Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Течение хронического осложненного панкреатита после прямых оперативных вмешательств на поджелудочной железе

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Жуков Герман Сергеевич

ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОСЛОЖНЕННОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ПРЯМЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ (РЦФХГ, г. Краснодар)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рогаль Михаил Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Мануйлов Александр Михайлович

доктор медицинских наук профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Ведущая организация: научно - исследовательский

институт хирургии им. А.В. Вишневского, г. Москва

Защита состоится "_"_2004 года в "_"часов на

заседании диссертационного совета Д.208.038.01. при Кубанской государственной медицинской академии [350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел.

8(8612)68-57-31]. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "

_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. До настоящего времени хронический панкреатит (ХП) остается одной из сложных и недостаточно изученных медицинских проблем [S. Naruse et al., 1998], что подтверждается ростом заболеваемости и неудовлетворительными результатами комплексного лечения данной категории больных [М. Wehler et al., 2003; 2004].

Течение хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) нередко сопровождается развитием тяжелых осложнений [М.В. Данилов с соавт., 1995; С.Ф. Башенко с соавт., 2000; Т.А. Кадощук с соавт., 2003; W. Schlosser et al., 2001], требующих многоэтапной хирургической коррекции, в том числе и выполнения прямых оперативных вмешательств на ПЖ. По данным P.G. Lankisch et al. (1993), панкреатогенные осложнения возникают у 13% больных ХП. В свою очередь, В.М. Садоков (2003) наблюдал осложненное течение алкогольного ХП в 38% случаев.

Возникновение тяжелой панкреатической недостаточности [R.P. вюп-catisano et al., 1998; S.M. Vickers et al., 1999] в отдаленном периоде после оперативного лечения осложнений ХП, вероятнее всего, обусловлено деструкцией панкреатической ткани на фоне хронического воспалительного процесса в ПЖ. Вопрос об особенностях и интенсивности протекающих в ПЖ при ХП репаративно-деструктивпых процессов остается не до конца изученным.

Развитие современных хирургических технологий привело к снижению риска возникновения ранних послеоперационных осложнений. Однако проблема сохранения внешней и внутренней панкреатической секреции и, как следствие, качества жизни пациентов в послеоперационном периоде остается актуальной [J.D. Evans et al., 1997; R.A. Prinz, 1998].

В основе компенсации панкреатической дисфункции при прогресси-ровании хронического воспалительного процесса в ПЖ лежат пролифера-

тивные процессы в аципарной паренхиме

и прдоВДЙ^еЩтелЧ* ПЖ [А.

Pollok, 1997; В. Cylwik et al., 1998; S.D. Slater et al, 1998]. Однако, протекающие с различной интенсивностью в панкреатической паренхиме деструктивные процессы [К. Suda, 2000; R.R. Hutchins et al., 2002], приводят к несостоятельности компенсации и, таким образом, неудовлетворительным функциональным результатам оперативного лечения осложнений ХП.

Морфологические изменения в ПЖ вызывают нарушение ее экзосек-реторной и инкреторной функции [С. Gredal et al., 2003]. Изучение динамики течения репаративно:деструктивпых процессов в ПЖ после различных прямых, оперативных вмешательств необходимо для дифференцированного подхода к хирургическому лечению различных морфологических форм XIL Разработка показаний к хирургическому лечению осложненного ХП с учетом исходного морфологического состояния панкреатической паренхимы позволит улучшить отдаленные функциональные результаты прямых оперативных вмешательств на ПЖ и, как следствие, качество жизни данного контингента больных.

Учитывая вышеизложенное, цель данной работы: изучить течение ре-паративных и деструктивных процессов в панкреатической паренхиме после различных вариантов прямых оперативных вмешательств на ПЖ и на основе полученных знаний разработать методологию радикального хирургического лечения осложненного ХП.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. исследовать морфологию ацинарпого, протокового и стромального компонента ткани ПЖ при ХП;

2. выявить зависимость клинического течения ХП от гистологических изменений в ПЖ;

3. описать характер репаративных и деструктивных процессов в панкреатической паренхиме после прямых оперативных вмешательств на ПЖ по поводу осложненного ХП;

4. оценить отдаленные результаты прямых хирургических вмешательств на ПЖ при осложненном ХП с учетом морфологического состояния панкреатической культи;

5. уточнить (с учетом морфологических изменений) показания к различным вариантам прямых оперативных вмешательств на ПЖ при осложненном ХП.

