Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГб од

_ . На правах рукописи

•9 П ММ? 100?;

АМИРОВА Надира Мухтеремовна

УДК 616.44-006-89(04)

ТАКТИКА И ОБЪЕМ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВЙДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов -1996

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор С.С.Слесаренко.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии СССР, академик МАИ, доктор медицинских наук, профессор А.Й.Пачес.

Заслуженный деятель науки РФ, академик МАИ, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Кошелев.

Доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Романчишен.

Ведущее научное учреждение: Самарский медицинский университет.

Защита состоится 6 г. в ' ' часов на заседании

диссертационного Совета Д 084.37.02 Саратовского государственного медицинского университета: 410710, г. Саратов, Театральная пл., 5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СГМУ по адресу: г. Саратов, ул. Соколовая, 87.

Автореферат разослан _" у 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н, профессор

Ю.А.Неклюдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние годы установлено, что 6-31 % населения земного шара имеют узловые образования щитовидной железы (ЩЖ). Это кисты, аденомы, хронические тиреоидиты, рак. Злокачественные опухоли составляют 12-30 % узлов. По демографическим прогнозам их количество будет неуклонно расти.

Болезнь часто поражает людей в расцвете трудовой деятельности, что приводит к потере трудоспособности и определяет проблему как социально значимую и экономически важную.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) характеризуется особыми биологическими свойствами и своеобразным течением, что вызывает, несмотря на доступность органа обследованию, диагностические трудности и приводит к высокому проценту тактических ошибок (В.П.Демидов и соавт., 1990; А.И.Пачес и Р.М.Пропп, 1995; А.Ф.Романчишен, 1992; Е.А.Ваддина, 1993; Р.А.Галкин, И.И.Стрельников, 1994 и др.).

Трудности дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ влекут запоздалое лечение и неблагоприятный прогноз, а неадекватные операции-рецидивы - заболевания и многократное повторение хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений.

Трудности диагностики природы узлов ЩЖ касаются в первую очередь детей и молодых. Многочисленные заболевания у детей сопровождаются увеличением лимфатического аппарата шеи, что маскирует рак и его метастазы.

В настоящее время хирургическая техника достигла совершенства и на данном этапе улучшения результатов лечения можно добиться преимущественно за счет диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы на ранних стадиях.

Между тем, частота выявления раннего РЩЖ не превышает 20-25 %. Высокий процент обнаружения злокачественного процесса в узлах послужил основанием для широкой пропаганды обязательного оперативного лечения всех узловых поражений щитовидной железы. Установлено, что около 20 % людей с заболеваниями щитовидной железы страдает иммунным тиреоидитом. Отсутствие желаемого эффекта хирургического лечения тиреоидитов привело к повсеместному отказу от операции в связи с интенсивным ростом гипотиреозов. Таким образом, опасность не диагностировать своевременно рак среди неоперированных возросла, а проблема РЩЖ путем хирургического лечения всех узловых ее образований не только не была решена, но, напротив,

увеличение количества операций привело к росту числа послеоперационных осложнений и рецидивов рака после неадекватных операций.

Поэтому создание схемы алгоритма диагностического процесса с целью обнаружения рака отвечало бы актуальной задаче этой проблемы.

Спорными остаются вопросы выбора оптимального объема операции при операбельном РЩЖ. Нередко, производятся тотальные тиреоидэктомии без учета гистологической структуры опухоли.

Между тем высокодифференцированные опухоли имеют длительное благоприятное течение и хороший прогноз, что требует индивидуализации лечения с выполнением органосохраняющих и функционально щадящих операций.

Не изучен вопрос допустимости сохранения контрлатеральной здоровой доли при локализации опухоли в одной из долей. Такой подход резко уменьшает процент осложнений, инвалидизирующих больных, обеспечивая достаточную радикальность.

Несмотря на успехи в разработке техники оперативных вмешательств при РЩЖ, процент послеоперационных осложнений остается значительным (6-12%). Высока послеоперационная легальность (2 - 46 %), что обусловлено различными показаниями к операции, техникой хирургов, отсутствием критериев дооперационного прогнозирования исходов хирургического лечения.

Велик процент запущенных РЩЖ, что обусловлено трудностями диагностики на ранних стадиях, но в еще большей степени низкой дифференцировкой гистологической структуры опухолей. Неоднозначен подход в выборе тактики применительно к этим больным - от самых распространенных оперативных вмешательств с высоким процентом летальных исходов при определенных бесперспективных экономических затратах, до полного отказа от операции.

С целью улучшения исходов РЩЖ идет усиленный поиск противоопухолевых средств. Среди них локальная электромагнитная сверхвысокочасготная гипертермия (СВЧ-ГТ). В эксперименте получен выраженный противоопухолевый эффект. При РЩЖ у людей метод не изучен.

Вышеизложенные положения подчеркивают необходимость научных исследований, направленных на улучшение диагностики и лечения РЩЖ, и свидетельствуют об актуальности и практической значимости выбранной для научного исследования темы.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы путем разработки эффективной

диагностической программы и тактики органосохраняющих и функционально щадящих операций.

Для реализации указанной темы поставлены следующие задачи:

1. Оценить существующие диагностические методы в разграничении доброкачественных и злокачественных процессов щитовидной железы.

2. Создать математическую модель раннего распознавания рака в узловых образованиях щитовидной железы с целью ее использования на догоспитальном этапе.

3. Изучить особенности течения РЩЖ у детей и лиц молодого возраста.

4. Выделить группу риска по раку среди больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Обосновать выбор тактики и метода лечения на основе морфологической идентификации узлов.

5. Определить возможности органосохраняющих и функционально щадящих операций при РЩЖ, в частности, производство односторонних операций при раке, поражающем одну долю.

6. Разработать математическую модель прогнозирования исходов хирургического лечения РЩЖ, выбора тактики, объема операции, профилактики рецидивов и летальных исходов.

7. Оценить действие электромагнитного сверхвысокочастотного нагрева опухоли с помощью аппаратов "Плот" и "Яхта-3" у больных с распространенным РЩЖ. Изучить влияние СВЧ-гипертермии на опухоль, организм больных, систему свертывания и иммунитет.

Новизна научных исследований

1. Впервые создан диагностический алгоритм для выявления раннего РЩЖ на догоспитальном этапе.

2. Впервые тактика и методы лечения формируются на основе морфологической идентификации узловых образований щитовидной железы.

3. Впервые проанализированы результаты сочетанного поражения организма опухоленосителя с различными заболеваниями щитовидной железы (диффузным токсическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом, узловым, многоузловым и рецидивным зобом).

4. Выявлены особенности течения РЩЖ у детей и лиц молодого возраста.

5. Впервые установлена возможность выполнения органосохраняющих операций. При локализации опухоли в одной из долей - допустимость односторонних операций.

6. Впервые создана математическая модель прогнозирования исхода РЩЖ, степень риска оперативного вмешательства, выбор тактики и метода лечения.

7. Впервые использована локальная электромагнитная СВЧ-гипертермия в комплексном лечении неоперабельного РЩЖ. Изучены ее действие на опухоль, организм опухоленосителя, свертывемость крови, иммунитет.

Практическая значимость работы

Разработанная диагностическая программа позволила увеличить точность распознавания природы узловых образований щитовидной железы до 98 %, что способствовало правильному и рациональному выбору лечебной тактики. Отказ от напрасных операций у больных аутоиммунным тиреоидитом и безотлагательное хирургическое лечение РЩЖ и узлового зоба в конечном итоге обеспечили определенный экономический эффект.

