Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Тактика лечения бесплодия в супружеской паре с учетом половой конституции мужчины

На правах рукописи

4849652

ЯРМАН Виктор Викторович

Тактика лечения бесплодия в супружеской паре с учетом половой конституции

мужчины

14.01.23. - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ИЮН 2011

Санкт-Петербург 2011

4849652

Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель -

доктор медицинских наук Новиков Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

доктор медицинских наук, профессор Корнеев Игорь Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится 16 июня 2011 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « » мая 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Среди супружеских пар детородного возраста частота бесплодия во многих странах, в том числе и в России, достигает 15% (Кулаков В.И., 2005). По данным Леонова Б.В. (2000), Кузьмичева JI.H. (2005), Hammoud А.О. et al. (2008) в структуре причин бесплодия у супружеских пар мужской фактор составляет 50%. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук доля мужчин с нарушением репродуктивной функции в структуре бесплодного брака составляет 37,9% (Корнеева И.Е., 2003).

Бесплодие у мужчин возникает в результате различных патологических процессов в организме, оказывающих отрицательное воздействие на внутренние органы, эндокринные железы, центральную нервную систему и непосредственно на половые клетки (Михайличенко В.В., 1999; Божедомов В.А., 2001; Леонов Б.Н., Кулаков В.И., 2000; Vermeulen A., Kaufman L.M., 2002; Sperling Н. et al., 2005; Sigman M„ 2008).

Этиология мужского бесплодия весьма разнообразна. Его причинами могут быть: инфекции гениталий, варикоцеле, идиопатическая патозооспермия (Ткачук В.Н., 1989, Михайличенко В.В., 1999, Корякин Н.В., Акопян А.С., 2000; Корнеева И.Е.,2003; Божедомов В.А. 2005; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Калинчено С.Ю., Тюзиков И.А., 2009; Forti G. et al. (2003); Hung W.J., Yen P.H. (2008).

Общепризнанная точка зрения о значении хирургических заболеваний половых органов в развитии мужского бесплодия не исключает полигенный характер сперматогенной недостаточности, связь с генетическим дефектом передачи наследственной информации и нарушением развития индивида на

важнейших этапах формирования фенотипа и половой конституции (Жиборев Б.Н. 2008).

Установлено, что прогрессивный процесс пролиферации клеток Сертоли происходит до 15-летнего возраста. По мнению Nieschlag Е., (1999) они отвечают за уровень сперматогенеза, определяют окончательный объем яичек и продукцию спермы у взрослых мужчин.

Нарушения процессов пролиферации и дифференцировки клеток Сертоли в период полового созревания приводят к дефектам сперматогенеза. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что инициация и поддержание нормального сперматогенеза в период полового развития происходит под влиянием ЛГ, ФСГ и тестостерона (Курило Л.Ф., 1996; 1999; Федорова И.Д., 2004; Брагина Е.Е., 2002Нишлаг Э., 2005).

В своих работах Васильченко Г.С. доказал значение влияния задержки полового развития в пубертатном периоде на дальнейшее формирование половой функции в периоде зрелой сексуальности. Шкала векторного определения половой конституции, предложенная Васильченко Г.С. (1970), позволяет определить индексы половой конституции, тип половой конституции, выявить задержку пубертатного развития, определить уровень половой активности мужчин в зрелом возрасте. Учет конституциональных особенностей позволяет выяснить является ли уровень половой активности пациента патологией или его конституциональной нормой (Васильченко Г.С., 1990).

Нарушения сперматогенеза могут быть обусловлены хроническим соматическим заболеванием (Никитин А.И., 1991; O'Brien R.S. et al., 2005); задержкой полового развития (Синицкий П.А., 1990; Кирьянова A.B., 2005); воздействием неблагоприятных факторов среды, в том числе техногенных (Никитин А.И., 1998 Батра А.К., Трасселл Дж. К., 2006).

Несмотря на достигнутые успехи, взгляды на патогенез, тактику и методы лечения мужского бесплодия противоречивы и далеки от окончательного

решения (Нишлаг Э., 2005; Teppa-Garran A.D., Palacios-Tores А. 2004; Kohn F.M., Haidl G.( 2007; Ladwig A.K. et al., 2008). В этой связи вполне объясним интерес к исследованию параметров спермограммы и частоты наступления беременности в зависимости от типа половой конституции мужчины, уровня половой активности пары для выработки тактики лечения бесплодия в супружеской паре.

