Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение беременности и родов у больных с гиперпролактинемией различного генеза после лечения парлоделом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

Всесоюзный научно-исследовательский центр по охране здоровья матери и ребенка

На правах рукописи

УДК (618.2/7-036-.61&.432-008.61 )-085.357

СЕМЕНОВА Наталия Владимировна

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У БОЛЬНЫХ С ПШЕРПРОЛАКТИНЕМИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАРЛОДЕЛОМ

(14.00.01 — акушерство и гинекология) (14.00.03 — эндокринология)

Автор еферат диссертации, на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА—1989

Работа выполнена во Всесоюзной научво-исследовательскои центре по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор И.П.Иванов доктор медицинских наук Р.Я.Снигирева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профеосор Т.Я.Пшеничникова доктор медицинских наук, профессор М.'И.Балаболкин

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследов; гельский институт акушерства и гинекологии Министерства здраво охранения РСФСР п

Защита диссертации соотоится

Лу« Х9 г.

в_^ часов на заседании специализированного Совета

К 074.06.01 при Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР (117815, г.Москва, ул.акад.Опарина, дои 4). *

С диссертацией поено ознакомиться в библиотеке Всесоюзног научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор биологических наук Н.М.Ткаченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Достигнутые в последние годы успехи в диагностике я лечении бесплодия поставили новые задачи - разработку скрининга с помощью отборочных выоонойнформатившх диагностических тестов, позволяювдх своевременно выявлять и проводить коррекцию отклонений течения беременности, обосновать выбор способа ро-доразрешения и оценить состояние новорожденного. Эти задачи ииеют отношение к большой группе яенщин с гиперпролактинемией различного происхождения, у которых беременнооть наступила после лечения агонистаии допаиина, главным образом использованием бромкриптина (парлодела) по различным схемам и в различных дозах (Орлова В.Г. и соавт.,1979; Побединский Н.М. и соавт.,1981; Овсянникова Г.В., Пшеничникова Т.Я.,1981,1985; Пшеничникова Т.Н. и соавт.,1983, [988; Каюшева И.В.,Балаболкин М.И.,1986; Бескровная Н.И. и соавт., [987; Weil С., 1986; Husemaa С.et al.,I987). До настоящего времени остаются без ответа ряд вопросов, имеющих важное научно-прак-ническое значение: I) воздействие гиперпролактинемии на течение 5еременности, фетоплацентарный комплекс и родоразрешение; 2) вли-!ние повышенного уровня лролактина яа гормонально-метаболические цэоцессы, характерные для беременности; 3) взаимосвязь между час-:отой отклонений нормального течения беременности, показателями ■ормонального профиля у беременных с гиперпролактинемией, влия-[ием изменейий гормонального профиля на течение и клиническую вы-)аженность осложнений беременности с учетом состояния фетоплацен-:арного комплекса.

Описанные в отечественной и иностранной литературе исследо-ания по ведению беременности и родов у больных с гиперпролактин-мией не имеют системного характера, посвящены решению частных опросов, противоречивы и часто не содержат рекомендаций для рактического врача в его повседневной работе.

Цель исследования - разработка тактики ведения беременности и родов у больных с гиперпролактинемией различного генеза после лечения парлоделом.

Для выполнения напеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения беременности у больных с ги перпролакти немией различного происхождения в зависимости от исходного уровня прол ангина и выявить корреляционные взаимоотношения между ними в отличие от нормального течения беременное 1И в исследуемых группах.

2. Изучить гормональную характеристику и состояние фетопла-цевтарного комплекса у беременных с гиперпролактинемией различного происхождения.

3. Изучить течение родов у больных с гиперпролактинемией различного происхождения.

Ц-. Изучить состояние новорожденных у матерей, страдающих гиперпролактинемией, и определить корреляционные взаимоотношения между состоянием здоровья новорожденных и гормональных про-' филеи матери.

Научная новизна работы. Впервые в отечественной практике проведено изучение течения беременности у женщин с различными вариантами гиперпролакгинемия после лечения парлоделом. Проведено исследование корреляционной зависимости между выраженностью гиперпролактинемия, течением беременности и особенностями гормонального профиля как при нормальном, так и при осложненном течении беременности. Изучено состояние фетоплацентарного комплекса и его изменения в зависимости от особенности гормонального профиля у женщин с гиперпролактинемией. Изучено течение родов и состояние новорожденных у женщин с гиперпролактинемией различно

о геяеза.