Новизна результатов исследования:

1. Впервые установлено, что максимальная степень прогрессирования цирротических изменений в ПЖ наблюдается при калькулезном, а наиболее выраженная активность хронического воспалительного процесса с деструкцией панкреатической паренхимы - при паренхиматозном ХП.

2. Впервые установлено, что пролиферативный потенциал ацинарной паренхимы и протокового эпителия наиболее высок при паренхиматозном и минимален при фибропластическом ХП.

3. На гистологическом уровне уточнены знания о патогенезе осложнений ХП и особенностях течения хронического воспалительного процесса в ПЖ с учетом динамики прогрессирования деструктивных процессов.

Теоретическая значимость исследования. Полученные в работе данные углубляют представления об особенностях течения репаративно-регенераторных процессов в ПЖ и о регенераторном потенциале ацинар-ного и железистого эпителия ПЖ на фоне хронического воспаления.

Практическая значимость исследования. Дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения осложнений ХП с учетом выраженности репаративно-деструктивных изменений в ПЖ позволит улучшить отдаленные результаты радикального оперативного лечения данной категории пациентов.

Предложенный алгоритм обследования больных с осложненным ХП, включающий в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) с эхометрией и определением эхогешюсти ПЖ; эндоскопическую ретроградную холан-

гиопанкреатографию (ЭРХПГ) и компьютерную томографию (КТ) с ден-ситометрией панкреатической паренхимы, лежит в основе комплексной диагностики характера и локализации морфологических изменений в ПЖ.

Уточненные сведения об активности хронического воспалительного процесса в ПЖ необходимы при выборе оптимальных сроков проведения оперативного лечения ХП.

Новые знания об особенностях течения регенераторных процессов при различных морфологических формах ХП позволили прогнозировать риск возникновения панкреатической недостаточности в отдаленном периоде после радикального хирургического лечения осложненного ХП.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 181 страницах и состоит из введения; обзора литературы; 1 главы с описанием методик исследования; 1 главы результатов исследования, включающей в себя четыре подглавы; обсуждения полученных результатов; заключения; выводов; библиографии (96 источников на русском и 201 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 27 рисунков, 36 таблиц, 6 сонограмм, 5 рентгенограмм и 24 микрофотографии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1992 по 2002 год в РЦФХГ выполнены прямые оперативные вмешательства на ПЖ 246-ти больным с осложненным ХП. Из этого количества пациентов для исследования отобрана основная группа численностью 49 человек, подвергшихся прямым оперативным вмешательствам на ПЖ с 1997 по 2000 год. В эту группу вошли те больные, которых удалось пронаблюдать в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 12-24 месяца после оперативного лечения) с выполнением контрольных обследований. Основная группа пациентов состояла из 40 (82%) мужчин в возрасте от 26 до 58 лет и 9 (18%) женщин в возрасте от 21 до 42 лет. В группу контроля вошли 20 больных с вторичным (обструктивным) ХП, которым

произведена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПСПДР) по поводу новообразований большого дуоденального соска. Контрольная группа больных представлена 13 (65%) мужчинами и 7 (35%) женщинами.

Основная группа пациентов была разделена в зависимости от характера ХП следующим образом: 1. больные с паренхиматозным ХП (n = 15); 2. больные с фибропластическим ХП (n = 18); 3. больные с калькулезным ХП (п = 16). В основу разделения пациентов с осложненным ХП на подгруппы легла Марсельско-Римская классификация 1988 года, описанная в работе M.V. Singer et al. (1998).

Пациенты основной группы перенесли следующие оперативные вмешательства: медиальная резекция ПЖ (МРПЖ) с дистальным вирсунгоэн-тероанастомозом выполнена 19 больным (39%); дуоденосохраняющая резекция ПЖ (ДСРПЖ) (операция Beger) - 16 больным (32%); ПСПДР - 14 больным (29%).

МРПЖ проводилась при локализации патологического процесса в области перешейка и тела ПЖ с минимальными изменениями в головке и хвосте. Показаниями к проведению МРПЖ явились: изолированный вир-сунголитиаз и панкреатические свищи (как первичные — посттравматические; так и вторичные - сформированные на этапах предшествующего лечения панкреатической кисты).

При патологическом процессе, локализованном преимущественно в головке ПЖ, и сопровождающемся компрессией ДПК, общего желчного протока и воротной вены операцией выбора являлась ДСРПЖ по Beger. ПСПДР, в основном, проводилась при невозможности в дооперационном периоде исключить злокачественное новообразование головки ПЖ.

