Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика лечения острого анаэробного парапроктита

РГ0 од

■ 9 О ЦТ ЮОЗ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАЦИ

На правах рукописи

УКД 616.352.2-002

СААКЯН АРАРАТ БАГРАТОВИЧ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АНАЭРОБНОГО ПАРАПРОКТИТА

ЖД 00.15 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте проктологии Министерства здравоохранения Республики Армения.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор Э.Б.АКОПЯН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Зав. кафедрой хирургических болезней №1 Ереванского Государственного медицинского университета им. М.Гераци, доктор медицинских наук, профессор О.В.САРУХАНЯН

Профессор кафедры хирургических болезней №2 Ереванского Государственного медицинского университета им. М.Гераци,

Доктор медицинских наук С.С.ОГАНЕСЯН Ведущая организация: Институт хирургии им. А.Л.Микаеляна

МЗ РА

-Защита диссертации состоится ----—---- --------------

---- 1996г. в —"й-----часов на заседании специализированного

совета в Ереванском Государственном медицинском университете им. М.Гераци по адресу: 375025, ул. Корюна, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан "—^Г—" 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Р.М.КУРГИНЯН

SUGUUSITW» SirbPUilbSni-ß-eirb

ип-пояи^и^пгйчшъъшиирираьгэ-бпкъ

ЬРЬМГЫ» iriubß-UP^fcPUÖftb ШлЩЪ 'HbSlHiU'b Pd-CkUklTb SUiniLUUPlTb

ßhtuqjiji ¡ifiiui[mkpn\{

UPUPUS puq-rusb uirsuueifb

UflhP iTblltPilP ^UPU^PflkSbSh РПМ-ШГЬ q-ÜP^bLU^bP^

cKk 00.15 - i|]ipmpnLdnipjnL[i

ubairuq-bP

РсЗДш^шй q|npnipjnib[]l¡p}i pliljtiuiönifi qJujiuiljiulj muipJidmDJi huijgúuiD unphbiufununipjuiD

ЪГЬКГЪ - 1996

Ц^ишфшЬрр upuippiuuipiJUl t Vs Unriq^uJupiihrnpjujü йш[ишршршр_|ш1] 'ЧрпЦфпр^иф qt«puihtapuiqnipuil)iufi [1йиф(ирпирпи5:

Чффш^шЬ qlil|iiii[uip

q[i4lnlPJnLbtiL«pii г)п1|фпр, щрпф. t. P. KmLinpjmb

Tiii^^ntimliiuli pliriri|ii{iii|\inufiLip

Pt^t-juilpiifj qfiiprupjniùljtjpfi rjnljipnp, щрпф. 44. Uiiipnifuuibjuilj РсЗДшЦшЬ qjiipnipijruljijhpii qnlppnp, щрпф. U. U. 4ni]haiiili}iujui[j

Unm^uiipmp liuiqiimliUpiiinipjnifi.

Unnixguiu^hrupjuiti [iui|mupujpnipjnujij U.L. U"fißujjtj|jui[i|i uitiiJuuD 4^puipnidnipjiuli [Лицффпир:

'Чи^фицивгиррЛр Ipujuiliuipn t 1996p. «_»«_» duiiîp

_» -fiti Vs Unnq^uiupiihnipjiuti hiufumpiupnipjuiü bpbuubfi Ufufipmp

Khpiugni шЬфпй тШфшЦшй pd^uilpiiti ЬшйшрииршГф (375025, knpjnLbfi ф.2) 027 йшийшффшЦшЬ junphprpud:

l^bliui|tinunipjuitiQ lpupb[]i t ЬидЬпршЬиц huitfiupjiulifi qpturjmpmbniü:

Uhrpíiuqfipp mnuißi|uiö t «_» «_» 1996p.

иЧиийщффш^шй tunphpuJi ффшЦшй ршрцшщшр, pd^mlpuù ффп^шЬЬЬр^ phljtiuiöni,

rpighliip" a. ü. кт-Г1КЬ31ГЪ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема своевременной диагностики и хирургического лечения острого парапроктита продолжает оставаться актуальной. В докторской диссертации Г.А.Султанова (1987), в нескольких докладах на Всесоюзной конференции проктологов в Киеве (1989), в статьях почти каждого выпуска сборника трудов "Проблемы проктологии", издаваемого ежегодно ГНЦ колопроктологии МЗ МП РФ, эта проблема активно обсуждается. Несмотря на многочисленные труды отечественных и зарубежных хирургов и проктологов, несмотря на активное обучение хирургов основам проктологии в учебных центрах СНГ, по-прежнему в большинстве случаев острый парапроктит оперируют нерадикально - просто вскрывают и дренируют гнойник на промежности, не санируя его внутреннее отверстие в анальном канале. А это, как известно, приводит почти у половины пациентов к образовани-юв хронической формы болезни (свищ прямой кишки), а еще у 20-30 % больных рецидивам острого парапроктита.

