Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Тактика инфузионной терапии при послеоперационной артериальной гипотензии в подготовке к нутритивной поддержке больных перитонитом

На правах рукописи

Михин Денис Владимирович

ТАКТИКА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ В ПОДГОТОВКЕ К НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 КОЯ 2011

Москва-2011

4859078

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «.Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Алексей Викторович Забусов

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор,

лауреат Государственной премии СССР Андрей Валерьевич Бутров

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Свиридов

Ведущая организация:

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Защита состоится «_»_2011 г. в 14:00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПОРГМУРосздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

Актуальность проблемы. Современные представления о патологических реакциях организма при распространенном перитоните связаны с концепцией системного воспалительного ответа на инфекцию брюшной полости - абдоминального сепсиса, синдромами гиперметаболизма-катаболизма, полиорганной недостаточности, а также ведущей роли кишечной недостаточности в механизмах развития этого критического состояния. Поэтому комплексная терапия перитонита включает наряду с хирургическим лечением и антибактериальной терапией восстановление гемодинамики, адекватную коррекцию метаболических нарушений и нутритивную поддержку (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2010; Мороз В.В. и др., 2006; Григорьев Е.В., 2004; Vallet В., 1998; Gutierrez G. 1997; Bone R.C.,1992). При этом тактика коррекции метаболических нарушений и лечения синдрома кишечной недостаточности у таких больных предусматривает по возможности раннее начало парентерального питания для восполнения энергетических и пластических потерь, на фоне которого начинается энтералыюе введение корригирующих растворов и энтеральных смесей для поддержания жизнедеятельности энтероцитов, восстановления функциональной активности кишечника, сохранности кишечного барьера и противодействия развитию полиорганной недостаточности (Лейдерман И.Н., 2009; Бугров A.B., Шестопалов А.Е. и др., 2005; Попова Т.С., Шестопалов А.Е. и др., 2002; Velasco N., 2006).

Необходимым условием для начала нутритивной поддержки является нормализация гемодинамики и кислородного баланса. При их нарушениях парентеральное питание может усугубить тяжесть состояния больного. Введение питательных веществ в просвет кишечника на фоне артериальной гипотензии повышает риск его ишемии и возникновения некрозов из-за увеличения потребности энтероцитов в кислороде (Попова Т.С. и др., 2002; Рекомендации ESPEN, 2009; Berger М.М., Chiolero R.L., 2009; Za-loga G.P. et al., 2003).

Ведущая роль в коррекции гемодинамики при абдоминальном сепсисе отводится инфузионной терапии (Свиридов C.B., 2007; Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2006), направленной на восстановление адекватного кислородного баланса организма (Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., 1997; Гельфанд Б.Р., 1986). Тактика ранней целенаправленной терапии (ЦНТ) тяжелого сепсиса и септического шока с её конечной точкой — нормализацией кислородного баланса по достижению целевых значений центральной венозной сатурации (Scv02) имеет доказательную базу и в настоящее время рекомендуется для широкой клинической практики отечественными и зарубежными руководствами (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2010; Rivers ЕР. et al., 2008, 2001; Surviving Sepsis Campaign, 2008). Известна существенная роль эндогенной интоксикации (ЭИ) в на-

рушениях системы кровообращения при перитоните. Однако влияние ЦНТ на её динамику практически не исследовано, остается неясным и обратное положение, влияет ли ЭИ на эффективность ЦНТ. При коррекции тяжелых нарушений кровообращения на фоне эндогенной интоксикации для достижения целевых значений часто приходится применять большие объемы изоосмолярных кристаллоидных и коллоидных растворов, что может сопровождаться избыточной гипергидратацией тканей с увеличением отека кишечника (Shah S.K. et al., 2011; Ball C.G. et al., 2008; Ragavan M. et al., 2006; Moore-Olufemi S. et al., 2005) и повышением риска летальности больных (Boyd J.H., Forbes J., 2011). В связи с этим представляет интерес восстановление гемодинамики малыми объемами гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом (ГР). Запускаемые натрием и осмотическим стимулом механизмы направлены на достаточно быструю нормализацию гемодинамики, торможение развития системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (Strandvik G.F. 2009; Banks C.J. et al., 2008; Rizoli S.B. et al., 2006; Rocha-e-Silva M. et al., 2005). Внимание клинициста привлекают и экспериментально установленные механизмы протективного действия ГР на кишечник: проти-воотечный, улучшающий микроциркуляцию слизистой, барьерную функцию, кишечную моторику (Vega D. et al., 2008; Gonzalez E. et al., 2006; Zakaria R. et al., 2006; Rad-hakrishnan R.S. et al., 2006).

При проведении ЦНТ на фоне снижения гематокрита <30% для восстановления Scv02 рекомендуется применять гемотрансфузии (Савельев C.B., Гельфанд Б.Р., 2010; Surviving Sepsis Campaign, 2008), что может приводить к гемотрансфузионным осложнениям. Логично предположить, что применение в этих условиях отечественного ки-слородоносителя перфторана, обладающего комплексным действием на функциональные системы организма и гомеостаз (Мороз В.В., 1999), могло бы быть альтернативой гемотрансфузиям.

В современной литературе практически не освещена, а в клинической практике не исследована роль целенаправленной терапии, включения в неё ГР и перфторана в тактике подготовки к нутритивной поддержки и создании условий начала проведения парентерального и энтерального питания. В связи с вышеизложенным, изучение данной проблемы является актуальным в оптимизации интенсивной терапии абдоминального сепсиса.

Цель исследования.

Разработать тактику инфузионной терапии при послеоперационной артериальной гипотензии в подготовке к нутритивной поддержке больных перитонитом с синдромом кишечной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности коррекции послеоперационной артериальной гипотензии изо-осмолярными коллоидными и кристаллоидными растворами с позиций целенаправленной терапии, выяснить сроки и объемы начала нутритивной поддержки больных перитонитом после целенаправленной терапии изоосмолярными растворами

2. Изучить возможности применения гипертонического 7,2 % раствора натрия хлорида и коллоида на стартовом этапе целенаправленной терапии и оценить их влияние на сроки начала и объемы нутритивной поддержки больных.

3. Дать оценку применения перфторана в достижении целевых значений центральной венозной сатурации кислорода.

4. Изучить влияние целенаправленной терапии изо- и гиперосмолярными растворами на динамику эндогенной интоксикации.

5. Дать сравнительную характеристику тактик инфузионной терапии на основе применения изоосмолярных и гиперосмолярных растворов в эффективности коррекции артериальной гипотензии как подготовительного этапа нутритивной поддержки. Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных абдоминальным сепсисом коррекция послеоперационной артериальной гипотензии инфузионными изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов с позиций целенаправленной терапии связана с медленным восстановлением сатурации, перфузии тканей, нарастающей гипергидратацией.

2. Включение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в стартовый этап инфузионной терапии позволяет ускорить и интенсифицировать восстановление кислородного баланса у больных с перитонитом на фоне меньшего объема инфузируе-мых растворов и увеличенного диуреза.

3. Применение ГР позволяет в более ранние сроки начать нутритивную поддержку, в частности энтеральное питание у больных с достигнутыми показателями целенаправленной терапии.

Научная новизна исследования.

Впервые научно обоснована и оценена возможность включения в стартовый этап целенаправленной терапии гипертонического раствора 7,2% натрия хлорида с коллоидом для коррекции послеоперационной гипотензии и кислородного баланса. Показано преимущество данной методики в сравнении с изоосмолярной инфузионной терапией в сокращении времени достижении целевых показателей терапии. Впервые показано положительное влияние гипертонического раствора натрия хлорида с коллоидом на сроки и объемы нутритивной поддержки у больных перитонитом с синдромом ки-

шечной недостаточности. Дана оценка обоснованности использования перфторана для оптимизации ЦНТ. Практическая значимость.