Цель исследования: определить тактику и прогноз лечения мужского бесплодия в супружеской паре в зависимости от половой конституции мужчины.

Задачи исследования

1. Изучить особенности пубертатного развития, гормональный фон и уровень половой активности при бесплодии у мужчин.

2. Определить и сравнить частоту различных типов половой конституции у мужчин с нормоспермией и секреторным бесплодием.

3. Оценить результаты патогенетической терапии бесплодия мужчин в супружеской паре в зависимости от их типа половой конституции.

4. Определить клиническое значение типов половой конституции при выборе тактики лечения мужского бесплодия.

Научная новизна

Впервые установлены достоверные различия в частоте задержки пубертатного развития, половой конституции и уровне половой активности у мужчин с бесплодием и нормоспермией.

Впервые изучена эффективность патогенетической терапии бесплодия мужчин в зависимости от типа половой конституции и установлены фенотипические факторы, позволяющие с высокой точностью прогнозировать улучшение показателей спермограммы и наступление беременности.

Впервые с учетом типа половой конституции обоснованы тактика лечения мужского бесплодия и показания к применению экстракорпоральных методов оплодотворения.

е

Практическая значимость

Установлено, что у мужчин с, задержкой пубертатного развития достоверно чаще определяются слабый и ослабленный средний типы половой конституции, которые наиболее часто сочетаются с бесплодием, являются причиной его неэффективного лечения.

Определение типа половой конституции позволяет выбрать оптимальную тактику и улучшить результаты лечения мужского бесплодия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У мужчин с бесплодием в отличие от фертильных пациентов достоверно чаще выявляются слабый и ослабленный средний типы половой конституции, задержка пубертатного развития и низкий уровень сексуальной активности.

2. При лечении бесплодия мужчин улучшение показателей сперограммы, частота наступления беременности в паре зависит от типа их половой конституции.

3. Определение типа половой конституции, сексуальной активности и выявление задержки пубертатного развития позволяют прогнозировать результаты патогенетической терапии мужского бесплодия и обосновать показания к применению экстракорпоральных методов оплодотворения.

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования представлены в материалах Российско-Кубинского андрологического Форума (1-11 апреля 2008 г.). Результаты диссертационной работы используются в лечебном и педагогическом процессе кафедре урологии и андрологии СПб МАПО, кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 5 публикаций в журналах рекомендованных ВАК (3 статьи и 2 тезисов).

Структура и объем работы

Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 138 страницах, иллюстрирована 36 таблицами и рисунками. Список литературы включает 203 наименований, в том числе 155 отечественных авторов и 48 -иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В данной работе представлены результаты обследования и лечения 112 мужчин, обратившихся в клинику акушерства и гинекологии ВМедА по поводу бесплодия в браке с 2005 по 2007 гг.

Средний возраст пациентов составил 32,5±0,6 года, продолжительность брака - 5,2±0,2 года, длительность бесплодия - 3,4±0,2 года. Начало половой жизни с 18,0±0,2 года. Регулярная половая жизнь с 23,5±0,2 года, со средним физиологическим ритмом половой жизни 2,7±0,1 раза в неделю. В повторном браке состояло 34 (30,4%) мужчины.

Критериями исключения явились наличие азооспермии и наследственного генетического заболевания у мужчины.

Учитывая наличие мужского фактора бесплодия в браке, пациенты были распределены на 2 группы

1-ая группа (основная) - 79 (70,5%) пациентов с олигоастенотератозооспермией.

2-ая группа (контрольная) - 33 (29,5%) пациента с нормоспермией.

Клинико-лабораторное обследование пациентов включало: исследование

эякулята, определение уровня гормонов сыворотки крови, измерение объема яичек, определение типа половой конституции, определение генетического (Кг), фенотипического (Кф) индексов половой конституции и индекса половой активности (Ка), выявление задержки пубертатно развития (ЗПП) и торможения

проявлений пубертата (ТПП), диагностику сопутствующих заболеваний половых органов.

