Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Тактика лечения фенотипических вариантов болезни Крона толстой кишки

ООЭ45ЭЗЭ4

На правах рукописи

ШЕЛАПУТИНА Ирина Михайловна

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ФЕНОТИПИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ БОЛЕЗНИ КРОНА ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук ,,о

\ /:- - '

1 I; ЯНВ ™

Москва-2008

003459394

Работа выполнена в ФГУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, профессор Воробьев Геннадий Иванович)

Научный руководитель:

- Доцент, кандидат медицинских наук, Михайлова Татьяна Леонидовна

Официальные оппоненты: - Доктор медицинских наук,

профессор Щербаков Петр Леонидович Доктор медицинских наук, профессор Лораиская Ирина Дмитриевна

Ведущая организация: - Кафедра гастроэнтерологии ФУВ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 16 января 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 805.002.01 при ЦНИИ Гастроэнтерологии по адресу: Москва, шоссе Энтузиастов, д.86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИ Гастроэнтерологии. Автореферат разослан 16 декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

0В1ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы

Болезнь Крона толстой кишки (БКТК) является одной из наиболее сложных и малоизученных проблем гастроэнтерологии и колонроктологии и по-прежнему представляет серьезную медицинскую и социальную проблему, вследствие неуклонного роста заболеваемости, преимущественно у лиц молодого, трудоспособного возраста. Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза заболевания и широкий спектр лечебных средств, терапия не всегда бывает эффективной, что приводит к развитию серьезных осложнений и ранней инвалндизации [Григорьева Г.А., 1990;.Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2002; Златкина А.Р., 2004]. Лекарственная терапия БКТК в первую очередь ставит перед собой задачу уменьшения выраженности клинических симптомов за счет снижения активности воспатсния. Кортикостсроиды и аминосалицилаты - базисные противовоспалительные препараты "первой и второй линии", применяемые для терапии болезни Крона [Лоралская И.Д., 2001; Lichtenstein G.R. et al., 2006]. Несмотря па накопленный опыт терапии БКТК, остается постоянное чувство неудовлетворенности при лечении заболевания в связи с упорным затяжным и непрерывным течением болезни из-за развития резистентности к базисным препаратам, что приводит к развитию тяжелых осложнений и необходимости оперативного лечения [Левнтан М.Х с соавт., 1980; Левитан М.Х с соавт., 1991; Белоусова Е.А., 1998; Белоусова Е.А., 2002]. Использование кортикостероидов сопряжено с большим числом побочных эффектов, поэтому большинство специалистов предпочитают начинать лечение БКТК аминосапицилатами, как более безопасными средствами. В то же время, у многих пациентов лечение аминосалицилатами оказывается неэффективным, поэтому продолжается поиск факторов, которые бы позволили прогнозировать характер терапевтического ответа на базисные препараты на ранних стадиях БКТК. Это позволило бы существенно сократить период времени от начала терапии до наступления ремиссии, уменьшить длительность стационарного лечения, избежать побочных эффектов от приема лекарственных препаратов и уменьшить экономические затраты [Шифрин О.С., 2001; Travis SPL et al., 2006].

По данным некоторых авторов [Парфенов А.И., 2003; Румянцев В.Г., 2007] отмечено повышение эффективности комбинированной терапии преднизолона и аминосалицилатов при изолированном поражении толстой кишки. Исследования, посвященные этому вопросу, имеют некоторые разногласия [Адлер Г., 2001]. По данным Американского исследования (1979 год) не обнаружено повышение эффективности лечения БКТК при сочетании терапии преднизолона и сульфасалазина. В отличие от этого, Европейское исследование (1984 год) показало, что комбинированная терапия может быть эффективной, чем изолированное применение кортикостероидов у этих пациентов. В нашей стране исследований,

посвященных изучению комбинированной терапии преднизолоном и месалазином, еще не проводилось, и этот вопрос остается невыясненным.

С нашей точки зрения, для повышения эффективности лечения БКТК и преодоления резистентности к терапии, необходим поиск приоритетных критериев отбора больных для лечения разными группами препаратов.

После выделения в 1932 г. болезни Крона (БК) в качестве отдельной нозологической формы на протяжении многих десятилетий течение заболевания и развитие осложнений считались непредсказуемыми. В 19S8 г. появилось первое сообщение Greenstein A.J. с соавторами о существовании 2 самостоятельных клинических форм БК - перфорирующей и неперфорирующей [Greenstein A.J., 1988]. В последствие развитие идей профессора Greenstein A.J. завершилось разработкой новой (Венской) классификации на Мировом Конгрессе Гастроэнтерологов в 1998 г. [Louis Е. et al., 2001], измененной в Монреале в 2005 году [Silverberg M.S. et al., 2005]. Она включает в себя разделение больных с БКТК в зависимости от фенотипических (клинических) вариантов - пенетрирующий (ПФВ), стриктурирующий (СФВ) и нестрикгурирующий\ непенетрирующий (ННФВ). Выделение вариантов течения болезни основывается на многочисленных наблюдениях авторов этой классификации об однотипном характере кишечных осложнений в течение всей жизни пациентов с БКТК. Пенетрирующий характер заболевания определяется по наличию интраабдоминальных свищей, воспалительных инфильтратов и/или абсцессов на протяжении всего периода заболевания. СФВ заболевания определяется по наличию постоянного сужения просвета кишки с престенотической дилатацией или симптомов обструкции, которые выявляются при рентгенологическом, эндоскопическом исследовании, или хирургическом вмешательстве. ННФВ БКТК констатируется при отсутствии этих кишечных осложнений на протяжении всего периода заболевания. Наличие перизнальных поражений (свищей, язв- трещин) может сопровождать любой из этих вариантов течения [Louis Е. et а)., 2001; Silverberg M.S. et al., 2005; Stange E.F. et al., 2006].

Эти фенотипические варианты болезни различаются не только клиническим течением, но и, по нашим данным, характером терапевтического ответа на базисные препараты, применяемые при лечении БКТК. В зарубежной печати встречаются единичные работы по этой проблеме [Gassull М.А., 2001; Stange E.F. et al., 2006]. Некоторые авторы считают подобную классификацию полезной для выделения групп пациентов с однотипным профилем ответа на лекарственные препараты [Silverberg M.S. et al., 2005]. Так, предположительно, ПФВ БКТК является показанием для использования иммуносупрессивных препаратов или антител к фактору некроза опухолей, в то же время, больные этой группы

не будут адекватно отвечать на лечение препаратами 5-АСК или кортикостсрондами [Gasche С. et al„ 2000; Stange E.F. et al., 2006].

В доступной нам отечественной литературе подобного подхода к терапии БКТК не встречалось. Следовательно, это является перспективным направлением в лечении такого тяжелого заболевания, а исследования в этой области позволят избежать современного принципа лечения пациентов с БКТК - «проб и ошибок».

Все вышеизложенное послужило основанием для формулирования цели и задач исследования.

Цель исследования: усовершенствовать тактику медикаментозного лечения различных фенотшшческих варишггов БКТК (ПФВ, СФВ и ННФВ).

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1. Определить характер терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (аминосалицилаты и кортикостероиды) в зависимости от фенотипического варишгта БКТК;

2. Определить эффективность комбинированной терапии аминосалицилатами и кортикостерондами при различных феношггических вариантах БКТК;

3. Разработать прогностические критерии удовлетворительного терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (аминосалицилаты и кортикостероиды) при БКТК в зависимости от фенотипического варианта;

4. Разработать алгоритм терапии БКТК при различных фенотипических вариантах.

Научная новизна работы Впервые изучен характер терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (аминосалицилаты и кортикостероиды) и разработаны его прогностические критерии в зависимости от фенотипического варианта БКТК. Выявлена эффективность комбинированной терапии аминосалицилатами и кортикостероидами при различных фенотипических вариантах БКТК. На основании результатов исследования предложен дифференцированный подход к лечению больных с различными фснотипнчсскими вариантами БКТК.

Практическая значимость исследования Разработан алгоритм лечения базисными противовоспалительными препаратами (аминосалицилатами и кортикостероидами) больных с различными фенотипическими вариантами БКТК. Выявлены прогностические критерии терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (аминосалицилаты и кортикостероиды) в зависимости от фенотипического варианта БКТК. Доказана обоснованность применения комбинированной терапии аминосалицилатами и кортикостероидами СФВ и ННФВ БКТК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности течения фенотипических вариантов БКТК влияют на терапевтический ответ при лечении аминосалицилатами и кортикостероидами.

2. Для лечения СФВ и ННФВ БКТК наиболее эффективным является совместное использование в терапии аминосалицилатов и кортикостероидов.

3. На прогноз терапевтического ответа на лечение аминосалицилатами и кортикостероидами у больных различными фенотипическими вариантами БКТК влияют: активность заболевания, особенности его течения, наличие или отсутствие перианальных проявлений, возраст и длительность анамнеза.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 54 таблицами, 69 рисунками. Указатель литературы содержит 154 источника: 58 отечественных и 96 зарубежных авторов.

