Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лечения больных острым и хроническим парапроктитом

На правах рукописи

АЛИЕВ МИРГАТАМ МАХМУД-ОГЛЫ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПАРАПРОКТИТОМ

14 00 27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ164823

Ставрополь - 2008 г

003164823

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Петр Михайлович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Тюменцева Ирина Степановна

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор

медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Суздальцев Игорь Владимирович

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится « » 2008 г в 10 00 часов на

заседании диссертационного совета Д-208 098 01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017 г Ставрополь, ул Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « А? » ^Х_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д-208 098 01, доктор медицинских наук, профессор I A.C. Калмыкова

Список сокращений

APC - антирубцовая сыворотка ДН20 - дистиллированная вода ИФА - иммуноферментный анализ M - молярность мг - миллиграмм мин — минута

МИС - магноиммуносорбент

мкл - микролитр

МС — магносорбент

РИД - реакция иммунодиффузии

рН - кислотность

см — сантиметр

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Парапроктит - одно из наиболее частых заболеваний, встречающихся в проктологической практике По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежья больные острым пара-проктитом составляют 0,5-4% среди пациентов с общехирургической патологией и 20-40% в структуре проктологических заболеваний Больные хроническим парапроктитом составляют 0,5-4% от общего числа стационарных хирургических больных и 30-35% среди пациентов с заболеваниями прямой кишки (А М Аминев, 1973, А А Заремба, 1987, В Д Федоров с соавт, 1994, К А Жакипбаев, 1998, 8 АЙгапазтсЬэ, 1995, Т КгигЬак ег а1, 1998 и др )

Недостаточное знакомство врачей-хирургов с данной патологией приводит к возникновению большого количества неудовлетворительных исходов заболевания У 13-20% оперированных по поводу острого пара-проктита наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 410% пациентов рецидив заболевания или переход его в хроническую стадию течения, у 6-8% больных возникает недостаточность анального сфинктера и у 17-36% оперированных явления дискомфорта в области заднего прохода (Ю В Дульцев, К Н Саламов, 1981, В Д Федоров с соавт, 1994, БМ Даценко, 1995, АМ Мадаминов, ХС Бебезов, 1997, А М Кузьминов, 1999, В К Ан, В Л Ривкин, 2003, А М Мадаминов, 2003 и др ) По данным большинства исследователей, после хирургического лечения свищей прямой кишки нагноение послеоперационной раны возникает у 10-13% больных, рецидивы заболевания - у 1,5-10,2% оперированных, недостаточность анального сфинктера - у 1,5-27,9% пациентов (А.М Аминев, 1973, ЮВ Дульцев, КН Саламов, 1981, Л У Назаров с соав , 1995; К Н Саламов, Л Ф Подмаренкова, 1989, К Оейгу е1 а!, 1994 и др.) После хирургических вмешательств по поводу интра- и транссфинк-терных свищей прямой кишки у 1,8-22,4% больных наблюдаются явления дискомфорта в области заднего прохода (А М. Аминев, 1973, Р М Бутта-ев, 1981,Л В Полуэктов с соавт, 2001)

Распространенность и частота этой патологии, особенно у лиц наиболее трудоспособного возраста, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы заболевания побуждают исследователей к поиску новых, наиболее современных подходов, направленных на улучшение результатов лечения парапроктита

Цель исследования — разработать комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения острого и хронического парапроктита Основные задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения

острого и хронического парапроктита.

2 Выработать критерии, позволяющие прогнозировать развитие патологического рубцевания в зоне оперативного вмешательства

3. Модернизировать тест-систему для прогнозирования развития в послеоперационном периоде грубой рубцовой ткани

4 Разработать алгоритм показаний к выбору способа хирургического лечения различных клинических форм парапроктита

5 Модифицировать методики операций при хирургическом лечении больных острым и хроническим парапроктитом

6 Разработать наиболее рациональную тактику ведения послеоперационного периода у больных острым парапроктитом и свищами прямой кишки

Научная новизна исследования. Впервые предложены сфинкте-росберегающие способы хирургического лечения острого ишиоректаль-ного и пельвиоректального парапроктита с транссфинктерным и экстра-сфинктерным расположением первичного гнойного хода, а также экстра-сфинктерных свищей прямой кишки, которые существенно снижают риск развития грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и перианальной области

Впервые разработан алгоритм показаний к выбору способа хирургического лечения различных клинических форм острого и хронического парапроктита, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, получить хорошие функциональные результаты

Впервые определены клинические и лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать развитие в послеоперационном периоде излишнего рубцевания в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях

Для повышения эффективности лечения острого и хронического парапроктита в послеоперационном периоде впервые изучено влияние магнито- и лазеротерапии, электрофореза гиалуронидазы и среднечастот-ного ультразвука на формирование рубца в стенке прямой кишки и перианальной области

Практическая значимость исследования. Полученные данные имеют существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом

Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения острого и хронического парапроктита, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения патологии

Модернизированная магноиммуносорбентная тест-система дает возможность значительно улучшить прогнозирование развития грубой

рубцовой ткани в зоне хирургического вмешательства и может быть рекомендована к использованию в практике врачей хирургических отделений.

Разработанный алгоритм показаний к выбору метода хирургического пособия у больных острым и хроническим парапроктитом позволил значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания: уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число больных с рецидивами заболевания, переходами его в хроническую форму, с недостаточностью анального сфинктера и с явлениями анального дискомфорта.

Комплексный подход к лечению ран промежности в послеоперационном периоде с использованием магнито- и лазеротерапии, электрофореза гиалуронидазы и среднечастотного ультразвука позволил сократить послеоперационный койко-день, предупредить развитие грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях и получить хорошие функциональные результаты

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с острым парапроктитом и свищами прямой кишки прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и может быть рекомендован хирургам общего профиля и проктологам.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения острого и хронического парапроктита является развитие грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях Модернизированная магноиммунносорбентная тест-система обеспечивает возможность прогнозирования развития патологического рубцевания в зоне хирургического вмешательства

2 Разработанный алгоритм показаний к выбору способа хирургического пособия у больных с различными клиническими формами острого парапроктита и свищами прямой кишки дает возможность осуществить индивидуальный подход к лечению, избрать наиболее адекватный вид операции в зависимости от степени распространения воспалительного процесса, расположения первичной гнойной фистулы по отношению к волокнам анального сфинктера и рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях

3. Использование при лечении ран промежности после вскрытия острого парапроктита магнито- и лазеротерапии, электрофореза гиалуронидазы и среднечастотного ультразвука позволяет сократить послеопера-

ционный койко-день, предупредить развитие грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях и получить хорошие функциональные результаты

Внедрение результатов исследования. Результаты дифференцированного и комплексного подхода к лечению различных клинических форм острого парапроктита и свищей прямой кишки внедрены в практику работы колопроктологического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница», отделения гнойной хирургии СККЦОСВМП г Ставрополя, отделения хирургической инфекции и проктологии МУЗ «Черкесская городская больница» г Черкесска, КЧР

