Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактика лечения тяжелых язвенных желудочно-кишечных кровотечений у больных с высоким риском операции

На правах рукописи

ГМИР Сергей Валерьевич

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ЯЗВЕННЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ОПЕРАЦИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ИЮН 2011

Санкт-Петербург 2011

4848083

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ВЕРБИЦКИЙ Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич доктор медицинских наук профессор КОХАНЕНКО Николай Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « июня 2011 г. й 14 часов на ■

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при Федеральном Государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени. С.М. Кирова» МО РФ по адресу (194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

До настоящего времени проблема лечения язвенных гастродуоде-нальных кровотечений (ЯГДК) сохраняет свою актуальность. Распространенность язвенной болезни в Российской Федерации и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и составляет 1,7-5%, а заболеваемость 1,6-6,5%о (Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. и соавт., 2006). Увеличилось число больных с гастродуоденальными кровотечениями в структуре осложнений язвенной болезни (Петров В.П., Осипов В.В., 2003; Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., 2005; Мидленко В.И. и соавт., 2005; Гончаров Н.Н., 2006). Современное состояние проблемы лечения кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется относительным увеличением доли тяжелой кровопотери и пациентов пожилого и старческого возрастов, с выраженной сопутствующей патологией (Разумовский Н.К., 2000; Ступин В.А. и соавт., 2003; Амиров A.M. и соавт., 2006; Higham J. et al., 2002; Ohmann С. ct al., 2005).

Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств и совершенствование методик лечебной эндоскопии, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается высокой и колеблется в широких пределах - от 3,3 до 15 % (Вербицкий В.Г., 1999; Станулис А.И. и соавт., 2001; Михайлов А.П. и соавт., 2005; Barkun A. et al., 2010), а послеоперационная - от 4,6 до 20,5% (Ступин В.А. и соавт., 2003; Тверитне-ва Л.Ф. и соавт., 2003; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004; Колесников С.А., Копылов А.А., 2006; Репин В.Н. и соавт., 2010), что связано с неоднородностью анализируемых групп больных. Основная масса летальных исходов при ЯГДК регистрируется у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией на фоне тяжелой кровопотери (Lim С.Н. et al., 2006).

В настоящее время отсутствует единая тактика при выборе метода лечения кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кипжи. Необходим более дифференцированный подход к определению показаний для выполнения оперативных вмешательств при ЯГДК. Целесообразность оперативного вмешательства при продолжающемся профузном язвенном кровотечении, ко торое не остановлено эндоскопически, не вызывает сомнений. Однако единого мнения о хирургической тактике при остановленном эндоскопически, состоявшемся и рецидивном язвенном кровотечении в настоящее время не существует. Имеющиеся в зарубежной литературе такие формулировки показаний к операции, как «пациентам с низким риском смерти после двух рецидивов геморрагии, ос-

тановленных эндоскопически», «больным с высоким риском смерти после первого рецидива» или «операция при рецидиве должна бьпъ предпринята у тех, кто ее перенесет», вряд ли помогут выбрать рациональную тактику лечения в конкретных случаях. Зачастую решение об операции принимается на основании клинического опыта хирурга и внутрибольничных протоколов. Следует также отметить, что, по мнению экспертов международных консенсусов 2003 и 2010 гг., посвященных тактике лечения ЯГДК, консервативное лечение большинства случаев рецидива язвенного кровотечения является адекватным и имеет более благоприятный прогноз, чем оперативное лечение в неотложном порядке (Lau J.Y.W., 1999; Barkun А. et al. 2003, 2010).

В литературе широко обсуждаются вопросы о применении современных методик лечебной эндоскопии у больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением, которая в комплексе с противоязвенной терапией все чаще противопоставляется хирургическим методам лечения (Seewald S. et al., 2001; Schoenberg M.H., 2001; Jensen D.M. et al., 2002; Monkemuller K.E., Eloubeidi M.A., 2002; Bini E.J., Cohen J„ 2003; Church N.I. et al., 2003; Sung J.J. et al., 2003; Kahi C.J. et al., 2005). У больных с тяжелой сопутствующей патологией и тяжелой степенью кровопотери современная консервативная тераиия подчас является единственным шансом на спасение (Еров С.А. и соавт., 2006).

Современные антисекреторные препараты позволяют существенно снизить частоту рецидивов кровотечения, однако до сих пор обсуждаются вопросы о препаратах выбора и режиме их введения для достижения оптимального эффекта (Morgan D., 2002; Barkun А. et al. 2004, 2010).

Неизученной остается роль антифибринолитических препаратов в противорецидивном лечении тяжелых язвенных кровотечений, учитывая развитие гипокоагуляции и гиперфибринолиза в постгеморрагическом периоде (Breckan R. К. et al., 2003; Adamsen S. et al., 2007).

Анализ литературных данных свидетельствует о различии мнений авторов относительно целесообразности и эффективности повторной (контрольной) лечебно-диагностической эндоскопии при ЯГДК (Villanueva С. et al., 1994; Saeed Z.A. et al., 1996; Rutgeerts P. et al., 1997; Messmann H. et al., 1998; Barkun A. et al. 2004, 2010).

Все изложенное свидетельствует об актуальности, научном и практическом значении дальнейшей разработки вопросов лечения язвенных гаст-родуоденальных кровотечений.

Цель исследования.

На основании комплексного анализа современных методов диагностики и лечения тяжелых язвенных гастродуоденальных кровотечений

разработать рациональную хирургическую тактику лечения больных с высоким риском оперативного вмешательства.

Основные задачи.

1. Провести анализ результатов лечения язвенных кровотечений у пациентов с высоким риском операции в 2000-2001 и 2005-2006 гг. и определить основные лечебно-диагностические и тактические принципы, влияющие на частоту рецидивов и исход заболевания.

2. Уточнить показания к выполнению оперативных вмешательств и проведению комплексной консервативной терапии при ЯГДК у пациентов с высоким риском операции.

3. Оценить эффективность различных режимов введения антисекреторных препаратов и целесообразность применения антифибринолитической терапии для предупреждения рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений, сопровождающихся кро во потерей тяжелой степени.

4. Оценить непосредственные результаты разработанных принципов хирургического лечения ЯГДК у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства.

5. Проанализировать течение язвенной болезни в отдаленном периоде у пациентов группы «риска операции», подвергшихся консервативному лечению по поводу кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования.

На основании анализа результатов лечения язвенных кровотечений у пациентов с высоким риском операции в различные временные периоды определены основные лечебно-диагностические и тактические принципы, влияющие на частоту рецидивов и исход заболевания.

Обоснована целесообразность выполнения отсроченных операций после контрольного эндоскопического исследования при отсутствии благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения и стабильном состоянии больных.

Изучена эффективность применения в составе комплексной консервативной терапии ЯГДК различных режимов внутривенного введения ¿локаторов протонной помпы, а также клиническая эффективность применения антифибринолитического препарата транексама при ЯГДК, сопровождающихся кровопотерей тяжелой степени.

Практическая значимость.

Проведенное исследование позволяет расширить представления клиницистов по проблеме лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии у пациентов с высоким риском оперативного вмешательст-

ва, а разработанные принципы лечения этой категории больных позволят хирургам принимать рациональные тактические решения в зависимости от источника кровотечения, тяжести кровопотери и общесоматического состояния пациента.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение современных методик лечебной эндоскопии позволяет уменьшить оперативную активность за счет неотложных и отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых на высоте кровотечения и при состоявшейся геморрагии.

2. Контрольная ФГДС, выполняемая в течение 12 часов после первичного эндоскопического исследования у пациентов с кпинико-эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения, позволяет оценить эффективность проводимой комплексной консервативной терапии и дифференцированно формулировать показания к отсроченным операциям.

3. Применение в составе комплексной консервативной терапии ингибиторов протонной помпы в болюсном режиме и антифибринолитических препаратов позволяет уменьшить долю рецидивов язвенного кровотечения, оперативную активность и улучшить результаты лечения.

Внедрение в практику.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (из них 1 статья и журнале, определенном перечнем ВАК РФ). Результаты диссертационной работы внедрены в практику Санкт-Петербургского ПИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Материалы диссертации используются в учебном процессе на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация работы.

Материалы исследования обсуждались на научпо-практичсской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Гор-башко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2008), на XIV съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, 1 приложения, иллюстрирована 48 таблицами. Указатель литературы состоит из 157 отечественных и 169 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, материалы и методы исследования.