Апробация диссертации состоялась в ФГУ «ГНЦ колопроктолопш Росмедгехнологий» на совместной конференции отделения гастроэнтерологии и хирургического отделения ободочной кишки 16 июля 2008 года.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объектом нашего исследования стали 237 пациентов с установленным диагнозом БКТК, которые проходили стационарное обследование и лечение в ФГУ "ГНЦК Росмедгехнологий" за период с 1995 по 2005 годы и находились в стадии обострения заболевания. Диагноз БКТК был подтвержден при комплексном обследовании в ГНЦК в соответствии с относительными диагностическими критериями достоверного диагноза БК, разработанными английским гастроэнтерологом Lennard- Jones J.E. в 1989 году. Среди пациентов -134 женщины (56,5 %) и 103 мужчины (43,5 %).

Клиническое обследование больных БКТК включало анализ жалоб, анамнестических данных, общее клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация), осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки. Во всех случаях БКТК выполнена ректороманоскопия.

Обязательными были эндоскопические методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, илеоколоноскопия. Ирригоскопия выполнялась в 137 случаях, когда при колоноскопии не удавалось осмотреть все отделы толстой кишки. Также основанием для проведения ирригоскопии являлись стриктуры ободочной кишки, которые не позволяли провести эндоскопическое исследование всех отделов толстой кишки. С целью

выявления токсической дилатации толстой кишки 4 больным с атакой БКТК была выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Для исключения поражения тонкой кишки в 108 случаях проводилось пероральное исследование (пассаж бария но тонкой кишке). В 106 случаях с наличием свищей пернанальной зоны применялась проктофистулография, при которой удавалось установить направление хода свища и его взаимоотношение со смежными органами и тканями, его протяженность, форму и наличие полостей. Для выявления внекишечных осложнений у 21 больного БКТК проводилось рентгенологическое исследование пораженных суставов верхних и нижних конечностей. Для выявления сопутствующих заболеваний легких при 4 атаках была выполнена обзорная рентенография грудной клетки.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости через переднюю брюшную стенку было выполнено во всех 237 случаях БКТК. У 78 больных БКТК с перианальными осложнениями проводилось исследование с использованием ректального датчика. У женщин в 28 случаях также выполнено исследование с помощью вагинального датчика.

Всем больным выполнялось клиническое исследование периферической крови и мочи, а также при 15 атаках с острым течением БКТК было выполнено комплексное микробиологическое исследование с целью проведения дифференциальной диагностики с инфекционными энтероколитами.

Первые симптомы заболевания появлялись в возрасте от 5 до 70 лет, а в большинстве случаев в 20-39 лет (32,5 %), в среднем возраст в начале заболевания составлял 27,3 ± 0,9 года, а в 161 случае (67,9 %) пациенты заболели в возрасте до 30 лет. Длительность анамнеза в среднем до включения в исследование составила 56,5 ± 4,4 месяца (4,7 года). Более чем в половине случаев (54,0 %) длительность анамнеза не превышала 5 лет.

Активность проявлений БКТК в изученной группе больных определяли с использованием международного индекса активности болезни Крона (ИАБК но Бесту). Этот индекс включает в себя ряд клинических признаков, каждый из которых в зависимости от их присутствия или выраженности оценивается определенным количеством баллов в течение 7 дней. Интерпретация результата проводилась в соответствии с Европейским консенсусом по болезни Крона (2005 год) [Stange E.F. et al., 2006]. Критерием ремиссии заболевания служил ИАБК менее 150 баллов. Индекс 150-220 баллов свидетельствовал о легком течении заболевания, 220-450 баллов о средней активности заболевания, тогда как индекс более 450 баллов говорил о тяжелой степени проявлений болезни Крона. Основное количество больных находилось в стационаре со средней степенью активности заболевания - 166 случаев (70,0 %). Наименьшее количество случаев имело минимальную степень тяжести-25 (10,6 %), а с тяжелым поражением толстой кишки проанализировано 46 больных (19,4 %).

Осложнения болезни Крона толстой кишки были разнообразные и делились на три большие группы. Кишечные осложнения обнаружены у 63 больных (26,6 %) из 237, внекишечные - у 178 (75,1 %) и периаяальные - у 142 (60,0 %).

Кишечные осложнения отмечены у 63 больных БКТК, которые проявлялись в виде межкишечных и наружных свищей, стриктур, инфильтратов брюшной полости, кровотечений, а также дилатации толстой кишки. В 8 (12,7 %) случаях наблюдались внутренние свищи толстой кишки, которые сообщались не только с различными отделами толстой кишки, но и с мочевым пузырем и уретрой (высокие свищи прямой кишки) - при 1 (1,6 %) атаке. Кроме того, наблюдалось 2 (3,2 %) случая с наружными свищами, у которых имело место сообщение толстой кишки с отверстиями на коже передней брюшной стенки. У 5 (7,9 %) больных выявлен инфильтрат брюшной полости, у 11 (17,5 %) - кровотечение и у 4 (6,3 %) - дилатация толстой кишки. Основную массу кишечных осложнений составили стриктуры различной степени выраженности, с явлениями нарушения кишечной проходимости - 44 случая (69,8 %).

При 142 госпитализациях наблюдали характерные для болезни Крона перианальные проявления. В 78 (54,9 %) случаях диагностированы свищи прямой кишки, у 10 (7,0 %) -парапроктит и у 69 (48,6 %) - анальные язвы-трещины. Интересно, что парапроктит (8,2 %) и анальные трещины (54,0 %) чаще встречались у мужчин. У 28 (34,6 %) женщин наблюдали поражение задней стенки влагалища с формированием ректовагинальных свищей.

Внекишечные осложнения (178 случаев) представляли собой, прежде всего поражения кожи, слизистых, глаз, суставов, которые сопровождали течение заболевания и были связаны с активностью БКТК - 23 случая. Чаще всего среди системных проявлений БКТК регистрировались случаи с поражением суставов (7,3 %). Реже встречались поражения кожи в виде узловатой эритемы (3,4 %) и гангренозной пиодермии (0,6 %). Поражение глаз (иридоциклит) выявлено в единичном случае, а поражение слизистых (афтозный стоматит) встречалось у 1,1 % больных. Заболевания, ассоциированные с БКТК, отмечено у 7 человек (сакроилеит в 4 случаях и первичный склерозирующий холангит в 3 случаях).

Метаболические нарушения, которые часто сопровождались истощением пациента, нарушением белкового и электролитного обмена различной степени выраженности, как правило, сочетались с внекишечными проявлениями и кишечными осложнениями. Большую часть среди них составили анемия - 136 (57,4 %) и метаболические нарушения - 102 (43,0 %) случаев. Встречался единичный случай амилоидоза.

Все 237 больных БКТК, учитывая однотипный характер кишечных осложнений (стриктуры, свищи) в течение всей жизни пациентов, были разделены на три фенотипические подгруппы -ПФВ, СФВ и ННФВ. В подгруппу с ПФВ включены 18 пациентов (7,6 %) у

которых были диагностированы различные свищи (наружные, внутренние свищи или же заканчивающиеся слепо в окружающих тканях с образованием внугрибрюшных абсцессов). В подгруппу со СФВ вошли 44 пациента (18,6 %), у которых заболевание протекало по фиброзно- обструктивному типу с развитием стриктур. И группу с ННФВ составили 175 пациентов (73,8 %), не имевших на протяжении всего анамнеза заболевания кишечных осложнений в виде абдоминальных свищей, инфильтратов или стриктур (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных БКТК по феиотипическому варианту (п=237)

Фенотипический вариант Мужчины (п=103) Женщины (л=134) Всего (п=237)

СФВ 17(16,5%) 27 (20,1 %) 44 (18,6 %)

ПФВ 6 (5,8 %) 12 (9,0 %) 18(7,6%)

ННФВ 80 (77,7 %) 95 (70,9 %) 175 (73,8 %)

Возраст больных БКТК в целом по группе на момент обострения колебался от 14 до 79 лет. Основная масса пациентов во время атаки имела молодой возраст. Около половины находилось в возрасте от 20 до 40 лет, что составило 51,4 % от всей группы. Средний возраст по группе - 34,8 ± 0,97 года. У пациентов с ПФВ средний возраст составил - 33,4 ± 3,0 года; со СФВ - 34,3 ± 1,9 года и ННФВ - 35,0 ± 1,2 года.

Как правило, заболевание имело хроническое рецидивирующее течение, но при ННФВ и ПФВ встречались и острые формы процесса. Из 175 пациентов ННФВ острое течение наблюдалось у 17 больных (9,7 %) и из 18 наблюдений ПФВ - у 1 пациента (5,6 %). Течение болезни с рецидивами у больных с ПФВ диагностировано у 9 (50,0 %) человек, со СФВ - у 29 (65,9 %) пациентов и с ННФВ - у 87 (49,7 %) наблюдений. Непрерывное течение заболевания наблюдали у 8 (44,4 %) пациентов с ПФВ вариантом, у 15 (34,1 %) со СФВ и у 71 пациента (40,6 %) с ННФВ.