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедр общей хирургии, хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 14 печатных работах, в том числе 1 - в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендованных «ВАК Минобразования РФ» («Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии») Основные положения диссертации доложены и обсуждены на общебольничных конференциях МУЗ «2-я городская клиническая больница» г Ставрополя (2006-2007), Всероссийской конференции хирургов (Ростов н/Д, 2005), IV конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005), конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения проф В Е Смирнова (Ставрополь, 2006), региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов на/Д, 2006), V конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2007), межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2007 г.).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 168 страницах, основной текст без иллюстраций составлен на 132 страницах, иллюстрирована 1 схемой, 28 рисунками, 23 таблицами В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения Список литературы включает 178 отечественных и 77 зару-

бежных источников

Диссертационное исследование выполнялось в период с 1996 по 2007 гг на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии, отделения хирургической инфекции и проктологии МУЗ «Черкесская городская больница» г Черкесска, КЧР и научно-производственного отдела по выпуску медикоиммунобиологиче-ских препаратов Ставропольского научно-исследовательского противочумного института в соответствии с планом научных исследований академии в рамках научно-исследовательской отраслевой программы «Хирургия» № 31 Номер государственной регистрации 01200702069

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований. В работе представлены результаты обследования и лечения 107 больных с различными клиническими формами острого парапроктита и 136 больных свищами прямой кишки, находившихся на лечении в клинике общей хирургии и отделении хирургической инфекции и проктологии МУЗ «Черкесская городская больница» г Черкесска, КЧР с 1996 по 2007 годы Из числа этих больных у 81 (75,7%) был острый первичный парапроктит, у 26 (24,3%) - острый рецидивный парапроктит Подкожный парапроктит диагностирован у 47 (43,9%) пациентов, ишиоректальный парапроктит - у 35 (32,7%) больных, пельвиоректальный парапроктит - у 25 (23,4%) оперированных Интрас-финктерные свищи наблюдали у 59 (43,4%) пациентов, транссфинктер-ные у 46 (33,8%) больных, экстрасфинктерные - у 31 (22,8%) пациента У 9 (6,6%) больных свищи были подковообразными. Возраст наблюдаемых нами больных был от 17 до 68 лет

Анализ клинического материала проводился по разработанной нами карте наблюдений больного, в которую вводились данные опроса, анамнез заболевания и жизни, клинического проявления заболевания при поступлении, результаты общеклинического, лабораторного и инструментального исследований Изучение отдаленных результатов лечения больных проводилось по данным клинического обследования пациентов в сроки от 6 месяцев до 15 лет после операции.

Клинические методы опрос (сбор анамнеза), осмотр, пальпация, исследование прямой кишки пальцем

Лабораторные методы получение водорастворимого рубцового аутоантигена из рубцов осуществляли путем растирания с кварцевым песком и воздействия ультразвука (на УЗДН2Т), экстрагирования 3% раствором NaCl, проведения диализа, готовый препарат лиофилизировали

Количественное определение белка проводили по методу О Warburg и W. Christian (1941) сравнением поглощения белков при 280 и 260

нм на спектрофотометре СФ-46

Анализ качества полученных антигенных комплексов и иммунных сывороток проводили в реакции иммунодиффузии в 1% агаровом геле (Difko, USA) по О Ouchterlony (1949)

Лиофилизацию антигенов, иммуноглобулинов и диагностических препаратов проводили в камере TG-5 Жидкие препараты разливали в ампулы ШВП-6 по 0,5 мл, замораживали в низкотемпературном холодильнике типа NZ - 280175 при температуре минус (45+5)°С не менее 16 часов и лиофилизировали

Проводили хроматографическое определение типа ацетилирования (метод ВЭЖХ).

Инструментальные методы зондирование гнойных ходов, маркировка очага воспаления, фистулография, ректороманоскопия, пункция инфильтрата длинной иглой

Изучение функции анального сфинктера Для изучения функции анального сфинктера использовали электромиограф «Премьер-Сапфир». При проведении электромиографии оценивается длительность и амплитуда импульсов Сократительная способность анального сфинктера оценивается по амплитуде

Статистические методы исследования

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью ПЭВМ с применением пакета программ статистической обработки Medicus Statistics, версия - 6 к программе Windows - 98 Достоверность определяли посредством критерия Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Нами изучены такие факторы, как аутоантителобразование, тип ацетилирования, которые могут быть расценены как факторы риска развития излишнего рубцеобразования Исследования проведены на 124 пациентах, перенесших ранее операции по поводу различных форм острого и хронического парапроктита Все больные разделены на 2 равнозначные группы. Первую группу, основную, составили пациенты, у которых имелись рецидивы заболевания Во вторую, контрольную, группу вошли пациенты, у которых рецидива в течение 2-3 лет после операций не отмечалось.

Используя принципы получения биотехнологических композиционных МИС, нами модернизирована магноиммуносорбентная тест-система для диагностики аутоиммунного процесса при патологическом рубцевании в иммуноферментном анализе (ИФА) В качестве структурных единиц, формирующих остов кремнезема, использовали пирогенную форму диоксида кремния (аэросил А-380) и магнитный порошок

о

I I г :

1 к 80 1 к 160 1 к 320 1 к 640

—45 сутки —60 сутки 90 сутки

Рисунок 1. Динамика изменений титра антител сыворотки крови пациентов с рецидивными формами заболевания

С целью изучения диагностических возможностей предложенной тест-системы нами были исследованы сыворотки крови 62 больных с рецидивом заболевания, оперированных ранее по поводу острого парапрок-тита и свищей прямой кишки. Изучение сывороток этих пациентов в им-муноферментном анализе с МИС с антигенами, выделенными из обычного послеоперационного рубца, дали отрицательный результат в сроки от 45 до 90 суток. МИС с антигенными комплексами из патологических рубцов в те же сроки исследования с сыворотками крови 48 больных изучаемой группы дали положительную реакцию в разведениях последней 1:801:640 (рис.1). На 45 сутки исследования сыворотки крови этих же людей (48 - 77,4%) давали реакцию с МИС, содержащих антигены из патологических рубцов, в разведении 1:80, а в разведении 1:320 - только 30 (48,4%). С 45 до 60 суток увеличивалось число пациентов, сыворотки которых давали положительную реакцию в титрах 1:160 - 1:320. У 6 (9,7%) пациентов реакция зафиксирована с титром сыворотки 1:640. Результаты иммуноферментного анализа сывороток больных к 90 суткам показывали тенденцию к нарастанию положительных реакций сывороток крови пациентов с МИС в разведениях 1:320 и 1:640.

