожденных детей, развитие осложнений существенно реже.

3 Стрептококки группы D не играют значимой роли в развитии осложнений беременности, родов и в возникновении заболеваний у плода и новорожденных.

4. Антибиотикопрофилактика СГВ инфекции в 1П триместре беременности значительно снижает частоту осложнений как у беременных женщин, так и у новорожденных. Апробация работы и личный вклад автора

Материалы диссертации представлены на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); на X Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Молодые ученные в медицине» (Казань, 2005 г), на научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2005г.), на III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатолопш» (Петрозаводск, 2005г), на Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005г ), на XVI международном Ленсфилдском

симпозиуме по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям [Palm Cove, Australia, 2005 г].

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений патологии беременности, лаборатории микробиологии ГУНИИАГ им. ДО. Orra РАМН.

Клиническое наблюдение, подбор беременных, взятие материалов для исследования и статистическая обработка полученных результатов проведены автором самостоятельно Микробиологические исследования проведены в лаборатории микробиологии ГУНИИАГ им. Д.0 Отта РАМН совместно с к.м.н С. JI Зациорской (руководитель - дм. н., профессор A. M Савичева) Патоморфологические исследования проведены в лаборатории патоморфологии и патологоанатомическом отделении ГУНИИАГ им ДО. Отта РАМН (руководитель - дм. н., профессор И M Кветной) Молекулярно - генетические исследования стрептококков группы В проводились в отделе молекулярной микробиологии ГУНИИЭМ РАМН совместно с д м н профессором А H Суворовым (руководитель - академик РАМН, з.д.н. РФ, д м.н., профессор А А Тотолян).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 10 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и предложений для внедрения в практику Список литературы включает 27 отечественных и 205 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Данная работа выполнена в отделении физиологии и патологии беременности и в лаборатории микробиологии ГУНИИАГ им ДО Огга РАМН

Этапы обследования женщин и новорожденных детей, также количество проведенных исследований представлены в таблице 1

Таблица1

Этапы обследования женщин и новорожденных детей, а также исследования клинических материалов

1этап

Выявление частоты носительства СГВ и CID 91 женщина

Пэтап 1.

Выделение и идентификация клинических штаммов СГВ и СГО у беременных, родильниц и новорожденных 1105 штаммов

I

СГВ 11=797

1

СП) п=308

2.

Выявление генов sspB семейства у клипических штаммов СГ*В 145 штаммов

Выявлены гены sspB п=121

Не выявлены гены sspB п=24

Ш этап 1.

Изучение течения и исходов беременности для матери и новорожденного ребенка при выявлении стрептококков группы В и Б при беременности 161 женщина

_112 новорожденных_

i

I

I

Выявлены СГВ

83 беременные

Выявлены СГО

42 беременные

Группа сравнения

Исход беременности

Исход беременности

Исход беременности

изучен у

54 женщин

изучен у

30 беременных

изучен у

25 беременных

Изучение состояния новорожденных детей, колонизированных СГВ 32 новорожденных (2 двойни)+1 антенатально погибший плод

I

Ретроспективно изучено течения и исходов беременности у матерей этих

детей

__31 женщина_

Изучение течения и исходов беременности для матери и новорожденного IV этап ребенка при выявлении стрептококков группы В, содержащие гены БэрВ

семейства

_33 женщины_

4

Исход беременности, изучен у 20 женщин

2.

Изучение состояния новорожденных детей, колонизированных СГВ, содержащих гены семейства БврВ

37 новорожденных (2 двойпи)-П антенатально погибший плод

4

Изучение течения и исходов беременности у матерей этих детей __Збжепщип_

Уэтап

Изучение перинатальных исходов у женщин, получавших и не

получавших антибактериальную терапию _35 беременных женщин_

Материалами для исследования служили первая порция свободно выпущенной мочи и вагинальный секрет беременных. У новорожденных детей исследовали меконий, отделяемое задней стенки глотки, полости носа, мазки с поверхности кожи вокруг пуповиняого остатка, из наружного слухового прохода, паховых и подмышечных складок Были исследованы секционные материалы от 2 постнатально умерших детей, одного антенатально погибшего плода и абортные материалы от четырех женщин

Патоморфологическое исследование проводилось в лаборатории патоморфологии ГУ НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН (руководитель - д м н , профессор И М Кветной)

Генетическое исследование стрептококков проводилось на базе лаборатории молекулярной биологии и генетики микроорганизмов в ГУ НИИЭМ РАМН совместно с д м н. профессором А Н Суворовым (руководитель - академик РАМН, з д н РФ, д м н, профессор А А. Тотолян).

Для выделения стрептококков использовались следующие питательные среды Columbia агар и бульон для выделения стрептококков (HiMedia, Индия). Плотные питательные среды обогащали 5% дефибринированной донорской крови Все выделенные штаммы стрептококков проверялись с помощью САМР-теста [Chnstiae R et al, 1944] Идентификация стрептококков до вида проводилась в втоматическом анализаторе mini-Api (ВюМепих, Франция) Групповую принадлежность стрептококков определяли в реакции ко-агппотинации (Аква-Паст, Санкт-Петербург).

