Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Течение атопического дерматита и состояние кожного барьера у беременных

На правах рукописи

ДОМБРОВСКАЯ Дарья Константиновна

ТЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА И СОСТОЯНИЕ КОЖНОГО БАРЬЕРА У БЕРЕМЕННЫХ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

005535866

Санкт-Петербург - 2013

005535866

Работа выполнена Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Соколовский Евгений Владиславович Официальные оппоненты:

Сухарев Алексей Владимирович, доктор медицинских наук профессор Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры кожных и венерических болезней.

Королькова Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой косметологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 11 ноября 2013 г. в /часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Атопический дерматит в наше время является одним из самых распространенных аллергических заболеваний. Среди населения разных стран заболеваемость атопическим дерматитом варьирует, как правило, между 1-10% и более, в развитых странах заболеваемость составляет около 20%. Самая высокая заболеваемость регистрируется у детей - 15-30% в развитых странах (Сергеев Ю. В. и соавт., 2002; Larsen F.S. and Hanifin J.M., 2002; Leung А. К. and Bieber K.A., 2003; Van Leent E.J.M. and Bos J.D. 2003; Ky-банова А. А. и соавт., 2005; Самцов A.B. и соавт., 2008; Lam J. and Friedlander S.F., 2008).

На течение атопического дерматита (АД) могут влиять многие факторы, в том Числе и гормональные, в частности беременность (Suhyun Cho et al , 2010). Течение атопического дерматита на фоне беременности нельзя предсказать. Иногда, на фоне иммунодепрессии возможно улучшение, но часто наблюдается утяжеление кожного процесса. Может происходить значительное распространение высыпаний, вплоть до развития эритродермии (Wojnarowska F., 2006).

Атопический дерматит на фоне беременности ухудшается в большинстве случаев 50-61% (Suhyun Cho et al , 2010), облегчается его течение у 24-25% пациенток, и остается неизменным в 24 % (Kemmett D. and Tidman M.J., 1991; Weatherhead S., Robson S.C., Reynolds N.J., 2007). У большинства женщин, сообщающих об ухудшении течения атопического дерматита, обострение произошло на сроке до 20 недель беременности (Kemmett D., Tidman M.J., 1991; Weatherhead S., Robson S.C., Reynolds N.J., 2007). В настоящее время нет единого мнения о причинах ухудшения атопического дерматита на фоне беременности. Тем не менее, большинство авторов склоняются к главенствующему значению иммунологических изменений. Во время беременности, с целью предотвращения отторжения плода, происходит угнетение клеточного иммунитета и нарастание гуморального (Saito S. et al, 1999; Мог С)., 2006; Ambros-Rudolph С.М., 2008; Saito S. et al, 2010). В связи с тем, что атопический дерматит ассоциирован с ТЬ2-ответом, такие иммунные изменения могут объяснять, почему данное заболевание может ухудшать свое течение на фоне беременности (Suhyun Cho et al, 2010).

Среди причин, ухудшающих состояние кожи беременных с атопическим дерматитом, большое значение имеют физиологические сосудистые изменения, характерные для периода гестации. Во время беременности происходит усиление кровотока в коже, что предрасполагает ее к зуду и отекам (Wojnarowska F., 2006). Существенные эндокринные и метаболические изменения, развивающиеся в течение беременности, могут вызвать как физиологические, так и патологические изменения в коже, ногтях, и волосах, а также повлиять на течение атопического дерматита. Есть мнение, что повышение уровня сывороточного прогестерона и ряда других гормонов повышает кожную чувствительность (Kemmett D., 1991; Vaughan S.A. et al, 1999) и, следовательно, тоже может быть причиной более тяжелого течения данного дерматоза.

Наряду с влиянием эндокринных факторов в патогенезе атопического дерматита значительную роль играет состояние желудочно-кишечного тракта. Также на фоне беременности женщины нередко предъявляют жалобы на нерегулярный стул или запоры, следствием чего является хроническая эндогенная интоксикация, негативно влияющая на течение атопического дерматита (Шехтман М.М., 2005).

Актуальность изучения особенностей атопического дерматита у беременных в первую очередь заключается в малоизученности вопроса в целом и отсутствии четких рекомендаций по лечению данного заболевания у беременных. Многие лекарственные средства, используемые для лечения атопического дерматита, не разрешены к применению у беременных, поэтому важной задачей представляется определение эффективных и допустимых методов лечения этого заболевания на фоне гестации. Кроме того, зуд кожи, сопровождающий обо) стрение атопического дерматита, влияет на психоэмоциональный комфорт беременной женщины, что может негативно отразиться на течении самой беременности. В настоящее время нет единой концепции лечения атопического дерматита у таких пациенток. Несомненен тот факт, что лечение атопического дерматита у беременных должно быть не только эффективным, но и безопасным.

