Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение беременности и родов у женщин с метаболическим синдромом

На правах рукописи

САРКИСОВА АСЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

I

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования " Российский Государственный Медицинский Университет Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук профессор Стрижова Н. В.

Официальные оппоненты.

- доктор медицинских наук, профессор Шалина Р. И.

- доктор медицинских наук, профессор Кирющенков А. П.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита состоится «_»_200 г. в 14 час.

На заседании диссертационного Совета К208.072.02 в ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

JI.B. Сапелкина

IS29 О

Обшая характеристика работы.

Актуальность темы.

В последние десятилетия значительно возрос интерес ученых всего мира к взаимосвязи метаболических нарушений с ожирением и ростом сердечнососудистых заболеваний. Ожирение и сахарный диабет типа-2 признаны Всемирной Организацией Здравоохранения неинфекционными эпидемиями нашего времени в связи с широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью (Pi-Sunyer F. X., 1993., Fontaine К. R., et al„ 1996., И. E. Чазова с соавт., 2004).

Ожирение - избыточное отложение жира в организме - может бьггь либо самостоятельным заболеванием, либо синдромом (Г. А. Мельниченко, 2001). Актуальность проблемы ожирения заключается еще в том, что количество лиц, имеющих избыточную массу тела, прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10 % от их предыдущего количества за каждые 10 лет (Hodge etat., 1996).

В экономически развитых странах, включая Россию, 30 % населения имеют избыточную массу тела Bray G. А., 1998).

Еще в 1922 году профессор Г. Ф. Ланг обратил внимание на тесную связь артериальной гипертензии с ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой, а в 1926 году А. Л. Мясников и Д. М. Гратель указали на частое сочетание гиперхолистеринемии с ожирением. В 1981 году М. Hanefeld и W. Leonardi предложили случаи сочетания различных метаболических нарушений обозначать термином «метаболический синдром X». Концепцию метаболического синдрома впервые сформулировал G. Reaven (1988) и первоначально ожирение не входило в число компонентов метаболического синдрома X и только в 1989 году N. Kaplan включил ожирение в число

основных компонентов метаболического синдрома. В эпидемиологических исследованиях показано, что у пациентов с ожирением значительно чаще развиваются различные заболевания опорно-двигательного аппарата, остеохондроз, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого, молочных желез, тела матки и яичников (Chow W. Н. et al., 1996, Bray G. A., 1988). Ha фоне ожирения у женщин часто наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие (Ashwell М., 1994).

В исследованиях акушеров имеется значительное число работ, посвященных влиянию ожирения на течение беременности и родов. Имеются единичные исследования, в которых изучались некоторые метаболические показатели. Так Г. А. Чернуха (1987) показала нарушение гормонального профиля, в системе гемостаза и липидного обмена у беременных с ожирением. В. Н. Серов с соавт. (2000) в своем исследовании обнаружили у беременных с ожирением и дефицитом массы тела изменения метаболических процессов, в частности гипо- и дислипидемию, снижение толерантности к глюкозе.

Однако в доступной нам литературе мы не нашли работ, которые бы связывали ожирение у беременных с наличием у них метаболического синдрома.

Учитывая, что ожирение, особенно висцеральная форма, играет большую роль в патогенезе метаболического синдрома, целью нашего исследования было изучить частоту метаболического синдрома у женщин с ожирением и влияние его на течение беременности и родов.

Для выполнения намеченной цели задачами исследования было:

1. Изучить частоту метаболического синдрома у беременных с ожирением.

2. Изучить зависимость частоты метаболического синдрома от степени ожирения.

3. Изучить число компонентов метаболического синдрома в зависимости от степени ожирения.

4. Выявить особенности анамнеза у женщин с метаболическим синдромом.

5. Изучить влияние метаболического синдрома на течение беременности.

6. Изучить особенности течения родов у женщин с метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования: впервые изучена и показана частота метаболического синдрома у беременных с ожирением. Показана зависимость числа компонентов метаболического синдрома и частота развития метаболического синдрома в зависимости от степени ожирения. Показана зависимость частоты осложнений беременности и родов от числа компонентов метаболического синдрома.

Практическая значимость проведенного исследования: показана необходимость тщательного, совместного обследования и наблюдения, беременных с ожирением акушера - гинеколога и эндокринолога.

Положения, выносимые на защиту:

1. Беременные с ожирением составляют группу высокого риска по развитию метаболического синдрома, который был диагностирован у 89,2% беременных с ожирением.

2. Частота метаболического синдрома коррелирует со степенью ожирения.

3. Частота и тяжесть осложнений беременности и родов зависит от числа компонентов метаболического синдрома.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу базового родильного дома №3 г. Москвы и женской консультации № г. Москвы.

Полученные данные исследования используются при чтении лекций для студентов и в работе с клиническими ординаторами вечернего отделения кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета.

Апробация работы:

Материалы работы доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников курса при кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета (РГМУ), врачей 4-й ГКБ и 3-го родильного дома, являющихся клиническими базами кафедры.

