Тактика "контроля повреждений" в лечении тяжелой абдоминальной травмы

Шапошников, Роман Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика "контроля повреждений" в лечении тяжелой абдоминальной травмы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шапошников, Роман Анатольевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика "контроля повреждений" в лечении тяжелой абдоминальной травмы

На правах рукописи

Шапошников Роман Анатольевич

Тактика «контроля повреждений» в лечении тяжелой абдоминальной травмы

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009 Г . 1

003481754

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Г.В. Манукьян ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор А.И. Лобаков

доктор медицинских наук A.B. Чжао

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий"

Защита диссертации состоится « »_2009 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета (Д. 001.027.02) Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Адрес: 119991, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан « »_2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. У части больных с острой абдоминальной патологией остается приемлемой обычная тактика с исчерпывающей и окончательной хирургической обработкой поврежденного органа. В случае развития у таких больных послеоперационных осложнений выполняются повторные операции. Однако последние не планируются во время первой операции и выполняются только при развитии осложнений. Эти вмешательства относятся к операциям, выполняемым «по требованию» [Абакумов М.М. и др., 2001].

В ряде других клинических ситуаций: перитонитах различного генеза, острой ишемии кишечника различного происхождения, травмах и ранениях органов брюшной полости, - предлагается применение тактики сокращенной лапаротомии с запланированной релапоротомией. Это, т.н. операции «по программе» [Апарцин К.А. и др., 2005]. Исходя из этого, на современном этапе рассматриваются 3 основных варианта хирургических вмешательств, выполняемых «по программе»: 1) программная санационная релапаротомия; 2) релапаротомии типа "second-look" (операции «второго взгляда»); 3) программная релапаротомия для «контроля повреждения» (операции "damage control").

Рост числа техногенных катастроф, вооруженных конфликтов, дорожно-транспортных происшествий и преступности привел к значительному повышению удельного веса травмированных пациентов хирургического профиля [Селезнёв С.А. и др., 2004]. По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек. По данным литературы травмы живота составляют 57% от общей травмы [Трусов A.A., 1999], при этом, на долю сочетанных повреждений приходится 60-70%, а летальность колеблется в пределах 40-80% [Озерецковский Л.Б. и др., 2001]. За счет сокращения сроков доставки пострадавших в лечебные учреждения увеличилась доля пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми, порой, несовместимыми с жизнью повреждениями [Теодоридис К.А., 2001].

До настоящего времени сохраняется очень высокий уровень интраоперационной и ранней послеоперационной летальности, достигающей 70-80% и не имеющей тенденции к существенному снижению [Beal S.L., 1990], что делает

В начале 90-х годов XX столетия была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы [Rotondo M.F., et al., 1993; 1997]. Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного этапного лечения пострадавших.

Несмотря на значительное число научных публикаций, стратегия и тактика хирургического лечения этой категории пострадавших представляет собой сложную и до конца не решенную проблему. Более того, это направление до сих пор не получило в нашей стране широкого одобрения и применения. В наибольшей степени это связано с тем, что сохраняется инерция мышления, связанная со стереотипами в принятии решений хирургической бригадой, когда «по старинке» считается «правильным» выполнение полной и окончательной композиции вмешательства [Johnson J.W. et al., 2001]. Требуют уточнения объективизация показаний к переходу на применение тактики «контроля повреждения», выбор оптимальной композиции первичного вмешательства, адекватного проведения этапа интенсивной терапии и подготовки к повторной операции.

Цель работы. Обоснование основных путей в улучшении результатов хирургического лечения пациентов с тяжелой абдоминальной травмой при использовании тактики «контроля повреждения».

Задачи исследования.

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с тяжелой абдоминальной травмой.

2. Уточнить критерии перехода на тактику «контроля повреждений» и алгоритм действий хирурга в ходе первичного хирургического вмешательства.

3. Оптимизировать лечебную тактику в раннем послеоперационном периоде, уточнить сроки и показания для проведения программированной релапаротомии.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с абдоминальной травмой при использовании обычной хирургической тактики и тактики «контроля повреждения».

Научная новизна.

Систематизированы основные причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с изолированной и сочетанной травмой живота.

Обоснованы основные пути улучшения результатов применения тактики контроля повреждения в хирургии тяжелой абдоминальной травмы.

Практическая значимость работы.

Уточнены показания к переходу на тактику контроля повреждения, рекомендован алгоритм действий оперирующего хирурга и обоснована необходимость использования декомпрессивных методов закрытия живота.

Оптимизирован этап ранней послеоперационной реабилитации и мониторинга при проведении тактики контроля повреждения у пациентов с тяжелой абдоминальной травмой.

Уточнены сроки и показания к проведению программированной релапаротомии после этапа сокращенного первичного хирургического вмешательства при применении тактики контроля повреждения.

Реализация результатов работы.

Оптимизированная тактика «контроля повреждения» внедрена в клиническую практику отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. - д.м.н., проф. А. Г. Шерцингер) Учреждения Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (дир. - д. м. н., профессор С.Л. Дземешкевич) на базе ГУ ГКБ №20 ( глав, врач Л.Л. Тутанцев).

Апробация работы. Основные положения работы доложены на IV Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 14-15 мая 2007 г) и на хирургической конференции «V Успенские чтения» (Тверь, 4-5декабря, 2008 г).

Публикации:

по теме диссертации в центральной печати опубликованы 4 научные работы.

Структура и объем диссертации

Материал диссертационной работы изложен на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 рисунками, 13 таблицами. В список литературы включены 175 источников, из них 60 отечественных и 115 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных с 2006 по 2008 гг. в клинике экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН на базе ГКБ № 20 г. Москвы.

Под нашим наблюдением находились 150 пострадавших с травмой живота. Из них у 73 (48,6%) пострадавших отмечено изолированное повреждение органов брюшной полости, а 77 пациентов (51,4%) поступили с картиной сочетанной абдоминальной травмы. Возраст пострадавших колебался от 19 до 62 лет (34,1±14,5), при этом, большую часть (п=118-78,6%) пострадавших (табл. 1) составляли лица трудоспособного возраста, преимущественно мужчины (п=80).

Таблица 1

Распределение пострадавших по полу и возрасту

Возраст (лет) Мужчины (п) Женщины (п) Всего (п)

До 21 6 6 12

21-30 22 13 35

31-40 24 9 33

41-50 28 10 38

51-60 13 8 21

61 и старше 6 5 11

Итого 99 51 150

Причиной травмы в большинстве случаев (п=106-70,6%) было дорожно-транспортное происшествие. У 33 (22%) пострадавших причиной поступления была противоправная травма, а у 11 (7,4%) - кататравма. Алкогольное опьянение диагностировано у 89 (59,3%) пострадавших.

102 пострадавших (68%) поступали в состоянии тяжелого и декомпенсированного шока. Основная часть пострадавших госпитализирована до 2 часов с момента получения травмы (п=126-84,0%).

Из числа 73 пациентов с изолированной травмой живота, 38 пострадавших имели повреждение единственного органа или анатомического сегмента, а у 35 -отмечались множественные повреждения органов брюшной полости.

Из 77 пострадавших с сочетанной травмой у 20 (26%) пациентов доминирующим являлось повреждение органов брюшной полости; в 35 (45,5%) наблюдениях - тяжелая черепно-мозговая травма, в 16 (20,8%) - грудь и в 6 (7,7%) случаях отмечено сочетание тяжелых повреждений различных областей.

Закрытый характер травмы живота установлен в 128 (85,3%) наблюдениях. Из 150 пострадавших 85 (56,6%) пациентов были оперированы по экстренным показаниям, 48 (32%) - по срочным и 17 (11,3%) - в отсроченном порядке.

Из 150 пострадавших - погибли 74 пациента (49,3%). Главной причиной смерти 42 (56,7 %) пациентов была острая массивная кровопотеря в сочетании с травматическим шоком. Часть пациентов (п=24 - 16%) со среднетяжелой травмой умерли в более отдаленном послеоперационном периоде от возникших различных осложнений. Из 85 оперированных по экстренным показаниям умерли 37 (24,6 %); из 48 пострадавших, оперированных по срочным показаниям, умерли 29 (193 %), а в группе пострадавших, оперированных в отсроченном периоде, умерли 8 (5,4%) пациентов.

Характеристика исследуемых групп

Для оценки эффективности хирургической тактики «контроля повреждения» и достижения репрезентативности рассматриваемых групп нами были приняты следующие критерии отбора пациентов.

Общие критерии включения пациентов в контрольную и основную группы:

1) закрытая либо открытая травма живота у пострадавших в возрасте старше 16 лет с признаками кровотечения тяжелой степени более 30% ОЦК;

2) травма живота по тяжести клинических проявлений является ведущей и превалирует над тяжестью повреждений сочетанных областей;

3) повреждения сочетанных областей: головы, груди, таза, позвоночника, конечностей и органов забрюшинного пространства не должны являться угрожающими для жизни пациентов;

4) наличие признаков операционно-анестезиологического риска в пределах II1-V степени по классификации МНОАР.

В исследование не были включены пострадавшие беременные женщины и пациенты с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Различия по критериям включения в контрольную и основную группы касались лишь характера примененной хирургической тактики в ходе первичного оперативного вмешательства.

В контрольную группу были включены пострадавшие с ретроспективным (8 пациентов) и проспективным (14 пациентов) анализом, которым в ходе первичного хирургического вмешательства был выполнен полный и окончательный объем операции. Повторная операция у этих пациентов в ближайшем послеоперационном периоде не планировалась, при этом, не исключалась возможная релапаротомия «по требованию» в случае развития каких-либо осложнений со стороны органов брюшной полости.

