Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Тактика вакцинации против кори детей, прошедших терапию злокачественных заболеваний

На правах рукопи

БРУСОВ НИКИТА КОНСТАНТИНОВИЧ

ТАКТИКА ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ КОРИ ДЕТЕЙ, ПРОШЕДШИХ КУРС ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детских инфекций Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Харит Сусанна Михайловна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталья Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щерба Юрий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Тимченко Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно - Медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится на заседании

диссертационного совета Д 208.089.04 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан «

Тр-

2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

А В Соболев

Актуальность проблемы.

В связи с выдвинутой ВОЗ и принятой в нашей стране программой ликвидации кори к 2010 году сегодня остро стоит вопрос максимального охвата населения прививками [Бектемиров Т.А., 2000; Алешкин В.А. с соавт., 2002; Зверев В.В. с соавт., 2004]. Особую группу составляют дети, имеющие в анамнезе злокачественные заболевания, число которых увеличивается. В России ежегодно выявляется до 2600-2900 новых случаев. Благодаря высокой эффективности противоопухолевой терапии 5-летняя ремиссия пациентов достигает 60-70% [Коллегия МЗ РФ, 2002]. Основное место в протоколах лечения онкологических заболеваний занимают химио- и лучевые методы, супрессивно влияющие на все звенья иммунитета, что предрасполагает к развитию инфекционных заболеваний и летальных исходов [Нисевич Л.Н. с соавт, 1990]. У 5,0% детей с лейкозами отмечались летальные исходы в период первой ремиссии, из них 29,4% были обусловлены коревой инфекцией [Gray М.М., 1987]. Это определяет необходимость проведения профилактических прививок детям со злокачественными заболеваниями по окончании их терапии.

Оценка безопасности и эффективности иммунизации пациентов с онкологическими заболеваниями неживыми вакцинами нашла свое отражение в ряде исследований [Карпочева СВ., 1998; Костинов М.П. с соавт., 2000; Желудкова О.Г. с соавт., 2004]. Проблема использования живых вакцин, в частности противокоревой, у детей с онкологическими заболеваниями, лейкозами не решена. Имеющиеся публикации единичны и разноречивы. Есть данные о клинической безопасности и эффективности ревакцинации против кори 8 детей в период полихимиотерапии [Torigoe S. et al, 1981; Zignol M. et al., 2004]. Другие авторы констатируют отсутствие выработки специфических антител практически у половины (6 из 14) вакцинированных против кори детей с острым лимфобластным лейкозом в анамнезе [Nilsson A. et al., 2002].

Следует отметить, что показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, в том числе цитокинов, для оценки безопасности и эффективности иммунизации против кори детей с онкологическими заболеваниями не исследовали. Необходимость этого обусловлена возможностью иммуносупрессивного действия аттенуированного вакцинного вируса кори [Покровский В.И., 1994; Ляшенко ВА, 1999; Зверев В.В. с соавт., 2004; Ward BJ.et al., 1993; Schonor I.I. et al., 2001].

Отсутствие обоснованного унифицированного подхода к иммунизации живыми вакцинами детей с онкологическими заболеваниями определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработка тактики вакцинации против кори детей, прошедших курс терапии злокачественных заболеваний, на основании клинико-иммунологической оценки эффективности и безопасности вакцинального процесса.

Задачи исследования:

1.Изучить сохранность специфических противокоревых, противопаротитных, противодифтерийных антител у детей с острым лимфобластным лейкозом и солидными опухолями, прошедших курс химиотерапии и ранее привитых против указанных инфекций.

2. Выявить особенности исходного иммунного статуса в зависимости от злокачественного заболевания, перенесенного ребенком (солидные опухоли, острый лимфобластный лейкоз) и проведенной терапии.

3. Оценить клинико-иммунологическую безопасность и эффективность противокоревой вакцинации у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе.

4. Предложить тактику вакцинации против кори детей, прошедших курс терапии злокачественных заболеваний.

Научная новизна исследования: В работе установлено, что дети со злокачественными заболеваниями в анамнезе утрачивают антитела против кори в 63,4% при ОЛЛ, в 50,0% - при СО, против паротита (в 60,0 и 25,0% соответственно), уровень противодифтерийных антител не отличается от популяции. Это определяет первоочередную важность их иммунизации против кори. Степень утраты антител связана с проведением рентгенотерапии в комплексе лечения. Через 1 год и более после окончания терапии дети с ОЛЛ и СО находятся в стойкой иммунологической ремиссии, которую отражает низкий уровень лимфоцитов CD25+ (4,27+1,3% и 4,43+1,24% при ОЛЛ и СО соответственно) и CD95+ (5,5+1,05% при ОЛЛ). Введение живой коревой вакцины детям с ОЛЛ и СО в периоде ремиссии клинически и иммунологически безопасно. Однако уровень сероконверсии при коревой ревакцинации у детей с СО и ОЛЛ составляет 50,0-66,7% к 45 дню после введения вакцины, что существенно отличается от группы здоровых. Отсутствие сероконверсии коррелириует со снижением функциональной активности лимфоцитов в группе СО, а в группе с ОЛЛ со снижением числа активированных лимфоцитов, продукции IL-6 in vivo и in vitro.

Научно-практическая значимость исследования: Показано, что детям, окончившим терапию по поводу ОЛЛ и СО, необходимо проводить ревакцинацию или вводить дополнительные дозы вакцины против кори в периоде ремиссии, т.к. они утрачивают иммунитет в 63,4-50,0% при наличии в анамнезе вакцинации и в 12,5-45,5% после ревакцинации. Коревая иммунизация может проводиться уже через 1 год после окончания терапии с предварительной оценкой титров антител. Иммунизация против кори у детей со злокачественными заболеваниями клинически безопасна, однако иммунологическая эффективность ревакцинации не достигает уровня здоровых детей даже на поздних сроках (более 2-х мес. после введения вакцины), что определяет необходимость контроля антителообразования.

При отборе детей с СО и ОЛЛ на иммунизацию в качестве дополнительного критерия иммунологической ремиссии может использоваться определение CD25+ и CD95+ субпопуляции лимфоцитов. Изучение динамики

субпопуляций лимфоцитов CD8+, CD25+ и уровня IL6 в поствакцинальном периоде позволяет прогнозировать иммунологическую эффективность проводимой иммунизации против кори.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику работы отделения вакцинопрофилактики НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга, инфекционных больниц г. Анапы, Калининграда, используются в учебном процессе на постоянно действующем городском семинаре для врачей кабинетов иммунопрофилактики г. Санкт-Петербурга, на циклах кафедры инфекционных болезней у детей ФПК и ПП СПб ГПМА.

Апробация работы и внедрение ее результатов:

Основные результаты работы доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2003), «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004), «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей», СПб., (2004); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию НИИВиС им. С.Мечникова (Санкт-Петербург, 2003); Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); на заседании общества педиатров Санкт-Петербурга (2004).

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в центральных журналах, разделы в 2 книгах, 1 пособие для врачей (2004), 1 методические указания МЗ РФ (2004), 7- в материалах конференций.

В ходе выполнения работы получена приоритетная справка № 2004122734 на изобретение «Способ вакцинации против кори детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе» от 16 июля 2004 года.

Личный вклад автора:

Автор принимал непосредственное участие в процессе отбора на вакцинацию, иммунизации, наблюдении в катамнезе на протяжении 3 лет и обследовании 93 детей основной группы и группы сравнения. Проведен анализ первичной документации и амбулаторных карт пациентов. Результаты исследования заносились в компьютерную базу данных и анализировались с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2000. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дети с ОЛЛ и СО по окончании курса терапии утрачивают специфические противокоревые антитела чаще, чем противопаротитные и сохраняют защитные титры противодифтерийных антител. Это определяет необходимость ревакцинации против кори.

2. Введение живой коревой вакцины детям со злокачественными заболеваниями через 1 год и более после окончания терапии клинически и иммунологически безопасно и достаточно эффективно. Определение количества CD25+ и CD95+ лимфоцитов может быть использовано в качестве дополнительного лабораторного иммунологического критерия стабильности ремиссии онкологического процесса

3. У детей со злокачественными заболеваниями в анамнезе динамика антителообразования после коревой ревакцинации замедленна и не достигает иммунологической эффективности здоровых детей. Через 45 дней после прививки защитные титры антител имеют только 50,0% детей с ОЛЛ и 66,7% с СО; через 1 год серонегативными остаются 25,0%, но среднегеометрическая величина титров антител существенно не отличается от здоровых.