Практическая значимость работы. Впервые в практике проведе-ю изучение течения беременности и родов у больных с гиперпродак-:инемией различного происхождения после лечения парлоделом. Корреляционный сравнительный анализ горионального профиля у женщин

беременностью на фоне гилерпролактинемии позволил выделить порные клинические признаки, указывающие на отклонения от нор-ального течения беременности, их профилактику и наиболее рацио-альные споообы коррекции. Это дает, основание для более широкого недрения лечения парлоделоы первичного и вторичного бесплодия в одовспомогательных учреждениях и последующего ведения береыен-ых с опорой на клинические признаки.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследо-ания и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в рактической работе отделения патологии беременных ВНИЦ по ОЗМиР 3 СССР, в Институте нейрохирургии им.академика Н.Н.Бурденко, ро-ильных домах ® 4 и Нг 26 г.Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы складывались и обсуждались на Международном'симпозиуме "Возмож-эсти медикаментозного регулирования нарушений гипоталамо-гипо-азарной системы" (Москва,1983), заседании Московского научного бщества акуиеров-гинекологов (1988). Материалы диссертации пред-гавлялись на.ВДНХ^СССР (свидетельство ВДНХ МЖР № 17229).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы, в зторых отражено ее основное содержание.

Положения диссертации, вынесенные на защиту:■

I. Течение беременности и родов у больных с гиперпролактин-гаей взаимосвязаны с клиническим вариантом гиперпролактинеыии и ¡специфическим фоном", который выявляется при обследовании ден-

359-2

цин до лечения парлодедои.

2. Уровень пролактина в крови непосредственно не влияет на течение гестационного процесса и не позволяв! прогнозировать ос Л02Н8ННЯ при береиенности и родах.

5. Гормонально-метаболические процессы в организме больнш с гиперпролактянеиией во вреия беременности находятся под контролен и регулируются фетошгаценгарным коиплексои.

4. Основными причинами типичных осложнений беременности рога прерывания, токсикозы) у больных с гиперпролактинеиией независимо 01 клинического варианта являются гормонально-метабол! ческие нарушения в организме-матери, возникающие из-за дискоор; нации регуляторных функций в системе "мать - плацента - плод".

Структура и объеи работы. Диссертация состоит из введения шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литера: ры, содержащего 35 источников на русском и 216 на иностранных языках. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована II таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с целью и основными задачами исследования изучено течение беременности и основные показатели, состояния фетоплацентарной системы у 100 х щин с гиперпролактинеиией, наблюдавшихся в отделении патологии беременных ВНИЦ по ОЗМиР 113 СССР, которые были разделены на дв группы по признакам функциональной или органической гиперпрола тинемии, причем у 70 беременных была диагностирована функциона ная гяперпролактинеыия, а у 30 - аденома гипофиза (органическа гиперпролактинения).

У всех женщин тщательно изучали общий и специальный (гине логический) анамнез. Особое внимание уделяли выявлению зависни

и неаду возрастом женщин и вариантой гиперпролактинемии, дли-ельностью курса лечения парлоделои до наступления беременнос-и, анализу становления менструальной функции, сроках первично-о и вторичного бесплодия у женщин с наступившей беременностью.

Кроме того применялись традиционные и специальные методики сследования. Диагноз функциональной или органической гиперпро-актинемии ставился на основании изучения общего и гинекологи-еского анамнеза, исключения ооматических заболеваний и патоло-ических изменений со стороны эндокринных желез, влияющих на сек-ецию пролактина, двухкратного определения повышенного содержали пролактина в плазме крови.(за верхнюю границу нормы принимаясь концентрация пролактина, равная 600 мМЕ/мл), рентгенологи-еского исследования кости черепа и турецкого седла, компьютерна томографии черепа, осмотра глазного дна, белых и цветных по-:ей зрения, дифференциально-диагностической пробы с тиреотропным ^лизинг-гормоном (ТТ-РГ).

Течение беременности у женщин, получивших различные суммар-[ые дозы парлодела, оценивали по триместрам. Для определения сро-:ов беременности, состояния фетоплацентарного комплекса, объектив-юй оценки состояния плода, выявления показателей, характеризую-1их отставание в росте и развитии плода, использовались специаль-[ые методы диагностики: ультразвуковое сканирование, мониторное [аблюдение за состоянием плода во время беременности, динамически сцинтиграфия плаценты, изучение плаценты с использованием 1акроскопического исследования.

С помощью ультразвукового сканирования измзрялся бипарие-:алиный размер головки плода (БПР), средний диаметр грудной клетей, тавота, длины <5едренной кости, а также расположение, толщина а структура плаценты. При анализе динамики роста, плода обращали

внимание на количество околоплодных вод (маловодие или многово-дие) как признаков нарушения фетоплацентарной системы. При расчетах использовались уравнения, предложенные В.Н.Демидовым (1978), Е.С.Готье и соавт. (1982).