ДНК Streptococcus agalactiae выделяли фенол-хлороформным методом по Maniatis Т. Для выявления генов семейства sspB применяли метод ПЦР с электрофоретической детекцией результатов В качестве положительного контроля на наличие генов sspB2 использовался штамм 090R. Для подтверждения результатов ПЦР проводили ДНК гибридизацию с зондами, полученными на основе ПЦР продуктов контрольной ДНК стрептококков группы В, меченных дигоксигенином (Roche, США) Учитывая возможное наличие гетерогенности отдельных областей генов sspBl и sspB2, для получения объективной картины ПЦР были использованы 2 пары праймеров, соответствующих гену sspBl, и три пары праймеров, соответствующих гену sspB2.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программной системы STATISTICA 6 0. Достоверность различия двух величин определяли с помощью вычисления критерия

Стьюдента. Критерий достоверности различий считали при вероятности ошибки р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Стрептококки группы ВиВ а мочеполовом тракте беременных женщин

Одной из задач исследования явилось установление присутствия стрептококков группы ВнОв мочеполовом тракте беременных женщин Обследована 91 беременная, 12 из которых (13,2%) находились в первом триместре беременности, 11 (12,1%) - во втором, 68 (74,7%) - в третьем Для рандомизации исследования методом случайной выборки была обследована каждая вторая беременная, поступившая в среду в отделение физиологии и патологии беременности При таком скрининговом обследовании частота выявления СГВ у беременных женщин составила 13,2±3,5%, СГО - 27,5±4,7°/о (р<0,05). СГВ из мочи были выделены в 10 (11,0±3,3%) образцах, одновременно из мочи и вагинального секрета - в 2 (2,2±1,5%), (р<0,05) СГО из мочи были выделены в 14 (15,4±3,8%) случаях, из вагинального секрета - в

6 (6,6±2,6%) и одновременно из вагинального секрета и мочи - в 5 (5,5±2,4%), (р<0,05), т е как СГВ, так и СП), достоверно чаще присутствовали в моче Именно поэтому исследование мочи для выявления СГВ и СГТ) необходимо производить в первую очередь.

Среди 37 беременных с угрозой невынашивания беременности стрептококки труппы В из вагинального секрета и мочи были выделены в 18,9±6,4% случаев, стрептококки группы Б - в 27,0±7,3% случаев (р>0,05) У

7 беременных с хроническим пиелонефритом стрептококки группы В выделены в 14,3±13,2%, стрептококки группы Б - в 71,4±17,1% случаев, р<0,05 Таким образом, при хроническом пиелонефрите достоверно чаще, чем СГВ, из мочи выделялись СГТ) (р<0,05)

Роль стрептококков группы В « О в перинатальной патологии

Течение беременности и перинатальные исходы были проанализированы у 161 женщины, разделенных из 2 группы Основная группу составили 125

женщин, колонизированных СГВ или СГТ) Эти женщины были разделены на 2 подгруппы колонизированных СГВ (83 человек), либо колонизированных СГТ) (42 человек). Группу сравнения составили 36 беременных женщин, не колонизированных ни СГВ, ни СГТ).

Угроза невынашивания беременности у женщин, колонизированных СГВ, имела место у 44 (53,0±5,5%), у колонизированных СГТ) в 11 случаях (26,2±6,8%), в группе сравнения - в 6 случаях (16,7±6,2%), различия статистически значимы, р<0,05. Гипотрофия плода также чаще выявлена у беременных, колонизированных СГВ (13,3±3,7%), чем у женщин из группы сравнения (2,8±2,7%), р<0,05 (таблица 2)

Таблица 2

Характер и частота осложнений течения беременности при колонизации

мочеполовых путей женщин стрептококками группы В или D

Характер осложнений Основная группа Группа сравнения п=36 Всего п=161

Вид стрептококков

СГВ п=83 его п=42

1 2 3

п М±т% п М±т% п М±т % п М±т%

Гестоз беременных 34 41,0±5,4 18 42,9±7,6 14 38,9±8,1 66 41,0±3,9

Угроза невынашивания беременности 44 53,0±5,5 * ** 11 2б,2±6,8 6 16,7±б,2 61 37,9±3,8

Многоводие 3 3,6±2,0 1 2,4±2,4 4 11,1±5,2 8 5,01:1,7

Маловодие 1 1,2±U 2 4,8±3,3 2 5,б±3,8 5 3,1±1,4

Хроническая плацентарная недостаточность И 13,3±3,7 5 11,9±5,0 3 8,3±4,б 18 11,2±2,5

Гипотрофия плода 11 13,3±3,7 ** 3 7,1±4,0 1 2,8±2,7 15 9,3±2,3

Примечание * - р1-2<0,05, ** - рьз<0,05

Хронический пиелонефрит у беременных с наличием в моче СГВ установлен в 24,6±5,5% случаев, с наличием СП) - в 25,0±7,7%, в группе сравнения - в 10,0±5,5% Хронический пиелонефрит у беременных, колонизированных СГВ, был достоверно чаще, чем у женщин группы сравнения (р<0,05). Бессимптомная бактериурия имела место у 60,7±6,3%

беременных, колонизированных СГВ, у 75,0±7,7%, колонизированных СП). В группе сравнения не было ни одного случая бессимптомной бажтериурии. Мочекаменная болезнь отмечена только у б,6±3,2% беременных, колонизированных СГВ. В целом патология почек отмечена у 95,1±2,8% беременных, колонизированных СГВ и у 10,0±5,5% женщин, колонизированных СП).

В наших наблюдениях несвоевременное излитие околоплодных вод одинаково часто наблюдалось во всех трех группах Лихорадка в родах имела место исключительно у с наличием в мочеполовых путях СГВ Гипоксия плода имела место в 31,5±6,3% случаев при наличии у беременных СГВ. Преждевременные роды достоверно чаще встречались у беременных, колонизированных СГВ, чем в группе сравнения.

Колонизация новорожденных, родившихся от матерей с наличием СГВ в родовых путях, произошла в 36,4±6,5% случаев. При наличии СП) у матери передача микроорганизма новорожденным произошла в 12,5±5,8%, р<0,05. При наличии СГВ у беременных женщин, по сравнению с женщинами, имеющими СГТ), дети чаще рождались недоношенными. У этих детей также чаще развивается внутриутробная инфекция.