Немаловажным представляется состояние кожного барьера. Есть данные в литературе о том, что использование эмолентов позволяет значительно снизить необходимость применения топических стероидов, что подтверждает важность коррекции нарушений кожного барьера (Wojnarowska F., 2006).

Одни авторы рекомендуют при необходимости лечения топическими стероидами начинать терапию с гидрокортизона (Pali-Schöll 1„ 2009; Schatz М. et al, 2009), а другие считают, что применение топических стероидов на фоне беременности в целом представляется относительно безопасным, за исключением только очень сильных (Блак М., 2008; Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M, 2009; Ingber, A., 2009).

В России клинические рекомендации по дерматовенерологии не содержат указаний по лечению атопического дерматита у беременных, однако в них имеется информация о том, что топические стероиды не оказывают тератогенного действия на плод, но высокоактивные препараты, наносимые на большие площади в течение длительного срока, могут вызывать задержку развития плода (Блак М, 2008; Кубанова A.A., 2010).

Понимание связанных с беременностью изменений кожи может оптимизировать уход за кожей дерматологически здоровых беременных женщин и облегчить лечение беременных, страдающих атопическим дерматитом.

Степень разработанности темы Согласно данным современной литературы, ухудшение течения АД на фоне беременности происходит в подавляющем большинстве случаев (50-61%) (Kemmett D., Tidman M.J., 1991; Weatherhead S., Robson S.C., Reynolds N.J., 2007). Основной причиной такого поведения заболевания считается переключение с Th 1 иммунного ответа на Th2 (Мог G., 2006; Айламазян Э.К., 2009; Saito S. et al., 2010). Есть данные о том, что беременность негативно влияет на работу желудочно-кишечного тракта,

что может также негативно сказаться на течении АД ЖКТ (Нисвандер К., Эванс А., 1999; Шехтман М.М., 2005; Ambros-Rudolph С.М., 2008). Многие авторы подчеркивают тот факт, что эффективное лечение атопического дерматита невозможно без регулярного и постоянного применения эмолентов и щадящего очищения кожи (Braun-Falco О., 1991; Forsdyke H., 1994; Abeck D., 1997; Pâunescu M.M., 2008; Ingber, A, 2009; ).

Отмечено наличие, но, в то же время, малоизученность связи развития атопии и родоразрешения путем кесарева сечения (Pistiner M. et al, 2008). Сообщается о противоречивости исследований, посвященных влиянию пробиотиков на профилактику АД (Betsi, G.I., 2008). Знание о выраженности вреда тех или иных лекарственных препаратов, применяемых при беременности, в настоящее время является неполным (Pali-Schôll I., 2009), что актуализирует поиск новых эффективных и, в то же время, безопасных методов лечения беременных с атопическим дерматитом.

Таким образом, до сих пор не изучены особенности состояния кожного барьера у беременных, не выявлены триггерные факторы, влияющие на обострение АД у беременных. Кроме того, не существует единой концепции лечения АД у беременных.

Цель исследования: изучить влияние беременности на течение атопического дерматита и возможности коррекции состояния кожи.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинических проявлений и характера течения атопического дерматита у беременных.

2. Изучить состояние кожного барьера у беременных.

3. Определить частоту ассоциации атопического дерматита с другими атопическими заболеваниями в зависимости от клинических вариантов течения и тяжести данного дерматоза.

4. Оценить влияние патологии желудочно-кишечного тракта на состояние кожного барьера.

5. Исследовать влияние атопического дерматита на качество жизни

беременных.

6. Оценить лечебные эффекты эмолентов в комплексной терапии атопического дерматита у беременных.

Научная новизна. Выявлены нарушения проницаемости кожи беременных в области внутренней поверхности предплечья в 10%, а в области тыла кистей - в 34%.

Установлено, что у больных с атопическим дерматитом происходят нарушения проницаемости кожного барьера на внешне неизмененной коже в 25,5%, а в области очага поражения в 99%.

Особенностями атопического дерматита у беременных являются: ухудшение течения данного дерматоза, преобладание в клинической картине

экзематозной реакции.

Частота ассоциации атопического дерматита с бронхиальной астмой составляет 23,5%, с аллергическим ринитом - 32,4%. Установлено, что

беременные с лихеноидной формой чаще страдают заболеваниями атопического круга в сравнении с женщинами экзематозной формой.

Доказано, что регулярное использование эмолентов, оказывающих как прямое, так и косвенное увлажняющее действие, в сочетании с препаратами, регулирующими работу желудочно-кишечного тракта, уменьшает клинические проявления атопического дерматита и улучшает состояние кожного барьера, что приводит к значительным снижением индекса ЗССЖАЭ, улучшению показателей теваметрии на 60% и снижению ДИКЖ более, чем в два раза.