Результаты иммуноферментного анализа сывороток 62 пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, имевшейся патологии с предыдущей группой больных, у которых сформировались обычные послеоперацион-

ные рубцы, были отрицательными Лишь в единичных случаях (п = 3) сыворотки реагировали в разведении 1 10 с МИС с иммобилизированны-ми антигенными комплексами из патологических рубцов

Для выявления у больных повышенной наклонности к развитию избыточного рубцевания была исследована ацетилирующая способность у 62 пациентов с рецидивными формами парапроктита и свищей прямой кишки (основная группа, таблица 1) Из 62 больных этой группы 46 (74,2%) оказались быстрыми ацетиляторами с активностью 8,4% При этом соотношение медленных ацетиляторов и быстрых составило 1 2,8 В группу контроля были включены 62 пациента, сопоставимые по полу, возрасту, основной патологии с основной группой, у которых рецидива заболевания выявлено не было Распределение типов ацетилирования в контрольной группе приближалось к таким же показателям, как вообще в российской популяции 26 (41,9%) больных с быстрым типом и 36 (58,1%) пациентов - с медленным (соотношение 1 1,4)

Таблица 1

Распределение больных основной группы с различной ацетилирующей способностью по возрасту и полу

Возраст, годы Пол Итого % Соотношение числа быстрых и медленных ацетиляторов

мужчины женщины

3-19 8/2 6/2 14/4 30,4/25,0

20-29 6/2 10/4 14/6 30,4/37,5

30-39 4/2 6/2 10/4 21,7/25,0

40-49 2/2 4/0 6/2 13,1/12,5

Итого. 20/8 26/8 46/16 100

* быстрые/медленные ацетиляторы

Традиционный метод лечения применен 44 (41,1%) больным с различными клиническими формами острого парапроктита Метод включает в себя вскрытие параректального абсцесса и ликвидацию внутреннего отверстия первичного гнойного хода, сообщающего полость абсцесса с прямой кишкой

При первичном остром подкожном парапроктите у 13 больных (12 с интрасфинктерной и 1 с транссфинктерной локализацией первичного гнойного хода в поверхностной порции сфинктера), а также у 5 пациентов при острых ишиоректальных парапроктитах и 4 оперированных с пельвиоректальными парапроктитами с чрессфинктерным расположением первичного гнойного хода в поверхностной порции анального сфинк-

тера выполняли вскрытие гнойников, иссечение первичной фистулы в просвет прямой кишки

У 10 больных с ишиоректальным и у 8 с пельвиоректальными па-рапроктитами с экстрасфинктерным или транссфинктерным расположением первичного гнойного хода выполняли операцию вскрытие гнойной полости с проведением лигатуры через внутреннее отверстие первичного хода.

У 4 больных у 2 с подкожным, у 1 с острым ишиоректальным и у 1 с пельвиоректальным парапроктитами до операции и во время ее выполнения выявить внутреннее отверстие не удалось Однако, после стихания острых воспалительных явлений оно было определено у всех больных Пациентам с подкожной локализацией гнойника выполнено рассечение первичного гнойного хода в просвет прямой кишки Больным с острым ишиоректальным и пельвиоректальным парапроктитами на 5-7 сутки после вскрытия острого парапроктита через внутреннее отверстие проведена лигатура

В клинике общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии разработан комплексный подход к лечению больных с острым парапроктитом Наряду с радикальным вскрытием параректаль-ного абсцесса он предусматривает индивидуальный выбор способа хирургического пособия в зависимости от распространения воспалительного и рубцового процесса в окружающих гнойник тканях и в стенке прямой кишки, а также от расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам анального сфинктера, результатов электромиографии Предложенный нами дифференцированный подход к лечению применен 63 больным с различными клиническими формами острого парапроктита 32 больным с острым подкожным парапроктитом, 19 пациентам с ишиоректальным и 12 больным с пельвиоректальным парапроктитами Из их числа у 20 больных был острый рецидивирующий парапроктит Подкожная локализация гнойника встретилась у 10 пациентов у 8- с интрас-финктерным и у 2 - с транссфинктерным расположением первичной фистулы, с захватом поверхностной порции анального жома Острый рецидивирующий парапроктит с транссфинктерной локализацией гнойного хода, проходящего через глубокую порцию анального сфинктера был у 6 больных- у 4 пациентов с ишиоректальным и у 2 больных с пельвиоректальным гнойниками Еще у 4 больных у 3 пациентов с седалищно-прямокишечным и у 1 оперированного с тазово-прямокишечным парапроктитом первичный гнойный ход по отношению к волокнам сфинктера располагался экстрасфинктерно

Подкожные формы острого парапроктита с интрасфинктерным расположением гнойного хода вскрывали в просвет кишки по Габриэлю.

Эта операция выполнена 30 больным, из которых первичный острь!й па-рапроктит был у 20 (66,7%) пациентов, рецидивирующий - у 10 (33,3%) оперированных

При первичном остром парапроктите у 12 больных хирургическое лечение было двухэтапным вначале производили вскрытие Я дренирование параректального абсцесса, затем, спустя 7-8 суток выполняли отсроченное закрытие внутреннего отверстия в стенке прямой кишки путем низведения слизистой по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки. У 6 пациентов, которым выполнена операция типа Джад-Робле, был острый ишиоректальный парапроктит с локализацией первичного гнойного хода у 4 оперированных транссфинктерно, с захватом его глубоких порций, а у 2 больных - экстрасфинктерно Пельвиоректальный парапроктит с расположением первичного гнойного хода транссфинктерно встретился в 3 случаях, еще у 3 пациентов гнойный ход располагался экстрасфинктерно

У 9 больных при первичном остром парапроктите выполняли операцию в нашей модификации При этом у 6 пациентов был ишиоректальный, а у 3 больных - пельвиоректальный парапроктит Первичный гнойный ход у 5 оперированных располагался транссфинктерно, а у 4 больных — экстрасфинктерно Производили пункцию полости гнойника, полностью эвакуировали гной В полость параректального абсцесса вводили раствор красителя с 3% перекисью водорода После верификации локализации внутреннего отверстия и определения отношения гнойного хода к волокнам сфинктера выполняли иссечение внутреннего отверстия вместе с пораженной морганиевой криптой в пределах здоровой слизистой Образовавшийся дефект слизистой ушивали кетгутовыми швами с захватом подслизистого слоя кишки В полость прямой кишки устанавливали дренажную трубку и марлевый тампон, пропитанный мазью «Левомеколь» Полулунным разрезом длиной до 2-3 см производили вскрытие гнойника, выполняли некрэктомию Стенки гнойной фистулы, идущей к внутреннему отверстию, выскабливали ложечкой Фолькмана до стенки прямой кишки и прижигали спиртовым раствором йода Полость абсцесса промывали растворами антисептиков Промежностную рану дренировали толстой трубкой с боковыми отверстиями, установленной в самую глубокую точку полости Рядом с дренажной трубкой, параллельно ей устанавливали микроирригатор для капельного промывания гнойной полости Промежностную рану зашивали до дренажа

Во время вскрытия параректального абсцесса у 12 больных с глубокими рецидивирующими парапроктитами оценивали степень выраженности и развития рубцового процесса в области внутреннего отверстия и вокруг него в стенке прямой кишки У 2 пациентов с рецидивным острым

подкожным парапроктитом с транссфинктерной локализацией гнойной фистулы после вскрытия гнойника произведено отсроченное закрытие внутреннего отверстия в стенке прямой кишки путем низведения слизистой по типу Операции Джад-Робле. У 6 больных с острым рецидивирующим парапроктитом и транссфинктерной локализацией гнойного хода, проходящего через его глубокие порции, рубцовый процесс ограничивался пределами пораженной крипты, слизистая анального канала была подвижной Их них у 4 пациентов был ишиоректальный, а у 2 оперированных - пель-виоректальный парапроктит Им первым этапом выполнено вскрытие и дренирование параректального гнойника По истечению 5-7 суток, после купирования острых явлений воспаления, выполняли закрытие внутреннего отверстия путем перемещения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки.