В основу работы легли материалы ретроспективного анализа 245 историй болезни пациентов с высоким риском операции, лечившихся во 2-ой клинике (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии на базе НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе по поводу кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Критериями включения больных в настоящее исследование являлись: тяжелая сопутствующая патология при наличии кровопотери тяжелой или средней степени тяжести при поступлении. Так, к группе «риска операции» относили больных с IV-V степенью тяжести соматического состояния и риском радикального оперативного вмешательства - 3 «Э» степени по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), а также имевших более 18 баллов по шкале оценки полиорганной недостаточности APACHE II (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation) с язвенными кровотечениями, сопровождающимися кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести. 114 (46,5%) пациентов находились на лечении в клинике с 2000 по 2001 гг. 131 (53,5%) пациенту лечение проводилось с 2005 по 2006 гг. Среди больных, отнесенных к группе «риска операции», лечившихся в клинике в 2000-2001 гг., мужчин было 63 (55%), женщин 51 (45%). Среди пациентов, находившихся на лечении в 20052006 гг., мужчин было 75 (57%), женщин - 56 (43%). Возраст пациентов в обеих группах колебался от 41 до 92 лет. В 2000-2001 гг. пациенты старше 60 лет составили 75%, в 2005-2006 гг. к пациентам этой возрастной группы относились 70% от всех поступивших в стационар больных с высоким риском оперативного вмешательства. Желудочная локализация язвы преобладала в оба периода времени и явилась источником язвенного кровотечения (ЯК) в 54% случаев 2000-2001 гг. и в 59% - в 2005-2006 гг. Доля пациентов группы «риска операции» с тяжелой степенью кровопотери в общей структуре поступивших с ЯК в 2000-2001 гг. составила 56% и была сравнима по данному показателю с 2005-2006 гг. (59%).

Первый этап исследования был посвящен анализу результатов лечения язвенных кровотечений у пациентов с высоким риском операции в различные временные периоды (2000-2001 и 2005-2006 гг.). Сравнение результатов лечения ЯГДК в различные периоды времени позволило выработать рациональную тактику лечения указанной нозологии. В 2000-2001 гг. преимущество в лечении язвенных кровотечений в обсуждаемой группе больных отдавалось выполнению превентивных оперативных вмеша-

тельств, направленных на предупреждение рецидива кровотечения. В 2005-2006 гг. большая часть пациентов группы «риска операции» лечилась консервативно с выполнением оперативных вмешательств по строгим показаниям.

Разработанная тактика лечения ЯГДК у пациентов группы «риска операции» была применена у 87 пациентов, находившихся на лечении в клинике в 2007-2008 гг. Мужчин в исследуемой группе было 47 (54%), женщин - 40 (46%). Средний возраст больных составил 64,5+1,4 (от 40 до 90 лет). Хроническая язва желудка явилась источником кровотечения у 53% пациентов. Пациенты старше 60 лет составили 68%. У 74% пациентов группы «риска операции» с ЯГДК, находившихся на лечении в 2007-2008 гг., имела место тяжелая и крайне тяжелая степени кровопотери.

В первоначальном выделении пациентов группы «риска операции» в 2007-2008 гг. значительную роль играло распределение больных с клиникой желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) на этапе приемного отделения стационара на «тяжелые ЖКК» и «нетяжелые ЖКК». При формулировании своих критериев для отнесения пациентов к группе «тяжелое ЖКК» за основу нами были взяты различные зарубежные шкалы оценки тяжести язвенных кровотечений (ЯоскаИ Т.А. е1 а1., 1996; В1аиМог<1 О. е! а!., 2000). Результатом работы стали следующие критерии отнесения пациента к указанной группе на этапе приемного отделения: возраст старте 60 лет, неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или мелена, коллапс (потеря сознания), тахикардия с частотой сердечных сокрапгений > 100 в мин, гипотензия с систолическим артериальным давлением < 100 мм рт. ст., концентрация гемоглобина менее 100 г/л, поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду, наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного. Наличие 4-х и более из перечисленных признаков позволяло выставить предварительный диагноз «тяжелое ЖКК» и требовало направления больного в отделение хирургической реанимации (ОХР), где проводилась окончательная оценка тяжести состояния пациента. Выделение группы «тяжелых ЖКК» позволяет начать лечение наиболее опасной в отношении рецидива язвенного кровотечения и летального исхода категории больных с ЯГДК уже с первых мипут нахождения в стационаре.

Обе группы пациентов с высоким риском операции, подвергнутые ретроспективному исследованию, а также проспективная группа были сравнимы по всем основным параметрам - возрасту больных, локализации

язвенного дефекта, степени тяжести кровопотери, тяжести общесоматического состояния и сопутствующей патологии.

Источник кровотечения и эндоскопические критерии риска рецидива геморрагии во всех случаях оценивали в ходе фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). При эндоскопической характеристике источника язвенного кровотечения использовали классификацию }.А. Копч^ е! а1. (1974). Применение лечебной эндоскопии оценено в общей сложности у 116 пациентов ретроспективной группы исследования (2000-2001 и 2005-2006 гг.), а также у 69 пациентов проспективной группы исследования (2007-2008 гг.). Для выполнения лечебной эндоскопии применяли инъекционный способ введения раствора адреналина 1:10 000, аргоноплазменную коагуляцию, моноактивную диатермокоагуляцию, а также различные сочетания эндоскопических методик остановки язвенного гастродуоденального кровотечения. В 2000-2001 гг. в качестве лечебной эндоскопии широко применялось орошение язвы раствором капрофера.

Тяжесть острой кровопотери оценивали на основании клинико-лабораторных данных. Все кровотечения классифицировались по четы-рехстепенной схеме - легкие, средние, тяжелые и крайне тяжелые.

Исследование кислотообразующей функции желудка проводили для оценки эффективности различных схем введения блокатора протонной помпы омепразола у 27 больных группы «риска операции» с -ЯГДК, находившихся на лечении в 2007 году. Пациенты в зависимости от применяемой схемы антисекреторной терапии были разделены на 2 группы. В состав 1-ой группы входило 17 пациентов, которым проводилась монотерапия блокаторами протонной помпы в болюсном режиме (80 мг препарата -внутривенно болюсно при поступлении, далее по 40 мг 3 раза в сутки в течение 3 суток). 2-ую группу составили 10 больных, которым антисекреторная терапия проводилась в виде постоянной внутривенной инфузии блокаторов протонной помпы (80 мг - внутривенно болюсно при поступлении, далее - в режиме постоянной инфузии по 8 мг в час в течение 3 суток). Мониторинг после измерения первичных показателей осуществлялся в ходе проведения инфузии до устойчивого повышения рН в течение 2 часов, затем через 6, 12, 24, 48 и 72 часа.

Клиническую эффективность препарата транексам исследовали у 12 пациентов с ЯГДК, отнесенных нами к группе «риска операции». Транексам вводили внутривенно по 750 мг (10 мг/кг) на 200 мл физиологического раствора 3 раза в сутки в течение 3 суток после поступления пациента в стационар и через желудочный зонд - 750 мг препарата в 50 мл физиологического раствора - 3 раза в первые сутки. Раствор для зондового введе-

пия готовили из таблетированной формы транексама непосредственно перед введением (immediate-release ТХА solution, TXA-IR).

Также было проведено наблюдение в отдаленном периоде за 121 пациентом группы «риска операции», которым проводилась консервативная терапия эпизода язвенного гастродуоденального кровотечения в клинике в 2005-2007 гг. У 103 (85%) из 121 больного выполнили эндоскопию для оценки течения язвенной болезни.

Все полученные в работе материалы обработаны на персональном компьютере с использованием базы данных Access, пакета прикладных программ Statistica и Exel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения язвенных гастродуоденальиых кровотечений у пациентов группы «риска операции» в 2000-2001 и 2005-2006 гг.

Основным инструментальным методом диагностики источника кровотечения у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями является ФГДС. Эта манипуляция у пациентов с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями выполнялась в клинике не позднее 2 часов после поступления как в 2000-2001 гг., так и в 2005-2006 гг. Эндоскопические критерии высокого риска рецидива кровотечения (F Ia,b,c; F IIa,b) были выявлены при первичной ФГДС у 72 (63%) больных, находившихся на лечении в 2000-2001 гг., и у 78 (60%) пациентов, лечившихся в 2005-2006 гг. Подходы к применению лечебной эндоскопии, а также тактика после выполнения ФГДС в 2000-2001 гг. и 2005-2006 гг. принципиально различались.