Теоретическая и практическая значимость. У большинства беременных, страдающих атопическим дерматитом, регистрируется обострение данного дерматоза, что требует усиления медикаментозной терапии и коррекции базового ухода за кожей.

Все женщины, имеющие атопический дерматит в анамнезе, подлежат обязательному диспансерному наблюдению дерматолога во время беременности. Положительной динамики состояния кожи у таких пациенток можно добиться терапией, направленной на коррекцию даже минимальной патологии желудочно-кишечного тракта с использованием современных комплексных эмолентов на протяжении всей беременности.

В случаях тяжелого обострения необходимы короткие курсы топических стероидов и инфузионная детоксицирующая терапия. У беременных, не страдающих атопическим дерматитом, более чем в трети случаев выявляется повышенная проницаемость кожи кистей, что часто сочетается с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта.

Высокая эффективность комплексного лечения эмолентами в сочетании с коррекцией работы желудочно-кишечного тракта определяет необходимость включения данной схемы в программу лечения .беременных с атопическим дерматитом, как в период обострения, таки в фазу ремиссии.

Большая частота ассоциации повышенной проницаемости кожи кистей у беременных и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта определяет необходимость рекомендации регулярного базового ухода за кожей и максимально возможное устранение выявляемых нарушений пищеварительной системы всем беременным.

Результаты исследования могут быть использованы в качестве базисных данных для разработки практических рекомендации по лечению атопического дерматита на фоне беременности.

Методология и методы исследования. В работе использована методология научного познания. Последовательно применены общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный), а также частно-научные методы (клинический, лабораторный, инструментальный, социометрический, статистический) и метод оценки качества жизни.

Личное участие автора в получении результатов. Автором выполнен весь объем клинических исследований, отбор и курация беременных, проведено аппаратное исследование основных физиологических показателей

состоятельности кожного барьера (корнеометрия, теваметрия), обобщение и анализ полученной информации, составлена база данных и произведена ее статистическая обработка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение атопического дерматита у беременных характеризуется ухудшением состояния кожи и в большинстве случаев проявляется

экзематозной реакцией.

2. У беременных с атопическим дерматитом имеются выраженные нарушения кожного барьера в очагах поражения, а также нередко повышенная проницаемость видимо неизмененной кожи. У здоровых в отношении атопического дерматита беременных также выявляются нарушения проницаемости кожного барьера и гидратации эпидермиса, преимущественно на коже тыла кистей.

3. Комплексное лечение беременных с атопическим дерматитом включающее коррекцию работы желудочно-кишечного тракта и регулярное использование комплексных эмолентов на протяжении всей беременности, а при выраженном обострении применение коротких курсов современных топических стероидов и, в особых случаях, инфузионную детоксицирующую терапию приводит к положительной динамике состояния кожи и улучшает качество жизни.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научно-учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры дерматовенерологии с клиникой ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и СПб ГБУЗ Кожно-венерологического диспансера № 1 Василеостровского района.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность результатов исследования подтверждается объемом фактического материала и использованием современных методик статистической обработки.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XXVIII Научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения» (Москва, 2011), заседании Санкт-Петербургского общества дерматовенерологов имени В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2012).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 8 статей в научных журналах и изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 30 таблицами. Список литературы включает 166 работ, из которых 43 принадлежат отечественным авторам и 123-зарубежным.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами было проанкетировано 126 беременных женщин в возрасте от 20 до 43 лет и сроками беременности от 5 до 39 недель, имевших те или иные проявления атопического дерматита в анамнезе и 52 дерматологически здоровые беременные в возрасте от 18 до 42 лет и сроками беременности от 5 до 40 недель,

Критерии включения для пациенток первой группы: наличие беременности и дебют атопического дерматита или указание на данный дерматоз в анамнезе. Критерии включения второй группы: наличие беременности и отсутствие анамнестических данных о наличии атопического дерматита. Кригериями исключения в обеих группах: невозможность пациента выполнить требования протокола исследования, включая предоставление информированного согласия из-за умственной отсталости или языкового барьера, трудность поддержания контакта с пациентом во время исследования.

Для диагностики АД использовались диагностические критерии Hanifin М HRaikaG. (1980).

Среди беременных с АД в стойкой и относительно стойкой ремиссии находилось 17 человек (15,89%).

В зависимости от степени тяжести кожного процесса, оцененной при помощи индекса SCORAD, были выделены 3 группы.

В первую группу (легкое течение АД) включены 30 (28,4%) пациентов, у которых индекс SCORAD находился в пределах от 0 до 20.

Вторую группу (среднетяжелое течение АД) составили 35 (32,71%) больных, где индекс SCORAD составлял от 21 до 40.