4. Недостаточная интенсивность специфического антителообразования у детей с ОЛЛ и СО в анамнезе связана со снижением функциональной активности лимфоцитов, числа клеток экспрессирующих рецептор СБ25+ и ИЬЛ II, снижением индуцированной и спонтанной продукции 1Ь-6 в поствакцинальном периоде.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, иллюстрированных 34 таблицами, 4 рисунками, обсуждения, выводов, указателя литературы, содержащего 52 отечественных и 77 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Для решения поставленных задач в 2001-2004 годах на базе НИИ детских инфекций проведено обследование 93 детей (табл.1) в возрасте 4-16 лет, из них 62 - с онкологическими заболеваниями и 31 практически здоровые (контрольная группа, из которой ревакцинировано против кори 15 человек).

Таблица 1

Структура заболеваний детей и проведенной терапии (данные анамнеза).

Группы Число детей Терапия

OJIJ1 39 11X1=31 11XT+P14J

СО Опухоль Вильмса 4 11X1=1, ПХТ+РТ=3, операция=3

Ходжкинская лимфома 2 11ХТ+Р1Ч2

Неходжкинска^ лимфома 2 11ХТ+РТ=2

Ретинобластома 3 1IX 1=3 Операция=2

Саркома 2 IIXT+PI—2

Нейробластома 3 ПХТ+операция=3

Лимфогрануломатоз 2 11ХТ+РТ

Лангенгарсово-клеточный гистиоцитоз 1 11ХТ

Астроцитома головного мозга 1 11ХТ+РТ

Гермиома желудочков I 'M 1 ИХ Г, операция

Раодомиосаркома яичка 11X1', операция

Незрелая тератома яичка 1 1IX Г, операция

ВСЕЮ 23 11X1=1,11хт+рт= и ПХТ+операция=11

31

ВСНГО детей 93

Все группы были сопоставимы по полу и возрасту. Из 62 детей, прошедших терапию злокачественных заболеваний в ГБ №31 и ДГБ №1 Санкт-Петербурга, были сформированы 2 группы:

1 группа - ОЛЛ- 39 детей, прошедших терапию по поводу ОЛЛ, из которых было ревакцинировано против кори 16.

2 группа - СО- 23 ребенка, прошедшие терапию злокачественных солидных заболеваний, из них ревакцинировано против кори 6 человек.

У всех детей определяли титры коревых, паротитных антител в лаборатории функциональных и этиологических методов исследования (зав. лаб. проф., д.б.н. Аксенов О.А.) и дифтерийных антител в бактериологической лаборатории (зав. лаб. проф., д.м.н. Кветная А.С.). Иммунизацию проводили на базе стационара одного дня НИИ детских инфекций отечественной, коммерческой, живой коревой вакциной (ЖКВ). Вакцину в дозе 0,5 мл вводили подкожно в подлопаточную область. Прививку проводили не ранее 12 месяцев по окончании полного комплекса ПХТ и РТ, при наличии контрольного обследования онколога-гематолога и отсутствии острых заболеваний в течение 1 месяца перед прививкой.

За всеми привитыми проведено клиническое наблюдение до 45 дня после иммунизации, включавшее ежедневную в течение первых двух недель после прививки термометрию и врачебный осмотр. Катамнестическое наблюдение (диспансерные осмотры) проводили периодически в течение 2-3 лет после иммунизации совместно с врачами-онкологами. Вакцинальный период оценивали как гладкий и осложненный (наслоение острых инфекций в течение 1 месяца после иммунизации). При гладком течении общие нормальные вакцинальные реакции, проявляющиеся с 5 по 14 дни повышением температуры, умеренно выраженной интоксикацией и катаральными симптомами со стороны верхних дыхательных путей, разделяли по общепринятым критериям как слабые - с температурой до 37,5; средние - температура от 37, 6 С до 38, 5 С и сильные -лихорадка выше 38,6 С. При отсутствии клинических проявлений вакцинальный процесс считали бессимптомным.

Иммунологические исследования привитым детям проводили до, на 14 и 45 дни после ревакцинации в иммунологической лаборатории (зав. лаб. проф., д.м.н. Железникова Г.Ф.) и в лаборатории иммунологии отдела клинической иммунологии ВЦЭРМ МЧС РФ (зав. лаб. к.м.н. Давыдова Н.И.)..

Противокоревые антитела определяли в РПГА стандартным методом с коревым эритроцитарным диагностикумом (204 исследования). Защитным уровнем противокоревых антител в РПГА считали титр не менее 1/5; титры 1/51/20 - низкими, 1/40-1/80 - средними и 1/160 и выше - высокими. Противопаротитные антитела изучали методом РТГА (87 анализов). Защитным считали титр не менее 1/5; титры 1/5- 1/20 - низкими, 1/40-1/80 - средними и 1/160 и выше - высокими. Противодифтерийные антитела оценивали стандартным методом РПГА с дифтерийным эритроцитарным диагностикумом (87 проб). Защитным уровнем противодифтерийных антител считали титр не менее 1/40 (СП 3.1.2.1108-02, Профилактика дифтерии)). Титры 1/20 и ниже

считали не защитными, 1/40-1/80 - низкими; 1/160-1/320 и 1/1640-1/1280 -средними и высокими соответственно.

Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, HLAII, CD95+) проводили методом проточной цитофлоуметрии (трехкратно по 37 анализов каждой из субпопуляций, всего 888 исследований).

Функциональную активность иммунокомпетентныхклеток, спонтанную и индуцированную оценивали в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) методом цитометрии с использованием FL3 фильтра в ДНК-протоколе программы System II. Для анализа полученных результатов привлекали программу MultiCycle AV (Phoenix Flow System). Процент пролиферирующих клеток определяли как сумму процента клеточных ядер в S-фазе и в фазе G2m. (444 исследования). Для оценки пролиферации клеток в ответ на митогены использовали индекс стимуляции - соотношение индуцированной пролиферации и спонтанной (Фримель Г., 1987). В качестве митогенов для индукции пролиферации Т-лимфоцитов использовали фитогемагглютинин (ФГА), для индукции пролиферации В-лимфоцитов - митоген лаконоса (PWM). Бласттрансформация лимфоцитов в отсутствии митогена определялась как спонтанная.

Уровеньцитокинов ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6, IFNy, ИЛ-2 в сыворотке крови, спонтанную и индуцированную их продукцию в супернатантах изучали стандартным «сэндвич»- методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента, а в качестве индуктора синтеза цитокинов использовали пирогенал и вирус болезни Ньюкасл (1887 исследований).

Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, G определяли стандартным методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965) - (333 исследования). Всего проведено 3930 анализов.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ Excel по критерию Стьюдента, коэффициенту корреляции, определению критерия различия х2. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Исходная клинико-иммунологическая характеристика обследованных детей

У 93 детей по медицинским документам (ф.112/у, 63/у) изучена привитость и определены титры антител к кори, паротиту, дифтерии. У 37 из 93 проведено иммунологическое обследование. Исследование осуществлялось через 1-10 лет после окончания ПХТ и РТ (в среднем через 4,05± 0,31 года в группе ОЛЛ, 3,95± 0,49 - в группе с СО).

Анализ привитости показал, что первичную вакцинацию против кори и паротита все дети получили в соответствии с возрастом, а ревакцинация против кори в 6 лет не была проведена 75,8 % пациентам с ОЛЛ и 31,2 % с СО. Против

паротита не ревакцинировано соответственно 90,0 % и 66,7 %. Первая ревакцинация против дифтерии не была проведена только 22,8 % детей с ОЛЛ и 19,1 % с СО, а вторая ревакцинация в 7 лет - 67,7 % пациентам с ОЛЛ и 23,1 % с СО. Таким образом, дети со злокачественными заболеваниями в анамнезе существенно чаще, чем здоровые не получают своевременных ревакцинаций против управляемых инфекций.

