Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика лечения повреждений живота при сочетанной травме (патогенетическое обоснование)

На правах рукописи

СШ344Ь

БАГДАСАРОВА Елена Анатольевна

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ (патогенетическое обоснование)

14 00 27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 СЕН 2003

Москва, 2008 г.

003446572

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант доктор медицинских наук

профессор Черноокое Александр Иванович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, профессор

Брюсов Павел Георгиевич

доктор медицинских наук,

Лауреат Государственной премии СССР,

профессор Пугаев Андрей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущее учреждение - Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_» _2008 г В _часов на

заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии имени И М Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая , д 8, строение2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И М Сеченова (117998, Москва , Нахимовский проспект , Д49)

Автореферат разослан «_» _2008 г

"Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность проблемы. Травматические кровотечения во все времена были одной из главных проблем драматической хирургии

Причины, породившие эту проблему в настоящее время, обусловлены стремительностью научно-технического прогресса в транспорте, на производстве, ухудшением криминогенной обстановки, различными проявлениями терроризма и локальными военными конфликтами

Это определяется неуклонным увеличением числа пострадавших, высокой летальностью и степенью инвалидизации

По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн человек На «военно-российских» дорогах ежегодно погибают около 40 тысяч человек, а ущерб от «от дорожный войны» в России равен сумме двух бюджетов страны на здравоохранение (Теодоридис К А ,2001)

В России травматические повреждения среди женщин до 35 и у мужчин до 45 лет являются главной причиной смерти (Журавлев С М и соавт ,1999, Гиршин С Г ,2005)

Наибольший удельный вес в этой статистике занимает сочетанная травма, составляющая 60-70 % всех травм

Летальность при сочетанных травмах составляет 40-80% (Гуманен-ко Е К ,1997, Абакумов М М ,2005)

Оценивая ущерб от сочетанной травмы, следует отметить, что по количеству непрожитых лет, ущерб от травм значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых (Багненко С Ф 2001)

Выбор хирургической тактики, по мнению большинства специалистов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий зависит от объективной оценки тяжести травмы, тяжести состояния и прогноза при тяжелых сочетанных повреждениях живота

Сложность проблемы лечения повреждений живота при сочетанной травме не может быть решена императивностью хирурга и его виртуозной техникой

Прогнозирование результатов лечения - это возможность объективно выбрать оптимальную лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения

Широко применяемые в практике стандартные шкалы объективной оценки тяжести состояния (APACHE II,SAPS, TRISS,ISS, RTS), к сожалению, не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой сочетанной травме (Ярошецкий А И , 2006, R Lefenng et all, 1997, М Vassar et all 1999, E Hannan et all 1999, S Talwar et al, 1999)

В начале 90-х годов XX столетия была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы (М F Rotondo,1993, Hirshberg et al,1994, 1995,1997, Walker,1995, Gamson et al ,1996, Kluder et al ,1996,Pachter, Feliciano, 1996, Richardson et al ,1996)

Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного выполнения трех этапов лечения на первом этапе во время операции выполняется остановка кровотечения и предупреждение микробного загрязнения На втором этапе проводится интенсивная терапия в условиях ОРИТ, направленная на стабилизацию гемодинамических показателей, ацидоза и коагулопатии На третьем этапе выполняется «запланированная релапаротомия» с целью завершения реконструктивно-восстановительных операций

По данным MFRotondo et al, (1993), среди пострадавших, где использовали новую стратегию лечения, выживаемость составила 77%, а в группе, где проводилось традиционное лечение -11%

Независимо от зарубежных авторов в России первую операцию с использованием новой тактики при тяжелой травме живота выполнил Е Г Григорьев (1987г)

В настоящее время возмещение острой массивной кровопотери производится путем введения основных компонентов дефицита ОЦК -коллоидных и солевых растворов

В постинфузионном периоде в организме больного складывается весьма необычная ситуация С одной стороны, успешно ликвидируется циркуляторная гипоксия, вызванная дефицитом ОЦК, а, с другой - в организме появляется особый, ранее неизвестный вид кислородной недостаточности, названный дилюционной анемической гипоксией (В С Ярочкин,2004)

По мнению Messmer et al (1973), при нарастании степени выраженности дилюционной анемии наблюдается падение величины системного транспорта кислорода, т е доставки 02 тканям, причину которого еще предстояло установить

Вопросы качественного прогнозирования исхода тяжелой сочетанной абдоминальной травмы остаются нерешенными, лечебная, патогенетически обоснованная тактика, выбор оптимального объема хирургического вмешательства в первые часы после травмы в зависимости от объективной оценки степени тяжести состояния и прогноза, а также вопросы патогенеза постинфузионных осложнений при возрастающих степенях нормоволемической гемодилюции на фоне массивной кровопотери до настоящего времени остаются не изученными

Эти вопросы явились побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - патогенетически обосновать тактику и улучшить результаты лечения тяжелых повреждений живота при сочетанной травме

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Оценить прогностические возможности и практическую значимость использования интегральных систем APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score-Упрощенная шкала острых физиологических изменений), шкалы комы Глазго - Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA Sequential Organ Failure Assessment (динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunctnon Score - Шкала оценки полиорганной дисфункции) у пострадавших с повреждениями живота при тяжелой сочетанной травме

2 Разработать качественный прогноз исхода в первые сутки (при поступлении) в зависимости от тяжести состояния пострадавших с

повреждениями живота при сочетанной травме для определения лечебной тактики

3 Патогенетически обосновать этапное хирургическое лечение на фоне массивной кровопотери у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме

4 Разработать и оценить эффективность стратегии этапного хирургического лечения в условиях острой массивной кровопотери при тяжелых сочетанных повреждениях живота

5 Изучить патогенез постинфузионных осложнений при возрастающих степенях нормоволемической гемодилюции в эксперименте на фоне острой массивной кровопотери

6 Изучить патогенез развития постинфузионной анемической гипоксии и оценить ее вклад в развитие дилюционной циркуляторной гипоксии при лечении острой кровопотери в эксперименте

7 Определить необходимость и целесообразность мониторинга интраабдоминального давления у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме

8 Установить причины и определить факторы риска развития нозокомиальной пневмонии у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме

9 Доказать необходимость перевода общепринятой компонентной терапии острой массивной кровопотери на позиции патогенетического ее лечения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1 Впервые в клинической практике у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота проведена сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи интегральных систем APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS

2 Впервые у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме применен современный статистический анализ (ROC-анализ - анализ рабочих характеристических кривых) для оценки значимости интегральных систем APACHE II, SAPS II, GCS,SOFA и MODS и для прогноза исхода

3 Оценены прогностические индексы первых суток для пострадавших с • тяжелой сочетанной травмой живота, определены главные предикторы риска

летального исхода, и оценена их разрешающаяся способность для прогноза летального исхода с помощью 110С-анализа

4 Патогенетически обоснована необходимость и целесообразность этапного хирургического лечения у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме и геморрагическим шоком

5 Разработаны приемы и техника этапного хирургического лечения при тяжелой сочетанной травме живота и геморрагическом шоке

Оценена эффективность этапного хирургического лечения у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме

6 Впервые у пострадавших с тяжелыми повреждениями живота при сочетанной травме определены и оценены показания для декомпрессии брюшной полости при интраабдоминальной гипертензии как одной из причин полиорганной недостаточности

7 Оценена эффективность этапного хирургического лечения с использованием декомпрессивной лапаростомии

8 Впервые в практике было установлено, что при тяжелых сочетанных повреждениях живота после замещения острой кровопотери интраопера-ционная нормоволемическая гемодилюция при возрастающих степенях сопровождается весьма существенными недостатками

9 Впервые практике удалось установить, что в условиях инфузионной терапии, за ростом величины сердечного выброса при возрастающих степенях разведения крови, т.е искусственной нормоволемической гемодилюции, скрывается прогрессирующее ухудшение функционального состояния сердечной мышцы, этиологическим фактором появления которого в организме является дефицит объема циркулирующих эритроцитов

10 Наблюдения и результаты проведенных исследований позволяют впервые в практике обосновать предложенную собственную гипотезу, согласно которой вовремя не компенсированная выраженная дилюционная анемическая гипоксия, в конечном счете, приводит к возникновению в организме реципиента сердечной недостаточности, которая, в свою очередь, является непосредственной причиной снижения величины сердечного

выброса, а, следовательно, появления в организме пострадавшего ранее не диагностировавшейся дилюционной циркуляторной гипоксии

11 Впервые в клинической практике определена частота и факторы риска развития пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, которым проводят ИВЛ, а также факторы-детерминанты летального исхода

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан качественный прогноз исхода в первые сутки (при поступлении) и во время операции в зависимости от тяжести состояния пострадавших для определения лечебной тактики

Разработан алгоритм этапного хирургического лечения, технические приемы оперативных вмешательств, необходимых для реализации стратегии «damage соШто1»-сокращенной лапаротомии

В целях профилактики развития полиорганной недостаточности предложен мониторинг одной из возможных ее причин (интраабдоминальная гипертензия) - измерение интраабдоминального давления и при необходимости хирургической декомпрессии брюшной полости

С целью профилактики и лечения постинфузионных осложнений предложена стратегия и тактика трансфузионной терапии в рамках компонентного лечения острой кровопотери

На основании выявленных факторов риска развития НПивл и факторов-детерминант летального исхода определены группы пострадавших, у которых развитие пневмонии наиболее вероятно, что позволяет более целенаправленно проводить комплекс профилактических мероприятий

На основании данных клинических и микробиологических исследований определены конкретные рекомендации по антибактериальной терапии НПивл

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 При помощи анализа характеристических кривых (анализа взаимозависимости чувствительности и специфичности, ROC - анализа) установлено, что интегральные шкалы APACHE II, SAPS II у пострадавших повреждениями живота при тяжелой сочетанной травме не представляют возможность точно оценить прогноз С этой целью целесообразно использование прогностического индекса Алговера, а также и динамическое определение тяжести состояния по шкале органной дисфункции [SOFA] и шкале комы Глазго

2 Выявленные главные предикторы риска летального исхода позволяют использовать их для выбора лечебной тактики у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме

3 Интраоперационная кровопотеря и радикальное устранение всех повреждений у пострадавших в условиях геморрагического шока обусловливают прогрессирующее ухудшение тяжести состояния во время первичной операции

4 Методом выбора при тяжелых повреждениях живота при сочетанной травме является патогенетически обоснованная тактика этапного хирургического лечения с разработанными техническими приемами

Основной задачей первичной операции является форсированная остановка кровотечения и ликвидация источников микробного загрязнения без выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств

Повторная (запланированная) операция должна быть выполнена после устранения геморрагического шока и стабилизации состояния пострадавшего

5 Метод искусственной нормоволемической гемодилюции при тяжелых сочетанных повреждениях живота после замещения острой кровопотери сопровождается весьма существенными недостатками

За ростом величины сердечного выброса при возрастающих степенях разведения крови, т е искусственной нормоволемической гемодилюции, скрывается прогрессирующее ухудшение функционального состояния сердечной мышцы, этиологическим фактором появления которого в организме является дефицит объема циркулирующих эритроцитов

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Тактические разработки и установки внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №7, Городской клинической больницы № 79 г Москвы, а так же в отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 и ГКБ №79

Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной хирургии №2 Московской медицинской академии им И М Сеченова

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛОЖЕНЫ НА:

1 VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 20-25 сентября 2002 г, Москва

2 Всеармянском международном хирургическом конгрессе, 1-3 октября 2004 г, г Ереван, Республика Армения

3 Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 19-21 мая 2005 г, г Москва

4 Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», 5-7 октября 2005г , г Ростов-на-Дону

5 П-й Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе» 20-21 апреля 2006 г, г Москва

6 Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь «17-18 мая 2007 г, г Москва

7 На совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ММА им ИМ Сеченова, отдела хирургии печени НИЦ ММА им И М Сеченова, курса хирургической гепатологии ФППОВ, хирургических отделений Городской клинической больницы № 7 от 6 06 08г

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пострадавших, программы и методов исследования, результатов собственных клинических и экспериментальных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Материалы диссертации изложены на 294 страницах, иллюстрированы 38 таблицами и 52 рисунками Список литературы включает 391 источник, из них 126 отечественных и 265 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2000-2006 гг в клинике госпитальной хирургии № 2 ММА им ИМ Сеченова и отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Городской клинической больницы № 7 г Москвы Под наблюдением находились 446 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме

Возраст исследованных пострадавших колебался от 18 до 79 лет (31,5+15,2), при этом большую часть пострадавших (п=3 67-82,3%) составляли лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (п=295)

Распределение пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме по полу и возрасту представлено в таб 1

Таблица 1

Распределение пострадавших по полу и возрасту (в скобках количество умерших)

Возраст (годы) Число мужчин, п Число женщин, п Всего

п

До 21 28 (15) 11 (5) 39 (20)

21-30 84 (38) 27 (17) 111 (55)

31-40 91 (46) 16 (6) 107 (52)

41-50 92 (49) 18 (7) 110(56)

51-60 34 (21) 14 (6) 48 (27)

61 и старше 16 (12) 15 (10) 31 (22)

Итого 345 (181) 101 (51) 446 (232)

*здесь и далее в таблицах п - абсолютное число

Из 446 пострадавших оперировано 422(94,6%) Из них погибли 232 (55,0%) У 24 пострадавших с повреждением печени при сочетанной травме использовано консервативное лечение.