Третью группу составили 25 (23,37%) больных с тяжёлым течением АД (индекс SCORAD 41 и более).

Среди всех обследованных больных АД были выделены 3 клинические формы - экзематозная, лихеноидная, пруригинозная (упрощенная классификация К.Н.Суворовой, 1989). Нередко у пациентов одновременно имелись признаки разных форм заболевания. Однако во всех этих случаях преобладали проявления одной из трех указанных выше клинических форм, поэтому распределение пациентов в такие группы представляется оправданным.

Среди обследованных 82 человек большую часть составляли пациентки с экзематозной формой АД - 67,1% (55 человек); из них 41,8% (23 человека) страдали АД с преимущественным поражением кожи кистей. Лихеноидную форму АД имели 31% (26 человек), а пруригинозную форму лишь 1,2% (1 человек).

Измерение показателей трансэпидермальной потери воды проводилось с помощью датчика TEWAMETER ТМ 300 , а измерение гидратации рогового слоя - с помощью датчика CORNEOMETER СМ 825 на аппарате МРА-5, производство Courage + Khazaka electronic GmbH, Германия.

Измерение проводилось на пораженной коже, а также на видимо не измененной коже (внутренняя поверхность предплечья, непораженная тыльная поверхность кисти) при температуре окружающей среды 22° С и относительной влажности воздуха 40-60%. При оценке результатов корнеометрии учитывалось, что величина, характерная для здоровой кожи — свыше 30 условных единиц, а при теваметрии показатели в не должны превышать 15 г/ч/м2.

Для оценки тяжести атопического дерматита использовался индекс SCORAD (scoring of atopic dermatitis), включающий комплексную оценку 3-х информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С).

Дерматологический Индекс Качества Жизни - ДИКЖ (Dermatology Life Quality Index - DLQ1) - специальное анамнестическое анкетное средство, разработанное F.Y. Finlay (Уэльский университет, Великобритания) используется для оценки выраженности негативного влияния дерматоза на различные аспекты жизни больного и в целом характеризует его качество жизни. Кроме того, этот индекс может быть использован как один из критериев оценки эффективности лечения кожного заболевания у конкретного больного.

Проводилось анкетирование всех исследуемых включающее вопросы таких категорий как медико-биологические - пол, возраст, форма АД, длительность и особенности течения заболевания, данные о наследственности; социальные - семейное положение, образование, характер и условия труда и отдыха; особенности аллергологического анамнеза; общесоматический статус. Кроме того анализировались обменные карты беременных

Для лечения беременных с АД рекомендовалось соблюдение режима сна и отдыха, элиминационная диета и ограничение употребления в пищу агрессивных в отношении ЖКТ продуктов, исключение контакта кожи с агрессивными веществами (в т.ч. средствами бытовой химии). Кроме того назначались препараты, корректирующие даже минимальные нарушения в работе ЖКТ: сорбенты, пребиотики, желчегонные. При тяжелом обострении проводилась детоксицирующая инфузионная терапия (магния сульфата 25% 10 мл, эуфиллин 2,4% 10 мл, натрия хлорид 0,9% 200-400 мл внутривенно капельно №10). В качестве наружной терапии мы использовали современные эмоленты - препараты линейки Эмолиум в различных сочетаниях. При выраженной воспалительной реакции применялись короткие (3-7 дней) курсы топических ГКС последнего поколения (мометазона фуроат, гидрокортизона бутират или метилпреднизолона ацепонат).

Все обследования проводились с использованием информационного согласия пациентов.

Для решения поставленных в работе задач была специально разработана формализованная карта обследования больных, которая в последующем была трансформирована в электронную базу данных в среде программных средств пакета MicrosoftOffice (Excel 2008). По полученным данным проведен анализ вида распределения непрерывных переменных (метод Лилиефорса и Шапиро-

Уилка). Методы описательной статистики непрерывных признаков включали в себя оценку среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (о) - в случае нормальности их распределения, в противном случае — медианы (Ме) и интерквартильного размаха [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Для описания дискретных случайных величин использованы относительные величины встречаемости дискретных значений. Для оценки межгрупповых различий показателей, имеющих нормальное распределение, применяли однофакторный дисперсионный анализ по методу Фишера и критерий Стьюдента, в противном случае - критерии Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни. Для оценки динамики исследуемых количественных показателей на фоне применяемой терапии применяли парные тесты (Стьюдента и Вилкоксона). Статистический анализ качественных показателей проводился на основе данных, сгруппированных в аналитические таблицы сопряженности, с применением критерия согласия Пирсона %2 (ПРИ необходимости - с поправкой Йетса) и точного метода Фишера.

Результаты исследования

Из 126 проанкетированных беременных с атопическим дерматитом 102 женщины находились под наблюдением.