Созданная математическая модель дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы позволила на основе количественной оценки симптомов конкретизировать информацию о больном и правильно выбирать лечебную тактику.

Применение методики комплексного цитологического и гистологического исследования трепанбиопсийного материала повышает диагностические возможности. Детальное изучение клинической картины РЩЖ у детей и лиц молодого возраста позволило определить: особенности течения, эндокринологический статус, возможность выполнения органосохраняющих и функционально щадящих операций, успешно решать проблему беременности и родов в соответствии с морфологической структурой опухоли. Своевременно диагностированный и радикально оперированный РЩЖ у детей , и молодых обеспечивает длительную выживаемость и безрецидивное течение.

Разработанная математическая модель прогнозирования исхода РЩЖ позволила оценивать степень операционного риска, проводить целенаправленную предоперационную терапию и избежать летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде.

Введение локальной СВЧ-гипертермии в комплексную терапию распространенного РЩЖ улучшило результаты лечения, увеличило сроки выживаемости больных.

Внедрение результатов исследования

Проведенное исследование подтвердило целесообразность и эффективность применения математической модели для разграничения

доброкачественных и злокачественных процессов в узловых образованиях щитовидной железы. Метод открыл новые возможности для улучшения диагностики в условиях профилактических осмотров, в учреждениях амбулаторно-поликлинической службы и стационаров.

Табличный метод диагностики природы узловых образовании и трепанбиопсия щитовидной железы, разработанные в факультетской хирургической клинике им. академика С.Р.Миротворцева внедрены в 18 лечебных учреждениях страны: Астраханском, Алма-Атинском, Ленинградском педиатрическом, Казанском, Иркутском, Томском и Челябинском медицинских институтах, Ростовском онкологическом институте, в Архангельском, Воронежском областных онкологических диспансерах, Вологодской больнице и стационарах Саратова и области.

Разработанные методики используются в преподавании раздела заболевания щитовидной железы курса факультетской хирургии и на факультете усовершенствования врачей в Саратовском медицинском университете.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходимость, создания математической модели раннего догоспитального распознавания рака в узловых образованиях щитовидной железы.

2. Целесообразность разработки и внедрения трепанбиопсии, как самого надежного метода диагностики патологии щитовидной железы.

3. Изучение особенностей клинического течения РЩЖ у детей и лиц молодого возраста, допустимость беременности и родов у радикально оперированных по поводу рака.

4. Тактика органосберегательных и функционально-щадящих операций при дифференцированном РЩЖ. Допустимость сохранения контрлатеральной доли при локализации опухоли в одной из долей.

5. Разработка математической модели прогнозирования исхода РЩЖ с целью определения степени операционного риска и профилактики летальных исходов!

6. Применение локальной СВЧ-гипертермии в комплексном лечении места о распространенного РЩЖ способствует регрессу опухоли, стимулирует гемопоэз, восстанавливает иммунитет, увеличивает сроки выживаемости больных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании Всесоюзного Комитета по изучению опухолей головы и шеи при научно-медицинском обществе онкологов в ВОНЦ АМН СССР (1989), Всесоюзных и Всероссийских съездах и конференциях эндокринологов (Москва, 1972; Ленинград, 1984, 1990; Уфа, 1984; Ташкент, 1989; Челябинск, 1991), I Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии (Харьков, 1991),' VII республиканской конференции эндокринологов Белоруссии (Брест, 1979), научно-практической конференции эндокринологов Сибири (Свердловск, 1986), III Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Гипертермия в онкологии" (Минск, 1990), Международном симпозиуме "Клиническая гипертермия" (Дубна, 1991), I Всероссийской конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи" (Саратов, 1991), на заседаниях Саратовского общества онкологов (1985, 1987, 1989), хирургов (1986, 1990, 1994), эндокринологов (1978, 1981, 1984, 1986, 1990, 1995), на YII Съезде хирургов Беллоруссии (1991).

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 46 работ. Написаны разделы в книгах "Математические методы в клинике хирургических болезней", г.Саратов, 1981, -190 с. и "Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах", г. Саратов, 1991. -295 с.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 327 отечественных и 264 иностранных источников. Результаты исследований представлены в 54 таблицах, 42 рисунках и 2 схемах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе проанализирован 40-летний опыт клиники (с 1951 по 1990 годы) хирургического лечения больных с заболеваниям ЩЖ. За этот

период произведено 8288 операций у больных с тиреоидной патологией. По поводу узловых образований выполнено 5142 операций, что составило 62 % от общего числа оперативных вмешательств. Из них 3946 операций у больных с узловым и многоузловым зобом, 332 - у больных с узловыми или псевдонодозными формами зоба Хашимото и 864 - у больных раком щитовидной железы.

Под видом "узлового" зоба часто направляются в стационар и оперируются больные со злокачественными опухолями ЩЖ. Рак чаще наблюдали в форме содитарного узла (у 692 из 940 (73,6 %) оперированных по поводу рака ЩЖ), что представляело особые трудности для точной диагностики на догоспитальном этапе.

На протяжении 20 лет в клинике проводилась тактика консервативного лечения аутоиммунного тиреоидита и отказ от напрасных операций при этом заболевании. Сочетание рака и аутоиммунного тиреоидита отмечено в 42 наблюдениях, что составило 8,6 % от общего числа оперированных по поводу тиреоидита. Реально эта цифра еще меньше, так как преобладающее большинство больных тиреоидитом получают консервативное лечение. Среди лиц, оперированных по поводу рака ЩЖ, сочетание тиреоидита и рака составило 4,5 %. То есть рак на фоне тиреоидита встречается редко. И все же в каждом конкретном наблюдении больного с очаговой трансформацией ЩЖ возникают непреодолимые трудности в разграничении рака и доброкачественных процессов в ЩЖ.

Функциональную активность щитовидной железы у больных РЩЖ определяли радионуклидными методами по количеству циркулирующих в сыворотке крови тиреоидных гормонов: трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ)- Исследования проводили в радиоизотопном отделении клингородка СМИ с помощью РИА-наборов фирмы Вук - МаШпкгосИ(ФРГ) и отечественных наборов - РИА ТЗ-ПГ и РИА Т4-ПГ, выпускаемых Белоруссией.

Термографию щитовидной железы проводили на отечественных аппаратах "Рубин-2", ТВ-03 и цветном тепловизоре "Радуга".

Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось на аппарате "Aloca", Япония, SSD-210 с частотой колебаний датчика 5МГц. Обследование проводили в положении лежа на спине с запрокинутой головой. В связи с несоответствием размеров и формы датчика с конфигурацией шеи детей для лучшего их контакта на переднюю поверхность шеи накладывался целлофановый мешок, заполненный глицерином, по поверхности которого перемещался датчик эхолокатора.

С 1982 года в комплексное исследование больных с патологией щитовидной железы включен метод непрямой лимфографии "сверхжидким" маслянистым рентгеноконтрастным веществом МуосШ (Англия).

Для выполнения трепанбиопсии использовалась модифицированная игла ВИМ-Силъвермана.

Гистологическое исследование биоптатов проводилось на парафиновых срезах толщиной 3-5 микрон. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином.

Иммунологическая реактивность организма оценивалась по состоянию неспецифической резистентности гуморального и клеточного иммунитета.

Для определения неспецифической резистентности больных исследовали общий уровень и третью фракцию комплемента в крови классическим способом по 50 % гемолизу сенсибилизированных эритроцитов.