При мошторном наблюдении за состоянием плода во время бер< менаости проводилась запись фоноэлектрокардиограммы плода и ант< натальная кардиография. Фоноэлектрокардиограмма плода записывалась с помощью поликардиографа. Анализировалась частота сердечш сокращений плода, диапазон их колебаний, величина и продолжител] ность желудочкового комплекса, характер амплитуды сердечных тон< Антенатальная кардиотокография плода производилась на аппарате кардиотограф фирмы "Howlett Packard" (США). При анализе кардиот< кограмм определялся характер вариабельности базального ритма се] дечных сокращений, количество и амплитуда акселераций, характер амплитуда и количество децелераций, а также вычислялся показате. состояния плода (ПСП) по математической формуле, предложенной В.Н.Демидовым! и соавт. (1983). С целью дифференцирования фуакци нальных нарушений магочно-плаценгарного кровообращения от оргаа ческах у 30 женщин с гиперпролактинемией различного генеза прои: ведена динамическая сцинтиграфия плаценты в условиях фармаколог] чесхого токолиза в сроках 28-38 недель беременности по методике описанной З.С.Юдааеюй и А.Г.Аслановой (1983). Обращалось внимание на место расположения плаценты, равномерность накопления радиофармпрепарата, наличие очагов пониженного накопления. При построении плацентограммы получали кривые, отражающие изменения скорости счета импульсов над плацентой, при анализе сцинтиграмм определяли показатели кровотока в зоне крупных маточных сосудов и межворсинчатом пространстве (Иванов И.П. и соавт.,1983) и пол ченные результаты выражали с помощью номограммы, предложенной

З.М.Вихляевой и З.С.Ходяаевой (I984-).

Для изучения влияния гиперпролактинемии на гормональный [рофиль и показатели, характеризующие течение беременности, в >азличные триместры проводались гормональные исследования с оп-»еделением содержания в плазме крови пролакгина, фолликулостимудрующего гормона (ФСГ), тиреотропного гормона (ТТГ), соматотроп-юго гормона (СТГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ), корти-юла, трайодтиронина (Т3), тироксина (Т^) радиоиммунологическим [втодом о использованием стандартных диагностических наборов, зучение особенности гормональных взаимоотношений в фетоплацен-арной снотеме осуществлялось путем определения экскреции эстри-ла с суточной мочой ( Brown, 1968) и концентрации плацентарного актогена (ПЛ) в сыворотке крови матери радиоиммунологическим етодом.

Течение раннего неонатального периода новорожденных просле-ено у 100 родившихся детей. Определялось их состояние по шкале пгар, масса и роот новорожденных. При оценке показателей физи-еского развития новорожденных использовались популяционные ре-ионарные нормы, разработанные Г.Ы.Дементьевой, Е.В.Коротковой 1981) и К.М.Согниковой и соавт. (1984,1985), соответственно ге-тационному сроку.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статис-ики и корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение. При изучении еави-амости между возрастом больных, у которых на фоне гиперпролак-анемии диагностирована беременность, и клиническим вариантом ¡шерпролактинемии нами установлено, что у больных с аденомой шофиза беременность возникла в более молодом возрасте, в сред-зм на 5 лет раньше, чем у больных с функциональной гиперпролак-

135V-J

тинемией. Эта информация необходима для анализа течения беременности и родов при конкретных клинических вариантах (функциональный или органический) гиперпролактинемии, так как течение геста-ционного цроцесса у беременных с гиперпролактиненией зависит не только от эндокринно-метаболических нарушений) связанных с основным заболеванием и беременностью, но и от возраста исследуе-*иых женщин и "неспецифического" фона. 8го дает основание для прогнозирования целого ряда особенностей в течении беременности и родов у больных с функциональным.вариантом гиперпролактинемии обусловленных выраженной и длительной эндокринопатией.

Больные с функциональным вариантом гиперпролактинемии лечи лись парлоделом в течение более длительного промежутка времени, чем больные с аденомой гипофиза, и следовательно, получили суммарно более высокую дозу препарата.

По данным анамнеза больные с функциональным вариантом гипе пролактинемии до наступления беременности часто болели хроничес кими заболеваниями верхних дыхательных путей, вирусным гепатитом, ревматизмом. У них чаще регистрировалась вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, эндокринные и аллергические заболевания. Это отражалооь неспецифическини реакциями, которые наслаивались на специфические особенности течения беременности, связанные непосредственно с функциональной гиперпролактинемией.