У 276 (61,9 %) пострадавших повреждения живота сопровождались ЧМТ

Причиной травмы в большинстве случаев было дорожно-транспортное происшествие п=316 (70,9%), у 98 (22 1%) пострадавших причиной поступления была противоправная травма, у 32 (7,0%) кататравма Алкогольное опьянение наблюдали у 264 (59,1 %) пострадавших У большинства пострадавших в анамнезе не было хронических заболеваний

Пострадавшие относились к категории среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II 13,6±6,4 балла) 302 пострадавших (67,7%) поступали в состоянии тяжелого и декомпенсированного шока

Основная часть пострадавших госпитализирована до 2 часов с момента получения травмы (376- 84,3%) Причем в первый час после травмы поступила только половина пострадавших-231 (51,8%)

Из 446 пострадавших с сочетанной травмой у 286 (64,1% ) доминирующим повреждением была травма живота, в 91 (20,4%) наблюдении -черепно-мозговая травма ( ЧМТ), в 49 (10,9%)- грудь и в 20 ( 4,4%) случаях было сочетание повреждений

Главной причиной смерти (54,7%) была острая массивная кровопотеря в сочетании с травматическим шоком Летальные исходы вследствие кровопотери наступали в первые часы после поступления или в первые сутки после операции

Из 422 оперированных 257 (60,9%) пострадавших были оперированы по неотложным показаниям, 159 (37,7%) - по срочным и 6 (1,42%) - в отсроченном периоде Из 257 пострадавших, оперированных по неотложным показаниям умерли 168 (65,4%), из 159 пострадавших, по срочным показаниям, умерли 62 (39,0%), а в группе пострадавших (6), оперированных в отсроченном периоде, умерли 2 (33,3%) Среди 422 оперированных у 64 (15,2 %) были разрывы диафрагмы

Общими для всех были следующие критерии включения пострадавшие обоих полов с закрытыми повреждениями живота при сочетанной травме и возраст старше 16 лет

Программа и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследований включала

• определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интегральной оценки по шкале APACHE II и SAPS II при поступлении в стационар (возраст, наличие хронических заболеваний, уровень сознания, АД, ЧСС, ЧДЦ, температура тела, темп мочеотделения, кислотно-основное состояние и газы артериальной крови, электролиты плазмы, креатинин плазмы, общий билирубин, гемоглобин и лейкоциты крови), расчет индекса Алговера (ЧСС/АД),

• определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интраоперационной и для ежедневной оценки тяжести состояния по шкалам SOFA и MODS (уровень сознания, АД, ЧСС, ЦВД, потребность в вазопрессорах, билирубин, креатинин,тромбоциты),

• статистический анализ возможности прогноза летального исхода у пациентов с повреждениями живота при сочетанной травме во время госпитализации на основании АД, ЧСС, гемоглобина крови, гематокрита, лейкоцитов, индекса Алговера, шкалы APACHE И, при помощи корреляционного анализа и оценки характеристических кривых этих параметров,

• выявление пороговых показателей, позволяющих с высокой степенью вероятности прогнозировать летальный исход при поступлении,

• у пострадавших в группе высокой вероятности летального исхода стратификация на подгруппы 1 подгруппа - хирургическая тактика «damage control», сокращенная лапаротомия с программной релапаротомией, вторая подгруппа - контрольная, хирургическая тактика в которой была традиционной,

• оценка влияния различной хирургической тактики у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме на летальность,

• оценка интраабдоминального давления в послеоперационном периоде у пострадавших в зависимости от выбора объема хирургического вмешательства и способа завершения операции (ушивание лапаротомной раны наглухо, лапаростомия или вшивание в лапаротомную рану проленовой сетки),

• выявление причин и факторов риска нозокомиальной пневмонии у пострадавших с сочетанной травмой живота,

• экспериментальное изучение механизмов лечебной эффективности инфузионной терапии на модели острой смертельной кровопотери без коррекции ее кислородной емкости,

• изучение параметров центральной гемодинамики кислородного снабжения организма реципиента при замещении острой смертельной кровопотери плазмозаменителями в эксперименте,

• изучение патофизиологических особенностей постинфузионного периода и патогенеза ранее не диагностировавшейся дилюционной циркуляторной гипоксии,

• изучение влияния острой нормоволемической гемодилюции на функциональное состояние сердца и кислородный баланс пострадавших при острой кровопотере

Методы исследования

Для реализации программы исследования у пострадавших использовали следующие методы

Измерение АД осциллометрическим методом на прикроватных мониторах «Philips МЗ»

Определение ЧСС на основании анализа одноканальной ЭКГ, ЧДД по методу тетраполярной реографии, температуры тела термометрическим датчиком на прикроватных мониторах «Philips МЗ», контроль темпа мочеотделения

Определение РаОг, РаОг, рН артериальной крови, концентрации электролитов плазмы при помощи аппарата «RapidLab 348»

Определение гемоглобина крови лейкоцитов при помощи гематологического счетчика «АВХ Micros»

Определение концентрации креатинина плазмы, общего билирубина на биохимическом анализаторе фирмы «Вауег»

Исследование гемокультур проводили с помощью прибора ВАСТЕС 9050 фирмы Becton Dickenson

Для бактериологического исследования проводили забор секрета дыхательных путей (трахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж), крови, мочи и материала из других источников инфекции при подозрении на инфекцию (раны, абсцессы)

Статистическую обработку клинических наблюдений при помощи программы «SPSS 13,0» на персональном компьютере «Toshiba SA50-492»

1 Корреляционный анализ (вычисление коэффициента корреляции Спирмена)

2 Регрессионный анализ (линейная регрессия, бинарная логистическая регрессия)

3 Оценка характеристических кривых (ROC) тестируемых параметров, чувствительности и специфичности, площади под характеристической кривой (AUROC)

4 Вычисление критерия согласия Хосмера-Лемешоу (Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit, H-L)

5 Дисперсионный анализ для параметрических величин с использованием F-критерия, а для непараметрических величин - критерия хи-квадрат (X2) (для таблиц 2 х 2 - в точном решении Фишера)

Анализ лечебно-диагностической тактики у 234 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме, составивших контрольную группу, позволил разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм приближенный к условиям практического здравоохранения, что было использовано у 212 пострадавших, которые составили основную группу

С целью диагностики внутриплевральных и абдоминальных кровотечений ведущим методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое выполняют при госпитализации у большинства пострадавших, независимо от тяжести состояния параллельно с реанимационными действиями

У 92 пострадавших (23,2%) в связи с малоинформативным УЗИ был выполнен лапароцентез с перитонеальным диагностическим лаважом (ДПЛ)

Ланароцентез проводили под местной анестезией 0,25%- раствора новокаина 40,0 мл в традиционной нижней точке Калька с введением в брюшную полость 1 л физиологического раствора хлористого натрия с последующей эвакуацией жидкости из брюшной полости и идентификацией полученной жидкости

Лапароскопию (127 пострадавших) выполняли с помощью эндовидеоскопи-ческой техники фирмы «Karl Storz (Германия) Для пневмоперитонеума использовали углекислый газ Интраабдоминальное давление удерживали в пределах 12 мм рт ст

Видеоторакоскопию (27 пострадавших) при сочетанной травме живота проводили в сроки от 12 и более часов после поступления пострадавшего с целью диагностики разрыва диафрагмы, для определения анатомической характеристики, и для эвакуации свернувшегося гемоторакса при условии возможности изменения горизонтального положения пострадавшего Противопоказанием для ВТС была оценка тяжести состояния по APACHE II 12 и более баллов

KT у 37 пострадавших с закрытой травмой живота выполняли на томографе «SOMATHOM DRG фирмы «SIEMENS»

Изучение факторов риска неблагоприятного исхода при сочетанных повреждениях живота

При исследовании учитывали возраст и пол пострадавших, время от получения травмы до госпитализации, гемодинамические показатели тяжести состояния, объем и продолжительность операции, величину кровопотери

Выявление достоверных различий среди групп выживших и умерших пациентов по ряду факторов (пол, возраст, оценка по интегральным шкалам) позволяет прогнозировать исход, используя регрессионный анализ Нами был выполнен такой анализ по данным первого дня от момента получения травмы и по динамике тяжести состояния

Характеристика пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме, включенных в исследование по оценке хирургической тактики («damage control»)

Из 212 пострадавших у 84 проведены исследования по оценке тактики «damage control» - сокращенная лапаротомия с запланированной программной релапаротомией

В группе пострадавших с величиной индекса Алговера более 1,0 выделили 2 подгруппы 1-я основная подгруппа (тактика этапного хирургического лечения - «damage control» - 4 пострадавший,

2-я контрольная подгруппа (43 пострадавших) - традиционное хирургическое лечение

Под наблюдением находились пострадавшие, поступившие в ОРИТ с сочетанной травмой живота (п=84) Возраст обследованных больных колебался от 17 до 70 лет (32,55±12,22), преимущественно мужчины (п=58)

Группы пострадавших были идентичны по полу (р=0,524), возрасту (р=0,811), исходному уровню систолического АД (р=0,991), ЧСС (р=0,247), гемоглобина (р=0,843) и гематокрита (р=0,644)

В исследовании представлено патогенетическое обоснование и результаты применения тактики этапного и традиционного хирургического лечения у пострадавших, доставленных в состоянии геморрагического шока с повреждениями живота при сочетанной травме

Для оценки клинической эффективности разработанных тактических и технических приемов этапного хирургического лечения повреждений живота при сочетанной травме анализировали в исследуемых группах тяжесть состояния при поступлении по APACHE II, индекс Алговера перед операцией, во время выполнения окончательного гемостаза, в конце операции, через сутки после операции и главные предикторы летального исхода

В основной группе стратегия лечения «damage control» - (сокращенная лапаротомия с повторной запланированной операцией) заключалась в следующем 1 -й этап

- дренирование плевральной полости (по показаниям)

- широкое чревосечение

- эвакуация гемоперитонеума и временный гемостаз пальцевым прижатием, сосудистыми зажимами, подведением турникетов и временная компрессионная тампонада марлевыми салфетками (40x100см) в количестве, необходимом для остановки кровотечения, остановка дальнейших хирургических манипуляций,

- обеспечение венозного возврата и устранение гипотонии во время операции,

- окончательный гемостаз при ранении сосудистых магистралей, возобновление хирургических манипуляций (тугая тампонада кровоточащих паренхиматозных органов «потерянными» тампонами, однорядный непрерывный или механический шов на раны полых органов без формирования кишечных стом), при выявлении деваскуляризированных сегментов кишки - резекция кишки с ушиванием концов наглухо, без формирования анастомозов, лапаротомную рану не ушивали - формировали декомпрессивную лапаростому или же использовали варианты временного закрытия лапаротомной раны (подшивали к апоневрозу или к коже лапаротомной раны проленовую сетку).