Лечебная эндоскопия в 2000-2001 гг. выполнялась лишь 33 (46%) из 72 больных с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения. При этом орошение язвенного дефекта капрофером применялось в 76% случаев эндоскопического гемостаза. 13 24% случаев использовались инъекционные методики лечебной эндоскопии или ее сочетание с аргоноплазменной коагуляцией. Эндоскопический гемостаз не выполнялся у 4 (29%) из 14 пациентов с продолжающимся характером кровотечения. У 10 (71%) пациентов лечебная эндоскопия выполнялась и была неэффективна в 5 случаях. При состоявшемся кровотечении и наличии эндоскопических критериев высокого риска рецидива кровотечения (F IIa,b) эндоскопический гемостаз не выполнялся в большинстве случаев - у 35 (60%) больных из 58. Эндоскопические методики «усиления гемостаза» при выше указанных эндоскопических характеристиках использовались лишь у 23 (40%) больных.

В 2005-2006 гг., во время первичной ФГДС при наличии у пациента эндоскопических критериев высокого риска рецидива кровотечения эндоскопический гемостаз выполнялся в 75 (96%) случаях из 78. Обкалывание источника кровотечения раствором адреналина 1:10 000 применялось в, 93% всех случаев использования лечебной эндоскопии. При продолжающемся кровотечении эндоскопический гемостаз выполнялся всем пациентам и был неэффективен лишь в 3 (14%) случаях из 21. При состоявшемся кровотечении и наличии эндоскопических критериев высокого риска рецидива кровотечения (Б Иа,Ь) эндоскопический гемостаз выполнялся в большинстве случаев - у 54 (95%) больных из 57.

В 2000-2001 гг. после выполнения первичной ФГДС неотложные операции выполнены 17 (15%) из 114 пациентов, поступивших в стационар.

Отсроченные оперативные вмешательства выполнены 31 (27%) из 114 пациентов. Данные операции имели целью предотвращение рецидива кровотечения, а их выполнение в указанные годы планировалось после проведения ФГДС при поступлении. Большинство отсроченных оперативных вмешательств были выполнены от 3 до 12 часов после поступления.

Таким образом, решение о выполнении неотложных и отсроченных оперативных вмешательств после первичной ФГДС было принято у 48 (42%) из 114 пациентов, находившихся на лечении в 2000-2001 гг., причем среди пациентов с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения было оперировано 65% (47 из 72 пациен тов).

Широкое применение эффективных методик эндоскопического гемостаза при первичной ФГДС позволило снизить долю неотложных операций при поступлении до 4% (6 из 131 пациента). У 3 (2%) пациентов из 131 неотложные операции были выполнены на фоне продолжающегося кровотечения и безуспешности лечебной эндоскопии и еще у 3 (2%) больных показанием к операции послужило состоявшееся кровотечение при наличии эндоскопических критериев высокого риска рецидива ЯК (Г Па.Ь) и технической невыполнимости эндоскопического гемостаза.

Остальным пациентам принималось решение о консервативном лечении ЯГДК. Отличительным моментом тактики лечения ЯК в 2005-2006 пг. было выполнение всем пациентам с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения (Б 1а,Ь,с после успешной лечебной эндоскопии; Р Иа,Ь) контрольной ФГДС не позднее 12 часов после первичного исследования. Такой подход позволял объективно оценивать динамику эндоскопических признаков кровотечения в ходе консервативного лечения. В указанные годы было предложено понятие «благоприятная динамика эндоскопических признаков кровотечения», под которой понимали отсутствие крови в просвете желудка (12-перстной кишки) и изменение

признаков кровотечения до Forrest Ис, III. Решение о выполнении отсроченной операции принимали только по результатам контрольной эндоскопии при отсутствии благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения и с учетом коллегиальной оценки общего состояния больных. Такой подход позволил снизить долю отсроченных операций до 7% (9 из 131 пациента) от всех поступивших в стационар в 2005-2006 гг. больных.

Таким образом, в 2005-2006 гг. решение о выполнении неотложных или отсроченных оперативных вмешательств было принято у 15 (11%) из 131 пациента, поступившего в стационар.

Проведение в обязательном порядке лечебной эндоскопии ири эндоскопических критериях высокого риска рецидива кровотечения, расширение арсенала методик эндоскопического гемостаза, а также проведение контрольной эндоскопии позволили существенно снизить число оперативных вмешательств, выполненных в ближайшее время после поступления, как правило, с целью профилактики рецидива кровотечения с 42% в 2000-2001 гг. до 11% в 2005-2006 гг. Наряду с этим, доля пациентов, которым решено было продолжить консервативную терапию, увеличилась с 58% (66 из 114 больных) в 2000-2001 до 89% (116 ич 131 пациента) в 2005-2006 гг.

В 2000-2001 гг. у 36% пациентов с высоким риском оперативного вмешательства в состав консервативной терапии вообще не включались антисскрегорные препараты, в то время как в 2005-2006 гг. антисекреторные препараты не использовались по тем или иным причинам лишь у 10% пациентов. В 2000-2001 гг. инфузия Н2-блокатора гистаминовых рецепторов фамотидина в монорежиме применялась у 52% больных, а в 2005-2006 гг. в 34% случаев. В 2005-2006 гг. значительно чаще по сравнению с 20002001 гг. применялся блокатор протонной помпы омепразол в монотерапии или в сочетании с Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов - у 56% и 12% больных соответственно. Наиболее часто рецидивы язвенных кровотечений возникали среди пациентов, которым антисекреторная терапия не назначалась. Так, среди пациентов, у которых в составе консервативного лечения отсутствовали антисекреторные препараты в 2000-2001 гг., рецидивы язвенных кровотечений возникли у 42% больных, а в 2005-2006 гг. - у 45% пациентов. При использовании Н2-блокаторов в монорежиме в 2000-2001 гг. и 2005-2006 гг. рецидивы геморрагии встречались у 21% и 37% больных соответственно. Наименьшая доля рецидивов Ж отмечена при сочетании блока-торов протонной помпы с Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов - 10% в 2005-2006 гг. Общая частота рецидивов язвенных кровотечений на фоне консервативного лечения в 2000-2001 гг. и 2005-2006 гг. была практически одинакова и составила - 25% и 23% соответственно.

Рецидивы геморрагии при продолжающемся характере кровотечения в 2000-2001 гг. отсутствовали (таблица 1).

Таблица 1

Частота возникновения рецидивов язвенного кровотечения среди пациентов группы «риска операции» в зависимости от эндоскопических критериев риска рецидива, (п-182)

2000-2001 гг. 2005-2006 гг.

Эндоскопиче- Количество Количество Количество Количество

ские данные больных рецидивов больных рецидивов

Fl 1 - 17 9 (52%)

F IIa, b 24 15 (63%) 46 15 (32%)

F IIc, F III 41 2 (4,8%) 53 3 (5,6%)

Итого: 66 (100%) 17(25%) 116(100%) 27 (23%)

Это объясняется тем, что лишь одному пациенту с продолжающимся кровотечением после эффективного эндоскопического гемостаза решено было проводить консервативное лечение ЯК в указанные годы. Остальным пациентам были выполнены неотложные или отсроченные оперативные вмешательства, направленные в основном на предупреждение рецидива кровотечения. В 2005-2006 гг. рецидивы геморрагии встречались у 52% больных с продолжающимся кровотечением при поступлении. Такая иы-сокая доля рецидивов у этих пациентов связана с не всегда адекватными схемами антисекреторной терапии. Рецидивы кровотечений среди пациентов с эндоскопическими признаками «видимый тромбированный сосуд» и «рыхлый сверток в язве» (F IIa, IIb) в 2000-2001 гг. встречались существенно чаще, чем в 2005-2006 гг. - в 63% и 32% соответственно. Снижение частоты рецидивов у пациентов с состоявшимся кровотечением и эндоскопическими критериями высокого риска рецидива геморрагии в 2005-2006 гг. связываем с более широким применением и назначением более эффективных схем антисекреторных препаратов по сравнению с 2000-2001 гг.

Возникновение рецидива язвенного кровотечения являлось в большинстве случаев показанием к выполнению неотложного оперативного вмешательства как в 2000-2001 гг., так и в 2005-2006 гг.