Предложены рекомендации по диагностике и оценке тяжести послеоперационной артериальной гипотензии у больных перитонитом и её диагностические критерии, доступные повседневной клинической практике (ЦВД, АД, центральная венозная сатурация кислорода, уровень лактатемии, диурез). Предложена тактика для восстановления гемодинамики и кислородного баланса у больных перитонитом с применением гипертонического раствора 7,2% натрия хлорида и коллоида с позиций целенаправленной терапии как этапа в подготовке к нутритивной поддержке. Даны рекомендации по мониторингу её проведения, включая мониторинг лактата, Scv02, гипернатрие-мии/хлоремии, осмолярности, диуреза. Подчеркнута роль эндогенной интоксикации в эффективности предлагаемого метода. Показано положительное влияние ГР на гидробаланс, сроки начала и объемы нутритивной поддержки у больных перитонитом с синдромом кишечной недостаточности. Обосновано использование перфторана для оптимизации целенаправленной терапии в подготовке больных к энтеральному питанию. Предложенные рекомендации позволят практическим врачам акцентировать своё внимание на тактике и критериях подготовки к нутритивной поддержке у больных перитонитом с послеоперационной гипотензией и кишечной недостаточностью. Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений реанимации и интенсивной терапии Ярославской областной клинической больницы, отделения анестезиологии-реанимации больницы СМП г. Владимира и городской больницы №1 г. Рыбинска Ярославской области. Данные, полученные в работе, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации доложены на конференциях, съезде и конгрессе: Третья Межобластная научно-практическая конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Ярославль, 2007). Межрегиональная конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Владимир, 2008). 12 конгресс с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», М., 2008; V съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-запада, СПб, 2009. Научно-практические конференции молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии", (НИИ ОР АМН, Москва, 2009, 2010).

Публикация. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 в материалах международных конференций, 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 74 отечественных и 197 иностранных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 21 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клинический материал и методы исследования.

Клинический материал диссертации составили наблюдения за 107 больными, экстренно прооперированных по поводу распространенного перитонита за период 20062010 г.г. в Ярославской областной клинической больнице. Мужчин было 55 (51,4%), женщин - 52 (48,6%), средний возраст 56,8 ± 7,8 лет. Характеристика больных по полу, возрасту и причинам развития перитонита представлены в табл. 1 и табл. 2.

Таблица 1

Распределение по полу и возрасту исследованных больных

Возраст, лет 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Мужчины (55) 4 10 22 15 6

Женщины (52) 3 8 16 19 4

Таблица 2

Характеристика больных по причине перитонита

Нозология Контрольная Основная

(п = 54) (п = 53)

1. Деструктивный аппендицит 11 10

2. Перфорация органов ЖКТ 15 16

3. Острая кишечная непроходимость 15 15

4. Острый флегмонозный холецистит 8 7

5. Травма живота 5 5

Длительность перитонита составляла 36 -72 часов. У всех больных имелся синдром системной воспалительной реакции по критериям ЛССР/8ССМ 1992/РАСХИ 2004 и диагностировалась кишечная недостаточность 2 степени по классификации Т.С.Поповой (1989). На основании этого и диагностики тяжести состояния больных в

шкалах APACHE II, SAPS II, SOFA исследованные больные относились к тяжелому абдоминальному сепсису (B.C. Савельев и Б.Р. Гельфанд, 2010) (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика тяжести состояния больных в изучаемых группах

APACHE II SAPS II SOFA

контрольная группа основная группа 19.3 ±2,15 20.4 ±2,1 48,2 ± 1,42 48,4 ± 1,14 8,89 ± 1,64 8,91 ± 1,25

Предоперационная подготовка включала стандартную терапию (антибиотики, инфузионные растворы, симпатомиметики по показаниям). Оперативные вмешательства выполнялись в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ и были направлены на санацию гнойного очага инфекции. Они заканчивались назогастроинтестинальной интубацией полифункциональными зондами и дренированием брюшной полости. Зонд в послеоперационном периоде использовали для декомпрессии, кишечного лаважа, а затем энтерального питания. После оперативного вмешательства больные госпитализировались в ОРИТ, где им проводилась комплексная интенсивная терапия, включающая продленную ИВЛ с поддержанием стабильных респираторных показателей (РаО: 84-90 мм рт.ст., РаСОг 36-40 мм рт.ст.). У всех включенных в исследование больных в послеоперационном периоде отмечалась нестабильность гемодинамики с развитием через 2-6 часов после операции артериальной гипотепзии.

Распределение больных на группы исследования. В основу распределения положена различная тактика инфузионной терапии для коррекции послеоперационной гипотен-зии в контрольной и основной группах изучаемых больных. Статистически достоверных различий по этиологической структуре распространенного перитонита, возрасту, полу и тяжести заболевания в изучаемых группах не было (табл. 1, табл. 2). Контрольной группе из 54 больных применялась стартовая инфузия 1000 мл ГЭК 130/0,4, а 53 больным основной группы коррекция начиналась с введения 4 мл/кг гипертонического раствора 7,2 % раствора натрия хлорида с ГЭК 130/0,4 7-8 мл/кг. В дальнейшем в обеих группах продолжалась инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами, по показаниям применялся дофамин в дозах 7-9 мкг/кг/мин. При отсутствии противопоказаний (гиперлактатемия > 3 ммоль/л, гиперосмолярность, декомпенсированный ацидоз) больным начиналось парентеральное питание. Эффективность коррекции гипотензии и стабилизации гемодинамики в изучаемых группах оценивалась через 1, 6, 12, 24 часа терапии с позиций целенаправленности, т.е. достижения целевых значений ЦВД- 8-12 мм рт.ст., среднего АД > 65 мм рт. ст., диуреза > 0.5 мл/кг/ч и 8су02 > 70% как конечного

результата, отражающего кислородный баланс организма (Rivers Е. et al., 2001). При недостижении через 24ч требуемых значений Scv02 больным вводился перфторан (бмл/кг массы).

При достижении значений ЦНТ больным проводилась проба на всасывание. Условием для её проведения служит объем сброса по назогастроинтестинальному интуба-ционному зонду за 6 часа менее 600 мл. Она заключалась в оценке остаточного объема глюкозо-электролитной смеси через 1 час после ее введения в интестинальный зонд в объеме 100 мл. При остаточном объеме менее 50% от введенного проба на всасывание расценивалась как положительная, что служило начальной точкой назначения энте-ралыюго питания (Т.С. Попова, 1989). При положительной пробе на всасывание в на-зоеюнальный зонд вводилась энтеральная смесь с пищевыми волокнами со скоростью 10-25 мл/ч с помощью перфузора. Результаты усвоения оценивались каждые 4 часа.

Всем больным выполнялись стандартные методы исследования: концентрациию электролитов (ммоль/л) и осмотическое давление определяли ионоселективным анализатором «Easy Lyte» (США); показатели КОС и Scv02 аппаратом «Easy Blood Gas» (США); контроль уровня лактата на всех этапах на аппарате BIOSEN- М (Швейцария). Кроме этого по методу Грызунова Ю.А. и Добрецова Г.Е. (1992) проводился альбу-минфлуоресцентный тест (АФТ), с определением ОКА, ЭКА, РСА, Т для оценки выраженности эндогенной интоксикации (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., др., 2006; Гридчик И.Е. и др., 2004) и возможного её влияния на результаты ЦНТ. Для оценки степени ЭИ применялась классификация, предложенная Жбанниковым П.С., 2002 (табл. 4). Анализировались показатели 28-суточной летальности.

Таблица 4

Оценка степени ЭИ по показателям АФТ у исследованных больных (П.С. Ж банников, 2002).

Степень ЭИ РСА Т

Умеренная Выраженная Тяжелая >80 79-70 <70 <0,25 0,25-0,45 >0,45

Этапы исследования.

1. Оценка исходного состояния пациентов перед коррекций послеоперационной гипо-тензии (табл. 3).

2. Коррекция гипотензии с оценкой через 1,6, 12, 24 ч показателей ЦНТ, уровня лактата, осмотического давления крови, ЭИ по АФТ.

3. При восстановлении Scv02 оценка условий для начала парентерального питания и проведение пробы на всасывание; инфузия перфторана больным с невосстановленным Scv02.