Установлено, что у больных с аденомой гипофиза часто регис рировалась первичная аменорея, более короткий анамнез в плане I явления клинических признаков гиперпролактинемии, меньше сопук вующих заболеваний. Беременность протекала с менее выраженными признаками эндовринно-метаболических нарушений. Вместе с тем м< но предположить, что беременность влияет на увеличение всей ма< сы аденогипофиза или только аденомы, так как у 22,03% наблюдав-

ж нами больных отмечались-неврологичеокие и зрительные расот-юйства (головная боль, сужение полей зрения) в ранние сроки бесценности.

У всех беременных о синдромом гиперпролактинемии проводились юследования фетоплаценгарного комплекса и в соответствии с Полуниными данными определялась корректировка тактики ведения бережности и' родов.

При комплексном исследовании больных с синдромом гиперпро-[актинемии различного происхождения установлен целый ряд особен-юстей гестационного процесса. В I триместре беременности у боль-[ых с функциональной гиперпролактинемией в 22,9% наблюдений выяв-[ены клинические признаки раннего токсикоза (рвота беременных), ¡татистически достоверно (р< 0,05) более редкое развитие ранне-о токсикоза у больных с органической природой гиперпролактине-[ии (13,3%). Мы полагаем, что причиной частого развития раннего юксикоза у больных о функциональной гиперпролактинемией являет-я их более "старый возраст, длительное существование синдрома иперпролактинемии, явные или скрытые эндокринопатии и сопутст-|ующие заболевания. Вызванные беременностью эндокринно-метаболи-еские изменении у больных с функциональной гиперпролактинемией ■ребуют более длительного временного промежутка для своей стаби-:изации, что и является пусковым механизмом для развития раннего оксикоза.

Артериальная гипотензия отмечена у 30 (30%) беременных. Мы олагаем, что артериальная гипотензия в I триместре у беременных гиперпролактинемией является одним из клинических признаков ормонально-метаболичесной перестройки.

Не выявлено существенного различия в частоте угрозы преры-

вания беременности в I триместре при различных вариантах (функциональный или органический) гиперпролактинемии. В то же время нами отмечена угроза прерывания беременности у больных с функциональной гиперпролактинемией (у 12 - 17,1$; р< 0,05) во П и Ш триместрах. При функциональной гиперпролактинемии у 6 (8,6%) беременных нами зафиксирована истмико-цервикальная недостаточность потребовавшая специального лечения. Мы полагаем, что угроза позднего выкидыша, истмико-цервикальная недостаточность, как и други! монофункциональные нарушения в деятельности различных систем и органов, связаны с длительно существовавшей эндокринопатией до наступления беременности. Это частично доказывается гипоплазией половых органов у части беременных с функциональной гиперпролактинемией, а также развитием нарушений жирового обмена у 35 (64,2$) беременных. 7 беременных с аденомой гипофиза нарушения жирового обмена отмечены у 10 (33,3$) женщин (р< 0,05). Поздний токсикоз (водянка) выявлен у 21$ больных с функциональной гиперпролактинемией" и у 16,6$ с аденомой гипофиза. Различия в частоте наблюдений водянки беременных в зависимости от причин гиперпролактинемии статистически достоверны (р< 0,05).

По данным динамической сцинтиграфии плаценты снижение интенсивности маточно-плацентарного -кровообращения установлено у 7 (35$) из 20 больных водянкой беременных, а также снижение экскреции эстриола с суточной мочой и плацентарного лактогена. Не установлено статистически достоверных различий и корреляционной зависимости между данными, указывающими на нарушения в фетоплацентар-ной системе у больных с водянкой беременных, длительностью и причиной гиперпролактинемии и суммарной дозой парлодела, принятой до нас тушения беременности.

Роды через естес4венные родовые пути произошли у 75 (75$)

из 100 беременных о гиперпролакгиненией, причем своевременные -у 17 (17$). Своевременные роды через естественные родовые пути более типичны для больных с аденомой гипофиза (у 20 - 66,7$) по сравнению с группой больных, у которых беременность развивалась на фоне функциональной гиперпролактинемии (у 38 - 54,3%), что статистически достоверно (р с 0,05). Частота преждевременных родов в группе с гицерпролактинеиией статистически не отличалась от частоты этого осложнения у практически здоровых беременных аналогичного возраога (р< 0,05). Не установлено также статистически достоверной зависимости частоты преждевременных родов через естественные родовые пути в группе беременных с аденомой гипофиза (у 5 - 20$) и беременных с функциональной гиперпролактинемией (У 12 - 24$) женщин (р >0,05).