Только консервативное лечение ЯГДК проводилось 45% (51 из 114) пациентов, лечившихся в 2000-2001 гг. и 73% (95 из 131) больных, находившихся на лечении в 2005-2006 гг. Наряду с увеличением числа пациентов, которым не понадобилась оперативное лечение при ЯГДК, зарегистрировано снижение летальности от указанной нозологии на фоне проведе-

ния комплексного консервативного лечения геморрагии с 9,8% в 20002001 гг. до 6,3% в 2005-2006 гг.

Соответственно с увеличением доли пациентов, которым проводилась консервативная терапия ЯГДК, отмечено значительное снижение оперативной активности при указанной нозологии у больных с высоким риском оперативного вмешательства, лечившихся в 2005-2006 гт. по сравнению с пациентами, находившимися на лечении в клинике в 2000-2001 гг. с 55% до 27% соответственно.

Летальность после резекции желудка в 2000-2001 гг. составила 30,7% (4 из 13 пациентов) и превышала примерно в 2 раза аналогичный показатель 2005-2006 гг., который был равен 16,7% (2 из 12 больных). Летальность после пилоропластики с иссечением или прошиванием язвы, дополненной стволовой ваготомией, в 2000-2001 гг. составила 30,5% (11 из 36 пациентов) и была гораздо выше показателя, зарегистрированного в 20052006 гг., который составил 16,7% (2 из 12 больных). Летальность после паллиативных оперативных вмешательств практически не отличалась в указанные годы и составила 42,8% (6 из 14 пациентов) в 2000-2001 гг. и 58,3% (7 из 12 больных) в 2005-2006 гг..

Послеоперационная летальность среди пациентов, находившихся на лечении в 2005-2006 гг. имела тенденцию к снижению по сравнению с показателями летальности, зарегистрированными в 2000-2001 гг. - с 33,3% (21 из 63 больных) до 30,5% (11 из 36 пациентов).

Показанием для выполнения неотложных операций в оба временных периода являлись: 1). продолжающееся ЯК после неэффективного эндоскопического гемостаза; 2). возникновение рецидива кровотечения; 3). по поводу состоявшегося кровотечения с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива геморрагии (F IIa, IIb) при поступлении неотложные вмешательства выполнялись в основном в.2000-2001 гг. Летальность после неотложных оперативных вмешательств имела тенденцию к снижению с 46,8% (15 из 32 больных) в 2000-2001 гг. до 40,7% (11 из 27 пациентов) в 2005-2006 гг.

Решение об отсроченных операциях в 2000-2001 гг. принималось на основании первичного эндоскопического исследования. Летальность после отсроченных оперативных вмешательств составила 19,3% (6 из 31 пациента).

В 2005-2006 гг. показания к отсроченным операциям формулировались на основании контрольного эндоскопического исследования. Летальных исходов после отсроченных операций, выполненных в указанные годы, не наблюдалось, что свидетельствует о положительной роли проведенной коррекции постгеморрагических изменений у пациентов группы

«риска операции» с тяжелыми язвенными кровотечениями. Следует отметить, что основная масса отсроченных операций, выполненных как в 20002001 гг., так и в 2005-2006 гг. носила радикальный характер.

Изменения в тактике лечения ЯГДК существенно повлияли на общую летальность при данной патологии у пациентов группы «риска операции» (таблица 2).

Таблица 2

Результаты лечения ЯГДК у пациентов группы «риска операции», на-

ходившихся на лечении в 2000-2001, 2005-2006 гг., (п-245)

Годы Консервативное лечение Оперативное Лечение Всего

Число больных Летальность, % Число больных Летальность, % Число больных Летальность, %

2000-01 51(45%)/5 9,8 63(55%)/21 33,3 114/26 22,8*

2005-06 95(73%)/6 6,3 36(27%)/11 30,5 131/17 12 9*

Числитель - число больных, знаменатель - из них умерших; * - р<0,05

Несмотря па отсутствие значимых различий в показателях летальности после консервативного и оперативного лечения у пациентов группы «риска операции», находившихся на лечении в 2000-2001 и 2005-2006 гг., отмечено достоверное снижение общей летальности с 22,8% в 2000-2001 гг. до 12,9% в 2005-2006 гг.

Среди пациентов с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения (Р 1а,Ь,с; Р Иа,Ь) летальность в 2005-2006 гг. имела тенденцию к снижению по сравнению с показателями 2000-2001 гг. (таблица 3).

Таблица 3

Результаты лечения ЯГДК в зависимости от эндоскопических критериев риска рецидива язвенного кровотечения, (п-245)

Количество Количество

Эндоскопические больных больных Т-

данные 2000-2001 гг. 2005-2006 гг. критс-

(летальность %) (летальность %) рий

F la,Ь,с 14/5 (36%) 21/4(19%) 1,09

F IIa,b 58/19 (33%) 57/11(19%) 1,65

F Пс, III 42/2 (4,8%) 53/2 (3,7%) 0,2

Итого: 114/26 (22,8%) 131/17(12,9%) 2,01*

Числитель - число больных, знаменатель - из них умерших; * - р<0,05

Так, при продолжающемся кровотечении летальность снизилась с 36% в 2000-2001 гг. до 19% в 2005-2006 гг. При состоявшемся кровотечении и эндоскопических критериях высокого риска рецидива кровотечения летальность в указанные годы снизилась с 33% до 19% соответственно.

Улучшение результатов лечения пациентов группы «риска операции» в 2005-2006 гг. оказалось возможным благодаря следующим моментам:

1). Применение эффективных методик лечебной эндоскопии у пациентов с продолжающимся кровотечением, а также с состоявшимся кровотечением и эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения позволило принять решение о проведении консервативной терапии у 89% пациентов, находившихся на лечении в 2005-2006 гг. Включение в консервативную терапию наиболее эффективных схем антисскре-торных препаратов позволило стабилизировать долю рецидивов при проведении консервативного лечения ЯГДК среди больных группы «риска операции» на уровне 23% в 2005-2006 гг.

2). Выполнение неотложных операций у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективном эндоскопическом гемостазе или при возникновении рецидива кровотечения.

3). Выполнение контрольной ФГДС в течение 12 часов после первичного исследования у всех пациентов с клинико-эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения, а также введение понятия «благоприятная динамика клинико-эндоскопических признаков язвенного кровотечения» позволило более дифференцированно формулировать показания к отсроченным операциям у пациентов группы «риска операции», находившихся на лечении в'2005-2006 гг. Отсроченные оперативные вмешательства выполнялись пациентам с высоким риском рецидива кровотечения при отсутствии благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения, регистрируемой на контрольной ФГДС при стабильном состоянии больных с обязательным коллегиальным обоснованием избранной тактики лечения.

Современная тактика лечения ЯГДК у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства (проспективное исследование).

Изучен антисекреторный эффект инъекционной формы блокатора протонной помпы омепразола в зависимости от различных схем введения указанного препарата у 27 пациентов группы «риска операции» с ЯГДК, находившихся на лечении в клинике в 2007 году. Нами не отмечено значительных различий в значениях внутрижелудочной рН, регистрируемых в

течение 3 суток, при различных схемах введения антисекреторных препаратов (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика антисекреторного эффекта различных ре__жимов введения омепразола (М+т)_____

В/в введение Значения рН

омепразола исходное 6 час 12 час 1 сут. 1 сут. 3 сут.

Болюсный режим, п-17 1,2+0,1 6,8+0,3 6,7+0,3 6,8+0,4 6,5+0,3 6,7+0,3

Постоянная инфузия, п-10 1,3+0,1 7,4+0,2 7,5+0,3 7,7+0,5 7,6+0,4 7,7+0,4

Применяемые схемы введения антисекреторных препаратов позволяли поддерживать рН в обеих группах пациентов больше 6,0 в течение всего периода исследования. Однако постоянное введение омепразола позволило обеспечить более высокий уровень рН желудочного содержимого но сравнению с болюсным введением препарата.

При данных схемах введения антисекреторных препаратов рецидивы кровотечения встречались в 2 (11%) случаях из 17 у пациентов, которым блокаторы прогонной помпы вводились в болюсном режиме и в 1 (10%) случае из 10 больных при постоянной инфузии омепразола. Все пациенты с рецидивами язвенных кровотечений были оперированы с последующим выздоровлением.

Таким образом, несмотря на более высокий уровень рН, регистрируемый при постоянном введении блокаторов протонной помпы, нами пе выявлено значимых различий в частоте возникновения рецидивов язвенных кровотечений и оперативной активности в обеих группах больных. Вполне оправданной схемой антисекреторной терапии признано болюсное внутривенное введение 80 мг омепразола при поступлении пациента в стационар, с последующим назначением этого препарата по 40 мг каждые 8 часов.