4. Введение в кишечник питательной смеси с оценкой усвоенного объема. Критериями включения в исследование являлись: 1) артериальная гипотензия и низкие показатели Scv02 в послеоперационном периоде (АДс не выше 90 мм рт.ст продолжительностью более 30 минут; Scv02 ниже 70%); 2) наличие у всех больных кишечной недостаточности с отрицательной пробой на всасывание; 3) респираторная стабильность при проведении ИВЛ. В исследование не были включены: 1) больные, требующие повторного хирургического вмешательства из-за возникших осложнений в послеоперационном периоде; 2) лица моложе 18 лет и старше 70 лет; 3) пациенты с тяжелой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации и ее прогрессировать; 4) пациенты с гипернатриемией (> 150 ммоль/л) или гипонатриемией (< 130 ммоль/л).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp., США) и Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Анализ вида распределения признаков проводился с помощью критерия Шапиро - Уилка W. Значимость различий между группами в зависимости от типа данных и вида распределения оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна - Уитни, критерия Вилкоксона или точного критерия Фишера с критическим уровнем значимости р, равным 0,05. Результаты исследования и их обсуждение.

Перед началом целенаправленной терапии у всех исследованных больных отмечались артериальная гипотензия, низкие показатели кислородного баланса, олигурия, гиперлактатемия, ЭИ (табл. 5). 24 больным контрольной группы и 27 больным основной вводился допмин 7-10 мкг/кг/мин и/или мезатон 2-2,5 мкг/кг/мин.

Таблица 5

Исходная характеристика больных в изучаемых группах

Показатели Контрольная группа (п=54) Основная группа (п=53)

1. ЦВД, мм рт.ст. 2. ЧСС, мин1 3. АДсист/АДсредн, мм рт.ст. 4. ScvC>2, % 5. Лактат плазмы, ммоль/л 6. Диурез, мл/кг/час 7. Гематокрит, л/л 8. Posm., мосмоль/л 9. ОКА, г/л/ЭКА, г/л 10. Объем (мл) инфузий до ЦНТ 4,4 ±0,61 109±17 89,2 ±6,11/61,3±2,23 59,8 ± 3,58 4,89 ± 0,48 0,24 ± 0,06 0,34 ±0,21 284 ± 7,3 29,7 ±3,44/21,3 ±2,32 4640 ± 470 4,1 ±0,64 107±11 88,9±4,54/59,4 ±3,43 58,6 ±4,31 4,58 ±0,56 0,23 ±0,08 0,32 ±0,19 287 ± 8,4 28,7 ±3,52/20,4 ±2,27 4850 ±540

Целенаправленная терапия дала следующие результаты.

1. Контрольная группа больных (табл. 6). Динамика ЦВД. После инфузии 1000 мл ГЭК 130/0,4 в течение первого часа терапии у всех больных отмечалась тенденция к нормализации ЦВД. Через б часов ЦВД достигло целевых значений у 43 (79,6%) больных. К этому времени объем вводимых растворов составил 3950 ± 432 мл. Через 24 часа ЦВД нормализовалось у 49 (90,7%) пациентов. Объем инфузий за 24 часа исследования составил 5580 ± 446 мл.

Динамнка АД. К концу первого часа целевые значения АД достигнуты у 21 больных (38,9%) - у 14 из них за счет одной инфузионной терапии, у 7 больных при дополнительной поддержке катехоламинами. У остальных 33 (61,1%) исследованных больных контрольной группы средние показатели АД за первый час терапии не достигли целевых значений, что потребовало подключения дофамина. К 6 часам интенсивной терапии целевые значения АД были достигнуты у 39 (72,2%) больных, у 9 из них на фоне инфузии катехоламинов. 7 больным к этому времени инфузия катехоламинов была прекращена. Во всей группе средний показатель АД только достиг начального уровня (65,4 ± 3,54 мм рт.ст.) целевых значений, поскольку у остальных 15 больных АД оставалось ниже, несмотря на введение катехоламинов и инфузионных растворов в относительно больших объемах - около 4000 мл. К 24 часам исследования положительные результаты по коррекции гипотензии и стабилизации гемодинамики были отмечены у 47 (87%) больных контрольной группы, 12 из которых продолжалось введение катехоламинов. У остальных 7 больных к этому времени АД оставалось ниже целевых значений, несмотря на введение катехоламинов и инфузионных растворов в относительно больших объемах - свыше 5000 мл.

Таблица 6

Динамика показателен целенаправленной терапии больных контрольной группы

Показатели 0 час 1час 6 час 24 час

ЦВД, мм рт.ст. 4,4 ±0,61 6,6 ± 0,54 8,6 ±0,47** 9,4 ±0,36*

АДср, мм рт.ст. 61,3 ±2,23 62,9 ± 3,28 65,2 ±3,34* 76,3 ±4,38*

8сУ02,% 59,8 ± 3,58 64,2 ± 3,65 68,6 ±3,22** 71,8 ±2,46*

Лактат, ммоль/л 4,89 ± 0,48 3,68 ± 0,46 2,76 ±0,43** 1,84 ±0,42*

Диурез, мл/кг/ч 0,24 ± 0,06 0,36 ±0,14 0,74 ±0,08** 0,92 ±0,06*

*р<0,01, **р<0,05 - по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона)

Динамика йсу02 и лактата. Проводимая ЦНТ в течение первого часа хотя и приводила к нерезкому повышению 8с\02 у большинства больных, её средний показатель в группе оставался весьма низким. Однако у 8 больных с восстановленным за это время АД до целевых значений наблюдалось повышение до таких же значений и 5с\Ю2. Че-

рез 6 часов 8су02 повысилась до целевых значений ещё у 23 пациентов, достигших к 6 часам целевого АД. 9 из них инфузировались катехоламины. В то же время во всей контрольной группе больных средний показатель 5су02 только приблизился, но не достиг требуемых значений. Через 24 часа показатели 8с\'02, соответствующие целевым значениям, были отмечены у 39 больных. У 15 больных Бсу02 ниже 70% отмечалась на фоне достижения целевых значений остальных показателей. У 9 больных, находящихся на дофаминовой поддержке, не было достигнуто требуемого уровня как 8су02, так и АД.

Мониторинг лактата показал, что у большинства исследуемых больных наблюдалось постепенное снижение гиперлактатемии. К концу 1 часа терапии гиперлактатемия наблюдалась у всех больных контрольной группы. Через 6 часов у 23 (42,6%) больных уровень лактата приблизился к нормальным показателям. Через 24 часа у 40 (74,1%) больных. Средние показатели лактатемии в группе достигли нормальных значений только к концу первых суток исследования (табл. 4).

Динамика диуреза. Начиная с первого часа терапии, у большинства больных наблюдалось постепенное восстановление диуреза. Через 6 часов он достиг целевых значений у 37 (68,5%) больных. Через 24 часа исследования возрастание диуреза до целевого уровня отмечалось у 45 (83,3%) больных, т.е. у всех больных контрольной группы с восстановленной гемодинамикой.

Анализ динамики эндогенной интоксикации в контрольной группе показал следующее: у больных с умеренной (п=24) и выраженной (п=23) эндогенной интоксикацией ЦНТ сопровождалась недостоверными изменениями в виде снижением ОКА, повышение РСА, снижение Т к 6 часам. Данные показатели ЭИ оставались на том же уровне к концу исследования (табл. 7).

Таблица 7

ЦНТ и динамика АФТ у больных контрольной группы

СтепеньЭИ/ SAPS II ОКА РСА т

0 час 6ч 24 ч. 0 ч. 6 ч. 24 ч. 0 ч. 6 ч. 24 ч.

Умеренная (п=24) 45,2 ±2,31 30,3 ± 1,84 28,7 ± 2,11* 27,8 ± 2,23* 81,6 ± 4,42 83,8 ± 3,45* 82,6 ± 3,27 0,23 ± 0,074 0,21 ± 0,082 0,2 ± 0,092 #

Выраженная (п=23) 49,3 ± 2,24 29,6 ± 2,24 28,7 ± 2,73 27,4 ± 2,55* 77,8 ± 3,16 78,7 ± 3,67 79,8 ± 4,46 0,29 ± 0,064 0,27 ± 0,073 * 0,26 ± 0,072 *

Тяжелая (п=7) 51,2± 3,36 21,6 ± 0,63 17,8 ± 0,78* 16,2 ± 1,26* 57,4 ± 3,64 59,5 ± 4,42* 61,4 ± 3,36* 0,73 ± 0,022 0,67 ± 0,08* 0,61 ± 0,088 *

*р<0,02 - по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона)

У 7 больных показатели АФТ указывали на тяжелую ЭИ, сопровождаясь существенными трудностями в восстановлении гемодинамики и кислородного баланса. К концу суток инфузионная терапия приводила к незначительному снижению ЭИ на фоне достоверного снижения ОКА (табл. 7).