В проблеме гнойной хирургии особое место занимает наиболее тяжелая форма заболевания мягких тканей - анаэробный парапроктит. Если раньше считалось, что основной патогенной флорой, обусловливающей анаэробную инфекцию, являются спорообразую-щие клостридии, то теперь достоверно установлено, что удельный вес этих микроорганизмов составлет всего 5% среди всех анаэробов. Намного большая группа микробов, "ответственных" за анаэробное воспаление, относится к неспорообразующим (т.е. "неклостридиальным") анаэробам, которые для хирургов относительно недавно стали предметом пристального изучения.

В современных исследованиях лечению острого анаэробного парапроктита уделено мало внимания. По-прежнему, в основном рекомендуют при этом заболевании только широкике (в

том числе "лампасные") разрезы по границам пораженных зон, некрэктомию и интенсивную противобактериальную терапию. Почти все авторы, имеющие, в общем, не так много наблюдений над больными анаэробным парапроктитом, считают невозможным предпринимать одновременно какие бы то не было радикальные хирургические воздействия по ликвидации внутреннего отверстия гнойника в просвете анального канала.

При анаэробном остром парапроктите главным отягощающим моментом является постоянное инфицирование парарек-тальной раны вирулентной, в том числе анаэробной флорой из просвета прямой кишки через внутреннее отверстие гнойника, и борьба с этим источником инфекции становится основной задачей так же, как при "банальных" формах острого парапроктита.

Именно этому аспекту в проблеме лечения острого анаэробного парапроктита мы посвятили свое исследование.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения острого анаэробного парапроктита путем дифференцированного выбора адекватной неотложной операции и совершенствования методов комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Выявить факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции у больных острым парапроктитом.

2. Изучить разрешающие возможности и последовательность методов клинико-лабораторной диагностики анаэробной инфекции параректальной клетчатки.

3. Разработать дифференцированную тактику хирургических вмешательств при разных формах острого анаэробного парапроктита.

4. Выработать комплекс послеоперационного местного лечения параректальных ран и схему коррекции гомеостаза.

5. Изучить ближащне и отдаленные результаты лечения острого анаэробного парапроктита.

Научная новизна. Основная новая идея состоит в том, что при анаэробном остром парапроктнте, как при "банальных" его формах в большинстве случаев можно и нужно выполнять одномоментную радикальную операцию с ликвидацией внутреннего отверстия абсцесса в прямой кишке.

Анализ наибольшего в СНГ опыта клинических наблюдений (103 боольных), проведение бактериологических и биохимических исследований дали возможность выделить и описать спо-рогенные, аспорогенные и смешанные формы нагноений пара-ректальной клетчатки, с самого начала связанных с просветом прямой кишки. Разработаны основные критерии клинической диагностики этих форм, рациональные схемы неотложных операций и методы послеоперационного ведения больных. Впервые проведено исследование средних молекул у данных пациентов, что имеет прогностическое значение.

Практическая ценность. Предложенные способы обследования и лечения больных острым анаэробным парапроктитом уменьшают количество летальных исходов, рецидивов заболевания и возникновения свищей прямой кишки.

Внедрение результатов исследования в практику здравохра-нения.

1. Дифференциально-диагностические разработки, выбор методов операций и послеоперационного лечения больных острым анаэробным парапроктитом внедрены в практику работы ургентного отделения Научно-исследовательского института проктологии Минздрава РА.

2. Методические рекомендации: "Клиника, диагностика и лечение острого анаэробного парапроктита." Ереван, 1996г.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы были обсуждены (1989-1996гг.) на научно-практических кон-

ференциях и на Ученых советах НИИ проктологии Минздрава РА, доложены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы проктологии" (Алма-Ата - Талды-Курган, 1989г.); на конференции молодых ученных НИИ проктологии Минздрава РА (Ереван, 1989г.), на УП конференции ЕрГИУВ (Ереван, 1989), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы проктологии" (Киев - Москва, 1989г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и библиографического указателя, включающего публикации 134 авторов.