В основную группу проспективно включались лишь те пациенты, которым в ходе выполнения первичного хирургического вмешательства производился минимальный объем операции, носящий реанимационный характер и направленный, прежде всего, на остановку кровотечения, предупреждение условий контаминации брюшной полости и профилактику «синдрома внутрибрюшной компрессии», с последующей запланированной релапаротомией с целью окончательной хирургической обработки поврежденных органов.

Всего из 150 пострадавших в исследование было включено 42 пациента. Согласно представленным выше критериям отбора, основную группу составили - 20 пациентов, а контрольную - 22.

В основной группе больных мужчин было 14 (70%), женщин - 6 (30%), при этом, возраст пострадавших колебался в пределах 26-56 лет (средний возраст составил 38,1±10,4 года). В контрольной группе мужчин было 14 (63,6%), женщин -8 (36,4%). Возраст пациентов варьировал от 24 до 62 лет, при этом, средний возраст составил 39,1±10,5 года. Приведенные данные свидетельствуют о сопоставимости исследуемых групп по их поло-возрастной характеристике.

В основной группе больных у 7 (35%) пациентов причиной травмы явилось проникающее ножевое ранение брюшной полости, у 3 (15%) - побои, у 5 (25%) -падение с высоты и у 5 (25%) поступивших - дорожно-транспортные происшествия.

В контрольной группе причиной травмы у 15 (68,2%) пациентов явилось проникающее ножевое ранение брюшной полости, у 2 (9,1%) - побои, у 2 (9,1%) -падение с высоты и у 3 (13,6%) поступивших - дорожно-транспортные происшествия. Распределение пациентов исследуемых групп по характеру травмы представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных исследуемых групп по характеру травмы.

В основной группе было 11 пациентов с изолированной и 9 - с сочетанной травмой живота. В контрольную группу вошли 11 пациентов с изолированным повреждением органов живота и 11 - с сочетанной абдоминальной травмой.

Из 11 пациентов основной группы с изолированной травмой у 5 отмечено повреждение единственного анатомического образования (2 пациентов с повреждением паренхимы печени и 3 с ранениями магистральных сосудов), а у 6 -выявлены множественные травмы живота.

Из 11 пациентов контрольной группы с изолированной травмой живота 7 пострадавших имели повреждение какого-либо одного органа или анатомического образования, а у 4 - множественные повреждения органов брюшной полости. Из 7 пострадавших с изолированной травмой живота у 3 пациентов наблюдалось повреждение паренхимы печени, а у 4 - ранения магистральных сосудов живота.

Множественные повреждения и ранения органов брюшной полости при

изолированной травме живота распределились следующим образом: в основной

группе у всех 4 пациентов отмечалось повреждение паренхимы печени, разрывы стенки тонкой кишки и повреждение висцеральных сосудов крупного калибра с оценкой тяжести травмы по ISS 11 баллов у 3 и 9 баллов у 1 пациента.

В контрольной группе у 4 пациентов отмечались аналогичные повреждения с оценкой тяжести травмы по ISS в пределах 9 баллов у всех пострадавших, у 1 пациента с повреждением печени и тонкой кишки в пределах 8 баллов и еще у 1 с повреждением печени и диафрагмы в пределах 6 баллов.

Распределение пациентов по характеру имевшихся сочетанных повреждений представлено на рисунке 2.

где, Ж - живот, Г - голова, Т - таз, НК - нижние конечности, ВК - верхние конечности, ГК - грудная клетка.

Рис. 2. Распределение пациентов с сочетанной абдоминальной травмой. Таким образом, по локализации и характеру повреждений анатомических образований при изолированной и сочетанной абдоминальной травме пострадавшие исследуемых групп были репрезентативны.

Оценка тяжести травм и состояния пациентов в исследуемых группах У всех пациентов исследуемых групп при поступлении проводилась оценка тяжести кровотечения, тяжести повреждений различных анатомических образований, степени операционно-анестезиологического риска. При этом были использованы: классификация тяжести кровопотери ACS, шкала международного

стандарта тяжести травмы ISS (Injury Severity Score), классификация Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР).

Для динамической оценки тяжести состояния критических больных в условиях реанимационного отделения была взята более удобная и простая (по сравнению со шкалой APACHE II) система критериев SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

Анализируемые группы пациентов были репрезентативны по вышеописанным параметрам.

Методы диагностики и проведенных исследований.

Все пострадавшие были доставлены в приемное отделение бригадами «скорой помощи». При изолированном повреждении живота и стабильной гемодинамике пациент находился в смотровом кабинете. В остальных случаях пострадавший передавался дежурному хирургу в реанимационном зале, где выполнялись все диагностические манипуляции (за исключением лапароскопии), осмотр консультантами и проводились интенсивная терапия или реанимационные противошоковые мероприятия. При наличии клинических признаков внутрибрюшного кровотечения пациент срочно транспортировался в сопровождении дежурного хирурга в операционную, где одновременно проводилась противошоковая терапия и хирургическое вмешательство.

Для уточнения характера повреждений, помимо физикального осмотра, были использованы методы лучевой диагностики (обзорная рентгенография) и ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, диагностический лапароцентез (ДЛЦ) и диагностическая лапароскопия (ДЛС). РГ брюшной полости и грудной клетки выполнялась в зависимости от тяжести состояния пациента в рентгеновском кабинете приемного отделения, либо в реанимационном зале. Результаты ДЛЦ интерпретировались на основании критериев McLellan.

При положительном результате лапароцентеза пациент транспортировался в операционную, в случае отрицательных данных - находился под наблюдением дежурного хирурга. При отсутствии признаков внутрибрюшной травмы катетер удалялся через 24 часа.

У 20 пострадавших основной группы выполняли этапное хирургическое лечение (тактика «damage control»), которое заключалось в проведении на первом этапе «сокращенной лапаротомии», на втором этапе - интенсивной терапии в условиях ОРИТ и на третьем этапе программированной релапаротомии с целью окончательной реконструкции поврежденных органов.

У 22 пострадавших контрольной группы была использована традиционная хирургическая тактика в полном объеме независимо от тяжести состояния.

Для объективизации тяжести состояния больных, выбора объема интенсивной терапии, определения оптимального срока повторной операции проводились исследования ряда показателей центральной гемодинамики (АД, PS, ЦВД, индекс Альговера), красной крови (Hb, Ht, Ег), кислотно-основного состояния (рН, BE), газового состава, электролитов крови и некоторых параметров кислородного режима тканей: артерио-венозной разницы по кислороду (АВР по 02), кислородной емкости крови (КЕК) и эффективного транспорта кислорода (ЭТК), которые использовались, в том числе, в комплексных системах оценки тяжести кровопотери, общего состояния пациентов и травм.

Основными «вешками» контроля» лабораторно-биохимических показателей и параметров «кислородного режима» являлись: первые и третьи сутки после первичного хирургического вмешательства.

Кислотно-основное состояние (КОС) определяли микрометодом Аструпа в модификации Зиггарда-Андерсена. Исследование газового состава крови производилось на биологическом микроанализаторе типа ОР-925 фирмы «Раделкис» (Венгрия). Полученные данные сравнивали с нормальными значениями парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02), соответствующему 80-100 мм рт. ст., и венозной крови (Рв02) - в пределах 37-42 мм РТ столба.

Насыщение НЬ кислородом в артериальной и венозной крови определялось с помощью оксигемометра OSM-1 фирмы "Radiometr" (Дания) по стандартной методике. Нормальными значениями насыщения гемоглобина кислородом для артериальной крови (НЬ02) являлись уровни 92-98%, а для венозной - 70-76%. Определив величину насыщения НЬ кислородом в артериальной крови и

концентрацию НЬ, рассчитывали КЕК по формуле:

1,39 X НЬ КНЬ02

loo

где, 1,39 — константа Гюфнера, соответствует максимальному объему кислорода, связываемого 1 граммом НЬ. В норме КЕК артериальной крови равна 1819% по объему, а венозной - 12-14%.

Артерио-венозная разница по кислороду (АВР по Ог) отражает то количество кислорода, которое используют ткани для своей жизнедеятельности из каждых 100 мл протекающих через низ крови. При этом норма АВР по 02 составляет 5-6 % по объему.

Для более полной оценки изменений в системе кислородного обеспечения тканей и органов под влиянием тяжелой травмы и кровопотери нами использована методика определения эффективного транспорта кислорода (ЭТК). Под ЭТК понимают доставку его системой кровообращения тканям в единицу времени. ЭТК складывается из процессов оксигенации крови в легких и интенсивности его переноса системой кровообращения. Для расчета ЭТК использовали формулу: ЭТК=СИ х КЕК, где ЭТК - эффективный транспорт кислорода, отнесенный к поверхности тела и измеряемый в мл/мин на м2; СИ - сердечный индекс и КЕК -кислородная емкость крови, мл Ог на 1 л крови. Сердечный индекс - показатель работы сердца, представляющий собой отношение минутного объема сердечного выброса к площади поверхности тела, выражается в л/мин-м2, в норме составляет 2,2 ±0,3 л/мин-м2. Нормальные значения ЭТК составляют 600-650 мл/мин на м2.

Оценка влияния различной хирургической тактики у пострадавших повреждениями живота при сочетанной травме на течение послеоперационного периода, летальность и осложнения

Анализ дооперационных этапов лечения пациентов с тяжелой абдоминальной травмой Анализ времени, прошедшего с момента получения травмы до госпитализации, показал, что этим фактором, обладающим потенциально отрицательным влиянием на клинический статус пострадавших, можно в целом пренебречь, так как, все 42 пациента были доставлены в стационар в течение 2 часов, а 31 (73,8 %) пострадавший - в течение первого часа после повреждения. Причем, различия по этому параметру в исследуемых группах были незначительны (таблица 2) и не могли существенно влиять на результаты хирургического лечения в исследуемых группах пациентов.