Для оценки фактического уровня защищенности определены специфические титры антител у детей с ОЛЛ, СО и здоровых. Оказалось, что дети с ОЛЛ не получившие ревакцинации, утрачивают противокоревые АТ в 63,4 % случаев, в группе СО в 50%, что достоверно чаще, чем у здоровых (22,6 %) (р<0,01). Наличие ревакцинации до заболевания у детей с ОЛЛ влияло на сохранение иммунитета: процент серонегативных среди ревакцинированных был в 5 раз меньше (12,5%). В группе с СО такой зависимости не было. Противопаротитные антитела утратили 62,9 % ранее вакцинированных детей с ОЛЛ, что достоверно чаще чем у здоровых (12,9%, р<0,001) и 63,4 % ревакцинированных, в группе с СО серонегативными стали 25% вакцинированных (р<0,05 по сравнению с ОЛЛ) и 20 % ревакцинированных. Т.о. дети с ОЛЛ также существенно чаще становятся серонегативными к паротиту, однако дети с СО в 2 раза реже утрачивают противопаротитные АТ по сравнению с противокоревыми.

Уровень противодифтерийного иммунитета достоверно не различался у детей со злокачественными заболеваниями и здоровых.

Среднегеометрическая величина титров противокоревых и противодифтерийных АТ у детей с ОЛЛ завесила от срока после последнего введения вакцины (5 лет и менее или более 5 лет). При интервале менее 5 лет антитела были достоверно выше (противокоревые - 2,24± 0,69 и 0,84 ±0,261с®2, р<0,05, противодифтерийные 7,49+1,41 к^2 и 5,62+0,72^2, р<0,05). У детей с СО такой закономерности не отмечено.

Изучение факторов, определяющих степень утраты специфических титров АТ, выявило существенное негативное влияние рентгенотерапии в комплексе проведенного ранее лечения(табл.2).

Таблица 2

Вакцинация против Группы детей (РТ-/РТ+) Среднегеометрическая величина титров АТ в ^2

Не получали РТ (РТ-) Получали РТ (РТ+)

Кори ОЛЛ (9/29) 1,81 ±0,34 А 0,74± 0,55 А

СО - (11/10) 2,5210,60 А 1,21+0,55 А

Паротита ОЛЛ (6/24) 1,90±0,5** 0,0±0,0**

СО (11/10) 4,72±0,86 3,72±1,03

Дифтерии ОЛЛ (8/27) 6,68±0,85 5,66±1,63

СО (9/12) 8,27±1,11 7,78±1,49

*р<0,0005, А р=0,05

Таким образом, степень сохранения специфических антител зависит от заболевания ребенка, наличия РТ в комплексе терапии, от типа вакцины - живая вирусная или анатоксин. Последнее, возможно, связано с различным воздействием ПХТ и РТ на клеточный и гуморальный звенья иммунитета и соответствующие клетки-памяти.

олл со зд

Рис.1 Процент серонегативных детей после коревой и паротитной вакцинации и первичного комплекса (вакцинация+ 1ревакцинация) дифтерийных прививок.

Проведенный анализ показал, что более всего утрачивается иммунитет против кори (рис.1), что определяет первостепенную важность разработки тактики защиты детей со злокачественными заболеваниями в анамнезе против этой инфекции.

Изучение исходного иммунного статуса у детей с СО и ОЛЛ (табл. 3) выявило, что через 1 год и более после окончания терапии, количество СБ3+, СБ4+, СБ8+, СБ16+ лимфоцитов, функциональная активность Т-клеток, оцениваемая по уровню РБТЛ с ФГА, не отличались от таковой у здоровых. Количество СБ20+ клеток было на нижней границе возрастной нормы и достоверно ниже, чем у здоровых, также как функциональная активность, в РБТЛ с РЭДМ (у детей с ОЛЛ), и общий пул ^в. Отмечалось достоверное снижение количества СБ25+ и ИЬЛ II лимфоцитов, экспрессирующих низкоафинный рецептор к ростовому фактору 1Ь-2, а также тенденция к снижению числа лимфоцитов, несущих маркер готовности к апоптозу СБ95+. Снижение количества СБ25+ и отсутствие повышения СБ95+-клеток свидетельствуют об отсутствии неконтролируемой пролиферации лимфоцитов и может расцениваться как показатель стойкой иммунологической ремиссии онкологического заболевания. В то же время, снижение СБ25+ и ИЬЛ II субпопуляций может обуславливать недостаточность ранних фаз иммунного ответа у детей с ОЛЛ и СО в анамнезе, а именно фазы представления антигена Т-лимфоцитам и фазы пролиферации специфических клонов Об этом же свидетельствует сниженная индуцированная продукция !Ъ-1В и !ККу, необходимых для активации покоящихся лимфоцитов, а так же исходное снижение спонтанной продукции !Ь-2 у детей с ОЛЛ (табл 4)

Таблица 3

Абсолютное и относительное число лимфоцитов и их субпопуляций у детей с

Показатель Возр. норма ОЛЛ (16 чел) СО (6 чел) ЗД (15 чел)

Лимф. хЮ ' 2,0-2,7 2,57±0,26 3,34+0,92 2,09+0,11

Лимф, в % 36-43 46,67+3,33 53,0+7,0 38,54+5,87

СОЗ+ в% 66-76 66,58± 2,61 67,25+3,53 57,9+1,89

С04+ в% 33-41 41,92±2,43 38,5+3,59 35,4+1,82

С08+ в% 27-35 24,0+1,36 25,75+0,76 20,73+0,89

С04+/С08+ 1,0-1,4 1,79+0,18 1,48+0,16 1,39+0,08

СО 16+ в% 9-16 13,08+2,5 14,75+3,85 15,38+0,53

СО 20+ в% 12-22 13,83+1,95 ▼ 12,75+0,670 22,75+0,84 ТО

С025+ в% 10-16 4,27±1,3* 4,43+1,24^ 17,25+1,8**-

НЬА 11+ в% 19,5-39 11,55+0,88** 10,75+1,18- 19,8+2,05**-

С095+ в% 9-15 5,50+1,05 17,0+4,6 13,8+0,6

РБТЛ спонт 0,5-3 3,36±0,69 1,3+0,22 1,76+0,81

РБТЛ ФГА 13-60 18,49+5,17« А 40,28+2,7» 43,44+6,59 ▲

РБТЛ с РУУМ 3-10 2,42+0,37'» 14,0+6,88' 11,9+3,91»

ДО г/л 8-16 6,73+0,53» 6,42+1,28» 11,29+0,49ф»

1цМ г/л 0,5-1,9 0,95+0,11 1,18+0,28 1,03+0,06

^А г/л 1,4-4,2 0,86+0,1 0,64+0,09» 1,47+0,05

Т0*>'р<0,01, **"р<0,02, • Ар<0,03, ♦р<0,05

Содержание цитокинов в группах детей с ОЛЛ, СО и

Таблица 4.

Показатель Возр.норма ОЛЛ (16 чел) СО (6 чел) ЗД (15 чел)

1Ь-1р (пг/мл) Спон 30-50 112,1+24,7 442,82+34,6** 66,54±14,79**

Инд 1000-5000 290,33+58,94» 580,8+256,1 1452,4+493,5»

в сыв 0-50 191,0+108,04 370,6+168,2 56,88+10,48

1Ь2 (пг/мл) Спон 0-5 2,16+0,35* 7,47+1,18* 4,2+1,58

Инд (10-25) 28,24+5,67»» 16,37+4,51 12,56+3,89»»

1Ь4 (пг/мл) Спон 30-50 153,50+89,31 62,4+26,54 33,7±1,2

Инд 100-400 325,12+100,73 81,0+34,0 289,0+53,7

в сыв 0-50 180,96+114,61 83,5+44,24 58,26113,88

11,6 (пг/мл) Спон 30-50 847+236,76 372,0+62,41 51,9+16,3

Инд 1000-3000 1666+478,29 1461,75+629,3 1157,0±220,3

в сыв 0-50 21,60+3,58 17,25+1,69 23,3±6,6

(пг/мл) Спон 36-50 83,33+22,52 72,25+20,16 46,73±6,33

Инд 500-1500 188,7+45,77 310,2+153,83 585,94±132,18

в сыв 0-50 185,0+113,81 34,75+7,55 56,88+10,48

(пг/мл) Спон 30-50 46,43+6,61 166,75+130,76 31,5+7,46

Инд 1000-5000 524,86+146,65 671,75+249,62 829,7+197,6

в сыв 0-50 69,57+15,26 129,0+83,53 37,8±9,37

*,**р<0,01, »,»»р<0,05

С целью определения влияния рентгенотерапии на исходные иммунологические параметры проведено их сравнение у пациентов получавших (10 из 22 обследованных) и не получавших РТ (12 детей). Время прошедшее после окончания терапии до иммунологического обследования у детей с РТ+ и РТ- не различалось (4,26+-0,52 и 3,46+-0,34 года), что позволяет исключить зависимость изменений от этого фактора.