2-й этап - перевод пострадавшего в ОРИТ для продолжения интенсивной патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии в рамках полученных результатов экспериментальных и клинических исследований и коррекции газотранспортной функции крови в условиях выраженной интраоперационной нормоволемической гемодилюции

3-й этап хирургического лечения осуществляли через 24-72 часа К завершающему этапу операции приступали при оценке тяжести состояния по шкале SOFA <7 баллов, ИА< 1,0, при минимальной инотропной поддержке (дофамин 5 мкг/кг/мин)

- удаление «потерянных» тампонов

- повторная,запланированная по программе операция с завершением полного объема хирургического вмешательства (резекция нежизнеспособных паренхиматозных тканей, формирование кишечных анастомозов, кишечных стом, реконструкция лапаротомной раны - реконструкция проленовой сетки, вшитой во время первого этапа операции

Оценка интраабдомииалыюго давления в послеоперационном периоде у больных с повреяедениями живота при сочетанной травме

В исследование было включено 38 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота

Внутрибрюшное давление (ВБД) мониторировали каждые 6 часов непрямым методом через уретральный катететр мочевого пузыря. При этом использовали специальный набор Unometer AbdoPressure (UnoMedical, Дания)

ВБД - это установившееся внутрибрюшное давление, заключенное в брюшной полости (в норме у взрослого составляет 5-7 мм рт ст),

ИАГ (интраабдоминальная гипертензия) - это постоянно или периодически (но не кратковременно) регистрируемое патологическое повышение ВБД > 12 мм рт ст,

СИАГ (синдром интраабдоминальной гипертензии) есть стойкое повышение ВБД более 20 мм рт ст, которое связано с вновь возникшей органной недостаточностью (дисфункцией)

В соответствии с целью работы проведен статистический анализ

• Сравнительный анализ динамики ВБД и тактики завершения операции

• Корреляционный анализ ВБД и тяжести состояния, оцененной по шкале SOFA

•Корреляционный анализ ВБД и летального исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота

У 17 (45,9%) пострадавших лапаротомия закончилась ушиванием раны наглухо с традиционным дренированием, а у 21 пострадавшего (54,1%) -формированием декомпрессивной лапаростомы

Причины и факторы риска нозокомиальной пневмонии

Целью исследования явилось изучение факторов риска осложнений и летальных исходов при нозокомиальной пневмонии, связанной с инвазивной искусственной вентиляцией легких (НПиивл) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота

Исследование основано на результатах проспективного изучения результатов лечения 86 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота

При развитии полиорганной недостаточности степень органной дисфункции оценивали по шкале SOFA

Продолжительность ИИВЛ находилась в пределах 48ч - 32 суток (в среднем 12+1,8 сут)

Все поступившие и включенные в исследование были проанализированы по следующим показателям возраст, пол, клинический диагноз, сопутствующие заболевания, длительность ИИВЛ, схемы антибактериальной химиотерапии, частота и факторы риска развития пневмонии

Наличие пневмонии у «вентилируемых» считали наиболее вероятным, если имелись 2 ведущих из следующих показателей

- гнойный характер мокроты,

- лихорадка (38 С) или гипотермия (36 С),

- лейкоцитоз (11 ООО) или лейкопения (4 ООО),

- новые (спустя 24 ч) инфильтративные тени на рентгенограммах грудной клетки

Для бактериологического исследования проводили забор секрета дыхательных путей (трахеапьный аспират, бронхоальвеолярный лаваж), крови, мочи и материала из других источников инфекции при подозрении на инфекцию (раны, абсцессы)

Микробиологический мониторинг пострадавшим проводили с использованием автоматизированного рабочего места врача-программы КИС «ОРБИТА »

Экспериментальные исследования

Поводом для экспериментального исследования явилось изучение лечебной эффективности инфузионной терапии на модели острой смертельной кровопотери без коррекции ее кислородной емкости

Это позволило выяснить нам существующие преимущества и недостатки инфузионной терапии

Опыты поставлены на 23 собаках Была выбрана модель смертельной кровопотери, равной 50-55 мл/кг, приблизительно = 70% объема циркулирующей крови В задачу экспериментального исследования входило

изучение действия плазмозаменителей на основные показатели гемодинамики и кислородного снабжения организма

Изменения основных параметров центрального кровообращения и кислородного баланса организма реципиента в условиях возрастающей степени искусственной нормоволемической гемодилюции изучены в следующей серии экспериментов

Опыты проводились на 27 кошках с массой тела 2-3 кг, наркотизированных нембуталом (30 мг/кг) Возрастающая степень искусственной гемодилюции достигалась путем дробного нормоволемического замещения крови на полиглюкин до уровня показателя гематокрита, равного 25%,20%, 10% и 5 % Каждый из указанных уровней гемодилюции искусственно поддерживался в течение 4 часов При этом оценивали основные параметры кислородного снабжения организма и центральной гемодинамики артериальное давление в бедренной артерии, центральное венозное давление в устье полых вен на аппарате Вальдмана, определение Ра02, РаС02, РН артериальной и венозной крови, общее потребление кислорода организмом как в артериальной и смешанной венозной крови на аппарате «Карк1ЬаЬ 348», показателя гематокрита

По полученным данным вычисляли сердечный выброс по Фику, общее периферическое сопротивление, работу левого желудочка, системный транспорт кислорода и коэффициент утилизации кислорода из притекающей крови

После анализа результатов экспериментальных исследований, главной задачей нашего клинического исследования явилось изучение влияния предельно допустимой степени интраоперационной гемодилюции на функциональное состояние сердца при возмещении острой кровопотери у пострадавших В исследование включено 26 пострадавших, находившихся в условиях острого дефицита донорских эритроцитов, а реинфузия была невозможна из-за инфицирования крови Средний возраст 36,4±10,2 лет Из них у 12, во время операции и в раннем послеоперационном периоде было изучено влияние предельной степени разведения крови, возникшей как результат интраоперационной гемодилюции на функциональное состояние сердца и газовый состав крови в результате возмещения острой кровопотери, равной 2000 мл, до показателя гематокрита 20%

Следующим этапом в программе исследования было изучение у пострадавших (п=14) влияния рискованной степени интраоперационной гемодилюции на функциональное состояние сердца с падением кислородной емкости крови приблизительно на 70%, возникающей в результате возмещения острой массивной кровопотери, равной 2200-2500 мл, плазмозаменителями до показателя гематокрита, равного 10-12%

Изучены изменения основных параметров центрального кровообращения и кислородного баланса у пострадавших при возмещении острой кровопотери в условиях возрастающей степени интраоперационной нормоволемической гемодилюции

Статистическая обработка наблюдений при тяжелой сочетанной травме живота

Анализ прогностической значимости тестируемых показателей при поступлении оценивали при помощи корреляционного анализа с применением коэффициента Спирмена Для выявления взаимосвязи между чувствительностью и специфичностью интегральных шкал при прогнозировании и тестировании разрешающей (дискриминационной) способности шкал производили построение характеристических кривых (ROC curves) и оценку площади под кривой (AUROC) для выбранного прогнозируемого фактора

Достоверность различий исследуемых переменных между группами сравнения изучалась с использованием дисперсионного анализа (ANOVA), а для непараметрических величин (оценка летальности в группах стартовой антимикробной терапии) при помощи критерия хи-квадрат (£) (для таблиц 2 * 2 - в точном решении Фишера) Достоверность различий частот определялась при помощи критерия хи-квадрат (для таблиц 2 * 2 - в точном решении Фишера)

Анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS 13,0 и MS Office Excel ХР на портативном компьютере Toshiba Satellite SA50-492

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лечебно-диагностический алгоритм

Основная задача диагностического этапа - определение показаний к немедленной операции При этом диагностические мероприятия должны быть минимальными и достаточно информативными

Все необходимые исследования у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота при индексе Алговера >1,0 проводятся на фоне проводимой инфузионной терапии и респираторной поддержки в условиях операционной При показателе индекса Алговера <1,0 диагностические исследования выполняют в традиционной общеизвестной последовательности в условиях приемного отделения или в ОРИТ

Мы наблюдали 64 (14,3%) пострадавших с разрывом диафрагмы слева (38-59,4%) и справа (26-40,6%)

Рис 1 Схематическое изображение алгоритма этапного хирургического лечения Спутанность сознания (ЧМТ, алкогольное опьянение) характерна для сочетанной травмы, значительно затрудняет общение с пострадавшим и делает физикальное обследование недостоверным

Очень трудной проблемой при закрытой травме живота является диагностика основной причины нестабильной гемодинамики

Нами проведен анализ результатов УЗИ у 298 (66,8%) пострадавших с сочетанными повреждениями живота У 39 пострадавших (18,9%) из 206 с

гемоперитонеумом более 300,0 мл и у 35 (38,0%) пострадавших из 92 с гемоперитонеумом менее 300,0 мл УЗИ не обнаружило наличие крови в животе

Выполнение исследования было затруднено подкожной эмфиземой (42 наблюдения -14,0%) и реанимационными действиями (9 наблюдений-3%)

Чувствительность УЗИ у пострадавших с сочетанной травмой живота (при выявлении гемоперитонеума) составила 81,2 %,специфичность- 100%, точность - 75,2%

У 92 пострадавших (23,2%) в связи с малоинформативным УЗИ был выполнен лапароцентез с перитонеальным диагностическим лаважом (ДПЛ) ДПЛ как основное исследование в диагностике внутрибрюшного кровотечения использован у 69 (15,5%) пострадавших Показания к операции после ДПЛ были определены у 48 пострадавших Из них у 27 (56,3%) в связи с ложнопозитивным результатом исследования были выполнены «нелечебные» лапаротомии, что привело в 12 (25,0%) наблюдениях к ухудшению состояния пострадавших с летальным исходом 8 (16,7%) пострадавших

Нами проведен анализ результатов видеолапароскопических исследований у 127 (28,5%) пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме Из них у 53 (41,7%) лапароскопию проводили после УЗИ, а в 29 (37,8%) наблюдениях - после лапароцентеза с ДПЛ У 19 (15%) пострадавших неадекватная оценка данных лапароскопии (гемоперитонеум менее 300 мл крови при непродолжающеющемся кровотечении, поверхностные повреждения печени, брыжейки тонкой кишки, диапедез крови при переломе таза) послужила показанием к диагностической операции 11 (8,7%) пострадавших после неоправданных диагностических лапаротомий умерли

Прогнозирование летального исхода в первые сутки до операции

Для быстрой оценки и выбора хирургической тактики при поступлении пострадавшего с тяжелой закрытой абдоминальной травмой необходимы простые, широко используемые, доступные и надежные инструменты К сожалению,

широко используемые в практике отделений интенсивной терапии шкалы APACHE П и SOFA нельзя использовать для стратификации операционного риска не только из-за их громоздкости и необходимости оценки большого количества клинико-лабораторных параметров, но и по вполне объективным причинам - они не коррелируют с вероятностью летального исхода при закрытой абдоминальной травме при поступлении (р=0,20 и р=0,756 соответственно), что не позволяет использовать их для выработки хирургической тактики

Для оценки разрешающей способности шкал APACHE II и SAPS II и для прогноза летального исхода мы построили рабочие характеристические кривые (ROC - receiver operator curves) и оценили площади под кривыми (AUROC)

APACHE II

1 - Специфичность

Рис 2 Рабочая характеристическая кривая шкалы APACHE II

Площадь под рабочей характеристической кривой для оценки разрешающей способности шкалы APACHE II в отношении прогнозирования летального исхода составила 0,717 (AUROC=0,717, р<0,001 рис 2) Однако, для хорошей разрешающей способности площадь под кривой для шкалы должна быть более 0,9 (90%), (критерий Хосмера -Лемешоу (H-L) 3,45, р=0,840)

Неудовлетворительной разрешающей способностью для прогноза летального исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой обладает шкала SAPS II (AUROC = 0,763, р<0,001), (H-L, р=0,783)

Поэтому для улучшения прогнозирования летального исхода в первые сутки от момента поступления в ОРИТ при тяжелой сочетанной травме живота мы провели многофакторный регрессионный анализ, в который были включены все переменные, имеющие корреляционные связи с вероятностью летального исхода

Выявление достоверных различий среди групп выживших и умерших пациентов по ряду факторов (пол, возраст, оценка по интегральным шкалам) позволяет прогнозировать исход, используя регрессионный анализ Нами был выполнен такой анализ по данным первого дня от момента получения травмы и по динамике тяжести состояния

Для разработки хирургической тактики при поступлении мы тестировали широко распространенные клинико-лабораторные параметры гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, ЧСС, АД, а также индекс Алговера

Концентрация гемоглобина и количество лейкоцитов при поступлении не коррелируют с вероятностью летального исхода (р=0,68 и р=0,343 соответственно) Уровень гематокрита при поступлении имеет слабую отрицательную корреляционную связь с вероятностью летального исхода (г =-0,234, р=0,02) Однако, уровень гематокрита не позволяет использовать его для стратификации больных с закрытой травмой живота ввиду плохих операционных характеристик (AUROC=0,639, нет точки разделения)

Но оценка уровня гематокрита через 3 часа после поступления имеет большую прогностическую значимость (AUROC=0,729), при этом при снижение гематокрита менее 20,4 можно прогнозировать летальный исход с чувствительностью 71% и специфичностью 68% Однако, необходимость использования этого параметра при активном кровотечении сомнительна Систолическое АД при поступлении имеет отрицательную обратную корреляционную связь с вероятностью летального исхода (rho=-372, р<0,001)

Операционные характеристики теста при систолическом АД менее 100 мм рт ст - чувствительность 70%, специфичность 75%, AUROC=0,721

Частота сердечных сокращений при поступлении имеет корреляционную связь средней силы с вероятностью летального исхода (rho=0,378, р<0,001)