Состояние гуморального иммунитета оценивали по количеству В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, а также содержанию аутоантител в реакции пассивной агглютинации по Бойдену в модификации Гордона.

Количество В-лимфоцитов определяли методом комплементарных розеток (ЕАС-РОК).

Уровень иммуноглобулинов А, М и Э в крови определяли по методу Манчини.

Для оценки клеточного иммунитета определяли относительное и абсолютное количество Т-, В-, и О-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперы и Т-супрессоры) и функциональную активность Т-лимфоцитов.

Определение Т-лимфоцитов осуществляли методом спонтанного розехкообразования (Е-РОК) по 1оп<1а1 М. Содержание О-клеток высчитывали по формуле: О-лимфоцита = 100 % -(Т-лимфоциты + В-лимфоциты).

Для определения Т-хелперов и Т-супрессоров применяли методику теофилинзависимого розехкообразования.

Статистическая обработка материала проведена в Вычислительном Центре Саратовского Государственного университета имени Н.Г.Чернышевского на ЭВМ ЕС-1032.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

С целью определения природы узлового образования проведена сравнительная оценка существующих методов исследования ЩЖ.

Установлено, что информативность радиоизотопного сканирования в разграничении доброкачественных и злокачественных узлов очень низкая. Установить природу заболевания с помощью этого метода невозможно.

Внедрение в клиническую практику ралиоиммунных методов позволило убедиться в том, что исследование базального уровня ТТГ дает пенную информацию для диагностики многих заболеваний щитовидной железы. Пониженный уровень ТТГ в плазме крови при эутиреоидном состоянии является одним из признаков развивающейся автономности органа, повышенный уровень ТТГ является дополнением в диагностике рака щитовидной железы. При гипотиреозе базальный уровень ТТГ может быть повышен вследствие первичного поражения щитовидной железы.

Высоким, статистически достоверным (Р<0,0001) оказалось содержание ТТГ у больных РЩЖ и иммунным тиреоидитом. Содержание ТТГ у больных узловым зобом также имело тенденцию к повышению, что отмечено и рядом других авторов. Однако, уровень ТТГ при узловом зобе был значительно ниже, чем при раке и тиреоидите. Таким образом, и содержание ТТГ в плазме крови не имеет существенного значения для разграничения доброкачественных и злокачественных процессов в ЩЖ.

Тепловизионное исследование 149 больных с узловыми образованиями ЩЖ показало, что диагностическая эффективность в выявлении рака на ранних стадиях низкая и равна 29,1 %.

При ультразвуком исследовании отмечена высокая корреляция размеров и внутренней макроструктуры выявленных образований ЩЖ с операционным материалом. Установлено, что УЗИ обладает наибольшей достоверностью в дифференцировании кист от паренхиматозных узловых образований.

С целью изучения диагностических возможностей УЗИ анализированы эхографические исследования, выполненные 146 больным с различными заболеваниями ЩЖ. Возраст больных от 9 до 74 лет. УЗИ проводили на аппарате "Aloca" с частотой 5 МГц. Сканирование осуществляли в поперечной и продольной плоскостях.

Оценку информативности УЗИ осуществляли путем сопоставления с общеклиническими и операционными находками в соответствии с гистологической верификацией диагноза.

В результате проведенного исследования у 14 (9,6 %) больных помимо пальпируемого узла были дополнительно выявлены узлы диаметром от 0,7 до 1,5 см. Вместе с тем, у 11 (7,5 %) больных на эхограммах не визуализировались узлы, которые были установлены при пальпации.

Только у 28 из 67 (41,8 %) больных с объемным солитарным образованием в ЩЖ по гипоэхогенности, неоднородности структуры и нечетким контурам узла можно было предположительно высказаться о наличии у них рака.

Клинически это были распространенные опухоли, соответствовавшие ТЗ Т4. У остальных 39 больных раком ЩЖ заключение по УЗИ соответствовав диагнозу "узловой" или "многоузловой зоб". Макроскопические узлы i препарате имели размеры, соответствовавшие Т1 - Т2, четкую капсул однородную структуру. По гистологическому строению это были папиллярные фолликулярные инкапсулированные опухоли.

Эхолокация не является достаточно специфичным методом разграничен! злокачественных и доброкачественных узлов. Яркий" ободок вокр; патологического очага, отнесенный большинством исследователей к признака доброкачественного процесса, отмечен нами у 26 из 48 (54.2 %) больных зобом у 7 из 67 (10.4 %) больных РЩЖ.

У 129 больных оценены диагностические возможное! пневмотиреоидографии. Этот метод не является специфическим в разграничен доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ. Пневмотиреоидография, пр этом, помогает решить вопрос о загрудинном распространении щитовидне железы, о рецидиве зоба, а при установлении диагноза опухоли ломога* определить распространенность опухолевого процесса.

Тиреоидолимфографня выполнена у 118 больных. Наиболыш информативность тиреоидолимфографии была при раке III стадии (> наблюдений); клинический диагноз этих случаев был прост. Затруднения дифференциальном диагнозе были между доброкачественными узлами и рако ЩЖ I-II ст.

Опыт клинической тиреоидолимфографии показывает, что эт исследование позволяет уточнить диагноз до операции, выявлять в ткан железы узлы, недоступные пальпации и определению на сканограммах. Оцеш состояния экстратиреоидаой лимфатической системы и вероятное! перекрестного лимфообращения в ЩЖ позволяют планировать объе оперативного вмешательства при раке.

Морфологический диагноз является определяющим в характе] заболевания. Существующие в настоящее время методы диагностю заболеваний щитовидной железы без морфологического их подтверждения i позволяют правильно выбрать метод рационального лечения, тактику и объе оперативного вмешательства.

Морфологическая диагностика ставит две основные задачи:

1. Определить гистологическую структуру зобной трансформации.

2. Подтвердить или отвергнуть диагноз злокачественной опухоли.

Существует несколько способов морфологической диагностики:

1. ТрепанЗиопсия с помощью специальных толстых игл с последующим гистологическим исследованием.

2. Цитологическое исследование мазков пунктата, полученного методом аспирации сухим шприцем с тонкой иглой или мазков с операционных препаратов или трепанбиоптатов.

3. Экспресс-биопсия операционного материала по замороженным срезам.

Проведено 795 трепанбиопсий ЩЖ. Клинический диагноз не совпал с

гистологическим у 170 (24,4 %) больных, что подчеркивает трудности дифференциальной диагностики заболевании ЩЖ.

Из 709 оперированных больных плановое гистологическое исследование множества срезов совпало во всех случаях, кроме двух, с результатами трепанбиопсии. Оба случая относятся к аутоиммунному тнреоидиту. По трепанбиопсии было дано заключение о наличии диффузного токсического зоба, окончательное плановое исследование аутоиммунный тиреоидит.

Неудачных трепанбиопсий было 33. Среди них 26 больных имели кисты с коллоидным содержимым и материала для трепанбиопсии не получено.

У 2-х пациентов имело место окостенение в зобе, и игла не смогла преодолеть сопротивление.

У 5 больных размеры опухоли были диаметром менее 1,5 см. Таким образом, перечисленные факторы (наличие жидкости в зобе, окостенение и размеры образования, диаметром менее 1,5 см) определили диагностические возможности метода.

Ни одного расхождения у больных РЩЖ по данным трепанбиопсии и окончательного планового исследования не отмечено.