Патоморфологическое исследование плаценты проведено во всех 109 случаях. При колонизации мочеполовых путей беременных женщин СГВ воспаление в плацентарной ткани имело место в 53,7±6,8% случаев, при колонизации СП) - в 36,7±8,8%, в группе сравнения - в 32,0±9,3%, т.е. достоверно чаще воспаление плацентарной ткани было выявлено у женщин, колонизированных СГВ, чем в группе сравнения (р<0,05). Воспаление во внеплацентарных оболочках при колонизации СГВ встречалось в 66,7±6,4% случаев, в группе сравнения - в 36,0±9,6%, р<0,05, при колонизации СП) - в 43,3±9,0%,

Состояние новорожденных детей, колонизированных СГВ

Отдельно нами была проведена оценка состояния новорожденных, колонизированных СГВ, матери которых ни при беременности, ни в

послеродовом периоде на наличие стрептококков группы В не обследовались Таких новорожденных было 32 (2 двойни) и 1 плод, погибший антенатально. Группу сравнения составили 25 детей, у которых стрептококки не были выделены

При оценке по шкале Апгар отмечено, что 88,0±б,5% детей, колонизированных СГВ, родились с оценкой 8 баллов, 40,6±8,7% - 7 баллов. Асфиксия при рождении была почти в 4 раза чаще у новорожденных, колонизированных СГВ, в 16,1±6,6%, чем в группе сравнения - в 4,0±3,9%. В основной группе 1 ребенок из 33 погиб антенатально Масса тела детей при рождении менее 2500 г в основной группе встречалась достоверно чаще, чем в группе сравнения В то же время достоверно чаще в группе детей, у которых СГВ не были выделены, масса тела была равна 3000-3500 г.

Анализ данных 53 новорожденных, колонизированных СГВ, показал, что ВУИ развилась у 23 детей, что составило 43,4±6,8% Детей разделили на 2 группы В I группу вошли новорожденные с наличием СГВ, у которых развилась внутриутробная инфекция - 23 ребенка, в том числе 2 двойни. Во II группу вошли новорожденные, колонизированные СГВ, но без развития инфекционного процесса - 30 детей, в том числе 1 двойня. В I группе 3 ребенка погибли от ВУИ (1 - антенатально и 2 — постнатально), во П группе летальных исходов не было. Количество участков тела, с которых были выделены СГВ, важен, т.к внутриутробная инфекция развивается при выявлении таких 3-6 участков

Роды были преждевременными достоверно чаще в I группе в 23,8±9,3% случаев, чем во II - в 3,4±3,4% (р<0,05) Асфиксия новорожденного установлена в I группе в 47,6±10,9%, во II - в 3,3±3,3% сллучаев, т.е асфиксия новорожденного достоверно чаще встречалась в I группе (р<0,05) Точно также гипотрофия плода достоверно чаще встречалась у детей I группы - в 56,5±10,3%, чем во П - в 26,7±8,1% случаев Недоношенность констатирована в I группе в 39,1±10,2% случаев, во П группе недоношенных детей не было (р<0,05)

Профилактическое назначение антибиотиков при выявлении в мочеполовых путях СГВ и исходы беременности

Для изучения влияния антибактериальной терапии на перинатальные исходы были обследованы 35 беременных женщин, колонизированых СГВ во время беременности, и их новорожденные дети. С этой целью женщины были разделены на две группы* I группа состояла из 12 женщин, получавших во время беременности антибактериальную терапию; П группа состояла из 23 женщин, которым антибактериальная терапия во время беременности не проводилась. Критериями для проведения лечения являлись следующие данные: выделение СГВ из мочи и/или из отделяемого влагалища беременных женщин в значимом количестве (>104 КОЕ/мл мочи или на 1г вагинального секрета) Антибактериальный препарат применялся с учетом чувствительности к нему СГВ. Профилактическое лечение проводилось в Ш триместре беременности. Ампициллин внутримышечно получили 9 из 12 женщин в течение 5-7 дней; одна беременная получила аугментин и одна -амоксиклав внутрь, одна из женщин получала азитромицин внутрь в течение 5 дней.

В I группе (при проведении профилактического лечения) достоверно реже имело место несвоевременное излитие околоплодных вод по сравнению со II группой- в 1 случае (8,3±8,0%) и в 13 случаях (56,5±10,3%), соответственно (р<0,05) В I и П группах женщин в основном были срочные роды 83,3±10,6% в I группе и 95,6±4,3% во II группе. Лишь во II группе были преждевременные роды у 3 женщин (13,0±7,0%) при сроках беременности 36/37 недель (р>0,05) Количество операций кесарева сечения в связи со слабостью родовой деятельности было у 16,7±10,6% в I группе и в 13,0±7,0% во II (рХ),05)

У 35 женщин, которые находились под наблюдением и получали антибактериальные препараты, родилось 35 живых детей- 32 доношенных и 3 недоношенных ребенка Недоношенные дети были рождены только во П

группе при сроках беременности 35 недель (один ребенок) и 36/37недель (два ребенка)

Стрептококки группы В были выделены у 10 детей (43,5±10,3%), матери которых не получали антибактериальную терапию во время беременности (II группа). СГВ у новорожденных были выделены из 2-8 участков тела, слуховой проход, задняя стенка глотки, полость носа, меконий, кожа вокруг пуповинного остатка, подмышечные и паховые складки. В I группе (матери получали лечение) стрептококки группы В были выделены лишь у одного ребенка с поверхности кожи подмышечных складок, что составило 8,3±8,0%, р<0,05 Только во II группе у 6 новорожденных (26,1±9,2%) имела место внутриутробная инфекция

Течение беременности и перинатальные исход при колонизации мочеполового тракта женщин стрептококками группы В, содержащими гены вврВ семейства

Под наблюдением находились 33 беременных женщины, мочеполовые пути которых колонизированы стрептококками группы В. Штаммы СГВ, выделенные у этих женщин, исследовались на наличие генов семейства върВ. На наличие генов семейства исследованы также штаммы СГВ, выделенные у 37 новорожденных (включая 2 двойни) и одного плода, погибшего антенатально.