В работе 5 таблиц и 15 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту:

- причины возникновения острого анаэробного парапроктита;

- тактика хирургических вмешательств при различных формах острого анаэробного парапроктита;

- результаты клинических, бактереологических и биохимических исследований по определению степени и характера местных изменений и нарушений гомеостаза;

- комлекс мероприятий по ведению больных в послеоперационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Из 5170 больных острым парапроктитом, находившихся на стационарном лечении в ургентном отделении НИИ проктологии Минздрава РА за 19 лет (1976-1995гг.), у 103 человек (около 2%) были признаки анаэробного парапроктита. По формам болезни, полу и возрасту больных, характеру микрофлоры гнойников, давности заболевания и наличию сочетанных

патологий, данные суммированы в таблицах 1, 2, 3.

Мы разделили также этих больных на группы по хирургической тактике, т.е. по принципу, в соответствии с которым хирург-проктолог определяет возможность и целесообразность одномоментной радикальной или паллиативной операции, имея в виду обязательную ликвидацию основного источника инфекции - отверстия парапроктита в анальном канале (таблица 4).

Таблица 1

Острый анаэробный парапроктит. Состав больных по формам парапроктита, полу и возрасту

Форма Всего пол Возраст Локализация внутр.

парапроктита м ж отверсшя в анальном

канале

ДО 31- 41-50л 51-60л старше Перед Задн. не

30л. 40л. 60л стенка стенка установ.

Ч/сфиккт. 31 17 14 1 6 5 12 7 9 22 -

И/рект. 49 41 8 1 4 6 24 14 10 39 3

Пельвиорект. 23 13 10 3 3 5 8 4 5 17 8

Всего 103 71 32 5 13 16 44 25 24 68 11

103 103

Таблица 2

Острый анаэробный парапроктит. Микрофлора гнойников и распространенность поражения тканей

Микрофлора Распространенность поражения

клосгри- неклосгри- смешан. промеж. ягодицы бедра брюшная

диальк. диальн. ст.

Чрессфинктер- 4 19 8 24 3 3 1

ныи

Ишиоректаль- 11 31 7 22 18 7 2

ныи

Пельвиорек- 4 18 1 3 10 9 1

тальныи

Всего 19 68 16 49 31 19 4

103 103

Таблица 3

Острый анаэробный парапроктит. Давность заболевания и сочетанная патология

Форма Всего Давность заболевания Сочетанные болезни

паралроктита

до 5 дней 6-10 дней 10-15 дней более 15 дн. Сахарный диабет другие заболев.

Чрессфиик- 31 4 12 10 5 5 2

терны и Ишиоректаль- 49 7 19 13 10 10 6

кьш Пельвиорек- 23 2 9 6 6 13 6

тальныи

Всего 103 13 40 29 21 28 14

103 42

Таблица 4

Хирургическая тактика при остром анаэробном парапроктите

Название Число Локализация внутреннего отверстия Исходы операции

операции опериров анкых

передн. задний не установ. выздор. смерть

Паллиативной 18 3 4 И 15 3

вскрытие

гнойника

Вскрытие 40 12 28 - 38 2

гнойника в

просвет

прямой

кишки

Вскрытие 45 9 36 - 43 2

абсцесса и

проведение

лигатуры

Всего 103 24 68 и 96 7

У обследованных нами больных патологические изменения мягких тканей в большинстве случаев не имели четких границ, процесс захватывал промежность, внутренние поверхности бедер, мошонку (у женщин наружные половые губы), иногда переходил на переднюю брюшную стенку, распространялся под

прямой кишкой на другую сторону от копчиково-анальной связки (подковообразные формы парапроктита.

Все это позволяет хирургам-проктологам заподозрить или определить анаэробную форму заболевания н наметить возможный тип вмешательства, не дожидаясь результата бактериологического анализа, который имеет важное значение для проведения адекватного послеоперационного лечения.

Для бактериологического анализа мы исследовали патологическое отделяемое из параректальных ран и кусочки тканнй (в основном, девитализированных мышц).

Использовали обычные среды для аэробной флоры- среду эндо, желточно-соевой и кровяной агар. Для определения споровых форм анаэробных бактерий применяли среду Виль-сона-Блера, а для индентификации неклостриднальных микробов среду КАБ (кровяной агар для бактериоидов).