Овьем и структура диссертации:

Работа написана по традиционному плану, изложена на ... страницах машинописного текста, содержит: введение, 4 главы, выводы. Литературный указатель содержит 173 источника: 77 отечественных и 96 зарубежных работ. Диссертация иллюстрирована 18таблицами,... диаграммами.

Основное содержание работы

Методы исследования и клиническая характеристика наблюдаемых

пациентов.

Под наблюдением находились 120 беременных женщин с ожирением, поступивших в отделение патологии беременных с различными осложнениями. Кокгрольную группу составили 45 беременных без ожирения.

Критериями включения в исследования были беременные с алиментарно -конституциональным ожирением, индекс массы тела у них составил > 30 кг/м2.

Критериями исключениями были:

1. Эндокринный генез ожирения (консультация и обследования эндокринологом).

2. Хроническая сердечная недостаточность.

3. Сахарный диабет.

4. Заболевания щитовидной железы.

5. Использование препаратов, влияющих на углеводный и жировой обмен.

120 беременных разделены на 3 группы в зависимости от степени ожирения.

I - ipynny составили 49 беременных с первой степенью ожирения.

II - группу 41 беременная со второй степенью ожирения и П1 - группу 30 беременных с третьей степенью ожирения.

I □ 1 групп» и И групп» И III групп«!

Обследование беременных проводилось по принятому протоколу. Протокол обследования

Показатели

Антропометрия Масса тела, рост, индекс массы тела

Определения АД Систолическое, диастолическое

Углеводный обмен Определение уровня глюкозы и иммуннореактивного инсулина, индекса Саго.

Липидный обмен Общий холестерин (ох),

УЗИ органов малого таза.

Антропометрические'измерения.

Определение массы тела в килограммах (без учета прибавления веса за время беременности), рост учета прибавки веса за время беременности, рост' в см. Оценка степени избыточной массы тела или ожирение проводилось из расчета индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = масса тела, кг/рост, м 2 (индекс Кетле)

Классификация избыточной массы тела и ожирения у взрослых людей по индексу массы тела (ВОЗ, 1995).

Классификация избыточной массы тела и ожирения у взрослых людей.

Степень ожирения ИМТ кг/м2

Низкая масса тела < 18,5

Нормальная 18,5-24,9

Избыточная масса тела 25,0 - 29,9

Ожирение I 30,0 - 34,9

Ожирение II 35,0 - 39,9

Ожирение III >40

Клинико-лабораторные методы исследования:

1. Измерение артериального давления.

2. Ультразвуковая фетомегрия.

3. Оценка состояния фето-плацентарной системы (дыхательная функция плода и доплерометрия с целью оценки маточно-плацентарного и плодового кровотока).

4. Исследование липидного спектра и углеводного статуса. Критерии выявления компонентов метаболического синдрома:

1. Ожирение - ИМТ г 30 кг/м2

2. Артериальная гипертония - систолическое артериальное давление > 140 мм.рт.ст. и /или диастолическое артериальное давление > 90 мм.рт.ст. (мам 44).

3. Гипер - дислипидемия - уровень в сыворотке крови:

- ТГ - более 2 ммоль/л

- ОХ - более 5 ммоль/л

- ЛПНП - более 55 Ед/л

- ЛПВП - ниже 1 ммоль/л. 4. Инсулинорезистентность - показатель индекса Саго < 0,33.

Клиническая характеристика пациентов.

Наибольшее число женщин в основных и контрольной группах было в возрасте 21-30 лет. В диапазоне более 30 лет было несколько больше в группе беременных с ожирением 3 степени.

Масса тела женщины с ожирением колебалась от 76 до 137 килограмм. Следует отметить, что при индивидуальном анализе оказалось, что масса тела увеличивалась в зависимости от продолжительности ожирения, что особенно было заметно при сопоставлении со степенью ожирения. Так при I степени ожирения продолжительность ожирения составила 8,0 ± 1,6 лет, при II степени ожирения 10,6 ± 1,9 лет и при III степени ожирения 13,6 ± 2,1.

В таблице № 1 представлены сведения о перенесенных заболеваниях.

Таблица 1

Перенесенные заболевания.

Характер заболевания I группа N=49 II группа N=41 III группа N=30

Сердечно сосудистая система 1-2,0% 2-4,9 -

Дыхательная система 5-10,2% 4-9,8% 2-6,7%

Заболевания желудочного кишечного тракта 7 -14,3 % 5 - 12,2% 4 - 13,3 %

Печени и желечевыводящих путей 1 - 2,0% - 2 - 6,7%

Краснуха 11-22,4% 7-17,1% 5 - 16,7 %

Ветрянка, оспа 14-28,6% 15-36,6% 11 - 36,7%

Корь 21-42,9% 17-41,5% 14-46,7%

Гепатит А 3-6,1% 2-4,9% -

Синдром обструктивного апноэ 17-34,7% 21-51,2% 22 - 73,3%

Варикозная болезнь 9-18,4% 9 -22,0% 7-23,3%

Анализируя структуру экстрагенитапьных заболеваний, обращало на себя внимание значительная частота заболеваний дыхательной системы (до 10%), желудочно-кишечного тракта (14,3%), частота которых была почти одинаковая во всех 3-х группах женщин с ожирением.