Проведенные исследования по применению трепанбиопсии показали, что она является надежным методом дооперационной диагностики заболеваний щитовидной железы. Применение простого и безопасного метода трепанбиопсии позволяет до операции поставить морфологический диагноз.

Аспирационная биопсия с цитологическим исследованием пунктата проведена 415 больным с узловой патологией ЩЖ.

Анализ результатов аспирационной биопсии показал, что цитологическое заключение о характере процесса в ЩЖ совпало с данными гистологического исследования у 306 из 415 (73.7 %) больных. Наличие карциномы верифицировано у 94 из 138 (68,1 %) наблюдений. У 35 (25,4 %) больных с РЩЖ результаты цитологического исследования оказались ложно-отрицательными, и еще у 9 (6,5 %) - материала для исследования не получено. Чувствительность метода в выявлении злокачественных опухолей ЩЖ составила 68,1 %, специфичность - 94,2 %, диагностическая эффективность - 76,1 %.

С 1983 по 1988 годы все операции в клинике по поводу узловы образований ЩЖ производились со срочным гистологическим исследованием По поводу рака выполеино 493 операции, тиреоидита - 128 и узлового ] многоузлового зоба - 1085. Всего произведено 1706 срочных бнопсш Ложноотрицательные заключения получены у 25 из 493 (5,1 %) больных РЩЖ, ложноположительные у 9 с аутоиммунным тиреоидитом и у 12 с фолликулярно] аденомой (1,7 %). Достоверность исследования составила 97,3%.

Разграничение узловых образовании щитовидной железы с помощью

математической таблицы Используя метод последовательного критерия отношения вероятностей подвергнуты анализу 417 историй болезни пациентов, оперированных по повод; узловых образований щитовидной железы. Среди них гистологическ1 верифицированный рак был у 128, макро- и микрофолликулярные аденомы -; 214 и хронический тиреоидит - у 75. Все пациенты разделены на 2 группы: в одн; включены те, у которых диагностирован рак, в другую - пациенты доброкачественными заболеваниями щитовидной железы - "не рак".

В результате статистической обработки клинических данных на ЭВМ п< специально разработанной программе определены весовые коэффициент! симптомов больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниям1 ЩЖ в каждой группе (таблица 1).

Таблица

Дифференциально диагностическая математическая таблица для распознавания рака щитовидной железы

№ п/п Клинические признаки Значение симптома

Наличие Отсутствие

1 2 3 4

1 Возраст старше 20 лет +2 -2

2 Наличие зоба более 6 месяцев +2 -2

3 Узлы в одной доле +4 -5

4 Быстрый рост узла +4 -3

5 Плотная консистенция +2 -4

6 Диаметр узла более 2 см +4 -4

7 Поверхность бугристая + 1 -1

8 Узел мало подвижен +4 -2

1 2 3 4

9 Масса тела нормальная +2 -6

10 Пульс в пределах 60-90 +5 -7

11 Тремора нет +5 -3

12 Влажная кожа -9 0

13 Анемия + 1 -1

14 Лимфоцитопення +1 -5

15 "Холодный" узел на сканограмме +4 0

16 Тотальное поражение (сканирование) -9 0

Таблицей пользуются следующим образом.

Подсчнтывается алгебраическая сумма значений всех признаков. При полученном значении суммы более + 15 диагноз склоняется в пользу рака.

Исследование с помощью вычислительной диагностической таблицы позволило повысить процент точной дооперационной диагностики РЩЖ с 18,8% до 70,8%.

Полученные данные позволили определить тактику лечения и объем операций при узловых поражениях щитовидной железы (таблица 2).

Таблица 2

Схема лечебной тактики и объема операций при узловых поражениях щитовидной железы

Алгебраическая сумма симптомов Тактика Объем операции

более +15 Безотлагательная госпитализация в специализированный стационар -хирургическое лечение Гемитиреоидэктомия с истмусэктомией

менее + 15 Обязательное цитологическое или гистологическое исследование: 1) при доброкачественном зобе • хирургическое лечение; 2) при псевдонодозном тиреоидите - допустимо не оперировать; 3) при выявленном раке хирургическое лечение. Резекция ЩЖ Гемитиреоидэктомия с истмусэктомией

Анализ диагностических возможностей различных методов исследования ЩЖ показал, что наиболее значимыми в разграничении доброкачественной и злокачественной природы узлов являются:

1) дифференциально-диагностическая математическая таблица для разграничения рака и доброкачественных узлов ЩЖ;

2) УЗИ щитовидной железы;

3) морфологическое исследование (трепанбиопсия, ■ цитологическое исследование, экспресс-биопсия).

Выбор лечебной тактики и объема операций при узловых образованиях ЩЖ

Показанием к хирургическому лечению были все случаи узлового зоба, так как вероятность его осложнения нельзя предвидеть и предупредить. Выделены 5 следующих осложнений: 1) сдавление органов шеи, 2) базедови-фнкация, 3) струмит, 4) гипотиреоз, 5) мадигнизация.

Противопоказанием к операции были тяжелые соматические заболевания, при которых степнь риска оперативных вмешательств чрезвычайно высока.

С 1951 по 1990 годы выполнено 5142 операции по поводу узловой патологии ЩЖ. Из них по поводу узлового и многоузлового зоба -3946 (76,7%). Произведена гистологическая верификация всех удаленных препаратов. Это были микро-, макрофолликулярные аденомы, тубулярные или фетальные аденомы, коллоидный зоб. Если учесть, что у больных, направленных в стационар с узловым зобом, нередко оказывался рак щитовидной железы, онкологический аспект проблемы следует признать чрезвычайно важным в выборе лечебной тактики.

Так у 864 пациентов из 5142 (16,8 %), направленных в клинику с узловым поражением ЩЖ, установлен рак. За последнее десятилетие частота рака в узлах возросла еще больше и составила 645 случаев на 2653 (24,3 %) узловых поражений щитовидной железы.

Оптимальной по объему при солитарном узловом зобе является резекция доли с унесением узла. Эта операция производится на протяжении нескольких десятков лет. Технически она проста. Процент осложнений невелик и потому она является методом выбора в общехирургических и специализированных эндокринологических стационарах. Как ближайшие, так и отдаленные результаты ее хорошие.

Принципиальные разногласия по выбору объема операции основываются на неадекватности резекции железы в случае обнаружения рака в удаленном узле.

Многие хирурги считают обязательной гемитиреоидэктомию при узловом образовании любой природы. Такая операция в случае выявления рака в узле является адекватной и избавляет больных от повторных оперативных вмешательств.

В выборе объема операции при РЩЖ мы руководствовались принципом анатомической зональности [234]. Щитовидная железа является парным органом. Каждая доля снабжена собственными артериями и венами, имеет свою лимфатическую систему. Поэтому при локализации опухоли в одной .из долей операция гемитиреоидэктомия может быть признана радикальной.

С 1965 года при локализации опухоли в одной из долей независимо от стадии заболевания производилась односторонняя операция гемитиреоидэктомия с нстмусэктомией. Преимущества этой операции не только в уменьшении числа тяжелых осложнений (гипопаратиеоза и двухстороннего повреждения возвратных нервов), но и в сохранении эндогенного гормона ЩЖ. Заместительная терапия не всегда достигает цели.

Результаты хирургического лечения рака щитовидной железы

С 1951 по 1990 годы произведено 848 радикальных операций. По поводу первичного РЩЖ - 759 и 89 в связи с рецидивами.

