Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактика и методы, хирургическое лечение пролежневых ран при травматической болезни спинного мозга

На правах рукописи

Филатов Евгений Валерьевич

ТАКТИКА И МЕТОДЫ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕВЫХ РАН ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559675

3 МАР 2015

Кемерово - 2015

005559675

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Золоев Георгий Кимович

Официальные оппоненты: Кемеров Сергей Викторович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Путинцев Александр Михайлович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской хирургии и урологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2015 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России и на сайте www.kemsma.ru

Автореферат разослан «_»_2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Пролежневый процесс является крайне тяжелым осложнением многих заболеваний, в частности наблюдается у 50-75 % пациентов с пара- и тетраплегией различной этиологии, в том числе с заболеваниями спинного мозга и позвоночника, чаще травматического генеза (Bok Y. Lee, 2003).

В Российской Федерации наблюдается устойчивый рост числа спинальных травм, достигая 10 тысяч случаев в год (Кондаков, E.H., 1989; Басков, A.B., 2001; Богданова Л.П., 2006).

Устойчивые тенденции повышения числа позвоночно-спинномозговых травм обусловлены ростом агрессивности окружающей среды: урбанизацией, развитием производства и транспорта (Biering-Sorensen, F., 2006; Knútsdótti S., 2009; Middleton J.W., 2012; Rahimi-Movaghar V, 2013). В отдельных публикациях отмечена тенденция снижения случаев спинномозговой травмы в ряде экономически развитых стран, что вероятно связано с эффективной профилактикой травматизма в целом (Krueger Н, 2013).

Данная травма относится к категории тяжелой, свыше 90 % выживших после спинальной травмы становятся инвалидами, как правило, наиболее тяжёлой первой группы (Базилевская З.В. и соавт., 1980; Фомичев Н.Г., 1994; Воронович И.Р., 2007; Кузнецова Е.Ю. и соавт., 2009), составляя 0,7 % в структуре общего контингента инвалидов (Драгун В.М., 2009). Улучшение выживаемости больных с позвоночно-спинномозговой травмой способствует накоплению инвалидов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Ежегодно количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в России увеличивается на 8000-10000 человек, к 2006 году их число в России составило 250 000 (Косичкин М.М., 1999; Богданова Л.П., 2006). В общей структуре травматизма они составляют 0,7-6,6 % всех переломов, из них осложненные - 23,8 %-34,5 % (Акшулаков С.К. и соавт., 2002; Шпаченко H.H. и соавт., 2007).

Уже в раннем периоде после травмы формируются основные проблемы позднего периода ТБСМ: хроническое воспаление органов мочевыделительной системы, нейрогенные контрактуры и деформации, развитие пролежневого процесса (Лившиц A.B., Басков A.B., 1983; Савченко П.А., 1994; Никитин Г.Д. и соавт., 2001; Кравцов Д.В., 2008).

Пролежневые раны не только оказывают влияние на общее состояние больного, на частоту осложнений и летальность, но и негативно сказываются на

психологическом состоянии пациента, значительно сужают реабилитационный потенциал и возможность реинтеграции инвалида в общество, что существенно усугубляет течение травматической болезни спинного мозга (Морозов И.Н., 2011; Alderden J, 2011; Saunders LL, 2012; Guihan M, 2012; Cao Y, 2013; Sabre L, 2014).

Однако многие аспекты профилактики и лечения пролежневого процесса остаются недостаточно изученными. Отмечаются неудовлетворительный характер исходов консервативной терапии, отсутствие единой концепции хирургического лечения пролежневого процесса, отсутствие единого мнения по вопросам терминологии, оценки степени тяжести пролежневого процесса, а так же относительно факторов риска возникновения пролежневых ран (Басков A.B., 2003; Кравцов Д.В., 2008; Цупиков Ю.М., 2009).

Степень научной разработанности темы исследования

Существенный вклад в изучение вопросов этиопатогенеза, профилактики, лечения пролежневых ран внесли З.В. Базилевская, A.B. Гаркави, В.П. Билич, О.Г. Коган, А.Д. Климиашвили, J. Agris, В. Y. Lee, M. Spira. Вопросы хирургического лечения широко освещены в работах A.B. Баскова, A.A. Зиловича, A.B. Лившица, П.А. Савченко, В. Biglari, A Mehta.

Вместе с тем до настоящего времени отсутствует единое понимание роли тех или иных факторов риска в возникновении и развитии пролежневого процесса, а так же характера взаимоотношений между тяжестью пролежневого процесса и степенью двигательной активности больных.

Практически отсутствуют сведения о взаимосвязи между эффективностью лечения пролежневых ран и процессом восстановления двигательных функций больных. Нет единого мнения о месте консервативных и хирургических методов лечения пролежневых ран, а так же оптимальной тактике лечения пролежневого процесса с учетом восстановления статодинамических функций. Требуют совершенствования и методические вопросы лечения пролежневых ран.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с пролежневым процессом при травматической болезни спинного мозга путем совершенствования тактики и методов хирургического лечения пролежневых ран.