Из анамнеза было выяснено, что почти каждая пятая женщина - 23,3% переболела хроническим сальпингоофоритом, 21,7% - лечились по поводу эрозии шейки матки, у 15,8% были дисфункциональные маточные кровотечения, первичное бесплодие было у 5%, 3 - оперированы по поводу доброкачественного образования яичников.

Представляет значительный интерес анализ менструальной функции у женщин с ожирением, поскольку по данным литературы у этого контингента женщин не редко имеет место нарушение менструальной функции.

Возраст менархе колебался от 11 до 16 и не имел различия у женщин с ожирением в зависимости от степени ожирения. Регулярный менструальный цикл был у 101 женщины (84,2%). У 5 женщин - (4,2%) отмечалась олигоменорея с задержками до 3-х месяцев у 3-х из них было ожирение третей степени. У 14 в анамнезе были дисфункциональные маточные кровотечения, у 6 из них было проведено диагностическое выскабливание с последующей гормональной коррекцией нарушения менструальной функции.

В таблице №2 представлены данные генеративной функции в анамнезе.

Таблица 2

Генеративная функция пациентов с метаболическим синдромом.

Группа Кол. родов Контрольная группа п = 45 1-ая группа п = 49 2-ая группа п = 41 3-ая группа п = 30

Первобеременные 9 (20,0%) 12 (24,5%) 9 (21,9%) 7 (23,3%)

Повторнобеременные 36(80,0%) 37 (75,5%) 32 (78,1%) 23 (76,7%)

Первородящие 18(40,0%) 19 (38,8%) 11 (26,8%) 5 (16,7%)

Повторнородящие 27 (60,0%) 30 (61,2%) 30 (73,2%) 25 (83,3%)

Как видно из приведенной таблицы во всех группах наибольшее число женщин представлено повторнобеременными и повторнородящими.

Исходы беременностей у обследованных женщин представлены в таблице

№3.

Таблица 3

Исход предыдущих беременностей

Исход беременности. Беременные с ожирением Здоровые беременные п = 31

I степень II степень III степень

п = 37 п = 32 п = 23

Искусственный аборт 22 - 59,5% 17-53,1% 14 - 60,9% 19-61,3%

Самопроизвольный аборт 5 - 13,5 % 6-18,7% 7 - 30,4% 2 - 6,5%

Преждевременные роды 3-8,1% 4 -12,5% 2 - 8,7% 2-6,5%

Запоздалые роды 2-5,4% 4 -12,5% 2 - 8,7% 1-3,2%

Своевременные роды 26-70,3% 24 - 75,0% 19-82,6% 28- 90,3%

Неразвивающаяся бер. 1 - 2,7% - 2 - 8,7% 1 - 3,2%

Анализируя данную таблицу можно сделать вывод, что у женщин с ожирением III степени в 4 раза чаще, чем у женщин без ожирения и в 2,5 - 3 раза чаще, чем у женщин со П и I степенями ожирения имели место самопроизвольные аборты. Неразвивающаяся беременность в 3 раза чаще, чем у женщин с ожирением I степени и в 2,5 раза чаще, чем у женщин без ожирения была у беременных с ожирением 3 степени.

Изучение акушерского анамнеза у пациенток с ожирением показало увеличение частоты осложнений в течении беременности по сравнению с течением беременности у женщин без ожирения. Осложнения при предыдущих беременностях представлены в таблице № 4.

Таблица наглядно показывает, что частота осложнений в течение предыдущих беременностей значительно выше была у женщин с ожирением III степени. Так обращает на себя внимание высокий процент гестоза и, видимо, как его следствие гипотрофии плода, которая может еще

объясняться значительной частотой угрозы прерывания беременности, что в итоге приводило к нарушению маточно-плацентарного и плодового кровообращения.

Таблица 4

Осложнения при предыдущих беременностях

Характер осложнений. Беременные с ожирением Здоровые беременные п = 31

I степень II степень III степень

п = 37 п = 32 п = 23

Токсикоз I половины беременности 6 -16,2% 4-12,5% 7 - 30,4% 3-9,7%

Гестоз 3-8,1% 3-9,4% 6-26,1% 2-6,5%

Анемия беременных 5 -13,5% 5 -15,6% 4- 17,4% 4-12,9%

Угроза прерывания беременности 5-13,5% 3 - 9,4% 6-26,1% -

Гипотрофия плода - 4 -12,5% 6-26,1% -

Течение предыдущих родов также значительно отмечалось осложнениями от показателей женщин в контрольной группе - таблица №5.

Таблица 5

Течение предыдущих родов

Характер осложнений Женщины с ожирением п= 92 Женщины без ожирения п=31

Преждевременные роды 9-9,8% 2 - 6,5%

Кесарево сечение 16-17,4% 1 - 3,2%

Операция наложение акушерских щипцов 6-6,5% -

Ручное обследование полости матки 8 - 8,7% 1 - 3,2%

Разрыв промежности III степени 2 - 2,2% -

Слабость родовой деятельности 18-19,6% 2 - 6,5%

На 3,3% у женщин основной группы роды происходили раньше срока чаще, чем у рожениц контрольной группы, на 20,2% чаще были роды оперативными (кесарево сечение и акушерские щипцы), кроме того, у 2х рожениц основной группы был разрыв промежности III степени. У 19,6% -слабость родовой деятельности, против 6,5% в контрольной группе.