Инфузия перфторана у больных контрольной группы. У 15 больных, которым не удалось достичь стабильных целевых значений 5су02, применялась инфузия перфторана (6 мл/кг) через 24ч от начала исследования. Анализ зтой группы показал, что 8 пациентов характеризовались снижением Ш менее 30 л/л на фоне восстановленного и стабильного АД с выраженной ЭИ; а у 7 больных с тяжелой ЭИ и низким гематокритом сохранялась гипотензия. После инфузии перфторана у этих 8 больных с восстановленным АД отмечалось и восстановление показателей 5с\02 до целевых значений. У 7 больных с сохраняющейся гипотензией инфузия перфторана была не эффективна. 2. Результаты ЦНТ в основной группе. Включение в стартовый этап инфузионной программы ГР приводило к следующим результатам, представленных в табл.8. Дннамика ЦВД. После проведения метода малообъемного восстановления гемодинамики в течение первого часа ЦВД у большинства больных не достигало целевого значения, а к 6 часам этот показатель у 2/3 больных основной группы лишь приблизился к ожидаемым цифрам. Общий объем инфузий за 6 часов в среднем составил 2350 ± 345 мл. Только к 24 часам исследования изучаемый показатель достигал целевых значений у всех больных данной группы.

Динамика АД. Инфузия ГР первоначально приводила у всех больных к быстрому, в течение 10 - 15 минут, подъему АД до уровня, который через 30 минут соответствовал целевому значению. К концу 1 часа у 24 больных отмечалось снижение АД от достигнутого уровня, несмотря на продолжение инфузионной терапии, что потребовало дополнительной инфузии допмина (7-9 мкг/кг/мин) и привело к восстановлению АД у 11 больных. К 6 часам стабильные показатели АД в рамках целевого значения были достигнуты у 45 больных, у 12 из них продолжалось введение катехоламинов. К 24 часам исследования достижение и стабилизация показателей гемодинамики отмечено у 47 (92,5%) больных основной группы. Из них у 5-х продолжалось введение катехоламинов. У 6 больных этой группы так и не удалось стабилизировать гемодинамику, несмотря на агрессивную инфузионную терапию и введение катехоламинов. Динамика БсуОг и лактата. В ответ на инфузию ГР у большинства больных через 3060 минут отмечалось достоверное повышение БсуОг в среднем до 68 %, превысив у 11 из них 70%. К 6 часам 8суОг стабилизировалась на уровне своего целевого значения у 40 больных, т.е. у 75,5% исследованных. К этому времени 8 из них продолжалась ино-

тропная поддержка с достижением целевых значений АДср. К концу первых суток целевых значений БсуСЬ достигли 43 (81,1%) больных на фоне стабильных показателей АД, 5 из них продолжалась инфузия катехоламинов.

Исследование динамики лактата показало, что у большинства исследуемых больных наблюдалось постепенное снижение гиперлактатемии, однако нам не удалось выявить каких-либо параллелей в динамике лактата и БсуОг. К концу 1 часа терапии ги-перлактатемия наблюдалась у всех больных основной группы, но с тенденцией к снижению. Через 6 часов у 32 (60%) больных в крови отмечалась нормальная концентрация лактата, через 24 часа у 43 (81,1%) больных.

Таблица 8

Динамика показателей целенаправленной терапии больных основной группы

Показатели Очас 1час 6 час 24 час

ЦВД, мм рт.ст. 4,1±0,42 6,2 ±0,51 8,2 ±0,34* 8,4 ±0,58*

АДср, мм рт.ст. 59,4 ± 3,43 76,4 ±2,26** 86,6 ±2,64** 88,2 ±4,32**

йсуОз, % 58,6 ±4,31 68,8 ± 2,38 72,3 ±3,16** 72,8 ±3,45**

Лактат, ммоль/л 4,58 ± 0,56 2,81 ±0,72** 1,88 ±0,62* 1,72 ±0,38*

Диурез, мл/кг/ч 0,23 ± 0,08 1,62 ±0,12* 1,24 ±0,34* 1,02 ±0,14*

*р<0,01, **р<0,05 - по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона)

Динамика диуреза. Инфузия ГР вызывала у 48 исследованных больных быстрое и выраженное возрастание диуреза с превышением более чем в 2 раза своего целевого значения за 6 часов наблюдения. К концу суток наблюдалась его снижение до нормальных величин. У остальных 5 пациентов диурез достиг целевых значений к 6 часам. ЭИ н эффективность ЦНТ при инфузии ГР. Динамика эндогенной интоксикации (по АФТ) в основной группе заключалась в снижении концентрации альбумина плазмы и в существенном и достоверном снижении РСА с увеличением Т у всех больных, что свидетельствует о повышении уровня эндотоксемии под влиянием ГР и подтверждается более ранними работами (П.С. Жбанников, 2002). Указанные изменения были наиболее выражены непосредственно после введения ГР (первый час ЦНТ). В связи с этим представляло интерес проанализировать результаты ЦНТ у больных с разной степенью ЭИ (табл. 9).

У больных с умеренной ЭИ (п=25) восстановление гемодинамики оказалась эффективным у всех из них. К 6 часам Яс\'02 удалось стабилизировать на уровне целевого значения у 23 больных, а через сутки у всех из них. При выраженной ЭИ (п=24) восстановление гемодинамики оказалось менее успешным, поскольку у этих больных чаще отмечались эпизоды повторной гипотензии, что требовало подключение инфузий допмина. В итоге к концу ЦНТ целевых значений АД достигли у 18 (82%) больных, у 5

пациентов сохранялось введение катехоламинов. Целевые значения 8су02 достигались более медленно, и к концу суток 8су02 была восстановлена у 82 %. В группе с тяжелой ЭИ (п=6) инфузия ГР вызывала наименьшее по величине повышение АД, которое, как правило, сохранялось на достаточно короткое время (25 - 30 минут), без достижения больными целевых значений 8су02 к концу исследования.

Таблица 9

Влияние нифузнй ГР па АФТ в основной группе

СтепеньЭИ/ SAPS II ОКА РСА Т

0ч 1 ч 12ч 0ч 1 ч 12 ч Оч 1 ч 12ч

Умеренная (п=25) 45,9 ± 1,97 30,2 ± 1,66 27,4 ± 2,21» 26,2 ± 2,14» 82,7 ± 3,32 74,6 ± 3,35» 80,2 ± 3,34» 0,21 ± 0,08 0,34 ± 0,07* 0,24 ± 0,07

Выраженная (п=22) 49,2 ± 2,42 29,4 ± 3,24 27,7 ± 2,73» 28,5 ± 2,73» 75,6 ± 3,43 70,7 ± 3,57» 74,2 ± 3,22 0,34 ± 0,08 0,4 ± 0,06* 0,35 ± 0,06

Тяжелая (п=6) 52,4 ± 1,68 18,9 ± 0,93 16,7 ± 0,98» 17,5 ± 0,84 59,2 ± 3,76 54,4 ± 3,41» 55,2 ± 3,47» 0,68 ± 0,09 0,83 ± 0,07» 0,72 ± 0,08»

*р<0,05 - по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона)

Инфузия перфторана у больных основной группы. Перфторан вводился у 10 больных без достижения ими к 24 ч терапии целевых значений 8су02. У 4 больных с восстановленной гемодинамикой, выраженной ЭИ и низким № перфторан позволил нормализовать 5су02 (72,4±2,1%) и лактат (1,92 ± 0,52 ммоль/л) крови. У остальных 6 больных с тяжелой ЭИ, гипотензией и низким Ш инфузия перфторана привела к неоднозначным результатам. Так у 3 из них было отмечено восстановление АД, 5с\02 до целевых значений, снижение гиперлактатемии и ЭИ. У других 3 больных, которым не удалось повысить АД до целевого значения, инфузия перфторана не смогла повысить и 5су02 до целевых значений.