Вероятность летального исхода резко возрастает при исходной ЧСС более 110 в минуту (AUROC=0,725, чувствительность 74%, специфичность 89%)

Эта величина ЧСС может служить точкой разделения для выбора хирургической тактики «damage'control»

Часто упоминаемый в медицинской литературе индекс Алговера (соотношение ЧСС/АД) имеет корреляционную связь средней силы с вероятностью исхода (rho=-0,392, р<0,001) Индекс Алговера имеет сильную обратную корреляционную связь с частотой сердечных сокращений (rho= -765, р<0,001)

На основании оценки ЧСС можно рассчитать индекс Алговера даже без оценки величины артериального давления, измерение которого неинвазивным способом при шоке может приводить к значительным погрешностям

Индекс Алговера = 0,014 х ЧСС - 0,467 (р < 0,001)

Вероятность летального исхода резко возрастает при величине индекса Алговера более 1 (AUROC=0,733, чувствительность 76%, специфичность 76%) Этот параметр также может служить точкой разделения для выбора хирургической тактики «damage'control» (рис 3)

Мы выделили группу пострадавших с величиной индекса Алговера более 1,0 как группу с прогнозируемой высокой летальностью (умерло 25 из 42 пострадавших, летальность составила 59,5%) В группе с индексом Алговера более 1 выделено 2 подгруппы в группе «damage'control» летальность составила 33%, в контрольной подгруппе - 86% (р=0,004)

Индекс Алговера

06 08 1 - Специфичность

Рис 3 Характеристическая кривая индекса Алговера при закрытой травме живота

Одним из самых простых инструментов прогноза может служить оценка состояния кожных покровов конечностей по визуально-аналоговой шкале оценки состояния конечностей (1 балл - теплые, 2 балла - холодные, 3 балла-холодные с мраморностью, 4 балла - цианоз) Шкала имеет корреляцию средней силы с вероятностью летального исхода (г=0,334, р=0,03)

Точка разделения шкалы - 3 балла, то есть появление мраморности кожных покровов при развитии тяжелого шока (чувствительность 75%, специфичность 75%)

Прогнозирование летального исхода в динамике. Интраоперационная оценка вероятности неблагоприятного исхода для оценки хирургической тактики

Анализ наблюдений свидетельствует, что и своевременно начатая операция не гарантирует благоприятный исход По нашим данным, результаты лечения во многом зависит от объема хирургической тактики (этапное хирургическое лечение или традиционная тактика)

В исследовании представлено патогенетическое обоснование и результаты применения тактики этапного и традиционного хирургического лечения у пострадавших, доставленных в состоянии геморрагического шока с повреждениями живота при сочетанной травме

Вторым этапом оценки неблагоприятного исхода для выработки хирургической тактики в нашем исследовании являлась интраоперационная оценка рисков

Выявлено, что у пострадавших существует корреляция продолжительности экстренного оперативного вмешательства на органах брюшной полости с вероятностью неблагоприятного исхода (тЬо=0,851, р<0,001, рис 4) Согласно полученным данным, продолжительность операции является главным фактором риска летального исхода при закрытой травме живота у пострадавших с индексом Алговера при поступлении выше 1,0 и оценкой по визуально-аналоговой шкале кожных покровов выше 3 баллов

Средняя длительность оперативного вмешательства у умерших пострадавших составила 127±21 минут, у выживших - 7б±12 минут (р<0,01)

Граница между максимально допустимой длительностью оперативного вмешательства - примерно 109 минут, при превышении этого показателя резко возрастает летальность Вероятность летального исхода в зависимости от длительности операции оценена при помощи линейной и бинарной логистической регрессии Установлено, что длительность оперативного вмешательства является весьма значимым предиктором летального исхода при закрытой травме живота - при длительности операции более 109 минут можно с чувствительностью 100%, специфичностью 98% прогнозировать высокую вероятность летального исхода (более 97%)

Летальность, %

- (ИСКОМ) QS) OQDÓO аа оао

80 // //

60 // //

40 // /

20 // //

0 /' О WO У СО О (ВО У/ оса

60

пг 100

120 140

Длительность операции, мин

160

О Observed

-Linear

--Logistic

Рис 4 Зависимость вероятности летального исхода от длительности оперативного вмешательства

Однако наиболее точная интраоперационная оценка риска неблагоприятного исхода, позволяющая во время операции определить ее объем (необходимость этапного хирургического лечения), возможно на основании шкалы органной дисфункции SOFA (rho=0,671, р<0,001) При этом, наиболее значимым показателем этой шкалы является сердечно-сосудистая компонента (величина среднего артериального давления, потребность в вазопрессорах) (rho=0,788, р<0,001)

Зависимость между вероятностью летального исхода и оценкой по шкале SOFA нелинейная, хорошо описывается моделью бинарной логистической регрессии (рис 4) При помощи бинарной логистической регрессии возможен расчет вероятности летального исхода по интраоперационной оценке по шкале SOFA (р<0,001)

Вероятность летального исхода (%) = 1 / (1 + ехр -м«*sofa(««».>. v«7j

Общий процент правильной классификации (прогноза исхода) по интраоперационной оценке по шкале SOFA составил 83,3%, а процент правильной классификации среди умерших - 90,2%

Прогнозируемая летальность

О Obseded

-Linear

--Logisbc

Оценка по шкале SOFA интраоперационно

Рис 5 Риск летального исхода в зависимости от интраоперационной оценки

по шкале SOFA

Оценка качества прогноза при помощи характеристических кривых показала хорошие результаты - площадь под характеристической кривой составила 0,89, точкой разделения с чувствительностью 80% и специфичностью 73% можно считать интраоперационную оценку по шкале SOFA 7 баллов (рис 6)

Таким образом, интраоперационная оценка по шкале SOFA позволяет во время операции принять решение по дальнейшей хирургической тактике -одновременное или этапное хирургическое лечение

При интраоперационной оценке по шкале SOFA 7 и более баллов необходимо минимизировать объем оперативного вмешательства и проводить этапное хирургическое лечение

Наиболее простым инструментом оценки операционного риска является динамическое изменение индекса Алговера - увеличение индекса в процессе операции в динамике коррелировало с неблагоприятным исходом (rho=0,65, р<0,001)

У пострадавших, которым проводилось стандартное одноэтапное хирургическое лечение, к моменту завершения операции индекс Алговера значительно возрастал по сравнению с величиной индекса в начале основного этапа операции (1,7±0,4 против 2,2±0,5, р<0,05)

Достоверность различий сохранялась в течение первых суток после выполнения хирургического вмешательства (1,7±0,5 против 2,3±0,4, р<0,05), что свидетельствовало о развитии у пострадавших, которым проводили одномоментное хирургическое лечение, декомпенсированного геморрагического и травматического шока

1 о-

0 8-

£

а

т

Т

0 2-

0 0-

00

02 04 06

1 - Специфичность

1 о

Diagonal segments are produced by ties

Рис 6 Характеристическая кривая интраоперационной оценки по шкале SOFA для прогноза неблагоприятного исхода

Обращает на себя внимание тот факт, что у пострадавших, которым проводили этапное хирургическое лечение, индекс Алговера через сутки после хирургического вмешательства снижался по сравнению с моментом завершения операции (1,3±0,5 против 1,8±0,5, р<0,05)

Относительные риски

Отношение шансов летального исхода при интраоперационной оценке по шкале SOFA 7 и более баллов по сравнению с оценкой менее 7 баллов составило 2,08 (95% ДИ 1,39-3,13)

Основными неблагоприятными факторами по данным относительной статистики являются продолжительность операции более 120 минут и одноэтапность хирургического вмешательства

Так отношение шансов летального исхода при длительности операции более 120 минут у пострадавших с исходным индексом Алговера более 1 по сравнению с («сокращенная лапаротомия- damage control») операциями, выполненными в более короткие сроки составило 12,50 (95% ДИ 3,30-47,2)

А вероятность умереть при традиционном хирургическом вмешательстве у пострадавших с исходным индексом Алговера более 1,0 в 12 раз превосходит эту вероятность у пострадавших, которым проводили этапное хирургическое лечение

Следовательно, для улучшения непосредственных результатов лечения тяжелых сочетанных повреждений живота основной задачей является снижение продолжительности операции и этапный вариант хирургического вмешательства В нашей работе эта проблема была решена при использовании этапного хирургического лечения - стратегии «damage control» -сокращенная лапаротомия с программной, завершающей операцией Результаты регрессионного исследования представлены на рис 7

■ Возраст

□ Длительность операции более 120 мин

0 Индекс Алговера>1

□ ЭОРА>7 баллов

И Одноэтапное лечение

Рис. 7. Удельный вес факторов риска неблагоприятного исхода при тяжелых повреждениях живота (интраоперационная оценка)

Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

• Отмечается линейное нарастание летальности при увеличении баллов ' по шкалам APACHE II, SAPS II, SOFA и MODS и по увеличении баллов по | шкалам SOFA и MODS в динамике. ,

• Прогнозирование исхода и развития осложнений при тяжелой сочетанной травме возможно на основе оценки тяжести состояния пострадавших с использованием интегральных шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS, i

• Проведенные исследования показали, что используемые в клинической практике интегральные шкалы обладают различной прогностической значимостью и точностью.

• Главными факторами риска летального исхода являются продолжительность операции и одномоментное радикальное устранение всех повреждений, независимо от степени тяжести состояния.

• Шкалы APACHE II и SAPS II имеют минимальную прогностическую значимость.

• Прогнозирование летальности по шкалам SOFA, MODS и GCS в динамике у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой обладает удовлетворительной статистической значимостью.

Стратегия этапного хирургического лечения при тяжелых сочетанных повреждениях живота

Несмотря на то, что в научной литературе на протяжении многих лет сообщается о значительном риске операций при шоке, подавляющее большинство хирургов продолжают использовать традиционную тактику радикального устранения всех повреждений органов грудной и брюшной полости независимо от тяжести состояния пострадавшего и прогноза исхода

Распределение оперативных вмешательств основано на принципах разработанной клинико-тактической классификации, хирургическая тактика которой зависит от приоритета кровотечения и доминирующих признаков повреждений

Торакотомия по неотложным показаниям произведена у 61 пострадавшего и по срочным - у 26 пострадавшего

У 5 пострадавших при закрытой торакоабдоминальной травме при большом гемотораксе и массивном внутрибрюшном кровотечении была выполнена торако-френолапаротомия одним разрезом с пересечением реберной дуги (у 4 справа и у 1 слева) Внутриплевральное кровотечение было обусловлено разрывом диафрагмы и легкого, а внутрибрюшное -разрывами печени и ранением нижней полой вены

Повреждения селезенки были наиболее частой причиной внутрибрюш-ного кровотечения (175 наблюдений), а разрывы печени у 115 пострадавших После операций, проведенных по неотложным показаниям, умерли 168 пострадавших (65,4%) В первые сутки после госпитализации умерли 89 (55,0%)

После операций, выполненных по срочным показаниям, умерли 62 (39,9%) пострадавших, а в группе пострадавших (6), оперированных в отсроченном периоде, умерли 2 (33,3%)

Видеоторакоскопия (ВТС) была выполнена при свернувшемся левостороннем гемотораксе у 19 пострадавших и у 8 пострадавших при правостороннем гемотораксе

Экстраабдоминальные сочетанные операции у пострадавших с повреждениями живота были выполнены у 557 пострадавших

В основе тактики лечения сочетанных повреждений лежит зависимость объема хирургического вмешательства от объективной оценки тяжести состояния до, во время операции и данных объективной оценки прогноза исхода

Анализ наблюдений свидетельствует, что и своевременно начатая операция не гарантирует благоприятный исход По нашим данным, результаты лечения во многом зависит от объема хирургической тактики (этапное хирургическое лечение или традиционная тактика)

Для оценки эффективности разработанной хирургической тактики и оценки качества лечения мы провели анализ сравниваемых групп (1-я основная, 2-я контрольная группа сравнения)

Корреляционный анализ показал, что у этих пострадавших имеется обратная значимая связь (г= 0,65, р< 0,01) между объемом хирургического вмешательства и тяжестью состояния в ходе операции

В результате выполнения сокращенного объема вмешательства в основной группе к концу операции состояние пострадавших не ухудшается (р= 0,30) В то же время у пострадавших 2-й группы с традиционной тактикой лечения (полный и одномоментный объем операции) отмечается значительное ухудшение состояния (р< 0,001)

Выполненный сокращенный объем операции («damage control) у пострадавших 1-й группы позволил сократить продолжительность операции (р< 0,001) и предупредить ухудшение состояния Следует отметить, что состояние пострадавших к концу первой операции (индекс Алговера и шкала баллов SOFA) в основной группе было существенно легче, чем у пострадавших в контрольной группе