Показанием для выполнения органосохраняющей операции был дифференциальный РЩЖ, так как он имеет благоприятное и длительное течение. При наличии низкодифференцированного РЩЖ объем операции расширяли до тиреоидэктомии, что отражено в таблице 3.

Таблица 3

Объем операций при различных гистологических формах рака щитовидной железы

Объем операции Гистологическая форма РЩЖ Всего

папил. фоллик. медул. недиф. абс. %

Тиреоидэктомия 5 . 6 2 20 33 4,3

Субтотальная резекция 143 76 18 20 257 33,9

Гемитиреоидэктомия 273 190 4 2 469 61,8

Всего 421(55,5%) 272(35,8%) 24(3,2%) 42(5,5%) 759 100

Тотальная тиреондэктомия выполнена только 33 из 759 (4.3%) больных РЩЖ. 95,7% выполненных радикальных операций были органосохраняющими.

Основным методом хирургического лечения больных РЩЖ была экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с истмусэктомией. Она выполнена 393 из 759 (51,8%) больных. Субтотальные резекции выполнялись при сочетании рака с доброкачественными узлами в другой доле, при локализации опухоли в перешейке и медиальных отделах долей, а также при распространении рака на другую долю.

Согласно принципам онкохирургии выбор объема операции зависит от стадии злокачественного процесса. В I стадии показана гемитиреоидэктомия, во II - субтотальная резекция и в III - тиреоидэктомия. В тех случаях, когда опухоль II или III стадии занимает одну долю, субтоталыюе или тотальное удаление контрлатеральной доли носит профилактический характер. Такая тактика вызывает возражение в защиту сохранения важного эндокринного органа. С 1965 года при РЩЖ I-II-III стадий с локализацией опухоли в одной из долей в клинике производилась гемитиреоидэктомия с истмусэктомией.

Среди 759 радикально оперированных с первичным РЩЖ подверглись хирургическому лечению в I стадии только 156 (20,5%) больных, что подчеркивает трудности диагностики рака в начальной стадии. Во II стадии оперированы 358 (47,2%) больных, в III - 245 (32,3%). Односторонняя операция -экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с истмусэктомией выполнена всем больным с I стадией РЩЖ, 230 из 358 (64,2%) больных со II стадией и 83 из 245 (33,9%) больных с III стадией. Стадия РЩЖ и объем операции представлены в таблице 4.

Таблица 4

Зависимость объема оптации от стадии РЩЖ

Характер операции Стадии РЩЖ Всего

I II III абс. %

Тиреоидэктомия ■ - 33(13,5%) 33 4,3

Субтотальная резекция 128(35,8%) 129(52,6%) 257 33,9

Гемитиреоидэктомия 156(100%) 230(64,2%) 83(33,9%) 469 61,8

Всего 156(100%) 358(100%) 245(100%) 759 100

Преобладающее большинство операций - 469 из 759 (61,8%) оказались односторонние, что позволило избежать гипотиреоза, гипопаратиреоза, двустороннего повреждения гортанных нервов.

Наличие регионарных метастазов обнаружено у 71 из 759 (9,4 %) радикально оперированных больных первичным РЩЖ. При метастазах на стороне поражения больным выполнялась гемитиреондэктомия с одноименной лимфадснэктомней. Односторонние метастазы были у 4Э, двусторонние - у 23 больных. Операция Крайля в связи с прорастанием внутренней яремной вены опухолью, выполнена 8 больным. Фасциально-циркулярное иссечение клетчатки и узлов по методике А.И.Пачеса и Р.М.Пропп произведена 63 больным. Многолетние наблюдения за больными показали, что эта операция по своей радикальности не уступает операции Крайля, но является менее травматичной. Профилактической лимфаденэктомии не проводили.

Послеоперационные осложнения при соблюдении принципа органосберегательных оперативных вмешательств наблюдались значительно реже, чем при расширенных, либо вынужденных тиреоидэктомнях.

Парез возвратного нерва после двусторонних операций наблюдали у 15 из 290 (5,2 %) больных. Односторонний паралич - у 12 (4,1 %) и двусторонний - у 3 (1,0 %). После гемитиреоидектомии - у 14 из 469 (3,0 %), что почти в два раза реже, чем при двусторонних операциях.

Гипопаратиреоз является тяжелым осложнением, которое при наличие многочисленных лекарственных средств трудно коррегируется. Это осложнение имело место у 8 из 759 (1,0 %) оперированных больных РЩЖ. Процент гипопаратиреозов резко возрастает до 2,8 %, если учесть, что это осложнение возникает только после двусторонних операций. Поэтому выполнение односторонних операций при локализации опухоли в одной доле является лучшей профилактикой тяжкого осложнения, которое, со слов больных делает жизнь невыносимой.

Летальных исходов после радикальных операций не было.

Изучены отдаленные результаты оперированных в сроки с 1951 по 1986 годы. За этот период произведены 386 радикальные операции по поводу первичного РЩЖ! Отдаленные результаты изучены у 381 (98,7 %). Пять пациентов выбыли из под наблюдения. Минимальный срок наблюдения 3 года, максимальный - 31 год. Средний срок наблюдения 10,2 года. Исходы хирургического лечения больных представлены в таблице 5.

В сроки до 3-х лет умерли все больные с низкодифференцированными опухолями ЩЖ несмотря на расширенные двусторонние операции.

Кумулятивный показатель наблюдаемой выживаемости за 3 года составил 93,8 %, за 5 лет - 91,8 %, за 10 лет - 87,8 %, за 20 лет - 71,6 %, более 20 лет - 60,8 %.

Из 46 умерших в разные сроки после операции 21 умер без признаков рецидива опухоли или метастазов.

Таблица 5

Исходы радикально оперированных больных первичным РЩЖ

Количество больных Сроки наблюдения (в годах) Всего

до 3 3-5 5-10 10-15 15-20 более 20

Живы 27 87 76 98 29 18 335

Умерли 23 5 6 6 з- 3 - 46

Всего 50 92 82 104 32 21 38 Г

Скорректированная выживаемость 3-летняя равна 95,1 %, 5-летняя - 94%, 10-летняя - 93,6 %, 20-летняя - 92,9 % (Расчеты проведены по Д.П.Березкину, 1983).

Важным аспектом проблемы остается вопрос об оптимальном объеме операции у больных первичным РЩЖ, так как наряду с высоким процентом выживаемости оперированных больных, возникает задача улучшения качества их жизни.

Анализ результатов хирургического лечения больных первичным РЩЖ показал, что сохранение части ЩЖ не ухудшает прогноз.

Из 138 больных, оперированных в III стадии заболевания, 29 умерли в различные сроки после операции. Среди них 9 не от РЩЖ, а 20 в связи с основным заболеванием. Летальность от рака составила 14,5 %.

Среди 212 оперированных со II стадией РЩЖ в период наблюдения умерли 8 больных. Из них 4 не от РЩЖ. Летальность составила 1,9 %.

Из 31 больного с I стадией заболевания летальных исходов от рака не было. Двое погибли в период наблюдения от сердечно-сосудистых заболеваний, пережив 20-летний срок. Таким образом, прогноз РЩЖ резко ухудшается по мере распространенности процесса.

После двусторонних операций умерло 19 больных из 144 (13,2 %), после односторонних - 27 из 237 (11,3 %). Как видно, частота летальных исходов после односторонних операций не превышает таковые после двусторонних.