Время начала парентерального питания и восстановление всасывательной функции кишечника при целенаправленной терапии в изучаемых группах. Проведенная ЦНТ создала условия (табл. 10) для начала парентерального питания в контрольной группе у 35 больных через 12 часов, а концу суток еще у пяти больных. У всех больных основной группы введение ГР вызывало повышение осмотического давления крови и возникновение гиперхлоремического ацидоза. У большинства эти изменения носили транзиторный характер, что напрямую было связано с восстановлением диуреза. Через 6 часов ЦНТ парентеральное питание могло быть проведено у 32 больных, через 12 часов ещё у 9 больных основной группы.

Таблица 10

КОС, Роет, и уровень лактата в изучаемых группах больных перед началом парентерального питания.

Показатели Контрольная группа Основная группа

РН 7,37 + 0,174 7,36 ±0,116

ВЕ, ммоль/л -3,2 ± 0,67 -1,7 ±0,24

Роет., мосм/л 292,2+8,79 312,4 ± 10,63

Лактат, ммоль/л 2,36 ± 0,43 1,92 ±0,52

Полученные данные позволяют считать, что ЦНТ на основе изотонических кри-сталлоидных и коллоидных растворов в коррекции послеоперационной гипотензии у больных распространенным перитонитом с синдромом кишечной недостаточностью характеризуется значительными трудностями в восстановлении гемодинамики до ее целевых значений и продолжительной гиперлактатемией. Включение ГР на стартовом этапе коррекции гипотензии этим больным позволило оптимизировать ЦНТ, что подтверждается более ранним достижением целевых значений показателей у большего числа больных основной группы (рис. 1, рис. 2).

Рисунок 1

Сравнение результатов ЦНТ в контрольной и основной группах

5су02 АД ср

Лактат

Диурез

Очк 1 'I.

6 час 11 ад

„с,

В«»!»

04.Х ] Ч>. 64.

*р<0,05 - по сравнению между группами (Ц критерий Манна-Уитни)

Примечательно, что включение в терапию ГР способствовало значительному снижению продолжительности (на 16-18 часов) гиперлактатемии у большинства больных (рис. 1).

При достижении положительных результатов ЦНТ у 47 (100 %) больных контрольной группы им проводилась проба на всасывание. Она оказалась положительной к концу вторых суток у 8 (17 %) больных, к концу третьих суток у 23 (48,9 %) больных, на 4-5 сутки у 16 (34,1 %) больных (рис.3).

У 46 (100 %) больных основной группы с достигнутыми значениями ЦНТ проведенная проба на всасывание уже через 8-16 часов оказалась положительной у 19 (41,3 %) из них, что позволило к концу первых суток начать введение питательной смеси в кишечник этим больным. На вторые сутки повторная проба на всасывание 27 пациентам оказалась положительной у 11 (23,9 %) из них, что к концу вторых суток позволило вводить им питательную смесь. Остальным 16 (34.8 %) больным введение энтеральных смесей начиналось на 3-4 сутки от начала ЦНТ (рис.3).

Анализ гидробаланса ( разности объема инфузий и диуреза) при проведении ЦНТ показал следующее. В контрольной группе целенаправленная терапия создавала предпосылки для гипергидратации, что требовало тщательного мониторинга ЦВД, диуреза и в ряде случаев применение фуросемида. Как показано в одной из последних работ (Boyd J.H., Forbes J., 2011) избыточная гипергидратация в первые сутки после операции с показателями ЦВД, значительно превышающими 8 мм рт.ст., связаны с повышенным риском летальности этих больных. Необходимо отметить, что применение ГР позволило достоверно снизить объем инфузий с увеличением диуреза, на фоне меньшего возрастания ЦВД, что свидетельствует о рестриктивных возможностях такой терапии (рис. 2).

Рисунок 2

Гидробаланс при ЦНТ в изучаемых группах

Контрольная группа 1 ч 24 ч

4100 6 ч

3530 i 1 §2450* ! Объем инфузии, мл 1100± 90 3950± 380 5580± 620

Й1520* ш Объем мочи, мл 40±ю 370±80 14 1О±120

JS.710 "i И ЩЦ L Основная группа 1 ч 6 ч 24 ч

1 ч 6ч 24 ч Объем инфузии, мл 800± 50 2350± 270 4650± 720

Ш гидробаланс в контр, группе, мл S3 гидробаланс в основн. группе, мл Объем мочи, мл 130±20 850±190 2100±210

*р<0,05 - по сравнению между группами (U критерий Манна-Уитни)

Проведенное исследование показало, что эффективность ЦНТ зависело от тяжести ЭИ. Чем больше была выраженность ЭИ у больных, тем труднее и за большее время достигались целевые значения ЦНТ. В частности, все отрицательные результаты такой терапии были получены у больных с тяжелой ЭИ в обеих группах (7 больных контрольной и 6 больных основной групп). При проведении ЦНТ с применением изотонических растворов не наблюдалось существенных изменений ЭИ по показателям АФТ. Напротив, инфузия ГР вызывала дальнейшее снижение ОКА, ЭКА, РСА, повышение Т, что свидетельствовало о повышении ЭИ. Особенно демонстративно это проявлялось у больных с тяжелой ЭИ на фоне критической гипоальбуминемии (ОКА < 20 г/л). Можно предполагать, что токсины, поступившие под действием ГР из интерстиция в кровь, не связывались с молекулами альбумина как из-за его низкой концентрации, так из-за его недостаточной связывающей способности в условиях тяжелой ЭИ. Это в конечном итоге могло приводить к ухудшению состояния больных и отрицательным результатам ЦНТ. Поэтому такие больные должны рассматриваться как группа риска при выборе тактики инфузионной терапии с включением в неё ГР.

Попытка нормализовать у больных 8су02 при помощи перфторана оказалась успешной в первую очередь у больных со сниженным гематокритом, если у них была восстановлена гемодинамика. Это подтверждает его высокую эффективность как ки-слородоносителя и позволяет избежать гемотрансфузионных осложнений. Однако, у больных с сохраняющейся гипотензией на фоне тяжелой ЭИ применение перфторана оказалось неэффективным.

В своем исследовании мы рассматривали ЦНТ и её показатели у больных перитонитом с синдромом кишечной недостаточности как способ подготовки к началу нут-ритивной поддержки. Вследствие положительного влияния ЦНТ в контрольной и основной группах по нормализации АД, кислородного баланса, диуреза, КОС, гиперлак-татемии были созданы условия начала нутритивной поддержки, время которого совпадало, у большинства больных, с достижением ими целевых значений 8су02. Поэтому на основании полученных результатов, мы считаем, что целевые значения ЦНТ у больных перитонитом могут служить физиологически обоснованными ориентирами для начала нутритивной поддержки.

При сравнении тактик инфузионной терапии на основе изо- и гиперосмолярных растворов обращает на себя внимание положительное влияние ГР в создании более выгодных условий проведения парентерального питания, таких как меньший объем инфузионной терапии при значительно большем диурезе, что предупреждает развитие избыточной гипергидратации.

Наше исследование показало, что достижение больными целевых значений терапии способствовало восстановлению всасывательной функции кишечника и началу эн-терального введения нутриентов. При сравнении изучаемых групп, была установлена возможность более раннего начала у больных основной группы такой терапии по срокам и объемам вводимых нутриентов (рис. 3).

Рисунок 3

Сроки начала и объемы (мл) энтерального питания в изучаемых группах

Можно полагать, что восстановление кислородного баланса организма должно благоприятно влиять на восстановление функций кишечника. На основании современных исследований с применением маркеров повреждения энтероцигов (i-FABP, клау-дин-3) показана высокая чувствительность энтероцитов к гипоксии и ишемии кишечника при критических состояниях (Derikx J.P. et al., 2008, 2007). В восстановлении всасывательной функции кишечника не исключаются и механизмы протективного действия ГР. Эти данные могут в определенной степени объяснять полученные нами результаты (Vega D., 2008; Gonzalez Е„ 2006; Zakaria R„ 2006; Radhakrishnan R.S., 2006).

При оценке 28 - суточной летальности она составила 10 человек (18,8%) в группе с применением ГР и 14 больных (25,9%) в контрольной группе (без возможности получить достоверность различий результатов в сравниваемых группах, р = 0,26 точный критерий Фишера) (табл. 11 ).