Результаты собственных исследований и их обсуждения.

Все женщины, поступившие под наблюдение, обследовались с целью выявления у них метаболического синдрома. Анализ данных проводился в зависимости от степени ожирения. Сравнение показателей характеризующих метаболические нарушения, у беременных с ожирением в сравнении с контрольной группой показаны в таблице № 6.

Величины всех изучаемых показателей в Ш группе беременных статистически достоверно отличаются от показателей контрольной группы. Важным является такой показатель, как ИРИ (иммунореактивный инсулин). С помощью этого теста определяется не резистентность тканей к инсулину, а наличие и степень выраженности гиперинсулинемии. Из данных приведенных в обзоре литературы известно, что именно гиперинсулинемия является центральным звеном метаболического синдрома X (Reaven G. М. 1988). В связи с этим необходимо отметить, что у беременных с III степенью ожирения показатель ИРИ значительно превышает таковой в контрольной группе, хотя и не превышает нормативный показатель, но при этом индекс Caro, который является наиболее достоверным критерием наличия инсулинорезистентности в нашем исследовании < 0,33 ±0,01, составляет в группе женщин с ожирением П1 степени 0,29 ± 0,01, что является критерием для включения их в группу беременных с метаболическим синдромом. Из таблицы видно, что статистическая достоверность различия между показателями 1 и 3 группой составляет р < 0,01 - 0,001. За исключением уровня ЛПВП, где различие статистически не достоверно. Из таблицы следует заключить, что у беременных с метаболическим синдромом имеется статистически достоверное повышение общего холестерина, липопротеидов

Таблица 6

Компоненты метаболического синдрома. (Сравнительная таблица I, П, П1 групп с контрольной (М±ш))

Группы Показатели Сонтрольная группа п=45 1-ая группа п=49 2-ая группа п=41 3-ая группа п=30

САД, мм. рт. ст. 122,8 ±1,80 142,14±0,68 ***♦ 145,12±1,07 **** 150,17±1,60

ДАД, мм. рт. ст. 81,2 ±0,78 91,33 ±0,56 **** 93,17 ±0,57 **** 95,5 ±0,81 ****

Индекс Кетле кг/м2 (ИМТ) 24,74 ±0,41 31,56 ±0,019 **** 36,06 ±0,16 41,02 ±0,18 ****

Глюкоза, ммоль/л 3,90 ±0,10 4,19 ±0,07 * 4,44 ±0,64 **** 4,76 ±0,1 ****

ИРИ мкЕд/мл 8,9 ± 0,38 11,68 ±0,38 * 14,48 ±0,64 * 16,79 ±0,76 ****

ОХ ммоль/л 5,30 ±0,12 5,94 ±0,17 *** 6,42 ±0,2 **** 6,72 ±0,19 ****

ТГ ммоль/л 2,29 ±0,01 2,65 ±0,10 ** 2,94 ±0,12 **** 3,25 ±0,19 ****

ЛПНП Ед/л 59,69 ±1,45 64,67 ± 1,58 * 68,19 ±1,60 **** 71,21 ±1,78 ****

ЛПВП ммоль/л 1,31 ±0,07 1,31 ±0,04н 1,30 ± 0,04н 1,29 ±0,07н

Индекс Саго 0,46 ±0,03 0,37 ± 0,01 *** 0,33 ±0,01 0,29 ±0,01 ****

Возраст 25,92 ± 1,01 26,2 ± 0,72н 27,4 ± 0,86н 29,0 ± 1,09н

Достоверность отличий по Стьюденту по сравнению с контрольной группой: р<0,05; ** р<0,02; *** р<0,01; ****р<0,001; н- недостоверно

низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности, хотя последнее статистически недостоверно. Также статистически достоверно повышен и показатель триглицерцдов.

Интересные данные оказываются при индивидуальном анализе. Так, например инсулинорезистентность была выявлена у 9 беременных с ожирением I степени, что составило 18,4%, у 12 (29,3%) - с ожирением П-ой степени и у 70% женщин с ожирением III степени. Нас интересовала частота метаболического синдрома у женщин с ожирением. Оказалась, что частота метаболического синдрома в группе женщин с I степенью ожирения составила 85,7%, во П группе 95,1% и в группе с III степенью ожирения -100%. При анализе были выявлены следующие сочетания ожирения с артериальной гипертонией у 18,4% женщин с I ой степенью ожирения. У женщин с ожирением П степени - 7,3% и в группе женщин с ожирением П1 степени частота этого сочетания составила 6,7%. Частота сочетания 3 компонентов - ожирения, артериальная гипертония, дислипидемия в I группе составила 38,8%, во П группе - 39% и 29% в III группе. Полный метаболический синдром, т.е. сочетание всех его четырех компонентов -ожирения, артериальная гипертония, дислипидемия и инсулинорезистентность была выявлена у 18,4% женщин в I группе, 48,8% П группы и 70% у Ш третьей группы. Следует отметить, что наблюдаемые нами женщины не наблюдались эндокринологом, они не проходили специального обследования.