Из 33 женщин, колонизированных СГВ, гены язрВ семейства были выявлены у 24 штаммов выделенных СГВ (72,7±7,8%) Гены отсутствовали в штаммах СГВ, выделенных у 9 женщин (27,3±7,8%) Таким образом, штаммов СГВ, содержащих гены зярВ семейства, было достоверно больше, чем не содержащих эти гены, р<0,05. Частота выявления гена БярВ! составила 9,1±5,0%, ззрВ2 39,4±8,5% и одновременно ¿$рВ1 и я$рВ2 -24,2±7,5% Таким образом, из клинических материалов чаще были выделены СГВ, содержащие ген й8рВ2

Мы проанализировали течение и исход беременности у женщин, мочеполовые пути которых были колонизированы СГВ, как содержащими,

так и не содержащими гены семейства хярВ Эти женщины были разделены на 2 группы. Основную группу составили беременные с наличием СГВ, содержащих гены ¡эрВ (24 человек), группу сравнения составили беременные с наличием СГВ, не содержащих гены йярВ (9 человек)

Осложнения беременности в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 3. Гестоз беременных достоверно чаще встречался в группе женщин, у которых выделены СГВ без генов язрВ семейства -88,9±10,5% случаев (р<0,05) Напротив, такое осложнение как гипотрофия плода, были только в группе женщин, колонизированных СГВ, содержащими гены ¡5рВ семейства В группе женщин, у которых СГВ, выделенные из мочеполовых органов, не имели генов .ирВ семейства, гипотрофия плода не была выявлена ни в одном случае (р<0,05). Среди женщин, у которых были те или иные осложнения во время беременности (угроза невынашивания беременности, хроническая плацентарная недостаточность, гипотрофия плода, многоводие и маловодие), чаще выделялись СГВ, содержащие гены семейства мрВ

Под нашим наблюдением было 20 новорожденных детей. В груше женщин с наличием СГВ, содержащих гены ¡¡рВ семейства, родилось 14 детей, из них 12 доношенных, 2 недоношенных. Один из них умер в раннем неонатальном периоде В группе женщин, колонизированных СГВ, не содержащими гены зярВ семейства, родилось 6 детей, из них 5 доношенных и 1 недоношенный.

Следует отметить, что колонизация новорожденных, внутриутробная инфекция и постнатальная гибель новорожденного произошли лишь в группе женщин, колонизированных СГВ, с наличием обоих генов БэрВ семейства. Частота колонизации новорожденных составила 28,6±12,1% (4 ребенка из 14)

Таблица 3

Частота осложнений беременности у женщин с наличием СГВ, содержащих гены семейства

Осложнения беременности Основная груша Группа сравнения

мрВ1 п=3 ирВ2 п=13 Я5рВ1 и хзрВ2 п=8 Всего п=24 п=9

1 2 3 4 5

11 М±ш% п М±т% п М±т% п М±т% а М±т%

Гестоз беременных 1 33,3±27,2 5 38,5*13,5 2 25,0±15,3 8 33,3±9,б 8 88,9±10,5 **

Угроза прерывания беременности 1 33,3±27Д б 46,2±13,8 4 50,0±17,7 11 45,8±10,2 5 55,6±16,б

Хроническая плацентарная недостаточность 0 0 5 38,5±13,5 * 2 25,0±15,3 7 29,2±9,3 1 11,1±10,5

Гипотрофия плода 1 33,3±27,2 1 7,7±7,4 3 37,5±17,1 5 20,8±8,3** 0 0

Маловодие 0 0 0 0 2 25,0±15,3 2 8,3±5,6 0 0

Многоводие 0 0 1 7,7±7,4 0 0 1 4,2*4,1 0 0

Примечание-* - ры<0,05, * *- Р4-5<0,05

Внутриутробная инфекция имела место лишь у детей, рожденных матерями основной группы Из 4 детей, колонизированных СГВ, с наличием обоих генов, внутриутробная инфекция развилась у 2 новорожденных (50,0±25,0%) Из них 1 ребенок умер в раннем неонатальном периоде

Специальному исследованию подвергались штаммы СГВ, выделенные у новорожденных детей, матери которых не были обследованы на наличие СГВ. Обследовано 37 новорожденных (включая 2 двойни) и 1 плод, погибший антенатально Все дети были колонизированы СГВ, однако их матери ни при беременности, ни в послеродовом периоде на стрептококки не были обследованы В 32 случаях (84,2±5,9%) у обследованных детей и плода при выделении СГВ были выявлены гены потенциальных адгезинов 5ярВ1 и/или $$рВ2 (основная группа) и в 6 случаях (15,8±5,9%) эти гены у СГВ

отсутствовали (группа сравнения) Распределение их было следующим- sspBl выявлены в 2 случаях (6,3±4,3%), sspB2 - в 27 (84,46,4%) и sspBl и sspB2 - в 3 (9,4±5,2%) Таким образом, у колонизированных новорожденных, в подавляющем большинстве случаев встречались СГВ, содержащие гены sspB семейства При этом достоверно чаще были выделены СГВ, содержащие ген sspB2 (р<0,05).