Проведенный при помощи бинарной логистической регрессии анализ интраоперационных рисков выявил, что у пострадавших существует корреляция продолжительности неотложного оперативного вмешательства на органах брюшной полости с вероятностью летального исхода (rho=0,851, р <0,001)

В результате, согласно полученным данным установлено, что продолжительность операции является главным фактором риска летального исхода у пострадавших с сочетанной травмой живота с величиной ИА при

поступлении выше 1,0 и оценкой кожных покровов конечностей по визуально-аналоговой шкале более 3 баллов Средняя длительность операции у умерших пострадавших составила 127±12 мин , у выживших - 76±12 мин (р<0,01)

Граница между максимально допустимой длительностью операции примерно 109 мин, при превышении этого показателя резко возрастает летальность

Наиболее точная интраоперационная оценка риска летального исхода, позволяющая во время операции определить ее объем (необходимость этапного хирургического лечения) возможна на основании шкалы органной дисфункции SOFA (rho=0,671, р<0,001)

Зависимость между вероятностью летального исхода и оценкой по шкале SOFA нелинейная, хорошо описывается моделью бинарной логистической регрессии

Таким образом, интраоперационная оценка по шкале SOFA позволяет во время операции определить объем хирургической тактики - одновременное или этапное хирургическое лечение При интраоперационной оценке по шкале SOFA 7 баллов и более следует ограничить и сократить объем операции В группе пострадавших (п=43),которым проводилось стандартное одноэтапное хирургическое лечение, к моменту завершения операции ИА значительно возрастал по сравнению с величиной индекса в начале операции (1,9±0,4 против 2,6±0,6, р< 0,05)

Достоверность различий сохранялась в течение первых суток после выполнения операции (1,9±0,5 против 2,3±0,4, р < 0,05), что свидетельствовало о развитии у пострадавших, которым проводили одномоментное хирургическое лечение, декомпенсированного геморрагического и травматического шока

В группе пострадавших (п=41), у которых была применена тактика этапного хирургического лечения, ИА через сутки после операции снижался по сравнению с моментом завершения операции (1,9±0,5 против 1,3± 0,5, Р< 0,05) Динамика тяжести состояния (индекс Алговера, шкала SOFA) во

время операции зависит от интраоперационной кровопотери (г= 0,67, р< 0,01) и объема операции (г=0,65, р< 0,01)

Таким образом, этапное хирургическое лечение явилось способом сокращения продолжительности первичной операции

Проспективные исследования и анализ наблюдений показали, что дифференцированный подход у пострадавших с сочетанными повреждениями живота позволяет предупредить ухудшение состояния и уменьшить летальность Соблюдение строго декларированной последовательности хирургических действий (1-этап), скорейшая остановка кровотечения с разумно выбранным способом окончательной остановки кровотечения позволяет предупредить интраоперационную кровопотерю, раны кишечника ушивали однорядным непрерывным или аппаратным механическим швом при обширных повреждениях и деваскуляризации кишки выполняли резекцию без формирования анастомозов и стом Ушитые концы кишки оставляли в брюшной полости При наличии кровоточащей поверхности в забрюшинном пространстве выполняли компрессионный гемостаз большими «потерянными» марлевыми салфетками (10x100см) С целью адекватной компрессии источников кровотечения при обширных повреждениях печени использовали 8-9 марлевых салфеток, для тампонирования забрюшинных источников кровотечения до 8, а при сочетании повреждений - до 12 марлевых салфеток Следует отметить, что чрезмерная компрессия при марлевой тампонаде приводила к снижению венозного возврата, а недостаточная компрессия - к рецидиву кровотечения

К ревизии забрюшинных гематом подходили избирательно При локализации гематомы в центральной части живота всегда выполняли ревизию При локализации гематомы в области таза (перелом костей таза) ревизию гематомы, если она не нарастала (при отсутствии повреждения подвздошных сосудов) не выполняли Напряженная гематома в латеральных зонах была показанием к ревизии

Осмотр ретроперитонеального пространства (при повреждении 12-ти п к, нижней полой вены, подвздошных сосудов, мочеточника) производили, используя мобилизационные приемы Кохера

Ревизию ретроперитонеальных образований слева выполняли с помощью мобилизационного приема по Матгоксу

Лапаротомную рану не ушивали-формировали декомпрессивную лапаростому на спицах от аппарата Илизарова, подшивали к апоневрозу или к коже проленовую сетку (варианты технического решения декомпрессии брюшной полости)

Повторная (запланированная программная) операция - 3-й этап

Завершение операции на 3-м этапе заключалось в удалении «потерянных» тампонов, формировании тонкокишечных анастомозов, илеостом, колостом, резекции печени, некрэктомии, декомпрессивном дренировании желчных путей, назоинтестинальном дренировании, дренировании забрюшинного пространства

В наших наблюдениях сроки проведения повторной (запланированной) операции зависели от степени тяжести состояния пострадавшего с оценкой по шкале SOFA и прогноза исхода При оценке > 7 баллов повторную операцию задерживали, а при оценке - < 7 баллов - выполняли завершающую операцию

Выполнение восстановительных операций, как показывает наш опыт, наиболее безопасно в первые сутки после травмы Основополагающим принципом при выполнении реконструктивных операций является запрет на выполнение рискованных восстановительных операций в условиях послеоперационного воспаления поврежденных органов, особенно после 48 часов

Лапаротомную рану не ушивали, а использовали варианты технических решений декомпрессии брюшной полости с использованием спиц от аппарата Илизарова или проленовой сетки - с целью профилактики интраабдоминальной гипертензии

Незапланированная (неотложная) повторная операция

Проведение неотложной повторной операции и ее объем значительно отличаются от повторной программной (запланированной) операции Основными показаниями к неотложной операции были продолжающиеся кровотечения и интраабдоминальная гипертензия В таких ситуациях (5

наблюдений) единственным способом спасти пострадавшего было проведение операции с целью выполнения гемостаза и декомпрессии брюшной полости Все 5 пострадавших погибли из-за позднего принятия решения о неотложной повторной операции

В (12) наблюдениях показанием к повторной неотложной операции были кровотечения у 3 пострадавших 1-й подгруппы, обусловленные недостаточной тугой марлевой тампонадой Сочетание гипотонии, с невозможностью обеспечения адекватной респираторной поддержки у 9 пострадавших 2-й подгруппы приводило к состоянию, когда единственным выходом из него была незамедлительная декомпрессия брюшной полости, так как СИАГ (синдром интраабдоминальной гипертензии) нередко сочетался с внутрибрюшным кровотечением (5 наблюдений)

Высокое внутрибрюшное давление (ВБД) у больных с сочетанной травмой живота может явиться причиной развития полиорганной дисфункции, а хирургическое вмешательство в настоящее время является единственным способом лечения этого осложнения

Мы изучили исходы у пострадавших с различным ВБД на момент поступления в ОРИТ Среднее ВБД у выживших больных составило 8,5±3,2 мм рт ст, а у умерших - 14,2±4,8 мм рт ст (р=0,037 - различие достоверно) При этом отмечена закономерная динамика увеличения летальности с увеличением показателя ВБД, более того, все пострадавшие с СИАГ (п=5) скончались

Таким образом, у пострадавших, в случаях, когда операция завершается ушиванием лапаротомной раны наглухо, чаще развивается СИАГ В этой же группе пострадавших более выражены проявления полиорганной дисфункции, одной из причин которой является увеличенное ВБД Внутрибрюшное давление более 12 мм ртст - является «рубежным» показателем, увеличение которого приводит к увеличению летальности

Нозокомиальная пневмония (НП) при тяжелой сочетанной травме груди и живота (наряду с другими причинами) является одной из основных причин смерти Целью исследования явилось изучение факторов риска осложнений и летальных исходов при нозокомиальной пневмонии, связанной с инвазивной искусственной вентиляцией легких

По нашим данным, пневмония была диагностирована у 68 (79,0%) пострадавших из 86 включенных в исследование У пострадавших, находившихся на длительной инвазивной искусственной вентиляции легких (ИИВЛ), частота развития пневмонии значительно превышала таковую у пострадавших, которым ИИВЛ проводили менее 48 ч

Частота НП у пострадавших с тяжестью состояния больше 15 баллов по APACHE II достоверно выше (р<0,001), чем у больных с тяжестью состояния менее 15 баллов

Результаты наших исследований выявили факторы, которые оказывают статистически значимое влияние на развитие НП у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находящихся на ИИВЛ - продолжительность ИИВЛ более 2 суток, аспирация кровью желудочным содержимым, тяжесть состояния более 15 баллов по шкале баллов APACHE II К причинам развития НП относится и некомпетентная стартовая антибактериальная терапия

Проведенные исследования показали, что причиной пневмонии у пострадавших с тяжелой торакоабдоминалыюй травмой, находившихся на ИИВЛ, была полирезистентная микрофлора в результате неадекватной стартовой антибактериальной терапии, что значительно затрудняло выбор эффективных режимов терапии

Результаты исследования подтверждают, что развитие НПиивл (нозокомиальная пневмония, ассоциированная с инвазивной искусственной вентиляцией легких явилось атрибутивно значимым фактором, который повышал риск сочетанной торакоабдоминальной травмы с ИИВЛ более 48 ч

Использование применяемого лечебно-диагностического алгоритма и принципов этапной хирургической коррекции сокращает время дооперационного исследования и способствовало снижению летальности среди пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме в целом с 63,0% до 52,0%

Результаты экспериментальных и клинических исследований постинфузионного периода при острой кровопотере

Инфузионное лечение, как нами установлено, в принципе непосредственно не устраняет кислородного голодания тканей организма вообще и сердечной мышцы в частности, что по мере нарастания степени

выраженности дилюционной анемии может наступить такой момент, когда в организме реципиента вновь возникнет циркуляторная гипоксия, этиологическим фактором которой будет не дефицит ОЦК, а дефицит кислородпере-носящего начала, т е эритроцитов

Анализ динамики изменений общего потребления кислорода организмом показал, что нормальные физиологические его величины сохраняются только лишь до падения гематокрита, равного 20% При дальнейших степенях разбавления крови было обнаружено существенное снижение общего потребления кислорода организмом Последнее, как известно, указывает на возникновение декомпенсированной анемической гипоксии В условиях постепенно нарастающей степени искусственной гемодилюции обращает на себя внимание постоянно прогрессирующее увеличение сердечного выброса, или минутного объема кровообращения Причем его рост был обусловлен падением величины общего периферического сопротивления сосудов, увеличением ударного объема сердца при сохранении частоты сердечных сокращений на исходном уровне, что указывает на благоприятный путь компенсации дилюционной анемической гипоксии, возникающей в процессе искусственной гемодилюции Следовательно, увеличение сердечного выброса является важнейшим физиологическим механизмом адаптации организма реципиента к анемической гипоксии, возникающей в процессе искусственной гемодилюции

Дыхательная легочная компенсация в условиях прогрессирующего снижения содержания кислорода в артериальной крови проявляется увеличением легочной вентиляции, о чем убедительно свидетельствует постепенное снижение величины РсОг в артериальной крови Интересно, что с увеличением степени гемодилюции наблюдается также рост величины РОг в артериальной крови, обусловленный как гипервентиляцией, так и снижением количества циркулирующих эритроцитов Вот почему степень насыщения Нв кислородом в артериальной крови при всех степенях искусственной нормоволемической гемодилюции сохраняется на постоянном, исходном уровне

Совершенно иная картина была обнаружена в смешанной венозной крови, т е крови, оттекающей от тканевых капилляров В самом деле, величина РсОг и степень насыщения Нв кислородом в смешанной венозной крови, в отличие от артериальной, постепенно уменьшались, что привело, соответственно, к росту величины А-В разницы по степени насыщения крови кислородом Вместе с тем, величина коэффициента утилизации кислорода из притекающей крови, несмотря на, казалось бы, прогрессирующий рост сердечного выброса, увеличивалась, что указывает на повышение отдачи кислорода тканям организма реципиента Последние факты, как указывалось ранее, имеют исключительно важное значение и свидетельствуют о присоединении дилюционной циркуляторной гипоксии к анемической

Дилюционная циркуляторная гипоксия у пострадавших с острой кровопотерей

Главной задачей нашего исследования являлось изучение влияния предельно допустимой степени интаоперационной гемодилюции на функциональное состояние сердца при возмещении острой кровопотери у пострадавших (п=12), равной 2000 мл до показателя гематокрита 20%