Таким образом, у беременных с ожирением был установлен диагноз метаболического синдрома с выявлением компонентов, которые являются основными вызывающими беспокойство, поскольку этим женщинам грозит опасность развития таких грозных заболеваний, как диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. Такое опасение основывается на данных приведенных в таблице № 6, где помимо индекса Кегле (ИМТ) и Саго, указывающего на гнперннсулинемию и инсулинорезистентность, имеет место повышение общего холестерина у женщин всех групп. Особенно

повышен этот показатель у женщин с третьей степенью ожирения. Соответственно повышен и уровень триглицеридов, который коррелирует со степенью выраженности ожирения.

Нарушение липидного обмена выражено в повышении липопротеидов низкой плотности, которые статистически достоверно отличаются от показателей женщин контрольной группы. Проведенное исследование позволило установить, что в группе женщин с I степенью ожирения метаболический синдром обнаружен у 42 женщин (85,7%), в группе женщин со II степенью ожирения у 35 (95,1%) и в группе с Ш степенью ожирения у 30(100%).

В связи с этим, последующий анализ проведен с учетом числа беременных с метаболическим синдромом в зависимости от числа компонентов метаболического синдрома. Первую группу составили 42 женщины с двумя компонентами метаболического синдрома, вторую группу 35 женщин с тремя компонентами и третью группу - 30 пациенток с четырьмя компонентами метаболического синдрома.

[□I группа Ч группа ■ И группа |

Осложнения данной беременности у беременных с метаболическим синдромом представлены в таблице № 7.

Данные, приведенные в таблице 7 свидетельствуют о значительно частом осложненном течении беременности у женщин с метаболическим синдромом.

Таблица 7

Осложнения данной беременности у женщин с метаболическим синдромом.

Осложнения Контрольная группа п=45 Беременные с метаболическим синдромом

1 группа п=42 2группа п=35 Згруппа п=30

Угроза прерывания беременности 4 (8,9%) 6 (14,3%) 8 (22,9%) 9 (30%)

Ранний гестоз 6 (13,3%) 9(21,4%) 8 (22,9%) 11(36,7%)

Поздний гестоз 3 (6,7%) 18 (42,9%) 21 (60,0%) 18(60%)

Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) 2 (4,4%) 4 (9,5%) 9 (25,7%) 16 (53,3%)

Переношенная беременность 1 (2,2%) 4 (9,5%) 4 (11,4%) 4 (13,3%)

Крупный плод 4 (8,9%) 19 (45,2%) 9 (25,7%) 7 (23,3%)

Анемия беременных 7 (15,5%) 14 (33,3%) 9 (25,7%) 9 (30,0%)

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 2 (4,4%) 12 (28,6%) 8 (22,9%) 8 (26,7%)

Поздний гестоз у беременных третьей группы почти в 10 раз превышает частоту позднего гестоза у женщин в контрольной группе. Обращает также на себя внимание высокая частота родов крупным плодом, ВЗРП, и хронической внутриутробной гипоксией плода. В таблице показано, что всего поздним гестозом страдали 57 беременных. Индивидуальный анализ выявил, что наибольшее число женщин с тяжелой степенью гестоза - 16 беременных (28%) от всего числа с гестозом составили женщины из третьей группы, 8 (14,0%) из второй группы и 1 беременная (2,3%) из первой группы.

17

С целью изучения состояния плода мы проводили доплерометрическое ультразвуковое исследование, и дыхательные движения отражающие функциональное состояние плода. При исследовании дыхательных движений плода у 36 беременных с метаболическим синдромом оказалось, что если дыхательный индекс у здоровых беременных составляет 63,1%, то у беременных с метаболическим синдромом в зависимости от числа компонентов 43,8% - 35,7% т.е. уменьшение дыхательного индекса было более значительным у пациентов с 3 и 4 компонентами. Это были пациенты с отягощенным течением беременности - гестоз, хроническая гипоксия плода, течение беременности с симптомами угрозы прерывания беременности. Доплерометрия проводилась в III триместре беременности, при этом оценивались систоло-диастолическое соотношение (С/Ц), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). Данные исследования представлены в таблице № 8.

Из таблицы можно заключить, что показатели сосудистого сопротивления в маточных артериях беременных с 3 и 4-мя компонентами метаболического синдрома оказались выше нормативных величин. Показатели индекса резистентности свидетельствуют о нарушениях фетоплацентарного кровообращения, которые наиболее нарушены у беременных II и Ш групп. Разница ИР у беременных I и контрольной групп статистически не достоверна. Обращает внимание значительное снижение кровотока в средней мозговой артерии у плодов беременных с четырьмя компонентами метаболического синдрома (р<0,05).

Нарушения фетоплацентарной системы у беременных подтверждаются показателями гемодинамики в артерии пуповины, где фиксировалось увеличение систоло-диастолического сопротивления.