Облигатные анаэробные бактерии определяли в соответствии с описанием в методических рекомендациях, выпущенных Всесоюзным онкологическим научным центром (М„ 1985).

Материал для исследования на наличие анаэробных бактерий брали с соблюдением правил асептики во время операции с помощью двух ватных тампонов, пропитанных смесью лизиро-ванной крови и глицерина. Для культивировния использовали свежоразлитые чашки с анаэробным гемагаром и обогащенную питательную среду для контроля стерильности (прокипяченную в течение 5 мин. и быстро охлажденную). Среды для анаэробов готовили на высокоростковой основе с добавлениеим ряда специальных ингредиентов - гемина, витамина К, цистеина и Твина-80. Селективность придавали средам путем добавления неомицина или канамнцина.

После посева тампон вносили в жидкую среду. Чашки, пробирки и пробирку со средой Симеона (засеянной для контроля анаэробиоза) помещали в микроанаэростат (МИ модели 752),

и создавали анаэробные условия. Через 48 часов выделяли и идентифицировали чистую культуру.

Если обратиться к таблице 2, то можно видеть, что кло-стридиальные и неклостридиальные бактерии выявлялись в соотношении примерно 1:3, что соответствует литературным данным. Но, как правило, при повторных исследованиях, через 2 и больше дней после операции по поводу парапроктита, микрофлора оказывалась смешанной, чаще всего присоединялась кишечная палочка, что свидетельствует о непосредственной связи анаэробного парапроктита с просветом прямой кишки.

При остром парапроктите, особенно при его анаэробном течении, тяжесть заболевания усугубляется эндогенной интоксикацией. В качестве объективного критерия степени эндогенной интоксикации все чаще применяют исследования молекул средней массы (МСМ). Их обнаруживают в плазме крови в высоких концентрациях при многих патологических процессах, сопровождающихся выраженным нарушением метаболизма.

Мы изучили уровень МСМ у 86 больных острым пара-проктитом, из которых у 25 он был бактериологически доказанной анаэробной этиологии. Параллельно определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), активность ферментов креатинкиназы (КК) и Щелочной фосфатазы (ЩФ), концентрацию креатинина и мочевины. У больных анаэробным острым парапроктитом во всех случаях получено выраженное повышения уровня МСМ по сравнению с контрольными значениями: 0,372±0, 014 условных единиц, при норме (у доноров) 0,246+0,018 (Р+0,001). Отметим, что наиболее высокие уровни МСМ определялись именно при анаэробном парапроктите, в то время, как при "обычных" вариантах острого парапроктита содержание МСМ в крови было несколько меньшим и неотличалось при разных локализациях гнойников.

Стало быть, эндогенная интоксикация характерна для всех форм острого парапроктита, но особенно она выражена при анаэробном его варианте. Высокая активность кк и ЩФ у больных анаэробных парапроктитом свидетельствовала об обширном поражении тканей.

При динамическом наблюдении за больными острым анаэробным парапроктитом уже в первый день после операции величины всех указанных показателей были достоверно повышены, и затем они постепенно закономерно снижались в течение, в среднем 15 дней, при условии интенсивного общего и местного лечения. Причем, если показатели креатинина, мочевины и ЛИИ почти нормализовались к 15-му дню после операции, то уровень МСМ в крови и активность КК к этому времени были еще высокими, что указывало на еще сохраняющуюся эндогенную интоксикацию.

Приведенные результаты биохимических исследований, как правило, коррелировали с клиникой и отражали степень тяжести эндогенной интоксикации. Это было характерным именно для анаэробного острого парапроктита, в то время как при "обычном", "банальном" парапроктите уровни МСМ достигали нормы уже к 3-5 дням послеоперационного периода.

Описанные биохимические исследования важны только в прогностическом плане для ведения больных в послеоперационном периоде.

Следуя предлагаемой нами практической группировке больных (таблица 4), основанной на выборе наиболее адекватной неотложной тактики хирургического лечения острого анаэробного парапроктита, можно представить показания к тому или иному вмешательству.

А. Паллиативное вскрытие парапроктита.

У 18 больных (у 12 мужчин и у 6 женщин в возрасте от 29 до 70 лет), по нашим наблюдениям наиболее тяжелых, оказа-

лось возможным только неотложное широкое вскрытие и дренирование гнойника с удалением девитализированных тканей (I группа). Клостридиальные формы в этой группе больных преобладали и отмечались у 10, а неклостридиальные - у 8 пациентов. Подметить какую-либо достоверную разницу в клинике в зависимости от видов и качества этой флоры не удавалось, так как во всех случаях отмечался распространенный патологический процесс и выраженная интоксикация организма.