У 4 больных во время ревизии анального канала, при вскрытии острого рецидивирующего парапроктита, рубцовый процесс распространялся по анальному каналу, в него вовлекались волокна анального сфинктера, слизистая была неподвижной В данных случаях мы применяли лигатурный метод лечения. Такая операция выполнена при экстрасфинк-терной локализации гнойной фистулы 3 пациентам с ишиоректальным и 1 больным с пельвиоректальным парапроктитами

Все 136 пациента, оперированные по поводу свищей прямой кишки, в зависимости от примененных методов лечения разделены на две группы

Традиционные методы лечения применены у 70 (51,5%) больных свищами прямой кишки. Из них у 32 (45,7%) пациентов с интрасфинк-терными свищами применены три вида хирургического пособия рассечение свища в просвет прямой кишки - 5 (15,6%), иссечение свища в просвет прямой кишки по Габриэлю - 25 (78,1%) и иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием гнойной полости в околопрямокишечной клетчатке - 2 (6,3%)

У 25 (35,7%) больных с транссфинктерными свищами прямой кишки выполнялись следующие операции- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны - 17 (68%), иссечение свища в просвет прямой кишки с частичным ушиванием дна раны и дренированием гнойной полости - 5 (20%), иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием гнойной полости - 3 (12%)

У 13 (18,6%) больных с экстрасфинктерными свищами выполнялись следующие операции иссечение свища с перемещением слизистой по Джад-Робле выполнено 3 (23,1%) пациентам, иссечение свища с проведением лигатуры выполнено у 8 (61,5%) пациентов, иссечение свища, вскрытие и дренирование гнойной полости с проведением лигатуры осу-

ществлено 2 (15,4%) больным. Показанием к проведению лигатуры был выраженный рубцовый процессе в области внутреннего отверстия и стенке кишки

Разработанный в клинике комплексный метод лечения применен у 66 (48,5%) больных

В зависимости от выраженности воспалительных и рубцовых процессов в области внутреннего отверстия и стенок свища, наличия гнойных полостей в параректальной клетчатке 48 (72,7%) пациентов основной группы с интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки разделены на 4 группы.

Первую группу составили 9 (18,4%) больных с узкими интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки, у которых отсутствовали рубцовый и воспалительный процессы в окружающих свищ тканях, а также гнойники и инфильтраты в параректальной клетчатке Этим больным выполнена операция - иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием раны наглухо

Вторую группу составили 20 (41,6%) пациента с интра- и транс-сфин-ктерными свищами прямой кишки, с расположением наружного отверстия более чем в 3 см от ануса, узким или широким внутренним отверстием, с рубцами и воспалительными изменениями вокруг него, но без инфильтратов и гнойных полостей в околопрямокишечных клетча-точных пространствах

При интрасфинктерных свищах у 12 (25%) больных выполнена операция - иссечение свища "копьевидным" разрезом в просвет прямой кишки с ушиванием дистального участка раны наглухо

При транссфинктерных свищах прямой кишки у 8 (16,7%) пациентов выполнена операция - иссечение свища в просвет прямой кишки "копьевидным" разрезом с ушиванием поврежденных волокон сфинктера и ушиванием дистального участка раны наглухо

Третью группу составили 7 (14,6%) больных с рецидивирующими интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки с выраженным Рубцовым и воспалительным процессами в окружающих свищ тканях, с широким внутренним и наружным отверстиями. Наружное отверстие свища располагалось на расстоянии менее 3 см от ануса. У 4 пациентов с интрасфинктерными свищами выполнена операция - иссечение свища в просвет прямой кишки по Габриэлю При транссфинктерных свищах у 3 больных выполнена операция - иссечение свища в просвет прямой кишки с частичным ушиванием дна раны

Четвертую группу составили 10 (20,8%) больных с интра- и транссфинктерными свищами прямой кишки с гнойными полостями в околопрямокишечной клетчатке В выборе объема операции важное значение

придавали локализации гнойников

При расположении гнойной полости в подкожной клетчатке у 2 пациентов с интрасфинктерными свищами выполнена операция - иссечение свища в просвет прямой кишки "копьевидным" разрезом, иссечение гнойной полости с ушиванием дистального участка раны наглухо Наружные свищевые отверстия располагались не менее 3 см от заднего прохода.

У 4 пациентов с транссфинктерными свищами прямой кишки с локализацией гнойников в подкожной клетчатке выполнена операция - иссечение свища в просвет прямой кишки "копьевидным" разрезом, иссечение гнойной полости с ушиванием поврежденных волокон сфинктера и ушиванием дистального участка раны наглухо

При локализации гнойников в ишио- пельвиоректальном клетча-точных пространствах у 2 больных с рецидивирующими интрасфинктерными свищами с локализацией наружного отверстия на расстоянии менее 3 см от ануса выполнена операция - иссечение свища в просвет прямой кишки, вскрытие и дренирование гнойной полости У 1 пациента, с расположением наружного отверстия свища на значительном расстоянии от ануса (более 6 см) дистальный участок раны ушивали наглухо

У 2 пациентов с транссфинктерными свищами и локализацией гнойных полостей в глубоких околопрямокишечных пространствах выполнена операция - иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием поврежденных волокон сфинктера, вскрытие и дренирование гнойной полости У 1 больного с расположением наружного отверстия в 5 см от ануса операция заканчивалась ушиванием дистального участка раны наглухо

У 18 (27,3%) пациентов с экстрасфинктерными свищами выполнены следующие виды оперативных вмешательств перевод экстрасфинтер-ного свища в интрасфинктерный с последующим его иссечением в просвет прямой кишки выполнен 10 (44,4%) пациентам без выраженных Рубцовых изменений в области внутреннего отверстия и стенке прямой кишки, отсутствии гнойных затеков в параректальной клетчатке (рис 2), перевод экстрасфинтерного свища в интрасфинктерный, вскрытие и дренирование гнойной полости в параректальной клетчатке, с последующим иссечением свища в просвет прямой кишки - выполнили 4 (22,2%) больным при отсутствии выраженных рубцовых изменений в области внутреннего отверстия, стенке прямой кишки, при наличии гнойной полости в околопрямокишечной клетчатке, иссечение свища с проведением лигатуры выполнили 3 (16,8%) пациентам при выраженном рубцовом процессе в области внутреннего отверстия, стенке кишки, при отсутствии гнойной полости в параректальной клетчатке

Рис. 2. Перевод экстрасфипктерного свища в интрасфинктер-ный с последующим его иссечением в просвет прямой кишки.