Данные доплерометрии подтверждались и клиническими проявлениями. Так задержка развития плода оказалась у 29 беременных с метаболическим синдромом (27,1%), по сравнению с контрольной группой в которой

внутриутробная задержка развития плода была у одной женщины, что составило 4,4 %.

Таблица 8

Показатели маточно - плодово - плацентарного кровообращения у беременных с метаболическим синдромом.

Показатели Группа беременных с метаболическим Контрольная

кровотока. синдромом группа п= 10

п = 24 п = 21 п = 25

Маточные с/д 2,35 ±0,12 2,24 ±0,21 2,74 ±0,22 2,00 ±0,17

артерии ПИ 0,69 ±0,07 0,78 ±0,05 2,53 ±2,86 0,57 ±0,05

ИР 0,37 ±0,02 0,43 ±0,03 0,47 ±0,02 0,34 ±0,04

р<0,05 р<0,05

Артерии С/д 3,19 ±0,07 3,02 ±0,08 3,59 ±0,11 2,30 ± 0,07

пуповины пи 1,14 ±0,06 1,07 ±0,06 1,33 ±0,04 0,86 ±0,04 •

ИР 0,77 ±0,04 0,72 ±0,02 0,85 ±0,02 1,12 ±10,0

Средняя С/д 4,62 ±0,17 4,77 ± 0,2 3,91 ±0,12 4,93 ±0,16

мозговая пи 1,31 ±0,04 1,34 ±0,07 1,14 ±0,05 1,43 ±0,05

артерия ИР 0,71 ±0,02 0,74 ±0,02 0,63 ± 0,02 0,81 ±0,03

р<0,05

Хроническая внутриутробная гипоксия плода диагностировалось у 28 (26,1%), против 4,4 % в контрольной группе.

Значительный интерес представляет анализ течения родов у женщин с метаболическим синдромом. Данные течения родов у рожениц с метаболическим синдромом показаны в таблице № 9.

Характерной особенностью течения родов у женщин с метаболическим синдромом явилось несвоевременное излитие околоплодных вод - 49,5%, аномалии родовой деятельности 27%, крупный плод 36,4% и кровотечение в 3 периоде родов 9,3%.

Таблица 9

Осложнения родов у рожениц с метаболическим синдромом.

Характер осложнений. Роженицы с метаболическим синдромом Контрольная группа п=45

I группа п = 42 II группа п = 35 III группа п = 30

Аномалии родовой деятельности (I и II слабость). 9 (21,4%) 9 (25,7%) 11(36,7%) 7 (15,6%)

Кровотечение в последовом периоде. 3(7,1%) 3 (8,6%) 4(13,3%) —

Несвоевременное излитие околоплодных вод. 16(38,1%) 18(51,4%) 19 (63,3%) 12 (26,7%)

Крупный плод. 14 (33,3%) 15 (42,9%) 10 (33,3%) 4 (8,9%)

Клинически узкий таз. 4 (9,5%) 3 (8,6%) 3 (10,0%) -

Характерно, что каждое из перечисленных осложнений наиболее часто наблюдались во II и III группах рожениц. В зависимости от числа компонентов метаболического синдрома возрастает не только частота кровотечений, но и величина кровопотери.

Так у рожениц I группы средняя величина кровотечения составила 500 -600 мл, во II группе 600 - 800 мл, в III группе 800 - 900 мл (у одной роженицы из этой группы кровотечение составило 1100 мл.).

Высокий процент кровотечений у рожениц с метаболическим синдромом возможно объяснить нарушением сократительной способности матки о чем

свидетельствует значительная частота аномалии родовой деятельности. Кроме того, нами были зафиксированы и более длительная продолжительность родов в основных группах рожениц, что не может не сказаться на сократительной деятельности матки, а также и метаболические нарушения характерные для этого контингента пациентов.

У первородящих общая продолжительность родов составила 12,0 ± 0,96 ч. - в контрольной группе 8,2 ± 0,54 ч. У повторнородящих - 9,6 ± 0,46 ч.; в контрольной группе 5,7 ± 0,36 ч. (в часовом измерении). Следует так же отметить, что в связи со слабостью родовой деятельности у 29 (27%) женщин проводилась родосгимуляция.

Особый интерес заслуживает частота оперативного родоразрешения у женщин с метаболическим синдромом. Если по родильному дому № 3 частота кесарева сечения составляет по годам 10 -12%, то у женщин в нашем исследовании она составила 33,6%.

Показаниями для операции кесарева сечения были: у 10 клинически узкий таз, у 16 тяжелая форма гестоза, и у 9 упорная слабость родовой деятельности неподдающаяся медикаментозной коррекции, и у одной, операция кесарево сечение, была проведена по поводу тазового предлежания у первородящей 37 лет, и хронической гипоксией плода.

Ручное отделение и выделение последа было у 17 женщин (15,9%), что так же значительно превысило этот показатель по родильному дому № 3, который за 2003 г. составил 2,5%.

Следует так же отметить, что у рожениц основных групп значительно чаще приходилось прибегать к рассечению промежности, по сравнению с контрольной группой. Если у женщин контрольной группы перинеотомия была произведена лишь у одной, то в основных группах у 16 (15%). По родильному дому за 2003 г. процент рассечения промежности составил 4%.