В условиях некомпенсированного, сохраняющегося 50% снижения содержания 02 в артериальной крови впервые было констатировано достоверное снижение величины общего потребления 02 организмом Этот переход был обусловлен, прежде всего, снижением величины работы левого желудочка и ударного объема сердца с последующим падением уровня сердечного выброса на 75%, т е практически вплоть до величины исходного значения, несмотря на сохраняющуюся степень нормоволемического разведения крови в организме

Непосредственной же причиной указанного явления следует считать усугубление гипоксии миокарда и переход ее в декомпенсированную форму В результате, несмотря на дополнительное включение организмом таких эффективных компенсаторных механизмов со стороны циркулирующей крови- как рост в 2 раза величины коэффициента утилизации кислорода из притекающей крови, снижение величины насыщения 02 смешанной венозной крови и соответственно увеличение величины А-В разницы по степени

насыщения ее кислородом, организму не удалось удержать системный транспорт 02, т е его доставку тканям, на удовлетворительном уровне, кроме того, он снизился более чем в 2 раза

Таким образом, анализ патофизиологической картины на рассмотренном этапе предельно допустимой интраоперационной нормоволемической гемодилюции объективно свидетельствует о присоединении ранее неизвестной дилюционной циркуляторной гипоксии к анемической по причине возникновения сердечной недостаточности, обусловленной переходом из компенсированной вначале формы гипоксии миокарда, в последующем декомпенсированную форму

Следующим этапом в программе исследования было изучение у пострадавших (п=14) влияния рискованной степени интраоперационной гемодилюции на функциональное состояние сердца с падением кислородной емкости крови приблизительно на 70%, возникающей в результате возмещения острой массивной кровопотери, равной 2200-2500 мл или 6065% ОЦК (=50-55 мл/кг), плазмозаменителями до показателя гематокрита, равного 10-12%

Важнейшей отличительной особенностью рискованной степени искусственной гемодилюции в отличие от предельно допустимой является появление на операции, сразу после замещения кровопотери истинной, т е декомпенсированной гипоксии смешанного типа, сочетающей в себе как дилюционную анемическую, так и ранее не диагностировавшуюся дилюционную циркуляторную гипоксию В указанных условиях величина сердечного выброса была обусловлена, прежде всего, значительным падением величины общего периферического сопротивления сосудов почти в 2 раза и соответственно ростом во столько же раз величины работы левого желудочка и ударного объема сердца

Это сопровождалось существенным возрастанием величин коэффициента утилизации кислорода и А-В разницы по степени насыщения крови Ог, а также снижением величины степени насыщения смешанной венозной крови кислородом

Отсутствие или задержка в компенсации дефицита кислородной емкости циркулирующей крови в условиях постинфузионного периода приводит не

только к появлению в организме дилюционной анемической гипоксии, но и к ее усугублению Более того, последняя, в свою очередь, становится непосредственной причиной возникновения в организме реципиента ранее неизвестной дилюционной циркуляторной гипоксии

Таким образом, инфузионная терапия всегда сопровождается появлением в организме дилюционной анемической гипоксии, недооценивать которую нельзя, так как она, в конечном счете, приводит к возникновению в организме не установленной ранее сердечной недостаточности у пострадавших с острой массивной кровопотерей

ВЫВОДЫ

1 Шкалы APACHE II и SAPSII до операции имеют минимальную прогностическую значимость для индивидуального прогноза Оценка динамического прогноза вероятности летального исхода по шкалам полиорганной дисфункции SOFA, - Sequential Organ Failure Assessmen(oqenKa органной недостаточности) и шкалы MODS Dysfunctiion Score - (шкала оценки полиорганной) и шкале комы Глазго Glasgow Coma Score (GCS), у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота возможна с высокой достоверностью Динамическая оценка по интегральным шкалам и прогностическим индексам при тяжелой сочетанной травме живота позволяет объективно оценить эффективность жизнеспасительной хирургической тактики

2 Принципы этапного хирургического («damage control» - сокращенная лапаротомия с повторной запланированной операцией) лечения предусматривают

1) остановку массивного струйного кровотечения, устранение микробного загрязнения брюшной полости, лапаростомия,

2) интенсивное лечение в условиях ОРИТ,

3) повторная запланированная операция, радикальное устранение повреждений с восстановлением нарушенных анатомических взаимоотношений

3 Сокращение диагностического периода между травмой и операцией до минимума определяет прогноз исхода, поэтому диагностические исследования

должны выполняться в операционном блоке параллельно с хирургическими манипуляциями на фоне реанимации и интенсивной терапии

4 Продолжительность неотложной операции, дополнительная интраоперационная кровопотеря и одномоментное радикальное устранение всех повреждений, независимо от степени тяжести состояния и прогноза исхода являются главными предикторами риска летального исхода при тяжелой травме живота у пострадавших с индексом Алговера при поступлении выше 1,0 и имеют высокую прогностическую значимость при тяжелых сочетанных повреждениях живота

5 Приемы этапного хирургического лечения предусматривают компрессионное тампонирование диффузно кровоточащих раневых поверхностей паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, окончательную остановку кровотечения из магистральных сосудов, резекцию нежизнеспособной кишки без формирования анастомоза и кишечных стом -позволяют значительно сократить продолжительность неотложной операции и существенно снизить летальность среди пострадавших, оперированных по технологии «damage control» с 86% до 48,8%)

6 Повторная (запланированная) операция выполняется после выведения пострадавшего из шока и стабилизации состояния (индекс Алговера < 1, менее 7 баллов по шкале SOFA - через 24-72 часа (в среднем через 24,2-36,4 ч) Объем операции заключается в радикальном устранении повреждений, реконструкции нарушенных анатомических взаимоотношений в брюшной полости и лапаротомной раны Желание выполнить повторную запланированную операцию без объективной оценки степени тяжести, органной дисфункции и прогноза исхода приводило к резкому ухудшению состояния пострадавших во время повторной операции и в раннем послеоперационном периоде

7 Инфузионное лечение острой кровопотери без своевременного введения донорских эритроцитов приводит в постинфузионном периоде к уменьшению кислородной емкости циркулирующей крови, ухудшению снабжения миокарда кислородом и формированию сердечной недостаточности Сердечная недостаточность оказывается непосредственной причиной падения величины сердечного выброса и появления ранее не диагностировавшейся дилюционной циркуляторной гипоксии

8 Патогенетическая концепция компонентного лечения острой кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и геморрагическим шоком должна предусмотреть не только устранение дефицита плазменного компонента ОЦК, но также своевременное восстановление дефицита объема циркулирующих эритроцитов до оптимального уровня гематокрита (30%)

9 Одной из причин полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота является увеличенное внугрибрюшное давление (ВБД) В группе пострадавших, у которых операция завершалась ушиванием брюшной раны наглухо чаще развивается синдром интраабдоми-нальной гипертензии (СИАГ) СИАГ - является крайне прогностически неблагоприятным осложнением ВБД более 12 мм ртст - «рубежный» показатель, увеличение которого приводит к увеличению летальности

10 Факторами риска развития нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота являются длительная ИВЛ (более 72 часов), тяжесть состояния по APACHE II > 15 баллов, нарушение функций ЦНС (3-7 баллов по шкале Глазго), аспирация желудочного содержимого, неадекватная стартовая антибактериальная терапия Эти же факторы являются факторами-детерминантами летального исхода у пострадавших с нозокомиальной пневмонией Развитие НПиивл явилось атрибутивно значимым фактором, который повышал риск сочетанной торакоабдоминальной травмы с ИИВЛ более 48 ч

11 В группе пострадавших с НПивл в 64% возбудителями пневмонии являются стрептококки Грамотрицательные возбудители нозокомиальной пневмонии характеризуются мультирезистентностью Они резистенты к полусинтетическим пенициллинам, аминогликозидам, цефалоспоринам I-II поколения, фторхинолонам и макролидам

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При поступлении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота целесообразно оценивать вероятность летального исхода с применением прогностического индекса Алговера, с оценкой состояния кожных покровов конечностей по визуально-аналоговой шкале (1 балл -

теплые, 2 балла - холодные, 3 балла - холодные с мраморностью, 4 балла -цианоз) Точка разделения шкалы - 3 балла, то есть появление мраморности кожных покровов при развитии тяжелого шока (чувствительность 75%, специфичность 75%)

2 Прогнозирование исхода и развития осложнений при тяжелой сочетанной травме невозможно на основе оценки тяжести состояния пострадавших с использованием интегральных шкал APACHE II, SAPS II

3 Главными факторами риска летального исхода являются продолжительность операции и одномоментное радикальное устранение всех повреждений, независимо от степени тяжести состояния

4 Главными факторами риска летального исхода являются продолжительность операции и одномоментное радикальное устранение всех повреждений, независимо от степени тяжести состояния

5 При лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота необходимо использовать стратегию «сокращенной лапаротомии» - (damage control)

6 Повторную запланированную релапаротомию следует выполнять после стабилизации состояния (индекс Алглвера < 1, оценка по шкале SOFA < 7 баллов)

7 Одной из причин полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота является увеличенное внутрибрюшное давление (ВБД) В целях профилактики развития интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде необходимо использовать варианты декомпрессии брюшной полости Внутрибрюшное давление (ВБД) более 12 мм рт ст - «рубежный» показатель, увеличение которого приводит к увеличению летальности

8 В целях предупреждения развития нозокомиальной пневмонии необходимо использовать адекватную стартовую антибактериальную терапию

9 У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и геморрагическим шоком в целях предупреждения развития сердечной недостаточности следует предусмотреть не только устранение дефицита плазменного компонента ОЦК, но также своевременное восстановление дефицита объема циркулирующих эритроцитов до оптимального уровня гематокрита (30%)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Меняев Ю А , Жаров В П , Багдасаров В В , Казарова Е А Применение фотоультразвуковой технологии для лечения инфицированных ран Журнал «Медицинская техника» - №7 - 2001 - С 7-12

2 Багдасаров В В , Казарова Е А , Абагян А Э Ультразвуковая диагностика торакоабдоминальных ранений и их послеоперационных осложнений в мирное время Конференция общества радиологов Узбекистана-Ташкент -15-16 мая 2002г -с 30

3 Казарова Е А , Багдасаров В В , Фукс В Ю Динамическая КТ у больных с закрытой травмой печени при торакоабдоминальных ранениях Конференция общества радиологов Узбекистана -Ташкент -15-16 мая - 2002г-с 45-46

4 Казарова Е А, Багдасаров В В , Антонов А Н Видеоторакоскопия в тактике лечения колото-резаных торакоабдоминальных Тезисы докл VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии Москва - сент 22-25 2002 -с 71

5 Жаров В П , Меняев Ю А, Багдасаров В В , Казарова Е А Основные вопросы проектирования матричных фототерапевтических аппаратов Журнал «Лазерная медицина» - 2002 - №6 -с 36-41

6 Казарова Е А, Багдасаров В В , Абагян А Э Хирургическая тактика при открытых левосторонних торакоабдоминальных ранений в мирное время Материалы Всеармянского международного конгресса - 2003г- с - 51

7 Казарова Е А, Багдасаров В В , Абагян А Э Полуоткрытые лапоро-стомии для лечения огнестрельных торакоабдоминальных ранений в мирное время Материалы Всеармянского международного конгресса -2003г- с 49

8 Багдасарова Е А, Багдасаров В В , Абагян А Э, Щепилов Д А Видеоторакоскопия в лечении проникающих торакальных ранений Материалы I конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - 2005 -с 203

9 Багдасарова Е А, Багдасаров В В , Абагян А Э , Щипилов Д А Особенности лечебной тактики при сочетанных торакоабдоминальных ранениях Материалы I конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - 2005 -с 204-205

10 Багдасарова Е А , Багдасаров В В , Абагян А Э , Щипипов Д А Этапное хирургическое лечение при тяжелых сочетанных повреждениях брюшной полости и профилактика синдрома абдоминальной компрессии Материалы I конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - 2005 -с 204-205

11 Багдасарова Е А, Багдасаров В В , Абагян А Э Полуоткрытая лапаростомия в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальных гнойно-септических осложнениях Сборник тезисов IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция Перитонит»- 2005г -с 16

12 Антонов А Н , Багдасарова Е А, Багдасаров В В Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении торакоабдоминальных ранений Международный хирургический конгресс Сборник трудов - Ростов-на-Дону - 2005г -5-6 октября -с 8- 9

13 Багдасарова ЕА, Багдасаров ВВ, Абагян АЭ Профилактика и лечение осложнений после сочетанных торакоабдоминальных ранений Международный хирургический конгресс Сборник трудов -Ростов-на-Дону -2005г -5-6 октября -с 10

14 Ярошецкий АИ, Багдасарова ЕА, Багдасаров В В Сочетанная травма и интегральная система оценки тяжести состояния пострадавших Международный хирургический конгресс Сборник трудов - Ростов-на-Дону -2005г -5-6 октября -с 108