Рецидивы РЩЖ отмечены у 26 из 381 (6,8 %) прослеженных. Из них 8 из 212 (3,7 %), оперированных во II стадии, и у 18 из 138 (13 %), оперированных в III стадии. Из 26 больных с рецидивами РЩЖ 2, оперированных во II стадии, и 4, оперированных в III стадии, умерло. 10 больных на момент наблюдения имели рецидивы и метастазы и еще 10 здоровы после повторных операций. Примечательно, что все рецидивы после односторонних операций возникли с

той же стороны, где удалялась доля. Частота их оказалась одинаковой как после односторонних, так и двусторонних операций.

В III стадии после удаления одной доли рецидивы отмечены в 10,8 %, после двусторонних операций - в 14,1 %. У больных со II стадией РЩЖ рецидивы после двусторонней операции в - 3,8 %, после односторонней - в 3,7%. Очевидна допустимость гемнтиреоидэктомии при локализации опухоли в одной из долей.

Изучено состояние иммунитета и гормональная активность ЩЖ у больных ' РЩЖ после операции. Получено статистически достоверное подтверждение зависимости состояния иммунитета от содержания тареоидных гормонов в крови х2=3,4 (Р<0,01).

Особого внимания заслуживает оценка показателей иммунитета в группе лиц, у которых после расширенных радикальных операций установлен гипотиреоз. У них оказались самые низкие показатели иммунитета, что дает основание считать, что тиреоидным гормонам принадлежит важная роль в иммуногенезе.

Особенности лечебной тактики при сочетанных поражениях щитовидной железы

Узловой зоб и рак щитовидной железы

За период с 1981 по 1990 годы частота рака в узловых образованиях ЩЖ составила 692 на 2679 (25,8 %) подвергшихся хирургическому лечению. В солитарных узлах рак диагностирован у 381 из 983 (38,7 %), а при многоузловых поражениях у 311 из 1696 (18,3 %). Таким образом, частота рака в солитарных узлах ЩЖ оказалась более, чем в два раза чаще, чем при многоузловых поражениях. Но и при многоузловых поражениях ЩЖ этот процент высокий, что указывает на онкологическую опасность многоузлового зоба.

27 из 172 (15,7 %) больных с карциномами в многоузловом зобе имели IY стадию заболевания и еще 34 (19,7 %) - III стадию, то есть были запущенными. И только 111 (64,5 %) больных оперированы в I-II стадии заболевания.

Больные с солитарными карциномами имели более короткий анамнез и у них чаще отмечался быстрый рост опухоли за последнее время.

Узлы щитовидной железы и рак у детей и лиц молодого возраста

В клинике за период с 1975 по 1990 годы оперированы по поводу узловых поражений ЩЖ 3656 больных. Из них 106 детей в возрасте до 14 лет.

Доброкачественные узлы (аденомы, кисты, макрофоллнкулярный зоб) были у 46 (43,4%), РЩЖ - у 4! (38,7%). АТ - у 19 (17,9%). Представление о том, чго узловая патология ЩЖ у детей является редкостью, оказалось ошибочным.

Анализ хирургического лечения узловой патологии ЩЖ показал, что РЩЖ у детей встречается почти в два раза чаще, чем у взрослых.

Среди 3656 оперированных с узловыми образованиями ЩЖ рак у детей составил 38,7 % против 20,9 % у взрослых, что указывает на особую онкологическую опасность узлов ЩЖ у детей.

Клиническое течение РЩЖ у детей и лиц молодого возраста имело свои особенности:

1. Основным проявлением РЩЖ у детей и молодых, также как у взрослых, был солитарный узел. Однако, частота его была существенно реже - у 103 из 178 (57,9 %), тогда как у лиц старше 30 лет солитарный рак был у 589 из 762 (77,3 %). Сочетание рака и зоба было у 48 (27 %), что имеет определенное значение для выбора объема операции.

2. Рак на фоне диффузной гиперплазии с многоочаговым ростом у молодых был значительно чаще - у 27 из 178 (15,1 %), чем у лиц старше 30 лет - у 55 из 762 (7,2%).

3. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов у детей и лиц молодого возраста было значительно чаще - у 54 из 178 (30,3 %), чем в группе лиц старше 30 лет -у 80 из 762 (7,1 %).

Значение указанного признака чрезвычайно важно, так как недостаточное знакомство врачей с особенностями течения РЩЖ повлекло диагностические ошибки. У 16 больных метастазы расценивались как неспецифический лимфаденит, у 5 - как аутоиммунный тиреоидит. Четверым проводилось противотуберкулезное лечение. У 4-х диагноз дифференцировался между лимфогранулематозом и опухолями шеи. Скрытый РЩЖ с регионарными метастазами был у 8 (4,5 %) больных.

Токсический зоб и рак щитовидной железы

Сочетание токсического зоба и рака ЩЖ до недавнего времени считалось чрезвычайной редкостью.

Тиреотоксикоз и РЩЖ установлены у 68 больных. Из них рак на фоне диффузного токсического зоба у 34, в токсической аденоме - у 15 и в полинодозном токсическом зобе - у 19 больных. Гипертиреоз у всех больны? подтвержден повышенным захватом радиоактивного йода щитовидной железой у 44 - исследованием содержания гормонов ЩЖ и у 26 - рефлексометрией.

С 1965 по 1990 годы в факультетской хирургической клинике выполнено 2490 операций по поводу ДТЗ, который в сочетании с РЩЖ составил 1.4%. Среди общего количества больных РЩЖ это сочетание встретилось в 3,6% случаев, а вместе с нодозны.ми формами токсического зоба - в 7,2%.

Анализ результатов лечения позволяет сделать следующее заключение.

1. Сочетание ДТЗ и РЩЖ возможно. Латогномоничные для рака клинические симптомы отсутствуют. Методом дооперационнон диагностики рака на фоне ДТЗ может быть трепанбиопсия.

2. Рак в сочетании с ДТЗ характеризуется многоочаговостъю и преобладанием дифференцированных форм, что проявилось длительным благоприятным течением заболевания.

3. Хирургическое лечение в объеме субтотальной резекции имеет хорошие результаты, но исходя из сущности онкологического заболевания, имеющего многоочаговый рост рака, следует стремиться к выполнению операции близкой к тиреоидэктомии.

Аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы

Сочетание рака и иммунного тиреоидита наблюдали у 42 больных, что составило 4,5 % среди 940 больных РЩЖ 8;б % - среди 442 больных, оперированных по поводу тиреоидита.

Многочисленные наблюдения за больными аутоиммунным тиреоидитом позволяют сделать вывод о том, что зоб Хашимото не несет реальной опасности для больного, поэтому показания к оперативному лечению должны быть строго ограничены следующими случаями: 1) невозможность исключить рак щитовидной железы; 2) явления компрессии органов шеи; 3) прогрессирование зоба при неэффективности консервативной терапии.

Рецидивы узловых образований и рак щитовидной железы

Проблема рецидивного зоба остается чрезвычайно актуальной, так как число рецидивов увеличивается пропорционально числу операций на ЩЖ и составляет от 1 до 34%.

Сведения о больных до и после уточнения характера рецидивного зобг представлены в таблице 6.

Тактика при рецидивном зобе. Опыт клиники позволяет нам рекомендовап хирургическое лечение всех случаев рецидивного зоба по онкологическим I общехирургическим показаниям. Несмотря на длительное и благоприятно! течение рака в рецидивном зобе, на определенном этапе заболевания наступав-период "бластного криза" с летальным исходом. Поэтому, мы также, учитывав

сложность технического выполнения операций при рецидивном зобе, считаем его уделом квалифицированных специалистов и полагаем, что при таком подходе процент осложнений и летальных исходов может быть снижен.