Таким образом, частота метаболического синдрома у женщин с ожирением составила 89,2%. Метаболический синдром неблагоприятно отражается на течение беременности и родов, что является причиной

значительного увеличения частоты оперативных вмешательств, особенно родоразрешения путем операции кесарева сечения. Проведенный анализ дает основания относить беременных с метаболическим синдромом к группе высокого риска по осложнениям в развитие беременности, состояние плода и течения родов и требует тщательного обследования женщин с ожирением с участием эндокринолога.

Выводы

1. Частота метаболического синдрома у беременных с ожирением составила 89,2%.

2. Число компонентов метаболического синдрома коррелирует со степенью ожирения.

3. Частота инсулинорезистентности у беременных с I степенью ожирения составила 18,4%, со II степенью ожирения 29,3%, у беременных с III степенью ожирения 70%.

4. Полный метаболический синдром - сочетание четырех основных компонентов метаболического синдрома в 70% наблюдений обнаруживался у беременных с III степенью ожирения, 48,8% со II степенью ожирения и у 18,4% беременных с I степенью ожирения.

5. Течение беременности и родов у беременных с метаболическим синдромом протекает с осложнениями, частота и степень тяжести которых зависит от числа компонентов метаболического синдрома.

6. Частота кесарево сечения у рожениц с метаболическим синдромом составила 33,6% (против 10-12% за последние 4 года по родильному дому № 3).

7. Беременные с метаболическим синдромом составляют группу риска по осложнениям течения беременности и родов.

8. Беременным с ожирением необходимо обследование, включающее определение липидного спектра - общий холестерин, триглицериды, толерантность к глюкозе, инсулинорезистентность, мониторинг артериального давления, доплерометрию - с целью определения маточно - плодового кровотока.

Практические рекомендации.

1. Беременные с метаболическим синдромом составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности, гипотрофии плода, нарушению фетоплоцентарной системы.

2. В алгоритм обследования беременных с ожирением необходимо включать исследование липидного спектра - общий холестерин, триглицериды, состояние системы гемостаза, мониторинг артериального давления, доплерометрию с последующей консультацией эндокринолога.

3. В женских консультациях необходимо разъяснять беременным важность соблюдения режима питания и образа жизни, способствующих снижению массы тела.

I

I

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

I

1. Н. В. Стрижова, А. С. Гавриленко, А. В. Саркисова, И. К. Сираканян. Влияние метаболического синдрома на течение беременности и родов. // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 225.

2. Н. В. Стрижова, А. С. Гавриленко, И. К. Сираканян, А. В. Саркисова. ^ Влияние метаболического синдрома на течение послеродового периода и

состояние новорожденных. // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 225.

V

3. N. V. Strizhova, А. V. Sarkisova, I. К. Sirakanian, S. A. Chlynova. Pregnancy and delivery course in woman with metabolic syndrome. // In book of abstracts 2nd International Young Medics Conference. Yerevan.- Armenia, 26 - 28 September 2003. - P. 91.

4. N. V. Strizhova, I. K. Sirakanian, A. V. Sarkisova, A. S. Gavrilenko. Postpartum period in parturients with metabolic syndrome and early neonatal period course in their newborns. // In book of abstracts 2nd International Young Medics Conference. Yerevan.- Armenia, 26 - 28 September 2003. - P. 92.

5. H. В. Стрижова, А. С. Гавриленко, А. В. Саркисова, И. К. Сираканян С. А. Хлынова. Частота метаболического синдрома у женщин с ожирением. Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов.//Акушерство и гинекология-2004,- № 6. с.27-31.

Подп. к печати 6 сентября 2004 г. Объем 2,5 п. л. Заказ № 177 Тираж 100 экз.

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 93 корп. 1. Тел. 433-12-13

РНБ Русский фонд

2006-4 18290

Актуальность темы.

В последние десятилетия значительно возрос интерес ученых всего мира к взаимосвязи метаболических нарушений с ожирением и ростом сердечнососудистых заболеваний. Ожирение и сахарный диабет типа-2 признаны Всемирной Организацией Здравоохранения неинфекционными эпидемиями нашего времени в связи с широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью (Pi-Sunyer F. X., 1993., Fontaine К. R., et al., 1996., И. Е. Чазова с соавт., 2004).

Ожирение - избыточное отложение жира в организме - может быть либо самостоятельным заболеванием, либо синдромом (Г. А. Мельниченко, 2001). Актуальность проблемы ожирения заключается еще в том, что количество лиц, имеющих избыточную массу тела, прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10 % от их предыдущего количества за каждые 10 лет (Hodge et al., 1996).

В экономически развитых странах, включая Россию, 30 % населения имеют избыточную массу тела Bray G. А., 1998).