Внутриутробная инфекция была диагностирована у 13 новорожденных детей из 31 основной группы с наличием изучаемых генов (41,9±8,9%) При этом внутриутробная инфекция была диагностирована у обоих детей из двойни. В основной группе был один случай постнатальной смерти новорожденного В этой группе был также один случай антенатальной гибели плода при сроке беременности 40 недель

Почти во всех штаммах СГВ, выделенных при наиболее тяжелых случаях заболеваний детей, обнаруживался ген sspB2. По-видимому, наличие генов потенциальных адгезинов повышает не только адгезивную, но и инвазивную способность стрептококков группы В, что приводит к повышению способности микроорганизмов к колонизации и к развитию внутриутробной инфекции у плода и новорожденного. Следовательно, колонизация новорожденных СГВ с наличием генов, особенно sspB2, повышает риск внутриутробного инфицирования, недоношенности и гибели новорожденных

Таким образом, мы выяснили, что СГВ, в отличие от CID оказывают негативное влияние на течение беременности и перинатальные исходы Особое внимание придается СГВ, содержащим гены sspB2, которые способствуют инфицированию плаценты, развитию плацентарной недостаточности, гипотрофии плода, хронической гипоксии плода, преждевременным родам, асфиксии новорожденных, повышает риск внутриутробной заболеваемости новорожденных и гибели детей как антенатально, так и постнатально

ВЫВОДЫ

1 Беременность и роды протекали с осложнениями чаще при колонизации мочеполового тракта СГВ, чем при колонизации СП). у1роза преждевременных родов имела место, соответственно, в 53,0±5,5% и 26,2±6,8% случаев, преждевременные роды - в 9,3±3,9% и в 3,3±3,3%, хроническая внутриутробная гипоксия плода - в 31,5±6,3% и в 20,0±7,3%, лихорадка в родах отмечена только при колонизации СГВ (9,3±3,9%). 2. Колонизация мочеполового тракта беременных женщин стрептококками группы В установлена в 13,2±3,5% случаев, стрептококками группы Б в 27,5±4,7% случаев Стрептококки группы В присутствовали в моче в 11,0±3,3% случаев, одновременно в вагинальном секрете и в моче - в 2,2±1,5% случаев Стрептококки группы О из мочи были выделены в 14 (15,4±3,8%) случаях, из вагинального секрета - в б (б,6±2,6%) и одновременно из вагинального секрета и мочи - в 5 (5,5±2,4%)

3 Передача стрептококков группы В от матери ребенку выявлена в 36,4±6,5% случаев, стрептококков группы Б - в 12,5±5,8%

4 Внутриутробная инфекция плода выявлена у 21,8±5,6% беременных при колонизации мочеполовых путей СГВ, при колонизации СП) - у 6,3±4,3%

5 Гены потенциальных адгезинов мрВ семейства у штаммов СГВ, выделенных у беременных, выявлены в 72,7±7,8% случаев Из них СГВ, содержащие ген ззрВ1, составили 9,1±5,0%, 55/162 - 39,4±8,5%, одновременно зярВ] и зврВ2 - 24,2±7,5%. Гены потенциальных адгезинов семейства у штаммов СГВ, выделенных у новорожденных, выявлены в 84,2±5,9% случаев, при этом СГВ, содержащие ген составили 6,3±4,3%, хьрВ2 -84,46,4%, одновременно зврВ1 и .«рД2 - 9,4±5,2%

6 При колонизации мочеполового тракта беременных СГВ, содержащими гены .ирВ семейства, развиваются такие осложнения, как плацентарная недостаточность (29,2±9,3%), гипотрофия плода (20,8±8,3%), хроническая гипоксия плода (57,1±13,2%) Передача СГВ от матери ребенку при наличии

в составе микроорганизмов генов яз/яб семейства происходит в 28,6±12,1% случаев.

7. При выявлении СГВ, содержащих гены семейства мрЯ, внутриутробная инфекция у новорожденных детей развивается в 41,9±8,9% случаев, при вывлении СГВ, не содержащих гены этого семейства, ВУИ развивается в 16,7±15,2%, такие дети достоверно чаще рождаются с оценкой по шкале Апгар7и6 баллов

8. Антибиотикотерапия снижает частоту неблагоприятных исходов беременности Только у женщин, ие получивших антибиотикотерапию при беременности, в родах чаще наблюдались такие осложнения как преждевременные роды в 13,0±7,0% случаев и плотное прикрепление плаценты - в 13,0±7,0%. Несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 56,5±10,3%, тогда как у женщин, получивших антибактериальную терапию, это осложнение отмечено в 8,3±8,0% (р<0,05) Только у новорожденных, матери которых не получали антибиотикотерапию при беременности, чаще происходила колонизация СГВ (в 43,5±10,3% случаев) и наблюдалась внутриутробная инфекция (в 26,1±9,2%) Асфиксия новорожденных имела место в 13,0±7,0%, чаще, чем в группе женщин, получивших антибиотикотерапию (8,3±8,0%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Необходим скрининг всех беременных (которые встают на учет по беременности в женской консультации) на наличие стрептококков группы В в вагинальном отделяемом и в средней порции свободно выпущенной мочи

2 При невозможности проведения скрининга беременные с плацентарной недостаточностью, гипотрофией плода, с пиелонефритом и женщины с перинатальной потерей детей подлежат обследованию на стрептококки группы В

3 При выявлении СГВ в мочеполовом тракте у беременной необходима антибиотикотерапия препаратами пенициллинового ряда (ампициллин):

а. при отягощенном акушерском анамнезе, перинатальной гибели детей, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода и подозрении на ВУИ терапия проводится с момента обнаружения СГВ, и повторно, если СГВ вновь будет обнаружена, кроме того, обязательно в Ш триместре беременности и в родах.