Таблица 11

Причины 28-сугочнон летальности исследованных больных

Причины летальности Контрольная группа 14 (25,9 %) больных Основная группа 10 (18,8 %) больных

Септический шок 7 6

СПОН 3 2

ТЭЛА 2 1

Желудочно-кишечные кровотечения 1 1

Перфорации ЖКТ 1 -

Результаты исследования по инфузионной тактике в подготовке к нутритивной поддержке изученных больных показывают преимущество включения в неё ГР по сравнению с изоосмолярными растворами. Эти преимущества заключаются в меньшем времени подготовки к нутритивной поддержке при более быстром восстановлении гемодинамики, кислородного статуса на фоне рестриктивности инфузионной терапии. Полученные данные свидетельствуют о перспективности дальнейшего изучения установленных возможностей ГР в оптимизации интенсивной терапии перитонита.

Выводы

1. Тактика инфузионной терапии на основе изоосмолярных кристаллоидных и коллоидных растворов больным распространенным перитонитом с послеоперационной артериальной гипотензией с позиций целенаправленной терапии была эффективна в достижении за 6 часов целевых значений ЦВД и АД, но малоэффективна в восстановлении 8с\Ог и нормализации гиперлактатемии.

2. Коррекция послеоперационной артериальной гипотензии с применением на стартовом этапе целенаправленной терапии ГР позволило у большего числа больных за меньшее время достичь целевых значений терапии, сократить продолжительность гиперлактатемии при меньшем объеме вводимых растворов и большей величине диуреза.

3. Инфузия перфторана больным с гематокритом ниже 0,3 л/л и низкими показателями 8суС>2 к концу ЦНТ приводила к восстановлению 8суСЬ до целевых значений только у больных с достигнутыми целевыми показателями АД.

4. При проведении ЦНТ изотоническими растворами не наблюдалось существенных изменений ЭИ, оцениваемой методом АФТ. При инфузии ГР отмечалось снижение резерва связывания альбумина и повышение индекса токсичности, что свидетельствовало

о повышении ЭИ без влияния на результаты ЦНТ при сохранности связывающей способности альбумина.

5. Достижигае у больных целевых значений терапии сопровождалось созданием условий (нормализация рН, Роет., уровня лактатемии) для проведения им парентерального питания. При применении ГР парентеральное питание начиналось в среднем на 6 часов раньше, чем питание больным с ЦНТ изоосмолярными растворами.

6. При сравнении сроков и объемов введения энтеральных смесей отмечено более раннее (на 1-2 сутки) начало энтералыюго питания при большем объеме вводимых смесей у больных после ЦНТ с включением в неё ГР в противоположность 3-4 суткам при ЦНТ изоосмолярными растворами.

Практические рекомендации

1. Нутритивная поддержка - один из основных и обязательных компонентов комплексной интенсивной терапии распространенного перитонита как абдоминального сепсиса. При возможности, её следует начинать с первых часов послеоперационного периода. Однако при тяжелом течении перитонита - нестабильности гемодинамики с эпизодами гипотензии, нарушением кислородного баланса, ги-перлактатемией, опасности гипергидратации могут значительно отодвинуть сроки её начала.

2. Для решения о начале нутритивной поддержки при нестабильной гемодинамике с развитием гипотензии рекомендуется оценить АД, ЦВД, показатель центральной венозной сатурации (ЗсуОг), уровень лактата и диурез, а также объем введенной жидкости.

3. При низких показателях АД систолического 90 мм.рт.ст. и ниже, всуОг менее 70%, гиперлактатемии более 3 ммоль/л, олигурии (<0,5 мл/кг/час) и большом объеме ранее введенных растворов, согласно полученным нами данным, эффективно применение гипертонического (7,2 - 7,5%) раствора хлорида натрия с коллоидом в дозе 4мл/кг массы тела («гиперхаес», «гемостабил»). Поскольку продолжительность непосредственного гемодинамического эффекта ГР не более 1 часа, данный метод представляет стартовый этап в коррекции гипотензии. Основной задачей последующей интенсивной терапии (инфузия коллоидов, кристаллоидов и назначение симпатомиметиков по показаниям) будет закрепление достигнутых под влиянием ГР положительных результатов по восстановлению гемодинамики и кислородного баланса.

4. Эффективность данного этапа подготовки больного к началу нутритивной поддержки рекомендуется оценивать по достижению стабильных целевых показателей АД ср > 65 мм.рт.ст., ScvCb > 70%, диуреза > 0,5мл/кг/ч и нормализации лактата не выше 2 ммоль/л.

5. Целевые значения этих показателей, по нашему мнению, могут являться физиологически обоснованными критериями начала нутритивной поддержки: введения парентеральных сред и малых объемов энтеральных смесей в кишечник после положительной пробы на всасывание.

6. В целях лечения синдрома кишечной недостаточности следует проводить энте-ральную терапию, включающую декомпрессию, энтеральный лаваж, назначение прокинетиков. В практике принято соблюдение условий для раннего энтераль-ного питания при перитоните: наличие назоинтенстинального зонда, количество отделяемого по назоинтестинальному зонду не более 600 мл за 6 часов с положительной пробой на всасывание, отсутствие осложнений, требующих повторных операций. Начальная скорость введения энетральных смесей не более 10-25 мл/ч (для питания энтероцитов).

7. Противопоказаниями к применению данной методики использования ГР у больных с перитонитом, являются гипонатриемия (ниже 130 ммоль/л), гипернатрие-мия (выше 150 ммоль/л), длительная олигоанурия (более 6 часов) на фоне инфу-зионной терапии, а также тяжелая гипоальбуминемия (<25 г/л) с тяжелой степенью ЭИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жбанников П.С., Михин Д.В., Ганерт А.Н. Динамика показателей крови при малообъемном восстановлении кровообращения (small volume resuscitation). // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сб. материалов. М., 2007, с. 132.

2. Жбанников П.С., Михин Д.В., Ганерт А.Н. Гипертонические коллоидные растворы в терапии критических состояний. // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сб. материалов. М., 2007, с. 133.

3. Жбанников П.С., Михин Д.В., Ганерт А.Н. Малообъемная гипертоническая ресусци-тация при хирургической патологии с синдромом кишечной недостаточности. // Вестник интенсивной терапии, 2007, №5, с. 163-166.

4. Жбанников П.С., Неронов Д.В., Михин Д.В., Ганерт А.Н. Малообъемная гипертоническая ресусцитация в подготовке больных к ранней энтеральной терапии. // Новости анестезиологии и реаниматологии, 2007, №3, с. 19-22.

5. Жбанников П.С., Забусов А.В., Михин Д.В., Ганерт А.Н. Малообъемная гипертоническая ресусцитация в интенсивной терапии хирургических инфекций. // 6-я Всероссийская научно-практич. конференция РАСХИ. «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний». Сб. материалов. М., 2007, с.33-34.

6. Zhbannicov P., Neronov D., Mikhin D., Ganert A. Hypertonic saline resuscitation as the initial goal-directed therapy in critically ill patients. // 3rd International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive Care. Poster No.43. 18-20 October 2007, Vilnius, Lithuania.

7. Жбанников П.С., Михин Д.В., Ганерт A.H. Возможности малообъемной гипертонической ресусцитации в целенаправленной терапии критических состояний. // Материалы IV съезда анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России. 2007, СПб, с.60-61.

8. Жбанников П.С., Михин Д.В., Ганерт А.Н. Коррекция гемодинамики гипертоническим раствором хлорида натрия при критических состояниях. // Общая реаниматология, 2007, № 5-6, С.179— 182.

9. Жбанников П.С., Ганерт А.Н., Михин Д.В., Беляев И.В. Гипертонический раствор и гиперхаес в восстановлении и стабилизации гемодинамики. // Актуальные вопросы медицины неотложных состояний. Сборник научных трудов. Ярославль, 2008, с.42.

10. Жбанников П.С., Ганерт А.Н., Михин Д.В., Забусов A.B. Реакция почек на инфузию гипертонического раствора натрия хлорида у больных с травматической гипотензией. // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. 11 съезд ФАР. СПб., 2008, с. 188.

11. Жбанников П.С., Михин Д.В., Ганерт А.Н. Малообъемная гипертоническая ресус-цитация в комбинации с перфтораном с позиций целенаправленной терапии у хирургических больных. // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. 11 съезд ФАР. СПб, 2008, с. 526.