При поступлении в клинику 116 больных (66,2 %) с ННФВ, 27 пациентов (61,4 %) со СФВ и 15 человек (83,3 %) с ПФВ предъявляли жалобы на схваткообразные боли в животе. Большинство пациеш-ов предъявляли жалобы на наличие диареи - 111 человек (63,4 %), 23 наблюдения (52,3 %) и 112 пациентов (66,7 %) соответственно при этах вариантах. Выделение крови при дефекации отмечалось у 105 пациентов (60,0 %) с ННФВ, у 12 пациентов (27,3 %) со СФВ и у 10 больных (55,6 %) с ПФВ. В 3 случаях (1,7 %) с ННФВ, у 6 пациентов (13,6 %) со СФВ в клинической картине преобладали запоры. Потерю веса при последней госшггапизации в ГНЦ колопроктолопш отметили 102 пациента (58,3 %) с ННФВ, 21 пациент (47,8 %) со СФВ и 9 больных (50,0 %) с ПФВ. Следует отметить, что частым симптомом заболеванием являлась выраженная слабость в 73,7 %; 65,9 % и 50,0 % соответственно при разных вариантах, сопровождаемая плохим самочувствием.

При физикальном обследовании частым симптомом был выраженный дефицит массы тела у 58,2 % пациентов с ННФВ, у 47,7 % пациентов со СФВ и у 50,0 % с ПФВ, который часто составлял более 10,0 % (29,1 %, 22,7 %, 33,3 % соответственно). В 57,1 % случаях с ННФВ, а также со СФВ и 83,3 % с ПФВ отмечалась боль при пальпации живота в проекции сегментов ободочной кишки. Лихорадка сопутствовала заболеванию в 40,5 % случаях с ННФВ, в 27,2 % наблюдений со СФВ и у 27,8 % больных с ПФВ вариантами и была связана с интоксикацией. Изменения на коже и видимых слизистых, которые характеризовали внекишечные проявления болезни, присутствовали в 6 случаях (3,4 %) с ННФВ, при единичных случаях со СФВ (2,3 %) и ПФВ (5,6 %).

У 118 пациентов (67,4 %) с ННФВ, у 34 пациентов (77,3 %) со СФВ и у 12 больных (66,7 %) с ПФВ отмечены различные перианальные поражения, характерные для БК. Из них анальные язвы-трещины диагностированы у 28,0 % с ННФВ, у 36,4 % со СФВ и у 22,2 % с ПФВ; у 35,4 % с ННФВ, у 59,1 % со СФВ и у 50,0 % с ПФВ - перианальные свищи; у 4,0 % с ННФВ и у 4,5 % со СФВ - парапрокгит. У пациентов могло быть сочетание нескольких проявлений.

Больных разделили на подгруппы в зависимости от наличия перианальных проявлений болезни (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных с фенотипнческими вариантами БКТК в зависимости от наличия перианальных проявлений на момент госпитализации в ГНЦ колон роктологн и (п=237)

Фенотипический вариант С перианальными поражениями п (%) Без перианальных поражений п (%) Всего (п)

ННФВ 108(61,7%) 67 (38,3 %) 175

СФВ 34 (77,3 %) 10 (22,7 %) 44

ПФВ 12 (66,7 %) 6 (33,3 %) 18

Лабораторные показатели у больных БКТК являлись отражением системных проявлений, развивающихся в результате воспаления и мальабсорбции. Среди пациентов с ННФВ, СФВ и с ПФВ, более чем у половины (58,3 %; 61,4 % и 38,9 % соответственно), имелось пониженное содержание гемоглобина и гематокрита в крови. У многих больных (25,2 %; 31,8 % соответственно) отмечалось снижение в крови содержания общего белка. При наличии интоксикации отмечался лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В результате выраженного воспалительного процесса (в 49,1 %; 40,9 % и 66,7 % случаях соответственно) наблюдали повышение лейкоцитов в крови, причем, палочкоядерный сдвиг был отмечен в 20,6 %; 9,1 % и 11,1 % случаях соответственно. Наиболее частым лабораторным признаком активности заболевания у пациентов с ННФВ, со

СФВ и с ПФВ было увеличение показателя СОЭ - 64,6 %; 65,9 % и 50,0 % случаев соответственно.

Опираясь на жалобы пациента во время обострения, данные осмотра и лабораторные показатели, определяли астивиость атаки при каждом фенотииическом варианте. У большинства 120 пациентов (68,6 %) с ННФВ, у 29 пациентов (2,3 %) со СФВ и у 17 больных (94,4 %) с ПФВ на момент госпитализации в ГНЦК были констатированы среднетяжелые случаи заболевания. Пациентов с легкой степенью активности было 12,0 %; 9,1 % соответственно, атяжелая атака наблюдалась у 19,4 %; 25,0 % и 5,6 % больных (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных с различными вариантами БКТК в зависимости от активности заболевания на момент госпитализации в ГНЦК (п=175)

Фснотипичсский вариант\ Активность атаки Количество больных, (%)

Легкая Средняя Тяжелая Всего

ННФВ 21 (12,0%) 120(68,6%) 34(19,4%) 175

СФВ 4(9,1 %) 29 (65,9 %) 11 (25,0%) 44

ПФВ - 17 (94,4 %) 1 (5,6 %) 18

Лечение фенотипических вариантов БКТК основывалось на базисных противовоспалительных препаратах (кортикостероиды и аминосалицилаты). Дм изучения терапевтического ответа больные были распределены на группы в зависимости от схемы терапии, которые включали в себя группу с аминосалицилатами (монотерапией месалазииом в дозе 4 г в сутки), группу с монотерапией кортикосгероидами в дозе 1 мг\кг массы тела и группу с комбинированным использованием кортикостероидов и месалазина в аналогичных дозах (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных БКТК в зависимости от проведенной терапии (п=237)

Фенотипический вариант\ Схема терапии Кортикостероиды Кортикостероидын-аминосалицилаты Аминосалицилаты

СФВ (п=44) 23 (52,3 %) 11(25,0%) 10 (22,7 %)

ПФВ (п=18) 13 (72,2 %) 5(27,8%)* 5 (27,8 %)*

ННФВ (п=175) 90(53,9%) 52(31,1%) 25(15,0%)

* - одни и теже пациенты, которые на догоспитальном этапе получали в качестве терапии «первой линии» аминосалицилаты в средней суточной дозе 4,0г/суг. Все они неудовлетворительно ответили на это лечение. В дальнейшем у них к терапии были добавлены кортикостероиды в суточной дозе 1 мг\кг.

Терапевтический ответ на данные лекарственные средства определяли по изменению ИАБК от начала терапии через 4 недели, который оценивался по категориям: удовлетворительный и неудовлетворительный. Под удовлетворительным терапевтическим

ответом подразумевали снижение ИАБК на 70 баллов от начального значения после 4 недель терапии. В противном случае терапевтический ответ считался неудовлетворительным.

Терапевтический ответ на базисные препараты при терапии ННФВ в целом имел удовлетворительные результаты в большинстве случаях. При лечении больных монотерапией аминосалицилатами эффективность составила 88,0 % (22 наблюдения). В группе больных, которые получали кортикостероиды - 67,8 % (61 наблюдение), а при использовании комбинированной терапии - 82,7 % (43 наблюдения) (таблица 5).

Таблица 5

Терапевтический ответ на базисные препараты при терапии ННФВ БКТК (п=175).

Схема терапии\ Терапевтический ответ Аминосалицилаты (п=25) Кортикостероиды (п=90) Кортикостероиды + Аминосалицилаты (п=52)

Удовлетворительный 88,0 %* 67,8%* 82,7 %*

Неудовлетворительный 12,0 % 32,2 % 17,3 %

* Разница между показателями, полученными при лечении монотерапией кортикостероидами и другими схемами была статистически достоверной (р<0,05).

Все 7 больных с легкой активностью БКТК ответили удовлетворительно на терапию аминосалицилатами. Пациенты с атакой средней степени активности отметили эффект от терапии аминосалицилатами в 83,3 % случаях. Отсутствовала положительная клиническая динамика через 4 недели от начала лечебных мероприятий только у 3 госпитализированных (16,7 %) со средней степенью активности заболевания. У них сохранялась диарея, кровь в кале, нарастала анемия и метаболические расстройства Средний показатель ИАБК в целом по группе составил до лечения 264 ± 70,9 баллов (при средней степени активности - 292,9 ± 62,0 балла) и после - 154,2 ± 65,2. При легкой форме БКТК в среднем уменьшение индекса активности произошло на 79,6 баллов (> 70), при средней степени тяжести заболевания - на 135,8 баллов (> 70). Изменение ИАБК было статистически достоверным (р<0,05). При неудовлетворительном ответе на терапию этот показатель не поднимался выше 51 (< 70).

При легкой активности заболевания удовлетворительный терапевтический ответ на монотерапию кортикостероидами был выявлен в большинстве случаев (6 атак - 75,0 %). Положительная динамика воспалительного процесса при среднетяжелой активности заболевания также наблюдалась у основной массы пациентов (47 человек - 77,0 %). Лечение тяжелой активности заболевания, как правило, имело неудовлетворительный результат. Только 8 больных (38,1 %) ответили удовлетворительно на монотерапию кортикостероидами. Средний показатель ИАБК составил до лечения 353,3 ± 109,6 балла, а после - 244,2 ± 129,8 баллов. При легкой активности БКТК уменьшение индекса активности у больных с удовлетворительным ответом на терапию произошло в среднем на 75 баллов (> 70), при

средней активности заболевания - на 146,6 баллов (> 70) и прн тяжелой - на 266,7 баллов (> 70). Изменение ИЛБК было статистически достоверным (р<0,05). При неудовлетворительном ответе на терапию этот показатель не поднимался выше 13,6 (< 70).