Таблица 2

Время, прошедшее с момента получения травмы до госпитализации

——— До 1 часа Более 1 часа

Основная группа 15 (35,7%) 5(11,9%)

Контрольная группа 16 (38,1%) 6 (14,3%)

Всего 31 (73,8%) 11 (26,2 %)

Относительно поздние поступления (более 1 часа с момента получения травмы) были связаны с задержкой траспортировки или удаленностью от лечебного учреждения и отмечены лишь в 11 наблюдениях.

В контрольной группе из 16 (72,7%) пациентов, доставленных в срок до 1 часа, 10 пострадавших имели проникающее ножевое ранение, 3 - перенесли автокатастрофу, 2 - доставлены после кататравмы и 1 пациент поступил в связи с обширными побоями. Остальные 6 (27,3%) пациентов (5 - с проникающим ножевым ранением и 1 - после перенесенных побоев) были госпитализированы в течение 2 часов с момента получения травмы.

Из 15 (75%) пострадавших основной группы, доставленных в стационар в сроки до 60 минут от получения травмы, 6 пациентов были с проникающим ножевым ранением, 5 - были травмированы в результате автоаварии и 4 - с последствиями кататравмы. Остальные 5 (25%) пострадавших (3 пациентов с побоями, 1 - с кататравмой и еще 1 - с проникающим ножевым ранением) были госпитализированы в течение 2 часов с момента получения травмы.

Основная задача диагностического этапа - определение показаний к немедленной операции. При этом диагностические мероприятия должны быть минимальными и достаточно информативными. При нестабильной гемодинамике все необходимые исследования у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота (рентгенография полостей, черепа, костей таза, конечностей, УЗИ, центез полостей, ЭКГ, забор крови на анализы и др.) должны осуществляться в условиях операционной на фоне инфузионной терапии и респираторной поддержки. При стабильной гемодинамике диагностические исследования могут выполняться в

традиционной общеизвестной последовательности: жалобы, анамнез травмы, физикальное обследование в условиях приемного отделения.

Все пациенты основной и контрольной групп были оперированы в различные сроки с момента поступления. Подавляющее большинство пациентов были оперированы в течение первого часа с момента поступления.

В основной группе у 7 (35 %) пострадавших клиническая диагностика повреждения органов брюшной полости с тяжелым внутрибрюшным кровотечением не вызывала сомнений, они были срочно транспортированы в оперблок и оперированы в течение 15-30 минут с момента поступления.

У 10 (50%) травмированных потребовалось минимальное дообследование и в течение 60 минут с момента поступления они были оперированы. У 3 (15%) пациентов сроки с момента поступления до операции не превышали 90 минут.

Особенности первичного хирургического вмешательства Объем и характер хирургического вмешательства в контрольной группе больных диктовался стремлением оперирующего хирурга достичь гемостаза с одновременным выполнением полного и окончательного варианта реконструкции поврежденных тканей и органов.

Анализируя последовательность действий оперирующего хирурга, мы акцентируем внимание на алгоритме технических приемов операций, подчеркивающий 3 важных принципа первичного вмешательства: 1) максимально быстрая временная остановка кровотечения любым технически простым способом и изоляция поврежденных полых органов от свободной брюшной полости; 2) прекращение каких-либо дальнейших манипуляций до стабилизации гемодинамики; 3) минимизация объема хирургической обработки поврежденных органов и тканей с целью сокращения продолжительности операции.

Минимизация объема хирургической обработки органов и тканей означает: -выполнение тугой тампонады кровоточащих паренхиматозных органов «потерянными тампонами»;

-наложение однорядного непрерывного шва на раны полых органов без формирования кишечных стом или резекция кишки с ушиванием концов наглухо без формирования анастомозов при выявлении некротизированных сегментов кишки или множественных ран на ограниченном протяжении;

-формирование лапаростомы принятой в клинике методикой с целью профилактики синдрома интраабдоминальной компрессии или сведение краев раны редкими швами через все слои;

Мы уточнили показания для максимально быстрого перехода на вышеописанную тактику на самых ранних этапах операции. По сути, все частные клинические варианты показаний можно свести к трем основным положениям: -тяжелая степень кровопотери (III-IV класс по шкале ACS), более 30% ОЦК; -неустойчивая гемодинамика;

-невозможность выполнения полной реконструкции поврежденных органов, вследствие непереносимости предполагаемого объема операции пациентом.

Объем и характер первичных хирургических вмешательств, проведенных в основной и контрольной группах, представлен на рис. 3 и 4, соответственно.

ТАМПОНАДА ПЕЧЕНИ +

Операции на других областях _(п= 13*1_

ИЗОЛИРОВАННАЯ ТАМПОНАДА ПЕЧЕНИ (п=5)

ТАМПОНАДА МАЛОГО ТАЗА (п=7)

1=>

Тампонада печени + спленэктомия (п=4)

Тампонада печени + ушивание сосудов + резекция тонкой кишки без анастомоза и стомы (п=2)

Тампонада печени + тампонада брюшной полости (п=1)

Тампонада печени + ушивание ран тонкой кишки

(п=1)

С}

Тампонада малого таза + спленэктомия (п=2)

Тампонада малого таза + реконструкция сосудов (п=|)

Тампонада малого таза + ушивание мелких сосудов (п=3)

Тампонада малого таза + реконструкция сосудов + ушивание раны кишки

(ч=1)

Рис. 3. Объем и характер первичного хирургического вмешательства в основной группе пострадавших.

Рис. 4. Объем и характер операций в контрольной группе пострадавших.

Так как, различия в тактике и композиционном построении первичного хирургического вмешательства при тяжелой абдоминальной травме могут влиять на важнейшие параметры операции - ее продолжительность и интраоперационную кровопотерю, определяющие травматичность вмешательства, мы провели сравнительную оценку этих показателей в исследуемых группах больных (табл. 3).

Таблица 3.

Средние объемы кровопотери и продолжительность хирургического вмешательства в исследуемых группах пострадавших

Параметры Основная группа (п=20) Контрольная группа (п=22)

Объем гемоперитонеума 2012,4±185,6 2105,0±160,2

Объем интраоперационной кровопотери 418,6±56,3 886,0±176,2*

Продолжительность операции 68,0±12,3 127,4±21,6*

*рП0,05 достоверность различий между основной и контрольной группой

Снижение объема интраоперационной кровопотери обязано действиям оперирующего хирурга, направленным на сокращение объема и травматичности хирургического вмешательства, что, в итоге, обеспечило статистически достоверное снижение (pD0,05) продолжительности операции в основной группе пациентов по сравнению с контрольной группой.

Проблемы интраоперационной гемодинамики, увеличение объема кровопотери и длительности хирургического вмешательства способствовали росту объемов трансфузионной поддержки. Средний объем интраоперационной инфузионной терапии в контрольной группе составил 6780±950 мл, в то время как, в основной группе больных было перелито, в среднем, 4450±430 мл различных сред.

Анализ наркозных карт показал, что у 7 (35%) пациентов основной группы и у 17 (77,2%) пациентов контрольной группы имелось несоответствие не только объема, но и качества инфузионно-трансфузионной поддержки, которое заключалось, как правило, в избыточном введении кристаллоидов и недостаточном обеспечении коллоидных препаратов, а также, плазмы и эритроцитарной массы.

Проблемы интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде Основными критериями, на основании которых определялись сроки третьего этапа оперативного лечения, были показатели центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и газо-транспортной функции крови, которые соотносились с оценкой тяжести пациентов по шкале SOFA.

Ниже приведены некоторые параметры, характеризующие состояние «кислородного режима», КОС, «красной крови» в контрольной (таблица 4) и основной (таблица 5) группах пациентов.

В отличие от контрольной группы в основной группе пациентов отмечена положительная динамика основных параметров «кислородного режима» в раннем послеоперационном периоде после перенесенного сокращенного по объему и продолжительности первичного хирургического вмешательства. Это касается, также, показателей «красной крови» и кислотно-основного состояния.

Таблица 4

Динамика некоторых параметров «кислородного режима»

в раннем послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы

Параметры Послеоперационный период

1 сутки (п=20) 3 сутки (п=18)

Артерия Вена Артерия Вена

Эритроциты 1012/л 1,9+0,1 1,7+0,1

Гемоглобин г/л 68+2,3 65,5+3,2

Гематокрит 0,19+0,01 0,17±0,01

рн 7,26±0,04 7,20±0,01

*ВЕ ммоль/л -4,3±1,1 -8,5±0,5

нь о2 93,3±1,6 72,4+3,4 90,0±1,4 71,2±4,5

РС02 мм рт.ст. 33,0±3,2 38,3±2,1

Р02 мм рт.ст. 64,0±2,7 40,0±1,8 67,0+3,0 40,1±2,6

* АВР по Ог мл/дл 2,26±0,03 1,96±0,05

*КЕК мл/л 101,0+2,5 94,4±2,1

*ЭТК л/мин.м2 318,6+7,7 285,0±6,8

*р<0,05 — достоверные различия между 1 и 3 сутками после операции

Таблица 5

Динамика некоторых параметров «кислородного режима» в раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы

Параметры Послеоперационный период

1 сутки (п=18) 3 сутки (п=16)