12. Жбанников П.С., Михин Д.В., Неронов Д.В. Малообъемная гипертоническая ресус-цитация в подготовке к ранней энтеральной терапии больных с артериальной гипотензией. // Материалы 12 конгресса с международным участием «Парентеральное и энте-ральное питание». М., 2008, с. 22-23.

13. Михин Д.В., Жбанников П.С. Малообъемное восстановление гемодинамики и пер-фторан с позиций целенаправленной терапии у хирургических больных. // 50 научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больнице. Сб. материалов. Ярославль, 2008, с. 10.

14. Жбанников П.С., Михин Д.В., Забусов A.B.. «Гиперхаес» в комплексной подготовке к ранней энтеральной терапии гемодинамически нестабильных больных. // 50 научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больнице. Сб. материалов. Ярославль, 2008, c.l 1.

15. Неронов Д.В., Михин Д.В., Жбанников П.С.. Малообъемное восстановление гемодинамики при травме у больных с абдоминальной гипертензией. // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2009, Xsl с. 125-126.

16. Михин Д.В., Жбанников П.С. Тактика инфузионной терапии при подготовке к раннему энтеральному питанию гемодинамически нестабильных больных перитонитом. // Современные методы диагностикии лечения в реаниматологии. Материалы научно-практической конференции. М.,2009, с. 55-57.

17. Жбанников П.С., Михин Д.В., Неронов Д.В., Ганерт А.Н. Коррекция абдоминального перфузионного давления в подготовке больных к раннему энтеральному питанию. // Эфферентная терапия, 2009, № 1-2, СПб., с. 55-56.

18. Михин Д.В., Жбанников П.С. Перфторан в комбинации с гипертоническим раствором хлорида натрия и коллоида в восстановлении центральной венозной сатурации у больных абдоминальным сепсисом. // Современные методы диагностикии лечения в реаниматологии. Материалы научно-практической конференции. М., 2010, с. 54-56.

19. Жбанников П.С., Михин Д.В., Ганерт А.Н., Неронов Д.В. Малообъемное восстановление гемодинамики в целенаправленной терапии абдоминального сепсиса. // Инфекции в хирургии, том 9,2011 г., №2, с. 55-60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление (мм рт.ст.)

АД сист - артериальное давление систолическое (мм рт.ст.)

АД сред - артериальное давление среднее (мм рт.ст.)

АФТ - альбуминовый флуоресцентный тест

ГР - комбинация 7,2 % раствора хлорида натрия с 6% гидрокси-этилкрахмалом (гиперхаес)

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КОС — кислотно-основное состояние

ОКА - общая концентрация альбумина (г/л)

ПОН - полиорганная недостаточность

РСА - резерв связывания альбумина (РСА % = ( ЭКА / ОКА) х 100)

Т - индекс токсичности (Т = (ОКА / ЭКА) - I)

ЦВД - центральное венозное давление (мм рт.ст.)

ЦНТ - целенаправленная терапия

СКН - синдром кишечной недостаточности

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКА - эффективная концентрация альбумина(г/л)

Posm - осмотическое давление (мосм/л)

SIRS - синдром системной воспалительной реакции

Sp02 - сатурация гемоглобина крови (%)

Scv02 _ центральная венозная сатурация кислорода(%)

г

ь

(

йог вон %

Михин Денис Владимирович

ТАКТИКА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ В ПОДГОТОВКЕ К НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

150048, Ярославль, Московский пр. д. 151. Типография Ярославского ж.д.

14.01.20-анестезиология и реаниматология

Отпечатано

Подписано к печати - 12.10.11. Усл.-печ.л. - 1,75

Формат 60x84/16 Тираж 100 экз. Заказ № 150

техникума-филиала МИИТ

Актуальность проблемы.

Неугасающий интерес к проблеме перитонита обусловлен неудовлетворенностью результатами его лечения и стремлением исследователей применить в клинической практике наиболее оптимальные технологии терапии данного патологического состояния [68, 23, 22]. Распространенный перитонит - критическое состояние, которое возникает в результате хирургически инфекции брюшной полости и характеризуется системным воспалительным ответом, с возможным формированием полиорганной недостаточности - тяжелого абдоминального сепсиса. В механизмах развития этого критического состояния важная роль отводится синдромам гиперметаболизма-катаболизма-и кишечной недостаточности [54, 51, 67, 59, 14, 24, 94]. Исходя из этого, комплексная терапия« перитонита наряду с хирургическим лечением и антибактериальной терапией включает восстановление гемодинамики, адекватную коррекцию метаболических нарушений и нутритивную поддержку.

Современная тактика коррекции метаболических нарушений и лечения синдрома кишечной недостаточности у больных распространенным'перитонитом предусматривает по возможности раннее начало парентерального питания, на фоне которого начинается эн-теральное введение питательных растворов и энтеральных смесей [45, 12, 13, 59, 260]. Необходимым условием для начала нутритив-ной поддержки является коррекция артериальной гипотензии и кислородного баланса. Эти факторы могут усугубить тяжесть состояния больного при парентеральном питании. При введении питательных веществ в просвет кишечника на фоне гипотензии повышается риск его ишемии и некрозов из-за увеличения потребности энтероцитов в кислороде [59, 88, 132, 272]. Однако ориентиры для начала нутри-тивной поддержки, физиологически обоснованные и доступные широкой клинической практике, недостаточно определены и конкретизированы.

Ведущая роль в коррекции гемодинамики при абдоминальном сепсисе отводится инфузионной терапии [66, 67, 120], направленной на поддержание адекватного кислородного баланса организма [19, 18]. В клинике все шире применяется рекомендованная отечественными и зарубежными руководствами тактика ранней целенаправленной терапии (ЦНТ) тяжелого сепсиса и септического шока с её конечной точкой - нормализацией кислородного баланса по достижению целевых значений центральной венозной сатурации (Scv02) [68, 224, 223, 120]. Известна существенная роль эндогенной интоксикации (ЭИ) в нарушениях системы кровообращения при перитоните. Однако влияние ЦНТ на её динамику практически не исследовано, остается неясным и обратное положение, влияет ли ЭИ на эффективность ЦНТ.

При коррекции тяжелых нарушений кровообращения с позиций ЦНТ изоосмолярные кристаллоидные и коллоидные растворы часто приходится применять в больших объемах, что может сопровождаться избыточной гипергидратацией с увеличением отека кишечника [53, 59, 236, 83, 198] и повышением летальности больных [96].

Поэтому представляет интерес восстановление гемодинамики малыми объемами гипертонического раствора 7,2 - 7,5% хлорида натрия с коллоидом («small volume hypertonic resuscitation», ГР), как альтернатива большеобъемной изоосмолярной инфузионной терапии. Внимание клинициста привлекают и экспериментальные данные о протективных механизмах действия ГР на кишечник [259, 143, 269, 218].

Протокол ЦНТ рекомендует применять гемотрансфузии [68, 120, 223], при снижении гематокрита <30% и невозможности достижения целевых значений Scv02, что связано с повышением риска осложнений. Применение в этих условиях отечественного кислоро-доносителя перфторана могло бы повысить эффективность ЦНТ.

В связи с вышеизложенным, изучение представленных вопросов является актуальным в оптимизации интенсивной терапии абдоминального сепсиса.

Цель исследования.

Разработать тактику инфузионной терапии при послеоперационной артериальной гипотензии в подготовке к нутритивной поддержке больных перитонитом с синдромом кишечной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности коррекции послеоперационной артериальной гипотензии изоосмолярными коллоидными и кристаллоидными растворами с позиций целенаправленной терапии, выяснить сроки и объемы начала нутритивной поддержки больных перитонитом после целенаправленной терапии изоосмолярными растворами

2. Изучить возможности применения гипертонического 7,2 % раствора натрия хлорида и коллоида на стартовом этапе целенаправленной терапии и оценить их влияние на сроки начала и объемы нутритивной поддержки больных.

3. Дать оценку применения перфторана в достижении целевых значений центральной венозной сатурации кислорода.

4. Изучить влияние целенаправленной терапии изо- и гиперосмо-лярными растворами на динамику эндогенной интоксикации.