По сравнению с монотерапией кортикостероидами, комбинированная терапия чаще помогала пациентам с тяжелой активностью заболевания. При добавлении к терапии аминосалицилатов показатели удовлетворительного терапевтического ответа при тяжелой степени активности заболевания значительно возрастают до 84,6 % (11 человек) по данной группе (р<0,05). Показатель эффективности при использовании комбинированной терапии у больных с легкой степенью активности составил 66,7 % (2 наблюдения). Комбинированная терапия улучшила показатели частоты удовлетворительного терапевтического ответа (до 83,3 % - 30 наблюдений) при средней степени активности БКТК. Средний показал ель ИАБК до лечения в группе с использованием комбинированной терапии составил 353,1 ±111,5 баллов, а после лечения - 209,9 ± 95,1 баллов. При легкой активности БКТК уменьшение индекса активности при атаках с удовлетворительным ответом на терапию произошло в среднем на 86,5 баллов (> 70), при средней степени активности заболевания - на 138,2 балла (> 70) и при тяжелой - на 277,2 балла (> 70). Изменение ИАБК было статистически достоверным (р<0,05). При неудовлетворительном ответе на терапию этот показатель не поднимался выше 11,5 (< 70).

Учитывая фенотипическую классификацию БКТК, определили эффективность терапии в зависимости от наличия перианальных проявлений болезни. Большая часть больных (13 случаев - 92,9 %) с удовлетворительным терапевтическим ответом на аминосалицилаты не имела перианальных осложнений. Эффективность аминосалицилатов при наличии перианальных поражений была меньше и составила 81,8 % (9 случаев). Причем при лечении обострения с наличием язв-трещин в активной стадии и эпителизированных язв отмечена 100 % эффективность аминосалицилатов. Пациенты, имевшие свищи (простые, без затеков) ответили на терапию в 71,4 % случаев. С другой стороны, отсутствие перианальных осложнений не всегда гаршггировало успех терапии. Ведь 1\3 атак с неудовлетворительным терапевтическим ответом на аминосалицилаты также не имели перианальных проявлений болезни. Нужно отметить, что при средней степени тяжести эффективность аминосалицилатов возрастает с 77,8 % до 88,9 %, если у больного при атаке заболевания отсутствуют перианальные поражения.

Высокий показатель (27 человек - 87,1 %) удовлетворительного терапевтического ответа на монотератно кортикостероидами наблюдался в группе без перианальных проявлений болезни. С перианальными осложнениями эффективность составила всего 57,6 %. Эти различия статистически достоверны (р<0,05). Отрицательный результат монотсрапии

был выявлен в 25 (42,4 %) наблюдениях с перианальными поражениями и у 4 (12,9 %) больных без перианальных осложнений. Из 29 случаев неудовлетворительного ответа 25 (86,2 %) имели перианальные проявления болезни. Более половины пациентов (55,6 %) с простыми свищами прямой кишки удовлетворительно ответили на монотерапию кортикостероидами. Больные со сложными перианальными свищами (с затеками), как правило, плохо поддавались терапии (33,3 %). Эффективность лечения пациентов с активными и эпителизированными язвами-трещинами составила 68,4 % и 75,0 % соответсвенно.

С добавлением к терапии аминосалицилатов значительно вырос процентный состав удовлетворительного терапевтического ответа в группе с наличием перианальных поражений (26 наблюдений - 76,5 %). Однако положительная клиническая динамика воспалительного процесса чаще наблюдается при отсутствии перианальных проявлений болезни (17 пациентов - 94,4 %). Важно отметить, что лучше стали отвечать на терапию пациенты с наличием свищей с затеками (60,0 %), а больные с эпителизированными язвами-трещинами в 100 % случаях положительно ответили на комбинированную терапию. Удовлетворительный ответ у больных с активными язвами-трещинами составил 85,7 %, а с простыми свищами - 73,7 %.

Пациенты с рецидивирующим течением болезни при разных схемах лечения одинаково удовлетворительно ответили на терапию. Эффективность аминосалицилатов составила 87,0 % (20 случаев), кортикосгероидов в виде монотерапии - 83,8 % (10 наблюдений) и комбинированной схемы - 87,0 % (20 атак). Острое течение заболевания, как правило, требовало приема кортикосгероидов (эффективность 83,3 %), с абсолютным удовлетворительным ответом при назначении комбинированной терапии (100 %). Также комбинированное использование аминосалицилатов и кортикосгероидов улучшило показатели удовлетворительного ответа при непрерывном течении заболевания (с 48,8 % до 76 %) (р<0,05).

Наибольшая эффективность аминосалицилатов (100 %) и комбинированной терапии (88,9 %) наблюдалась в возрастной группе до 30 лет, а при совместном использовании аминосалицилатов и кортикосгероидов удовлетворительный ответ был максимальным и в возрасте после 60 лет (100 %). Эффективность монотерапии кортикостероидами максимальна в возрастной группе от 30 до 50 лет (77,3 %).

Зависимости эффекта монотерагтии кортикостероидами от длительности анамнеза выявлено не было. Удовлетворительный ответ на всем протяжении болезни колебался от 66,7 % до 68,3 %. Аминосалицилаты также имели показатели удовлетворительного терапевтического ответа на протяжении всего анамнеза заболевания, которые не имели достоверных отличий. У пациентов с длительностью заболевания до 5 лет эффективность

терапии составила 90,0 %, с 5 до 10 лет - 83,3 % и после 10 лет- 88,9 %. При использовании комбинированной схемы терапии происходит постепенное снижение случаев с удовлетворительным ответом уже после 5 лет анамнеза с 84,8 % до 75,0 %.

Пациенты со СФВ не имели выраженной обструкции и не требовали срочного оперативного вмешательства. В большинстве случаев (у 8 пациентов) был достигнут удовлетворительный ответ на терапию аминосалицилатами (80,0 %). При использовании комбинированной терапии также преобладал удовлетворительный ответ. Эффект отметили в 7 (63,6 %) наблюдениях. Больше половины пациентов, которые получали монотерапию кортикостероидами, неудовлетворительно ответили на лечение (13 человек - 56,5 %). Удовлетворительный ответ на терапию кортикостероидами был достигнуг только в 10 (43,5 %) случаях (таблица 6).

Таблица 6

Терапевтический ответ на базисные препараты при терапии СФВ БКТК (п=44)

Схема терапии\ Терапевтический ответ Аминосалицилаты (п=10) Кортикостероиды (п=23) Кортикостероиды + Аминосалицилаты (п=11)

Удовлетворительный 80,0 % 43,5 % 63,6 %

Неудовлетворительный 20,0 % 56,5 % 36,4 %

Эффективность лечения больных, получавших аминосалицилаты, при средней степени активности составила 85,7 % (6 наблюдений), а при легкой степени активности ответили положительно на терапию 2 (66,7 %) пациентов. Средний показатель ИАБК в целом по группе составил до лечения 259,1 ± 62,5 баллов (при средней степени активности - 297,7 ± 25,5 баллов), после -170,8 ± 62,4 баллов. При удовлетворительном терапевтическом ответе в среднем уменьшение индекса активности после лечения при легкой форме БКТК произошло на 87 баллов (> 70), при средней степени активности заболевания - на 114 баллов (> 70). При неудовлетворительном ответе на терапию этот показатель не поднимался выше 25 (< 70). Изменение ИАБК было статистически достоверным (р<0,05).

Удовлетворительный терапевтический ответ на монотерапию кортикостероидами отмечен при средней степени активности заболевания, который составил 41,7 % (5 случаев), а при тяжелой - 45,5 % (5 случаев). Средний показатель ИАБК до лечения в группе с использованием кортикостероидов составил 409,7 ± 116,4 баллов, а после - 301,8 ± 143,4 баллов. При удовлетворительном ответе на терапию при средней форме БКТК уменьшение индекса активности произошло на 145,2 балла (> 70) и при тяжелой - на 288 баллов (> 70)-. При неудовлетворительном ответе на терапию этот показатель не поднимался выше 26,3 (< 70). Изменение ИАБК было статистически достоверным (р<0,05).

Терапевтический ответ при использовании комбинированной терапии отличался. Эффективность при среднетяжелой форме заболевания составила 70,0 % (7 наблюдений). В единичном случае с легкой формой отмечен неудовлетворительный ответ на комбинированную терапию. Средний показатель ИАБК до лечения в группе с использованием комбинированной терапии составил 321,9 ± 78,5 баллов, а после - 215,7 ± 69,8 баллов. При эффективной терапии уменьшение индекса активности произошло на 150 баллов (> 70) при среднетяжелой форме (изменение ИАБК было статистически достоверным (р<0,05)), а при неудовлетворительном ответе на терапию этот показатель не поднимался выше 41,3 (< 70). Причем в единичном случае с легкой формой БКТК показатель ИАБК после лечения даже возрастает на 7 баллов.