В ходе проведенных исследований установлено, что средний индекс БСОЯДО при первом визите беременных, имевших клинические проявления АД (102 человека), составил 30,8 ± 18,3. Средний показатель 5СОЯАБ всех женщин, пришедших не менее двух раз, составил 34,8 ± 16,4. Так как у пациенток в состоянии ремиссии из клинических проявлений была только тенденция к некоторой сухости, индекс БССЖАО'им не определяли.

При анализе данных, полученных в результате анкетирования, обнаружено, что у беременных с тяжелым течением АД, заболевание чаще дебютировало в младенчестве. Таким образом, у беременных с АД в стадии ремиссии дебют болезни в младенчестве выявлен в 18,8%, в легкой степени тяжести - в 27,6%, в средней - 33,3%, в тяжелой - 43,5% (р>0,05).

Средний индекс 5С(ЖАО при первом визите беременных, имевших клинические проявления АД (102 человека), составил 30,8 ± 18,3. Средний показатель БСОЯАО всех женщин, пришедших не менее двух раз, составил 34,8 ± 16,4. Так как у пациенток в состоянии ремиссии из клинических проявлений была только тенденция к некоторой сухости, индекс БССЖАЭ им не определяли.

Согласно данным опроса, среди беременных с АД половина пациенток (51%) имела отягощенную наследственность.

В результате опроса 126 человек было выявлено ухудшение или дебют АД на фоне беременности в 59,5% случаев (75 человек), 44 пациентки (34,9 %) не отметили какой либо динамики в протекании дерматоза, а улучшение состояния кожи произошло лишь у 5,6% беременных (7 человек) (рисунок 1).

улучшение 5,64

Рисунок I Распределение обследованных в зависимости от изменений в течении заболевания с наступлением беременное™.

При анализе состояния ЖКТ, согласно анкетирования, установлено, что у 49 беременных (48,0%) с АД имеют какой-либо установленный диагноз заболевания ЖКТ, но лишь 28 человек из них (57,1%) предъявляют жалобы со стороны этой системы органов. 20 человек (19,6%) имеют жалобы со стороны ЖКТ, но не обследованы и, соответственно, не имеют установленного диагноза заболевания. И лишь 33 человека (32.4%) беременных с АД можно считать предположительно здоровыми.

Среди беременных с лихеноидной формой АД значительно чаще наблюдается отсутствие диспептических жалоб при наличии установленного диагноза (р = 0,19). Кроме того, среди пациентов с лихеноидной формой АД встречается больше предположительно здоровых в отношении ЖКТ в сравнении с пациент ками, имеющими жзематозную форму заболевания (44,4% и 27,6% соответственно, р » 0,12). Каждая третья беременная с АД, независимо от его формы, страдала склонностью к запорам, причем беременные с экзематозной формой - чуть реже, чем с лихеннодной формой АД

При опросе выявлено, что среди беременных с АД установленный диагноз бронхиальной астмы имели 21,6% (22 чел.), в то время как среди беременных без АД - 1,9% (1 чел.) (р = 0,0027). Обнаружено, что 5еремснныс с лихеноидной формой АД достоверно чаше страдают бронхналмюй астмой, в сравнении с беременными с экзематозной формой (р < 0,001).

Аналш данных анкетирования показал, что 55,9% (57 чел.) беременных с АД имеют установленный диагноз заболевания ЛОР органов, в го время, как среди беременных без АД эти заболевания имеют лишь 26,9% (14 чел.) (р < 0,001). Причем, в группе беременных без АД преобладает н&тнчие очагов хронической инфекции 92.9% (13 чел.), а аллергическим рнннгом страдают 14,3% (2 чел.). Среди имеющих диагноз заболевания ЛОР беременных с АД очаги хронической инфекции имеют 54.4% (31 чел.) и аллергический ринит 57.9% (33 чел.). Имеется тенденция к более низкой заболеваемости аллергическим ринитом у беременных с более тяжелым течением АД в сравнении с более легким. Выявлено, что пациентки с экзематотной формой АД реже

страдают заболеваниями ЛОР-органов, в сравнении с лихсиоилной (46,6% и 59,3% соответственно).

Установлено, что специальными моющими средствами моются 8% беременных без АД и 13% беременных с АД.

У 57,4% беременных с экзематозной формой АД не было никаких домашних животных, в то время как пациентки с лихеноидюй формой АД не имели домашних животных в 31,6% случаев (р<0,05).

При анкетировании всех 102 первичных беременных пациенток с АД, средний показатель ДИКЖ составил 9,7 ± 6,9. Установлено тначнмое влияние (р < 0,001) степени тяжести АД на выраженность показателя ДИКЖ. Выявлено, что качество жизни ухудшается по мере утяжеления течения АД. В то же время, результаты исследования не выявили «начимых различий в оценке качества качество жизни у пациентов с жзематозной и лихсиоилной формами АД (р> 0.05).