Задачи исследования

1. Изучить факторы, влияющие на возникновение и развитие пролежневого процесса в ходе проспективного исследования (анкетирование пациентов) и ретроспективного анализа случаев госпитализации.

2. Установить влияние пролежневого процесса на степень двигательной активности больных («мобилен», «не мобилен»), в том числе в зависимости от площади пролежневых ран, уровня повреждения позвоночника, • степени нарушения проводимости по спинному мозгу.

3. Определить оптимальные методы хирургического лечения пролежневых ран. Разработать и апробировать метод хирургического лечения бурситов-пролежней.

4. Провести сравнительное исследование эффективности хирургического и консервативного методов лечения пролежневого процесса и их влияния на динамику мобильности больных. Обосновать оптимальную тактику ведения больных с пролежневым процессом.

Научная новизна исследования

Впервые в ходе целенаправленного проспективного исследования было изучено возможное влияние 17 различных медико-социальных, организационных и патогенетических факторов на возникновение и развитие пролежневых ран. С помощью метода логистической регрессии, доказана значимость следующих факторов риска развития пролежневого процесса: пребывание в больничном стационаре, редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа). По данным ретроспективного исследования случаев госпитализации больных в клинику установлено, что в развитии пролежневого процесса имеет значение: длительность его существования, степень нарушения проводимости по спинному мозгу, принадлежность к мужскому полу.

Впервые обоснована высокая эффективность нового метода хирургического лечения бурсита-пролежня, предполагающего изолирование полости бурсы и иссечение ее «одним конгломератом», что снижает риск инфицирования операционной раны и создает возможности проведения пластики местными тканями в «чистых» условиях. Установлены факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения пролежневых ран, в том числе — сроки выполнения операции в зависимости от давности существования пролежневого процесса, дооперационное проведение микробиологического исследования, но не размеры и тяжесть пролежневого процесса, в то время как результаты консервативного лечения непосредственно зависят от глубины и площади пролежневого процесса.

Впервые показано, что динамика параметров мобильности пациентов с пролежневыми ранами небольших размеров не зависела от вида их лечения, в то время как при обширном пролежневом процессе возможности восстановления мобильности больных зависели от эффективности лечения пролежневых ран и были существенно выше при хирургическом лечении, чем при консервативном. Обоснована оптимальная тактика ведения больных, учитывающая как тяжесть пролежневого процесса и эффективность его лечения при использовании хирургических или консервативных методов, так и влияние различных методов лечения пролежневых ран на возможности восстановления статодинамических функций больных с пролежневым процессом.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволили разработать, апробировать и внедрить метод хирургического лечения бурситов-пролежней, предполагающего изолирование полости бурсы и иссечение ее «одним конгломератом», что снижает риск инфицирования операционной раны и создает возможности проведения пластики местными тканями в «чистых» условиях. Получен патент на изобретение № 2433842 от 20.11.2011 года «Способ хирургического лечения глубоких пролежневых ран с наличием полости у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы». .

Предложена оптимальная тактика ведения больных ТБСМ, осложненной пролежневым процессом. Полученные данные внедрены в практику работы клиник ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, МБЛПУ «ГКБ №29», результаты работы используются в учебном процессе кафедр хирургии, медицинской реабилитации ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава Российской Федерации.

Методология и методы исследования

По теме работы выполнен анализ данных отечественной и зарубежной литературы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 2388 больных с травматической болезнью спинного мозга и 20 пациентов с ортопедической патологией без неврологических нарушений. Проведено несколько серий ретроспективных и проспективных исследований, направленных на изучение факторов, влияющих на возникновение и развитие пролежневого процесса, изучение эффективности хирургического и консервативного лечения пролежневых ран, динамики изменения показателей статодинамических функций пациентов.

Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту:

1. В возникновении и развитии пролежневого процесса важное значение имеют: пребывание в больничном стационаре, редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа), ранний срок после травмы (до 1 месяца), мужской пол, длительность существования пролежневых ран, степень нарушения проводимости по спинному мозгу. Наличие пролежневого процесса ограничивает восстановление статодинамических функций у больных с травматической болезнью спинного мозга. Частота наблюдений <®е мобильных» пациентов с пролежневым процессом не зависит от степени нарушения проводимости по спинному мозгу, но зависит от тяжести пролежневого процесса; при пролежневых ранах свыше 100 см2 она значительно выше, чем при ранах площадью до 10 см2.

2. Пластика местными тканями является эффективным методом лечения пролежневого процесса; предложенный способ хирургического лечения бурситов-пролежней, предполагающий изолирование полости бурсы и иссечение ее «одним конгломератом», способствует более эффективному заживлению раны по сравнению с традиционными методами хирургического лечения бурситов-пролежней. Эффективность хирургического лечения связана со сроками выполнения операции (она выше в сроки от 3 до 12 месяцев существования пролежневого процесса), но существенно не зависит от площади и тяжести пролежневого процесса. Напротив, эффективность консервативного лечения имеет обратную зависимость от глубины и площади пролежневого процесса.

