Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Тактика кровосбережения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии

На правах рукописи

Дубровин Кирилл Викторович

Тактика кровосбережения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии

Анестезиология и реаниматология 14.01.20

2 г ИЮЛ 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005570856

Москва - 2015

005570856

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Светлов Всеволод Анатольевич Официальные оппоненты:

Салтанов Александр Иосифович доктор медицинских наук, член-корр. РАН, профессор, заведующий отделением анестезиологии-реаниматологии (с группой терапевтической реанимации) НИИ детской онкологии и гематологии ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина»

Свиридов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель отделения анестезиологии и реанимации филиала ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России "Научно-клинический центр геронтологии"

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « Zf» 2015 г. в « /У» часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.040.11, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, ул. Трубецкая д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте www.mma.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета:

Тельпухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Постоянное совершенствование хирургической техники привело к расширению и усложнению оперативных вмешательств в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии (4J1X). Проведение подобных продолжительных, травматичных операций, может сопровождаться развитием массивного кровотечения, требующего проведения инфузионно-трансфузионной заместительной терапии (Sammanbds N. et al. Blood loss and transfusion requirements in orthognathic surgery//Journal of oral and maxillofacial surgery. - 1996. — T. 54. — №. 1. — C. 21-24.). Причиной этому могут быть как анатомические предпосылки, так и особенности оперативных вмешательств. (Panula К. et al. Incidence of complications and problems related to orthognathic surgery: a review of 655 patients //Journal of oral and maxillofacial surgery. - 2001. — T. 59. — №. 10. — C. 1128-1136.)

Степень разработанности

Первичное исследование литературных данных подтверждает тот факт, что обеспечение кровосберегающих технологий в реконструктивной 4J1X, изучено недостаточно, в частности, остается малоизученным влияние антифибринолитиков на кровопотерю, в равной степени это относится и к редукции объема инфузии, а также возможностям влияния локального и системного симпатолизиса. Сохраняются проблемы в выборе метода для определения объема кровопотери, в данной области.

Цель исследования

Выработка методов оценки, профилактики кровопотери в восстановительной 4JIX.

Задачи нсследовапия 1. Провести сравнительную оценку информативности методов определения объема кровопотери: гравиметрического, колориметрического с расчетным, основанным на интраоперационном изменении уровня гемоглобина при

реконструктивно-восстановнтельных операциях в 4J1X.

3

2. Провести сравнение эффективности кровосберегающих технологий при использовании нормо- и гиперволемической гемодилюции и контролируемого ограничения объема инфузионной терапии.

3. Выявить эффективность методов кровосбережения при использовании гемостатических препаратов (апротинин и транексамовая кислота).

4. Определить эффективность снижения кровопотери при инфузии препаратов неселективного действия (а,р-адреноблокаторов).

5. Оценить влияние региональных блокад на эффективность кровосбережения при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах в ЧЛХ.

Научная новизна работы

Впервые получены следующие новые научные знания:

- Разработана эффективная методика кровосбережения применимая в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, основанная на сочетании редукции объема инфузии и назначении антифибринолитических препаратов.

- Доказана безопасность методов редукции объема инфузии при оперативных вмешательствах в реконструктичной челюстно-лицевой хирургии.

- Внедрен эффективный метод оценки кровопотери, в условиях постоянной ирригации операционного поля во время оперативного вмешательства, основанный на сочетании гравиметрического и колорометрического метода.

- Доказана неэффективность локального и системного симпатолизиса с целью кровосбережения при проведении оперативных вмешательств в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии.

- Определены причины продолжающегося кровотечения при проведении оперативных вмешательств в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Редукция объема инфузии до 6-8 мл/(кгхч"') в сочетании с применением транексамовой кислоты в дозе 8-10 мг/кг позволяет значительно уменьшить объем кровопотери и, соответственно, объем трансфузионной терапии.

Комбинация гравиметрического и колорометрического методов является удобным и информативным методом оценки кровопотери.

Результаты проведенного исследования и практические рекомендации используются в практической деятельности отделения микрохирургии и реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии.