Диагностика бесплодия у мужчин и сопутствующей, патологии базировалась на результатах общеклинического, андрологического и лабораторного исследования. Диагноз - мужское бесплодие устанавливался при выявлении у пациента астеноолиготератозооспермии в соответствии с методическими указаниями ВОЗ 2006 года, при отсутствии зачатия ребенка в паре в течение 12 месяцев половой жизни без предохранения. Всем пациентам проводили: антропометрическое обследование; двукратное макро-, микроскопическое исследование эякулята; исследования материала полученного из уретры методом полимеразной цепной реакции и выявления инфекций, передающихся половым путем; определение уровня общего (Т) и свободного тестостерона (Тс), фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (JIT) гормона, пролактина (ПРЛ) и эстрадиола сыворотки крови; ультразвуковое обследование, определение размеров и объема предстательной железы, яичек с использованием трансабдоминального, секторного ректального и линейного датчиков на аппарате "Elegra" (Siemens); выявлении задержки пубертатного развития и определение типа половой конституции с помощью шкалы векторного определения половой конституции Г.С. Васильченко (1974). Измерение длительности полового акта пациенты проводили самостоятельно секундомером. В соответствии с поставленными задачами исследования статистическая обработка полученных результатов и анализ проводились в 3 этапа.

I этап - сравнительный анализ показателей клинико-лабораторного обследования эякулята, половых гормонов сыворотки крови, объема яичек, величин индексов половой конституции, частоты выявления сопутствующей патологии, в основной и контрольной группе. Определение частоты основных типов половой конституции и задержки пубертатного развития у фертильных и бесплодных мужчин

II этап - исследование корреляционной связи показателей спермограммы, уровня половых гормонов сыворотки крови, объема яичек, половой активности, частоты выявления задержки пубертатного развития с типом половой конституцией мужчины

III этап - оценка эффективности патогенетической терапии мужского бесплодия (динамики изменения показателей спермограммы и частоты наступления беременности) в зависимости от типа половой конституции и задержки пубертатного развития.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Поллард Дж., 1982, Рунион Р., 1982). Методы статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М) и средней ошибки среднего значения (ш), частот встречаемости признаков. Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении 2 групп - t-критерий Стьюдента и ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а в случаях множественных сопоставлений групп пациентов - критерии множественных различий, одно-, двух-, трех- и четырехфакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для сравнения парных (сопряженных) выборок динамики показателей спермограммы и типа половой конституции) использовали t-критерий Стьюдента. При сравнении частотных величин пользовались у2-критерием Пирсона, а также точным методом Фишера (ТМФ). Использовались также методы линейного корреляционного анализа - критерии Пирсона (г) и Спирмена (rs), множественного регрессивного и линейного дискриминантного анализа.

Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа - Statistica for Windows v. 6.0. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

При анализе данных клинико-лабораторного обследования 112 мужчин нами получены следующие результаты.

Возраст мужчин в основной группе составил - 32,5±0,7 года, в контрольной группе - 32,2±1,05 года 0=0,2; р=0,83). Длительность брака в 1-ой группе составила - 4,8±0,4, во 2-ой группе - 6,09±0,8 (1=1,6; р=0,1). Недельный ритм половой активности в 1- ой группе - 2,3+0,11, во 2 - ой группе составил-3,0±0,18, (1=1,5; р=0,02). В 1- ой группе астенозооспермия выявлена у 43 (54,4%) и олигоастенозооспермия - у 36 (45,6%) мужчин, во 2 - ой группе у всех 33 (100%) мужчин отмечена нормоспермия. При сравнении уровня гормонов сыворотки крови у мужчин обеих групп значимых различий не установлено.