Из 18 больных этой первой группы сахарный диабет средней и тяжелой степени выявлен у 6, причем у трех из них он сочетался с ишемической болезнью сердца, с гипертонической болезнью и др. Размеры определявшихся поражений периа-нальных и соседних тканей точно не устанавливались, хотя можно было примерно измерить объем инфильтрата. Наибольший из них был 30x20см, а наименьший - 6x3см.

Мы у больных этой группы производили только вскрытие, дренирование параректальных гнойников и некрэктомию. Попытки одномоментной ликвидации внутреннего отверстия гнойника оказались невозможными и нецелесообразными по нескольким причинам. У 11 больных точно установить внутреннее отверстие не удавалось из-за циркулярного отека слизистой анального канала. В 7 случаях оно определялось, однако из-за вовлечения в патологический процесс анального жома (некроз части волокон сфинктера), его рассечение могло вызывать ин-континенцию. Кроме того, так как больные этой группы были в тяжелом состоянии, мы по возможности старались быстро завершить хирургическое вмешательство и считали нецелесообразным удлинение времени операции в поисках внутреннего отверстия парапроктита.

Б. Вскрытие парапроктита в просвет кишки.

Такая операция, широко принятая для лечения "обычного" подкожно-подслизистого и чрессфинктерного парапроктита,

оказалась возможной более чем у трети больных (40 чел.) с анаэробными формами этого заболевания (И группа).

Несмотря на широкое вовлечение в воспалительный процесс мягких тканей промежности, было установлено, что основной гнойный ход, соединяющий гнойник с просветом прямой кишки, у них проходит небольшую часть мышечных структур анального жома. Это дает возможность рассечения внутреннего отверстия анаэробного парапроктита в просвет кишки, что имеет большое значение как для более благоприятного непосредственного процесса, так и для предупреждения перехода его в хроническую стадию (свища прямой кишки).

В. Вскрытие парапроктита с проведением и одновременным затягиванием лигатуры.

В этой, третьей группе было наибольшее число больных (45). Объяснение здесь достаточно простое: при "банальных" острых парапроктитах чаще встречаются подкожные, подсли-зистые и чрессфинктерные формы. Однако, в связи с тем, что анаэробная флора чаще развивается в глубоких полостях, следовательно, и чаще встречаются ишиоректальные и пельвиорек-тальные формы анаэробного парапроктита. Гнойный ход таких абсцессов или огибает наружный сфинктер, или проходит через его глубокую порцию. Одномоментное рассечение в просвет прямой кишки подобного гнойного хода чревато опасностью возниковения недостаточности анального жома. Поэтому мы у таких больных внутреннее отверстие ликвидировали методом проведения и одновременного затягивания лигатуры по Л. У. Назарову и Э. Б. Акопяну (1981).

В послеоперационном периоде в первой фазе раневого процесса мы у всех больных применяли перекись водорода, перманганат калия и другие антисептические жидкие средства, а во второй, при появлении грануляций, местное лечение состояло в применении, в основном, мазей на водорастворимой основе (левосин, леваме-

коль), а также диоксидина и прополиса. Как правило, у этих больных проводили также дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение, витаминотерапию, а при сопутствующих заболеваниях постоянно коррегировали лечение с терапевтом, эндокринологом и др. Коррекцию гомеостаза проводили под контролем МСМ, КК, ЩФ, мочевины, ЛИИ и других тестов. Антибиотики широкого спектра назначали с первого для поступления больного в стационар. На следующий день после операции получали ответ бактериологического анализа на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам и по необходимости изменяли назначение. Применяли также гипербарическую оксигенацию и ультрафиолетовое облучение крови.

Из 103 больных острым анаэробным парапроктитом умерли 7. Выписаны из стационара 96. Из 18 больных 1 группы умерло трое. У всех 15 выписанных пациентов функция анального жома не была нарушена, так как им не производилось вмешательство на сфинктере.

После вскрытия гнойников и ликвидации их внутреннего отверстия в прямой кишке из 40 больных второй группы умерли двое. Перед выпиской из 38 выписанных больных у 3 была установлена недостаточность сфинктера 1-й степени - больные не удерживали газы, но хорошо удерживали жидкий стул и клизменные воды. Следует отметить, что эти данные относятся только к ближайшему послеоперационному периоду, а в отдаленные сроки функция сфинктера полностью восстанавливается. В то же время такая операция предотвращает перевод болезни в хроническую свищевую форму, что немаловажно, и что является принципиальной целью современных радикальных операций при остром парапроктите.