Большая часть случаев с удовлетворительным терапевтическим ответом на аминосалицилаты не имела периаиальных осложнений. Эффективность аминосалицилатов при наличии периапальных поражений составила 85,7 % и была выше, чем без периаиальных проявлений (66,7 %). Характеристика периаиальных проявлений болезни, видимо, не влияла на терапевтический ответ. Так, даже пациенты (4 случая), имевшие свищи с затеками, удовлетворительно ответили на терапию. Также удовлетворительный ответ выявлен в 1 случае с наличием перианального свища без затеков и в 1 наблюдении при наличии язв-трещин в стадии рубцевания. Неудовлетворительный ответ наблюдали в 1 случае с наличием низкого рекговагинальиого свища и в 1 - без периаиальных проявлений БКТК.

Высокий показатель (3 случая - 75,0 %) удовлетворительного терапевтического ответа на ионотерапию кортикостероидами наблюдался также в группе без периаиальных проявлений болезни. С перианальными поражениями этот показатель составил всего 36,8 % (7 пациентов). Неудовлетворительный результат монотерапии был выявлен у 12 больных с перианальными поражениями и у 1 без них. Основная часть пациентов с перианальными свищами (8 наблюдений - 66,7 %), особенно со свищами с затеком (единичный случай), и с активными язвами-трещинами (3 атаки - 60,0 %) неудовлетворительно ответили на монотерапию кортикостероидами. Эффективность лечения БКТК с эпителизированными перианальными проявлениями составила 100 % (единичный случай).

С добавлением к терапии аминосалицилатов положительная клиническая динамика воспалительного процесса наблюдалась в 5 (62,5 %) случаях с перианальными и в 2 (66,7 %) наблюдениях без периаиальных проявлений болезни. По сравнению с монотерапией кортикостероидами улучшились показатели терапевтического ответа у пациентов с перианальными проявлениями БКТК. Как правило, это были свищи прямой кишки (1 случай из 4 с затеками) и единичный случай с язвами-трещинами. Остальные 4 пациента с неудовлетворительным терапевтическим ответом в 3 наблюдениях имели перианапьные

свищи без затеков, а у 1 больного констатировано отсутствие перианальных проявлений болезни.

Рассматривая характер течения заболевания, можно отметить, что все пациенты, получавшие аминосалицилаты, длительно страдали БКТК и имели хроническое течение болезни. Удовлетворительно ответили на терапию аминосалицилатами пациенты в большей части случаев с рецидивирующим течением БКТК (8 наблюдений - 88,9 %). Из них 6 имели перианальные поражения, и в этом случае удовлетворительный ответ составил 85,7 %. При отсутствии перианальных поражений этот показатель возрастает до 100 %. Препараты 5-АСК оказались неэффективны у 1 больного с хроническим непрерывным течением заболевания. Этот пациент не имел перианальных проявлений болезни.

При рецидивирующем течении заболевания терапевтический ответ на монотерапию кортикостероидами имел соотношение 1:1. Эта тенденция не сохраняется при непрерывном течении заболевания (всего 33,3 % удовлетворительного ответа). Удовлетворительный ответ на терапию у пациентов с рецидивирующим течением БКТК и наличием перианальных проявлений БК наблюдался в 36,4 % наблюдений, а при непрерывном течении - в 37,5 % случаях. Эффективность терапии у пациентов без перианальных проявлений с рецидивирующим течением болезни составила 100 %. Неудовлетворительный результат в основном наблюдался при атаках с перианальными проявлениями болезни. Однако в единичном наблюдении с непрерывным течением БКТК отрицательный результат был и при отсутствии перианальных проявлений.

Использование комбинированной терапии привело к положительному результату при рецидивирующем (4 случая - 66,7 %) и непрерывном (3 случая - 60,0 %) течении заболевания. При рецидивирующем течении удовлетворительный терапевтический ответ чаще наблюдался при отсутствии перианальных поражений (100 %). А вот при непрерывном течении БКТК наличие перианальных проявлений болезни, по-видимому, не влияло на терапевтический ответ. Так в 3 случаях из 4 у пациентов с перианальными поражениями выявлен удовлетворительный ответ (75,0 %) на комбинированную терапию.

Наибольшая эффективность аминосалицилатов (100 %) наблюдалась в возрастной группе от 40 до 50 лет. Хуже результаты представлены (50,0 % эффективности) в возрасте от 30 до 40 лет. При удовлетворительном ответе на монотерапию кортикостероидами возраст больных на момент атаки заболевания в основном колебался от 15 до 19 лет (эффективность 75,0 %). Чем старше был пациент, тем чаще встречался неудовлетворительный ответ. В группе 40 - 49 лет неудовлетворительный ответ присутствовал в 100 % случаях. Наибольшая эффективность комбинированной терапии (100 %) наблюдалась в возрастной группе от 40 до

50 лет. Наименее эффективной комбинированная терапия при оказалась стриктурирующс.ч фенотипическом варианте БКТК в возрастной группе от 20 до 30 лет (50,0 %).

Более эффективной терапия аминосалицилатами оказалась у больных, длительность анамнеза которых была более 10 лет (100 % удовлетворительного ответа), а при анамнезе заболевания до 10 лет все случаи были с неудовлетворительным ответом. При увеличении длительности заболевания до 10 лет и более замечено снижение случаев удовлетворительного ответа на 15,4 % при использовании монотерапии кортикостероидами. При использовании комбинированной терапии сохраняется тенденция к снижению числа больных с удовлетворительным ответом на терапию после 5 лет анамнеза с 50,0 % до 25,0 %. Однако после 10 лет анамнеза, как правило, встречаются положительные результаты терапии.

ПФВ плохо поддавался терапии в целом. 5 пациентов на догоспитальном этапе получали в качестве терапии «первой линии» аминосалицилаты в средней суточной дозе 4,0г/сут. Все они неудовлетворительно ответили на это лечение. В дальнейшем у них к терапии были добавлены кортикостероиды в суточной дозе 1 мг\кг. Больше половины пациентов, которые получали монотерапию кортикостероидами, удовлетворительно ответили на терапию (7 наблюдений - 53,8 %). Неудовлетворительный ответ на лечение кортикостероидами был в 46,2 % случаях. При использовании комбинированной терапии преобладал неудовлетворительный ответ. Эффекта не отметили в 60,0 % случаях (таблица 7).

Таблица 7

Терапевтический ответ па базисные препараты при терапии ПФВ БКТК (п~18)

Схема терапии\ Терапевтический ответ Аминосалицилаты (п=5*) Кортикостероиды (п=13) Кортикостероиды + Аминосалицилаты (п=5*)

Удовлетворительный 0,0% 53,8 % 60,0%

Неудовлетворительный 100,0 % 46,2 % 40,0%

* - одни и теже пациенты

Удовлетворительный терапевтический ответ на монотерапию кортикостероидами замечен в большинстве наблюдениях (58,3 %) со средней степенью активности, а отрицательная динамика воспалительного процесса регистрировалась у 5 (41,7 %) пациентов. Лечение пациента с тяжелой активностью заболевания также имело неудовлетворительный результат. Средний показатель ИАБК до лечения составил 365,5 ± 61,1 баллов (при средней степени активности - 336,4 ± 58,8 баллов), а после - 309,4 ± 100,8 баллов. При средней степени активности БКТК уменьшение индекса активности произошло на 94,8 баллов (> 70). Изменение ИАБК было статистически достоверным (р<0,05). При неудовлетворительном ответе на терапию этот показатель не поднимался выше 13 (< 70).

При использовании комбинированной терапии удовлетворительный терапевтический ответ наблюдали в 2 (40,0 %) наблюдениях. Средний показатель ИАБК до лечения в группе с использованием комбинированной терапии составил 276,3 ± 52,9 баллов, а после - 222,7 ± 102,6 балла. При эффективной терапии уменьшение индекса активности произошло на 98 баллов (> 70), а при неудовлетворительном ответе на терапию этот показатель не поднимался выше 31,5 (< 70). Изменение ИАБК было статистически достоверным (р<0,05).

Нужно отметить, что на показатели терапевтического ответа влияло наличие перианальных поражений у пациентов. 75,0 % (3 случая) удовлетворительного терапевтического ответа на монотерапию кортикостероидами наблюдался в группе без перианальных проявлений болезни. С перианальпыми поражениями этот показатель составил всего 44,4 % (4 наблюдения). Основная часть больных (5 человек - 71,4 %) с перианальными свищами неудовлетворительно ответили на монотерапию кортикостероидами. Эффективность лечения пациентов с активными язвами-трещинами составила 100 %.

С добавлением к терапии аминосалицилатов положительная клиническая динамика воспалительного процесса наблюдалась у 33,3 % больных с перианальными проявлениями болезни и у 50,0 % - без перианальных проявлений. У 3 пациентов с неудовлетворительным терапевтическим ответом в 2 случаях имелись свищи прямой кишки, а в одном случае констатировано отсутствие перианальных проявлений болезни.

Эффект проводимой терапии во многом зависел от характера течения заболевания. В единичном случае острого заболевания наблюдался удовлетворительный ответ на монотерапию кортикостероидами у пациента без перианальных проявлений болезни. При рецидивирующем течении заболевания преобладал удовлетворительный ответ (5 наблюдений - 71,4 %) на эту терапию. Эта тенденция не сохраняется в случаях непрерывного течения заболевания (всего 20,0 % удовлетворительного ответа) (р<0,05). Эффективность терапии при рецидивирующем течении БКТК возрастает с 66,7 % до 100 % при отсутствии перианальных осложнений, а при непрерывном течении удовлетворительный ответ на терапию наблюдался в единичном случае без перианальных проявлений БКТК.