родоразрешение путем операции кесарева сечения осуществлено у 25 беременных, из них у 20 (28,6$) был функциональный вариант гиперпролактинемии, у 5 (16,7$) - органический. Статистически достоверно более высокая частота родоразрешения путем кеоаре-ва сечения в группе беременных с функциональной гиперпролактинемией по сравнению с органической (р< 0,05).

Установлено, что наиболее частыми осложнениями своевременных родов были преждевременное или раннее излитие околоплодных вод - у 15 (39,5$) при функциональной гиперпролактинемии и у 2 (10$) - при органической. Различие статистически достоверно (р-с 0,05). Частота первичной и вторичной слабости родовой деятельности во всей группе больных с гиперпролактинемией существенно не отличалась от частоты этих осложнений у здоровых женщин.

Показано, что масса и объем плаценты (в среднем 597 г и 466,5 см8 соответственно) у больных с гиперпролактинемией превышают показатели'у здоровых женщин аналогичного возраста и не за-

висит от варианта (функциональный или органический) гиперпролак-тинеиии, что согласуется с данными литературы (Железнов Б.И. и соавт.,1988).

Изучено состояние здоровья новорожденных, родившихся у матерей с гиперпролактинемией . Антенатальная гибель плодов составила 2$ и не зависела от клинического варианта гиперпролактине-мии. Не удалось выявить существенных различий между состоянием здоровья новорожденного и выраженностью эндокринно-метаболичес-ких изменений у матери до беременности и в процессе всего геста-ционного периода. Физическое состояние у большинства детей при рождении было удовлетворительным, не наблюдалось выраженного дезадаптационного синдрома. Основные показатели физического состояния новорожденных соответствовали аналогичным показателям детей, родившихся у практически здоровых матерей аналогичного возраста (Ильин Б.И.,1975; Ахмадеева Э.Н.,Елизарова И.П.,1988).

Ыы изучили особенности гормонального профиля при беременности у больных с гиперпролактинемией и попытались выявить особенности течения беременности и родов, обусловленные возможным дисбалансом эндокринной системы.

При определении "исходных показателей", то еоть концентрации пролактина в сыворотке крови при беременности, нами установлено, что развитие-беременности у больных с гиперпролактинемией происходит на фоне очень высоких концентраций пролактина, в среднем в 5-7 раз превышающих верхние границы нормы. При физиологичен кой беременности.у здоровых женщин В.А.Ыалышева и Л.И.Афонина (1986) отметили прогрессивное увеличение уровня пролактина в течение всего гестационного процесса. У больных с гиперпролактинемией независимо от клинического варианта прослеживается устойчивая тенденция к снижению уровня пролактина при увеличении сроков

беременности и после родов. Другими словами, в организме женщины на фоне сохранившихся условий для развития гиперпролактинемии при отмене препарата (парлодела), угнетающего синтез пролактина, происходит перестройка эндокринной системы в направлении ее нормализации. Корреляционный анализ показал, что изменение концентрации пролактина в сыворотке крови существенно не влияет на концентрацию других гормонов. Следовательно, исходя из общей теории функциональных систем (Анохин П.К.,1968,1971), в системе "мать - плацента - плод", объединенных общей конечной целью, общим конечным результатом - обеспечением процесса нормального развития плода - ведущая роль в снижении уровня пролактина при гес-тационном процессе у больных с гиперпролактинемией принадлежит ФПК.

Комплексное исследование количественного содержания гормонов в крови у больных с гиперпролактинемией и корреляционный анализ их взаимосвязи показали, что гормональный профиль у этой категории беременных имеет определенную специфику.

На протяжении воего гестационного процесса сохранялся физиологический уровень СТГ, ТТГ, Т5 и у всех больных с гиперпролактинемией независимо от ее клинического варианта. Как известно, вышеперечисленные гормоны гипофиза и щитовидной железы принимают активное участие в метаболических процессах, особенно в тех клинических ситуациях, когда организм работает "по аварийному режиму", то есть метаболические процессы идут в более быстром темпе, но по энергетически не выгодному (в плане высокого расхода энергии) пути.

Нами установлено, что секрещя АКТГ у больных с гиперпролактинемией угнетена на всех этапах гестационного процесса. По исходным показателям, то есть по содержанию АКТГ в момент диагностики беременности, можно было бы полагать, что секреция АКТГ сущест-

венно нарушена у больных с аденомой гипофиза. Но это предположение не подтвердилось, так как после родов секреция АКТГ у родильниц с аденомами гипофиза нормализовалась, а у больных с функциональным вариантом гиперпролактинемии осталась угнетенной.