Количество основных субпопуляций лимфоцитов достоверно не различалось в подгруппах между собой и группой здоровых, однако снижение СБ25+ и ИЬА II клеток у детей без РТ, было более выраженным. У детей, получавших РТ, при увеличении числа СБ20+ уровень иммуноглобулинов А, М, О был ниже, что свидетельствует о снижении функциональной активности В-лимфоцитов, видимо, за счет достоверного снижения индуцированной продукции 1Ь4, необходимого для перехода В-лимфоцитов в плазмоциты, продуцирующие иммуноглобулины. Видимо, снижение функциональной активности В-клеток касается и В-клеток памяти, в связи с чем у детей, получивших РТ, был выявлен меньший уровень среднегеометрической величины сохранившихся специфических АТ(табл.5).

Таблица 5

Содержание лимфоцитов и их субпопуляций у детей с ОЛЛ и СО, в зависимости

от наличия рентгенотерапии в анамнезе.

Показатель РТ+ (10 чел.) РТ- (12 чел.) зд (15 чел.)

Лимф. х10 9в мл 2,83±0,37 2,67±0,36 2,09±0,11

Лимф, в % 47,43±4,52 50,91±4,05 38,54±5,87

СБЗ+ в% 64,83± 3,26 67,90±2,83 57,9±1,89

СИ4+ в% 41,17±1,36 41,0±2,79 35,4±1,82

СБ8+ в% 22,67±1,36 25,75±0,76 20,73±0,89

СЭ4+/С08+ 1,92±0,26 1,59±0,16 1,39±0,08

СБ 16+ в% 15,67±3,43 12,20±2,64 15,38±0,53

СБ 20+ в % 17,83±2,67* 11,0±1,98* 22,75±0,84

С025+ в% 6,45±2,25 3,02±0,55 17,25±1,80

НЬА11+ в% 10,60±1,12 11,70±0,94 19,80±2,05

СБ95+ в% 10,17±2,78 7,30±2,29 13,80±0,61

РБТЛ спонтан 1,39±0,26 3,32±0,81 1,76±0,81

РБТЛ ФГА 40,26±6,41** 16,52±4,78** 43,44±6,59

РБТЛ с Р\Ш 10,3±5,46 4,10±1,42 11,91±3,91

мг/мл 5,43±0,84 • 7,05±0,64 11,29±0,49

^М мг/мл 0,89±0,16 1,12±0,16 1,03±0,06

^А мг/мл 0,68±0,13 0,86±0,10 1,47±0,05

*, **р=0,02

У детей, получавших РТ, снижено содержание 1КК -у в сыворотке (14,0±4,06пг/мл по сравнению с 80,71+37,38 у не получавших РТ), его спонтанной (18,67+6,01 и 47,57+59,82пг/мл), а также индуцированной продукции

(400,0± 103,7 и 523,29+183,76 пг/мл), что отражает подавление функциональной активности и ТЫ типа и, наряду с описанной выше недостаточной активностью В-клеток, может предрасполагать к менее интенсивному специфическому антителообразованию.

Таким образом, оценка иммунного статуса позволяет сделать заключение, что через 1 год и более после окончания цитостатической терапии, дети с ОЛЛ и СО находятся в состоянии стойкой иммунологической ремиссии. Однако снижение у них числа активированных лимфоцитов, В-клеток, их функциональной активности, усугубляющееся в случае рентгенотерапии в анамнезе, может определять низкую эффективность ответа на вакцинацию.

Клинико-иммунологическая характеристика коревого вакцинального процесса у детей со злокачественными заболеваниями в анамнезе.

Анализ клинического течения ПВП у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе показал, что у 87,6% с ОЛЛ и у всех с СО имело место гладкое течение коревого вакцинального процесса, как и в группе здоровых (92,3%). Частота осложненного течения также не отличалась. Наслоение интеркуррентных заболеваний выявлено на 3 неделе после вакцинации у 1 (6,7%) ребенка из группы здоровых в виде ОРВИ и у 2 детей (12,4%) с ОЛЛ в анамнезе (у одного - острый гастроэнтерит и другого - ринит без температуры). Один ребенок из группы с ОЛЛ перенес ОРВИ на 45-47 дни после ревакцинации и был включен в число лиц с гладким течением ПВП в течение месяца. Клинические проявления гладкого вакцинального процесса были сходными -слабые вакцинальные реакции в виде однодневного повышения температуры и проявлений ринита отмечались у 1 (6,7%) ребенка из группы ОЛЛ, 1 (16,7%) с СО и 3 (21,4%) здоровых. У 1 (6,7%) ребенка из группы ОЛЛ была нормальная местная реакция (гиперемия 3 см в диаметре). Поствакцинальных осложнений не было. Диспансерное наблюдение у специалистов в течение 1-3 лет подтвердило сохранявшуюся стойкую ремиссию, ни у одного из детей не был отмечен рецидив основного заболевания. Полученные данные свидетельствуют о клинической безопасности коревой вакцинации у детей с онкологическими заболеваниями при проведении ее через 1 год и более после окончания терапии.

Динамика иммунологических показателей в ходе коревого вакцинального процесса у детей со злокачественными заболеваниями в анамнезе по сравнению со здоровыми.

Изучение динамики иммунологических показателей у здоровых детей в поствакцинальном периоде выявило отсутствие количественных изменений Т-клеточной субпопуляции, снижение функциональной активности Т- клеток по РБТЛ с ФГА с 66,8+8,7 по 35,3+3,10 ед (р<0,05) при достоверном приросте В-лимфоцитов с 22,7510,84% до 27,19+1,25% (р<0,005), что, по данным литературы, является характерным для коревой иммунизации и свидетельствует о преобладании Th2 типа иммунного ответа на ранних сроках после прививки (Ward B.J. et al., 1993). Достоверный прирост в сыворотке к 14 дню IL-ф с 56,88+10,48 пг/мл до 157,33+30,79 (р<0,05), IL-4 с 58,26+13,88 пг/мл до 162,75151,22 (р=0,05.) и IFN- ус 829,71197,6 пг/мл до 1325,1+109,1 (р<0,05), а

также индуцированной продукции ФНО-а с 585,94+132,18 пг/мл до 13341307,17 к 45 дню (р<0,05) свидетельствовал об активации ТЫ и Th2 звеньев иммунного ответа, что отмечено и другими авторами (Servet-Delpart С, 2003) и сопровождался высоким антителообразованием к 45 дню у здоровых детей. В тоже время выявлено снижение числа НК- клеток к 14 дню (с 15,3810,53 до 12,4410,89%,р<0,01), в отличие от установленного другими исследователями их компенсаторного повышения (Okado H. 2001), могло способствовать наслоению интеркуррентных заболеваний у здоровых детей.

В группе детей с ОЛЛ, как и у здоровых, отмечено отсутствие значительных изменений CD3+, СD4+клеток, при этом достоверно увеличивается число CD8+ с 24,0+1,36% до 27,8±0,72 (р<0,03), что отражается на соотношении CD4+/CD8+ (достоверно снижается с 1,79+0,18 до 1,32+0,12, р<0,05). Имеется тенденция к снижению числа В-лимфоцитов и CD25+ субпопуляции в 2,5 раза к 14 дню с 4,27 ±1,3% до 1,91± 0,42 % , а также снижение CD95+ клеток к 14 дню с 5,05 ±1,05 % до 4,04±0,5 % по сравнению с исходным уровнем. Выявленные особенности - увеличение числа CD8+, CD95+-клеток при отсутствии увеличения CD25+ и В-лимфоцитов более характерны для иммунологических изменения при коревой инфекции, чем при вакцинальном процессе (Ryon J.J. et al., 2002). Они не позволяют полностью исключить цитотоксическое иммуносупрессивное действие аттенуированного коревого вируса на иммунную систему детей с ОЛЛ и могут определять недостаточную эффективность специфического антительного ответа при вакцинации, выявленную далее.