15 Тавадов А В , Багдасарова Е А , Багдасаров В В Релапаротомия «по требованию» и «по необходимости» Международный хирургический конгресс Сборник трудов - Ростов-на-Дону -2005г -5-6 октября -с 140

16 Багдасарова ЕА, Багдасаров ВВ, Кузин ДА Стратегия Damage Control при лечении тяжелой сочетанной травме II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе» 2006г -20-21 апр -с 128

17 Багдасарова Е А, Багдасаров В В , Ярошецкий А И Прогноз исхода в первые сутки сочетанной абдоминальной и скелетной травмы пилотное исследование II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе» - 2006г- 20-21 апр.-с 129

18 Багдасаров В В , Багдасарова Е А, Антонов А И Трахеопищеводные свищи у больных с тяжелой сочетанной травмой II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе»- 2006г - 20-21 апр -с 130

19 Багдасарова Е А, Багдасаров В В , Кузин Д А Синдром интраабдо-минальной гипертензии при тяжелой травме живота II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе»- 2006г -20-21 апр -с 131

20 Багдасарова Е А, Абагян А Э Полуоткрытая лапаростома в лечении больных распространенным перитонитом Журнал Анналы хирургии -2004 №1-с 61-65

21 Багдасарова Е А, Багдасаров В В , Абагян А Э Особенности хирургической тактики при левосторонних торакоабдоминальных ранениях Журнал Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2006г - №4 -с 63-66

22 Багдасарова Е А, Багдасаров В В , Романовский Ю Я Нозоко-миальная пневмония связанная с инвазивной искусственной вентиляцией у пострадавших с тяжелой торакоабдоминальной травмой Журнал Грудная и сердечно- сосудистая хирургия - 2006 -№ 5 -с 54-57

23 Багдасарова Е А, Багдасаров В В , Романовский ЮЛ , Рамишви-ли В Ш Интегральные системы оценки тяжести состояния и прогноза у пострадавших с сочетанной торакоабдоминальной травмой Журнал Грудная и сердечно- сосудистая хирургия - 2007 - №2 -57-61

24 Ярочкин В С , Багдасарова Е А, Багдасаров В В , Рамишвили В Ш Кислородное снабжение и функциональное состояние изолированного сердца при различных степенях дилюционной анемической гипоксии Журнал Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2007 -№3 -с 53-57

25 Ярочкин В С, Багдасарова Е А Дилюционная циркуляторная гипоксия Новая концепция лечения Монография -г Москва -2007 -237стр

26 Багдасарова Е А, Багдасаров В В , Ярочкин В С, Рамишвили В Ш Лечебная эфективность инфузионной терапии в зависимости от степени выраженности искусственной нормоволемической гемодилюции «Хирургия Журнал им Н И Пирогова» -2008 -№8- с -68-72

Подписано в печать 25 08 08 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ 435 Отпечатано в СМТ ГУ РОНД им Н Н Блохина РАМН

Травматические кровотечения во все времена были одной из главных проблем драматической хирургии. Термин великого русского хирурга Н.И.Пирогова «травматическая эпидемия» актуален сегодня, как никогда.

Причины, породившие эту проблему в настоящее время, обусловлены стремительностью научно-технического прогресса в транспорте, на производстве, ухудшением криминогенной обстановки, различными проявлениями терроризма и локальными военными конфликтами.

Это определяется неуклонным увеличением числа пострадавших, высокой летальностью и степенью инвалидизации.

По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек.

На «военно-российских» дорогах ежегодно погибают около 40 тысяч человек, а ущерб от «от дорожный войны» в России равен сумме двух бюджетов страны на здравоохранение (Теодоридис К.А., 2001).

В России травматические повреждения среди женщин до 35 и у мужчин до 45 лет являются главной причиной смерти. (Журавлев С.М. и соавт., 1999; Гиршин С.Г., 2004).

Наибольший удельный вес в этой статистике занимает сочетанная травма., составляющая 60-70% всех травм.

Летальность при сочетанных травмах составляет 35-40% (Гуманен-ко Е.К., 1997), по данным С.Г. Гиршина - 50%, а по данным М.М.Абакумова и соавт. (2005 г.) - летальность достигает 80%.

Оценивая ущерб от сочетанной травмы, следует отметить, что по количеству непрожитых лет, ущерб от травм значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых (Багненко С.Ф., 2001).

Выбор хирургической тактики по мнению большинства специалистов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий зависит от объективной оценки тяжести травмы, тяжести состояния и прогноза при тяжелых сочетанных ТАР.

Сложность проблемы лечения тяжелых сочетанных повреждений не может быть решена императивностью хирурга и его виртуозной техникой.

Современным методом объективной оценки тяжести состояния является использование интегральных систем.

Прогнозирование результатов лечения - это возможность объективно выбрать лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения.

Прогнозирование исходов и осложнений при тяжелых сочетанных ТАР является основой разработки алгоритмов диагностики и лечения пострадавших.

В начале прогноза производится обнаружение корреляционных связей с вероятностью летального исхода с последующим^ многофакторным линейным или логистическим регрессионным анализом.

Оценка качества прогноза производится при помощи анализа рабочих характеристических кривых (ROC-анализа) - проверки разрешающей способности прогностической модели, анализа зависимости частоты положительных и ложноположительных результатов и выбора прогностического значения системы на характеристической кривой.

Проблема качественного прогноза исхода при тяжелой сочетанной травме живота остается нерешенной.

Широко применяемые в практике стандартные шкалы объективной оценки тяжести состояния (APACHE II, SAPS, TRISS, ISS, RTS, к сожалению не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой сочетанной торакоабдоминальной травме (А.И. Ярошецкий, 2006; R.Lefering et al., 1997; M.Vassar et al., 1999; E.Hannan et al., 1999; S. Talwar et al., 1999).

В начале 90-х годов XX столетия была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы (M.F.Rotondo, 1993, Hir-shberg et al., 1994, 1995, 1997; Walker, 1996; Pachter, Feliciano, 1996; Richardson et al., 1996; Wall, Soltero, 1997; Carrillo et al, 1998).

Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного выполнения трех этапов лечения: на первом этапе во время операции выполняется остановка кровотечения и предупреждение микробного загрязнения. На втором этапе проводится интенсивная терапия в условиях ОРИТ, направленная на стабилизацию гемодинамических показателей, устранение гипотермии, ацидоза и коагулопатии. На третьем этапе выполняется повторная (запланированная) операция с целью восстановления анатомических взаимоотношений.

По данным М.Р.КоШпёо а1., (1993), среди пострадавших, где использовали новую стратегию лечения, выживаемость составила 77%, а в группе, где проводилось традиционное лечение — 11%. Такая стратегия позволила уменьшить летальность среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой до 58% (Нн-яШе^ & а1., 1994).

Независимо от зарубежных авторов в России первую операцию с использованием новой тактики при тяжелом ранении живота выполнил Е.Г.Григорьев (1987).

Это патогенетически и клинически обоснованное направление до сих пор в стране не получило широкого одобрения и применения.

В конце 80-х и начала 90-х годов XX столетия многочисленными работами было убедительно доказано, что летальность при сочетанных повреждениях зависит от объема кровопотери и степени геморрагического шока.

В настоящее время возмещение острой массивной кровопотери производится путем введения основных компонентов дефицита ОЦК - коллоидных и солевых растворов, моделирующих соответственно функцию плазменных белков и солевой состав крови, а также эритроцитов.

В постинфузионном периоде в организме больного складывается весьма необычная ситуация. С одной стороны, успешно ликвидируется циркулятор-ная гипоксия, вызванная дефицитом ОЦК, а, с другой — в организме появляется особый, ранее неизвестный вид кислородной недостаточности, названный дилюционной анемической гипоксией (В.С.Ярочкин, 2004).

По мнению Мезэтег е1 а1. (1973) при нарастании степени выраженности дилюционной анемии наблюдается падение величины системного транспорта кислорода, т.е. доставки О2 тканям, причину которого еще предстояло установить.

Указанными авторами была поставлена исключительно важная для трансфузиологов проблема, которая до сих пор не нашла должного отражения не только в отечественной, но и в зарубежной литературе.

Анализ литературы показывает, что по проблеме тактики лечения тяжелой сочетанной травмы живота существуют ряд неразрешенных вопросов:

1) Прогнозирование исхода операции при тяжелой сочетанной абдоминальной травме при помощи интегральных шкал несовершенно.

2) Роль продолжительности неотложной операции в зависимости от степени тяжести состояния и влияние ее на развитие необратимых изменений гомеостаза.

3) Разноречивость и отсутствие единых представлений о показаниях и способах этапной хирургической коррекции при тяжелой сочетанной травме живота

4) Влияние инфузионной терапии при острой массивной кровопотере на развитие постинфузионных осложнений.

Обсуждение роли продолжительности неотложной операции с одномоментным радикальным устранением всех повреждений независимо от степени тяжести состояния среди хирургов по данным литературы проводится достаточно редко. Следует отметить, что развитие необратимых изменений гомеостаза обусловлено исключительно длительностью неадекватной перфузии тканей.

Вопросы качественного прогнозирования исхода тяжелой сочетанной абдоминальной травмы остаются нерешенными; лечебная тактика, выбор оптимального- объема хирургического вмешательства в первые часы после травмы в зависимости от объективной оценки степени тяжести состояния и прогноза,а также вопросы патогенеза постинфузионных осложнений при возрастающих степенях нормоволемической гемодилюции на фоне массивной кровопотери до настоящего времени остаются не изученными.

Эти вопросы явились побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.

Цель исследования - патогенетически обосновать тактику и улучшить результаты лечения тяжелых повреждений живота при сочетанной травме.

Задачи исследования:

1. Оценить прогностические возможности и практическую значимость использования интегральных систем APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score - Упрощенная шкала острых физиологических изменений), шкалы комы Глазго - Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA Sequential Organ Failure Assessment (динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunctiion Score-Шкала оценки полиорганной дисфункции) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

2. Разработать качественный прогноз исхода в первые сутки (при поступлении) в зависимости от тяжести состояния пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме для определения лечебной тактики.

3. Патогенетически обосновать этапное хирургическое лечение на фоне массивной кровопотери при сочетанных повреждениях живота.

4. Разработать и оценить эффективность стратегии этапного хирургического лечения в условиях острой массивной кровопотери при тяжелых сочетанных повреждениях живота.

5. Изучить патогенез постинфузионных осложнений при возрастающих степенях нормоволемической гемодилюции на фоне острой массивной кровопотери в эксперименте.

6. Изучить патогенез развития постинфузионной анемической гипоксии в эксперименте и оценить ее вклад в развитие дилюционной циркуля-торной гипоксии у пострадавших с повреждением живота.

7. Определить необходимость и целесообразность мониторинга интра-абдоминального давления при тяжелых сочетанных повреждениях живота.

8. Установить причины и определить факторы риска развития нозокоми-альной пневмонии у пострадавших с сочетанными повреждениями живота.

9. Доказать необходимость перевода общепринятой компонентной терапии острой массивной кровопотери на позиции патогенетического ее лечения.

Научная новизна

Впервые в клинической практике у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота проведена сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи интегральных систем APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS.

Впервые у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота применен современный статистический анализ (ROC-анализ - анализ рабочих характеристических кривых) для оценки значимости интегральных систем APACHE И, SAPS II, GCS,SOFA и MODS в целях прогноза исхода.

Оценены прогностические индексы первых суток для пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, определены главные предикторы риска летального исхода, и их разрешающаяся способность для прогноза летального исхода с помощью ROC-анализа.

Патогенетически обоснована необходимость и целесообразность этапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и геморрагическим шоком.

Разработаны приемы и техника этапного хирургического лечения.

Оценена эффективность этапного хирургического лечения у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.

С целью профилактики одной из причин поли органной недостаточности (интраабдоминальная гипертензия) определены и оценены показания для декомпрессии брюшной полости.

Впервые было установлено, что метод искусственной нормоволемиче-ской гемодилюции при тяжелых сочетанных повреждениях живота после замещения острой кровопотери сопровождается весьма существенными недостатками.

В первые в практике удалось установить, что в условиях инфузионной терапии, за ростом величины сердечного выброса при возрастающих степенях разведения крови, т.е. искусственной нормоволемической гемодилюции, скрывается прогрессирующее ухудшение функционального состояния сердечной мышцы, этиологическим фактором появления которого в организме является дефицит объема циркулирующих эритроцитов.