Если рассматривать гиперпролактинемию как стрессовую ситуацию, нарушающую состояние внешней среды плода, то следует ожидать активацию у матери регуляторной функции системы "гипофиз -кора надпочечников"для усиления секреции аортазола, так как кортиков тероидцые гормоны плацентой не'вырабатываются. Секреция АКТГ у больных о гиперпролактинемией угнетена, а содержание кор-тизола в крови уже в начале беременности повышено, а к концу беременности содержание кортизола почти удваивается. Физическое состояние и процессы адаптации детей, родившихся у матерей с гиперпролактинемией, показывают, что эти дети получили у матери достаточное количество гормонов, в том числе и кортизола, подготавливающих новорожденных к устойчивой ситуации на первых этапах внутриутробной жизни.

По нашему мнению, у больных с гиперпролактинемией с четко доказанным угнетением секреции АКТГ и высоким уровнем кортизола активация функции надпочечников матери осуществляется выделением АКТГ-подобных субстанций ФПК.

Увеличение массы и объема плаценты у большинства беременных с поздним токсикозом также косвенно подтверждают участие ФПК в регуляции постоянства внутренней среды матери для обеспечения нормального развития плода в условиях гиперпролактинемии.

Ыы предприняли попытку выяснить участие гормонального дасба ланса при гестационном процессе у больных с гиперпролактинемией патогенезе таких типичных осложнений, как угроза прерывания бере менности в I триместре и поздний токсикоз.

Установлено, что уровень пролактина в крови у больных с функциональным вариантом гиперпролактинемии и угрозой прерывания беременности в I триместре в среднем равнялся 7798¿2957 мМЕ/мл, что статиотически достоверно (р< 0,01) превышает "исходные показатели" содержания пролактина (4062±1953 мЫЕ/мл) при диагностике беременности у этой группы (Зольных. Также не выявлено существенной взаимосвязи между содержанием пролактина и других гормонов. Средний уровень СТГ составлял 7,53¿0,8 нг/мл , превышал "исходные показатели" и был выше нормы (рс 0,05). Уменьшалась секреция ТТГ и равнялась 2,83±2,52 мкЕД/л. Средний уровень Т3 соответствовал норме (1,92±1,00 нг/мл) и мало отличался от "исходного" уровня во время беременности. Средний уровень Т^ существенно превышал "исходные показатели", и нормативный уровень был равен 175,55+86,74 нг/мл. Секреция АКТГ была угнетена и составляла 76,4I¿I08,72 пг/мл, содержание кортизола равнялось 123,00±97,76 нг/мл, что статистически достоверно (р< 0,05) выше нормальных показателей, но не превышало "исходных" показателей при беременности. Показатели ФСГ равны 4,76¿2,95 мкЕД/л.

У больных о аденомой гипофиза и угрозой прерывания беременности в I триместре уровень пролактина был равен 9318^2801 мМЕ/л и достоверно (р < 0,05) превышал "исходные" показатели пролактина (5685t2669 мМЕ/л) при диагностике беременности в этой группе. Содержание СТГ равнялось I0,I7¿I4,38 нг/мл, превышало "исходные" показатели и было выше нормы (р < 0,05). Уменьшалась секреция ТТГ и составляла 2,72±1,37 мкЕД/л. Уровень Т5 соответотвовал 4,00+ 3,19 нг/мл, а содержание Т^ существенно превышало (198,00+102,96 нг/мл) "исходные" показатели и нормативный уровень (р < 0,05). Секреция АКТГ значительно угнетена и равнялась 32»00±27,43 нг/мл (р < 0,05). Содержание кортизола составило 245,75¿I29,49 нг/цл, что выше нормальных показателей (р < 0,05) и "исходного" уровня

при беременности. Содержание ФСГ равно 4,97±4,02 мкЕД/л, что соответствует норме и "исходным" показателям.

При корреляционном анализе у больных с гиперпролактинемией и угроза прерывания беременности в I триместре не установлены явные корреляционные взаимосвязи между содержанием гормонов в

Ч.

крови?.

Цы полагаем, чтр усиление секреции гормонов (СТГ, Т^), переводящих метаболизм организма матери на работу по "аварийному" режиму и, следовательно, нарушающих состояние внутренней среды беременной женщины (внешней среды плода) на фоне угнетения секреции ТТГ, не компенсируется адекватной секрецией ТТГ-подобных субстанций плацентой, что приводит к угрозе прерывания беременности в I триместре. Такой механизм развития угрозы прерывания беременности требует принципиально нового подхода к проблеме сохранения беременности в I триместре у больных с функциональной гиперпро-лактинемйей, но для решения этого вопроса необходимо дальнейшее научно-практическое обоснование полученных нами данных.