Проведено исследование клинической эффективности препарата апти-фибринолитического действия - транексама в лечении тяжелых язвенных га-стродуоденальных кровотечений. Всего в исследование были включены 27 пациентов, поступивших в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе по поводу кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с тяжелой кровопотерей в 2007-2008 голу. Все больные были рандомизированно распределены в 2 группы: контрольную (п-15), в которой проводилась базисная консервативная терапия

и основную (п-12) группу пациентов, получавших кроме базисного лечения - транексам. Антисекреторная терапия состояла во внутривенном бо-лгосном введении фамотидииа по 40 мг 4 раза в сутки. Применение транек-сама в комплексном консервативном лечении массивных язвенных кровотечений позволило уменьшить частоту рецидивов с 26% в контрольной группе до 16% в основной и соответственно снизить оперативную активность с 20% до 16% (таблица 5).

Таблица 5

Результаты лечения больных с тяжелыми

язвенными кровотечениями, (п-27) _

Критерии Транексам, п-12 Контроль, п-15

Рецидив ЯК 2(16%) 4 (26%)

Оперативная активность 2(16%) 3 (20%) '3 (20%).......

Общая летальность 1 (9%)

В результате отмечена тенденция и к снижению общей легальности с 20% до 9% в группе пациентов, у которых применялся транексам. В ходе исследования побочных эффектов и тромбоэмболических осложнений при применении транексама не отмечено. Таким образом, первый опыт применения транексама при язвенных кровотечениях свидетельствует о целесообразности включения этого препарата в прогиворецидивпую консервативную терапию язвенных кровотечений с тяжелой степенью кровопотери и высоким риском операции.

Анализ тактических подходов к лечению ЯГДК, применявшихся в клинике в разные годы, позволил сформулировать основные принципы лечения ЯК у пациентов группы «риска операции» и реализовать их па практике у 87 больных проспективной группы исследования, лечившихся в 2007-2008 гг.

При эндоскопических критериях высокого риска рецидива (Г 1а,Ь,с; Б II а,Ь) всем пациентам показана лечебная эндоскопия при первичной ФГДС. Более широкое применение современных методик лечебной эндоскопии позволяет уменьшить число неотложных оперативных вмешательств, выполняемых на высоте кровотечения. Эндоскопические критерии высокого риска рецидива кровотечения при первичной ФГДС были выявлены у 69 (79%) из 87 больных проспективной группы. При проведении эндоскопического гемостаза у 81% пациентов использовали инъецирование язвы раствором адреналина 1:10 000. В 19% случаев использовали сочетание методик лечебной.эндоскопии в виде обкалывания язвы раствором адреналина 1:10 000 и аргонно-плазменной коагуляции.

Контрольную эндоскопию с оценкой динамики эндоскопической картины в источнике геморрагии выполняли всем пациентам с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения не позднее 12 часов после первичной ФГДС.

Всем пациентам группы «риска операции» лечение начиналось с первых минут нахождения в ОХР. В состав комплексной консервативной терапии входила инфузионно-трансфузионная, гемостатическая и аити-секреторная терапия. Блокаторы протонной помпы в том или ином режиме применялись нами в 44% случаев лечения пациентов проспективной группы исследования. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов в монорежиме назначались у 56% пациентов.

Рецидивы геморрагий в проспективной группе наблюдались у 18,8% больных, которым проводилось консервативное лечение язвенных кровотечений. У 25% пациентов рецидивы геморрагий возникли на фоне применения 1Ь-блокаторов гистаминовых рецепторов в монорежиме, в то время как при применении блокаторов протонной помпы рецидивы язвенных геморрагии наблюдались в 10,8% случаев. Большинство рецидивов кровотечения служило показанием к выполнению неотложных операций.

Только консервативное лечение ЯГДК проводилось 71 (82%) из 87 пациентов проспективной группы исследования. Летальность на фоне консервативного лечения составила 5,6%.

Неотложные операции выполняли у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективном эндоскопическом гемостазе или при возникновении рецидива кровотечения. Летальность после неотложных операций составила 33,4% (5 из 15 больных). Отсроченную операцию выполнили 1 пациентке в связи с отсутствием благоприятной динамики эндоскопических признаков язвенного кровотечения, выявленной на контрольной ФГДС, учитывая стабильное состояние больной с коллегиальным обоснованием избранной тактики лечения. Эта операция закончилась благополучным исходом. Всего оперативные вмешательства выполнялись у 16 (18%) из 87 пациентов проспективной группы исследования с летальностью 31,2% (5 из 16 больных).

Применение изложенной тактики лечения язвенных гастродуоденаль-ных кровотечений у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства позволило существенно уменьшить общую летальность у данной группы больных с 22,8% в 2000-2001 гг. до 10,3% в 2007-2008 гг., то есть практически в 2 раза (таблица 6).

Таблица 6 демонстрирует как увеличение доли пациентов, подвергшихся консервативной терапии при ЯГДК, так и достоверное снижение летальности (р<0,05) после консервативного лечения среди этих больных с 9,8% в

2000-2001 гг. до 5,6% в проспективной группе. Показатели послеоперационной летальности практически не изменились в различные годы и составили 33,3% в 2000-2001 гг., 30,5% в 2005-2006 гг. и 31,2% в 2007-2008 гг. соответственно. Однако доля пациентов, которым были выполнены оперативные вмешательства при ЯГДК, значительно сократилась - с 55% в 2000-2001 гг. до 18% в проспективной группе пациентов (2007-2008 гг.).

Таблица 6

Результаты лечения ЯГДК у пациентов группы «риска операции», находившихся на лечении в 2000-2001, 2005-2006 гг., (п-245) и

проспективной группе (п-87)

Годы Консервативное лечение Оперативное лечение Всего

Число больных Летальность, % Число больных Летальность, % Число больных Летальность, %

2000-01 51(45%)/5 9,8* 63(55%)/21 33,3 114/26 22,8*.

2005-06 95(73%)/6 6,3 36(27%)/11 30,5 131/17 12,9

2007-08 71(82%)/4 5,6* 16(18%)/5 31,2 87/9 10,3*

Числитель - число больных, знаменатель - из них умерших; * - р<0,05

Проведен анализ результатов лечения группы пациентов с высоким риском операции и рецидивом кровотечения на фоне проведения консервативной терапии ЯГДК. В анализируемую группу вошли как пациенты, находившиеся на лечении в клинике в 2005-2006 гг. (ретроспективное исследование), так и пациенты, находившиеся на лечении в 2007-2008 гг. (проспективное исследование). Из 43 больных группы «риска операции» с ЯГДК, находившихся на лечении в 2005-2008 гг., у ко торых возник рецидив кровотечения на фоне проведения комплексной консервативной терапии, в неотложном порядке было оперировано 30 (70%) пациентов. Летальность после оперативных вмешательств, выполненных па.фоне рецидива кровотечения, составила 34% (10 из 30 пациентов). У 13 (30%) больных, лечившихся в клинике в 2005-2008 гг., при рецидиве язвенного кровотечения коллегиально было принято решение продолжить консервативную терапию после эффективной лечебной эндоскопии, учитывая крайнюю тяжесть состояния больных. У 5 пациентов в последующем имел место повторный рецидив кровотечения, по поводу которого они все были оперированы - в послеоперационном периоде умерло 3 больных. У 8 пациентов повторных рецидивов геморрагии не возникало, однако 2 больных скончались на фоне прогрессирования тяжелой сопутствующей патологии. Таким образом, летальность после консервативного лечения перво-

го рецидива кровотечения при условии успешного эндоскопического гемостаза у пациентов с крайне тяжелой сопутствующей патологией составила 38% (5 из 13 больных). Выявлено, что летальность после продолжения консервативной тактики ведения пациентов с рецидивами ЯК при условии успешного эндоскопического гемостаза была сравнима с летальностью после оперативных вмешательств, выполненных пациентам группы «риска операции» после возникновения первого рецидива язвенного кровотечения. Учитывая малое количество наблюдений, консервативное лечение после эпизода рецидива ЯК в отношении пациентов с крайне тяжелой сопутствующей патологией, не может быть рекомендовано к широкому использованию, однако предварительные данные внушают оптимизм и требуют дальнейшего исследования.