Артерия Вена Артерия Вена

Эритроциты 1012/л 2,1±0,16 2,6±0,15

♦ Гемоглобин г/л 81,2+3,0 88,8±2,9

Гематокрит 0,24±0,01 0,28+0,09

*рН 7,3±0,02 7,4±0,01

*ВЕ ммоль/л -2,9±1,4 +2,2±0,7

НЬ 02 92,3±2,3 71,0±2,1 92,3±0,9 68,3±2,8

*РС02 мм рт.ст. 38,8±2,6 32,1±1,1

Р02 мм рт.ст. 67,0±2,7 39,3±2,4 64,0±1,1 36,0±2,0

*АВР по О? мл/дл 2,70+0,03 3,20+0,06

*КЕК мл/л 117,0+2,4 126,8+2,6

*ЭТК л/мин.м2 380,2+6,8 413,517,6

*р<0,05 - достоверные различия между 1 и 3 сутками после операции Полученные данные по динамике основных параметров кислородного режима в раннем послеоперационном периоде мы сопоставили с результатами исследований тяжести состояния пациентов, оцениваемой по шкале SOFA и индексу Альговера (таблица 6)

Таблица 6

Динамика тяжести состояния пациентов контрольной и основной групп

о шкале SOFA и индексу Альговера в раннем послеоперационном периоде

1 сутки после операции 3 сутки после операции

Показатели Группы Группы

Основная Контрольная Основная Контрольная

п=18 п=20 ц-16 п=18

SOFA 12,4±0,6 16,7±1,8 7,2±0,4* 11,2±1,1*

Индекс Альговера 1,4±0,5 1,5±0,4 1,1±0,5 1,8±0,4

*р<0,05 достоверное отличие между 1 и 3 сутками после операции Шкала SOFA является достаточно чувствительной и информативной системой параметров, характеризующей функциональное состояние важнейших систем жизнеобеспечения (дыхательной, сердечно-сосудистой, печени, почек, коагуляции и нервной системы) и предлагается для контроля динамики течения послеоперационного периода в условиях ОРИТ, особенно, у пациентов с политравмой.

Программная релапоротомия в тактике контроля повреждений у пациентов с абдоминальной травмой Решающим являются сроки выполнения релапаротомии. Обычно существует «удобное окно» между коррекцией метаболической недостаточности и началом синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Согласно литературным данным и нашим наблюдениям это окно обычно наблюдается в течение 24-48 часов после первой операции.

В этот период, мы предлагаем ориентироваться на основные параметры, заложенные в шкале SOFA. Главными критериями возможности выполнения

программированной релапаротомии являются: выведение пострадавшего из шока, стабилизация гемодинамики с относительной компенсацией метаболических нарушений (БОРА □ 7 баллов; рН>7,3).

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения с использованием тактики контроля повреждений.

В основной группе пациентов умерло 6 (32%) пострадавших. Среди пациентов контрольной группы летальный исход был отмечен у 18 (81,8%) пациентов.

Мы сравнили летальность в обеих группах пациентов в зависимости от продолжительности хирургического вмешательства (таблица 7).

Таблица 7

Летальность в зависимости от продолжительности операции

Группы Продолжительность операции

< бОмин 60-90 мин 90-120 мин >120 мин

Контрольная - - 8(5) 14(13)

Основная 7(0) 12(3) 1(1) -

() - в скобках указано количество летальных исходов По нашему мнению, максимальным временным интервалом для выполнения тактики «damage control» на 1 этапе является продолжительность хирургического вмешательства, не превышающая 90 минут, хотя оптимальным: вариантом длительности первичной операции является период до 60 минут.

В таблице 8 представлены данные летальности больных в зависимости от исходной степени кровопотери, оцененной на основании классификации ACS.

Таблица 8

Летальность в зависимости от тяжести кровопотери

Группы Тяжести кровопотери

111 IV

Основная 16(4) 4(2)

Контрольная 18(14) 4(4)

() - в скобках указано количество летальных исходов

В основной группе пациентов летальность существенно ниже, что, по нашему мнению, обусловлено различиями применяемых тактических подходов.

При сравнении летальности по признаку способа завершения первичного хирургического вмешательства получены интересные данные (рис. 1).

□ Лапаростомия

В Ушивание через все слои

□ Послойное ушивание

Рис. 1. Летальность в зависимости от способа закрытия операционной раны.

Из 6 умерших пациентов основной группы, у 5 в ходе первичного хирургического вмешательства было произведено ушивание операционной раны через все слои и лишь у 1 пациента - операция была закончена формированием лапаростомы. Летальность среди 10 пациентов основной группы с лапаростомией составила 10%, при ушивании раны редкими «поддерживающими» швами через все слои у 10 пациентов основной группы - 50%, а при послойном («глухом») ушивании у пациентов контрольной группы - 81,8%.

ВЫВОДЫ

1. Важнейшими факторами риска развития летального исхода и осложненного течения послеоперационного периода при тяжелой изолированной и сочетанной травме живота являются:

-композиция первичного хирургического вмешательства, направленная на одномоментное радикальное устранение всех повреждений, независимо от тяжести состояния пациента;

-продолжительность неотложной операции (более 1 часа) и ее завершение путем закрытия лапаротомной раны «наглухо»;

-неадекватность инфузионной поддержки по объему и компонентному составу на всех этапах лечения.

2. Следует осуществить максимально ранний переход на применение хирургической тактики контроля повреждений при наличии хотя бы одного из представленных показаний:

- тяжелая степень кровопотери (III-IV класс по шкале ACS), превышающая 30% ОЦК;

- неустойчивая гемодинамика с индексом Альговера >1, требующая применения вазопрессоров;

- невозможность выполнения полной и окончательной реконструкции поврежденных органов, вследствие непереносимости предполагаемого объема операции пациентом.

3. Следует стремиться к максимальному сокращению продолжительности хирургической агрессии и объема интраоперационной кровопотери путем строгого соблюдения алгоритма оперативных действий хирурга, связанного с необходимостью обязательного выполнения основных принципов проведения первичного вмешательства:

-минимизации объема операции путем применения временных, технически простых манипуляций по остановке кровотечения и хирургической обработке поврежденных полых органов, с целью предупреждения контаминации брюшной полости;

-проведения адекватного компонентного инфузионного возмещения кровопотери;

-применения лапаростомии, в качестве метода выбора завершающего этапа операции.

4. Программированная релапаротомия должна выполняться в течение 24-72 (оптимально до 48 часов) после первичного вмешательства. Главными критериями возможности выполнения программированной релапаротомии являются: выведение пострадавшего из шока, стабилизация гемодинамики с относительной компенсацией метаболических нарушений (SOFA<7 баллов; рН>7,3) и газового состава крови. Объем операции заключается в окончательном устранении повреждений,

реконструкции нарушенных анатомических взаимоотношений в брюшной полости и лапаротомной раны.

5. Сравнительная оценка традиционной хирургической тактики и тактики контроля повреждений у пациентов с тяжелой изолированной и сочетанной абдоминальной травмой, свидетельствует о том, что соблюдение принципов, предусматривающих проведение этапного лечения с учетом выявленных предикторов риска, - позволяет снизить послеоперационную летальность в этой группе пострадавших с 81,8% до 30% и уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1. Объем обследования в приемном покое диктуется особенностями клинической ситуации, тяжестью состояния пациента, а ведущим методом остается тщательный физикальный осмотр, проводимый основными опытными специалистами, дополненный в неясных случаях УЗИ, диагностическим лапароцентезом и лапароскопией. Объем обследования должен быть достаточным для постановки диагноза. При этом, важно определить ведущее или ведущие по тяжести повреждения, непосредственно угрожающие жизни пациента.

2. При лечении пострадавших с тяжелой изолированной или сочетанной травмой живота необходимо использовать хирургическую тактику «контроля повреждений» ("damage control"). Необходимо на наиболее ранних этапах первичного хирургического вмешательства принять решение о переходе на применение этой тактики используя установленные критерии.

3. С целью сокращения продолжительности операции, снижения ее травматичности и уменьшения объема интраоперационной кровопотери следует отказаться от выполнения сложных методов остановки внутрибрюшного кровотечения, реконструктивных операций с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта, а также, способов закрытия лапаротомной раны, не учитывающих опасность развития в послеоперационном периоде синдрома интраабдоминальной компрессии.

4. В условиях операционной и далее в отделении реанимации и интенсивной терапии следует проводить адекватную патогенетически обоснованную

компонентную инфузионную терапию, избегая избыточного переливания кристаллоидов и обеспечивая адекватное введение коллоидных препаратов, свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы для поддержания гемодинамики, восполнения дефицита ОЦК и предупреждения тяжелых циркуляторных нарушений.

5. Следует проводить ежедневный мониторинг основных показателей гемодинамики, вентиляторной поддержики, кислотно-основного состояния и газотранспортной функции крови, параметров коагуляции, функционального состояния печени и почек с интегральной оценкой тяжести состояния пациента по шкале SOFA.

6. Программированную релапаротомию следует выполнять через 24-48 часов после стабилизации состояния по основным параметрам гемодинамики с индексом Аллговера < 1 и оценкой по шкале SOFA < 7 баллов, при рН >7,3 и компенсации параметров «кислородного режима».

7. При наличии в ходе запланированной релапаротомии признаков, характеризующих наличие угрозы развития интраабдоминальной компрессии, не следует производить обычного герметичного ушивания операционной раны. Предпочтительным методом завершения хирургического вмешательства в этих условиях являются различные виды декомпрессивных способов закрытия лапаротомной раны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тактика применения многоэтапных операций в ургентной абдоминальной хирургии. Сборник тезисов «IV Всероссийской конференции общих хирургов», №7, Ярославль 2007 Р.А.Шапошников, Г.В.Манукьян, А.Г.Шерцингер.

2. Применение тактики многоэтапных операции и сокращенной лапаротомии у больных с острой ургентной хирургической патологией и высоким операционно-анестезиологическим риском. Сборник тезисов «Успенские чтения», №5, Тверь 2008. Р.А.Шапошников, Г.В.Манукьян, А.Г.Шерцингер.