3. Оптимальная тактика ведения больных предполагает проведение консервативного лечения пролежневых ран I-II стадии относительно небольшой площади преимущественно в ранние сроки после позвоночно-спинномозговой травмы одновременно с проведением реабилитации, при тяжелом (III и IV стадия) и обширном пролежневом процессе, в поздние сроки после травмы - поэтапное проведение хирургического лечения и реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление мобильности пациентов.

Степепь достоверности и апробации результатов

Результаты работы доложены и обсуждены на Юбилейной конференции, посвященной 20-летию Новокузнецкого ортопедического центра реабилитации инвалидов (Новокузнецк, 1998), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (Новокузнецк, 2003), Десятом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), Президиуме КНЦ (Кемерово, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Современные аспекты лечения декубитальных язв у пациентов со спинальной травмой» (Гомель, 2011).

Публикация результатов исследования

По результатам работы опубликовано 15 научных работ, в том числе - 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, а так же получен патент на изобретение № 2433842 от 20.11.2011 года «Способ хирургического лечения глубоких пролежневых ран с наличием полости у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 42 таблицами и 21 рисунком. Работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований), заключения, содержит выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 207 источников, в том числе 138 отечественных, 69 зарубежных авторов.

Личный вклад

Автором диссертации выполнена основная часть (92 %) всех операций у больных, результаты обследования которых легли в основу настоящего исследования. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичных клинических и инструментальных данных обследования, анализ и статистическая обработка, написание диссертации выполнены лично автором.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику работы клиник ФГЪУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, МБЛПУ «ГКБ №29», в учебный процесс кафедр хирургии, медицинской реабилитации ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный

институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В ходе ретроспективного исследования проведен анализ результатов обследования и лечения 1271 больных, поступивших в ФГБУ ННПЦМСЭ и РИ Минтруда России в период 2002-2004 гг.; мужчин - 971 (76,4 %), женщин - 300 (23,6 %), давность заболевания от 2 месяцев до 31 года. В промежуточном периоде ТБСМ было 92 пациента, в позднем - 1179 больных. Пролежневые раны имелись у 247 (из 1271) пациентов: мужчин - 201 (81,4 %), женщин - 46 (18,6 %). На протяжении последующих 5 лет оценивали отдаленные результаты оперативного лечения пролежневых ран. Повторные госпитализации больных, имели место в 63 случаях. Дополнительно для определения эффективности внедрения хирургического метода лечения пролежневого процесса проведена выборка 874 больных госпитализированных в период с 01.01.12 по 31.12.13, из них с пролежневыми ранами 241 пациент.

Критерии включения: доказанное подтверждение повреждения спинного мозга (анамнестические данные, клинически — - наличие неврологического дефицита), данными рентгенлучевой диагностики и функциональных методов обследования. Критериев исключения не было.

Обследование проводилось в соответствии с современными международными стандартами. Степень выраженности неврологических нарушений оценивалась по шкале ASIA. Оценка статодинамических функций проводилась по уровню компенсации (УК) функции поддержания положения сидя, стояния и ходьбы.

Данные клинического обследования дополнялись методами функциональной, лабораторной, рентгенологической диагностики.

В отдельных сериях исследований проведено изучение показателей микроциркуляции (с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии) в области пролежневых ран проведено у 20 больных в позднем периоде ТБСМ с уровнем повреждения спинного мозга не выше С5 сегмента, с клиникой СППНП и у 20 ортопедических больных без неврологических нарушений, служивших группой контроля. Изучение тендерных отличий отношения к телу путем анкетирования проведено у 60 пациентов - 44 мужчин (18-69 лет) и 16

женщин (18-52 года). Кроме того, для изучения медико-социальной характеристики больных с ТБСМ, ее значения в развитии пролежневых ран было проведено анкетирование 100 больных с ТБСМ.

По двигательной активности больных и реализации ими локомоторных функций выделяли следующие группы:

1) Пациент не способен передвигаться - положение вынужденное лежа в постели, передвижение в коляске с посторонней помощью.

2) Больной может передвигаться на коляске самостоятельно.

3) Больной способен стоять вертикально, возможно передвижение с неподвижной устойчивой опорой.

4) Больной способен передвигаться с подвижной неустойчивой опорой или без дополнительной опоры.

Учитывая, что по критерию активности пациенты 1 группы не способны самостоятельно передвигаться в отличие от больных 2, 3 и 4 группы эти группы объединили по критерию «не мобильные» и «мобильные».

Эффективность лечения пролежневых ран оценивалась у 246 больных. Консервативное лечение пролежней проводилось в 143 случаях. В группе пациентов, которым проводилось консервативное лечение, один больной умер, в связи с этим дальнейший анализ эффективности консервативного лечения ран проводился на группе в 142 человека.