При выполнении реконструктивного этапа в первую очередь восстанавливается пассаж панкреатического сока путем формирования прецизионного концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза [В.И. Оноприев с со-

авт., 1982, 1983]. Анастомоз, наложенный по данной методике, не облите-рируется в послеоперационном периоде и обеспечивает адекватный отток панкреатического секрета в проксимальный отдел тощей кишки. Представленные 3 типа операций составляют арсенал радикальных прямых оперативных вмешательств на ПЖ, сочетающих в себе преимущества резекционных и дренирующих вирсунгов проток операций.

Спектр выявленных в основной группе пациентов осложнений ХП, потребовавших хирургической коррекции, был следующим: у 24 (49%) пациентов отмечались кисты ПЖ; у И (22%) - свищи; у 10 (20%) - механическая желтуха; у 8 (16%) - дуоденальная непроходимость и у 2 (4%) — портальный блок.

Резецированные в ходе оперативных вмешательств фрагменты ПЖ подвергались гистологическому исследованию. Операционный материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживался в спиртах восходящей концентрации, заливался в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином (по Ван-Гизону), резорцин-фуксином (по Харту), импрегнировались азотнокислым серебром (по Гордону-Свитсу) и исследовались на светооптическом микроскопе при различных увеличениях. Гистологически оценивались: 1) фиброз [полуколичественно по двенадцатибальной шкале (в. К1орре1, 1996)]; 2) активность воспалительного процесса в панкреатической паренхиме (по выраженности лимфолейкоцитарной инфильтрации); 3) наличие очагов стромального и/или ацинарного некроза; 4) кистообразование; 5) кальцинация паренхимы ПЖ; 6) выраженность ацино-протоковой трансформации (полуколичественно); 7) наличие погружного гетеротопического роста протокового эпителия.

Среди различных видов репаративно-регенераторных процессов, происходящих в панкреатической паренхиме на фоне хронического воспаления, исследовалась внутриклеточная (гипертрофия клетки) и клеточная

(восстановление ацинарного клеточного пула за счет митотического деления ациноцитов) регенерация, так как именно эти процессы лежат в основе компенсации панкреатической функции [Д.С. Саркисов, 1970, 1987]. Внутриклеточный регенераторный потенциал ациноцитов оценивался по объему ядер (V), вычисляемого. (на светооптическом микроскопе при объеме выборки в 150 клеток, увеличении х1000 с использованием окуляр-микрометра и объект-микрометра ОМП-10) по формуле:

V = я/6 х Ь х В2 [Г.Г. Автандилов, 1990], где L - большой диаметр ядра, В - малый диаметр ядра.

Выраженность внеклеточной регенерации определялась по количеству ациноцитов, находящихся в 8- и G2-стадиях клеточного цикла, то есть потенциально готовых вступить в митоз и имеющих увеличенное содержание дсзоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в ядрах. Содержание ДНК оценивалось количественно на микроскопе "ЛЮМАМ И-2" с фотометрической приставкой "ФМЭЛ-1А" с увеличением объектива хбО (водная иммерсия), окуляра х10 с диаметром зеркала-зонда 0,1 мм. Оптическая плотность (Б) определялась по интенсивности светового потока, регистрируемого по показателям электрометрического усилителя "У 5-7" в вольтах. Усреднетпле показатели оптической плотности вычислялись на. основании фотометрирования фотоэлектронным умножителем "ФЭУ-79" 30-ти ядер ацинарных клеток. Измерения проводились в проходящем- монохроматическом свете с интерференционным фильтром при длине волны 550 нм при окраске гистологических срезов по Фельгену на ДНК. Расчет велся по формуле:

- световой поток без поглощающей компоненты,

- световой поток, прошедший через поглощающий слой.

В дооперационном и в отдаленном послеоперационном периоде использовался следующий алгоритм обследования пациентов с ХП:

1. УЗИ ПЖ;

2. эзофагофиброгастродуоденоскопия;

3. ЭРХПГ проводилась всем пациентам в дооперационном периоде;

4. рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки;

5. всем пациентам основной и контрольной групп в дооперационном периоде произведена КТ ПЖ;

6. 9 пациентам основной группы, перенесшим МРПЖ, (по 3 человека из каждой подгруппы) произведена тонко игольная пункционная биопсия головки ПЖ под сонографическим контролем. 3 пациентам основной группы (по 1 человеку из каждой подгруппы) и 3 пациентам группы контроля, перенесшим ПСПДР и ДСРПЖ, произведена тонкоигольная пункционная биопсия хвоста ПЖ.