Методология и методы исследования В основу методологии проведенного исследования, легли работы зарубежных и отечественных авторов, посвященные проблемам кровосбережения в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии.

Данное клиническое исследование является проспективным, нерандомизированным.

При проведении исследования и изложения материалов были применены общенаучные методы, метод сравнения, эксперимент. В частности, было произведено сравнение методов оценки кровопотери: колорометрического, гематокритного и сочетанного; произведено сравнение объема кровопотери, показателей центральной гемодинамики и периферического кровообращения в группах исследования, потребность в трансфузионной терапии. Исследованы функции свертывающей-противосвертывающей системы.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее точный, практически значимый метод оценки кровопотери -комплексный, который представляет собой рациональное сочетание колориметрического и гравиметрического методов.

2. В основе продолжающегося интраоперационного кровотечения при проведении реконструктивных челюстно-лицевых операций является развитие патофизиологического комплекса, схожим с ДВС-синдромом.

3. Применение редукции объема инфузии в сочетании с назначением антифибринолитческих препаратов представляет наиболее эффективный метод кровосбережения.

4. Применение редукции объема инфузии не сопровождается значимыми

нарушениями кровообращения и гомеостаза.

5

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования были внедрены и используются в работе отделения анестезиологии и реаниматологии I ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, при проведении анестезий реконструктивных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии.

Личный вклад автора

Автор непосредственно принимал участие в определении наиболее эффективного метода оценки кровопотери в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, методов кровосбережения. Участвовал в разработке дизайна и протоколов исследования. Производил дооперационную оценку физического статуса больных. В составе анестезиологической бригады участвовал в проведении анестезий при реконструктивных оперативных вмешательствах на лицевом и мозговом черепе. Производил обработку протоколов исследования, систематизацию полученных данных, формирование групп исследования, статистическую обработку полученных данных и анализ полученных результатов. Публикации. Материалы исследования отражены в 11 публикациях, 4 из которых в рецензируемых ВАК печатных изданиях.

Степень достоверности

Достоверность результатов обусловлена соблюдением нормативов теоретического и экспериментального исследований. Методы исследования ассоциированы с поставленными целью и задачами работы. Выборка репрезентативна. Ее длительность составила 2,5 года, что позволило исследовать достаточное количество пациентов.

В основу полученных выводов легли результаты статистического исследования, выполненные на программе SPSS 17.0 для Windows. Применены, тест Колмогорова-Смирнова, дисперсионный анализ (ANOVA) с критерием Даннета, т-тест для зависимых выборок.

Апробация результатов

Материалы диссертации доложены на: Втором национальном конгрессе «Пластическая Хирургия», 13 декабря 2012; Deutschen Anästhesiecongress (Немецкий анестезиологический конгресс), 21 апреля 2013

- Конференции "Проблема безопасности в анестезиологии 2013", 7 октября 2013; на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения анестезиологии-реанимации ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского 24.06.2014 Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.20 Анестезиология и реаниматология; формуле специальности: анестезиология и реаниматология — область науки, занимающаяся теоретическим обоснованием и практической разработкой методов защиты организма от чрезвычайных воздействий в связи с хирургическими вмешательствами, а также критическими, угрожающими жизни состояниями, вызванными различными заболеваниями, травмами, отравлениями. Совершенствование методов анестезии и управления жизненно важными функциями организма будет способствовать улучшению результатов сложных хирургических операций и сохранению жизни людей, находящихся в крайне тяжелом состоянии вследствие заболеваний, травмами, влияния экстремальных ситуаций (землетрясение, пожары, взрывы, катастрофы); области исследований согласно пункту 1 — разработка и усовершенствование методов анестезии в специализированных разделах медицины и пункту 5 -теоретическое обоснование и практическая реализация программ инфузионно-трансфузионной терапии и парентерального питания в различных областях медицины.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 104 страницах машинописного текста, содержит 5 фотографий, 25 таблиц, 3 схем, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В список литературы включены 5 отечественных и 103 зарубежных автора.