Использование комбинированной терапии имело положительный результат только в 50,0 % случаев рецидивирующего течения заболевания с редкими обострениями с наличием свища прямой кишки. Непрерывное течение заболевания характеризовалось неудовлетворительным ответом (100 %) на комбинированную терапию вне зависимости от наличия перианальных проявлений БКТК.

При удовлетворительном ответе на монотерапию кортикостероидами возраст больных на момент атаки заболевания в основном колебался от 20 до 30 лет (эффективность от 75,0 %). Неудовлетворительный ответ чаще возникал в возрастной группе старше 30 лет (57,1 %

наблюдений без эффекта). Эффективность комбинированной терапии наблюдалась у пациентов в возрасте от 20 до 30 лет. При неудовлетворительном ответе на комбинированную терапию средний возраст больных в целом по группе составил 50,3 ± 23,9 лет. При увеличении длительности заболевания более 10 лет замечено выраженное снижение частоты удовлетворительных ответов с использованием монотерапии кортикостероидов с 66,7 % до 25,0 %. Комбинированная схема терапии была более эффективна после 10 лет болезни (эффективность 50,0 %), чем в первые 10 лет (эффективность 33,3 %).

Для всех трех фенотипических вариантов БКТК выявлены общие критерии удовлетворительного терапевтического ответа: низкая активность заболевания, отсутствие перианальных проявлений болезни, рецидивирующее течение болезни (отсутствие непрерывного течения). Отличительными критериями стали возраст пациента и длительность анамнеза заболевания (таблицы 8 и 9). Кортикостероиды наиболее эффективны в возрасте до 20-30 лет при СФВ и ПФВ БКТК, а также в возрасте после 30 лет при терапии пациентов с ННФВ. Использование аминосалицилатов и комбинированной терапии предпочтительно в возрасте до 30 лет у больных с ННФВ и ПФВ (кроме монотерапии аминосалицилатами), а также в возрасте 40-50 лет у больных со СФВ БКТК.

Таблица 8

Возрастные прогностические критерии удовлетворительного ответа на терапию

фенотипических ва| шантов БКТК

Фенотипический вариант\ Схема терапии Кортикостероиды Кортикостероиды+ аминосалицилаты Аминосалицилаты

ННФВ 30-50 лет До 20 и после 60 лет До 30 лет

СФВ До 20 лет 40-50 лет 40-50 лет

ПФВ До 30 лет До 30 лет -

В первые 5 лет заболевания при СФВ и первые 10 лет при ПФВ БКТК наиболее эффективны кортикостероиды в виде ионотерапии. Более длительный анамнез (более 10 лет) для достижения максимального эффекта от лечения подразумевает использование комбинированной схемы терапии или аминосалицилатов (только при СФВ) при данных фенотипических вариантах.

Таблица 9

Критерии прогноза удовлетворительного ответа на терапию фенотипических

Фенотипический вариант\ Схема терапии Кортикостероиды Кортикостероиды+ аминосалицилаты Аминосалицилаты

ННФВ Не зависит от Не зависит от Не зависит от

анамнеза анамнеза анамнеза

СФВ До 5 лет Более 10 лет Более 10 лет

ПФВ До 10 лет Более 10 лет -

Длительность анамнеза при Н11ФВ не влияет на эффективность лечения.

Данные результаты позволяют составить алгоритм терапии каждого фенотипического варианта БКТК с учетом прогностических критериев удовлетворительного терапевтического ответа на базисные лекарственные средства, применяемые для терапии БКТК (аминосапицилаты, кортикостероиды).

При выявлении ННФВ БКТК легкой и средней (средний показатель ИАБК до 292,9 ± 62,0 баллов) степени активности целесообразно применение монотерапии аминосалицилатами (не менее 4г/сутки). В случае неэффективности данной схемы и при диагностике активности заболевания более 293 баллов в среднем рекомендована комбинированная терапия кортнкостероидами и аминосалицилатами. При отсутствии эффекта необходимы альтернативные методы терапии (иммуносупрессивные препараты, биологические методы терапии, хирургическое лечение) (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема дифференцированного лечения аминосалицилатами и кортнкостероидами ННФВ БКТК

СФВ БКТК без нарушения кишечной проходимости легкой или средней степени активности (средний показатель ИАБК до 297,7 ± 25,5 баллов) является показанием к монотерапии аминосалицилатами. В случаях отсутствия эффекта от терапии аминосалицилатами или среднем показателе ИАБК более 298 баллов рекомендована комбинированная терапия. Монотерапия кортикостероидами применяется лишь у больных в возрасте до 20 лет, без перианальных проявлений болезни и отсутствия непрерывного

течения заболевания. В случае неэффективности данной схемы к кортикостероидам

добавляют аминосалицилаты (рисунок 2).

Рисунок!. Схема дифференцированного лечения аминосалицилатами и кортикостероидами СФВ БКТК

Для терапии ПФВ БКТК легкой или средней степени активности (средний показатель ИАБК до 336,4 ± 58,8 баллов) рекомендуется использовать монотерапию кортикостероидами. В случаях ИАБК более 336 баллов кортикостероиды эффективны лишь у пациентов в возрасте до 20 лет, без перианальных проявлений болезни, с анамнезом заболевания не более 10 лет (рисунок 3).

Рисунок 3. Схема дифференцированного лечения амнносалнцнлатамн и кортикосгероидами ПФВ БКТК

Результаты исследований последних лет свидетельствуют не только о наличии генетических различий между такими заболеваниями как ЯК и БКТК, но и о существовании генетической гетерогенности непосредственно в группах больных БКТК. Мы считаем, что генетическая гетерогенность является базисом для формирования различных фенотипических подгрупп БКТК, отличающихся не только по характеру кишечных осложнений, но и по терапевтическому ответу на лекарственные препараты [Лоранская И. Д., 2001; Stange E.F. et al., 2006]. Наша работа выявила различную эффективность кортикосгероидов и аминосалицилатов при трех фенотипических вариантах БКТК, что позволило нам определить прогностические критерии удовлетворительного терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты и разработать алгоритм-терапии аминосалицилатами и кортикосгероидами БКТК в этих подгруппах. В результате исследования выявлено преимущество применения комбинированной терапии кортикосгероидов и аминосалицилатов для терапии ННФВ и СФВ (без нарушения кишечной проходимости). Поэтому, нам кажется, что следует вести дальнейший поиск генетических маркеров, которые бы на ранних стадиях заболевания помогали выявлять фенотипический вариант БКТК, а значит, подходить к лечению заболевания дифференцировано, и избегать назначения заведомо неэффективного лекарственного препарата.

22

Выводы

1. При ННФВ БКТК эффективность аминосалицилатов отмечена в 88,0 % случаев, кортикостероидов в 67,8 % наблюдений и комбинированное использование кортикостероидов и аминосалицилатов в 82,7 % наблюдений. Лечение пациентов со средним ИАБК до 293 баллов следует начинать с монотерапии аминосалицилатами. При неэффективности и в случаях со средним показателем ИАБК более 293 баллов целесообразно использовать комбинированную терапию ко рти ко стс рои дам и и аминосалицилатами.

2. При СФВ БКТК без нарушения кишечной проходимости удовлетворительный терапевтический ответ на аминосалицилаты отмечен в 80,0 %, на кортикостероиды в 43,5 % и на комбинированную схему в 63,6 %. Показанием к терапии аминосалицилатами является средний показатель ИАБК до 298 баллов. При неудовлетворительном ответе на это лечение и у пациентов со степенью активности заболевания более 298 баллов, показана комбинированная схема терапии кортикостероидами и аминосалицилатами. Кортикостероиды в виде монотерапии эффективны только у пациентов без перианальных проявлений в возрасте до 20 лет.

3. При ПФВ БКТК аминосалицилаты неэффективны. Удовлетворительный ответ на кортикостероиды наблюдаются в 53,8 %. Эффективность комбинированной схемы составила 40,0 %. Для терапии пациентов со средним показателем ИАБК до 336 баллов рекомендуется использовать ионотерапию преднизолона. В случаях ИАБК более 336 баллов кортикостероиды эффективны лишь у пациентов без перианальных проявлений болезни в возрасте до 20 лет, с анамнезом заболевания не более 10 лет.

4. Комбинированное использование кортикостероидов и аминосалицилатов эффективнее, чем монотерапия кортикостероидами при лечении ННФВ БКТК в среднем в 1,2 раза (с 67,8 % до 82,7 %) и СФВ БКТК без нарушения кишечной проходимости в 1,5 раза (с 43,5% до 63,6%).