Достаточно много сведений, позволяющих судить о степени прогрес-сирования панкреатопатии в послеоперационном периоде, можно получить в процессе проведения УЗИ ПЖ. Принимая во внимание тот факт, что образование кальцинатов в панкреатической паренхиме происходит в местах очаговых стромальных или ацинарных некрозов [Ю.А. Нестеренко и со-авт., 1997; Н.Б. Губергриц и соавт., 2000], одним из признаков прогресси-рования деструкции железы является кальцинация панкреатической ткани. Изменение эхогенности панкреатической паренхимы в позитивную сторону, изменение размеров железы (в сторону уменьшения) свидетельствует об интенсивности фибриллогенеза в ПЖ [В.В. Кузнецов и соавт., 1993]; замещении панкреатических долек фиброзной стромой, что также является признаком неблагоприятного прогноза заболевания. Напротив, сниженная эхогенность свидетельствует о выраженном межацинарном отеке или аде-номиоматозных протоковых изменениях.

Таким образом, динамика деструктивных процессов в ПЖ в отдаленные сроки после прямых оперативных вмешательств оценивалась по данным тонкоигольной пункционной биопсии ПЖ и по следующим соногра-фическим признакам: а/ кальцинация паренхимы ПЖ; б/ изменение эхо-генности панкреатической паренхимы; в/ изменение размеров ПЖ по данным эхометрии.

Результаты исследования обработаны при помощи статистической программы для Windows "Bioslat" методами вариационной статистики [С. Гланц, 1999] с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±т), показателя достоверности различий (р) и коэффициента корреляции (R).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные УЗИ ПЖ в динамике (таб. 1.) у больных с калькулезным ХП показали, что в отдаленном послеоперационном периоде доля больных с кальцинатами железы возрастает более чем в два раза. При фибропласти-ческом ХП каких-либо значимых изменений не выявлено. Количество больных с выявленной позитивной эхогенностью панкреатической паренхимы при калькулезном и паренхиматозном ХП возросло с 20% до 47% и с 25% до 63% соответственно.

Абсолютные эхометрические показатели вентродорсальных размеров головки и хвоста ПЖ до и после прямых оперативных вмешательств на ПЖ представлены в таблице 2. Из таблицы видно, что увеличения размеров (по типу компенсаторной гипертрофии) оставшихся после резекционных оперативных вмешательств фрагментов ПЖ не происходит. Статистически достоверно уменьшается вентродорсальный размер хвоста ПЖ в послеоперационном периоде при фибропластическом и калькулезном ХП. В то же время, отмечено уменьшение вентродорсального размера головки ПЖ в послеоперационном периоде при калькулезном ХП.

Таблица 1.

Прогрессирование панкреатопатии после прямых оперативных вмешательств на ПЖ у больных с различными клинико-морфологическими

формами осложненного ХП (по данным УЗЯ)

~>\Ультрасонографичсский. признак Морфологическая4^^ форма ХП ^ До операции После операции

Кальцинаты Позитивная эхогенность паренхимы > ПЖ Кальцинаты Позитивная зхогенность цареыхямы ПЖ

Обструктивный ХП (п=20) 1(5%) 0(0%) 0 (0%) ' 0(0%)

0 ст* §Г я й О К О о Паренхиматозный. ХП(п=15) 5 (33%) 3 (20%) 12 (80%) 7 (47%)

Фибропластический ХП (п=18) 3(17%) 6(33%) 2(11%) 6 (33%)

Калькулезный ХП(п=1б) 10(63%) 4(25%) 9(56%) 10 (63%)

Таблица 2.

Вентродорсальные размеры (мм) ПЖ при осложненном ХП по данным

УЗИ в дооперационном и отдаленном послеоперационном периоде

Клинико-морфологические формы ХП. Вентродорсальный размер ПЖ (мм), М±т

Головка' Хвост

Паренхиматозный ХП (п=15) До операции 31,3±1,4 22,2±1,3

После операции 32,9±2,4 22,2±0,8

Фибропластический ХП(п=18) До операции • 23,6±0,6 * _22,6±1,0

После операции 26,1±1,3 1-18,910,8

. Калькулезный ХП (п=16) До операции р46,7±2,8 * р30,5±1,6

После. операции 1—30,8±0,9 1-22,9±1,2

Примечание: * 0,01<р<0,05; ** 0,001<р<0,01; V- в послеоперациошюм периоде размер головки ПЖ регистрировался только у пациентов, которым была выполнена МРПЖ.