При аппаратом исследовании кожи беременных с АД в очаге поражения был выявлен низкий уровень гидратации рогового слоя эпидермиса у подавляющею большинства пациентов (81.4%) и высокие значения гранеэпилермальной потери воды у всех 100% пациенток, что подтверждает роль нарушения эпидермального барьера в развитии АД. В процессе изучения тех же физиологических показателей внешне здоровой кожи внутренней поверхности предплечья у большей части больных значения гидратации рогового слоя эпидермиса и гранеэпилермальной потери водь были в пределах нормы (рисунок 2).

Рисунок 2 - Гсваметрия и корнеометрия здоровой кожи и в очаге поражения. По оси ординат - процент беременных с атоническим дерматитом, имеющих нарушения кожною барьера.

99,04

снижение гидратации рогового слоя

■ увеличение пожмэтелей Т£\ла

п-*.инг здором* кожа

очаг поражения

Также было выявлено, что чем тяжелее течение АД. тем более выражены нарушения кожного барьера (повышение трансэиидермальной потерн воды и

снижение показателей гидратации рогового слоя) как в области очага, так и на видимо неизмененной коже внутренней поверхности предплечья.

Чтобы не подвергать беременных дополнительному стрессу, запрета на использование смягчающих и увлажняющих препаратов перед началом исследования не было, поэтому данные корнеометрни нелыя считать однозначно достоверными. При применении эмолентов незадолго до исследования пока отели корнсомегрии могут приходить к норме, при теваметрии подобных колебаний показаний не выявляется, поэтому изменения ТЕ\УЬ в случае конкретного исследования можно считал, более достоверным показателем.

У большинства дерматолопзчески здоровых беременных показатели корнсомегрии и теваметрии при исследовании кожи медиальноГ поверхности предплечья были в норме, но, тем не менее. 10,0% исследуемых имели повышение

При исследовании кожи тыла кистей выявлено повышение у 34%

женщин этой группы, в то время как увлажненность рогового слоя эпидермиса выявлена более высокая, в сравнении с кожей прелплечья. Вероятно, это связано с тем, что кожа кистей чаще подвернется воздействию аг рессивных факторов (бытовая химия, метеорологические факторы и др.), что значительно повреждает кожный барьер. А более высокие показатели корнсомегрии, возможно. связаны с применением косметических кремов для рук, которые увлажняют кожу, но не оказывают восстанавливающего действия. Из чего следует сделать вывод, что необходимость в ресулярном применении современных эмолентов есть не только у больных АД, но и у дерматологически здоровых беременных.

Отмечено, что здоровые беременные с нарушениями ГЕ\\'1. на кистях в 2 раза чаще имеют диагноз какого-либо заболевания ЖКТ по сравнению с пациентами в нормальными значениями ТЕ\У1. (60% и 30% соответственно, р< 0,05). Кроме того, процент предположительно здоровых в отношении ЖКГ беременных без АД в группе с нарушениями проницаемости кожи ниже, в сравнении с Группой, без нарушения состояния кожного барьера (р"-0,05).

Всем женщинам с АД рекомендовалось регулярное использование комплексных эмолентов и максимально возможная коррекция даже минимальных нарушений работы ЖКТ. При наличии остро воспалительных явлений применялись короткие курсы крема, содержащего мометазона фуроат. Женщинам с тяжелыми и распространенными формами АД назначалась летоксипнруюшая и десенсибилизирующая инфузионная терапия. Кроме того, всем пациенткам назначалось повторное посещение через две недели для контроля над состоянием кожи и коррекции назначенной терапии. Несмотря на это, на повторную консультацию пришли не все пациентки.

Средний индекс &С(ЖАО при нервом визите пациенток, совершивших два визита (27 человек), составил 32,6 ± 17,4. При повторном визите этих 27 беременных индекс тяжести снизился до 24,3 ± 12,2 (р < 0,001). В группе, состоявшей из 7 человек, совершивших три визита, средний ЯС(ЖЛГ) при

первом посещении составил 38,7 ± 15,3, при втором 35,7 к 15.5, при третьем -21,4 1 11.3 (рисунок 3).

з«.»

34,7

Совершивши1 3 н»м ( ом-ошияшиг г мин

ГОМрЛМШИГ 1 «КМ!