При сравнении групп установлены достоверные различия возраста начала регулярной половой жизни, генетического и фенотипического индексов половой конституции, показателей спермограммы, уровня общего тестостерона, ФСГ и объема яичек. Более раннее начало регулярной половой жизни отмечено у мужчин контрольной группы, чем у мужчин страдающих бесплодием. Начало регулярной половой жизни у мужчин в 1- ой группы - в возрасте 23,8±0,29 года, во 2- ой группе в возрасте 22,6+0,36 года (1=2,4; р=0,02). Генетический индекс половой конституции (Кг ) в 1-ой группе составил 3,8+0,16, во 2- ой группе - 4,6±0,19. 0=3,03; р<0,0,01). Фенотипический индекс половой конституции (Кф ) в 1- ой группе составил -3,8±0,14, во 2 - ой группе - 4,3±0,13 0=2,47; р<0,01). Достоверные различия величин индексов половой конституции в группах, позволяют предположить, что в основной группе чаще встречается слабый и ослабленный тип половой конституции, чем в контрольной.

При сравнении спермограмм установлены значимые различия основных показателей эякулята пациентов 2 групп. Результаты сравнения представлены в

таблице 1.

Таблица 1

Результаты сравнения показателей спермограммы пациентов 2 групп

Показатель Группы 1 Р

1 (п=79) 2 (п=33)

Объем, мл 2,9+0,24 3,4±0,01 1,41 0,16

Сперматозоиды категории *А, % 14,3+1,6 43,4+1,7 14,0 <0,01

Сперматозоиды категории О, % 55,3±2,3 32,2±1,2 7,91 <0,01

Нормальные формы, % 65,8+2,2 82,9±1,4 4,72 <0,01

Патологические формы, % 34,3+2,2 • 17,1+1,4 4,84 <0,01

Общее количество сперматозоидов в эякуляте, х106 42,5±8,0 248,2±25,8 2,48 <0,01

Концентрация сперматозоидов, х106/мл эякулята 14,5±3,01 75,7+8,01 2,9 <0,01

Жизнеспособность, % 71,2+1,5 76,6±0,7 3,72 <0,01

Выявлены значимые различия объема яичек у мужчин 2 групп. Объем правого яичка, у мужчин основной составил - 14,9±0,3 смЗ , у мужчин контрольной группы - 16,7±0,7 смЗ, (1=2,5; р=0,01). Объем левого яичка в 1 - ой группе составил - 14,7±0,3 смЗ, во 2- ой группе - 15,7±0,6 смЗ. Общий тестостерон в 1-ой группе составил - 15,5 ±0,84 нмоль/мл, во 2 - ой группе-19,0±1,60 нмоль/мл (1=2,2; р=0,02); ФСГ соответственно в 1 - ой группе составил 6,7±0,54 мМЕ/мл и во 2 - ой группе-3,6±0,34 мМЕ/мл (1=2,8; р<0,01).

При сравнении сексуальной формулы мужчин установлены значимые различия показателей длительности полового акта и потребности в количестве половых актов в неделю В основной группе длительность полового акта составила 3,4±0,5 мин., в контрольной группе - 3,9±0,3 мин. и=2,9; р<0,01). Потребность в половых сношениях в основной группе составила - 2,8+0,1 раз в неделю, в контрольной группе - 3,1+0,07 раз в неделю (1=1,9; р=0,04).

Результаты сравнения частоты выявления типов половой конституции среди пациентов 2 групп представлены в таблице 2

Таблица 2

Результаты сравнения частоты выявления типов половой конституции мужчин

2 групп

Вариант половой Группы

конституции 1 (п=79) 2 (п=33)

абс. отн., % абс. отн., %

Очень слабый (2) 1 1,3 *о 0

Слабый (3) 27 34,2 4 12,1

Ослабленный средний (4) 36 45,6 18 54,5

Средний (5) 14 17,7 8 24,2

Сильный средний (6) 1 1,3 3 9Д

Примечание: % =9,33; р=0,05; 118=0,25; р<0,01; *- таких типов в группе нет. Во 2 - ой группе чаще встречался средний и реже слабый тип половой конституции, по сравнению с 1 - ой группой

У пациентов с бесплодием достоверно чаще выявлена задержка пубертатного развития или торможение проявлений пубертата. Данные сравнения частоты выявления задержки пубертатного развития и торможения проявлений пубертата представлены в таблице 3

Таблица 3

Результаты сравнения частоты задержки пубертатного развития и торможения проявлений пубертата у мужчин 2 групп

Вариант полового развития в пубертатном периоде Группы

1 (п=79) 2 (п=33)