Иссечение свища, вскрытие и дренирование гнойной полости с проведением лигатуры осуществлено 1 (5,6%) больному при выраженном рубцовом процессе в области внутреннего отверстия и стенке кишки, наличии гнойной полости в параректальной клетчатке.

Так как одной из причин рецидивов острого и хронического пара-проктита является развитие выраженных рубцовых изменений, как в стенке прямой кишки, так и в параректальной клетчатке, то представляет интерес изучение возможностей разработанного диагностического комплекса для прогнозирования патологического рубцеобразования в послеоперационном периоде с целью проведения им дополнительной противорубцовой терапии.

Произведено исследование сывороток крови в иммунофермент-ном анализе с МИС тест-системой, содержащей антигены из патологических рубцов на 7 и 15 сутки после операции у 129 пациентов с острым парапроктитом и свищами прямой кишки. Из них 66 (51,2%) больных со свищами прямой кишки, 63 (48,8%) пациента с острым парапроктитом, из них у 43 (33,3%) больных был острый первичный парапроктит. На 7 сутки послеоперационного периода лишь в единичных случаях отмечалась положительная реакция сывороток крови больных с МИС в недиагностических титрах (1:10 - 1: 20). На 15 сутки после операции у 77 (59,7%) пациентов реакция была положительной, но только у 57 (44,2%) в диагностических разведениях (1:80 - 1:320).

У этих пациентов распределение фенотипа ацетилирования было следующим: у 42 (73,7%) больных при определении констатирована повышенная активность Ы-ацетилтрансферазы (в среднем 7,1+0,54%), 15

(26,3%) пациентов оказались медленными ацетиляторами (36,3+4,2%)

Полученные результаты обследования у 57 пациентов позволили нам определить их в группу риска по развитию излишнего рубцеобразо-вания Им продолжены исследования сывороток крови в иммунофер-ментном анализе с МИС в сроки 30, 45, 60, 90 суток Подгруппу контроля (А) составили 26 человек, которым местное лечение ран проводилось традиционным способом, без учета предрасположенности к излишнему рубцеобразованию

Результаты иммуноферментного анализа сывороток больных подгруппы А в разведении 1 80 с МИС имели положительный результат во всех случаях Количество больных, сыворотки которых вступали в реакцию с МИС в разведении 1 160 после незначительного увеличения к 45 суткам исследования, стабилизировалось В то же время сыворотки крови этих же пациентов в разведении 1 320 реагировали с МИС в максимальном числе случаев на 60-90 сутки, меньше - на 15-45 сутки Начиная с 60 суток после операции, зафиксированы положительные реакции в иммуноферментном анализе сывороток крови в разведении 1 640 с МИС Полученные результаты свидетельствует о прогрессивном развитии в зоне хирургического вмешательства рубцового процесса

Вторую (Б - основную) составил 31 больной, которым проведена разработанная нами терапия, предупреждающая развитие грубых Рубцовых процессов в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях

Для сокращения сроков очищения и ускорения процессов регенерации послеоперационных ран промежности, наряду с использованием химических антисептиков, мы применяли низкочастотный ультразвук. После 3-4 сеансов раны, как правило, полностью очищались и выполнялись сочными мелкозернистыми грануляциями

Во второй фазе раневого процесса применяли комбинацию из лазеротерапии и магнитотерапии Начиная с 3 - 5 дня после оперативного вмешательства проводилась магнитотерапия от аппарата "Полемиг", импульсным магнитным полем силой индукции 4-5 мТл, частотой следования импульсов 10 Гц Непосредственно после окончания магнитотерапии проводились процедуры лазеротерапии от аппарата "Узор". Мощность инфракрасного лазерного излучения 4,5 мВт. Рекомендуемая частота составляла 1500 Гц Время экспозиции определялось 2 минутами на поле. Всего проводилось воздействие на 8 - 12 полей, расположенных на протяжении послеоперационной раны Общая площадь воздействия достигала до 25 см2 и время воздействия - 16 - 24 минуты

Динамика изменений титра антител сыворотки крови больных подгруппы Б в сроки 15-45 суток исследования показала, что с увеличением времени, прошедшего с момента начала лечения, титр антител к

рубцовому антигену уменьшался Это, по нашим данным, свидетельствует о положительном эффекте проводимой противорубцовой терапии Однако у 12 (38,7%) пациентов оставались положительными результаты ИФА в разведениях 1 320 и 1 640, что свидетельствовало о неполном купировании рубцового процесса в зоне хирургического вмешательства Поэтому лечение больных подгруппы Б было продолжено в амбулаторных условиях Задачей следующего курса физиотерапии, состоящего из электрофореза гиалуронидазы и ультразвука, таким образом, становится рассасывание уже сформировавшихся плотных рубцов

Оптимальным сроком применения второго комбинированного курса физиотерапии является 4-8 недель от момента окончания первого курса (магнитотерапии и лазеротерапии) Комбинированное применение электрофореза гиалуронидазы и ультразвука проводилось в амбулаторных условиях Электрофорез гиалуронидазы проводили из раствора 64 ЕД лидазы по классической методике на область послеоперационного рубца Электрофорез проводился от аппарата "Поток-1", гальваническим током плотностью 0,05 мА/см2 Продолжительность воздействия составляла 16 минут

Непосредственно после окончания электрофореза проводилось озвучивание области послеоперационной раны ультразвуком от аппарата "УЗТ - 101Ф", головкой площадью 2 см2, интенсивность воздействия 0,7 Вт/см2, время воздействия 5-7 минут Оптимальным является курс из 10 процедур, проведенный в амбулаторных условиях

У больных подгруппы Б в послеоперационном периоде после проведения второго курса лечения титр антител к рубцовому антигену уменьшался, а у 2 (6,5%) пациентов определялся только в недиагностических титрах, что свидетельствует о положительном эффекте проводимой противорубцовой терапии

Ближайшие результаты лечения изучены у 214 больных с разными клиническими формами острого парапроктита и свищами прямой кишки, из них 85 применен традиционный метод и 129 пациентам -дифференцированный подход к лечению В послеоперационном периоде в качестве критериев эффективности лечения использовали общеклинические, лабораторные данные У 129 больных, которым применен дифференцированный подход к лечению, изучали функцию анального сфинктера

В ближайшие сроки после операции у 19 (8,9%) больных возникло 34 (15,9%) осложнения 15 леченных традиционными методами и 4 пациентов, которым применен разработанный нами метод лечения При анализе имевших место осложнений выявлено, что в раннем послеоперационном периоде они возникали в основном вследствие технических

погрешностей во время выполнения операций, ошибок в топической диагностике параректальных гнойников Это приводило к недостаточному вскрытию, неполноценному дренированию очага воспаления Рациональное лечение послеоперационных ран, купирующее развитие воспалительного процесса, прогнозирование патологического рубцевания и предупреждающее развитие грубых рубцовых изменений в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях создает условия для их заживления узким мягким рубцом, что приводит к хорошим функциональным результатам хирургического лечения

У 129 больных, которым применялся дифференцированный подход к лечению, в ближайшие сроки после операции наблюдалось снижение показателей электромиографии, а у 3 больных, которым был применен лигатурный метод, имелась недостаточность анального жома I степени.