Таблица 6

Сведения о больных до и после уточнения характера рецидивного зоба

Нозологическая форма болезни Число больных

Направительный диагноз Заключительный диагноз

абс. % абс. %

ЦТЗ 94 37,9 80 32,3

Имунный тиреоидит . . 12 4,8

Узловой и многоузловой зоб 154 62,1 88 35,5

РЩЖ 68 27,4

ВСЕГО 248 100 248 100

Все повторные операции по поводу рецидивного зоба были связаны с техническими трудностями и повышенной кровоточивостью тканей.

Послеопрационные осложнения: парез возвратного нерва отмечен у 11 из 248 (4,4 %) оперированных, из них у 3-х двусторонний; гипопаратиреоз - у 2 (0,8%). Летальных исходов после операций по поводу рецидивного зоба не было.

Повторные радикальные оперативные вмешательства по поводу рецидивов РЩЖ произведены у 89 больных. Тиреоидэктомия выполнена у 6, субтотальная резекция - у 17, гемитиреоидэктомия - у 89. Следует отметить, что у 88 больных рецидив опухоли обнаружен в той же доле, где была предшествующая операция, что свидетельствует о нерадикальности первого оперативного вмешательства. Только у одной больной рецидив выявлен в другой доле спустя 12 лет. Шесть больных поступили в клинику с запущенным рецидивным РЩЖ, у 3-х из них выполнена трахеостомия.

Отдаленные результаты изучены у 80 радикально оперированных больных. Пятилетняя выживаемость составила 86 %, 10-летняя - 75 %.

Локальная СВЧ-гипертермия Применение локальной СВЧ-гипертермии у 74 больных неоперабельным РЩЖ способствовало улучшению показателей иммунитета, нормализации показателей гемостаза и регрессии опухоли, что позволило рекомендовать ее включение в комплексную терапию больных неоперабельным РЩЖ.

С целью улучшения исходов хирургического лечения РЩЖ, профилактики послеоперационных летальных исходов и определению степени риска оперативного вмешательства была создана математическая модель прогнозирования исхода хирургического лечения рака ЩЖ.

Прогнозирование исходов хирургического лечения РЩЖ

В результате статистической обработки каждому прогностически значимому фактору, характеризующему биологические особенности больного, опухоли и особенности гомеостаза, был придан определенный количественный вес. Результаты исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7

Прогнозирование исхода хирургического лечения рака щитовидной железы

№№ Название симптома Признак Прогностический вес

п/п симптома

1 2 3 4

Прогноз до операции

I Пол женский мужской -2 +6

2 Стадия I II III IV рак в рецидивном зобе рецидив РЩЖ -41 -27 -8 +22 -45 -5

3 Возраст до 29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50 лет и старше -43 -25 -6 +6

4 Длительность заболевания но 6 месяцев более 6 месяцев + 1 -3

5 Быстрый рост за последнее да +1

время нет -59

1 2 3 4

6 Размеры опухоли цо 2 см -38

о г 2 до 5 см -11

5олее 5 см +5

7 1окализац(1я опухоли у зел в одной доле 0

несколько узлов в доле -8

узлы в обеих долях -2

циффузное увеличение железы +5 ..

опухоль в перешейке +26

8 Консистенция опухоли плотная + 1

мапкая -14

9 Подвижность опухоли есть -24

нет + 16

10 Паралич голосовой связки есть +17

нет -10

И Затрудненное дыхание есть +14

нет -9

12 Атеросклероз, нарушение есть +9

кровообращения

13 Отдаленные метастазы есть +28

нет -33

14 Метастазы регионарные нет 0

есть: а) односторонние -10

двусторонние + 1

б) подвижные -10

неподвижные + 16

15 Функциональное состояние эутиреоз +1

щитовидной железы гипотиреоз +3

гипертиреоз -20

16 Анемия гсть +7

нет -3

17 Лейкоцитоз есть + 11

нет -1

18 Лейкопения есть +3

нет -3

19 Лимфоцитоз есть -4

нет + 1

1 2 3 4

20 Лнмфопения есть +2

нет -5

21 Увеличение СОЭ есть +6

нет -17

22 Надпочечннковая эозинофиль- положительная -12

ная проба отрицательная +5

23 Сканирование тотальное поражение +12

холодный узел -10

горячий узел -47

24 Натрий плазмы снижен +10

25 Калий плазмы снижен +3

нормален -10

26 Кальций крови снижен + 1

27 Функциональное состояние нарушено +8

печени не нарушено -3

.28 Состояние гемостаза нормо- и гипокоагуляция -46

гиперкоагуляция 0

29 Аутоиммунная реакция отрицательная -14

положительная +12

30 Содержание тиреоидных нормальное +3

гормонов (Тз, Т4) снижено -5

повышено -45

31 Тиреотропный гормон гипофиза нормальный -3

(ТТГ) повышен +1

32 Иммунитет нормален -23

снижен +4

33 Гистологический тип опухоли папиллярный -5

фолликулярный -12

медуллярный 0

недифференцированный +21

Прогноз после операции

34 Объем операции гемитиреоидэктомия -17

субтотальная резекция -19

тиреоидектомия +10

паллиативная резекция +24

1 2 3 4

35 Лимфаденэктомия фасциально-футлярная -6

операция Крайля +11

удаление единичных лимфоузлов +9

36 Осложнения кровотечение +9

парез гортанных нервов + 10

гипопаратиреоз +21

гипотиреоз +2

рецидив опухоли +20 •

37 Рентгенотерапия была +4

не было -10

38 Гормонотерапия была -11

не было +13

39 Химиотерапия не проводилась 0

проводилась -3

40 Радикальная операция при есть -38

рецидиве нет +24

41 Лечение неоперабельного РЩЖ симптоматическое + 12

лучевое + 13

химиотерапия -2

гормонотерапия -16

Критическое значение ± 29.

Использование математической модели прогнозирования исходо хирургического лечения рака щитовидной железы может быть полезны! дополнением при планировании лечения.

ВЫВОДЫ

1. Узловые образования наиболее частая хирургическая патологи щитовидной железы. Клиническое разграничение доброкачественных злокачественных узлов на ранних стадиях не превышает 18 %, поэтому да верификации диагноза целесообразно использовать комплексную диагностику.

2. Наибольшую информативность, равную 96 %, имеет трепанбиопси Цитологическое исследование на ранних стадиях РЩЖ имеет информативное 52,9 %.

Радиоизотопное сканирование, тиреоидолимфография, УЗИ, термография и пневмотиреоидография не имеют решающего значения в разграничении доброкачесч венных и злокачественных узлов, но их применение по индивидуальным показаниям целесообразно.

3. Применение математической модели в диагностике узловых образований щитовидной железы позволяет на догоспитальном этапе выявить РЩЖ в 70 % случаев и целенаправленно использовать ее результат в определении тактики и лечения.

4. Выбор объема операции должен строиться с учетом клинико-морфологических особенностей узловых образований ЩЖ. Расширение операций до тиреоидэктомии целесообразно производить только при низкодифференцированом РЩЖ, а также с учетом распространенности процесса. При высоко- и средне-дифференцированных опухолях должны производиться органосохраняющие операции.