абс. отн., % абс. отн., %

Задержка пубертатного развития 25 31,6 4 12,3

Торможение проялений пубертата 30 38,0 2 6,1

Нормальное развитие 24 30,4 27 81,6

Примечание: у2 =25,3; р;<0.01

При сравнении пациентов 2 групп различий по возрасту, длительности брака не установлено. Однако в контрольной группе мужчин ритм половой активности и потребность в половых сношениях были значительно выше, чем у пациентов основной группы. При этом у пациентов с нормоспермией в основном определялся средний тип половой конституции, в то время как у пациентов с олигоастенотератозооспермией более чем у 34,0% встречался слабый тип половой конституции. У большинства инфертильных мужчин отмечена задержка или торможение полового развития в пубертатном периоде. Инфекции, передающиеся половым путем и заболевания половых органов у мужчин выявлялись одинаково часто в обеих группах.

Исследования показали, что нарушение сперматогенеза наблюдается значительно чаще при задержке пубертатного развития у пациентов со слабым типом половой конституции, при этом у них отмечается низкий ритм половой активности.

Учитывая значимость половой конституции мужчины, при последующем анализе данных клинико-лабораторного обследования, все пациенты были

распределены на 3 группы: 1- я группа - 32 (28,6%) мужчины со слабым типом половой конституции, 2-я группа - 54 (48,2%) мужчины с ослабленным средним типом и у 26 (23,2%) мужчин со средним типом половой конституции.

При сравнении показателей уровня гормонов у мужчин 3 групп с различными типами половой конституции были выявлены достоверные различия. Результаты сравнения представлены в таблице 4

Таблица 4

Результаты сравнения уровня половых и гонадотропных гормонов сыворотки

крови у мужчин с различными типами половой конституции

Гормоны Группы г Р

1 (п=32) 2 (п=54) 3 (п=26)

Общий тестостерон, нмоль/мл 15,19±0,84 18,65±0,91 19,22±1,60 0,18 0,05

Свободный тестостерон, пг/мл 12,23±1,24 11,67±0,75 10,85±0,91 -0,10 0,28

Лютеинизирующий гормон, мМЕ/мл 3,43±0,41 2,38±0,14 2,16±0,20 -0,28 <0,01

Фолликулостимулирующий гормон, мМЕ/мл 5,70+0,99 4,53±0,44 3,94±0,50 -0,19 0,04

Пролактин мМЕ/л 201,5±14,5 175,9±7,9 192,1±14,3 -0,10 0,32

Эстрадиол, пг/мл 18,39+1,33 16,45+0,82 17,57+0,95 -0,04 0,35

Уровень гонадотропных гормонов у мужчин в 3 группах соответствовал нормальному физиологическому уровню, при этом уровень ФСГ и ЛГ пациентов со слабым типом половой конституции был достоверно выше, а уровень общего тестостерона значимо ниже, чем у пациентов с ослабленным средним и со средним типом половой конституции.

Результаты сравнения частоты выявления олигоастенотератозооспермии в зависимости от типа половой конституции представлены в таблице 5

Таблица 5

Результаты сравнения частоты выявления олигоастенотератозооспермии и нормозооспермии у мужчин 3 групп с учетом половой конституции

Признак Группы г Р

1 (п=32) 2 (п=54) 3 (п=26)

п % п % п %

Астенозооспермия 13 40,6 20 37,1 10 38,5 -0,26 <0,01*

Олигоастенотератозоо-спермия 15 46,9 16 29,6 5 19,2 -0,21 0,02

Нормозооспермия 4 12,5 18 33,3 11 42,3 0,26 <0,01

Астенозооспермия и олигоастенозооспермия чаще отмечена у пациентов со слабой половой конституцией.

При сравнении объема яичек у мужчин 3 групп выявлены достоверные различия. Объем левого яичка в 1 -ой группе составил 13,51 ±0,86 смЗ, во 2- ой -15,79±0,45 смЗ и в 3-ей - 15,20+0,70 смЗ (при сравнении 1- ой и 2 - ой группы -1=2,56; р=0,01; 1- ой и 3 - ей группы -1=1,47; р=0,15); объем правого яичка в 1-ой группе составил 13,62±0,53 смЗ, во 2-ой - 15,90+0,48 смЗ, в 3- ей группе -16,65+0,67 смЗ (при сравнении 1- ой и 2- ой группы 1=3,00; р<0,01; 1- ой и 3 - ей группы 1=3,59; р<0,01). У пациентов со слабой половой конституцией объем яичек был значимо меньше, чем у пациентов со средним типом половой конституции.