б при обнаружении СГВ и отсутствии осложненного течения беременности (плацентарная недостаточность, гипотрофии плода), терапия проводится в III триместре и в родах. 4 Целесообразно проводить обследование детей, родившихся от матерей, колонизированных СГВ Материалами для исследования должны быть отделяемое задней стенки глотки, конъюнктивы нижнего века, моча, меконий, а также мазки с поверхности кожи подмышечных и/или паховых складок, наружного слухового прохода

5.0бследованию на СГВ подлежат новорожденные с гипотрофией, задержкой внутриутробного развития, подозрением на внутриутробную инфекцию. б.При выявлении СГВ у беременных женщин и новорожденных детей желательно определение у СГВ генов потенциальных адгезинов sspB семейства (sspBl, sspB2), свидетельствующих о патогенных потенциях СГВ (увеличение адгезивных и инвазивных способностей СГВ)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Оганян К А Влияние стрептококков группы В, колонизирующих урогенитальный тракт беременных, на течение и исход беременности / К.А Оганян, О.Н Аржанова, С Л Зациорская, А М Савичева // Материалы III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - Петрозаводск, 2005 -С. 148-150

2 Oganyan К. Analysis of Putative Adherense Factor Genes in Clinical Strains of Group В streptococci /A.Suvorov, К Oganyan, O. Aijanova [at al.] // The XVI

Lancefxeld international Symposium on Streptococci and streptococcal diseases -Cairns, 2005.-P. 44

3. Оганян К А. Перинатальные исходы у беременных с колонизацией урогенитального тракта стрептококками группы В / К.А Оганян, ОН. Аржанова, А М Савичева // VII Российский форум « Мать и дитя» - М., 2005. - С. 179-180

4 Oganyan К Determination of group В streptococcal genes encoding putative adherence factors in GBS clinical strains / A. Suvorov, K. Grabovskaja, A. Savicheva, O.Aijanova, K. Oganyan // New Insights Into an Old Enemy: Proceedings of the XVIth Lancefield International Symposium on Streptococci and Streptococcal Diseases. - Palm Cove, 2006 - Vol. 1289. - P. 227-230 5. Оганян K.A Анализ клинических штаммов стрептококков группы В на наличие генов потенциальных адгезинов, локализованных на «островах патогенности / А.Н Суворов, А.М Савичева, К.А Оганян // Журнал акушерства и женских болезней - 2005. - т. LIV, вып. 2 - С. 50-55.

6 Оганян К А Колонизация мочеполовых путей беременных стрептококками группы В и перинатальные исходы / К А. Оганян, C.JI Зациорская, О.Н Аржанова, А М Савичева [и др ] // Журнал акушерства и женских болезней -2006 -т 6,вып. 1 -С 26-31

7 Оганян К А. Колонизация урогенитального тракта женщин стрептококками группы В, содержащими гены sspB семейства, и исходы беременности / C.JI. Зациорская, К.А Оганян, В М Мартикайнен [и др ] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006 - т. LV, спец вып - С 33-34

8. Оганян К А. Стрептококки группы В и беременность / К А Оганян, В М. Мартикайнен, C.JI Зациорская [и др] И Журнал акушерства и женских болезней.-2006 -т LV, спец вып.-С 91-92

9. Оганян К.А Течение и исход беременности при колонизации урогенитального тракта женщин стрептококками группы В, содержащими гены sspB семейства / К А Оганян, А.Н. Суворов, C.JI Зациорская [и др.] II Журнал акушерства и женских болезней. - 2006 - т. LV, вып 2. - С 47-52

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО «Элексис Принт», СПБ, ул Моисеенко, д. 10 Тираж 100 экз Заказ № 65

Актуальность проблемы.

Среди микроорганизмов, которые вызывают тяжелые поражения внутриутробного плода, особое место занимают стрептококки, входящие в серологическую группу В (СГВ) [Allardice J.G., 1982; Baker C.J., 2001]. Имеются ограниченные данные о возможной роли стрептококков других серологических групп в акушерских и гинекологических заболеваниях и в поражениях внутриутробного плода и новорожденного ребенка.

Наиболее хорошо изучена роль СГВ, которые во всем мире признаны самыми частыми возбудителями тяжелой, часто смертельной инфекции плода и новорожденного ребенка [Edwards M.S., 2001; Berner R., 2003]. Представители других серологических групп стрептококков (С, D, G и др.) в качестве этиологических агентов заболеваний у беременных, плодов и новорожденных детей изучены мало, имеются лишь описания отдельных наблюдений.

СГВ известны как микроорганизмы — комменсалы, населяющие мочеполовые органы и прямую кишку, и не вызывающие патологического процесса, т.е. колонизируют эти полости без развития инфекционного процесса. Частота колонизации мочеполового тракта СГВ различна в разных регионах мира и колеблется в пределах 10-40% [Regan J.A., 1991; Schuchat А., 2000; Beitune P.E., 2005]. Передача СГВ новорожденным детям происходит в 40-75% случаев, при этом в большинстве случаев имеет место колонизация кожи, слизистых оболочек новорожденных без развития инфекционного процесса, т.е. дети остаются здоровыми [Antony B.F., 1979; Зациорская C.JL, 1993; Baker C.J., 2004]. Однако в ряде случаев передача СГВ плоду происходит внутриутробно при интактных плодных оболочках, по-видимому, интраканаликулярно. В таких случаях инфекционный процесс может стать причиной ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, нарушений плацентации, вторичной плацентарной недостаточности. Стрептококки могут стать причиной хориоамнионита, плацентита, задержки развития плода [Baker

C.J., 1973; Анкирская A.C., 1984; Moller ML, 1984; Daugaard H.O., 1988; Katz V., 1988; Mattoras R., 1989; MacDonald H., 1989].

Основные сведения о бессимптомной колонизации мочеполового тракта беременных стрептококками и последствиях такой колонизации получены на модели стрептококка группы В. Сведения о роли стрептококков других серологических групп явно недостаточны, и требуется проведение более детальных исследований по изучению их роли в развитии той или иной патологии у беременных.

Остается мало изученным, почему у одних беременных женщин стрептококки бессимптомно колонизируют мочеполовые органы, а у других вызывают тяжелые, иногда смертельные заболевания плода и новорожденного. Почему не у всех женщин происходит передача стрептококка плоду и не во всех случаях имеет место колонизация покровов тела новорожденного стрептококками, полученными от матери, и лишь часть детей заболевает.