Еще в 1922 году профессор Г. Ф. Ланг обратил внимание на тесную связь артериальной гипертензии с ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой, а в 1926 году А. Л. Мясников и Д. М. Гратель указали на частое сочетание гиперхолистеринемии с ожирением. В 1981 году М. Hanefeld и W. Leonardi предложили случаи сочетания различных метаболических нарушений обозначать термином «метаболический синдром X». Концепцию метаболического синдрома впервые сформулировал G. Reaven (1988) и первоначально ожирение не входило в число компонентов метаболического синдромаХ. Однако N. Kaplan (1989) включил ожирение в число основных компонентов метаболического синдрома X.

Частота метаболического синдрома по данным различных авторов составляет 5-20 % (J. Despres, A. Marette, 1994). Наше исследование предпринято по ряду причин и одной из главных является то, что ожирение входит в число основных компонентов метаболического синдрома, а число женщин с ожирением, включая- беременных, прогрессивно возрастает. В эпидемиологических исследованиях показано, что у пациентов с ожирением значительно чаще развиваются различные заболевания опорно-двигательного аппарата, остеохондроз, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого, молочных желез, тела матки и яичников (Ghow W. Н. et al., 1996, Bray G. A"., 1988). На фоне ожирения у женщин часто наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие (Ashwell М., 1994).

В1 исследованиях акушеров имеется значительное число работ, посвященных влиянию ожирения на течение беременности и родов. Имеются единичные исследования, в которых изучались некоторые метаболические показатели. Так Г. А. Чернуха (1987) показала нарушение гормонального профиля, в системе гемостаза и липидного обмена у беременных с ожирением. В. Н. Серов с соавт. (2000) в своем исследовании обнаружили у беременных с ожирением и дефицитом массы тела изменения метаболических процессов, в частности гипо- и дислипидемию, снижение толерантности к глюкозе.

Однако в доступной нам литературе мы не нашли работ, которые бы связывали ожирение у беременных с наличием у них метаболического синдрома.

Учитывая, что ожирение, особенно висцеральная форма, играет большую роль в патогенезе метаболического синдрома, целью нашего исследования было изучить частоту метаболического синдрома у женщин с ожирением и влияние его на течение беременности и родов.

Для выполнения намеченной цели задачами исследования было:

1. Изучить частоту метаболического синдрома у беременных с ожирением.

2. Изучить зависимость частоты метаболического синдрома от степени ожирения.

3. Изучить число компонентов метаболического синдрома в зависимости от степени ожирения.

4. Изучить особенности анамнеза у женщин с метаболическим синдромом.

5. Изучить особенности течения беременности у женщин с метаболическим синдромом.

6. Изучить особенности течения родов у женщин с метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена и показана частота метаболического синдрома у беременных с ожирением. Показана зависимость числа компонентов метаболического синдрома и частота развития метаболического синдрома в зависимости от степени ожирения. Показана зависимость частоты осложнений беременности и родов от числа компонентов метаболического синдрома.

Практическая значимость проведенного исследования: показана необходимость тщательного, совместного обследования и наблюдения, беременных с ожирением акушера - гинеколога и эндокринолога.

Положения, выносимые на защиту:

1. Беременные с ожирением составляют группу высокого риска по развитию метаболического синдрома, который был диагностирован у 89,2% беременных с ожирением.

2. Частота метаболического синдрома коррелирует со степенью ожирения.

3. Частота и тяжесть осложнений беременности и родов зависит от числа компонентов метаболического синдрома.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в работу базового родильного дома №3 г. Москвы.

Полученные данные исследования используются при чтении лекций для студентов и в работе с клиническими ординаторами вечернего отделения кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованных литературных источников. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Выводы

1. Частота метаболического синдрома у беременных с ожирением составляет 89,2%.

2. Число компонентов метаболического синдрома коррелирует со степенью ожирения.

3. Частота инсулинорезистентности у беременных с I степенью ожирения составила 18,4%, со II степенью ожирения 29,3%, у беременных с III степенью ожирения 70%.

4. Полный метаболический синдром - сочетание четырех основных компонентов метаболического синдрома в 70% наблюдений обнаруживался у беременных с III степенью ожирения, 48,8% со II степенью ожирения и у 18,4% беременных с I степенью ожирения.

5. Течение беременности и родов у беременных с метаболическим синдромом протекает с осложнениями, частота и степень тяжести которых зависит от числа компонентов метаболического синдрома.

6. Частота кесарево сечения у рожениц с метаболическим синдромом составила 33,6% (против 10-12% за последние 4 года по родильному дому №3).

7. Беременные с метаболическим синдромом составляют группу риска по осложнениям течения беременности и родов.

8. Беременным с ожирением необходимо обследование, включающее определение липидного спектра - общий холестерин, триглицериды, толерантность к глюкозе, инсулинорезистентность, мониторинг артериального давления, доплерометрию — с целью определения маточно -плодового кровотока.

Практические рекомендации.

1. Беременные с метаболическим синдромом составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности, гипотрофии плода, нарушению фетоплоцентарной системы.

2. В алгоритм обследования беременных с ожирением необходимо включать исследование липидного спектра - общий холестерин, триглицериды, состояние системы гемостаза, мониторинг артериального давления, доплерометрию с последующей консультацией эндокринолога.

3. В женских консультациях необходимо разъяснять беременным важность соблюдения режима питания и образа жизни, способствующих снижению массы тела.