Наибольшая группа больных (43 человека, двое умерли), перенесла операцию широкого вскрытия и дренирования воспалительного инфильтрата с ликвидацией внутреннего его от-

верстия путем проведения и одновременного затягивания лигатуры. Недостаточность жома 1-й степени встречалась здесь относительно чаще (у 6 больных). Отметим, что после проведения и затягивания лигатуры и у больных с "банальным" острым парапроктитом также часто остается временная слабость сфинктера, но через 2-3 месяца она часто самостоятельно исчезает и функция запирательного аппарата восстанавливается. Так было и у наших больных.

Сроки заживления параректальных ран после операций во многом зависели от степени распространения воспалительного процесса. Среди больных, у которых эти проявления не определялись или были минимально выражены, средний срок стационарного лечения составил 20+3,4 койко-дня, а у пациентов, у которых они были выражены, данный срок был достоверно, почти в два раза больше - 36+2,3 дня.

Отдаленные результаты лечения изучены у 62 из 96 выписанных больных (64.6%) в сроки от 1 года до 19 лет. Личному осмотру подверглись 54 пациента, а остальные ответили на разосланные опросные анкеты.

В первой группе больных в отдаленные сроки обследованы все 15 выписанных оперированных пациентов. У 3 человек, предъявлявших жалобы на боли в зоне операции, этот признак объяснялся чаще всего наличием грубых, иногда плоскостных рубцов. Но они не воспалялись, и за время наблюдения обострений парапроктита в этой группе не было. Жалоб на нарушение функции запирательного аппарата прямой кишки не было ни у одного из 15 оперированных. У четырех больных из этой группы остались свищи прямой кишки. Этот исход можно было предполагать: при простом вскрытии даже "банального" парапроктита свищи остаются почти у половины оперированных. Эти пациенты повторно оперированы и полностью выздоровели.

Сфинктерометрию по методике, принятой в нашей клинике,

выполняли у 11 из 15 выписанных больных первой группы. У всех пациентов отмечалась нормальная функция анального жома. Во второй группе, в которой обследовано 18 из 38 выписанных больных через год и более после выписки на боли в области операции и недержание газов жаловался только один, у которого осталась выраженная деформация промежности и кожи мошонки после перенесенного обширного анаэробного воспаления (по типу гангрены Фурнье). Свищей прямой кишки у больных этой группы мы не наблюдали.

Из 43 выписанных в третьей группе больных обследовано 29 человек. Рецидивов парапроктита или образование свищей прямой кишки не отмечалось, на боли в зоне промежности жаловался только один из обследованных. Боли были неврогенно-го характера, возможно связанные с образованием неврином и пациенту назначено физиотерапевтическое лечение. После этого интенсивность болевых ощущений снизилась. Проведенная у 19 (из 29 обследованных) сфинктерометрия показала, что после вскрытия и дренирования гнойников, некрэктомии и проведения лигатуры недостаточность анального сфинктера 1-й степени осталась у 2-х больных. Они жаловались на периодическое недержание кишечных газов. Им назначено консервативное лечение (гимнастика жома, электростимуляция мышц, восходящий душ и т.д.), профилактика диарреи, гигиена.

В завершение следует отметить, что мы не установили никакой связи различных осложнений (боли, возникновение свища прямой кишки или недостаточность анального сфинктера) с качеством анаэробной флоры.

ВЫВОДЫ

1. Патогенез острого анаэробного парапроктита аналогичен механизму развития "банального" острого парапроктита, однако

наличие в гное параректальных абсцессов и флегмон анаэробных (спорообразующих и неклостридиальных) микробов резко отягощает течение заболевания.

2. Хирургическое лечение острого анаэробного парапроктнта должно проводиться безотлагательно, до получения ответов бактериологического анализа или биохимических показателей степени эндогенной интоксикации, которые важны для прогноза течения послеоперационного периода и коррекции общих и местных лечебных мер.

3. При операциях по поводу острого анаэробного парапроктнта необходимо не только широко вскрыть и дренировать па-раректальные гнойники, производить некрэктомию, но и, по возможности, ликвидировать внутреннее отверстие парапроктнта - входные ворота инфекции.