Из сопутствующей патологии у пациентов 1- ой группы чаще отмечено выявление варикоцеле по сравнению со 2 - ой и 3-ей группой. В 1- ой группе варикоцеле выявлено - у 13 (40,6%), во 2- ой группе - у 8 (14,6% ), в 3 - ей - у 7 (16,8%) мужчин (х*=7,20; р=0,03).

В 1-ой группе задержка пубертатного развития выявлена у 21 (63,7%), торможение проявлений пубертата - у 9 (28.1%) и нормальное развитие отмечено только у 2 (8,2%) мужчин; во 2- ой группе задержка пубертатного развития выявлена у 8 (16,7%) мужчин, торможение проявлений пубертата - у 19 (33,3) и нормальное развитие в пубертатном периоде - у 27 (50,0%) мужчин; в 3-ей группе задержка пубертатного развития не была выявлена, торможение проявлений пубертата отмечено лишь у 4 (15,4%) мужчин, нормальное пубертатное развитие отмечено у 22 (86,4%) мужчин. У пациентов со слабым и ослабленным средним типом половой конституции задержка пубертатного развития и торможение проявлений пубертата отмечено достоверно чаще, чем у пациентов со средним типом половой конституции (х2=52,7: р<0,01; г,=0,64; р<0,01).

Таким образом, при сравнении показателей пациентов 3 групп установлена высокая степень корреляции частоты выявления олигоастенотератозооспермии, варикоцеле, объема яичек, уровня половых гормонов крови, частоты выявления задержки пубертатного развития и торможения проявлений пубертата с типом половой конституции.

Исследования показали, что олигоастенотератозооспермия чаще отмечалась у пациентов со слабым типом половой конституции, при наличие нормального физиологического уровня половых и гонадотропных гормонов крови, при этом уровень ФСГ и ЛГ у пациентов со слабым типом половой конституции был значимо выше, а общий тестостерон ниже, чем у пациентов со средним типом половой конституции. Объем яичек соответствовал нормальным показателям (13,0 - 16,0 см3), но у пациентов со слабым типом половой конституции был на 2-3 см3 достоверно меньше, чем у пациентов со средним типом половой конституции. У пациентов со слабым типом половой конституции чаще отмечена задержка пубертатного развития и торможение проявлений пубертата. Варикоцеле чаще выявлялось у пациентов со слабым типом половой конституции.

Лечение мужского бесплодия было направлено на улучшение показателей спермограммы и ликвидацию патологических очагов и состояний, сопутствующих бесплодию. Результат лечения оценивался по динамике улучшения лабораторных показателей спермограммы и наступлению беременности у жен пациентов.

Лечение мужского бесплодия проводилось с учетом выявления инфекций, передающихся половым путем, хронических воспалительных заболеваний половых органов, гормональных нарушений, сосудистых расстройств. Назначались комплексные поливитаминные, антибактериальные и ферментные препараты, гепатопротекторы, иммуномодуляторы, вазотоники, гормональные препараты, адаптагены, массаж предстательной железы, физиотерапия.

В результате проведенного лечения пациентов с бесплодием (основная группа) у 63 (79,7%) мужчин показатели спермограммы улучшились. Положительная динамика показателей спермограммы отмечена у 17 (77,3%) мужчин со средней половой конституцией, у 31 (67,4%) мужчины с ослабленной средней и у 15 (50%) мужчин со слабой половой конституцией. По результатам корреляционного анализа установлена прямая зависимость частоты улучшения показателей спермограммы от типа половой конституции (г5=0,21;р=0,03).

Улучшение показателей спермограммы наступило у 35 (55,6%) мужчин с нормальным пубертатным развитием, у 16 (25,4%) мужчин с торможение пубертатных проявлений и у 12 (19,0%) мужчин с задержкой пубертатного развития. Установлена обратная корреляционная связь частоты улучшения показателей спермограмы с наличием задержки пубертатного развития (х^З.в; р<0,01).