У больных основной группы, в среднем, очищение ран (3,56 сут), выполнение раневой поверхности грануляциями (4,3 сут ), начало эпи-телизации (5,06 сут) наступали раньше, чем, соответственно, в контрольной группе: очищение ран наступало на 8,0 сутки, гранулирование - на 6,3 сутки, эпителизация - на 9,06 сутки

Дифференцированный метод лечения больных с острым пара-проктитом позволил сократить сроки пребывания больных в стационаре, по сравнению с традиционным методом, при подкожном парапрок-тите на 1,8 суток, при ишиоректальном - на 3 суток и пельвиоректаль-ном - на 4 суток.

При лечении 66 (48,5%) больных со свищами прямой кишки разработанным в клинике комплексным подходом к 3-м суткам исчезал отек в области раны, поверхность ее очищалась и начинала выполняться свежими сочными грануляциями, на 4-е сутки наблюдалось появление активной краевой эпителизации, тогда как у 70 (51,5%) пациентов, которые лечились традиционными методами, эти клинические параметры течения раневого процесса появлялись соответственно на 5, 7, 9-е сутки, а у больных с нагноением операционной раны они удлинились еще на 4-6 суток. Процессы заживления ран у больных второй группы, по сравнению с пациентами первой группы, наступали в среднем на 4-5 суток раньше.

Применением комплексного метода лечения удалось добиться сокращения сроков пребывания больных в стационаре при интрасфинк-терных свищах на 1,9 суток, транссфинктерных - на 3,7 суток, экстра-сфинктерных свищах - на 4,6 суток

Отдаленные результаты прослежены у 226 (93%) больных Из них у 101 (88,6%) пациента применен традиционный и у 125 (96,9%) - диф-

ференцированный подход к лечению Среди пациентов с острым пара-проктитом отдаленные результаты прослежены у 41 (93,2%) леченных традиционными метдами и у 61 (96,8%) - дифференцированным Из 136 больных, оперированных по поводу свищей прямой кишки, отдаленные результаты прослежены у 124 (91,2%) Из них 60 (85,7%) лечились традиционными методами, у 64 (96,9%) - применен разработанный комплексный метод лечения этой патологии Сроки наблюдения у пациентов контрольной группы прослежены от полугода до 8 лет, в основной группе - от полугода до 3 лет

При традиционном методе лечения у 5 возникли свищи прямой кишки и рецидивы заболевания У 5 пациентов имелась недостаточность анального сфинктера I степени, у 2 пациентов наблюдали недостаточность анального сфинктера II степени, у 9 (22,7%) оперированных возникли явления дискомфорта в области заднего прохода вследствие образования грубых рубцов перианальной области.

При дифференцированном подходе к лечению у 2 пациентов наступил рецидив заболевания в течение первого года после операции, еще у 2 возникла недостаточность анального сфинктера I степени, у 3 больных имелись явления дискомфорта в области заднего прохода

Таким образом, разработанный нами дифференцированный подход к лечению острого парапроктита позволил снизить число рецидивов заболевания с 3 (6,8%) до 2 (3,2%), недостаточности анального сфинктера с 7 (15,8%) до 2 (3,2%), а явлений дискомфорта с 9 (20,4%) до 3 (4,8%).

Рецидивы заболевания возникли у 2 (0,74%) больных со свищами прямой кишки, получивших традиционные методы лечения. При лечении больных разработанным в клинике комплексным методом рецидивов заболевания не отмечено Недостаточность анального сфинктера в отдаленные сроки после операции выявлена у 5 больных У пациентов, леченных традиционным методом, она возникла у 4 (5,7%) оперированных у 2 недостаточность первой степени, у 2 - второй степени Лишь у 1 (1,5%) больного основной группы, оперированного по поводу рецидивирующего транссфинктерного свища прямой кишки, выявлена недостаточность анального сфинктера второй степени У 10 (7,3%) пациентов, оперированных по поводу свищей прямой кишки, были жалобы на дискомфорт в области заднего прохода Из них 7 (10%) больным применены традиционные методы лечения При лечении больных со свищами прямой кишки разработанным комплексным методом явления дискомфорта в области ануса наблюдали лишь у 3 (4,5%) пациентов

Выводы:

1. Неудовлетворительные результаты лечения больных острым и хроническим парапроктитом во многом обусловлены однотипным подходом к выбору способа хирургического вмешательства, развитием рубцо-вого процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях

2. Разработанная тест-система на основе магносорбентов с иммо-билизированным антигеном из патологических рубцов позволяет с высокой эффективностью прогнозировать развитие патологического рубцевания и оценивать эффективность проводимого лечения, направленного на профилактику его развития

3 Важным критерием, позволяющим прогнозировать развитие патологического рубцевания в зоне оперативного вмешательства у больных острым и хроническим парапроктитом, является ацетиляторная способность организма больного, маркером и материальным субстратом которой является фенотип быстрого ацетилирования

4. Предложенный алгоритм показаний к операциям у больных острым и хроническим парапроктитом дает возможность в каждом конкретном случае обоснованно выбрать наиболее адекватный метод операции.

5. Разработанные автором сфинктеросберегающие методы операций при глубоких формах острого парапроктита и экстрасфинктерных свищах прямой кишки позволяют улучшить результаты лечения больных

6 Поэтапное применение при комплексном лечении ран промежности у больных с предрасположенностью к развитию патологических рубцов лонгидазы, физиотерапевтических процедур предотвращает развитие патологического рубцевания

7. Разработанный автором комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных различными клиническими формами заболевания при остром пара-проктите уменьшить количество рецидивов заболевания с 6,8% до 3,2%, возникновение недостаточности анального сфинктера с 15,9% до 3,2%, явлений дискомфорта с 20,4% до 4,8%, при свищах прямой кишки уменьшить количество рецидивов заболевания с 0,74% до 0%, возникновение недостаточности анального сфинктера с 5,7 % до 1,5%, явлений дискомфорта с 10% до 4,5%

Практические рекомендации:

1. При выборе метода хирургического вмешательства необходимо учитывать распространенность воспалительного, рубцового процессов в параректальной клетчатке, стенке прямой кишки, предрасположенность к его развитию.