4. Обеспечение оксигенации ран, целенаправленная антибио-тикотерапия, применение препаратов, стимулирующих регенеративные процессы, адекватная коррекция гомеостаза в ближайшем послеоперационном периоде позволили добиться успеха у 96 из 103 больных (93,2%); умерли 7 пациентов, поступивших в поздние сроки с распространенным процессом и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

5. Из 96 выписанных больных осмотрены и обследованы 62 в сроки от 1 года до 19 лет после операций (64,6%). Исходы лечения острого анаэробного и "обычного" парапроктитов практически не отличались.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обширных анаэробных парапроктитах, переходящих на бедра, половые органы, брюшную стенку, особенно у пожилых, соматически отягощенных больных, у которых внутреннее отверстие в кишке не определяется, целесообразно широко

вскрыть и дренировать воспалительные очаги и произвести нек-рэктомию.

2. У больных с чрессфинктерным расположением основного гнойного хода необходимо выполнять одномоментную ликвидацию внутреннего отверстия гнойника путем рассечения его в просвет прямой кишки.

3. При экстрасфинктерном расположении основного гнойного хода кроме дренирования воспалительных очагов, следует ликвидировать внутреннее отверстие парапроктита путем проведения через него шелковой лигатуры с одновременным затягиванием ее на операционном столе.

4. Для лечения ран промежности при анаэробном парапроктите следует на первом этапе производить орошение ран растворами перекиси водорода и перманганата калия, а на втором этапе, после очищения ран, применять водорастворимые мази (левосин, левамеколь и другие), а также препараты диоксиди-на и прополиса, стимулирующие регенеративные процессы.

5. Бактериологический анализ гноя, исследование молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, креати-нина, мочевины, активности креатинкиназы и щелочной фос-фатазы способствуют выбору адекватных методов коррекции гомеостаза и местных лечебных мер.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Назаров Л,У., Энфенджян А,К, Даниелян Л.А., Саакян А.Б, Лечение острого анаэробного парапроктнта. В сб.: "Проблемы проктологии". М„ 1987. - Вып.8. - С.20-23.

2. Саакян А.Б., Энфенджян А.К., Нерсесян P.A., Саакян М.А. Лечение острого анаэробного парапроктнта. В кн.: Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы проктологии". - Алма-Ата Талды-Курган. - 1989. - С.45-47,

3. Давтян О .Я., Энфенджян А.К., Макарян А.П., Агаба-лян A.C., Саакян А.Б. Объективные критерии эндогенной интоксикации при анаэробной инфекции мягких тканей промежности и параректальной клетчатки. В кн.: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Анаэробная неклострндиальная инфекция в гнойной хирургии", Тернополь. - 1989. - С.17-18.

4. Саакян А.Б., Амбарцумян К.Ф. Интенсивная терапия при остром парапроктите. В кн.: Конференция молодых ученых НИИП. - Ереван. - 1989. - С.5-6.

5. Саакян М.А., Саакян А.Б., Ширинян Э.С. Сравнительная оценка критериев эндогенной интоксикации у больных с острым парапроктитом. В кн.: Конференция молодых ученых

НИИП.- Ереван. - 1989. С.10-12.

6. Карапетян М.Ю., Агамалян С.С., Саакян А.Б, Возможность применения препарата Бализ-2 в проктологии. В кн.: Конференция молодых ученых НИИП.- Ереван. - 1989. -С. 82-83.

7. Саакян А.Б., Ширинян З.С., Карапетян М.Ю. Анаэробная инфекция в проктологии. В кн.: Тезисы докладов молодых ученых ЕрГИУВ. - 1989.

8. Давтян О.Я., Саакян А.Б., Акопян А,А., Агавелян A.M., Агабалян A.C. Содержание молекул средней массы в

плазме крови у больных с проктологическими заболеваниями //Врачебное дело. - 1989. - N 9. - С.69-71.

9. Карапетян М.Ю., Энфенджян А.К., Саркисян Б.Г., Саа-кян А.Б. О предоперационной подготовке прямой кишки у больных с острым парапроктитом. В кн.: Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы проктологии".

- Киев-Москва. - 1989. С.66-67.