3 Й НИШ»

Рисунок 3 - Динамика показателя вССЖАО на фоте лечения с учетом кратности посещений

Среди пришедших только один раз было 20 женщин с легкой степенью тяжести АД (38,5%), с средней степенью тяжести 19 женщин (36,5%) и с тяжелой 13 человек (25%). В то время как срсли совершивших не менее двух визитов с леткой степенью тяжести было лишь 9 человек (26,5%). с средней -14 (41,2%) и 11 человек с тяжелой степенью тяжести (32.4%). Таким образом, группа пришедших повторно, в целом, имела более тяжелое течение АД в сравнении с пришедшими единожды.

Отмечалась статистически значимая положительная динамика показателей ДИКЖ на фоне лечения (уменьшение средних показателей) (р < 0,001), что подтверждает >ффе!стивностъ терапии.

До лечения, при аппаратном исследовании внешне неизмененной кожи области внутренней поверхности предплечья у труппы беременных с АД, совершивших два и более визита, выявлены сниженные показатели корнеометрии у 71% и повышенные показатели теваметрииу 40% испыту емых. В области очага поражения отмечены еще большие нарушения состоятельности кожного барьера повышение ТР:\М. в 100% и сниженная гидратация в 93,8%.

Повторное аппаратное исследование в очаге поражения через 2 недели комплексного лечения, выявило улучшение показателей ГЕ\У1, в 56,7% (17 чел), в 3.3% (I чел) n:\VL нормализовалась. Также отмечена динамика показателей корнеометрии в области очагов поражения: 41,7% беременных после проведенного лечения имели нормальные показатели гидратации в области очага поражения.

выводы

1. У беременных в большинстве случаев регистрируется обострение атопического дерматита (59,5%), чаще проявляющееся экзематозной реакцией (67,4%) и более чем в четверти случаев (25,6%) локализованным поражением кожи кистей.

2. У беременных с атопическим дерматитом имеются значительные нарушения кожного барьера, проявляющиеся выраженным повышением трансэпидермальной потери воды не только в очаге, но и на видимо неизмененной коже. Максимальное повреждение кожного барьера наблюдается у беременных с АД в области очага поражения (99%). Наиболее часто нарушения кожного барьера непораженной кожи регистрировались в области тыла кистей, соответственно у 34% здоровых беременных и у 78,2% беременных с атопическим дерматитом. Реже выявляются изменения в области внутренней поверхности предплечий - 10% у здоровых беременных и 24% у беременных с атопическим дерматитом.

3. У беременных с лихеноидной формой атопического дерматита чаще выявляются другие атопические заболевания в сравнении с пациентками с экзематозной формой (бронхиальная астма: соответственно 48,2% и 10,4%, аллергический ринит: соответственно 48,2% и 24,1%).

4. У беременных, не страдающих атопическим дерматитом, но имеющих повышенную проницаемость кожи кистей в два раза чаще встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта в сравнении с беременными, имеющими нормальную проницаемость кожи (60% и 30% соответственно).

5. Атопический дерматит значимо снижает качество жизни беременных (по опроснику ДИКЖ). Степень снижения качества жизни коррелирует с тяже-стью течения дерматоза.

6. Комплексное лечение беременных с атопическим дерматитом, включающее адекватный подбор средств базового ухода за кожей и коррекцию работы желудочно-кишечного тракта, а при тяжелых обострениях в сочетании с короткими курсами современных топических стероидов и инфузионной детоксицирующей терапией позволяет добиться значительного улучшения состояния кожи и повысить качество жизни этих больных. Регулярное использование комплексных эмолентов у 3,3% беременных с атопическим дерматитом привело к нормализации показателей проницаемости кожного барьера и у 56,7% к значительному их улучшению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все беременные, имеющий в анамнезе АД должны наблюдаться дерматологом во время беременности.

2. В качестве оценки выраженности нарушений кожного барьера и для контроля эффективности проводимой терапии необходимо определение тран-сэпидермальной потери воды.

3. Всем беременным, страдающим атопическим дерматитом обязательна рекомендация постоянного использования индивидуально подобранных средств базового ухода

4. Для купирования выраженных обострений (яркая эритема, мокну-тие и т.д.) необходимо кратковременное (3-7 дней) использование топических ГКС последнего поколения (мометазона фуроат, гидрокортизона-17-бутират, метилпреднизолона ацепонат) 1 раз в сутки вечером. При большой распространенности процесса показана инузионная детоксицирующая терапия (магния сульфата 25% 10 мл, эуфиллин 2,4% 10 мл, натрия хлорид 0,9% 200-400 мл внутривенно капельно №10), возможность которой на поздних сроках необходимо согласовать с акушерами и проводить под их мониторингом. Кроме этого, всем беременным с атопическим дерматитом необходима максимальнао возможная коррекция даже минимальной патологии желудочно-кишечного тракта: сорбенты (фильтрум-сти, лактофильтрум) курсом 7-10 дней, желчегонные (хо-фитол по 2 таблетки 3 раза в сутки за 20 минут до еды), пребиотики (лактуло-за). При наличии тенденции к запорам, необходим индивидуальный подбор дозы лактулозы, обеспечивающей ежедневный стул (15-35 мл 1 раз в сутки утром). Женщинам без склонности к запорам необходимы не оказывающие выраженного влияния на стул небольшие дозы лактулозы (5-10 мл в сутки) с пре-биотической и детоксицирующей целью.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы данных исследований заключаются в дальнейшем наблюдении за беременными и потомством для выявления и оценки факторов, влияющих на развитие и степень тяжести атопического дерматита у детей. Выявление факторов пренатальной профилактики позволит оптимизировать схему лечения беременных с атопическим дерматитом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах и изданиях, входящих в перечень рецензируемы! научных журналов и изданий