Учитывая возрастающую долю пациентов, которым проводилась только консервативная терапия ЯГДК с положительным результатом, нас заинтересовало дальнейшее течение язвенной болезни у этих больных. Всего из стационара в 2005-2007 гг. было выписано 1 38 нацистов с высоким риском оперативного вмешательства, которым проводилась консервативная терапия ЯГДК. С целью оценки дальнейшего течения язвенной болезни нами был опрошен 121 (88%) пациент. 13 (9%) пациентов из 138 умерли после выписки из стационара (в течение 1,5-2 лет) на фоне про-грессирования тяжелой сопутствующей патологии от причин, не связанных с перенесенным кровотечением. С 4 (3%) больными из 138 связаться не удалось.

Повторный эпизод язвенного кровотечения имел место у 7 (6%) опрошенных пациентов. Обострение язвенной болезни имело место у 9 (7%) пациентов в различные сроки после лечения по поводу кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Других осложнений язвенной болезни зарегистрировано не было.

Антисекреторные препараты после эпизода язвенного кровотечения регулярно или периодически принимали 88 (73%) из 121 опрошенного, а 33 (27%) пациента не принимали никаких лекарственных средств для лечения язвенной болезни.

У пациентов, которые регулярно принимали антисекреторные препараты, повторных эпизодов язвенного кровотечения зарегистрировано не было. У 18% пациентов, которые не принимали антисекреторных препаратов, язвенное кровотечение повторилось вновь.

У 103 (85%) из 121 больного выполнили эндоскопию для оценки течения язвенной болезни. При ФГДС рубцовые изменения желудка или двенадцатиперстной кишки имели место 66% пациентов с эпизодом язвенного кровотечения в анамнезе. У 23% пациентов наряду с рубцовыми изменения-

ми были обнаружены эрозии слизистой в желудке или двенадцатиперстной кишке. Обострение язвенной болезни выявлено у 5% обследованных пациентов. У оставшихся б% пациентов Рубцовых изменений мы не выявили. У всех этих пациентов имела место тяжелая патология сердечно-сосудистой системы. Отсутствие рубцовых изменений в желудке и в двенадцатиперстной кишке говорит, по нашему мнению, о том, что у данных пациентов имели место кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших на фоне тяжелой сопутствующей патологии.

Все пациенты с повторным эпизодом язвенного кровотечения поступали в стационар, но с кровопотерей легкой и средней степени тяжести во время повторной госпитализации, в то время как во время лечения в 20052007 гг. у всех больных имела место тяжелая степень кровопотери. Оперативных вмешательств пациентам с повторными кровотечениями не выполнялось. Таким образом, применение современных антисекреторных препаратов, периодические ФГДС для контроля течения язвенной болезни позволяют избежать в большинстве случаев такого серьезного осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки как кровотечение.

ВЫВОДЫ

1). Широкое применение эффективных методик лечебной эндоскопии, включение в комплексную консервативную терапию ai пи секреторных препаратов, уточнение показаний к неотложным и отсроченным оперативным вмешательствам, выполнение контрольной ФГДС всем пациентам с клинико-эндоскопическими признаками высокого риска рецидива кровотечения позволило уменьшить оперативную активность у пациентов группы «риска операции» с 55% в 2000-2001 гг. до 27% в 2005-2006 гг. и общую легальность с 22,8% до 12,9%, соответственно. При этом отмечена тенденция к снижению летальности как на фоне проведения консервативного лечения ЯГДК с 9,8% до 6,3%, так и после оперативных вмешательств.

2). Изменения в тактике лечения ЯГДК позволили снизить летальность среди пациентов с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения (F Ia, Ib, Ic IIa, IIb). Так, при продолжающемся кровотечении при поступлении (F Ia, Ib, Ic) легальность снизилась с 36% в 2000-2001 гг. до 19% в 2005-2006 гг. При состоявшемся кровотечении и эндоскопических критериях высокого риска рецидива кровотечения (F IIa, IIb) легальность в указанные годы снизилась с 33% до 19% соответственно. Доля рецидивов язвенного кровотечения при эндоскопических характеристиках (F IIa, IIb) снизилась с 63% в 2000-2001 гг. до 32% в 2005-2006 гг.

3). Контрольная эндоскопия, выполняемая в течение 12 часов после первичного исследования у пациентов с клинико-эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения, позволяет оценить эффективность проводимой комплексной консервативной терапии, а также, более дифференцированно формулировать показания к отсроченным оперативным вмешательствам.

4). Высокодозные режимы ингибиторов протонной помпы у больных с язвенными кровотечениями после успешного эндоскопического гемостаза обеспечивают более высокие 24-часовые уровни рН, но ие имеют преимуществ по сравнению с болюсными режимами по частоте рецидивов, потребности в хирургических вмешательствах и летальности.

5). Препарат антифибринолитического действия транексам целесообразно включать в комплексную консервативную терапию язвенных кровотечений у пациентов с тяжелой степенью кровопотери и высотам риском операции.

6). Разработанная тактика лечения ЯГДК у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства позволила снизить общую летальность в проспективной группе исследования до 10,3%.

7). При анализе течения язвенной болезни в отдаленном периоде у пациентов группы «риска операции», леченных консервативно по поводу кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, выявлено, что 9% пациентов умерли в ближайшее время после выписки из стационара (в течение 1,5-2 лет) на фоне прогрессирования тяжелой сопутствующей патологии от причин, не связанных с перенесенным кровотечением. Повторный эпизод язвенного кровотечения имел место у 6% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1). Среди пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями целесообразно выделять больных с «тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями» на этапе приемного отделения стационара. Критериями отнесения пациентов к указанной группе являются: возраст старше 60 лет, неоднократные рвота малоизмененной кровыо («кофейной 1ущей») и/или мелена, коллапс (потеря сознания), тахикардия с частотой сердечных сокращений > 100 в мин, гипотензия с систолическим АД < 100 мм рт. ст., концентрация гемоглобина менее 100 г/л, поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду, наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного. Наличие 4-х и более из перечисленных признаков позволяет

выставить предварительный дйагноз «тяжелое ЖКК» и требует- оказания этим больным лечебно-диагностической помощи в условиях отделения хирургической реанимации и интенсивной терапии.

2). На основании оценки общесоматического статуса в условиях отделения хирургической реанимации к пациентам группы «риска операции» следует относить больных с IV-V степенью тяжести соматического состояния и риском радикального оперативного вмешательства - 3 «Э» степени по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), а также при наличии более 18 баллов по шкале оценки полиорганной недостаточности APACHE II с язвенными кровотечениями, сопровождающимися кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести.

3). Всем больным с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения (F la,Ь,с; F IIa,b) показано выполнение лечебной эндоскопии при первичной ФГДС.

4). Неотложные операции (в течение 2 часов) у больных с высоким риском оперативного вмешательства показаны при неэффективности лечебной эндоскопии или рецидиве язвенного кровотечения на фоне консервативного лечения. Полноценная комплексная консервативная терапия позволяет снизить вероятность рецидива и уменьшить число неотложных вмешательств.

5). Комплексную консервативную терапию необходимо начинать с первых минут нахождения пациентов в отделении хирургической реанимации и интенсивной терапии. В ее состав целесообразно включать ингибитор протонной помпы омепразол в дозе 80 мг в/в болюсно и далее 40 мг по 3 раза в сутки в течение 3 суток с последующим переходом па перо-раш.ный прием в дозе 80 мг в сутки, а также транексам в дозе 750 мг (10 мг/кг) на 200 мл физиологического раствора 3 раза в сутки в течение 3 суток и через желудочный зонд - 750 мг препарата в 50 мл физ. раствора - 3 раза в первые сутки.

6). Контрольную эндоскопию следует выполнять всем пациентам с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения (F la,Ь,с после успешной лечебной эндоскопии; F IIa,b) в течение 12 часов после первичного исследования для оценки динамики эндоскопических признаков кровотечения (до F Ис, III). Отсроченная операция (в течение 24 часов после поступления) показана при отсутствии благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения по результатам контрольной ФГДС и относительно стабильном состоянии больного, что позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синенченко Г.П. Тактика лечения язвенных гастродуоденалышх кровотечений у пациентов с высоким риском операции / Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, А.Е. Демко, C.B. Гмир // Методические рекомендации. - СПб.: НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2007. - 20 с.

2. Багненко С.Ф. Результаты лечения массивных язвенных гастродуоде-нальных кровотечений / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, C.B. Гмир // Проблемы хирургической гастроэнтерологии. Науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко. Сб. статей. - СПб.: СПбГУ, 2008. - С. 25-27.