' Установлена прямая корреляционная связь улучшения показателей спермограммы с половой активностью пары на фоне патогенетической терапии. Недельный ритм половой активности в основной группе у пациентов с

улучшением показателей спермограммы составил 2,97±0,13 и у пациентов без улучшения показателей составил 2,34+0,15 (1=3,00; р<0,01). При повторном обследовании 49 (62,0%) мужчин основной 1- ой группы, спустя 12 месяцев, показатели спермограммы соответствовали физиологической норме у 23 (47,9%) мужчин и у 26 (53,1%) мужчин отмечено ухудшение показателей ниже нормы. При этом среди пациентов с ухудшением показателей спермограммы слабый тип половой конституции отмечен у 12 (46,2%) мужчин, ослабленний средний тип у - 12 (46,2%) и средний тип половой конституции - у 2 (7,6%) мужчин; торможение проявлений пубертата отмечено - у 15 (83,3%) мужчин, задержка пубертатного развития - у 10 (90,9%) мужчин и нормальное половое развитие - 1 (5%) мужчины.

Частота ухудшения показателей спермограммы находилась в обратной зависимости от типа половой конституции (х2 =15,46; р<0,01) и в прямой зависимости от наличия задержки пубертатного развития (Х2=31,50; р<0,01; г,=0,75; р<0,01).

При наблюдении в течение 12 месяцев, после проведенного лечения, беременность наступила в 10 (8,9%) супружеских парах. В контрольной группе беременность возникла у 2 (6,1%) пар и у 8 пар (10,1%) основной группы. При сравнении частоты наступления беременности у жен мужчин контрольной и основной группы значимых различий не установлено (х2=0,11; р=0,74). В парах, где наступила беременность, у мужчин был отмечен средний и ослабленный средний тип половой конституции. Беременность не наступила в парах, в которых у мужчин был выявлен слабый тип половой конституции.

На фоне патогенетической терапии беременность наступила в 9 (16,6%) супружеских парах, в которых у мужчин отмечен ослабленный средний тип половой конституции и у 1 (3,8%) пары, в которой у мужчины отмечен средний тип половой конституции. В 1 - ой группе мужчин со слабым типом половой конституции на фоне патогенетической терапии беременность в паре не наступила.

Выявленные различия частоты наступления беременности у жен пациентов связанные с типа половой конституции достоверно значимы (Х=7,94; р=0,02).

В парах, где наступила беременность, задержка пубертатного развития отмечена у 1 (3,8%) мужчины, торможение проявлений пубертата у 7 (20,0% мужчин и 2 (3,9%) мужчин с нормальным развитием. Выявлена обратная зависимость частоты наступления беременности в супружеских парах от задержки пубертатного развития мужчины в бесплодной паре (%2=9,24; р=0,01).

Результаты сравнения частоты изменения показателей спермограммы на фоне патогенетичкеской терапии и спустя 12 месяцев, а также частоты наступления беременности в зависимости от типа половой конституции мужчины представлены в таблице 6

Таблица 6

Результаты сравнения частоты изменения показателей спермограммы, частоты наступления беременности на фоне патогенетической терапии и спустя

12 месяцев мужчин 3 групп

Результаты патогенетической терапии Группы

1 (п=32) 2 (п=54) 3 (п=26)

п % п % п %

Улучшение показателей спермограммы 15 46,8 31 57,4 17 65,4 Р=0,03

Ухудшение показателей спермограммы спустя 12 месяцев 12 46,2 12 46,2 2 7,6 Р<0,01

Наступление беременности в течении 12 месяцев 0 0 9 16,6 1 3,8 Р=0,02

Таким образом, было установлено, что динамика улучшения показателей спермограммы у мужчин на фоне проводимой патогенетической терапии находилась в прямой зависимости от типа половой конституции и в обратной

от наличия у мужчин в анамнезе задержки пубертатного развития. Ухудшение показателей спермограммы, спустя 12 месяцев связано со слабым типом конституции и наличием в анамнезе задержки пубертатного развития. Беременность, на фоне проводимой патогенетической терапии, чаще наступала в парах, в которых у мужчин был установлен средний и ослабленный средний тип половой конституции, не была отмечена задержка пубертатного развития.