2. Для прогнозирования развития, диагностики, оценки эффектив-

ности лечения, направленного на профилактику развития патологических рубцов рекомендуем тест-систему на основе антигена из рубцов, иммо-билизированного на магносорбенте

3 В качестве прогностического фактора развития патологических рубцов следует учитывать ацетиляторную способность больного (быстрый тип ацетилирования)

4 Предложенный автором алгоритм показаний к выбору метода хирургического лечения острого и хронического парапроктита может быть рекомендован врачам хирургам и проктологам для выбора наиболее адекватного метода операции

5. Разработанные автором сфинктеросберегающие методы операций при глубоких формах острого парапроктита и экстрасфинктерных свищах прямой кишки рекомендуем для внедрения в работу хирургических и проктологических отделений

6. Для предупреждения развития патологического рубцевания рекомендуем использовать лонгидазу и поэтапное применение физиотерапевтических процедур

7. Предложенный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий рекомендуем для широкого использования в практической медицине.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Алиев М.М О. Диагностическое значение прогностических факторов развития патологического рубцевания / Алиев М М О , Лаврешин М.П. Гобеджишвили В В //Росс журн гастроэнтеролог, гепатолог, ко-лопроктолог, 2006, С. 177-177

2. Алиев М М.О Избыточное рубцеобразование после операций и травм / Алиев М М.О , Лаврешин П М , Хутов А Б. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион Спецвыпуск, 2007, С 163-165.

3 Алиев М.М О. Прогнозирование избыточного рубцеобразования в хирургии / Алиев М М О., Лаврешин П М., Гобеджишвили В К. // Российский биомедицинский журнал Medline, 2007, т 8.- С. 244-267

4. Алиев М М О. Комплексный подход к лечению острого парапроктита / Алиев М М О , Лаврешин М П Гобеджишвили В В // Актуальные вопросы хирургии Ростов н/Д, 2006 - С 176-177

5. Алиев М М.О Прогнозирование и профилактика избыточного рубцеобразования в области послеоперационной раны / Алиев М.М О., Хутов А.Б // Актуальные проблемы современной хирургии. Нальчик, 2006.-С. 152-154

6. Алиев М М.О. КВЧ-терапия в комплексном лечении ран у боль-

ных с гнойно-воспалительными заболеваниями промежности и крестцо-во-копчиковой области / Алиев М М О // Актуальные проблемы современной хирургии Нальчик, 2006 - С 167-167

7. Алиев М.М О Получение гипериммунной сыворотки против рубцового аутоантигена // Алиев М М О , Хутов А Б // Актуальные проблемы современной хирургии Нальчик, 2006 - С 297-298

8. Алиев М.М О КВЧ-терапия в комплексном лечении ран у больных острым парапроктитом // Алиев М М О , Лаврешин М П Гобеджи-швилиВВ ////Актуальные вопросы хирургии Ростов н/Д, 2006 - С 176178.

9 Алиев М М О Строение послеоперационного рубца в зависимости от моделирования различных величин тканевого давления / Алиев М.М.О, Лаврешин П М , Хутов А Б // Актуальные вопросы хирургии Ростов н/Д, 2006 - С. 409-412

10. Алиев М М О Опыт лечения стриктур прямой кишки / Лысенко О В , Муравьев А В // Актуальные проблемы клинической медицины» Ставрополь, 2006, С 37-39

11 Алиев М.М О Дифференцированный подход к лечению острого парапроктита / Алиев М М О , Лаврешин М П Гобеджишвили В В // Актуальные проблемы клинической медицины» Ставрополь, 2006, С 77-79

12. Алиев М М.О Прогнозирование избыточного коллагенообразо-вания в области оперативного вмешательства / Алиев М М О , Гобеджишвили В.К, Тотаркулов А Ш // Актуальные проблемы клинической медицины». Ставрополь, 2006, С 129-13 3

13 Алиев М.М.О Прогностическое значение типа ацетилирования в развитии избыточного рубцевания у проктологических больных / Алиев М М.О , Хутов А Б , Муртазаев ТС// Актуальные проблемы клинической медицины». Ставрополь, 2006, С 159-161

14. Алиев М М.О Прогнозирование, диагностика и лечение стриктур прямой кишки / Алиев М М.О , Муравьев А В , Гобеджишвили В К // Проблемы колопроктологии» М , 2006, С 159-161

АЛИЕВ МИРГАТАМ МАХМУД-ОГЛЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 12 02 08 Подписано в печать 12 02 08 Формат 60x84 '/16 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,5 Уч-изд л 1,7 Заказ 1949 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования. Парапроктит - одно из наиболее частых заболеваний, встречающихся в проктологической практике. Вопросы диагностики и лечения этого заболевания постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати, однако, они до сих пор полностью не решены и нередко становятся предметом дискуссий. По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежья больные острым парапроктитом составляют 0,5-4% среди пациентов с общехирургической патологией и 20-40% в структуре проктологических заболеваний. Больные хроническим парапроктитом составляют 0,5-4% от общего числа стационарных хирургических больных и 30-35% среди пациентов с заболеваниями прямой кишки [10, 54, 47, 165, 185, 220 и др.].

Недостаточное знакомство врачей-хирургов с данной патологией приводит к возникновению большого количества неудовлетворительных исходов заболевания. Многие пациенты с острым парапроктитом не всегда получают I своевременную квалифицированную помощь, длительно лечатся, надолго выбывают из активной трудовой деятельности. В результате длительного хронического течения гнойного процесса в перианальной области развивается рубцовая деформация промежности с недостаточностью анального сфинктера, нередко приводящая к стойкой инвалидизации больных.

До настоящего времени остается еще достаточно высоким процент неудовлетворительных результатов^ лечения. У 13-20% оперированных по поводу острого парапроктита наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 4-10% пациентов рецидив заболевания или переход его в хроническую стадию течения, у 6-8% больных возникает недостаточность анального сфинктера и у 17-36% оперированных явления дискомфорта в области заднего прохода [47, 166, 131, 38, 95, 85, 12, 96, 32 и др.]. По данным большинства исследователей, после хирургического лечения свищей прямой кишки нагноение послеоперационной раны возникает у 10-13% больных, рецидивы заболевания - у 1,5-10,2% оперированных, недостаточность анального сфинктера - у 1,5-27,9% пациентов [107, 10, 161, 47, 109, 139, 196 и др.]. После хирургических вмешательств по поводу интра- и транссфинктерных свищей прямой кишки у 1,8-22,4% больных наблюдаются явления дискомфорта в области заднего прохода [10, 29, 37, 124].

Распространенность и частота этой патологии, особенно у лиц наиболее трудоспособного возраста, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы заболевания побуждают исследователей к поиску новых, наиболее современных подходов, направленных на улучшение результатов лечения парапроктита.

Цель исследования: разработать комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения острого и хронического парапроктита.

Основные задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения острого и хронического парапроктита.

2. Выработать критерии, позволяющие прогнозировать развитие патологического рубцевания в зоне оперативного вмешательства.

3. Модернизировать тест-систему для прогнозирования развития в послеоперационном периоде грубой рубцовой ткани.

4. Разработать алгоритм показаний к выбору способа хирургического лечения различных клинических форм парапроктита.

5. Модифицировать методики операций при хирургическом лечении больных острым и хроническим парапроктитом.

6. Разработать наиболее рациональную тактику ведения послеоперационного периода у больных острым парапроктитом и свищами прямой кишки.