3. Вербицкий В.Г. Хирургическая тактика лечения больных с рецидивными язвенными гастродуоденальными кровотечениями/ В.Г. Вербицкий, C.B. Гмир // Проблемы, хирургической гастроэнтерологии. Науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко. Сб. статей. - СПб.: СПбГУ. 2008. - С. 44-46.

4. Синенченко Г.И. Выбор тактики лечения тяжелых язвенных га-стродуоденальных кровотечений у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства / Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, C.B. Гмир // Вест. Рос. Военно-медиципской академии. - 2009. - Т. 26, №2.-С. 11-16.

5. Вербицкий В.Г. Выбор тактики лечения тяжелых язвенных гастро-дуоденальных кровотечений у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства / В.Г. Вербицкий, C.B. Гмир // XIV съезд хирургов Респ. Беларусь. Актуальные вопросы хирургии. Мат. съезда. -Витебск.: ВГМУ, 2010. - С. 75-76.

Подписано в печать 12 05.11

Обьем I п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 356

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы. До настоящего времени проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) сохраняет свою актуальность. Распространенность язвенной болезни в Российской Федерации и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и составляет 1,75%, а заболеваемость 1,6-6,5%о (Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. и соавт., 2006). Увеличилось число больных с гастродуоденальными кровотечениями в структуре осложнений язвенной болезни (Петров В.П., Осипов В.В., 2003; Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., 2005; Мидленко В.И. и соавт., 2005; Гончаров Н.Н., 2006):

В структуре причин желудочно-кишечных кровотечений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают лидирующую позицию и составляют 42-67,5% (Поташов JI.B., 1998; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Подшивалов В.Ю., 2006; Depolo A. et al., 2001; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Palmer K.R., 2002). Современное состояние проблемы лечения кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется относительным увеличением доли тяжелой кровопотери и пациентов пожилого и старческого возрастов с выраженной сопутствующей патологией (Разумовский Н.К., 2000; Ступин В.А. и соавт., 2003; Амиров A.M. и соавт., 2006; Higham J. et al., 2002; Ohmann С. et al., 2005).

Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств и совершенствование методик лечебной эндоскопии, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается высокой и колеблется в широких пределах - от 3,3 до 15 % (Вербицкий В.Г., 1999; Станулис А.И. и соавт., 2001; Михайлов А.П. и соавт., 2005; Barkun A. et al., 2010), а послеоперационная — от 4,6 до 20,5% (Ступин В.А. и соавт., 2003; Тверитнева Л.Ф. и соавт., 2003; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004; Колесников С.А., Копылов А.А., 2006; Репин В.Н. и соавт., 2010), что связано с неоднородностью анализируемых групп больных. Основная масса летальных исходов при ЯГДК регистрируется у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией на фоне тяжелой кровопотери (Lim С.Н. et al., 2006).

По материалам отдела организации скорой помощи Санкт-Петербурга, число пациентов, госпитализированных в стационары города с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, за последние 5 лет неуклонно растет. При этом послеоперационная летальность в стационарах города при ЯГДК в 2000-2007 годах составила 10,6-13,5%, а общая летальность 7,2-8,1%. Кроме того, отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с тяжелыми кровотечениями и больных старших возрастных групп.

В настоящее время отсутствует единая тактика при выборе метода лечения кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Она зависит от большого количества факторов: локализации и характера источника кровотечения, степени тяжести и длительности некомпенсированной кровопотери, общего состояния больного, а также от того, продолжается кровотечение или оно остановилось (Чикала Е.Т., 1992; Фищенко АЛ. и соавт., 1992; Хачиев Л.Г. и соавт., 1993; Стойко Ю.М. и соавт., 2000; Вербицкий В.Г. и соавт., 2004; Laine L., Peterson W.L., 1994). Целесообразность оперативного вмешательства при продолжающемся профузном язвенном кровотечении, которое не остановлено эндоскопически, не вызывает сомнений. Однако единого мнения о хирургической тактике при остановленном эндоскопически, состоявшемся и рецидивном язвенном кровотечении в настоящее время не существует. Имеющиеся в зарубежной литературе такие формулировки показаний к операции, как «пациентам с низким риском смерти после двух рецидивов геморрагии, остановленных эндоскопически», «больным с высоким риском смерти после первого рецидива» или «операция при рецидиве должна быть предпринята у тех, кто ее перенесет», вряд ли помогут выбрать рациональную тактику лечения в конкретных случаях. Зачастую решение об операции принимается на основании клинического опыта хирурга и внутрибольничных протоколов. Следует также отметить, что, по мнению экспертов международных консенсусов 2003 и 2010 гг., посвященных тактике лечения ЯГДК, консервативное лечение большинства случаев рецидива язвенного кровотечения является адекватным и имеет более благоприятный прогноз, чем оперативное лечение в неотложном порядке (Lau J.Y.W., 1999; Barkun А. et al. 2003,2010).

Необходим более дифференцированный подход к определению показаний для выполнения оперативных вмешательств при ЯГДК, направленных на предотвращение рецидива кровотечения, исходя из вероятности его развития и тяжести состояния больных (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 1999; Хад-жибаев A.M. и соавт., 2005; Hasseigren G. et al., 1998; Shafi M., Fleischer D., 1999; Thomopoulos K.C. et al., 2001, 2004).

В литературе широко обсуждаются вопросы о применении современных методик лечебной эндоскопии у больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением, которая в комплексе с противоязвенной терапией все чаще противопоставляется хирургическим методам лечения (Seewald S. et al., 2001; Schoenberg M.H., 2001; Jensen D.M. et al., 2002; Monkemuller K.E., Eloubeidi M.A., 2002; Church N.I. et al., 2003; Bini E.J., Cohen J., 2003; Sung JJ. et al., 2003; Kahi C.J. et al., 2005). У больных с тяжелой сопутствующей патологией и тяжелой степенью кровопо-тери современная консервативная терапия подчас является единственным шансом на спасение (Еров С.А. и соавт., 2006).

Несмотря на применение современных методик эндоскопического гемостаза и комплексной консервативной терапии, у 20-25% больных возникает рецидив кровотечения, который приводит к операциям "отчаяния" на высоте рецидивного кровотечения и увеличению послеоперационной и общей летальности (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005; Saeed Z.A. et al., 1995; Choudari C.P., 1995; Rollhauser С., Eleischer D.I., 1997).

Современные антисекреторные препараты позволяют существенно снизить частоту рецидивов кровотечения, однако до сих пор обсуждаются вопросы о препаратах выбора и режиме их введения для достижения оптимального эффекта (Morgan D., 2002; Barkun А. et al. 2004, 2010).

Неизученной остается роль антифибринолитических препаратов в про-тиворецидивном лечении тяжелых язвенных кровотечений, учитывая развитие гипокоагуляции и гиперфибринолиза в постгеморрагическом периоде (Вгескап Я. К. ег а!., 2003; Ааатзеп 8. е1 а1., 2007).

Анализ литературных данных свидетельствует о различии мнений авторов относительно целесообразности и эффективности повторной (контрольной) лечебно-диагностической эндоскопии при ЯГДК (УШапиеуа С. е! а!., 1994; 8аеес1 Z.A. а!., 1996; Ки^еейз Р. & а1, 1997; Меэзшапп Н. а а1., 1998; Вагкип А. & а1. 2004, 2010). Одни авторы считают, что выполнение запланированных контрольных эндоскопий с повторным эндоскопическим воздействием на источник кровотечения снижает количество рецидивов кровотечений, потребность в оперативных вмешательствах и летальность (Са1уе1 X. е1 а1., 2004). Другие - отрицают целесообразность этой процедуры, поскольку она не влияет на риск развития рецидива геморрагии и летальность (Ъее 8. ^ аЦ 2005; СЫи Р. ег а1., 2006).

Таким образом, современное состояние проблемы лечения язвенных кровотечений характеризуется необходимостью оценки эффективности и совершенствовал ния методов консервативного лечения больных ЯГДК, имеющих высокий риск оперативного вмешательства на фоне тяжелой кровопотери, а также определение показаний к выполнению оперативных вмешательств у этой категории больных.

Все изложенное свидетельствует об актуальности, научном и практическом значении дальнейшей разработки вопросов лечения язвенных гастро-дуоденальных кровотечений.

Цель исследования: на основании комплексного анализа современных методов диагностики и лечения тяжелых язвенных гастродуоденальных кровотечений разработать рациональную хирургическую тактику лечения больных с высоким риском оперативного вмешательства.

Задачи исследования.