3. Современное применение тактики многоэтапных операций и сокращенной лапаротомии в неотложной хирургии. Журнал «Хирург» № 1/2009, стр. 55-59. Р.А.Шапошников, Г.В.Манукьян, А.Г.Шерцингер.

4. Технологические особенности хирургической тактики при тяжелой абдоминальной травме. Журнал «Врач скорой помощи» № 5/2009, стр.4-9. Р.А.Шапошников, Г.В.Манукьян, А.Г.Шерцингер.

Оглавление диссертации Шапошников, Роман Анатольевич :: 2009 :: Москва

Список сокращений и аббревиатур.

Введение.

Глава 1. Проблемы хирургической тактики и стратегии лечения пациентов с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости (обзор литературы)

1.1. Концепция программированной релапаротомии в неотложной хирургии абдоминальной травмы.

1.2. Исторические аспекты развития хирургической тактики «контроля повреждений».

1.3. Показания к применению тактики «контроля повреждений».

1.4. Отдельные элементы тактики «контроля повреждений»

1.5. Метаболический статус при тяжелой абдоминальной травме

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1. Общая характеристика пострадавших.

2.2. Характеристика исследуемых групп.

2.3. Оценка тяжести травм в исследуемых группах

2.4. Методы диагностики и проведенных исследований.

Глава 3. Клиническая оценка тактики «контроля повреждении» в хирургическом лечении пациентов с изолированной и сочетаннон абдоминальной травмой

3.1. Анализ дооперационных этапов лечения пациентов с тяжелой абдоминальной травмой.

3.2. Особенности первичного хирургического вмешательства.

3.3. Проблемы интенсивной терапии в послеоперационном периоде

3.4. Программная релапоротомия в тактике «контроля повреждений» у пациентов с абдоминальной травмой.

3.5.Сравнительная оценка результатов хирургического лечения с использованием тактики «контроля повреждений».

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шапошников, Роман Анатольевич, автореферат

У части больных с острой абдоминальной патологией остается приемлемой обычная тактика с исчерпывающей и окончательной хирургической обработкой поврежденного органа. В случае развития у таких больных послеоперационных осложнений выполняются повторные операции. Однако последние не планируются во время первой операции и выполняются только при развитии осложнений. Эти хирургические вмешательства относятся к операциям, выполняемым «по требованию» [1,2, 27].

В ряде других клинических ситуаций: перитонитах различного генеза, острой ишемии кишечника различного происхождения, повреждениях органов брюшной полости, - предлагается применение тактики «сокращенной лапаротомии с запланированной релапаротомией». Это, т.н. операции «по программе» [8, 9].

Исходя из этого, на современном этапе рассматриваются 3 основных варианта хирургических вмешательств, выполняемых «по программе»: 1) программная санационная релапаротомия; 2) релапаротомии типа "second-look" (операции «второго взгляда»); 3) программная релапаротомия для «контроля повреждений» (операции "damage control").

Областью наших интересов в данном исследовании является изучение основных проблем, связанных с тактикой «контроля повреждений», применяемой у пациентов с тяжелой абдоминальной травмой и, на этой основе, разработка рекомендаций, направленных на улучшение результатов хирургического лечения.

Рост техногенных катастроф, вооруженных конфликтов, ДТП и преступности привел к значительному повышению удельного веса травмированных пациентов хирургического профиля [35, 44, 49]. По данным

ВОЗ (2008 г.) в течение года в мире от травм погибает до 2 млн. человек. Наибольший удельный вес в этой статистике занимает сочетанная травма, составляющая 60-70% от всех травм. Летальность при сочетанных травмах составляет 40-80%[43, 54].

По данным A.A. Тру сова повреждения живота составляют 57% от общей травмы [53]. За счет сокращения сроков доставки пострадавших в лечебные учреждения увеличилась доля пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми, порой, несовместимыми с жизнью повреждениями [53, 55, 56].

В начале 90-х годов XX столетия была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы [51, 52, 68, 156, 157]. Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного этапного лечения пострадавших [155, 156, 157]. Несмотря на значительное число научных публикаций, стратегия и тактика хирургического лечения этой категории пострадавших представляет собой сложную и до конца не решенную проблему. Более того, это направление до сих пор не получило в нашей стране широкого одобрения и применения. В наибольшей степени это связано с тем, что сохраняется инерция мышления, связанная со стереотипами в принятии решений хирургической бригадой, когда «по старинке» считается «правильным» выполнение полной и окончательной композиции вмешательства [124, 125, 155].

Требуют уточнения такие параметры как: объективизация показаний к переходу на применение тактики «контроля повреждений», выбор оптимального объема первичного вмешательства, проведение адекватной интенсивной терапии на этапах лечения пациентов, а также, показания и сроки выполнения повторной операции.

Задачи исследования.

Научная новизна. Систематизированы важнейшие факторы риска развития неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с изолированной и сочетанной абдоминальной травмой. Обоснованы основные пути улучшения результатов применения тактики «контроля повреждений» в хирургии тяжелой абдоминальной травмы.

Практическая ценность работы

Уточнены показания к переходу на тактику «контроля повреждений», рекомендован алгоритм оперативного вмешаельства хирурга и обоснована необходимость выполнения декомпрессивных методов закрытия живота.

Оптимизирован этап ранней послеоперационной реабилитации и мониторинга при проведении тактики «контроля повреждений» у пациентов с тяжелой абдоминальной травмой.

Уточнены сроки и показания к проведению программированной релапаротомии после этапа сокращенного первичного хирургического вмешательства при применении тактики «контроля повреждений».

Внедрение в практику

Оптимизированная тактика «контроля повреждений» внедрена в клиническую практику в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. - проф. А. Г. Шерцингер) Учреждения Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (дир. - докт. мед. наук, профессор С.Л. Дземешкевич) на базе ГУ ГКБ №20 ( глав, врач Л.Л. Тутанцев).

Апробация работы

Основные положения работы доложены: на IV Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 14-15 мая 2007 г.); на хирургической конференции «V Успенские чтения» (Тверь, 4

5декабря, 2008 г.).

Публикации: по теме диссертации в центральной печати опубликованы 4 научные работы.

Структура и объем диссертации

Материал диссертационной работы изложен на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирован 26 рисунками, 15 таблицами. В список литературы включены 175 источников, из них 60 отечественных и 115 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методик исследования, результатов исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика "контроля повреждений" в лечении тяжелой абдоминальной травмы"

выводы

- композиция первичного хирургического вмешательства, направленная на одномоментное радикальное устранение всех повреждений, независимо от тяжести состояния пациента;

- продолжительность неотложной операции (более 1 часа) и ее завершение путем закрытия лапаротомной раны «наглухо»;

- неадекватность инфузионной поддержки по объему и компонентному составу на всех этапах лечения, - являются важнейшими факторами риска развития летального исхода и осложненного течения послеоперационного периода.

2. Следует осуществить максимально ранний переход на применение хирургической тактики «контроля повреждений» при наличии хотя бы одного из представленных показаний:

- тяжелая степень кровопотери (III-IV класс по шкале ACS), превышающая 30% ОЦК;

- неустойчивая гемодинамика с индексом Альговера >1, требующая применения вазопрессоров;

3. Следует стремиться к максимальному сокращению продолжительности хирургической агрессии и объему интраоперационной кровопотери, путем строгого соблюдения алгоритма оперативных действий хирурга, связанного с необходимостью обязательного выполнения основных принципов проведения первичного вмешательства:

- минимазации объема операции путем применения временных, технически простых манипуляций по остановке кровотечения и хирургической обработке поврежденных полых органов;

- проведения адекватного компонентного инфузионпого возмещения кровопотери;

- выполнения лапаростомии, как метода выбора завершающего этапа операции.

4. Программированная релапаротомия должна выполняться в течение 24-72 (оптимально до 48 часов) после первичного вмешательства.

Главными критериями при оценке возможности выполнения программированной релапаротомии являются: выведение пострадавшего из шока, стабилизация гемодинамики с относительной компенсацией метаболических нарушений (80РА<7 баллов; рН>7,3) и газового состава крови. Объем операции заключается в окончательном устранении повреждений, реконструкции нарушенных анатомических взаимоотношений в брюшной полости и лапаротомной раны.

5. Сравнительная оценка традиционной хирургической тактики и тактики «контроля повреждений» у пациентов с тяжелой изолированной и сочетанной абдоминальной травмой, свидетельствует о том, что соблюдение принципов, предусматривающих проведение этапного лечения с учетом выявленных предикторов риска, - позволяет снизить послеоперационную летальность в этой группе пострадавших с 81,8% до 30% и уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

Объем обследования в приемном покое диктуется особенностями клинической ситуации, тяжестью состояния пациента, а ведущим методом остается тщательный физикальный осмотр, проводимый основными опытными специалистами, дополненный в неясных случаях УЗИ, Rt, диагностическим лапароцентезом и лапароскопией. Объем обследования должен быть оптимальным для постановки диагноза. При этом, важно определить ведущее или ведущие по тяжести повреждения, непосредственно угрожающие жизни пациента.

4. В условиях операционной и далее в отделении реанимации и интенсивной терапии следует проводить адекватную патогенетически обоснованную компонентную инфузионную терапию, избегая избыточного переливания кристаллоидов и обеспечивая адекватное введение коллоидных препаратов, свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы для поддержания гемодинамики, восполнения дефицита ОЦК и предупреждения тяжелых циркуляторных нарушений.

6. Программированную релапаротомию следует выполнять после стабилизации состояния по основным параметрам гемодинамики с индексом Аллговера < 1 и оценкой по шкале SOFA < 7 баллов, при рН >7,5 и компенсации параметров «кислородного режима».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шапошников, Роман Анатольевич

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечениеповреждений живота. Хирургия 2001; 6: 24-28.

2. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценкатяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями. Вестник хирургии. 2001. Т160. №6, 42-45.

3. Алисов П.Г. Организация оказания помощи раненым в живот влокальных конфликтах // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. 1-2 ноября 2001 г. СПб., 2001.-С. 11-12.

4. Алисов П.Г., Цибуляк Г.Н. Огнестрельные ранения живота // Вести,хирургии. 1995. - Т. 154. - №4. - С.48-53.

5. Андрианов A.B. О возможности перевязки нижней брыжеечнойартерии //Хирургия. 1984. - №5. - С.31-34.

6. Апарцин К.А., Стифуткин A.B., Расулов Р.И., Григорьев Е.Г. Этапнаякоррекция хирургической патологии живота («Damage control») вусловиях декомпенсированного гиповолемического шока // Вести, хирургии. 2002. - Т.161 ,№2.-С. 102-105.

7. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Кузин Д.А. Стратегия Damage Control при лечении тяжелой сочетанной травмой. II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе» 2006г. -20-21 апр.-с.128.

8. Бояринцев В.В., Гончаров A.B., Суворов В.В., Эндовидеохирургия ранений и травм живота. Первый конгресс московских хирургов: «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М. 2005. Май. 171.

9. Войновский А.Е. Лечебно-диагностическая тактика при огнестрельных ранениях поджелудочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. M 2002; 25.

10. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Гаврилин C.B. и др. Тактика "Damage control" при боевых повреждениях живота. Международный хирургический конгресс "Новые технологии в хирургии". Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г. (Сборник трудов). Ростов-на-Дону 2005;

11. Гринев М.В., Окушиев В.А. Повреждения полых вен // Вестн. хирургии. 1988. - Т. 141, №9. - С. 12-11.

12. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A. Тенденция развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века // Воен. мед. журн. - 2001. - N 10. - С. 15-22.

13. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Автореф. дис. д-ра мед. наук.—СПб., 1992.—50 с.

14. Гуманенко Е.К. Современные принципы лечения огнестрельных ранений // Современная огнестрельная травма. Тезисы докладов. -Спб. - 1998.-С.10-11.

15. Долго-Сабуров Б.А. Анастамозы артерий и вен человека. Д.: ВММА, 1946.-85с.

16. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Погодина А.Н., Владимирова Е.С. Нетрадиционные подходы к лечению огнестрельных ранений груди и живота: опыт 590 наблюдений // Материалы Второго конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Приогова. СПБ.: ВМедА, 1998. -С.212-213.

17. Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных и взрывных ранениях живота в условиях современной локальной войны // Материалы Второго конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Приогова. СПБ.: ВМедА, 1998.-С.213-214.

18. Ерюхин И.А., Бояринцев В.В., Григорьев Э.М. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени // Современная огнестрельная травма. Тезисы докладов. - Спб. - 1998. - С. 19.

19. Ефименко Н.А, Гуманенко Е.К. и др. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте // Воен. мед. журн. - 1999. - N 6. - С. 25 -30.

20. Ефименко H.A., Розанов В.Е. Хирургическая тактика при тяжелой травме живота, осложненной острой массивной кровопотерей // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. 1-2 ноября 2001 г. СПб., 2001. - С.46-47.

21. Зайцев В.Т., Брусницына М.П., Бойко В.В., и др. (1995) Релапаротомия: показания и проблема. Тез. Науч.-практ. Конф. Хирургов Украины, Харьков, с.50-52

22. Зятьков И.Н., Ерещенко Ю.Р., Чертищев O.A., Возможности эндохирургии при сочетанной травме. Бюллетень ВосточноСибирского научного центра сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2005. №3, 165-166.

23. Зубарев П.Н Огнестрельные ранения живота (организационные и хирургические аспекты) // Современная огнестрельная травма. -Тезисы докладов. Спб. - 1998. - С.22.

24. Зубарев П.Н. Внутрибрюшные осложнения у раненых в живот // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. 1-2 ноября 2001 г. СПб., 2001. - С.50-51.

25. Зубарев П.Н., Анденко С.А. Общие принципы лечения проникающих ранений живота // Вестн. хирургии. 1990. - № 1. - С.62-65.

26. Карев Д.В. Применение хирургической тактики «Damage control» при проникающих ранениях живота // Вестн. хирургии. 2000. - Т. 159, №5. - С. 104-107.

27. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. Рыбинск. «Рыбинский дом печати». 2004, 784.

28. Ключевский В.В., Гураль К.А. Современные проблемы повреждений. Бюллетень Восточно-сибирского научного центра сибирскогоотделения Российской академии медицинских наук. 2005. №3, 102108.

29. Костюк Г.А., Алисов П.Г. Пути улучшения результатов лечения огнестрельных ранений живота // Сочетанные ранения и травамы. -Всеросс. научн. конф. СПб., ВмедА. - 1996. - С. 127-128.

30. Кульчинский П.Е., Карданов О.Г., Таукенов М.Т., Релапаротомия, результаты, тактика, показания. Вестн.хирургии (1992), 149(11-12), 364-369

31. Левчук А.Л. Опыт лечения огнестрельных ранений живота в локальном вооруженном конфликте // Сочетанные ранения и травмы. Всеросс. научн. конф. - СПб., ВмедА. - 1996. - С. 130-131.

32. Лебедев Н.М. Лечебно-диагностическая тактика при повреждениях живота у пострадавших с сочетанной травмой. Дис.док.мед.наук. Москва. 2003, 223.

33. Лебедев Н.В. Абакумов М.М., Малярчук В.И. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме. Хирургия . 2002. №12, 53-58.

34. Маскин С.С., Ермолаева Н.К. Ультрасонография при закрытых травмах живота. Первый конгресс московских хирургов: «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М. 2005. Май. 185.

35. Миначенко В.К. Лечение больных с повреждением сосудов живота и таза // Сов. медицина. 1983. - №2. - С. 105-108.

36. Молитвословов А.Б. Хирургическое лечение травмы поджелудочной железы. Дис.док.мед.наук. Москва. 1994, 213.

37. Молитвословов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов P.E., Диагностика повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой. Хирургия 2002, №9, 22-27.

38. Озерецковский Л.Б., Ерюхин И.А., Тулин Д.В., Тюрин М.В. Особенности травматогенеза и баллистической характеристики огнестрельных ранений мирного времени // Вестник хирургии. 1998. - №5. - С.68-72.

39. Пашкевич В.И. Пути совершенствования хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях живота па этапах медицинской эвакуации // Хирургия. 1991. - № 3. - С. 159.

40. Петровский Б.В. Хирургическое лечение ранений сосудов. М.: Изд-во АМН СССР, 1949.-251с.

41. Пирогов H.H. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством? -М.: Медгиз, 1951.-147с.

42. Расулов Р.И. Хирургия сочетанных повреждений магистральных сосудов живота: Дис.канд.мед.наук. Иркутск, 1998. 135.

43. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988. -228с.

44. Селезнёв С.А., Багненко Ю.Б., Курыгин A.A. Травматическая болезнь и её осложнения. С/П. «Политехника», 2004, 414.

45. Семкин Л.Б. Анализ летальных исходов у военнослужащих при боевой травме (по опыту патологоанатомической работы в период боевых действий на Северном Кавказе): Дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 24с.

46. Соколов В.А. "Damage control" современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Вестн травматол и ортопед 2005; 1: 81-84.

47. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическое применение концепции "Damage control" при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. Вестн травматол и ортопед 2005; 1: 3-7.

48. Трусов A.A. Особенности организации хирургической помощи раненым в современных экстренных ситуациях: Автореф. дис. .д-р а мед. наук. СПб., 1999.-37 с.

49. Тулин А., Паварс, Климчук., Пуце М. Травма печени при проникающих ранениях // Второй конгресс ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова: материалы конгресса 23-25 сентября 1998 г. -СПб., 1998. С.237-238.

50. Теодоридис К.А. Медико-социальные аспекты дорожных моторнотранс-портных несчастных случаев в России. Автореферат дисс.док.мед.наук. М., 2001, 40.

51. Хрупкий В.И., Щелоков A.J1. Перитонит при сочетанных огнестрельных ранениях живота // Сочетанные ранения и травамы. -Всеросс. научн. конф.-СПб., ВмедА. 1996. - С. 100-101.

52. Чирков Р.Н., Васютков В .Я., Шабанов Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение повреждений печени. Хирургия 2006; 4: 42-45.

53. Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л., Тищенко М.И. и др. Функциональные взаимосвязи гемодинамических реакций и активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы при операциях на легких // Анестезиология и реаниматология. 1978. - №.1. - С.41-45.

54. Шапошников Ю.Г. Повреждения живота. М.: «Медицина», 1986. -263с.

55. Шеянов С.Д. Дифференцированная тактика при повреждениях ободочной кишки с использованием прецизионной хирургической техники (клинико- экспериментальное исследование): Дис. .д-ра мед. наук.- СПб, 1996 .-300 с.

56. Abramson D., Scalea Т., Hitchcock R., et al. Lactate clearance and survival following injury // J. Trauma. 1993. - Vol.35, N. - P.584-589.

57. Accola K.D., Feliciano D.V., Mattox K.L. Management of injuries to the superior mesenteric artery // J. Trauma. 1986. - Vol.26, N4. - P.313-319.

58. Arvieux C., Cardin N., Chiche L. et al. Damage control laparotomy for hemorragic abdominal trauma. A retrospective multicentric study about 109 cases. Annales de Chirurgie 2003; 128: 3: 150-158.