Таблица 3.

Прогрессирование деструктивных процессов в хвосте ПЖ в отдаленном периоде после различных прямых оперативных вмешательств на ПЖ по поводу осложненного ХП (по данным УЗИ)

Виды прямых оперативных вмешательств на ПЖ Количество больных с позитивной эхоген-ностью паренхимы ПЖ Количество больных с кальцинацией паренхимы ПЖ Вентро-дорсальный: размер (мм) -хвоста ПЖ, (М+т)

МРПЖ (¿=19) До операции 10(53%) 2(11%) 23Д±1,1

После операции 11(58%) 3 (16%) 24,4±0,6

ПСПДР' (п = 14) До операции 1 (7%) 5 (36%) 24Д±0,9

После операции 3 (21%) 7(50%) 22,3±1,4

ДСРПЖ (п=1б). До операции 6(38%) 5(31%) 28,6±0,8

После. операции 13(81%) 9 (56%) 26,4±1,2

Контрольная группа больных ПСПДР (п = 20) До... операции 0(0%) * 1(5%) 21Д±0,7

После операции>. 2(10%) 0(0%) 22,0±0,6

В таблице 3. представлены данные о прогрессировании панкреатопа-тии в дистальной культе ПЖ после различных способов хирургического лечения осложненного ХП. Из таблицы 3. видно, что течение деструктивных процессов в ПЖ в послеоперационном периоде не зависит от вида прямого хирургического вмешательства на ПЖ. В отдаленном послеоперационном периоде в равной мере увеличивается количество пациентов с со-нографическими данными, свидетельствующими о панкреатической деструкции. Причем, при сравнении пациентов основной и контрольной группы, подвергшихся ПСПДР, можно отметить, что прогрессирование деструктивных процессов в хвосте ПЖ более выражено при осложненном ХП, чем у пациентов с обструктивным ХП.

Для использования в клинической практике представляется ценной сравнительная оценка морфологических изменений в ГОК и данных инструментальных методов исследования. Характерные для каждой морфологической формы ХП ультразвуковые, рентгенологические и гистологические критерии представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Ультразвуковые, рентгенологические и гистологические критерии различных клинико-морфологических форм осложненного ХП

Паренхиматозный Фибропластический Калькулезиый

ХП ХП ХП

Ультразвуковые:

-эхогенность спижена средняя или спижена, средняя

паренхимы повышена: или повышена

- диаметр ПГО (см) не расширен 0,1-1,0 1,0-1,2 (при

отсутствии сви-

щей)

- контуры ПЖ размытые четкие чаще четкие

Рентгенологические:

- вирсунгография ГГШ не расширен ГПП четкообразный ГПП равномерно

расширен

- KT (денситометрия) до 40 ед. 40 - 60 ед. 40 - 50 ед.

Гистологические:

- воспалительная ин- очаговая и диф- монопуклеары с не- полиморфный

фильтрация; фузная лимфо- значительным СО- клеточный

гранулоцитарная держанием грануло- инфильтрат

инфильтрация цитов

- очаги некроза; у 81% пациентов не характерны у 17% пациентов

очаги стромаль- очаги стромально-

ных и ацинарпых го некроза

некрозов

- образование каль- характерно не характерно характерно

цинатов в паренхиме;

- соединительная рыхлая, с участка- преимущественно рыхлая или плот-

ткань паренхимы ми миксоматоза и плотная ная

ПЖ; грануляционной

ткали

- кистообразование у 100% в единичных у 50%

пациентов случаях пациентов

На основании выделенных критериев можно диагностировать определенную клинико-морфологическую форму ХП еще в дооперационном периоде без результатов гистологического исследования. Из таблицы видно, что наиболее специфическими диагностическими признаками являются диаметр и форма главного панкреатического протока (ГПП).

Необходимость прогнозирования: панкреатической недостаточности после прямых оперативных вмешательств на ПЖ требует углубленного исследования регенераторного потенциала панкреатической паренхимы. Различная степень выраженности деструкции ПЖ на фоне хронического воспаления позволяет предположить и различный регенераторный потенциал панкреатической стромы, ацинарной паренхимы и протокового эпителия.