7

Основное содержание работы Клиническая характеристика обследованных больных н методы исследования

Для решения поставленных задач были обследованы 80 пациентов, перенесших оперативное вмешательство в отделении микрохирургии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии ФГБУ РНЦХ им. Б.В. Петровского. Физический статус пациентов соответствовал 1-Ш классу по АБА, средний возраст - 29,6±12 лет, распределение по тендерному признаку — мужчин -43 (53,8%), женщин — 37 (46,2%). Для решения поставленных задач они были распределены на пять групп, в каждой из которых применяли свой оригинальный метод кровосбережения. Рандомизация не применялась. (Таблица 1). Условно, проводимые оперативные вмешательства подразделяли на 4 этапа: 1 - индукция в анестезию, 2 - хирургический доступ, 3 - основной оперативный этап, 4 — ушивание п/о раны, конец оперативного вмешательства.

Таблица 1. Распределение пациентов по группам, в зависимости от методов кровосбережения.__

Группа исследования Объем инфузии мл/(кгхч"') Метод кровосбережения

Группа I (контрольная) (п=12) 8-12 Острая нормо- / гиперволемическая гемодилюция

Группа II (п=17) 4-6 Апротинин 500000-1000000 КИЕ/4 ч

Группа III (п=17) 6-8 Транексамовая кислота 8-10 мг/4 ч

Группа IV (п=19) 6-8 Транексамовая кислота 8-10 мг/4 ч + регионарные блокады нервов лица

Группа V (п=15) 6-8 Транексамовая кислота 8-10 мг/4 ч + проксодолол 0,1-0,15 мг/кг

Для оценки полученных результатов производили оценку кровопотери в конце оперативного вмешательства колориметрическим методом, исследовали потребность в трансфузии препаратов крови (свежезамороженная плазма (СЗП) и эритроцитарная масса (ЭрМ)). Для определения наиболее эффективного метода дополнительно производили параллельное, комплексное исследование у 15 пациентов следующих методов оценки кровопотери: колориметрический

(контрольный), расчетный (основанный на периоперационном изменении гемоглобина плазмы крови), комплексный (сочетание гравиметрического и колориметрического методов). Критериями эффективности метода стали: информативность, продолжительность выполнения, доступность метода на этапах оперативного вмешательства.

Дополнительно производили коагулологическое исследование (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), протромбиновое время (ПВ)). Для оценки безопасности редукции объема инфузии до (4-6 - 6-8 мл/(кгхч"')) исследовали показатели лактата плазмы крови, диуреза, сатурации кислородом в центральной вене, центрального венозного давления (ЦВД), водно-электролитного баланса (ВЭБ), кислотно-щелочного состояния (КЩС).

Результаты и их обсуждение

Применение изучаемых методов кровосбережения, в сравнении с острой нормо- и гиперволемической гемодилюцией (ОНГ и ОГГ), позволило значительно уменьшить объем кровопотери и, соответственно, потребность в назначении препаратов крови. (Таблица 2)

Таблица 2. Объем кровопотери и потребности в трансфузии препаратов крови, в исследуемых группах. (М±о)__

Группа исследования Объем кровопотери, мл/(кгхч"') Трансфузия СЗП, п(%) Трансфузия эритроцитарной массы, п(%)

Группа I (контрольная) (п=12) 0,05±0,002 12(100%) 12(100%)

Группа II (п=17) 0,02±0,003* 6 (35,3%)* 10(58,8%)*

Группа III (п=17) 0,02±0,008* 3 (17,6%)* 5 (29,4%)*а

Группа IV (п=19) 0,02±0,004* 2(10,5%)* 2 (10,5%)*а

Группа V (п=15) 0,02±0,008* 2 (13,3%)* 2 (13,3%)*а

* - отличается от контрольной группы при р<0,05. и - отличается от остальных групп при р<0,05.

Комбинация редукции объема инфузии с антифибринолитическими

препаратами зарекомендовала себя как эффективный метод кровосбережения в

ЧЛХ, в сравнении с результатами в контрольной группе. По кровосберегающему эффекту апротинин и транексамовая кислота существенно не различались между собой.