1. Провести анализ результатов лечения язвенных кровотечений у пациентов с высоким риском операции в 2000-2001 и 2005-2006 гг. и определить основные лечебно-диагностические и тактические принципы, влияющие на частоту рецидивов и исход заболевания.

2. Уточнить показания к выполнению оперативных вмешательств и проведению комплексной консервативной терапии при ЯГДК у пациентов с высоким риском операции.

3. Оценить эффективность различных режимов введения антисекреторных препаратов и целесообразность применения антифибринолитической терапии для предупреждения рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений, сопровождающихся кровопотерей тяжелой степени.

4. Оценить непосредственные результаты разработанных принципов хирургического лечения ЯГДК у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства.

5. Проанализировать течение язвенной болезни в отдаленном периоде у пациентов группы «риска операции», подвергшихся консервативному лечению по поводу кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна.

На основании анализа результатов лечения язвенных кровотечений у пациентов с высоким риском операции в различные временные периоды определены основные лечебно-диагностические и тактические принципы, влияющие на частоту рецидивов и исход заболевания.

Обоснована целесообразность выполнения отсроченных операций после контрольного эндоскопического исследования при отсутствии благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения и стабильном состоянии больных.

Изучена эффективность применения в составе комплексной консервативной терапии ЯГДК различных режимов внутривенного введения блокаторов протонной помпы, а также клиническая эффективность применения антифиб-ринолитического препарата транексама при ЯГДК, сопровождающихся кровопотерей тяжелой степени.

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование позволяет расширить представления клиницистов по проблеме лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства, а разработанные принципы лечения этой категории больных позволят хирургам принимать рациональные тактические решения в зависимости от источника кровотечения, тяжести кровопо-тери и общесоматического состояния пациента.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение современных методик лечебной эндоскопии позволяет уменьшить оперативную активность за счет неотложных и отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых на высоте кровотечения и при состоявшейся геморрагии.

2. Контрольная ФГДС, выполняемая в течение 12 часов после первичного эндоскопического исследования у пациентов с клинико-эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения, позволяет оценить эффективность проводимой комплексной консервативной терапии и дифференцированно формулировать показания к отсроченным операциям.

3. Применение в составе комплексной консервативной терапии ингибиторов протонной помпы в болюсном режиме и антифибринолитических препаратов позволяет уменьшить долю рецидивов язвенного кровотечения, оперативную активность и улучшить результаты лечения.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей): Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, городских больницах № 3 и 20, Ленинградском областном онкологическом диспансере.

Материалы исследования используются в учебном процессе на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с высоким риском операции» под редакцией С.Ф. Багненко, Санкт-Петербург, 2007. Опубликована 1 статья в журнале «Вестник Российской военно-медицинской академии» «Выбор тактики лечения тяжелых язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства», 2009, №2 (26), С. 11 -16. Материалы исследования обсуждались на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2008), на XIV съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010).

Результаты работы доложены на межкафедральном совещании Военно-медицинской академии в составе 2-ой кафедры (хирургии усовершенствования врачей), кафедры военно-морской и госпитальной хирургии, кафедры амбулаторной хирургии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; 1 приложения, иллюстрирована 48 таблицами. Указатель литературы состоит из 157 отечественных и 169 иностранных источников.

166 выводы

1). Широкое применение эффективных методик лечебной эндоскопии, включение в комплексную консервативную терапию антисекреторных препаратов, уточнение показаний к неотложным и отсроченным оперативным вмешательствам, выполнение контрольной ФГДС всем пациентам с клинико-эндоскопическими признаками высокого риска рецидива кровотечения позволило уменьшить оперативную активность у пациентов группы «риска операции» с 55% в 2000-2001 гг. до 27% в 2005-2006 гт. и общую летальность с 22,8% до 12,9%, соответственно. При этом отмечена тенденция к снижению летальности как на фоне проведения консервативного лечения ЯГД К с 9,8% до 6,3%, так и после оперативных вмешательств.

2). Изменения в тактике лечения ЯГДК позволили снизить летальность среди пациентов с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения (F Ia, Ib, Ic IIa, IIb). Так, при продолжающемся кровотечении при поступлении (F Ia, Ib, Ic) летальность снизилась с 36% в 2000-2001 гг. до 19% в 2005-2006 гг. При состоявшемся кровотечении и эндоскопических критериях высокого риска рецидива кровотечения (F IIa, IIb) летальность в указанные годы снизилась с 33% до 19% соответственно. Доля рецидивов язвенного кровотечения при эндоскопических характеристиках (F IIa, IIb) снизилась с 63% в 2000-2001 гг. до 32% в 2005-2006 гг.

3). Контрольная эндоскопия, выполняемая в течение 12 часов после первичного исследования у пациентов с клинико-эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения, позволяет оценить эффективность проводимой комплексной консервативной терапии, а также более дифференцированно формулировать показания к отсроченным оперативным вмешательствам.

4). Высокодозные режимы ингибиторов протонной помпы у больных с язвенными кровотечениями после успешного эндоскопического гемостаза обеспечивают более высокие 24-часовые уровни pH, но не имеют преимуществ по сравнению с болюсными режимами по частоте рецидивов, потребности в хирургических вмешательствах и летальности.

5). Препарат антифибринолитического действия транексам целесообразно включать в комплексную консервативную терапию язвенных кровотечений у пациентов с тяжелой степенью кровопотери и высоким риском операции.

6). Разработанная тактика лечения ЯГДК у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства позволила снизить общую летальность в проспективной группе исследования до 10,3%.

7). При анализе течения язвенной болезни в отдаленном периоде у пациентов группы «риска операции», леченных консервативно по поводу кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, выявлено, что 9% пациентов умерли в ближайшее время после выписки из стационара (в течение 1,5-2 лет) на фоне прогрессирования тяжелой сопутствующей патологии от причин, не связанных с перенесенным кровотечением. Повторный эпизод язвенного кровотечения имел место у 6% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1). Среди пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями целесообразно выделять больных с «тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями» на этапе приемного отделения стационара. Критериями отнесения пациентов к указанной группе являются: возраст старше 60 лет, неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или мелена, коллапс (потеря сознания), тахикардия с частотой сердечных сокращений > 100 в мин, гипотензия с систолическим АД <100 мм рт. ст., концентрация гемоглобина менее 100 г/л, поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду, наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного. Наличие 4-х и более из перечисленных признаков позволяет выставить предварительный диагноз «тяжелое ЖКК» и требует оказания этим больным лечебно-диагностической помощи в условиях отделения хирургической реанимации и интенсивной терапии.

2). На основании оценки общесоматического статуса в условиях отделения хирургической реанимации к пациентам группы «риска операции» следует относить больных с IV-V степенью тяжести соматического состояния и риском радикального оперативного вмешательства — 3 «Э» степени по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), а также при наличии более 18 баллов по шкале оценки полиорганной недостаточности APACHE II с язвенными кровотечениями, сопровождающимися кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести. '

3). Всем больным с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения (F la,Ь,с; F IIa,b) показано выполнение лечебной эндоскопии при первичной ФГДС.

4). Неотложные операции (в течение 2 часов) у больных с высоким риском оперативного вмешательства показаны при неэффективности лечебной эндоскопии или рецидиве язвенного кровотечения на фоне консервативного лечения. Полноценная комплексная консервативная терапия позволяет снизить вероятность рецидива и уменьшить число неотложных вмешательств.

5). Комплексную консервативную терапию необходимо начинать с первых минут нахождения пациентов в отделении хирургической реанимации и интенсивной терапии. В ее состав целесообразно включать ингибитор протонной помпы омепразол в дозе 80 мг в/в болюсно и далее 40 мг по 3 раза в сутки в течение 3 суток с последующим переходом на пероральный прием в дозе 80 мг в сутки, а также транексам в дозе 750 мг (10 мг/кг) на 200 мл физиологического раствора 3 раза в сутки в течение 3 суток и через желудочный зонд - 750 мг препарата в 50 мл физ. раствора - 3 раза в первые сутки.

6). Контрольную эндоскопию следует выполнять всем пациентам с эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения (F la,Ь,с после успешной лечебной эндоскопии; F IIa,b) в течение 12 часов после первичного исследования для оценки динамики эндоскопических признаков кровотечения (до F Ile, III). Отсроченная операция (в течение 24 часов после поступления) показана при отсутствии благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения по результатам контрольной ФГДС и относительно стабильном состоянии больного, что позволяет выполнить радикальное оперативное вмешательство.

170