10. Назаров А.У., Энфенджян А.К., Саакян А.Б., Акопян A.A., Макарян А.П., Агабалян A.C., Саакян М.А. Биохимическая характеристика эндогенной интоксикации у больных с острым парапроктитом. В сб.: "Проблемы проктологии". - м.,

- 1990. - Вып.11. - С.34-39,

11. Энфенджян А.К., Саакян А.Б. Интенсивная терапия больных с анаэробным парапроктитом. В кн.: Тезисы докладов научно-практическая конференции молодых ученых р-на 26 комиссаров г.Еревана, 1990.

12. Энфенджян А.К., Саакян А.Б., Саакян М.А. Эндогенная интоксикация у больных с острым парапроктитом. В кн.: Сборник научных трудов (Вып.1) п/ред. профессора Л.У.Назарова. - Ереван. - 1993, - С.23.

13. Багдасарян А.К., Эксюзян Г.Э., Саакян А.Б. Анализ лечения острого анаэробного парапроктита// Журн.экспер. и клинической медицины Армении. - 1993. - N 1-2. - С.32-35.

14. Назаров Л.У., Акопян Э.Б., Саакян А.Б. Клиника, диагностика и лечение острого анаэробного парапроктита. Методические рекомендации. - Ереван. - 1996. - 12с.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

15. Саакян А.Б., Агамалян С.С., Энфенджян А.К., Карапетян М.Ю. "Определение "индивидуальной" активности антисептических препаратов. N 33, НИИ проктологии МЗ Арм.ССР. - 1989.

:fldqqfjmqmd qmp

-бтЗтит ijdqqïjmlmm| i{cîi[lim Injlmi 'üpiuqfylíi qmfehuin]tn]n{q 'üdqqquifehußmqmp qq piuqßqnmfjmfn xhlqqt|mqmliq Qm]i?idm<$mu -m qmppiud iq qmpihubrruhqq i|dqqliqm]ulq |iuihijihf|udfnmdmhi dudqmqm iliuß :üäqpilm qmi|mqQiIubrniIii{b i[dqmihmnJZn

:üdqq

-dqiudbi[n lulqqmth flqm&E qml]mdimqmdi{]iihqq ijüqqiiqm[ii{q iq ddqQbmfidiu Imquijßmü ijdqqqiufelimhmqimli[]i ijlqbçmihqqqm 'üüqqiraelqp qml]mqpi]q qmpZuduihn{m qmt]mFn{qi|lI| ijdqiqç íifm qq çm]i}im2/) :ihqq ijäßqmniul iJciiJTim Ц1ш; qq Qmjifnmf] ßijifbiin ßqqq dqudu 'üdqiqy qtjQmüufnn iq qijçmilulnn ijdqqpiulmtj -mnjmxlmel iJeluifqm&Sd qi|fm~di[lmïlnjliiudmi[ lqdbmdml}q iq lqf[ -mdqddmih lqjiih qq qiu(cliudu]imdmqq Opiudmihmli i|dqqqiufeluiih -ubmihqq qmf]mi{pi{dui{d iq qmfimi{bulin{dqiW|md 'flqiufehuQiuldq]i ijçdmfi i{ilqqqiufelralnnhi]ü qmFimI]mqi|lF[ Qqpmqqpm piu-vj^f}

:f\mqmpmp xjdqiqç «qm^mdujiun» mdq nqhn?qxj 'nqiaqfm üdßqm qiJÜdqq i{ihriui]mn{imlrnel 3qp i|äi|lim Inflnu |iulqqßmdq|i qiufehuih -mqmdijfi qmt[mihmpdm lqumdijf| ihZqpmdqqm iq _"} ijlqdmfj piudqdlnqü dpmnmpmQqp f|mqmpmp i|ihi|ihl]udlnmdmhi duit[mqm diun du 'Ц qfm qdfiuduq qrnfyrmhijb qmfjmqpijq xJdqmihmnjZfi

rjiuq

-dmlnmqmp qmpQdubmlqdmihmii ijdqqiiuelqp qmppiud qiJfmndqUn -pul] piuqm^dZ qmfimihmqmdi[|iihqq iq qmfcliudihqd Qm]itimdqd -dmih ijdqqqiufeliuihmqmdi{|i i]lqbçmihqqqm qmnjnmihmhimpmq Opiufimlqdmd ijdqqdqiuflidm qmppiud qmf|mpiudmdi{|i ijihijih -tiudfrimdmtn duitjmqm diun ^ qf|mihmfriq qmfehuihubmihq^

Л-ШФиФЛП

аи^ч^гтшиь arm-p-iud 4s4s*iujbrijnb divinan «j-iun

anennsnn d n