5. Общими критериями прогноза удовлетворительного терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты для всех фенотипических вариантов БКТК являются: низкая активность заболевания, отсутствие перианальных проявлений и непрерывного течения болезни. Критериями прогноза, которые зависят от фенотипического варианта БКТК, являются возраст и длительность анамнеза. В возрасте до 30 лет наиболее эффективны при СФВ и ПФВ кортикостероиды, а у больных с ННФВ предпочтительно использование аминосалицилатов и комбинированной схемы терапии. В возрасте после 30 лет при терапии ННФВ наиболее эффективны кортикостероиды, а аминосалицилаты и комбинированная схема предпочтительны в возрасте 40-50 лет у больных со СФВ БКТК. В

первые 5 лет заболевания при СФВ и первые 10 лет при ПФВ БКТК наиболее эффективны кортикостероиды в виде монотерапии. При более длительном анамнезе (более 10 лет) для достижения максимального эффекта при СФВ необходимо использовать комбинированную схему терапии или аминосалицилаты. Длительность анамнеза при ННФВ не влияет на эффективность лечения больных.

Практические рекомендации

1. С целью дифференцированного подхода к терапии БКТК перед назначением базисных препаратов следует определить фенотипический вариант течения болезни.

2. При выборе схемы терапии (монотерапия ачиносалицилатами, монотерапия кортикосгероидами или совместный прием аминосалицилатов и кортикостероидов) при различных фенотипических вариантах БКТК необходимо учитывать следующие показатели: активность заболевания, наличие или отсутствие перианальных проявлений, характер течения, возраст и длительность анамнеза

3. Препаратами выбора для терапии ННФВ БКТК легкой и средней (средний показатель ИАБК до 293 баллов) степени активности, а также СФВ БКТК без нарушения кишечной проходимости легкой или средней степени активности (средний показатель ИАБК до 298 баллов) являются аминосалицилаты (не менее 4г/сутки). При более выраженной степени активности заболевания, а также при тяжелой форме (ИАБК более 450 баллов), наличии перианальных проявлений и непрерывном течении показано применение комбинированной терапии кортикосгероидами (1мг\кг) и аминосалицилатами (не менее 4г/сугки).

4. Для терапии ПФВ БКТК легкой или средней степени активности (средний показатель ИАБК до 333 баллов) рекомендуется использовать монотерапию преднизолоном (1мг\кг).

5. Кортикостероиды наиболее эффективны в возрасте до 30 лет при СФВ и ПФВ, а также в возрасте после 30 лет при терапии ННФВ. Использование аминосалицилатов и комбинированной терапии предпочтительно в возрасте до 30 лет у больных с ННФВ, а также в возрасте 40-50 лет у больных со СФВ БКТК.

6. Длительность анамнеза при ННФВ не влияет на эффективность терапии. Лечение больных с коротким анамнезом (в первые 5 лет болезни при СФВ и первые 10 лет при ПФВ БКТК) наиболее эффективно кортикостероидами в виде монотерапии. При анамнезе более 10 лет для достижения максимального эффекта при СФВ необходимо использовать комбинированную схему терапии или аминосалицилаты.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Шелапутина И.М., Романов Р.И. Клинические варианты болезни Крона.// Детская гастроэнтерология. Сборник материалов 9-го симпозмума "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". Санкт-Петербург, 15-17 мая 2002 г. Тезисы докладов. Москва. 2002. с.145-149.

2. Головенко О.В., Михайлова T.J1., Веселов В.В., Костенко Н.В., Халиф И.Л., Шелапутина И.М. Клиническая картина и эффективность консервативного лечения у больных НЯК с терминальным илеитом.// Первый съезд колопроктологов России с международным участием 'Актуальные вопросы колопроктологии': Тезисы докладов. Самара, 2003. - С. 447448.

3. Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Веселов В.В., Костенко Н.В., Халиф И.Л., Шелапутина И.М. Особенности клинической картины и терапевтического ответа на аминосалицилаты и кортикостероиды у больных НЯК с терминальным илеитом.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - № 5. - С. 71-74.

4. Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л., Веселов В.В., Костенко Н.В., Шелапутина И.М., Малахова Н.С. Фульминантный колит.// Конгресс детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»: Тезисы докладов. - М., 2003. - С. 53 - 54.

5. Mikhailova T.L., Golovenko O.V., Shelaputina I.M. Evaluation of response on basic antiinflammatory treatment of various phenotypical variants of colon Crohn's disease.// Proctologia XII central European congress of coloproctology. Moscow. 6-8 May. NR 1/2008. Volume 9. P. 94 -95.

6., Шелапутина И.М., Михайлова Т.Л., Головенко O.B. Эффективность кортикостероидов и аминосалицилатов у больных с различными фенотипическими вариантами болезни Крона толстой кишки.// Конгресс детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»: Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 335 - 338.

Список сокращений

5-АСК - 5-аминосалициловая кислота

БК - болезнь Крона

БКТК - болезнь Крона толстой кишки

ГНЦК - государственный научный центр колопроктологии

ИАБК - индекс активности болезни Крона

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЯК -язвенный колит

Подписано в печать:

25.11.2008

Заказ № 1299 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Болезнь Крона толстой кишки (БКТК) является одной из наиболее сложных и малоизученных проблем гастроэнтерологии и колопроктологии и по-прежнему представляет серьезную медицинскую и социальную проблему, вследствие неуклонного роста заболеваемости (особенно в индустриально развитых регионах), преимущественно у лиц молодого, трудоспособного возраста. Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза заболевания и широкий спектр лечебных средств, терапия не всегда бывает эффективной, что приводит к развитию серьезных осложнений и ранней инвалидизации [1,3, 14].

Лекарственная терапия БКТК в первую очередь ставит перед собой задачу уменьшения выраженности клинических симшомов за счет снижения активности воспаления. Кортикостероиды, амипосалицилагы и иммунодепрессангы - базисные противовоспалительные препараты "первой, второй и третьей линии", применяемые для терапии болезни Крона [1 [.

Несмотря на накопленный опыт терапии БКТК, остае1ся постоянное чувство неудовлетворенности при лечении заболевания в связи с упорным затяжным и непрерывным течением болезни. Адекватная медикаментозная терапия не всегда гарантируют успех консервативной тактики лечения.

Хотя кортикостероиды остаются наиболее эффективными препаратами в лечении активной фазы БКТК, однако при их применении лишь у 44,0 % пациентов наблюдается стойкая ремиссия в течение первого года. У некоторой части больных развивается резистентность не только к кортикостероидпым, но и иммунодепрессивным препаратам, что приводит к развитию тяжелых осложнений и необходимости оперативного лечения [1, 2, 3, 24, 25].

По данным некоторых авторов [1, 43, 45] отмечено повышение эффективности комбинированной терапии преднизолона и аминосалицнлатов при изолированном поражении толстой кишки. Исследования, посвященные этому вопросу, имеют некоторые разногласия [1]. По данным Американского исследования (1979 год) не обнаружено повышение эффективности лечения БКТК при сочетании терапии преднизолопа и сульфасалазипа. В отличие от этого, Европейское исследование (1984 год) показало, чго комбинированная терапия может быть более эффективно, чем изолированное применение кортикостероидов у этих пациентов. В нашей стране исследований, посвященных изучению комбинированной герапии преднизолоном и месалазином, еще не проводилось, и этот вопрос ос гае гея невыясненным.

Использование кортикостероидов сопряжено с большим числом побочных эффектов, поэтому большинство специалистов предпочитают начинать лечение БКТК' аминосалицилатами, как более безопасными средствами. В то же время, у многих пациентов лечение аминосалицилатами оказывается неэффективным, поэтому продолжается поиск факторов, которые бы позволили прогнозировать характер терапевтического охвета на базисные препараты на ранних стадиях БКТК. Это позволило бы существенно сократить период времени от начала герапии до наступления ремиссии, уменьшить длительность стационарного лечения, избежать побочных эффектов от приема лекарственных препаратов и уменьшить экономические затраты [1, 3, 56].

С нашей точки зрения, для повышения эффективности лечения БКТК и преодоления резистентности к терапии, необходим поиск приоритетных критериев отбора больных для лечения разными группами препаратов. Это, безусловно, должно улучшить результаты лечения и позволит избежать назначения заведомо неэффективного лекарственного препарата. Это диктует необходимость изучения особенностей течения различных феиотигшческих вариантов БКТК и обоснование нового подхода к лечебной тактике при данной локализации воспалительного процесса [91].

После выделения в 1932 г. БК в качестве отдельной нозологической формы на протяжении многих десятилетии течение заболевания и развитие осложнений считались непредсказуемыми. В 1988 г. появилось первое сообщение Greenstein A.J. с соавторами о существовании 2 самостоятельных клинических форм БК - перфорирующей и неперфорирующей. Развитие идей профессора Greenstein A.J. завершилось разработкой новой классификации [97, 108, 143].

В настоящее время разработано разделение больных с БКТК в зависимости от клинических (фенотипических) вариантов - пенетрирующий, стриктурирующий и нестриктурирующий\ непенетрирующий. Выделение вариантов течения болезни основывается па многочисленных наблюдениях различных авторов классификации об однотипном характере кишечных осложнений в течение всей жизни пациентов с БКТК. Пенетрирующий характер заболевания определяется по наличию интраабдоминальных свищей, воспалительных инфильтратов и/или абсцессов на протяжении всего периода заболевания. Стриктурирующий вариант заболевания определяетеялю наличию постоянного сужения просвета кишки с престенотической дилатацией или симптомов обструкции, которые выявляются при рентгенологическом, эндоскопическом исследовании, или хирургическом вмешательстве. Нестриктурирующий\ непенетрирующий вариант БКТК констатируется при отсутствии этих кишечных осложнений на протяжении всего периода заболевания. Наличие перианальных поражений (свищей, язв- трещин) может сопровождать любой из этих вариантов течения [3, 108, 143, 147].