В то же время, как показывают наши исследования, локальный или системный симпатолизис не обеспечивает усиление кровосберегающего эффекта. Кроме того, применение регионарных блокад, помимо возможного развития побочных эффектов, существенно удлиняло период индукции, что ставит под сомнение целесообразность их использования.

Выполнение всех методов кровосбережения обеспечило рациональное снижение волемической нагрузки и потребность в трансфузии препаратов компонентов крови.

Критерии выбора метода определения объема кровопотери

Основным фактором, искажающим результаты определения объема кровопотери в реконструктивной ЧЛХ представляется обильное применение ирригации во время работы на лицевом или мозговом черепе.

Современное применение методов оценки кровопотери требует их соответствия ряду необходимых критериев, к которым относятся: точность, быстрота получения результатов и доступность метода в режиме онлайн на различных этапах операции (хирургический доступ, основной этап, ушивание п/о раны). (Таблица 3)

Таблица 3. Сравнительная оценка объема кровопотери, при их одновременном применении в реконструктивно-восстановительной челюстно-лнцевой хирургии, у каждого из пятнадцати больных. (М±р)_

Метод Рассчитанный объем кровопотери, мл

Колориметрический (контроль) 493,3±171

Расчетный 1166,7±609,5*

Комплексный (гравиметрический + колориметрический) 465,3± 152,2

* - отличается от остальных групп при р<0,05

Таблица 4. Сравнение временных затрат на выполнение различных методов оценки кровопотери. (М±<т)__

Метод Затраченное на выполнение время, мин.

Колориметрический (контроль) 15,3±3,3*

Расчетный 7,9±2,1

Комплексный (гравиметрический + колориметрический) 8,4±3,1

* - отличается от остальных групп при р<0,05

Схема 1. Доступность методов оценки кровопотери, в режиме онлайн, на этапах операции.

Расчетный Комплексный

Этап 1 Этап 2 ШЭтапЗ

* - различия для расчетного и комплексного методов, при р<0,05.

Колориметрический метод позволяет относительно точно оценивать

объем кровопотери, но требует дополнительных временных затрат, сложен для

исполнения при практическом применении и не предназначен для определения

кровопотери в режиме онлайн. Расчетный метод оценки кровопотери,

достаточно прост, позволяет оценивать кровопотерю на любом этапе операции,

однако не обладает достаточной точностью, что приводит к гипердиагностике.

(Schorn М. N. Measurement of blood loss: review of the literature //Journal of

midwifery & women's health. — 2010. — T. 55. - №. 1. — C. 20-27.) Комплексный

метод, сопоставим с колориметрическим, однако лишен его недостатков,

11

связанных с трудоемкостью процесса получения смыва с операционного белья и перевязочного материала, требующих временных затрат и невозможностью применения в системе онлайн.

Выполненное коагулологическое исследование позволило объективно оценить вероятные причины развития интраоперационной гипокоагуляции, как возможность объяснить продолжающееся интроперационное кровотечение. (Таблица 5)

Таблица 5. Показатели коагулограммы в исследуемых группах.

Группа исследования Фибриноген АЧТВ ПВ ТВ

<2,0 г/л >45 с >18 с >16 с

Группа I (контрольная) 8 10 10 10

(п=10) (80%) (100%) (100%) (100%)

Группа II 2* 4а 10 1*

(п=10) (20%) (40%) (100%) (10%)

Группа III 6 4а 10 4а

(п=10) (60%) (40%) (100%) (40%)

Группа IV 5 За 10 5а

(п=10) (50%) (30%) (100%) (50%)

Группа V 5 4а 10 6а

(п= 10) (50%) (40%) (100%) (60%)