У 104 больных, выполнено 106 операций. Пластика местными тканями проведена в 105 случаях у 104 больных, в одном случае - дерматомная пластика. Случай пластики расщепленным кожным лоскутом пролежня с площадью более 100 см2 включен в группу с вторичным заживлением раны. Показаниями к операции послужили 78 бурситов-пролежней, 28 пролежней. В позднем периоде ТБСМ прооперировано 100 больных, в промежуточном — 4 человека. Для сравнения был проведен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения пролежней крестцовой области с применением мостовидного лоскута спины (8 случаев), и 7 бурситов-пролежней седалищной области с использованием лоскута мошонки на питающей ножке.

Оценка эффективности оперативного лечения пролежневых дефектов проводилась по критериям: «первичное заживление», «рецидивирование», «заживление с элементами вторичного натяжения». Оценка эффективности консервативного лечения пролежневых дефектов проводилась по критериям: «заживление», «уменьшение площади», «отсутствие динамики».

Статистические вычисления проводили с использованием лицензионного программного обеспечения Statistica 10,0 (StatSoft Inc, США). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовались критерий у2 Пирсона. Исследование взаимосвязи между признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции Спирмена (г). Для оценки статистической значимости различий в несвязанных группах наблюдений использовался критерий Манна-Уитни. Для подтверждения значимости факторов риска использовался метод логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным анкетирования больных сведения о существовании пролежневых ран в анамнезе отметили 63 из 100 респондентов. Установлено, что пролежневый процесс возникал чаше: в течение первого месяца после травмы, чем в более поздние сроки (81,0 % и 19,0 % соответственно; р < 0,001). Пролежневые раны чаще возникали в больничном учреждении, чем дома; частота случаев появления пролежней в стационаре и вне стен медицинского учреждения составила соответственно 87,3 % и 12,7 % (р < 0,001), причем, в неспециализированном стационаре, они возникали чаще, чем в специализированном (78,9 % и 49,4 % соответственно; р < 0,05). Также чаще пролежневые раны возникали при сочетанных травмах, чем при изолированных (66,0 % и 44,0 % соответственно; р < 0,05). Установлено, что при смене положения тела до 3 раз в сутки пролежневые раны возникали значительно чаще, чем каждые 2 часа (85,7 % и 41,9 % соответственно; р < 0,001). Не выявлено отчетливой взаимосвязи между частотой образования пролежней и: возрастом больных, уровнем образования, местом жительства (город, село), семейным положением, субъективным сохранением чувствительности, уровнем повреждения позвоночника, методом отведения мочи (р > 0,05).

Для дальнейшего анализа выявленных взаимосвязей применен метод логистической регрессии, с помощью которого была подтверждена значимость следующих факторов риска развития пролежневого процесса: пребывание в больничном стационаре, редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа).

По данным ретроспективного исследования случаев госпитализации больных в клинику установлено, что в развитии пролежневого процесса имеет

значение: длительность его существования (р < 0,05), степень нарушения проводимости по спинному мозгу (частота развития пролежневых ран Щ, IV стадии при СППНП выше, чем при СЧПНП (73,2 % и 55,9 % соответственно; р < 0,05). Имеет значение, так же, и тендерный фактор. В позднем периоде ТБСМ у мужчин пролежневые раны отмечались статистически достоверно чаще, чем у женщин (19,6 % и 14,9 % соответственно; р < 0,05); кроме того, у мужчин по сравнению с женщинами, частота рецидивов пролежневых ран в отдаленном периоде была выше (93,1 % и 6,9 % соответственно; р < 0,05). Отчетливого влияния нарушений микроциркуляции и характера микробного обсеменения ран не отмечено. Последнее, тем не менее, не исключает возможной важной роли нарушений микроциркуляции и инфицирования в возникновении и развитии пролежневых ран, что, в частности, показано в ряде работ (Мусалатов Х.А. и соавт., 2002; Гуманенко Е.К. и соавт., 2011), а лишь подчеркивает многокомпонентный характер этиопатогенеза пролежневого процесса.

Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что в возникновении и развитии пролежневого процесса большую роль играют социально-гигиенические аспекты, чем биологические, то есть анатомофизиологаческие и патогенетические факторы сопряженные с течением ТБСМ. Последнее следует учитывать при формировании программы курации пациента с повреждением спинного мозга в части профилактики пролежневого процесса.

В группе пациентов с пролежневыми ранами число «не мобильных» пациентов до начала лечебных и реабилитационных мероприятий составило 64 из 246 (26,0 %), а без пролежневых ран - 141 из 1024 (13,8 %; р < 0,05).

Эти отличия сохранялись при повреждении шейного отдела позвоночника (52,2 % и 29,1 %, соответственно; р < 0,05), но не при других локализациях уровня травмы. Частота наблюдений «не мобильных» пациентов с пролежневым процессом не зависела от степени нарушения проводимости по спинному мозгу; при СППНП она составила 25,8 % (46 из 178 случаев), а при СЧПНП - 26,5 % (18 из 64 случаев; р > 0,05). Отмечена взаимосвязь между выраженностью нарушений мобильности и площадью пролежневых ран. При ранах площадью более 100 см2 частота наблюдений «не мобильных» пациентов была в 2,2 раза (р < 0,05) выше, чем при ранах площадью до 10 см2.