Учитывая, что основным гистологическим признаком хронического воспалительного процесса в ПЖ являются фиброзные изменения панкреатической стромы и, как следствие, уменьшение объема ацинарной паренхимы, была оценена выраженность фибропластических изменений в основной и контрольной группах пациентов. Показатель фиброза (ПФ, М±т) у пациентов основной группы составил 8,9±0,3 баллов; контрольной группы - 3,0±0,5 балла, причем разница была высокодостоверной (р<0,0001). ПФ при паренхиматозном ХП составил 6,9±0,3 баллов, что статистически высокодостоверно (0,0001<р<0,001) отличалось, как от фибропластическо-го, так и от калькулезного ХП, где ПФ составил по 9,9±0,4 баллов соответственно. Таким образом, наиболее выраженное замещение функционально активной ацинарной паренхимы фиброзно-измененной стромой отмечено при фибропластическом и калькулезном ХП.

С целью определения интенсивности внутриклеточных компенсаторно-регенераторных процессов произведена кариометрическая оценка объема ядер ациноцитов, как косвенного морфологического признака функционального состояния ацинарной паренхимы. Объем (V) ядер ациноцитов (М±т) у пациентов контрольной группы составил 47,7±2,1 мкм3; основной

группы 64,4±2,2 мкм3 (0,0001<р<0,001). Максимальный объем ядер ацино-цитов, свидетельствующий о высокой интенсивности внутриклеточных компенсаторно-регенераторных процессов, отмечается при фибропласти-ческом ХП (73,4±1,7 мкм3), что статистически достоверно (0,001<р<0,01) отличалось от объема ядер ациноцитов при паренхиматозном ХП (55,7±2,9 мкм3). Причем, отмечено, что нуклеарный объем ациноцитов находится в прямой зависимости от выраженности фибропластических изменений (ЯР0,8).

Таким образом, внутриклеточные компенсаторно-регенераторные процессы неодинаково выражены при различных клинико-морфологических формах осложненного ХП. В свою очередь, исследование ДНК-синтетических процессов в ацинарном и протоковом эпителии ПЖ также выявило различия в регенераторном потенциале панкреатической паренхимы при разных морфологических формах ХП (таб. 5.)..

Таблица 5.

Оптическая плотность (Б, мкВ) ядер ацинарного и протокового эпителия

при различных клинико-морфологических формах ХП

Основная группа пациентов (п=49) Итого: М±т Контрольная группа М±т

Паренхиматозный ХП (п=15) М±ш ' Фибропласти-ческий ХП (п=18) М+т Калькулез-ныйХП (п=16) М±т

Протоковый эпителий 0,2±0,008*«* 0,1±0,009 0,09±0,005 0,12±0,009 не определялось

Ацияарный эпителий 0,15±0,008**ф 0,07±0,002 0,09±0,008 0,11+0,007 ■ 0,18±0,013 *

Примечание: *** 0,0001<р<0,001 (отличия достоверны от других морфологических форм ХП); ** 0,001<р<0,01.

Таким образом, наиболее активно ДНК-синтетические процессы в паренхиме ПЖ протекают при паренхиматозном ХП. Кроме того, получены данные, свидетельствующие о статистически значимой прямой зависимости пролиферативной активности ацинарного и протокового эпителия от

активности воспалительного процесса в панкреатической паренхиме и обратной зависимости от выраженности фибропластических процессов в ПЖ ^=0,7).

Представление о влиянии прямых оперативных вмешательств на ПЖ на регенераторный потенциал ацинарного эпителия можно получить при исследовании взятых в отдаленном послеоперационном периоде панкрео-биоптатов. Показатели клеточной и внутриклеточной регенерации ацино-цитов головки ПЖ у пациентов перенесших МРПЖ представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Показатели клеточной и внутриклеточной регенерации ациноцитов головки ПЖ до и после МРПЖ при различных клинико-морфологических формах ХП по данным гистологического исследования операционного ма-

териала и тонкоигольной пункционной биопсии

Клштко-морфологическая форма ХП Пациенты Оптическая плотность (D, мкВ) ациноцитов • (М±га) Нуклеарный объем ациноцитов (мкм3) (М±т)

До операции После операции До операции После операции

Паренхиматозный ХП (п=3) 1 2 3 . 0,18±0,007 0,1±0,004 0,16+0,005*** 0,2+0,011 0,09±0,004 0,08+0,005*** 36,7+0,8 40,6±0,9 37,8±1,4 39,3 ±0,6 38,1±0,7 40,2±0,8