Наблюдения и результаты проведенных исследований позволяют впервые в практике обосновать предложенную собственную гипотезу, согласно которой вовремя не компенсированная выраженная дилюционная анемическая гипоксия, в конечном счете, приводит к возникновению в организме реципиента сердечной недостаточности, которая, в свою очередь, является непосредственной причиной снижения; величины сердечного выброса, а, следовательно, появления в организме пострадавшего ранее не диагностировавшейся дилюционнойциркуляторной гипоксии.

Обнаруженная сердечная недостаточность и как ее следствие ранее не-диагностировавшаяся и впервые обнаруженная нами в клинических условиях дилюционная циркуляторная гипоксия имеет строго определенный патогенетический механизм возникновения.

Впервые в клинической практике определена частота и факторы риска развития пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, которым проводят ИВЛ, а также факторы-детерминанты летального исхода.

Практическая значимость

Разработан качественный прогноз исхода в первые сутки (при поступлении) в зависимости от тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

Разработан алгоритм этапного хирургического лечения, технические приемы оперативных вмешательств, необходимых для реализации стратегии «damage control» - сокращенной лапаротомии.

В целях профилактики развития- полиорганной недостаточности предложен мониторинг одной из возможных ее причин (интраабдоминальная ги-пертензия) - измерение интраабдоминального давления и при необходимости хирургической декомпрессии брюшной полости.

С целью профилактики и лечения постинфузионных осложнений предложена стратегия и тактика трансфузионной терапии в рамках компонентного лечения острой кровопотери.

На основании выявленных факторов риска развития НПивл и факторов-детерминант летального исхода определены группы пострадавших, у которых развитие пневмонии наиболее вероятно, что позволяет более целенаправленно проводить комплекс профилактических мероприятий.

На основании данных клинических и микробиологических исследований, определены конкретные рекомендации по антибактериальной терапии НПивл. Доказано, что если пневмония развивается на фоне применения каких-либо антибактериальных препаратов, то необходимо провести смену проводимой антибактериальной терапии на более эффективный режим, к которым относят цефалоспорин IV поколения цефепим, антисинегнойный цеф-ласпорин III поколения цефтазидим в комбинации с амикацином.

Внедрение результатов исследования в практику

Тактические разработки и установки внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №7, Городской клинической больницы № 79 г. Москвы, а так же в отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 и ГКБ №79.

Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Результаты исследования доложены на:

1. VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 20-25 сентября 2002 г., Москва.

2. Всеармянском международном хирургическом конгрессе, 1-3 октября 2004 г., г. Ереван, Республика Армения.

3. Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 19-21 мая 2005г., г.Москва.

4. Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», 5-7 октября 2005 г., г. Ростов-на-Дону.

5. И-й Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе» 20-21 апреля 2006 г., г. Москва.

6. Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 17-18 мая 2007 г., г. Москва.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При помощи анализа характеристических кривых (анализа взаимозависимости чувствительности и специфичности, ROC-анализа) установлено, что интегральные шкалы APACHE II, SAPS II у пострадавших с повреждениями живота при тяжелой сочетанной травме не представляют возможность точно оценить прогноз. С этой целью целесообразно использование прогностического индекса Алговера, а также и динамическое определение тяжести состояния по шкале органной дисфункции (SOFA) и шкале комы Глазго.

2. Выявленные главные предикторы риска летального исхода позволяют использовать их для выбора лечебной тактики у пострадавших с тяжелой со-четанной травмой живота.

3. Интраоперационная кровопотеря и радикальное устранение всех повреждений у пострадавших в условиях геморрагического шока обусловливают прогрессирующее ухудшение тяжести состояния во время первичной операции.

4. Методом выбора при тяжелых повреждениях живота при сочетанной травме является патогенетически обоснованная тактика этапного хирургического лечения с разработанными техническими приемами.

Основной задачей первичной операции является форсированная остановка кровотечения и ликвидация источников микробного загрязнения без выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Повторная (запланированная) операция должна быть выполнена после устранения геморрагического шока и стабилизации состояния пострадавшего.

5. Метод искусственной нормоволемической гемодилюции при тяжелых сочетанных повреждениях живота после замещения острой кровопотери сопровождается весьма существенными недостатками.

За ростом величины сердечного выброса при возрастающих степенях разведения крови, т.е. искусственной нормоволемической гемодилюции, скрывается прогрессирующее ухудшение функционального состояния сердечной мышцы, этиологическим фактором появления которого в организме является дефицит объема циркулирующих эритроцитов

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 126

ВЫВОДЫ

1. Шкалы APACHE II и SAPS II до операции имеют минимальную прогностическую значимость для индивидуального прогноза. Оценка динамического прогноза вероятности летального исхода по шкалам полиорганной дисфункции SOFA, - Sequential Organ Failure Assessmen(o4emca органной недостаточности) и шкалы MODS Dysfunctiion Score — (шкала оценки полиорганной) и шкале комы Глазго Glasgow Coma Score (GCS), у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота возможна с высокой достоверностью. Динамическая оценка по интегральным шкалам и прогностическим индексам при тяжелой сочетанной травме живота позволяет объективно оценить эффективность жизнеспасительной хирургической тактики.

2. Вероятность летального исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота резко возрастает при пороговых показателях индекса Алговера более 1,0 (А1ЛЮС=0,733, чувствительность 76%, специфичность 76%) и - 3 баллов (чувствительность 75%, специфичность 75%) по визуально-аналоговой шкале оценки состояния кожных покровов. Эти параметры могут служить обоснованием для выбора тактики лечения у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.

3. Сокращенный объем операции (тактика «damage control») с разработанными приемами этапного хирургического лечения предусматривает компрессионное тампонирование диффузно кровоточащих раневых поверхностей паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, окончательную остановку кровотечения из магистральных сосудов, резекцию нежизнеспособной кишки без формирования анастомоза и кишечных стом позволяет значительно сократить продолжительность неотложной операции у пострадавших с тяжелыми повреждениями живота при сочетанной травме.

4. Продолжительность неотложной операции, дополнительная ин-траоперационная кровопотеря и одномоментное радикальное устранение всех повреждений, независимо от степени тяжести состояния и прогноза исхода являются главными предикторами риска летального исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота. Интраоперационная оценка по шкале SOFA позволяет во время операции принять решение по дальнейшей хирур-гической тактике. При оценке 7 и более баллов необходимо минимизировать объем оперативного вмешательства и проводить этапное хирургическое лечение.

5. Принципы-этапного хирургического («damage control» - сокращенная лапаротомия с повторной запланированной операцией) лечения предусматривают: а) остановку массивного струйного кровотечения, устранение микробного загрязнения брюшной полости, лапаростомия, б) интенсивное лечение в условиях ОРИТ, в) повторная1 запланированная* операция, радикальное устранение повреждений с восстановлением нарушенных анатомических взаимоотношений. Этапное хирургическое лечение отрицает одномоментную коррекцию всех повреждений живота.при сочетанной травме с временным, отказом от восстановления нарушенных абдоминальных взаимоотношений для быстрейшего завершения первого этапа неотложной? операции, что позволило существенно снизить летальность среди пострадавших, оперированных по технологии «damage control» (с 86% до 48,8%).

6. Сроки проведения повторной (запланированной) операции зависят от динамики величины индекса Алговера (ИА), от степени-тяжести состояния и прогноза.исхода у пострадавшего с оценкой по шкале полиорганной дисфункции - SOFA (при ИА > 1 и оценке по шкале SOFA> 7 баллов,повторную операцию задерживали, а при оценке < 7 баллов и оценкой кожных покровов по визуально аналоговой шкале менее 3 баллов - выполняли повторную, запланированную операцию через 24-72 часа (в среднем через 24,2-36,4 ч.).

Объем операции заключается в радикальном устранении повреждений, реконструкции нарушенных анатомических взаимоотношений в брюшной полости и лапаротомной раны. Желание выполнить повторную запланированную операцию без объективной оценки степени тяжести, органной дисфункции и прогноза исхода приводило к резкому ухудшению состояния пострадавших во время повторной операции и в раннем послеоперационном периоде.

Использование применяемого лечебно-диагностического алгоритма и принципов этапной хирургической коррекции способствовало снижению общей летальности среди пострадавших с повреждениями живота при соче-танной травме с 62,0% до 44,9%.

7. При возмещении острой массивной кровопотери в эксперименте ,без коррекции ее кислородной емкости, возникает особый вид кислородной недостаточности — дилюционная анемическая гипоксия.

Нарастание степени выраженности дилюционной анемии в постинфу-зионном периоде приводит вновь к появлению циркуляторной гипоксии, этиологиическим фактором которой является уже не дефицит ОЦК, а дефицит кислородпереносящего начала, т.е. эритроцитов. Неспособность циркулирующей крови обеспечить необходимые условия для нормального снабжения миокарда кислородом приводит к гипоксии, миокарда, снижению его сократительной способности и появлению сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность оказывается непосредственной причиной» падения величины сердечного выброса и появления ранее не диагностировавшейся дилюционной циркуляторной гипоксии.

Отсутствие или задержка в компенсации дефицита кислородной емкости циркулирующей крови у пострадавших с тяжелой сочетанной, травмой живота в условиях постинфузионного периода приводит не только к появлению дилюционной анемической гипоксии, но и к ее усугублению. Более того, она в свою очередь, становится причиной возникновения у пострадавших дилюционной циркуляторной гипоксии.

8; Одной из причин полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота является увеличенное внутрибрюшное давление (ВБД). В группе пострадавших, у которых операция завершалась ушиванием брюшной раны наглухо чаще развивается интраабдоминальная гипертензия (ИАГ). СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии является крайне прогностически неблагоприятным осложнением. Завершение неотложной операции формированием лапаростомы при тяжелой сочетанной травме живота позволяет предупредить развитие СИАГ и снизить атрибутивную летальность от этого осложнения. ВБД более 12 мм рт.ст. - «рубежный» показатель, увеличение которого приводит к увеличению летальности.

9. Факторами риска развития нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота являются: длительная ИВЛ (более 72 часов), тяжесть состояния по APACHE II > 15 баллов, нарушение функций ЦНС (3-7 баллов по шкале Глазго), аспирация желудочного содержимого, неадекватная стартовая антибактериальная терапия. Эти же факторы являются факторами-детерминантами летального исхода у пострадавших с нозокомиальной пневмонией. Развитие НПиивл явилось атрибутивно значимым фактором, который повышал риск сочетанной торакоабдоминальной травмы с ИИВЛ более 48 ч.

10. В группе пострадавших с НПивл в 64% возбудителями пневмонии являются стрептококки. Грамотрицательные возбудители нозокомиальной пневмонии характеризуются мультирезистентностью. По данным нашей работы они резистенты к полусинтетическим пенициллинам, аминогликозидам, цефалоспоринам I-II поколения, фторхинолонам и макролидам, а чувствительны к цефипиму и карбапенемам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выбора лечебной тактики в зависимости от степени тяжести необходимо использовать прогностический индекс Алговера.

Для реализации стратегии «damage control» — сокращенной лапарото-мии с повторной (запланированной) операцией, необходимо использовать разработанный алгоритм этапного хирургического лечения и технические приемы оперативных вмешательств, Приемы этапного хирургического лечения предусматривают временную остановку кровотечения из магистральных сосудов, компрессионное тампонирование диффузно кровоточащих раневых поверхностей паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, окончательную остановку кровотечения из магистральных сосудов, резекцию нежизнеспособной кишки без формирования анастомоза и кишечных стом -позволяют значительно сократить продолжительность неотложной операции и существенно снизить летальность среди пострадавших,прогностически наиболее неблагоприятных оперированных по технологии « damage control».

В целях профилактики развития полиорганной недостаточности необходимо применять мониторинг интраабдоминального давления и при нарастании интраабдоминальной гипертензии использовать варианты хирургической декомпрессии брюшной полости (лапаростомия, вшивание в лапаро-томную рану проленовой сетки).

Патогенетическая концепция компонентного лечения острой кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и геморрагическим шоком должна предусмотреть не только устранение дефицита плазменного компонента ОЦК, но также своевременное восстановление дефицита объема циркулирующих эритроцитов до оптимального уровня гематокрита (30%), так как инфузионное лечение острой кровопотери без своевременного введения донорских эритроцитов приводит в постинфузионном периоде к уменьшению кислородной емкости циркулирующей крови, ухудшению снабжения выброса и появлению ранее не диагностировавшейся дилюцион-ной циркуляторной гипоксии.

На основании данных клинических и микробиологических исследований, определены конкретные рекомендации по антибактериальной терапии НПивл. Доказано, что если пневмония развивается на фоне применения каких-либо антибактериальных препаратов, то необходимо провести смену проводимой антибактериальной терапии на более эффективный режим, к которым относят цефалоспорин IV поколения цефепим, антисинегнойный цеф-ласпорин III поколения цефтазидим в комбинации с амикацином.