Полное заживление раны (первичным или вторичным натяжением) в случаях применения пластики местными тканями составило 93,3 %, а при использовании

мостовидного лоскута и лоскута мошонки - лишь 37,5 % (р < 0,05) и 42,9 % (р < 0,05) соответственно.

Вместе с тем, необходимо отметить, что группа из 105 операций, в которых применена пластика местными тканями, включает как традиционно применяемые методы хирургического вмешательства, так и разработанный в ходе настоящего исследования способ хирургического лечения бурситов-пролежней. Однако, и без учета этих случаев эффективность вмешательств с использованием пластики местными тканями была выше, чем с применением пластики мостовидным лоскутом или лоскутом мошонки. Число случаев полного заживления послеоперационной раны при пластике местными тканями составило 35 из 42 (83,3 %), а в объединенной группе случаев пластики мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки - 6 из 15 (40,0 %). Разработанный в ходе настоящего исследования способ операции позволил еще более улучшить результаты лечения пролежневого процесса. Его суть заключается в следующем.

Способ включает тампонаду полости турундой с метиленовым синим для прокрашивания полости, иссечение пролежня, дренирование, пластику кожно-мышечным лоскутом с наложением съемных «полиспастных» швов или швов типа Донати, антибактериальную терапию. Для окрашивания используют раствор метиленового синего в смеси с перекисью водорода 3 % в соотношении 9:1. Перед иссечением пролежня его входные ворота наглухо ушивают. Намечается элипсовидный разрез достаточный для иссечения капсулы пролежня, ушитые входные ворота пролежневой раны остаются интактными внутри иссекаемого участка кожи, что также исключает риск инфицирования операционного поля. Дренирование раны осуществляют «слепым» дренажем в течение 3 суток. Совокупность указанных признаков предложенного способа позволяет получить новый технический результат: верифицировать все затеки и карманы пролежневой раны, в то же время снизить вероятность выхода раневого содержимого из полости пролежня при его взаимодействии с перекисью водорода; позволяет перевести оперативное вмешательство из разряда «гнойных» в «чистые».

Из 78 случаев хирургического лечения бурситов-пролежней, с применением разработанного метода иссечения раны, проведено 63 операции, 62 (98,4 %) из них зажили первично; в 15 наблюдениях оперативное лечение выполнено по обычной методике, первичное заживление достигнуто в 11 (73,3 %) случаях, в 2 случаях рана заживала вторичным натяжением, еще в 2

случаях в раннем послеоперацинном периоде отмечена несостоятельность операционной раны и рецидив пролежневого процесса. Таким образом, применение разработанного метода позволяет статистически достоверно чаще достичь заживления раны первичным натяжением и избежать рецидивов (р < 0,05) (Рисунок 1).

%

120 100 -80 60 40 20

0

73

13

13

0

Первичное заживление Вторичное заживление Рецидив

□ Разработанная методика □ Обычная методика

Рисунок 1 — Эффективность оперативного лечения бурситов-пролежней в зависимости от применяемой методики

При применении предложенного способа эффективность лечения бурситов-пролежней была так же выше, чем хирургического лечения пролежней, не имеющих затеки и полости. Полное заживление раны при использовании предложенного способа операции составило 100 %, а при пролежнях - лишь в 22 случаях из 27 (81,5 %), а заживление первичным натяжением достигнуто в 98,4 % и 40,7 % случаев соответственно (р < 0,05).

Среди 64 больных, оперированных по поводу пролежневых ран в период 2012-13 годов - из 47 бурситов-пролежней зажили первично 45 (95,7 %), из 17 пролежней первичное заживление достигнуто в 11 (64,7 %) случаях. Отличий с показателям исходов хирургического лечения основной группы не выявлено (р > 0,05). Таким образом, результаты этой серии исследований подтвердили данные, полученные в ходе апробации предложенной методики.

Отмечены существенные различия в частоте применяемых видов лечения (консервативного и хирургического) пролежневых ран. В частности при

пролежнях в 111 (80,4 %) случаях из 138 было проведено консервативное лечение, а при бурситах-пролежнях, напротив чаще применялись хирургические методы лечения — в 78 (71,6 %) из 109 случаев.

Эффективность хирургического лечения (полное купирование пролежневого процесса) в 4 раза выше, чем консервативного.

Установлена зависимость результатов хирургического лечения от сроков его проведения; его эффективность выше при сроках выполнения операции от 3 до 12 месяцев существования пролежневого процесса. Отмечено, также, что частота случаев рецидива пролежневых ран после оперативного лечения выше в группе больных без результатов микробиологического обследования, чем в группе больных с известной микрофлорой и учетом ее чувствительности к проводимой антибактериальной терапии (16,7 % и 2,7 % соответственно; р < 0,05). Не выявлено статистически достоверных отличий в эффективности заживления пролежневых ран в зависимости от наличия в посевах одного или ассоциации микроорганизмов (р > 0,05). Однако, частота случаев ранних осложнений хирургического лечения статистически значимо выше при выявлении в монокультуре Staph, aureus, чем при наличии в монокультуре других микроорганизмов (14,7 % и 7,6 % соответственно; р < 0,05). Как при хирургическом, так и при консервативном лечении не отмечено зависимости результатов от исходных показателей содержания общего белка в плазме крови, а также от уровня протеинурии (р > 0,05). Сравнительная оценка зависимости результатов консервативного и хирургического лечения от стадии (глубины) пролежневых ран представлены в таблице 1.