Механизмом, объясняющим недостаточность специфического АТ-образования, является и особенность динамики цитокинов. Несмотря на прирост спонтанной продукции к 14 дню с 112,11±24,71 пг/мл до 262,78±60,96

(р<0,05) и IL2 с 2,18±0,22 до 5,13±0,9, р<0,005 и до 7,53±1,9 пг/мл (р<0,03) к 45 дню, выявлено отсутствие изменений концентрации IL4 со снижением к 45днк> в 2 раза по сравнению с исходным уровнем (с101,5±48,92 до 65,67±20,08 пг/мл), а также снижение 'индуцированной продукции (с 847,75±236,76 пг/мл до 184,4±71,96) и содержания в сыворотке (с 21,0± 1,99 до 16± 1,41 пг/мл) IL-6 -цитокина, необходимого для образования антителопродуцирующих клеток. При этом достоверно увеличивалась спонтанная продукция IFN-y с 46,43±6,61 пг/мл до 142,57±31,98 (р<0,05) и его содержание в сыворотке (в 5 раз по сравнению с исходным с 69,57± 15,26 пг/мл до 398,67±128,98, р<0,03). Несмотря на то, что подобная динамика IL4 и IFN-7 расценивается как активация Th2 звена на начальных сроках коревой вакцинации с переключением на поздних сроках на ТЫ, и, несмотря на активную продукцию свидетельствующую о

способности клеток к активации, имеющее место снижение в 1,5-4 раза продукции и уровня в сыворотке IL6, отвечающего за пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов и снижение количества В- клеток, препятствует реализации конечного этапа AT- образования.

В группе детей с СО, в отличие от пациентов с ОЛЛ в ходе коревого вакцинального процесса имелась тенденция к увеличению числа CD3+, CD4+

клеток, при достоверном снижении числа СБ8+ с 25,75 ±0,76% до 23,25 ±2,32% (р<0,03) и лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза СБ95+, с 17,00±4,6 % до 8,00±1,83 % (р<0,02), а также достоверно увеличивалось количество В-лимфоцитов с 12,75± 0,67 % до 16,5± 1,69 % (р<0,03) и СБ25+ клеток с 4,43±1,24 % до 7,05±1,87 % (р<0,05). Это свидетельствовало об активации клеток вакцинальным вирусом и позволяло рассчитывать на формирование адекватного иммунного ответа. Однако, количество СБ25+ клеток, несущих маркер пролиферации, не достигало возрастной нормы, и функциональная активность Т- и В-клеток в РБТЛ с митогенами на протяжении всего поствакцинального периода была снижена (РБТЛ с ФГА с 40,28±2,7 до 34,98±8,56 и 30.55±8,22, РБТЛ с PWM с 14,00±6,88 до 3,85±1,11). Что, в сочетании со снижением спонтанной (442,8±234,6 до 200,5±52,03 пг/мл) и индуцированной (580,8± 256,51 до 285,5±57,51 пг/ мл) продукции и содержания в сыворотке 1ЫР (370,6± 168,23 до 190,4±85,64 пг/мл), а главное - 1Ь6 (372,0± 62,41 до 148,67±69,86 пг/мл), определило недостаточную интенсивность АТ-образования и у этой группы детей.

Таким образом, выявлены различные механизмы, определяющие недостаточную эффективность специфического иммунного ответа при коревой вакцинации у детей с ОЛЛ и с СО. У детей с ОЛЛ - снижение количества СБ20+, СБ25+ лимфоцитов, функциональной активности В- клеток в РБТЛ с PWM и снижение продукции 1Ь6, определяющего дифференциацию и пролиферацию В-клеток, т.е нарушение эффекторной фазы иммунного ответа. У детей с СО -функциональная недостаточность Т- и В-клеток, что может быть причиной неэффективности как индукции специфического иммунного ответа, так и его эффекторной фазы.

Специфическое антителобразованиепри коревой ревакцинации у детей с ОЛЛ и СО в анамнезе В группе детей с ОЛЛ, имевших к моменту ревакцинации самую низкую среднегеометрическую величину титров АТ после ревакцинации, достоверное нарастание титров происходит к 14 дню ( р<0,001) с последующим снижением их уровня к 45 дню, но оставаясь достоверно выше исходного (р<0,01) (табл.6).

Таблица 6

Динамика среднегеометрической величины титров АТ после ревакцинации.

Группы Среднегеометрическая величина титров АТ до, на 14, 45 дни и через 1-2 года после коревой ревакцинации (1ой2)

До 14 45 1-2 года

ОЛЛ 0,64±0,3** 3,21±0,76* 2,25±0,68» 3,07±0,63

СО 1,66±0,81** 2,13±1,45 1,13±0,71 4,57±0,67**

зд 1,97±0,38* 2,72±0,52 4,88±0,19* 5,12±0,66

*Р<0,001, *р<0,01, ** р<0,03

Изменение среднегеометрической величины титров связано с увеличением числа серонегативных к 45 дню по сравнению с 14 днем (с 25,0 до 37,5%). Однако, через 1-2 года после ревакцинации среднегеометрическая величина титров в группе с ОЛЛ увеличивалась и уменьшался процент серонегативных,

что свидетельствует о продолжающемся АТ-образовании на более поздних сроках (позже 1,5 месяцев после ревакцинации). Аналогичные тенденции выявлены и в группе детей с СО, у которых достоверный прирост среднегеометрической величины титров ЛТ отмечался только при обследовании через год после ревакцинации (р<0,03). Динамика антителообразования у детей с ОЛЛ и СО характерна для первичного иммунного ответа, когда на первом этапе происходит рост специфических ^М с последующим их закономерным снижением, а рост длительно сохраняющихся ЛТ класса ^О отмечается на более поздних сроках. Это подтверждает высказанное ранее положение, что у части детей со злокачественными заболеваниями в анамнезе, в результате проведенной терапии, произошла не только утрата циркулирующих специфических ЛТ, но и клеток- памяти, в связи с чем ревакцинация для них в иммунологическом плане явилась первичной встречей с антигеном.

В какой-то степени с этим можно связать увеличение общего пула ^М к 45 дню, а не к 14 дню ревакцинации. (Так, у детей с СО общий пул ^М до ревакцинации составил 1,18±0,28, к 45 дню - 1,37±0,6 мг/мл, р<0,02). Подобная закономерность отмечалась ранее у детей с бронхиальной астмой (Марцишевская Е.А, 2001).

Учитывая выявленное исходно влияние рентгенотерапии на сохранность иммунитета, проведен анализ различий в приросте антител при ревакцинации детей с ОЛЛ и СО в зависимости от наличия РТ в анамнезе (табл. 7).

Таблица 7

Среднегеометрическая величина титров ЛТ до, на 14,45 коревой ревакцинации у детей получавших и не получавших рентгенотерапию в анамнезе

* р<0,03, ** р<0,02

Из таблицы 7 видно, что у детей с ОЛЛ достоверное нарастание специфических ЛТ к 14 и 45 дню после ревакцинации происходило вне зависимости от терапии, однако у не получавших РТ среднегеометрическая величина титров была на всех сроках выше. Такие же тенденции и в группе СО.

Таким образом, наличие РТ в анамнезе определяет не только утрату специфических ЛТ, но и менее интенсивное ЛТ- образование при ревакцинации против кори, проведенной по окончании терапии.

Сравнение динамики иммунологических параметров у детей, выработавших и не выработавших защитные титры (табл.8), показало, что у ответивших ЛТ- образованием в поствакцинальном периоде, выявлялась корреляция с приростом СБ16+ клеток (г=0,99), а также имело место адекватное взаимоотношение цитокинов ТЫ и ТИ2 паттернов (при увеличении

индуцированной продукции 1Ь4 - снижение индуцированной продукции 1РЫ-у, г=0,99).