1. Монахов К.Н. Механизмы нарушения барьерной функции кожи и методы их коррекции косметическими средствами линии "Эмолиум" / К.Н. Монахов, Д.К. Домбровская // Вестник дерматологии и венерологии. -2010.-№2.-С. 48-53.

2. Монахов К.Н. Интермиттирующая терапия местными глюкокортикостероидами больных атопическим дерматитом / К.Н. Монахов, Е.В. Соколовский, Д.К. Домбровская // Современные проблемы дерматовенерологии и врачебной косметологии. - 2010. -№ 5(12). - С. 60.

3. Соколовский Е.В. Возможность контроля состояния кожи у больных хроническими заболеваниями кожи при помощи наружных средств /

E.B. Соколовский, K.H. Монахов, Д.К. Домбровская // Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - № 3,- С. 133-136. 4-21,

4. Монахов К.Н. Методы коррекции нарушений кожного барьера при помощи косметических средств Эмолиум у беременных, больных атопическим дерматитом/ К.Н. Монахов, Д.К. Домбровская // Вестник дерматологии и

венерологии. - 2011. - № 4. - С. 97-100.

5. Соколовский Е.В. Современные подходы к лечению экземы кистеи / Е.В. Соколовский, К.Н. Монахов, H.A. Холодилова, Д.К. Домбровская // Клиническая дерматовенерология. — 2011.- № 6. - С. 40^3.

6. Домбровская Д.К. Течение атопического дерматита на фоне беременности и возможные способы лечения / Д.К. Домбровская, К.Н. Монахов, Л.А. Монахова // Доктор.Ру. - 2012. - № 4. - С. 43-47.

7. Домбровская Д.К. Атонический дерматит и беременность^ / Д.К. Домбровская, Э.В. Кравченко // Журнал акушерства и женских болезней. -

2012.-Вып. 5.-С. 112-114.

8. Домбровская Д.К. Атопический дерматит. Особенности течение у беременных. Пренатальная профилактика / Д.К. Домбровская, Е.В. Соколовский, К.Н. Монахов // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2013. - №24 -С 72-77.

Статьи в нерецензированных научных журналах и изданиях, тезисы

в материалах конференций

9. Домбровская Д.К. Течение дерматозов и состояние кожного барьера у беременных женщин с атопическим фоном / Д.К. Домбровская, Э.В. Кравченко // Санкт-Петербургские дерматологические чтения : материалы четвертой российской научно-практической конференции / под ред. проф. Е.В. Соколовского, проф. A.B. Самцова, проф. К.И. Разнатовского. - СПб. : Человек и

здоровье, 2010. - С. 55.

10. Лаврова О.В. Особенности лечения больных аллергическими заболеваниями в период беременности / О.В. Лаврова, М.А. Петрова, К.Н.Монахов, Д.К. Домбровская; ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, НИИ пульмонологии, кафедра семейной медицины, кафедра кожных болезней. -2010. — 31с.

11. Домбровская Д.К. Физиологические изменения кожи во время беременности/ Д.К. Домбровская, К.Н. Монахов / Пластическая хирургия и косметология. - 2011. -№ 2. - С. 295.

12. Домбровская Д.К. Нарушение функции кожного барьера у беременных с атопическим дерматитом, методы коррекции / Д.К. Домбровская, Э.В. Кравченко .// Санкт-Петербургские дерматологические чтения : материалы Пятой российской научно-практической конференции / под ред. проф. Е.В.Соколовского, проф. A.B. Самцова, проф. К.И. Разнатовского. - СПб.: Человек и здоровье, 2011. - С. 51.

13. Домбровская Д.К. Течение атопического дерматита и состояние кожного барьера у беременных женщин / Д.К. Домбровская, Э.В. Кравченко // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2012. - № 13. - С. 10-12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни ЖКТ - желудочно-кишечный тракт TEWL - transepidermal water loss SCORAD - scoring of atopic dermatitis

Подписано в печать 021013

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ №615

Типография ВМсдА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.