Были попытки связать такие различия в патогенных свойствах стрептококков с разными антигенными серотипами, а в последние годы — с наличием у СГВ особых белков, кодируемых отдельными генами, в частности, генами семейства sspB, которые, возможно, играют важную роль в развитии инфекционного процесса [Суворов А.Н., 2001; Lauer Р., 2005]. Эти гены СГВ в России активно изучаются A.A. Тотоляном и А.Н. Суворовым [Тотолян А.А, 1990; Суворов А.Н., 2005; Suvorov A.N., 2006]. Клиническая значимость наличия этих генов у СГВ, выделенных из мочеполового тракта беременных женщин и с поверхности кожи и слизистых новорожденных детей, еще не изучена.

Цель: Изучить течение и исход беременности для матери, плода и новорожденного ребенка при колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками группы В и D и выявить значимость генов патогенности стрептококков группы В.

Задачи исследования

1. Установить частоту колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками группы В и В при разной акушерской патологии.

2. Изучить течение и исход беременности для матери и плода при колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками группы В и Б.

3. Определить клиническую значимость колонизации стрептококками группы ВиБ новорожденных детей.

4. Определить частоту выявления генов потенциальных адгезинов яярВ семейства у стрептококков группы В, выделенных из клинических материалов у беременных женщин и новорожденных детей.

5. Изучить особенности течения и исходов беременности для матери и плода, а также состояние новорожденных детей при наличии генов потенциальных адгезинов (язрВ1 и $$рВ2) у СГВ, выделенных из клинических материалов.

6. Оценить эффективность антибиотикопрофилактики при колонизации мочеполовых путей беременных женщин стрептококками разных групп.

Научная новизна и теоретическое значение

Установлена частота колонизации мочеполовых путей беременных женщин СГВ и СГБ и впервые проведено их сопоставление Изучены особенности течения и исхода беременности у женщин, мочеполовой тракт которых колонизирован СГВ и СГТ). Установлено, что при колонизации беременных женщин СГВ, чаще, чем СГТ) имеют место гипоксия плода, асфиксия новорожденных, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность. Внутриутробная инфекция чаще развивается у новорожденных детей, колонизированных СГВ, чем при колонизации СГТ).

Впервые изучена распространенность генов потенциальных адгезинов яярВ семейства у СГВ, выделенных у беременных женщин, родильниц и новорожденных детей. Доказано, что наличие у штаммов СГВ генов потенциальных адгезинов, в особенности sspB2, представляет значительную опасность, особенно для плода и новорожденного, и приводит к плацентарной недостаточности, инфицированию плаценты, гипотрофии плода, асфиксии новорожденных, заболеваемости и перинатальной смертности, а также к преждевременным родам.

Антибиотикопрофилактика при колонизации мочеполовых путей беременных женщин СГВ и СГТ), проводимая в Ш триместре беременности, значительно снижает уровень колонизации новорожденных, а также возникновение у них стрептококковых заболеваний.

Практическая значимость

Доказано, что СГВ в большей степени, чем СГТ), оказывают отрицательное влияние на течение беременности (преждевременные роды, неразвивающаяся беременность) и ее исход для плода и новорожденного ребенка (гипотрофия плода, асфиксия новорожденных, развитие ВУИ). Показана необходимость внедрения скрининга беременных женщин на СГВ в женских консультациях, а также назначения антибиотиков в Ш триместре с целью профилактики развития возможных осложнений беременности и состояния новорожденных.

Доказано наличие генов вирулентности sspBl и sspB2 у СГВ, выделенных у новорожденных детей с ВУИ, что служит прогнозом тяжелого течения заболевания. Своевременная антибиотикопрофилактика СГВ инфекции у новорожденных, а также выявление генов потенциальных адгезинов у СГВ, выделенных как у матери, так и у новорожденного, позволит снизить заболеваемость и перинатальные потери.

Положения, выносимые на защиту

1. Колонизация мочеполовых путей беременных СГВ приводит к более высокой частоте осложнений беременности и родов, чем колонизация его.

2. Наличие генов потенциальных адгезинов (в основном БярВ2) характеризует штаммы стрептококков группы В, обладающие повышенной вирулентностью. При наличии гена Б$рВ2 у штаммов СГВ, выделенных из мочеполовых путей женщин, беременность чаще протекает с плацентарной недостаточностью, гипотрофией и хронической гипоксией плода и заканчивается преждевременными родами. Наличие этого гена у СГВ, выделенных с поверхности кожи и слизистых у новорожденных, вызывает развитие внутриутробной инфекцией нередко с летальным исходом. При отсутствии этих генов у СГВ, выделенных у беременных и новорожденных детей, частота осложнений в несколько раз меньше.

3. Стрептококки группы О не играют существенной роли в развитии осложнений беременности, родов и в возникновении заболеваний у плода и новорожденных.

4. Антибиотикопрофилактика СГВ инфекции в П1 триместре беременности значительно уменьшает частоту осложнений, как у беременных женщин, так и у новорожденных.

Апробация работы и личный вклад автора

Материалы диссертации представлены на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); на X Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, «Молодые ученные в медицине» (Казань, 2005 г.); на научно-практической конференции молодых ученных, «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»

Санкт-Петербург, 2005г.); на III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2005г.); на Всероссийской конференции молодых исследователей, «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005г.); на XVI международном Ленсфилдском симпозиуме по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям [Palm Cove, Australia, 2005 г.].

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений патологии беременности, лаборатории микробиологии ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМН.