Фибропластический ХП (п=3) 1 2 3 0,07±0,005 0,07±0,004 0,06±0,004 0,06+0,004 0,07+0,005 0,05±0,004 71,7±1,4 62,6±3,1 46,7±0,8 - 68,3±1,4 65,0±1,2 45,5+1,2

Калькулезный ХП (п=3) 1 2 3 0,12±0,007** 0,11±0,005*** 0,09±0,004*** 0,1±0,004** 0,07±0,004*** 0,06±0,004*** 43,1±0,6*** 36,8+0,7*** 54,1±2,1** 57,7+1,3*** 49,8±0,9*** 62,9±1,7**

Примечание: ** 0,001<р<0,01; *** 0,0001<р<0,001.

Из таблицы 6. видно, что при паренхиматозном и фибропластическом ХП каких-либо изменений характера регенераторных процессов в головке ПЖ в отдаленном периоде после МРПЖ не наблюдается. При калькулез-пом ХП в послеоперационном периоде снижаются ДНК-синтетические процессы в ацинарпом эпителии, ядра ациноцитов компенсаторно гипер-

трофируются, что, вероятнее всего, обусловлено быстро прогрессирующими фибропластическими изменениями при данной клинико-морфологической форме панкреатита.

Таблица 7.

Показатели клеточной и внутриклеточной регенерации ациноцитов хвоста ПЖ в отдаленном периоде после ПСПДР и ДСРПЖ при различных

клинико-морфологических формах ХП по данным гистологического исследования операционного материала и тонкоигольной пункционной

биопсии

Группы пациентов с ХП Оптическая плотность ф, мкВ) ациноцитов (М±т) Нуклеарный объем (мкм^) ациноцитов. (М±т)

До операции После: операции До операции После операции

Основная группа Паренхиматозный ХП (п=1) 0,210,007*** 0,1110,004*** 36,710,8 39,310,6

Фибропласти-ческий ХП (п=1) 0,0710,004 0,0710,005 71,311,3 65,311,2

Калькулезный ХП (п=1) 0,1610,007*** 0,1110,004*** 46,710,8*** 57,711,3***

Контрольная группа (п=3) 0,1710,007 0,1610,005 41,610,5 37,1Ю,5

Примечание: *** 0,0001 <р<0,001.

Подобная тенденция отмечается и при исследовании регенераторных процессов, протекающих в хвосте ПЖ (таб. 7.) в отдаленные сроки после прямых хирургических вмешательств.

Таким образом, протекающие на фоне хронического воспаления репа-ративно-деструктивные процессы в ПЖ характеризуются фазово-прогрессирующим течением. Прямые оперативные вмешательства на ПЖ при осложненном ХП, устраняя имеющиеся панкреатогенные осложнения, не влияют на характер и течение репаративно-регенераторных процессов, а лишь замедляют течение деструктивных процессов. Панкреатическая дисфункция в отдаленном послеоперационном периоде вызвана не столько объемом резецируемого фрагмента ПЖ в процессе хирургического вмеша-

тельства, сколько прогрсссированием деструктивных процессов в панкреатической паренхиме в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим патогенетическим механизмом деструктивных изменений в ПЖ, определяющим фазово-прогрессирующее течение хронического воспалительного процесса, является ретенция панкреатического секрета, вызванная интерстициальным отеком, цирротическими изменениями, панкреатической стромы или вирсунголитиазом.

2. Решающее значение в комплексной предоперационной диагностике для определения степени и распространенности патоморфологиче-ских изменений в ПЖ имеют инструментальные методы исследования. Причем, диаметр и конфигурация ГПП являются наиболее значимыми диагностическими критериями различных клинико-морфологических форм осложненного ХП.

3. Наиболее активно фиброзно-цирротические процессы в ПЖ протекают при калькулезном ХП, а деструктивные процессы - при паренхиматозном ХП. Фибропластический ХП характеризуется наиболее стабильным течением.

4. Компенсаторная гипертрофия ациноцитов.в отдаленном послеоперационном периоде является основным механизмом регенерации ПЖ на фоне выраженных цирротических изменений. Пролиферация ацинар-ного эпителия зависит от активности воспалительного процесса в панкреатической строме и направлена на восстановление пула ациноцитов, подвергшихся деструкции в очагах ацинарных микронекрозов.