ВЫВОДЫ

1. При бесплодии у мужчин уровень гонадотропных гормонов соответствовал физиологическому уровню, но по сравнению с фертильными пациентами в 3,8 раз чаще выявлялись нарушения полового развития в пубертатном периоде, и наблюдалось достоверное снижение недельного ритма половой активности.

2. В отличие от фертильных мужчин при бесплодии достоверно чаще встречался слабый и реже средний тип половой конституции.

3. На фоне патогенетической терапии улучшение показателей спермограммы и наступление беременности происходили достоверно чаще в супружеских парах, в которых у мужчин был установлен ослабленный средний и средний тип половой конституции.

4. Мужчины со слабым типом половой конституции являются основными кандидатами для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО/ИКСИ), так как патогенетическая терапия у них малоэффективна и не приводит к наступлению беременности.

5. Тип половой конституции является достоверным фенотипическим фактором, который имеет важное клиническое значение, так как позволяет прогнозировать результаты лечения мужского бесплодия и своевременно перейти к экстракорпоральным методам оплодотворения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тактику лечения бесплодия в супружеской паре целесообразно связывать с половой конституцией мужчины, уровнем половой активности супружеской пары, влияющих на динамику изменения показателей спермограммы и наступление беременности в паре на фоне патогенетической терапии. Неустойчивая динамика показателей спермограммы у пациентов со слабой половой конституцией и наличием в анамнезе задержки пубертатного развития после проведенной терапии является основанием для отказа от повторного курса патогенетической терапии при олигоастенотератозооспермии. Пациентам со слабым типом половой конституции рекомендована криоконсервация спермы, применение ВТР ЭКО/ИКСИ.

Изучение половой конституции мужчины, уровня половой активности пары необходимо для выработки рекомендаций по оптимизации недельного ритма половой жизни при лечении пары с бесплодием.

Задержка полового развития в пубертатном периоде влияет на формирование половой конституции и уровень сперматогенеза, что требует своевременной диагностики и гормональной коррекции у детей в период пубертатного развития.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ факторов влияющих на частоту наступления беременности у женщин в бесплодном браке при сочетанном и мужском бесплодии // Актуальные вопросы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин. - СПб 2008. - С. 89-96

2. Значение исследования половой конституции у мужчин в бесплодном браке для прогнозирования наступления беременности II Андрология и генитальная хирургия, - 2008,- №2,- С. 100- 101 (В.В.Михайличенко)

3.Исследование корреляционной связи между характером брачных отношений и показателями репродуктивной мужской функции в бесплодном браке // Андрология и генитальная хирургия. - 2008. - №2.- С. 101-102 (В.В. Михайличенко)

4.3начение индексов и типов половой конституции для прогнозирования динамики изменения показателей спермограммы у мужчин в бесплодном браке // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - № 1. - С.45 - 57 (В.В. Михайличенко, Е.С. Шпиленя)

5. Динамика показателей спермограммы у мужчин с задержкой полового развития // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 3. -С. 11-15 (А.И.Новиков, В.В.Михайличенко)

6. Тактика лечения бесплодия мужчин в супружеской паре с учетом их половой конституции // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования,- 2011. - Т. 3, № 2. - С. 68 - 74 (А.И. Новиков)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГТ - гонадотропин

ЗПР - задержка полового развития

ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ЛГ - лютеинизирующий гормон

Ка- индекс половой активности

К,- генетический индекс половой конституции

Кф - фенотипический индекс половой конституции

П К- половая конституция

ПРЛ - пролактин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СФМ - сексуальная формула мужчины

ТПП - торможение пубертатных проявлений

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФР - условный физиологический ритм

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

MESA -микрохирургическая аспирация из эпидидимиса

NESA -аспирация из яичка при помощи тонкой иглы

PESA - чрезкожная аспирация из эпидидимиса

TESA -экстракция сперматозоидов из микрохирургического биоптата M - среднее арифметическое m - средняя ошибка среднего значения Т - общий тестостерон

Подписано в печать 12.05.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 360

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.