Научная новизна исследования:

Впервые предложены сфинктеросберегающие способы хирургического лечения острого ишиоректального и пельвиоректального парапроктита с транссфинктерным и экстрасфинктерным расположением первичного гнойного хода, а также экстрасфинктерных свищей прямой кишки, которые существенно снижают риск развития грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и пери анальной области.

Впервые разработан алгоритм показаний к выбору способа хирургического лечения различных клинических форм острого и хронического пара-проктита, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, получить хорошие функциональные результаты.

Впервые определены клинические и лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать развитие в послеоперационном периоде излишнего рубцевания в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях.

Для повышения эффективности лечения острого и хронического пара-проктита в послеоперационном периоде впервые изучено влияние магнито- и лазеротерапии, электрофореза гиалуронидазы и среднечастотного ультразвука на формирование рубца в стенке прямой кишки и перианальной области.

Практическая значимость исследования: Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения острого и хронического парапроктита, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения патологии.

Модернизированная магноиммуносорбентная тест-система дает возможность значительно улучшить прогнозирование развития грубой рубцовой ткани в-зоне хирургического вмешательства и может быть рекомендована к использованию в практике врачей хирургических отделений.

Разработанный алгоритм показаний к выбору метода хирургического пособия у больных острым и хроническим парапроктитом позволил значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания: уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число больных с рецидивами заболевания, переходами его в хроническую форму, с недостаточностью анального сфинктера и с явлениями анального дискомфорта.

Комплексный подход к лечению ран промежности в послеоперационном периоде с использованием магнито- и лазеротерапии, электрофореза гиалуронидазы и среднечастотного ультразвука позволил сократить послеоперационный койко-день, предупредить развитие грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях и получить хорошие функциональные результаты.

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с острым парапроктитом и свищами прямой кишки прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и может быть рекомендован хирургам общего профиля и проктологам.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения острого и хронического парапроктита является развитие грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях. Модернизированная магно-иммунносорбентная тест-система обеспечивает возможность прогнозирования развития патологического рубцевания<в зоне хирургического вмешательства.

2. Разработанный алгоритм показаний к выбору способа хирургического пособия у больных с различными клиническими формами острого пара-проктита и свищами прямой кишки дает возможность осуществить индивидуальный подход к лечению, избрать наиболее адекватный вид операции в зависимости от степени распространения воспалительного процесса, расположения первичной гнойной фистулы по отношению к волокнам анального сфинктера и рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях.

3. Использование при лечении ран промежности после вскрытия острого парапроктита магнито- и лазеротерапии, электрофореза гиалуронидазы и среднечастотного ультразвука позволяет сократить послеоперационный кой-ко-день, предупредить развитие грубой рубцовой ткани в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях и получить хорошие функциональные результаты.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты дифференцированного и комплексного подхода к лечению различных клинических форм острого парапроктита и свищей прямой кишки внедрены в практику работы проктологического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница», отделения гнойной хирургии СККЦОСВМП г. Ставрополя, отделения хирургической инфекции и проктологии МУЗ «Черкесская городская больница» г. Черкесска, КЧР.

Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий со студентами лечебного, педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №1, с курсантами на кафедре хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

По результатам исследования опубликовано в центральных и региональных изданиях 14 печатных работ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничных конференциях МУЗ «2-я городская клиническая больница» г.Ставрополя (2006-2007); Всероссийской конференции хирургов (Ростов н/Д, 2005); IV конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005); конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения проф. В.Е. Смирнова (Ставрополь, 2006); региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов на/Д, 2006); V конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2007); межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2007 г.).

Диссертационное исследование выполнялось в период с 2005 по 2007 гг. на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии, отделения хирургической инфекции и проктологии МУЗ «Черкесская городская больница» г.Черкесска, КЧР и научно-производственного отдела по выпуску медикоиммунобиологических препаратов ФГУЗ Ставропольского научно-исследовательского противочумного института Роспотребнадзора в соответствии с планом научных исследований академии в рамках научно-исследовательской отраслевой программы «Хирургия» №31. Номер государственной регистрации 01200702069.

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные результаты лечения больных острым и хроническим парапроктитом во многом обусловлены однотипным подходом к выбору способа хирургического вмешательства, развитием рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях.

2. Разработанная тест-система на основе магносорбентов с иммобили-зированным антигеном из патологических рубцов позволяет с высокой эффективностью прогнозировать развитие патологического рубцевания и оценивать эффективность проводимого лечения, направленного на профилактику его развития.

3. Важным критерием, позволяющим прогнозировать развитие патологического рубцевания в зоне оперативного вмешательства у больных острым и хроническим парапроктитом, является ацетиляторная способность организма больного, маркером и материальным субстратом которой является фенотип быстрого ацетилирования.

4. Предложенный алгоритм показаний к операциям у больных острым и хроническим парапроктитом дает возможность в каждом конкретном случае обоснованно выбрать наиболее адекватный метод операции.

5. Разработанные автором сфинктеросберегающие методы операций при глубоких формах острого парапроктита и экстрасфинктерных свищах прямой кишки позволяют улучшить результаты лечения больных.

6. Поэтапное применение при комплексном лечении ран промежности у больных с предрасположенностью к развитию патологических рубцов лон-гидазы, физиотерапевтических процедур предотвращает развитие патологического рубцевания.

7. Разработанный автором комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных различными клиническими формами заболевания: при остром парапроктите уменьшить количество рецидивов заболевания с 6,8% до 3,2%, возникновение недостаточности анального сфинктера с 15,9% до 3,2%, явлений дискомфорта с 20,4% до 4,8%; при свищах прямой кишки уменьшить количество рецидивов заболевания с 0,74% до 0%, возникновение недостаточности анального сфинктера с 5,7 % до 1,5%, явлений дискомфорта с 10% до 4,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода хирургического вмешательства необходимо учи-тыавть распространенность воспалительного, рубцового процессов в параректальной клетчатке, стенке прямой кишки, предрасположенность к его развитию.

2. Для прогнозирования развития, диагностики, оценки эффективности лечения, направленного на профилактику развития патологических рубцов рекомендуем тест-систему на основе антигена из рубцов, иммобилизирован-ного на магносорбенте.

3. В качестве прогностического фактора развития патологических рубцов следует учитывать ацетиляторную способность больного (быстрый тип ацетилирования).

4. Предложенный автором алгоритм показаний к выбору метода хирургического лечения острого и хронического парапроктита может быть рекомендован врачам хирургам и проктологам для выбора наиболее адекватного метода операции.

5. Разработанные автором сфинктеросберегающие методы операций при глубоких формах острого парапроктита и экстрасфинктерных свищах прямой кишки рекомендуем для внедрения в работу хирургических и прок-то логических отделений.

6. Для предупреждения развития патологического рубцевания рекомендуем использовать лонгидазу и поэтапное применение физиотерапевтических процедур.

7. Предложенный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий рекомендуем для широкого использования в практической медицине.