Клиническое наблюдение, подбор беременных, взятие материалов для исследования и статистическая обработка полученных результатов проведены автором самостоятельно. Микробиологические исследования проведены в лаборатории микробиологии ГУНИИАГ им. Д. О. Отта РАМН совместно с к.м.н. С. JI. Зациорской (руководитель - д. м. н., профессор А. М Савичева). Патоморфологические исследования проведены в лаборатории патоморфологии и патологоанатомическом отделении ГУНИИАГ им. Д. О. Отта РАМН (руководитель - д. м. н., профессор И. М. Кветной). Молекулярно - генетические исследования стрептококков группы В проводились в отделе молекулярной микробиологии ГУНИИЭМ РАМН совместно с д.м.н. профессором А. Н. Суворовым (руководитель — академик РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессор А. А. Тотолян).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 10 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и предложений для внедрения в практику. Список литературы включает 27 отечественных и 205 иностранных источников.

Выводы

1. Беременность и роды протекали с осложнениями чаще при колонизации мочеполового тракта СГВ, чем при колонизации СТО: угроза преждевременных родов имела место, соответственно, в 53,0±5,5% и 26,2±6,8% случаев, преждевременные роды — в 9,3±3,9% и в 3,3±3,3%, хроническая внутриутробная гипоксия плода — в 31,5±6,3% и в 20,0±7,3%, лихорадка в родах отмечена только при колонизации СГВ (9,3±3,9%).

2. Колонизация мочеполового тракта беременных женщин стрептококками группы В установлена в 13,2±3,5% случаев, стрептококками группы О в 27,5±4,7% случаев. Стрептококки группы В присутствовали в моче в 11,0±3,3% случаев, одновременно в вагинальном секрете и в моче - в 2,2±1,5% случаев. Стрептококки группы И из мочи были выделены в 14 (15,4±3,8%) случаях, из вагинального секрета — в 6 (6,6±2,6%) и одновременно из вагинального секрета и мочи - в 5 (5,5±2,4%).

3. Передача стрептококков группы В от матери ребенку выявлена в 36,4±6,5% случаев, стрептококков группы О — в 12,5±5,8%.

4. Внутриутробная инфекция плода выявлена у 21,8±5,6% беременных при колонизации мочеполовых путей СГВ, при колонизации СГТ) — у 6,3±4,3%.

5. Гены потенциальных адгезинов ББрВ семейства у штаммов СГВ, выделенных у беременных, выявлены в 72,7±7,8% случаев. Из них СГВ, содержащие ген ББрВ!, составили 9,1±5,0%, Б8рВ2 - 39,4±8,5%, одновременно ззрВ1 и Б8рВ2 -24,2±7,5%. Гены потенциальных адгезинов ББрВ семейства у штаммов СГВ, выделенных у новорожденных, выявлены в 84,2±5,9% случаев, при этом СГВ, содержащие ген Б8рВ1, составили 6,3±4,3%, - 84,46,4%, одновременно Б8рВ1 и Б8рВ2 - 9,4±5,2%.

6. При колонизации мочеполового тракта беременных СГВ, содержащими гены ББрВ семейства, развиваются такие осложнения, как плацентарная недостаточность (29,2±9,3%), гипотрофия плода (20,8±8,3%), хроническая гипоксия плода (57,1±13,2%). Передача СГВ от матери ребенку при наличии в составе микроорганизмов генов sspB семейства происходит в 28,6±12,1% случаев.

7. При выявлении СГВ, содержащих гены семейства sspB, внутриутробная инфекция у новорожденных детей развивается в 41,9±8,9% случаев; при выявлении СГВ, не содержащих гены этого семейства, ВУИ развивается в 16,7±15,2%, такие дети достоверно чаще рождаются с оценкой по шкале Апгар 7 и 6 баллов.

8. Антибиотикотерапия снижает частоту неблагоприятных исходов беременности. Только у женщин, не получивших антибиотикопрофилактику при беременности, в родах чаще наблюдались такие осложнения как преждевременные роды в 13,0±7,0% случаев и плотное прикрепление плаценты - в 13,0±7,0%, несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 56,5±10,3%, тогда как у женщин получивших антибактериальную терапию - в 8,3±8,0% (р<0,05). Толко у новорожденных, матери которых не получали антибиотикотерапию при беременности, чаще происходила колонизация СГВ в 43,5± 10,3% случаев и наблюдалась внутриутробная инфекция в 26,1±9,2%, асфиксия новорожденных имела место в 13,0±7,0%, чем в группе женщин, получивших антибиотикотерапию - в 8,3±8,0%.

Практические рекомендации

1. Необходим скрининг всех беременных (которые встают на учет по беременности в женской консультации) на наличие стрептококков группы В (СГВ) в вагинальном отделяемом и в средней порции свободно выпущенной мочи.

2. При невозможности проведения скрининга обследованию на стрептококки группы В подлежат беременные с плацентарной недостаточностью, гипотрофией плода, с пиелонефритом и женщины с перинатальной потерей детей.

3. При выявлении СГВ в мочеполовом тракте у беременной необходима антибиотикотерапия препаратами пенициллинового ряда (ампициллин): а. При отягощенном акушерском анамнезе, перинатальной гибели детей, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода и подозрении на ВУИ терапия проводится с момента обнаружения СГВ, и повторно, если СГВ вновь будет обнаружена, кроме того, обязательно в П1 триместре беременности и в родах. б. При обнаружении СГВ и отсутствии плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, терапия проводится в 1П триместре и в родах.

4. Целесообразно проводить обследование детей, родившихся от матерей, колонизированных СГВ. Материалами для исследования должны быть отделяемое задней стенки глотки, конъюнктивы нижнего века, моча, меконий, а также мазки с поверхности кожи подмышечных и/или паховых складок, наружного слухового прохода.

5. Обследованию на СГВ подлежат новорожденные с гипотрофией, задержкой внутриутробного развития, подозрением на внутриутробную инфекцию.

6. При выявлении СГВ у беременных женщин и новорожденных детей желательно определение у СГВ генов потенциальных адгезинов яярВ семейства (яБрВ!, ББрВ2), свидетельствующих о патогенных потенциях СГВ (увеличение адгезивных и инвазивных способностей СГВ).