У оставшихся серонегативными достоверно ниже была спонтанная продукция 1Ь6 (186,33±64,95 до 1398,75±426,14, р=0,05), при исходно высоком уровне СБ16+ (р<0,02) и СБ95+ клеток (р< 0,05), их отрицательная динамика к 14 дню (р< 0,05, г=-0.99), также как СБ25+ (г=-0,51), СБ20+ (г=-0,81) и ЫЬЛ II лимфоцитов(г=-0.99).

Таблица 8

Динамика некоторых иммунологических показателей у детей с ОЛЛ и СО с

разными титрами противокоревых антител

Группа детей с титрами антител Показа тель Динамика некоторых показателе у детей с разными титрами противокоревых антител

До 14 45

АТ- СБ8+ 24,0±0,18 26,33±2,7 27,0±1,93

АТ+г=0,99 24,83±2,91 28,0±1,12 28,0±0,5

АТ- г=-0,81 СБ20+ 18,5±4,45 6,67±2,07 14,5±3,46

АТ+ 10,67±2,11 11,6±2,25 10,0±1,26

АТ- г=-0,51 С025+ 8,9±3,01 ► 1,43±0,44 3,68±1,59

АТ+ г=0,81 1,82±0,48^ 2,38±0,84 2,92±0,65

АТ-г=-0,48 СЭ16+ 18,5±5,01 ► 10,33±5,3 12,5±2,27

АТ+ г=0,99 7,0±0,93 ► 16,16±3,74 13,8

АТ- г=-0,99 НЬАII 12,0±1,34 7,0±1,79^ 14,25±3,33

АТ+ г=0,93 9,5±0,56 14,2±2,05^ 12,0±1,89

АТ-г=-0,99 СБ95+ 9,75±1,8^ 2,33±0,52^ 14,5±1,88

АТ+ г=0,58 3,5±0,76^ 4,68±0,73^ 9,0±3,03

АТ- 11.6 спон 186,33±64,95и 189,33±115,21 225,5±135,87

АТ+ 1398,75±426,14 ■ 213,67±132,02 20,0

АТ-г=0,84 РБТЛ с ФГА 25,23±13,88 48,9±4,81 ► 32,2±9,2^

АТ+ 16,37±6,33 18,86±5,83 ► 7,08±0,31^

АТ- 1ВА' 0,56±0,15* 0,56±0,17 0,6±0,11

АТ+ 0,97±0,1 ► 0,76±0,1 0,94±0,12

► Р<0,05, иР=0,05

В целом, проведенное исследование выявило необходимость в ревакцинации против кори детям, со злокачественными заболеваниями, которая может быть проведена через один год и более после окончания курса терапии. Выявленные замедленное ЛТ- образование у этих детей в поствакцинальном периоде и особенности иммунологических механизмов, определяющие недостаточное, по сравнению со здоровыми, антителообразование, обуславливают необходимость: - дальнейших исследований по подбору безопасной иммуномодулирующей терапии, проводимой в сочетании с вакцинацией для увеличения сероконверсии; - важность проведения плановой

иммунизации против кори этой группы, не дожидаясь экстренной ситуации, т.е. вакцинации по контакту, когда она может оказаться неэффективной.

На основании комплексного изучения доказана клиническая и иммунологическая безопасность и достаточная эффективность введения живой коревой вакцины детям с ОЛЛ и СО в анамнезе. Это имеет большое практическое значение, так как является обоснованием предложенной тактики вакцинации детей с онкологическими заболеваниями живыми вакцинами и изменений противопоказаний к живым вакцинам, что утверждено Методическими указаниями МЗ РФ 2004г.

Тактика вакцинации детей с онкологическими заболеваниями.

Результаты исследования позволили разработать тактику дифференцированного отбора на иммунизацию этих детей, которая заключается в том, что к иммунизации допускаются дети не ранее одного года после окончания цитостатической терапии с предварительным определением субпопуляций лимфоцитов СБ25+, СБ95 + , ИЬА II и специфических противокоревых антител. При значениях субпопуляции лимфоцитов не выходящих за пределы возрастной нормы и отсутствии противокоревых антител, проводится вакцинации или ревакцинация живой коревой вакциной, при значениях субпопуляций лимфоцитов выше возрастной нормы и наличие даже минимальных защитных противокоревых титров антител прививка не проводится. Основные принципы:

-вакцинация (ревакцинация) против кори проводится не ранее чем через 1 год после окончания химио- и лучевой терапии, в состоянии клинической и лабораторной ремиссии;

-дети, не привитые до выявления основного заболевания против кори, должны получить вакцинирующую прививку, а при достижении ими возраста 6 и более лет и ревакцинирующую прививку; дети в возрасте старше 6 лет, вакцинированные до заболевания, но не получившие возрастную ревакцинацию должны быть ревакцинированы;

-дети, получившие до основного заболевания вакцинацию и ревакцинацию против кори должны быть обследованы на сохранность противокоревых титров антител и при отсутствии защитного титра (менее 1:5 в РПГА) иммунизированы дополнительной дозой вакцины против кори;

-дополнительным критерием лабораторной ремиссии является число СБ25+ и СБ95+ клеток, содержание, которых в пределах и ниже возрастной нормы свидетельствует об отсутствии неконтролируемой пролиферации лимфоцитов; -дети, со злокачественными заболеваниями в анамнезе после проведения им прививок против кори (вакцинация и ревакцинация) должны быть обследованы на наличие противокоревых титров антител, но не ранее, чем через 2 месяца после введения вакцины, а при отсутствии защитного титра повторно (через 6 месяцев) в связи с замедленным антителообразованием; если через 6 месяцев после ревакцинации не выявлены противокоревые антитела необходимо введение дополнительной третьей дозы вакцины, также с контролем антителообразования.

Выводы

1.Дети с ОЛЛ и СО в анамнезе не получают своевременную ревакцинацию против кори в 75,5% и 31,2%, против паротита в 90% и 66,7%, против дифтерии 22,8% и 19,1% случаев соответственно. У детей с ОЛЛ ранее вакцинированных происходит утрата противокоревых АТ в 63,4% случаев, паротитных в 62,9%, что достоверно чаще чем у здоровых (22,6% и 12,9% соответственно). В группе детей с СО титры утрачивают 50 и 25% соответственно. Снижение противодифтерийного иммунитета в этих группах не отличалось от такового в группе здоровых.

2.Наиболее существенное влияния на сохранность АТ оказывает наличие РТ в комплексе лечения. У детей с ОЛЛ на степень утраты АТ влияет срок после последнего введения вакцины (более 5 лет) и наличие ревакцинации до заболевания.

3.Через 3-5 лет после окончания ПХТ и РТ у детей с ОЛЛ и СО количество основных субпопуляций лимфоцитов соответствует возрастным нормам. Снижение числа клеток, несущих рецептор к ]Ь-2 (СБ25+) отражает состояние стойкой ремиссии по онкологическому заболеванию.

4.Ревакцинация против кори детей с ОЛЛ и СО в анамнезе клинически безопасна, что подтверждается гладким течением поствакцинального периода, не отличающимся от такового у здоровых детей и отсутствием негативного влияния живой коревой вакцины на течение ремиссии при наблюдении за этой группой на протяжении 1-3 лет после прививки.

5.Иммунологическая эффективность коревой ревакцинации по уровню сероконверсии у детей с ОЛЛ и СО к 45 дню после введения вакцины существенно отличается от таковой у здоровых и составляет 66,7 и 50,0 % , достигая на более поздних сроках (через год) 75,0%. Однако среднегеометрическая величина титров АТ через год после ревакцинации не отличается у них от здоровых.

6.Недостаточная интенсивность специфического антителообразования при ревакцинации кори детей с ОЛЛ и СО в анамнезе связана со снижением лимфоцитов, экспрессирующих рецептор СБ25+, НЬА II, В- лимфоцитов и снижением индуцированной и спонтанной продукции 1Ь6 в поствакцинальном периоде.

Практические рекомендации

1. Дети с солидными опухолями и острыми лимфобластными лейкозами, получавшие до заболевания вакцинацию и ревакцинацию против кори по окончании терапии, в первую очередь, при наличии рентгенотерапии, должны быть обследованы на сохранность у них специфических антител.