* - отличается от остальных групп при р<0,05

а - отличается от контрольной группы при р<0,05

Обнаруженные изменения показателей коагулограммы характерны для целого ряда патологических синдромов, таких как коагулопатия разведения (Fenger-Eriksen С. et al. Mechanisms of hydroxyethyl starch-induced dilutional coagulopathy //Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - T. 7. - №. 7. - C. 1099-1105.), синдром Виллебрандта, ассоциированный с применением препаратов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), (De Jonge Е. et al. Decreased circulating levels of von Willebrand factor after intravenous administration of a rapidly degradable hydroxyethyl starch (HES 200/0.5/6) in healthy human subjects //Intensive care medicine. - 2001. -T. 27. — №. 11. — C. 1825-1829.) гипокоагуляция по типу ДВС-синдрома (Raphael В. G., Lackner H., Engler G. L. Disseminated intravascular coagulation during surgery for scoliosis //Clinical orthopaedics and related research. - 1982. - T. 162. - C. 41-46.). И, если коагулопатия разведения наиболее вероятна для контрольной группы, с учетом объемов инфузии используемых при обеспечении гемодилюции, так что

представляется очевидным, что коагулопатия разведения патогенетически связана с этим фактором. Тогда как ее развитие в группах, где использование инфузии было сведено до минимума, маловероятно.

Чтобы оценить роль ГЭК в развитии коагулопатии (несмотря на то, что применение препаратов ГЭК не превышало рекомендуемых объемов в 33 мл/кг в сут,) мы сочли возможным сопоставить полученные в этом случае результаты изменения коагулограммы с данными при использовании препаратов желатина. (Схема 2)

Схема 2. Показатели АЧТВ, при использовании двух плазмаэкспандерных препаратов.

АЧТВ, с

Группа ГЭК (п—21) Группа желатина (п=19)

Таким образом, нарушения в коагуляции не зависили от использования препаратов коллоидного ряда, что позволило исключить из возможных причин сдвигов в системе коагуляции синдром Виллебрандта.

Вместе с тем, использование препаратов гидроксиэтилкрахмалов в терапевтических дозах, не представляет связь с возможными рисками возникновения гипокоагуляции. С этих позиций очевидно, что препараты желатина, не имеет преимуществ, в плане предупреждения гипокоагуляции.

Ориентируясь на метод исключения, сочли допустить, что развитие гипокоагуляции связано с развитием гипокоагуляции, по проявлениям схожей с ДВС-синдромом. Этиология — проникновение продуктов деградации костного детрита в системный кровоток. Аналогией этому факту может служить развитие

ДВС-синдрома в акушерстве, при эмболии околоплодными водами. Тем не менее, для убедительных доказательств развития этого патологического процесса, необходимы документированные изменения продуктов деградации фибрина, Д-димера, РФМК, тромбоцитопении, выявить которых не удалось, что связано с недостаточной технической базой. Кроме того, не было отмечено нарушения функций почек и легких, что неизбежно, вследствие блокирования микроциркуляторного русла, тромбами, формирующимися в стадии гиперкоагуляции. (Baglin Т. Disseminated intravascular coagulation: diagnosis and treatment //BMJ: British Medical Journal. - 1996. - T. 312. - №. 7032. - C. 683.)

Таким образом, возможной причиной гипокоагуляции, мы рассматриваем гипооагуляцию по типу ДВС — синдрома и, возможно, коагулопатию разведения. Однако, для точного определения причин ее развития, требуются дальнейшие исследования, которые лежат за пределами задач настоящей работы.

Обеспечение безопасности проводимых методов

Рациональные редукции объемов инфузионных препаратов, не исключают, в тоже время опасность развития ряда связанных с ними осложнений.

Для предотвращения их развития необходим тщательный мониторинг центральной гемодинамики и периферической перфузии, оценки водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Схема 3. Показатели ЦВД в конце оперативного вмешательства. 16 14

х

§ 8 СО 2 6

и 4 2 0

Группа I Группа II Группа III Группа IV Группа V

*- отличается от остальных групп, при р<0,05

Схема 4. Показатели 8уОг в конце оперативного вмешательства.

90 -

88 - -

86 - -

84 - -

78 - - - - - —

76 - - - - - —

74 - - - - - —

72

Группа I Группа II Группа III Группа IV Группа V

Схема 5. Показатели лактата в плазме крови в конце оперативного вмешательства.