Эти фенотипические варианты заболевания различаются пс только клиническим течением, но' и, по нашим данным, характером терапевтического ответа на базисные препараты, применяемые при лечении БКТК. В зарубежной печати встречаются единичные работы по этой проблеме Г147]. Некоторые авторы считают подобную классификацию полезной для выделения групп пациентов с однотипным профилем ответа на лекарственные препараты [143]. Так, предположительно, пенетрирующая форма БКТК является показанием для использования иммуносупрессивных препаратов или антител к фактору некроза опухолей, в то же время, больные этой группы не будут адекватно отвечать на лечение препаратами 5-АСК или кортикостероидами [91, 147]. В доступной нам отечественной литературе подобного подхода к терапии БКТК не встречалось. Следовательно, это является перспективным направлением в лечении такого тяжелого заболевания, а исследования в этой области позволят избежать современного принципа лечения пациентов с БКТК - «проб и ошибок».

Таким образом, изучение фенотипических вариантов заболевания и связь их с характером ответа на базисные противовоспалительные препараты поможет разработать принципы дифференцированного подхода к лечению на стадиях активности БКТК.

Цель исследования:

Совершенствовать тактику медикаментозного лечения различных фенотипических вариантов болезни Крона толстой кишки (пенетрирующего, стриктурирующего, нестриктурирующего\ непенетрирующего).

Задачи исследования:

1. Определить характер терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (амнносалицилаты и кортикостероиды) в зависимости от фенотипического варианта БКТК;

2. Определить эффективность комбинированной терапии аминосалицилатами и кортикостероидами при различных фенопитических вариантах БКТК;

3. Разработать алгоритм терапии БКТК при различных фенотипических вариантах;

4. Разработать прогностические критерии терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (амнносалицилаты и кортикостероиды) при БКТК в зависимости от фенотипического варианта.

Научная новизна исследования

Впервые изучен характер терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (аминосалицилаты и кортикостероиды) и разработаны его прогностические критерии в зависимости от фенотипического варианта БКТК. Выявлена эффективность комбинированной терапии аминосалицилатами и кортнкостероидами при различных фенотипических вариантах БКТК. На основании результатов исследования предложен дифференцированный подход к лечению больных с различными фенотипическимн вариантами БКТК.

Практическая значимость

1. Разработан алгоритм лечения базисными противовоспалительными препаратами (аминосалицилатами и кортнкостероидами) больных различными фенотипическимн вариантами БКТК.

2. Выявлены прогностические критерии удовлетворительного терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты (аминосалицилаты и кортикостероиды) в зависимости от фенотипического варианта БКТК.

3. Доказана обоснованность применения комбинированной терапии аминосалицилатами и кортикостероидамн стриктурирующего и нестриктурирующего\ непенетрирующего вариантов БКТК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности течения фенотипических вариантов БКТК влияют на терапевтический ответ при лечении аминосалицилатами и кортикостероидамн.

2. Для лечения нестриктурирующего\ непенетрирующего и стриктурирующего вариантов БКТК наиболее эффективным является совместное использование аминосалицилатов и кортикостероидов.

3. На прогноз терапевтического ответа на лечение аминосалицилатами и кортнкостероидами у больных различными фенотипическимн вариантами

БКТК влияют: активность заболевания, особенности его течения, наличие или отсутствие перианальных проявлений, возраст и длительность анамнеза.

ВЫВОДЫ

1. При нестриктурирующем\непенетрирующем фенотипическом варианте БКТК эффективность аминосалицилатов отмечена в 88,0 % случаев, кортикостероидов в 67,8 % наблюдений и комбинированное использование кортикостероидов и аминосалицилатов в 82,7 % наблюдений. Лечение пациентов со средним ИАБК до 293 баллов следует начинать с монотерапии аминосалицилатами. При неэффективности и в случаях со средним показателем ИАБК более 293 баллов целесообразно использовать комбинированную терапию кортикостероидами и аминосалицилатами.

2. При стриктурирующем фенотипическом варианте БКТК без нарушения кишечной проходимости удовлетворительный терапевтический ответ на аминосалицилаты отмечен в 80,0 %, на кортикостероиды в 43,5 % и на комбинированную схему в 63,6 %. Показанием к терапии аминосалицилатами является средний показатель ИАБК до 298 баллов. При неудовлетворительном ответе на это лечение и у пациентов со степенью активности заболевания более 298 баллов, показана комбинированная схема терапии кортикостероидами и аминосалицилатами. Кортикостероиды в виде монотерапии эффективны только у пациентов без перианальных проявлений в возрасте до 20 лет.

3. При пенетрирующем варианте БКТК аминосалицилаты неэффективны. Удовлетворительный ответ на кортикостероиды наблюдаются в 53,8 %. Эффективность комбинированной схемы составила 40,0 %. Для терапии пациентов со средним показателем ИАБК до 336 баллов рекомендуется использовать монотерапию преднизолона. В случаях ИАБК более 336 баллов кортикостероиды эффективны лишь у пациентов без перианальных проявлений болезни в возрасте до 20 лет, с анамнезом заболевания не более 10 лет.

4. Комбинированное использование кортикостероидов и аминосалицилатов эффективнее, чем монотерапия кортикостероидами при лечении нестриктурирующего/ непенетрирующего варианта БКТК в среднем в 1,2 раза с 67,8 % до 82,7 %) и стриктурирующего варианта БКТК без нарушения кишечной проходимости в 1,5 раза (с 43,5 % до 63,6 %).

5. Общими критериями прогноза удовлетворительного терапевтического ответа на базисные противовоспалительные препараты для всех фенотипических вариантов БКТК являются: низкая активность заболевания, отсутствие перианальных проявлений и непрерывного течения болезни. Критериями прогноза, которые зависят от фенотипического варианта БКТК, являются возраст и длительность анамнеза. В возрасте до 30 лет наиболее эффективны при стриктурирующем и пенетрирующем вариантах кортикостероиды, а у больных с нестриктурирующим/ непенетрирующим вариантом предпочтительно использование аминосалицилатов и комбинированной схемы терапии. В возрасте после 30 лет при терапии нестриктурирующего/ непенетрирующего варианта наиболее эффективны кортикостероиды, а аминосалицилаты и комбинированная схема предпочтительны в возрасте 40-50 лет у больных со стриктурирующим вариантом БКТК. В первые 5 лет заболевания при стриктурирующем и первые 10 лет при пенетрирующем вариантах БКТК наиболее эффективны кортикостероиды в виде монотерапии. При более длительном анамнезе (более 10 лет) для достижения максимального эффекта необходимо использовать комбинированную схему терапии или аминосалицилаты (только при стриктурирующем) при данных фенотипических вариантах. Длительность анамнеза при нестриктурирующем/ непенетрирующем варианте не влияет на эффективность лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью дифференцированного подхода к терапии БКТК перед назначением базисных препаратов следует определить фенотипический вариант течения болезни.

2. При выборе схемы терапии (монотерапия аминосалицилатами, монотерапия кортикостероидами или совместный прием аминосалицилатов и кортикостероидов) при различных фенотипических вариантах БКТК необходимо учитывать следующие показатели: активность заболевания, наличие или отсутствие перианальных проявлений, характер течения, возраст и длительность анамнеза.

3. Препаратами выбора для терапии нестриктурирующего/ непенетрирующего варианта БКТК легкой и средней (средний показатель ИАБК до 293 баллов) степени активности, а также стриктурирующего варианта БКТК без нарушения кишечной проходимости легкой или средней степени активности (средний показатель ИАБК до 298 баллов) являются амнносалицилаты (не менее 4г/сутки). При более выраженной степени активности заболевания, а также при тяжелой форме (ИАБК более 450 баллов), наличии перианальных проявлений и непрерывном течении показано применение комбинированной терапии кортикостероидами (1мг\кг) и аминосалицилатами (не менее 4г/сутки).

4. Для терапии пенетрирующего варианта БКТК легкой или средней степени активности (средний показатель ИАБК до 333 баллов) рекомендуется использовать монотерапию преднизолоном (1мг\кг).

5. Кортикостероиды наиболее эффективны в возрасте до • 30 лет при стриктурирующем и пенетрирующем вариантах, а также в возрасте после 30 лет при терапии нестриктурирующего/ непенетрирующего варианта. Использование аминосалицилатов и комбинированной терапии предпочтительно в возрасте до 30 лет у больных с нестриктурирующим/ непенетрирующим вариантом, а также в возрасте 40-50 лет у больных со стриктурирующим вариантом БКТК.

6. Длительность анамнеза при нестриктурирующем/ непенетрирующем варианте не влияет на эффективность терапии. Лечение больных с коротким анамнезом (в первые 5 лет болезни при структурирующем и первые 10 лет при пенетрирующем вариантах БКТК) наиболее эффективно кортикостероидами в виде монотерапии. При анамнезе более 10 лет для достижения максимального эффекта при данных фенотипических вариантах необходимо использовать комбинированную схему терапии или аминосалицилаты (только при стриктурирующем варианте).