2. Дети, серонегативные к кори, должны получать дополнительную, внеплановую третью прививку, вне зависимости от наличия у них ревакцинации до диагностирования злокачественного заболевания.

3. Эффективность дополнительной иммунизации против кори необходимо контролировать определением специфических антител не ранее, чем через 2 месяца после прививки.

4. Иммунизация против дифтерии лицам со злокачественными заболеваниями в анамнезе должна проводиться в соответствии с возрастным графиком прививок, так как проводившаяся химио- и рентгенотерапия не снижают эффективности ранее проведенных прививок.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Харит С.М. Сочетанная иммунизация: оценка безопасности и эффективности / С.М.Харит, ЕАЛакоткина, Т.В.Черняева, Н.К.Брусов // Вопросы современной педиатрии. — 2002. -Т.1.- №5, —С. 54-58.

2. Харит - С.М. Сравнительная оценка эффективности медикаментозной профилактики осложнений коревой вакцинации у часто болеющих детей / С.М.Харит, ЕАЛакоткина, Т.В.Черняева, Н.К.Брусов // Вопросы современной педиатрии. — 2002.- Т1.—№3,— С. 40- 42.

3 Харит С.М. Вакцинация детей с лимфобластным лейкозом /

С.М.Харит, Н.К.Брусов // Вакцинация детей с нарушенным графиком / Под ред. М.П.Костинова.- М., 2002, - С. 54-58.

4. Харит С.М. Вакцинация детей с иммунной нейтропенией / С.М.Харит, Н.К.Брусов // Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья / Под ред. М.П. Костинова.- М., 2002, - С. 52-54.

5. Брусов Н.К. Сохранение специфического иммунитета против кори, паротита и дифтерии у детей, прошедших терапию злокачественных заболеваний / Н.К.Брусов, С.М.Харит // Материалы X Российского съезда врачей-инфекционистов.- СПб., 2003.- С.58.

6. Харит СМ. Закономерности иммунного ответа при введении живых и убитых вакцин / С.М.Харит, ЕАЛакоткина, Т.В.Черняева, Н.К.Брусов, Л.М.Лянко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей».- СПб., 2003.- С.118.

7. Брусов Н.К Сохранение специфического иммунитета против кори, паротита и дифтерии у детей, прошедших терапию злокачественных заболеваний / Н.К.Брусов, С.М.Харит // Материалы X Российского съезда врачей-инфекционистов.- СПб., 2003.- С18.

8. Харит С.М. Актуальные вопросы вакцинопрофилактики у детей с иммунодефицитами и аллергией / С.М.Харит, Т.В.Черняева, Н.К.Брусов, Л.М.Лянко // Материалы Международного конгресса «Ликвидация инфекционных заболеваний».- СПб., 2003.- С. 159.

9. Брусов Н.К., Харит СМ. Приоритетная справка на изобретение № 2004122734 от 16 июля 2004.- 12 с.

10. Брусов Н.К. Результаты вакцинации против кори детей с онкологическими заболеваниями / Н.К.Брусов, С.М.Харит // Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей: Матер. XXVI науч.-практ. конф.-СПб.,2004.-С12.

И. Брусов Н.К. Оценка безопасности и эффективности вакцинации

отечественной живой коревой вакциной у детей с острым лимфобластным лейкозом в анамнезе / Н.К.Брусов, С.М.Харит, Н.И.Давыдова, З АОсипова // Детские инфекции.- 2004.- № 2.- С.26-30.

12. Лакоткина ЕА Поствакцинальные осложнения: клиника, диагностика, профилактика. Пособие для врачей / ЕАЛакоткина, С.М.Харит, Т.В.Черняева, Н.К. Брусов.- М, 2004.- 84 с.

13. Брусов Н.К. Иммунизация против кори детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе, возможность повышения ее эффективности / Н.К.Брусов, Н.М.Калинина, ЕП.Начарова, С.В.Петленко // Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция: Матер. Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2004.- С. 10.

14. Брусов Н.К. Оценка сохранности специфического иммунитета к кори, паротиту и дифтерии у детей, прошедших курс терапии злокачественных заболеваний / Н.К.Брусов, С.М.Харит, О.А.Аксенов, АСКветная // Эпидемиология и вакцинопрофилактика.- 2004.- №6.- С. 1518.

15. Харит С.М. Тактика вакцинации детей с иммунодефицитными состояниями. Методические указания / С.М.Харит, ЕАЛакоткина, Т.В.Черняева, Н.К.Брусов.- М.- 2004.- 15 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АТ - антитело АГ - антиген

ЖКВ - живая коревая вакцина

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

СО - солидные опухоли

ПВП -поствакцинальный период

ПХТ - полихимиотерапия

РТ - рентгенотерапия

ГЬ - интерлейкин

ШК - интерферон

Тип. "Издательский дом СП6МАП0".Зак.231.Тираж ЮО экз. Подписано в печать 10.01.05 г.

1837

15 . - "V

Актуальность проблемы.

В связи с выдвинутой ВОЗ и принятой в нашей стране программой ликвидации кори к 2010 году сегодня остро стоит вопрос максимального охвата населения прививками (Т.А.Бектемиров, 2000; В.А.Алешкин с соавт., 2002; В.В.Зверев с соавт., 2002). Особую группу составляют дети, имеющие в анамнезе злокачественные заболевания, число которых увеличивается. В России ежегодно выявляется до 2600-2900 новых случаев. Благодаря высокой эффективности противоопухолевой терапии 5-летняя ремиссия пациентов достигает 60-70% (Коллегия МЗ РФ, 2002). Основное место в протоколах лечения онкологических заболеваний занимают химио- и лучевые методы, супрессивно влияющие на все звенья иммунитета, что предрасполагает к развитию инфекционных заболеваний и летальных исходов (Л.Н.Нисевич с соавт, 1990). У 5,0% детей с лейкозами отмечались летальные исходы в период первой ремиссии, из них 29,4% были обусловлены коревой инфекцией (M.M.Gray, 1987). Это определяет необходимость проведения профилактических прививок детям со злокачественными заболеваниями по окончании их терапии.

Оценка безопасности и эффективности иммунизации пациентов с онкологическими заболеваниями неживыми вакцинами нашла свое отражение в ряде исследований (С.В.Карпочева, 1998; М.П.Костинов с соавт., 2000; О.Г.Желудкова с соавт., 2004). Проблема использования живых вакцин, в частности противокоревой, у детей с онкологическими заболеваниями, лейкозами не решена. Имеющиеся публикации единичны и разноречивы. Есть данные о клинической безопасности и эффективности ревакцинации против кори 8 детей в период полихимиотерапии (S. Torigoe et al, 1981; M.Zignol et al., 2004). Другие авторы констатируют отсутствие выработки специфических антител практически у половины (6 из 14) вакцинированных против кори детей с острым лимфобластным лейкозом в анамнезе (A.Nilsson et al., 2002).

Следует отметить, что показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, в том числе цитокинов, для оценки безопасности и эффективности иммунизации против кори детей с онкологическими заболеваниями не исследовали. Необходимость этого обусловлена возможностью иммуносупрессивного действия аттенуированного вакцинного вируса кори (В.И.Покровский, 1994; В.А.Ляшенко, 1999; В.В.Зверев с соавт., 2004; В. Ward et al., 1993; I. Schonor et al„ 2001).

Отсутствие обоснованного унифицированного подхода к иммунизации живыми вакцинами детей с онкологическими заболеваниями определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработка тактики вакцинации против кори детей, прошедших курс терапии злокачественных заболеваний, на основании клинико-иммунологической оценки эффективности и безопасности вакцинального процесса.

Задачи исследования:

1.Изучить сохранность специфических противокоревых, противопаротитных, противодифтерийных антител у детей с острым лимфобластным лейкозом и солидными опухолями, прошедших курс химиотерапии и ранее привитых против указанных инфекций.

2. Выявить особенности исходного иммунного статуса в зависимости от злокачественного заболевания, перенесенного ребенком (солидные опухоли, острый лимфобластный лейкоз) и проведенной терапии.