2,5 -

Группа I Группа II Группа III Группа IV Группа V

Схема 6. Объем интраоперационного диуреза в исследуемых группах. 2,5 -

Группа I Группа II Группа III Группа IV Группа V

*- отличается от остальных групп, при р<0,05

Таблица 6. Показатели параметров кислотно-щелочного состояния, в конце оперативного вмешательства. (М±с) ___

Группа исследования pH р02 мм. Рт.ст рСОг мм. Рт.ст ВЕ ммоль/л НСОЗ ммоль/л

Группа I (контрольная) (п=12) 7,33±0,04 50,2±7,3 44,8±4,3 2,2±1.9 23,2±1,6

Группа 11 (п=17) 7.33±0,03 49,2±9,5 46,1±5,1 -1,2±1,5 23,6±1,5

Группа III (п=17) 7,33±0,05 55,7±8,6 43,8±4,2 -2,1±2,0 22,7±1,8

Группа IV (п=19) 7.35±0,04 49,8±9,9 43.4±3,5 -1,7±2,2 23,3±1,9

Группа V (п=15) 7.34±0,02 52.7±7.9 42,7±5,5 -1,9±1,9 23,6±1,8

Таблица 7. Показатели ионов натрия, калия, рассчитанной осмолярности в конце оперативного вмешательства. (М±о)__

Группа исследования Na+ ммоль/л К+ ммоль/л Рассчитанная осмолярность мосм/л

Группа I (контрольная) (п=12) 140,8±2,4 4,1 ±0,6 286±4,5

Группа II (п=17) 141,5±4,1 4,5±0,3 289,5±4,6

Группа III (п=17) 138,2±4 4,3±0,6 283,7±7,7

Группа IV (п=19) 140,6±3,4 3,9±0,4 285,3±3,2

Группа V (п=15) 141,2±3,1 4,1±0,2 287,5±4,1

Исследование данных параметров указывает что все они в конце оперативного вмешательства находились в границах стресс-норм, что может указывать на достаточную и сбалансированную инфузионную поддержку. Однако, во второй группе было отмечено достоверное уменьшение показателей диуреза и ЦВД, относительно остальных групп, что может быть интерпретировано как возможное отсутствие достаточного резерва при быстром изменении интраоперационной ситуации, в частности при развитии кровотечения.

Основным недостатком редукции объема инфузии до 4-6 мл/кгхч"1, представляется риск гиповолемии, при несвоевременно контролируемом объеме кровопотерн. Напротив, редукция объема инфузии до 6-8 мл/кг^ч"1, исключает подобные риски, что делает ее наиболее безопасной.

Выводы

1. Применение изучаемых кровосберегающих технологий в реконструктивной ЧЛХ позволило уменьшить объем кровопотери с 0,008 мл/(кгхч"') до 0,002 мл/(кгхч-1).

2. Наиболее эффективным методом кровосбережения в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии является сочетание редукции объема инфузии с назначением антифибринолитических ппрепаратов на основе

транексамовой кислоты и апротинина. Гемостатический эффект апротинина и транексамовой кислоты эквивалентен.

3. Применение острой нормоволемической и гиперволемической гемодилюции в реконструктивной челюстной хирургии не обеспечивает уменьшение объема кровопотери, провоцируя поддержание интраоперационного кровотечения.

4. Наиболее информативным и практически доступным методом для оценки кровопотери в реконструктивной ЧЛХ зарекомендовал себя метод основанный на сочетании колориметрического и гравиметрического методов.

5. Сочетание локального и системного симпатолизиса с назначением антифибринолитических средств и редукции объема инфузии, не приводит к значимому уменьшению объема кровопотери.

6. Вероятной причиной сохраняющегося интраоперационного кровотечения, в условиях адекватной коррекции, является гипокоагуляция, характеризующаяся нарушением плазменного звена гемостаза.

7. Применение редукции объема инфузии до 6-8 мл/(кгхч"') позволяет поддержать адекватный гомеостаз по данным Бу02, ЦВД, диуреза, лактата плазмы крови, ВЭБ и КЩС.