Из полученных данных следует, что при консервативном лечении статистически достоверно чаще заживают пролежневые раны I и П, чем III и IV стадий (р < 0,05). Статистически достоверных отличий в эффективности оперативного лечения в зависимости от глубины пролежневых ран не выявлено (р > 0,05). Количество неудовлетворительных результатов примерно одинаково во всех группах, можно предположить, что полноценная санация очага воспаления позволяет добиться заживления пролежневой раны независимо от глубины повреждения подлежащих тканей.

Анализ результатов показал, что независимо от площади раневого дефекта при хирургическом лечении статистически достоверно чаще, чем при консервативном, достигается заживление ран (р < 0,05).

В отличие от хирургического лечения, эффективность консервативного лечения зависела от площади пролежневых ран; Частота их заживления при площади раны до 10 см2 была статистически достоверно выше, чем при ранах площадью от 10 см2 до 100 см2 и ранах более 100 см2 (36,7 %, 3,0 % и 0,0 % соответственно; р < 0,05).

Таблица 1 - Эффективность лечения в зависимости от глубины пролежневых ран и метода лечения

Классш шкация Всего Заживление Отсутствие заживления

AHCPR Shea

Консервативное лечение (п = 142)

I и П стадии Кожа | 10 6 4

Подкожная клетчатка 68 20 48

III стадия Фасция 47 2 45

IV стадия Мьпнцы 9 3 1 6

Кость 8 - 8

Итого 142 31 111

Оперативное лечение (п = 104)

I и П стадии Кожа - - -

Подкожная клетчатка - - -

Ш стадия Фасция 35 32 3

IV стадия Мышцы 37 35 2

Кость 32 30 2

Итого 104 97 7

Следует отметить важное влияние на эффективность лечения пролежневого процесса временных параметров, а именно зависимости сроков проведения того или иного вида лечения от давности существования пролежневых ран (Рисунок 2).

В частности консервативные методы лечения статистически достоверно чаще применялись при длительности существования пролежневых ран менее 3 месяцев (р < 0,05). Более высокая вероятность применения оперативных методов лечения существует при большей давности пролежневого процесса (Р < 0,05).

0,60 1 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

0,28

0,15

0,20 °.21

0,14

0,17

0,48

0,38

3 месяца

6 месяцев

До 1 года

Ш Консервативное □ Оперативное

Более 1 года

Рисунок 2 — Метод печения в зависимости от длительности существования пролежневых ран

Эффективное лечение пролежневых ран способствовало и более активному восстановлению мобильности пациентов, причем в группе с хирургическим лечением - в большей мере, чем при консервативном (р < 0,05). Число «не мобильных» пациентов в общей группе больных с пролежневым процессом (п = 246) после проведения лечения и реабилитационных мероприятий снизилось в 1,6 раза - с 64 (26,0 %) до 40 (16,3 %; р < 0,05); наиболее выражена эта динамика была среди больных в позднем периоде ТБСМ, число которых составило 88,7 % (218 из 246). В этой группе больных отмечена зависимость динамики восстановления статодинамических функций не только от вида лечения, но и от площади пролежневого процесса.

Показатели мобильности пациентов с пролежневыми ранами площадью до 10 см2 в группах с консервативным, с хирургическим лечением и у пациентов без пролежневого процесса до начала проведения лечебных и реабилитационных мероприятий составили 15,4 %, 15,8 %, 13,8 % соответственно (р > 0,05), После лечения и реабилитации эти показатели в соответствующих группах также существенно не отличались между группами 4,6 %, 5,3 %, 4,3 % (р > 0,05). Таким образом, при ранах малой плошади показатели восстановления статодинамических функций существенно не зависели от вида лечения пролежневого процесса. Напротив, при пролежневых ранах более 100 см2 показатели мобильности были втрое выше в группе

больных с хирургическим лечением, чем при консервативном (р < 0,05) (Рисунок 3). Вместе с тем, хирургическое вмешательство на 2-4 месяца увеличивало сроки до начала проведения активных реабилитационных мероприятий.