У больных с аденомой гипофиза патогенез угрозы прерывания беременности в I триместре мало чем отличается от вышеизложенной концепции, но при корреляционном анализе у них выявлены существенные взаимосвязи между содержанием гормонов, объективизирующие происходящие изменения. Прослеживаются прямые корреляционные взаимосвязи между высоким уровнем пролактина и высоким содержанием Т^ (г = 0,8), между высоким содержанием пролактина и высоким содержанием СТГ (г = 0,56), между низким уровнен ТТГ и высоким уровнем Т^ (г = 0,88).

При изучении гормонального профиля у больных с гиперпролактинемией, у которых был диагностирован поздний токсикоз, статистически достоверно (р< 0,01) существенное повышение уровня про-

лактина в крови больных как с функциональным вариантой гиперпро-лактинеиии (8,841±1707 мМЕ/л), гак и с аденомой гипофиза (9424± 1255 мМЕ/л) по сравнению со средними показателями в каждой группе больных во время беременности. Содержание СП" не превышало нориальных показателей и составляло 4,86±3,12 нг/мл при функциональной гиперпролактинемии и 6,46±3,45 нг/мл при аденоме гипофиза. Статистически достоверен (р< 0,05) более низкий уровень ТТГ по сравнению с показателями ТТГ у беременных как в группе больных с функциональным вариантом гиперпролактинемии (1,99±1,28 мкЕД/л), так и в группе с аденомой гипофиза (2,18±1,60 мкЕД/л)» Средний уровень Т^ и Т^ у больных с функциональным вариантом гит перпролактинемии достоверно (р< 0,01) выше, чем уровень этих гормонов при беременности, и характеризовался соответственно 3,87±2,02 нг/мл и 214,27369,54 нг/мл. При аденоме гипофиза аналогичные показатели соответственно была равны 2,68±1,69 нг/мл и 181,8^85,14 нг/ил, что также выие, чем "исходные" показатели в этой группе больных в целом. Уровень АКТГ статистически достоверно (р < 0,05) ниже нормальных показателей и составлял соответственно 85,08^41,42 нг/мл я 52,2^9,55 нг/мл. Содержание кортивола повшено и'равнялооь соответственно 256,33±101,35 нг/ил и 197,6+ 46,49 нг/мл (р< 0,05). Уровень ФСГ соответствовал нормальным показателям (4,85±1,26 мкВД/л и 3,88±1,34 мгЕД/л).

При корреляционном анализе гормональных взаимосвязей у больных с функциональным вариантом гиперпролактинемии и поздним токсикозом прослеживается явная взаимосвязь между высоким содержанием пролактина и угнетением секреции АКТГ ( г я 0,47), прямая взаимосвязь между высоким уровнем пролактина я высоким уровнем Т5 ( г = 0,7) и г = 0,66), между низким уровнем ТТГ и низким уровнем АКТГ ( * = 0,65), прямая взаимосвязь между угне-

гением секреции АКТГ и высоким уровнем Т^ ( г = 0,69), между содержанием АКГГ и ФСГ.

Таким образом, развитие позднего токсикоза беременных у больных с гиперпролактинемией взаимосвязано с угнетением секреции ТП> и усилением секреции Т3 и Т^. В данной клинической ситуации, как и при угрозе прерывания беременности в I триместре,-имеется гиперпродукция гормонов, существенно влияющих на скорость и качественные характеристики процессов метаболизма. С большей степенью условности патогенез позднего токсикоза беременных больных о гиперпролактинемией можно сравнить с клиническими проявлениями тиреотоксикоза. Возможно, что для лечения позднего токсикоза больных с гиперпролактинемией целесообразно использовать некоторые методы, применяемые для лечения тиреотоксикоза. Этот вопрос нуждается в дальнейшей научно-практической разработке.

Как и при угрозе прерывания беременности в I триместре, при позднем токсикозе у больных с гиперпролактинемией в патогенезе осложнения, по нашему мнению, ведущая роль принадлежит нарушению координирования функций плаценты в системе "мать - плацента -пйод".

Таким образом, гестационный процесс у больных с гиперпролактинемией имеет ряд специфических особенностей, связанных с клиническим вариантом гиперпролактинемии, "неспецифическим фоном" и выраженностью гормонального дисбаланса, взаимосвязанного с гиперпролактинемией. Кроме того течение беременности у больных с гиперпролактинемией зависит от полноценности функционального взаимодействия в системе "мать - плацента - плод". И наконец, полученные данные позволяют по-новому взглянуть на возможности патогенетической терапии осложнений гесгационного процесса у больных

з гиперпрол актине иней.