5. Оптимальным объемом оперативного вмешательства при дифференцированном РЩЖ, локализованном в одной доле должна быть экстракапсулярная гемитиреоидоктомия с истмусэктомией. Преимущество такой операции в сохранении эндогенных тиреоидных гормонов, лучшей коррекции тиреотропной функции гипофиза для предупреждения рецидива, профилактики гипотиреоза, гипопаратиреоза и пареза возвратных нервов.

После первичного хирургического и комбинированного лечения десятилетняя скорректированная выживаемость при папиллярном раке составляет 95±4,5 %, при фолликулярном - 84±7,0 %.

6. Исход хирурггического лечения РЩЖ можно прогнозировать по специально разработанной математической модели. Она позволяет улучшить отдаленный результат, избежать ненужных операций и послеоперационных летальных исходов.

7. Локальная СВЧ-гипертермия является одним из эффективных методов комплексной терапии неоперабельных больных РЩЖ. Средняя выживаемость больных с применением этого метода возрастает почти в полтора раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В выборе лечебно» тактики у больных с узловыми образованиями щитовидной железы необходимо уточнить природу узлового поражения. Оптимальными исследованиями в постановке диагноза являются математическая таблица для разграничения доброкачественных и злокачественных процессов в ЩЖ, УЗИ и морфологическое исследование методом трепан- или аспирационной биопсии. По индивидуальным показаниям следует выполнять пневмо- и тиреондолимфографшо.

Больные с узловым и многоузловым зобом и РЩЖ подлежат хирургическому лечению. У больных диффузным аутоиммунным тиреоиднтом с псевдонодозными узлами от операции целесообразно воздержаться. Показанием к оперативному вмешательству являются признаки сдавления органов шеи и невозможность исключить РЩЖ.

Минимальным объемом при РЩЖ, локализующемся в одной из долей, должна быть гемитиреоидоктомия с истмусэктомией. Выполнение органосохраняющих операций допустимо при дифференцированных формах рака и имеет преимущества перед тотальным удалением ЩЖ, так как уменьшает процент осложнений и летальных исходов.

Прогнозировать исход хирургического лечения РЩЖ, определить степень риска операции и улучшить отдаленный прогноз можно по специально разработанной математической модели.

Список основных работ, опу бликованных по теме диссертации

Положения и выводы диссертации опубликованы в 46 научных трудах, основными из которых являются следующие:

1. Амирова Н.М. Ретроспективный анализ клинического течения так называемой папиллярной аденомы щитовидной железы. - Сб. тр. "Актуальные вопросы злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов щитовидной железы". - Челябинск. - 1976. - С. 2-6.

2. Кадышес Н.Л., Амирова Н.М., Абрамов М.Л. Метастазирующая аденома щитовидной железы. - Вестник рентгенологии и радиологии. - М.- 1977. - № 4. - С. 15-17.

3. Мышкин К.И., Амирова Н.М., Гладков В.А., Решетов Г.Н. Трепанбиопсия щитовидной железы. - Методические рекомендации. Саратов. -1977.- 15 с.

4. Амирова Н.М., Мышкин К.И., Бугрова В.П. Хирургическое лечение хронического тиреоидита Хашимото. - Сов. медицина. -М. -1978.- № 4. -С. 17-19.

5. Гольдфарб М.Г., Амнрова Н.М., Хомякова Е.В. Диагностические возможности пневмотиреоидографни. -Сов. медицина. -М. -1978,-№ 6. -С. 37-40.

6. Мышкин К.И., Амирова Н.М., Блувшгейн Г.А. Трепанбнопсня в дооперационной диагностике заболеваний щитовидной железы. - Проблемы эндокринологии. - М. - 1980. - № 3. - С. 14-16.

7. Мышкин К.И., Амирова Н.М. Хирургическое лечение рецидивного зоба. - Сов. медицина. - М. - 1984. - № 6. - С. 12-14.

8. Амирова Н.М., Мышкина А.К. О клеточном и гуморальном иммунитете при раке щитовидной железы. - Вопросы эндокринологии. Тр. МОНИКИ. М. -1984.-Вып. 9. -С. 84-85.

9. Ольшанский В.О., Амирова Н.М., Демидов В.П. Рандомизированные кооперированные исследования хирургического лечения рака щитовидной железы. - Сов. медицина. -М. -1986.- № 4. -С. 92-93.

10. Соколов Ю.Н., Амирова Н.М., Хлебнов A.B., Борисов В.И., Возный Э.К. Результаты кооперированного исследования митомицина С в СССР. - В кн.: Химиотерапия злокачественных новообразований. - Алма-Ата. -1986.-С. 15-23.

11. Амирова Н.М., Солдатов Ю.П., Родниковский В.Б. Диагностика рака в узловых образованиях щитовидной железы с помощью математической таблицы. - Проблемы эндокринологии. - М. - 1989. № 4. С. 22-23.

12. Амирова Н.М., Бокарева О.В. Диагностика рака узловых образований щитовидной железы. - Методические рекомендации МЗ РСФСР. - Саратов. -1989,- 15 с.

13. Амирова Н.М., Чувилина Е.Г., Максимова Е.А., Агапов В.В. Три случая рака щитовидной железы у детей с врожденным гипотиреозом. -Педиатрия. - М. - 1987. - № 7. - С. 14-15.

14. Мышкин К.И., Амирова Н.М. Выбор объема операции у больных раком щитовидной железы. - Вопросы онкологии. - М. -1991. - № 2. - С. 219-223.

15. Мышкин К.И., Амирова Н.М., Чернышев Н.В., Решетов Г.Н. Проблемы и итоги хирургического лечения рака щитовидной железы. - В кн.: Тр. I Всеросс. конф. "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи". - М. -1991. -С. 130-132.

16. Амирова Н.М., Франкфурт JI.A. Построение прогноза при хирургическом лечении больных раком щитовидной железы. - В кн.: Тр. I Всеросс. конф. "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи". - М. - 1991. - С. 132-135.

17. Амирова Н.М., Слесаренко С.С. Органосохраняющие операции при раке щитовидной железы. - В кн.: Материалы X съезда хирургов Белоруссии. -Минск. - 1991.-С. 150-151.

18. Амирова Н.М. Особенности клинического течения рака щитовидной железы у детей и лиц молодого возраста. - В кн.: III Всесоюзн. съезд эндокринологов. Челябинск. -1991. - С. 198-199.

19. Амирова Н.М., Раскин М.А. Локальная СВЧ-гипертермия в комплексном лечении больных неоперабельным раком щитовидной железы. - В кн.: Международный симпозиум "Клиническая гипертермия". - Дубна. - 1991. -С. 101-102.

20. Амирова Н.М., С.С.Слесаренко, Аликберова Л.Р. Проблемы хирургического лечения тиреоидной патологии у детей. - Проблемы эндокринологии. - Т. 38. - 1992. - № 4. С. 20.

21. Амирова Н.М., С.С.Слесаренко, Аликберова Л.Р. Ошибки диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы. - Материалы 3 Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Самара. -1994.-С. 95-103.

22. Amirova N.M. Immunity correction of the patients with carcinoma of the thyroid gland after the surgical treatment. - International journal of immunorehabilitation. Abstracts of the I international congress on immunorehabilitation. - 1994. - N. 1. - P. 32.

23. Амирова H.M., С.С.Слесаренко. Клинико-морфологические параллели у больных раком щитовидной железы. - Материалы 4 Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Уфа. - 25-27 сент. 1995. - Изд-во Санкт-Петербург. - 1995. - С. 3-6.