Практические рекомендации

1. Использование севофлурана в дозе 1,8-2,4 об% (0,8-1,2 МАК), позволяет обеспечить управляемую гипотонию на интраоперационном этапе в РЧЛХ.

2. Для эффективного использования антифибринолитических препаратов в целях кровосбережения, целесообразно их программное введение начиная с этапа индукции с интервалом в 4 часа.

3. Расчетная доза антифибринолитических препаратов (транексамовая кислота - 8-12 мг/кг, апротинин 500000-1000000 КИЕ) должна вводиться в течение 10 минут, чтобы избежать негативного влияния на гемодинамику.

4. Выполнение регионарных блокад нервов лица следует осуществлять в условиях в/в седации (фентанил 0,001-0,002 мг/кг, мидазолам 0,05-0,1 мг), с кислородной поддержкой.

5. Максимальная эффективность кровосберегающих мероприятий обеспечивается использованием на фоне управляемой гипотонии севофлураном, редукцией объема инфузии до 6-8 мл/(кгхч"') с назначением антифибринолитических препаратов (транексамовая кислота - 8-12 мг/кг, апротинин 500000-1000000 КИЕ).

6. Редукция объема инфузии должна проводиться в условиях динамического мониторинга за показателями гемодинамики (АДср, ЧСС, ЦВД), периферической перфузии (лактат), диуреза, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

7. Характер изменений в свертывающей-противосвертывающей системе требует контроля ее показателей во избежание гнпокоагуляции.

Список публикация по теме диссертации

1. Зайцев А.Ю., Вахляева A.A., Дубровин К.В., и др. Кровопотеря в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ): волемический контроль и фибринолитики. //Материалы XII сессии МНОАР, 25 марта 2011 г. - С. 20-21.

2. Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Дубровин К.В., и др. Общие и нерешенные анестезиологические проблемы в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. //Анестезиология и реаниматология. — 2011. — №. 6. — С. 60-63.

3. Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов В.А. Выбор кровосохраняющей методики в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии. //Материалы XIII сессии МНОАР, 16 марта 2012 г. — С. 13.

4. Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов В.А., и др. Тактика кровосбережения в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии. //Анестезиология и реаниматология. - 2012. - №. 5. - С. 32-35.

5. Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Дубровин К.В., и др. Внеротовая стволовая регионарная анестезия в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии. //Анестезиология и реаниматология. 2012. № 5. - С. 50-53.

6. Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов В.А. Профилактика кровопотери в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии.// Материалы XIII съезда Федерации Анестезиологов и реаниматологов. 2225 сентября 2012 г. - С. 226-227.

7. Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов В.А. Интраоперационная гипокоагуляция в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. //Материалы XIV сессии МНОАР, 29 марта 2013 г. - С. 13.

8. Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов В.А. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии в челюстно-лицевой хирургии. От гемодилюции к редукции объема. //Материалы XIV сессии МНОАР, 29 марта 2013 г. - С.14

9. Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов В.А. Причины гипокоагуляции при операциях в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой

хирургии. //Материалы V Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». — С. 50-52.

10. Зайцев А.Ю., Дубровин К.В., Светлов В.А. Причины и патогенез гипокоагуляции в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии //Анестезиология н реаниматология. 2014. № 2. - С. 56-58.

П.Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов В.А. Гипокоагуляция при проведении оперативных вмешательств в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. //Материалы XIV съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - С. 119-120.

Список сокращений

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВЭБ — водно-электролитный баланс

ГЭК — гидроксиэтилкрахмал

КЩС — кислотно-щелочное состояние

ОГГ — острая гиперволемическая гемодилюция

ОНГ - острая нормоволемическая гемодилюция

ПВ — протромбиновое время

СЗП - свежезамороженная масса

ЦВ Д — центральное венозное давление

ЧЛХ - челюстно-лицевая хирургия

ТВ — тромбиновое время

ЭрМ — эритроцитарная масса

Подписано в печать 27.04.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 6970-5-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39