%

45 -

40 ■

35 -

30 -

25 -

20 -

15 -

10 -

5 -П -

40,7*

13,8

37,0**

31,2*

4,5

12,1*

До лечения (п)

После лечения (п1)

11 02 □ •

* - для (р < 0,05) по отношению к показателям в группе до лечения ** - для (р < 0,05) по отношению к показателям в группе после лечения

1 - контрольная группа («не мобильные» пациенты без пролежневых ран,

п= 141, щ =44')

2 - группа «не мобильных» больных с консервативным лечением пролежневых

ран, п = 11, П[ = 10)

3 - группа «не мобильных» больных с хирургическим лечением пролежневых

ран, п= 10, П] = 4)

Рисунок 3 - Частота случаев наблюдения «не мобильных» пациентов ; позднем периоде ТБСМ в зависимости от метода лечения пролежневого процесса с площадью пролежневой раны более 100 см

С учетом полученных данных об эффективности консервативного и хирургического лечения пролежневого процесса и динамики восстановления мобильности в зависимости от разных видов лечения пролежневых ран, оптимальная тактика ведения больных предполагает консервативное лечение пролежневых ран площадью до 10 см2 одновременно с проведением реабилитации, при обширном пролежневом процессе - поэтапное проведение хирургического лечения и реабилитационных мероприятий.

Полученные данные позволяют определить следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска возникновения пролежневого процесса являются: пребывание в больничном стационаре, редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа), а в его развитии, также — мужской пол, длительность существования пролежневых ран, степень нарушения проводимости по спинному мозгу. Не оказывают существенного влияния: возраст больных, уровень образования, место жительства (город, село), семейное положение, субъективное сохранение чувствительности, уровень повреждения позвоночника, срок после травмы, сочетанность характера полученных травм, метод отведения мочи, нарушение микроциркуляции и характер микробного обсеменения ран.

2. У больных с пролежневым процессом частота наблюдений «не мобильных» пациентов в 1,9 раза выше (р < 0,05), чем в группе без пролежневых ран. Эти отличия сохраняются при повреждении шейного отдела позвоночника, но не при других локализациях уровня травмы. Частота наблюдений «не мобильных» пациентов с пролежневым процессом не зависит от степени нарушения проводимости по спинному мозгу, но зависит от площади раны: при площади свыше 100 см2 она была в 2,2 раза выше (р < 0,05), чем при ранах площадью до 10 см2.

3. Пластика местными тканями в 93,3 % случаев способствует полному заживлению послеоперационной раны. Применение разработанного метода операции чаще позволяет достичь заживления раны первичным натяжением по сравнению с традиционными методами хирургического лечения бурситов-пролежней (р < 0,05), а так же - методами хирургического лечения пролежней, не имеющих затеков и ограниченных полостей (р < 0,05).

4. Эффективность хирургического лечения в 4 раза выше, чем консервативного. Его результаты лучше: при сроках выполнения операции от 3 до 12 месяцев существования пролежневого процесса; в случаях дооперационного проведения микробиологического исследования. Отчетливого влияния на результаты хирургического лечения факторов: исходных параметров уровня общего белка в крови, протеинурии, наличия монокультуры или ассоциации микрофлоры, площади и тяжести пролежневого процесса не

отмечено. Напротив, эффективность консервативного лечения имеет обратную зависимость от глубины и площади пролежневого процесса.

5. Показатели мобильности пациентов с пролежневыми ранами площадью до 10 см2 после проведения лечебных и реабилитационных мероприятий не зависят от вида лечения пролежневого процесса, но они втрое выше при хирургическом лечении, чем при консервативном (р < 0,05). При пролежневых ранах более 100 см2 хирургическое вмешательство на 2-4 месяца увеличивает сроки до начала реабилитации. Оптимальная тактика ведения больных предполагает консервативное лечение пролежневых ран площадью до 10 см2 одновременно с проведением реабилитации, при обширном пролежневом процессе - поэтапное проведение хирургического лечения и реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди различных факторов, способных прямо или косвенно оказывать влияние на возникновение и развитие пролежневых ран, основную роль играют пребывание в неспециализированном больничном стационаре, вне дома; редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа); давность травмы до 1 месяца; принадлежность к мужскому полу; тяжесть степени нарушения проводимости по. спинному мозгу, что необходимо учитывать при организации мероприятий по профилактике пролежневого процесса.

2. При обосновании тактики и выбора вида лечения пролежневых ран необходимо учитывать временные параметры, а так же тяжесть пролежневого процесса: в ранние сроки после травмы (до 3 месяцев), при пролежнях I, П стадий при площади до 10 см2 целесообразно проводить консервативное лечение пролежневых ран одновременно с комплексом реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление статодинамических функций. В позднем периоде ТБСМ при ранах III, IV стадии и площадью свыше 100 см2 необходимо придерживаться поэтапной тактики: хирургическому лечению пролежневого процесса и последующему проведению мероприятий по восстановлению мобильности. При пролежневых ранах 10-100 см2 следует придерживаться более дифференцированного индивидуального подхода обоснования тактики с учетом приведенных выше принципов.