5. Протоковый эпителий, в отличие от ацинарного, обладает более выраженной способностью к пролиферации, которая прямо пропорционально зависит от активности воспалительного процесса в ПЖ и обратно

пропорционально - от выраженности фибропластических изменений в панкреатической паренхиме.

6. С целью предотвращения возникновения внешнесекреторной недостаточности у пациентов с фибропластическим ХП на этапах радикального хирургического лечения необходимо максимальное сохранение панкреатической паренхимы при использовании резекционных оперативных вмешательств. Напротив, наиболее полное удаление всех воспалительно-измененных тканей головки ПЖ при паренхиматозном ХП и вирсунголи-тотомия с санацией ГПП при калькулезном ХП способствуют снижению скорости прогрессирования деструктивных процессов благодаря устранению факторов, способствующих поддержанию активности воспалительного процесса.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жуков Г.С., Новиков СВ., Власкина Л.А. Прогрессировать панкреатопатии после- прямых хирургических вмешательств на поджелудочной железе по поводу хронического осложненного панкреатита // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии: Тез. Докл. IV конференции молодых ученых Кубани. - Краснодар, 29 декабря 2003. - С. 37-39.

2. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В., Жуков Г.С., Чахов Э.М. Осложнения раннего послеоперационного периода после прямых операций на поджелудочной железе при осложненном панкреатите // Тез. Докл. Международного—конгресса хирургов. - Петрозаводск, 22-24 мая 2002. - Т. 1. - С. 164-165.

3. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Жуков Г.С., Гладкий Е.Ю., Новиков СВ., Власкина Л.А., Макаренко А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения различных клинико-морфологических форм хронического ос-

ложненного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Принята к печати.

4. Понкина О.Н., Жуков Г.С. Гетеротопический (погружной) рост прото-кового эпителия при хроническом панкреатите // Физиология пищеварения: Тез. Докл. Всероссийской научн. Конф. - Геленджик, 3-7 сентября 2002. - С. 201-202.

5. Понкина О.Н., Жуков Г.С. Кальцинаты поджелудочной железы и вир-сунголитиаз при хропическом панкреатите // Актуальные проблемы современной хирургии: Тез. Докл. Региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля. - Нальчик, 27-28 сентября 2002. - С. 103-104.

6. Рогаль M.Л, Жуков Г.С. Компенсаторные процессы в поджелудочной железе при хроническом панкреатите с обструктивным компонентом // Физиология пищеварения: Тез. Докл. Всероссийской научн. Конф. - Геленджик, 3-7 сентября 2002. - С. 209.

7. Рогаль М.Л., Жуков Г.С, Корочанская Н.В., Макаренко А.В., Гладкий Е.Ю., Новиков СВ., Власкина Л.А., Понкина О.Н., Чахов Э.М. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения осложненного хронического панкреатита // Южно-Российский медицинский журнал. - 2003. - №.5-6. - С. 34-37.

8. Рогаль М.Л., Гладкий Е.Ю., Макаренко А.В., Жуков Г.С. Комплексная профилактика ранних послеоперационных осложнений после прямых оперативных вмешательств на поджелудочной железе // Физиология-пищеварения: Тез. Докл. Всероссийской научн. Конф. - Геленджик, 3-7 сентября 2002. - С. 208.

9. Рогаль М.Л., Новиков СВ., Гладкий ЕЛО., Чахов Э.М., Власкина Л.А., Касян Т.Г., Хандюкова Н.Н., Катрич А.Н., Понкина О.Н., Макаренко А.В., Жуков Г.С. Патоморфологические процессы в поджелудочной железе при хроническом осложненном панкреатите до и после прямых хи-

рургических вмешательств // Новые информационные технологии в медицине и экологии: Тез. Докл. X Юбилейной международной конференции. - Гурзуф, Украина, 1-10 июня, 2002. - Т. 1. - С. 108-109.

10. Рогаль М.Л., Чахов Э.М., Жуков Г.С., Понкина О.Н., Макаренко А.В. Клинико-морфологическая характеристика осложненного хронического панкреатита // Тез. Докл. Международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 22-24 мая 2002. - Т. 1. - С. 183-184.

Подписано в печать 23 апреля 2004 года. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,5. Уч. изд. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ №88. 3550063, г. Краснодар, ул. Седина, 4 Кубанская государственная медицинская академия

Отпечатано в типографии ООО "Ставропольбланкиздат" 355035, Ставрополь, ул. Ленина, 211

№-8 64 0