5. Дать сравнительную характеристику тактик инфузионной терапии на основе применения изоосмолярных и гиперосмолярных растворов в эффективности коррекции артериальной гипотензии как подготовительного этапа нутритивной поддержки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных абдоминальным сепсисом коррекция послеоперационной артериальной гипотензии инфузионными изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов с позиций целенаправленной терапии связана с медленным восстановлением сатурации, перфузии тканей, нарастающей гипергидратацией.

2. Включение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в стартовый этап инфузионной терапии позволяет ускорить и интенсифицировать восстановление кислородного баланса у больных с перитонитом на фоне меньшего объема инфузируемых растворов и увеличенного диуреза.

3. Применение ГР позволяет в более ранние сроки начать нутритив-ную поддержку, в частности энтеральное питание у больных с достигнутыми показателями целенаправленной терапии.

Научная новизна исследования.

Впервые научно обоснована и оценена возможность включения в стартовый этап целенаправленной терапии гипертонического раствора 7,2% натрия хлорида с коллоидом для коррекции послеоперационной гипотензии и кислородного баланса. Показано преимущество данной методики в сравнении с изоосмолярной инфузионной терапией в сокращении времени достижении целевых показателей терапии. Впервые показано положительное влияние гипертонического раствора натрия хлорида с коллоидом на сроки и объемы нутритивной поддержки у больных перитонитом с синдромом кишечной недостаточности. Дана оценка обоснованности использования перфторана для оптимизации ЦНТ.

Практическая значимость.

Предложены рекомендации по диагностике и оценке тяжести послеоперационной артериальной гипотензии у больных перитонитом и её диагностические критерии, доступные повседневной клинической практике (ЦВД, АД, центральная венозная сатурация кислорода, уровень лактатемии, диурез). Предложена тактика для восстановления гемодинамики и кислородного баланса у больных перитонитом с применением гипертонического раствора 7,2% натрия хлорида и коллоида с позиций целенаправленной терапии как этапа в подготовке к нутритивной поддержке. Даны рекомендации, по мониторингу её проведения, включая мониторинг лактата, 8су02, ги-пернатриемии/хлоремии, осмолярности, диуреза. Подчеркнута роль эндогенной интоксикации в эффективности предлагаемого метода. Показано положительное влияние ГР на гидробаланс, сроки начала и объемы нутритивной поддержки у больных перитонитом - с синдромом' кишечной недостаточности. Обосновано использование перфторана для оптимизации целенаправленной терапии в подготовке больных к энтеральному питанию. Предложенные рекомендации позволят практическим врачам акцентировать своё внимание на тактике и критериях подготовки к нутритивной поддержке у больных перитонитом с послеоперационной гипотензией и кишечной недостаточностью.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений реанимации и интенсивной терапии Ярославской областной клинической больницы, отделения анестезиологии-реанимации больницы СМП г. Владимира и городской больницы №1 г. Рыбинска Ярославской области. Данные, полученные в работе, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации доложены на конференциях, съезде и конгрессе: Третья Межобластная научно-практическая конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Ярославль, 2007). Межрегиональная конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Владимир, 2008). 12 конгресс с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», М., 2008; V съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-запада, СПб, 2009. Научно-практические конференции молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии", (НИИ ОР АМН, Москва, 2009, 2010).

Публикация. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 в материалах международных конференций, 3 -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 76 отечественных и 198 иностранных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 22 рисунками.

Выводы

1. Тактика инфузионной терапии на основе изоосмолярных кристал-лоидных и коллоидных растворов больным распространенным перитонитом с послеоперационной артериальной гипотензией с позиций целенаправленной терапии была эффективна в достижении за 6 часов целевых значений ЦВД и АД, но малоэффективна в восстановлении Scv02 и нормализации гиперлактатемии.

2. Коррекция послеоперационной- артериальной гипотензии с применением на стартовом этапе целенаправленной1 терапии ГР позволило у большего числа больных за меньшее время»достичь целевых значений терапии, сократить продолжительность гиперлактатемии при меньшем объеме вводимых растворов и большей величине диуреза.

3. Инфузия перфторана больным с гематокритом ниже 0,3 л/л и низкими показателями Scv02 к концу ЦНТ приводила, к восстановлению Scv02 до целевых значений только у больных с достигнутыми целевыми^ показателям и АД.

4. При проведении ЦНТ изотоническими растворами не наблюдалось существенных изменений ЭИ1, оцениваемой методом АФТ. При инфу-зии ГР отмечалось снижение резерва связывания альбумина и повышение индекса токсичности, что свидетельствовало о повышении ЭИ без влияния на результаты ЦНТ при сохранности связывающей способности альбумина.

5. Достижение у больных целевых значений терапии сопровождалось созданием условий (нормализация pH, Posm., уровня лактатемии) для проведения им парентерального питания. При применении ГР парентеральное питание начиналось в среднем на 6 часов раньше, чем питание больным с ЦНТ изоосмолярными растворами.

6. При сравнении сроков и объемов введения энтеральных смесей отмечено более раннее (на 1-2 сутки) начало энтерального питания при большем объеме вводимых смесей у больных после ЦНТ с включением в неё ГР в противоположность 3-4 суткам при ЦНТ изоосмолярны-ми растворами.

Практические рекомендации.

Л. Нутритивная поддержка - один из основных и обязательных компонентов комплексной интенсивной терапии распространенного перитонита как абдоминального сепсиса* При,возможности, её следует начинать с первых часов послеоперационного периода. Однако при тяжелом течении перитонита - нестабильности гемодинамики с эпизодами гипотензии, нарушением- кислородного баланса, гиперлактатемией; опасности, гипергидратации могут значительно отодвинуть, сроки её начала.

2. Для решения- о начале нутритивной, поддержки при нестабильной гемодинамике, с развитием гипотензии рекомендуется оценить АД, ЦВД, показатель центральной', венозной! сатурации (3^02), уровень лактата и диурез, а также объем введенной жидкости.

3. При низких показателях АД; систолического 90 мм.рт.ст. и ниже, Эсу02 менее 70%, гиперлактатемии-более 3. ммоль/л, олигурии. (<0,5 мл/кг/час) и- большом объеме ранее введенных растворов, согласно полученным нами данным, эффективно применение гипертонического (7,2 - 7,5%) раствора хлорида натрия с коллоидом в дозе 4мл/кг массы тела («гиперхаес», «гемостабил»). Поскольку продолжительность непосредственного гемодинамического эффекта ГР не более 1 часа, данный метод представляет стартовый этап в коррекции- гипотензии. Основной'задачей последующей интенсивной терапии (инфузия коллоидов, кристаллоидов и назначение симпатомиметиков по показаниям) будет закрепление достигнутых под влиянием ГР положительных результатов по восстановлению гемодинамики и кислородного баланса. .

4. Эффективность данного этапа подготовки больного к началу нутри-тивной поддержки рекомендуется оценивать по достижению стабиль-ных.целевых показателей АД ср > 65 мм.рт.ст., Scv02 ^ 70%, диуреза > 0,5мл/кг/ч и нормализации лактата не выше>2 ммоль/л.

5. Целевые значения этих показателей; по нашему мнению, могут являться физиологически обоснованными критериями- начала нутритив-ной'поддержки: введения парентеральных сред и малых объемов эн-теральных смесей в кишечник после положительной пробы на всасывание.

6. В целях лечения синдрома кишечной недостаточности следует проводить энтеральную терапию, включающую декомпрессию, энтераль-ный;лаваж, назначение прокйнетиков. В практике принято соблюдение условий для раннего энтерального питания при перитоните: наличие назоинтенстинального зонда, количество* отделяемого по« назоинте-стинальному зонду не более 600 мл за 6 часов с положительной пробой на всасывание, отсутствие осложнений, требующих повторных операций. Начальная скорость введения энетральных смесей не более 10-25 мл/ч (для питания энтероцитов).

7. Противопоказаниями« к применению данной методики использования ГР у больных с перитонитом, являются гипонатриемия (ниже 130 ммоль/л), гипернатриемия (выше 150 ммоль/л), длительная олигоану-рия (более 6 часов) на фоне инфузионной терапии, а. также тяжелая гипоальбуминемия (<25 г/л) с тяжелой степенью ЭИ.