ВЫВОДЫ

1. Беременность и роды через естественные родовые пути возможны у больных с гиперпролакгднемией различного генеза лооле лечения парлоделом.

2. У больных о функциональным вариантом гиперпролактинемии после лечения парлоделом беременность осложнилась ранним токсикозом в 22,9$ наблюдений, поздним токсикозом в 21% и угрозой прерывания беременности в I триместре - в 4,5%, во П и Ш триместре -в 17,1% наблюдений.

3. Неврологические и зрительные расстройства (головная боль, сужение полей зрения) в ранние сроки беременности у больных с аденомой гипофиза после лечения парлоделом выявлены у 23,03% женщин.

4. При неосложненном течении беременности не выявлено статистически достоверной корреляционной зависимости между уровнем пролактина и содержанием гормонов СТГ, ТТГ, Т^ и Т^ как при функциональном варианте гиперпролактинемии, так и при аденомах гипофиза.

5. У больных с функциональным вариантом гиперпролактинемии после лечения парлоделом,беременность которых осложнилась поздним токсикозом, выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием пролактина я секрецией АКТГ ( г = 0,47), уровнями пролактина и Т3 ( г = 0,7) и Т^ (г = о,66), между уровнями ТТГ и АКТГ ( г = 0,65), секрецией АКТГ и Т4 ( г = 0,69).

6. Родоразрешени е беременных о гиперпролактинемией различного генеза после лечения парлоделом всегда требует индивидуального подхода я анализа акушерской ситуации.

7. Течение родов у больных с гиперпролактинемией различного генеза пооле лечения парлоделом существенно не отличается от характеристик родового акта у практически здоровых женщин аналогичного возраста.

8. Дети, родившиеся у матерей с .гиперпролактинемией по основным показателям физического развития независимо от причин'ги-перпролактинеыии (функциональной или органичёской) существенно не отличаются от детей, родившихся у практически здоровых матерей аналогичного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с гиперпролактинемией различного генеза после лечения парлоделом обязательно должны находиться на диспансерной учете у врача акушера-гинеколога с привлечением в соответствии с показаниями специалистов другого профиля - окулистов, эндокринологов, нейрохирургов, психоневрологов).

2. Беременные с гиперпролактинемией различного генеза после лечения парлоделом должны быть отнесены к группе риска по невынг шиванию беременности, токсикозам, возможности прогрессирования основного заболевания.

3. Постоянный индивидуальный контроль за состоянием шейки матки у больных о гиперпролактинемией различного генеза дает во; можность выявить и своевременно произвести коррекцию истмико-це^ викальной недостаточности.

4. Для поддержания на необходимом уровне компенсаторно-приспособительных реакций в системе "мать - плацента - плод" и сво( временной коррекции выявленных нарушений (гипоксия, гипотрофия плода) необходимо динамическое наблюдение за такими больными, ш чиная со второй половины беременности, КТГ, УЗИ, динамическая

сцинтиграфия плаценты, определение экскреции эстриола.

5. Все беременные, лечившиеся по поводу гиперпролактинемии различного генеза после лечения парлоделом, подлежат госпитализация в специализированный стационар за 2-3 недели до родов с целью подготовки к ниц и выбора оптимального способа родоразре-шения.

Родоразрешение женщин, лечившихся по поводу гиперпролактинемии различного генеза, требуют индивидуального подхода и анализа акушерской ситуации.

6. После родов больше с аденомой гипофиза подлежат обследованию и при необходимости лечению в специализированных нейрохирургических учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беременность посде лечения гиперпролактинемии парлоделом// Возможности медикаментозного регулирования нарушений гипота-ламо-гипофизарной сиотемы. - М.,1983. - С.47-49. (Соавт.: Т.П.Бархатова).

2. Течение беременности и родов у женщин с гиперпролактянеыией после лечения парлоделом// Акушерство и гинекология. - 1984. - IÉ 5. - С.19-20. (Соавт.: Т.П.Бархатова, Г.А.Анашкииа).

3. Особенности течения беременности и родов у женщин с гиперлро-лактинемией// MPI. - 1989. - Разд.Ю. - й I. - 5 с. - Рукопись. Деп. в НПО "Союзмединформ". - № 15933.

Подписано в печать 27.11.89 Л-48667 Тираж Ш экз.

Заказ 2359

Информэлектро