3. Методом выбора лечения бурситов-пролежней является хирургический метод лечения. Для эффективного хирургического лечения бурситов-

пролежней предпочтение должно быть отдано методу иссечения бурсы «единым блоком», с предварительной тампонадой и окрашиванием ее полости, ушиванием входных ворот бурсита-пролежня. Способ позволяет верифицировать все затеки бурсы, в то же время снизить вероятность выхода раневого содержимого из полости, дает возможность перевести оперативное вмешательство из разряда «гнойных» в «чистые».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1. Савченко, П. А. Пластическая хирургия пролежней / П. А. Савченко, Е. В. Филатов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2003. -№3,-С. 16-20.

2. Леонтьев, М. А. Лечение пролежней у спинальных больных в условиях специализированного центра / М. А. Леонтьев, Е. В. Филатов, О. Д. Овчинников // Политравма. — 2007. — № 3. — С. 53-55.

3. Филатов, Е. В. Влияние медико-социальных факторов на развитие пролежней у пациентов с травматической болезнью спинного мозга / Е. В. Филатов, М. А. Леонтьев // Медико-социальная экспертиза. - 2008. - № 4. -С. 51-54.

4. Филатов, Е. В. Хирургическое лечение пролежневых ран у больных с травматической болезнью спинного мозга / Е. В. Филатов // Политравма. -2010,-№4.-С. 51-55.

5. Тендерные различия в «отношении к телу» пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга / Н. Г. Коновалова, Е. В. Филатов, С. А. Левиус и др. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2010. - № 3. - С.45-49.

6. Филатов, Е. В. Микробный пейзаж пролежневых ран при травматической болезни спинного мозга. Взаимосвязь с длительностью существования ран и предшествующими госпитализациями / Е. В. Филатов, О. Д. Овчинников, Н. В. Требущенко // Политравма. - 2013. - № 4. - С.46-50.

Патент

7. Способ хирургического лечения глубоких пролежневых ран с наличием полости у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы: пат. 2433842 Рос. Федерация: МПК А61К 27/00 / Филатов Е. В. и др. -№ 2010125744/14; заявл. 23.06.2010, опубл. 20.11.2011, Бюл. № 32.

Материалы конференций

8. Филатов, Е. В. Применение полимерных биоматериалов при дерматомной пластике пролежней у больных с ТБСМ / Е. В. Филатов // Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослабленным здоровьем: тез. докл. юбил. конф., посвященной 20-летию НОЦРИ. - Новокузнецк, 1998. — С. 96.

9. Филатов, Е. В. Оперативное лечение пролежней у больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Е. В. Филатов // Медицина в Кузбассе. -2003. - Спецвыпуск 2: (Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: тез. докл. Всерос. конф., г. Новокузнецк, 30 сент.-З окт. 2003 г.).- С. 100-101.

10. Филатов, Е. В. Анализ оперативного лечения пролежней у больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Е. В. Филатов // Материалы X Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — Санкт-Петербург, 2005. - С. 108-108.

11. Леонтьев, М. А. Распространенность и тактика лечения пролежневых ран у спинальных больных в условиях специализированного центра / М. А. Леонтьев, О. Д. Овчинников, Е. В. Филатов // Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 2006. — С. 156.

12. Филатов, Е. В. Влияние медико-социальных факторов на развитие пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / Е. В. Филатов, М. А. Леонтьев, О. Д. Овчинников // Травматология и ортопедия России. -2007. - Приложение № 3(45): (Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье»). - С. 131.

13. Филатов, Е. В. Особенности развития и лечения сепсиса у больных с травматической болезнью спинного мозга / Е. В. Филатов, О. Д. Овчинников // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. -Специальный выпуск № 3 (37): (Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», г. Санкт-Петербург 20-23 октября 2009 г.). - С. 69.

14. Филатов, Е. В. Оперативное лечение пролежневых ран у больных с травматической болезнью спинного мозга / Е. В. Филатов // Медицина в Кузбассе. - 2010. - Спецвыпуск № 4: (Материалы Всероссийского научно-практического семинара «Проблемы медико-социальной экспертизы, оказания протезно-ортопедической помощи и реабилитации инвалидов с утратой конечности», г. Новокузнецк, 1-3 декабря 2010 г.). - С. 96-97.

15. Филатов, Е. В. Хирургическое лечение пролежневых ран у больных с травматической болезнью спинного мозга / Е. В. Филатов, М. А. Леонтьев // Современные аспекты лечения декубитальных язв у пациентов со спинальной

травмой: сборник научных статей республик, науч.-практ. конф., г. Гомель, 25 марта 2011 г. - Гомель, 2011. - С. 55-57.

16. Филатов, Е. В. Развитие трофических нарушений у пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Медико-социальные аспекты. Лечение и реабилитация больных с ТБСМ / Е. В. Филатов // Вестник Кузбасского научного центра «Медицинская наука Кузбасса - практическому здравоохранению». - Кемерово, 2011. - Вып. 13. - С. 268-272.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СППНП - синдром полного поперечного нарушения проводимости СЧПНП - синдром частичного поперечного нарушения проводимости ТБСМ - травматическая болезнь спинного мозга УК - уровень компенсации

Новокузнецк, НОУ «РЦПП «Евраз-Сибирь», 2015 г., тир. 100, зак. 41251.