59. Aoki N., Wall M., Demsar J. et al. Predictive model for survival at the conclusion of a damage control laparotomy. Am J Surg 2001; 180: 540545.

60. Baracco-Gandolfo V., Vidarte O., Baracco-Miller V., et al. Prolonged closed liver packing in severe hepatic trauma: Experience with 36 patients // J. Trauma.- 1986. Vol.26, N. - P.754-757.

61. Beekley A.C., Watts D.M. Combat trauma experience with the United States Army 102nd Forward surgical Team in Afghanistan. The Am J Surg 2004; 187: 5: 652-654.

62. Beal S.L. Fatal hepatic hemorrhage: An unresolved problem in the management of complex liver injuries // J. Trauma. 2006, - Vol.30, N. - P. 163-169.

63. Behrman S.W., Bertken K.A., Stefanacci H.A., et al. Breakdown of intestinal repair after laparotomy for trauma: incidence, risk factors, and strategies for prevention // J. Trauma. 2008. - Vol.45, N2. - P.227-231.

64. Bender J.S., Bailey C.E., Ledgerwood A.M., et al. The technique of visceral packing: Recommended management for difficult fascial closure in trauma patients // J. Trauma. 2004. - Vol.36, N. - P. 182-185.

65. Bemabei A.F., Levison M.A., Bender J.S. The effects of hypothermia and injury severity on blood loss during trauma laparotomy // J. Trauma. -2007. Vol.33, N.-P.835-839.

66. Bochicchio G.V. The management of complex liver injuries. Trauma Quart 2002; 15: 55-76.

67. Boss D., Tejwani N.C. Evolving trends in the care of polytrauma patients. Injury 2004; 37: 1: 20-28.

68. Bowley D.M.G., Boffard K.D., Goosen J. et al. Evolving concepts in the management of colonic injuiy. Injury 2001; 32: 6: 435-439.

69. Brooks A., Davies B., Richardson D., Connolly J. Emergency surgery in patients in extremis from blunt torso injury: heroic surgery or futile care? Emergency Medical Journal 2004; 21: 483-486.

70. Burch J.M., Moore E.E., Moore F.A., Franciose R. The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996 Aug; 76 (4): 833-842.

71. Busuttil R., Kitahama A., Cerise E. et al. Management of blunt and penetrating injuries to the porta hepatis // Ann. Surg. 1980. - Vol.191, N5. - P.641-648

72. CalneR. The state of the art of liver transplantation. Semin Clin Colorno Parma 1979; P.24-28

73. Carmona R.H., Peck D.Z., Lim R.C. The role of packing and planned reoperation in severe hepatic trauma // J. Trauma. 2004. - Vol.24, N. -P.779-782.

74. Carrillo C, Fogler R.J., Shaftan G.W. Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma // J. Trauma. 2006. -Vol.34, N2.-P.233-235

75. Cogbill T.H., Moor E.E., Jurkovich G.J., et al. Severe hepatic trauma: A multicenter experience with 1,335 liver injuries // J. Trauma. 2008. -Vol.28, N. -P.1433-1436.

76. Collins J.A. Recent developments in the area of massive transfusion // World J. Surg. 2004. - Vol. 11, N. - P.75-81.

77. Collins P.S., Golocovsky M., Salander J.M., Champion H., Rich N.M. Intraabdominal vascular injury secondary to penetrating trauma // J. Trauma. 1988. - Vol.28, suppl. N1. - P.S 165-S170

78. Cue J.I., Cryer G.H., Miller F.B., et al. Packing and planned reexploration for hepatic and retroperitoneal hemorrhage: Critical refinements of a useful technique//J. Trauma. 1990. - Vol.30, N. - P. 1007-1011.

79. CullinaneD.C., Bass J.G., Nunn C.R. Hypothermia: impact on the trauma victim // Tenn. Med. 1997. Vol.90, N. - P.323-326.

80. Davis J., Mackersie R., Holbrook T., et al. Base deficit as an indicator of significant abdominal injury // Ann. Emerg. Med. 2001. - Vol.20, N. -P.842-846.

81. Demar J., Zupan B., Aoki N. et al. Feature mining predictive model construction from severe trauma patient's data. International Journal of Medical Informatics 2001; 63: 1-2: 41-50.

82. Degiannis E., Khelif K., Leandros E., et al. Gunshot injuries of the extrahepatic biliary ducts // Eur. J. Surg. 2001. - Vol.167, N8. - P.618-621.

83. Demetriades D., Asensio J.A. // Trauma Management. Landes Bioscience. -2000.-P.370-379.

84. DiGiacomo J., Rotondo M., Schwab C. W. Transcutaneus ballon catheter tamponade for definitive control of subclavian venous injuries // J. Trauma. 1994.-Vol.37, N.-P.1 11-113.

85. Donahue T.K., Strauch G.O. Ligation as definitive management of injury to the superior mesenteric vein // J. Trauma. 2007. - Vol.28, N4. - P.541-543.

86. Eastlick L., Fogler R.J., Shaftan G.W. Pancreaticoduodenectomy for trauma: Dalayed reconstrucfion // J. Trauma. 1990. - Vol.30, N. -P.503-506.

87. Enderson B., Chen J., Robinson R., et al. Fibrinolysis in multi-system trauma patients // J. Trauma. 2003. - Vol.31, N. - P. 1240-1244.

88. Eiseman B., Moore E., Meldrum D., Raeburn C. Feasibility of damage control surgery in the management of military combat casualties. Archive of Surgery 2000; 135: 1323-1327.

89. English M.M., Papenberg R., Farias E., et al. Heat loss in an animal experimental model // J. Trauma. 1991. - Vol.31, N. - P.36-38.

90. Falcone R.E., Santanello S.A., Schulz M.A., et al. Correlation of metabolic acidosis with outcome following injury and its value as a scoring tool // World J.Surg. 2007. - Vol. 17, N. - P.575-597.

91. Fandrich B., Gnanadev D., Jaecks R., et al. Selective hepatic artery embolization as an adjunct to liver packing in severe trauma: Case report // J. Trauma. 1989. -Vol.29, N.-P.1716-1719.

92. Feliciano D.V. Abdominal vascular injuries // Surg. Clin. North Am. -1988. Vol.69, N4.-P.741-754

93. Feliciano D.V. Management of traumatic retroperitoneal hematoma // Ann. Surg. 1990.-Vol.211, N2.-P. 109-123.

94. Feliciano D.V., Burch J.M., Mattox K.L., et al. Balloon catheter tamponade in cardiovascular wounds // Am. J. Surg. 1990. - Vol.160, N. - P.583-586.

95. Feliciano D.V., Burch J.M., Spjut-Partinaly V., et al. Abdominal gunshot wounds: An urban trauma center's experience with 300 consecutive patients // Ann. Surg. 1988. - Vol.208, N. - P.362-365.

96. Feliciano D.V., Mattox K.L., Burch J.M., et al. Packing for control of hepatic hemorrhage // J. Trauma. 1986. - Vol.26, N. - P.738-743.

97. Feliciano D.V., Mattox K.L., Jordan G.L. Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage: A reappraisal // J. Trauma. 1981. - Vol.21, N. - P.285-290

98. Foy H.M., Nathens A.B., Maser B. et al. Reinforced silicone elastomer sheeting, an improved method of temporary abdominal closure in damage control laparotomy. The American Journal of Surgery 2003; 185: 498-501.

99. Frank S., Beattie C, Christopherson R., et al. Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia // Anesthesiology. 2006. - Vol.78, N. - P.468.

100. Frank S.M., Fleisher L.A., Brslow M.J., Higgins M.S., Olson K.F., Kelly S., et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial // JAMA. -1997. Vol.277, N14. - P.l 127-1134.

101. Garrison J., Richardson D., Hilakos A., et al. Predicting the need to packing early for severe intra-abdominal hemorrhage // J. Trauma. 1996. -Vol.40, N.-P.923-925.

102. Giannoudis P.V. Surgical priorities in damage control in polytrauma. Journal Bone of Joint Surgical Britain 2003; 85: 478-483.

103. Gentilello L.M., Jurkovich G.J., Stark M.S., Hassantash S.A., O'Keefe G.E. Is hypothermia in the victim of major trauma protective or harmful? // Ann. Surg. 2006. - Vol.226, N. - P.439-449.155

104. Gentilello L.M., Moujaes S. Treatment of hypothermia in trauma victims: thermodynamic considerations // J. Intensive Care. Med. 1995. Vol.10, N.-P.5-14 .

105. Granchi T., Schmittling Z., Vasques J. et al. Prolonged use of intraluminal arterial shunts without systemic anticoagulation. The American Journal of Surgery 2001; 180: 493-497.

106. Gunst M., Pickard B., White C. et al. Recombinant activated factor VII: an adjust to damage control in the coagulopathy trauma patient. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care 2005; 58: 1: 217.

107. Grotz M.R., Gummerson N.W., Genslen A. et al. Staged management and outcome of combined pelvic and liver trauma. An international experience of the deadly duo. Injury 2006; 37: 1: 11-19.

108. Hart E., Bochicchio G., Bochicchio K. et al. Long term impact of damage control laparotomy. A Prospective study. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care 2004; 57: 6: 1379.

109. Hirshberg A., Mattox K.L. Planned reoperation for severe trauma // Ann. Surg. 1995.-Vol.222, N.-P.3-9.

110. Hirshberg A., Stein M., Adar R. Reoperation. Planned and unplanned // Surg. Clin. North Am. 1997. - Vol.77, N4. - P.897-907.

111. Hirshberg A., Walden R. Damage control for abdominal trauma // Surg. Clin. North Am. 1997. - Vol.77, N4. - P.813-820.