3. Оценить клинико-иммунологическую безопасность и эффективность противокоревой вакцинации у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе.

4. Предложить тактику вакцинации против кори детей, прошедших курс терапии злокачественных заболеваний.

Научная новизна исследования: В работе установлено, что дети со злокачественными заболеваниями в анамнезе утрачивают антитела против кори в 63,4% при ОЛЛ, в 50,0% - при СО, против паротита (в 60,0 и 25,0% соответственно), уровень противодифтерийных антител не отличается от популяции. Это определяет первоочередную важность их иммунизации против кори. Степень утраты антител связана с проведением рентгенотерапии в комплексе лечения. Через 1 год и более после окончания терапии дети с OJIJI и СО находятся в стойкой иммунологической ремиссии, которую отражает низкий уровень лимфоцитов CD25+ (4,27±1,3% и 4,43±1,24% при ОЛЛ и СО соответственно) и CD95+ (5,5±1,05% при ОЛЛ). Введение живой коревой вакцины детям с ОЛЛ и СО в периоде ремиссии клинически и иммунологически безопасно. Однако уровень сероконверсии при коревой ревакцинации у детей с СО и ОЛЛ составляет 50,0-66,7% к 45 дню после введения вакцины, что существенно отличается от группы здоровых. Отсутствие сероконверсии коррелириует со снижением функциональной активности лимфоцитов в группе СО, а в группе с ОЛЛ со снижением числа активированных лимфоцитов, продукции IL6 in vivo и in vitro.

Научно-практическая значимость исследования: Показано, что детям, окончившим терапию по поводу ОЛЛ и СО, необходимо проводить ревакцинацию или вводить дополнительные дозы вакцины против кори в периоде ремиссии, т.к. они утрачивают иммунитет в 63,4 и 50,0% при наличии в анамнезе вакцинации и в 12,5 и 45,5% после ревакцинации соответственно. Коревая иммунизация может проводиться уже через 1 год после окончания терапии с предварительной оценкой титров антител. Иммунизация против кори у детей со злокачественными заболеваниями клинически безопасна, однако иммунологическая эффективность ревакцинации не достигает уровня здоровых детей даже на поздних сроках (более 2-х мес. после введения вакцины), что определяет необходимость контроля антителообразования.

При отборе детей с СО и ОЛЛ на иммунизацию в качестве дополнительного критерия иммунологической ремиссии может использоваться определение CD25+ и CD95+ субпопуляции лимфоцитов. Изучение динамики субпопуляций лимфоцитов CD8+, CD25+ и уровня IL6 в поствакцинальном периоде позволяет прогнозировать иммунологическую эффективность проводимой иммунизации против кори.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику работы отделения вакцинопрофилактики НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга, инфекционных больниц г. Анапы, Калининграда, используются в учебном процессе на постоянно действующем городском семинаре для врачей кабинетов иммунопрофилактики г. Санкт-Петербурга, на циклах кафедры инфекционных болезней у детей ФПК и ПП СПб ГПМА.

Апробация работы и внедрение ее результатов:

Основные результаты работы доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2003), «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004), «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2004); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию НИИВиС им. С.Мечникова (Санкт-Петербург, 2003); Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); на заседании общества педиатров Санкт-Петербурга (2004).

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в центральных журналах, разделы в 2 книгах, 1 пособие для врачей (2004), 1 методические указания МЗ РФ (2004), 7- в материалах конференций.

В ходе выполнения работы получена приоритетная справка № 2004122734 на изобретение «Способ вакцинации против кори детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе» от 16 июля 2004 года.

Личный вклад автора:

Автор принимал непосредственное участие в процессе отбора на вакцинацию, иммунизации, наблюдении в катамнезе на протяжении 3 лет и обследовании 93 детей основной группы и группы сравнения. Проведен анализ первичной документации и амбулаторных карт пациентов. Результаты исследования заносились в компьютерную базу данных и анализировались с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2000. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дети с ОЛЛ и СО по окончании курса терапии утрачивают специфические противокоревые антитела чаще, чем противопаротитные и сохраняют защитные титры противодифтерийных антител. Это определяет необходимость ревакцинации против кори.

2. Введение живой коревой вакцины детям со злокачественными заболеваниями через 1 год и более после окончания терапии клинически и иммунологически безопасно и достаточно эффективно. Определение количества CD25+ и CD95+ лимфоцитов может быть использовано в качестве дополнительного лабораторного иммунологического критерия стабильности ремиссии онкологического процесса

3. У детей со злокачественными заболеваниями в анамнезе динамика антителообразования после коревой ревакцинации замедленна и не достигает иммунологической эффективности здоровых детей. Через 45 дней после прививки защитные титры антител имеют только 50,0% детей с ОЛЛ и 66,7% с СО; через 1 год серонегативными остаются 25,0%, но среднегеометрическая величина титров антител существенно не отличается от здоровых.

4. Недостаточная интенсивность специфического антителообразования у детей с ОЛЛ и СО в анамнезе связана со снижением функциональной активности лимфоцитов, числа клеток экспрессирующих рецептор CD25+ и HLA Е, снижением индуцированной и спонтанной продукции IL6 в поствакцинальном периоде.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, иллюстрированных 34 таблицами, 4 рисунками, обсуждения, выводов, указателя литературы, содержащего 52 отечественных и 77 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Дети с ОЛЛ и СО в анамнезе не получают своевременную ревакцинацию против кори в 75,5% и 31,2%, против паротита в 90% и 66,7%, против дифтерии 22,8% и 19,1% случаев соответственно. У детей с ОЛЛ ранее вакцинированных происходит утрата противокоревых AT в 63,4% случаев, паротитных в 62,9%, что достоверно чаще чем у здоровых (22,6% и 12,9% соответственно). В группе детей с СО титры утрачивают 50 и 25% соответственно. Снижение противодифтерийного иммунитета в этих группах не отличалось от такового в группе здоровых.

2. Наиболее негативное влияние на сохранность AT оказывает наличие РТ в комплексе лечения. У детей с ОЛЛ на степень утраты AT влияет срок после последнего введения вакцины (более 5 лет) и наличие ревакцинации до заболевания.

3. Через 3-5 лет после окончания ПХТ и РТ у детей с ОЛЛ и СО количество основных субпопуляций лимфоцитов соответствует возрастным нормам. Снижение числа клеток, несущих рецептор к IL2 (CD25+) отражает состояние стойкой ремиссии по онкологическому заболеванию.

4. Ревакцинация против кори детей с ОЛЛ и СО в анамнезе клинически безопасна, что подтверждается гладким течением поствакцинального периода, не отличающимся от такового у здоровых детей и отсутствием негативного влияния живой коревой вакцины на течение ремиссии при наблюдении за этой группой на протяжении 1 -3 лет после прививки.

5. Иммунологическая эффективность коревой ревакцинации по уровню сероконверсии у детей с ОЛЛ и СО к 45 дню после введения вакцины существенно отличается от таковой у здоровых и составляет 66,7 и 50,0 % , достигая на более поздних сроках (через год) 75,0%. Однако среднегеометрическая величина титров AT через год после ревакцинации не отличается у них от здоровых.

6. Недостаточная интенсивность специфического антителообразования при ревакцинации кори детей с ОЛЛ и СО в анамнезе связана со снижением лимфоцитов, экспрессирующих рецептор CD25+, HLA II, В- лимфоцитов и снижением индуцированной и спонтанной продукции EL6 в поствакцинальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с солидными опухолями и острыми лимфобластными лейкозами, получавшие до заболевания вакцинацию и ревакцинацию против кори по окончании терапии, в первую очередь, при наличии рентгенотерапии, должны быть обследованы на сохранность у них специфических антител.

2. Дети, серонегативные к кори, должны получать дополнительную, внеплановую третью прививку, вне зависимости от наличия у них ревакцинации до диагностирования злокачественного заболевания.

3. Эффективность дополнительной иммунизации против кори необходимо контролировать определением специфических антител не ранее, чем через 2 месяца после прививки.

4. Иммунизация против дифтерии лицам со злокачественными заболеваниями в анамнезе должна проводиться в соответствии с возрастным графиком прививок, так как проводившаяся химио- и рентгенотерапия не снижают эффективности ранее проведенных прививок.