112. Hirshberg A., Wall M.J., Allen M.K., et al. Causes and patterns of missed injuries in trauma // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 168, N. - P.299-304.

113. Hirshberg A., Wall M.J., Mattox K.L. Planned reoperation for trauma: A two year experience with 124 consecutive patients // J. Trauma. 1994. -Vol.37, N3.-P.365-369.

114. Hoey B., Schwab C. Damage control surgeiy. The Scandinavian Journal of Surgery 2002; 91: 1: 92-103.

115. Ivatury R.R., Nallathambi M., Gunduz Y., et al. Liver packing for uncontrolled hemorrhage: A reappraisal // J. Trauma. 2006. - Vol.26, N. -P.744-748.

116. Jackson M.R., Olson D.W., Beckett W.C. et al. Abdominal vascular trauma: a review of 106 injuries // Amer. Surg. 2004. - Vol.58, N10. -P.622-626

117. Johnson J.W., Gracias V.H., Schwab C.W., et al. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury // J. Trauma. -2001. Vol.51, N2.-P.261-269.

118. Johnson J.W., Gracias V.H., Schwab C.W. et al. Evolution in Damage Control for Exsanguinating Penetrating Abdominal Injury. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care 2001; 51: 2: 261-271.

119. Keel M., Trentz O. Acute management of pelvic ring fractures. Current Orthopedics 2005; 19: 5: 334-344.

120. Kirkpatrick A.W., Chun R., Brown R., Simons R.K. Hypothermia and the trauma patient // Can. J. Surg. 1999. - Vol.41, N. - P.333-343.

121. Kossmann T., Trease L., Freedman I., Malham G. Damage control surgery for spine trauma. Injury 2004; 35: 7: 661-670.

122. Kouraklis G., Vagianos C. Damage control surgery. Archive Hellenic of Medicine 2002; 19: 216-225.

123. Kudsk K.A., Ivatury R.R., Morris Jr. J.A., Rotondo M.F. Damage control in the trauma patient (Symposium). Contemporary Surgery 2001; 57: 325-343.

124. Kuhn F., Slezakb Z. Damage control in ocular traumatology. Injury 2004; 35: 7: 689-695.

125. Lucas C, Ledgerwood A. Prospective evaluation of hemostatic techniques for liver injuries. J Trauma 1976; 16:442.

126. Machado M.A., Ikejiri C.I., Borrelli M.Jr. et al. An unusual case of four iliac veins injured by gunshot: case repot and review of the literature // J. Trauma. -1994. Vol.36, N3. - P.442-445.

127. Markley M.A., Mantor P.C., Letton R.W., Tuggle D.W. Pediatric vacuum packing wound closure for damage-control laparotomy. The Journal of Pediatric Surgery 2002; 37: 512-514.

128. Mattox K.L., Feliciano D., Moore E.E. (editors) // Trauma, Fourth Edition. McGraw-Hill. 2000. - P.907-931.

129. McAninch J.W. Renal trauma additional; comment. // J. Urol. 1993. -Vol. 150, N6.-P. 1778.

130. Messmer K., KreimeierU., Hammersen F. // Microcirculation in Circulatory Disorders / Eds H. Manabe et al. Berlin, 1988

131. Mendez C, Jurkovich G.J. Blunt abdominal trauma // Cameron J.L. Current surgical therapy. 6th ed. St. Louis: Mosby - 1998. - P.928-933.

132. Metzdorff M.T., Hill J., Matar A.F., Storm M.G., Goldstein A.S., Esrig B.C. Use of suture less intraluminal aortic prostheses in traumatic rupture of the aorta // J.Trauma. 1986. - Vol.26, N8. - P.691-694.

133. Michenfelder J., Uihlein A., Saw E., et al. Moderate hipothermia in man: Hemodynamic and metabolic affects // Br. J. Anacsth. 1965. -Vol.37, N. - P.738-743.

134. Moore E.E., Burch J.M., Franciose R.J., Offner P.J., Biffl W.L. Staged physiologic restoration and damage control surgery // World J. Surg. -1998. Vol.22, N12.-P.1184-1191.

135. Morris D.S., Surgue W.J. Abdominal injuries in the war wounded of Afganistan: a report from International Committee of Red Cross Hospital in Kabul//Br. J.Surg. 1991. - Vol.78, N 11. - P. 1301-1304.

136. Nicholas J.M., Moyer H., Lewis F.H. et al. To close or not to close: can we predict delayed fascial closure following damage control surgery? Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care 2005; 59: 2: 517.

137. Nathan F., Michael S., Richard A. et al. Damage Control Management of Experimental Grade 5 Renal Injuries: Further Evaluation of FloSeal Gelatin Matrix. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care 2006; 60: 2: 346-350.

138. Orkin F.K. Physiologic disturbances associated with induced hypothermia // Gravenstein N., Kirby R.R. Complications in anesthesiology. Philadelphia: Lippincott-Raven. - 1996. - P. 131-140.

139. Offner P., De Souza A., Moore E. et al. Avoidance of abdominal compartment syndrome in damage-control laparotomy after trauma. Archive of Surgery 2001; 136: 676-681.

140. Pape H.C., Giannoudis P., Krettek C. The timing of fracture in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery. The American Journal of Surgery 2001; 183: 622-629.

141. Pape H.C., Remmers D., Rice J. et al. Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. Journal of Trauma 2000; 49: 3: 496-504.

142. Parr M.J.A., Alabdi T. Damage control surgery and intensive care. Injury 2004; 35: 7: 712-721.

143. Pringle J. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 1908;48:541-9.

144. Poggetti R.S., Moor E.E., Moor F.A., Mitchell M.B., Read R.A. Balloon tamponade for bilobar transfixing hepatic gunshot wounds // J. Trauma. 2006. - Vol.33, N.-P.694-698.

145. Riou B. Red blood cell transfusion in emergency. Reanimation 2003; 12: 8: 603-609.

146. Rohrer M.J., Natale A.M. Effect of hypothermia on the coagulation cascade // Crut. Care Med. 1992. - Vol.20, N. - P. 1402-1405.

147. Ronco J.J., Fenwick J.C, Tweedale M.G., Wiggs B.R., Phang P.T., Cooper D.J., et al. Identification of the critical oxygen delivery for anaerobic metabolism in critically ill septic and non-septic humans // JAMA. 2005. - Vol.270, N. - P. 1724-1730.

148. Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonigal M.D., et al. "Damage control": An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury // J. Trauma. 1993. - Vol.35, N3. - P.375-382.

149. Rotondo M.F., Zonies D.H. The "Damage Control" sequence and underlying logic // Surg. Clin. North Am. 1997. - Vol.77, N4. - P.761-777.

150. Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonigal M. et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. Journal of Trauma 1993; 35: 3: 375-382.

151. Salim A., Velmahos G.C. When to operate on abdominal gunshot wounds. The Scandinavian Journal of Surgery 2002; 91:1: 62-66.

152. Schachtrupp A., Fackeldey V., Klinge U. et al. Temporary closure of the abdominal wall (laparostomy). Hernia 2002; 6: 4: 155-162.

153. Shapiro M.B., Jenkins D.H., Schwab C.W., et al. Damagecontrol: collective review. J Trauma 2000;49(5):969-78.

154. Schein M., Hirshberg A., Hashmonai M. Current surgical management of severe intraabdominal infection // Surgery. 1992. -Vol.112, N. - P.489-493.

155. Sessler D.I. Temperature monitoring. // Miller R.D. Anesthesia. 4th ed. New York: Churchill Livingstone. - 1994. -P. 1363-1382.

156. Scott B.G., Feanny M.A., Hirshberg A. Early definitive closure of the open abdomen: a quiet revolution. Scandinavian Journal of Surgery 2005; 94: 9-14.

157. Sharp K.W., Locicero R.J. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage // Ann. Surg. 1992. - Vol.215, N. - P. 467474.160syndrome. Scandinavian Journal of Surgery 2002; 91: 104-108.

158. Slotman G., Jet E., Burchard K. Adverse effects of hypothermia in postoperative patients // Am. J. Surg. Vol. 149, N. - P.495-498.

159. Sugrue M., D'Amours S.K., Joshipura M. Damage control surgery and the abdomen. Injury 2004; 35: 7: 642-648.

160. Stone H.H., Storm P.R., Mullins R.J. Management of the major with onset during laparotomy // Ann. Surg. 1983. - Vol.197, N. - P.532-535.

161. Stone H.H., Fabian T.C., Turkleson M.L. et al. Wounds of the portal venous system // World J. Surg. 1982. - Vol.6, N2. - P.335-339.

162. Svoboda J.A., Peter E.T., Dang C.V., et al. Severe liver trauma in the face of coagulopathy//Am. J. Surg. 1982. - Vol.144, N. - P.717-721.

163. Taeger G., Ruchholtz S., Waydhas C. et al. Damage Control Orthopedics in Patients With Multiple Injuries Is Effective, Time Saving, and Safe. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care 2005; 59: 2: 408-415.

164. Tremblay L., Feliciano D., Schmidt J. Skin only or silo closure in the critically ill patient with an open abdomen. The American Journal of Surgery 2001; 182: 670-675.

165. Van Goer H., Nulsebos R.G., Bleichroot R.P. (1997) Complication of planed ralaparotomy in patients with severe general peritonitis. Eur.J.Surg., 163(1): 61-66.

166. Wilson R.F., Dulchavsky S.A., Soullier G., Beckman B. Problems with 20 or more blood transfusions in 24 hours // Am. Surg. 1987. Vol.53, N. - P.410-417.

167. Zaniewsky M., Urbanek T., Krupies A., Kazibudzki M. et al. (1997) Second look in abdominal surgery. Wiad.Lek., 50(2): 241-246.